Analgesia epidural en trabajo de parto y trastorno de conversión

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 312-314)
CASO CLÍNICO
Analgesia epidural en trabajo de parto y trastorno de conversión
M. Díaz Allegue*, S. González Bardanca*,a, Ó. Pato López*, M. Á. Abeledo Fernández*, P. Rama Maceiras*
Servicio de Anestesiología y Reanimación. aServicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Juan Canalejo. A Coruña.
Resumen
Una gestante de 37 años acudió al hospital al iniciar el
trabajo de parto. Como antecedentes personales de interés refería una depresión con un intento autolítico unos
años antes, estando eutímica sin necesidad de tratamiento al ingreso; y un legrado por un aborto. La paciente
solicitó analgesia epidural y horas después de realizar la
técnica presentó anestesia en zona dorsal del pie y dificultad para la flexión dorsal del mismo. Tras descartar
patología orgánica, se consideró el diagnóstico de trastorno conversivo, una enfermedad psiquiátrica de gran
incidencia pero habitualmente infradiagnosticada y que
se caracteriza por uno o más déficit neurológicos que
sugieren enfermedad orgánica, que no son intencionados
ni fingidos y que no pueden ser achacados a una enfermedad médica, a los efectos de una sustancia tóxica o a
un comportamiento culturalmente normal; causando un
deterioro significativo a nivel clínico, social y ocupacional.
Palabras clave:
Anestesia epidural. Anestesia analgesia obstétrica. Trastorno
conversivo.
Introducción
La frecuencia de las lesiones neurológicas secundarias a anestesia espinal o epidural es muy baja1,2, pero
con consecuencias muy serias, que obligan al anestesiólogo a descartar toda patología ante la aparición de
cualquier síntoma neurológico tras la realización de
una de estas técnicas. Ante la sospecha de un episodio
de hematoma epidural se impone una rápida actuación
con un diagnóstico y tratamiento en las primeras horas
para obtener un buen pronóstico3.
Las lesiones neurológicas que se presentan en una
paciente obstétrica pueden ser secundarias a causas no
*Médico Adjunto
Correspondencia:
Manuel Díaz Allegue
C/ Juan Díaz Porlier nº16 3º
15009 A Coruña
e-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en julio de 2008.
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Epidural anesthesia in labor and conversion
disorder
Summary
A 37-year-old woman came to our hospital at the
beginning of labor. She reported a history of depression
with attempted suicide some years earlier and had also
undergone dilation and curettage following an abortion;
on admission to our hospital, she was euthymic and not
receiving treatment. The patient requested epidural
analgesia. Several hours later, she reported dorsal foot
numbness and difficulty performing dorsal flexion. After
an organic cause had been ruled out, a diagnosis of
conversion disorder was considered. The incidence of
this psychiatric disorder is high, though it is usually
underdiagnosed. Conversion disorder involves at least 1
neurologic symptom suggestive of organic disease.
Symptoms are not feigned and cannot be ascribed to a
medical disease, the effects of a toxic substance, or
culturally normal behavior, yet there is significant
clinical, social, and occupational deterioration.
Key words:
Epidural anesthesia. Obstetric anesthesia and analgesia.
Conversion disorder.
relacionadas con las técnicas neuroaxiales, y deben ser
también descartadas.
Sin embargo, la causa del déficit neurológico puede
no estar originada por patología orgánica, sino por
cuadros psiquiátricos como los trastornos conversivos.
Presentamos el caso de una mujer que desarrolló,
tras una analgesia epidural obstétrica, una lesión neurológica con anestesia en forma de calcetín y dificultad para la flexión dorsal del pie izquierdo que se consideró como trastorno conversivo.
Caso clínico
Gestante de 37 años, natural de Uruguay, trabajadora
como auxiliar en un centro de salud privado, acudió al hospital iniciado el trabajo de parto. En la consulta preanestésica se reflejaron como antecedentes personales de interés una
depresión con intento autolítico, estando eutímica y sin tratamiento al ingreso, y un legrado por un aborto. Durante el
embarazo presentó diabetes gestacional e hipertensión controladas correctamente con dieta. El estudio preoperatorio,
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M. DÍAZ ALLEGUE ET AL– Analgesia epidural en trabajo de parto y trastorno de conversión
que incluía hemograma, bioquímica y coagulación se valoró como normal y se clasificó a la paciente como ASA II.
Como antecedentes familiares destacar el diagnóstico de
cáncer oral de su pareja, que se hallaba pendiente de iniciar
tratamiento con radioterapia.
Tras iniciar el trabajo de parto y previa valoración ginecológica, la paciente solicitó analgesia epidural. En ese momento mostraba una dilatación cervical de 3 cm y una presión
arterial sistólica de 135 mm Hg y diastólica de 75 mm Hg.
Se colocó un catéter epidural a nivel L3-L4 sin incidencias. Se administró un bolo de 10 cc de ropivacaína 0,2%,
seguido de una perfusión de ropivacaína al 0,16% asociada
com fentanilo 1 µg mL-1 a 8 mLh-1, que sólo consiguió un alivio parcial del dolor. Transcurridos 30 minutos la paciente
refirió aumento del dolor y se administró un segundo bolo de
5 cc de ropivacaína 0,2% que fue inefectivo. Se decidió retirar el catéter e inserción de un nuevo catéter a nivel L4-L5.
Durante la realización de ambas técnicas la paciente no refirió parestesias ni se objetivaron incidencias de interés. Tras
la colocación del nuevo catéter se administró un bolo de 7
mL de ropivacaína al 0,2%. La analgesia resultó efectiva,
dejándose una perfusión de bupivacaína al 0,125% a 10
mLh-1 hasta que la paciente se trasladó al paritorio cuando se
inició el alumbramiento. El parto se realizó con ventosa por
un expulsivo prolongado, presentando el recién nacido
Apgar 8/9 (al minuto y a los cinco minutos). El catéter fue
retirado por el anestesiólogo en el paritorio sin problemas.
Tras el parto la paciente fue trasladada a una sala de hospitalización y doce horas después refirió anestesia en la
zona dorsal del pie izquierdo y dificultad para la flexión
dorsal del mismo, con una valoración de 2/5 en la escala del
Medical Research Council, lo que le impedía una deambulación adecuada. El resto de la exploración neurológica que
incluyó fuerza, tono y sensibilidad se valoró como normal,
así como los reflejos osteotendinosos, simétricos y conservados. Se decidió inicialmente vigilancia neurológica, pero
2 horas después la zona de anestesia aumentó, presentándose en forma de calcetín desde los maleolos y sin cambios en
el resto de la exploración. Se decidió realizar una resonancia magnética nuclear urgente en la que no se demostró
compromiso intrarraquídeo, apreciándose únicamente una
colección -seroma- en tejido celular subcutáneo a nivel L1L4. Durante las siguientes 48 horas, en las que no se presentaron cambios en la exploración, se solicitó una interconsulta al servicio de neurología, quien realizó una
exploración con hallazgos similares a los previamente descritos, y que decidió solicitar una electromiografía ante la
sospecha de una posible lesión a nivel de L5.
La electromiografía no mostró alteraciones significativas,
con la excepción de baja densidad de los reclutamientos en
recto anterior, tibial anterior y bíceps crural izquierdos, con
caracteres que hacían pensar en una afectación de origen no
periférico o poco esfuerzo voluntario ante la ausencia de
incremento de la frecuencia de activación de los potenciales
de unidad motora con el esfuerzo. La electromiografía no fue
definitiva y su resultado no coincidía con la clínica, por lo
que se solicitaron unos potenciales evocados de los nervios
tibiales posteriores, que no presentaron alteraciones.
Durante el proceso la paciente se mostró en todo momen51
to tranquila con respecto al problema y no se observó repercusión sobre su estado de ánimo ni clínica de angustia ante
las posibles consecuencias (“belle indiference”).
Tras los resultados de las diferentes pruebas, y no objetivarse patología neurológica, la paciente fue dada de alta por
Neurología y obtuvo el alta hospitalaria tras rechazar interconsultas a Medicina Interna y Psiquiatría para completar su
diagnóstico. Al alta, catorce días tras el ingreso por trabajo
de parto, presentaba una mejoría parcial de la clínica, con
disminución de la zona de anestesia y aumento de la fuerza
a la flexión dorsal del pie.
Discusión
La incidencia de lesión neurológica tras un parto es
elevada1,4 y varía según los estudios revisados entre un
1-58/10.000 pacientes4, aunque el porcentaje de lesiones secundarias a daños provocados por una técnica
neuroaxial es menor que en el resto de la población1.
Entre las causas encontradas hallamos el bloqueo prolongado por anestésicos locales, el atrapamiento nervioso, el prolapso del disco intervertebral, el trauma o
malposición durante el parto, la anestesia epidural, la
aracnoiditis adhesiva o los abscesos espinales. La
lesión más frecuente se produce en el nervio femorocutáneo lateral, seguido de la lesión del nervio femoral y, en tercer lugar, del nervio peroneo común5,6.
La clínica que presentó la paciente obligó a descartar la presencia de un hematoma epidural, la causa más
grave y que necesita un tratamiento más rápido de
entre los posibles orígenes de una alteración neurológica tras una epidural. Tras descartar el hematoma, se
inició un estudio por parte de neurología para descartar lesión nerviosa, sea central o periférica. La lesión
del nervio peroneo común, cuya clínica de “pie caído”
es similar a la que presentaba la paciente y que se origina al comprimirse el nervio, bien a nivel distal o proximal, quedó descartada tras la exploración. La lesión
de L5, la más factible con la clínica descrita, aunque
no totalmente coincidente, también puede ser descartada tras no hallar datos objetivos de patología orgánica
en las pruebas realizadas (electromiografía y potenciales evocados). Tras considerar que la paciente no presentaba ninguna alteración orgánica, la sospecha se
dirigió hacia la existencia de un trastorno psiquiátrico.
La conversión está incluida entre los trastornos somatomorfos, definidos como padecimientos que, adoptando la forma de una enfermedad física, se originan en un
conflicto psicológico y se diferencian de los factores
psicológicos que afectan al estado físico en la ausencia
de una enfermedad médica diagnosticable de base.
Se trata de una enfermedad con una prevalencia
muy variable (11-500/100.000)7, si bien en estudios
realizados sobre pacientes ingresados por enfermeda313
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 5, 2009
des médicas o quirúrgicas se han revelado porcentajes
de hasta un 14% de sintomatología conversiva. A pesar
de ello, es una enfermedad claramente infradiagnosticada. Hasta un tercio de la población general puede
sufrir, en algún momento de su vida, algunos síntomas
de características conversivas que no sean suficientemente graves como para justificar el diagnóstico de
trastorno de conversión. La frecuencia es máxima
entre mujeres de edad adolescente o adulta joven, en
poblaciones rurales y entre personas con un nivel bajo
académico y económico. Suelen asociarse a otros
diagnósticos psiquiátricos como depresión, ansiedad o
esquizofrenia. Los síntomas conversivos son síntomas
neurológicos no intencionados ni fingidos, que no pueden achacarse a una enfermedad médica, a los efectos
de una sustancia tóxica o a un comportamiento culturalmente normal, que causan un deterioro significativo
a nivel clínico, social y ocupacional; no se limitan a
dolor o disfunción sexual, no tienen lugar exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización
y no se explican mejor por otro trastorno mental7.
La paciente que hemos descrito era una mujer joven,
inmigrante, que presentaba antecedentes psiquiátricos y
varias situaciones estresantes como posible factor desencadenante: el embarazo, el parto y la enfermedad grave
de su marido. La clínica que presentó era exclusivamente neurológica, una característica fundamental del trastorno conversivo8 (Tabla 1) donde los síntomas suelen
presentarse en forma de un cuadro clínico atípico, siendo lo más frecuente la parálisis, la ceguera y el mutismo.
La mayoría de los casos comunicados tras anestesia se
refieren a anestesia general7,9, con clínica normalmente
de retraso en el despertar, pero también de parálisis y
opistótonos, siendo muy escasos los artículos que se
TABLA 1
Criterios diagnósticos del trastorno de
conversión (DSM-IV-TR)
1. Uno o más síntomas o déficit que afectan una función motora
voluntaria o sensitiva y que sugiere enfermedad neurológica o
médica.
2. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadentes.
3. El síntoma o déficit no es producido intencionadamente y no es
simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en
la simulación).
4. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos
directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia
culturalmente normales.
5. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atención médica.
6. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no
aparece exclusivamente en un trastorno de somatización y no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Adaptado de JJ López Ibor et al7.
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refieren a este tipo de patología tras anestesia locorregional, y ninguno de ellos relacionado con la analgesia
obstétrica, aunque sí con la realización de técnica epidural para cirugía programada10. Entre los síntomas sensitivos más frecuentes encontramos la anestesia y parestesia
en las extremidades, típicamente en forma de calcetín,
sin una distribución compatible con una lesión nerviosa.
Los síntomas motores, que suelen empeorar cuando se
les presta atención, incluyen frecuentemente alteraciones
de la marcha y parálisis de las extremidades, pero con
reflejos normales, sin fasciculaciones ni atrofia muscular7. Otras características típicas del trastorno conversivo,
pero no necesarias ni específicas de esta enfermedad,
son la “belle indiference”, definida como la despreocupación ante la posible gravedad de los hechos, y la existencia de una ganancia secundaria como una mayor atención por parte de los médicos y la familia.
Por todo ello consideramos que el diagnóstico en
este caso se ajusta al de trastorno conversivo, lo cual
no ha podido ser confirmado tras la negativa de la
paciente a continuar el estudio psiquiátrico tras los
resultados negativos de las pruebas.
En resumen, la aparición de síntomas neurológicos
tras una técnica espinal debe alertarnos sobre una posible compresión medular por un hematoma, que rápidamente debemos descartar. En el caso de que la clínica se inicie tras un parto amplía las posibles causas.
Sin embargo, en ocasiones no se encuentra patología
orgánica que justifique el cuadro, que puede responder
a alteraciones psiquiátricas.
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