descargar nº 3-4 / 2008 - Sociedad Chilena de Salud Mental
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Indice DIRECTOR DEL INSTITUTO PSIQUIÁTRICO “DR. JOSÉ HORWITZ BARAK” Dr. Ignacio Morlans Escalante PRESIDENTE SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL Dr. Edgardo Thumala Piñeiro 2 EDITORIAL 6 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE PACIENTES CON RIESGO SUICIDA EN UNIDADES MÉDICO QUIRÚRGICAS DE UN HOSPITAL GENERAL ENERO 2006 - JUNIO 2008 Carolina Leighton, Paula Salas, Nicole Taha, Ramón Florenzano, Eny Cataldo, Constance Haemmerli 13 DISCAPACIDAD PSÍQUICA E INTEGRACIÓN SOCIAL: UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN Paulina López Müller, Daisy Vidal Gutiérrez, José Manuel Merino Escobar 21 ASPECTOS PSICODINAMICOS RELEVABLES EN LOS APOSTADORES PATOLOGICOS A TRAVÉS DEL DIAGNOSITICO DEL TEST DE LÜSCHER N. Del Longo, A. Vegliach 26 COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN EN UN SERVICIO PÚBLICO DE SALUD METROPOLITANO Ramón Florenzano, Patricia Tolosa, Andrés Donoso, Martín Casassus, Gabriela Figueroa, Andrea Vacarezza, Ana Calderón 37 CONCEPTOS Y SITUACIÓN DE SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN CHILE Ana Marchandón Arredondo, José Tomás Aldunate González 45 REFLEXIONES SOBRE LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA SALUD MENTAL Jorge Chuaqui K. 53 PHILIPPE PINEL (1745 – 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA Jean Garrabé 71 EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE Patricio Olivos Aragón 89 EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN Hernán Villarino EDITOR Dr. Eduardo Medina Cárdenas COMITÉ EDITORIAL Soc. Eduardo Acuña Aguirre Dr. Víctor Doñas Núñez Ps. Tatiana Jadue Jamis Dr. Rubén Nachar Hidalgo Dr. Eugenio Olea Becerra Dr. Mario Quijada Hernández Dr. Raúl Riquelme Véjar Dra. Sonia Tardito Schiele Dr. Hernán Villarino Herrería EDITORES ANTERIORES Dr. Luis Gomberoff Jodorkosvky (1984 - 1988) Dr. Patricio Olivo Aragón (1988 - 1992) Dr. Eduardo Medina Cárdenas (1992 - 1996) Dr. Benjamín Vicente Parada (1997 - 2000) Dr. Luis Gomberoff Jodorkosvsky (2001 - 2006) COMITÉ DE FINANZAS Dra. Katherina Llanos Parra Dr. Ignacio Morlans Escalante Dr. Raúl Riquelme Véjar SECRETARIAS Sra. Patricia Gutiérrez Salinas Srta. Marina Rey Figueroa DIRECCIÓN Av. La Paz 841, Recoleta, Santiago, Chile Fono: (56 - 2) 777 8051 - 738 2503 - 575 9019 e-mail: [email protected] DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Andrea Hinostroza Berríos KSD Diseño Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 1 Editorial Con este número doble, también publicado con atraso, se cumplen los primeros 25 años de nuestra Revista. Viene al caso recordar que, fundada en 1984, es decir, al año siguiente de creada la Sociedad Chilena de Salud Mental, siempre ha sido el Órgano Oficial del entonces Hospital Psiquiátrico de Santiago, actual Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”, y de nuestra Sociedad; además, que durante sus primeros 16 años se denominó Revista de Psiquiatría, modificándose su nombre por Psiquiatría y Salud Mental desde el Nº 1 del año 2000. Vivir, recordar o conmemorar 25 años no es un tema menor, porque este lapso puede asociarse a un tiempo compartido con alguien especial, al abandono de la adolescencia y adquisición de la estabilidad de una vida adulta, a la edad como para concluir una extensa carrera superior, etc. 25 años también representan un cuarto de siglo, aunque no faltan chicas de 25 años que se sienten ya como con un siglo de vida. Al contrario, para una pareja, cumplir 25 años de convivencia es recorrer casi la mitad de la vida común con la otra persona. Esto queda destacado en que con ocasión de los primeros 25 años de matrimonio se celebran las denominadas bodas de plata. Una última imagen que se nos ocurre proponer, relativa a esta efeméride, tiene que ver con nuestro Bicentenario patrio. 25 años de vida viene correspondiendo a 1/8 de toda nuestra existencia republicana. Resumamos: nuestra conmemoración dice relación con esfuerzo, fragilidad, crecimiento y comparación egocéntrica, pero también con madurez, estabilidad, compromiso y sentido histórico. Crecer es siempre una mezcla en diferentes proporciones de variables como éstas. Para los profesionales de la Salud Mental estos 25 años en un país como Chile significan muchas cosas, cuyo detalle escaparía al sentido de esta introducción. No obstante es del caso señalar algunas imágenes que sugieran los cambios que hemos experimentado: una primera, en numerosas Municipalidades, encargadas de administrar los establecimientos primarios de salud, existen Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM) en base a equipo general de salud con la frecuente participación también de psicólogo, que se orientan hacia actividades de promoción y prevención, además de atender alguna patología, con el apoyo técnico habitual de especialistas de los correspondientes niveles sanitarios especializados de los Servicios de Salud; una segunda es la apertura de actividades técnicas específicas asociadas con violencia (maltrato infantil, violencia intra-familiar y represión política 1973-1990), con trastornos de hiperactividad, y con abuso y dependencia de alcohol y drogas; una tercera imagen se relaciona con la cobertura del Plan AUGE y las Garantías Explícitas en Salud (GES) desde 2005 en la atención de depresión, esquizofrenia, demencias, abuso de psicotrópicos, epilepsia, accidentes vasculares encefálicos, etc., lo cual facilita la atención de estas patologías; una cuarta tiene que ver con las acciones intracomunitarias mediante grupos de autoayuda, agrupaciones de usuarios y familiares y similares. Por otra parte, la investigación epidemiológica se ha ampliado desde el alcoholismo y la drogadicción, tan típica de los años 80, hacia la epidemiología descriptiva de los trastornos mentales en general o buscando afi- 2 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 2 - 5 namientos según niveles etarios, contextos laborales o pertenencia étnica. Finalmente, desde los años 90 renacen los estudios históricos sobre personajes, instituciones o períodos en nuestro campo de interés. Las contribuciones publicadas en Psiquiatría y Salud Mental desde su inauguración a la fecha documentan la riqueza, variedad y amplitud de este crecimiento. Nuestro número de 25º aniversario es misceláneo porque contiene 9 diferentes trabajos. El primero es un estudio descriptivo de pacientes con riesgo suicida en unidades médico quirúrgicas de un hospital general, entre enero 2006-junio 2008, de Carolina Leighton, Paula Salas y colaboradores. Siendo el suicidio un fenómeno cada vez más frecuente en un hospital general, la Unidad de Enlace del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador, de Santiago, analizó sus atenciones a las unidades médico-quirúrgicas del Establecimiento en el lapso señalado: de un total de 1228 casos estudiados, 301 casos correspondieron a esta condición (un 25%), con preponderancia del género femenino y de los diagnósticos de trastornos afectivos y consumo de sustancia. Se confirma la tendencia al aumento de suicidalidad entre mujeres jóvenes, en comparación a las descripciones clásicas que destacaban a los hombres mayores. El segundo relata un programa de intervención respecto a discapacidad psíquica e integración social, de Paulina López, Daisy Vidal y José Manuel Merino. Se trata de un estudio destinado a conocer el funcionamiento social de un grupo de discapacitados mentales participantes en un programa de intervención del Hospital del Día, comparativamente con otro grupo de la “Unidad de Rescate y Seguimiento”, ambos del Servicio de Psiquiatría del Hospital “Dr. Guillermo Grant Benavente”, de Concepción. Se aplicó un cuestionario en ambos grupos, incluyendo la medición de variables sociodemográficas, clínicas, familiares y de apoyo social del paciente, así como la segunda versión del instrumento Groningen Social Disabilities Schedule (GSDS). Destacan en sus resultados que existe una relación positiva entre la participación en un programa de intervención psicosocial y el mejoramiento social del discapacitado de causa psíquica. Se concluye que en la medida que se le brinden oportunidades, el discapacitado psíquico es capaz de lograr un adecuado nivel de funcionamiento social. El tercer trabajo es una contribución de los profesionales italianos N. Del Longo y A. Vegliach, del Instituto Max Lüscher, de Padua, y del Departamento de las Dependencias, Servicios Sanitarios de Trieste, respecto a aspectos psicodinámicos relevables en apostadores patológicos mediante aplicación del test de Lüscher. Un artículo precedente analizó 65 protocolos de este test aplicados a jugadores de azar patológicos según la South Oaks Gambling Scale (SOGS) y los criterios diagnósticos del DSM IV. Este grupo fue comparado con un grupo control. Los datos obtenidos permiten proponer una hipótesis interpretativa acerca de la dinámica psíquica de los jugadores de azar patológicos, de acuerdo con estudios de Michael Balint. El cuarto trabajo, de Ramón Florenzano, Patricia Tolosa y colaboradores, compara la efectividad del tratamiento de la depresión en pacientes con trastornos del ánimo de tres niveles de atención en salud mental en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente (Consultorio Carol Urzúa, Centro Comunitario Salud Mental de Peñalolén y Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador), mediante la administración sistemática del OQ 45.2. Fueron comparados los 2 - 5, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 3 promedios, ICC (Índice de Cambio Confiable) y significación clínica según el método de Jacobson y Truax, con los puntajes obtenidos por los mismos pacientes mediante la Escala abreviada de Hamilton-Depresión (HADM D-7). Los resultados preliminares mostraron diferencias entre los niveles primario y secundario en la escala de Relaciones Interpersonales del OQ 45.2 y en los puntajes totales del HADM D-7. El quinto incursiona en algunos conceptos y en la situación de salud de los adultos mayores en Chile, de Ana Marchandón y José Tomás Aldunate. Estimando que los adultos mayores representan un 12,1% de la población chilena, proporción que aumentará en los próximos años, se refiere al concepto de envejecimiento y luego analiza la realidad local mediante un enfoque psicosocial. El envejecimiento implica una limitación individual de la adaptabilidad a los cambios en el tiempo y el entorno, además que los adultos mayores concentran la mayor tasa de hospitalización, consultas médicas y consumo farmacológico. Resulta crucial una adecuada participación social, enfrentando duelos y rechazo social, además de apoyo externo y familiar. Aunque se han desarrollado políticas para cambiar la actual situación del adulto mayor, con avances en beneficios previsionales y en atención de salud, aún son insuficientes. Es prioritario fomentar la salud mental y una mejor calidad de vida de este segmento etario, logrando condiciones de autovalencia y satisfacción, así como mejorar las mediciones de calidad de vida y fortalecer la integración social. El sexto es un ensayo de Jorge Chuaqui titulado “Reflexiones sobre la dimensión social de la salud mental”. Desde donde se mire la psiquiatría (etiología, diagnóstico y manifestaciones, marco institucional y orientación de los tratamientos), está presente la dimensión social de las enfermedades mentales. Así, es no sólo una ciencia médica sino también una ciencia social, aspecto éste cuya carencia arriesga no considerar vitales consecuencias éticas y sociales para los involucrados. El séptimo trabajo es del profesor Jean Garrabé, médico psiquiatra franco-español, dedicado a la vida y obra científica de Philippe Pinel. En su primera sección, mediante información histórica desde la época en que este personaje vivió (1745-1826) hasta la actualidad, presenta una realista descripción suya, así como su múltiple y variada influencia desde sus contemporáneos hasta nuestros días. Cabe destacar la dirección técnica de los Hospicios de Bicêtre y la Salpêtrière, la 1ª edición de su Traité médico -philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie, de1800 y el comienzo del “tratamiento moral”. La última sección describe el juicio de la posteridad a la obra de Pinel, desde mediados del siglo XVIII hasta comienzos del siglo XXI, explicando la aparición del mito y la influencia de su producción científica en Alemania, España, Italia, Inglaterra, Estados Unidos, Brasil y México. También se refiere a polémicas sobre el valor de sus aportes en autores como Michel Foucault y Henry Ey, considerando los análisis más ecuánimes de otros historiadores médicos actuales (Dora B. Weiner, Jacques Postel y Jackie Pigeaud). El octavo trabajo es una colaboración muy particular de Patricio Olivos, en la cual analiza su propia experiencia de trabajo durante 30 años como psiquiatra en consulta privada en Santiago de Chile. Toda esta casuística es analizada según el contexto socioeconómico y los 4 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 2 - 5 cambios en el sistema de servicios de salud ocurridos durante el período considerado. Por otra parte se abordan aspectos propios del trabajo asistencial, tales como criterios de atención, tiempo de trabajo, tipo de alianza terapéutica con los pacientes, aislamiento y sentimiento de soledad, riesgo de agotamiento profesional y sus satisfacciones. Finalmente cerrando este número 3-4 del volumen XXV de 2008 se incluye el ensayo “El sentimiento como fuente de conocimiento. El caso de la numinosidad y la religación”, de Hernán Villarino. Propone que las vivencias místicas, en particular las numinosas, a diferencia de lo que postula la mística racional de Tugendhat, contienen en sí mismas un elemento de oscuridad y nocturnidad en virtud de lo cual no se pueden verter íntegramente en conceptos claros y distintos. Se discuten las limitaciones que tiene el estudio racional de lo sagrado tanto en la historia de la filosofía como de la psiquiatría, en particular la idea de Dios, poniéndolas en relación con el conocimiento sentimental, después de admitir el carácter intencional de los sentimientos y las emociones, su vinculación con el lenguaje y su real capacidad de conocer paralelamente al discurso lógico. En sus secciones finales postula alguna conexión preliminar entre las enfermedades mentales, los sentimientos numinosos y la religación. Nuestra revista espera que los socios y amigos de sus instituciones patrocinantes que la leen y consultan coincidan en que su calidad hace honor a este 25º aniversario que estamos conmemorando. Eduardo Medina Cárdenas Editor 2 - 5, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 5 Estudio Descriptivo de Pacientes con Riesgo Suicida en Unidades Médico Quirúrgicas de un Hospital General enero 2006 - junio 2008 Carolina Leighton, Paula Salas, Nicole Taha, Ramón Florenzano, Eny Cataldo, Constance Haemmerli Resumen El riesgo suicida- ya sea ideación, intento o intento consumado- es motivo de consulta cada vez más frecuente en los hospitales generales. Los pacientes hospitalizados por riesgo suicida son un porcentaje elevado del total de las hospitalizaciones psiquiátricas en servicios de corta estadía. Este estudio se centra en los pacientes hospitalizados en unidades médico quirúrgicas de un Hospital General, que han sido evaluados por la Unidad de Enlace del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador. Se analizaron 301 casos evaluados de un total de 1228 casos estudiados entre enero de 2006 y junio de 2008), describiendo sus características socio-demográficas y clínicas, y comparando los puntajes globales obtenidos en el OQ 45.2. Un 25% presentan riesgo suicida, el género femenino es el más frecuente y los diagnósticos DSM-IV (eje I) trastornos afectivos y por consumo de sustancia aumentan el riesgo. Por otra parte, los puntajes obtenidos por los pacientes con riesgo suicida en el OQ 45.2, se diferencian significativamente de los puntajes obtenidos por los pacientes sin riesgo suicida. Se confirma la tendencia al aumento de la suicidalidad entre mujeres jóvenes en comparación a las descripciones clásicas que preferenciaban los hombres mayores. Palabras claves: suicidio; epidemiología; enlace; psiquiátrico Study of Patients with Suicidal Risk in a General Hospital Abstract Suicidal risk in the shape of ideation or actual attempt - is an ever increasing chief complaint in general hospitals. A high percentage patients that are hospitalized in psychiatric units present with suicidal risk. This study focuses upon patients who have been hospitalized in the medical surgical units of a general hospital. They were evaluated by the Liason Unit of the Psychiatry Service of the Hospital of Salvador (n=301). They come from a total of 1228 case studied from January 2006 until June 200). We describe their socio-demographic and clinical characteristics and compare the global scores obtained in the OQ 45.2. 25% of the cases studied presented suicidal risk, female gender was more frequent, as well as affective disorders and substance abuse. On the other hand, the majority of the cases with suicidal risk had significantly higher scores in OQ 45.2 than cases without it. This study confirms that suicidal risk increases in young women, this compared with classical descriptions that found that older men had higher risk. Key words: psychosis; organization; socioanalysis; applications. 1 Servicio de Psiquiatría, Hospital del Salvador. 2 Facultad de Psicología, Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile. Contacto: Ramón Florenzano U. Av. Plaza 700, Las Condes. 203 7158; [email protected] 6 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 6 -12 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE PACIENTES CON RIESGO SUICIDA EN UNIDADES MÉDICO QUIRÚRGICAS DE UN HOSPITAL GENERAL Introducción Según la Organización Mundial de la Salud (1), el suicidio representa el 1,8% del total de las causas globales de morbilidad y se estima que para el 2020 alcanzará un 2,4%. En el año 2000, aproximadamente un millón de personas murieron por suicidio con una tasa de mortalidad de 16 muertes por 100.000 lo que equivale a una muerte cada 40 segundos. En los últimos 45 años la tasa de suicidio han aumentado en un 60% en todo el mundo. En Chile, el suicidio es una de las tres principales causas de muerte en las edades comprendidas entre los 15 y 44 años de edad, independiente del género. Tradicionalmente se ha afirmado que las tasas de suicidio más altas corresponden a los hombres de edad avanzada. Sin embargo, la tasa entre los jóvenes ha ido en aumento, siendo actualmente el grupo de mayor riesgo en una tercera parte de los países, tanto desarrollados como en desarrollo (OMS, 1999). La Red de Acción para la Prevención del Suicidio (SPAN, EEUU), señaló tres elementos fundamentales que deben figurar como prioridades de prevención: conocimiento de la realidad, estrategia social, y voluntad política. El Día Mundial de la Salud Mental del 2006 se centró en el suicidio y su prevención, destacando la responsabilidad de los medios de comunicación y de toda la sociedad. La Directora de la Organización Panamericana de la Salud, M Roses (2) señaló que estudios realizados sobre suicidio han revelado elevadas cifras en desórdenes y enfermedades mentales en América. Según ella, el problema residiría en la tasa extremadamente alta de necesidades no atendidas en Salud Mental, haciendo un llamado: “a todos los responsables a que contribuyan a la reducción de estas brechas, enfocando la atención hacia el suicidio como un gran problema de salud pública y su conexión a enfermedades mentales”. Subrayó el papel que la enfermedad mental y el abuso del alcohol y drogas tiene en el comportamiento suicida. Este en varios países de América es una de las 10 causas principales de muerte entre adolescentes y adultos jóvenes. En Chile, la tasa de mortalidad por suicidio aumentó a un 10 por 100.000 habitantes, según datos de la evaluación de objetivos sanitarios para la década 2000–2010. Una reciente revisión de la Escuela de Salud Pública, de la Universidad de Chile (3) señala que en Chile ha habido 6 - 12, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 7 un crecimiento sostenido en la tasa de suicidio. En otro estudio realizado por Romero (2006) (4) , se informa que el mayor aumento en la tasa de mortalidad en adolescentes y jóvenes entre 1994 y 2004 se ha producido entre hombres jóvenes por suicidio. Los factores de mayor riesgo encontrados en nuestro país son semejantes a los internacionales: hombres (el 85.9% de los suicidios completados en Chile son masculinos), edad avanzada, tipo de trastorno mental, coexistencia con trastorno severo de personalidad, o dualidad con abuso de sustancias, entre otros. Asimismo, se evidencia en estudios anteriores que existen diversos factores que interactúan a la hora de producirse la conducta suicida. Dentro de la población hospitalaria más del 90% de los suicidios consumados presentan alguna patología psiquiátrica (5). También se destaca la existencia de factores psicosociales que gatillan esta conducta: entre los jóvenes las separaciones, los rechazos y los conflictos interpersonales son relevantes; en la adultez media son frecuentes las problemáticas de índole económico y de salud (6), siendo las principales patologías diagnosticadas en las personas con conductas suicidas /parasuicidas; la esquizofrenia, el abuso de alcohol y el trastorno del ánimo, las cuales se asocian –frecuentemente- con trastornos de personalidad a la base, existiendo una alta correlación entre los trastornos afectivos y el agravamiento de la sintomatología propia de los trastornos de personalidad (7). En el manejo de conductas de riesgo suicida hospitalizados cobra importancia lo señalado por Maltzberger (8) respecto a los riesgos de dar de alta prematuramente a los pacientes, enfatizando que no sólo es importante un detallado estudio clínico con evaluación diagnóstica completa, sino que es fundamental organizar un programa de seguimiento de estos pacientes en otras unidades, surgiendo la necesidad de crear Unidades de Crisis que acojan y acompañen a los pacientes con riesgo suicida. Cumplen un rol en el manejo del paciente suicida las hospitalizaciones breves, con continuidad de atención y trabajo en equipo desde el Servicio de Urgencia y las Unidades Psiquiátricas de Enlace, proporcionando la evaluación y tratamiento del cuadro psiquiátrico o de la alteración de personalidad o el del motivo psicosocial desencadenante (9), manejo farmacológico, la continuidad de cuidados entre otros otorgando una perspectiva más amplia y necesaria para los pacientes. En la actualidad un elevado número de pacientes con enfermedades presentan causas biopsicosociales, y los aspectos psicológicos resultan relevantes para el pronóstico de estos pacientes. Ello origina la necesidad de contar con una atención psiquiátrica de enlace. El Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador (SPHDS) atiende una población de más de 400.000 beneficiarios dentro de la Región Metropolitana de Chile. Los pacientes ingresados son derivados desde la red de atención primaria y secundaria: Centros Comunitarios de Salud Mental, Centros Comunitarios de Salud Familiar, más un porcentaje significativo de pacientes del Servicio de Urgencia y desde otros servicios clínicos del Hospital General. Anualmente el SPHDS realiza sobre 36.000 atenciones, hospitaliza alrededor de 400 pacientes e ingresa 2.000 casos nuevos a través de su Unidad de Triage. Cuenta con un Hospital Diurno, y un Consultorio adosado con distintas unidades de tratamientos especializados: Intervención en Crisis, Trastornos Afectivos, Trastornos Ansiosos, Farmacodependencias Terapia Cognitivo Conductual, Trastornos de Personalidad y Enlace. La Unidad de Enlace del SPHDS brinda atención psiquiátrica y psicológica a pacientes hospitalizados en servicios médico-quirúrgicos (Hospital del Salvador, del Tórax, Instituto de Neurocirugía y Geriátrico). Su objetivo apunta a favorecer la adaptación a la enfermedad médica, a través de la elaboración del significado subjetivo de ésta, proporcionar alivio de los síntomas y facilitar la comunicación del paciente con el equipo de salud tratante. Para cumplir estos objetivos se realizan evaluaciones diagnósticas diarias y se sugieren tratamientos tales como farmacoterapia, psicoterapia o la derivación del paciente, previa solicitud de interconsulta por parte de los médicos tratantes -las que alcanzan a alrededor de 400 interconsultas por año-. El presente trabajo analizará las características sociodemográficas y clínicas que pueden estar influyendo en el riesgo suicida en los pacientes hospitalizados en unidades médico quirúrgicas de un Hospital General. Objetivos 1. Conocer las características socio-demográficas de los pacientes hospitalizados por riesgo (ideación o intento) suicida en los Servicios médico-quirúrgicos del Hospital del Salvador (SPHDS). 2. Conocer los principales diagnósticos asociados con las conductas suicidas. 3. Conocer si existen diferencias entre los puntajes del Cuestionario de Resultados (OQ-45.2) de Lambert que obtienen los pacientes estudiados. Material y método Se utilizó una base de datos con 1228 pacientes referidos a la Unidad de Enlace del Servicio de Psiquiatría, desde enero del 2006 hasta junio 2008, donde se registraron las características sociodemográficas y clínicas de cada paciente. Además, se compararon los puntajes obtenidos de la aplicación del Outcome Questionnaire 45.2 de Lambert, validado en Chile por De la Parra y Von Bergen (10 ), aplicado al momento del ingreso. Se utilizó este instrumento para conocer la distribución de los puntajes de corte (PC) en estos pacientes. El OQ-45.2 es un cuestionario de autoaplicación que consta de 45 preguntas de corta duración. Su análisis factorial presenta tres sub-escalas y un factor general de salud mental determinado por un puntaje global, que evalúa experiencias subjetivas y modos de funcionamiento de la persona en el mundo. La sub-escala de síntomas (symptom distress: SD) evalúa los cambios emocionales, principalmente depresión, ansiedad y somatización, con 25 ítems. La sub-escala de relaciones interpersonales (RI) evalúa el modo de relación que tiene el paciente con los otros, presentando 11 ítems. Por último, la sub-escala de rol social (SR) evalúa el desempeño del rol social, la calidad de vida y la satisfacción vital del paciente, con 9 ítems. El rango del puntaje total va de 0 a 180 puntos, considerando a los puntajes altos como indicadores de disconfort. Todas las variables en estudio (datos sociodemográficos, clínicos y puntaje en el cuestionario OQ-45.2) se registraron en una planilla Excel, siendo sometidas a análisis con el paquete estadístico SPSS 15.0. Según la variable a analizar se utilizaron las pruebas estadísticas de X2 de Pearson y T de Student para muestras independientes. 8 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 6 -12 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE PACIENTES CON RIESGO SUICIDA EN UNIDADES MÉDICO QUIRÚRGICAS DE UN HOSPITAL GENERAL Resultados De los 1228 casos ingresados a los Servicios médico-quirúrgicos SPHDS, entre enero del 2006 a junio del 2008, el 25% (n= 301) correspondió a pacientes con riesgo suicida. El 89% de los pacientes hospitalizados por ideación sui- cida fueron mujeres. En cuanto a los intentos suicidas el 23% de los hombres había intentado suicidarse, mientras que las mujeres sólo alcanzaron un 11%. (Gráfico 1) Gráfico 1. Distribución por género y tipo de riesgo suicida, 301 casos vistos en SPHDS 2006-2008 88,8% Mujeres (N=196) Intento suicida Ideación suicida 11,2% Hombres (N= 105) 77,1% 22,9% 0 20 40 60 80 100 Chi- cuadrado de Pearson = 7.146 con 1gl En relación al promedio de edad para los intentos suicidas, los hombres presentaron una edad promedio de 43 años y las mujeres, en cambio, de 57 años. Con respecto a la p< 0.01 ideación suicida, la edad promedio de los hombres fue de 35 años y de 37 años para las mujeres. (Gráfico 2) Gráfico 2. Promedio de edad para tipo de riesgo suicida según género 60 Intento suicida Ideación suicida 50 40 30 20 10 0 Hombre 6 - 12, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL Mujer 9 Al comparar el grupo familiar por género, al que estos pacientes pertenecían, la mayoría de los hombres vivía con su familia de origen. En el caso de las mujeres, la mayor cantidad de ellas vivía con su familia nuclear. (Tabla 1) No hubo diferencias significativas por género en cuanto a comuna, nivel de escolaridad, ocupación y estado civil. Del grupo total, el 22% vivía en Ñuñoa, el 54% tenía su enseñanza media completa y tenía por lo menos algún grado de estudios superiores. En relación al estado civil, el 51,2% era soltero y 52% se encontraba ocupada laboralmente. Tabla 1. Distribución por género y grupo familiar, 210 casos vistos en sphds 2006-2008 Grupo Familiar % Hombres (N=77) % Mujeres (N=133) % TOTAL (N=210) Familia de origen 40,3 33,8 36,2 Familia nuclear 22,1 36,8 31,4 Familia extendida 18,2 19,5 19 Solo 19,5 8,3 12,4 Institución 0 1,5 1 Chi- cuadrado de Pearson = 10.094 con 4gl p< 0.05 mayor diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias (39%) y en las mujeres, en cambio, presentan una mayor comorbilidad con trastornos depresivos. (Gráfico 3) De los 301 casos de pacientes hospitalizados por riesgo suicida, 206 presentaron comorbilidad con el Eje I. Del grupo total, el 41% presentó un diagnóstico de trastorno depresivo. Al controlar esta variable por género (eje I) se evidencia que los hombres con riesgo suicida tienen un Gráfico 3. Distribución de diagnóstico eje I en pacientes con riesgo suicida según género Mujeres (N=130) Hombres (N=76) 21,5% Tr. adaptativo 23,7% 49,2% Tr. depresivo 26,3% 10,8% Tr. bipolar 7,9% 10,8% Tr. por consumo de sustancias 39,2% 7,7% Tr. mental grave 9,2% 0 20 40 60 10 Chi cuadrado de Pearson=19,219 con 4gl p< 0.001 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 6 -12 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE PACIENTES CON RIESGO SUICIDA EN UNIDADES MÉDICO QUIRÚRGICAS DE UN HOSPITAL GENERAL sentar ideación suicida y los trastornos por consumo de sustancia de presentar intento suicida. (Gráfico 4) El riesgo suicida es significativamente distinto según el diagnóstico psiquiátrico: los trastornos depresivos tienen igual probabilidad de presentar intento o ideación suicida; los trastornos adaptativos tienen un mayor riesgo de pre- Gráfico 4. Distribución del tipo de riesgo suicida según diagnóstico eje I (Cie-10). De 206 casos Intento suicida (N= 164) Ideación suicida (N= 42) 18,3% Tr. adaptativo 38,1% 40,9% Tr. depresivo 40,5% 11% Tr. bipolar 4,8% 20,1% Tr. por consumo de sustancias 14,3% 9,8% Tr. mental grave 2,4% 0 5 10 15 20 25 30 35 Con respecto al puntaje total obtenido en el OQ-45.2, el 62% puntuó sobre los 73 puntos, el corte entre funcionalidad y disfuncionalidad. Un puntaje mayor a 73 indica elevado nivel de disconfort en la calidad de vida: síntomas, dificultades en sus relaciones interpersonales y en su rol social. Sin embargo, no hubo una diferencia estadísticamente significativa por género ni por tipo de riesgo suicida. 40 45 Chi cuadrado de Pearson=10,008 con 4 gl p<0.05 La distribución del puntaje total del OQ-45.2 en pacientes sin riesgo suicida fue significativamente diferente que en los pacientes con riesgo suicida. (Gráfico 5 y 6) Gráfico 5. Distribución del puntaje Oq-45.2 total en pacientes con y sin riesgo suicida (N= 688) 70 62,20% 62% 60 50 40 37,80% 38% 30 20 10 0 Sin riesgo suicida 6 - 12, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL Con riesgo suicida 11 < 73 PC total > 73 PC total Gráfico 6. Distribución del puntaje Oq-45.2 total en pacientes con riesgo suicida 62% 0 20 Bajo 73 (N=45) Sobre 73 (N=74) 38% 40 Discusión Este trabajo confirma hallazgos previos acerca de la prevalencia del riesgo suicida, en la práctica hospitalaria general. A diferencia de lo descrito por la literatura general, los pacientes con más intento suicida tienden a ser mujeres y de menor edad que lo definido por ésta. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a variables socio-demográficas tales como estado civil, ocupación, comuna y nivel de escolaridad. El riesgo suicida (intento o ideación) es significativamente distinto según el diagnóstico psiquiátrico: los trastornos depresivos tienen igual probabilidad de presentar intento o ideación suicida; los trastornos adaptativos tienen un 60 80 100 mayor riesgo de presentar ideación suicida y los trastornos por consumo de sustancia por intento suicida. Se observa mayor riesgo suicida en pacientes con trastornos depresivos y por consumo de sustancias. Al controlar esta variable por género, se observa que los hombres tienen mayor riesgo de suicido cuando presentan consumo de sustancias y las mujeres cuando presentan trastornos depresivos. Esto concuerda con lo descrito en la literatura. La distribución del puntaje total del OQ-45.2 en pacientes sin riesgo suicida es significativamente diferente de pacientes con riesgo suicida, por lo que se confirma que este instrumento permite medir la presencia de sintomatología, cambios en el rol social y relaciones interpersonales. Bibliografia 1. Organización Mundial de la Salud. (1999) Facts about Suicide. 2. 3. 4. 5. 6. Ginebra. Roses, M. (2006) Número de muertes por suicidio supera las causadas conjuntamente por guerras, terrorismo y asesinatos. En: Centro de Noticias OPS/OMS Bolivia. Organización Panamericana de la Salud. Mazzei, M & Cavada, G. (2004) El Suicidio en Chile. En: Revista Chilena Salud Pública, 2004, 8:176-178. Romero, MI. (2006) Variaciones de tasas de suicidio en Chile (1994-2004). En: Actas del I Congreso Iberoamericano de Adolescencia y Juventud. Buenos Aires. Gómez, A & Barrera, A. (1993) Evaluación Clínica y Psicológica de la Conducta Suicida. En: Rev. Chilena Neuro-Psiquiatría, 1993, 31 (Supl. 4): 19-42. Gómez, A. (2002) La Conducta Suicida en la Práctica Psiquiátrica. En: Revista Psiquiatría Clínica, 35: 729-747. 7. Moscicki E. (1997) Identification of Suicide Risk Factors using Epidemologic Studies. En: The Psychiatric Clinics of North America, 1997, 20: 3, 499-517. 8. Maltzberger JT. (2001)Treating Suicidal Patients in the Managed Care Environment. En Ellison JM (Ed) Treatment of Suicidal Patients in Manager Care. American Psychiatric Press, Washington DC, 2001. 9. Florenzano, R; Fasani, R; Salas, P; Lara, C; Ruiz Table, C; Matta. F. (2005) Frecuencia y Manejo de Pacientes con Consulta Suicida en una Unidad de Psiquiatría de Enlace en un Hospital General. En: Revista Chilena de Neuropsiquiatría 43 (11S) 2005: 76 10. De la Parra, G; Von Bergen A; Del Río Marta. (2002) Primeros hallazgos de la aplicación de un instrumento que mide resultados psicoterapéuticos en una muestra de pacientes y de población general. En: Revista Chilena Neuropsiquiatría, 40: 3, 201-209. 12 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 6 -12 DISCAPACIDAD PSÍQUICA E INTEGRACIÓN SOCIAL: UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN Discapacidad Psíquica e Integración Social: Un Programa de Intervención Paulina López Müller1, Daisy Vidal Gutiérrez2, José Manuel Merino Escobar3 Resumen Estudio observacional, destinado a conocer el funcionamiento social del discapacitado de causa psíquica que ha participado en un programa de intervención en el Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría de Concepción. La muestra estuvo constituida por 17 pacientes del “Hospital de Día” (grupo-intervención) y 17 pacientes de la “Unidad de Rescate y Seguimiento” (grupo-control) del Servicio de Psiquiatría del Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción. Se aplicó en ambos grupos un cuestionario incluyendo la medición de variables sociodemográficas, clínicas, familiares y de apoyo social del paciente y la segunda versión del instrumento Groningen Social Disabilities Schedule (GSDS). Conforme a los resultados obtenidos, se puede inferir que existe una relación positiva entre la participación en un programa de intervención psicosocial y el mejoramiento social del discapacitado de causa psíquica. Esto permite concluir que en la medida que se le brinden las oportunidades, el paciente de discapacidad de causa psíquica, es capaz de lograr un adecuado nivel de funcionamiento social. Palabras claves: funcionamiento social; discapacidad psíquica; integración social; intervención psicosocial. Psychic Disability and Social Integration: A Programatic Intervention Abstract Observational study whose aim was to know the social functioning among a population of patients with psychic disability participating in an intervention program named Hospital de Dia, at Concepcion Psychiatric Service. Sample was composed by 17 patients from the Hospital de Dia (intervention-group), and 17 patients from the Rescat and Following (control-group) Unity in the Psychiatric Service at Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. A questionnaire was administered to both patient groups to measure patient’s socio-demographic, health, family, and social support variables. The instrument also included the second version of Groningen Social Disabilities Schedule (GSDS). According to the main findings, a positive relationships between the participation in the intervention program and the improving of social functioning of psychic disability patients can be showed. This fact allows to conclude that the social functioning of psychic disability patients may be improved by exposing them to adequated health or psychosocial intervention programs. Key words: social functioning; psychic disability; social integration; psychosocial intervention. 1 Trabajadora Social. Magíster © en Trabajo Social y Políticas Sociales. Corporación para la atención integral del maltrato al menor. Concepción. Email: [email protected] / [email protected] 2 Trabajadora Social. Magíster en Salud Pública. Mención Salud Mental. Profesor Depto. Trabajo Social. Universidad de Concepción. Email: [email protected] 3 Sociólogo. PhD in Sociology. The University of Texas at Austin, USA. Profesor Titular Depto. Sociología y Antropología. Universidad de Concepción. Email: [email protected] 13 - 20, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 13 Introducción La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades. La salud mental es un componente fundamental de la salud que permite la realización de las capacidades cognitivas, afectivas y relacionales del individuo. Una mente sana, permite hacer frente a los desafíos de la vida, trabajar productivamente y aportar una contribución positiva a la propia comunidad (6). Aún considerando las imponentes mejoras que se han producido en la salud, en la mayoría de los países, los problemas mentales, constituyen una de las principales causas de discapacidad en la actualidad (6). Es así que en la actualidad, casi 450 millones de personas padecen patologías psíquicas y del comportamiento. Los problemas de salud mental constituyen cinco de las diez causas principales de invalidez a escala mundial, lo que representa el 12% de la carga total de morbilidad mundial. Si bien estas patologías afectan a personas de todos los grupos de la sociedad en todos los países, los pobres tanto de los países en desarrollo como de los desarrollados, resultan afectados de forma desproporcionada por dichas patologías (8). Este aumento de las patologías psíquicas, es explicado en parte por el cambio en el perfil epidemiológico, que ocurre tanto por la mayor sobrevida de la población, como por el descenso sostenido en la morbilidad asociada a causas evitables. Lo anterior condiciona que grupos nuevos y más numerosos alcancen niveles significativos de riesgo de sufrir patologías psiquiátricas (10). Así también, existen importantes situaciones sociales que están influenciando en este aumento: la urbanización no regulada ni acompañada de medidas de resguardo de la calidad de vida, las migraciones no planificadas que tienden a conformar situaciones de desarraigo de las redes, la existencia de un modelo de modernización social y económico, que incentiva el desarrollo de conductas riesgosas para la salud mental, como el consumismo, la competitividad, el aislamiento social y la reducción de las redes sociales de apoyo (10). Otro elemento influyente en el aumento de las patologías psíquicas dice relación con la existencia de servicios de salud inadecuados e insuficientes que no brindan una apropiada atención (10). En nuestro país, la prevalencia de las principales patolo- gías psíquicas es de un 36% y las más frecuentes son la agorafobia (11,1%), la depresión mayor (9,0%), la distimia (8,0%) y la dependencia del alcohol (6,4%). En general, estas afecciones explican 15% del total de años de vida saludable perdidos por enfermedad (3). Estas impactantes cifras nos hacen llegar un mensaje nítido y contundente: la salud mental, ignorada durante demasiado tiempo, es crucial para el bienestar general de los individuos, las sociedades y los países, y debe ser considerada universalmente desde una nueva perspectiva (9). Desde un punto de vista de la intervención de las patologías psíquicas, la psiquiatría ha optado tradicionalmente por la internación de estos pacientes, como una forma de proteger a la comunidad de sus conductas “antisociales” e “impredecibles” (2), favoreciendo con esto, el aislamiento de la persona del resto de los servicios que requiere. Por otra parte, la existencia de una comunidad desinformada y temerosa contribuía a profundizar el aislamiento del discapacitado de causa psíquica (11). En Chile, para el año 1990, había 3.000 pacientes internados en hospitales psiquiátricos. En estos hospitales se estructura completamente la vida de los pacientes, su rutina está normada desde que despiertan hasta que duermen. En ese entorno, las personas pierden habilidades e intereses, se desvinculan de sus familias y su identidad se va diluyendo (1). Sin embargo, la tendencia mundial de la psiquiatría moderna, ha sido la de cambiar gradualmente el modelo de atención. Se está avanzando desde un modelo exclusivamente biomédico, protector y asistencialista, hacia un modelo social-comunitario, con estrategias orientadas a desarrollar un proceso de rehabilitación y de reinserción socio-laboral del paciente. Se acepta la realidad del hecho que más del 90% de las personas que sufren de enfermedades mentales, se encuentran en la comunidad viviendo al cuidado de sus familiares (5). En este nuevo modelo, los hospitales psiquiátricos disminuyen su acción asilar y su atención se diversifica. Se crean unidades de psiquiatría en hospitales generales, desestigmatizando a los enfermos e incorporando a la psiquiatría al resto de la medicina. Se crean además, centros destinados a favorecer la integración del discapacitado de causa psíquica tales como, hospitales de día, centros diur- 14 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 13 - 20 DISCAPACIDAD PSÍQUICA E INTEGRACIÓN SOCIAL: UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN nos intracomunitarios, comunidades terapéuticas, talleres laborales protegidos, hogares protegidos, residencias protegidas. Por su parte, la familia es integrada activamente al proceso de rehabilitación constituyéndose en una parte primordial de éste. Paralelo a lo anterior, se hace necesaria la creación de una legislación que garantice los derechos de los pacientes y los estándares mínimos de atención. Como componente teórico central enfatiza el concepto de salud por sobre enfermedad, con una visión holística que pone el acento en la consecuencia de la enfermedad, los desórdenes discapacitantes y los procesos crónicos. Esto a su vez, enfatiza la existencia y necesidad de la rehabilitación psicosocial (4). En Chile este proceso de cambio en la atención se está vivenciando con grandes esfuerzos en los últimos tiempos. Una circunstancia especialmente propicia para su emergencia y desarrollo fue la realización de la “Conferencia de Caracas” en 1990. En esta ocasión se aprobó un camino técnico, político y jurídico para la reestructuración de la atención psiquiátrica en el continente. En Chile, sus conclusiones resultaron fácilmente compatibles en el plano conceptual y se comenzó gradualmente a realizar los cambios necesarios para alcanzar los objetivos allí propuestos. El acuerdo de Santiago, fruto de una Conferencia Nacional realizada en noviembre de 1991, ratificó los acuerdos y el consenso respecto a las propuestas de reestructuración (4). Conforme a esto, desde hace algunos años, diversos equipos de salud mental y psiquiatría han hecho énfasis en la meta de la reintegración social de los discapacitados de causa psíquica, en la línea de superar paulatinamente el modelo asilar. Se han desarrollado intervenciones que se orientan a disminuir las internaciones, apoyándose en agentes de la comunidad, quienes son capacitados considerando sus peculiaridades sociales y culturales. En forma expresa fue establecido, que a partir de 1990, no se abriría ningún nuevo hospital psiquiátrico en el país; desarrollando en cambio, redes de servicios, diversificadas en cada región e insertas a su vez, en la red de establecimientos de salud general. Por su parte, los cuatro hospitales psiquiátricos existentes en el país deben y están reorientando su quehacer según los lineamientos de la Conferencia Nacional (4). 13 - 20, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 15 Una instancia oficial de respaldo y apoyo a estas ideas modernizadora de la psiquiatría social comunitaria, lo constituye el Plan Nacional de Rehabilitación y Reinserción Social de Discapacitados de Causa Psíquica, impulsado por la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud, que se inicia en el año 1992. Este tiene como objetivo, entre otros, promover la idea que la atención clínica por sí sola es insuficiente para la recuperación del paciente psiquiátrico y que se requiere incorporar una concepción psicosocial a este quehacer. Este escenario motivó la presente investigación, que se propuso abordar el fenómeno de la integración social, específicamente el “funcionamiento social”, que puede alcanzar el discapacitado psíquico, como producto de su participación en un programa de intervención. El funcionamiento social fue operacionalizado en 8 dimensiones que incluyeron: roles de cuidado personal, familiar, de parentezco, social, ocupacional, ciudadano, paternal y de pareja. Material y método El diseño de este estudio es observacional y se propone inferir la causalidad existente entre la intervención y sus resultados. Para tales efectos el diseño reproduce la máxima cantidad de elementos presentes en el diseño experimental (intervención, grupo-tratamiento, grupo-control, medición pre-intervención, medición post-intervención), sin embargo la asignación a los grupos no ha sido aleatoria, por lo que no existe ninguna posibilidad de controlar sesgos de selección no observables. La presencia de los elementos anteriores permiten no obstante que el diseño observacional asegure resultados que eliminan algunos sesgos observables y gran parte de las amenazas a la validez interna que presentan estudios sin grupos de control (12). La población de estudio estuvo conformada por los pacientes con Discapacidad de Causa Psíquica, atendidos en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción, pesquisados en los registros de ese Servicio, al mes de agosto de 2008. De acuerdo con lo anterior, y con el diseño de investigación, tanto el Grupo Intervención como el Grupo Control, quedó finalmente conformado por 17 pacientes con si- milares características; ambos sexos, mayor de 18 años y menor o igual a 62 años, que presentaban patología psiquiátrica, autovalente y existencia de un adulto res- Tabla Nº 1 “Antecedentes sociodemográficos de la población de estudio según grupo experimental y grupo control”. Concepción 2008. VARIABLE SEXO Grupo ex perimental CATEGORIA N 64,71 11 64,71 6 35,29 6 35,29 17 100 17 100 19-29 5 29,4 5 29,4 30-39 4 23,52 2 11,76 40-49 4 23,52 2 11,76 50-62 4 23,52 8 47,04 17 100 17 100 Casado 5 29,41 6 35,29 Soltero 10 58,82 8 47,06 Separado de hecho 2 11,76 2 5,88 Viudo - - 1 11,76 17 100 17 100 Básica incompleta 2 11,76 2 11,76 Básica completa 1 5,88 4 23,53 Media incompleta 2 11,76 3 17,65 Media completa 6 35,29 4 23,53 Formación técnica completa 5 29,41 2 11,76 Universitaria incompleta - - 1 5,88 Universitaria completa 1 5,88 1 5,88 17 100 17 100 Dueña de casa 3 17,65 7 41,18 Estudiante 1 5,88 2 11,76 Jubilado - - 1 5,88 Empleo lucrativo 4 23,53 1 5,88 Sin actividad remunerada 9 52,94 6 35,2 17 100 17 100 TOTAL ACTIVIDAD % 11 TOTAL ESCOLARIDAD N Masculino TOTAL ESTADO CIVIL % Femenino TOTAL EDAD Grupo control TOTAL Ver Fuente: Tesis de Magíster en Trabajo Social y Políticas Sociales de Paulina López Müller: "Funcionamiento Social del Discapacitado de Causa Psíquica, partícipe de un Programa de Intervención". Concepción, Chile. 2008. 16 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 13 - 20 DISCAPACIDAD PSÍQUICA E INTEGRACIÓN SOCIAL: UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN fluctúa entre los 19 a 62 años de edad, predominando en ambos grupos el rango 19 – 29 años, cuya etapa del ciclo vital corresponde al adulto joven. En el grupo control también resultó importante el rango de 50 -62 años, que corresponde a la etapa de adulto medio a tardío. En cuanto al estado civil de los encuestados, se puede señalar que tanto el grupo tratamiento como el grupo control presentan altos porcentajes en la categoría soltero, con un 58,8 % y 47% respectivamente, seguidos por la categoría casados. ponsable (cuidador). Para el grupo intervención, pacientes participantes del Programa “Hospital de día, se consideró: Mínimo tres (3) meses de participación en el programa de intervención con una asistencia regular (al menos un 80 por ciento de asistencia a las sesiones programadas). Para el grupo control, pacientes de la “Unidad de Rescate y Seguimiento”, se consideró sólo pacientes que no habían sido expuestos a algún Programa de Intervención Psicosocial a raíz de su discapacidad psíquica. Para recolectar los datos de la investigación se elaboró un cuestionario, que tenía como objeto medir las variables sociodemográficas, clínicas, familiares y de apoyo social del paciente. Para medir la variable dependiente principal: “funcionamiento social”, se utilizó el instrumento Groningen Social Disabilities Schedule (GSDS-II). Este instrumento mide el funcionamiento social del discapacitado psíquico de acuerdo a su desempeño en ocho roles sociales. Este instrumento fue validado para poblaciones chilenas con esquizofrenia, pertenecientes a la Octava Región de Chile (11). Según se observa en la tabla, el nivel educacional de la población es heterogéneo, alcanzando los mayores porcentajes en la educación media completa. En relación a la actividad de los pacientes, el mayor número de ellos se concentró en la categoría “Sin Actividad Remunerada”, pero que colabora en actividades de la casa y en la categoría de “Dueña de Casa”. De acuerdo al diagnóstico psiquiátrico presentado por la población en estudio se concluye, que la mayoría de la población presenta Esquizofrenia y Trastorno Depresivo Mayor Severo. Resultados Si se consideran las características invalidantes de dichas patologías, se explica el hecho que los pacientes en estudio no han podido cumplir con las tareas propias de la etapa de la vida en que se encuentran, observándose que la mayoría de los pacientes no cuenta con trabajo for- En relación a los antecedentes sociodemográficos de la población de estudio se puede concluir (tabla 1), que tanto el grupo tratamiento como el grupo control, quedaron conformados con igual cantidad de casos de sexo masculino y femenino. La edad de los pacientes del estudio Tabla Nº 2 Puntaje Total G.S.D.S Pre y Post Test Grupo-Intervención”. Concepción 2008. Puntaje Total G.S.D.S. Post Test Puntaje Total G.S.D.S. Pre Test Discapacidad Moderada Alguna Discapacidad Discapacidad Moderada Discapacidad Severa N % N % N % N % 7 77,78 5 71,43 0 0,00 12 64,71 2 22,22 2 28,57 1 100 5 35,29 9 100 7 100 1 100 17 100 Fuente: Idem tabla 1 13 - 20, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 17 TOTAL mal remunerado; impidiéndoles junto con las alteraciones propias de la enfermedad y estigmatización del que son objeto, el poder constituir su propia familia (solo 11 de 34 pacientes en estudio se encuentran en la condición de casados). De este modo se observa que la mayoría de los pacientes permanecen junto a su familia de origen o con la familia extensa. influye en el mejoramiento del funcionamiento social, lo que se ve materializado en la labor que desarrolla el Hospital de Día, a través de la intervención psicosocial, la que plantea un tratamiento integral, intensivo y planificado del paciente en forma individual y en su interacción con el medio social, compuesto tanto por su familia como por la comunidad. Según se observa en la tabla 2, al inicio de la intervención (pre test), de los 17 pacientes del grupo-intervención, 12 (70,5%) presentan “Discapacidad Moderada”, mientras 5 (29%) presentan “Discapacidad Severa”. De acuerdo a la tabla 3 se puede señalar que de los 17 pacientes del grupo-control, 16 (94%) presentan “Discapacidad Moderada” y 1 (5,8%) presenta “Discapacidad Severa”. Como producto de la intervención esa clasificación cambia de acuerdo a lo que muestra la situación post test. Los pacientes del grupo-intervención como producto de la intervención psicosocial realizada por el “Hospital de Día”, se reducen de “Moderados” a “Alguna Discapacidad” y de “Severos” a “Moderados y “Alguna Discapacidad”. Por lo tanto, se puede concluir que la participación del discapacitado de causa psíquica en un programa de intervención De acuerdo a lo que muestra la situación post test, se observa que los pacientes del grupo-control, no presentan ningún cambio en su funcionamiento social durante los 3 meses en que se lleva a cabo el estudio, situación que puede ser atribuible, por una parte, a la falta de espacios de rehabilitación psicosocial, que repercuten en las áreas del funcionamiento social del paciente y por otra a las pocas redes de apoyo social con que cuenta el paciente y su familia. Tabla Nº 3 Puntaje Total G.S.D.S Pre y Post Test Grupo Control”. Concepción 2008. Puntaje Total G.S.D.S. Post Test Discapacidad Moderada Discapacidad Severa TOTAL Puntaje Total G.S.D.S. Pre Test N % N % N % Discapacidad Moderada 16 100 0 0,00 16 94,12 0 0,00 1 5,88 1 5,88 16 100 1 100 17 100 Fuente: Idem tabla 1 Finalmente, en la tabla 4, se observan los cambios específicos en las dimensiones del funcionamiento social, advirtiendo la existencia de diferencias estadísticamente significativas en el funcionamiento social del paciente expresado en los distintos roles evaluados. Al respecto se puede señalar, que en el grupo-intervención casi en la totalidad de los roles, a excepción del rol de pareja, se encontró una mejoría estadísticamente significativa en el funcionamiento social del paciente. Esto indica que el paciente al ser expuesto a un programa de intervención psicosocial, mejora su funcionamiento social en las áreas del autocuidado, del rendimiento ocupacional o académico y del funcionamiento en roles familiares y sociales. 18 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 13 - 20 DISCAPACIDAD PSÍQUICA E INTEGRACIÓN SOCIAL: UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN Tabla Nº 4 Nivel de Significancia Según Roles Grupo Tratamiento. GRUPO TRATAMIENTO Mejoría inicial v/s final No mejoría inicial v/s final T P Significancia estadística Rol de cuidado personal 47,60 52,9 3,77 0,0017 SI Rol de la familia 76,47 23,5 7,21 0,0001 SI Rol de parentesco 52,94 47,1 4,24 0,0006 SI Rol de pareja 21,43 78,6 1,88 0,0823 NO Rol paternal 23,53 76,5 2,22 0,0413 SI Rol de ciudadano 52,94 47,1 4,24 0,0006 SI Rol social 58,82 41,2 4,78 0,0002 SI Rol ocupacional 64,71 35,3 5,42 0,0001 17 ROLES Fuente: Idem tabla 1 Discusión Conforme a los resultados obtenidos, se puede afirmar que la participación del discapacitado de causa psíquica en un programa de intervención influye en el mejoramiento del funcionamiento social del paciente, ya que al tratarlo desde una perspectiva holística y con un tratamiento integral, el cual incluye también a su familia, permite ver a éste como un individuo con derechos y deberes. Por ende, en la medida que al paciente discapacitado de causa psíquica, se le brindan las oportunidades, es capaz de lograr un adecuado nivel de funcionamiento social, de acuerdo a sus capacidades. Un elemento esencial en la efectividad del tratamiento, es el trabajo en equipo que desarrolla el Hospital de Día. Sobre la base de interacciones adecuadas y a un intercambio frecuente y permanente con los usuarios, es posible efectuar una atención eficaz y planificada para cada paciente en un ambiente “normalizador”. Debe entenderse por “interacción adecuada”, el que además de la labor específica que desarrolla cada técnico, todo el equipo debe actuar en función de una estrategia general del tratamiento y del sentido general del trabajo en cada momento de su desarrollo, compartiéndose el co- 13 - 20, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 19 nocimiento de los incidentes, dificultades y logros de cada una de las diferentes actividades que se realicen . Para la mayoría de los pacientes, el espacio social que brinda el “Hospital de Día”, puede constituir un espacio “normalizador, sanador, recuperador, integrador y terapéutico” y va a significar la progresiva construcción de un "espacio de realidad intermedio" entre su mundo sicótico, su posición autista, de aislamiento y retraimiento afectivo, y la revinculación con lo real. Como se señaló anteriormente, es imprescindible incorporar a los familiares del paciente al trabajo terapéutico, ya que de esta manera se contribuye al bienestar y estabilización de los pacientes y al alivio de los propios familiares. En el caso del paciente del grupo-intervención, todos ellos contaban con el apoyo de sus familiares, quienes los acompañaban en su proceso de rehabilitación. Por lo tanto, es necesario buscar deliberadamente el “empoderamiento” de las personas en tratamiento y sus familias con el fin de constituirlos en interlocutores y participantes activos del proceso de implantación del nuevo Modelo de Atención contenido en el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría; y en la superación del estigma y su plena incorporación a la sociedad. También se puede inferir que la calidad de la red de apoyo, influye en el funcionamiento social del paciente. El concepto de red social se ha definido, en sentido estricto, como el conjunto de personas actualmente significativas con quienes un individuo tiene interacción social. En un sentido más amplio, también se considera como parte de la red social de apoyo a las instituciones con las que una persona tiene contacto regular. Así se aprecia que un adecuado nivel de funcionamiento social va asociado a la existencia de una adecuada red de apoyo. Por el contrario, una severa alteración en el funcionamiento social generalmente está asociada con una deficiente red de apoyo. En el caso del grupo-intervención, sus redes de apoyo se concentran en las categorías de redes institucionales, secundarias y primarias, es decir cuenta con apoyo de las redes del sector público, grupos funcionales, su familia, amigos y vecinos, a diferencia del grupo control que sólo cuenta con su núcleo más cercano o un solo familiar a cargo. De acuerdo a los resultados, se puede concluir que el funcionamiento social de los pacientes del grupo control no tuvo ningún cambio después de los 3 meses en que se lleva a cabo el estudio, situación que puede atribuirse a la escasa estimulación que reciben por parte de sus cuidadores y familiares, a la falta de redes de apoyo social y comunal y a la poca conciencia, tanto de los pacientes como de sus cuidadores por mantener su tratamiento farmacológico y psiquiátrico. Lo anterior, asociado a la falta de espacios de rehabilitación psicosocial, repercuten negativamente en las áreas del autocuidado, del rendimiento ocupacional o académico, y del funcionamiento en roles familiares y sociales. La persona afectada por alguna discapacidad psíquica reduce significativamente su participación en sus distintos roles sociales y al no ser estimulado, ni tratado desde una perspectiva holística, se produce como consecuencia un proceso de aislamiento progresivo y marginación, que es una fuente adicional de sufrimiento para la persona y que empeora el pronóstico de la enfermedad. Los discapacitados psíquicos, se enfrentan a todo tipo de barreras que impiden su integración y la desaparición de dichas barreras supone la erradicación de gran parte de sus dificultades. Dado lo anterior, se hace necesario continuar la reflexión acerca de la importancia de reforzar permanentemente el cambio propuesto en la Política de Salud Mental, en orden a incentivar la reinserción social de los discapacitados de causa psíquica. Bibliografia 1. Fondo Nacional de la Discapacidad. 2004. “Discapacidad de 2. 3. 4. 5. 6. causa psíquica: volver a sentirse parte de la sociedad”. Revista Atrévete 57. González, R. y Levav I. 1991. Reestructuración de la atención psiquiátrica: bases conceptuales y guías para su implementación". Organización Panamericana de la Salud, Programa Promoción de la Salud, Washington, D.C. / Instituto Mario Negri, Milán, Italia. Minoletti, A. y Zaccaría A. 2005. Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años de experiencia. Pan American Journal of Public Health. 18: 346-358. Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental. 1991. Cooperación Italiana; Organización Panamericana de la Salud: "Actas de la Conferencia Chilena Desafíos. Ministerio de Salud, División Programas de Salud, Unidad de Salud Mental. 1993. "Políticas y Plan Nacional de Salud Mental". Organización Mundial de la Salud. Salud Mental 2001, informe de la secretaría del consejo ejecutivo 107ª reunión. 7. Organización Mundial de la Salud. 2001. Informe sobre la sa8. 9. 10. 11. 12. 20 lud en el mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimiento, nuevas esperanzas. Organización Mundial de la Salud. 2001. Proyecto de política de salud mental. Paquete de orientaciones sobre políticas y servicios. Organización Mundial de la Salud. 2004. Invertir en Salud Mental. Sarraceno, B. 1989. La Reforma Italiana y su Pertinencia en América Latina. Revista psiquiatrica 6: 251-255. Vidal D. 1998. “Validación En Población Chilena Del G.S.D.S. II. Un Instrumento Para Medir Funcionamiento Social”. Revista de Psiquiatría y salud mental. Sociedad Chilena De Salud Mental 15: 149-59. Rosenbaum, Paul R. & Donald B. Rubin. 1983. The central role of the propensity score in observational studies for causal effects. Biometrika 70(1): 41-55. PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 13 - 20 ASPECTOS PSICODINÁMICOS RELEVABLES EN LOS APOSTADORES PATOLÓGICOS A TRAVÉS DEL DIAGNÓSTICO DEL TEST DE LÜSCHER Aspectos Psicodinámicos Relevables en los Apostadores Patológicos a través del Diagnóstico del Test de Lüscher N. Del Longo 1, A. Vegliach 2 Resumen En un artículo precedente (1) fueron analizados 65 protocolos del Test de Lüscher (2) hechos por jugadores de azar patológicos que resultaron positivos según la South Oaks Gambling Scale (SOGS)(3) según los criterios diagnósticos del juego patológico indicado por el DSM IV° Tr (4). El grupo de jugadores fue comparado con un grupo control, balanceado según sexo, edad y escolaridad, que no presentaba problemas de juego relacionados con el azar y problemas diagnosticables según el eje I y/o II del DSM. El análisis de los datos obtenidos por este estudio ha permitido proponer una hipótesis interpretativa acerca de la dinámica psíquica de los jugadores de azar patológicos de acuerdo con los estudios de Michael Balint, en particular Thrills and Regressions (5). Palabras claves: juego de azar patológico; Test de Lüscher; filobatismo; ocnofilia. Psychodynamic Aspects Surveyed in Pathological Gamblers through Lüscher Test Diagnosis Abstract In a previous paper, were analized 65 Lüscher test protocols, made by patological gambling addict people, who were found “positive” according with the South Oaks Gambling Score (SOGS) and the DSM-4. This group of addicts was compare with a control group, similar sex, age, and education, who did not present problems about gambling, and none about DSM-4 axis I and / or II. The results we have got from this study, have allowed us to propose an interpretative hipothesis about the psychic dinamic of these addicts, according with the studies of Michael Balint, particulary, “Thrills and regressions” Key words: Pathological gambling addict, test de Luscher, philobatism and ocnophilia. El test de Lüscher en los jugadores patológicos El análisis ha dado los siguientes resultados estadísticamente relevantes : • Lámina del gris (indica la disposición del animo, la tonalidad emotiva de base, la reactividad al Test): el grupo de jugadores patológicos eligió preferiblemente el negro. Tal comportamiento indicaría oposición defensiva, tendencias pulsionales agresivas y destructivas, alejamiento emotivo de los demás (6). • Lámina de los 8 colores (representa el acuerdo inconsciente entre las dinámicas internas y las externas y por lo tanto el adecuarse o no en relación a la realidad) : el rojo resultó ser el color que evidenció las mayores diferencias de elecciones entre jugadores y el grupo control. En los jugadores el rojo se encuentra, preponderantemente, o en la segunda posición (posición que indica la acción como meta del sujeto, el hacer por hacer) o bien en sexta 1 Instituto Max Lüscher Padua, Italia 2 Departamento de las Dependencias - Servicios Sanitarios n.1 Trieste, Italia 21 - 25, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 21 posición (también llamada posición de la “máxima indiferencia” que indica desmotivación, hipotonía y “echarse para atrás” (7)). Al contrario el grupo control pone el rojo preponderantemente en la tercera posición es decir en la correcta posición psicofisiológica que indica la presencia del tono energético bien equilibrado y funcional a las metas prefijadas. El comportamiento polarizado del rojo en los jugadores patológicos evidenciaría un funcionamiento “on/off” de los impulsos (segùn el DSM IV° Tr. que clasifica el juego patológico entre los disturbios del control de los impulsos (4)). Por lo tanto, o se actúa o se reprime sin ningún matiz. Esta combinación mostraría como una parte de los jugadores de el grupo experimental se encuentra en fase tónico – reactiva de tipo compulsivo, mientras la otra se encuentra en fase de replegamiento depresivo de tipo anaclítico. • Otro dato interesante, siempre en la lámina de los 8 colores, es el mayor rechazo del amarillo por parte de los jugadores patológicos. Esto puede ser entendido como un comportamiento autoconstringido, temor a la pérdida, necesidad de seguridad, el encerrarse en espacios y com- portamientos controlables y tranquilizadores. Incluye, en ciertos casos, la ansiedad frente a lo imprevedible, frente al otro, frente a lo que nos puede invadir y destruir. Este comportamiento está rico de proyecciones agresivas frente al mundo externo vivido como extremadamente peligroso y desestabilizador. Podría manifestarse, además, un deseo omnipotente de control del destino que en los jugadores resulta asociado a la elección del negro y del gris en los primeros lugares, que además de confirmar el tono opositivo, evidencian la oscilación patológica entre la fase maniacal y la fase depresiva, entendida como incapacidad de administrar armoniosamente las pulsiones y los deseos internos y de saber captar los distintos matices de las posibles lecturas y reacciones en el adaptarse a la realidad interna/externa (5). Siempre en relación a los jugadores, también la elección de preferencia del café dentro de las primeras cinco posiciones, mostraría el nivel de tensión psicosomática y de estrés acumulado y la necesidad de recuperación y de bienestar psicofísico. Tal condición indica, además, el desgaste energético y por lo tanto la dificultad en sostener el funcionamiento “on/off”. 35 Control Gambling 30 25 20 15 10 5 0 1º pos. 2º pos. 3º pos. 4º pos. 5º pos. 6º pos. 7º pos. 8º pos. Figura 1 La elección del rojo (estimulo 3) en la serie de los 8 colores (en el eje vertical el numero de sujetos que eligió el n.3 en cada posición de la serie de los 8 colores): las diferencias significativas se observan en la segunda, tercera y sexta posición (extraìdo de Vegliach et al. 2008) 22 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 21 - 25 ASPECTOS PSICODINÁMICOS RELEVABLES EN LOS APOSTADORES PATOLÓGICOS A TRAVÉS DEL DIAGNÓSTICO DEL TEST DE LÜSCHER • Color combinatorio (indica cuanto realizables siente sus aspiraciones el paciente): los jugadores eligen más el rojo respecto al grupo control en forma altamente significativa. Esto mostraría un estado de constante vacilación dictada por el deseo ilusorio de éxito fácil e inmediato, por el deseo de llamar la atención, de impresionar, de mostrar a los otros la propia fuerza y la potencia del triunfo. Esto, cuando está asociado al rojo puesto en la sexta posición de la lámina de los 8 colores (máxima indiferencia), indicaría por otra parte la fuerte angustia relacionada al temor del fracaso, angustia que los obliga a perpetrar compulsivamente un círculo vicioso oprimente (8). • Lámina de las formas (evidencia las máscaras comportamentales): en la lámina de las formas es importante el comportamiento enmascarado de adaptación aparente, estratégico, poco involucrado, no empático. Por lo tanto el comportamiento parece ser frío, cínico, destacado, casi robótico (6). De hecho, el jugador se presenta sea en su pensamiento que en su comportamiento, con fuertes rasgos de inmadurez egocéntrica. • Láminas de las variaciones (ofrecen indicaciones acerca de las partes psicofísicas profundas): en estas láminas los protocolos n o evidencian problemáticas estructurales particularmente significativas. Aún así, se repiten algunos patterns interesantes, como la preferencia del azul en la línea del rojo que indicaría un estado de estrés y la necesidad de una situación interior de calma y seguridad. Situación externa de riesgo y peligro que provoca miedo y exitación y que activa el deseo Además, el rechazo en la línea del amarillo (abertura, contacto, comunicación) del amarillo puro, evidencia un aspecto fóbico y controlador en relación con el medio ambiente (8). Es interesante notar cómo en los jugadores las partes del test que evidencian mayores signos de dificultad están relacionadas con las láminas que analizan los comportamientos y el estado preconsciente. Las partes del test que indican los aspectos psíquicos profundos muestran pocas o ningunas diferencias respecto al grupo control. Esto, de hecho, confirma como el jugador patológico se vive unicamente en la acción, como si esta fuera necesaria para sostener una estructura psíquica extremadamente labil debido a que está saturada de emociones coartadas a la conciencia (1). Filobatia, ocnofilia y juego patológico El juego de azar (así como los parques de juegos con montañas rusas, etc.) satisfacen necesidades esenciales derivadas de algunas areas de desarrollo psíquico primitivo, lo cual está relacionado con la necesidad regresiva de experimentar placer en la exposición y la superación de los riesgos (5). Por lo tanto el circulo vicioso de este funcionamiento primitivo es: Exposición deliberada e intencional a la situación de riesgo 21 - 25, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 23 Esperanza y confianza en que todo saldrá bien, que la experiencia llevará a un éxito satisfactorio y visible a todos. Consagración de si mismo Michael Balint (5) especifica dos términos que describen tales comportamientos: • Filobata: quien prueba y busca placer en situaciones escalofriantes, es decir en ámbitos filobácticos; • Ocnofilo: quien teme las situaciones filobácticas se echa para atrás, buscando más bien la seguridad y la estabilidad en el objeto con un comportamiento prudente y constante. En el primer caso, los “escalofríos de tipo filobáctico representan, desde un punto de vista simbólico, la escena primaria, y desde un punto de vista fenomenológico son mucho más parecidos a las situaciones de autoerotismo. De cierta manera el heroismo de tipo filobáctico es un heroísmo connotado en modo fálico-narcisistico, extremadamente viril y contemporáneamente muy infantil, nunca completamente maduro”. En el segundo caso, los objetos ocnofilos representarían aquellos objetos transicionales que devuelven hacia la figura materna “que dan seguridad”. La correlación estrecha entre inmadurez y juego patológico se evidencia también en lo que Freud ha afirmado en su descripción del caso Dostoevskij. Se recuerda que en este ensayo Freud hipotetiza una relación estrecha entre onanismo, sentido de culpabilidad (con fuertes características pre-edípicas) y juegos compulsivos (9). Conclusiones A la luz de estas últimas afirmaciones y de lo que ha emer- gido en el test de Lüscher, se puede concluir que el fuerte sufrimiento psíquico de los jugadores patológicos (ver fig.2) se caracteriza por un funcionamiento primitivo, que oscila entre el filobatismo y la ocnofilia, entre el comportamiento viril omnipotente de desafío al peligro y un comportamiento regresivo, pero igualmente omnipotente, de simbiosis con la madre, de retorno a la madre (10). Tal funcionamiento mostraría la incapacidad de parte de los jugadores de acceder a procesos simbólicos elaborados, así como de utilizar mecanismos defensivos evolucionados con la consiguiente incapacidad de vivir de forma adecuada el contacto con las propias emociones y los es- Control Gambling 30 25 20 15 10 5 0 1 blue 2 green 3 red 4 yellow 5 purple 6 brown 7 black 0 grey Figura 2 Color rechazado en la lamina de los 8 colores del test de Lüscher: vemos como el malestar psìquico de los jugadores se refleja en el rechazo de los colores base (1, 2, 3, 4) y del violeta (5) lo que no sucede en ningùn sujeto del grupo de control que, por otro lado en acuerdo con un orden psìquico equilibrado, rechazan solamente los estimulos relacionados con los no – colores (0 7) y el café (6). 24 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 21 - 25 ASPECTOS PSICODINÁMICOS RELEVABLES EN LOS APOSTADORES PATOLÓGICOS A TRAVÉS DEL DIAGNÓSTICO DEL TEST DE LÜSCHER tímulos externos. Esto también queda confirmado por la ausencia de fuertes anomalías en las partes del test que indican los aspectos psíquicos profundos (11). En terminos de Bion podríamos definir a los jugadores patológicos como individuos que evacúan coactivamente elementos beta a través de continuos acting out compulsivos sin lograr transformar la propia experiencia perceptiva y emotiva en elementos alfa (12,13), es decir en procesos de pensamiento que permitan, a través de la elaboración de la experiencia, una continua transformación psìquica necesaria para la adaptación (14). Bibliografia 1. Vegliach A., Del Longo N., Tominz R., Ticali S., Lüscher M., Il Test 2. 3. 4. 5. 6. 7. di Lüscher in un campione di giocatori d’azzardo patologici, in Rivista Italiana di Psichiatria, vol.43, n.5, Settembre-Ottobre 2008, pp. 300 – 307 Lüscher M., Lüscher Test, tavole cromatiche, Color Verlag AG, Luzern, CH Lesieur H.R., Blume S.: The SOGS: a new instrument for the identification of pathological gamblers, American Journal of Psychiatry 144, 89-102, 1993 American Psichiatric association: Manuale statistico e descrittivo dei disturbi mentali, DSM IV° Tr. Masson, Milano, 2006 Balint M., La Regressione, Raffaello Cortina ed., Milano, 1995; Del Longo N., Manuale Lüscher, CISSPAT ed., Padova, 2001; Lüscher M., Il Test dei colori, Astrolabio, Roma, 1975; 8. Lüscher M., Diagnostica Lüscher, Istituto Lüscher, Luzern, CH; 9. Freud S., Dostoevskij e il parricidio (1928), in Opere vol. X, Bollati Boringhieri, Torino, 1978 10. Balint M., L’amore primario, Raffaello Cortina ed., Milano, 1996; 11. Del Longo N., La funzione della rêverie nel processo interpreta- tivo in psicoanalisi e in psicoterapia analitica, Rivista Psyche nuova, Ed.CISSPAT, Padova, n.u. 2008; 12. Bion W., Gli elementi della psicoanalisi, Ed. Armando, Roma, 1995; 13. Bion W., Attenzione ed interpretazione, Ed. Armando, Roma, 1992; 14. Bion W., Apprendere dall’esperienza, Ed. Armando, Roma, 2003. Revista de Psiquiatría y Salud Mental La Revista de Psiquiatría y Salud Mental invita a los profesionales de la psiquiatría, de la psicología, de las ciencias sociales y de otras áreas relacionadas con la salud mental, chilenos y extranjeros, a enviar trabajos originados en sus respectivos campos de acción a fin de que sean considerados para su publicación. Se aceptará trabajos inéditos, los cuales deberán ser enviados al mail de la Sociedad. El Comité Editorial podrá decidir como excepción calificada la publicación de trabajos que no cumplan estas normas. Lo invitamos a ser socio de nuestra institución. Esperamos contar con su participación y sugerencias, por tal razón, lo instamos a visitar nuestro sitio web, o a escribirnos a nuestro mail. Para nosotros es muy importante su opinión. 21 - 25, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL Dr. Edgardo Thumala Piñeiro Presidente Sociedad Chilena de Salud Mental www.schilesaludmental.cl 25 Comparación de la Efectividad del Tratamiento de Depresión en un Servicio Público de Salud Metropolitano Ramón Florenzano1-4, Patricia Tolosa1, Andrés Donoso1-2, Martín Casassus1, Gabriela Figueroa1-2, Andrea Vacarezza1, Ana Calderón1-3-4 Resumen El objetivo de este trabajo es comparar el grado de severidad y la efectividad de la terapia en pacientes con trastornos del ánimo, entre los distintos niveles de atención del sistema de atención pública (primaria, secundaria y terciaria). Para ello se administró sistemáticamente el OQ 45.2 de Lambert a 55 pacientes consultantes en la Unidad de Trastornos Afectivos del SPHDS, y en las unidades de tratamiento especializado para la Depresión del COSAM de Peñalolén (10 pacientes) y del CAP Carol Urzúa (23 pacientes); se comparan los promedios, ICC (Índice de Cambio Confiable) y significación clínica según el método de Jacobson y Truax con los puntajes obtenidos por los mismos pacientes usando la Escala abreviada de Hamilton- Depresión (HADM D-7). Los resultados preliminares del estudio muestran diferencias entre los niveles primario y secundario en la escala de Relaciones Interpersonales del OQ 45.2 y en los puntajes totales del HADM D-7. Es de esperar que las diferencias aumenten con un mayor número de casos. Palabras claves: depresión, evaluación de resultados, servicios de salud. A Comparison of Effectiveness of Treatment of Depression in a Public General Hospital in Metropolitan Santiago de Chile Abstract The objective of this study is to compare the severity and effectiveness of therapy of patients with affecive disorders between different levels of care (primary, secondary and tertiary) in a public health network. The Outcome Questionaire (OQ 45.2 of Lambert et al was administered to 55 pacients attending the Affecive Disorders Unit of a specialized service (SPHDS), as well as 10 patients attending a unit specialized in ambulatory treatment of depression (COSAM at Peñalolén) and 23 cases seen at a primary health care unit (CAP Carol Urzúa). We compare the average scores of the OQ 45.2, as well as the Reliable Change Score (ICC) and Clinical Significance according to the method of Jacobson and Truax, with the scores obtained by the same patients using the Short Hamilton Depression Scale (HADM D-7). Study results show differences between the primary and secondary levels of care in the Interpersonal Relationships of the OQ 45.2, as well as in the global scores of the HADM D-7. We expect that differences will increase when we repeat the study with a higher number of cases. Key Words: Depression, outcome evaluation, health systems. Instituciones 1 Servicio de Psiquiatría Hospital de Salvador. 2 Centro Comunitario Salud Mental de Peñalolén. 3 Consultorio Carol Urzúa. 4 Universidad del Desarrollo. Ramon Florenzano Urzúa, Av Salvador 364, 203 7158; [email protected] 26 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 26 - 36 COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN EN UN SERVICIO PÚBLICO DE SALUD METROPOLITANO Introducción Material y método La depresión es un problema de primera importancia para la salud pública en Chile y el mundo, con una prevalencia de 7.5% a 10% en la población adulta de nuestro país (1). De acuerdo con la OMS sería la segunda causa global de discapacidad en el año 2020 (2 ). Las hipótesis iniciales de este estudio fueron (a) que existe una diferencia estadísticamente significativa entre los puntajes de los instrumentos OQ 45,2 y Hamilton-Depresión entre los diferentes niveles de atención, al momento del ingreso a los centros de atención en salud; (b) que existe una disminución estadísticamente significativa en los puntajes de la segunda medición con respecto a la primera y en la tercera con respecto a la segunda en los tres niveles de atención; (c) la disminución de puntajes se relaciona de modo inversamente proporcional con el nivel de atención en salud. El diseño de la investigación fue no experimental, longitudinal y descriptivo. En Chile, la depresión concentra más del 40% de las licencias médicas y representa al menos un 25% de las consultas de médicos generales en la Atención Primaria (3). Más de la mitad de las muertes por suicidio son por depresión (4). Las personas con depresión experimentan el doble de mortalidad que la población general y sufren mayores limitaciones en su funcionamiento psicosocial que aquellas con enfermedades físicas crónicas (5, 6). El Segundo Estudio de Carga de Enfermedad (PUC-MINSAL, 2008) confirmó la centralidad de la depresión como causa de discapacidad entre los chilenos (7) Para enfrentar esta situación, la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud (8) ha desarrollado en Chile el Programa Nacional de Detección y Tratamiento de los Trastornos Depresivos en el Nivel Primario de Atención. Este Programa ha incrementado la capacidad resolutiva de la atención primaria, derivando los casos de mayor complejidad (depresiones severas) al nivel especializado, que corresponden al 7%. Las personas con depresión severa han sido agrupadas en cinco categorías: depresión resistente a tratamiento, depresión bipolar, depresión con síntomas psicóticos, depresión suicida y depresión comórbida con farmacopendencias (9). Durante el primer semestre del 2008, se desarrolló una Guía para el manejo clínico de pacientes bipolares (10). Para su resolución se han desarrollados algoritmos de atención que incluyen pautas para el diagnóstico, manejo farmacológico, psicoeducación y psicoterapia, que han comenzado a ser aplicados en distintos centros de atención secundarios (11). La Unidad de Salud Mental del MINSAL consideró evaluar el tratamiento que están recibiendo las personas con depresión severa de acuerdo con el Programa de Tratamiento de la Depresión Severa (PTDS) para el nivel secundario de atención, evaluación que se llevó a cabo en el Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador. 26 - 36, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 27 La población objetivo fueron todos los consultantes a la Red de Salud Mental del Servicio de Salud Metropolitano Oriente de la Región Metropolitana, diagnosticado como presentando un trastorno afectivo. La muestra se seleccionó aleatoriamente en consultantes a la Unidad de Trastornos Afectivos (UTA), Unidad de tratamiento especializado para la Depresión Severa del SPHDS (n=41), en consultantes al COSAM de Peñalolén y (n=13), y en consultantes al CAP Carol Urzúa (n=23), lo que suma un total de 77 casos. Los criterios de inclusión fueron una edad mínima de 15 años, y haber sido diagnosticados como presentando un trastorno afectivo por los diversos niveles de atención. Los criterios de exclusión fueron bipolaridad en fase maníaca o hipomaníaca; mujeres embarazadas; dependencia a alcohol y/o drogas; y trastorno orgánico cerebral. Durante el año 2007, ingresaron a GES Depresión en Chile en total, de acuerdo a datos del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del MINSAL; un total de 208396 casos; en la Región Metropolitana ingresaron en igual período 88032 casos; en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO), 10883 casos; en la Comuna de Peñalolén 3377 casos; en el Consultorio Carol Urzúa 716 casos; en el COSAM Peñalolén 35 casos (12). En el Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador, la población en control por Depresión el año 2007 fue de 2480 casos, según la anterior fuente. Una vez contactados los sujetos, firmaron la carta de consentimiento informado aprobada por el Comité de Etica del Hospital del Salvador, y se les aplicó el OQ 45.2 y el Hamilton-D, que se describen a continuación. El primer instrumento mide de forma válida y confiable el cambio en terapia, mientras que el Hamilton es una escala que mide depresión. El OQ 45.2 fue aplicado tres veces durante la terapia, al inicio, entre los dos meses y cuatro meses, y finalmente después de los 6 meses de tratamiento. Hay que considerar que los tiempos entre las mediciones son estimaciones aproximadas, dado que no siempre fue posible el contacto oportuno con ellos para esta labor. El Hamilton-D fue aplicado sólo al comienzo y después de los 6 meses de tratamiento. diantes o jubilados. Mas de tercios de los pacientes provenían de las dos comunas de menores ingresos (Peñalolén y Macul), y mas de tres cuartos tenían previsión FONASA tipo A o B, como muestra la tabla 3. La figura 1 muestra la distribución por edades del grupo total, con un promedio de 42,14 (DS 12,991), lo que es cercano a los promedios de otros estudios de los pacientes con trastornos afectivos que consultan en la Unidad especializada respectiva del Hospital del Salvador. Unido a los datos sobre género antes mencionados, se confirma que la mayoría de los consultantes son mujeres de edad media. Cuestionario para Evaluación de Resultados OQ 45.2: de auto aplicación, mide resultados en psicoterapia, tanto antes – después, como sesión a sesión. Fue desarrollado en Estados Unidos por Lambert (13) y fue adaptado y validado en Chile (14). Este instrumento consta de 45 ítems medidos en escala Likert de 0 a 4, donde 0 es nunca y 4 casi siempre. La evaluación se hace a través de tres áreas: sintomatología, relaciones interpersonales y rol social. Esta prueba demostró ser confiable y tener validez concurrente con un instrumento chileno que mide sintomatología. Al comparar los diagnósticos de los pacientes tratados, según nivel de atención (Tabla 4) podemos constatar que en nivel hospitalario se concentrarían la mayoría de los pacientes bipolares (5 de 6) y graves (13 de 19); en el nivel secundario (COSAM) se concentraron los pacientes moderados, pero con un porcentaje no menor de casos graves; en el nivel primario se concentraron casos leves y moderados; se trató solo un caso grave y un paciente bipolar. Las diferencias fueron estadísticamente significativas. Al incluir los trastornos bipolares en el resto de los trastornos depresivos, graduándolos según el nivel de severidad, se puede observar (Tabla 5), que en el nivel hospitalario se atienden tanto casos leves como moderados y severos; en el secundario, solo moderados y graves; en el nivel primario, solo leves y moderados, lo que corrobora que el escalonamiento de la atención se da en forma en general adecuada. Escala de Hamilton de 7 ítem (HAMD-D): aplicado por el clínico, es el instrumento más empleado en depresión para evaluar la intensidad de los síntomas depresivos. Sirve para evaluar resultados farmacoterapéuticos y posee puntajes que consideran depresión severa, suave y su ausencia. Resultados Para analizar el tipo de tratamiento administrado en los diferentes niveles de atención, tenemos solo 37 casos con esa información registrada, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los niveles de atención: la tabla 6 muestra que en todos los grupos predominó el tratamiento farmacológico, con un porcentaje muy mayoritario en el nivel secundario (90%), seguido por el primario (77,8%). Donde se otorgaron más tratamientos psicosociales combinados con fármacos fue en el nivel hospitalario. Los tres niveles de atención comparados no tuvieron diferencias estadísticamente significativas en su distribución por sexo, edad, ocupación, estado civil, tipo de grupo familiar, religión, como muestran las tablas 1 y 2. Menos de la mitad (47,9%) tenían ocupación fuera de la casa, y un 15% estaban cesantes. El resto eran dueñas de casa, estu- La interpretación del cambio en el promedio de puntajes (Tabla 7) está limitada por la importante atrición de la muestra aleatorizada: en el caso del Hospital del Salvador, solo se mantuvieron en tratamiento a los dos meses 3 de los 35 casos ingresados, y no hubo seguimientos de 4 a 6 meses. El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS 15.0, mediante la estadística descriptiva y estadísticos de ANOVA para la comparación de los tres niveles de atención.. Además se analizó la asociación que existe entre la gravedad de la depresión de las personas que llegan a los distintos servicios y el nivel de atención en que son tratadas. 28 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 26 - 36 COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN EN UN SERVICIO PÚBLICO DE SALUD METROPOLITANO Tabla Nº 1 Distribución por género según nivel de atención, 77 pacientes tratados por trastorno afectivo, SSMO 2007 SEXO HDS COSAM APS TOTAL Mujer Hombre Recuento 27 14 41 % 65,9 34,1 100,0 Recuento 12,0 1,0 13 % 92,3 7,7 100,0 Recuento 13,0 10,0 23 % 56,5 43,5 100,0 TOTAL 52,0 25,0 77 Tabla Nº 2 Distribución por características socio-demográficas, pacientes tratados por trastorno afectivo, SSMO 2007 N 35 21 4 11 2 N 23 12 21 12 6 N 8 32 30 5 2 N 42 7 8 16 OCUPACIÓN Ocupado Su casa Estudiante Cesante Jubilado ESTADO CIVIL Soltero Convive Casado Separado Viudo GRUPO FAMILIAR Familia de origen Familia nuclear Familia extendida Solo Otro RELIGIÓN Católica Otra Cristiana Otra Cristiana Sin religión 26 - 36, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 29 % 47,9 28,8 5,5 15,0 2,7 % 31,1 16,2 28,4 16,2 8,1 % 10,4 41,6 39,0 6,5 2,6 % 57,5 9,6 11,0 21,9 Tabla Nº 3 Distribución por comuna y tipo de previsión N 2 4 1 1 46 12 1 6 4 N 45 23 7 3 COMUNA La Reina Las Condes Lo Barnechea Vitacura Peñalolén Ñuñoa Providencia Macul Otro PREVISIÓN A B C D % 2,6 5,2 1,3 1,3 59,7 15,6 1,3 7,8 5,2 % 52,9 27,1 8,2 3,5 Tabla Nº 4 Tipo de Depresión según nivel de atención en casos tratados en SSMO, 2007 Nivel de Atención HDS COSAM APS TOTAL N % N % N % N % E D Leve E D Moderada E D Grave T. Bipolar TOTAL 10 25,6 0 0,0 6 26,1 16 21,3 11 28,2 8 61,5 15 65,2 34 45,3 13 33,3 5 38,5 1 4,3 19 25,3 5 12,8 0 0,0 1 4,3 6 8,0 39 100,0 13 100,0 23 100,0 75 100,0 X2= 17,06337; 6 gl; p=0,009 Tabla Nº 5 Gravedad de la depresión según nivel de atención, pacientes tratados SSMO 2007 Nivel de Atención HDS COSAM APS TOTAL N % N % N % N % E D Leve E D Moderada E D Grave TOTAL 13 34,2 0 0 6 27,3 19 26 13 34,2 8 61,5 16 72,7 37 50,7 12 31,6 5 38,5 0 0,0 17 23,3 38 100,0 13 100,0 22 100,0 73 100,0 X2= 16,35057; 4 gl; p=0,0025 30 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 26 - 36 COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN EN UN SERVICIO PÚBLICO DE SALUD METROPOLITANO Tabla Nº 6 Tipo de tratamiento según nivel de atención, casos tratados en SSMO 2007 Nivel de Atención HDS COSAM APS TOTAL Farmacoterapia Combinado TOTAL 12 66,7 9 90 7 77,8 28 75,7 6 33,3 1 10 2 22,2 9 24,3 18 100 10 100 9 100 37 100 N % N % N % N % X2= 1,9299; 2 gl; p=0,38 En el caso del COSAM, hubo una mejor adherencia: de los 9 casos ingresados, 8 recibieron M2 y 3 M3. En el Consultorio Carol Urzúa, también hubo un apreciable abandono: se ingresaron 20 casos, y se controlaron 2 M2 y 2 M3. No es posible analizar estadísticamente la variación de puntajes del OQ 45.2 por esos pequeños números. A simple inspección de la tabla, se ve que hubo disminuciones menores entre M1 y M2 en el HDS, un aumento en los casos del COSAM, y una disminución sostenida en los casos tratados en APS. Un ANOVA univariado (Tabla 8) no detectó diferencias en la primera y segunda medición, y una diferencia significativa (F 17,6; p=0,02) para la tercera. Recordemos nuevamente que solo se registraron cinco M3 en el grupo total. Estos resultados se ilustran también en la Figura 2. Hubo una buena correlación entre los puntajes globales del OQ 45.2 y el puntaje de la escala de Hamilton Depresión, lo que corrobora estudios previos que muestran que la auto-percepción y la opinión del clínico (El OQ se refiere a la apreciación del usuario de su salud mental global, y el Hamilton detecta la opinión del clínico acerca de los síntomas depresivos). La tabla 9 muestra una correlación de 0,61 entre ambos puntajes, con una ANOVA (F=40,3; p=0,0001) estadísticamente significativa. Esta elevada correlación se grafica en la Figura 3. 26 - 36, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 31 Discusión Este trabajo ilustra la dificultad de evaluar los resultados de intervenciones terapéuticas en salud mental con información recolectada solamente con los datos de los pacientes que siguen asistiendo a sus controles clínicos, al presentar discordancia con evidencia de numerosos estudios previos, tanto de nuestro grupo como de otros autores, que muestran la efectividad de intervenciones a partir de los casos que se mantienen en seguimiento. En diversos estudios naturalísticos hemos documentado que la mayoría de los casos que tienen tres mediciones sucesivas en el OQ 45.2 mejoran en forma significativa, tanto estadística como clínicamente. Esto, tanto para los pacientes con trastornos afectivos, como para el conjunto de los casos tratados en un Servicio de Psiquiatría en un hospital general público (15, 16 ,17). En concordancia con estudios previos, el hallazgo más evidente de este trabajo es el muy elevado porcentaje de abandono de tratamiento de los pacientes seleccionados en este caso mediante un proceso secuencial aleatorio. En estudios naturalísticos los porcentajes de atrición son del 7% (18); en estudios en centros académicos estos porcentajes disminuyen (19) pero son siempre elevados (20). Olivos (21) ha documentado el mismo hecho en su práctica privada, donde el promedio de atenciones de sus 4832 casos reportados en un seguimiento de treinta años fue de 9 atenciones. Sin embargo 2557 pacientes (un 52.3% del total) asistieron entre una y tres veces. Esto muestra que la atrición encontrada en este estudio no es diferente de otros en nuestro medio. Tabla Nº 7 Cambio en puntajes promedio en mediciones de ingreso (M1), post terapia inmediata (M2) y post terapia tardía (M3) en pacientes tratados en SSMO, 2007 Nivel de Atención HDS COSAM APS TOTAL Media N Desv. Tip. Media N Desv. Tip. Media N Desv. Tip. Media N Desv. Tip. M1: TOTAL M2: TOTAL M3: TOTAL 97 35 94 3 37,5 98,1 9 34,8 99,3 8 102,3 3 17,4 99 20 15,9 79,5 2 14,3 57,5 2 38,6 98,4 64 0,7 95,0 13 0,7 84,4 5 35,9 20,6 26,6 Tabla Nº 8 Análisis de varianza univariado para cambio en puntajes OQ 45.2 en tres mediciones en pacientes depresivos tratados en tres niveles de atención SSMO 2007 M1:TOTAL Nivel M2:TOTAL Nivel M1:TOTAL Nivel Inter - grupos (combinadas) Intra - grupos Total Inter - grupos (combinadas) Intra - grupos Total Inter - grupos (combinadas) Intra - grupos Total Suma de cuadrados 2542,495486 78620,23889 81162,73438 881,5 4202,5 5084 2412,033333 409,1666667 2821,2 32 gl 2 61 63 2 10 12 1 3 4 Media cuadrática 1271,248 1288,856 F Sig 0,9863 0,37 440,75 420,25 1,0487 0,38 2412,033 136,3889 17,6 0,02 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 26 - 36 COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN EN UN SERVICIO PÚBLICO DE SALUD METROPOLITANO Tabla Nº 9 Modelo de regresión lineal y análisis ANOVA de relación entre puntajes de medición M1 de OQ 45.2 y Hamilton Depresión al ingreso a tratamiento de casos tratados en SSMO, 2007 Resumen del modelo (b) MODELO R 1 A B ANOVA (b) R cuadrado 0,613067 0,375851 Variables predictoras: (constante) OQ: TOTAL Variable dependiente: H1 TOTAL R cuadrado corregida 0,366535 Suma de Media GL cuadrados cuadrática 745,1436 1 745,1436 1237,407 67 18,46876 1982,551 68 Variables predictoras: (constante) OQ1: TOTAL Variable dependiente: H1 TOTAL MODELO 1 Regresión Residual TOTAL A B Error típ. de la estimación 4,29753 F 40,34616 Sig 0,0001 Figura 1 Distribución por edad según nivel de atención, 77 pacientes tratados por trastorno afectivo, SSMO 2007 Histograma 12,5 Media= 42,14 Desviación típica= 12,991 N= 80 Frecuencia 10,0 7,5 5,0 2,5 0,0 10 20 30 40 Edad 26 - 36, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 33 50 60 70 Figura 2 Variacion comparativa puntajes OQ 45.2 en tres niveles de atención (APS, COSAM y Hospital del Salvador), pacientes atendidos SSMO 2007 OQ 1: TOTAL 200 OQ 2: TOTAL 95 % IC 150 100 97 94 97,25 99,75 99 80 50 0,0 Nivel Atención HDS COSAM APS Figura 3 Correlación entre puntajes iniciales de OQ 45.2 y Hamilton Depresión en pacientes tratados en SSMO 2007 Gráfico P-P normal de Regresión Residuo Tipificado Variable dependiente: H1 TOTAL Prob. acum. esperada 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Prob. acum. observada 34 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 26 - 36 COMPARACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN EN UN SERVICIO PÚBLICO DE SALUD METROPOLITANO Al contrastar los resultados con las hipótesis del estudio, encontramos que existe una elevada correlación entre los puntajes de una medición amplia e inespecífica de niveles de salud mental (como es el puntaje global del OQ 45.2) con una medición especializada como es el del Hamilton-D (22). Esto corrobora la utilidad de usar indicadores de rutina como la primera medida, que no requieren de valioso tiempo de los clínicos tratantes. Por otra parte, si bien se corrobora parcialmente la hipótesis del escalonamiento de la severidad de los cuadros, en el caso del establecimiento terciario especializado se atiende un porcentaje no menor (un tercio) de cuadros leves, que pudieran resolverse en los niveles ambulatorios mas cercanos a donde viven los pacientes. En cuanto a la segunda hipótesis, no hay una disminución de puntajes, y en el caso del COSAM, estos tienden a aumentar. Este hallazgo está limitado por el anteriormente señalado pequeño número de casos que recibió mediciones post terapia (M2 y M3) en este estudio. La tercera hipótesis, siempre con las anteriores salvedades del pequeño número y del elevado abandono, corrobora el planteo del plan Nacional de Salud Mental antes citado, de que tienen mejores resultados los centros primarios, que fuera de su mejor accesibilidad geográfica, en este caso tienen mayor disminución de los porcentajes de recuperación. En cuanto a hipótesis para trabajos futuros, este estudio mantiene la interrogante acerca del tipo de estudios evaluativos necesarios para validar las estrategias GES. Si utilizamos la terminología desarrollada por Donavedian (1996), quien distinguió en la evaluación de calidad el estudio de la estructura, de los procesos y de los resultados, necesitamos seguir estudiando estructura, que se refiere al contexto en el cual se entregan las intervenciones e incluye las características de la población de pacientes, de la comunidad, los proveedores y la organización de los servicios; necesitamos profuncizar en los procesos, que se refieren a lo que sucede entre usuario y provee- dor, incluyendo elementos técnicos y de la calidad de la alianza terapéutica. Pero en definitiva lo que interesa a usuarios, proveedores y por razones éticas, a los clínicos tratantes, deben privilegiarse los estudios de resultados. Estos se refieren al desenlace (outcome) de la intervención, e incluyen cambios en síntomas, estado funcional, satisfacción de usuarios, expectativa de vida e indicadores económicos. Acá es donde términos tales como eficacia y eficiencia, así como la determinación de costos adquiere relevancia. Es por ello que concluimos este informe con algunas recomendaciones para los pasos siguientes: • Es importante aumentar los tamaños muestrales si se usan, como en este caso, diseños de ese tipo. La alternativa, de digitar y procesar rutinariamente toda la información recolectada, trabajando con universos totales, ha sido objeto de críticas recientes (23). Si bien Lambert ha defendido su tesis de que son el únco modo de demostrar eficiencia de resultados (24), el costo-beneficio y la falta de una cultura de registro de datos en nuestro medio lo hacen difícil. • En el caso específico de la base de datos que hemos usado, es posible aumentar el n de aplicaciones M3 haciendo seguimiento telefónico de los casos ingresados el 2007, lo que intentaremos hacer en una fase complementario de este estudio. En comunidades que cada vez tienen mas acceso a la telefonía, especialmente móvil, es posibles recolectar información a la distancia, o bien via internet. • Es necesario revisar la Guia GES de Depresión, que data del 2006, y que ha representado la más utilizada condición de salud mental dentro del programa de Garantías Explícitas. En la reciente Conferencia Internacional sobre Atención Primaria y Salud Mental (25) se insistió en la importancia de la revisión periódica de estas, con participación de los usuarios e intentos sistemáticos de evaluación. Bibliografia 1. Benjamín Vicente P., Rioseco S, Saldivia B., Kohn, R. Silverio, Torres, P. Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica. (DSM-III-R/CIDI) (ECPP) Rev.Méd.Chile, 130, 527-536 . 26 - 36, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 35 2. Ustun, T.B.; Sartorius, M. (1995). Mental Illness in General Health Care. John Wiley, Chichester. 3. Unidad de Salud Mental .Ministerio de Salud .(2001) Guia Cli- nica para la Atención Primaria Depresiòn . Diagnóstico y Tratamiento. MINSAL. 4. Retamal P. (1997). Variación estacional del suicidio en chile. Acta Psiquiatr Psicol Amer Lat, 43, 118-121. 5. National Advisory Mental Health Counsil (USA) (1993), Senate Report 199. Am. J. Psychiatry. 150, 10. 6. Kennedy S., Lam R., Nutt D., Thase, M. (2004). Treating Depression Effectively.Applying Clinical Guidelines. Martin Dunitz. London . 7. Segundo Estudio de Carga de Enfermedad Minsal-PUC, 2008. 8. Unidad de Salud Mental .Ministerio de Salud. (2001). Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría . Segunda Edición . 9. Retamal, P.; Florenzano, R.; Gomez, A.; Zaccaria, A.; Valero, I.; Perales, P.; Botto, A.; Bacigalupo, F.; Bustamante, F. (2004). Protocolos para el tratamiento de personas con depresión severa nivel secundario de atención . Ministerio de Salud 10. Guía Clinica para la Atención de Pacientes Bipolares, Minsal 2008. 11. Retamal P, Florenzano R, Vaccarezza A, Chamorro X, Armijo I, Leighton C, Espinoza MT. Evaluación del Tratamiento de Depresiones Severas: Un Estudio en un Centro Especializado de Referencia. Rev Latinoamericana Psiquiatría, 2006: 6:18-24 12. DEIS MINSAL. Ingresos y Egresos al Programa Nacional deDepresión según sexo. http://163.247.51.54/rem2007/ saludmental207/ing_egr.php?tipo_s=12&s_comuna_ s=12100&ver=Ver+Establecimiento 13. Lambert M, Morton J, Hatfield D, Harmon C, Hamilton S, Reid R, et al. Administration and scoring manual for the Outcome Questionnaire-45. Salt Lake City, UT: OQ Measures, 2004. 14. De la Parra, G., Von Bergen, A. (2000). El instrumento OQ-45 que mide resultados terapéuticos como herramienta en la investigación psicoanalítica. Rev. Chil. Psicoanálisis, 17(2),143-156. 15. Florenzano Ramón, Perales Patricia, González Isabel, Artero Milena, Del Río Verónica, Mandujano Ivonne. Evaluación de la Eficacia del Tratamiento Ambulatorio en la Unidad de Triage del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador. Psiquiatría y Salud Mental, 2005. 22 (1-2): 43-52 16. Correa J., Florenzano R, Rojas P, Labra JF, Del Rio V, Pasten JA: 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 36 El uso del Cuestionario OQ 45.2 como indicador de psicopatología y de mejoría en pacientes psiquiátricos hospitalizados. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2006, 44 (4) 258-262 Calderon A, Florenzano R, Toloza P, Zuñiga C, Vaccarezza A. Evaluation of the treatment of patients with severe depression, in a psychiatric service in a public hospital in Santiago, Chile. World J Biol Psych 2007, 8 (S1): 104-105 Florenzano R, Labra J, San Juan K, Calderón A, Vacarezza A. El monitoreo de rutina de los resultados de tratamientos psicoterapéuticos: Atrición, cambio estadístico y clínico en un servicio de psiquiatría de hospital general. Rev GPU 2008; 4;1: 111-117) Alvarado, Rubén; Vega, Jorge; Sanhueza, Gabriel; Muñoz, María Graciela. Evaluación del Programa para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento Integral de la Depresión en atención primaria, en Chile . Rev. panam. salud pública = Pan am. j. public health;18(4/5):278-286, oct.-nov. 2005 Wiersbicki M, Pekarik G. A meta-analysis of psychotherapy dropout. Professional Psychology: Research and Practice 1993; 24: 190-195. Olivos P. 30 Años de consulta psiquiátrica: Análisis de un registro de casos. Presentado a 9º Congreso Chileno de Psicoterapia, Reñaca Chile Agosto 2007 Mueller R, Lambert M, Burlingame G. Construct validity of the Outcome Questionnaire: A confirmatory factor analysis. J Personality Assessment 1996; 70:248-262. Bilsker D y Goldsner E. Routine Outcome Measurement by mental-health care providers: it is worth doing? Lancer, 360: 1689-1690, 2002 Lambert M. Presidencial address: What we have learned from a decade or research aimed at improving psychotherapy outcome in routine care. Psychotherapy Research 2007; 17 (1): 1-14. MINSAL,OPS; CAMH.Jornadas Internacionales sobre Atención Primaria y Salud Mental. Santiago de Chile, 23 al 25 de Septiembre de 2008. PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 26 - 36 CONCEPTOS Y SITUACIÓN DE SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN CHILE Conceptos y Situación de Salud de los Adultos Mayores en Chile Ana Marchandón Arredondo, José Tomás Aldunate González1 Resumen Actualmente en Chile los adultos mayores representan un 12,1% de la población y se estima que aumentarán en los próximos años. Este artículo pretende acercarnos al concepto del envejecimiento, analizando la realidad local y mostrando un enfoque psicosocial. El envejecimiento es un proceso normal que implica una limitación individual de la adaptabilidad a los cambios en el tiempo y entorno. Es crucial una adecuada participación social, enfrentando duelos y el rechazo social. Además los adultos mayores concentran la mayor tasa de hospitalización, consultas médicas y consumo fármacológico. Para esto es fundamental el apoyo externo y familiar. Se han desarrollado políticas para cambiar la actual situación del adulto mayor con avances en beneficios previsionales y de salud, pero aún son insuficientes. Es una prioridad fomentar la salud mental y mejorar la calidad de vida, logrando una condición de autovalencia y satisfacción, relacionado con las expectativas y la capacidad adaptativa. En consecuencia, se debe propiciar una vida saludable, integrándolos en la familia y la sociedad. Aún no disponemos de una estructura de salud pública capaz de sustentar las necesidades de este creciente grupo. El desafío actual consiste en mejorar las mediciones de calidad de vida y fortalecer la integración social. Palabras claves: envejecimiento; adulto mayor; calidad de vida. Concepts and Health Status of Older Adults in Chile Abstract Currently in Chile older people represent 12.1% of the population and it is estimated to increase in future years. This article aims to approach the concept of aging, examining the local situation and showing a Psicosocial approach. Aging is a normal process that involves an individual limitation on adaptability to changes in time and environment. It is crucial to a proper social participation, and face social rejection duels. Besides the elderly account for the higher rate of hospitalization, medical consultations and drug consumption. This is essential for external support and family. Policies are developed to change the current situation of the elderly with improved forecasts and health benefits but are still insufficient. It is a priority to promote mental health and improve quality of life, achieving a status autovalencia and satisfaction related to expectations and adaptive capacity. It is therefore necessary to foster a healthy lifestyle, integrated into the family and society. We do not yet have a structure capable of supporting public health needs of this growing group. The challenge now is to improve the measurement of quality of life and strengthening social integration. Key words: aging; eldery; quality of life. 1 Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina Oriente, Universidad de Chile | Dirección: Salvador 486 2º piso, Providencia, Santiago | Fono/fax: 2748855 37 - 44, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 37 Introducción Los datos sociodemográficos indican que la proporción de adultos mayores sobre el total de la población alcanza niveles superiores a cualquier otra época histórica. En los países desarrollados se sitúa en torno al 15%, y las proyecciones para los años 2010 y 2020 son de 9,6% y 12,4%, respectivamente, según estadísticas de las Naciones Unidas. (12) En América Latina, las poblaciones más envejecidas pertenecen a Uruguay, Argentina y Chile (21). Chile se encuentra en una fase de transición demográfica avanzada, caracterizada por tasas de natalidad y mortalidad reducidas, y una proporción elevada de personas mayores de 60 años, correspondiendo actualmente a un 12,1% de la población (11). Debido a la creciente importancia del envejecimiento global de la población, este artículo pretende entregar antecedentes bibliográficos acerca de la complejidad del concepto de envejecimiento y de la realidad local en que se encuentran nuestros adultos mayores. Aspectos conceptuales Actualmente disponemos de una variada terminología para describir a las personas pertenecientes al grupo de tercera edad, sin que exista un consenso nacional: senescente, anciano, viejo, adulto mayor, añoso, geronte, etc. (12) Las Naciones Unidas considera adulto mayor a aquella persona mayor de 65 años, lo que es reconocido en Chile y en los países desarrollados. Las definiciones distinguen entre adulto mayor sano o normal, frágil o de alto riesgo, enfermo y paciente geriátrico. El primero es definido como alguien que ha logrado un bienestar y vida satisfactoria, representa aproximadamente el 56% de la población mayor de 65 años y cuenta con las siguientes características: sano física y psíquicamente, independiente, ha encauzado en forma positiva y creativa la experiencia acumulada, tiene una buena autoestima, compañía y afecto, seguridad económica y vivienda. El adulto mayor frágil o de alto riesgo es aquél que cumple con tres o más de los siguientes factores de riesgo: edad superior a los 75 años; presenta enfermedad invalidante y/o pluripatología, patología mental asociada o predominante, polifarmacia, problemas sociales en relación con su estado de salud, vive solo, es viudo reciente, tiene baja autoestima y ca- rencia de afecto, está institucionalizado, ha sufrido una hospitalización hace poco tiempo y/o posee un bajo nivel socioeconómico. Esta categoría representa alrededor del 28 % de los adultos mayores. El adulto mayor enfermo, por su parte, es aquél que padece alguna patología sin cumplir los criterios de adulto mayor frágil. Por último, el paciente geriátrico es el adulto mayor frágil al cual se le añade algún proceso agudo que lo obliga a consultar al médico y/o a hospitalizarse. En este grupo se incluye también al paciente postrado o terminal, dependiente absoluto o institucionalizado. Corresponde al 16% de los adultos mayores, y de estos, el 4% se encontraría en hogares de ancianos. (9,12) Los estudios señalan que es necesario distinguir a los adultos mayores según subgrupos etáreos, considerando que a mayor edad existe más riesgo de enfermedad, aislamiento social o internación. Los límites varían según los autores enfatizando el riesgo sobre los 75 años. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) utiliza una categorización cronológica subdividiendo la edad senescente en grupos de tercera edad (65 - 85 años), cuarta edad (85 – 99 años) y quinta edad (100 años y más), reconociendo que además del transcurso del tiempo lo relevante es la calidad de vida de éste.(15,20) Diversos autores se refieren a las dimensiones de proceso y evolución, dando cuenta del concepto de envejecimiento individual y sus implicancias psicosociales. Es así como se distingue envejecimiento primario, secundario, biológico, psicológico, saludable, patológico, etc., no obstante, a todas subyace la idea de cambio. La Organización Mundial de la Salud (OMS) resalta la idea de un proceso normal, en el que se produce una limitación de la adaptabilidad y que tiene características diferenciales entre los individuos (12). Esta aseveración concuerda con el concepto de envejecimiento primario, que implica los cambios graduales e inevitables derivados del transcurso del tiempo, que son comunes a todos los seres humanos. El envejecimiento secundario se refiere a aquellos cambios provenientes del entorno y del estilo de vida que producen enfermedades y que afectan negativamente al individuo. El término de envejecimiento psicológico es entendido como la consecuencia de la acción del tiempo vivido y percibido por el individuo sobre su personalidad, por lo que, a lo largo 38 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 37 - 44 CONCEPTOS Y SITUACIÓN DE SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN CHILE de este proceso, tiende a producirse una interiorización o reflexión creciente, una complejidad progresiva de las experiencias vividas, cambios en la perspectiva temporal y en todo lo concerniente al dominio del entorno. (10) Aún no existe una respuesta definitiva a la pregunta de porqué envejecemos, sin embargo, la Teoría de la Programación y la Teoría del desgaste y destrucción han tratado de explicarlo. La primera plantea que cada especie tiene su propia pauta de envejecimiento, y por tanto, su propia esperanza de vida. En el ser humano, la limitación de la división celular controlaría el proceso de vida hasta un máximo de 110 años. La segunda teoría, por su lado, homologa el cuerpo humano a una máquina que acumula derivados nocivos y células envejecidas menos capaces de reparar o reemplazar componentes dañados, y por lo tanto, mueren. Las últimas investigaciones a la luz de la moderna biología molecular y la genómica humana plantean nuevas hipótesis en relación con las causas del envejecimiento biológico y las expectativas de vida. Dentro de estas teorías se le otorga un papel importante a diversos factores tales como el acortamiento de los telómeros, la acumulación de errores del material genético y el papel de los radicales libres como agentes modificantes de proteínas y del genoma. (22) Por otro lado, resulta también fundamental analizar esta información en la perspectiva psicológica y psiquiátrica. Desde el punto de vista de las teorías del desarrollo, Erikson afirma que la tarea del adulto mayor es revisar su vida, aceptarla como tal y creer que lo hizo lo mejor posible en sus circunstancias. Esto lo llevaría a un sentimiento de integridad del Yo, que lo proveería de sabiduría. Si no lo logra, caerá en la desesperación ante la prontitud de la muerte. (6,7) Jung, por su parte, pone acento en el cambio de orientación desde la extraversión a la introversión, en la medida que la tercera edad va avanzando. Su punto de vista tuvo eco en la “Teoría de la Desvinculación” de Cumming y Henry, que contempla el hecho de apartarse del mundo como la mejor forma de adaptarse a esta fase de la vida: el individuo abandona actividades o rompe lazos sociales voluntariamente o forzado por los rechazos que percibe(3). Sin embargo, esto no ocurriría en todos los individuos, según estudios posteriores. Es así como la “teoría de la actividad” pone en relieve un continuo interés por 37 - 44, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 39 la participación e integración social del anciano, asociándolo a la satisfacción con la vida (19). Se ha planteado que las principales tareas del desarrollo de la tercera edad serían adaptarse a la decreciente fortaleza y salud física, a la jubilación y a hacer las paces con la muerte (10). Los adultos mayores pueden desarrollar las mismas actividades que cuando eran más jóvenes; lo que varía es la velocidad con que las realizan, debido a que tardan más en adaptarse al ambiente y tomar decisiones. (23) Es por ello que las situaciones psicosociales y la propia personalidad del anciano pueden cambiar desde que entra en esta etapa hasta que alcanza la vejez avanzada, según su estado de salud, autonomía, las crisis que puedan afectarle y el apoyo social que tenga. (19) Uno de los factores comunes que debe enfrentar una persona en la tercera edad es la necesidad de adaptarse a las pérdidas: de energía, de vigor físico, de amigos y parientes, y en muchos casos, del trabajo y de la relación estrecha con los hijos. Para poder superar exitosamente esta situación, es necesario que enfrente los múltiples duelos que le generan sentimientos difíciles de dolor y tristeza, incluyendo el duelo de su propia vida que va a terminar en algún momento, es decir que en definitiva, la persona debe enfrentar su propia muerte. De este modo, esta fase del desarrollo del ser humano, al implicar desafíos y cambios biopsicosociales muy importantes, ocasiona respuestas en el entorno social que no siempre son las más adecuadas para enfrentarla. La sociedad tiende a rechazar y apartar a los individuos que están en esta etapa de la vida, ocasionando segregación y abandono (2). Existe una serie de mitos en torno al proceso de envejecimiento que lo hacen sinónimo de “enfermedad” (9,10). El ser anciano va acompañado de una dualidad entre la consideración que tiene el individuo de sí mismo y de cómo los demás lo ven; mientras el Yo del anciano carece de edad, las personas de su alrededor perciben cambios en él (14), Socialmente, el proceso del envejecimiento está ligado al hecho de que “hacer” es más importante que “ser”, por lo que el individuo una vez jubilado se autoconcibe como inútil. Paralelamente están dados los patrones culturales que resaltan la “eterna juventud”, mostrándose una negación colectiva frente al proceso de envejecer, haciendo que un proceso natural sea rechazado. Situación nacional actual La rapidez con que se desarrolla el envejecimiento poblacional puede medirse en función de cómo aumenta el número de personas mayores y cómo disminuye el número de jóvenes. Lo anterior se puede documentar con los siguientes datos: a) El nivel de fecundidad que llegó a ser de 5,3 hijos por mujer en la década del 60, actualmente se ha reducido a 2,4; para el año 2025 se proyecta que sería de 2 hijos. Desde 1964 Chile inició una brusca reducción de la fecundidad, lo cual acompañado de la disminución de los niveles de mortalidad explica la baja en el ritmo del crecimiento demográfico. (13) b) Los menores de 15 años representan en la actualidad un 23,8% y los mayores de 60 años un 12,1% (11). Para el año 2025 estos grupos etáreos se estiman en 22% y 18%, respectivamente, existiendo para la tercera edad una proyección cercana al 24% para el año 2050. A lo anterior se puede añadir que la esperanza de vida al nacer en las últimas tres décadas se ha incrementado en 12 años para los hombres y en 14 años en las mujeres. (12,15) El envejecimiento poblacional no sólo es privativo de los países desarrollados, sino que se está manifestando también en países en vías de desarrollo que han tenido un abrupto crecimiento económico. La gran diferencia radica en que mientras en el mundo desarrollado se lleva a cabo en un medio que dispone con mayores recursos, la realidad de los países aún en desarrollo es que este fenómeno se desarrolla en un ámbito de pobreza. En Chile el 55,5% de los adultos mayores viven en pareja y un 45% no la tiene, ya sea por viudez (27,9%) o por estar separados o solteros (16,6%). El mayor porcentaje de viudos está dado por las mujeres, debido a que las expectativas de vida de éstas actualmente alcanzan los 78 años, mientras que para el hombre, sólo alcanza los 72 años. El apoyo externo representado por la familia es, sin lugar a dudas, un elemento importante para el proceso de adaptación a la serie de cambios que experimenta el adulto mayor. Se ha observado que la mayoría de los ancianos viven acompañados de su cónyuge o sus hijos, y en aquéllos con mayores ingresos económicos, viven en sus propios hogares de manera independiente, manteniendo lazos con su familia a través de visitas periódicas (4). En este contexto, la situación familiar de los adultos mayores presenta características diferentes según el nivel socioeconómico. Es así como en los sectores marginales no es habitual la familia nuclear viviendo aisladamente, sino que se observa frecuentemente la convivencia de más de una generación bajo el mismo techo o en un mismo sitio, siendo esto un mecanismo funcional para enfrentar la pobreza. En relación a esto, la Comisión Económica para América Latina (CEPAL) señala que en Chile y Bolivia se observa un predominio de hogares multigeneracionales, asociados a condiciones de pobreza, donde las personas mayores de 65 años aportan más del 50% del ingreso familiar (1,5). Una de las situaciones a las cuales el adulto mayor debe adaptarse es al hecho de jubilar, lo que afecta fuertemente su situación económica, pues disminuye sus ingresos a un tercio de lo que ganaba como trabajador activo. En caso de pensiones y montepíos, estos recursos corresponden a una sexta parte del sueldo. De todos los adultos mayores pobres, la mayoría son mujeres viudas y personas que viven en áreas rurales. En Chile, los senescentes más pobres se concentran en las regiones IV, VIII y IX; en el área Metropolitana este grupo alcanza un 11,5%, representado por un total de 500.000 individuos. (11) En relación al nivel educacional, el 50% tiene estudios de 1 a 6 años y el 12% no asistió a la escuela. El índice de analfabetismo nacional corresponde a 5,4%; de éste, los adultos mayores representan un 17,1% siendo más frecuente en áreas rurales y en mujeres. (4,15) Situación de salud Se sabe que aproximadamente el 75% de los ancianos es beneficiario del sistema público; dos tercios de ellos tienen derecho a atención gratuita y se proyecta que para el año 2010 los beneficiarios alcanzarán un total de un millón de individuos. En el año 1992, el grupo de personas mayores de 65 años tenía la tasa más alta de hospitalización con 176,5 egresos por cada mil habitantes, con un promedio de estadía en centros hospitalarios de 12 días. La probabilidad de hospitalizarse de los adultos mayores es 2,4 veces más que la población general (22). Esta situación se sus- 40 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 37 - 44 CONCEPTOS Y SITUACIÓN DE SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN CHILE tenta en los cambios físicos que este grupo presenta, haciéndolos más vulnerables al medio. Esto conlleva a que el adulto mayor sea el que ocupa más camas hospitalarias, consulta más al médico y es el primer consumidor de fármacos. Para aproximarse a una solución de todos y cada uno de estos problemas, se requeriría entonces de mayor tiempo, dedicación y personal entrenado al atender a este grupo etáreo (9). Respecto a las habilidades sensoriales, según un estudio prospectivo en una muestra de 1572 adultos mayores chilenos, un 71,9% declaró tener algún problema de salud que afectaba el sistema circulatorio y/o musculoesquelético, traumatismos, accidentes y/o enfermedades de los órganos de los sentidos (pérdida de la visión y audición). (4) En Chile se han desarrollado algunas acciones y políticas para enfrentar y cambiar la actual situación del adulto mayor, pero su desarrollo es aún precario y carece de aporte financiero suficiente. Los beneficios previsionales existentes consisten en la posibilidad de jubilar a los 60 años para la mujer y a los 65 años para el hombre, teniendo eso sí 20 años de imposiciones de manera continua y no interrumpida. Los beneficios de salud están incluidos en los de toda la población, pero en algunos consultorios se llevan a cabo programas especiales orientados a una atención especial del adulto mayor. Otras acciones que impulsa el Estado son el Consejo Nacional de Protección de la Ancianidad, que colabora con clubes de ancianos, y la Comisión Técnica Nacional de Senescencia del Ministerio de Educación, que capacita a jóvenes y docentes para trabajar con los adultos mayores (12,15). El Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA) y el Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO) cuentan con el Centro Geriátrico como centro hospitalario especializado en esta área. Para su abordaje en la problemática de salud de las personas mayores de 65 años, el SSMO identifica la “población en riesgo”, según el número de beneficiarios y las condiciones de pobreza, y ha priorizado sus acciones de salud en las comunas de Peñalolén, La Reina, Macul, Lo Barnechea y en ciertos sectores de Las Condes. Existe también el aporte del sector privado que nace de instituciones religiosas con apoyo extranjero o de asociaciones particulares. Su cobertura es significativa, 37 - 44, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 41 pero limitada con relación a la magnitud del problema. En este grupo encontramos hogares de ancianos, donde residen individuos con impedimentos físicos, mentales o desvalidos económicamente; y clubes de ancianos, orientados a ofrecer actividades recreativas, educativas y sociales. Las instituciones que representan a este grupo son Caritas, CONAPRAN, Cruz Roja, Fundación Las Rosas y el Hogar de Cristo, que además proporciona otros servicios como vivienda y comida a ancianos en estado de pobreza. En el área educativa encontramos escuelas y cursos en instituciones privadas y universidades, que ofrecen actividades destinadas a ancianos con situación económica más estable (17) Salud mental El aumento de las enfermedades crónicas, en conjunto con las condiciones de vida inherentes a la sociedad urbana contemporánea, caracterizada por el deterioro del medio ambiente, el estrés, la competitividad, la falta de cohesión social, la violencia, el incremento de los accidentes y la pobreza, nos enfrentan a un desafío creciente que es la salud mental, prioridad que surge desde comienzos de los años noventa en los planes y programas del Ministerio de Salud, en concordancia con los organismos internacionales. Es así como el “Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría 2000” se basa en el concepto de que la salud mental no sólo depende de factores biológicos inherentes a las personas y grupos, sino también de las condiciones en que ellos viven, las que pueden favorecer o dificultar el desarrollo y mantención de las capacidades psicológicas, cognitivas, afectivas y relacionales, necesarias para el bienestar subjetivo, la interacción social y medioambiental. El nivel de salud mental alcanzado por una población determinada puede ser objetivado a través de: 1. El grado de bienestar subjetivo de las personas, grupos y comunidades. 2. La armonía en la relación de las personas y grupos entre sí y con el ambiente. 3. El nivel de logro o frustración en las metas individuales y colectivas en el ámbito afectivo, de educación, trabajo, vivienda, esparcimiento, participación, creación artística y consumo (17). El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría 2000, con respecto al adulto mayor incluye las categorías alzheimer y otras demencias, depresión, y violencia intrafamiliar. Si bien lo anterior apunta a situaciones de riesgo muy relevantes en esta edad, queda mucho por recorrer aún en el camino de la promoción, fomento de la salud mental, calidad de vida y participación social de los adultos mayores (20). Todos estos aspectos mencionados nos llevan a entender que la adultez mayor ya no está definida solamente en términos de cuántos años se han vivido, sino también en base a lo que el individuo es capaz de hacer con la condición de máxima autovalencia y satisfacción. Esto lleva al concepto de calidad de vida, que la OMS define como “la percepción que tienen los individuos de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en el cual vive y de acuerdo a sus metas, expectativas, patrones e intereses” (21). Los elementos que conforman este concepto dicen relación con expectativas que el individuo tiene sobre su propia vida y la capacidad que tiene para adaptarse a los cambios propios del período de vida que enfrenta, pero en su globalidad, apunta a un estado de satisfacción en los parámetros biológicos, psicológicos y sociales. Un aspecto relevante respecto a la calidad de vida de un adulto mayor tiene que ver con su grado de dependencia producto de las limitaciones físicas, psicológicas y económicas; esta dependencia por lo tanto, es variada según sea la limitación que más afecte al adulto mayor. La salud de este grupo se mide preferentemente en términos de función y no de patología, por lo que el envejecimiento satisfactorio se podría definir como la capacidad para funcionar de manera autónoma, en un contexto social determinado. Si el adulto mayor es social e intelectualmente activo, se considera sano a pesar de ser portador de alguna enfermedad crónica que requiera del uso de fármacos. Con respecto a esto, en un estudio realizado en nuestro país, se indica que un 66,7% de los adultos mayores hacen una vida independiente, o sea, son funcionalmente sanos; un 30% son funcionalmente frágiles y un 3,3% son dependientes por invalidez. Sin embargo, la fragilidad del individuo no aparece abruptamente, sino que se va gestando a través de los años (4). Otro estudio determina que los factores que influirían favorablemente en la calidad de vida del adulto mayor son: el consumo moderado de bebidas alcohólicas, no fumar, el matrimonio estable, mantener un peso adecuado, poseer mecanismos positivos para lidiar con las dificultades, y la ausencia de depresión (16). Según la OMS y algunos autores, los grupos de ancianos en situación de vulnerabilidad son aquellos más añosos y de sexo femenino, con limitaciones o discapacidades severas, institucionalizados, socialmente aislados, con bajo nivel educacional, con escaso apoyo emocional, carencia de roles reconocidos socialmente y de recursos de económicos (4,18). En concordancia con lo anterior, la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento acordó un plan de acción internacional, donde se reconoce que "la calidad de vida no es menos importante que la longevidad y que, por consiguiente, las personas de edad deben, en la medida de lo posible, disfrutar en el seno de sus propias familias y comunidades de una vida plena, saludable, segura y satisfactoria, siendo integradas a la sociedad" (8). Rol social Uno de los elementos comunes a las personas adultas mayores de 65 años en riesgo o situación de vulnerabilidad es carecer de apoyo social, participación y de roles socialmente reconocidos. El rol social puede ser definido como “un complejo de expectativas que las personas tienen hacia la conducta de una persona que ocupa una cierta posición en una sociedad” (24). La posición que ocupa la persona en la sociedad se refiere al status social, el cual está asociado a un conjunto de normas sociales y expectativas acogidas en común por los miembros de un grupo, y condiciona el desempeño o actuación de ciertos roles sociales (23). De esta manera, una discapacidad o disfuncionalidad en el rol social podría ser definida como “una deficiencia en la capacidad para desempeñar o manifestar conductas como aquellas que son esperadas en el contexto de un rol social bien definido” (24). Esto, en el caso del adulto mayor en riesgo, tiene serias implicancias dado que sus roles no están claramente definidos o si lo están, corresponden a roles poco valorados socialmente, teñidos por los mitos y prejuicios que conducen a la discriminación social, (25) como por ejemplo, el rol de “enfermo”, “viejo”, o “inútil”, con las consecuentes influencias negativas en su salud mental y calidad de vida. 42 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 37 - 44 CONCEPTOS Y SITUACIÓN DE SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN CHILE Conclusiones El cambio sociodemográfico con vistas hacia una población cada vez más envejecida ya es un hecho que está ocurriendo en muchas poblaciones desarrolladas, así como también en nuestro país. Sin embargo, Chile no cuenta aún con una estructura social, económica ni de salud pública capaz de sustentar eficientemente las necesidades de la creciente tercera edad, por lo que es aún un desafío que es necesario continuar trabajando como sociedad. Según lo expuesto, surge también la interrogante en torno a la calidad de vida de las personas mayores de 65 años en nuestro país, para lo cual parece relevante disponer de medidas e instrumentos eficaces que incluyan los aspectos subjetivos de los usuarios de los servicios de salud y puedan ir más allá de los indicadores tradicionales – tales como: morbilidad, mortalidad, expectativas de vida, etc.pues el concepto de calidad de vida incluye elementos humanísticos, en el sentido que el fin último de los sistemas sanitarios es el bienestar del individuo. Creemos necesario, entonces, fortalecer la integración social de los adultos mayores, entregando herramientas y oportunidades para su mejor desenvolvimiento; y crear redes de apoyo que permitan, a largo plazo, sustentar el gran número de adultos mayores que formarán parte de nuestra sociedad en un futuro próximo. Bibliografia 1. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Caracterización socioeconómica de las condiciones de vida del adulto mayor. Panorama social de América Latina 1999 – 2000 2. Coddou, C. La tercera edad aprende a envejecer. Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile 2001; 2, 17. 3. Cumming, E., Henry, W.E. Growing older: The process of disengagement. New York: Basic Books 1961. 4. Domínguez, O. Estudio de las necesidades de la población adulta mayor de 60 años y más en Chile. Simposio Internacional sobre “El envejecimiento ante el fenómeno del desarrollo: aspectos multidisciplinarios” 2001. Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación Económica y Social. 5. Elsner, P.; Montero, M.; Reyes, C.; Zegers, B. La familia una aventura. Santiago: Ediciones Universidad Católica de Chile 2000. 6. Erikson, E.H. Identity and Life Cycle. International Universities Press, Nueva York 1959. 7. Erikson, E.H. Childhood and Society. W.W. Norton, Nueva York 1964. 8. Fernández, S., Almuiña, M., Alonso, O., Blanco, B. Factores psicosociales presentes en la tercera edad. Rev. Cubana Hig. Epidemiol 2001; 2: 77 – 81. 9. Herrera, A. Envejecimiento en Chile. Revista Médica Clínica las Condes 1999; 10, 3. 10. Hoffman, L.; Paris, S.; Hall, E. Psicología del desarrollo hoy. Vol. 2. Madrid: McGraw – Hill/Interamericana 1996. 11. Instituto Nacional de Estadística. Adulto Mayor en Chile. Análisis Estadístico. INE Santiago 2007. Disponible en: 37 - 44, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 43 http://www.ine.cl/canales/sala_prensa/noticias/2007/septiembre/boletin/ine_adulto_mayor.pdf 12. Jerez, J. El fenómeno del envejecimiento. Documento Instituto Nacional de Geriatría, Santiago, 2000. 13. Larranga, O. Fertilidad en Chile 1960-2003. Santiago, Departamento de Economía de la Universidad de Chile 2003. Disponible en: http://sechi.facea.uchile.cl/sechi/Invitados_2/larranaga_osva.pdf 14. Lolas, F. Vejez y envejecimiento en América Latina y el Caribe. Aspectos Demográficos. Santiago: Talleres Gráficos DAPAA 1996. 15. Marín, P. Manual de geriatría y gerontología. Santiago: Ediciones Universidad Católica de Chile 2002. 16. Martorel, B. Calvo, E. La Salud del Adulto Mayor en Chile: Una Responsabilidad Compartida por las Personas, las Empresas y el Estado. Santiago de Chile, 2008. 17. Ministerio de Salud de Chile. Plan nacional de salud mental y psiquiatría. Unidad de Salud Mental, MINSAL, Chile, 2000. 18. Organización Mundial de la Salud. Promoción de la Salud Mental. Publicaciones OMS, Francia, 2004. Disponible en: http:// www.who.int/mental_health/evidence/promocion_de_la_salud_mental.pdf 19. Quiroga, P., Rohde, G. Psicogeriatría: bases conceptuales clínica y terapéutica integral. Ediciones Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Chile, 2002. 20. Rojas, M. Psiquiatría geriátrica. En A. Heerlein (Ed.), Psiquiatría Clínica, Santiago: Ediciones de la Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, 2000. 21. Unidad de Salud Mental. Estudio descriptivo y de impacto de 24. Wiersma, D. Role functioning as a component of quality of life hogares protegidos. Departamento Programas de las Personas, Unidad de Salud Mental, Ministerio de Salud, Chile, 2000. 22. Universidad de Chile. Vejez y Envejecimiento. Cuadernos de Extensión de la Vicerrectoría Académica y Estudiantil, Santiago de Chile, 1996. 23. Villaseca, P.; Marchandón, A. Manejo integral del adulto mayor. Santiago: CEAP, Depto. Psiquiatría y Salud mental oriente, U. Chile, 1990. in mental disorders. En H. Katsching, H. Freeman, N. Sartorius (Eds.), Quality of life in mental disorders. New York: Wiley and Sons Chischester 1995. 25. Zavala, M.; Vidal, D.; Castro, M. et al. Funcionamiento social del adulto mayor. Cienc. enferm., 2006; 12: 53-62. Misión Sociedad Chilena de Salud Mental La Sociedad Chilena de Salud Mental tiene por objeto el estudio, investigación, difusión y desarrollo de las diversas disciplinas científicas relacionadas con la salud mental. En el cumplimiento de sus objetivos la Corporación podrá: a) Promover, realizar y auspiciar todo tipo de eventos científicos, tales como: Congresos Científicos, Simposios, Conferencias, Mesas Redondas y Charlas. b) Promover y realizar estudios, investigaciones científicas y cursos de perfeccionamiento. c) Promover el intercambio científico entre las diversas disciplinas relacionadas con la salud mental. d) Promover el intercambio societario con otras corporaciones similares, nacionales o extranjeras. e) Editar y publicar revistas y todo tipo de escritos científicos. f) Crear y sostener Bibliotecas. g) En general, realizar todas aquellas acciones encaminadas al mejor logro de los fines propuestos. “La salud mental es tarea de todos” 44 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 37 - 44 REFLEXIONES SOBRE LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA SALUD MENTAL Reflexiones sobre la Dimensión Social de la Salud Mental Jorge Chuaqui K.1 Resumen Introducción En su etiología, su diagnóstico y manifestaciones, el marco institucional y la orientación de los tratamientos, está presente de manera importante la dimensión social de las enfermedades mentales. Desde ese punto de vista la psiquiatría no es sólo una ciencia médica, debiera ser además una ciencia social, a riesgo de no considerar sus vitales consecuencias éticas y sociales para los involucrados. El enfoque de cierta psiquiatría tradicional minimiza la dimensión social de la problemática de salud mental y, por lo cual, recorriendo los diversos aspectos implicados en el concepto de salud mental, pretendemos mostrar que estos aspectos sociales están presentes en todas las fases del problema, a tal punto que a la hora de hacer intervenciones en este campo son tan importantes como los psiquiátricos o psicológicos, y el no considerarlos mutila la eficacia y la ética de las prácticas profesionales en este campo. Veremos que la dimensión social está presente en todas las fases o aspectos definitorios de la salud mental. Palabras claves: enfermedad mental; ciencias sociales; adaptación social; esquizofrenia. Reflections about Social Aspects of Mental Health Abstract Social dimension of mental illness is present in their etiology, diagnosis, institutional framework and treatment orientation. In this sense, psychiatry is not only a medical science, but must be also a social science, if we do not want to assume risks of serious ethical and social consequences for involved persons. Key words: mental illness; social sciences; social adaptation; schizophrenia. Factores causales o etiológicos en las enfermedades mentales Es un hecho sobre el que en la actualidad existe cierto consenso que en las enfermedades mentales existe un componente biológico. La afirmación de los primeros representantes de la antisiquiatría en el sentido que determinadas estructuras familiares causarían la esquizofrenia, no la sostienen actualmente la mayoría de los investigadores y figuras relevantes de la salud mental. Sin embargo, diversas investigaciones europeas muestran el factor protector del apoyo social en las depresiones para diferentes sectores sociales. Por otra parte, el hecho que haya una proporción relativamente fija (1%) de la población con esquizofrenia en distintas sociedades (porcentaje que puede aumentar en sociedades en crisis), indica la importancia de los factores biológicos, perspectiva reforzada por la efectividad de componentes químicos (fármacos 1 Doctor en ciencias humanas (sociología). Coordinador de investigación Instituto de Historia y Ciencias Sociales. Profesor investigador en sociología de la salud centro y carrera de sociología, Universidad de Valparaíso. Presidente AVUSAM (agrupación viña de usuarios de salud mental) [email protected]; [email protected]; [email protected] 45 - 52, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 45 neurolépticos) en la mitigación de sus manifestaciones conductuales. Sin embargo, en casos de gemelos idénticos, se ha dado el caso que uno presenta esquizofrenia y el otro no, lo que muestra que el factor genético, por si sólo, no explica el problema. Desde este punto de vista, podemos afirmar que incluso en las enfermedades mentales más severas, la predisposición biológicas es condición necesaria pero no suficiente para que se presente la enfermedad, lo que muestra que aún en estos casos, la historia de vida, que como toda historia de vida es una historia social, ya que incluso el surgimiento del yo desde el comienzo del desarrollo de la persona surge de la perspectiva del otro social introyectado, esa historia social de vida es un factor desencadenante de la enfermedad. Desde este punto de vista, incluso desde el punto de vista etiológico, debe considerarse la dimensión social del problema. Detección e impacto social de las manifestaciones o síntomas de la enfermedad En el caso de las neurosis, como la histeria y la neurosis obsesivas, un aspecto crucial de sus manifestaciones es que producen interferencias o problemas en las relaciones interpersonales y su misma definición implica una consideración de las relaciones interpersonales. En el caso de las psicosis, y la principal de ellas, como la esquizofrenia, en el DSM-IV se definen síntomas positivos y negativos. Los síntomas negativos se refieren fundamentalmente a la pérdida de la sociabilidad, tanto motivacionalmente como respecto a la conducta explícita, como habilidades sociales y laborales. En el fondo los síntomas negativos son la expresión subjetiva de la ruptura de los lazos sociales, la manifestación subjetiva de la falta de integración social y laboral. La superación objetiva de los síntomas negativos implica romper la exclusión social, en sus manifestaciones externas e internas. En cuanto a los síntomas positivos, estos se refieren a las manifestaciones más llamativas de la enfermedad, a las conductas que aparecen como inintelegibles o bizarras. Estas conductas se concentran en los primeros períodos de la enfermedad o en las recaídas; el que no se manifiesten tan abiertamente durante la vida de la persona depende de que la medicación permita el control de dichos síntomas. Ejemplificaremos el impacto de la enfermedad en el contexto social, en este caso familiar, con información cualitativa y cuantitativa de una muestra de 100 tutores (persona responsable de un familiar con esquizofrenia) de la ciudad de Santiago de Chile en una investigación FONDECYT realizada en los años 2002-2003: “Conocimiento previo de la enfermedad y reacción al diagnóstico “En los grupos focales la mayor parte de los participantes declaran no haber tenido idea previa de la enfermedad o tener sólo la visión sensacionalista que entregan los medios de comunicación social: “Había escuchado la palabra, pero no sabía realmente lo que era”, “antes de eso no tenía idea de que se trataba”, “absolutamente nada”, “horrible”, “una locura”, “el estigma, que todos los medios de comunicación, que es la esquizofrenia”. En unos pocos casos había cierto conocimiento previo: “yo sabía que era una enfermedad que existía, que era irreversible, que tenía distintos grados... luego comencé a leer más sobre el tema, no era un misterio total”. “En la muestra de tutores el 49% declaró no haber sabido nada de la enfermedad antes que se le declarara a su pupilo, y un 22,5% declaró haber sabido poco de la enfermedad". “Respecto a lo que pensaban que les pasaba a sus hijos previamente al diagnóstico algunos lo atribuían a problemas típicos de la adolescencia, a brujerías e incluso a posesión diabólica, habiendo otros que no entendían lo que les pasaba a sus hijos: “Como propio de la adolescencia, pero en ningún momento lo relacionamos con esquizofrenia”, “generalmente uno lo atribuye a los conflictos de la adolescencia”, “pero al igual que ella, cuando empezó yo decía: son problemas de la adolescencia”, “nosotros pensábamos que eran brujería, cosas que les hacían a ellos”, “yo veía a mi hijo... como el exorcista”, “[cuando se presentó la enfermedad] no lo asociábamos con nada, no sabíamos de que se trataba”. 46 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 45 - 52 REFLEXIONES SOBRE LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA SALUD MENTAL “Respecto a la reacción ante el diagnóstico de esquizofrenia, unos lo negaron al comienzo, otros sintieron rabia o pena y en muchos casos se produjo un alejamiento del marido o la esposa o del resto de la familia y recriminaciones mutuas: “cuando nos dicen que está enfermo de la cabeza, nos da rabia. Uds. no saben nada, cómo va a ser eso”, “que está equivocado, que no sabe nada”, “uno no lo acepta”, “bueno, para mí fue una pena enorme”, “bueno, mi marido, que se murió dijo: cómo pudo haberme pasado esto a mí”, “parece que los maridos reaccionan de esa forma, mi marido, que en paz descanse, no lo asumió nunca”, “todos se van, todos y además te acusan de no haberlo sabido guiar”, “es como un choque... uno se empieza a preguntar ¿qué hice mal? y también se culpa con el marido”. En algunos casos fue un alivio recibir el diagnóstico después de estar largo tiempo sin saber lo que pasaba, y en otros casos se mantuvo la confusión por largo tiempo. “En la muestra de tutores se manifiesta la gran dificultad de establecer un diagnóstico definitivo, ya que un 53,9% tuvieron que consultar a muchos médicos antes que ello ocurriera, y el 52% declaró que era muy distinta la idea que tenían de la esquizofrenia antes de que se le declarara a su pupilo...” . [Chuaqui, 2004]. Como se ve, aparte de la dificultad para llegar al diagnóstico, las personas interpretaban los síntomas como ruptura de la situación de vida “normal” de afectados por la enfermedad, conducta “normal” que está definida social y culturalmente para el sector social, edad, etc. de la personas involucrada. Si la conducta se viera como “normal” socialmente, no se habría consultado al especialista pues la enfermedad, aunque tenga una base biológica, es tal por sus manifestaciones sociales. Contexto institucional de la enfermedad La enfermedad, en el caso de la esquizofrenia, significa con frecuencia problemas con las policías, con el sistema educacional y laboral, como se muestra en la siguiente cita de la investigación mencionada [Chuaqui, 2004]: “Respecto a qué impactó más a la familia de las características de las crisis, en determinados casos fue la agresi- 45 - 52, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 47 vidad hacia otros o hacia si mismos, en otros casos sólo conductas anómalas sin agresividad y por último el encerrarse en la casa o en si mismos: “las primeras crisis eran brutales, como que atacaba, un día poco menos que me atacó con un serrucho”, “los brazos se le apretaban y no había forma de movérselos, juntaba los dientes. Hizo una cuantas barbaridades en la calle, golpeó la puerta, la rompió, en fin. Ella se vio en la obligación de llamar a carabineros, los que lo llevaron a la fuerza al Hospital”, “el daño que se pueden hacer a si mismos, el que le pueden hacer a otros. A veces llamaban y teníamos que ir a buscarlo a la cárcel, también se arrancaba de la clínica”, “... cuando tenía unos 13 años... no quiso seguir estudiando y me dijo: mamá, no me matricules porque este otro año no quiero ir al colegio... yo me pregunto por qué le hice caso... el tuvo una manera tan drástica de decir lo que pensaba... llegó Marzo y no hubo manera [de llevarlo al colegio] porque se escapó semana tras semana. Se metió en su mundo, que no quería salir a ninguna parte...”, “... en la casa hacía un montón de leseras, pero violenta no fue nunca, pero tenía delirio de persecución, no se atrevía a salir al patio porque la podían matar, en la calle también sentía que la perseguían, o bien ponía velitas en todas partes, o bien salía a la calle a venderles cosas a los vecinos o a llevarles hierbas...” “[el menor de los hermanos] ...no agresivo, sino que más bien violento...”, “en el caso mío, como son los dos, mi hijo cuando está en crisis es muy delirante, con alucinaciones. El no me conoce a mí, yo soy un animal... la hija es autodestructiva total, sólo quiere matarse, matarse...”. “En la muestra de tutores, ante tres alternativas el 58,8% encontró demasiado extraña la conducta de su pupilo en la primera crisis. De manera apreciable (en una escala de 1 a 10, más de 5) durante las crisis: un 45,1% manifiesta agresividad física contra personas, un 51% manifiesta agresividad verbal, un 37,2% ejerce violencia contra objetos materiales de la casa, un 56,8% hace cosas extrañas, un 22,5% ha tenido problemas con carabineros o la justicia al salir, un 30,4% ha intentado hacerse daño a si mismo, un 46,1% es difícil de controlar y un notable 64,7% se encierra en si mismo.” También existen regulaciones legales respecto a las reglas que deben cumplirse en las hospitalizaciones y tratamiento, y en este sentido, los derechos de la persona que deben respetarse y también está regulada legalmente la pérdida y delegación de derechos ciudadanos en otra persona, como de administrar dinero, derecho que se pierde a través de la interdicción. Respecto a la institución de la psiquiatría y el origen del poder psiquiátrico, Michel Foucalt ha realizado un brillante análisis histórico en sus libros HISTORIA DE LA LOCURA y EL PODER PSIQUIÁTRICO. Todo esto muestra el enorme papel que tienen las principales instituciones de la sociedad en la salud mental. El carácter eminentemente social de los tratamientos Hemos mostrado la dimensión social de la salud mental en los aspectos definitorios de dicha salud. Pero en las terapias conductuales, en el conducir a la persona a conductas “normales”, la dimensión social es lo más fundamental en el proceso. Según Michel Foucault en EL PODER PSIQUIÁTRICO, la práctica de la internación a comienzos del siglo XIX deriva que la locura pasa a ser vista menos en torno al error y más como conducta desviada respecto a la conducta regular o normal [negrillas nuestras]. Luego Foucault cita a psiquiatras de la época: “Hay alienados cuyo delirio es apenas visible; no los hay cuyas pasiones y efectos morales no sean desordenados, pervertidos o estén aniquilados […] La disminución del delirio sólo es un signo certero de curación cuando los alienados vuelven a sus primeros afectos” Volverlos a la normalidad actualmente se entiende, como aparece en el protocolo actual del Ministerio de Salud chileno para el primer brote de esquizofrenia, en adaptarlos socialmente. El concepto de adaptación social no es propiamente un concepto médico, es netamente sociológico. Estar “adaptado” significaría actuar de acuerdo a las normas sociales aceptadas, lo que implica una acción moralizadora de claras implicancias éticas, no es un concepto de salud neutro u objetivo, implica necesariamente valores sociales que usualmente, por no verlo como un problema sociológico, pasan de contrabando. Como bien plantea el sociólogo Talcott Parsons, vista de esta manera, la psiquiatría es un mecanismo social de control social. ¿Qué significa adaptación social desde el punto de vista de la teoría de sistema que usa Parsons? Parsons hace explícito que utiliza el concepto de equilibrio del sistema, entendido como homeostasis (su versión más estática), extraído de la biología. A diferencia del organismo biológico, que cuando cambia bruscamente su organización interna muere, los sistemas sociales pueden cambiar cualitativamente de manera brusca, como lo que ocurrió con la Revolución Francesa, transformándose en tiempo muy breve en otro sistema (que para el organismo biológico significaría la muerte), sin que eso signifique obviamente la muerte de todos sus integrantes. Además Parsons deja fuera lo que el marxismo considera los cambios del sistema por sus contradicciones internas. También los sistemas pueden subdividirse o disolverse, pudiendo eso ser beneficioso para sus integrantes, por lo que privilegiar el estudio de sus condiciones de estabilidad u homeostasis, puede transformarse en una reificación o endiosamiento en la forma que tiene en el tiempo presente. Ello sin que estemos negando la objetividad de su existencia, pero considerando la dialéctica actor-sistema, susbsistema-sistema, conjuntos de posiciones-sistema, etc., dialéctica que debe aplicarse a todos los niveles y al sistema como totalidad. Esto significa una interacción entre los componentes a diversos niveles y no la asimilación de uno a otro, sin negar por supuesto la existencia objetiva de ninguno de ellos y dejando establecido que existe un grado de autonomía relativa que debe mantenerse sin pretender pleno ajuste entre ellos. Lo más no es lo mejor, más ajuste e integración puede significar, entre otros aspectos y como ejemplo, mayor intensidad de las relaciones de dominación existentes que pueden ser negativas para los actores, tanto a nivel macrosocial como microsocial. El priorizar el ajuste e integración del sistema lleva a Parsons a dedicar gran parte de su obra a analizar diversos mecanismos para reducir las conductas “desviadas” del sistema, lo que en su conceptualización significa lograr que los individuos se ajusten a las pautas del sistema (normas y valores), poniendo las desviaciones en peligro la estabilidad del sistema. Debe hacerse notar que hay innumerables otras fuentes de cambio e inestabilidad, lo que en ciertas circunstancias puede ser muy deseable, 48 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 45 - 52 REFLEXIONES SOBRE LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA SALUD MENTAL si se considera el sistema de manera dialéctica. Pero la relación [desviación]-[ajuste a normas] es más que una realidad una expresión de deseos. Ejemplificaremos lo que ocurre en nuestras sociedades con una norma-valor como no mentir. La norma tiene existencia real, objetiva, a nivel intersubjetivo. Cuando a alguien se lo descubre mintiendo, recibe una sanción negativa en la relación social en que participa, lo que muestra la existencia objetiva de la norma. Sin embargo, un observador que dispusiera de toda la información relevante, descubriría que en nuestra sociedad la mayor parte de los actores mienten. ¿Niega esto la existencia de la norma? De ninguna manera, pues si esta no existiera los actores no elaborarían complicadas estrategias para violarla, sin la existencia de esta norma la realidad social sería muy distinta, incluso aunque no se acate. Si se pretendiera el cumplimiento de un conjunto no despreciable de normas por los actores, “ajustándolos” o “eliminando las desviaciones”, el asunto se transformaría en una verdadera caza de brujas. Para Parsons el control social es el mecanismo mediante el cual el sistema logra el ajuste de los actores a las normasvalores, lo que en un sistema social real frecuentemente no ocurre u ocurre sólo parcialmente. Parsons caracteriza a la psiquiatría como un mecanismo de control social, juzgándola positivamente. ¿Qué significa coercionar a los pacientes psiquiátricos al cumplimiento de normas que, en gran número de casos, la mayor parte de los actores comunes y corrientes del sistema evaden o violan en cierto grado? Más aún, estas relaciones se caracterizan por la asimetría, como en el caso de los pacientes siquiátricos, debido a su situación de extrema vulnerabilidad derivada del estigma social y estigma y dependencia familiar y su subvaloración por ideas no actualizadas sociológicamente de la mayor parte de los profesionales de la salud. natural es que junto con coincidencias haya discrepancias y conflictos. Un mismo valor moral, como la libertad, tiene significados opuestos según se trate de la ideología liberal, que defiende la propiedad privada, en oposición al marxismo clásico que afirma que hay formas de propiedad privada que son formas de opresión y negación de la libertad. Hay normas, como no mentir, que casi todos violamos en algún momento. La mayoría de los cristianos no siguen el precepto de Cristo “amarás a tu enemigo”. En la vida normal, aceptamos conductas que no nos parecen bien de un familiar, por respeto o amor, de nuestra pareja o amigos. Hay muchas conductas de nuestros vecinos que por pertenecer a su vida privada que no conocemos no sometemos a ningún cuestionamiento, lo que haríamos si las conociéramos. Esto coincide con la generalización que hace el antropólogo Ralph Linton en su libro CULTURA Y PERSONALIDAD, que en todas las culturas las pautas ideales (lo que los participantes piensan debería ser la conducta) no coinciden con las pautas teóricas (la conducta más frecuente o modal) ni con las pautas reales (la conducta en toda su variabilidad). El hecho que el concepto de adaptación sea de tan fácil aceptación se explica por el hallazgo de George Homans en su libro EL GRUPO HUMANO en el sentido que los miembros de un grupo están más de acuerdo en las normas (lo que debería ser la conducta) que en su conducta real. ¿Por qué entonces exigir al usuario que se adapte, es decir que actúe como los demás esperan de él, lo que muchas veces no se exige de las personas comunes y corrientes? Más aún, cuando, debido al prejuicio, se tiende a ver como conductas raras o inadecuadas conductas que aceptamos en los demás. Pretender adaptar a los usuarios es discriminarlos, ponerles una “camisa de fuerza social”, no aceptar la diversidad tan propia de los seres humanos. ¿Qué significa el concepto de adaptación en términos de experiencias de vida? Cuando se habla de “adaptar” a las personas , como, repitamos, aparece incluso en el protocolo de tratamiento para el primer brote de esquizofrenia en uno de los planes recientes de salud del Gobierno chileno, ¿cuáles son las implicaciones? Estar adaptado significa actuar de acuerdo a lo que esperan los demás de uno o actuar “adecuadamente”. Pero en la realidad las conductas no están nunca perfectamente ajustadas unas a otras como en un mecanismo o en un organismo. Lo Dados estos problemas, proponemos reemplazar el concepto de adaptación social por el criterio de realización personal, para guiar los esfuerzos por una mejor calidad de vida de las personas afectas de enfermedad mental. 45 - 52, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 49 ¿Qué significa el concepto de realización personal? ¿Significa que si la persona hace lo que se le antoje, como estar encerrado todo el día sin hacer nada o drogándose, se estaría realizando personalmente? Un componente necesario para que nos realicemos es que a través de nuestra conducta tengamos un reconocimiento social (como afirma el sociólogo George Mead), nuestra satisfacción interior depende de los demás. Además, como lo plantea Max Weber, las grandes metas que se plantean los hombres no surgen de la nada, son metas elaboradas socialmente. ¿Esto significa que el concepto de realización personal coincide con el de adaptación social? No es así porque: lo puede ayudar a tener una estrategia, impulsarlo a alcanzar metas más pequeñas que vayan conduciendo a las metas mayores, de acuerdo a sus valores y concepción de la vida. No basta con que la persona se plantee una meta valorada socialmente. Para realizarse personalmente debe tener logros, sin que ello signifique que estos logros sean completos y los más altos. 1. El reconocimiento puede ser en algunos aspectos y no en otros. El concepto de realización personal no sólo da una perspectiva ética a la salud mental, sino que es un corolario de todos los derechos. Para realizarse personalmente el individuo debe tener la posibilidad real de trabajar remuneradamente según su vocación y con una remuneración digna que le permita formar la familia que escoja, lo que implica educación, una vivienda o habitación digna y acogedora y la concreción, que está lejos de alcanzarse, de todos los derechos humanos fundamentales y todo esto debe lograrse, lo que es muy importante y queremos destacar, según nuestros valores, los que le dan sentido a nuestra vida, como seres únicos e irrepetibles. 2. El reconocimiento puede ser no de los más próximos a la persona, pero deben ser metas en lo general (no en lo específico) consideradas valiosas por un sector apreciable de la sociedad (por ejemplo la profesión de profesor universitario es valorada socialmente, puede que la familia la considere poco remunerativa desde el punto económico, y en lo específico la persona puede innovar en las materias que dicta). 3. A esas metas, se les da un contenido personal que puede no ser compartido con otros, debiéndose dejar las decisiones específicas a la persona que está inmersa en la situación y que muchas veces no pueden establecerse desde fuera (por ejemplo, muchas veces la familia tiene temores a que la persona asuma los desafíos de un nuevo trabajo porque podría tener una recaída). Conclusión Es claro que debe apoyarse a la persona a realizarse, y en Europa en lo laboral se han iniciado programas de empleo asistido (empleo normal con apoyo terapéutico), que tiene muchas más ventajas que los talleres protegidos y empresas para discapacitados psíquicos que existen en nuestros países. No hemos considerado, como es obvio, todos los aspectos incluidos en el concepto de salud mental, pero pienso hemos mostrado que en sus aspectos definitorios, como son su etiología, su diagnóstico y manifestaciones, el marco institucional y la orientación de los tratamientos, está presente de manera importante la dimensión social del problema. Desde ese punto de vista la psiquiatría no es sólo una ciencia médica, debiera ser además una ciencia social, a riesgo de no considerar sus vitales consecuencias éticas y sociales para los involucrados. Pero esto no significa que la persona sea apoyada en metas absolutamente irrealizables en un plazo mediano. Se Agradezco a mi compañera y esposa Angélica Klaucke, por su estímulo, amor y comprensión. Bibliografia 1. Bellak, Alan S : Skills Training for People with Severe Mental Ill- nes. PSYCHIATRIC REHABILITATION JOURNAL. Primavera 2004, vol.27, Nº 4, pp. 375-391. 2. Bengtssons-Tops, Anita y otros: Subjective versus interviewer assessement of global quality of life among persons with schizophrenia living in the community: A Nordic multicentre study. QUALITY OF LIFE RESEARCH. Febrero 2005, vol. 14, Nº 1, pp. 221-229. 3. Bengtssons-Tops, Anita y Hansson L: Subjective quality of life in schizophrenic patients living in the community. Relationship 50 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 45 - 52 REFLEXIONES SOBRE LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA SALUD MENTAL to clinical and social characteristics. EUROPEAN PSYCHIATRY: THE JOURNAL OF THE ASSOCIATION OF EUROPEAN PSYCHIATRISTS. Septiembre 1999, vol. 14, Nº 5, pp. 256-263. 4. Chuaqui, Jorge: El tratamiento de "adaptación" conductual para esquizofrénicos crónicos (Crítica basada en la naturaleza de las relaciones humanas), REVISTA DE CIENCIAS SOCIALES (Valparaíso), N 40, 1995, .pp. 201-208. (Impresa en 1996) 5. Chuaqui, Jorge: Enfoque psicosocial del tratamiento de adaptación conductual para esquizofrénicos crónicos. INVESTIGACIONES EN SOCIOLOGIA (Mendoza), N 21-22, correspondiente a 1992-93, pp. 101-108. (Impresa en 1996). 6. Chuaqui, Jorge: Psiquiatría y Adaptación Social. Aprobada su publicación en la revista INVESTIGACIONES EN SOCIOLOGÍA (Mendoza). 7. Chuaqui, Jorge: Libertad y Estructura Social. REVISTA DE CIENCIAS SOCIALES (Valparaíso)., Nº43 (Primero y segundo semestre 1998), (Impresa en 1999) 8. Chuaqui, Jorge: Condicionantes estructurales de la asignación de recursos en la sociedad. REVISTA DE CIENCIAS SOCIALES (Valparaíso), N42 (Primero y segundo semestre de 1997), pp.365-384 (Impresa en 1998). 9. Chuaqui, Jorge: Ensayo: Adaptación Social y Psiquiatría (Notas Teóricas). REVISTA DE PSIQUIATRÍA. (Santiago de Chile)., 1997:N4 , año XIV, pp.157-162 (Impresa en 1998). 10. Chuaqui, Jorge: Ensayo: Control Social y Psiquiatría (Enfoque teórico). REVISTA DE PSIQUIATRÍA (Santiago de Chile), 1997:4 , año XIV, pp. 163-166 (Impresa en 1998). 11. Chuaqui, Jorge: Esquizofrenia e inserción laboral. PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL (Santiago de Chile), año XVIII – Nº 3 – Julio / Septiembre 2001, pp. 133-139. 12. Chuaqui, Jorge: Esquizofrenia, estigma e inserción laboral. PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL (Santiago de Chile), año XIX – Nº 1 – Enero / Marzo 2002, pp. 4-11. 13. Chuaqui, Jorge: Esquizofrenia, diferencias de género y situación laboral y social. REVISTA DE CIENCIAS SOCIALES (Valparaíso). Nº 48 (Primero y segundo semestre de 2003), pp. 241-262. 14. Chuaqui, Jorge: SOCIEDAD, PSIQUIATRÍA Y ESQUIZOFRENIA (Interrelaciones). Valparaíso: Alba Producciones, 2002, 200 pp. 15. Chuaqui, Jorge: Evaluación de la atención hospitalaria por los usuarios (Informe final de investigación presentado a la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud y a la Comisión de Protección al Paciente Mental), 2003. 16. Chuaqui, Jorge: Esquizofrenia y familia. Revista SOCIOLOGÍA, PERSPECTIVAS Y DEBATES (Valparaíso). 2004 - Nº 1 pp. 67-84. 17. Chuaqui, Jorge: Percepción subjetiva de tutores de pacientes con esquizofrenia. PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL (Santiago de Chile), AÑO XXI – Nº 2-3. ABRIL-SEPTIEMBRE 2004, pp 121129. 18. Chuaqui, Jorge: Percepción subjetiva de vecinos y tutores de personas con esquizofrenia. PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL (Santiago de Chile), AÑO XXI – Nº 2-3, ABRIL-SEPTIEMBRE 2004. pp. 130-138. 19. Chuaqui, Jorge: El estigma en la esquizofrenia. CIENCIAS SOCIALES ONLINE (Revista electrónica de la Universidad de Viña 45 - 52, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 51 del Mar). Vol. II, Nº 1, Marzo 2005 (www.uvm.cl/csonline). 20. Chuaqui, Jorge: Salud mental: Tema prioritario . Diario El Mercurio, viernes 17 de junio 2005, página 2. 21. Chuaqui, Jorge: Los derechos humanos en la salud mental. Diario La Nación, lunes 4 de julio 2005, página 8. 22. Chuaqui, Jorge: Salud Mental y Derechos Humanos. Documento presentado a la Conferencia Regional de Reforma de los Servicios de Salud Mental, Brasilia, Brasil, 7 al 9 de noviembre de 2005 (Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de Brasil). 9 pp. 23. Chuaqui, Jorge: Esquizofrenia, género, deberes sociales y participación en la familia. CIENCIAS SOCIALES ONLINE (Revista electrónica: www.uvm.cl/csonline ), VOL. III, Nº 2, julio 2006. 24. Chuaqui, Jorge: Salud Mental, mirada diferente Diario El Mercurio de Valparaíso, 2 de mayo 2007, p. 15. 25. Chuaqui, Jorge: Inclusión en la diversidad o exclusión: Dilema ético ante la situación social de las personas con enfermedades mentales severas. Ponencia presentada en el Grupo de Trabajo Salud y Seguridad Social del XVI Congreso de la Asociación Latinoamericana de Sociología realizado en Guadalajara, México, del 13 al 18 de agosto, 2007. 26. Chuaqui, Jorge: Reintegración laboral de personas con esquizofrenia: tarea incumplida. REVISTA DE CIENCIAS SOCIALES (Valparaíso), Nº 53, 2008. 27. Chuaqui, Jorge: “Inclusión en la diversidad o exclusión” (2008), Seminario: Políticas de la Diferencia en Salud Mental, UNIVERSIDAD ARCIS, Valparaíso, 14 de agosto, 2008. 28. Chuaqui, Jorge: “Adaptación social o realización personal del esquizofrénico”, IV COLLOQUIA PSIQUIÄTRICA: “ Prácticas y Teorías Complementarias en Salud”, Laboratorios SAVAL, Viña del Mar-Valparaíso, 14 de noviembre, 2008. 29. Chuaqui, Jorge: “Sistema social y realización personal: Criterios Ético-sociales de la Reintegración de Pacientes Psiquiátricos”. Encuentro Pre-ALAS Chile 2008, Universidad de Chile-Universidad de Concepción, Santiago de Chile, 20 al 22 de noviembre 2008 30. Chuaqui, Jorge: “Estigma vs. Reinserción Social como Derecho Humano”, Jornadas Interdisciplinarias Salud Mental y Sociedad, Carrera de Sociología y Escuela de Psicología de la Universidad de Valparaíso, SEREMI SALUD Vª REGIÓN, ANUSSAM Vª REGIÓN, 27 de noviembre 2008 31. Chuaqui, Jorge: “Adaptación social: nueva forma de enclaustramiento en la salud mental”, VII Congreso Internacional Salud Mental y Derechos Humanos, Asociación Madres Plaza de Mayo, Buenos Aires, Argentina, 10 al 13 de diciembre 2008 32. Cunningham K y otros: Moving beyond the illness: factors contributing to gaining and maintaining employement. AMERICAN JOURNAL OF COMMUNITY PSYCHOLOGY. Agosto 2000, vol. 28, Nº 4, pp. 481-494. 33. Foucault, Michel: HISTORIA DE LA LOCURA. 34. Foucault, Michel: EL PODER PSIQUIÁTRICO. 35. Gioia, Deborah: Career Development in Schizophrenia: A Heuristic Framework. COMMUNITY MENTAL HEALTH JOURNAL. Junio 2005, vol. 41, Nº 3, pp. 307-325. 36. Greig, Tamasine C y otros: The Vocational Cognitive Rating Scale: A scale for the assessment of cognitive functioning at work for clients with severe mental illness. JOURNAL OF VOCATIONAL REHABILITATION. 2004, vol. 21, Nº 2, pp. 71-81. 37. Leahy, Daphne: How and Why Movement Works: A Movement Workshop for Adults with Schizophrenic Disorders. SOCIAL WORK WITH GROUPS. 2004, vol. 27, Nº 2/3, pp. 113-127. 38. Linton, Ralph: CULTURA Y PERSONALIDAD. México: F.C.E. 39. Lysaker, Paul H y otros: Vocational Function Among Persons with Schizophrenia with and Without History of Childhood Sexual Trauma. JOURNAL OF TRAUMATIC STRESS. Octubre 2004, vol.17, Nº 5, pp. 435-438. 40. Mahawa, Steven y Johnson, Sonia: Schizophrenia and employement: A review. SOCIAL PSYCHIATRY & PSYCHIATRIC EPIDEMIOLOGY. Mayo 2004, vol. 39, Nº 5, pp. 337-349. 41. Mikulska-Meder J. (1992): “Clinical state of patients with schizophrenia who are employed and unemployed”, Psychiatr Pol (Polonia) 26 (1-2) pp. 97-103. 42. Milev, Peter y otros: Predictive Values of Neurocognition and Negative Symptoms on Functional Outcome in Schizophrenia: A Longitudinal First-Episode Study With 7-Year Follow-Up. AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY. Marzo 2005, vol. 162, Nº 3, pp. 495-506. 43. Morchen G. y otros (1992): “Poverty in the psychiatric unit – a central problem in mental health problem”. Psychiatr Prax (Alemania) 19 (6) pp. 207-11. 44. Mubarak, AR y otros: Quality of life of community-based chronic schizophrenia patients in Penang, Malaysia. AUSTRALIAN & NEW ZEALAND JOURNAL OF PSYCHIATRY. Octubre 2003, vol. 37, Nº 5, pp. 577-585. 45. Muntaner, C y otros: Work environment and schizophrenia: an extension of the arousal hypothesis to occupational selfselection. SOCIAL PSYCHIATRY AND PSYCHIATRIC EPIDEMIOLOGY. Octubre 1993, vol. 28, Nº 5, pp. 231-238. 46. Nozu M: [Evaluating work- personality insufficiency of schizophrenic patients; an assessment of employability in psychia- tric rehabilitation]. PSYCHIATRIA ET NEUROLOGIA JAPONICA. 1995, vol. 97, Nº 4, pp. 217-238. 47. Parsons, Talcott: EL SISTEMA SOCIAL. 48. Percudani, Mauro y otros: Effect of Second- Generation Antipsychotics on Employment and Productivity in Individuals with Schizophrenia: An Economic Perspective. PHARMACOECONOMICS. 2004, vol.22, Nº 11, pp. 701-718. 49. Reker T. y otro (1993): “Current practice of psychiatric occupational rehabilitation. Results of a representative study in sheltered environment in the Westfalen area” Psychiatr Prax (Alemania) 20 (3) pp. 95-101. 50. Schulze, B y Angermeyer, MC: People with schizophrenia believe that they are stigmatised at work and in the community. EVIDENCE-BASED MENTAL HEALTH. Agosto 2003, vol. 6, Nº 3, pp. 96-96, 1p. 51. Shumway, Martha y otros: Measuring Preferences for Schizophrenia Outcomes With the Time Tradeoff Method. JOURNAL OF BEHAVIORAL HEALTH SERVICES & RESEARCH. Enero-Marzo 2005, vol. 32, Nº 1, pp. 14-26. 52. Thornicroft, Graham y otros: The personal impact of schizophrenia in Europe. SCHIZOPHRENIA RESEARCH. Agosto 2004, vol. 69, Nº 2/3, pp. 125-132. 53. Vivanco, Manuel. “Análisis Estadístico Multivariable, Teoría Y Práctica”. 1999, Editorial universitaria. Santiago de Chile. 54. Warner R. : Local projects of the world psychiatric association programme to reduce stigma and discrimination. PSYCHIATRIC SERVICES: A JOURNAL OF THE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Mayo 2005, vol. 56, Nº 5, pp. 570-575. 55. Weber, Max: ECONOMÍA Y SOCIEDAD, México: F.C.E. 56. Weihs, K., Fisher, L. y Baird, M.: Families, health, and behavior. FAMILIES, SYSTEMS & HEALTH, (2002). 20, 7-46. 57. Yamashita T. y otros (1996): “A nationwide investigation needs for rehabilitation of schizophrenic outpatients- the patients´ attribute and actual conditions of living”. Seishin Shinkeigaku Zasshi (Japón) 98 (3) pp. 176-94. “TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: HACIA UNA MIRADA INTEGRAL" Esta obra fue concebida como una instancia de ayuda y consulta para los profesionales de la salud mental y quienes deseen comprender, desde una mirada integral, los trastornos de personalidad y su tratamiento. Este trabajo posee el gran mérito de poder reunir a cincuenta y cinco profesionales de primer nivel, entre médicos y psicólogos, quienes a través de una mirada integradora y multidimensional, desarrollan distintos tópicos que permiten no sólo una aproximación al tema de los trastornos de personalidad, sino también una mayor comprensión y actualización. Número de páginas: 892. 52 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 45 - 52 PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA Philippe Pinel (1745 – 1826) Vida y Obra Científica1 Jean Garrabé2 Resumen Mediante información histórica desde la época en que vivió Philippe Pinel (1745-1826) hasta la actualidad, se presenta una descripción más objetiva de este personaje y su múltiple y variada influencia desde sus contemporáneos hasta nuestros días. Así, se resumen sus primeras letras, sus años universitarios en Toulouse y Montpellier y su paulatina inserción en la medicina y los comienzos de la psiquiatría parisina de los agitados años de la Revolución Francesa, la I República y el Consulado, cuando él es nombrado en la dirección del hospicio de Bicêtre (1793) y poco después también en la Salpêtrière (1795), etapa culminada con la 1ª edición de su Traité médico -philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie, de1800, y el comienzo del así llamado “tratamiento moral”. La última sección del trabajo describe el juicio de la posteridad a la obra de Pinel, desde mediados del siglo XVIII hasta comienzos del siglo XXI. Explica la aparición del mito y la influencia de su producción científica en Alemania, España, Italia, Inglaterra, Estados Unidos, Brasil y México. También se refiere a polémicas sobre el valor de sus aportes en autores como Michel Foucault y Henry Ey, además de destacar los análisis más ecuánimes de historiadores médicos tales como Dora B. Weiner, Jacques Postel y Jackie Pigeaud. Palabras clave: Philippe Pinel, Historia de la Psiquiatría Francesa, Historia de la Psiquiatría Occidental. Philippe Pinel (1745 –1826). Life and scientific work. Abstract By means of historical information since the life span of Philippe Pinel (1745-1826) up to present times, it is offered more objective images about this personage and his multiple and varied influence over his contemporaries up to modern Psychiatry. In fact, it is summarized his first child studies, superior stages at Universities of Toulouse and Montpellier, and gradual insertion in Parisian medicine and initial psyquiatry during the tumultuous epoch of French Revolution, First Republic and the Consulate, when he is appointed both Director of Bicêtre Asylum (1793) and later on, Director of Salpêtrière Asylum (1795), period that culminated with his Traité médico -philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie (First Edition in1800) and the beggining of the so called « moral treatment ». The last section of the paper describes posthomous appreciations about Pinelian contributions, since mid XVIIIth Century up the beggining of XXIth one. The birth of Pi- 1 El Dr. Jean Garrabé escribió el artículo “Philippe Pinel (1745-1826) para su publicación en el diccionario biográfico de la revista Annales médico –psychologiques. Por su interés el Editor de Psiquiatría y Salud Mental le propuso inicialmente traducir al castellano su texto completo para su publicación local, mediando autorización de la fuente original. Realizada esta versión castellana, la necesidad de agregar numerosas explicaciones y aclaraciones para un público chileno y latinoamericano en la práctica transformó el contenido original en un artículo nuevo. Lo que nuestro público lector tiene en sus manos, pues, es una nueva versión aumentada del texto original. Nuestra Revista agradece al autor su gentileza de compartir su notable erudición con nosotros (Nota del Editor). 2 Director Médico del Instituto Marcel Rivière de París y Director de enseñanza clínica en la Universidad René Descartes - Paris V. Presidente Honorario de L’Evolution Psychiatrique y Presidente de l’Association pour une Fondation Henri Ey. Profesor Honorario de la Universidad de Guadalajara y del Instituto de Psiquiatría de Lengua Española. Socio Honorario de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Algunos de sus libros han sido traducidos al castellano, entre ellos Histoire de la schizophrénie Paris: Seghers, 1992 - La noche oscura del ser México: Fondo de Cultura Económica, 1996 / Henri Ey et la pensée psychiatrique contemporaine Paris: Institut Synthélabo, 1997 - Henri Ey y el pensamiento psiquiátrico contemporáneo México: Fondo de Cultura Económica, 2002. 53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 53 nelian mith is explained and his scientific influence over Germany, Spain, Italy, England, USA, Brasil and Mexico. It is mentioned Michel Foucault and Henry Ey criticism about his contributions, as well as the positive deep analysis of medical historians like Dora B. Weiner, Jacques Postel and Jackie Pigeaud. que permiten apreciar más objetivamente el valor de sus trabajos. Nosotros intentaremos situarlos en el contexto político y científico de la época en que los realizó, para contribuir a la deconstrucción del mito, o sea, a establecer los elementos reales que justifican la fama de Pinel. Key words: Philippe Pinel, French Psychiatric History, Western Psychiatric History. II. Elementos biográficos I. Introducción Resulta imposible por la abundancia de trabajos dedicados a la vida y obra de Philippe Pinel intentar resumir 2 siglos de aportes en un único artículo. Hemos conservado en general la presentación en dos partes que tiene nuestro artículo anterior francés, añadiendo esta Introducción y varias notas aclaratorias para los lectores de lengua española con datos referentes a los acontecimientos políticos que marcaron la historia de Francia en la época en que vivió Pinel, acontecimientos que tuvieron gran resonancia no sólo en Europa sino en América tanto del Sur como del Norte. En efecto, después de haber suscitado una literatura casi hagiográfica hasta fines de la Tercera República3 , que convertía a este médico francés en una especie de santo laico y republicano cuya imagen aparecía por doquier en cuadros alegóricos reproducidos en el mundo entero o en estatuas erigidas en lugares simbólicos, varios autores se dedicaron durante la Quinta República a demoler el “mito”, al punto de reprocharle haber usurpado el mérito de la liberación de los locos de los hierros que los tuvieron encadenados hasta la Revolución Francesa. Paradojalmente esta inversión de su recuerdo se ha producido cuando salieron a la luz diferentes documentos inéditos 1. La primera formación Philippe Pinel nació el 20 de abril de 1745 en San Pablo, Cap des Joux, Comuna de Roques, en el Tarn4 . Su padre, sus dos abuelos y dos de sus tíos eran maestros barberos cirujanos. Después de recibir sus primeras letras de parte de un clérigo tonsurado que le enseñó precozmente el latín, conocimiento que le será muy útil en el futuro, prosiguió sus estudios en el seminario de los Padres de la Doctrina Cristiana en la vecina localidad de Lavaur. La enseñanza doctrinaria no se limitaba a las humanidades sino también comprendía las ciencias exactas. En 1766, ya bachillerado, partió a Toulouse, capital de la región, donde vaciló seguir estudios de teología, matemáticas o medicina, decidiéndose finalmente por ésta, que realiza hasta 1773, recibiéndose de doctor sin sostener una tesis en particular por no ser requisito de la Universidad local. Poco satisfecho de la enseñanza recibida, a continuación viajó a Montpellier, ciudad que contaba con la más prestigiosa Facultad de Medicina de Francia, fundada en 1289, y que contaba en el siglo XVIII con maestros de la fama de François Boissier de Sauvages (1706 –1767), profesor de botánica poco ha fallecido al arribar Pinel, Théophile de Bordeu (1734 –1776), pionero en la descripción de las glándulas endocrinas y en el estudio moderno de la historia de la medicina, y especialmente Paul Joseph Barthez (1734-1806), introductor del vitalismo. 3 La Primera Republica instaurada después de la Revolución Francesa de 1789 y marcada por las turbulencias del Terror dura hasta 1796, en que Napoleón Bonaparte realiza un golpe de estado e instituye el Consulado, período que dura hasta 1804, cuando él se autonombra Emperador (Primer Imperio). Después de su derrota final en la batalla de Waterloo (1814), seguida de la Santa Alianza y el Congreso de Viena, con la Restauración de las monarquías borbónicas absolutistas de Luis XVIII (1814-1824) y Carlos X (1824-1830), a consecuencias de una agitación popular éste abdica y es elegido Luis Felipe I como monarca constitucional, gobierno que dura hasta la Revolución de 1848, que dio origen a la II República al ser elegido Presidente en diciembre de ese año Carlos Luis Napoleón, sobrino de Napoleón Bonaparte. Posteriormente éste aumenta su poder y mediante auto-golpe de Estado en 1852 es nombrado Emperador con el nombre de Napoleón III (Segundo Imperio). Su reinado duró hasta la Guerra FrancoPrusiana de 1870, con la derrota del ejército francés en la batalla de Sedán y el sitio de Paris. Se inicia después la III República, período estable hasta comienzos de la 2ª Guerra Mundial, con la invasión nazi de 1940 y el surgimiento del Régimen de Vichy. La IV República (1947 – 1959) dura hasta las independencias de Indochina y Argelia, hasta entonces colonias francesas, siendo el General Charles de Gaulle elegido Presidente e iniciándose desde este año y hasta hoy la V Republica. 4 Región del Suroeste de Francia cercana de los Pirineos franceses por donde pasa un río del mismo nombre. 54 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69 PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA Además de la enseñanza clínica en los hospitales, Pinel frecuenta la rica biblioteca de la Facultad, donde lee autores del siglo XVII tales como Giovanni Alonso Borelli (1608-1679) o Giorgio Baglivi (1668 –1707), publicando en 1788 una nueva versión corregida de la Opera Omnia de éste en latín, que era la lengua científica de la época (1). También leyó a varios autores ingleses contemporáneos, por entonces recién dándose a conocer en ese lugar. En esos años Pinel trató y sanó de lo que por estos tiempos calificaríamos como una depresión, a su condiscípulo Jean – Antoine Chaptal (1752 – 1852), químico inventor del proceso conocido como “chaptalización”5, desde 1780 Catedrático de Química y en 1801 Ministro del Interior del entonces Cónsul Napoleón Bonaparte, posteriormente honrado por éste con el título de conde de Chanteloup. Pinel lo habría sanado aconsejándole la lectura de Hipócrates, Plutarco y Montaigne. Introducido por Chaptal en la Sociedad Real de Ciencias de Montpellier, Pinel presenta tres memorias, dos de ellas sobre asuntos fisiológicos, ciencia en reciente desarrollo. Durante sus años montpelieranos Pinel se mantuvo estrechamente dando lecciones de matemáticas y redactando tesis en latín para estudiantes más afortunados que no dominaban esta lengua, pero por falta de medios financieros y el alto costo de los derechos para presentar una tesis en Montpellier no pudo doctorarse en esta Facultad, lo que le habría abierto las puertas para la carrera que pensaba continuar en París. 2. Pinel se va a París. En 1778 en efecto se traslada a París. Como no tiene los medios necesarios para pagarse el pasaje en coche ni la posada correspondiente, tiene que hacer el trayecto a pie durmiendo bajo las estrellas. Acompañado de un estudiante inglés, aprovecha las semanas de duración del viaje para aprender esta lengua. Como Pinel no nos ha dicho su nombre, los eruditos continúan interrogándose sobre la identidad de este compañero profesor de idioma: podría ser alguien que vino a Montpellier no a estudiar medicina, ya que no se han encontrado trazas suyas en los regis- tros de esta Facultad, sino teología, disciplina para la cual la Facultad local era también famosa y que Pinel había pensado seguir cuando fue a Toulouse. Este buen conocimiento del inglés aprendido de este presunto candidato a teólogo va a jugar un importante papel en el desarrollo del pensamiento pineliano. Los historiadores han destacado que Pinel nunca regresó a su región de origen, pero que regularmente escribía a su hermano, que se había quedado en el hogar paterno, para contarle sus novedades y recibir las de allá. Sus cartas a su familia de la provincia, redescubiertas sólo en los últimos años, han proporcionado nuevo material a sus recientes biógrafos. En el antiguo régimen sólo podían ejercer oficialmente la medicina en París los médicos que habían presentado una tesis en la facultad de la capital o en la de Montpellier. Los doctores de otras facultades podían conseguir este privilegio si algún gran aristócrata los escogía como su médico particular o de cámara. Pero en el curso de sus primeros años parisinos Pinel tuvo que seguir ganándose estrechamente la vida dando lecciones de matemáticas, pues había fracasado por su timidez, así como por su torpeza mundana, de hacerse nombrar médico de Mesdames Adelaida y Victoria, tías del Rey, a quienes había sido presentado. Jean-Paul Marat (1743-1793)6 que había estudiado medicina y publicado varios textos sobre el uso terapéutico de la electricidad, comparativamente más dotado que él para las mundanidades, arribado a Paris en 1776, había incluso intentado hacerse nombrar médico de la guardia del Conde de Artois, hermano del Rey Luis XVI y que reinará con el nombre de Charles X después de la restauración de la Monarquía, de 1824 a 1830. En 1783, cuando ya reside en Paris, Pinel resulta muy impresionado por el suicidio de un amigo del cual nunca comunicó su nombre, respecto de quien estimó que habría podido mejorarse mediante un tratamiento moral. Este fracaso lo impactó tan profundamente que en varias de sus obras futuras con frecuencia se pregunta acerca de la eficacia de esta terapéutica para tales casos. 5 Técnica particular de azucarado aplicada al proceso de elaboración del vino, consistente en agregar azúcar de remolacha o de caña al mosto de uva, facilitando el proceso de fermentación alcohólica y la obtención de un producto de mayor graduación. 53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 55 Entre 1784 hasta fines de 1789, o sea en los años justo anteriores a la revolución, Pinel dirige la Gazette de Santé, donde redacta bajo su nombre o usando seudónimo la mayor parte de los artículos, así como reseñas de obras médicas francesas y extranjeras, en particular inglesas o traducidas del alemán, lengua que él no conocía, al inglés. Se empieza entonces en Inglaterra y en Alemania a publicar los libros de medicina no en latín sino en las lenguas correspondientes. Este enorme trabajo que le significa algunos recursos, calificado peyorativamente como periodismo médico, será uno de los reproches que le hará alguno de sus detractores del siglo XX. No obstante en nuestros días su producción podría constituir un notable listado de publicaciones para concurrir en unas oposiciones, y sobre todo le permitió conocer toda la literatura médica moderna de su tiempo, formación agregada al conocimiento de la medicina hipocrático-galénica que traía de su estancia en Montpellier. Alrededor de 1785 Pinel presenta cuatro memorias a la Academia de Ciencias, en la que será aceptado como miembro 18 años más tarde. También en 1985 publica Institutions de médecine pratique traducción de la cuarta edición de la obra First Lines of the Pratice of Physics de William Cullen (1710 - 1790) profesor de la Facultad de Edimburgo, entonces la más avanzada de Europa (2)7. Sir William introdujo en esta obra la noción de “neurosis”, término que a finales del siglo XVIII tiene un significado diferente que en nuestros días, luego de una larga evolución durante el siglo XIX, y que constituirá uno de los pivotes de la nosografía de Pinel. En aquel entonces se entendía por “neurosis” las enfermedades en que se suponía que intervenía el sistema nervioso pero sin que se observarse una lesión de éste. Entre 1786 y 1793 Pinel da asistencia a los pensionistas de una casa privada de salud perteneciente al señor Jacques Belhomme, quien aprovechó su carencia de diploma parisino para pagarle menos8. La Casa Belhomme llegará a ser el 6 de abril de 1793, con Pinel ya retirado de ella, una prisión del Terror9, cuya historia ha originado otros trabajos. 3. Contertulio del salón de Madame Helvétius A partir de 1785, presentado sin duda por el médico y filósofo Pierre Jean Georges Cabanis (1757-1808), frecuenta el salón de esta dama, de soltera Anne Catherine de Ligneville d’Audricourt (1722-1800), viuda del filósofo ateo y materialista Claude-Arien Helvétius (1715-1771) cuya obra De l’esprit (1758) había sido condenada y censurada por las autoridades religiosas y políticas por su sensualismo absoluto y que contribuyó a preparar al desarrollo de las ideas revolucionarias (notemos que descendía de Adrien Helvétius, médico holandés que introdujo en la farmacopea parisina la ipecacuana, haciendo así una gran fortuna). En Auteuil, Pinel encuentra lo más granado de pensadores de la Ilustración: allí conoce a Benjamín Franklin (1706 - 1790), embajador de Estados-Unidos en Paris, quien lo habría querido llevar con él a los Estados Unidos; al Marqués Nicolás de Condorcet (1743-1794), a Antoine Lavoisier (1743 –1794), a Félix Vicq d’Azyr (17481794) médico de María Antonieta y miembro de la Sociedad Real de Medicina10, a Antoine Destutt de Tracy (1756 –1836) y a Michel Auguste Thouret (1748 –1810), doctor – regente de la Facultad de París y miembro también de la Sociedad Real de Medicina11 . 6 Científico y médico francés más conocido como activista, periodista y político durante la Revolución Francesa. Su encendido discurso llamando a la masacre de los enemigos del pueblo le valió ser asesinado por una joven opuesta al Terror, Charlotte Corday (1768-1793), a continuación condenada a la guillotina. 7 Se trata de la cuarta edición de la obra original, corregida y aumentada (4 vol. C.Eliott, Edinburgh and T. Cadell, London, MDCCLXXXIV). Allí clasificaba las enfermedades en 4 grandes clases: febriles, neurosis, caquécticas y locales. 8 Tal como ocurre en nuestros tiempos con los diplomados extra-europeos. 9 El Reinado del Terror o simplemente el Terror, durante la Revolución Francesa, duró como un año desde esta fecha y significó un brutal terrorismo de Estado a través del Comité de Salvación Pública contra los contrarrevolucionarios apoyados por Austria. Entre sus miembros destacaron Georges-Jacques Danton, Maximilien Robespierre y Louis de Saint-Just, entre otros. Se estima que entre 10.000 a 40.000 personas fueron guillotinadas en el lapso, en su mayoría por sospechas y sin un debido juicio. 10 Una Jornada de Estudios dedicada a Vicq d’Azyr y sus proyectos de reforma de la enseñanza de la medicina tuvo lugar el 8 Abril de 2008 en la Academia de Medicina. 11 Una reciente exposición en el Museo Carnavalet, dedicado a la historia de París desde sus comienzos hasta nuestros días, realizada con la participación de la Biblioteca Nacional de Francia, denominada “Benjamín Franklin: un americano en París” (3) ilustra la intensa actividad de este círculo en aspectos tanto científicos como políticos 56 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69 PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA Varios de estos sabios formaron parte junto al doctor Joseph Ignace Guillotin (1738-1814) de las Comisiones Reales dispuestas para definir la naturaleza del “magnetismo animal” y sus efectos terapéuticos, defendido por Franz- Anton Mesmer (1734 – 1815) desde su llegada a Paris y que provoca polémicas tanto en el público cultivado como en el popular. Pinel primero favorable a la teoría de Mesmer, luego de una experiencia personal de magnetización cambió a una postura antagónica al médico vienés, criticándolo en varios artículos de la Gazette de Santé. La publicación de las conclusiones de estos sabios pasaron desapercibidas cuando empezaron las manifestaciones pre revolucionarias. El reinado de Luis XVI se caracterizó por una intensa actividad científica y por varios proyectos de reformas, como la de hospitales propuesta por el cirujano Jacques René Tenon (1724 –1816) o la de la enseñanza de la medicina propuesta por los miembros de la Sociedad Real, los cuales no pudieron llevarse a cabo por el estado catastrófico de las finanzas del Reino, cuyas arcas se encontraban vacías por la Guerra de la Independencia de los Estados Unidos de América, reconocida por el Tratado de Versalles de 178312 . Algunas de estas reformas serán emprendidas durante el Consulado o el Primer Imperio. Varios de los contertulios del salón de Madame Helvétius, después de tener un rol político importante en los comienzos de la Revolución, fueron amenazados e incluso algunos guillotinados durante el Terror. Citemos entre éstos a Lavoisier en 1794, que “aunque la República no necesitaba de sabios”, como declaró el verdugo antes de cortarle la cabeza , tuvo tiempo para publicar su Mémoire sur la respiration des animaux en donde demuestra el rol del oxigeno en la vida animal , o en Condorcet, quien también en 1794 pudo escapar de la guillotina mediante el suicidio después de haber estado escondido más de un año con la ayuda de Pinel y Cabanis y escribir clandesti- namente su Esquisse d’un tableau historique des progrès de l’esprit humain, cuya edición póstuma llevó a cabo su viuda Sophie de Grouchy , hermana del mariscal de Napoleón (1766-1847), a quien se atribuye la derrota de Waterloo al no conseguir impedir que se uniesen los ejércitos ingleses y prusianos en el campo de batalla13. 4. Pinel en Bicêtre Cabanis y Thouret, que habían logrado escapar a la persecución política, proponen a Pinel el puesto de médico del hospicio de Bicêtre y logran convencerlo de lanzarse en una aventura de tal naturaleza, la cual se inicia el 25 de agosto de 179314. Viene al caso recordar que las masacres de septiembre de 1792 acababan de causar numerosas víctimas tanto entre los pensionistas como entre el personal, acusado de esconder a contra-revolucionarios para protegerlos, haciéndolos pasar por locos. También es oportuno mencionar que en una carta a su hermano, fechada el 30 de enero de 1793 (una de las recién descubiertas hace unos años), Pinel le relata que, en su calidad de guardia nacional, con los demás ciudadanos de su sección encargados de mantener el orden estuvo en la plaza Luis XV, actualmente de la Concordia, y asistió en primera fila a la ejecución de Luis XVI; para él, que se dice “lejos de ser realista”, “la Convención ha cometido la más grande infracción a las leyes eternas de justicia”. Pinel parece haber sido particularmente impactado por el comportamiento de la muchedumbre que asistió a esta ejecución como a un espectáculo jocoso. Tan pronto como es nombrado en Bicêtre, Pinel redacta su Mémoire sur la manie. Contribution à l’histoire naturelle de l’homme, en la cual describe las diversas variedades de enfermedades del espíritu y propone las medidas que pueden favorecer su mejoría. Él la lee el 11 de diciembre de 1794 ante la Sociedad de Historia Natural, cuyos miembros le solicitan la haga llegar al Comité de Salud Pública. Desconocemos lo sucedido con esta contribución, 12 Debe recordarse que Francia apoyó militarmente esta guerra. 13 Se trata de Emmanuel de Grouchy, militar activo entre 1779 y 1815 14 Pinel había asistido con su colega Cabanis en Bicêtre el 17 de Abril 1792, junto con otras autoridades, a los experimentos de decapitación mediante guillotina sobre tres cadáveres humanos, para asegurarse que el ajusticiamiento con la nueva máquina inventada era más rápido y por lo tanto menos doloroso y cruel que el que hasta entonces el verdugo conseguía manualmente con hacha, no siempre en el primer golpe. Todos ellos no se imaginaban cuán rápidamente el uso de la guillotina iba a “democratizarse” con el Terror. 53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 57 en el sentido de haber trascendido como una especie de acta de nacimiento de las ciencias del espíritu o si simplemente el Comité, por tener tantas otros motivos de preocupación, no le otorgó la importancia que se merecía. Es allí sin duda que ocurre uno de los orígenes de la parte legendaria de la vida de Pinel, con una inspección imaginaria de Bicêtre por el convencional Georges Couthon (1755-1794)15, el reorganizador del Tribunal Revolucionario, quien habría acudido en su carruaje de paralítico a tomarle cuentas, inspección que jamás tuvo lugar (Couthon, arrestado el 9 de Thermidor16 , fue guillotinado al día siguiente, el 28 de julio de 1794). El autor de esta escena imaginaria no es otro que el hijo mayor de Pinel, Scipion, nacido en Bicêtre el 22 de marzo de 1794, y que lo publicó mucho más tarde después de la muerte de su padre. Volveremos a esto más adelante. El hospicio de Bicêtre recibía, entre otros pensionistas, a los locos declarados incurables después del tratamiento que se les había sido aplicado en el Hôtel Dieu, el cual consistía esencialmente en abundantes y repetidas sangrías durante algunas semanas, procedimiento cuyo resultado era raramente favorable, cuando no mortal. Pinel muestra el mayor interés por la manera cómo Jean- Baptiste Pussin (1745-1811), con la ayuda de su esposa, de soltera Marguerite Jubline (1754- ?) dirige a los locos furiosos que recibe en la sección de Saint Prix. Gracias a la sabia gestión de Madame Pussin respecto a las raciones de alimentos, los muertos durante la gran hambruna del año II no fueron tantos como en otras instituciones. Pinel había podido constatar que la actitud benévolamente enérgica de Pussin y Marguerite Jubline era más eficaz para calmar a los furiosos que los castigos corporales utilizados hasta entonces. Pussin redacta en 1793 a petición de las autoridades Observations du citoyen Pussin sur les fous, las que completará en 1797 por razones que luego veremos. Por su propia iniciativa Pinel escribe su Tableau général des fous de Bicêtre au nombre d’environs 200 considérés 1. selon la nature des causes occasionnelles. 2. selon le type particulier de leur manie 3 ; suivant leurs caractères ou manières d’être occasionnelles 17. Este documento, que en síntesis es un esbozo de un estudio de la locura desde un punto de vista médico con apoyo de datos estadísticos, fue conocido sólo en 1913 cuando lo publicó Semelaigne18, uno de los primeros historiadores de Pinel, de quien volveremos a hablar. 5. La escuela de salud y la nosographie philosophique El 23 de septiembre de 1794 (3 Nivoso19 del año III) Pinel es nombrado profesor de física médica adjunto a la Escuela de Salud de Paris, una de las tres creadas por Fourcroy20 conjuntamente con las de Montpellier y Estrasburgo en reemplazo de las abolidas Facultades Reales. El decano de esta Escuela era Thouret y los emolumentos fijados para el nivel académico de Pinel fueron 5.000 francos. Pero el 19 de abril de 1795 Pinel fue nombrado Médico Jefe de la Salpêtrière. Como la población conjunta de estas dos instituciones era próxima a las 10.000 personas de ambos sexos, es evidente que si aún todos los pensionistas del hospicio no estaban enfermos ya que estos establecimientos acogían mendigos, condenados por la justicia, mujeres abandonadas o de mala vida, etc. él necesitaba apoyo en la policía, como se decía entonces, o sea, en la dirección del establecimiento. Así es como solicita a sucesivos Ministros del Interior aplicar en la Salpêtrière los cambios logrados por Pussin y su esposa en Bicêtre, y para ello nombrarlos en la primera institución, lo que sólo obtendrá cuando su amigo Chaptal llega a ese nivel del poder en enero de 1801. O, como lo explica el propio ciudadano Pussin en la segunda edición de sus Observations sur les fous de Bicêtre redactada para apoyar esta 15 Derrocada la monarquía francesa el poder legislativo de la nueva República quedó entregado a una Convención Nacional, en tanto que el poder ejecutivo lo ejercía el Comité de Salvación Pública. 16 Denominación propia del calendario revolucionario francés, correspondiente al día 9 o del ‘muro’, de ese mes estival, del año II. 17 “Cuadro general de unos 200 locos de Bicêtre considerados: 1. según la naturaleza de los motivos de sus trastornos, 2. según el tipo particular de manía, 3. relacionadas con sus caracteres o maneras ocasionales de comportarse”. 18 René Sémelaigne (1855 - 1934) médico psiquiatra clínico e historiador de su especialidad en Francia. 19 Ver nota al pié 15. Fue el día 3 o del ‘betún’, de ese mes invernal, del año III de la Revolución. 20 Antoine François, Conde de Fourcroy (1755 – 1809) médico, entomólogo y químico. Durante la Revolución Francesa fue miembro de los comités para la seguridad pública y la instrucción pública. 58 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69 PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA petición de pasar de Bicêtre à La Salpêtrière: “Yo sólo he buscado disminuir los sufrimientos de estos desgraciados en el mes de Prairial del año V 21 (primavera de 1794) y he suprimido las cadenas que hasta entonces habían servido para calmar a los furiosos, remplazándolas por camisolas que les permitían pasear y disfrutar con toda libertad, sin ser más peligrosos”. Para Pussin la libertad recobrada por los locos es la de pasear al aire libre en los patios del hospicio. Pinel jamás ocultó que el mérito de esta revolución se debía a Pussin, como lo recordará en el Tratado que prontamente le hará famoso. Pero apenas había empezado con su curso de física en la Escuela de Salud, cuando fallece el profesor de patología interna François Doublet (1751 – 1795). Pinel solicita reemplazarlo y el 25 de marzo de 1796 comienza a enseñar “patología nosológica”, lo que indica claramente que va a proponer una nueva clasificación de las enfermedades basada en el método de análisis desarrollado por Condillac, diferente de la perspectiva más naturalista como la de Boissier de Sauvages22, el profesor de botánica en la facultad de Montpellier de quien hemos hablado antes, hasta entonces utilizada. En la Introducción de esta obra escribe Pinel lo siguiente: "Analizar, dice Condillac, no es otra cosa que observar en un orden sucesivo las cualidades de un objeto, de manera de darles en el espíritu el mismo orden en el cual ellos existen…” (p. XI), luego explicando cómo aplica este método del análisis al estudio de las enfermedades. El gobierno corona en la fiesta del Año Nuevo VII, el día 1 del Vendimiario23, (es decir el 21 de septiembre, pues el calendario republicano comienza el año en homenaje a la igualdad en el equinoccio de otoño, cuando el día y la noche son iguales, lo cual debe recordarse para no equivocar la datación de las obras de entonces) la primera edición de la Nosographie philosophique ou méthode de l’analyse appliquée à la médecine, publicada por Pinel en el Año VI de este calendario (4). Esta obra será la más destacada para la enseñanza de la medicina en los comienzos del siglo XIX, traducida a varios idiomas, entre ellas el latín, todavía la lengua científica internacional; como tendrá en francés seis ediciones revisadas hasta 1818, es muy difícil establecer las concordancias entre las traducciones y las ediciones originales. No obstante viene al caso señalar que la primera edición del Año VI está en dos volúmenes, la segunda de 1807 trae tres, con cerca de 300 páginas, el tercero consagrado a la cuarta clase, la de las Neurosis, sean neurosis de los sentidos, de las funciones cerebrales que incluyen las vesanias, de la locomoción y de la voz, de las funciones digestivas, de las funciones nutritivas, de la respiración, de la circulación y finalmente de la generación (neurosis genitales del hombre y de la mujer). Esta segunda edición de la Nosographie se ubica por lo tanto entre las dos ediciones del Traité en 1800 y 1809, de las que hablaremos a continuación. Los estudiantes de la Escuela de Salud se agrupaban en sociedades que invitaban a aquellos profesores que apreciaban especialmente por sus cualidades pedagógicas, a hacerles conferencias sobre temas novedosos. Pinel debía ser particularmente apreciado ya que fue invitado por la Société Médicale d’Emulation, fundada por estudiantes tan promisorios como Bichat, Richerand y Alibert24, a hablar por 3 años consecutivos, en 1796 sobre la manía periódica o intermitente, en 1797 sobre el tratamiento moral de los alienados, texto que marca el comienzo de su reflexión sobre la medicina del espíritu, y en 1798 sus observaciones sobre los alienados y su división en especies distintas, esta vez todavía refiriéndose a un concepto único de alienación mental, pero dejando entrever la posibilidad de reconocer varias especies dentro de esta entidad. 6. Le Traité médico -philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie (1800) A comienzos del año IX, es decir, a fines de 1800, Pinel publicó el texto revisado y corregido de estas tres conferencias, acompañadas de una cuarta “Recherches anatomiques sur les vices de conformation des crânes des aliénés”, precedidas de una extensa introducción sobre el 22 Étienne Bonnot, abate de Condillac (1715 – 1780), filósofo y economista francés / François Boissier de Sauvages de Lacroix (1706 – 1767), médico y botánico francés. 23 Ver notas al pie 17, 19 y 21. Fue el día de la uva de ese mes otoñal, del año 1799. 24 Se trata de Marie François Xavier Bichat (1771 – 1802), anatomista y fisiólogo, Anthelme Richerand (1779 – 1840), fisiólogo, y Jean-LouisMarc Alibert (1768 – 1837), dermatólogo. 53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 59 título de este Tratado (5). La resonancia fue aún mayor que la de la Nosographie. Esta primera edición del Traité fue traducida al alemán en 1801 por Michael Wagner25, al español en 1804 por Luis Guarnerio y Allavena, médico en el Real Sitio de san Idelfonso, con el título Tratado sobre la enajenación del alma o la manía26 , y al inglés en 1809, de calidad bastante insuficiente, por David Daniel Davies (1777-1841), el futuro partero de la Reina Victoria con el título Treatise on Insanity (al italiano sólo fue traducida la 2ª edición algunos años después). demostrar que el tratamiento moral pineliano consiste en instaurar en las instituciones para alienados un orden tan categórico que no sean necesarios los hierros para contener a los furiosos. Sorprendentemente Foucault participa al mismo tiempo de quienes atribuyen todo el mérito de la liberación de los locos de sus cadenas a Pussin. Por otra parte, él incluye en su bibliografía las primeras ediciones de la Nosographie y del Traité y en cambio cita ediciones posteriores, lo que dificulta la comprensión de su crítica de Pinel como liberador de los alienados. El filósofo Georg Wilhelm Friedrich Hegel (1770-1831) fue uno de los primeros en comprender la importancia de las ideas de Pinel y sus consecuencias revolucionarias en lo que respecta al tratamiento de los alienados. Refiriéndose a la edición alemana del Traité escribió en su “Enciclopedia de las ciencias filosóficas” (edición de 1830) lo siguiente: “El verdadero tratamiento psíquico se apoya firmemente en el punto de vista según el cual la locura no consiste en la pérdida absoluta de la razón desde el punto de vista de la inteligencia, de la voluntad ni de la responsabilidad. Se trata más bien de una simple perturbación, una simple contradicción al interior de la razón, la cual se encuentra todavía presente… Por este tratamiento humano tanto benévolo como razonable al asumir que el enfermo sigue siendo un ser razonable, Pinel merece el mayor reconocimiento por los servicios que ha proporcionado en este sentido. Constituye un sólido punto de apoyo para incorporar en la persona la vitalidad de la enfermedad como un signo de salud”. Se entiende que para Hegel la idea de que la locura no consiste en una pérdida absoluta de la razón sino en una contradicción interna significa que persiste en la parte sana de la persona enferma una vitalidad que el tratamiento permite incorporar. Diríamos en nuestros días, a la manera de Henri Ey y de su neo-jacksonismo, que las manifestaciones negativas de las enfermedades mentales se acompañan siempre de manifestaciones positivas. 7. ¿Qué es esto del tratamiento moral? Michel Foucault (1926 - 1984) incluye en su Histoire de la folie à l’âge classique esta cita de Hegel, aunque omitiendo el homenaje que éste rinde a Pinel, ya que quiere Pinel no va a poder llevar a la práctica esto, que en la primera edición del Traité ya parece como un proyecto en ejecución, hasta que Pussin y su esposa hayan llegado a Se ha también escrito que es difícil comprender en qué consiste exactamente el tratamiento moral preconizado por Pinel. Destaquemos de partida que a fines del siglo XVIII y comienzos del XIX lo ‘moral’ se oponía a lo físico, no teniendo nada que ver con “la” moral. Reposa sobre una exigencia previa: el abandono de todos los tratamientos físicos bárbaros, como los califica Pinel, hasta entonces utilizados para tratar la locura, no sólo las cadenas de hierro sino también los castigos corporales, las sangrías -Pinel condena todavía más su empleo que las cadenas en razón de los resultados catastróficos constatados en los locos así tratados en el Hôtel –Dieu -, las brutales sumersiones en agua hasta la asfixia, (Pinel no aceptará los baños y las duchas sobre la cabeza sino como experiencias todavía criticables pero realizadas con su alumno Esquirol para determinar cuáles son la presión y temperatura soportables), la sub-alimentación, etc. También se opone a la utilización injustificada científicamente del eléboro, herencia lejana del rol atribuido en la Antigüedad a la bilis negra en la génesis de la melancolía. Sólo cuando se hayan levantados todos estos obstáculos comienza a ser posible el diálogo con la parte todavía razonable del insensato, pues lo que Pinel pretende es liberar su espíritu. El tratamiento moral es un tratamiento por la palabra, un diálogo con el insensato, como lo han calificado los historiadores Marcel Gauchet y Gladys Swain. 25 Con el título Philosophisch-Medicinische Abhandlung über Geistesverirrungen oder Manie. 26 Este mismo autor había traducido en 1803 la Nosographie con el título de Nosografia filosófica, ó aplicación del método analítico á la medicina. 60 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69 PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA La Salpêtrière en 1801, donde las cadenas serán retiradas a las locas varios años después de lo ya sucedido con los locos de Bicêtre. (según su sexo los enfermos se repartían entre estas dos instituciones). Esta es la escena representada en el cuadro pintado en 1878 por Tony Robert – Fleury (1837-1812), tela que estará largo tiempo colgada en el anfiteatro donde Charcot daba sus lecciones, de manera que Freud lo veía cada martes que acudía a ellas. En su necrología de Charcot él se referirá a dos evocaciones… “Charcot así repetía parcialmente el acto liberador de Pinel, representado en el cuadro que adornaba el anfiteatro de la Salpêtrière”. “Parcialmente” querrá decir… ¿Freud tal vez pensaba de sí mismo como que él cumplía el acto liberador de Pinel en su totalidad? En todo caso él tenía en su escritorio, como por lo demás todos los médicos impregnados del espíritu del siglo XIX, un grabado que reproduce el cuadro de Robert -Fleury. Como estudiantes jóvenes nosotros todavía pasamos delante de este cuadro que nos transportaba al antiguo anfiteatro Charcot, donde siempre se presentaban los enfermos, obra ahora instalada en al rellano de entrada de la Biblioteca Charcot, donde está poco visible porque hay que mirarlo retrocediendo en el moderno edificio construido en reemplazo del que fue derribado27 . 8. La puesta en práctica del tratamiento moral Pinel está comprometido a partir de 1801 al desafío que significa poner en obra efectiva el tratamiento moral en este enorme Cafarnaúm que es la Salpêtrière. El después puede informar su cambio teniendo la ayuda de Pussin y de su esposa, a menudo olvidada, pero que es la figura central del cuadro de Robert - Fleury. Pero también debe considerarse a sus primeros alumnos, particularmente a Jean Etienne Esquirol y Augustin Jacob Landré – Beauvais, ambos nacidos en 1772 y fallecidos en 1840, de tal manera que sus carreras y trabajos van a seguir cursos paralelos. El más célebre de los dos es Esquirol, quien desde su llegada a Paris comienza a seguir la enseñanza clínica privada que Pinel impartía en la Salpêtrière. Otro cuadro “Pinel hace sacar los hierros a los locos de Bicêtre”, que adorna desde 1830 la antesala de la Académie de Médecine, representa también la liberación de los locos, pero sólo alegóricamente ya la ubica en el hospicio de Bicêtre en presencia de Pinel, que ya no estaba allí cuando este acontecimiento se produjo; a su lado se encuentra un joven asistente que los historiadores han creído reconocer a Esquirol, que tampoco ejerció jamás allí. Al contrario, Esquirol a la muerte de Pussin en 1811 lo sucederá en la Salpêtrière como “vigilante de locos”, pues no es sino hasta el año siguiente que es nombrado médico adjunto. Pero Esquirol crea una Casa de Salud privada en el lugar de la actual calle Buffon, cerca de la Salpêtrière, donde inicia el tratamiento moral propuesto por su maestro con los medios que éste le envía (por ejemplo, hay un empleado doméstico por pensionista). Esta Casa de Salud será transferida a Ivry donde también será objeto de trabajos históricos. Pero Esquirol no continuará en la Salpêtrière la obra de Pinel como médico jefe pues antes de la muerte de éste había sido nombrado en la Maison Royale de Charenton, el actual Hospital Esquirol, no obstante lo cual tampoco será testigo de los reacondicionamientos según sus instrucciones porque él mismo fallecerá antes que finalicen estos trabajos. Destaquemos que Esquirol no será profesor de la Escuela de Salud, transformada en Facultad, a pesar de los múltiples títulos y funciones que tendrá durante la Monarquía de Julio28. El contribuirá al nacimiento del mito por una frase ambigua de sus escritos en la cual habla de su maestro como el liberador de las cadenas de los locos pero, analizados retrospectivamente, creemos que él se refería a las cadenas del espíritu. Sin embargo se puede estimar que exaltando el mérito del gesto práctico él disminuía el mérito de la obra teórica de Pinel, apareciendo correlativamente él mismo como el primer teórico de la alienación. También se puede mencionar que en lo que concierne al culto de los grandes hombres, cuando menos en lo referente a destacarlos públicamente mediante monumentos, Esquirol precedió a Pinel pues su estatua fue erigida bastante antes que la de su maestro en el patio 27 Tuvimos la sorpresa durante un viaje de estudios a Japón en noviembre de 2008 de volver a ver esta reproducción en el vestíbulo del ultra moderno hospital de Fukuyama en el Kyushu que nosotros visitamos. 28 Con este nombre se designa el período 1830 – 1848 de la historia de Francia (ver nota al pié 3). 53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 61 principal del más puro estilo etrusco, del hospital que hoy lleva su nombre. Es del caso agregar, por otra parte, que esta estatua tiene un gran mérito estético. El otro asistente de Pinel en la Salpêtrière, Augustin Jacob Landré –Beauvais, es mucho menos conocido que Esquirol no obstante que en nuestro juicio desempeñó un gran rol en la elaboración de la obra pineliana. Nosotros le hemos dedicado un artículo en el número especial de L’Evolution psychiatrique en homenaje a nuestro presidente Georges Lantéri - Laura (6). En efecto, es Landré –Beauvais quien va a examinar durante varios años a todas las alienadas admitidas en la Salpêtrière con el objeto de determinar cuáles de ellas se beneficiaron con el tratamiento moral y establecer las tablas estadísticas correspondientes para medir estos resultados. Es interesante destacar que él elabora, mediante el método analítico aplicado a la medicina preconizado por su maestro, una nueva disciplina, la Semiótica, presentada en un tratado que conocerá dos ediciones que el propio Pinel destacará elogiosamente en sus propias obras (7). Este notable tratado quedó en el olvido excepto para M. Foucault, quien cita párrafos de la segunda edición de su Séméiotique ou traité des signes des maladies (8), aunque olvidando ponerlos entre comillas, de tal manera que ciertos foucaultianos citan a Landré – Beauvais creyendo citar a Foucault. ¿Qué ha escrito Landré – Beauvais a propósito del signo? Citémoslo: “La operación del entendimiento mediante la cual un síntoma que sólo estimula los sentidos adquiere una significación consiste en la investigación de la relación que une el síntoma significante con el fenómeno significado”, definición que recuerda las propuestas en lingüística estructural que dará mucho más tarde Ferdinand de Saussure (1857-1913). Landré - Beauvais mismo tendrá una carrera brillante que conocerá, por sus opiniones políticas opuestas a su maestro (él era ‘legitimista’29 ) oscilaciones inversas a las de Pinel. Él será médico de la Escuela Politécnica, consultor de Luis XVIII, miembro de la Academia de Medicina en 1821 y decano de la Facultad al momento de la revocación de Pinel, aunque él mismo será a su vez revocado en 1830. Pinel va a descubrir que el tratamiento moral de la alienación era mucho más difícil de lo que había imaginado, lo que lo lleva a publicar en 1809 una segunda edición enteramente revisada y muy aumentada de su Traité médico – philosophique sur l’aliénation mentale. 9. La segunda edición del Traité médicophilosophique sur l’aliénation mentale Se trata en efecto de una nueva obra por completo diferente de la primera edición. Desde el Prefacio Pinel distingue varios tipos de alienación: • El término ‘manía’ indica más particularmente un delirio general que acompaña a una regular agitación o un estado de furor (a esto se debe que haya desaparecido del título de la obra como equivalente a la alienación en general). • Un delirio exclusivo respecto a un objeto o una serie particular de objetos toma el nombre de ‘melancolía’. • Pinel también incluye los términos ‘demencia’ e ‘idiocia’ para otros caracteres específicos que luego desarrollará en el cuerpo del tratado. Luego sigue una sorprendente “Introducción a la primera edición”, pues no es la que tuvo esa edición de 1800. ¿Porqué esta superchería literaria? Algunos historiadores no se han percatado y la consideran como realmente escrita en 1800. Otros, en especial los detractores de Pinel, estiman que pretende disminuir la importancia del rol de Pussin en la liberación de las cadenas de los locos, no obstante que justamente es en esta verdadera-falsa introducción que Pinel precisa lo sucedido en Bicêtre, continuado posteriormente respecto a las locas de la Salpêtrière. Yo destaco esto interpretando que Pinel quiso categóricamente diferenciar su texto de 1800 de los libros médicos sobre la locura publicados tanto en la Antigüedad en griego o en latín, como los escritos a fines del siglo XVIII en alemán, inglés o italiano por Vincenzo Chiarugi (1759-1820), su rival del Gran Ducado de Toscana. “Una obra médica publicada en Francia a fines del siglo XVIII debe tener otro carácter… un cierto desarrollo de las ideas, una libertad 29 Se denominaba así a los partidarios de la monarquía francesa que buscaban la vuelta de la Dinastía de Borbón al poder tras el guillotinamiento de Luis XVI. 62 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69 PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA sensata y en especial el espíritu de orden y de búsqueda que se encuentra por todas partes en la Historia Natural… el anhelo sincero de contribuir a la utilidad pública”. La falsa introducción en síntesis proporciona la definición de la meta a la cual debería aproximarse un libro moderno de medicina siguiendo el progreso de la historia natural, lo mismo que él intentará en esta segunda edición por completo revisada. Es acá que figura el párrafo §191 que comienza por: “Los alienados, lejos de ser culpables que es preciso castigar merecen todos los apoyos apropiados a una humanidad sufriente, y para los cuales se debe buscar los medios más eficaces de restablecer su razón extraviada”. La distinción entre estas cuatro especies de alienación permite describir diferentes modalidades de evolución con sus correspondientes indicaciones diferenciadas para el tratamiento moral. No obstante, este nuevo tratado tuvo una menor repercusión que el primero. ¿Se deberá a su fecha de aparición? En 1809 Europa está más atenta a los hechos y gestos de S.M. el Emperador y Rey que a un libro aún escrito por su médico (Pinel en efecto recibió con la Legión de Honor este título honorífico, pese a que nunca tuvo que tratar a Napoleón). Sin embargo en Francia, Stendhal (1783 – 1842)30, que había leído la primera edición sólo en 1805, leyó la segunda poco después de su aparición y los stendhalianos han reencontrado referencias a la obra de Pinel en Le rouge et le noir (1830) y en L’histoire de la peinture en Italie. Como ya hice mención, esta segunda edición sólo será traducida a una sola lengua, el italiano, y en 1830, después de la muerte de Pinel. Los ataques feroces a la obra de Pinel comenzarán cuando aún vivía, aunque con su salud en lenta declinación, con la publicación en 1828 por François – Joseph Broussais (1772-1838), de su libro De l’irritation et de la folie. Las ideas teóricas de Broussais lo llevaron a preconizar el retorno a las sangrías para tratar la locura, como por otra parte se hacía en casi todas las enfermedades. Pero estas ideas decayeron, después de quince años de gloria, luego de la epidemia de cólera de 1830, pues por seguirlas fueron muertas una cantidad importante de celebridades tanto de la mayoría política monárquica como de la oposición republicana, en una sangrante serie que justificó la tenebrosa fórmula. “Broussais ha hecho correr más sangre en los hospitales que la que Napoleón hizo en los campos de batalla”, comenzando así la glorificación póstuma de Pinel, de la que hablaremos en la siguiente sección. III. El juicio de la posteridad 1. La edificación del mito La edificación de lo que se ha denominado el “mito de Pinel” comienza desde su muerte en la Salpêtrière el 25 de octubre de 1826, ocurrida en un contexto de querellas políticas. Se ignora si el entierro se acompañó de una ceremonia religiosa, según lo solicitó su esposa que era creyente, la cual en todo caso no pudo celebrarse en la Iglesia de San Luis, entonces desafectada para el culto (se celebra ahora éste en una de las ocho capillas de la imponente arquitectura en cruz griega, concebida por Libéral Bruant (1636 –1697) para reservar cada una por separado a un grupo de las distintas categorías de mujeres acogidas: locas, ancianas, de mala vida, etc. Pero en la ceremonia civil celebrada en el cementerio parisino del Père – Lachaise, Etienne Geoffroy Saint- Hilaire (1772-1844), colega de Pinel tanto en al Museum (Museo de Ciencias Naturales) como en la Academia de Ciencias, en su discurso se dedicó a denunciar, sin nombrar al autor, la falaz teoría de Broussais sobre la irritación y la locura, con la cual este feroz republicano había atacado a Pinel, de quien había sido alumno, entristeciendo el final de la vida de su antiguo maestro. Jean Cruveilhier (1791 –1874), no obstante pertenecer al partido religioso, o sea, al bando político opuesto, se indignó, en representación de la Facultad Real, de la destitución de Pinel por motivos políticos de su puesto de profesor, cuando desde hacía dos años su estado de salud iba declinando. En representación de la Academia de Ciencias es Georges Cuvier (1769-1832) en persona quien hace el elogio de su obra científica. Del homenaje de la de Medicina es el secretario general Etienne Parisé (1770 –1847), uno más de sus alumnos, quien se encarga. 30 Se trata del seudónimo del famoso escritor romántico Henri Beyle, conocido por sus novelas “Rojo y Negro” y “La cartuja de Parma”, entre otras. 53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 63 Pero la memoria presentada a la Academia de Medicina en 1836 por el hijo de Pinel, Scipion (1796-1866), titulada «Bicêtre en 1792. De l’abolition des chaînes» va a ser la fuente de inspiración del cuadro alegórico de Charles Müller (1815-1892), comenzando a ocultar al hombre de ciencias detrás del filántropo; esta narración legendaria de Scipion, tuvo probablemente por objeto mostrar que su padre, republicano moderado, había sido amenazado durante el Terror por el gobierno revolucionario. El cuadro se inauguró en 1850 en la antecámara de la Academia de Medicina e Isidore Bricheteau (1769-1861), otro alumno de Pinel, celebró también en la inauguración el gesto filantrópico de su maestro. de la actual línea 5 Pablo Picasso-Plaza de Italia, puesto que el escultor lo representó así, para destacar que éste es el verdadero instrumento de liberación de los alienados, cuyas cadenas cortadas caen a los pies del monumento con la efigie de las locas liberadas. La cuestión de la restauración y desplazamiento de la estatua a un lugar más noble debería ser próximamente resuelta, ya que la Municipalidad de Paris ha confiado al arquitecto mundialmente conocido Jean Nouvel (1945- ) planificar la renovación urbanística completa de todo el barrio de La Salpêtrière , renovación que se va a emprender próximamente. En 1851 se da el nombre de Pinel a una calle del barrio de La Salpêtrière y después en 1867 a una plaza sobre la cual desemboca la calle Esquirol, lo que permite hacerse fotografiar en la esquina de las dos calles bajo las placas que llevan los dos nombres, lo que no dejan de hacer los colegas que visitan el barrio a la búsqueda de algún recuerdo histórico, como son especialmente aficionados a hacerlo los psiquiatras japoneses. Por el contrario, las tumbas de estos dos ilustres alienistas en el cementerio del Père – Lachaise están en estado de abandono. Ha sido variable según los países y las épocas tanto en la cantidad de estudios como en el juicio de los estudiosos sobre el valor científico e interés humanista de la obra. Los homenajes recomenzaron más destacados después de la guerra de 1870, exaltando así la grandeza de la ciencia francesa en comparación a la teutona, y compensando la derrota militar ante los prusianos con la victoria en el tratamiento humano de los locos. Se inaugura una estatua, obra de Ludovic Durand (1832-1905), erigida mediante una suscripción pública impulsada por la Société Médico- Psychologique, en la plaza de La Salpêtrière delante del hospital en 1878. Será una de las raras estatuas parisinas en bronce que escapará durante la Segunda Guerra Mundial a su fundición, según la frecuente demanda de las autoridades alemanas de ocupación, contrariamente a lo sucedido con la de Charcot, no obstante que esta otra estaba modestamente ubicada en lugar secundario próxima al portal de entrada en el hospital, pero con la toga de profesor. Los servicios de propaganda nazi debieron pensar que destruir la estatua del liberador de los locos causaría mal efecto en la opinión mundial si se llegaba a conocer. La construcción a inicios del siglo XX de la línea del metro aéreo que pasa por encima de la plaza da la impresión que Pinel agita el Traité en contra de los viajeros 2. La recepción de la obra de Pinel en el mundo Los países de lengua alemana. En los países de habla alemana, en donde la mayor parte de los libros de Pinel han sido traducidos precozmente, ha suscitado un gran y constante interés. Numerosos médicos alemanes lo homenajearon visitándolo en París al final de su vida, siendo el más conocido Johan Christian August Heinroth (1773-1863) quien va a forjar entonces la palabra “psiquiatría” para designar la parte de la medicina que se ocupa de la alienación mental, la medicina de la psique, y que será nombrado profesor en la primera cátedra de esta nueva especialidad en Leipzig. Un contemporáneo especialista de psicosomática de Munich, Walter Lechler, también historiador de la medicina, ha revelado datos hasta entonces desconocidos sobre la familia, la juventud y los años de estudiante de Pinel basándose en documentos recientemente descubiertos (9). España Un interés análogo ha sucedido en España, donde los Hermanos de la Caridad en 1904 inauguraron un monumento a Pinel en uno de sus asilos de Cataluña, evento sorprendente porque habitualmente las órdenes religiosas más bien hacen estatuas de santos que de laicos. Pero después de su fundación por San Juan de Dios los hermanos entregaron las indicaciones terapéuticas de la locura a médicos laicos y a principios de siglo XX la figura de Pinel aparece casi como la de un santo laico. 64 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69 PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA Varios historiadores españoles de la psiquiatría han creído que Pinel habría visitado personalmente el manicomio de Zaragoza por un párrafo de la primera edición de su Traité, en que escribe, a propósito del interés del trabajo físico en la terapia de la alienación mental, lo siguiente: “X. Exercices du corps variés, ou travaux pénibles très utiles aux convalescents (4 p.200) que traducimos como sigue: X. Ejercicios muy variados del cuerpo, o trabajos penosos muy útiles para los convalescientes ( en el lenguaje de entonces convalecencia de la manía equivale a lo que llamamos remisión de la psicosis): “Es sin embargo España la que nos ofrece un tan bello ejemplo que seguir en uno de sus principales hospicios: se reparten desde la aurora los alienados aptos para el trabajo en grupos separados; un guía encabeza cada uno para indicar el objeto del trabajo, dirigirlos y vigilarlos; se pasa el día con una constante actividad, solo con la interrupción de intervalos de descanso, y el cansancio trae para la noche el sueño y la calma. No hay nada más corriente que las curaciones conseguidas con esta vida activa, mientras que la alienación de los nobles que se avergonzarían de un trabajo manual es casi siempre incurable”. Esta conclusión no parece muy conforme con el ideal republicano de la igualdad entre los ciudadanos. Pinel cita aquí, sin dar su nombre, a un médico llamado Iberti que había recorrido España antes de la Revolución visitando los manicomios más famosos del país, entre otros el de Zaragoza, en el que trabajan los locos, publicando a su regreso el relato de su viaje en la revista La Médecine éclairée par les sciences physiques ou Journal des découvertes relatives aux différentes parties de l’art de guérir (1791-1792) en donde Pinel pudo leer sus comentarios sobre su visita a esta institución31 . Obviamente desde el inicio de la Revolución francesa (1789) hasta Waterloo (1814) los únicos médicos europeos que viajaron por el continente fueron los médicos militares que acompañaban los ejércitos revolucionarios o napoleónicos (no todos eran franceses como Broussais o Esquirol ) o, al contrario, los ejércitos monárquicos contra revoluciona- rios, que restablecieron los antiguos regímenes en parte de Europa (no fue así con la Guerras de Independencia en Hispanoamérica de 1808 a 1824, que se desencadenaron cuando Napoleón destronó la dinastía de los Borbones en España). Como lo hemos dicho anteriormente, Pinel desde su llegada a Paris después de los estudios en la Facultad de Montpellier no salió de la capital ni siquiera para volver a su tierra natal del Suroeste de Francia en donde vivía su familia. Pero aunque sea de segunda mano le impresiona lo que ha leído sobre el manicomio de Zaragoza y luchará para conseguir que las alienadas en La Salpêtrière y los alienados de Bicêtre puedan trabajar en alguna tarea de tipo doméstico para las mujeres o rural para los hombres. Tal es el origen de la finca Sainte- Anne instalada en una propiedad donada por la reina Ana de Austria (1601-1666) en lo que era entonces las afueras de Paris y en cuyo terreno se construyó en el Segundo Imperio, el actual Hospital Sainte- Anne. Podemos considerar a Pinel como un precursor de la laborterapia en el tratamiento institucional de la alienación, método que renacerá como ergoterapia un siglo más tarde. P. Marset Santos, uno de los renovadores del estudio de la obra de Pinel en España, ha presentado en 1971 su tesis doctoral en Valencia sobre El Punto de partida de la obra psiquiátrica de Pinel: Análisis de la obra psiquiátrica de Ph. Pinel anterior al “Traité sur la manie” (1784-1801) y publicado en 1972 “Veinte publicaciones psiquiátricas de Pinel olvidadas. Contribución al estudio de los orígenes del Traité sur la manie”, y en 1978 “La psiquiatría durante la Revolución francesa: la obra de Philippe Pinel”. Sin embargo, a pesar de los acontecimientos políticos, los médicos extranjeros empiezan rápidamente a venir a Paris para estudiar esta nueva medicina moderna que ha nacido en la capital a inicios del siglo XX, nacimiento del que Pinel ha sido un importante artífice. Las seis o siete ediciones de su Nosographie philosophique ou méthode de l’analyse appliquée à la médecine (la primera es anterior a la primera del Traité médico- philosophique) traducidas a 31 La psicóloga y antropóloga mexicana – española Carmen Viqueira identifica como tal al médico italiano Iberti, a quien otros autores atribuyen nacionalidad francesa, que habría visitado el Hospital de Zaragoza en el siglo XVIII y publicado en 1788 el libro Observations générales sur les hôpitaux. Suivie d’un projet d’Hospital. Ver “Los hospitales para locos e ‘inocentes’ en Hispanoamérica y sus antecedentes españoles”. Revista Española de Antropología Americana Vol. 5: 341-384, Madrid, 1970 (previamente publicado en Revista de Medicina y Ciencias Afines, año XII, Nº 270: 1-33, México, 1965). Este hospital fue destruido por los franceses invasores en 1808, desapareciendo con el edificio todos sus archivos (nota del Editor). 53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 65 distintas lenguas, entre otras el español e incluso el latín, van a convertirse en los libros de texto más utilizados para el estudio de la patología general en las Facultades que se organizan en varias ciudades del mundo conforme al modelo de la de Paris. Italia Sólo se ha traducido al italiano la segunda edición del Traité, en el que Pinel se refiere, menospreciándola, a la obra de su contemporáneo Chiarugi. Cuando hace unos años se hizo una nueva edición facsimilar de Della Pazzia in Genere et in Specie, publicada por el toscano entre 1793 y 1794, o sea, cuando se suprimieron las cadenas en Bicêtre, se despertó de nuevo la polémica de la anterioridad de uno u otro como liberador de los locos. Pero si es cierto que Chiarugi, apodado alguna vez paradójicamente “el Pinel italiano”, tomó ya la iniciativa de suprimirlas en el Hospital de San Bonifacio de Florencia a petición del Gran duque de Toscana Leopoldo de Asburgo (1747-1792), príncipe ilustrado, en su libro recoge un número limitado de casos, mucho menos que los recogidos por Pinel en la segunda edición del Traité, y su estudio y terapéutica están basados en una medicina más anticuada que la que intenta promover el médico de La Salpêtrière para realizar el tratamiento moral de la alienación. Inglaterra Menor interés hacia la obra de Pinel ha existido en Inglaterra. Esto se debe sin duda en primer lugar a la defectuosa traducción en inglés de la primera edición del Traité que hiciera D.D. Davis en 1806. No se entiende porqué este médico, doctorado en Glasgow en 1801, que ejercía en Sheffield y cuya especialidad era la obstetricia, se encargó de esta tarea. Nombrado en 1813 tocólogo de la duquesa de Kent asistirá a ésta en el parto en 1813 de su hija, la futura reina Victoria, por lo que se le nombró profesor en la Facultad de Londres. No parece que Davis haya publicado ninguna otra obra psiquiátrica importante, aparte su malograda traducción de Pinel. En segundo lugar la dificultad para los ingleses en apreciar la originalidad de la filantropía pineliana, que yo calificaría de inspiración filosófica, comparativamente con la de Tuke de inspiración religiosa derivada de su pertenencia a la “Sociedad religiosa de los amigos”32. con la que estaban más familiarizados por los textos publicados por los Tuke. Estados Unidos La emigración de cuáqueros a Pennsylvania hará que esta corriente filantrópica participe en el nacimiento de la psiquiatría norteamericana. La Biblioteca Clásica de la Medicina de Nueva York, publicó en 1983 una edición privada facsimilar reservada a los socios de este grupo de psiquiatras bibliófilos del Treatise of Insanity en la traducción de D.D. Davis conservada en Yale. Sabemos que estudiosos norteamericanos acaban de traducir al inglés las dos ediciones del Traité, pero no están aún publicadas. En 1846 se conmemoró en el Asilo de Utica, en el Estado de Nueva York, los 101 años del nacimiento de Pinel mediante ceremonia solicitada por los enfermos, en cuyo desarrollo se leyeron poemas conmemorativos del “divino” (sic) Pinel. En América Latina Es sin duda en América Latina donde el culto a Pinel o al mito va a manifestar el mayor desarrollo. En Brasil, donde Charles (1802-1871), uno de sus hijos emigró llegando a ser productor de café, una nietecita publicó “Una historia de Philippe Pinel, esperanza de los alienados”. Se enumeran en Río cuando menos tres estatuas de Pinel, una en el Hospital Psiquiátrico Pedro II, que hizo construir este ilustrado soberano, ubicada frente a frente a la de Esquirol en su entrada, otra en la Universidad y la tercera más recientemente erigida en la Colonia Juliano Moreira. Así se explica que en lengua carioca se nombre a los locos como los ‘pineles’ y que la Escuela de Samba del hospital psiquiátrico haya desfilado en un Carnaval danzando una samba en su honor. En los demás países latinoamericanos donde el Tratado se conoce desde la traducción de la primera edición el prestigio también es grande. El neuro-psiquiatra republicano español Dioniso Nieto (1908-1985), exiliado en México, 32 También conocida como ‘cuáqueros’. 66 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69 PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA donde creó la neuro-psiquiatría mexicana moderna, hizo hacer una edición facsimilar de la traducción de 1804 de Luis Guarnerio y Allavena, que sus alumnos conservan como preciosa reliquia. Nieto, gran conocedor de la psiquiatría francesa moderna, fue el primero en utilizar en el continente americano la clorpromazina para el tratamiento de los síntomas psicóticos. Se fecha el nacimiento de la psicofarmacología moderna con la introducción por Jean Delay(1907-1987) y sus alumnos de los neurolépticos, presentando sus primeros resultados en una sesión de la Société Médico- psychologique de 1952 conmemorando el centenario de su fundación y del Coloquio de Sainte-Anne de 1955 sobre clorpromazina y reserpina que los psiquiatras estadounidenses estimaban más eficaz en contra de los europeos, coloquio en el cual este autor tuvo la suerte de poder participar al empezar su residencia psiquiátrica. que había publicado la Tableau des fous de Bicêtre), Semelaigne parece haber tomado al pie de la letra la alusión legendaria de Scipion y así contribuido involuntariamente a la creación del mito. Por otra parte, su última obra que hace un paralelo entre los Pinel (Philippe, sus hermanos Charles, Louis y Jean-Pierre, sus hijos Scipion y Charles, su sobrino Casimir) y los Tuke (William, Henry, Samuel y Hack) destaca ante todo el rol filantrópico jugado por estos dos linajes familiares. 3. El conocimiento de la obra de Pinel en el siglo XX Nuestro maestro Henri Ey (1900-1977) en el capítulo “Introducción, Historia de la Psiquiatría” incluido en el Traité de psychiatrie clinique et thérapeutique de l’Encyclopédie Médico- chirurgicale cuya primera edición dirigió en 1955 (15), de manera todavía rupturista calificaba el gesto de Pinel de “image d’Epinal”. Esta comparación metafórica surge de la antigua costumbre existente en esta ciudad de Francia de imprimir cromos destinados a los niños con representaciones elementales de acontecimientos históricos. Por lo tanto, poniendo de relieve el espectacular gesto liberador de Pinel, se ocultaba la importancia de su obra y especialmente del tratado médico-filosófico, que inicia la génesis de la psiquiatría al indicar los fundamentos del tratamiento moral de la alienación mental. La imagen de Pinel y de su obra se va modificando en Francia en el curso del siglo XX y al primer período de exaltación del mito le va a suceder un segundo de críticas más o menos veladas y por fin una estimación más ponderada. El comienzo del siglo XX está marcado en relación con la obra de Pinel, por los trabajos de René Semelaigne (1855 –1934), quien va a atribuir un rol esencial en el nacimiento de la psiquiatría a su ancestro por alianza (su padre se había casado con la hija de Jean-Pierre Casimir Pinel (1800-1866), el sobrino de Philippe) en una serie de obras consideradas como pioneras en la historia de la psiquiatría. Su tésis presentada en 1888 trata de Philippe Pinel et son œuvre du point de vue de la médecine mentale (10), a la que siguen Les grands aliénistes français (1894) (11), Les pionniers de la psychiatrie française avant et après Pinel (1930-1932) (12), y finalmente Aliénistes et philanthropes. Les Pinel et les Tuke (1934) (13). Al leerlos se tiene la impresión que para Sémelaigne existen dos eras en la historia de la psiquiatría, una antes y otra después de Pinel. No obstante que él dispuso de los archivos familiares de numerosos documentos inéditos (ya he dicho Con su libro A history of Medical Psychology publicado en New- York en 1941 el psiquiatra y psicoanalista norteamericano de origen ruso Gregory Zilboorg (1890-1959) ha hecho redescubrir en los Estados Unidos el lado revolucionario del Traité, pues él tradujo para incluir en su libro la falsa “Introducción a la primera edición” de 1809 creyendo que era de 1800 (14)33 . Si en 1961 en The history of Psychiatry: an Evaluation of Psychiatric Thought and Practice from Prehistoric Times to the present F.S. Alexander (1891-1964) otorgó un lugar muy importante a Pinel en su calidad de representante de las Luces, en nuestro parecer es que en razón de sus orígenes húngaros él conocía bien el desarrollo del pensamiento psiquiátrico europeo desde la Ilustración (16). Es categórico que la publicación de M. Foucault en 1961 de su tesis filosófica Folie et déraison. Histoire de la fo- 33 Señalemos en esta ocasión que Zilboorg es el creador de la expresión “psiquiatría dinámica”. 53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 67 lie à l’âge classique (17), que ha sido traducida a tantas lenguas como el Tratado, y lo que él dijo de los roles de Pinel y de Pussin en la supresión de las cadenas, es lo que ha provocado por contra golpe en los psiquiatras un renovado interés por estudiar la obra del primer alienista, aunque no fuera más que por verificar la parte paradójica de lo que ha propuesto el filósofo. Foucault nos sorprendía haciendo derivar el psicoanálisis de Freud del tratamiento moral, no obstante lo alejado que estaba éste del mesmerismo, así como denunciando la seudo liberación de los alienados de sus cadenas de hierro puesto que en su opinión eran reemplazadas por otras más opresoras, las de la razón. He tenido la ocasión de criticar la tesis provocadora de Foucault en varias ocasiones, como lo veremos más adelante, tratando la cuestión: De Pinel à Freud? Le traitement moral: son évolution de Pinel à nos jours. (22). La obra más notable de esta nueva lectura en profundidad de la obra de Pinel es la tesis de medicina sostenida en Caen en 1975 por Gladys Swain (1945-1993) La question de la naissance de la psychiatrie au début du XIX è siècle, retomada en 1977 en Le Sujet de la folie: naissance de la psychiatrie (18). Gladys Swain y Marcel Gauchet a continuación han dedicado un capítulo de La pratique de l’esprit humain. L’institution asilaire et la révolution démocratique (19) a la Salpêtrière y al doble nacimiento del asilo, que muestra que en el trabajo efectuado por Pinel en esta institución está el origen del asilo, cuyo verdadero fundador será Esquirol. Después de haber publicado previamente varios artículos sobre Pinel, Jaques Postel en 1981 ha demostrado en Genèse de la psychiatrie. Les premiers écrits de Pinel (20), a partir de documentos inéditos obtenidos del fondo Sémelaigne que le han permitido estudiar su obra después de los artículos sobre el magnetismo en La Gazette de Santé hasta la primera edición del Traité, que la verdadera historia de este nacimiento es mucho más compleja que lo que la historia oficial de comienzos del siglo XX hacía suponer. Estima que Pinel encontró grandes dificultades cuando quiso introducir en el campo de la medicina la experiencia existencial de la locura, haciendo de ésta una simple enfermedad de la razón que se podía diagnosticar y tratar como tal. Según Postel, Pinel, por su oposición al mesmerismo, pasó por el lado de una vía de acceso al inconsciente que le habría permitido instaurar una verdadera psicoterapia. Varios de estos autores participaron en 1988 en las Jornadas Philippe Pinel, en Castres, ciudad próxima del lugar de su nacimiento, donde yo mismo fui invitado a desarrollar Philippe Pinel et l’assistance aux aliéné (21) posteriormente y después en 1989, en la ocasión del bicentenario de la revolución, en dos coloquios organizados respectivamente en Bicêtre y La Salpêtrière de los cuales pudimos reunir todas las ponencias en un volumen (22). Finalmente en 1999 la profesora Dora B. Weiner de la UCLA publicó en la colección “Pensar la medicina” dirigida por el gran historiador de la medicina Mirko Grmek (1924-2000) Comprendre et Soigner. Philippe Pinel (17451826) La médecine de l’esprit (23), obra que es hasta el día de hoy la suma de los estudios pinelianos. Este volumen contiene una bibliografía exhaustiva no sólo de todos los escritos pertenecientes a Pinel, sino también de los artículos y obras que le han sido consagrados, así como un índice de los nombres de quienes él estuvo en contacto y que nos ha servido para tomar sus referencias. Esta obra publicada en francés ha sido traducida al español por Héctor Pérez-Rincón y publicada en el Fondo de Cultura Económica de México en 2002. No se ha publicado aún en Estados Unidos la traducción en inglés. La autora. destacó en particular el valor del trabajo de Pinel como científico de las ciencias naturales y de las matemáticas, además del trabajo desarrollado como alienista. Para el psiquiatra británico Sir Aubrey Lewis (1900-1975), quien presidió la revisión del capítulo Trastornos Mentales de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS, uno de los mayores méritos de Pinel fue el haber introducido el método estadístico en medicina. En el año 2000, con ocasión del bicentenario de la publicación del Traité médico- philosophique su conmemoración se hizo mediante un coloquio internacional sostenido no en París, sino que en México, en el Instituto de Historia de la Medicina, cuya sede ocupa el antiguo Palacio de la Inquisición. Como resultado de este evento nació la idea de publicar una nueva edición que fuera no 68 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69 PHILIPPE PINEL (1745 - 1826) VIDA Y OBRA CIENTÍFICA sólo facsimilar y una más de las aparecidas en el siglo XX, sino que una edición crítica, proyecto que hemos logrado realizar en 2005 (26). 4. La obra de Pinel en el siglo XXI El inicio del Siglo XXI está marcado por una serie de publicaciones que marcan un retorno a un juicio muy favorable de la obra de Pinel, más allá del mito. Es de notar que los autores de varias de ellas no son psiquiatras sino filósofos o historiadores del pensamiento científico. Por ejemplo el historiador del pensamiento médico, Jackie Pigeaud, helenista de formación y por ello un experto conocedor de la medicina antigua especialmente hipocrática, sin entrar en la polémica que le parece vana, del mito y de su denuncia, ha publicado un libro titulado Pinel, l’Ancien et le Nouveau; Aux portes de la psychiatrie (24). Estima que si Pinel es en realidad el fundador de la psiquiatría no es porque los médicos no hubieran cuidado a los locos desde la Antigüedad, sino porque antes de la aparición del Traité, la medicina no se había especializado en este sentido. A partir del conocimiento directo que los médicos del siglo XVII, entre ellos Pinel, tenían de la medicina de la Antigüedad, Pigeaud muestra cómo su reformulación en los textos pinelianos desemboca en el nuevo pensamiento del siglo XIX, conciliando así lo antiguo y lo nuevo. En el Dictionnaire de la pensée médicale, dirigido por el filósofo de las ciencias Dominique Lecourt, Jackie Pigeaud ha redactado la sección “Nacimiento de la psiquiatría” (25). Resume su tesis sobre el rol fundador de Pinel, lo que le da la ocasión de definir lo que debería ser la historia de nuestra especialidad a ojos de historiadores que no son ellos mismos psiquiatras. Hay que precaverse de leer el pasado con los ojos de hoy atribuyendo a nuestros predecesores ideas o conceptos expresados en un lenguaje que les sería totalmente ajeno, y al contrario esforzarse en situar exactamente sus trabajos en el contexto cultural, científico, filosófico, político, religioso y aún artístico de su tiempo, en el caso de Pinel obviamente la Revolución francesa y el Imperio napoleónico. Por este motivo es que acordamos con la profesora Weiner la publicación introducida y anotada de una nueva edición del Traité, aunque no de la primera edición de 1800 sino que de la segunda enteramente revisada y aumentada, muy diferente, de 1809 (26). Allí mostramos cómo, confrontado con la extrema complejidad de la clínica de las diversas especies de alienación y la dificultad del tratamiento moral de los alienados, la necesaria supresión de los métodos bárbaros, aunque no fue por sí misma suficiente para mejorar su estado, Pinel afirma que los alienados merecen todas las consideraciones correspondientes a la humanidad sufriente, para restablecer dignamente su razón extraviada. Esto le llevó a reformular su pensamiento destacando un problema que en la actualidad sigue siendo el mismo, si bien mediante una formulación diferente: ¿cómo pensar médicamente la locura? La profesora Weiner sigue investigando actualmente el impacto que tuvo la obra de Philippe Pinel en América Latina, tan grande o mayor que el que tuvo en Europa. Podemos pensar que la publicación de este texto en la Revista Psiquiatría y Salud Mental constituye asimismo una contribución al estudio del interés epistemológico que suscita actualmente su obra y su persona. Dr. Jean Garrabé. 7 Place Pinel 75013 Paris. Bibliografia 1. Baglivi G. Opera omnia medica- practica et anatomica, novam 2. editionem, Mendis innumeris expurgatum, Notas illustravit et Prefatus est Philippe Pinel D.M. Paris: Duplain 1788. William Cullen Institutions de médecine pratique, traduites de la quatrième et dernière édition de l’ouvrage anglais de M. Cullen par m. Pinel, Docteur en médecine. Paris: Duplain 1785. 53 - 69, Nº 3 - 4, XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 69 3. Musée Carnavalet Benjamin Franklin. Un américain à Paris . Paris 4. 5. Musées 2007. Pinel Ph. Nosographie philosophique ou méthode de l’analyse appliquée à la médecine. Paris: Crapelet ,1798. Pinel Ph. Traité médico-philosphique sur l’aliénation mentale ou la manie. Paris: Richard, Caille et ravier; An IX. 6. Garrabé J. «Séméotique de l’aliénation mentale», Evol. Psych. 18. Swain G. Le sujet de la folie. Naissance de la psychiatrie. 7. 19. Gauchet M. et Swain G. La pratique de l’esprit humain. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 70, 2, Avr.-Juin 2005, 249-259 ; Landré- Beauvais A. J. Séméiotique ou traité des signes des maladies. Paris : J.-A.Brosson ; 1809. Landré-Beauvais A. J. Séméiotique ou traité des signes des maladies. Paris: J.A. Brosson; 1813 Lechler W. Philippe Pinel; Jugend und Studienjahre 17451778. München: 1959. Sémelaigne; R. – Philippe Pinel et son œuvre au point de vue de la médecine mentale. Thèse. Paris. 1888. Sémelaigne R.- Les grands aliénistes français. Paris: G.Steindhel;1894. Sémelaigne R. Aliénistes et philanthropes. Les Pinel et les Tuke. Paris: G. Steindhel; 1912 Sémelaigne R.- Les pionniers de la psychiatrie française avant et après Pinel. Paris: Baillière et fils .1932-1934. Zilboorg G. A history of Medical psychology. New York: W. W. Norton & Company; 1941. Ey H. Histoire de la psychiatrie. E. M. C. Psychiatrie 2 1955.37005 A 10 Alexander F. S. et Selesnik S.T. Histoire de la psychiatrie .Paris :Armand Colin ;1972. Foucault M. Folie et déraison. Histoire de la folie à l’âge classique Paris: Plon.1961. Toulouse: Privat; 1977. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 70 L’institution asilaire et la révolution démocratique. Paris: Gallimard: 1980. Postel J. Genèse de la psychiatrie. Les premiers écrits de Philippe Pinel. Paris: Le Sycomore; 1981. Garrabé J. Pinel et l’assistance aux malades mentaux. Journées Philippe Pinel; Septembre 1988. Editons médicales Pierre Fabre. Garrabé J. (dir.) Philippe Pinel. Les Empêcheurs de penser en rond 1994. Weiner. D.R. Comprendre et soigner. Philippe Pinel. La médecine de l’esprit. Paris: Fayard; 1999. Traduccion de Héctor PérezRincon: Comprender y Curar. Philippe Pinel (1745-1826). La medicina de la mente. México, F C E; 2002. Pigeaud J. Aux portes de la psychiatrie. Pinel, l’Ancien et le moderne. Paris: 2001. Pigeaud J. La naissance de la psychiatrie. In Dictionnaire de la pensée médicale. D. Lecourt (dir). Paris: P U F; 2004. Pinel Ph. Traité médico -philosophique de l’aliénation mentale Seconde édition entièrement revue et très augmentée (1809). Edition présentée et annotée par J. Garrabé et Dora B. Weiner .Paris: Les Empêcheurs de penser en rond / Le Seuil; 2005. PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 53 - 69 EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE El Trabajo del Psiquiatra en Consulta Privada en Santiago de Chile Patricio Olivos Aragón1 Resumen Se presenta la experiencia de trabajo del autor como psiquiatra en consulta privada en Santiago de Chile durante más de 30 años. Se analiza el contexto socioeconómico y de cambios en el sistema de servicios de salud en que esta labor se ha desarrollado. Y se abordan aspectos propios del trabajo en consulta como criterios de atención, el tiempo de trabajo y el tipo de alianza terapéutica con los pacientes, el aislamiento y sentimiento de soledad y el riesgo de agotamiento profesional, así como las satisfacciones que este trabajo involucra. Palabras claves: psiquiatría, consulta privada. Psychiatrist Work in his Private Office in Santiago, Chile Abstract The article analyzes the author's working experience as psychiatrist for more than 30 years in his private office in Santiago de Chile. The socioeconomic context and the changes experienced within the health service system in which the psychiatry field has developed are also analyzed. Besides, this article addresses typical aspects of working in a private office such as consultation criteria, the working time, the kind of therapeutic relationship that can be achieved with patients, the isolation and feeling of loneliness, the risks of suffering from professional burnout, and the satisfactions developing this activity. Key words: office pyschiatrist, work experience. Introducción La consulta psiquiátrica es el principal y más utilizado de los dispositivos de diagnóstico y tratamiento en psiquiatría. En ella también se ha generado buena parte de la psiquiatría, por lo que hay mucho conocimiento teórico sobre lo que debería ocurrir en esa instancia psiquiátrica. No hay sin embargo muchos estudios empíricos sobre lo que ocurre en la realidad práctica, por lo que en un trabajo anterior hice un análisis del Registro de Casos con los 4832 pacientes tratados en 30 años en mi consulta (1974 a 2005) (1). Invitado a participar en la Revista de Psiquiatría y Salud Mental, me pareció pertinente presentar una visión del trabajo del psiquiatra en consulta privada, que abordará el contexto en que ésta se desenvuelve en Santiago de Chile, con una descripción y una reflexión sobre lo que ha sido mi labor personal como psiquiatra en consulta, y sobre los desafíos, exigencias, riesgos y satisfacciones que implica 2. I. El contexto en que se desenvuelve la consulta psiquiátrica privada En su trabajo sobre Trente ans de psychiatrie de ville. Evolution des pratiques et des idées à partir d’un exemple personnel, Michel Eisele (2) plantea que “las evoluciones de las prácticas médicas podrían resumirse en una recapitulación de los descubrimientos científicos y los desarrollos técnicos, sin embargo la agitación provocada por 1 Médico Psiquiatra en práctica privada. Universidad Católica de Chile. Las Limas 1599. Las Condes. Santiago. [email protected] - drpolivos.googlepages.com 2 Nota del Editor: Este artículo fue preparado para el número especial de psiquiatría y Salud Mental dedicado a la relación entre trabajo y salud mental (vol. XXV 1-2). Por razones ajenas al autor, fue publicado en éste número siguiente. 71 - 88, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 71 las reformas de la práctica médica muestra que el aspecto científico no es sino un elemento entre otros, tales como la economía, la sociología y las ideologías en curso. La psiquiatría, que acostumbramos a definir como una práctica bio-psico-social, está muy afectada por estos cambios.” Los cambios socioeconómicos, y en especial los distintos enfoques de cómo debe ser un sistema de servicios de salud, determinan también la práctica en consulta privada. Así ocurrió en su momento con la creación, en el año 1942, del Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA), el cual se reorganizó en la década del sesenta mediante la Ley N°16.701, que produjo la democratización de la libre elección. El Fondo Nacional de Salud (FONASA) nació luego como continuador legal de ese Servicio Médico Nacional (SERMENA), el 3 de agosto de 1979, en el contexto de la reestructuración del Sector Público de Salud dispuesto por Decreto Ley Nº 2.763, que amplió la Libre Elección con su listado de prestaciones, que pasó a ser referencia obligada. Y a partir de 1981 se formaron las Isapres (Institutos de Salud Previsional, 1981), seguros de salud privados, que facilitaron también el financiamiento y por tanto el desarrollo de la atención privada en libre elección para los no afiliados a FONASA. ¿Qué ocurrirá en las consultas psiquiátricas privadas con la actual Reforma de Salud (Plan AUGE, ahora GES), en marcha desde 2005? "El Dr. Hernán Sandoval, principal gestor de esta última Reforma, planteó en el Congreso 2003 de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (SONEPSYN) su vaticinio: los pacientes preferirán atenderse en instituciones, y éstas se han organizado en dos grandes sistemas, uno público –que se fortalecerá con la Reforma- y otro privado constituido por la integración vertical de las industrias de seguros y prestaciones de salud. Y los médicos debíamos elegir en qué sistema emplearnos para no perecer en la colisión entre ambos. “Desaparecerá el doctorcito con su maletincito”, advirtió. Sus predicciones han ido, en parte, cumpliéndose: • Hay poco más de 11 millones de personas adscritas a Fonasa, y 2,7 millones al sistema de Isapres, lo que se ha mantenido relativamente estable en los últimos tres años. • El mercado de la salud comenzó a ser atractivo para los grandes conglomerados económicos, por lo que se fue concentrando y adoptando las mejores maneras de controlar los costos. En Chile, en el área de los seguros de salud privada, la Isapre Consalud registra el 22,95% de los beneficiarios totales de la industria, mientras Banmédica y Cruz Blanca alcanzan participaciones de 20,89% y 20,42% respectivamente (3). Rafael Caviedes, director ejecutivo de Isapres de Chile, explica que “este sistema requiere de grandes volúmenes de población para funcionar de forma eficiente. Lo importante es que exista un número razonable de empresas y se dé la competitividad. Y eso hoy existe.” Uno de estos grandes holdings privados de salud, Banmédica, del grupo Penta, es dueño actualmente de Isapre Banmédica, Isapre Vida Tres, Help, Clínica Santa María, Clínica Dávila, Clínica Las Condes (10%), 11 Centros Médicos, Laboratorio Clínico, Clínica e Isapre en Colombia, Clínica en Perú, y otras 3 Clínicas. Banmédica en 2007 ganó en torno a $30 mil millones. (4) El Dr. Pablo Rodríguez, Presidente del Colegio Médico, hace ver que el médico debe prestar sus servicios a estos holdings de la salud, que le imponen sus condiciones y pagan menos por sus servicios. Con la actual “paquetización” de las prestaciones médicas vía Auge, Ges o PAD, el monto que le corresponde al profesional es cada vez menor. Aunque hoy sólo se maneja de esta manera el 8% de las prestaciones, no cabe duda que hacia allá se avanza para controlar los costos disponiendo de mano de obra médica barata (5). • Durante 2006 se realizaron más de 180.000 atenciones por depresión a través del Plan AUGE en el sistema público, siendo la enfermedad más demandada –un 42,7%-, de las 15 nuevas patologías incorporadas en ese año(6). Y para atenderlas por el AUGE a menor costo las Isapres han utilizado convenios con servicios de profesionales, en la “salud administrada”. El Estado y los grandes conglomerados empresariales de salud han inclinado el tablero para que pacientes y médicos opten por la atención en sus instituciones, y desfavoreciendo la atención en Libre Elección. En la Revista 72 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88 EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE del Colegio Médico (7) se planteó que “diversos estudios señalan que en 2020 ya no existirán más consultas individuales. La tendencia apunta a que, cada vez más, el trabajo médico en el sector privado se relaciona con los grandes megacentros de salud, donde se desempeñan actualmente más de 4.000 médicos, en una proyección que parece no tener freno.” En el mismo número (7) Alex Alarcón, Jefe de Gabinete de la Subsecretaría de Salud Pública afirmaba: “Los médicos deben replantearse lo que están haciendo. Debiera investigarse por ejemplo cómo está afectando a los médicos chilenos el paso desde un modelo de ejercicio liberal de la profesión hacia uno asalariado; qué fenómenos surgen a partir de la nueva dinámica laboral en megacentros de salud; cómo se ajustan (o no lo hacen) a los procesos de desprofesionalización y/o proletarización.” Escribir sobre la práctica psiquiátrica en consulta privada individual podría parecer entonces como un recuento melancólico acerca de una actividad en vías de extinción. Sin embargo la propia experiencia tanto en instituciones públicas como en la consulta privada me hacen pensar que hay espacio y validez para esta última, si se adapta, como tantas veces, a los cambios del mercado. Hemos señalado las amenazas que enfrenta, pero tiene también fortalezas, y hay factores que pueden beneficiarla: a) Se ha producido un cambio importante en la forma en que las personas valoran la salud, que es ahora considerada un derecho por las personas, que exigen –también a los gobiernos- acceso a las prestaciones de salud. Esto se ve reflejado en el incremento del presupuesto público en salud, que en 1990 equivalía a alrededor del 9% del gasto público, y en 2007 ascendía a casi el 16%. Para 2009 el incremento del presupuesto público de salud será de 11,3% respecto de 2008. b) A medida que crece el ingreso per cápita, la proporción del ingreso que se destina a salud tiende también a subir. Y no todo ese aumento se debe a variaciones en el valor unitario de los insumos o servicios -de hecho la inflación en salud en los últimos 10 años ha sido similar a la del IPC (8)-, sino que también ese mayor gasto suele estar asociado a un uso más intensivo de ellos, a la mayor regu- 71 - 88, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 73 laridad de las visitas a los médicos, a los tratamientos más sofisticados, al uso de equipamiento de mayor tecnología y a la introducción de nuevas drogas. En el año 1997 la población isapre demandó 10,6 prestaciones por persona, y en el año 2007 aumentó a 17,2, esto es un 62% más de prestaciones por persona al año (9). c) En los países en que se desarrollan los seguros de salud, públicos y privados, se incrementa también por esa causa el consumo de prestaciones de salud. Se ha calculado este efecto en un 10%. En Chile las consultas psiquiátricas por el sistema de Libre Elección por Fonasa y por Isapres crecen a altas tasas año tras año. En 2001 hubo 805.023 prestaciones en psiquiatría y psicología clínica en los sectores público y privado. En 2004 dichas prestaciones subieron a 1.063.443, esto es, aumentaron 32% en cuatro años (10). Este aumento explosivo del mercado probablemente se debe a que existía una gran necesidad insatisfecha, que accedió a atención gracias a un aumento de la oferta –nuevos profesionales ingresaron al mercado- y a los seguros -Fonasa, Isapres y seguros de salud complementarios-, que participaron en financiar esas prestaciones. d) Esta expansión del mercado implica un incremento mayoritario de la atención ambulatoria -también en las consultas privadas- de los cuadros menos graves, ya que los cuadros más complejos recibían de uno u otro modo atención institucional. e) En sistemas masivos, así como hay ventajas de escala, suele haber serios problemas de gestión. El sistema público de salud tiene problemas de productividad laboral, falta de fiscalización, poca racionalidad en el uso de la infraestructura y aumento de la deuda hospitalaria, a pesar del aumento de sus recursos. Eso se manifiesta también en las listas de espera “inaceptables” en el AUGE que el Ministro de Salud Álvaro Erazo dio a conocer el 31/1/09 (11), con los casi 48.000 pacientes que han esperado más de un año para acceder a una cirugía en el sistema público de salud, así como los 291.000 pacientes que llevan más de cuatro meses esperando ser atendidos por un médico especialista. f) Los médicos podemos tener una posición importante en el proceso de creación de demanda y oferta de nuestros servicios. Así ocurrió en el estudio de la Universidad de Barcelona sobre los médicos catalanes, que mostró que casi la mitad de los pacientes atendidos llegan directamente al médico, o bien a través de otros colegas (12). g) En psiquiatría contamos además con dos grandes fortalezas: 1) La relación médico/paciente y la psicoterapia tienen su lugar natural y privilegiado en el encuadre de la consulta privada. En las instituciones públicas y en los megacentros privados con frecuencia la relación médico/paciente se ve afectada: pacientes, y médicos, muchas veces terminan siendo un número, y cautivos de la institución. 2) En la consulta psiquiátrica, más que en otras especialidades, somos productores terminales. Esto porque el diagnóstico y el control de la evolución de los cuadros psiquiátricos es aún fundamentalmente psicopatológico, y requiere más que nada de un psiquiatra experto. Que es también quien realiza un buen manejo psiquiátrico. Y que también puede estar capacitado para ser buen psicoterapeuta. La oferta y la demanda Cuando comencé en 1974 la oferta de consulta psiquiátrica, pública y privada, era mucho menor. Entonces tampoco había mucha demanda. Sin oferta no hay demanda, a lo más podrá hablarse de necesidad no satisfecha. En ese tiempo lo habitual era que los médicos trabajáramos medio día en un hospital y medio día en la consulta. Se juntaba un grupo de médicos para arrendar una oficina, contrataban una secretaria y listo. El precio lo ponía cuánto cobraban los colegas de un nivel equivalente. La oferta regía sobre la demanda. No sabíamos nada de economía, ni había para qué saberlo. Un colega mayor usaba su regla: “Ni tan poco que no duela, ni tanto que no vuelva”. El excedente del productor regía por sobre el excedente del consumidor. En 2009 hay mil médicos ejerciendo como psiquiatras en Chile, y un gran número de ellos atienden en consulta privada. Cuando la oferta llega a ser excedentaria, lo que tiende a ser el caso actualmente en Santiago, es la demanda, el cliente, quien impone sus elecciones y obtiene el excedente del consumidor: paga habitualmente menos de lo que obtiene. Según la encuesta de Calidad de Vida del Colegio Médico los médicos en práctica privada en Chile son un 80%, de los cuales el 49% también labora en el sector público. El Colegio Médico, en palabras de su Presidente, Dr. Pablo Rodríguez, “valora el concepto de libre elección, que permite al médico hacer libre uso de su profesión, destacando sin embargo que el profesional ha perdido parte de esa libertad en beneficio de las isapres, megacentros y las cadenas que manejan el negocio de la salud. Hoy la mayoría vende su fuerza laboral en condiciones precarias y, para regular su nivel de ingresos, se autoexplota, aumenta el tiempo destinado a trabajar (el 51% labora más de 55 horas semanales). El médico se ha convertido en un “genérico”, ya que los pacientes no lo van a ver a él, sino que acuden a un centro y éste lo deriva con determinado profesional, debilitándose la relación médico-paciente.” (5) Suele plantearse que en medicina la demanda es inelástica, poniendo el ejemplo de quien tiene que operarse de apendicitis, no importando entonces el precio. Pero ya no es así: los pacientes actúan con mentalidad de consumidor, y comparan, sacan cuentas, maximizan su beneficio. La consulta en psiquiatría es probablemente más elástica que en otras especialidades, y depende también de la accesibilidad y disponibilidad del médico. Y de su disposición a trabajar con distintos sistemas de financiamiento. Según la Encuesta Nacional de Práctica Psiquiátrica de 1996 en EEUU (13) el psiquiatra promedio recibía el 81,2% de su ingreso profesional de la atención de pacientes. Los seguros privados fueron la principal fuente de pago para más de 1/3 de los pacientes. La segunda fuente fue el pago de su bolsillo, seguida por Medicare, Medicaid u otra fuente de seguro público. El pago por servicio (fee-forservice) fue el mecanismo de pago principal por la atención de pacientes: el 52,5% del ingreso. 42% del pago por atención de pacientes fue por un salario. Más de 1/5 de los pacientes psiquiátricos recibieron atención de su psiquiatra a través de un sistema público de sa- 74 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88 EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE lud “no administrado”. Planes de salud privados “no administrados” representaron el segundo más común, seguido por HMOs u organizaciones de proveedores preferidos. El 14% de los pacientes no estaban cubiertos o reembolsados por ningún plan de salud. Una porción de estos sin embargo puede haber tenido alguna forma de seguro que no fue usado, ya sea por haber copado sus reembolsos o por mantener confidencialidad o para prevenir estigma. Recibir pago de Medicare –que podemos analogar con Fonasa- estaba asociado con aumento en el número de pacientes vistos por semana, total de horas dedicadas a atención directa de pacientes, y total de horas trabajadas por semana. Aumentos en la proporción de pacientes que pagaban por sí mismos o con seguros privados estaba asociado con reducción en el número de pacientes vistos por semana. Psiquiatras con niveles medios de participación en salud administrada vieron más pacientes por semana y ocuparon más horas en atención directa que los que no participaban. Baja concentración de otros psiquiatras o psicólogos clínicos competidores fue asociada con aumento en el número de pacientes atendidos por el psiquiatra, y en el número de horas de atención directa por semana. Si el número de competidores era mediano o alto la productividad del psiquiatra era la misma. En EEUU la fuente de pago y el nivel de participación en la salud administrada está asociada a variaciones significativas en los patrones de atención de los psiquiatras. El marketing del psiquiatra en consulta Usar el concepto de marketing puede ser mal visto en medicina. Pero ocurre que los servicios públicos de salud lo utilizan al anunciar la inauguración de un nuevo hospital o para imponer una Reforma de Salud como el AUGE. Los sistemas privados de salud lo usan cuantiosamente, y buscan anonimizar a los médicos como productores imponiéndoles recetarios y delantales de las clínicas. Si aparecen en los medios es para pregonar a clínicas o isapres. Es cierto que ahora la ciencia y la medicina son más bien colaborativas, y ya no se basa en los grandes hombres, grandes nombres, como eran Alessandri, Armas Cruz, Scroggie, Roa. En los servicios públicos se tiene naturalmente más presencia profesional; los psiquiatras en consulta no 71 - 88, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 75 tenemos más que nuestros nombres, que son nuestras “marcas”. Muchos pacientes evitan decir que consultan psiquiatra, por el estigma que puede conllevar. Otros dan nuestro nombre cuando alguien necesita un especialista, y entonces esa recomendación tiene fuerza, porque se necesita confianza para consultar y exponer lo más delicado personalmente. Ese mecanismo, el “boca a boca”, es el más poderoso, el que los expertos en marketing sueñan que se dé con sus productos. Otros mecanismos de divulgación de nuestros nombres –ante los colegas- son la participación en sociedades científicas, las presentaciones en congresos, y las investigaciones y su publicación. II. El trabajo del psiquiatra en la consulta privada Un psiquiatra es un médico fundamentalmente clínico, ya que no dispone de muchas ayudas de laboratorio, y debe formarse en entrevista, examen mental, psicopatología y neurociencias, con lo que debe poder llegar a un diagnóstico psiquiátrico, que implica un pronóstico. Y debe entonces brindar un buen tratamiento, que por lo general consistirá en una atinada prescripción farmacológica y en alguna forma de psicoterapia, para la que también requiere formación específica. Esta psicoterapia puede ser de distinto tipo. Muchas veces será una terapia de apoyo, cuando el motivo de consulta es una situación puntual. Otras, la psicoterapia integrada al manejo clínico de una enfermedad como la esquizofrenia, un trastorno bipolar o una adicción. Y, si tiene una marcada inclinación psicoterapéutica, buscará aquella formación que le permita tratar trastornos de la personalidad o problemas de pareja o de familia. La serie norteamericana In Treatment nos muestra cómo trabaja un psiquiatra psicoanalista en Washington y luego en Brooklyn. No es lo mismo consultar un psiquiatra –o serlo- en Washington o en Santiago. O ser psiquiatra “biológico” o, como en mi caso, un psiquiatra general con interés por la clínica y la psicoterapia. Ni da lo mismo la época: me tocó formarme y ejercer buena parte del tiempo en una época turbulenta en lo político y social. Algo de eso presenté en un ensayo anterior (14). Comencé a atender pacientes psiquiátricos en 1972, como médico general de zona en San Antonio orientado a psiquiatría. A comienzos de 1974 el Director de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile, Dr. Aníbal Varela, me ofreció un cargo de Residente en dicha clínica, vacante porque algunos psiquiatras habían partido al exilio luego del Golpe Militar de septiembre de 1973. Acepté su ofrecimiento que adelantaba mi formación psiquiátrica, prevista para una beca de retorno un año después. Además en ese momento era Jefe de Zona Militar en San Antonio el Coronel Manuel Contreras, futuro Jefe de la DINA, que había amenazado –primero a los médicos y luego a todo el personal del hospital- con que “cualquier tipo de sabotaje, incluido el trabajo lento, sería castigado con el fusilamiento”. No cumplió con esa amenaza, pero tenía prisioneros al Director y a otros dos médicos, dirigentes socialistas, en el campamento de Tejas Verdes. Mi pertenencia universitaria duraría poco, puesto que en abril de 1976 asumió la Rectoría de la Universidad de Chile el Coronel de Aviación Julio Tapia Falk3, y colocó de Director de la Clínica Psiquiátrica al Dr. Armando Roa. Por la forma en que se procedió, 17 de los 18 psiquiatras, profesores y en formación, renunciamos. Nuestros profesores no frenaron nuestro impulso ingenuo y envalentonado de dejar el nido antes de tiempo. Éramos adultos, y queríamos también protestar. Plantearon reconstituirlo en alguna otra instancia académica, la que tampoco se dio para ellos. Los ex miembros del Pabellón I de la Clínica nos seguimos juntando en casa de nuestro jefe y maestro, Dr. Max Letelier, dos mañanas a la semana. La consulta privada pasó a ser entonces mi trabajo fundamental. La armé en mi casa de ese entonces, y venían pacientes de San Antonio, y otros por recomendación boca a boca. Y del bendito Fonasa. Temía a veces que no llegara ningún paciente más, pero fui entendiendo y apreciando aquello del mercado como el lugar de confluencia de quienes tenían algo que ofrecer y los que buscaban eso. Y emprendí un hospital diurno y un hogar protegido para pacientes crónicos (15). Hasta que en abril 1979 el Dr. Mario Gomberoff se hizo cargo del Servicio B del Hospital Psiquiátrico, y me ofreció organizar el Hospital Diurno. El interés por el servicio público y la necesidad de continuar la formación, y de pertenencia, me hicieron aceptar gustoso su ofrecimiento. El 1/1/ 1984 asumí la Subdirección Médica del Hospital, interesado por el desarrollo del hospital como institución terapéutica. Y en junio de 1989 asumí la Dirección del Hospital, cuando el Dr. Luis Gomberoff, hasta entonces Director, pasó a dirigir el Servicio de Salud Metropolitano Norte (SSMN). En marzo de 1990 dejó el General Pinochet el Gobierno, asumió el Presidente Aylwin, y fui confirmado como Director por el Ministro de Salud, Dr. Jorge Jiménez y el Jefe del SSMN, Dr. Alfredo Avendaño. Sin embargo la transición fue turbulenta y con mucho estrés institucional y personal, por lo que renuncié a la Dirección el 1/1/ 1991, y volví a trabajar en el Servicio B por algún tiempo. Finalmente me retiré a trabajar sólo en la consulta, mi institución de siempre, ya que a fines de 1990 el alcalde de Ñuñoa, del Partido Humanista, por presión de la junta de vecinos nos hizo cerrar el Hogar y Taller Protegidos; dijo que no debíamos estar en su comuna, sino “por allá por el Open Door”. Dependencia de las instituciones. Dependencia fallida. Autonomía Por las circunstancias citadas, en las tres instituciones en que trabajé me tocó pasar de una relación de dependencia de las organizaciones a la dependencia fallida. Y fui desarrollando autonomía (16). Repetición de la historia personal y familiar, y de la aventura edípica. Pero también trayecto frecuente de los psiquiatras en Chile, dada la estrechez de las instituciones psiquiátricas públicas en Chile. El estudio de Román, Acuña y Señoret sobre Disponibilidad de médicos en Chile al año 2004 (17) muestra que en los Servicios de Salud públicos trabajan en total 8.610 médicos, 5.202 certificados como especialistas. En las 4 especialidades clásicas -Medicina Pediatría, Cirugía y Obstetricia y Ginecología –hay un número y proporción aceptables para la realidad del país (entre 762 y 1003 médicos por especialidad), en cambio Psiquiatría es deficitaria, con sólo 229 psiquiatras trabajando en los servicios públicos. Los datos extraoficiales revelan alrededor de 1.000 médicos trabajando en Chile como psiquiatras, según las bases de datos que manejan SONEPSYN y otros. 3 Nota del Editor: Abogado, coronel (J) de la Fuerza Aérea de Chile. 76 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88 EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE Mi trabajo en la consulta Atiendo hace 35 años en mi casa, en un pequeño departamento diseñado para consulta con entrada independiente. Desde que no trabajo en el hospital mi horario se extiende –esa es la palabra- de lunes a viernes entre las 8 y las 20.30 hrs. Esto porque la gente que trabaja quiere ser atendida antes o después de su trabajo y, desde que el Metro está a una cuadra, también en sus horas de almuerzo. Las consultas duran 45 minutos, salvo para ciertos pacientes psicóticos crónicos a los que atiendo 30 minutos. (El Dr. Paul Weston, protagonista de In Treatment, trabaja hace 24 años en su casa, también en horarios de mañana y tarde, y tampoco tiene secretaria. Sus consultas duran 50 minutos y tiene 10 minutos entre un paciente y otro, como es la regla en la sesión psicoanalítica). La práctica de la psiquiatría es inherentemente intensiva en tiempo. Los trastornos que tratan los psiquiatras generalmente se hacen evidentes sólo a través de un proceso de preguntar, escuchar e interactuar con los pacientes, que consume tiempo. La psicoterapia, que ha sido históricamente el fundamento de la práctica psiquiátrica es casi por definición un proceso intensivo en tiempo. Las investigaciones realizadas por Olfson y cols. (18, 19) acerca de las tendencias de la práctica en consulta (Office-Based Psychiatric Practice) en EEUU sugieren que un estilo intensivo en tiempo es una de las características que distingue la atención en salud mental provista por psiquiatras de aquella provista por otros especialistas médicos. La cantidad de tiempo que un psiquiatra dedica a un paciente es altamente variable, e influyen variables diagnósticas, financieras y prácticas. Pacientes más ancianos, o financiados públicamente, y aquellos con trastornos psicóticos tienden a recibir atenciones más cortas. En EEUU la duración promedio de consultas psiquiátricas declinó de 42,8 minutos en 1985 a 38,1 minutos en 1995. En 1985 el 72,5% de las consultas fueron a psiquiatras en práctica individual (solo practice). Y la mayoría de las consultas provistas por éstos fueron consultas standard (45-50 minutos). En contraste, menos de un tercio de las consultas provistas por psiquiatras en grupos de tratantes fueron consultas standard, y proveyeron una mayor proporción de consultas como entrevistas de diagnóstico, 71 - 88, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 77 consultas de medicación y consultas breves. (20) Los psiquiatras privados, en la década entre 1985 y 1995 tendieron a ocupar menos tiempo con cada paciente, proveyeron psicoterapia en una menor proporción de consultas y prescribieron medicación psicotrópica en una mayor proporción de consultas. Estos cambios son consistentes con una orientación hacia la medicalización de la práctica psiquiátrica, con los psiquiatras algo menos involucrados en las dimensiones psicológicas de la atención del paciente, y más en la prescripción de psicofármacos –que han mejorado en eficacia y disminuido en efectos secundarios- y el manejo psiquiátrico. Un manejo psiquiátrico efectivo requiere un rango de destrezas clínicas que incluyen establecer una alianza terapéutica, seleccionar un régimen farmacológico apropiado y/o un abordaje psicoterapéutico, desarrollar un plan de tratamiento, monitorear el estado del paciente a lo largo del tiempo, educarlo en lo que concierne a su enfermedad o sus problemas y su tratamiento y promover el acatamiento de éste. Zarin y cols.(21) analizaron también la Encuesta Nacional de Práctica Psiquiátrica de 1996 en EEUU. Los psiquiatras veían 35,4 pacientes no duplicados por semana, en un promedio de 46,4 hrs. semanales. Los psiquiatras hombres veían 36,6 pacientes y las mujeres 31,7 en promedio. Hay una tendencia en los psiquiatras a trabajar menos horas semanales, ya que en 1982 y en 1989 trabajaban 50,5 y 48,2 horas respectivamente. Los psiquiatras trabajaban en promedio en 1,8 lugares de trabajo (2,3 en 1982 y 1989). 45% de los psiquiatras trabajaban en un solo lugar, y 21% en tres o más. El mayor porcentaje de tiempo ocupado en atención cara a cara con pacientes era de psiquiatras que trabajaban solos (solo office practice), luego -y a distancia- de quienes trabajaban en centros ambulatorios públicos, seguían los centros privados (group office practice) y hospitales públicos. El 75,4% de los pacientes atendidos eran ambulatorios. 55% de los psiquiatras indicaban la práctica individual (solo office practice) como el encuadre ambulatorio en que ocupaban el mayor número de horas, seguido por un 28,1% en un grupo multidisciplinario de salud mental, un 8,8% en un grupo psiquiátrico y 8,1% en un grupo de medicina general y salud mental. Los grupos multidisciplinarios de salud mental tenían en promedio 4,2 proveedores no-psiquiatras de salud mental (p.ej. psicólogos y trabajadores sociales) por cada psiquiatra. Un estudio de Olfson y cols. (19) mostró que un 11.7% de los psiquiatras en EEUU trabajaban solamente en práctica privada, siendo más frecuente que trabajaran además en hospitales y/o centros médicos. Este estudio confirmó la tendencia que ya había mostrado la investigación de Fenton y cols. (22), que comparó las actividades de los psiquiatras en EEUU de 1979-80 con un estudio realizado en 1965, y que mostró que aunque la atención en consulta privada, (office-based practice) seguía siendo la actividad nuclear de los psiquiatras, había una mayor tendencia a dividir su tiempo entre múltiples lugares de práctica y actividades durante la semana. Como consecuencia, el porcentaje de psiquiatras trabajando a tiempo parcial en una variedad de organizaciones de atención se había incrementado sustancialmente. Ambos artículos muestran a la psiquiatría como una profesión mucho más diversificada que antes. La tendencia de los psiquiatras a proveer psicoterapia Además de prescribir medicación, proveer psicoterapia ha sido por mucho tiempo una característica definitoria de la práctica de la psiquiatría clínica. Así lo planteamos y procuramos desarrollar en el Grupo de Trabajo (GDT) de Psicoterapia de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía en Chile (SONEPSYN). Sin embargo hay indicaciones de que el rol de los psiquiatras en proveer psicoterapia puede haber disminuido en años recientes, según un estudio de Mojtabai y Olfson (23) con los datos de 10 años de seguimiento (1995 a 2006) de la Encuesta Nacional de Atención Ambulatoria en EEUU, de los psiquiatras en consulta. El porcentaje de consultas que involucraron psicoterapia declinó de un 44,4% en 1996-97 a un 28,9% en 2004-05. Esta declinación coincide con cambios en el reembolso, aumentos en la salud administrada, y crecimiento en la prescripción de medicamentos. Esto correspondió también con una declinación en el número de psiquiatras que proveían de psicoterapia a todos sus pacientes de 19,1% en 1996-97 a 10,8% en 2004-05. Los psiquiatras que proveían psicoterapia a todos sus pacientes contaban con más pacientes pagados directamente, menos pacientes de salud administrada, y prescribían medicaciones en menos de sus visitas compa- rados con los psiquiatras que proveían psicoterapia con menor frecuencia. Forma y criterios de atención En mi atención en consulta he mantenido ciertos usos y criterios, que han surgido de la experiencia y la reflexión y han resultado adecuados a nuestro medio (1): a) atender una gama amplia de trastornos psiquiátricos, que puedan tratarse en la consulta ambulatoria. Ser psiquiatra “general”, algo así como un médico internista. He ido cambiando gradualmente el modo de la intervención terapéutica de acuerdo a los avances y cambios habidos en la farmacoterapia y la psicoterapia, los cambios en el conocimiento y las actitudes del terapeuta y los ocurridos en el contexto socio-económico, particularmente en el mercado de la salud. b) como psiquiatra me apoyo en la “Medicina Basada en Evidencia”, así como en consensos de expertos y en mi propia experiencia. Subrayando la importancia de la psicopatología, la evidencia clínica y los factores biológicos en el diagnóstico y el tratamiento, pero entendiendo también a la comprensión psicológica y la psicoterapia como una dimensión inherente de toda clínica y terapéutica psiquiátrica. (24) c) en esta psicoterapia podría calificarme como ecléctico: si bien la mayor formación, influencia y supervisión han sido en la orientación psicoanalítica, tanto individual como de grupo, mi primera formación fue rogeriana y gestáltica. Me interesó también después la hermenéutica y el análisis existencial. Y la terapia cognitiva. Recientemente hice una formación en terapia de parejas de orientación sistémica. Y, al participar desde hace 11 años en el Grupo de Trabajo de Psicoterapia de SONEPSYN, la mayor influencia está dada por la investigación empírica en psicoterapia, por la ligazón del Grupo con la SPR (Society for Psychotherapy Research). Tomo en cuenta de esa investigación los “Tratamientos Apoyados Empíricamente” en psicoterapia, pero estoy interesado principalmente en los procesos interpersonales como ingredientes del cambio, enfocándome en la experiencia subjetiva y en la investigación que identifica correlatos del cambio. Aprecio la investigación y las metodologías amigables con el usuario 78 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88 EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE y convenientes para la práctica clínica. De éstas derivo nuevos descubrimientos y maneras de entender lo que observo y escucho en mi oficina. d) Las teorías no prescriben mi desempeño. Las quejas de los pacientes –sus síntomas e historias- son las que me movilizan. Para su comprensión y manejo utilizo un repertorio de criterios diagnósticos y recursos terapéuticos. Guiado por la intuición –órgano de los sentidos de la conciencia, en palabras de Bion- decido cuál es el sistema diagnóstico o el modelo de abordaje más apropiado, así como el nivel de abordaje: síntoma, síndrome, enfermedad, personalidad, conflicto, esquemas intrapsíquicos, etc. Y -de acuerdo al consejo de Balint: “encuentra la intervención más simple que pueda acarrear un cambio favorable en el paciente”-, voy escogiendo e integrando recursos terapéuticos. Intervención incluye: escucha, palabras (que expresan empatía, comprensión, esperanza, modos de respuesta verbal (26), pedagógicas), farmacoterapia, modificación o reencuentro con el entorno, hospitalización (lo menos posible). Todo esto en una relación que reconoce la importancia de la alianza terapéutica, la empatía, la congruencia, la transferencia y la contratransferencia. Intento responder apropiadamente (26) a las condiciones emergentes en la relación terapéutica. Asignar a los clientes tratamientos basados en los problemas que presentan, planificar el tratamiento, tener sensibilidad clínica, responder a preguntas, permanecer en el tópico, tener un timing adecuado, permanecer en la zona de desarrollo próximo, ajustar intervenciones basadas en signos no verbales de cómo estoy siendo recibido, etc. (26, 27) e) un último criterio, pero no menos importante, ha sido mantener un precio moderado por la consulta, en consonancia con la realidad chilena, y para facilitar el acceso y la continuidad del tratamiento. Ello ha sido facilitado por tenerla en la casa, con menores costos de infraestructura, mantención, movilización, etc. Estos criterios actúan uno sobre otro: el atender una amplia gama de cuadros psiquiátricos lleva a mantener interés por la psicopatología y la evidencia clínica, por el conocimiento de los factores biológicos y psicológicos 71 - 88, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 79 involucrados en ellos y por su manejo biológico y psicoterapéutico. Esto a su vez lleva a querer disponer de un bagaje de recursos tan variado y tan efectivo como pueda ser, para usarlos como planteaba Balint. Y tenerlos hace querer usarlos, y atender entonces distintos cuadros. Esto, y un cobro moderado por la consulta, hacen que esta sea más concurrida, movida y variada. Lo que obliga a mayor flexibilidad, y hace más difícil mantener el encuadre y los límites del estándar en que me formé gracias a los excelentes supervisores psicoanalistas que tuve, los Dres. Mario y Luis Gomberoff y Hernán Davanzo. Y la hacen más estresante y agotadora, pero también menos aislada. También porque en algunos ratos desocupados puedo entrar a mi casa y decir “hola”, y hacerme un café, lo que hago poco porque es tiempo de trabajo. Y porque la consulta es entonces mi espacio. La investigación y la consulta privada El médico clínico aplica su conocimiento teórico y sus métodos y destrezas terapéuticas para sanar o preservar la salud del paciente y, en paralelo, con su práctica profesional y con la investigación clínica, sirve al desarrollo de la ciencia médica. La investigación clínica es una forma de investigación/acción (28), en que el conocimiento, respaldado en diagnósticos y análisis científicos rigurosos de evidencias de investigación (Medicina Basada en Evidencia), es empleado por el médico en la solución de problemas de los pacientes, y este trabajo clínico, a su vez, motiva nueva investigación enlazada con el objetivo de solucionar problemas e introducir cambios en la atención a los pacientes. La consulta psiquiátrica y la práctica de psicoterapia son una oportunidad extraordinaria para observar la experiencia y conducta humanas, y para alcanzar nuevas y útiles comprensiones que pueden mejorar la teoría y la práctica. Muchos clínicos sienten que no son expertos ni tienen los recursos para conducir una investigación. Pero un clínico que trabaja en consulta puede hacer buenos estudios de caso y trabajos de revisión, que no requieren grandes recursos. Stiles (29) propone además la investigación de caso que construye teoría (theory-building case study research), que implica tener familiaridad con la teoría y coraje para cambiarla; seleccionar un caso que nos haya enseñado algo nuevo, interesante o teóricamente rele- vante y tener una rica información sobre él, y finalmente analizarlo cualitativamente para interpretarlo ligando las observaciones a la teoría. Un primer paso es aplicar la teoría al caso, lo que se hace habitualmente en un estudio de caso clínico, pero luego, y esta es la diferencia metódica que Stiles propone, el investigador busca más bien aplicar el caso a la teoría, confrontándola, permeándola con sus observaciones, extendiendo su horizonte, cambiando su expresión, etc. El tiempo de trabajo en la consulta Decíamos que la práctica de la psiquiatría es inherentemente intensiva en tiempo. En mi Registro de Casos, con 4832 pacientes en 30 años de trabajo (1), el promedio de atenciones por paciente fue de 9,97. El tiempo de atención promedio fue de 17,45 meses. Y el promedio de episodios tratados por paciente fue de 1,35. Eso muestra gruesamente lo que implica en el tiempo involucrarse con un paciente. Pero estos promedios encubren grandes diferencias individuales. En ese trabajo –cuyos datos utilizaremos a continuación-distinguimos los siguientes modos de consulta de los pacientes, y por tanto de su relación temporal con el psiquiatra en: I. Pacientes que asisten a 1 consulta II. Pacientes con 2 y 3 consultas III. Pacientes con 4 o más consultas y IV. Pacientes de "alta consulta" I. Pacientes con 1 consulta: 1311 pacientes, un 27,13 % del total, asistieron sólo a una consulta. Este porcentaje es llamativo, pero se repite –y habitualmente es mayoren otros estudios nacionales y extranjeros. Hicimos ahí un análisis de los factores que pueden influir en ese modo de consulta, concluyendo que la mayoría de estos pacientes, si no volvió a consultar, fue por su decisión. Existe la leyenda de que Sigmund Freud curó la impotencia del compositor Gustav Mahler durante una caminata alrededor de un lago. Las terapias cortas sirven a quienes les faltan herramientas para solucionar una situación o presentan síntomas pasajeros. Cuando la consulta es por conflictos internos y/o interpersonales recurrentes, o por una enfermedad psiquiátrica, se requerirán más sesiones de trabajo. Habitualmente los pacientes nos orientan en eso por el camino que toman al referirnos su motivo de consulta, el que tenemos que saber escuchar y seguir. El hecho de que uno de cada cuatro pacientes tendrá esa sola consulta debe llevarnos a discernir si ese es el caso con ese paciente, y darle un gran sentido y un foco a esa consulta. La motivación de los pacientes es muy fuerte en la primera consulta, y eso lo podemos capitalizar. Lograr un pequeño cambio tiene muchas veces el efecto de una bola de nieve. II. Pacientes con 2 y 3 consultas: 730 pacientes, un 15,11% de la muestra total, asistieron a 2 consultas, 516 pacientes, un 10.68% del total, asistieron a 3 consultas. No hubo diferencias significativas en la distribución por sexo o edad con la muestra total. Según diagnóstico los pacientes con 2 y 3 consultas fueron similares. En ellos hay mayor proporción que en la muestra total de trastorno adaptativo, depresivo, somatomorfo, disociativo y fobia social. Es posible que con 2 o 3 atenciones hayan tenido mejoría considerada suficiente. Aunque también el abandono en la consulta psiquiátrica ambulatoria es frecuente. En diversos estudios se ha constatado que tiene una mayor probabilidad de ocurrir durante las primeras semanas y/o consultas. Por esta realidad, de que un 52,92% de mis pacientes tendrá a lo más 3 sesiones, en la primera sesión suelo enfocarme en el motivo de consulta y dirigir el trabajo clínico a llegar a un diagnóstico preliminar y ayudar al consultante con sus síntomas y su sufrimiento de modo de aliviarlo y que pueda modular mejor su emocionalidad, su pensamiento y su comportamiento frente al foco identificado. Lo que puede implicar una prescripción medicamentosa puntual. Y dar confianza y esperanza. Luego, cuando el paciente ya se siente mejor, a veces ya desde la segunda consulta, puede, con ayuda del terapeuta, reencontrar recursos para enfrentar mejor los problemas. A veces es necesario recurrir al entorno, o modificarlo. Teniendo en cuenta en todo este proceso que la terapia de apoyo es la más difícil, sobre todo por el riesgo de que 80 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88 EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE el psiquiatra influya en el paciente con sus propios problemas y distorsiones, si no tiene conciencia de ellos por no haber tenido una terapia propia. Los críticos pueden cuestionar cuánto dura el efecto de esta intervención en el paciente, además de preocuparles el manejo de esta herramienta en manos de quiénes lo único que sueñan es reducir los costos de los seguros de salud. Es cierto que los terapeutas no somos magos, y que muchas veces no es suficiente enfocarse en los síntomas o situaciones sin entender sus orígenes, al igual que un buen médico no va a bajar la fiebre de su paciente sin entender qué está causándola. Y también que, debido a que las raíces de sus problemas son personales y privados, no se puede esperar que un paciente se abra ante un extraño en unas pocas horas. Sin embargo el sufrimiento y los síntomas, y el sentirse en un ambiente neutral y seguro, llevan a muchos pacientes a abrirse en ese primer contacto. En muchos casos la “fiebre” lleva a la apertura, y ayuda a la restauración, como plantea Stiles en I have to talk to somebody. A fever model of Disclosure (27). En el restante 47% los pacientes acuden con una petición definida de psicoterapia o tienen claro que presentan una enfermedad o una condición que requerirá de un trabajo prolongado, y entonces es necesario abocarse a hacer una exhaustiva historia y discutir con la persona todos los aspectos de la vida pasada y presente, para finalmente hacer una devolución, y hacerme cargo del paciente o descalificarme si procede. Si me hago cargo busco establecer entonces un contrato terapéutico flexible, que se pueda modificar según las necesidades, los objetivos y la realidad del paciente. Debemos entonces hacer un esfuerzo por discernir cuándo pueden bastar, o van a ocurrir, una sola o unas pocas sesiones. Y esto puede ser: • Cuando el paciente tiene un problema muy específico, tal como un diagnóstico médico reciente. • Cuando la persona se pregunta, ante una nueva situación, si su respuesta a ella es normal o no. O presenta síntomas porque sus capacidades de adaptación se han visto superadas. 71 - 88, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 81 • Si la persona tiene un problema, pero existe el antecedente de que antes ha lidiado con éxito con otros conflictos. • Si el paciente confía en que sus problemas se pueden solucionar con una breve intervención. ¿Cuándo es mejor un tratamiento de largo aliento? • Cuando el paciente quiere entender sus pautas de comportamiento y la manera en que se desarrollan. • Si la persona ha tenido dificultades reiteradas con su familia y sus relaciones de pareja o sociales. • Cuando el paciente desea mejorar sus logros, pero permanentemente se está boicoteando a sí mismo. Vale decir, cuando el paciente requiere una psicoterapia que produzca cambio personal. Pero también cuando se está frente a un paciente con problemas suicidas, de psicosis u otra enfermedad o sufre de una condición que requiere tratamiento farmacológico más prolongado. III: Pacientes con 4 o más consultas: fue de 2.275 pacientes, un 47.08 % del total. Esta subpoblación recibió el 91.02% del total de atenciones. Y en ella hay mayor proporción de trastornos de personalidad, depresión mayor, esquizofrenia, trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno bipolar I y II, trastorno de personalidad limítrofe y trastorno obsesivo compulsivo que en la muestra total. Los mayores tiempos de atención promedio en esta población fueron para: • Trastornos bipolares: 109 meses. • Trastornos delirantes, esquizofrenia y otras psicosis, entre 61 y 96 meses. • Trastornos limítrofes: 61 meses. • Trastornos de control de impulsos, distímicos, alimentarios, de angustia y obsesivo compulsivo, entre 37 y 55 meses. La mayor cantidad de atenciones promedio en esta población fueron para: • Trastorno de personalidad limítrofe: 62,90 • Esquizofrenia: 50,58; trastornos bipolares I y II: 46,09; otras psicosis: 36,19; trastorno delirante: 24,53 • Distimia: 29,84; trastorno de ansiedad generalizada: 22,28; Trastorno de angustia con o sin agorafobia: 21,89 y trastorno obsesivo compulsivo: 20,94 Los cuadros más episódicos en esta población fueron: • Trastornos bipolares I y II con 3,27 episodios promedio • Esquizofrenia: 2,97 y otras psicosis: 3,61 • Trastornos de personalidad limítrofe: 2,59 • Trastornos de angustia con o sin agorafobia: 2,12 episodios. Estos indicadores pueden darnos la idea de una gradiente de severidad o de necesidad de tratamiento de dichos cuadros. Pero, como planteamos en ese trabajo anterior (1), también puede darse en estas dos subpoblaciones de pacientes –aquellos con 1 a 3 consultas, y los con 4 o más consultas- una distinta forma de alianza terapéutica. Luborsky, en “Alianzas de ayuda en psicoterapia” (1976) (31) postula 2 fases en el desarrollo de la alianza terapéutica: Alianza Tipo I: involucra la creencia del cliente en el terapeuta como una potente fuente de ayuda, y al terapeuta proveyendo una relación de cuidado, cálida y apoyadora. Este nivel de alianza proporciona una relación de contención en la que el trabajo terapéutico puede comenzar. Alianza Tipo II: involucra la fe y el compromiso del cliente en el proceso terapéutico mismo, compromiso con algunos de los conceptos subyacentes a la terapia, compromiso de sí mismo, y el compartir en algún grado la propiedad de la terapia. En los pacientes de 1 a 3 consultas probablemente operamos con la Alianza Tipo I de Luborsky, el tipo de relación que esos pacientes o el cuadro por el que consultan esperan o requieren. También influyen externalidades en la posibilidad de un tratamiento, para el acceso inicial y su continuación: - la situación económica del cliente – el costo de los servicios – la existencia de seguros y/o subsidios de salud. 3 a 5 sesiones se han postulado como “ventana” crítica para establecer la alianza terapéutica (32). Pensamos que ese número de sesiones y de contacto entre terapeuta y paciente es el que permite establecer una Alianza Tipo II de Luborsky, que sería la que puede darse con la población de 4 o más consultas. Esto es importante cuando se requiere un proceso psicoterapéutico: Dentro de los pacientes “psicoterapéuticos” –siguiendo la clasificación de Racy (33)- con más de 3 sesiones aquellos con trastornos adaptativos, disociativos, sexuales y de adolescencia, asisten en promedio entre 4 y 5 sesiones. El número de atenciones promedio sube a 22,8 en los trastornos de personalidad y a 51,72 en los pacientes limítrofes. IV. Pacientes de alta Consulta: 257 pacientes, un 5,31% de la población total, tuvieron 36 atenciones o más. Los trastornos de personalidad fueron el mayor porcentaje: 29,18%. Esto tiene que ver con su atención en psicoterapia, individual y de grupo. • Con mayor número de atenciones: pacientes esquizofrénicos con 139 consultas, y personalidades limítrofes, con 121 consultas en promedio. • Con mayor tiempo de atención: bipolares I y II, con 174 meses; esquizofrénicos, con 172 meses; depresivos mayores, con 142 meses y personalidades limítrofes, con 106 meses en promedio. Esto implica que si recibimos y nos involucramos con uno de estos pacientes los acompañaremos y nos acompañarán entre 9 y 14,5 años. Los pacientes crónicos, como los muy agudos, nos recuerdan lo que dijo Winnicott de que la primera tarea del terapeuta es sobrevivir. Como vemos, los pacientes nos pueden acompañar por largo tiempo, así como pueden también dejarnos luego de 1, 2 o 3 consultas. Debemos estar preparados para una cosa y la otra. 82 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88 EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE III. Las exigencias, riesgos y satisfacciones del trabajo del psiquiatra en consulta privada Los trabajos de Olfson (19) y de Fenton (22) muestran a la psiquiatría como una profesión mucho más diversificada que antes. Las exigencias, riesgos y satisfacciones para el psiquiatra son distintos si trabaja en un servicio de urgencia, donde verá pacientes agudos y tendrá un sistema de turnos, o en psiquiatría de enlace en un hospital general, con pacientes médicos o quirúrgicos y los equipos que los tratan, o en la consulta privada. James Guy (34) en su libro "La vida personal del psicoterapeuta: el impacto de la práctica clínica en las emociones y vivencias del terapeuta", hace un desarrollo muy completo acerca del peso que tiene en la vida personal y profesional la labor de quienes trabajan en psicoterapia. Plantea que el trabajo en psicoterapia ofrece muchas satisfacciones como la independencia, compensación económica, reconocimiento, prestigio, estímulo intelectual, pero también puede tener una influencia negativa si no se toma en cuenta ciertos cuidados, generando un deterioro y agotamiento que difícilmente es reconocido por el propio profesional. El aislamiento y el sentimiento de soledad en el terapeuta Para Guy el peligro número uno de los terapeutas es el aislamiento. Es una paradoja que esta profesión, en la que se establecen lazos de intimidad tan intensos entre paciente y terapeuta, pueda despertar sentimientos tan dolorosos de soledad. La intimidad es unilateral, el terapeuta refrena sus sentimientos, se distancia de sus necesidades emocionales, se niega a sí mismo para colocarse al lado del paciente, y esto, a la larga, puede resultar agotador. El aislamiento puede aumentar si el terapeuta crea una muralla de reserva en torno a sí, si actúa con misterio y se parapeta tras una imagen impenetrable y secretista. Con frecuencia, los terapeutas no pueden hablar de sus angustias por temor a ser percibidos como malos terapeutas y a que esa imagen de “chamán herido” trascienda y provoque la pérdida de la consideración de sus colegas 71 - 88, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 83 y la derivación de pacientes. La vergüenza por tener problemas personales, por perder pacientes, por obtener resultados terapéuticos inferiores a los esperados, por pasar por crisis en las que la identidad queda vapuleada, actúa como una gran motivación para el aislamiento. Pero hay también condiciones inherentes al trabajo que lo crean y fomentan. I. Aislamiento físico Es inherente a la psicoterapia. Los pacientes se ven dentro de un consultorio, generalmente no muy amplio. La sesión de terapia dura 45-50 minutos, y durante ese tiempo, se evita que haya llamadas telefónicas, golpecitos a la puerta u otras interrupciones. Y aunque algunas sesiones de terapia tengan lugar con parejas, familias y grupos, lo más frecuente es que incluya sólo al paciente y al terapeuta. Una vez que ha empezado la sesión, ambos quedan encerrados en una especie de capullo. Sólo al cabo de la sesión emergerá cada individuo al encuentro del mundo exterior. A primera vista, este aislamiento parece atractivo. Pocas situaciones proporcionan este grado de control y aislamiento de las distracciones e interrupciones impredecibles de la vida cotidiana. El ser “dejado solo" con un paciente, protegido de interferencias exteriores, parece ideal para la tarea. La privacidad y el aislamiento de la hora de terapia parece crear el ambiente óptimo para alcanzar las metas deseadas del tratamiento. Tanto el paciente como el terapeuta valoran la oportunidad de conversar sobre las preocupaciones del cliente, libres de las distracciones e interrupciones foráneas. También en los ratos libres la consulta brinda una oportunidad única para hacer una pausa, reflexionar y escuchar lo que uno mismo siente y piensa. Aunque beneficioso para la práctica, este aislamiento físico puede finalmente convertirse en una fuente de incomodidad para el terapeuta. El ejercicio intenso de la profesión a menudo requiere que los psiquiatras tengan sesiones en rápida sucesión, omitiendo descansos o tiempo libre. Hora tras hora permanecemos en el consultorio, recibiendo clientes para comentar los temas que los preocupan. Esto provoca una profunda sensación de aislamiento físico, que nos separa de los acontecimientos y las interacciones de la vida (34). II. Aislamiento de los colegas Quizás el aislamiento más evidente sea la falta de interacción con los compañeros. Durante la formación disfrutábamos de muchas oportunidades de interacción con el personal y de conversación con los colegas, en las sesiones de supervisión, en las reuniones de formación práctica, y en los pasillos. Para los que trabajan en hospitales o clínicas, el aislamiento de colegas puede ser interrumpido para una reunión. Esto brinda oportunidades para relajarse, comentar la actualidad o compartir intereses personales. Por desgracia, la preocupación por la productividad vuelve escasos y espaciados esos períodos de tiempo. Hay pocas oportunidades de consultar a los compañeros, tanto sobre asuntos profesionales como de índole personal (34). Para los que se dedican a la práctica independiente privada, el aislamiento puede ser todavía más opresivo. Este artículo tiene también la finalidad de comunicarse con los colegas, compañeros de ruta distantes; como un mensaje en una botella. III. Aislamiento del mundo exterior A causa de la naturaleza recluida de la práctica de la psicoterapia, el terapeuta está aislado físicamente del mundo exterior. Permanece en un medio artificialmente iluminado y climatizado, que con frecuencia no se ve afectado por los cambios físicos del mundo circundante. Si tiene la desgracia de estar en un consultorio sin ventanas, puede estar aún más aislado del paso del tiempo y el cambio de las estaciones. Algunos trabajamos hasta 12 horas diarias, a fin de facilitar una amplia variedad horaria a clientes que trabajan. Los psiquiatras con gran número de clientes suelen empezar y terminar el día en la oscuridad, especialmente durante los meses invernales. No sólo está el terapeuta aislado del medio exterior; también lo está de los acontecimientos locales y mundiales cotidianos. Se decía en broma que cuando un psicoanalista en Nueva York sale de su consulta en la noche puede descubrir que se han desplomado las Torres Gemelas o la Bolsa, y quizás la economía mundial. Ahora tenemos la posibilidad de conectarnos, en las pausas, a través de Internet. IV. Aislamiento de personas emocionalmente “saludables” La naturaleza misma del trabajo del psicoterapeuta provoca su aislamiento de personas emocionalmente “saludables" durante un típico día de trabajo. Los pacientes que acuden para recibir tratamiento psicoterapéutico padecen problemas emocionales y no es probable que se encuentren “en su mejor momento". Más bien suelen estar tensos, ansiosos, deprimidos, confusos o tristes. Como es probable que pasemos la mayor parte del día interactuando con estas personas, el sentimiento de encontrarse aislado de la gente común, menos perturbada y afligida, es muy real. Este aislamiento suele dar al terapeuta la sensación de que todo el cuerpo social se caracteriza por los mismos síntomas, emociones, creencias y conductas de los que acuden a recibir tratamiento (34). V. Aislamiento de la familia y los amigos A un nivel más personal, el psicoterapeuta puede sentirse aislado de la familia y los amigos durante su jornada laboral. No es mi caso, por trabajar en casa, lo que me ha permitido ver crecer y compartir con mis hijos, y tener un vital soporte familiar. Pero con quienes trabajan en su oficina rara vez es posible lograr una comunicación telefónica directa –generalmente contesta una grabadora- y eso los vuelve prácticamente inaccesibles. Pocos terapeutas recibirían de buen grado una llamada en medio de una sesión de terapia para enterarse de algún accidente menor, enfermedad o problemas domésticos. Ahora es posible dejarles un mensaje en el buzón de voz o en el celular, o mandarles un e-mail, pero hay pocas oportunidades de que algún miembro de la familia, o un amigo, pueda dejarse caer por ahí sólo para saludar. Todos saben, también en mi casa, que las sesiones son casi sagradas; que el psicoterapeuta es poco accesible durante la jornada laboral, salvo para los que tienen una cita programada (34). O para las llamadas de teléfono de pacientes angustiados o psicóticos o que necesitan una receta retenida. VI. Inactividad y fatiga físicas Algunos psiquiatras recibimos a un paciente tras otro, hora tras hora, sentados en un sillón, inmóviles e inactivos. Este aspecto sedentario de la práctica profesional, combinado con la intensidad emocional de las interacciones psicoterapéuticas, pueden producir en el terapeuta 84 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88 EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE una sensación de cansancio intenso. La inactividad física y el exceso de control afectivo y motor tienen como resultado frecuentes trastornos en la región lumbar, aumento de peso, hipertensión y enfermedades coronarias (34). VII. Aislamiento de la comunicación confidencial Por el carácter confidencial de la comunicación con el paciente, hay escasas oportunidades de compartir los detalles del propio trabajo de manera adecuada con la familia, los amigos y los colegas. En consecuencia, los intensos encuentros e interacciones que caracterizan el trabajo, la notoriedad de ciertos pacientes, los resultados del tratamiento, las preocupaciones sobre la atención debida al paciente y otros problemas relacionados con la práctica profesional deben convertirse en el secreto del psicoterapeuta. Aunque podamos compartir con otras personas los aspectos generales, no es posible revelar los detalles que vuelven el trabajo significativo, estimulante o preocupante. Es difícil describir a la propia familia y amigos lo que significa ser psiquiatra, y limitar al mismo tiempo el suministro de la información. La sensación de misterio que ello provoca aísla también del apoyo de la familia y los amigos (34). VIII. La espera Otro aspecto solitario de la práctica terapéutica es la frecuente necesidad de esperar. Que se presenten los pacientes para iniciar el tratamiento. Luego, que regresen para las sesiones programadas. Pocas personas están tan atadas al reloj como el psicoterapeuta. La necesidad de empezar y terminar a la hora fijada se vuelve importante para el buen funcionamiento del trabajo. Cualquier desvío de la estructura horaria fijada resulta inquietante y desorganizador. Y hay pacientes que no se ciñen a nuestro reloj. Hojeamos entonces una revista mientras esperamos al paciente que se retrasa, con fantasías sobre la posible interrupción prematura del tratamiento o considerando que el paciente está menospreciando la relación. Y debemos permanecer en el consultorio, hasta que resulta evidente que el cliente ya no se va a presentar. Y es posible que entonces dispongamos sólo de unos pocos minutos antes del paciente que sigue (34). Encarar, compartir, el sufrimiento, el dolor Además de consultar por síntomas, las personas consultan por sufrimiento, por dolor. Este dolor es a veces somático, 71 - 88, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 85 cuando los médicos nos envían, como última chance, al paciente con dolor neuropático o somatomorfo. Las más de las veces llegan por un sufrimiento que se supone psíquico. La enfermedad psiquiátrica produce sufrimiento, dolor, aún en el estado maníaco en que hay exaltación y todo está facilitado. Pero también nos consultan por sufrimiento propio de la vida pero que ya no se puede soportar. Hay penas de amor o pérdidas que producen dolor intenso no sólo del alma sino también del cuerpo. Un duelo. El dolor es imposible de integrar racionalmente: no puede reducirse a categorías formales de ningún tipo; no hay un DSM-IV del dolor. Se trata de una experiencia y, en cuanto tal, se da en la esfera más misteriosa de lo que llamamos humano: ese agujero negro insondable ubicado más allá de la psique y la biología, y que está constituido a su vez por otros misterios: gracia, desgracia, miseria, alegría, miedo, tristeza, pasión. Ahí donde Yalom (35) dice que el psicoterapeuta debe trabajar en el análisis existencial. El consultante nos transmite su dolor y lo vivimos con él. Ahora sabemos que nuestras neuronas en espejo nos permiten esa participación empática, ese revivir, reeditar en nosotros ese dolor y es así como lo comprendemos, viviéndolo en nosotros. Y, con el dolor, muchas veces podemos alcanzar también la profundidad de su ser, que entonces nos asombra, como asombra a el o la paciente. La intensidad de su dolor, su sensibilidad, las zonas que toca, las ligazones que delata. Finalmente, a lo mejor, si logramos trabajar en una terapia que permita la asimilación de la experiencia, conoceremos el aprendizaje que puede proporcionar y los nuevos recursos en que puede transformarse (36). El síndrome de agotamiento o deterioro profesional o Burnout De lo que hay que cuidarse, porque es la bestia negra de quienes trabajamos en salud mental, es de nuestro propio agotamiento y deterioro psíquicos. El Síndrome de Agotamiento Profesional (llamado también Burnout) fue descrito por primera vez en 1974 por Freudemberg, psiquiatra y psicoanalista que trabajaba en una clínica para toxicómanos en Nueva York. El observó que, al año de trabajar, la mayoría de los voluntarios sufría una progresiva pérdida de energía, hasta llegar al agotamiento. Que se acompañaba de síntomas de ansiedad y de depresión, y desmotivación en el trabajo y agresividad con los pacientes. La psicóloga social Cristina Maslach (37) aplicó un concepto más empírico de agotamiento a diversos grupos profesionales, y determinó la etiología, el desarrollo, tratamiento y prevención, estudiando las respuestas emocionales de los profesionales de ayuda, calificando a los afectados por la "Sobrecarga emocional" o "Síndrome del "Burnout" (estar quemado.) Lo describió como "un síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal”, y desarrolló un cuestionario de auto evaluación para medir qué tanto estaban los profesionales de la salud sufriendo este síndrome. La atención al paciente es la primera causa de estrés, así como la insatisfacción laboral. El sufrimiento o estrés interpersonal del profesional se origina por la identificación con la angustia del enfermo y de sus familiares, por la reactivación de sus conflictos propios y la frustración de sus perspectivas diagnósticas-terapéuticas con respecto al padecimiento del enfermo. Existen factores relacionados con la edad, siendo los jóvenes los más vulnerables, así como quienes ya tienen muchos años en la práctica, a lo que Guy (34) se refirió como deterioro de los psicoterapeutas. Otro factor es el sexo, encontrándose que las mujeres es el grupo más vulnerable, por la doble carga de trabajo que conlleva la práctica profesional y la tarea familiar, siendo también las personas solteras que no tienen pareja estable las más expuestas, puesto que carecen en muchos casos de soporte familiar. Otro factor encontrado son los turnos laborales, esto se ve con mayor frecuencia en los casos de enfermeras. Sobre la antigüedad profesional no existe un acuerdo. Algunos autores encuentran una relación positiva con el síndrome manifestado en dos periodos, correspondientes a los dos primeros años de carrera profesional y los con más de 10 años de experiencia. Lo que si es coincidente es la relación entre Burnout y sobrecarga laboral en los profesionales asistenciales, de manera que este factor produciría una disminución de la calidad de las prestaciones tanto cualitativa como cuantitativamente. Las manifestaciones individuales están centradas en los siguientes aspectos: • Agotamiento emocional, que se refiere a la disminución y pérdida de recursos emocionales. Sentimientos de vacío, ansiedad, "nerviosismo", inestabilidad, inquietud, dificultad para la concentración y una baja tolerancia a la frustración, con comportamiento paranoide y/o agresivo hacia los pacientes, compañeros y la propia familia. • Despersonalización o deshumanización, consistente en el desarrollo de actitudes negativas, de insensibilidad y de cinismo hacia los receptores del servicio prestado. • Falta de realización personal, con tendencias a evaluar el propio trabajo de forma negativa, con vivencias de insuficiencia profesional y baja autoestima personal, sentimiento de fracaso, impotencia. • Manifestaciones conductuales: Predominio de conductas adictivas y de evitación de estímulos dolorosos, consumo aumentado de café, alcohol, alimentos, fármacos y drogas ilegales, ausentismo laboral, bajo rendimiento personal, frecuentes conflictos interpersonales en el ámbito del trabajo y dentro de la propia familia. • Síntomas físicos: Cefaleas, insomnio, algias osteomusculares, alteraciones gastrointestinales, taquicardia, fatiga, estado de alerta, cansancio y malestar general. Guy (34) recoge las ideas que han demostrado ser eficaces para prevenir el deterioro mental y profesional de los terapeutas. Entre ellas están las de educación continuada (los terapeutas que siguen formándose a lo largo de su ejercicio profesional están más satisfechos con su labor que los que no lo hacen); la toma de conciencia de los riesgos asociados a esta profesión y la necesidad de debatirlo entre colegas (hay que eliminar los tabúes que obligan a vivir en soledad vergonzosa con estas dificultades); habría que elevar a la categoría de práctica común la conveniencia de psicoterapia personal para ejercer esta tarea; otro elemento que descarga una parte considerable de tensión a la vez que refuerza la competencia profesional es la supervisión de casos (diversos estudios muestran que la mayoría de los profesionales no supervisan o lo 86 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88 EL TRABAJO DEL PSIQUIATRA EN CONSULTA PRIVADA EN SANTIAGO DE CHILE hacen durante períodos muy cortos). Por último, una idea eficaz es la de promover seminarios o grupos de autoayuda en los que se aborden todas estas cuestiones. La edad del psiquiatra Draper y cols. (38) realizaron la Senior Psychiatrist Survey en Australia y Nueva Zelanda con 629 psiquiatras de un promedio de 52,7 años. Encontraron que los psiquiatras que practicaban psicoterapia, psiquiatría forense o psiquiatría general y quienes trabajaban en hospitales psiquiátricos y en la práctica privada, tendían a ser mayores. Los psiquiatras mayores trabajaban menos horas. No había mayor asociación entre selección de casos y edad. Los psiquiatras que reportaron una creciente credibilidad y respeto como un beneficio de su actual edad en su práctica psiquiátrica eran mayores, así como quienes identificaban la fatiga y una incapacidad para mantenerse al día como un desmedro por la edad. Los psiquiatras que reportaban una menor credibilidad y respeto eran más jóvenes, así como quienes reportaron mayor entusiasmo y optimismo. ¿Qué queda del placer del trabajo? Los psiquiatras de consulta se han quejado siempre de ser los mal amados de la medicina: consultados al final, habitualmente olvidados por la administración de salud y las isapres, sus ingresos muchas veces los más bajos entre los médicos. Y socialmente sospechosos, segregados junto con nuestros pacientes o puestos a distancia por- que vemos bajo el agua y guardamos muchos secretos. Y sin embargo los psiquiatras están entre los que menos se quejan de sus pacientes y que menos se arrepienten de haber escogido esta especialidad. ¿Qué nos mueve? El interés por las personas, por sus mundos inabarcables, de riqueza siempre renovada, aún en el más modesto de los consultantes. La intimidad que se puede lograr en el contacto personal. Y, sobre todo, el placer inmenso de la reparación y la alegría por el cambio y el crecimiento personal. Del consultante y también nuestro. Espejeamos también eso. Trabajamos en este campo por curiosidad y sensibilidad por los seres humanos, por sus dolores, por los dolores propios; y por deseo, necesidad, de reparar, motivación habitual de todos quienes seguimos esta vocación. ¿Cambiará esto con los nuevos estilos de atención? Personalmente pienso que no: es cierto que el aumento del flujo de pacientes, la confrontación con situaciones más agudas y más diversas, las nuevas exigencias de la práctica necesitan una disponibilidad de espíritu y una resistencia física más grande que antes. La variedad de situaciones y de intervenciones, la necesidad de adaptarse a la diversidad de las demandas en un primer momento, y luego de crear respuestas individualizadas, hacen el trabajo más vivo. Con más fatiga, pero menos aburrimiento. Bibliografia 1. Olivos P. "30 años de consulta psiquiátrica: Análisis del Registro de 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Casos". Rev GPU 2007; 3; 3: 340-352 drpolivos.googlepages.com Eisele M. "Trente ans de psychiatrie de ville. Evolution des pratiques et des idées à partir d’un exemple personnel". Psychiatrie Française Vol XXX, Nº 1, Mars 99: Le psychiatre et son patient. El Mercurio 2/2/09. Fuente: Isapres de Chile. El Mercurio, enero 2009. Fuente: Empresas Penta Sagredo M. "Médicos del sector privado. Del individualismo a la organización". Vida médica vol. 60 Nº 2, 2008, 28-31. El Mercurio 31/1/2007 Fuente: Ministerio de Salud. Vida Médica. Publicación Oficial del Colegio Médico de Chile. Vol. 58, Nº 3 julio-octubre 2006 El Mercurio 16/1/09. Inflación en sector salud El Mercurio 26/2/09. Fuente: Isapres de Chile. 71 - 88, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 87 10. 11. 12. 13. El Mercurio 8/1/2007 Fuente: Ministerio de Salud. El Mercurio 31/1/09 Vida Médica. Vol. 58, Nº 2 abril-junio 2006 Pingitore D, Scheffler R, West J, Zarin D; Variation in Routine Psychiatric Practice: The Role of Financing Source, Managed Care Participation and Mental Health Workforce Competition. Abstr Acad Health Serv Res Health Policy Meet. 2000; 17: UNKNOWN. 14. Olivos P. Consideraciones acerca del estado actual del sistema de atención psiquiátrica en Chile (1986) Rev. Psiquiatría 1990 VII: 471-477 drpolivos.googlepages.com 15. Olivos P. El Centro Psiquiátrico Irarrázaval: una estructura en la comunidad para el apoyo y tratamiento del paciente psiquiátrico crónico. Rev. Psiquiatría 1989 VI: 35-40, Chile drpolivos.googlepages.com 16. Acuña E. El Trabajo en las Organizaciones de Hoy y la Salud Men- 28. Stiles W. Theory-building case studies of counselling and psycho- 17. 29. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. tal. En “Psiquiatría y Salud Mental”. Riquelme R, Quijada M. Eds. Santiago. Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental. 2007 Román O, Acuña M, Señoret M. Disponibilidad de médicos en Chile al año 2004. Rev Méd Chile 2006; 1057-1064. Olfson, M., Marcus S., Pincus H.A.. Trends in Office-Based Psychiatric Practice. Am J Psychiatry 156:451-457, March 1999 Olfson M., Pincus HA, and Dial TH. Professional practice patterns of U.S. psychiatrists. Am J Psychiatry 1994; 151:89-95 Olfson M, Goldman HH. Psychiatric outpatient practice: patterns and policies. Am J Psychiatry 1992; 149:1492-1498 Zarin D.A., Pincus H.A., Peterson, B.D., West J:C., Suarez A.P., Marcus S.C., McIntyre J.S. Characterizing Psychiatry With Findings From the 1996 National Survey of Psychiatric Practice. Am J Psychiatry 155:397-404, March 1998 Fenton WS, Leaf PJ, Moran NL, Tischler GL. Trends in psychiatric practice, 1965-1980. Am J Psychiatry 1984; 141:346-351 Mojtabai R, Olfson M. National trends in psychotherapy by officebased psychiatrists. Arch Gen Psychiat 2008 Aug;65(8):962-70. Pichot P, Allilaire JF. Sur la pratique de la psychothérapie. Le groupe de travail sur la pratique de la psychothérapie. L’Académie de Médecine. 1/7/ 2003 Stiles, W. B. Describing talk: A taxonomy of verbal response modes. Newbury Park, CA: Sage (1992).. Stiles, W. B., Honos-Webb, L., & Surko, M.. Responsiveness in psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice (1998), 5, 439-458. Miller E. Liderazgo, creatividad y cambio en organizaciones”, Instituto Tavistock, Londres, Ediciones Copygrapf, E Miller y E. Acuña Eds., Julio 2005. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. therapy. Counselling and Psychotherapy Research, June 2007; 7(2): 122-127. Stiles WB I have to talk to somebdy. A fever model of Disclosure. En Self-Disclosure. Theory, research and therapy. Derlega VJ and Berg JH eds. 1987. Psychology, 357pp.. Luborsky L. Helping alliances in psychotherapy. En Successful psychotherapy J.L. Cleghorn (Ed.), (pp 92-116). New York: Brunner/ Mazel 1976. Horvath AO, Symonds BD. Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 1991; 38: 139-149. Racy J. C. Integration of Psychotherapy and Pharmacotherapy. Psychiatric Times June 1995 Vol. XII Issue 6 Guy James D.La vida personal del psicoterapeuta. El impacto de la práctica clínica en las emociones y vivencias del terapeuta. Paidós, Buenos Aires, 1995, 544 pp. Yalom I. Verdugo del amor. Historias de psicoterapia. Emecé. Buenos Aires. 1998. 328 pp. Stiles William B. (2006) Assimilation and the process of outcome: Introduction to a special section. Psychotherapy Research, 16:4, 389-392 Maslach Christina, Jackson Susan E. The Measurement of Experienced Burnout. Journal of Occupational Behaviour, Vol. 2, No. 2 (Apr., 1981), pp. 99-113 Draper B., Winfield S., Luscombe G. The Senior Psychiatrist Survey I: age and psychiatric practice. Australian and New Zealand J Psychiatry, Vol 33, N0 5, oct 1999, 701-08 “AVANCES EN PSICOTERAPIA Y CAMBIO PSÍQUICO" Este libro reúne a destacados especialistas chilenos y extranjeros en el intento de dilucidar los mecanismos y factores que promueven el cambio en las personas. Los Editores son psiquiatras, iniciaron juntos sus estudios de Medicina en la Universidad de Chile, en 1969. Se han interesado especialmente en el trabajo en Salud Mental. El Dr. Riquelme primero como director del Hospital Psiquiátrico de Putaendo y posteriormente como Director del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak", mientras el Dr. Thumala formó y coordino los tres primeros centros de salud mental comunitarios intersectoriales en el SSMO en la década de los 80.Paralelamente ambos han ejercido como psicoterapeutas el Dr. Riquelme formándose como psicoanalista y el Dr. Thumala como terapeuta familiar y luego como terapeuta grupal psicoanalítico. Número de páginas: 464 88 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 71 - 88 EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN El Sentimiento Como Fuente de Conocimiento El Caso de la Numinosidad y la Religación1 Hernán Villarino 2 Resumen En este trabajo se propone que las vivencias místicas, en particular las numinosas, y a diferencia de lo que postula la mística racional de Tugendhat, contienen en sí mismas un elemento de oscuridad y nocturnidad en virtud de lo cual no se pueden verter íntegramente en conceptos claros y distintos. Se discuten las limitaciones que tiene el estudio racional de lo sagrado en la filosofía, en particular la idea de Dios, poniéndolas en relación con el conocimiento sentimental, después de admitir el carácter intencional de los sentimientos y las emociones, su vinculación con el lenguaje y su real capacidad de conocer paralelamente al discurso lógico. Finalmente, se postula alguna conexión preliminar entre las enfermedades mentales, los sentimientos numinosos y la religación. Palabras claves: sentimientos; mística; numinoso; religación Feelings as Source of Knowledge. The Case of Numinousity and Religation Abstract This paper proposes that mystical experiences, particularly numinous ones, unlike what Tugendhat proposes about rational mysticism, contain in themselves an element of darkness and nocturnality which hinder to translate entirely on clear and distinct concepts. We discuss the limitations in philosophy for the rational study of sacred sound, mainly the idea of God, placing it in relation to sentimental knowledge, after admitting the intentional nature of feelings and emotions, their links with language, and their real capacity to know in parallel to logic speech. Finally, it is postulated a preliminary connection between mental illness, numinous feelings and religation. Key words: feelings; mystic; numinous; religation. 1. Introducción En un número anterior de esta revista publicamos un trabajo sobre la concepción de Tugendhat (1) respecto de la mística. Entre quienes lo leyeron y tuvieron a bien expresarnos sus comentarios, se suscitaron al menos dos observaciones muy razonables y atendibles. La primera: si tuviéramos que elegir, se dice, es mejor inclinarse por una mística racional, como la que postula aquel autor, que no apela a nada misterioso. Empero, a nuestro juicio, esto no puede solventarse con preferencias sino con la lectura de la realidad. Las cosas son como son no como uno quiere que sean, de modo que correspondería preguntarse si el misterio es postizo o un ingrediente real de nuestra experiencia tal como nos es dada. La segunda: este es un tema que no tiene nada que ver con la psiquiatría, la que ya alcanzó un estatuto científico lo suficientemente sólido e incontrovertible como para seguir ocupándose de aquello que también interesó a los psiquiatras del pasado, pero que por su vaguedad y oscuridad no condujo ni puede conducir a ningún resultado palpable. Este artículo pretende responder ambos asertos. Al fin de cuentas, no se debe permanecer impertérrito cuando se nos ha interpelado y solicitado una explicación. En todo caso, respecto de lo segundo, conviene adelantar que la psiquiatría estudia la vida emocional, y es difícil hallar 1 Muchos de los conceptos a los que alude este escrito fueron aprendidos por el autor en el Seminario Sobre Filosofía de la Religión, dictado el año 2007 por el Prof. Samuel Yañez. Aprovecho de agradecer su generoso magisterio. 2 Servicio de Psiquiatría. Complejo Asistencial Barros Luco. 89 - 107, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 89 una experiencia humana, como esta, donde confluyan, unitariamente, las formas más diversas de esa vida. En efecto, allí se hallan sentimientos éticos, estéticos, sacros, lógicos, numinosos, de religación, etc. La religión y la mística son un laboratorio sentimental de primer orden, y desde el siglo XIX que se la viene estudiando en la psiquiatría. Los nombres de Louis Delasiauve (2), William James (3), y más recientemente Eduardo Medina (4), son buena prueba de ello. La experiencia de lo sagrado constituye un ingrediente característico de la esquizofrenia,y los conceptos de religación o de lo numinoso pueden contribuir a clarificar el carácter de algunas de sus vivencias frecuentes. El interés de este asunto, además, está avalado por un dato sociológico: el retorno de lo sagrado y la religión en el mundo posmoderno. Cuando como consecuencia de lo que Jaspers denominaba la seudo Ilustración, parecía que éste era un artefacto que la ciencia había desguazado y dejado visto para sentencia, si es que no había sentenciado ya del todo, a nivel popular germina hoy, con inusitada vitalidad, el new age, y filósofos como Ludwig Wittgenstein (5), y más recientemente Richard Rorty (6), Gianni Vattimo (7) o Jacques Derrida (8) han vuelto a ocuparse del tema y a publicar sendas reflexiones sobre el particular. Es evidente, por lo demás, como lo ha manifestado Samuel Hungtington (9), que los conflictos fundamentales del mundo, en el presente están determinados por la pugna entre diversas raíces culturales y tradiciones religiosas. Por esto quizá, por su delicada, pormenorizada y actualizada atención a lo real, en la página 33 del Plan Nacional De Salud Mental y Psiquiatría (10), el MINSAL, refiriéndose a los pueblos originarios y por ende a todos los pueblos, dice: “Los sistemas médicos tradicionales de estos pueblos enfatizan una visión integral de la salud que considera conjuntamente los componentes físicos, mentales y sociales, y plantean una estrecha relación de la salud con la vida espiritua.l” Es cierto que después de esa declaración no han aparecido estudios posteriores que aclaren qué entiende el MINSAL por “vida espiritual”, por ejemplo, ni tampoco como esta vida se articula con su vago y quizá indefinible concepto de “salud mental” ni mucho menos que detallen en forma concreta esas anticipaciones. Sin embargo, ha quedado oficialmente planteado tanto el reconocimiento de su importancia como la necesidad de abordar este asunto del modo que mejor se pueda. 2. Lo sagrado en la historia En la experiencia de todas las sociedades, aunque quizá en menor medida en las que viven bajo el régimen tecnoindustrial moderno, el vivir se ha dividido en torno a dos ámbitos fundamentales, a saber, lo profano y lo sagrado, que coexisten y se influyen mutuamente aunque sean distinguibles y permanezcan separados. El ámbito de lo profano, como dice Mircea Eliade (11), es el de la historia, el de la experiencia humana sometida al tiempo, el desgaste, el dolor y la muerte. El de lo sagrado, en cambio, apela a una realidad superior de la que la historia no es más que una copia imperfecta. Lo sagrado es el arquetipo acabado de la vida, que permaneciendo inmutable y completo constituye el modelo inspirador y el objeto codiciado de la existencia histórica. Todas las cosas, los objetos, los lugares y las ideas, a lo largo de las épocas, han tenido la facultad de ser expresión y símbolo de esto sagrado. En efecto, el cielo, los planetas, las piedras, los metales, las actividades cotidianas, etc., se han transformado en algún momento en hierofanías, es decir, en manifestaciones de lo sagrado, y desde siempre han sido objeto de culto y adoración, plegarias, fiestas, ritos, etc. A través de su existencia histórica y mundana, el hombre percibe su caducidad y su inexorable destino mortal. Pero el creciente descenso y prescripción de sus posibilidades a través del tiempo, cuya sanción definitiva consagra la muerte, son redimidas por medio de la participación en lo sagrado, en la realidad real, perpetuamente joven, integra, eterna y perfecta. Para Eliade, lo sagrado es un dato de la conciencia en tanto que conciencia, y por lo mismo habla de la constitución propia e inherente al ser consciente. Lo sagrado, a su juicio, coincide con la búsqueda de sentido, lo que es característico y propio del ser humano. 90 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107 EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN Cabe preguntar por las razones que podrían avalar o refutar las afirmaciones precedentes de Eliade. ¿Se puede asegurar, como él hace, que lo sagrado es inherente a la conciencia y que coincide con la búsqueda de sentido? Por lo pronto, en la conciencia, aunque es una, se han distinguido, clásicamente, ingredientes cognitivos, de afección y de tendencia, o conativos, a pesar de que estos últimos han venido siendo progresivamente soslayados por la psiquiatría contemporánea. Del mismo modo, la vivencia de lo sagrado, en tanto consciente, es también una, pero se han separado en ella elementos cognitivos y emocionales. Así es como se habla del Dios de los filósofos, eminentemente intelectualizado, y de la experiencia de lo numinoso como vivencia religiosa sentimental. Marx: “La religión es el opio del pueblo”; o el título de un conocido libro de Sigmund Freud sobre la religión: “El Porvenir de una ilusión”. Los primeros han partido de una positividad reconocible en el hombre, los segundos, de una negatividad reconocida, excepto en Ludwig Feuerbach (13), para quien Dios es la imagen perfecta de la esencia humana, de modo que al hombre histórico le cabría la responsabilidad de desarrollarla. El hombre-dios, para el materialista Feuerbach, es una tarea pendiente y obligada de la humanidad. 3. El Dios de los filósofos Clásicamente se distingue entre un conocimiento intuitivo y otro racional o formal. La intuición, sin embargo, es siempre la intuición de algo en el mundo, que puede ser nombrado y definido, de modo que su expresión y comunicación dependen, por una parte, del lenguaje, y por la otra, del entendimiento. Pero el lenguaje siempre refiere a estados de cosas en el mundo, Dios, sin embargo, no es un estado de cosas en el mundo, de modo que cualquier referencia a él, con este enfoque, carece de sentido, es un mero flatus vocis. Desde sus comienzos, el filosofar buscó el fundamento y el sentido de todo lo que es; pero respecto de lo que eso fuera nunca se alcanzó la unanimidad. Sin embargo, algunas veces, a lo que halló la filosofía lo denominó Dios. El Dios de los filósofos ha sido concebido y designado con predicados tales como espíritu, razón, voluntad, omnipotencia, unidad, sabiduría, etc. Éstos, no obstante, son elementos que el hombre posee en sí mismo, aunque en forma muy limitada, y que se atribuyen a la divinidad por la vía de la analogía. En efecto, para la filosofía y la teología Dios es espíritu, razón y voluntad, es decir, tiene las mismas cualidades que el hombre, aunque de un modo eminente y absoluto. Consecuentemente, en la tradición filosófica, para la justificación de la existencia de Dios se ha recurrido a alguna de las facultades o experiencias humanas parciales. La razón, el afecto, el misterio de la realidad o de la vida práctica y moral, han sido, como dice Franz Brentano (12), el fundamento donde Platón, Aristóteles, San Agustín, Santo Tomás, Renato Descartes o Inmanuel Kant, por citar algunos, han arraigado las pruebas de su existencia. En cambio, quienes lo han negado, han supuesto, como primum movens, una carencia, imperfección o autoengaño del hombre. Recuérdese el famoso aforismo de Karl Sin embargo, ¿hay verdaderas razones para justificar, intelectiva y filosóficamente, la existencia de Dios? Para contestar esta pregunta se precisa responder, primeramente, qué se entiende por conocimiento en general. En lo que toca al razonamiento: puede ser deductivo e inductivo. En el primer caso es independiente de la experiencia, y sus modelos son la lógica y la matemática. El conocimiento deductivo despliega lo que de algún modo estaba ya contenido en las premisas, por ende es meramente analítico y tautológico. Quizá el argumento ontológico 3 de San Anselmo (12), consista en una fundamentación analítica de la existencia de Dios. No obstante, cabe preguntarse si Dios puede ser objeto de una deducción analítica, es decir, si puede estar íntegramente contenido en los principios a priori de nuestro razonar, si es autoevidente para la razón. La respuesta a esta pregunta, en la tradición filosófica, también ha sido que no. 3 Según el argumento ontológico de San Anselmo el sólo pensar en algo cuyo mayor no pueda pensarse supone su existencia. Si lo mayor que puede pensarse es Dios, y respecto de Él nada mayor puede ser pensado, entonces Dios existe. 89 - 107, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 91 El conocimiento inductivo, por otra parte, surge con ocasión de la experiencia, es empírico por lo tanto. Este conocer siempre es a posteriori, pero Dios nunca puede ser encontrado al modo de las cosas empíricas y ser señalado como ellas a través de una indicación con cuya evidencia forzosamente se ha de convenir. Esto, no obstante, no pareciera una imposibilidad insalvable, al menos para presumir razonablemente de su existencia. La luna tiene un lado que no vemos y un interior que nunca hemos explorado, no obstante, nadie duda que ambos existan. Que no los conozcamos es el resultado de un accidente derivado de nuestra constitución, y al parecer no se trata de una verdadera imposibilidad de principio toda vez que al orbitarse la luna se ha visto su otro lado, y al arañar su superficie se han extraído piedras y cascotes. Sin embargo, el conocimiento inferencial empírico tampoco es un modo adecuado para aprehender a Dios, toda vez que se trata de un ser meta o ultra empírico, de modo que ningún procedimiento empírico basta para mostrarlo ni para inferirlo. Por otra parte, el saber científico, que tiene un ingrediente empírico esencial, no es nunca concluyente, como lo ha comprobado Karl Popper (14), de modo tal que lo que hoy se tiene por cierto mañana habrá caducado. Un saber que fuera absoluto, que nada en el mundo pudiera desmentir simplemente no sería conocimiento empírico sino analítico, y por ende tautológico. Y sobre un conocimiento tal, ¿pueden realizarse fundamentaciones absolutamente ciertas y duraderas sobre la existencia de Dios? De nuevo, la respuesta de la tradición filosófica ha sido que no. Estas dificultades, y quizá imposibilidades de una aprehensión intelectiva de Dios, se manifiesta en la pluralidad de las religiones y en las distintas versiones concebidas para explicar o comprender su naturaleza e identidad. Brentano (12), afirmaba que para Aristóteles los dioses, lo que de ellos creemos saber, no consiste más que en inventos de los poetas, aunque él mismo abonara pruebas de su existencia derivadas del movimiento del universo y de la necesidad de un motor inmóvil que lo dinamice. No obstante, el motor inmóvil, ¿es Dios realmente? Por lo pronto es un ser que ni se ocupa ni se preocupa con el cosmos, cosmos que por lo demás no le debe el ser sino el movimiento. En el mismo sentido, el logos estoico, la razón, fuego y aliento que animan el universo, y del cual el logos humano participa, se trata de un principio, si bien divino, impersonal. Santo Tomás (12), a tono con lo anterior, admitía que el hombre no puede conocer la esencia divina, creía, en cambio, que podía conocerse lo que Dios no es. En efecto, al conocer el ente creado se lo conoce como causado, y recorriendo de vuelta el camino de la causalidad se llega necesariamente a Dios como fundamento. Del mismo modo, el bien, la unidad, etc., se predican de Dios, y esto tiene sentido, pero como no podemos hacernos ninguna imagen positiva en realidad no sabemos que decimos cuando decimos simplicidad, bondad, verdad o ser de Dios, y en el fondo, en qué consiste su esencia. Es decir, según Tomás, se puede predicar de Dios aunque no sepamos lo que así se predica, porque de Dios se predica según el nombre y no según la esencia. El que como Aristóteles se haya atribuido a los poetas y a la imaginación la realidad pensada de Dios o los dioses, supone el antropomorfismo, y en cuanto tal ha dado pie a repetidos procesos filosóficos de desmitologización. Los dioses de los escitas, decía Jenófanes (15), en el siglo VI a.C., son blancos y rubios, pero los de los etíopes son negros y con el pelo rizado, y si los elefantes los tuvieran tendrían el aspecto de los paquidermos. Dios y la religión, para los positivistas y buena parte de la modernidad, es una cuestión infantil, primitiva que con el progreso de la ciencia se hace innecesaria. No cabe duda que el que Dios no sea cognoscible intelectivamente abona los argumentos del ateismo. Sin embargo, abona también la advertencia bíblica según la cual Dios no sólo es incognoscible sino, además, innombrable. Ninguna imagen de Dios es Dios, de modo que de él no cabe hacerse imágenes. Como aconsejaba el primer Wittgenstein (16) en la última frase de su libro: de aquello que no se puede hablar es mejor callarse. El segundo Wittgenstein, sin embargo, puso el lenguaje en relación con nuestra vida práctica, de modo que validó los contenidos pragmáticos de la religiosidad. En la línea del primer Wittgenstein está Occam, cuya afilada navaja negó la realidad de los universales, y con ello la posibilidad de un conocimiento de esencias en general, más aún de 92 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107 EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN la esencia divina. Para Karl Jaspers (17), en fin, todas las pruebas de la existencia de Dios, que han menudeado en la filosofía, no son verdaderas pruebas, pero no por ello son nada. Son lo que llama cifras, como los mitos, es decir, un lenguaje cifrado que debe ser descifrado a través del propio existir. 4. Sentimientos y conocimiento Conservando la clasificación psicológica clásica, que es donde estamos ubicados en esta discusión, cabe preguntarse ahora si existen pruebas sentimentales de la existencia de Dios y cual es su valor. Por lo pronto, la pregunta acerca de si el sentimiento conoce y qué conoce, para muchos parece haberse respondido de un modo negativo y definitivo. En efecto, el sentimiento parece no conocer nada sino expresar una cierta composición química del cerebro, condicionada de muy diversas maneras. La tristeza, por ejemplo, no es más que un cierto balance de neurotransmisores, y se puede actuar sobre ella modificando aquel balance. Pero también el anestesista puede actuar sobre la conciencia, puede deformarla, suprimirla, etc.; adviértase sin embargo, que no por ello parece saber realmente algo sobre la conciencia como conciencia. A la pregunta sobre la conciencia solo puede responder un ser consciente, y el anestesista no parece tener al respecto ninguna ventaja. Este carácter circular del conocer es, a nuestro entender, una de las contribuciones más sólidas y duraderas de Martin Heidegger (18). Que el conocer sea circular significa que toda comprensión se realiza a partir de una precomprensión. Es circular reconocer que para hablar de la consciencia se debe ser consciente, es decir, se debe tener ya de algún modo la experiencia de lo consciente. Este círculo, como advierte Heidegger, es un círculo interpretativo, hermenéutico, y no un círculo vicioso. Del mismo modo, conociendo del modo más perfecto la composición hormonal y química del cerebro, es decir, desde afuera y sin ninguna precomprensión, es imposible deducir ninguna emoción ni sentimiento. En primer lugar porque una misma composición neuro-química parece estar en la base de sentimientos tan diversos como el miedo y la alegría. Siempre es posible hacer el camino de ida, desde el sentimiento al cerebro, porque aún estoy dentro del círculo. Pero quizá es imposible hacer el camino de vuelta, desde el cerebro al sentimiento, porque partiendo del cerebro he salido del círculo comprensivo. En segundo lugar, porque el vocabulario emocional es imposible de traducir en lenguaje químico, o por lo menos no conocemos nadie que lo haya hecho. Así, por ejemplo, respecto del término dolor existen los siguientes sinónimos: suplicio, martirio, pena, pesar, arrepentimiento, angustia, tristeza, desolación, desazón, congoja, desconsuelo, sufrimiento, malestar, molestia, incomodidad, tormento, aflicción, etc. Un catador ordinario sólo sabe decir si tal vino le gusta o no, o si lo prefiere a este otro; un catador profesional, en cambio, descubre en el vino tantos matices y cualidades como palabras tiene para nombrarlas. Lo que sentimos y nuestra capacidad de sentir está relacionado con el lenguaje. Por eso, los sentimientos, incluso las sensaciones, son históricos, y hasta políticos, como pensaba Aristóteles4, en ningún caso son estados de nuestro cerebro. La verdad es que aquí sólo caben dos alternativas: o todos los sinónimos sentimentales aluden a lo mismo, es decir, a un idéntico estado químico del cerebro, y a la postre son términos superfluos y no se entiende bien porqué y para que existen si bastaría con uno sólo de ellos; o en tanto que parecen nombrar cosas distintas realmente remiten a realidades distintas. Ahora bien, si aluden a realidades diversas, según la teoría que discutimos, debieran radicar en una composición químico-cerebral diversa también, como su fundamento y razón de existir. Pero esto último aún nadie lo ha demostrado, ni creo 4 Para Aristóteles, el carácter de los hombres y su estructura pasional esta relacionado con la constitución política de la ciudad en la que han crecido, y del lugar que ocupan en ella. 5 En el mundo hay algo risible, por ejemplo. La risa no es un mero estado subjetivo sino la respuesta a un conocimiento, no necesariamente teórico, de una cualidad del mundo, de los otros o de nosotros mismos. La risa, como la tristeza, no está en el cerebro aunque sin cerebro no podamos reír. 89 - 107, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 93 que quepa demostración alguna. (¿Cuál es la diferencia neurohormonal entre la desolación, la desazón y la congoja, por ejemplo? ¿En qué contribuiría el eventual conocimiento de esa composición a la comprensión del carácter, el origen y el valor de estos sentimientos?). Las sensaciones y los sentimientos, como dice Carlos Gurméndez (19), incluso la respiración agitada, el sudor, las lágrimas, la risa, etc., reflejan y sirven para conocer el mundo que nos rodea5. La clave ahora no parece estar en el cerebro sino, como en el caso del pensamiento, en la referencia al mundo, y sobre todo al modo como nos encontramos en él, porque el sentimiento, como el pensamiento, no parece informarnos del estado de nuestro cerebro sino de lo otro, de la realidad. El subjetivismo químico-cerebral es, a nuestro juicio, una ilusión; es más, una ilusión dañina. Pretender, por ejemplo, que una depresión es una cierta composición químico-cerebral es arrebatarle el mundo y la realidad al deprimido, privando de toda seriedad y trascendencia a su situación, a sus posibilidades y a su libertad. Si toda comprensión sentimental se fundamenta en una pre-comprensión, y no en el conocimiento químico, y además siempre es circular y hermenéutica, evidentemente el estudio de la vida emocional no puede radicar sino en la fenomenología, en el abordaje de las cosas mismas tal como aparecen y son. Por lo demás, nada distinto ocurre con la vida intelectiva, como es fácil comprobar. La diferencia entre una falacia y un silogismo correcto es inútil ir a buscarlo en la composición química del cerebro o en las estructuras anatómicas que intervienen en el proceso del pensar, porque desde el punto de vista químico y anatómico es probable que ambos se manifiesten del mismo modo y en los mismos lugares, si es que se puede hablar así. Verdad y falsedad, corrección o incorrección, coherencia o incoherencia, etc., son notas del pensar, distinguibles sólo desde el propio pensar y por medio del pensar. El pensamiento, a la postre, sólo se aclara pensando, por ende es circular. 5. Fenomenología de lo numinoso. La vivencia de la Divinidad Si el sentimiento, como el pensamiento, es intencional, es también sentimiento de algo, de lo otro, de modo que es posible hallar en la emoción la prueba de la existencia de algo. (Así también en la depresión es posible hallar el conocimiento de algo: por ejemplo, de la constitución política de la ciudad, y no un mero estado de los neurotransmisores en el cerebro. A fin de cuentas, atribuir la depresión a los neurotransmisores es parte de la estructura política de la ciudad, como quizá diría Foucault, es decir, del modo de generación y transmisión de los saberes y los poderes). En tanto se basa en conceptos claros y distintos, el Dios especulativo ha dado origen a una fe independiente del sentimiento, aunque sus argumentos hayan resultado dudosamente verdaderos aplicados al objeto del que dicen predicar, como acabamos de revisarlo más atrás, y para algunos, incluso, parecen ser totalmente falsos. Por eso, a partir de ellos todo queda indeciso, o zanjado negativamente respecto de su existencia. Para Rudolf Otto (20), en cambio, cabe preguntarse si los predicados racionales no son secundarios a otras experiencias, de modo que sólo tendrían un carácter simbólico, didáctico y pedagógico. A través del análisis fenomenológico de las emociones, este autor ha descrito aquel extendido sentimiento humano que denominó de lo numinoso, el cual posee dos características esenciales. En primer lugar, es un sentimiento reflejo, es decir, no expresa un mero estado sentimental mío sino que alude a otro que no soy yo como su causa. En segundo lugar, posee una cualidad sentimental propia y exclusiva, que describiremos más adelante. Aquello otro que desencadena este sentimiento lo ha llamado Otto el numen, de allí lo de numinoso. Numen es un nombre genérico que designa a todos los seres no naturales, es decir, dioses, duendes, etc. Ahora bien, cuando se alude a un numen nadie tiene una idea clara y distinta de lo que tal ente sea, porque no es un objeto como los otros del mundo. Es cierto que se los ha representado 94 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107 EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN de una manera o de otra, sin embargo, así ya no hay un sentimiento directo sino la representación de un objeto elaborado por la imaginación y realizado con la maña del arte, cuya contemplación nos impresiona por su belleza, el ingenio de la concepción, la destreza de la factura, incluso por su carácter grotesco. Ese objeto representado despierta, quizá, nuestros sentimientos estéticos, pero no los numinosos. Jaspers (21) hablaba de tres maneras del comprender. En primer lugar, la comprensión directa, aquello que está dado en la vivencia y que yo mismo experimento. En segundo lugar, el comprender de lo comprendido, es decir, aquello que partiendo de la comprensión anterior ha quedado depositado en el lenguaje, y que por lo mismo se halla a distancia respecto de la comprensión directa, tanto en el que verbaliza su propia comprensión como en aquel que comprende lo dicho por el otro6. Por último, se comprende a través de la especulación filosófica. En el análisis de las emociones es preciso recordar esta formulación jaspersiana, porque es evidente que con ellas se parte desde un fondo difícilmente expresable en el lenguaje pero que se vierte cada vez en conceptos claros y distintos, que en calidad de tales ya no contienen la cualidad original y real de la emoción de la que se habla. El arte, la mitología, la teología y la filosofía son, de acuerdo con Jaspers, un comprender del segundo tipo, de modo que nunca dan íntegramente el objeto que se vivencia y cómo se vivencia. Lo mismo pasa en el estudio psicológico y psiquiátrico, pero no podemos hacer otra cosa, aunque no conviene olvidar que así ya hemos tomado distancia de aquello a lo que referimos. Si los predicados aplicados a una emoción nunca son la misma emoción, nunca la traducen efectivamente, son símbolos que la expresan indirectamente. Como dice Otto, en tanto la emoción es un elemento simple, un dato primario, no cabe definirla de acuerdo con la norma lógica válida para los conceptos, es decir, por género y diferencia específica, sino aproximar su comprensión, hacerla sensible a través de sucesivas delimitaciones por medio del lenguaje, hasta que en lo posible surja en el propio ánimo del oyente y se haga consciente. Por lo tanto, no puede enseñarse en sentido estricto, sino suscitarse, sugerirse, despertarse, como en definitiva ocurre con todo lo que procede del ánimo. Lo numinoso, dijimos, refiere a un otro, pero que yo no sé qué es porque no puedo identificarlo como un objeto; y no obstante sé que es, que no es imaginación mía, por ejemplo, porque lo experimento como un otro en la emoción. El numen, en tanto que otro, tiene las características generales de lo otro tal como se me presenta en la experiencia corriente: está allí por sí mismo, no lo he puesto yo, no es obediente a mis deseos o indicaciones, y como todo lo que es real se me impone. Pero es numinoso por el modo como se me impone, por la peculiar emoción que despierta. Frente a él aparece un sentimiento de terror, espanto inquietud y amenaza, que ha merecido el nombre de lo siniestro, pero que nada natural, ni aun lo más amenazador, puede inspirar. Aunque la emoción es correlativa al numen, éste, como dijimos más atrás, no aparece como un objeto, de modo que se presenta más bien como un misterio, el mysterium tremendum, dice Otto, que no se concibe ni se entiende, que está oculto, es secreto y no se puede definir de un modo positivo ya que lo que percibo positivamente es mi emoción referida a él pero no al numen en sí mismo. El numen, entonces, contiene su propia plenitud, un inmenso e inaccesible poder, energía y majestad que secundariamente evoca, a modo de contraste, el sentimiento de la propia pequeñez, limitación, dependencia, nulidad y anonadamiento ante lo espantoso que se contrapone. Como toda emoción, la numinosa se acompaña de concomitantes corporales inespecíficos: escalofríos, temblores, etc. Ahora bien, todo lo descrito puede aplicarse a emociones que refieren a sucesos naturales. El miedo y el temblor, el anonadamiento y la dependencia, las experimentamos en relación con situaciones y objetos que son tal como nos los representamos y que no atribuimos a nada sobrenatu- 6 La filosofía analítica ha demostrado convincentemente que no hay una separación entre lenguaje y sentimientos, ni por lo mismo una diferencia radical entre intimidad y publicidad. Sin embargo, Jaspers pareciera reconocer aquí una experiencia sentimental a-verbal, a la que luego se le adicionan palabras, vaya uno a saber cómo y porqué. Pero, a nuestro entender, lo que dice realmente es algo que incluso los filósofos analíticos no podrán negar, y que se puede formular así: el fuego quema pero la palabra “fuego” no. Existe una diferencia entre el mentar y lo mentado. 89 - 107, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 95 ral. Lo numinoso, sin embargo, no consiste en una mayor intensidad de estos sentimientos. A juicio de Otto, el concepto de clase con que disponemos las emociones para su estudio psicológico no nos autoriza a considerar las distintas especies como grados más o menos intensos de una misma cosa, ni tampoco a explicar por la intensidad la esencia peculiar de cada una. Entre los sentimientos hay diferencias cualitativas, distintas y separadas, no sólo cambios de intensidad. Ninguna de las especies del miedo natural se convierte con el numinoso, que no es ni angustia ni horror, sino que todo ello se presente con ese aditamento de lo siniestro que no remite a objetos naturales. El sentimiento de lo numinoso, entonces, no es una emoción algo más intensa, ni consiste en sentimientos estéticos o de lo bello, ni lógicos o de lo verdadero. El numen no encarna, tampoco, ninguna propiedad moral, se desencadena enigmáticamente, de modo incalculable y arbitrario. Por eso, a diferencia de otras emociones religiosas, no consiste en sentimientos de gratitud, confianza, amor, seguridad, sumisión, resignación, etc. Pero con sus propias gradaciones y tonalidades, esta emoción se manifiesta, siempre correlativamente a un numen, en sus grados inferiores como demonio y como el Dios vivo en los superiores, aunque nunca tengamos del numen una representación intelectual. Una experiencia de lo sagrado sin la vivencia de lo numinoso es posible, según Otto, pero constituye mera superstición. A diferencia del incierto Dios pensado de la especulación racional, en lo numinoso Dios es experimentado como viviente en la emoción, agrega Otto, de modo que al entender intelectual se le oponen las cualidades del modo y el temple sentimental que conservan vivo su objeto. Por eso, los predicados sobre la divinidad, en cuanto se aplican a algo inefable, sólo pueden ser usados en concepto de ideogramas y símbolos, y no son conceptos adecuados ni sirven de base para conocer el objeto a que el sentimiento de lo numinoso refiere. 6. Lo siniestro en Freud En un breve trabajo publicado en 1919, Sigmund Freud (22) se refiere a lo siniestro como un concepto próximo a lo espantable, angustiante y espeluznante. Sin embargo, su perspectiva, esencialmente referida a obras de arte, es distinta de la de Otto. La literatura, dice, prefiere ocuparse de lo grandioso, atrayente y positivo, y soslaya, en cambio, lo repulsivo y desagradable, que también son parte de las experiencias y emociones humanas. El estudio de lo siniestro, como el de cualquier otra emoción, también para Freud depende de la capacidad para experimentar la cualidad sentimental de la que se habla. Yo, dice refiriéndose a sí mismo, hace mucho tiempo que no lo experimento (lo siniestro), ni he conocido nada que me lo haya desencadenado. Pero en estos casos, agrega, cuando al hablar de una emoción uno mismo no es capaz de sentirla, todavía se puede decir algo, y de dos maneras. Por medio del análisis del lenguaje, en primer lugar, y buscando lo que hay de común en aquello que la provoca, en segundo lugar. A diferencia de Otto, entonces, la elucidación de Freud referida a lo siniestro no es fenomenológica, no va a la cosa misma sino a lo que la enuncia, por un lado, y al objeto que la suscita, por el otro. No apela a la emoción de modo directo sino a lo que de ella ya ha sedimentado en el lenguaje, particularmente en la literatura. Es por ende comprensión de lo comprendido, comprensión indirecta, en el sentido de Jaspers. No parte de las palabras para entrever la oscuridad del origen, ni tampoco empieza con la oscuridad del origen para buscar su formulación en conceptos cada vez más claros y distintos. Parte de conceptos e imágenes ya establecidos, y en ellos se mantiene. Para Freud, desde el punto de vista del lenguaje, lo siniestro, unheimlich en alemán, equivale a lo secreto, oculto y no familiar, y se opone a heimlich, lo íntimo, secreto y hogareño. Lo siniestro entonces, es lo novedoso, lo no familiar, pero no por ello es lo insólito sin más. Citando a Schelling, el matiz de lo unhemlich lo encuentra Freud en lo que debiendo haber quedado oculto se ha manifestado. Entre las personas y cosas que provocan la emoción de lo siniestro, a su juicio, destaca aquello que siendo inanimado puede parecer animado, como las figuras de cera, las muñecas sabias, etc., porque despiertan la duda de que el objeto que encaramos sea en realidad una persona o una autómata. Ahora bien, los poetas suscitan, incluso deliberadamente, esta incertidumbre, “para conducirnos desde el mundo real a uno fantástico producto de su arbitrio.” (Pág. 2491). 96 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107 EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN Sin embargo, a partir de la historia del arenero, de Hoffmann, Freud concluye que lo siniestro tiene que ver con la mutilación corporal, manifestada, preferente aunque no exclusivamente, por medio de la ceguera o la pérdida de los ojos (recuérdese la interpretación freudiana del Edipo en Colono). Pero la experiencia psicoanalítica, dice Freud, recuerda que herirse los ojos o perder la vista es un motivo de terrible angustia infantil, porque ese temor es un sustituto frecuente de la angustia de castración, y toda mutilación es una castración atenuada. Sin embargo, las razones por lo que esto se afirma, y las consecuencias que de ello se derivan, evidentemente no son las mismas entre aquel filósofo y el hombre promedio de nuestra época. Se estima, en general, que el desarrollo científico ha hecho innecesaria la hipótesis de Dios, o que las ciencias humanas han demostrado su origen en impulsos psicológicos, sociológicos, etc. Pero cualquiera sea el valor que se asigne a estas hipótesis, de ningún modo son las razones por las que Nietszche aseguraba su deceso. La siniestro en Freud, a diferencia de Otto, está referido a mí mismo, no a lo otro. Por eso, lo que él estudia es una emoción natural de miedo, que remite a la experiencia común y es por ella comprendida sin necesidad de apelar a nada misterioso. Es que a la postre es razonable sentir miedo si se teme la castración. Incluso aunque creamos erróneamente que va a ocurrir, nuestro miedo es plenamente comprensible, de eso no pueden caber dudas. Pero en tanto que natural, ese miedo puede no sentirse: Orígenes se castró el mismo para no distraer su actividad del pensar, en el fondo, para ser el que quería ser. Muchos transexuales, por otras razones, están en el mismo caso. El miedo empírico es siempre accidental, no todos tenemos miedo de lo mismo ni del mismo modo, no hay una constancia absoluta de los objetos y situaciones temibles. La comprensión de la filosofía de Nietszche contiene especiales dificultades. Una de ellas deriva de su originalidad y complejidad, que en su exposición brillante, rotunda y aparentemente simple, guarda, no obstante, las distancias, y se propone, conscientemente, no poner las cosas excesivamente fáciles: En todo caso, Freud llama siniestro a un miedo particularmente intenso e importante, por lo tanto, entiende que las diferencias de las emociones dependen de su intensidad, no de su cualidad, intensidad que en este caso se asocia a la expectativa de la castración. Pero es obvio que al adoptar una perspectiva naturalista, con el término “siniestro” no habla de lo mismo que Otto. 7. Nietszche y la muerte de Dios Cualquiera sea la opinión que suscite en nosotros la descripción de lo numinoso y su carácter siniestro, lo indudable es que para el hombre promedio de nuestra época vale aquello de Nietszche (23): Dios ha muerto. 7 Esta y la siguientes citas están tomadas de Así habló Zaratustra 89 - 107, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 97 “Quiero cercar mis pensamiento y aún mis palabras ¡No sea que penetren en mis jardines los puercos y los vagos!”.7 (Pág. 511). La otra razón que obstaculiza la comprensión de Nietszche, como dice Jaspers (24), es que no hay ninguna afirmación suya que no esté contradicha en otra parte de su misma obra. Si no se considera la permanente polaridad, actividad, saltos y movimientos de su pensar, la lectura sesgada y unilateral hace posible presentarlo de una manera tal que resulta irreconocible cuando se lo considera a la luz de la totalidad de su dialéctica íntima. La noticia de la muerte de Dios, que Nietszche comunica en la primera parte de Así Habló Zaratustra, no está formulada por un teólogo sino por un filósofo, de modo que no afecta primariamente a Dios sino al hombre que cree en él. Lo que ha muerto, propiamente, es una forma de entender a Dios, es decir, su muerte significa que un cierto tipo de hombre ya no puede seguir justificando en él su existencia; por lo tanto, su propia existencia, la de ese hombre que se justificaba en Dios, carece de justificación. Pero, ¿quién es éste hombre? Por lo pronto es el último hombre, el que es incapaz de valorar, crear y estimar, y por ende de comportarse respecto de aquello que valora. Fue Nietszche uno de los primeros en reconocer lo que luego se ha tornado una verdad generalmente aceptada en la filosofía moderna: el hombre, tal como viene al mundo no está terminado, no es un ser concluido sino que consiste en posibilidades, de modo que no puede vivir sin estimar, elegir y decidirse, porque en eso consiste su ser. Pero esto puede hacerlo de dos maneras. Tomando, en primer lugar, aquellos valores que encuentra ya establecidos pero que no son necesariamente los suyos, creyendo así acomodar a ellos su existencia. Este es el hombre convencional, sin veracidad ni probidad, que no hace cuestión de sí mismo y se deja llevar. Heidegger lo llamó el Uno. El Uno se distingue porque no está plenamente en lo que valora; lo que valora, a la postre, no es él mismo. Hombres destructivos arman trampas para atrapar multitudes y le llaman Estado; suspenden sobre ellos una espada y cien apetencias.” (Pág. 382.) “¡Hay que ver como esos pueblos se portan ahora como los mercaderes, hurgan todas las basuras en busca de la más pequeña ventaja!” (Pág. 531). “Fue el hombre que para sobrevivir introdujo valores en las cosas. Él fue quien confirió a las cosas un sentido, un sentido para los hombres.” (Pág. 392). Esta vida, que es la vida impotente, ha de vivirse al precio primario de negarse a sí mismo, o de ocultar las propias estimaciones. Es la existencia forzada y carente de franqueza, propia del esclavo, sin alegría ni plenitud, y llamada a cosechar lo que Nietszche llamó un contento vil. Los hombres superiores, entonces, no son los fríos, descreídos o nihilistas sino los que tiene una fe y un amor, y sobre todo que viven de acuerdo con ellas. Pero es claro que esos valores no son el resultado de la influencia social, ellos dan origen a los pueblos y las sociedades; tampoco son el resultado del temor (la espada) ni de los deseos (apetencias). Desde luego, las valoraciones son deseadas, pero no son meros deseos. No son la descarga de ciertas tensiones, por ejemplo, ni tampoco la satisfacción de necesidades, sino la dotación de sentido de la propia vida, elección, por tanto, y compromiso. Pero para Nietszche los valores no están ahí, hay que crearlos: “Solo en cuanto se valora existe valor. Si no se valorase, la nuez de la existencia estaría vacía. ¡Tomad nota de ello hombres creadores!” (Pág.392). “No me gustan tampoco aquellos para los que todas las cosas son buenas y este el mejor de los mundos, se me antojan gentes que se conforman con cualquier cosa.” (Pág 516). Ojala se me entendiera, dice más adelante: “¡Haced lo que queráis, pero primero debéis ser hombres que puedan querer!” (Pág. 495). A este hombre inauténtico, en la obra de Nietszche se le opone el que es capaz de valorar y vivir en sus valoraciones. En este punto Nietszche se aleja de cierta mirada que apoyándose en la ciencia cree poder negar la realidad de lo valorado, y mostrar, científicamente, un mundo que carece de sentido. A juicio de Niestszche, el hombre es el animal que valora, y no puede dejar de hacerlo si quiere vivir, incluso la ciencia halla su origen en una actitud que estima y prefiere la verdad objetiva, sin la cual no habría sido posible. El querer es lo primero, en Nietszche, porque yo soy libre y hago lo que quiero sólo como efecto de un querer. Desde luego, si no tengo un querer, ¿como podría hacer lo que quiero? Por lo tanto, no existe, primeramente, el libre arbitrio de la indiferencia, que me dejaría disponible para cualquier cosa, y donde yo decidiría, acaso utilitaria o intelectivamente, mis estimaciones y valores, sino que es en ellos y por ellos que verdaderamente soy libre, porque es sólo allí donde yo soy yo mismo. Y donde no hay un verdadero querer hay vida indiferente, impotente, por lo tanto, y siempre sin libertad. “Hombres creadores crearon los pueblos y suspendieron sobre ellos una fe y un amor, así sirvieron a la vida. “¡La conformidad fácil, que sabe saborearlo todo, no es el mejor gusto! Yo honro a las lenguas y estómagos 98 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107 EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN quisquillosos y difíciles de contentar, y que han aprendido a decir “yo” y “si” y “no”. ¡Tragarlo y digerirlo todo es propio de cerdos!” (Pág. 516). En Nietszche, yo soy en cuanto soy libre, pero sólo soy libre cuando quiero ser de algún modo. La vida humana no es un hecho fisiológico impersonal, un instinto ni una pulsión sino lo que yo acepto como mí querer y mí sentido. Y respecto de ellos, en tanto soy libre, me cabe o no comportarme como el último hombre, es decir, como un decadente. Esto último nos pone frente a dos problemas, y ya hemos dicho que su pensamiento es problemático. En primer lugar, si mí querer, en tanto que mío, no es ni puede ser convencional, ¿no supone un enfrentamiento con esa sociedad que modernamente tiene una tabla de valores que apuntan a la comodidad, la utilidad, etc.? Pues bien, Nietszche ni niega ni oculta este disenso: “Llaman virtud a lo que vuelve modesto y mansito, así convierten al lobo en perro y al hombre mismo en el más útil animal domesticado del hombre.” (Pág. 394). Pero esto no significa que el que quiere realmente se torne antisocial, antes bien, y como quedó dicho en una cita previa, es el querer, la fe y el amor lo que han dado origen a las sociedades humanas del pasado, y a diferencia de las modernas, donde las tablas dominantes las sostienen la espada y las apetencias. El que quiere su querer choca con aquella sociedad cuyas valoraciones responden al prorrateo de los intereses y los beneficios, y su acción se sustenta en lo que carece de sentido, en tanto no se fundamenta en un verdadero valorar. Es la moderna sociedad, en definitiva, la del “contento vil” y de los falsos ideales humanitarios. “Pesada se les antoja la tierra y la vida; ¡Y así lo quiere el espíritu de pesadez! ¡Quien quiere volverse ligero y semejante a los pájaros debe amarse a sí mismo! así enseño yo. Claro que no con el amor de los enfermos y los morbosos, pues en el caso de éstos hasta el amor propio envilece.” (Pág. 514) El segundo problema radica en el querer, que en tanto que mío, incluso opuesto a lo que prevalece, puede aparecer 89 - 107, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 99 como un capricho. Para Jaspers, el capricho y la libertad dicen lo mismo: yo quiero; pero el capricho dice menos y la libertad dice más. A nuestro juicio, el querer de Nietszche se fundamenta no en el capricho sino en experiencias numinosas. Se dirá que a partir de las polaridades de Nietszche siempre es posible hacerle decir lo que uno quiere que diga, a condición de seleccionar bien las citas. Sin embargo, hay algunos hechos indudables y esenciales en el texto que comentamos que raramente se reconocen. La muerte de Dios, que explícitamente se ha anunciado al comienzo, ¿qué clase de muerte es? ¿Es por ventura un suicidio? ¿Una simple extinción y agotamiento? ¿La mera constatación de lo que nunca ha existido? No, para Nietszche la muerte de Dios es un asesinato realizado por el hombre más feo. Tan feo es este hombre, que cuando Zaratustra se lo topa le flaquean las piernas y se desvanece. Pero al volver en sí, exclama: “¡Bien te reconozco! ¡Eres el asesino de Dios! ¡Déjame tranquilo! ¡No soportaste al que te veía, que constantemente te miraba hasta el fondo de tu ser, a ti, el hombre más feo! ¡Te vengaste de ese testigo!” (Pág. 580) Cómo lo propio del hombre, sin lo cual no puede vivir, es valorar, aquello que para él tiene como valor máximo, allí donde a la postre está su sentido, desde siempre se ha llamado Dios. El hombre más feo tiene también su Dios, sin embargo ya no puede vivir de acuerdo con lo que ese Dios le exige, pero en vez de ponerse a sí mismo en cuestión, carente de veracidad, probidad, nervios e instintos para hacerlo, se deshace de él. Pero no por matarlo el hombre más feo se torna libre o bello, nada de eso, sólo se le hace posible vivir su media vida sin apremios. Por eso, al comenzar este apartado dijimos que en Nietszche, la noticia de la muerte de Dios, a diferencia de cómo se entiende en general, no afecta tanto a Dios cuanto al hombre que en él cree. El asesinato de Dios lo realiza el hombre impotente que no sabe querer, valorar ni vivir de acuerdo con lo valorado, el hombre más feo en definitiva. Pero si el estimar es inherente al vivir humano, quien no sabe estimar en realidad no vive. Propiamente, el muerto aquí es el último hombre. El fragmento citado más atrás está en la parte cuarta y final del libro, cuando el escrito adquiere a ratos un tono lírico y se torna cada vez más oscuro, enigmático y difícil de descifrar, y donde aparecen notables contradicciones respecto de lo que en apariencia se ha dicho previamente. “No pocas cosas que de día no pueden hacerse oír, ahora que sopla una brisa fresca, y se ha extinguido también todo ruido de vuestros corazones, ahora hablan, ahora se hacen oír, ahora penetran furtivamente en las lucidas almas nocturnas ¡Ay! ¡Ay! ¡Cómo suspiran! ¡Cómo ríen en sueños! ¿No oyes la vieja medianoche profunda ¡oh! tan profunda, hablarte a ti en forma íntima, sobrecogedora, cordial? ¡Oh hombre! ¡Atención! ¡Prefiero morir antes que revelaros lo que piensa en esos instantes mi corazón de medianoche!” (Pág. 631) Pero no es que Zaratustra calle porque sea mezquino, o porque presuma, como los magos y los charlatanes, de poseer un saber meramente ocultado, no secreto, que para darse aires no se quiere explicitar; o porque quiera negar a los otros el acceso a su propia felicidad. Zaratustra calla lo que oye porque de aquello que oye no se puede hablar. Cada uno tiene que hacer su propia experiencia de la noche, porque “La pena de Dios es mas profunda extraño mundo ¡Apetece la pena de Dios, no a mí! El mundo es profundo, mas profundo de lo que jamás creyó el día. Todo no debe quedar expresado ante el día.” (Pág. 491). El día, Apolo, la lógica, el entendimiento, las ideas claras y distintas no rozan siquiera el misterio de la noche, que Nietszche expresa como sensaciones, no como silogismos: “Surge un olor secreto, un olor y efluvio de la eternidad, un perfumado e inefable olor a dorado vino de añeja dicha; de ebria dicha desfalleciente de medianoche que canta: ¡el mundo es profundo, y más profundo de lo que creía el día!” (Pág. 633). Por lo tanto, no se trata de un secreto de la intimidad personal de Nietszche, del que él disponga a su amaño, no es el temor a la castración, por ejemplo, sino que está referido a lo otro, al misterio innombrable del mundo y del ser: “¿Qué soy yo? Una dulce lira ebria, una lira de medianoche, una campana quejumbrosa que nadie entiende, pero que tiene que hablar, ante sordos, ¡pues no me entendéis!” (Pág. 633). Se puede poner esta última cita en relación con una de las observaciones de Otto respecto de lo numinoso y de la mística, el senti¬miento de la pequeñez de quien es criatura ante la ma¬jestad de lo que se cierne sobre todo. Pero si tomamos como medida lo dicho por Nietszche previamente, es en realidad muy difícil entender a lo que alude ahora, cuando dice: “Es propio de almas nobles no querer tener nada de balde, y menos la vida. La plebe quiere vivir de balde; nosotros, a los que se ha dado la vida, vivimos con la mente puesta en que podamos dar algo a cambio de ello. No debe pretender gozar el que no hace gozar. Y no debe pretenderse gozar, pues el gozo y la inocencia son de lo mas recatado; no son cosas de eso que uno pueda buscar, antes bien, debe buscarse la culpa y el dolor”. (Pág. 521) El mundo como totalidad es contradictorio e insoluble. La vida tiene el día y la noche, es ambas cosas, no sólo una de ellas. En el límite de la claridad se vislumbran la culpa, el sufrimiento, la lucha, el azar y la muerte, (que Jaspers ha denominado situaciones límite), porque el mundo real es también todo ello, y decir sí a la vida, como aspira Nietszche, es decir sí a todo lo que es y contiene, valorarlo todo. Por eso, en Nietszche, no son verdaderas valoraciones los ideales unilaterales, armónicos, moralistas y consoladores, porque en su mendacidad y autoengaño desconocen lo inevitable del mundo y sin embargo real: su insalvable constitución antinómica y trágica. El mundo es misterioso, no problemático, por usar la diferencia establecida por Gabriel Marcel. Todo misticismo, dice Otto, es en esencia identificación con lo trascendente que unifica. Pero nadie entiende ni sabe cómo podrían estar unidos y que significa la unidad del día y la noche. Por eso, a lo que trasciende, que a veces se vivencia como numen, se lo ha representado como algo que, en tanto que es todo, es superior en realidad y poder, y en tanto que incomprensible, como irracional. 100 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107 EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN Los discursos de Zaratustra, entendidos como un desarrollo lineal de premisas, inferencias y conclusiones no son sostenibles, porque a la cadena silogística de pronto la invade la noche inescrutable. Lo que es, quiere y busca el superhombre ya no es enunciable con un discurso racional, se fundamenta en experiencias difícilmente comunicables y todo decir es fuente de equívocos. Como estructura lógica, entonces, se desmorona, y la pregunta que debe todavía cabe es si se dice algo o realmente no se dice nada. Afirmar y negar lo mismo de lo mismo, predicar y a continuación negar lo predicado es lo propio del lenguaje incoherente y confuso, pero, también, de la mística. Esta tiene su propio lenguaje y forma de decir, bien que oscura y enigmática, pero ajustada al objeto que experimenta y conoce en la emoción. El ser al que alude la mística, en tanto es todo, contiene a un tiempo los opuestos y no es ninguno de ellos. Por eso, lo dicho, que siempre es de algo finito, de un estado de cosas en el mundo, debe ser negado, porque alude a lo parcial, aunque el resultado de las negaciones es que no podamos hacernos ni una imagen ni una idea de aquello a lo que se alude, y visto desde la perspectiva del entendimiento allí no se instancia nada, o se instancia la nada, que es otro nombre que en la mística recibe el ser. Pero con ese juego de oposiciones todavía se mienta algo, velado, sin duda, y que por cierto no es lo mentado. Para Otto, la mística es una experiencia de lo numinoso, pero cuando en el numen lo siniestro se ha aquietado y habla, como ha dicho Nietszche más atrás, en forma íntima, sobrecogedora, cordial, pero siempre inefablemente. Que Zaratustra refiera a lo numinoso, a la oscura e inexpresable pero vívida embriaguez de la oscuridad y la noche, nos parece evidente a partir de sus propias expresiones. Ahora bien, visto desde fuera, este texto largo y complejo, uno de los más espléndidos, desconcertantes y enigmáticos en toda la historia de la filosofía, fue escrito en sólo veinte días, y durante su redacción el autor vivió embargado por las más espantosas y abismáticas experiencias. Raras veces Nietszche lo ha comunicado, afirma Jaspers (24), pero en una carta a Overbeck, que cita Jaspers, Nietszche dice: “Volvió hacerse la noche en torno de mí: se me exigía algo gravoso; como si hubiera relampagueado. Al poco tiempo estaba por completo en mi elemento y en mi luz”. 8. La religación El libro de Otto tiene validez dentro de ciertos límites, que él mismo circunscribe. Quien no logre representarse una emoción religiosa, dice al comenzar el capítulo III, quien no la haya experimentado, debiera renunciar a la lectura de este libro. Esto no tiene nada de raro, y por dos razones. En primer lugar, si los sentimientos son históricos y políticos, la diversidad de los sentimientos que están al alcance de cada uno dependen de su propia experiencia histórica y política. En segundo lugar, toda vida sentimental supone un cierto talante sentimental. Al fin de cuentas también hay quienes son sordos para la música, y nada les aprovecha una explicación teórica de la misma. Las vivencias estéticas, éticas o lógicas no necesariamente la experimentan todos los hombres, o por lo menos no del mismo modo y manera. Así pues, lo numinoso, de acuerdo con Otto, especifica las emociones que tiene alguien ya está instalado en un contexto religioso determinado, y posee, por lo mismo, una cierta precomprensión del asunto. Desde luego, no se puede aclarar ni comprender remitiendo al estado neurohormonal del cerebro. Sin embargo, es evidente que es posible experimentar vivencias numinosas, y el ejemplo de Nietszche es elocuente, no sólo al margen de la religión sino incluso de la idea de Dios, de modo que la concepción de Otto parece no dar cuenta de la totalidad de la experiencia posible en este terreno. Queda planteada, entonces, la necesidad de distinguir una experiencia común que de cuenta de estos diferentes comportamientos posibles en la experiencia humana. A nuestro juicio, la posibilidad de este punto de vista más amplio lo brinda el concepto zubiriano de religación. 8 Zubiri usa términos como estimulidad, y no estimulación, o sentiente, y no sensible, etc. Esto no es algo idiosincrásico, está justificado, pero su explicación nos obligaría a una exposición demasiado amplia. 89 - 107, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 101 El hombre, dice Xavier Zubiri (25), es una animal de realidades, más bien: es el único animal de realidades de entre todos ellos, porque a diferencia de los demás, en que lo aprehendido queda en la aprehensión en formalidad de estimulidad8, en el hombre lo aprehendido queda en la aprehensión en formalidad de realidad. El fuego, para el animal, quema, induce una respuesta, es un estímulo que gatilla un proceso vital, y ahí concluye. Para el hombre, en cambio, el fuego no sólo quema sino que es caliente. En la percepción humana el fuego queda como siendo caliente de suyo, como realidad que de suyo es caliente, como alteridad independiente que remite a sí misma y no meramente como estímulo. Aprehender realidad es un acto primario y total, sentiente e inteligente a la vez, dice Zubiri. Por lo tanto no es el ejercicio de una facultad psíquica aislada sino un acto global. En segundo lugar, a través de esta aprehensión, la realidad queda siendo de suyo, soberana y autónoma, y en calidad de tal se me impone, ejerce dominio sobre mi vida y constituye la base posibilitante e impelente de mi existir. Por eso, en tanto que me impele y abre posibilidades, yo estoy desde siempre religado a lo real y al poder de lo real. La religación, según ha quedado definida, es un acto antropológico constitutivo, y presente en todo ser humano en tanto que aprehensor de realidades. Ahora bien, debe quedar claro que el poder de lo real no es ni Dios ni lo numinoso sino el poder de lo real, poder que, como dijimos, me constituye, me permite ser, me abre posibilidades y que yo aprehendo en una intelección-sentiente. Ahora bien, si la realidad es la formalidad en que lo percibido queda en la aprehensión, hay también una co-actualidad entre lo aprehendido y el aprehensor. Lo aprehendido queda en formalidad de realidad, dijimos más atrás, vivir humanamente, por eso, es estar apoderado por lo real, pero esa aprehensión de lo real, en Zubiri (26), constituye una co-aprehensión tanto de la realidad independiente de mí como de la mía propia. El hombre dispone de su propia realidad como suya, a diferencia del animal. Si la realidad es algo de suyo, mí realidad, en cambio, es mía, y el ser mía de mi realidad Zubiri lo denomina personeidad, autoposesión de mí mismo como real. Por la personeidad, su propia realidad suya, el hombre está enfrente de todo, incluso, como dice Zubiri, es independiente de Dios. La personeidad, entonces, es un atributo ontológico y la condición de posibilidad para que yo asuma mi propio destino en función de mi situación histórica y mis proyectos, es decir, que desarrolle mí propia personalidad. La personeidad es un atributo metafísico del hombre en cuanto tal; la personalidad, en cambio, es una construcción histórica, variable. La personeidad y el poder de lo real son en Zubiri las dos fuentes de la religación, y debe tenerse presente que ninguna de ambas deben confundirse con lo objetivo y lo subjetivo de otras doctrinas filosóficos. La religación, en tanto que aprehensión de realidad y ejercicio de mi propia realidad, es anterior y condición de posibilidad para la escisión sujeto-objeto. La mirada de Zubiri, como la de Heidegger, es ontológica, no óntica. Antes de continuar quisiéramos hacernos cargo de una objeción posible a la tesis zubiriana, no resolverla, desde luego, sino dejar al menos sentada nuestra opinión. Prevalece hoy en filosofía aquella concepción según la cual el hombre es sus posibilidades. Ahora bien, la religación puede ser leída como la sustancia humana propiamente dicha, y, por lo mismo, como una recaída en la doctrina de las esencias ahistóricas. Pero según la filósofa española María Zambrano (27), si el hombre es histórico, es porque hay algo en él que no lo es, el hombre es histórico pero no sólo eso. Con la religación, como con el cuerpo, algo nos es dado, no ya en su sentido, que es histórico, sino como posibilidad de sentido y como aperturidad para un despliegue fundado en la libertad. De no ser así, de no haber algo común a todos los hombres, sería difícil, seguramente imposible, que existiera la historia, y con ella la realidad del diálogo, juicio y apropiación de las producciones humanas verificadas en épocas y circunstancias distintas, incluso sería problemático el discernimiento de los contemporáneos respecto de los propios coetáneos. Por último, si no hubiera este algo común, nada de la vida esquizofrénica sería comprensible. Ahora bien, esta experiencia humana de la religación, si es realmente primaria debe servir para abrir el camino a la experiencia humana histórica en su conjunto. En ese sentido, la religación tiene que ser la fuente donde arraiga tanto lo numinoso y lo sagrado como la religión y el ateis- 102 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107 EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN mo. ¿Es posible que experiencias históricas tan distintas se hagan posibles a partir de un mismo fondo? Analicemos los argumentos de Zubiri. 8.1. Religación y religión A su juicio, lo sagrado está en cierto modo implícito en la aprehensión del poder de lo real, pero no es lo mismo. Con la fenomenología, que es el instrumento metodológico tanto en Eliade como en Otto, es posible llegar a encontrar lo sagrado como dato de la conciencia, dice Zubiri, pero no se llega a la originario de la relación a Dios o a dioses, y lo esencial de la religión, según el filósofo español, no es propiamente la presencia de lo sagrado sino, justamente, esta relación, que es un fruto posible de la religación pero no necesario. A diferencia de la tradición, la religiosidad humana, en la perspectiva de Zubiri, radica en la religación entendida como la aprehensión de realidad y del poder de lo real, que consiste en una positividad integral de la experiencia humana. Pero la religación suscita, inexorablemente, el enigma de este poder. Por un lado, de lo real que se nos impone, y por el otro, de lo real que somos nosotros mismos. Por eso, la religación, y el enigma que la envuelve constituyen la condición de posibilidad de la apertura a la pregunta por Dios y lo religioso. Con la religación queda planteada desde siempre la cuestión de si hay un fundamento para este poder que aprehendemos, la incurable inquietud de si solo está lo real sin más o si hay Dios, enigma que es constitutivo de nuestro ser y no el fruto de una mera argumentación, porque está relacionada con la experiencia vital del animal de realidades que somos cada uno de nosotros. La religación, entonces, suscita el problema de Dios, y no sólo como un asunto lógico, porque no se trata de un Dios pensado, sino como constitutivo de nuestra vida misma, de modo que mientras siga habiendo personas, que en tanto tales estarán inapelablemente religadas al poder de lo real, persistirá esa base o raíz que ha impulsado, y seguirá impulsando, la búsqueda humana de lo religioso. 8.2. Agnosticismo, ateismo y religación Como dijimos recién, el hombre, en tanto que animal de realidades, junto a lo real aprehende su poder, y por la naturaleza enigmática de este poder no puede sino inquirir 89 - 107, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 103 por su fundamento. Ahora bien, si esto es así ¿Por qué hay ateos y agnósticos? Por que una cosa, dice Zubiri, es la religación y otra distinta la religión. La religión no es más que uno de los desarrollos históricos posibles de la religación. La vida agnóstica y atea ejemplifican dos modos de vivir en la religación pero no en la religión. De acuerdo con su definición nominal, el a-gnóstico es el que no-sabe. No es propiamente el que niega, porque negar ya es saber efectivamente que las cosas son de cierto modo. Desde luego, el agnóstico tampoco es el que afirma, porque entonces sería creyente. El agnóstico, en rigor, es el que en este tema suspende el juicio y no encuentra argumentos decisivos ni para afirmar ni para negar, porque carece tanto de una justificación como de una recusación intelectiva de la existencia de Dios como fundamento del poder de lo real que le ha sido revelado con la religación. Pero ocurre con frecuencia que muchos de los que admiten la existencia de Dios tampoco pueden justificarla racional y cognoscitivamente, carecen de argumentos e incluso de interés por conocerlos o desarrollarlos. No obstante, a diferencia del agnóstico, tienen fe en Dios, lo que no quiere decir una adscripción meramente irracional, antes bien, se trata de una experiencia existencial de encuentro con Dios, en virtud de lo cual el hombre lo liga con sus proyectos, participa en la vida de Dios y hace a Dios participar en la suya propia. Justificar racionalmente a Dios, mediante silogismos, por ejemplo, es muy distinto de encontrarlo, de hacer la experiencia de su existencia. Por lo pronto hay muchos que son capaces de esa justificación pero carecen de tal experiencia, asegura Zubiri, y la pura intelección no es un camino hacia ello. Pues bien, el agnóstico, aparte de su abstención en el juicio sobre la existencia de Dios, juicio intelectivo que como dijimos en muchos creyentes o es débil o está ausente. No obstante, el agnóstico aprehende el poder de lo real y hace un juicio intelectivo del fundamento, al que designa, sin embargo, como pura indeterminación. Está atrapado por el poder de lo real, pero comprende el fundamento de tal modo indeterminado que ni siquiera puede afirmar su existencia. Sin embargo, cuando, como en el caso del agnóstico se aprehende algo como indeterminado, se suscita la búsqueda de la determinación. Y este proceso hace del agnóstico un buscador; la suya es una vida entregada a la búsqueda, y por eso hay en él tanto intelección como fe, hay vida religada pero no religión. la del que no atiende al enigmático poder de lo real y no vive en la realidad sino de ilusiones. ¿Qué pasa con el ateismo? Por lo pronto, históricamente, dice Zubiri, ha consistido en una vida de lucha y oposición. Si hay un ateismo militante es porque necesitaba que la vida atea tuviera su propio espacio para desplegarse y sobrevivir en el contexto de sociedades tradicionalmente religiosas, donde se le desdeñaba y negaba la posibilidad de su existir en plenitud. Lo propio de la vida atea, sin embargo, no está en esta militancia, históricamente determinada, su explosivo ser contra algo, su pura negatividad desplegada con cerril estridencia. El ser contra algo, la negatividad, no es esencial al ateismo, que por cierto ha existido en todas las épocas y dos de cuyos hitos destacados son la antigua sofística y el mundo moderno, período este último en que seguramente ha alcanzado su mayor desarrollo e influencia social. 9. Religación y enfermedad mental Pero lo propio de la vida atea no consiste en la suspensión del juicio respecto de Dios ni en la indiferencia respecto de su existencia, porque para el ateo, propiamente, Dios, simplemente, no existe. Pero no por ello deja de inteligir el poder de lo real, aunque su fundamento sea la facticidad misma. Por lo tanto, hay también una intelección-sentiente del fundamento, y en consonancia el ateo se entrega a la autosuficiencia de la facticidad y no precisa nada más, de modo que tiene fe en la facticidad. Por estos dos motivos el ateo vive también, a su manera, desde la religación, desde lo posibilitante e impelente inscrito en el poder de lo real. Si el ateo y el agnóstico viven también desde la religación, es porque la religación es lo dado y común entre los hombres, no la religión, que no es más que un desarrollo peculiar de la religación, como dijimos más atrás. Ahora bien, si lo propio de la experiencia humana es la religación, no existe ni un ateismo ni una religión naturales, como han pretendido tanto unos como otros, y por lo mismo las dos son formas posibles de la existencia, acordes ambas con la naturaleza religada de la condición humana. Por otra parte, el poder de lo real puede ser soslayado allí donde no se sabe valorar, sólo a través de lo cual se experimenta el poder de lo real que consiste en brindar posibilidades. La descripción de la vida decadente, en Nietszche, es quizá La exposición y discusión previas pretendía aclarar porqué nos parece insuficiente una mística puramente racional, como la que defiende Tugendhat, y porqué creemos que el elemento de misterio y enigmaticidad le son consustanciales. Ahora, para terminar de cumplir con los objetivos de este trabajo según los consignamos al principio, nos queda probar que esto tiene también algo que ver con la psiquiatría, aunque sea dicho de un modo muy preliminar y sujeto a toda suerte de críticas por su brevedad y limitaciones. Los sentimientos religiosos, numinosos y de religación, que en el pasado no se han diferenciado con claridad, incluso se han considerado los mismos, es posible distinguirlos y separarlos con la doctrina de Zubiri, y de este modo pueden servir para caracterizar de algún modo los trastornos mentales. Por lo pronto, la atribución uno a uno de los síntomas esquizofrénicos, o de cualquier otra afección mental, a un mero desbalance en los neurotransmisores, desrealiza las vivencias y experiencias de estos pacientes. Nos parece que se oye de un modo distinto un discurso cuando se lo considera la manifestación de una alteración neuro-hormonal que cuando se reconoce que en él se habla también de lo real y de la realidad, aunque para ello se deba ampliar el sentido de lo que es real. Aquel modo no sólo es intelectualmente insatisfactorio, sino que concluye haciendo de estos trastornos algo “poco interesante” y carente de relaciones con la experiencia humana común. Desentrañar las enfermedades mentales con aquellos puros argumentos hace quizá solo un enfermo del paciente, ni siquiera un hombre enfermo: un enfermo a secas, y su enfermedad parece que agotara todo el sentido de sus producciones, como si nada en ello nos interpelara ni echara luz sobre la condición humana en general. Así se pierde toda atracción y compromiso por reconocer en qué consiste la vida peculiar de aquellos a quienes llamamos esquizofrénicos, por ejemplo, y por en- 104 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107 EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN tender cómo participan en la variedad y pluralidad de la experiencia humana. Se ha postulado que la enfermedad mental consiste en irracionalidad. Sin embargo, hemos de convenir que el sentido de lo que es racional, según se lo ha entendido en el pasado, ha quedado cuarteado con la reflexión filosófica del siglo XX, aunque no siempre somos conscientes de esta situación, del círculo hermenéutico, por ejemplo, y de sus implicaciones. Heidegger (28) ha formulado, en relación con este tema, ciertas observaciones de principio que quisiéramos reproducir ampliamente aquí, aunque no sin realizar pequeñas sustracciones para darle continuidad. “Mientras que la Ratio y lo rationale sigan siendo cuestionables en lo más íntimo, carece también de fundamento el hablar de irracionalismo. La racionalización científicotécnica, que domina la época actual, se justifica sorprendentemente cada día por sus efectos, todavía imprevisibles. Pero esa efectividad no dice nada de lo único que permite la posibilidad de lo racional e irracional. Tal vez hay un pensar fuera de la distinción entre racional e irracional, más sencillo todavía que la técnica científica, más sencillo y, por eso, aparte; sin efectividad y, sin embargo, con una necesidad propia. Al preguntar por la tarea de ese pensar, no sólo queda involucrado en la pregunta ese mismo pensar, sino también la pregunta que cuestiona por él. Frente a toda la tradición de la Filosofía, esto significa: todos nosotros tenemos aún necesidad de una educación en el pensar, y, antes de esto, de saber qué significa tener o no educación en materia de pensamiento. ¿Se trata de la meditación dialéctica, de la intuición que da originariamente o de ninguno de los dos? Únicamente puede decidir sobre ello la singularidad de lo que, ante todo, exige de nosotros que le admitamos.” Junto al irracionalismo, el vivir fuera de la realidad ha sido frecuentemente atribuido a los enfermos mentales, aunque es evidente que en pocas experiencias humanas como en éstas es tan palpable la religación y la aprehensión del poder de lo real. De la abrumadora realidad del pasado, en el caso de las reacciones por stress postraumático, o de la insatisfactoria y determinante realidad actual, en el caso de neurosis y trastornos de la personalidad. Quizá toda la historia de estas afecciones pueda ser interpretada como 89 - 107, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 105 el infructuoso esfuerzo del paciente por entender, significar y resolver de algún modo el insoslayable enigma del poder de lo real bajo el que está apoderado. En la despersonalización y desrealización, por otro lado, pareciera producirse una disociación de lo sentiente-inteligente con que regularmente aprehendemos la realidad, en perjuicio de lo sentiente. En el primero de los casos yo tengo la vivencia de mí mismo, no he desaparecido, no estoy muerto, sigo estando implantado como un ente real entre los otros entes reales, con mi identidad de siempre, pero mi existencia fantasmagórica ya no percibe el poder de la realidad mía y se desvanece en la extrañeza. En el caso de la desrealización, que suele asociarse a la anterior, lo real que no soy yo sigue también estando presente enfrente de mí. No es que el mundo se esfume y desparezca, o que no se lo vea o se lo deje de percibir, sólo que ha perdido su poder. Este poder de lo real, tanto de lo real mío, de la personeidad, como lo real de todo lo demás, según lo expusimos más atrás, se experimenta como la base posibilitante e impelente que me hace ser y me abre posibilidades. Lo real se torna irreal cuando vaciado parece que ya no tiene el poder posibilitante e impelente que me hace ser abriéndome posibilidades. No es raro, por otro lado, que los esquizofrénicos manifiesten oír la voz de Dios o del demonio, que se sientan llamados por el primero al cumplimiento de una tarea mesiánica, como la salvación del género humano, o que crean poseer ellos mismos la identidad divina, es decir, que sean el Cristo, por ejemplo. En su libro Genio y locura (29), recuerda Jaspers, que hay un momento en que estos pacientes disfrutan de una especie de revelación, en la que las profundidades metafísicas se descubren ante sus ojos. Se trata, dice, de una experiencia que para nosotros es punto menos que imposible imaginar, y que para poder descubrir hemos de recurrir a metáforas que sólo indirectamente hacen alusión a ella. Pareciera, concluye Jaspers, como si después de una repentina revelación transitoria, que los exalta a un espanto y una dicha inefables, se sumieran en un estado de idiotez incurable para el resto de sus días. Si bien la preocupación por la realidad personal ocupa de modo preferente, aunque no exclusivamente, los trastor- nos del tipo de los citados más atrás, en el caso de los delirios o la esquizofrenia lo que prevalece, aunque tampoco exclusivamente, es la preocupación por el enigma y carácter de la realidad que es de suyo, la realidad del mundo y el ser, pero sentida con todo su poder anonadante. En efecto, partiendo de la definición zubiriana, según la cual la realidad es la formalidad en que lo aprehendido queda en la aprehensión, es decir, como siendo algo de suyo, el delirio consiste también en realidad, no en imaginación. Lo aprehendido en la imaginación queda en la aprehensión como siendo mío, no de suyo, y de no ser así sería imposible distinguir la aprehensión imaginaria de la aprehensión de realidad, o constituiría una facultad arbitraria del observador el decir cuando algo es una cosa o la otra. Y es patente aquí, también, la dialéctica zubiriana entre personeidad y realidad de suyo, porque ni toda la evidencia y poder de lo real aplasta ni suprime la personeidad, la realidad primera de mi ser personal, la realidad propiamente mía, en virtud de lo cual, en el delirio, me entrego, resisto o lucho, con la realidad mía, respecto de la realidad de suyo, que siempre me viene impuesta, sea o no enfermo mental. Allí donde el poder de lo real se infiltra en los movimientos más íntimos de la personalidad, dirigiendo, o imponiendo incluso los pensamientos, no anula jamás la personeidad, porque de ser ésta abolida no podría uno jamás sentirse forzado ni invadido. El mundo del esquizofrénico, por otra parte, es sagrado y religioso, no sólo por sus testimonios vinculados a dioses y demonios sino porque en ellos, a diferencia de los otros enfermos mentales, pareciera que se verifica la experiencia de lo numinoso, en el sentido de la apertura a lo absolutamente otro, a la alteridad radical. El esquizofrénico está absorto en lo real (entendiendo que es la formalidad en que lo aprehendido queda en la aprehensión), y no primariamente en fantasías, conflictos ni constructos privados. Por lo pronto, el poder de lo real, tal como es sentido en las fases iniciales de la esquizofrenia, ha sido admirablemente descrito por Kurt Conrad (30). El enigma de lo real, dice Conrad, que durante el trema subyuga al esquizofrénico, es finalmente descifrado a través de la apofanía, o revelación, que a la postre es una experiencia de lo numinoso. Por lo pronto, el lenguaje de Conrad en este punto está tomado de la experiencia religiosa, (aunque también en la lógica se hable de la apofanía de la proposición para indicar lo que la proposición designa, es decir, lo que revela). Lo numinoso, como dice Otto, nunca es conocido como aquello a lo que le correspondan las atribuciones conceptuales que hacemos a nuestros hechos de experiencia. Para los místicos es imposible expresar lo inefable, de modo que en ellos la predicación, para ser significativa, desestructura las proposiciones y el lenguaje, empleando tanto la negación de lo que previamente se ha afirmado, como la famosa coincidentia oppossitorum, todo lo cual, como dijimos más atrás, no instancia nada o quizá instancia la nada. Desde luego, han sido ampliamente descritos como incoherencia o ensalada de palabras los peculiares trastornos esquizofrénicos del lenguaje, a los que sin embargo cabe poner en relación con vivencias numinosas. Si de acuerdo con Otto nunca se puede conocer lo numinoso en su propia identidad, que conocemos sólo a partir de la emoción que provoca, hay una amplia coincidencia, aparte del lenguaje, entre las vivencias de los místicos y las que deja traslucir el esquizofrénico. También este último parece experimentar, lo que en términos de Otto (20), se denomina mysterium tremendum. “Lo oculto y secreto, que no es público, cotidiano ni familiar, y que no se concibe ni entiende; la alteridad radical que desasosiega y amedrenta, despertando el sentimiento de lo inquietante y lo siniestro como si se tratara de una fuerza de la naturaleza, pero oscura e impetuosa, plena de energía y de poder anonadantes, abso¬lutamente inaccesible, que no está provista de contenidos ni justificaciones morales, y que ejerce una fascinación de la que no es posible sustraerse.” 10. Comentarios finales En la psiquiatría clásica se ha distinguido entre enfermedades de los instrumentos de la vida psíquica y enfermedades de la persona. La demencia y el retraso mental pertenecen a los primeros, la esquizofrenia a los segundos. Acto seguido, sin embargo, la esquizofrenia ha sido entendida como ataxia psíquica, como mera disociación, disyunción, sejunción decía Wernicke, descoordinación o enredo de las facultades o de la actividad cerebral. Tam- 106 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2008, XXV, Nº 3 - 4 , 89 - 107 EL SENTIMIENTO COMO FUENTE DE CONOCIMIENTO. EL CASO DE LA NUMINOSIDAD Y LA RELIGACIÓN bién se la ha entendido como una producción imaginaria, en el sentido de constituir construcciones y lenguajes privados desconectados de la realidad; o como una incapacidad para tomar verdadera nota y dar cuenta existencial de ella; o, en fin, como avatares de los instintos y las pulsiones. Es decir, se la ha interpretado como el resultado de una alteración parcial, y por lo tanto como un déficit de los instrumentos y no como enfermedades de la persona. Quizá la religación, en tanto que acto antropológico total, pueda abrir un camino diferente para cumplir lo que la psiquiatría del pasado ya postuló y que sin embrago no pudo cumplir. Lo cierto es que a partir de Zubiri, y no sólo de él, las ideas tradicionales sobre de realidad, incluida la de la realidad personal, han sido puestas en cuestión, y quizá es necesario formular, también respecto de los trastornos mentales, una que reemplace a la que ha periclitado. Y en esa búsqueda, como se dice en una cita previa de Heidegger, frente al mundo de la técnica y el cientificismo quizá hemos de perseguir un pensar más sencillo pero más esencial. La religación es uno de ellos, en tanto que es una experiencia humana primera y total, sentiente e inteligente, de lo real. Bibliografia 1. Villarino, H. Mística de Oriente y de Occidente. Discusión a 14. Popper, K. Conjeturas y refutaciones. 2. 15. 16. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. propósito de un libro de Ernst Tugendhat. Rev. De Psiquiatría y Salud Mental, (2006). XXIII, 3-4. Santiago Delasiauve, L. Considerations sur l´extase. Revista de Psiquiatría Y Salud Mental. (1996) XIII Nº 2. Santiago, Chile. James, W. Las variedades de la experiencia religiosa. Orbis, Barcelona, 1988 Medina, E. Chamamismo. Consideraciones históricas y contemporáneas. Revista de Psiquiatría Y Salud Mental. (2006) XXIII. Nº 1-2. Santiago. Wittgenstein, L. Lecciones y conversaciones sobre estética, psicología y creencia religiosa. Paidos Ibérica, Barcelona, 1996. Rorty, R. El futuro de la Religión: Solidaridad, Caridad, Ironía. Paidós Ibérica, Barcelona, 2005. Vattimo, G. Creer que se Cree. Paidós Ibérica, Barcelona, 1996. Derrida, J. La Religión. PPC Editorial, Madrid, 1996. Huntington, S. El choque de civilizaciones y la reconfiguración del orden mundial. Paidos, Barcelona, 1997. Plan Nacional De Salud Mental Y Psiquiatría. Publicaciones de la Unidad de Salud Mental del MINSAL, Santiago, 2000. Eliade, M. Lo Sagrado y lo Profano. Guadarrama, Madrid 1986. Brentano, F. Sobre la Existencia de Dios. Rialp, Madrid, 1979 Feuerbach, L. La esencia del cristianismo. Magisterio español, Madrid, 1977. 89 - 107, Nº 3 - 4 , XXV, 2008 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 107 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Paidos, Barcelona, 1983. Los Filósofos Presocráticos (t.I). Gredos, Madrid, España, 1978 Wittgenstein, L. Tractatus logico-philosophicus. http://www.uruguaypiensa.org.uy/imgnoticias/761.pdf Jaspers, K. La fe filosófica ante la revelación. Gredos, Madrid, 1968. Heidegger, M. Ser y tiempo. FCE, Madrid, 1984. Gurméndez, C. Crítica de la pasión pura. F.C.E., México, 1993. Otto, R. Lo Santo. Revista de Occidente, Madrid, 1925. Jaspers, K. Psicopatología General. Beta, Buenos Aires, 1976. Freud, S. Lo siniestro. (En Obras completas: t. VII). Biblioteca Nueva, Madrid, 1974. Nietszche, F. Así habló Zaratustra. (En obras completas: t. III). Prestigio, Buenos Aires, 1970. Jaspers K. Nietszche. Sudamericana, Buenos Aires, 1963. Zubiri, X. Inteligencia Sentiente. Alianza, Madrid, 1981. Zubiri, X. El Hombre y Dios. Alianza, Madrid, 1988. Zambrano, M. El hombre y lo divino. Siruela, Madrid, 1991 Heidegger, M. El final de la Filosofía y la Tarea del Pensar. (En Tiempo y Ser). Tecnos, Madrid, 2000 Jaspers, K. Genio y Locura. Aguilar, Madrid, 1961. Conrad, K. La Esquizofrenia Incipiente. Alhambra, Madrid, 1962 REVISTA PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL Normas de publicación La Revista de Psiquiatría y Salud Mental invita a los profesionales de la psiquiatría, de la psicología, de las ciencias sociales y de otras áreas relacionadas con la salud mental, chilenos y extranjeros, a enviar trabajos originados en sus respectivos campos de acción a fin de que sean considerados para su publicación. Se aceptará trabajos inéditos, los cuales deberán ser enviados al Editor. El Comité Editorial podrá decidir como excepción calificada la publicación de trabajos que no cumplan estas normas. Los que se acepten pasarán a ser propiedad privada de la revista Psiquiatría y Salud Mental y no podrán traducirse ni reproducirse sin consentimiento escrito del Editor. Artículos Originales Deben estar escritos de manera clara y concisa, con letra Arial, tamaño 12, en un documento de word. 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Sus títulos y pies de figura deben ser claros y breves y llevar el número correspondiente que los identifiquen. Las fotografías deben ser originales impresas o en formato jpg bien contrastadas y de tamaño apropiado, las que se publicarán en blanco y negro, indicando el número de la figura y señalando la parte superior de la misma. Los mapas, esquemas, diagramas y similares serán con figuras en negro con fondo en blanco, y seguirán las mismas instrucciones de las fotografías. Esquema de Presentación 1. En la sección trabajos de investigación se aceptarán estudios cuyos resultados estén adecuadamente documentados y, cuando sea el caso, que cuenten con análisis estadísticos apropiados. Cada trabajo deberá estar organizado en lo posible y cuando corresponda de la manera siguiente: Introducción: Esta debe ser una breve exposición de los antecedentes de la investigación y los objetivos del trabajo. Material y Método: Información detallada del trabajo experimental y de la tecnología empleada. Resultados: Descritos de manera precisa y concisa en lo posible en términos cuantitativos. Discusión: En especial de la importancia de los resultados o de sus limitaciones interpretativas. Referencias Bibliográficas: 1. Deberán limitarse a las citadas en el texto, situarse al final del texto numeradas por orden alfabético. Las Revistas se citarán de la siguiente forma: autores, título del trabajo, nombre de la revista según abreviatura del Index Medicus, volumen (número), página inicial: final y año. Para los libros deberá indicarse autores, título, editorial, ciudad en que fue publicado y año. En el texto deberá señalarse con el número que corresponda en la bibliografía. 2. En otras secciones se aceptarán artículos relacionados con la salud mental, revisiones bibliográficas, ensayos, observaciones clínicas, cartas relacionadas con trabajos publicados o temas de interés, etc. Su extensión máxima será la misma que los trabajos de investigación, aplicándose también las mismas instrucciones para figuras, cuadros, fotografías, esquemas, etc. Reproducción de publicaciones: El Comité Editorial excepcionalmente acordará la reproducción de publicaciones antiguas, tales como artículos, documentos y similares, en razón del interés de su contenido y la dificultad de acceso a la fuente original. La Revista acepta solicitudes o sugerencias en este sentido, las que deben ser dirigidas al Editor. 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