universidad simón bolívar decanato de estudios de

UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR
DECANATO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
COORDINACIÓN DOCENTE DE POSTGRADO EN CIENCIA POLÍTICA
DOCTORADO EN CIENCIA POLÍTICA
DATA INSUMO PARA POLÍTICA PÚBLICA EN SALUD.
CASO HISTORIAS CLÍNICAS/ TARJETA SANITARIA
Tesis Doctoral presentada a la Universidad Simón Bolívar por
Marielvi del Coromoto Piñero González
como requisito parcial para optar al grado académico de
Doctor en Ciencia Política
Con la asesoría del Profesor
José Vicente Carrasquero, Ph.D.
Febrero, 2012
ii
UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR
DECANATO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
COORDINACIÓN DOCENTE DE POSTGRADO EN CIENCIA POLÍTICA
DOCTORADO EN CIENCIA POLÍTICA
DATA INSUMO PARA POLÍTICA PÚBLICA EN SALUD.
CASO HISTORIAS CLÍNICAS/ TARJETA SANITARIA
Por: Marielvi del Coromoto Piñero González
Carnet: Nro 0181701
Esta Tesis Doctoral ha sido aprobada en nombre de la Universidad Simón Bolívar por el
siguiente jurado examinador
__________________________
Dr. Jesús Peña Cedillo
Presidente
Universidad Simón Bolívar
___________________________
_______________________________
___________________________
Miembro Princpipal. Tutor
José Vicente Carrasquero A, PHD
Universidad Simón Bolívar-Tutor
____________________________
Universidad Central de Venezuela
Febrero, 2012
iii
DEDICATORIA
Este trabajo es
un regalo a mis padres,
Pablo y Elvira, a ellos
¡Gracias!
iv
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo doctoral representa un inicio de ciclo de vida, una meta cumplida y un regalo a
mis padres; por ello agradezco al tiempo y a la vida que un día como hoy exprese mi
agradecimiento a Dios, mis padres, hijos y hermanos por el afecto y confianza que siempre me
han brindado y ese compromiso para seguir adelante. Germán, Guillermo gracias por sus
enseñanzas de vida.
Este doctorado me ha brindado aprender no sólo conocimientos sino otras perspectivas de ver
las cosas, la convivencia, la condición humana; por ello, a todos mis profesores gracias; sin
embargo, de manera especial agradezco al profesor José Vicente Carrasquero, profesor de mi
primera clase de postgrado, en Análisis cuantitativo y hoy tutor de mi Tesis Doctoral, ¡que
placer!
Otros profesores de mucha importancia en mi formación el cual agradezco sus enseñanzas
Marino González y Ángel Oropeza, profesores de primera, aportando sus saberes en políticas
públicas y sistema político venezolano. Así mismo, Jesús Peña Cedillo, no sólo por ser el
profesor de la última materia sino porque creo que sus trabajos, los cuales he consultado
durante esta investigación, son de significancia para el uso apropiado de ciencia y tecnología
en nuestro país. Estos tres profesores son la trilogía para mis fundamentos en mi doctorado.
Igualmente quiero agradecer a grandes amigos, Jorge Menéndez quien me incentivo a hacer
este doctorado, mi querida amiga la profesora María Antonia Cervilla, siempre apoyándome
como hermana de vida y al Dr. Tomás Godoy, mi maestro consejero.
Muy especialmente mi eterno agradecimiento, a los Doctores Eduardo Gil S. y Beatriz
Antzoulatos amigos muy queridos que han logrado mi interés para profundizar sobre el tema
de la gestión en salud y las políticas sanitarias y han sido mis mentores en esas praxis.
Por último, quisiera dar un especial reconocimiento a todas aquellas personas que han
participado en este trabajo bien sea como entrevistados, encuestados o revisores y, finalmente,
aquellos amigos que me estimularon a realizar este trabajo.
¡A todos gracias!
v
UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR
DECANATO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
COORDINACIÓN DOCENTE DE POSTGRADO EN CIENCIA POLÍTICA
DOCTORADO EN CIENCIA POLÍTICA
DATA INSUMO PARA POLÍTICA PÚBLICA EN SALUD.
CASO HISTORIAS CLÍNICAS/ TARJETA SANITARIA
Por: Piñero González, Marielvi
Carnet: 0181701
Tutor: José Vicente Carraquero, PHD
Febrero, 2012
RESUMEN
Esta investigación cualitativa bajo un paradigma emergente, analiza la importancia del insumo
información dentro del proceso de la formación de política sanitaria, específicamente, estudia
la relación entre los registros médicos, datos epidemiológicos e indicadores de salud con el
conjunto de datos recopilados en la historia médica de cada paciente, analiza opiniones de
actores individuales dentro del ámbito sanitario en el uso de tarjeta sanitaria e identifica
tendencias tecnológicas mundiales sobre la materia.
La hipótesis planteada es que si un importante contenido de la información requerida por los
decisores en política pública provienen de una agregación y filtración de datos que se origina
en la historia clínica de cada paciente, ¿por qué no contar con una tarjeta sanitaria que
optimice la gestión de información como insumo en el proceso de políticas, desde la agenda
hasta la evaluación? El estudio no constituye una evaluación de la política en sí sino una
aproximación de cómo mejorar el proceso de formación por el uso de información,
considerando la perspectiva sociopolítica y tecnológica.
El estudio concluye que los datos de las historias clínicas constituyen un porcentaje importante
en la data insumo para el proceso de política; desde la perspectiva tecnológica es viable la
adopción de estándares pero en relación a otros aspectos, hay barreras que limitan el uso de
tarjetas sanitarias como política pública. La investigación conduce a pensar, lo útil que puede
ser desarrollar el concepto aquí definido, dado que la tarjeta sanitaria tendría como bondades:
confiablidad, oportunidad y disponibilidad de los datos por decisores a nivel micro (el médicopaciente), meso (el administrador por ejemplo de un centro) y macro (el decisor de política);
sin embargo, se recomienda la amplitud del análisis estratégico de actores para definir con
mayor precisión y representatividad los riesgos y las barreras que afectan una potencial
implantación.
Descriptores: Historias clínicas electrónicas, política sanitaria, tarjeta sanitaria.
vi
ÍNDICE GENERAL
DEDICATORIA .................................................................................................................................. iii
AGRADECIMIENTOS .......................................................................................................................iv
RESUMEN.............................................................................................................................................v
ÍNDICE GENERAL.............................................................................................................................vi
ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS ................................................................................................ viii
LISTA DE ABREVIATURAS..............................................................................................................x
INTRODUCCIÓN.................................................................................................................................1
CAPÍTULO I EL PROBLEMA EN ESTUDIO ...............................................................................8
1. Planteamiento del Problema ............................................................................................................8
2. Justificación ...................................................................................................................................14
CAPÍTULO II OBJETIVOS Y ASPECTOS METÓDOLOGICOS ............................................... 17
1. Objetivo general ............................................................................................................................17
2. Objetivos específicos .....................................................................................................................17
3. Relación de variables a estudiar .....................................................................................................18
2.2
Cuadro metodológico de la investigación ..............................................................................23
5. Diseño de la investigación .............................................................................................................26
CAPÍTULO III MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL................................................................... 32
3.4 Estructuración de políticas públicas, el sistema político y la agenda ..........................................48
3.5 Sistema de salud, salud pública y las políticas públicas.............................................................53
3.6 Insumos de información: datos epidemiológicos, registros médicos y la historia clínica en la
formación de política sanitaria .......................................................................................................60
1. Sistema de información base de toma de decisiones ......................................................................62
2. Gestión de conocimiento ...............................................................................................................63
4. Sistema de política de salud, con enfoque de sistemas ..................................................................65
5. Políticas de Ciencia y Tecnología y Salud .....................................................................................73
6. Políticas Públicas de Salud y Tecnología de Información y Comunicaciones ...............................74
8. Derechos del paciente con respectos a la Información ...................................................................79
vii
CAPÍTULO IV ANÁLISIS DE RESULTADOS E HISTORIA CLÍNICA DENTRO DEL
MODELO DE POLÍTICA SANITARIA ......................................................................................... 84
1. Historia Clínica como elemento influyente....................................................................................84
2. Atributos de una historia clínica ....................................................................................................87
3. Historia clínica convencional: manual, en papel. ...........................................................................90
4. Historia clínica electrónica ..........................................................................................................91
5. Requerimientos de Tecnología y Sistemas para un sistema nacional de historias clínicas .............94
6. Uso de Estándares..........................................................................................................................96
7. Historia salud personal y Tarjeta Sanitaria ................................................................................101
CAPÍTULO V ANÁLISIS DE RESULTADOS: CASOS DE HISTORIAS CLÍNICAS ............ 105
1. Historias clínicas .........................................................................................................................105
2. Venezuela y la información dentro de su sistema de salud ..........................................................114
Actores del Sistema Nacional de Salud ...........................................................................................114
Insumo información ........................................................................................................................117
CAPÍTULO VI 130 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE ENTREVISTAS Y ENCUESTAS
IMPLICACIONES SOCIO CULTURALES Y POLÍTICAS ........................................................ 130
1. Relación de Variables ..................................................................................................................131
2. Entrevistas a profundidad y observaciones base para el diseño de instrumentos de opinión y
participación moderada................................................................................................................134
4. Viabilidad en el uso de Historias clínicas electrónicas ................................................................142
CONCLUSIONES ............................................................................................................................. 147
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................... 162
ANEXOS ............................................................................................................................................ 170
viii
ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS
Tablas
2.1
Variables que pudiesen influir en la viabilidad……………………………….
21
2.2
Cuadro Metodológico de la Investigación…………………………………….
23
3.1
Indicadores estándar de salud………………………………………………….
71
3.2
Lista por categoría en taxonomía de Sistemas de salud……………………….
78
5.1
Venezuela. Veinticinco causas principales de muerte diagnosticada, 2007…...
120
5.2
Descripción del Indicador Tasa de morbilidad………………………………...
125
6.1
Relaciones de variables de la HCE por áreas de política……………………… 131
6.2
Relación entre las categorías de Indicadores de salud y HCE…………………
133
6.3
Aspectos que contribuyen a la Viabilidad de HCE, en Venezuela…………….
146
17.1
Comparativo de Percepción de Viabilidad…………………………………….
152
ix
Figuras
1.1 Esquema de recopilación de información como insumo a PP en salud………..
12
3.1 Interrelación de sistemas con Sistemas de salud……………………………….
54
3.2 Categorías en Política de Salud………………………………………………..
57
3.3 Modelo epidemiológico para análisis de Políticas de Salud………………….
58
3.4 Estado de Salud como resultado de gestión de procesos……………………..
65
3.5 Esquema de recurso insumo para decisiones de Política en Salud…………..
77
3.6 Mapa de taxonomía de Información Sanitaria……………………………….
78
3.7
Ecosistema de servicios de salud. …………………………………………..
83
4.1 Componentes de una Historia Clínica………………………………………..
84
4.2 Adaptación del modelo EHR de Tata Consultancy Services……………….
104
5.1 Clasificación de especialidades en Medicina………………………………..
105
7.1 Esquema de modelo de gestión de valor público asociado al uso de tarjeta
sanitaria como insumo en la formación de política sanitaria………………………
149
7.2 Cuadro Operacional – Organizacional para políticas públicas…………………….
157
x
LISTA DE ABREVIATURAS
AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality
CAREMT: Iniciativa Cardiovascular, Renal Endocrino-Metabólica y Tabaco
CEE: Comunidad Europea
CPSET: Care Process Self Evaluation Tool
CORBA: Common Object Request Broker Arquitecture
EHR: Electronic health record
EMR: Electronic medical record
EPSOS: Smart Open Services for European Patients
EUROREC: European Health Records Institute
HCE: Historia Clínica Electrónica
HIPAA: Health Insurance Portability and Accountability Act
HL7-CDA: Clinical Document Architecture
IOM: Institute of Medicine
IT: Information technology
MERCOSUR: Mercado Común del Sur
MPPS: Ministerio del Poder Popular de Salud
NCVHS: National Committee on Vital and Health Statistics
OECD: Organisation for Economic Co-operation snd Development
OMS: Organización Mundial de Salud
OPS: Organización panamericana de Salud
OSI: Open System Interconnetion
PIDCP: Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos
PIDESC: El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
PROREC: Promoting Health Records in Europe
RFID: Radio Frequency Identification
RBV: República Bolivariana de Venezuela
SISOV: Sistema integrado de indicadores sociales en Venezuela
UNASUR: Unión de Naciones Suramericanas
UMLS : Sistema de Lenguaje Médico Unificado
1
INTRODUCCIÓN
La salud es un Derecho Humano. La Carta Internacional de Derechos Humanos 1 bajo la
promoción del derecho a la seguridad social, a un nivel de vida adecuado y, a los niveles más
altos posibles de bienestar físico y mental, reconoce a los ciudadanos, el derecho del acceso
para la salud preventiva y los derechos al bienestar por los tratamientos médicos, por ende, las
políticas públicas sanitarias para un país, independientemente de su sistema político o nivel de
desarrollo, constituyen un asunto permanente de la agenda pública. Textualmente, el artículo
12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales acordado y firmado
el 16 de diciembre de 1966, dice:
“1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al
disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.
2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de
asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para:
a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de
los niños;
b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio
ambiente;
c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas,
profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;
d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios
médicos en caso de enfermedad.”
1
Se conoce como Carta Internacional de Derechos Humano al siguiente conjunto de documentos sobre derechos humanos, proclamados por
las Naciones Unidas, en diversos momentos: El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (PIDCP), El Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), Los protocolos facultativos correspondientes (el Protocolo Facultativo del Pacto
Internacional de Derechos Civiles y Políticos y el Segundo Protocolo Facultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos,
destinado a abolir la pena de muerte) y La Declaración Universal de Derechos Humanos, adoptada por la Asamblea General de las Naciones
Unidas en su Resolución 217 A (III), de 10 de diciembre de 1948 en París
2
Las políticas públicas son un conjunto de objetivos, decisiones y acciones que lleva a cabo un
gobierno para solucionar los problemas que en un momento dado los ciudadanos y el propio
gobierno consideran prioritarios (Delgado, 2009). Sin lugar a duda, trabajar a favor de mejorar
el proceso para la formación de las políticas públicas es un reto que vale la pena abordar, de
allí el interés en esta investigación enfocada en la formación de políticas como un proceso que
requiere de insumos de información, específicamente el trabajo se refiere al caso de política
sanitaria.
Como toda acción pública, las decisiones y acciones de política sanitaria son el resultado de
una serie de procesos en el cual unos insumos se convierten en productos, que a su vez logran
resultados en un contexto y en un momento específico, que a su vez impactan en ese contexto
en el corto, mediano y largo plazo. La acción política es de naturaleza compleja, no sólo por la
selección de los problemas a resolver sino por la interacción entre los actores, las
complicaciones del contexto, el tiempo que puede llevar desde la identificación de un
problema hasta el análisis de impacto y las interrelaciones con otros procesos de políticas de
otros asuntos. En consecuencia, más que un proceso podemos decir que es un sistema de
política, y en nuestro caso, el sistema de salud se interrelaciona con el sistema ambiental,
sistema de educación, sistema de ciencia y tecnología, entre otros.
Independientemente del campo específico del asunto de política, la gestión de información
convertida en conocimiento e inteligencia son clave dentro de un sistema de políticas públicas;
en el caso de salud, el concepto de inteligencia sanitaria marca el hito de un buen sistema de
política sanitaria (Nino y Cerna,2009). La inteligencia sanitaria nace como resultado de una
gestión de conocimiento derivado del uso apropiado de tecnologías de información el cual se
alimenta de datos del sistema sanitario, datos que deben ser confiables y oportunos para lograr
mejores y asertivos resultados. Reconociendo que uno de las buenas prácticas para conseguir
estos atributos es recopilar datos desde la fuente, en esta investigación se revisan el uso de las
historias clínicas electrónicas como base fundamental de la construcción del sistema de
inteligencia sanitaria. El estudio se realiza bajo las técnicas de investigación cualitativa de
observación y participación (Valles, 1999), el mismo engloba los aspectos tecnológicos, el
criterio médico, la perspectiva del paciente y las tendencias internacionales asociadas al uso de
3
historias clínicas electrónicas y los datos de salud personal como protagonistas de mejoras en
los sistemas de salud.
En líneas generales el proceso de formación de política se refiere a tres momentos: la
formulación, la ejecución y la evaluación. Adicionalmente, cada sistema de política tiene sub
sistemas que se interrelacionan y cooperan para el fin ciudadano. En referencia a las políticas
de salud, en el sistema sanitario se pueden distinguir cuatro grandes subsistemas: salud
pública (previsión, promoción y protección social), medicina asistencial, investigación/
docencia y medicina mental. Hasta ahora en América Latina y en el mundo, la salud pública
se ha limitado a las enfermedades endémicas y/o crónicas; la investigación y la docencia han
sido más hacia la medicina asistencial del tipo curativo; en resumen, la política sanitaria se
enfoca en mejorar la salud de los enfermos a través de un
sistema asistencial.
En
consecuencia de ello, los datos comúnmente utilizados para la formación de políticas públicas
sanitarias han sido los indicadores de registros médicos como mortalidad, morbilidad, datos
demográficos, indicadores de infraestructura y como principal insumo los datos
epidemiológicos.
Actualmente, la tendencia del uso de tecnología médica es cada día creciente sobretodo en la
medicina curativa, por ejemplo, los adelantos en diagnósticos por imágenes, telemedicina,
instrumentos en procedimientos ambulatorios y quirúrgicos, la receta electrónica y el uso de
historia médica electrónica; en consecuencia, han aparecido en muchos países iniciativas en
pro de mejor salud de los pueblos. Hoy día se dispone de mayores fuentes de información y
conocimiento que sin duda permitirá cambiar las formas tradicionales del proceso de
decisiones públicas. Esta investigación emprende el análisis de la historia clínica electrónica
como sistema generador de conocimiento2 e inteligencia sanitaria, con el fin de plantear una
propuesta del uso de una tarjeta de identificación sanitaria, considerando los elementos
presentes en la formación de políticas y las tendencias tecnológicas y políticas del mundo.
2
Sistema generador de conocimiento definido como conjunto de procesos desarrollados para crear, obtener, almacenar, transferir y aplicar el
conocimiento de unas organización (Laudon y Laudon, 2004), en nuestro caso, las organizaciones del sistema salud.
4
¿Por qué la historia clínica electrónica? La historia clínica por definición es un instrumento de
medicina asistencial que recoge datos del paciente: identificación, antecedentes de salud,
historial médico. Este documento es usado por los profesionales de salud para el control y
seguimiento de una enfermedad y fuente para el sistema de información y construir un sistema
de gestión de conocimiento, bajo un modelo recursivo en la que datos simples se relacionan
para describir un evento específico a través de los llamados sistemas de inteligencia.3 4
Un sistema de inteligencia sanitaria no sólo se debe remitir al nivel macro de política5 sino que
está inmerso en los niveles meso, micro y meta de las decisiones. De esta manera, se debería
contar con un censo sanitario de la población y un diagnóstico ciudadano sanitario que logre a
su vez, mejorar la calidad en atención en todas las áreas de política sanitaria (salud pública,
investigación, docencia, asistencial, mental), muchos de los datos requeridos se encuentran en
la historia clínica.
En ese sentido, el uso de historias clínicas electrónicas puede ser protagonista en este proceso,
porque además de brindar mayor cobertura dado que la atención se puede realizar más rápido,
permitir la conectividad entre profesionales de salud que ofrezcan efectividad ante un caso
específico, facilitar la descentralización con gestión centralizada y/o descentralizada permite
contar con una base de datos que representa gran parte de la data requerida como insumo en la
formación de política desde la fase de formación hasta evaluación y realimentación. No
obstante, existen barreras que pueden impactar a la viabilidad de contar con una inteligencia
sanitaria basada en los datos recopilados directamente desde las historias clínicas electrónicas,
entre ellos está la voluntad política, el coste de instalación, implantación y mantenimiento de
la plataforma tecnológica, la voluntad de los profesionales de salud, médicos y
3
Un sistema de inteligencia bajo una lupa política, es análogo a un sistema de participación ciudadana que para promover los programas de
acción de una comunidad para la solución de sus problemas, la información se recoge desde la fuente de manera desagregada y se va
construyendo para una solución de acción pública
4
Un sistema de inteligencia nace utilizando tecnología como almacén de datos (datawarehouse) o minería de datos (data mining) en los
cuales se arman los datos en información (relaciones lineales) y conocimiento (interpretación cruzada) logrando formar un sistema de
5
gestión de inteligencia en nuestro caso inteligencia sanitaria, el cual puede contribuir como principal insumo a las políticas de salud.
Política a nivel macro es la que están relacionadas con la estabilidad macro-económica del país, garantizando un ambiente que promueva
la inversión y la planificación a largo plazo; el nivel meso referido a la política de infraestructura, política tecnológica, política ambiental,
política educacional asociada a la salud; a nivel meta nos referimos a factores socio culturales, escala de valores, capacidad estratégica y
política asociado a la atención, promoción, prevención y asistencia; nivel micro programas, misiones o acciones específicas por región,
diagnóstico, comunidad.
5
administrativos, la factibilidad de estandarización y conectividad entre sistemas y el
consentimiento de los pacientes, considerando los derechos del paciente ante la
confidencialidad y accesibilidad.
El enfoque dado a este trabajo contempla el análisis de políticas públicas bajo un diseño de
investigación cualitativa considerando la técnica observador participante, considerando la
perspectiva de resultados de las políticas más que las estrategias de poder, reflexionando que
el resultado de políticas públicas es un conjunto de decisiones tomadas y acciones
emprendidas por una serie de actores, tanto públicos como privados orientadas hacia la
solución de un problema público claramente delimitado y que el objetivo de este proceso
analítico consiste en juzgar la pertinencia, la eficacia y la eficiencia de las intervenciones
estatales con respecto a una situación social que se considera problemática e inaceptable
(Subirats et al, 2008). Se busca explicar el funcionamiento de la acción pública, sin por ello
realizar el análisis de política pública como expresión del funcionamiento del un sistema
político en particular, sino como medio de explicar la operatividad o la lógica de la acción
pública, en la cual todos los actores participan, en resumen mejorar la salud pública (Frenk,
2007) para contribuir con el Artículo 62 de la Constitución de la República Bolivariana de
Venezuela dice:
“…La participación del pueblo en la formación, ejecución y control de la gestión
pública es el medio necesario para lograr el protagonismo que garantice su completo
desarrollo, tanto individual como colectivo. Es obligación del Estado y deber de la
sociedad facilitar la generación de las condiciones más favorables para su práctica”.
Esto significa que el valor central de la acción política a nivel de salud puede ser empoderar a
los ciudadanos, dado que los cuidados de salud están llegando a ser centrados en el paciente e
individualizado, el paciente es ahora un sujeto activo en vez de un mero objeto del sistema de
salud; desde esa perspectiva los decisores de política deben considerar a los ciudadanos y
pacientes como punto de partida. Figuera (2010) opina que se trata de que las políticas
sanitarias se sustenten en un conocimiento mejor de la realidad y en opciones de intervención
6
más efectivas, la evidencia útil que necesitan los sistemas de salud modernos es la inteligencia
para la acción.
El trabajo se desarrolla en primer lugar, el uso de historias clínicas electrónicas de manera que
puedan influir en la toma de decisiones para la acción política sanitaria, considerando que en
una historia clínica nacen los datos relevantes usados por los decisores políticos. Segundo,
relaciona a las historias médicas como vinculación directa entre paciente – médico- institución
por lo que apunta a una confiabilidad de los datos, además el hospital o puesto de salud, es
generalmente, el contexto social principal donde nacen las necesidades. En tercer lugar, la
investigación revisa debates internacionales, los cuales reflejan ventajas y obstáculos en el uso
de historias clínicas electrónicas y de tarjetas de identificación con datos sanitarios.
Obviamente, no es únicamente la información de registros médicos provenientes de las
historias clínicas, de sus análisis y tendencias lo que priva en las decisiones de política
sanitaria, ella es sólo uno de los insumos, pero los datos capturados en una historia clínica
están presentes en todo el proceso de política, pudiendo soportar las decisiones sobre selección
de la agenda, la formulación y estrategia de implantación de programas y acciones, el control
y seguimiento durante y posterior a la iniciación del programa y por supuesto, la evaluación y
análisis de impacto de la política.
Otro punto de interés, se refiere a que la política sanitaria se genera desde un compendio de
variables que impactan a la salud ciudadana y comprende no sólo el sistema de salud pública,
sino debe contemplar las interrelaciones con otros subsistemas como ciencia y tecnología,
ambiente, educación, vivienda, economía. Adicionalmente, está inmersa en los convenios
internacionales sobre el tema de los Derechos Humanos, en las tendencias tecnológicas
globales y en los fenómenos del mundo relacionado con pandemias. Muchas veces se piensa
que la política sanitaria es paralela a los avances científicos, de hecho los países más
desarrollados se apegan a este postulado; sin embargo, hoy en los grandes organismos
internacionales se debate el asunto, pues nunca es ni debe ser la plasmación de un conjunto
cerrado de conocimientos “científicos” sino una decisión que escoge un curso de acción sobre
otros, tomando la evidencia disponible como un elemento más. En otras palabras, el
7
conocimiento científico no es el único factor en la proceso de toma de decisiones, y, en
ocasiones, puede no ser ni el principal. La experiencia previa, la necesidad de forjar consensos
con diferentes actores políticos, o el pragmatismo ante la realidad (por ejemplo, ante los
recursos disponibles) son también factores legítimos de las políticas sanitarias (Davies, 2005).
El siguiente documento, representa el resultado de la investigación. En el primer capítulo,
denominado El problema de estudio, se plantea el problema y su justificación: el segundo
capítulo Bases conceptuales, es referido a los antecedentes considerados en referencia a las
posiciones de los organismos internacionales sobre salud como derechos humanos, las
tendencias del uso de tecnología en historias clínicas y por último, algunos estudios y
opiniones de autores de temas relacionados a nuestra investigación. El tercer capítulo, se
refiere a definición de objetivos y aspectos metodológicos formales de la investigación,
señalando los objetivos generales y específicos, la identificación y relación entre variables, las
características de la investigación. El cuarto capítulo corresponde al marco conceptual e
incluye la definición de algunos de los términos asociados al tema.
A partir del quinto capítulo, se presentan los resultados y su análisis de la investigación; el
quinto capítulo, denominado Historias clínicas se desarrollan los conceptos y aplicaciones
desde las historias clínicas a la tarjeta sanitaria. El sexto capítulo, se presentan y analizan
algunos casos reales de historias médicas correspondientes a los niveles atención primaria,
atención especializada, salud mental, enfermedades crónicas y salud laboral. El séptimo
capítulo, se muestran los resultados de las entrevistas y encuestas, que nos completarán para el
análisis conclusivo de la investigación respecto a la viabilidad, en Venezuela. Para finalizar, se
emiten las conclusiones y recomendaciones del estudio.
Esta investigación se realizó en la ciudad de Caracas, Venezuela, durante el periodo enero
2010 – junio 2011, con la asesoría del Profesor José Vicente Carrasquero y fue presentada ante
la Universidad Simón Bolívar como tesis doctoral, para optar el título de Doctor en Ciencia
Política, por la Magister Marielvi Piñero.
8
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA EN ESTUDIO
1. Planteamiento del Problema
Desde los inicios de mis estudios doctorales, el fin que tenía en mente era la de tener una línea
de investigación que pudiese combinar la experiencia profesional obtenida tanto académica
como laboralmente en empresas privadas y en la administración pública como ingeniero
industrial con master en administración en empresas con foco a mis estudios doctorales en
Ciencia Política, interesándome en la gestión de políticas públicas con un enfoque de gestión
de procesos, tecnología y sistemas de información, logística, gestión de innovación y sistema
de gestión de calidad. Es por ello, que desde hace unos años he estado trabajando en estos
temas de interés focalizando el asunto en gestión de salud.
Resultados de esos trabajos y de trabajos de compañeros del doctorado sobre la misma
problemática, observé que había un problema común en los resultados: debilidades en obtener
información accesible, oportuna y confiable de registros de salud en cualquiera de los
diagnósticos, boletines epidemiológicos, en indicadores de salud, registros médicos, etc.; en
consecuencia, las recomendaciones que se podían hacer resultaban excelentes ejercicios
académicos pero si fuesen realidades, la falta de información fuese una gran barrera para el
proceso de formación de política en todas sus etapas (González R, 2002)
En consecuencia, por experiencia en esa trayectoria, reconocí que uno de los grandes
problemas de toma de decisiones es la calidad de los insumos y en el caso de salud,
definitivamente el tratamiento tradicional de las fuentes de información de los decisores no
son oportunas y confiables. Desde ese momento, inicie una investigación de qué alternativas
se tenían partiendo de mis conocimientos el uso de sistemas de información y sistema de
gestión de calidad. Analice varios sistemas de salud y las tendencias mundiales en la
9
metodología de la formación de políticas públicas y emprendí la tesis que hoy presento porque
si bien la información insumo es un problema y el uso de tecnología puede ayudar, la pregunta
planteada, en el caso venezolano ¿será eso viable? ¿Será de valor público esta investigación?
Las políticas públicas son el resultado de una elección, establecen en sí prioridades, las cuales
deben ser comprendidas por todos; y, para que ellas sean eficientes y eficaces, se requiere no
sólo de una sólida conciencia jurídica, de un conocimiento experto probado o destreza técnica
y manejo directivo sino que exige comunicar a la comunidad con argumentos convincentes,
las razones del por qué se escogen ciertos fines, por qué una demanda social específica ha sido
incluida o excluida de la agenda de gobierno (Majone, 1997).
La definición de una política está relacionada a como ésta se mide; es decir sus indicadores
estadísticos, y le da valor a la relación de causalidad entre problema y programas, de esta
forma una política involucra una dinámica entre la variable dependiente (fin) y las variables
independientes o contributivas (medios) (MacRae, 1985), en el caso de políticas de salud,
independientemente de la variable dependiente que se desarrollan, muchas de las variables
independientes se alimentan de los registros médicos e indicadores de salud. El problema a
tratar se relaciona directamente con la información de registros médicos como insumo para el
diseño de políticas de salud con el fin de promover buenas prácticas en la formulación de
políticas para lograr resultados de calidad para los ciudadanos y reforma del sector público.
El problema a tratar en esta tesis, se relaciona directamente con la información requerida
como insumo para el diseño de políticas de salud. Es un trabajo de investigación que explora
una solución para optimar la información insumo que genera las grandes decisiones de
políticas referidas a la prevención y promoción sanitaria y a la mejora de la eficiencia en la
cobertura en atención médica. Partiendo de la hipótesis que un importante contenido de la
información requerida por los decisores y evaluadores en política pública, provienen de una
agregación y filtración de datos que se originan en la historia clínica de cada paciente pero
para su consideración es necesario más que los aspectos tecnológicos el análisis de la
viabilidad sociocultural y política, esta investigación examina la información de historia
10
clínica bajo un enfoque de análisis técnico, revisión de los derechos humanos y del paciente,
análisis de los actores, tendencias internacionales y la estructuración de políticas públicas
(Ferrer, 2007)
Tradicionalmente, los datos obligatorios exigidos en los sistemas de salud pública son de
naturaleza colectiva y son recopilados a través de los centros asistenciales públicos y privados.
Los insumos más importantes son datos epidemiológicos y los registros médicos asistenciales
que contemplan indicadores de salud que permiten a los decisores de política pública, entre
otros fines, el análisis y toma decisiones y acciones relacionadas con
programas de
prevención, promoción, dotación de recursos, nuevas instalaciones, entre otras. Un objetivo
específico de la investigación es el análisis de la relación de los datos recopilados en las
historias clínicas a nivel micro con los datos requeridos a nivel macro que soporta las
decisiones, las acciones y la posterior evaluación de políticas. El resultado es la
conceptualización, identificando una taxonomía adecuada y su factibilidad con el uso de
nuevas tecnologías para mejorar el proceso de formación de política pública tanto
predecisional como posdecisional.
Toda política de salud pública parte como solución a un problema relacionado al área, pero
como afirma Moreno (2005), la realidad muestra que los problemas no existen sino que son
construidos, definidos subjetiva e interesadamente por un observador y que actores distintos
entenderán el problema planteado de manera diferente, reflejando en sus respectivas
definiciones sus propios intereses y valores. En consecuencia, los insumos del cual se alimenta
el decisor son clave, es por ello, que se plantea el siguiente cuestionamiento: ¿puede existir
una tarjeta de identificación sanitaria a nivel individual que permita estandarizar el insumo de
información a nivel de decisores?
Subirats (1994) citado por Moreno (2005), identifica como elemento de una política pública al
conjunto de decisiones como: “Decidir que existe un problema. Decidir qué se debe intentar
resolver. Decidir la mejor manera de proceder. Decidir legislar sobre el tema, etc.”
Adicionalmente, explica que es necesario entender la formación de políticas públicas como un
11
proceso, en el cual existe un flujo de interacciones entre sujetos involucrados en la
elaboración, implementación y evaluación de las decisiones; y un flujo de decisiones sobre el
problema, las alternativas de solución, los mecanismos de implementación, los juicios
evaluativos. En consecuencia, se requiere de información que mantenga pertinencia,
multidimensionalidad, flexibilidad y sentido evolutivo. El problema desde esa perspectiva es
relacionado con que los datos insumos deben ser oportunos y confiables.
Generalmente, los responsables de la administración de la salud pública buscan diseñar
políticas públicas basados en hechos, en estadísticas, en consecuencia, los decisores de política
pública de salud para dar solución a los problemas, se fundamentan en programas de salud
pública que faciliten información comparable sobre la salud de los ciudadanos mediante
indicadores asociados y la recolección de datos. La información incluye el comportamiento de
la población en materia de salud, las enfermedades (crónicas, graves y poco comunes) y datos
sobre administración en la asistencia sanitaria. Toda esta información es solicitada y
recopilada a través de los centros de atención, de manera colectiva y periódica.
Es reconocida la importancia de los registros médicos y los datos epidemiológicos como
insumo para la planificación. Los indicadores son medidas cuantitativas y cualitativas de cómo
se están logrando los resultados. Ellos nos ayudan analizar y comparar el desempeño de los
diferentes grupos de población y son útiles para determinar las prioridades en las políticas. Los
indicadores en salud deben ser confiables y comparables para que sean esenciales en el diseño
de estrategias y monitorear su implantación y evaluar la política. Adicionalmente, los gerentes,
directores, administradores de los centros asistenciales ejecutores de las políticas públicas
están buscando métodos para mejorar la seguridad, calidad y eficacia de su gestión. Por otro
lado, los ciudadanos buscan su bienestar y calidad de vida, contando con salud, requieren de
un sistema que promueva, prevenga y actúe asertivamente en sus problemas de salud.
El interés común orienta a la necesidad de una asistencia sanitaria eficiente que cuente con
recursos oportunos y bien administrados. En la figura 1 se ilustra el proceso recolección de
información tradicional, mediante un escalón de actores involucrados y el otro nivel, que
12
recopila la información desde la fuente (el profesional asistencial) al ente administrador de la
política pública. La integración de ambos contribuirá a enriquecer el proceso de políticas
públicas, teniendo mejor resultado y beneficios al ciudadano (Jaen y Paravisini, 2000)
Figura 1.1 – Esquema de recopilación de información como insumo a PP en salud.
Elaboración propia
En resumen, partiendo de la hipótesis que un importante contenido de la información
requerida por los decisores y evaluadores en política en salud pública, provienen de una
agregación y filtración de datos que se originan en la historia clínica, se considera necesario
analizar más que los aspectos tecnológicos, el análisis de la viabilidad socio política.
13
¿Se podrá contar con el uso de una tarjeta sanitaria que contenga los datos individuales de los
ciudadanos (tarjeta identificación sanitaria) que permita, entre otros?
1. Alimentar los registros médicos y los epidemiológicos.
2. Contribuir para planificar planes de salud colectiva pública y jerarquización de agenda
pública en política sanitaria.
3. Mejorar la eficiencia de atención en hospitales, por contar con datos básicos de la historia
clínica que permite por ejemplo, acelerar tiempo en consulta.
4. Disminuir mala praxis por desconocimiento de un antecedente,
por ejemplo tipo de
sangre, alergia a medicamento, enfermedad crónica o iteraciones entre medicamentos.
14
2.
Justificación
El ciclo de la formación de políticas públicas siempre requiere de información, es obvio
pensar que la optimización de estos insumos podrá contribuir directamente a un sistema de
políticas con gestión de calidad, en el cual los datos insumos son optimizados con buenas
prácticas de gestión de información. Desde ese punto de vista, el capturar y registrar los datos
en la fuente donde se genera, es una de las principales características de un sistema de
información que se convierte de sistema transaccional a sistema de soporte de decisiones. La
captura y registro en la fuente, permite aumentar la confiabilidad y oportunidad de la
información; ahora bien, no siempre es viable adoptar esta buena práctica. En consecuencia, el
trabajo que nos ocupa tiene como objetivo general: Analizar desde las perspectivas socio
política y tecnológica, la relación entre los registros médicos, datos epidemiológicos e
indicadores de salud requeridos en la formación de política pública sanitaria, con el conjunto
de datos recopilados en la historia médica de cada paciente, de manera de mejorar el proceso
de la formación de política sanitaria mediante el uso de un registro nacional de identidad o
tarjeta sanitaria, alimentado por una historia clínica electrónica. El resultado del trabajo,
conlleva a contribuir que realmente es válido pensar que la historia clínica electrónica
transformada en tarjeta sanitaria es un instrumento valioso para el proceso de formación de
políticas, de importancia para realizar los diagnósticos de la situación de salud y por ende,
lograr decisiones de promoción, prevención, asistencial.
El uso de historias clínicas electrónicas o tarjeta de identificación sanitaria alimentando
directamente a los datos requeridos por los decisores y evaluadores de política sanitaria puede
mejorar la confiabilidad, oportunidad y accesibilidad de los insumos utilizados en todo el ciclo
de formación de política, de esta manera se logra responder a las demandas de salud y apoyo
social sanitario de manera más efectiva, además, el trabajo concluye que si bien hasta ahora,
las historias eran de uso de médicos y profesionales de salud directamente asociado a la parte
asistencial, su data convertida en información puede constituir un agregado para un sistema de
gestión de conocimiento que amplia el concepto de uso de historias clínicas desde un punto de
vista de medicalización a un uso más cooperativo, a toda la cadena de actores. Obviamente,
quedan información fuera de la historia, igualmente relevante para la toma de decisiones, pero
15
creemos, que esta investigación aporta promover que la historia es más rica en información
que lo que tradicionalmente se cree.
En Venezuela, el uso de las historias clínicas electrónicas se ha popularizado a nivel de
consultorios médicos y de algunas clínicas privadas pero estas aplicaciones han sido con el fin
de planificar y controlar los recursos individuales de las unidades médicas o clínicas privadas
y en el mejor de los casos, brindar mejor atención al paciente pero siempre de manera aislada
sin interconectividad; este estudio pretende concientizar que el uso de historias clínicas
electrónicas puede tener un mayor potencial no sólo a nivel individual de los galenos o a nivel
de un segmento de población que accede a la salud privada sino que representa un instrumento
potencial para mejorar el sistema de salud, en general y en todos los ámbitos de la política
sanitaria.
Incluso a nivel mundial, no está claro el uso de las historias clínicas electrónicas como insumo
principal de formación de políticas, sino que se potencia como instrumento de mejorar la
interconectividad de sistemas de salud para brindar mayor cobertura a los ciudadanos. En
consecuencia, este análisis brinda a la comunidad académica un estudio sobre los usos
potenciales de historias clínicas electrónicas como base de un sistema de inteligencia sanitaria
que produzca información oportuna requerida por categorías, en donde las categorías se
definen por los requerimientos o demandas de cada región, comunidad o problemas de salud
pública nacional o regional, y además posibilite las interrelaciones entre variables
operacionales presentes en la estructuración de la política sanitaria, como problema público.
Desde el punto de vista metodológico, este trabajo permite plantear bajo un paradigma
emergente un resultado sobre la viabilidad de la aplicación y uso de un desarrollo tecnológico
de vanguardia, la tarjeta sanitaria como fuente al proceso de política sanitaria para todos los
niveles. El aporte de este trabajo está orientado a validar que podemos mejorar el proceso de
formación de políticas si la data considerada en las decisiones provienen directamente desde la
fuente y no trabajada por escalones de los niveles decisorios que existen en la cadena del
16
sistema sanitario. El aporte se basa en que la investigadora para el diseño y la elaboración del
estudio, la investigadora aplico conceptos de sistemas de gestión de calidad, gestión de
procesos y tecnologías de información en los cueles confluyen el planteamiento que si se
utilizan los datos recogidos en y desde la fuente darán más confiabilidad a la información
requerida a nivel macro, logrando de manera constructivista para todos los niveles de decisión
y acción política. Estas aplicaciones conllevan a contribuir a desarrollar una gestión de
conocimiento para una gestión pública acorde de este siglo, en donde valores de participación
ciudadana, cooperación entre actores e integración tecnológica se unen para una completar una
red de innovación política social y de aprendizaje continuo. El paradigma emergente permite
combinar aplicaciones de conceptos de diferentes ramas convergiendo todas a la propuesta
planteada; esto significa que se aportan conocimientos de las áreas de organización, sistemas
de información, procesos y calidad con modelos de políticas públicas y gestión pública.
En la práctica, consideramos, que el estudio debe ser reforzado con amplitud de incluir un
análisis estratégico de actores que permitan a su vez la elaboración de un Plan estratégico para
el desarrollo de una política orientada a la implantación de una tarjeta sanitaria considerando
en detalle el Sistema Político actual regido por nuestra Constitución, leyes de salud,
Organización del Sistema Nacional de Salud y la interrelación pública-privada. Dado, las
limitaciones técnicas y financieras de la investigación, consideramos, que este trabajo aporta la
justificación el uso de las tarjetas sanitarias para las mejoras del proceso de formación de
política sanitaria, pero es débil en relación al aporte de cómo llevarlo a la práctica,
recomendando de esta manera, que es necesario, el aporte institucional de una empresa
privada u organización pública u organismo internacional que promueva la continuación de
este estudio.
17
CAPÍTULO II
OBJETIVOS Y ASPECTOS METÓDOLOGICOS
1.
Objetivo general
Analizar la importancia del insumo información dentro del proceso de la formación de política
sanitaria considerando la historia médica como uno de los insumos de las políticas,
específicamente, el trabajo analiza desde las perspectivas socio político y tecnológico, la
relación entre los registros médicos, datos epidemiológicos e indicadores de salud requeridos
con el conjunto de datos recopilados en la historia médica de cada paciente, de manera de
visualizar el uso de un Registro Nacional de Identidad o tarjeta sanitaria alimentado por una
historia clínica electrónica.
2.
Objetivos específicos
2.1.Comprender dentro del contexto del proceso de formación de política sanitaria que el
uso de historias clínicas: a) Son elementos de gran importancia como insumos para en
la toma de decisiones; b) La Historia clínica es un vínculo que relaciona a paciente –
médico – centro de salud – decisores de políticas - salud pública; c) Las tendencias del
uso de la historia clínica electrónica y tarjetas sanitarias como parte fundamental de los
Sistemas de Salud.
2.2 Comparar operacionalmente los requerimientos de información requeridos en el
proceso de políticas públicas de salud y la información recopilada en una historia
clínica.
18
2.3 Analizar casos específicos para diseñar una taxonomía típica con los requerimientos de
información y atributos de registros individuales necesarios para el proceso de
formación de políticas públicas, evaluando la factibilidad de acción de acuerdo a los
requisitos resultados del objetivo específico anterior.
2.4 Establecer los criterios de riesgos para la viabilidad de implantación de tarjeta sanitaria
personal como insumo en el proceso de política sanitaria.
3. Relación de variables a estudiar
Un modelo de política es una representación simplificada de aspectos seleccionados de la
situación de un problema que se construye para un propósito particular. Los modelos de
políticas pueden ser expresados como conceptos, diagramas, gráficos o ecuaciones
matemáticas y no sólo pueden describir, predecir elementos de un problema sino mejorarlos,
recomendando cursos de acción o relación entre variables que pueden afectar a una situación
dada. (Dunn, 1994). Los modelos en política se comparan y contrastan en función al propósito,
formas expresión y aspectos metodológicos. Para el análisis de las causas y/o consecuencias
de las acciones de una política, el modelo debe ser el descriptivo, estos modelos permiten el
monitoreo de resultados. Ejemplo son los indicadores de salud, presentados en los informes
anuales o en los boletines epidemiológicos. Otro tipo de modelos son los normativos, no sólo
explican y/o predicen sino que proveen reglas y recomendaciones para optimizar los logros,
son ejemplos, lo modelos basados en optimización de costo beneficios. Ambos tipos de
modelos se pueden expresar de manera verbal, simbólica o procedimental. Los modelos
procedimentales representan relaciones dinámicas entre las variables que caracterizan el
problema.
Todo modelo tiene un marco conceptual en el cual explica el contenido sustantivo e
institucional de la acción pública, a través de la definición de una variable a explicar o valor
final y otras variables que explican o impactan ese valor final. De acuerdo a González (1998)
el marco conceptual es el que se orienta hacia la definición de políticas para mejorar o resolver
problemas de salud, define el valor final general para el sector salud: “El mejoramiento de las
19
condiciones de salud”, visto como fin inmanente de todas las sociedades. En este sentido, el
objetivo de las políticas públicas es promover una mejoría de la sociedad con respecto a
niveles predeterminados. Respecto al marco analítico se considera la conceptualización y
operacionalización de la salud como valor general final, la selección o priorización de los
problemas entendidos como valores específicos y la definición de los sistemas de políticas que
afectan a los problemas priorizados. González (1998), propone cinco sistemas de políticas que
intervienen en su determinación: (1) económico, (2) educativo, (3) salud, (4) demográfico o
poblacional y, (5) ambiental.
Nuestra investigación no se refiere al planteamiento de ningún modelo para un problema de
salud específico, sino que desarrolla como problema los insumos requeridos para la toma de
decisiones, sea cual fuese el problema, es un análisis del recurso información.
LAS DECISIONES DE SALUD están directamente asociadas a los insumos de información
que provienen de datos administrativos, uso de recursos, resultados asistenciales, logísticos y
operativos. Por supuesto, existen otras variables que afectan a las decisiones de políticas de
salud como demandas directas de comunidades, lineamientos en las políticas de gobierno
central asociados a otros programas, acciones por eventos o acuerdos internacionales, entre
otros. Sin embargo, para esta investigación el alcance se limita a los insumos para las
decisiones de políticas en salud. En ese sentido, se definieron las siguientes variables:
INSUMO POLÍTICAS PÚBLICAS DE SALUD =
f(registros médicos, datos de
epidemiología, indicadores de salud, contexto, variables políticas, marco legal, etc.)
En esta investigación se analizan los tres primeros, definidos como:
Registros médicos = f (datos administrativos, datos clínicos o historia clínica)
Datos de epidemiología=f (estadísticas de registros médicos)
Indicadores de salud = f (datos epidemiológicos, registros médicos)
En donde:
Datos administrativos son referidos a costos e infraestructura sanitaria y logística
20
Datos Clínicos = f (historias clínicas consulta, historia clínica hospitalización, historia clínica
emergencia, historia clínica quirófano, registro de dependencias de enfermería)
Historia clínica consulta= f (antecedentes, datos básica, datos de diagnósticos/ tratamiento/
medicación por evento, anexos, notas)
Partiendo de este supuesto, la tesis realiza una investigación para validar cualitativamente que
si hay interrelación entre las datos; segundo, analiza la viabilidad de implantar el uso de tarjeta
de identificación sanitaria (TS)
Desde esa perspectiva, se define que la viabilidad está en función de variables políticas
tecnológicas, socio-culturales y financieras, considerando a todas aquellas que impactan
positiva o negativamente la factibilidad del uso de TS.
Vpolítica: f(nivel de apoyo y promoción del marco legal-jurídico, programas de salud,
acuerdos internacionales, cultura política de confianza y legitimidad).
V Tecnológicas= f (avances tecnológicos en la materia a nivel mundial, regional, local.
Políticas de promoción de usos de esas tecnologías, situación actual de plataforma tecnológica,
adopción de estándares, competencia de recurso humano).
VSocio culturales: f(resistencia al cambio, facilidad de accesibilidad o adquisición de
conocimientos y equipos, transferencia tecnológica).
Vfinancieras: f (indicadores de %PIB en gastos de salud, Disponibilidad de préstamos
internacionales, asignación de presupuesto público, incentivos para sector privado, iniciativas
en sector privado).
21
Tabla 2.1. Variables que pudiesen influir en la viabilidad
POLITICA
Constitución Nacional República Bolivariana de Venezuela
Ley Orgánica de Salud
Marco legal Venezolano relacionado a salud (Ley de Medicina, Ley del SSO, etc)
Marco legal Bioética, Derechos humanos
Lineamientos Plan Estratégico Nacional de Salud
Organización del Sistema Nacional de Salud
Programas de Salud y misiones
Iniciativas regionales en Salud Electrónica (Aragua, Miranda, Zulia, Bolívar)
Adopción a acuerdos internacionales global
Acuerdos internacionales regionales
Ambiente de cultura política actual para Reforma de Salud que incluya el uso de
Tarjeta Sanitaria o HCE
Opinión de confianza de los ciudadanos hacia HCE nacional
TECNOLÓGICA
Infraestructura de aplicaciones existentes
Desarrollo de aplicaciones y derechos de uso
Infraestructura de equipos
Infraestructura de Comunicaciones
Capacidad para adoptar estándares
Capacidad tecnológica para garantizar atributos Confidencialidad, seguridad,
accesibilidad
22
SOCIO CULTURAL
Cultura de uso de computadores y medios electrónicos por ciudadanos (pacientes y
sanos)
Cultura de uso de computadores y medios electrónicos por profesionales (médicos,
enfermeras, asistentes)
Complejidad de enseñar y aprender. Gestión de conocimiento.
Accesibilidad para la adquisición de identidad electrónica
Aceptación de ser incluído en Sistema Nacional de Tarjeta Sanitaria
FINANCIERA
Disposición de fondos públicos a ser asignados al programa
Disposición de fondos privados a ser asignados al programa
Financiamiento por organismos internacionales
23
2.2 Cuadro metodológico de la investigación
Objetivo específico
Comprender
dentro
Actividades
del Realizar
contexto del proceso de literatura
formación
de
una
revisión
y
casos
Recursos, Fuentes,
Técnicas de análisis y
Técnicas de recopilación
herramientas
de Búsqueda
en
Internet
(en
para español y en inglés)
política conceptualizar el proceso de Descriptores:
salud
sanitaria que el uso de formación pública en Salud.
registro
historias clínicas: a) Son
registros médicos y la salud
elementos de importancia Analizar
nacional
pública, Revisión de literatura
de
salud, Sintaxis y mapa mental
tendencias pública.
Observación participante
como insumos para en la internacionales de políticas de Bases de datos disponibles en
toma de decisiones; b) La salud asociadas al
Historia
clínica
es
uso de internet: Ebsco, Scielo, Latindex Diagrama de contexto
un tecnología de información
vínculo que relaciona a
BIOMED.
Tablas de información
Bases de datos Bibliotecas: USB,
paciente – médico – centro Identificar marco legal asociado ISI web of Knowledge, IESA,
de salud – decisores de al uso de información de salud, UCV
políticas - salud pública; c) indicadores
e
información Salud
Las tendencias del uso de la necesaria
historia clínica electrónica y Describir
tarjetas
sanitarias
Sistemas de Salud.
Medicina,
Pública.
Biblioteca
personal. Páginas web de salud y
la
estructura
como sistema de Salud pública
parte fundamental de los
Facultad de
un gubernamental
24
Objetivo específico
Actividades
Comparar operacionalmente 1. Realizar
entrevistas
Recursos, Fuentes,
Técnicas de análisis y
Técnicas de recopilación
herramientas
a
los requerimientos de
actores seleccionados para el
Metodología cualitativa bajo
información requeridos en
análisis exploratorio.
un modelo emergente.
el proceso de políticas
2. Revisar
públicas de salud y la
internacionales.
información recopilada en
3. Elaborar
una historia clínica.
acuerdo análisis de 1y 2 o
tendencias
encuestas
Observación participante
Taxonomía base de información
Conversaciones con
de
entrevistas a profundidad,
Entrevistas no estructurada
Gráfica de barras
Encuestas del tipo Likert
Tabla de interrelaciones
4. Aplicar y analizar encuestas
y entrevistas.
Metodología
de
gerencia
de
procesos
de
gestión
de
y
conocimiento
Metodología de PP (formulación,
diseño, análisis, seguimiento y
evaluación)
25
Objetivo específico
Actividades
Analizar casos específicos 1. Seleccionar
con
los de
requerimientos
Técnicas de análisis y
Técnicas de recopilación
herramientas
Resumen del objetivo anterior
Observación participante
Conversaciones con
Síntesis
casos
para diseñar una taxonomía específicos para comparación
típica
Recursos, Fuentes,
requerimientos
de
de información.
información y atributos de
Entrevistas estructurada
registros
específica
individuales 2. Analizar casos en conjunto
necesarios para el proceso con a con los profesionales de
de formación de políticas salud asociados directamente a
públicas,
evaluando
la los casos.
factibilidad de acción de
acuerdo a los requisitos
resultados
del
objetivo
específico anterior...
Establecer los criterios de 1. Analizar
los
riesgos
en Revisión
de
literatura
de
riesgos para la viabilidad de
función. a los resultados de la modelos de gestión de riesgos y Redacción
implantación
investigación.
sanitaria
de
tarjeta
de conocimiento.
2. Proponer modelo de análisis, Análisis
estructurado
en función la estructuración información, teoría de sistemas
del modelo planteado.
de
Conclusiones
y
recomendaciones
de Diagramación
interrelaciones
o
matrices
de
26
5. Diseño de la investigación6
Este trabajo es una investigación cualitativa que bajo un paradigma emergente propone
analizar el problema con técnicas de observación participante. De acuerdo a Valles (1999), la
investigación cualitativa está sometida a un proceso de desarrollo similar a la investigación
cuantitativa: definición del problema, diseño de trabajo, recogida de datos, análisis de datos,
validación e informe.
Este trabajo se definió bajo el paradigma emergente, siguiendo lo señalado por Erlandson et al,
citado por Valles (1999), en donde afirma que el diseño de un estudio naturalista (emergente)
por lo general no se establece completamente antes de que empiece el estudio sino que emerge
al tiempo que se recogen los datos, se lleva a cabo el análisis preliminar, y pasa a describirse
de modo más completo el contexto. Patton (1990: 196 citado por Valles, 1999), transmite el
señala que "los diseños cualitativos continúan siendo emergentes incluso después de que
comienza la recogida de datos". Pero matiza: "el grado de flexibilidad y apertura es, sin
embargo, un asunto de gran variación entre diseños". Este mismo matiz lo resalta Morgan
(1992:227) cuando escribe que "para algunas preguntas de investigación, el approach
apropiado al diseño es ciertamente pre especificar las diversas dimensiones de la recogida de
datos y la estrategia de análisis". Sin embargo, para otras "un approach más abierto es el
apropiado". Su afirmación más general merece, asimismo, anotarse: "virtualmente toda
investigación cualitativa está basada en un conjunto de elecciones de diseño iniciales y
emergentes”
Una vez formulado el problema, se identificaron las variables que pueden influir en la
viabilidad de implantar el uso de tarjeta sanitaria, a partir de la datos de las historias
electrónicas, que permita contener datos insumo para la toma de decisiones de salud, a nivel
macro, meso y micro. Estas variables se desarrollaron por el análisis de la revisión
bibliográfica y entrevistas en campo. Además, este análisis facilitó la definión de un marco
6
Para el diseño metodológico se consultaron varios autores señalados en el texto: sin embargo, se le otorgó
importancia al autor Valles (2009), en función a que su trabajo presentado en el libro “Técnicas Cualitativas de
Investigación Social” realiza un completo análisis metodológico revisando múltiples autores. En el anexo 7,
extraemos y resumimos algunas aplicaciones que sin ser literales se han considerado en el desarrollo de esta tesis.
27
temporal, la selección de la estrategia metodológica, detección de sesgos y los aspectos éticos.
Constituyendo estos tópicos, lo recomendado para el inicio del estudio, basado en el aporte
metodológico de Janesic (1994), citado en Valles (1999:78). Una vez analizado esta fase
metodológica, se reinició la investigación con los ajustes necesarios respecto a los protocolos
de observación y guiones de entrevistas.
Las técnicas de recopilación fueron revisión documental, entrevistas abiertas estructuradas,
encuestas estructuradas y preguntas de tipo sondeo de opinión. Se utilizará un método
analítico, a través de analizar la revisión documental, la interrelación de los datos contenidos
en las historias clínicas con respecto a los requerimientos típicos de información en políticas
públicas, elaboración de mapas mentales, tablas y gráficas que resumen el resultado de las
entrevistas y encuestas (Báez y Pérez de Tudela, 2009).
Primero, se realizó una revisión de literatura desde lo general a lo específico, el análisis de
toda esta revisión documental nos ayudó para establecer el marco conceptual no sólo para
comprender la estructuración de políticas públicas sino comprender el tema específico del
trabajo centrado en el insumo de información requerido para la estructuración de problemas
sanitario y su interrelación con las historias clínicas. Así mismo, el análisis de las tendencias
internacionales en la materia y entrevistas no estructuradas con profesionales de salud, nos
permitieron en una segunda fase establecer los criterios de un instrumento tipo encuesta que
nos orientará a una investigación exploratoria con la opinión de diferentes actores y aplicando
una técnica de mapa mentales definir aspectos a ahondar el análisis documental realizado en
la fase previa focalizado en la investigación; un tercer aspecto, y en función a los resultados
exploratorios se analizaron los casos de historias que permitieron comparar los datos
requeridos a nivel macro con los capturados en la fuente: el consultorio o el hospital.
Criterios de diseño y aplicación de conversaciones, entrevistas y/o encuestas: siguiendo lo
recomendado por Valles (2009) se realizó primero, un primer acercamiento, luego un
entendimiento y posterior, sondeo de opiniones. En la fase de acercamiento se realizaron
conversaciones con especialistas (médicos, archivista de historias y enfermeras) como
referentes de las entrevistas. Para la realización de las entrevistas se consideró los aportes de
28
Caplow (1956) mencionado por Valles (1999), en el cual afirmaba que los beneficios de una
entrevista es que “el entrevistado debe percibirla como una conversación, sin que dé cuanta de
la estructura de interrogación, el orden de la preguntas o de los objetivos del entrevistador”
(Valles, 1999: 179). Las primeras conversaciones como entrevista conversacional informal,
caracterizada por el surgimiento y realización de preguntas
y en el curso natural de la
interacción enfocadas sobre uso de historias clínicas electrónicas y la formación de políticas
públicas productos de la revisión documental preliminar
Posteriormente, para el entendimiento se realizaron entrevistas estandarizadas abiertas,
caracterizadas por el empleo de preguntas ordenadas y redactadas por igual pero por actores,
de acuerdo a su rol. (Instrumento ver anexo 1). El diseño de este instrumento se realiza
analizando las conversaciones preliminares, la continuidad de revisión de literatura y los
cambios de contexto del marco del problema (Ospina y Gómez, 2001) En el Anexo se
encuentra notas que ayudan a entender la metodología
En resumen, desde el primer nivel de acercamiento, el segundo entendimiento y análisis
exploratorio, se aplicaron conceptos entrevista focalizada, Valles (1999) opina que difiere
de otras tipos de entrevistas porque:
a) Los entrervistados han estado expuestos a una situación concreta.
b) Los investigadores han estudiado previamente dicha situación, derivando de l
análiis de contenido y de la teoría hipótesis sobre el significado y los efectos de la
situación.
c) El guión deentrevista se ha elaborado apartir del análisis de contenido
d) Las entrevistas se centra en experiencias subjetivas de la geste expuestas a la
situación, con el propósito de constrastar a la hipótesis y averiguar opiniones.
Criterios de selección y clasificación, en cuanto a formación de políticas públicas: para la
investigación se tomó para el análisis de documentos, elaboración de entrevistas la
metodología propuesta 7 por Dan (1994),
7
la definición del ciclo de una política pública
Una política pública debe ser estructurada por un proceso de formulación conformado por: estructuración del problema, pronóstico,
monitoreo, evaluación y recomendación (Dunn. 1994)
29
(Parsons, 1995) tomado de Subirats et al (2008), el enfoque sistémico de Easton y el modelo
de modernización de Estado propuesto en el año 1999 por el Gobierno de Inglaterra.
Combinando los tres modelos, en resumen se consideran los siguientes puntos:
1) La formación de una política debe considerar a tres temas visión, efectividad y mejora
continua y su
definición de nueve competencias que relacionan cada tema con los
elementos del proceso político: Mirar hacia el futuro; Mirar hacia el extranjero;
Innovación, flexibilidad y creatividad; Basado en evidencia, Incluyente, Cooperación,
Revisión, Evaluación y por último, lecciones aprendidas.
2) Se debe considerar que una política debe ser definido por un modelo dinámico y abierto,
en la cual las decisiones son tomadas por presiones o insumos de los ciudadanos, En
consecuencia, el proceso se inicia con el surgimiento de un problema: incluye la
percepción de los problemas privados y públicos, definición del problema y posibles
causas, representación del problemas y análisis de la demanda de acción pública en los
niveles Macro (internacional, nacional), Meso región y área o Micro (hospital, consulta
del médico). Posteriormente, la definición de la agenda pública: selección del filtro de los
problemas emergentes, esquema de formulación de modelo causal, propuestas de los
poderes públicos a los problemas que se reconocen que han de ser objeto de una política.
3) Formulación de alternativas: definición del modelo causal, definición de las soluciones
adoptadas, proceso de contraste entre soluciones y los medios disponibles, selección de
los instrumentos de acción.
4) Implementación de los planes de acción.
5) Evaluación de los efectos de la política pública: determinantes de los posibles efectos de
la política, evaluación de la eficacia, de la eficiencia, de la pertinencia de lo realizado
respecto al problema inicial, resurgimiento.
Selección de entrevistados
Esta investigación la constituye toda la población venezolana, pero en muy diferentes roles:
Pacientes, profesionales de salud, representantes de proveedores del sector que pueden utilizar
la información como son seguros, empleadores, laboratorios farmacéuticos, servicios de salud
30
conexos (laboratorios clínicos, imagenología, RX), docentes e investigadores del sector salud
y los decisores de políticas públicas (técnicos y políticos)
Para efectos de esta investigación se estableció seleccionar entrevistados por roles como
individuos que pueden ser representantes de algunos de los ámbitos antes mencionados, no se
consideraron en este estudio: el sector de decisores públicos, los médicos como gremio
profesional (Federación, asociaciones), las empresas como organizaciones (por ejemplo los
laboratorios, aseguradoras, clínicas) o comunidad organizada (consejos comunales, comités de
salud, etc.). El criterio fue considerar el análisis de opiniones de los usuarios directos como
generadores de información o recolectores de ella, no a quien la usa para la toma de decisiones
o quien representa los intereses de un actor específico. En una segunda parte de esta
investigación se pudiese incluir estos actores, considerando metodologías de recopilación y
evaluación acordes a opiniones como grupos y no como individuos.
En resumen, la muestra seleccionada por criterio subjetivo de la investigadora, fue compuesta
por:
Cinco (5) profesionales de salud con experiencia en hospitales públicos y privados para
entrevistas de profundidad, incluyen jefes de servicios, accionista de clínica privada, médico
residente, médico cardiólogo experiencia en salud pública, médico gineco obstetra
perinatologo (4 médicos, 1 enfermera).
Doce (12) profesionales de salud (2 médicos internistas, 2 médicos oftalmólogo, 2 médicos
siquiatra, 2 médicos ginecólogo, 3 enfermeras, 1 administrado, n=12).
Doce (12) Pacientes (5 adultos entre 40 y 66 años usuario de salud privada, 2 adultos > 65
años con enfermedades crónicas pensionados y usuario de medicina pública y asistencia
privada, 5 adultos entre 21y 40 años usuario de hospitales públicos privados, n= 12).
Tres (3) Representantes de Docencia e Investigación (profesores, profesional investigador de
la UCV, médico residente de hospital universitario, n=3).
31
Tres (3) Proveedores (Representante de empresas de seguros (gerente de aseguradora,
productor de seguros). Representante de empresas privadas (abogado laboral especialista en
LOPCYMAT, laboratorio clínico n=3).
Limitaciones financieras y técnicas de la investigación
El estudio realizado en esta tesis doctoral fue realizado con financiamiento propio de la
investigadora, lo que resultó ser una restricción financiera para realizar estudios de campo de
mayor alcance y especificidades estadísticas y técnicas, que podrían enriquecer el estudio; en
consecuencia, la investigación tiene una alcance exploratorio en relación a los resultados de
encuestas, por limitarse solo actores directamente relacionados y en un número orientado al
logro del análisis de información como insumo en el proceso de política, quedando para
estudios posteriores, análisis de actores más profundos para el caso sanitario.
Adicionalmente, se tuvo restricciones técnicas asociadas al análisis de herramientas
tecnológicas de historias clínicas electrónicas, por considerarse que no era el alcance del
trabajo, el análisis tecnológico de las soluciones o estándares. El alcance y contribución de
esta tesis es la identificación de las variables a considerar y su exploración para lograr la
viabilidad del uso de tarjetas sanitarias
32
CAPÍTULO III
MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
Con la finalidad de reconocer una base conceptual que orientará a esta investigación, se
realizó una revisión de literatura tanto en el ámbito internacional como nacional sobre las
posiciones de organismos internacionales y algunos países respecto al derecho de salud,
iniciativas internacionales sobre el uso de la tecnología en salud como marco de su política
pública sanitaria y algunos estudios sobre formación de políticas pública y sobre el tema de
tecnología en salud o políticas de ciencia e innovación.
Adicionalmente, se consideraron aspectos teóricos relacionados al tema de la investigación,
como son: formación de políticas públicas y el sistema político; salud pública y las políticas, el
insumo información requerido en la política pública de salud y la aplicación de tecnología y
sistemas de información para la formación de políticas públicas.
3.1 Posiciones ante el derecho de salud
La salud es tal vez el principal Derecho de los individuos, en la mayoría de las constituciones
de países y en las declaraciones de los organismos internacionales asociados al bienestar y
convivencia de los ciudadanos del mundo, se establecen lineamientos y directrices enfocados a
la salud como derecho y a la responsabilidad de los estados en considerarla como prioritaria. A
continuación se citan algunos de los principales acuerdos o políticas sugeridas y seguidas,
tanto en
el
ámbito
internacional, regional
europeo,
regional
latinoamericano
y
específicamente, las posiciones de algunos países, incluyendo en este apartado el caso
venezolano.
33
La Carta Internacional de Derechos Humanos8 bajo la promoción del derecho a la seguridad
social, a un nivel de vida adecuado y, a los niveles más altos posibles de bienestar físico y
mental, reconoce a los ciudadanos, el derecho del acceso para la salud preventiva y los
derechos al bienestar por los tratamientos médicos, por ende, las políticas públicas sanitarias
para un país, independientemente de su sistema político o nivel de desarrollo, constituyen un
asunto permanente de la agenda pública.
Adicionalmente, la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas, firmada en septiembre de
2000, por los 191 estados miembros de la Organización de Naciones Unidas (ONU),
compromete a los dirigentes mundiales a luchar contra la pobreza, el hambre, la enfermedad,
el analfabetismo, la degradación del medio ambiente y la discriminación contra la mujer. De
los ochos metas del milenio9, tres están directamente asociados a la política sanitaria y todos
los demás están interrelacionados con el sistema de salud, por ejemplo, el hambre y pobreza
obviamente afectan a la salud personal; la educación y el ambiente van de la mano con la
prevención; y la igualdad y desarrollo contribuyen a una población mentalmente sana. En
conclusión, el cumplimiento de estos objetivos están presentes en todas las fases de la
formación de salud pública: promoción, prevención, asistencial, investigación y desarrollo
(Brum y Moleri, 2010).
Por su lado Klisberg (2003) señala que la Organización Mundial de la Salud recogió el
guante, en el campo de la salud. Convocó a una comisión de prominentes economistas y
especialistas a analizar las
relaciones entre salud y economía. El informe producido
“Macroeconomía y salud” (OMS, 2002) echa por tierra suposiciones generalizadas, y
demuestra que asignar recursos para la salud, no es gastar sino invertir a altísimos niveles de
8
Se conoce como Carta Internacional de Derechos Humano al siguiente conjunto de documentos sobre derechos humanos, proclamados por
las Naciones Unidas, en diversos momentos: El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (PIDCP), El Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), Los protocolos facultativos correspondientes (el Protocolo Facultativo del Pacto
Internacional de Derechos Civiles y Políticos y el Segundo Protocolo Facultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos,
destinado a abolir la pena de muerte) y La Declaración Universal de Derechos Humanos, adoptada por la Asamblea General de las Naciones
Unidas en su Resolución 217 A (III), de 10 de diciembre de 1948 en París
9
Erradicar la pobreza extrema y el hambre. Lograr la enseñanza primaria universal. Promover la igualdad entre los sexos y la autonomía de la
mujer. Reducir la mortalidad infantil. Mejorar la salud materna. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades Garantizar la
sostenibilidad del medio ambiente. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.
34
retorno sobre la inversión. Además llega a la conclusión que es un mito que el crecimiento
económico de por sí mejorará los niveles de salud, el análisis muestra realidades diferentes, es
al contrario, países como Hong Kong, Mauritania, Malasia, Singapur y Taiwán, que han
invertido fuertemente en salud pública, sus productos brutos crecieron, al descender la
mortalidad infantil y aumentar la esperanza de vida. (Diamond (2002) citado por Klisberg
(2003). Fogel (2002) muestra estadísticamente que el aumento de las calorías disponibles
para los trabajadores en los últimos 200 años (en países como Francia e Inglaterra ha hecho
una importante contribución al crecimiento del producto bruto per cápita. La Comisión midió
econométricamente el costo que significa no hacer políticas de salud enérgicas. Klisberg
(2003) concluye que el producto bruto de África sería hoy 100.000 millones de dólar mayor, si
años atrás se hubieran hecho todos los esfuerzos para actuar contra la malaria. La alta malaria
está asociada con una reducción del crecimiento económico del 1% o más por año. (Brown,
2002).
En el ámbito regional europeo, la Comisión de Comunidad Europea (CE, 2007) contempla que
la salud es central en la vida de las personas y por ende, requiere de un especial soporte de
políticas efectivas y acciones de los Estados. Los Estados tienen como principal
responsabilidad en las políticas y la provisión sanitaria de los cuidados de los ciudadanos. Un
alto nivel de protección sanitaria debe asegurarse en la definición e implantación de políticas y
actividades de toda la Comunidad. Además, en la agenda pública de ciudadanos se reconoce
que los derechos humanos deben ser fortalecidos en relación a su salud y sus cuidados
sanitarios. Los valores en salud son universalidad, acceso a buena calidad, equidad y
solidaridad. Existe un compromiso entre los miembros de la Comunidad Europea en reforzar
las políticas de salud de manera cooperativa, y la CE (2007) enumera una serie de retos que
requieren un nuevo enfoque estratégico en materia de salud, entre ellos:
1. La población envejece por lo que cambian los patrones de enfermedades y ponen presión a
la sustentabilidad en los sistemas de salud.
2. Las amenazas de salud se centran en pandemias, mayores incidentes físicos y biológicos,
bioterrorismo, los cambios climáticos.
35
3. En los años recientes se ha visto una gran revolución en los sistemas de salud asociados al
desarrollo de nuevas tecnologías las cuales promueven y predicen la salud, se ejecutan
procedimientos y se administran mejor los recursos. Se incluyen los adelantos en genoma,
biotecnología y nanotecnología.
Los miembros de la CE en conjunto con la Asociación Europea de Salud Pública (EUPHA
siglas en inglés) 10 han formulado como objetivos: lograr un soporte dinámico entre los
sistemas de salud y las nuevas tecnologías para responder a los retos de la población:
envejecimiento, aumentos de las expectativas de ciudadanos, migraciones y movilidad de
pacientes y los profesionales de salud requeridos. Las nuevas tecnologías constitutivas por la
llamada e-health
11
, la genómica y biotecnología pueden prever enfermedades, dar
tratamientos, soportar los cuidados de atención primaria y prevención. La e-health puede
proveer cuidado centrado en el ciudadano a menores costos y soportar la interoperabilidad a
través de toda la región, independientemente de la movilidad del paciente, sin embargo, las
nuevas tecnologías deben ser evaluadas propiamente, incluyendo la efectividad de costos,
equidad, entrenamiento y capacidad de los profesionales de salud, preocupaciones éticas,
confidencialidad y confianza ante los ciudadanos (CE, 2007; Velasco, Borlum, Palmhoj y
Busse, 2008).
Uno de los programa más importante que promueve la Unión Europea es el denominado
epSOS (siglas European Patients Smart Open Services, por su siglas en ingles), este programa
estimula a que lo países miembros cuenten con historias de salud accesibles por vía electrónica
en la Comunidad y al uso de la receta electrónica. La Comunidad desarrolla elementos de
infraestructura como política de autentificación de pacientes y profesionales de salud,
interoperatibilidad semántica, seguridad mediante el cual sea posible la interconexión nacional
y regional, considera que los pacientes pueden dar su consentimiento para acceso a sus datos
en su propio lenguaje y podrán contar con atención de emergencia en cualquier país de la
10
La European Public Health Association (EUPHA) es una organización que aglutina las asociaciones de salud pública en Europa.,
comprende 43 miembros de 38 países e incluye más de 10.000 expertos europeos en salud pública.
11
Ehealth es el término empleado para referirse al uso intensivo de tecnología de información y comunicaciones, en el campo de salud, se
traduce salud electrónica o salud digitalizada.
36
comunidad que adopte el programa (epSOS). Marina Geli de la Comunidad Europea afirmó
que este proyecto europeo tiene un presupuesto mínimo de 22 millones de euros, y en una
primera fase se examinarán cómo están los sistemas de Historias clínicas electrónicas de los
países participantes, y después se tratará de aplicar estas técnicas a situaciones reales
(CE,2007)
En el ámbito regional latino americano, la posición de los miembros de la Unión de
Naciones Suramericanos (UNASUR)
12
se encuentra en desarrollo la propuesta de
integración de un sistema de información, desde el 16 de diciembre 2008, en el cual los
Jefes y Jefas de Estado, reunidos en la ciudad de Salvador de Bahía decidieron la creación
del Consejo de Salud Suramericano, en consideración de la necesidad de que el bloque
contara con un órgano de consulta y cooperación en salud, aprobando que el Consejo
Suramericano de Salud tiene como propósito constituir un espacio de integración en materia
de salud, incorporando los esfuerzos y logros de otros mecanismos de integración regional,
promoviendo políticas comunes y actividades coordinadas entre los países de la UNASUR.
El 24 noviembre del 2009 los Ministros y Ministras de Salud de los países miembros
resolvieron la necesidad de formular un Plan Quinquenal 2010 – 2015 del Consejo de Salud
Suramericano. El 30 de abril
de 2010 fue aprobado el Plan quinquenal 2011-2015,
definiendo como visión el mapa estratégico y definiendo los siguientes objetivos (Romo,
2010):
1. Establecer una red de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades
Transmisibles, Crónicas No transmisibles y Eventos de Salud Pública Formar
Sistemas de Salud Universales en los países de Sudamérica reconociendo el derecho a
la salud y el abordaje inclusivo.
2. Desarrollar estrategias y planes de trabajo a fin de mejorar el acceso a medicamentos.
3. Fortalecer la promoción de la salud y acción sobre los determinantes sociales con el
objeto de reducir las inequidades en cada uno de los países miembros mediante la
12
Versión aprobada del 30 de abril de 2010 Presentado por el Comité Coordinador al Consejo de Salud Suramericano para el plan
quinquenal 2010- 2015 (Arellano, 2010) En el anexo se muestra una figura representativa del modelo a seguir por los países miembros.
37
generación de información, articulación intersectorial y la participación comunitaria
en la formulación, ejecución y seguimiento de las políticas públicas de la salud.
4. Fomentar la articulación con las diversas instancias de UNASUR con miras a que las
políticas, programas y acciones propuestas en estas instancias consideren su impacto
sobre la salud y sus determinantes.
5. Fortalecer la conducción, formulación, implementación y gestión de los RR.HH de
salud, en general y, en especial, en las áreas técnicas de la Agenda de Salud de
UNASUR.
3.2. Posiciones ante el uso de tecnología y sistemas de información en salud, por parte
de países
A nivel de países, también se encontraron antecedentes que marcan claramente la
importancia de las políticas de salud, la continuidad en buscar reformas en los sistemas de
salud, de mejorar la estructuración de la formación de políticas y en el uso de tecnología de
información en el campo de salud. En forma resumida, se presenta el caso de países
europeos, países asiáticos, Australia, Estados Unidos, algunos países latinoamericanos y el
caso de Venezuela
Países europeos: El proyecto europeo epSOS, que está respaldado por doce países: España,
Austria, Suecia, la República Checa, Alemania, Dinamarca, Francia, Grecia, Italia, Holanda,
Eslovaquia y el Reino Unido. Este proyecto supone el primer paso para mejorar la atención
sanitaria de los ciudadanos europeos fuera de su país, gracias a que los profesionales sanitarios
podrán acceder de forma confidencial y en su propia lengua a datos relevantes sobre la salud
del paciente (medicamentos que está tomando, alergias, enfermedades crónicas, etc.), lo que
permitirá conocer mejor la casuística de cada enfermo y agilizar las actuaciones. El proyecto
quiere garantizar la compatibilidad de los diferentes sistemas de las Historia Clínicas
Electrónicas, con independencia de la lengua utilizada y su orientación tecnológica, sin obligar
a la adopción de un sistema único en toda Europa. Monteagudo y Hernández (2004) se
refieren que los trabajos se han desarrollado sobre el pre-estándar existente ENV 13606,
38
actualizándolo para completarlo y hacerlo más riguroso en las partes necesarias; esos autores
agregan que en el estándar no se intenta especificar la arquitectura interna o el diseño de la
base de datos de un sistema de historias clínicas. Tampoco tiene como fin prescribir las clases
de aplicaciones clínicas que podrían solicitar o aportar datos en sitios, dominios, o
especialidades concretas sino que le modelo es un “Extracto de Historia Clínica Electrónica” y
se podría utilizar para definir un mensaje, aunque se mantiene el registro longitudinal
persistente y potencialmente multi-institucional ó multi-nacional de la salud y la provisión de
cuidados relativos a un sujeto único de cuidado (el paciente) para informar en la asistencia
sanitaria futura del sujeto y para proveer un registro médico-legal de la asistencia que se ha
suministrado (Monteagudo y Hernández, 2004; Wozak, 2007;Smith, Mossialos, Papanicolas y
Leatherman, 2009)
Caso interesante es el de España, dado que es uno de los países que más ha avanzado, aunque
de manera desigual en sus comunidades autónomas. En el Informe de Gestión de la
Asociación Española de Empresa de Consultoría (AEC, 2010) Pablo Rivero, Director General
de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) se refiere a que las tecnologías
de información y comunicaciones (TICs) contribuyen a lograr ciudadanos más sanos y en
España se encuentra en una revolución digital con gran avance al servicio del ciudadano
mediante:

Definición del plan de Calidad para el Servicio Nacional de Salud, elaborado en el
2006 por el Ministerio de Sanidad y Consumo y el plan Sanidad Digital como fuente
de riqueza para España, incluyendo dentro del Plan Avanza la Sanidad con 448
millones euros para 2006-2012
La plena implantación de la tarjeta sanitaria individual
Historia clínica Digital
El desarrollo de la historia digital en red y la receta electrónica.

Inclusión y desarrollo del Programa de la Comunidad Europea epSOS para mejora de
asistencia fuera de país de origen.
39
En resumen, España, apuesta por la innovación en la gestión de la información, conocimiento
y los procesos para la mejora de la competitividad contemplando como objetivos por el
programa Sanidad en Línea se encuentran los siguientes:
1. “El desarrollo de servicios sanitarios en línea que mejoren la calidad de vida de los
ciudadanos e incrementen la eficiencia del sistema de salud.
2. El intercambio de información administrativa y clínica entre los diferentes servicios
regionales de salud, de forma ágil y segura.
3. El desarrollo y eventual implantación de la receta electrónica, permitiendo la
movilidad geográfica del ciudadano en el uso de este servicio.
4. El acceso a la información clínica por vía electrónica y la implantación progresiva de
la historia clínica electrónica.
5. Todo ello sobre la base de un sistema interoperable de tarjeta sanitaria como sistema de
identificación individual del paciente
En esta línea, el Ministerio de Sanidad y Consumo está llevando a cabo con todas las
Comunidades Autónomas un proyecto de Historia Clínica Electrónica (HCE), cuya parte
técnica ya se está pilotando en diez comunidades autónomas. En referencia al programa
epSOS, la experiencia de España le está permitiendo liderar en este proyecto, en tres
ámbitos esenciales: a) La definición de los datos esenciales que deben incluirse en la
Historia Clínica Resumida de los pacientes (aquellos que son imprescindibles para que el
profesional sanitario pueda atender a un paciente en un tiempo muy breve). b) La receta
electrónica (Comunidades Autónomas como Andalucía son una referencia europea en esta
materia) y; c) La definición de las condiciones que deben reunir los lugares donde se
probará el proyecto. Todo el plan sanitario está dotado de un presupuesto de 448 millones de
euros –205 millones de ellos procedentes de las comunidades autónomas– para el período
2006-2012, el plan ha permitido fortalecer las infraestructuras básicas necesarias para la
digitalización de la sanidad. Entre otras cosas, se ha materializado en la instalación de más de
60.000 equipos informáticos en 6.000 centros sanitarios, que proporcionan asistencia a más de
33 millones de ciudadanos y en los que trabajan 250.000 profesionales. Para garantizar que la
circulación de datos sea segura, ágil y de calidad, ha sido fundamental el consenso entre las
40
distintas Administraciones del Estado, central y autónomo, un elemento fundamental de
eficacia en un sistema sanitario descentralizado y capilar como el español
Países asiáticos: En las naciones asiáticas también se han adoptado el uso de tecnología en
salud, específicamente el uso de historias clínicas electrónicas; por ejemplo Japón, Corea del
Sur y Tailandia están adoptando los estándares de HL7 para el desarrollo de sus modelos de
referencia de historias clínicas electrónicas (Asp y Petersen, 2002).
En Australia se ha creado una red nacional de información de salud llamada Health
Connect. Este modelo extrae un resumen de los registros de cada paciente recopilados
localmente y luego agregados en registros centralizados que pueden ser compartidos entre
los diferentes interesados (proveedores de servicios de salud y decisores de políticas). Los
registros Health Connect no son registros longitudinales sino que los pacientes con los
prestadores de servicios seleccionan cuales elementos pueden ser extraídos desde sus
historiales de salud y transmitido al sistema Health Connect, en consecuencia, se requiere el
consentimiento de los pacientes. Es un sistema de tipo “push” enviando datos selectivos al
registro centralizado. Este sistema HealthConnect está en periodo de prueba y se estima que
ahorrará AUD $300 millón por año por reducir esfuerzos de duplicación y minimizar
errores médicos (Department of Health and Ageing del gobierno de Australia).
En Estados Unidos, se inicia el uso de tecnología en salud para calidad de atención desde
mediados de los noventa y principios del siglo, más a nivel de hospitales privados. Un caso
nombrado con buenos resultados es el la red médica de hospitales en Boston, ellos idearon en
el 2001, una web portal denominado Gateway que permite el acceso de la historia clínica por
el paciente parcialmente, cumpliendo con la regla de privacidad pero permitiendo acceso de
manera cooperativa y segura a los registros médicos, lo cual ha contribuido a mejores
servicios asistenciales por permitir acceso a la historia longitudinal a través de autentificación
y autorización dependiendo de quién los usa: el paciente, los médicos o los administradores.
(Massgeneral)
41
De manera más colectiva en 2004, American Health & Human Services (AHRQ) reconoció el
potencial uso de tecnología de información para mejorar la calidad de atención, seguridad y
eficiencia de los servicios de salud. La AHRQ enfoca sus iniciativas en el uso de Tecnología
de información en tres objetivos: 1) Mejora las decisiones en cuidados de salud 2) Apoyar la
atención centrada en el paciente, la coordinación de los servicios médicos y el uso de
intercambio electrónico para información de salud 3) Mejorar la calidad y seguridad en la
gestión de medicamentos. La tecnología de información ha llegado a ser el principal vehículo
para reducir los errores médicos. En los Estados Unidos, el Instituto de Medicina (IOM) ha
conducido hacia una reforma de salud basada en el uso de tecnología de información,
construyendo una plataforma tecnológica que soportar los servicios de salud en referencia a la
medición y mejora en calidad en atención, responsabilidad en salud pública, investigación,
desarrollo y educación. Las reformas involucran el uso de sistema de control y seguimiento
con uso de radio frecuencia o uso de código de barra, sistemas computarizados para recepción
de órdenes a los médicos, sistemas de soporte de decisiones que complementen la consulta,
por ejemplo referencias de interacción en medicamentos o modelos de tratamientos y mejoras
en los reportes que suministren eventos que contribuyan a modelos basados en evidencia
(Gunter y Terris, 2005; Schneider, Nichols y Hook, 2010).
La estandarización sobre informática médica13 en Estados Unidos tiene una dilatada historia
de actividades de grupos como HL7, NCPDP, ACR-NEMA, ASTM, IEEE, y ASC X12. No
obstante los trabajos desarrollados por estas organizaciones eran dispares en sus objetivos y se
producían de forma no coordinada. A finales de 1991 el American National Standards Institute
(ANSI) estableció el Healthcare Informatics Standards Planning Panel (HISPP) para coordinar
la actividad de las numerosas organizaciones dispersas que en estados Unidos desarrollan
trabajos en este campo y poder presentar un canal de comunicación y representación
internacional unificada. (Gunter y Terry, 2005)
En Febrero de 2009, el Presidente Obama, firmó dentro la Ley de Recuperación y Reinversión
(The American Recovery and Reinvestment Act) el acuerdo de un aportar un incentivo a
13
La definición de los estándares en informática usados para el caso de historias clínicas médicas se explican en el capítulo V, apartado 6,
pp.97 de este trabajo
42
aquellas organizaciones públicas o privadas que invirtieran en tecnología de salud bajo
sistemas EHR certificados que soporten los requerimientos con sentido a lograr a mediano
plazo reducir los costos sanitarios y puedan suministrar datos para estadísticas a nivel
nacional. La meta es lograr la eliminación de datos escritos a mano, al final de esta década,
todo debe ser electrónicamente registrado. Los registros electrónicos reducen los errores, es
más fácil de almacenar y recuperar. Adicionalmente, un modelo de historia clínica electrónica
tiene la ventaja de contar con registros longitudinales que pueden rastrear todas las relaciones
o interacciones médicas para un paciente en particular y a su vez, de manera agregada permita
proveer información de una población. (Gunter y Terris, 2005),
En referencia a países latinoamericanos, el caso de Colombia, este país está igualmente en
un proceso de integración para una historia clínica electrónica adoptando estándares HL7,
desde la perspectiva legal ha avanzado incluyendo explícitamente el uso de historias clínicas
electrónicas, específicamente en fecha 19 de enero de 2011 se promulgó la ley 1438 de
referida a la Reforma del Sistema General Social en Salud y se dictan otras resoluciones, en
dicha ley se establece textualmente en el Artículo 112 sobre Articulación del Sistema de
Información, en el parágrafo transitorio reza que la historia clínica única electrónica será de
obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre del año 2013, ésta tendrá plena validez
probatoria (Ley 1438 de 2011). Adicionalmente, el artículo 113, referido al sistema de
información integrado del sector salud dice: “El Ministerio de la Protección Social junto con
el Ministerio de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones definirá y contratará un
plan para que en un periodo menor a 3 años se garantice la conectividad de las instituciones
vinculadas con el sector de salud en el marco del Plan Nacional de Tecnologías de
Información y Comunicaciones –TIC” (Rodríguez, Olivieri, Monteagudo, Hernández y
Sandor, 2003; Sagasti,1981)
En relación a Argentina, entre uno de sus proyectos más importantes se encuentra en materia
de Identidad Electrónica, en el cual que se ha llevado a cabo la emisión del certificado raíz de
la Infraestructura de Firma Digital de la República Argentina, en el marco de la Ley N° 25.506
(legalit) y sus normas complementarias (ley publicada el 14/12/2001). Esta instalación tiene
43
como objetivo emitir certificados digitales para aquellas entidades del Sector Público y
Privado que soliciten y obtengan autorización para operar como certificadores.
El caso de Venezuela, este país como miembro de la ONU, OMS, OPS y de UNASUR,
adicionalmente a su marco constitucional y jurídico relacionado con la materia 14 ha estado
trabajando en políticas de salud orientadas hacia mejorar la cobertura y mejorar la atención
epidemiológica y asistencial, con énfasis a la atención primaria, siendo su principal programa
Barrio Adentro, además se tienen programas específicos y misiones asociadas al programa de
Barrio Adentro. En cuanto a la posición de Venezuela en referencia al uso de informática en
salud, no existe un criterio totalmente definido; sin embargo, se encuentran esfuerzos aislados
de uso de tecnología de información y comunicaciones, tanto en servicios públicos como
privados, por ejemplo existen sistemas administrativos, historias electrónicas en consultorios
médicos, algunos casos de historias electrónicas en instituciones, uso intensivo de tecnología
médicas a nivel de diagnóstico en base de imagen y radiografía, envío de informes de
diagnósticos por correo o integrados al sistema de hospitalización, igualmente, se encontraron
trabajos de grado, todos orientados a historias clínicas bajo la perspectiva de la informática,
ninguno con interrelación a políticas públicas.
En referencia, al manejo de información nacional, el Ministerio de Poder Popular de Salud, a
través de sus direcciones recopila información epidemiológica y de registros médicos de las
instituciones regionales que a su vez recopilan información de las organizaciones públicas y
privadas prestadores de servicios. El documento más importante actualizado mensualmente
es el denominado Boletín epidemiológico, en el cual informa la situación de las
enfermedades notificables de obligatoriedad, así mismo, se llevan estadísticas no siempre
accesibles ni actualizadas oportunamente de resultados en los diferentes programas, tales
como Barrio Adentro, Cardiovascular, Renal Endocrino-Metabólica y Tabaco (CAREMT),
sistema de hospitales o resultados regionales. Adicionalmente, a través del Ministerio del
14
En el anexo 4 se referencia citas de los principales artículos de la Constitución Bolivariana de Venezuela y La ley de Salud, pertinente a la
salud y el información de salud. Sin embrago, destacamos el artículo 83 de la Constitución “La salud es un derecho social fundamental,
obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la
calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el
deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley,
de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos ratificados por la República”
44
Poder Popular de Planificación se llevan indicadores de salud, por el sistema integrado de
indicadores sociales (SISOV)
Desde el ámbito nacional y marco legal, aunque incipiente en sus resultados, existen
esfuerzos en los ministerios de Poder Popular de Ciencia, Tecnología e Industrias
Intermedias, sus institutos autónomos y el propio Ministerio del Poder Popular para la Salud,
tales como: Ley Orgánica de Ciencia, Tecnología e Innovación, Código de Bioética y
Bioseguridad, decreto ley de Mensajes de Datos y Firmas Electrónicas, igualmente se cuenta
con el proyecto asociado al uso del Satélite Simón Bolívar dentro del marco de los
lineamientos de la Revolución Bolivariana y Plan Nacional de Telecomunicaciones,
Informática y Servicios Postales - PNTIySP 2007-2013
3.3 Estudios encontrados
En el desarrollo de esta investigación, se han analizado varias revisiones de literatura y
algunos estudios realizados sobre la guía para tomar de decisiones para la estructuración y
formación de políticas públicas en salud, la mayoría solo se refieren al uso de historias clínicas
electrónicas como avance tecnológico, a políticas de salud en general, y muy poco relacionan
información con la formación de políticas de salud.
Dentro de estos estudios se encuentra el de Sibbald, Siger, Upshur y Martin, D (2009), según
estos autores existen diez aspectos que predominan en la formación de políticas públicas en
salud. El trabajo realizado en 1998 en Canadá, la investigación fueron tres estudios empíricos,
en el cual participaron pacientes, enfermeros, médicos, decisores de política y académicos, de
cinco países. Las conclusiones se resumen en diez elementos interconectados que influyen en
la jerarquización de agenda política y en la formación de políticas. Ellos son:
1. Identificación responsable de los actores interesados en el asunto político y el proceso
de la toma de decisiones.
2. Definición del proceso de toma de decisiones, que sea comunicado y explícito.
45
3. Gestión de la información que incluye la disponibilidad, confiabilidad, oportunidad,
accesibilidad de los datos, conocimiento de dónde y cómo se recopila la información.
4. Considerar los valores de cada interesado y examinar el contexto, generalmente el
modelo estratégico de cada organización (misión, visión, valores, metas) pudiese guiar
la fijación de prioridades.
5.
Contar con mecanismos de revisión y apelación de la toma de decisiones.
6. Todos los interesados deben entender el proceso y los resultados esperados.
7. Toma de decisiones relacionadas con evidencias disponibles, consistencia de
razonamientos, alineación con objetivos del asunto público, aprendizaje continuo.
8. Acuerdos sobre asignación de recursos, sus prioridades y aprobación de presupuestos.
9. Aceptación del proceso de priorización de agenda, por todos los actores interesados.
10. Externalidades positivas, se refiere al uso de medios que permitan asegurar que el
proceso es transparente, por ejemplo, reconocimientos de sector salud o de
comunidades pueden hacer que la fijación de la agenda sea exitosa.
Por su parte, Serra, A; Figueroa, V y Sanz, A. (2007) analizan un modelo de gestión pública
orientado a resultados, que responde a la creciente necesidad de atender a una demanda
imparable de bienes públicos de calidad y que afecta al sistema de control de la acción del
Estado. De la exigencia de rigor de los procedimientos se está migrando hacia la exigencia de
los resultados enfrentando el nuevo reto mediante el refuerzo de la lógica gerencial, con tres
objetivos: 1) Asegurar la constante optimización del uso de los recursos públicos en la
producción y distribución de bienes públicos como respuesta a las exigencias de más servicios,
menos impuestos, más eficacia, más eficiencia, más equidad y más calidad 2) Asegurar que el
proceso de producción de bienes y servicios públicos, sean transparentes, equitativos y
controlables y 3) Promover y desarrollar mecanismos internos para mejorar el desempeño de
los dirigentes. Para cumplir con estos tres objetivos, estos autores recomiendan una gestión
por resultados basados en un ciclo de información permanente desde la identificación de la
situación social hasta la valuación de impactos, considerando los objetivos del gobierno, la
disponibilidad presupuestaria, las carteras productivas y de servicios y la asignación y
distribución de recursos.
46
Otro estudio considerado como antecedentes a esta investigación es el desarrollado por Peña
(2004) sobre evaluación de políticas en Ciencia e Innovación. Estando de acuerdo con su
tesis, el cual enfatiza que una visión de la economía que relaciona el fenómeno económico
con asuntos de índole social y del entorno, conduce a un mejor entendimiento de las políticas
públicas que hacen falta, en tanto propicien el paso a la sociedad del conocimiento y la
construcción de culturas capaces de coordinar actividades, siendo las redes (Sistema Nacional
de Innovación) las que tienden a convertirse en portadoras de las competencias compartidas,
lo que representa conocimiento tácito colectivo invalorable (Peña, 2004).
Ese conocimiento tácito invalorable, se entiende como el valor público. Desde ese punto de
vista, se encontraron estudios sobre la idea de valor público, se analizó la visión de Moreno
(2005) que indica que el valor público por el Estado a través de servicios, leyes, regulaciones
y otras acciones se crea cuando se realizan actividades capaces de aportar respuestas efectivas
y útiles a necesidades o demandas, que sean políticamente deseables como consecuencia de un
proceso de legitimación democrática y que su propiedad sea colectiva, caracterizando así su
naturaleza pública. Según Moreno existen tres categorías para dar valor público a las acciones
de política: servicios, resultados y confianza/legitimidad;
conseguir estas categorías se
requiere de aplicar conceptos de gestión pública. (Moreno, 2005).
El aspecto referido a servicios le da importancia a la agenda pública. Seleccionar la agenda
pública es un problema complejo que encara todo decisor en cualquier nivel macro, meso,
meta y micro. Existe poca interacción entre los niveles y en consecuencia, existe criterios no
homogéneos en las prioridades, incluso pueden haber decisiones que se contradicen o son
adversas en su conjunto, trayendo resultados no deseados en todos los niveles. No existe una
metodología o mecanismos sistemáticos de la toma de decisiones, ni de la selección de
prioridades, no existe documentación de lecciones aprendidas o de evaluación de las
decisiones consideradas, además existe una miopía decisional, por ejemplo a nivel meso el
administrador del hospital estará más preocupado por las restricciones de presupuesto y
control de costos que en mantener los servicios de calidad, el decisor macro está más
preocupado por los resultados epidemiológicos que por la calidad asistencial, y así cada quien
47
tiene su perspectiva. Falta una guía e información desde los niveles micro a los macros que
den las prioridades y enfoque hacia la soluciones de manera sistémica y sistemática. Mitton y
Donaldson citados por Sibbald el al (2009), encontraron que los decisores son frustrados por la
falta de una metodología que explicite la definición de prioridades y se cuestionan la
credibilidad de la asignación de los recursos en la toma de decisiones. Varios estudios reportan
que los líderes desean una guía y un conocimiento que les ayude a formular la agenda pública
o la toma de decisiones (Sibbald et al, 2009). En este sentido, la historia clínica contiene una
riqueza de conocimiento con un número de conceptos individuales que agregados de acuerdo
al nivel pueden ser gestionados por inteligencia sanitaria. Las historias clínicas son requeridas
para los datos epidemiológicos, registros médicos, indicadores de salud y gestión
administrativa.
El segundo aspecto de valor público orientado a resultados, la clave es un sistema integrado de
información de gestión porque en definitiva, una sociedad informada es una sociedad que
promueve la producción de nuevo conocimiento, tiene la capacidad de validarlo, de tomar
decisiones frente a los nuevos hallazgos, y de influir sobre las políticas públicas en torno a las
problemáticas ambientales, sociales, de salud y energéticas (Uribe citado por Acosta, 2009).
La provisión de información de resultados relevante, confiable y oportuna es esencial para
asegurar y mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Sin información de resultados, no
hay evidencia que permita diseñar reformas de salud, no hay medios para identificar las
buenas o malas prácticas, no se podrá proteger a los pacientes o a quienes pagan y por último,
no habrá caso para invertir en el sistema sanitario. La medición de resultados y el mejor
desempeño de los datos ayudarán a los países a apoyar a las instituciones de servicio en sus
esfuerzos de aprender de la experiencia; fortalecer las funciones de inteligencia y gobernanza
de salud, y contribuir a la creación de una base a través del aprendizaje (Smith, 2009).
Para que todos estos valores de la historia clínica se logren para contribuir en la formación del
sistema de política sanitario, se requiere del tercer aspecto confianza/legitimidad, esto
significa que se requiere viabilidad socio cultural y política para que exista registros de
historia clínica con interoperatibilidad bajo un modelo colaborativo centrado en el paciente
48
que requiere tener acceso de múltiple información compartida; la necesidad de procesamiento
inteligente de los datos deben ser procesables en el nivel semántico de los conceptos para
quien trabaje con los motores de búsqueda, para que trabajen mejor las herramientas de
soporte y sistema de decisiones y la necesidad de viabilidad económica (Hernández, 2004) y
la confianza de todos los actores, principalmente los ciudadanos sanos o enfermos y los
profesionales de salud que son la fuente primaria que le darán confiabilidad al contenido de
una historia clínica electrónica.
En síntesis, pareciera clara la tendencia del uso de historias clínicas electrónicas, pero hacer
eso realidad se requiere factibilidad tecnológica, sociocultural, económica y política.
Reflexión que nos recuerda al estudio de Castells (2006) citado por Lumpiañez-Villanueva
(2009:10) el cual dice que los sistemas de salud se enfrentan a la transición de sociedad
industrial hacia la sociedad red: una nueva forma de organización social de la actividad
humana que emerge en el último tramo del siglo XX, sobre los cimientos del
informacionalismo. La Sociedad red de Castells, contempla Redes con flexibilidad,
adaptabilidad y capacidad de supervivencia; Tecnologías con capacidad auto expansiva en
volumen, complejidad y velocidad, capacidad para comunicarse recurrente y flexibilidad de
distribución mediante redes interactivas; Ciudadanía con sociabilidad, autonomía y
empoderamiento. (Lumpiañez, 2009)
3.4 Estructuración de políticas públicas, el sistema político y la agenda
Un problema público es una oportunidad de mejora que puede alcanzarse a través de una
política pública. La agenda pública establece la jerarquización de los problemas, la
estructuración del problema es un elemento fundamental en el análisis de políticas públicas y
consiste en generar información acerca de la naturaleza de un problema, descubrir sus
elementos críticos, sus relaciones causales y encontrar potenciales soluciones mediante una
política pública (Dunn, 1994). Un criterio que debe permanecer en la selección de la agenda
son los objetivos y el contexto, la metodología y los asuntos públicos dentro del sistema
político en el cual se implantan las políticas considerando con importancia estándares éticos,
49
en el caso de salud por ejemplo, la salud de los pacientes, la experiencia de los profesionales
de salud, la protección social y los beneficios a la comunidad. Desde esa perspectiva, la
inteligencia sanitaria sería el atributo que facilitaría a los políticos la toma de decisiones
valorando de forma “razonable” en un contexto de intereses y sensibilidades distintas la
“evidencia” científica, los hechos probados.
La agenda pública, es un concepto relativo, específico de cada contexto, ligado a la
competencia del capital humano de cada país; así como dinámico, porque depende del grado
en que los distintos actores sean capaces de dar sentido a dicha “evidencia” en su propia
perspectiva ética y política, analizando la información disponible sobre gestión de servicios y
desarrollo de políticas, en ese sentido, la evaluación de políticas es fundamental. De acuerdo a
Peña (2004) el conocimiento que se genera en función del estudio de las políticas públicas
puede suministrar información relevante para la comprensión del sistema político como una
totalidad, en ese sentido más que su origen, su formación o consecuencias es útil para el
estudio de formación de políticas públicas dentro del entorno en el cual se desenvuelven, el
contexto y el momento.
En resumen, la agenda pública puede ser vista como el listado de problemas que entran a un
proceso de formación de política, sea por reclamo, evaluación de políticas o monitoreo de las
condiciones de bienestar. Cualquiera que sea el disparador para que un problema entre a la
agenda, es necesario la información correspondiente al problema, esta información se
convierte en inteligencia política que asegura no sólo los problemas incluidos sino la
jerarquización e interconexión con los diferentes sistemas de política. Adicionalmente, otros
tipos de factores como técnicos, alineación a metas políticas o factores de cooperación o
desarrollo de otras áreas y se mejora la definición de agendas cuando existen dialogo y
participación de los diferentes actores e interesados. Cuando la agenda es soportada por una
cultura de participación organizada y existe calidad en el proceso de toma de decisiones. Otros
aspectos a considerar son las valuaciones económicas, la viabilidad de implementación y las
consideraciones éticas. La
inteligencia política.
importancia de la información es que esta se convierta en
50
Moreno (2005) comenta que la formación de políticas está condicionada no sólo por variables
del entorno, sino también por las “reglas del juego” y los intereses de los actores en el proceso,
desde esa perspectiva el sistema político es esencial. Las acciones son el resultado de un
proceso altamente complejo de interacción estratégica entre quienes ponen en marcha las
políticas y sus respectivas adaptaciones. Los problemas públicos son caracterizados por
ambientes inciertos y complejos, siendo éstos típicamente abiertos, multidimensionales,
ambiguos e inestables. Normalmente, los problemas no son resueltos de una sola vez sino que
su solución es un proceso gradual en la penetración del fenómeno y requieren de una
comunicación interdisciplinaria y de retroalimentación constante.
En resumen, las conductas que se tienden a ver por parte de los Estados y la agenda está
signada por a) Una perspectiva pluralista, el estado es como una ventanilla que atiende los
problemas de manera de optimizar las decisiones colectivas y de racionalización conducta
burócrata la ausencia se puede deber a los bloqueos quienes controlan el sector; b) Un Estado
como instrumento al servicio de una clase social neo marxista o de grupos específicos
(Neomanagerial). En este sentido un problema social se convierte en público cuando se
corresponde a los intereses de la clase social o de una elite y un tercer modelo, c) las
decisiones se marcan por una distribución de las parcelas de poder entre los actores y en las
interacciones entre los mismos, analizando la representación y la
organización de los
diferentes intereses sectoriales o las distintas categorías de actores (enfoque neo corporativista
o analizando las organizaciones y reglas institucionales que enmarcan tales interacciones
(enfoque
neo institucionalista (Moreno, 2005). Lahera (2004) comenta que una política
pública de excelencia corresponde a aquellos cursos de acción y flujos de información
relacionados con un objetivo político definido en forma democrática; los que son desarrollados
por el sector público y, frecuentemente, con la participación de la comunidad y el sector
privado.
El sistema político puede marcar el tipo de modelo presente en la formulación de políticas.
Subirats et al (2008) señala como ejemplos a Suiza es un estado federal en la cual conviven
democracia representativa con democracia directa, Un sistema pluripartidista, basado hasta
ahora en la concordancia de partidos. Existe pluralidad lingüística y de religión. Francia es un
51
estado unitario y centralizado, democracia representativa, tiende al bipartidismo. En España
hay homogenización pero una gran descentralización política administrativa, sin ser
federalista, existe una democracia representativa con dos grandes formaciones políticas pero
presenta la peculiaridad de la existencia de fuertes partidos nacionalistas en diversas partes
del territorio. Existe pluralidad identitaria. La noción de políticas públicas, hace referencia por
tanto a las interacciones, alianzas y conflictos, en un marco institucional específico entre los
diferentes actores públicos, parapúblicos y privados para resolver un problema colectivo que
requiere usan acción concertada.
Letourneau y Allen (1996) nos habla de multiplismo crítico refiriéndose a la necesidad de
utilizar múltiples perspectivas para definir los objetivos de la investigación, métodos y análisis
e interpretar resultados. El multiplismo crítico sugiere que las preguntas de investigación, los
diseños, la manipulación de los datos y las interpretaciones sustantivas deben ser medidos
abiertamente por una amplia variedad de perspectivas teóricas, incluyendo aquellas que le son
antagónicas. Esta comunicación es el eslabón esencial entre los intereses de los stakeholders y
la retórica del proceso social y político, requiere la atención de la comunicación conjunta del
de las agrupaciones de manera de crear una visión compartida de la situación.
Como explica Thompson (1990), existen tres principios que rigen la formación de políticas
públicas; primero, debe ser un proceso interactivo y recursivo, en el cual intervienen varios
actores; segundo, es necesaria la cooperación e interacción, los diseñadores de políticas deben
estar claros de sus propios límites; en consecuencia, se debe buscar crear un sentido
compartido de la situación con discusiones individuales y suposiciones fundamentadas en el
debate. La interacción es compleja y debe hacerse continua y mutua; y tercero, considerar que
hacer política es un arte que incluye la interacción entre la intuición y el conocimiento, desde
la reflexión sobre qué es observado y el poder creativo del artista.
Dunn (1994) opina que analizar una política pública es una actividad de creación de
conocimiento, en la cual el analista investiga las causas, consecuencias y desempeño de los
programas que suponen inciden sobre el problema a solucionar. Los pasos a seguir sugieren
estándares, reglas y procedimientos que crearán conocimiento. Analizar una política ha
52
llegado a representar una metodología sistemática para resolver un problema público que
encara complejidad de confrontar intereses como maximizar la utilidad económica, el poder
político y la efectividad organizacional. Una política pública debe ser estructurada por un
proceso de formulación conformado por: estructuración del problema, pronóstico, monitoreo,
evaluación y recomendación y los datos
convertidos en información son la base del
conocimiento. Dunn (2004) sugiere en todo formación y análisis de política pública un
proceso integrado en las actividades de estructuración, recomendación, monitoreo y
evaluación, basado en administración de la información, de esta forma el modelo contempla
como elementos: a) Identificación y reconocimiento del problema manejado bajo los
conceptos de estructuración del problema; b) Resultado esperado como identificar las
consecuencias probables de las acciones tomadas para la solución del problema; c) Política
escogida como la acción seleccionada potencial para la solución del problema; d) Observación
de resultados posterior a la aplicación de las acciones, las consecuencias de la implantación de
las políticas; e) Desempeño de la política, medición del grado de contribución de los
resultados de la política en el logro de las metas, objetivos y valores definidos. El modelo
propuesto por Dunn supone que el ciclo completo de una política se realimenta con nuevos
ciclos y que sus componentes son interdependientes; en consecuencia, el análisis permitirá la
realización de pronósticos para nuevas políticas, concluyendo que la información que lo
sustenta es básica, el sistema y proceso de formación de la información es crucial y
preponderante para políticas de excelencia (Dunn, 2004).
Desde esa perspectiva, MacRae (1985), opina que la definición de una política está
relacionada a cómo ésta se mide; es decir sus indicadores estadísticos, y le da valor a la
relación de causalidad entre problema y programas, de esta forma una política involucra una
dinámica entre la variable dependiente (fin) y las variables independientes o contributivas
(medios), pudiendo existir para la formación de políticas públicas diferentes marcos de
referencia (Bobrow y Dryzek 1987), uno de ellos es el de Procesamiento de información.
Bobrow y Dryzek (1987) dentro del marco de referencia procesamiento de información, nos
hablan de un modelo racional como el planteado por H. Simon (1983) con tres momentos
primero, recoger información e investigar de forma sistemática con el objeto de identificar los
53
problemas presentes o posibles; segundo momento, definir las alternativas posibles para
enfrentar cada problema y tercero, hacer un análisis omnicomprensivo de todas las
posibilidades alternativas y de sus consecuencias. Otro modelo es el incremental planteado por
Lindblom (1979) en el cual le sugiere a la realimentación como punto de partida, plantea que
la formación de políticas se realiza a través de pequeños cambios de manera incremental.
Ambos modelos han tenido críticas de otros autores tendientes a la sostenibilidad de la
política, falta de direcciones básicas y la dificultad de ajustes por la desigualdad en la
distribución del poder. En la actualidad, los autores se basan en el modelo incremental pero le
añaden una visión más sistémica y le dan mayor importancia al monitoreo y evaluación como
proceso de realimentación e insumo para el ajuste o formación de nueva política. La tendencia
es clara los indicadores simples se estructuran en cuadros de indicadores entrelazados que
conllevan a una dirección sistemática de mejoras e innovación en la formación de políticas
basados en integración de los actores tradicionales pero con mayor participación ciudadana.
El análisis de políticas públicas según Wildasky (1979:15) citado por Subirats et al (2008)
precisa que el análisis de políticas públicas es un campo aplicado cuyos contenidos no pueden
precisarse a través de lo que serían los limites propios de las disciplinas científicas, sino que
será la naturaleza del problema planteado lo que determinara los instrumentos que será
necesario utilizar.
3.5 Sistema de salud, salud pública y las políticas públicas
La definición de salud propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS: 1946), que
señala que "salud no es solamente la ausencia de enfermedad, sino el estado de completo
bienestar físico, mental y social del individuo", determina que una buena parte del quehacer
de la salud pública se expanda hacia
áreas
nuevas y emergentes en las sociedades
contemporáneas. Por ende, Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones,
instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud. Un sistema de
salud necesita personal, financiación, información, suministros, transportes y comunicaciones,
así como una orientación y una dirección generales. Además tiene que proporcionar buenos
tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la población y sean justos desde el
54
punto de vista financiero. Adicionalmente, debe haber una interconexión estrecha con otros
sistemas de políticas como educación, tecnología, desarrollo social, finanzas (ver figura 3.1).
Sistema
Social
comunitario
Sistema
Laboral
Sistema de
Ciencia y
tecnología
Sistema
Educación
PROGRAMAS
PARA
SOLUCIÓN
A DEMANDAS
DE SALUD
Sistema
SALUD
Sistema
Finanzas y
Presupuesto
Público
Figura 3.1 Interrelación de sistemas con Sistemas de salud. Elaboración propia
La definición más conocida de salud pública, señala que es ésta una rama de la medicina cuyo
interés fundamental es la preocupación por los fenómenos de salud en una perspectiva
colectiva, vale decir, de aquellas situaciones que, por diferentes circunstancias, pueden
adoptar patrones masivos en su desarrollo. En 1920, Winslow definió la salud pública en los
siguientes términos:
"la salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la
vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la
comunidad para sanear el medio
ambiente,
controlar las infecciones de la
comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal;
organizar servicios médicos y de enfermera para el
diagnóstico precoz y el
tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar la maquinaria
55
social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado
para el mantenimiento de la salud".
Siguiendo a Milton Terris, quien propone en 1990 una adaptación contemporánea a la
definición de Winslow, la salud pública queda definida como:
"La ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la
vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos
organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las
enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo
en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la
maquinaria social que le asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida
adecuado para el mantenimiento de la salud".
No obstante, desde hace un par de años el concepto de salud en nuestros días está inmerso en
una diatriba epistemológica y por ende, como lo señala Granda (2006) citado por Ortunio
(2010) se debate o se dialoga entre las ciencias de la salud dominadas por el discurso médico y
de la enfermedad y el discurso de las ciencias sociales que ha logrado avanzar superando
múltiples problemas y es esta diatriba, la que subyace en la llamada “crisis de la Salud
Pública” definida como “la incapacidad de la mayoría de las sociedades para promover y
proteger la salud en la medida de sus circunstancias históricas” (Organización Panamericana
de la Salud, 1993). El paradigma científico que aún domina el campo de la salud pública y que
se reproduce en los ámbitos universitarios, se caracteriza por explicar la salud desde el
presupuesto filosófico y teórico de la enfermedad, utilizando para su abordaje el método
positivista para explicar el riesgo de enfermar de la población y el estructural-funcionalismo
para comprender la realidad. Además, hace énfasis en la preeminencia del Estado para
asegurar la prevención de la enfermedad Ante esta nueva realidad global, la Salud Pública
debiera repensarse en sus planteamientos y es así como Granda (2006) expone la necesidad de
elaborar un presupuesto filosófico-teórico centrado en la salud y la vida, sin descuidar la
prevención de la enfermedad; métodos integradores de diversas metáforas y variadas
56
hermenéuticas (incluida la científica-positivista) y establecer prácticas sociales con la
integración de diversos actores sociales sustentados en una nueva relación con el Estado.
Diversos autores (Falconi y Soto, 2007) consideran que el concepto actual de salud pública
contempla que la salud pública es la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos
colectivos destinados a proteger, promover, mantener y/o restaurar la salud de los habitantes
de una comunidad. Desde esta perspectiva, las funciones esenciales de la salud pública son el
conjunto de actuaciones que deben ser realizadas con fines concretos, necesarios para la
obtención del objetivo central, que es asimismo la finalidad de la salud pública, es decir,
mejorar la salud de las poblaciones.
En resumen, las políticas en Salud se clasifican en cuatro grandes categorías: salud pública
colectiva, salud clínica y asistencial, salud mental, investigación y desarrollo. Todas estas
tienen impacto en las funciones esenciales de la salud (ver figura 3), siendo estas funciones:
Promoción de la salud que incluya participación de los ciudadanos en la salud, fortalecimiento
de la capacidad institucional de regulación, y fiscalización en materia de salud pública, acceso
equitativo a los servicios de salud necesarios y desarrollo de recursos humanos y capacitación
en salud pública
Prevención se basa en intervenciones de prevención primaria (vacunaciones), prevención
secundaria o detección precoz de enfermedades y de prevención terciaria o de contención y/o
rehabilitación de la secuelas dejadas por el o los daños de las funciones físicas, psíquicas y/o
sociales.
Asistencial como gestión en atención primaria y atención hospitalaria apropiada para la
recuperación sanitaria con garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud
individual y colectiva. Investigación en salud pública. Reducción del impacto de las
emergencias y desastres en la salud.
57
Planificación, seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud: contemplando
políticas y programas de vigilancia, investigación, control de riesgos, desarrollo de políticas y
capacidad institucional de planificación, y gestión en materia de salud pública.
Protección y promoción sanitaria son aquellas actividades de salud pública dirigidas al control
sanitario del medio ambiente y la seguridad social, contempla actividades que detectan
factores de riesgo para la población y permita elaborar programas de salud para la sociedad.
Dar alternativas de solución a enfermedades que implican a cualquier población. Por ejemplo
promover la adopción de estilos de vida saludables, mediante intervenciones de educación
sanitaria a través de medios de comunicación de masas, en las escuelas y en atención primaria.
P
O
L
I
T
I
C
A
PROMOCIÓN
•Protección Sanitaria
•Educación Pro salud integral
• Campañas promocionales
PREVENCIÓN
•Inmunización
•Vigilancia epidemiológica
•Medicina preventiva
ASISTENCIAL
•Atención Primaria
•Diagnóstico
•Curación
•Rehabilitación
SALUD PÚBLICA REDES SALUD COLECTIVA
SALUD CLÍNICA Y ASISTENCIAL
REDES DE SERVICIOS DE SALUD
E
N
SALUD AMBIENTAL
INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO
S
A
L
U
D
PROVISIÓN
PROTECCIÓN
•Fármacos/ medicamentos
•Profesionales en salud
•Equipos, suministros
•Tecnología médica
•Infraestructura
•Protección social
•Discapacitados
•Programas sociales
•SALUD AMBIENTAL
•Contraloría sanitaria
Figura 3.2 Categorías en Política de Salud. Elaboración propia
Tradicionalmente, los entes ministeriales de los Estados, han usado datos epidemiológicos y
registros médicos en la salud pública como base de la toma de decisiones, entre los
indicadores que se manejan están: Datos de la población: población por sexo, edad, tasa bruta
de natalidad, proyecciones de población, esperanza de vida, tasa de mortalidad normalizada
por causas.
Estados de salud: población con discapacidad, prevalencia de enfermedades
58
crónicas. Mortalidad infantil, mortalidad perinatal. Datos del recién nacido: peso, altura.
Cobertura de Vacunaciones. Esperanza de vida. Distribución por edades de las madres, tasa de
fecundidad. Fallecimientos y sus causas. Nutrición. Accidentes con lesiones o muertes Casos
de VIH/SIDA, Cáncer. Actividad hospitalaria: camas, altas, duración de estancia. Personal
sanitario. Gasto sanitario.
Sin embargo, Katz, J.; Lanza,A.; Peña, L. ; Septien, J.;.Testa, M. y Veronelli, J. (1983) nos
indican que hoy es universalmente aceptado que la salud de los individuos transcurre en un
eje vital continuo, en el que se producen momentos de interacción individual entre éste y su
medio así como complejas relaciones colectivas sustentadas por una intrincada malla de
interacciones sociales que los individuos desarrollan en sus comunidades. Luego, es lógico
percibir al individuo como integrante de un colectivo, sin que por ello pierda su carácter de
persona individual y por ellos se habla de un modelo epidemiológico (ver figura 4) para el
análisis de políticas públicas mucho más amplio.
Sistemas internos
complejos
Maduración y
envejecimiento
ECOLOGÍA
HUMANA
Social
Psicológico
AMBIENTE
Restaurativa
MODELO
EPIDEMIOLOGICO
PARA EL ANÁLISIS
DE POLÍTICAS DE
SALUD
Físico
Riesgos ocupacionales y
participación laboral
Herencia
genética
SISTEMA DE
ATENCIÓN
DE SALUD
Curativa
Preventiva
ESTILO DE
VIDA
Riesgos de actividades
recreativas
Patrones de consumo
Modelo epidemiológico para el análisis de políticas de salud (G.E. Alan Denver, tomado del libro La salud en al
Figura 3.3. Modelo epidemiológico para análisis de Políticas de Salud. Fuente: Katz et al,
1983
59
Otro punto a considerar es que recientemente ha surgido una perspectiva más integral sobre
el concepto de salud pública. Este sostiene que el adjetivo "pública" no denota un conjunto de
servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino; un nivel
específico de análisis, a saber un nivel poblacional. A diferencia de la medicina clínica, la
cual opera en un nivel individual, y de la investigación biomédica, que analiza el nivel su
individual, la esencia de la salud pública consiste en que adopta una perspectiva basada en
grupos humanos o poblaciones. La salud pública tiene la gran responsabilidad social de
promover el desarrollo pleno y sano de los individuos y las comunidades en las que ellos se
insertan y es de naturaleza heterogénea. Por ello se habla no de políticas de salud pública sino
política sanitaria.
El futuro de la salud pública
En conclusión, y de acuerdo al modelo anterior, además de la promoción, atención, protección
social, desarrollo e investigación, se deben considerar en los problemas de salud el medio
ambiente como desafío para esta disciplina. Adicionalmente, que los aspectos de sanidad
cambiarán en la manera que las actividades participativas se incrementen considerando el
distinto papel que los ciudadanos pueden jugar en la sociedad, como electores, contribuyentes,
usuarios, pacientes, profesionales, proveedores y compradores. Se trata de categorías distintas
que, si bien, muestran interacciones, requieren métodos y abordajes específico diferentes.
Otros aspectos que merece mencionar son las tendencias en materia de Salud:
1.
Conceptos y aplicaciones emergentes relacionadas en la manera de organización de
centros asistenciales e inclusión de sistemas integrados de información y sistemas de
medición de gestión basados en inteligencia sanitaria.
2.
Camino o ruta de información clínica (Pathways): es la construcción de estándares en
cuidados específicos, que pueden están contenido en la base de datos clínicos y pueden ser
aplicados a un paciente. Los caminos clínicos pueden ser personalizados para un paciente
siendo definido en la pre-admisión, ajustada como requerido durante el episodio de
60
paciente hospitalizado y luego, al cabo de la fase del tratamiento posterior del paciente o
pueden ser para el tratamiento de largo plazo (Vanhaecht, De Witte y Sermeus, 2007).
3.
Cuidados de una enfermedad crónica. Un Instrumento de Autoevaluación de Proceso de
Cuidado (CPSET) basado en el concepto de camino clínico permite evaluar la atención
mediante las variables: organización enfocada al paciente, coordinación en los cuidados,
comunicación ente familiares y paciente, cooperación con atención primaria y monitoreo y
seguimiento de los procesos de cuidados.
4.
Medicina gerenciada, tendencia típica de países desarrollados en la cual se utiliza el
prepago para contratar cooperativamente servicios de salud.
5.
Medicina basada en evidencias: el uso de Internet, registros de casos publicados en revistas
especializadas arbitradas y revisiones sistemática de literatura
6.
Focalización en atención primaria y preventiva: desde el convenio de ATA y los objetivos
del milenio, los países tornan su políticas a la atención primaria y preventiva. Cercano a
estas tendencias en muchos países se han enfocado en políticas públicas asociadas a
medicina familiar, medicina comunitaria y medicina ocupacional.
7.
Enfermedades crónicas del siglo XXI: los avances tecnológicos y el envejecimiento de la
población, indica que en el siglo XXI, las enfermedades crónicas son de alto crecimiento,
desde hace más de dos décadas las estadísticas de la OMS lo confirman que las primeras
causas de morbilidad y mortalidad son asociadas a enfermedades crónicas.
8.
Avances de uso intensivo de tecnología para diagnóstico imagenología, radiología, pruebas
de laboratorio, resonancias, equipos especializados.
9.
Organización enfocada en los pacientes y calidad de servicio bajo estándares
10.
La escasez de médicos especializados y personal de enfermería
11.
Paciente experto o mayor informado que supone que el paciente se hace responsable de su
problema, y por ende, la atención resulta más eficiente y, desde luego, más satisfactoria.
3.6 Insumos de información: datos epidemiológicos, registros médicos y la historia clínica
en la formación de política sanitaria
MacRae (1985) define policy indicators como aquellas medidas que permiten a los decisores
de política pública la construcción de indicadores que permitan el monitoreo y actuar en
61
consecuencia. En salud, el término asociado a las estadísticas es epidemiología la cual es una
disciplina científica que estudia la distribución, frecuencia, determinantes, relaciones,
predicciones y control de los factores relacionados con la salud y enfermedad en poblaciones
humanas. La epidemiología se considera una ciencia básica de la medicina preventiva y una
fuente de información para la de salud pública (Torres, 2009). González Guerra (2001) destaca
el papel de la epidemiología en las etapas de la administración planificada de salud, nos
comenta de acuerdo a Denver (1984) la epidemiologia tiene tres grandes objetivos siendo el
tercero de ellos: promover la utilización de los conceptos epidemiológicos en la
administración de los servicios de salud mediante la epidemiologia descriptiva de datos de
morbilidad por área de servicio y grupos relacionados en el diagnóstico, la epidemiología
analítica por determinación del flujo de pacientes por categorías de pacientes, tasas específicas
por enfermedades: la epidemiología experimental por identificación de nuevos mercados de
salud, áreas de pesquisa para expansión y de tendencias demográficas. Por su lado, Albornoz
y Evans (2001) señalan que el estudio de la características personales, así como de aquellas
que tienen que ver con el tiempo y el espacio en referencia a las personas que enferman o
mueren, constituyen una parte muy importante de la epidemiología, ya que para conocer un
fenómeno dado éste debe ser adecuadamente descrito y analizado en sus componentes.
Otra fuente de información importante en el ámbito de la salud es la historia médica o clínica,
Arellano (2008) resume que la historia médica como instrumento de recolección de
información abarca: datos personales, antecedentes, evolución clínica, exámenes de
laboratorio, diagnósticos de ingresos y egresos, y tratamientos; pero además, esta información
ofrece al gerente del centro de salud datos administrativos sobre la prestación del servicio y
uso de recursos, permitiendo evaluar el acceso y calidad de los servicios de salud. Carnicero
(2003) citado por Arellano, señala cinco funciones de la historia médica: a) asistencial, cuya
finalidad es prestar mejor atención; b) docencia e investigación, tanto clínica como
epidemiológica; c) gestión clínica y planificación de recursos asistenciales; d) control de
calidad asistencial, que corresponde a la auditoría médica; y e) jurídico legal, como testimonio
documental de la asistencia.
62
1. Sistema de información base de toma de decisiones
Laudon y Laudon (2004) define técnicamente a un sistema de información como un conjunto
de componentes interrelacionados que recolectan o recuperan, procesan, almacenan y
distribuyen información para apoyar a la toma de decisiones y control en una organización.
Los sistemas de información soportan a los administradores a analizar problemas, visualizar
asuntos complejos y crear productos nuevos. Existen diversos tipos de sistemas de
información de acuerdo a la aplicación del nivel dentro de una organización: operativo o
transaccionales, administrativos, de conocimiento y los estratégicos. En función a ello, los
tipos de sistemas de información se clasifican en: sistemas de procesamiento de transacciones,
sistemas de oficina, sistemas de trabajo de conocimiento, sistema de apoyo a toma de
decisiones, sistemas de información gerencial, sistemas de apoyo ejecutivo.
En el marco de políticas públicas un sistema de información permite el procesamiento de datos
que se convierte en conocimiento para el desarrollo de políticas o programas interviniendo en
las fases de estructuración, monitoreo, evaluación. Un sistema de información que cubra
registros médicos apunta a ser un sistema del tipo conocimiento cuando es manejado por el
médico y de soporte de decisiones cuando los usuarios son los decisores de políticas. Un
sistema de conocimiento es aquel que contiene especificaciones base del conocimiento que
permite al usuario simular, modelar y generar modelos, en el caso del médico es una
información básica para realizar un diagnóstico (Effy, 2001)
Un sistema de soporte a la toma de decisiones es que a partir de unos datos de bajo volumen o
bases de datos masivas optimizadas para el análisis de datos, modelos analíticos y
herramientas de análisis, los usuarios pueden interactuar, simular ya analizar para responder a
preguntas, formular decisiones y analizar tendencias. En el caso de registros médicos, un buen
sistema de información podrá permitir a los decisores tomar acciones exclusivas, rápidamente
cambiantes y no especificadas, fácilmente con anticipación. Los componentes de un sistema
de decisiones son la base de datos, el sistema de información base del análisis que contempla
las herramientas asociadas a la administración de la base de datos y se basa en un modelo que
es una representación abstracta que ilustra los componentes o las relaciones del fenómeno.
63
Cada sistema de apoyo a la toma de decisiones se construye para un conjunto específico de
propósitos y pondrá a disposición diferentes conjuntos de modelos que dependerán de los
propósitos y que marcarán la repuesta como gestión al conocimiento.
2. Gestión de conocimiento
La gestión de conocimiento analiza el conocimiento como capacidad cognoscitiva a partir de
la información. El objetivo es poner y usar al conocimiento como el acto de conocer y
aprender para añadir valor, crear y reforzar ventajas competitivas en el ámbito de la toma de
decisiones. El logro eficaz de este objetivo requiere la aplicación de la tecnología apropiada
para la solución, de manera que incorpora procesos sistemáticos para encontrar, seleccionar,
organizar y presentar información de manera que mejore la comprensión y el uso de los
decisores y ejecutores de acciones, que permita elevar la capacidad creativa e innovadora del
individuo en el colectivo.
En el caso de uso de historias médicas, la investigación sugiere que podemos mejorar la
gestión de política sanitaria por aplicar la captura, asimilación, difusión y transferencia de la
información asistencial desde la fuente en la relación paciente médico hasta el decisor de
política, quien realiza una gestión consciente y planificada del conocimiento, que potencie su
creación, transferencia, conservación y reutilización en diferentes contextos de política:
promoción, prevención, asistencial o educación.
En ese sentido, el sistema de gestión de conocimiento debe estar basado en indicadores y
estándares, que permitan definir qué datos se deben buscar y qué criterios se deben utilizar
para su procesamiento y almacenamiento adecuado. (Laudon y Laudon, 2004). Los
indicadores son instrumentos para el diseño, monitoreo y evaluación de las políticas públicas
dado que revelan en qué medida se cumplen las actividades, la gestión de resultados e
impactos por una acción dada. Cada indicador debe ser definido y operacional izado, es decir
cómo se mide, con cual frecuencia, y cuáles son las metas o quien se compara Los atributos de
indicadores son: medible, de calidad (es utilizado), oportunidad, y objetividad. Los
indicadores son útiles para los decisores, para los ciudadanos, para los organismos nacionales
64
e internacionales, para los interesados en reconocer los resultados. Adicionalmente, favorecen
la rendición de cuentas, fortalece la transparencia, lo que es deseable en razón de la equidad y
eficiencia, apoyan la visibilidad y reconocimiento públicos de los temas, apoyan al diseño e
ilustran la opciones de política, se visualiza la prospección del futuro, apoya al monitoreo
de la implementación de las políticas y a la evaluación del impacto de las políticas el
enfoque basado en derechos, según el cual se procura cambiar la lógica de los procesos de
elaboración de políticas para que el punto de partida no sea la existencia de personas con
necesidades que deben ser asistidas, sino sujetos con derecho a demandar determinadas
prestaciones y conductas.
Obviamente, no todos los indicadores requerido serán extraídos de la data de historias clínicas,
pero de acuerdo al análisis presentado en capítulos posteriores, una cantidad apreciable se
puede crear, a partir de esos datos, de esta manera, el sistema de información generada por la
data de las historias clínicas se convierte en un activo intangible que contribuye al capital
intelectual del sistema sanitario de un país o una región, y que permite que las políticas y sus
resultados sean más eficiente porque se realimenta para un proceso de mejora continua
formando una cultura de aprendizaje, una gestión de innovación. En conclusión, una frase de
Peña (2004) lo sintetiza, cuando dice: “El problema de las políticas debería centrarse en cómo
construir-organizar una sociedad eficiente en la producción de nuevo conocimiento, y en su
aprendizaje y difusión”.
3. Inteligencia sanitaria
El objetivo de los sistemas de información en salud debe ser brindar información oportuna y
confiable a los funcionarios, personal de salud y población, que les permita tomar decisiones
informadas que son producto de repuestas a preguntas con estructuración de información a
manejar. Delimitar el tipo de repuestas es inteligencia, la principal labor de la inteligencia
sanitaria es reformular preguntas sobre los resultados de salud y las metas que se buscan. Las
decisiones y acciones tienen dos aristas: por un lado deben ser relevantes a la acción política,
considerar el momento y el sistema político en la cual se realizarán las acciones, y por otro
lado, el contexto social, la evidencia útil para la acción política que debe estar necesariamente
65
vinculada al contexto social sobre el que se busca influir. Desde esa perspectiva, la
inteligencia sanitaria busca respuestas que den opciones, implicaciones y recomendaciones en
los tres niveles de gestión el macro (internacional y nacional), el meso (región, institución,
área especialidad) y el micro (en la consulta del médico). En todo caso, es deben considerar las
acciones necesarias que lleven a cambios en la prestación de servicios de forma que se mejore
la salud de la población y de los pacientes (Falagán y Nogueira, 2004).
4. Sistema de política de salud, con enfoque de sistemas
El enfoque de sistema desde la perspectiva de política es identificar el problema público con
una visión holística que no solo incluya los pasos típicos de la formación de la política, sino
que se analice el contexto en el cual se encuentra el asunto a resolver, es contexto incluye los
actores, los recursos, las restricciones o controles legales y de riesgos, como será la gestión
para medir el desempeño del ciclo y de los resultados que nos dará posteriormente resultados
de impacto. Adicionalmente, el enfoque de sistemas parte que existen unos insumos que se
transforma en los productos mediante el uso de recursos necesarios para las actividades y
operaciones que hacen que esos insumos se transformen en productos (ver figura 5).
ESTADO DE
SALUD
NECESIDADES
BENEFICIOS ESPERADOS
ESTRUCTURA DE SERVICIOS
FUTURO
EFECTOS
RECURSOS
PROCESOS
SERVICIOS
ESTADO DE
SALUD
PRESENTE
EFECTOS
RECURSOS
RECURSOS
ESTADO DE
SALUD
PASADO
EFECTOS
Evaluación de l estado de salud. Tomado del libro Salud en AL
,
Figura 3.4 Estado de Salud como resultado de gestión de procesos Fuente: Katz et al, 1983
66
Katz et al (1983) se han referido que si la salud pública es considerada como unidad de
análisis para la toma de decisiones en la políticas públicas, muy fácil se llega a la conclusión
que la salud pública es de alta complejidad, dado que la salud de la población es un fenómeno
social dependiente de muy diversos factores y variables. En consecuencia, abordar el tema de
salud pública nos obliga a analizar la política pública con un enfoque sistémico, en el cual se
pone énfasis en un conjunto de elementos interrelacionados y en la identificación de sus
objetivos comunes.
La necesidad de observar y resolver los problemas de salud requiere un modelo intersectorial e
interdisciplinario que incorpore y le den coherencia interna a los puntos de vista provenientes
de diversas disciplinas. A continuación se detallan los componentes presentes en un sistema
de política de salud, como un todo:
ACTORES: Los actores son un conjunto de individuos que sólo constituirá un actor unitario
siempre y cuando, en los que concierne a la política pública que se analiza, se presente y actúe
con homogeneidad interna respecto a los valores e intereses que defiende y los objetivos que
persigue.(Subirats et al, 2008). Un actor puede ser un individuo, un grupo de individuos, una
organización pero sin un interés común no hay grupos. Los actores son múltiples pero difieren
en la importancia que cada actor le asigne al asunto público, sus interrelaciones y del rol que
tiene el Estado, en sí mismo sobre la autonomía de dicho asunto público (Beaufort y Rohre,
2005)
Los principales actores en el sistema de políticas de salud son: el Estado representado por las
instancias dedicadas a la salud como un todo (Ministerio de Salud, otros ministerios
relacionados, direcciones regionales, centros públicos de salud); las empresas o industrias que
suministran recursos al sector (sector farmacéutico, componentes y equipos médicos, sector
médico quirúrgico); los profesionales de salud (médicos, enfermeros, bionalistas, farmaceutas,
técnicos, afines); organismos internacionales como Organización Mundial de Salud o la
Organización Panamericana de Salud, los pacientes, la comunidad organizada.
67
Tradicionalmente, las políticas de salud estaban muy influenciadas por las multinacionales del
sector y por las tendencias de organismos internacionales, ahora, si bien estos son
considerados, la tendencia es a la participación ciudadana bajo el esquema de sistema de
políticas públicas de salud orientada al paciente. En ese sentido, Segura (2010) afirma que uno
de los ámbitos del sistema sanitario potencialmente más adecuado para la participación
ciudadana es el de la elaboración de políticas sanitarias, particularmente el establecimiento de
prioridades y, eventualmente, la selección de las intervenciones que deben ser financiadas
públicamente. Puesto que se trata de materializar las preferencias derivadas de la percepción
de las necesidades en salud y de optar entre distintas alternativas que afectan a la eficiencia, el
coste oportunidad y la justicia a la hora de distribuir los recursos comunes (Segura, 2010).
INSUMOS: es todo aquello que conduce a una acción de transformación, es el impulsor del
proceso. En el caso de política es justamente el problema, sus síntomas y sus signos. Subirat
(2008) dice es necesario señalar que son los síntomas de un problema social los que
habitualmente constituyen el punto de partida de la toma de conciencia y del debate sobre la
necesidad de una política pública. Normalmente en los momentos iniciales de
toda
intervención pública, no se han identificado aún con precisión las causas de un problema
colectivo, ni tampoco se ha alcanzado un consense entre los actores públicos y privados sobre
la definición del problema a resolver. Este punto suscita en preguntarse como accede a la
agenda gubernamental, como se definen los grupos objetivo (Dery 1984, Weiss, 1998).
Generalmente, la salud pública se ha apoyado en la epidemiología para enfrentar la salud y sus
problemas en una perspectiva colectiva. La epidemiología entrega pistas acerca del por qué se
producen estos problemas, las poblaciones e individuos que se ven afectadas y los mecanismos
(intervenciones) que pueden quebrar la llamada historia natural de la enfermedad.
Adicionalmente, todas las instituciones de salud, los establecimientos, públicos y privados,
prestadores de servicios y programas de salud, así como las industrias cuyos bienes y servicios
e relacionados con la salud de las personas y de la colectividad, están en la obligación de
suministrar la información que el ministerio con competencia en materia de salud le solicite en
los términos y lapsos que normativamente sean establecidos, constituyendo así los llamados
68
registros de salud y médicos, según sea el caso.Otro insumos, puede ser una demanda
colectiva realizada por una comunidad organizada o grupo de interés, por ejemplo las personas
con problemas renales, demanda políticas para su caso específico, o profesionales de salud
demanda beneficios laborales; o comunidad requiere intervención por brote epidémico.
RESULTADOS O PRODUCTOS: Los productos son los bienes y servicios entregados. Los
resultados (a diferencia de los productos) son caracterizados como cambios o beneficios
resultantes de los procesos, tareas y productos. Peña (2004) hace la acotación que para el caso
de Política se deben considerar resultados del corto, de mediano y de largo plazo, asociando
los de corto plazo más a los productos y los de largo a los beneficios, que realmente medirán
el impacto.
Los productos son en sí las políticas definidas como programas, proyectos, acciones,
campanas, etc. Las políticas públicas constituyen una respuesta a un problema público que
refleja un problema social (cambiante) que se ha articulado a través de mediadores (por
ejemplo, medios de comunicación, nuevos movimientos, partidos políticos y/o grupos de
interés) para debatirse posteriormente en el proceso democrático de toma de decisiones
(Muller, 1990).
RECURSOS: Los recursos son todos aquellos elementos que apalancan, son usados para la
formación de la políticas, generalmente se habla de recursos económicos y personales,
información, organización, infraestructuras, tiempo, consenso. La dotación en recursos de los
diferentes actores de unas políticas públicas, así como su producción, su gestión, su
explotación, su combinación, su intercambio, pueden tener influencia sobre el proceso, los
resultados y los efectos de una políticas públicas.
En el caso de formación de políticas públicas, la organización del sistema nacional de salud
del país es clave, establece el nivel de autonomía de decisiones y asignación de recursos
asistenciales, de prevención, de tecnología médica, tecnología de comunicaciones e
información, entre otros. La mayoría de los países tienen una asignación del PIB destinados a
la salud y mantienen planes y presupuestos ajustados a los lineamientos estratégicos al
gobierno.
69
RESTRICCIONES O CONTROLES son factores o variables que pueden regular, controlar el
programa o las decisiones políticas que surgen en el ciclo de política. En este componente se
incluyen acuerdos internacionales, leyes, reglamentos, lineamientos estratégicos de Gobierno
o del sistema político vigente, normativas o aspectos conductuales de actores que pueden
afectar el programa y sus resultados. Generalmente, todas las restricciones o reguladores no
pueden ser variables de control de los decisores o ejecutores de la política, por lo que son
fundamentales en la evaluación de factibilidad.
Dentro de los acuerdos se puede mencionar en la políticas de salud son: los acuerdos sobre
Derechos humanos, los convenios emanados y adoptados por los países miembros de la
Organización de Salud, en el caso de Latinoamérica la Organización Panamericana de Salud,
acuerdos binacionales o regionales sobre el tema. Así mismo, todos los países tienen su marco
jurídico asociado a salud, iniciando con la Constituciones nacionales y leyes Orgánicas hasta
leyes específicas, reglamentos, ordenanzas, normas o decretos, por ejemplo dictamen de
vigilancia epidemiológica, en un momento determinado. Adicionalmente, dentro de lo se
denomina el contexto sobre regulaciones, se incluyen todos aquellos códigos aprobados por
los gremios profesionales de salud o asociados a la materia, normas internacionales y
nacionales sobre medicamentos, seguridad, uso de tecnologías, equipos o suministros médicos.
GESTIÓN O MEDICIÓN DE DESEMPEÑO Y RESULTADOS: La gestión se basa en
realizar control, seguimiento y medir a través de indicadores, estadísticas, controles de
desempeño todo el sistema o proceso. Los indicadores son medidas que permiten reconocer la
situación de una o varias variables, los indicadores más comunes son las tasas, razones o
índices, pero también son indicadores un estatus de una variable específica. Los indicadores
pueden medir desempeño operativo, calidad en el nivel de servicio, desempeño administrativo
y nivel de cumplimiento con los objetivos (congruencia).
Los indicadores de desempeño operativo miden relevancia, efectividad, eficiencia, integridad
y están relacionados con las actividades realizadas durante todo el proceso que se requiere
desde la detección del problema, insumos hasta la entrega de resultados, considerando las
variables del contexto. Los indicadores de calidad en el nivel servicio se refieren a la medición
70
de los resultados en función a las expectativas de los beneficiarios o de lo que se planifico
como resultados e impacto. Los indicadores de desempeño administrativo están relacionados
con la asignación de recursos, manejo de presupuestos, generalmente están interconectados
con la gestión de controles en formularios, por sistemas de información administrativos o
controles de gestión de contraloría pública. Por último, los indicadores de nivel de
cumplimiento están relacionados con el control y seguimiento que consideran las restricciones,
leyes, limitaciones, estándares del contexto.
En la Administración Pública, en el cual los recursos provienen en su mayor parte de
contribuciones obligatorias (impuestos) y cuyo fin es la prestación de servicios a la
colectividad a título gratuito o semigratuito, la eficacia de los servicios prestados y la correcta
administración de los recursos disponibles, deben valorarse por su contribución a la
satisfacción de las necesidades colectivas y el grado de cumplimiento de sus objetivos, y no
sólo por sus resultados estrictamente en sentido de ejecución del presupuesto (Guinart, 2003).
Existen las siguientes dimensiones de medición para la analizar la situación de salud: Salud de
la población, medidas de desempeño y resultados reportados por pacientes, calidad y cantidad
de servicios, aspectos financieros y administrativos, medición de indicadores de desempeño
por ejemplo: capacidad de repuesta, cobertura y equidad; indicadores de productividad y
eficiencia del sistema de salud Más allá de contar con indicadores, se debe hablar de un
sistema de gestión basado en indicadores.
Otro aspecto de importancia, es considerar que un indicador ideal debe tener atribuciones
como validez (debe medir realmente lo que se supone debe medir), confiabilidad (mediciones
repetidas por distintos observadores deben dar como resultado valores similares del mismo
indicador), sensibilidad (ser capaz de captar los cambios) y especificidad (reflejar sólo
cambios ocurridos en una determinada situación). Adicionalmente, un buen sistema de gestión
basado en indicadores debe incluir análisis histórico del comportamiento del indicador, meta a
lograr y análisis de comparación (benchmarking), por ello es realmente recomendable, trabajar
con indicadores estándares.
71
Tabla 3.1 Indicadores estándar de salud (OPS)
INDICADORES DEMOGRÁFICOS
1
Población total (en miles)
2
Tasa cruda de natalidad ( 100 habitantes)
3
Media anual nacimientos (en miles)
4
Media anual en defunciones (miles)
5
Crecimiento poblacional anual (%)
6
Tasa global fecundidad (hijos/mujer)
7
Población urbana (%)
8
Razón de dependencia (100 hab)
9
Esperanza de vida al nacer (años)
INDICADORES DE MORTALIDAD
10
Razón de mortalidad materna (10000nv) o defunciones
11
Mortalidad materna estimada (100000 na) 2005, OMS
12
Tasa de mortalidad infantil (1000 nv) o defunciones
13
Mortalidad < 5 años estimada (1000 nv)
14
Defunciones registradas en < 5 años por EDA (%)
15
Defunciones registradas en < 5 años por IRA (%)
16
Causa mal definida e ignorada (%)
17
Subregistro de mortalidad (%)
18
Tasas de mortalidad general (todas las causas) (1000 hab)
Tasas de mortalidad por enfermedades transmisibles (100000
19
hab)
20
Tasas de mortalidad por neoplasias malignas (100000 hab)
21
Tasa de mortalidad por causas externas (100000 hab)
22
Tasa de mortalidad por suicidios
23
Tasa de mortalidad por accidentes de transporte
24
Tasa de mortalidad por homicidios hombres
25
Tasa de mortalidad por homicidios mujeres
26
Tasa de mortalidad por diabetes mellitus (100000 habitantes)
72
Tasas de mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón
27
(10000 hab)
Tasa de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares
28
(100000 hab)
INDICADORES DE MORBILIDAD
29
Tasa de incidencia de tuberculosis total (100000)
30
Tasa de incidencia de tuberculosis BK+ (100000 hab)
31
Población en riesgo de malaria (%)
32
IPA malarico (1000 hab)
33
Casos registrados de malaria
34
Casos reportados de dengue
35
Tasas de incidencia de SIDA (100000 hab)
36
Razón hombre-mujer casos de SIDA
37
Proporción de bajo peso al nacer % (<2500 gran)
INDICADORES DE RECURSOS, ACCESO Y COBERTURA
38
Recursos humanos por 10000 hab médicos
39
Recursos humanos por 10000 hab enfermeras
40
recursos humanos por 10000 hab dentistas
41
Camas hospitalarias por 1000 hab
42
Gasto nacional en salud como % del PBI gasto público
42b
Gasto nacional en salud como % del PBI gasto privado
43
Atención de salud por personal capacitado (%) prenatal
44
Atención de salud por personal capacitado (%) del parto
45
Cobertura de inmunización menores de 1 año DPT3
46
Cobertura de inmunización menores de 1 año Polio3
47
Cobertura de inmunización menores de 1 año BCG
48
Cobertura de inmunización 1 año Sarampión / SRP
49
Uso de anticonceptivos (%)
INDICADORES
SOCIOECONÓMICOS
73
50
Población alfabeta (15 años y +) (%)
51
Disponibilidad de calorías (Kcal/pc/día)
52
Ingreso Nacional Bruto (Us$ per cápita)
53
Crecimiento medio anual del PBI (%)
54
Razón de ingreso 20% superior / 20% inferior
55
Población % con acceso a fuentes mejoradas de agua potable
56
Población % con acceso a fuentes mejoradas de saneamiento
Fuente: Anuario
5.
Políticas de Ciencia y Tecnología y Salud
Considerando lo que señala Peña (2004) en referencia a que la política científica tiene como
objetivos producir conocimientos científicos con probables aplicaciones sociales y
económicas, la política tecnológica persigue adquirir la tecnología y las capacidades técnicas
para la producción de bienes y prestación de servicios y la política de innovación (Dodgson y
Bessant, 1995), tiene como objetivo mejorar la capacidad de innovación de las empresas,
redes, industrias y de la economía completa.
Los temas de salud están totalmente asociados a las políticas de ciencia, tecnología
innovación. Maggiolo; Flores y Perozo (2006) analizaron la relación entre ambas políticas y
en consecuencia, entre ambos sectores en lo que respecta al mejoramiento de la calidad de
vida de la sociedad. Tomaron como ejemplo, la relación entre el Plan Nacional de Ciencia,
Tecnología e Innovación y el Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Sus
conclusiones entre otras, es que en su trabajo queda demostrada la relación entre el Plan
Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación y el Programa Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva, de ahí que, la política de salud resulta de naturaleza implícita con relación a las
actividades de ciencia, tecnología e innovación y análogamente la política de ciencia,
tecnología e innovación en el área de la salud. Adicionalmente, recomiendan fomentar el
concurso de la sociedad organizada que, actuando desde el nivel municipal, respalde los
74
programas de salud y de ciencia, tecnología e innovación, con el fin de integrar ambas áreas de
interés (Maggiolo et al, 2006: 180)
En el caso específico, del tema de esta investigación, se considera que una posible adopción de
contar con datos personales en las historias clínicas electrónicas para efectos de mejoras en la
formación de políticas públicas además del efecto operacional en la calidad de atención, puede
ser considerada como política de innovación que involucra como dice Peña (2004) mucho más
que el tema tecnológico e incluye temas organizacionales y gerenciales, además este autor
considera que la política pública para la innovación requiere de esfuerzos por parte de los
organismos públicos, pero con la intervención de muy diversos actores sociales, para
fortalecer los procesos de innovación, con el fin último de incrementar la competitividad
industrial, en nuestro caso, la calidad de servicios en salud (Peña, 2004).
Un estudio que permite ver la importancia de la formulación de una política tecnológica es el
de Avellar (2007: 13) quien cita a Cassiolato (1999), afirmando que a partir del concepto de
Sistema Nacional de Innovación, la política de incentivo al desarrollo tecnológico debe
contemplar la existencia de los tres niveles de actuación, incluso aunque esté dirigida
solamente a uno de ellos. Cassiolato (1999) sostiene que la formulación de una política
tecnológica debe seguir dos orientaciones. En primer lugar, se debe tener en cuenta que el
proceso innovador y las políticas de incentivo no pueden tratarse como elementos aislados de
su contexto nacional, sectorial, regional, organizacional e institucional. En segundo lugar, y
como consecuencia del primer aspecto, se debe considerar también la “importancia de
concentrarse en la relevancia de cada subsistema involucrado, así como las articulaciones
entre estos y entre los diferentes agentes” (Cassiolato, 1999, p. 183).
6.
Políticas Públicas de Salud y Tecnología de Información y Comunicaciones
El uso de tecnologías de información es cada vez más una plataforma cultural que un
instrumento tecnológico (Castell, 2002). Es importante, señalar que la tecnología de
información y comunicaciones es un recurso del sistema sanitario, no es el que dirige a las
75
políticas, ¿por qué es necesario un uso adecuado?, no por vanguardista se solucionan los
problemas, se soluciona cuando se transforma el uso de sistemas en cultura, en conocimiento.
Un adecuado sistema de información sanitaria, orientado al ciudadano es clave para garantizar
una continuidad asistencial de calidad. El paradigma de que “el usuario es el centro del
sistema sanitario” y “la razón de ser del sistema” condiciona el planteamiento de que “la
historia clínica de salud sigue al ciudadano”. La historia clínica de salud debe estar al servicio
del ciudadano y no al servicio de los sistemas sanitarios y su objetivo fundamental es
garantizar que los usuarios reciben la mejor asistencia posible independientemente de donde se
produce el contacto con el sistema sanitario (Barrios et al, 2004).
Berwick et al (2003) muestra dos caminos para mejorar la calidad de los información pública.
Primero, por el camino de elección, los consumidores (pacientes) seleccionan la mejor calidad:
el segundo, el camino del cambio, el desempeño de los datos ayuda a los que las proveen
identificar las áreas de bajo desempeño y liberan la información como estímulo para mejorar.
Las tecnologías de información en salud juegan un papel vital en las medidas de desempeño
en muchos lugares, particularmente, existen programas de medición que buscan integrar los
que financian el sistemas de salud, los hospitales y los profesionales independientes. Este
papel pronto llegará a ser mayor, en vista que las tecnologías aplicada en el área (historia
clínica digitalizada, almacén de datos, inteligencia sanitaria) pueden proveer una calidad de
datos e información en un amplio espectro de condiciones, lugares y entre poblaciones.
Los sistemas de información digitales o electrónicos tienen ventajas sobre el papel, además de
las ecológicas, tienen impacto en la accesibilidad de la revisión, en la administración, en la
estandarización de recopilar la información, suministrar detalles clínicos, disponibilidad en
tiempo real de registros médicos. Sin embargo, estos beneficios están acompañados de
significantes esfuerzos y retos como es la adquisición y mantenimiento de la plataforma
tecnológica, la estandarización de los datos base (campos) y aseguramiento de compatibilidad
entre sistemas y plataformas.
76
Nino y Cerna (2009) afirman que los sistemas de información en salud desde hace varias
décadas no cumplen con su verdadero objetivo, brindar información oportuna y confiable a
los funcionarios, personal de salud y población, que les permita tomar decisiones informadas.
Por el contrario en los últimos años siguiendo las tendencias mundiales, la información se ha
masificado, a tal punto que
se ha generado una serie de registros, con sus respectivos
subsistemas de almacenamiento y procesamiento, conllevando a tener una gran cantidad de
datos (densificación del sistema e inoportunidad), duplicidad de información, muchas veces
no concordante entre los subsistemas (desarticulación e inconsistencia) reportando muy poca o
ninguna información a los usuarios de la misma.
Tradicionalmente, las fuentes de información en salud pública son: Registros demográficos,
censos de población y vivienda, registros ordinarios de los servicios de salud, datos de
vigilancia epidemiológica o informe de reporte obligatorio, encuestas por muestreo (encuestas
poblacionales), registros de enfermedades (morbilidad) y otras fuentes de datos de otros
sectores (económicos, políticos, bienestar social).
Las tendencia es Salud electrónica (e-Heath), en el cual se facilita la provisión de información
en un continuum asistencial con servicios sanitarios personalizados que empoderan a los
pacientes, independientemente de su ubicación, la salud electrónica incorpora las tecnologías
de
información
y
comunicaciones
como
facilitadoras
de
la
adquisición,
el
procesamiento/análisis y comunicación de la información mediante dispositivos y sensores
que permiten adquirir,
monitorizar y comunicar parámetros tanto fisiológicos como
ambientales de los pacientes (Castro y Gamez, 2002; Carnicero,2004; Lupiañez-Villanueva,
2009).
7.
Taxonomía base de información para política sanitaria
Un sistema de política sanitaria se alimenta de tres grandes subsistemas los datos
epidemiológicos, los datos operativos y los datos administrativos que conforman los registros
de salud. Tal como lo muestra la figura 6 todos esos datos entran en una especie de filtros para
establecer los indicadores y la información sanitaria correspondiente, a su vez a través del
proceso de formación de políticas y aplicando inteligencia sanitaria, se podrá producir
77
decisiones. Ahora bien, cómo identificar los datos necesarios. Desde el punto de vista técnico,
se adopta el concepto de taxonomía de información para representar cuales son las categorías
y clases de información típicas de un sistema de salud, estas variables son resumen de lo
adoptado convencionalmente por los organismos internacionales de Salud: La figura 7 y la
lista identifican (sin ser la única) los componentes de una taxonomía típica de un sistema
sanitario (Orvis y Hufnagel, 2009).
Figura 3.5 Esquema de recurso insumo para decisiones de Política en Salud. Elaboración
propia.
78
Figura 3.6
Mapa de taxonomía de Información Sanitaria Elaboración propia
Cuadro 3.2 Lista por categoría en taxonomía de Sistemas de salud
CATEGORÍA
Determinantes
Demografía y situación socioeconómica
Situación Salud
LISTAS
Exposición a partículas
Consumo de alcohol
Consumo de drogas ilícitas
Razón nacimiento/ muertes,
Fertilidad
Población debajo de línea de pobreza
Población por nivel educativo
Población género / edad
Población proyectada
Desempleo
Economía informal
Peso en nacimiento
Mortalidad por enfermedad especifica
Muertes por drogas
Expectativas de salud, expresado sobre
limitaciones de actividad
Mortalidad infantil
Enfermedades infecciosas
Heridas en lugar de trabajo
Expectativas de vida
79
Limitaciones por actividad a largo plazo
Salud auto percibida
Morbilidad de enfermedades crónicas
Intervenciones en servicios de salud
Intervenciones en salud Prevención y
promoción
8.
Tiempo promedio de estadía por
diagnóstico
Camas hospitalarias
Ingresos por diagnósticos
Cobertura de seguros
Unidades de diagnóstico por resonancia
Unidades de diagnóstico por tomografía
Números de enfermeros (as)
Médicos de Atención primaria y medicina
familiar y preventiva
Médicos especialistas
Cirugías seleccionadas (cataratas,
angioplastia, próstata)
Vacunaciones a niños
Campañas educativas
Derechos del paciente con respectos a la Información

Declaración de Lisboa sobre los Derechos del paciente por la asociación
médica mundial (A.M.M.)15
“Derecho a la información: El paciente tiene derecho a recibir información
sobre su persona registrada en su historial médico y a estar totalmente
informado sobre su salud, inclusive los aspectos médicos de su condición. Sin
embargo, la información confidencial contenida en el historial del paciente
sobre una tercera persona, no debe ser entregada a éste sin el consentimiento de
dicha persona.
Excepcionalmente, se puede retener información frente al paciente cuando haya
una buena razón para creer que dicha información representaría un serio
peligro para su vida o su salud.
La información se debe entregar de manera apropiada a la cultura local y de tal
forma que el paciente pueda entenderla.
El paciente tiene el derecho a no ser informado por su solicitud expresa, a
menos que lo exija la protección de la vida de otra persona.
15
Adoptada por la 34ª Asamblea Médica Mundial Lisboa, Portugal, Septiembre/Octubre 1981 y enmendada por la 47ª Asamblea General
Bali, Indonesia, Septiembre 1995 y revisada su redacción en la 171ª Sesión del Consejo, Santiago, Chile, octubre 2005.
80
El paciente tiene el derecho de elegir quién, si alguno, debe ser informado en su
lugar.
Derecho al secreto: Toda la información identificable del estado de salud,
condición médica, diagnóstico y tratamiento de un paciente y toda otra
información de tipo personal, debe mantenerse en secreto, incluso después de su
muerte. Excepcionalmente, los descendientes pueden tener derecho al acceso de
la información que los prevenga de los riesgos de salud.
La información confidencial sólo se puede dar a conocer si el paciente da su
consentimiento explícito o si la ley prevé expresamente eso. Se puede entregar
información a otro personal de salud que presta atención, sólo en base
estrictamente de "necesidad de conocer", a menos que el paciente dé un
consentimiento explícito.
Toda información identificable del paciente debe ser protegida. La protección
de la información debe ser apropiada a la manera del almacenamiento. Las
substancias humanas que puedan proporcionar información identificable
también deben protegerse del mismo modo. “

Declaración sobre el uso del ordenador en la medicina de A.M.M.16
“La Asociación Médica Mundial, habiendo constatado los grandes progresos y
beneficios que resultan del uso de los ordenadores y del proceso de datos en el
campo de la salud, especialmente en la atención del paciente y en la
epidemiología, hace las siguientes recomendaciones:
1.- Las asociaciones médicas nacionales deben tomar todas las medidas posibles
para asegurar el secreto, la seguridad y confidencia de la información acerca de
sus pacientes.
2.- No se revela el secreto al entregar o transferir información confidencial de
atención médica, solicitada con el propósito de realizar una investigación
científica, una auditoría de administración, una auditoría financiera,
evaluaciones de programa o estudios similares, siempre que la información
entregada no identifique, directa o indirectamente, a ningún paciente en
particular, en ningún informe de dicha investigación, auditoría o evaluación, o
revele de alguna otra manera las identidades de los pacientes.
3.-Las asociaciones médicas nacionales deben rechazar cualquier esfuerzo por
imponer una legislación sobre el proceso electrónico de datos que pueda poner
en peligro o perjudicar el derecho del paciente al secreto, la seguridad y
confidencia. Se deberá asegurar protecciones efectivas contra el uso no
autorizado de transmisiones de los registros de la seguridad social u otra
información personal antes de que tal información entre al ordenador.
4.- Los bancos de datos médicos no deben estar vinculados a otros bancos
centrales de datos.”
16
Basada en la Resolución adoptada por la 27ª Asamblea Médica Mundial, Munich, Alemania, octubre 1973 y enmendada por la 35ª
Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983.
81
9. Términos y definiciones17
Consentimiento informado: Procedimiento que garantiza al sujeto ha expresado
voluntariamente su intención de contar con después de habérsele explicado y comprendido la
información acerca de los objetivos de la historia médica.
eHealth significa el uso de tecnologías de información y comunicación al servicio de salud o
sus campo relacionados. Cubre las interacciones entre ciudadano/usuario/paciente y los
proveedores de los servicios, institución – institución, profesional – profesional, institucióngoverment
Epidemiologia: es la disciplina científica que
estudia la distribución, frecuencia,
determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados con la salud y
enfermedad en poblaciones humanas. Estudia, sobre todo, la relación causa-efecto entre
exposición y enfermedad.
Gestión de conocimiento: entendida como procesos que tienen que ver con capturar, elaborar,
transmitir, almacenar y compartir el saber de una organización. La gestión del conocimiento
tiene como base pensar complejo, por pensar con pertinencia que considere el contexto,
multisimesionalidad que integre diversos saberes, flexibilidad para considerar varias
perspectivas y sentido evolutivo que tenga la realidad en el cambio, orden y desorden.
Incidencia: Es la rapidez con la que ocurre una enfermedad. También, la frecuencia con que
se agregan nuevos casos de una enfermedad/afección durante un período específico de
tiempo y en un área determinada.
Inteligencia sanitaria es la selección y presentación de información a los agentes
profesionales, en forma tal que lleve a acciones que modifiquen, en el sentido deseado, la
salud de los pacientes y de las poblaciones. La inteligencia sanitaria (health intelligence) se
usa para la búsqueda de la mejor respuesta a los problemas de salud. Para ello se considerarán
17
Las fuentes de estas definiciones son tomadas de Organización Mundial de Salud y glosario de términos de Europe’s Information Society
82
los tres niveles de gestión: el macro (internacional y nacional), el meso (región y área) y el
micro (en la consulta del médico).
Morbilidad (del inglés morbidity) es la cantidad de personas o individuos considerados
enfermos o víctimas de enfermedad en un espacio y tiempo determinados. Generalmente, se
mide la tasa de morbilidad como la frecuencia de la enfermedad en proporción a una
población. El cómputo de la tasa de morbilidad requiere que se especifique: el período, y el
lugar.
Mortalidad: es la cantidad de personas que mueren en un lugar y en un periodo de tiempo
determinados en relación con el total de la población. Número proporcional de defunciones en
población o tiempo determinados. Generalmente, se mide en relación con el total de una
población, mediante el índice de mortalidad, que indica el número de defunciones registradas
en un año por cada 1000 habitantes. Este indicador es significativamente afectado por la
distribución por edades.
Prevalencia: Es la frecuencia de todos los casos de una enfermedad patológica en un
momento dado del tiempo (prevalencia de punto) o durante un período definido de tiempo
(prevalencia de período).
Salud pública: es una parte de la ciencia de carácter multidisciplinario, siendo su actividad
eminentemente social, cuyo objetivo es ejercer y mantener la salud de la población, así como
de control o erradicación de la enfermedad. Las funciones esenciales de la salud pública son:
seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud; vigilancia de la salud pública,
investigación y control de riesgos y daños en salud pública; promoción; participación de los
ciudadanos en la salud; desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación, y
gestión en materia de salud pública; fortalecimiento de la capacidad institucional de
regulación, y fiscalización en materia de salud pública; evaluación y promoción del acceso
equitativo a los servicios de salud necesarios; desarrollo de recursos humanos y capacitación
en salud pública; garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individual y
83
colectiva; investigación en salud pública; reducción del impacto de las emergencias y
desastres en la salud.
Sistema personal de Salud: Personal Health Systems (PHS): asiste a la provisión de todos los
servicios de salud de manera personalizada, continua y de calidad, incluye: diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación, prevención de enfermedades, administración del estilo de vida.
Sistema sanitario: se identifica como la estructura principal que la sociedad dedica a la
salud y a la enfermedad. De manera que constituye el ámbito preferente para la participación
ciudadana interesada en la salud. Tanto en lo que se refiere al ámbito macro de las políticas
sanitarias: priorización y planificación; como al meso: organización de los servicios y al
micro: provisión de las intervenciones a los usuarios y a las poblaciones. Y en ese abanico las
posibilidades de participación son también amplias, por lo que algunos autores denominan
que el sistema sanitario asociado a los servicios de salud requiere del análisis de su ecosistema
La figura 8 muestra un esquema de un sistema sanitario, propuesto por Weinerman
Ambiente
Biológico
Funcional
Social
Necesidades
Expectativas
Cultural
Servicios
de salud
Clínico
Intelectual
Resultados
Demandas
Utilización
Técnico
Político
Económico
Ecosistema de servicios de salud ( weinerman)
Figura 3.7
Ecosistema de servicios de salud. Fuente: Katz et al., 1983
84
.
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS DE RESULTADOS E HISTORIA CLÍNICA DENTRO DEL
MODELO DE POLÍTICA SANITARIA
1. Historia Clínica como elemento influyente
La historia clínica se define como el conjunto de documentos en el cual se recoge la
información que procede de la práctica clínica relativa a un paciente y donde se resumen todos
los procesos al que ha sido sometido, constituye la constancia escrita de todos los exámenes
médicos y estudios realizados, resume la relación entre paciente-médico ante los eventos de
salud del paciente, desde la datos antecedentes hasta el último evento registrado, incluye los
procedimientos efectuados en el transcurso de la consulta, enfermedad y tratamientos (ver
figura 9). La historia clínica contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier
índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial
(Cabo, 2010). Las funciones de la historia clínica son las siguientes: asistencial, docente,
investigación, tanto clínica como epidemiológica, gestión clínica y planificación de recursos
asistenciales, jurídico legal y control de calidad asistencial (Falagan y Nogueira, 2004; Duque
y Rubio, 2006).
Es el elemento clave para el profesional de salud, tanto desde el punto de vista asistencial –
pues actúa como recordatorio para el manejo clínico del paciente- como desde el investigador
y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del quehacer profesional de los profesionales
sanitarios. (Attkisson et al, 1988).
85
En el contexto legal de los profesionales de la salud, la Historia Clínica es el documento en
donde se refleja no sólo la práctica médica, sino también el cumplimiento de los deberes del
personal en salud respecto al paciente convirtiéndose en la herramienta a través de la cual se
evalúa el nivel de la calidad técnico científica, humana, ética y la responsabilidad del
profesional en salud.
Cuando aparecen la especialización, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la
historia clínica pasó a ser responsabilidad compartida de un grupo de profesionales. Esto
obligó a estructurar la información de manera coordinada.
Datos Básicos
Historial
especialista
Antecedentes
Historias médicas
Enfermedade
s más
importantes
y/o crónicas
Intervenciones
quirúrgicas
Alergias
Figura 4.1 Componentes de una Historia Clínica. Elaboración propia
A pesar del alto valor que tiene en todos los aspectos (sanitario, jurídico, docente,
investigador, etc.) no existen demasiadas disposiciones legales sobre la obligatoriedad de su
existencia, los documentos que la componen y su estructura y muy poca estandarización. No
obstante, existe un acuerdo tácito sobre el contenido, relativamente común, que incluye que
una historia clínica registra las condiciones de salud no sólo las propias de la dolencia, o los
signos vitales; sino que contempla datos socioeconómicos, laborales, estado anímico,
antecedente de tipo hereditarios.
86
Los datos contenidos en las historias clínicas son influyentes en los servicios sanitarios,
servicios sociales, salud pública, gerentes y administradores y en reconocer situación social.
Siendo los principales, datos clasificados en:
1. DATOS PERSONALES
Datos filiatorios: nombres, apellidos, lugar y fecha de nacimiento,
Datos médicos básicos: antecedentes, tipo de sangre,
Datos médicos salud ocupacional
2. ANTECEDENTES
a. Antecedentes familiares: Estado de salud de la familia, edades de los hijos si
los hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los parientes
más cercanos, enfermedades hereditarias.
b. Historia social: Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas.
c. Historia médica previa: Enfermedades importantes padecidas por el paciente
con anterioridad (incluidas las de la infancia), intervenciones quirúrgicas que se
le han practicado.
d. Alergias a alimentos, medicamentos, otros factores
e. Enfermedades crónicas: tratamiento, medicación
f. Hábitos: Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.
3. DATOS MÉDICOS EN CONSULTA

Datos médicos de consulta:
Descripción por el propio paciente de su enfermedad desde el principio, anamnesis18
sistémica, examen físico
19
, análisis de resultados de pruebas del laboratorio,
tratamientos y medicación, notificación para elaboración de pruebas diagnósticas.

Datos médicos de procedimiento ambulatorio
18
El médico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a
los pies. Los diferentes sistemas del organismo se agrupan en: cabeza, ojos, garganta, nariz y oído, sistema respiratorio, cardiovascular,
gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos, articulaciones y músculos, sistema endocrino y nervioso. El médico debe registrar los síntomas
que describe el paciente y realizar una serie de preguntas, anotando los síntomas tanto presentes como ausentes
19
El examen físico es lo que evidencia y verifica la información obtenida mediante la revisión por sistemas .
87
Descripción del procedimiento, medicación y tratamiento, notificación para
elaboración de pruebas.
4. DATOS MÉDICOS DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Autorización del médico o aprobación del Plan quirúrgico

Hoja de ingreso

Hojas administrativas

Consentimiento informado
5. DATOS MÉDICOS DE HOSPITALIZACIÓN

Hoja clínica de motivo de hospitalización. Informe de ingreso

Hojas de prescripciones médicas y tratamiento: Prescripciones médicas y Hoja
de medicación de enfermería20

Evolución del paciente: observaciones clínicas hechas por el médico tratante y
observaciones de enfermería, pueden ser varias hojas: de ingreso, de evolución

Informe de alta

Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios

Hojas de autorización o consentimiento informado

Hojas administrativas
6. DATOS MÉDICOS EVOLUCIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
 Hojas de evolución
 Evolución de tratamientos y medicamentos
7. RESULTADOS
Exámenes, radiografías, laboratorio, ecosonogramas, resonancias
2.
20
Atributos de una historia clínica
La información de dichas hojas debería incluir: el nombre del fármaco, dosis, intervalo y vía de administración, firma y fecha de cada toma,
alergias, información sobre cómo debe tomarse la medicación, si puede triturarse, etc., fecha de inicio y suspensión, limitaciones o
contraindicaciones para administrar una medicación (ej. antihipertensivos según TA, diuréticos según diuresis, etc.) y diagnóstico del
paciente.
88
La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el
hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica. La
historia es el registro de varios hechos de la vida de un individuo, describe los problemas
de salud, brinda orientaciones terapéuticas, posee contenido científico para estudios de
evidencias y tiene implicaciones legales, en consecuencia debe cumplir con atributos como:
Integralidad: Que consiste en que la historia clínica de un paciente reunirá la información
concerniente a los aspectos científicos, técnicos y administrativos de la atención en salud oral
en las fases de fomento, promoción, prevención específica, diagnóstico, tratamiento,
recuperación y rehabilitación de la salud oral, considerando al paciente integralmente y en
sus relaciones con los ámbitos biológicos, psicológico y social, e interrelaciones con sus
dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Confiabilidad: Que la información se mantiene íntegra, es decir, que no se ha
transformado durante su almacenamiento o transporte. Los datos son registrados por
personal competente, el cual se responsabiliza por su llenado, claro, legible y firmado (en
papel o digitalmente)
Accesibilidad: Para acceder a la información clínica correspondiente a una persona se
requiere su identificación unívoca, localizar esa información y cumplir los requisitos de
seguridad y confidencialidad. En este sentido se precisa de códigos de identificación o
estándares de intercambio de información y directorios que permitan la localización de la
información existente
Oportunidad: Tanto el momento de actualizar los datos, como su utilización deben ser en
el momento preciso
Privacidad / confidencialidad: En 1996, Health Insurance Portability and Accountability
Act (HIPAA) entro en vigor la ley de protección de la privacidad de la información de
salud aplicada a los registros médicos, facturación o cualquier otro documento con
89
información de salud sobre un paciente, independientemente de la manera del registro, de
esta manera se protege el derecho del paciente a su confidencialidad de los datos.
Seguridad: El archivo de las historias clínicas debe cumplir con normativas de seguridad
para su acceso, uso, orden y clasificación, protección contra agentes externos o
contingencias. Desde la perspectiva legal, deben existir maneras de identificar las
autorizaciones de uso del documento.
Gestión documental de las Historias Clínicas

Ordenamiento de datos: Existen dos modelos tradicionales, el de orden cronológico
por episodios, generalmente usado en hospitales que sean historia homogénea, este
tipo de historias. Otro modelo es la orientada a problemas, en el cual se resumen los
datos previos y se explican los procedimientos por los cuales se llega al diagnóstico y
tratamiento. La historia clínica orientada por problemas es un método lógico de
documentar la atención que se presta al paciente, permitiendo una mayor
comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo largo
de sus procesos patológicos.

Gestión de Archivos de historias clínicas: referidos a la custodia de historias
clínicas, accesibilidad o préstamos y recepción de historias clínicas, seguimiento al
uso de la documentación, mantenimiento y tratamiento de la documentación clínica y
evaluación de la actividad y control de calidad.

Gestión Historias Clínicas: Apertura e identificación de la historia clínica, diseño y
mantenimiento actualizado, control de calidad, usos de la historia clínica: asistencial,
investigación, docencia, calidad, auditorias, peticiones de usuarios, médico-legales,
otros.
90

Gestión de la Información Clínica: Análisis, Codificación, Recuperación, Difusión,
Explotación, Sistemas clasificación de pacientes, Indicadores hospitalarios

Cartera de Servicios: Historia clínica para los diferentes usos de la misma, Diseño y
normalización de documentos, Codificación de diagnósticos y procedimientos al alta
hospitalaria y lista de espera quirúrgica, Monitorización de la gestión y casuística
hospitalaria mediante los diferentes indicadores, análisis y difusión de las peticiones de
información clínica para la actividad asistencial, investigadora y otras, asistencia a
diferentes Comisiones Clínicas, Formación y docencia.
3.
Historia clínica convencional: manual, en papel.
Esta historia es aquella en el cual el médico o la organización de salud recopila todos los datos
de salud en carpetas por pacientes, ésta son archivadas en sala de archivos en orden por
pacientes, son buscadas y entregadas cuando el profesional de salud o la organización lo
requiera, cumpliendo con normas de gestión documental. Por ejemplo, en la mayoría de
hospitales, la conservación de la historia clínica es responsabilidad del departamento de
Documentación Médica quién se responsabiliza de su custodia, de dictar normas sobre el
contenido y forma de realizar la historia, así como de establecer las normas para el acceso de
los profesionales sanitarios a dicha información. En el caso de consultorios o unidades
médicas, generalmente, existe un asistente administrativo o de enfermería encargado de esta
gestión. Este tipo de historia trae como consecuencias altos riesgos, por ejemplo: documentos
originales, con riesgo de pérdida y de su deterioro, dificultad en accesibilidad de varios
galenos, o para efectos de investigación o docencia, salud pública o de gestión administrativa.
Otras dificultades citadas por Carnicero (2003) desorden y falta de uniformidad de los
documentos, información ilegible, la información no es inalterable, cuestionable
disponibilidad, y por lo tanto, acceso a la información, errores de archivado parciales, dudosa
garantía de confidencialidad, control de accesos riguroso o perdida dado que la historia circula
91
por el centro sanitario, deterioro del soporte documental debido a accidentes como el agua y
el fuego, dificultad para separar los datos de filiación de los clínicos.
4.
Historia clínica electrónica
La historia clínica electrónica es el sistema de información que permite la creación,
recopilación de datos de la vida clínica de un paciente y constituyen una base de datos
digitalizada que permite el almacenamiento y utilización de esos datos. Existen dos tipos a
historias electrónicas solitarias21, aquellas que usan algunos profesionales de salud que son
una aplicación aislada en su equipo, lo que es equivalente a una historia manual electrónica,
dado que solo tiene a sus pacientes es una versión propietaria de su consultorio y; b) aquella
historia clínica electrónica que reside en una ambiente de cooperación en red, es usada por
diversos profesionales y puede ser consultada para diversos propósitos por diferentes actores,
siempre considerando autorización y autentificación de los usuarios y consentimiento de los
pacientes.
Esta historia clínica electrónica incluye toda la información de salud de un ciudadano, con
independencia de dónde y cuándo haya sido generada. Además, este sistema clínico debe
formar parte del sistema de información del servicio de salud correspondiente, relacionándose
con los sistemas de gestión económica financiera, planificación estratégica y control de
gestión. (Carnicero, 2004)
A nivel individual, la historia clínica electrónica permite buscar ágilmente los datos
requeridos, focalizar la atención en el paciente y sus síntomas, facilita la gestión de
explicaciones terapéuticas, de emisión de récipes o recetas, ordenes de radiología, laboratorios
u otro examen diagnóstico, material educativo a pacientes.
A nivel del profesional de salud permite manejar protocolos estándares, contar con guías
preventivas por edad, sexo, antecedentes o análisis de interacciones de medicamentos, puede
21
Traducción del término stand alone, referido a una computadora de escritorio que trabaja, ella como cliente-servidor.
92
disponer de listado actualizado y vigente de medicamentos por nombre comercial o por su
composición activa (Orlova, 2005)
De acuerdo a Carnicero (2003) la historia clínica electrónica deja de ser un registro de la
información generada en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario,
para formar parte de un sistema integrado de información clínica. La información de salud de
un ciudadano debe incluir, al menos, información procedente de los siguientes sistemas:
Bases de datos de la tarjeta sanitaria, considerada esta como datos básicos personales y
antecedentes; Historias clínicas actuales, cualquiera que sea el lugar en que se hayan generado;
Sistemas clínicos departamentales, como los de los laboratorios y servicios de diagnóstico por
imagen; Programas de promoción para la salud y de prevención de la enfermedad; Centros
sanitarios concertados o de otros servicios de salud; Contingencias de salud laboral; Sistema
de receta electrónica
u hojas de control de medicamentos; Prestaciones sanitarias
complementarias y Sistemas de ayuda a la toma de decisiones clínicas.
Para accesibilidad, es necesaria la estandarización desde la perspectiva de tecnología de
sistemas y comunicaciones. Soluciona el problema de la dificultad de lectura por mala
caligrafía. Para garantizar la seguridad, la historia médica electrónica no puede ser adulterada,
para ser actualizada debe ser por medio de firma digital, inserción de hora y fecha automática,
además se aseguran técnicas de respaldos. Igualmente, se mantienen bajo total resguardo,
privacidad, legalidad por protocolos de seguridad informática. Facilitando el acceso a la
información de forma inmediata. (Carnicero, 2003)
La implantación de un sistema de historia clínica digitalizada demanda mayor soporte y
mantenimiento que una simple base de datos, dado que una historia comprende la integración
de sistemas que comprenden toda el ambiente clínico, las aplicaciones que se refieren al
sistema de administración de citas, laboratorios, sistemas de farmacias o los de administración
bien sea del consultorio o del hospital. (Poon et al. 2004).
Para el buen desempeño de un sistema de salud de inteligencia sanitaria basado en historias
clínicas digitalizadas es necesario una óptima plataforma tecnológica que asegure la
93
disponibilidad para el acceso de los profesionales en cualquier momento y lugar, mantener alta
velocidad en el procesamiento e interactividad entre computadores, permitir entradas de datos
estructurados en aquellos campos con indicadores de desempeño, reducirla los datos que son
capturados manualmente o por voz en el sistema, lo que significa que este sistema de
inteligencia sanitaria se alimenta mayormente es de base de datos relacionales y aplicación de
tecnología de tipo datamart (Barrios et al, 2004).
En conclusión, el uso de historias clínicas electrónicas en comparación con la manual, trae
como ventajas mejor gestión de archivo, incremento en la accesibilidad, mejora en la
confidencialidad, plasticidad en referencia que al contar con los datos, por reporte se tiene una
historia convencional o una historia de orden cronológico o discriminar los datos de acuerdo al
propósito; otras ventajas, la HCE ofrece menos vulnerabilidad física, mejor manejo clínico y
dispensación de cuidados, reducción de duplicación de tratamientos, exámenes, errores. La
utilización de formularios y protocolos hace que la calidad de los datos recogidos sea mejor y
su registro más completo y permita comunicación que fluye entre los profesionales implicados
en su mantenimiento y promoción. El ejemplo más evidente de ello es el flujo de información
entre atención primaria y especializada. La máxima expresión de la mejora de la accesibilidad
a través de la comunicación es la telemedicina.
Adicionalmente, contribuye a la medicina basada en la evidencia, aplicaciones de inteligencia
artificial por interconexión con sistemas expertos de diagnóstico
y aporta base de
conocimiento para ser utilizada en docencia e investigación.
Como desventajas, se habla de la dependencia tecnológica que si bien no es necesariamente
más costosa, es más especializada que la requerida en historias manuales, tanto en recursos
humanos como infraestructura física, igualmente, requiere uso de la computadora por el
médico. Existe desde luego, resistencia al cambio y se requiere de un proyecto de tecnología
de información, que no todos están dispuestos a afrontar., se requieren desarrollos específicos
dirigidos a cubrir funcionalidades concretas, adaptación de estándares, cumplir con
procedimientos homogéneos, se automatizan tareas reiterativas como emitir informes, recetas
y correo en general (Mandirola, Franco y Nuñez, 2004)
94
Desde la perspectiva epistemológica, las historias clínicas electrónicas aportan material al
conocimiento abstracto para poder extraer leyes o reglas, que podrán ser utilizadas en la
resolución de problemas reales concretos. De esta forma se retroalimenta el sistema, dando
lugar a nuevas funcionalidades operativas que ayudan a la gestión de salud pública.
5. Requerimientos de Tecnología y Sistemas para un sistema nacional de historias
clínicas
Peña (2004) señala que en algunos contextos, a los análisis políticos y a la práctica de la
política pública, los argumentos y las evidencias presentadas deben ser válidas, claras,
oportunas y relevantes para la toma de decisiones, e igualmente que las recomendaciones
derivadas de tales análisis y evidencias deben ser sometidas a un análisis de sensibilidad de su
aplicación, para asegurar que las acciones sean robustas y prácticas (Peña, 2004) Parece
lógico pensar que es necesario contar con una tecnología de información y comunicaciones
que contribuyan a documentar esas evidencias, que aporten información confiable y oportuna
para la toma de decisiones, en el cual los retos son seguridad, disponibilidad, accesibilidad e
interconexión entre sistemas diversos. (Serrano, 2010)
La plataforma tecnológica requerida para un Sistema Nacional de Historias clínicas debe
considerar las infraestructuras de comunicaciones 22 , servidores web, red computadores o
dispositivos móviles, base de datos y las aplicaciones y programas.. Es importante para
facilitar la interconexión el uso de estándares, protocolos, sistemas de autentificación y definir
el tipo de sistemas centralizados o distribuido.
Los sistemas centralizados son los que utilizan una computadora principal (mainframe) en
donde se realiza el procesamiento de la información: residen las bases de datos, las
aplicaciones, se ejecutan los programas y se almacenan. Generalmente, son alimentados por
una red de terminales que dependen totalmente del mainframe. Los sistemas centralizados
tiene como ventajas las siguientes: es fácil de manejar, el coste de personal es menor, un único
22
Cables, routers, firewalls y switches
95
ordenador es suficiente, se asignan uniformemente los nombres de usuarios, ficheros y
servicios, facilita la localización de objetos, los controles de acceso y seguridad son uniformes
y tiene centralizadas la gestión y administración.
Los sistemas distribuidos con arquitectura cliente servidor, son un conjunto interconectado de
entidades autónomas, que pueden ser computadores, procesadores o procesos. Estas redes
están formadas por servidores (de aplicaciones, de correo, de base de datos) y los
computadores llamados clientes. Las principales ventajas de los sistemas distribuidos son las
siguientes: rapidez de respuesta, rendimiento, fiabilidad, escalabilidad, consistencia con la
estructura de la organización, participación del usuario en el desarrollo del sistema y
flexibilidad para los cambios de requerimientos de los usuarios.
Otros tipo de arquitectura es la llamada Computación en red (Grid computing), y más reciente
se habla de Computación en Nube (Cloud Computing), la primera, permite compartir,
seleccionar y agregar cada uno de los recursos computacionales distribuidos en un área
geográfica extensa, presenta estos recursos como uno sólo, unificándolos para solucionar la
computación a gran escala y el uso intensivo de información por parte de las aplicaciones. Los
segundos, sistemas distribuidos con arquitectura Cloud computing, son aquellos que integran
todas las nuevas tecnologías tipo web y supone uso mínimo de servidores en las
organizaciones, dado que las aplicaciones y los datos residen y son compartidos en grandes
servidores de tipo hospedaje (hosting). Este tipo de sistemas está creciendo por el uso
intensivo de Internet, redes sociales, aplicaciones de códigos abiertos (open source) y está
soportada con llamada web semántica (web 3.0).
En referencia a base de datos, un sistema nacional debe contar con bases de datos relacionales
del tipo almacén de datos dado que se requiere un gran repositorio de datos orientado a temas,
integrado, no volátil y variante en el tiempo que tiene el propósito de ayudar a la toma de
decisiones, es lo que se denomina una base de datos de almacén de datos (Data Warehouse) en
el cual los datos proceden de diferentes fuentes ya existentes en los sistemas, que pueden ser
heterogéneas entre sí. La información extraída se transforma para eliminar inconsistencias y se
almacena en la base de datos del data warehouse. (Laudon y Laudon, 2004; Lardent, 2001).
96
Otro requerimiento de tecnología y sistema el cual se debe tener en cuenta son los aspectos
como validación de las entradas de datos por parte de los usuarios, gestión de perfiles de
acceso, autorización con que cuentan estos perfiles, configuración de las conexiones,
encriptación, gestión de errores y auditoría.
6. Uso de Estándares
La historias clínicas incorporan muchos datos con una estructura compleja; en consecuencia,
el uso de historias electrónicas con interoperatibilidad deben cumplir con estándares que se
aplican a los diversos componentes del sistema: estándares de contenidos y estructura
(arquitectura), representación de datos clínicos (codificación), estándares de comunicación
(formatos de mensajes) y estándares para seguridad de datos, confidencialidad y
autentificación. (Monteagudo y Hernández, 2004)
Estados Unidos, comenzó en 1986 una investigación para construir un Sistema de Lenguaje
Médico Unificado (UMLS) por su sigla en inglés, con el fin de contribuir al desarrollo de
sistemas que ayudarán a los profesionales de la salud y a los investigadores a recuperar e
integrar la información biomédica electrónica de distintas fuentes y facilitar a los usuarios la
unión de información de sistemas completa mente diferentes, incluyendo registros
computados de pacientes, bases de datos bibliográficas, bases de datos y sistema. (Barrios et
al, 2004). En la actualidad existen seis aproximaciones principales que están compitiendo por
ser la plataforma para la interoperabilidad en Historias Clínicas Electrónicas (HCE). Éstas
son OSI (Open Systems Interconnection), CORBA (Common Object Request Broker
Arquitecture), GEHR (Good European Health Record), HL7-CDA (Clinical Document
Architecture), openEHR , y la aproximación genérica XML/Ontología. En Noviembre de
2001 se realizó un acuerdo entre openEHR, CEN TC251, Red centros nacionales PROREC
(Promoting Health Records in Europe), EUROREC (European Health Records Institute) para
colaborar en la convergencia de modelos y metodologías. (Monteagudo y Hernández, 2004;
Convinst, 2010)
97
Por su parte, la Organización Internacional para Estandarización (ISO, por sus siglas en
inglés) publicó un modelo funcional para un sistema de registros electrónicos de salud, el
estándar fue desarrollado por Health Level Seven, una organización de desarrollo de
estándares situada en Ann Arbor, Mich. Estos estándares es un diseño para guiar a los
desarrolladores de aplicaciones acerca de las características de historias clínicas electrónicas
incluyendo más de 150 funciones en las tareas de medicación, listas de problemas, órdenes
médicas, soporte de decisiones, privacidad y seguridad (Monteagudo y Hernández, 2004)
A continuación se resumen algunas normas existentes, en el ámbito de HCE:
Health Level 7 (HL7): Los estándares iniciales de HL7 fueron para el desarrollo de registros
electrónicos de salud, pero ahora el objetivo es el desarrollo de estándares para soportar
intercambio de información para decisiones clínicas y tratamientos, soportar la
interoperatibilidad por proveer un lenguaje común y parámetros que puedan ser usados
internacionalmente a través de mensajería estándar que permite intercambiar datos clínicos y
administrativos de manera digital. HL7 pretende satisfacer los requisitos de interfaz del
sistema sanitario en su totalidad, en lugar de centrarse en las necesidades de un área de la
salud, como la farmacia, seguros o servicios de imágenes y gestión administrativa. Desde esa
perspectiva, HL7 ha creado un poderoso modelo denominado Modelo de Referencia, el cual
intenta servir como un formato estructurado único para compartir información y el uso de la
misma a través de todos los ámbitos de salud. (Vizenor et al, 2004; Orvis y Hufnagel, 2009).
ISO/HL7 10781:2009 describe el contenido y los medios de funcionamiento de un sistema
de historias electrónicas clínicas del Grupos de trabajo HL7.
ISO 18308:2011. No especifica completamente los requerimientos que se requieren para un
cuidado directo de un paciente pero contribuye con la gerencia de las historias médicas
electrónicas.
ISO 13606-1:2008: específica la comunicación de una parte o de un todo de un registro de
salud electrónico (EHR) de un sujeto identificado entre diferentes sistemas EHR o un
98
repositorio de dato centralizado, también puede ser utilizado en comunicación entre
aplicaciones clínicas o componentes de aplicaciones de tipo middleware o soporte de
decisiones como son sistema de registros distribuidos. Esta norma permite soportar
monitoreo de una población a través de los registros de morbilidades y observaciones de un
grupo en particular como componente de salud pública. La norma no incluye uso de los
registros para educación, investigación, auditoría clínica, gestión del servicio o
epidemiología.
ISO 21667:2010 establece un marco conceptual de indicadores que fomente un vocabulario
común que defina un marco de dimensiones apropiadas para describir la salud de la
población y el desempeño del sistema de salud, contempla un comprehensivo variedad de
factores relacionados con los productos y resultados esperados de un sistema de salud. Esta
norma no describe indicadores individuales o elementos de datos específicos para el marco
conceptual de indicadores, no identifica análisis de demanda o el rango de actividades que se
requieren para soportar la gestión de un sistema de salud. Tampoco es alcance de la norma
comparaciones entre sistemas.
ISO/HL7 10781:2009 define un conjunto de requerimientos para la arquitectura de un
sistema que procesa, gestiona y comunica información de registros electrónicos de salud del
tipo EHR. Los requerimientos son formulados para asegurar que los registros electrónicos
son adecuados a las necesidades del servicio de salud, son clínicamente válidos y confiables,
son éticamente manejados, cumple con los requisitos legales, soportan las buenas prácticas
clínicas y facilitan el análisis con múltiples propósito.
OPEN EHR: define una metodología arquetipo para comunicación de sistemas de diferentes
proveedores. Esta metodología fue desarrollada por OpenEHR y CEN/ISO. La investigación
consistió en la viabilidad de contar con un modelo de un sistema regional como OpenEHR
como arquetipo e inversamente convertir los sistemas en modelos de EHR. (Chen et al,
2009)
99
De acuerdo a Committee on Quality of Health Care in America (2001) otras normas base de la
estandarización son las emitidas por la ASTM que es una organización con larga tradición de
estandarización en Estados Unidos. Entre otras están:
ASTM E1769-95. “Standard Guide for Properties of Electronic Health Records and record
Systems”.
ASTM E1384-96. “Standard Guide for Content and Structure of the Computer- Based Patient
Record”.
ASTM E1633-95. “Standard Specification for coded values used in the Computer Based
Patient Record”.
ASTM E1239-94. “A Standard Guide for Description of Reservation/Registration-A/D/T
Systems for Automated Patient Care Information Systems”.
ASTM E1715-95. “Practice For An Object-Oriented Model for Registration, Admitting,
Discharge, and Transfer (RADT) Functions in Computer-based Patient Record Systems”.
Estándares de clasificación y codificación (Monteagudo y Hernández, 2004)
Otros estándares necesarios son los referidos al uso de una terminología común, lo que se
denomina semántica de comunicación para facilitar el entendimiento, no solo entre los
sistemas de información sino también entre los miembros de la comunidad médica,
Ejemplos de estándares semánticos son SNOMED (Systematized Nomenclature of
Medicine) y LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes). En cuanto a
estándar de integración se tiene IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) que integra,
principalmente, los sistemas desarrollados con estándares DICOM y HL7.
SNOMED es una estructura de codificación mantenida por el Colegio Americano de
Patólogos (CAP) y está ampliamente aceptada para describir los resultados de pruebas
clínicas. Tiene una estructura de codificación multi-axial con once campos lo que le confiere
una mayor especificidad que otros tipos de codificación dándole un considerable valor para
fines clínicos. SNOMED está coordinando su desarrollo actualmente con otras organizaciones
de estandarización como HL7 y ACR-NEMA (DICOM). SNOMED es un candidato firme
para convertirse en la nomenclatura estándar para sistemas de HCE
100
LOINC Estos códigos se desarrollaron por un grupo “ad hoc” de patólogos clínicos; químicos,
y proveedores de servicios de laboratorio con soporte de la Hartford Foundation, la National
Library of Medicine y la AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research). El objetivo
es disponer de códigos universales para utilizarlos en el contexto de ASTM E1238 y HL7
versión 2.2. para mensajes de resultados de laboratorio y de observaciones clínicas DICOM El
estándar Digital Imaging and Communications (DICOM) ha sido desarrollado por ACR
(American College of Radiology) y NEMA (National Electrical Manufacturers’Association).
En su desarrollo se ha mantenido un alto grado de colaboración con otras organizaciones de
estandarización incluyendo CEN TC251 en Europa y JIRA en Japón, participando en la
revisión también otras organizaciones de Estados Unidos como IEEE, HL7 y ANSI. El
estándar DICOM está diseñado para el intercambio de información digital entre equipos de
imágenes médicas. No obstante este tipo de equipos puede interoperar con otros dispositivos
médicos, por lo que el alcance del estándar se solapa con otras áreas de informática médica. El
estándar se ha construido siguiendo las normas ISO para multidocumento. Esto facilita la
evolución del estándar en un entorno rápidamente cambiante
101
Clasificación internacional de enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de Salud
La finalidad de la CIE es clasificar las enfermedades, las afecciones y las causas externas de
enfermedades y traumatismos, con objeto de recopilar información sanitaria útil relacionada
con las defunciones, las enfermedades y los traumatismos (mortalidad y morbilidad). La CIE,
cuyo origen se remonta al siglo XIX, se estableció con el propósito de clasificar las
enfermedades para fines de salud pública. Con motivo de su sexta revisión en 1948, la OMS
pasó a ser su depositaria. La CIE es la referencia internacional para la clasificación de la
mortalidad y la morbilidad. Desde que la Asamblea Mundial de la Salud adoptó la décima
revisión en 1990, la CIE se ha convertido en la clasificación diagnóstica internacional estándar
para todos los fines epidemiológicos generales y muchos fines de gestión sanitaria. La versión
en español fue publicada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 1995.
7. Historia salud personal y Tarjeta Sanitaria
Historia de salud personal: es una aplicación electrónica que facilita a los individuos el
acceso, la gestión y el intercambio de información sobre salud con aquellas personas e
instituciones autorizadas en unos entornos probados, seguros y confidenciales. La historia
salud personal es una innovación disruptiva en la cual los pacientes toman el control de la
información en salud, facilita la autonomía y el empoderamiento de los individuos con
respecto a la salud, favoreciendo la eficiencia de los procesos asistenciales a través de la
reducción de pruebas y visitas innecesarias: la sustitución de consultas presenciales por
consultas on line, permite la gestión eficaz por parte de los profesionales y organizaciones
sanitarios y el ahorro de costos.
La tarjeta sanitaria: El concepto de tarjeta sanitaria nace como documento de salud que
contiene la identificación del paciente, en España (Carnicero, 2003) se emite para cuatro
objetivos:
102
1. Crear una base de datos que registrara la filiación de todos los ciudadanos con
derecho reconocido a asistencia sanitaria pública.
2.
Identificar unívocamente a los usuarios del sistema sanitario.
3. Acreditar de forma personal el derecho a las prestaciones.
4. Poner a disposición de los centros sanitarios la base de datos para facilitar la
gestión de los mismos.
Cuando se habla de historias clínicas electrónicas es importante el intercambio de información
electrónica exige la certeza de la identidad del paciente, del profesional que produce esa
información y del centro donde se lleva a cabo la atención. En consecuencia, la tarjeta
sanitaria puede estar para tres niveles de accesibilidad, una tarjeta en el cual indica los datos y
estos pueden ser posteados en el sistema, otros que tenga un lector de código de barras o
estándar de identificación que solo registre la identificación básica y otro que puede contener
un chip, con información encriptado de historia médica.
La Sociedad Española de la Informática de Salud (Carnicero, 2003) señala que en el caso
europeo, se utilizan números de identificación personal que tienen carácter nacional, y para
usos administrativos, fiscales y sanitarios en los países escandinavos y Luxemburgo se utilizan
códigos nacionales o regionales, de utilización restringida para el sector sanitario, en Irlanda,
Portugal, Italia, Canadá, Alemania y España. Gran Bretaña tiene un proyecto de identificación
con un número del Servicio Nacional de Salud (NHS). Los Países Bajos disponen un número
nacional de identidad, pero no sanitario. Bélgica tiene un identificador nacional pero distinto
del que se emplea para otros usos. Francia utiliza como identificador en el sector sanitario el
número de la seguridad social, al que se le añade una clave de dos dígitos cuya utilización
fuera del ámbito de protección social está muy restringida. Sin embargo, no está totalmente
desarrollado el tema de tarjeta sanitaria con chip incluido, lo que se ha desarrollado es contar
con un nodo central que aloja la información necesaria para identificar a los pacientes y
facilitar su asistencia sanitaria independientemente del lugar en el que se encuentren.
(Carnicero,2003; Wiljer, Urowitz, Apatu,Delenardo y otros, 2008)
103
8.
Seguridad de la información
La Seguridad de la Información es el conjunto de reglas, planes y acciones que permiten
asegurar la información manteniendo las propiedades de confidencialidad, integridad y
disponibilidad de la misma. (citado por Hernández, 2004) y los atributos más importantes que
resaltan en esta matera son la confidencialidad entendida como en la propiedad que posee un
documento o mensaje de ser leído o entendido por el destinatario designado; la integridad que
radica en que la información sólo puede ser creada, modificada e incluso hasta borrada por
quien esté autorizado a hacerlo y la disponibilidad la cual se fundamenta en que la
información debe ser accesible por las personas autorizadas para su consulta o modificación
de ser necesario. Las técnicas usadas para lograr la seguridad de la información es por
algoritmos complejos de sistemas criptográficos, otras herramientas son los llamados
contrafuegos (firewalls) y los sistemas detectores de intrusos.
La Superintendencia de Servicios de Certificación Electrónica de la República Bolivariana de
Venezuela (SUCERTE) define “la criptografía es la técnica, ciencia o arte de la escritura
secreta, su principio básico es mantener la privacidad de la comunicación entre dos personas,
entes gubernamentales ó empresas privadas, entre otros, alterando el mensaje original de modo
que sea incomprensible a toda persona distinta del destinatario; a esto se le puede atribuir de
cierta forma la autenticación de quien manda el mensaje, de modo que un tercero no pueda
hacerse pasar por el emisor” (Hernández, 2009:8).
9.
Arquitectura de Historias Clínicas Electrónicas
El objetivo básico de una historia electrónica de Salud es la habilidad de generar un historial
de registros centrados en el paciente mostrando análisis longitudinal de la vida del paciente.
Los registros pueden ser utilizados o gestionados por múltiples especialistas, profesionales u
organizaciones como un continuo record de salud del paciente. La información puede ser
recuperada con una consistente interface que requiere autorización y verificación por los
usuarios. Un EHR no sólo debe proveer la información requerida sino que soporta decisiones
104
que mejoran la calidad, seguridad y el servicio prestado a los individuos (pacientes sanos o
enfermos) sin obstaculizar la rutina clínica, sino al contrario permite eficiencia en los servicios
y a la larga mejorar los costos sanitarios asociados. (Mandirola, 2004)
La figura 10 muestra un resumen de la arquitectura necesaria para un modelo de historia
clínica electrónica. Primero, hay que considerar las funcionalidades clínicas referidas a las
diferentes especialidades médicas, detallar cuáles son los datos comunes, los necesarios y los
específicos. Paralelamente, diseñar la plataforma tecnológica para garantizar el atributo de
seguridad de los datos, accesibilidad para dar continuidad a los servicios y accesibilidad
segura. El modelo de arquitectura propone como valor la estandarización, flexibilidad a los
dominios clínicos, respuesta rápida a los usuarios (profesionales, administrativos, pacientes) y
Funcionalidades clínicas
Estandarización
vs
términos locales
Seguridad de la data del
paciente y administrativa
Innovación y desarrollo
controlado. Flexible a los
dominios clínicos
Mínima interrupción del
servicio
Respuesta rápida al usuario
Accesibilidad segura
Diseño con alta
disponibilidad y
amigabilidad
Principios de la
arquitecctura
Implementación exitosa EHR
diseño amigable que todos puedan utilizar.
Figura 4.2 Adaptación del modelo EHR de Tata Consultancy Services Fuente: Mohan (2007)
105
CAPÍTULO V
ANÁLISIS DE RESULTADOS: CASOS DE HISTORIAS CLÍNICAS
1.
Historias clínicas
En un sistema clásico de salud asistencial se diferencia en las siguientes grandes ramas:
Medicina, Ginecología. Pediatría, Cirugía, Siquiatría y actualmente, Salud Laboral. Cada una
de ellas se ramifica para dar cobertura a todas las demás especialidades. En la siguiente figura,
mostrarnos una taxonomía de las ramas.
Figura 5.1 Clasificación de especialidades en Medicina. Elaboración propia.
106
Para la investigación se seleccionaron algunas historias típicas que se utilizan en áreas
consideradas básicas como medicina interna, ginecología, odontología; en áreas especializadas
cardiología y oftalmología; adicionalmente, se analiza los registros requeridos para la salud
laboral, de acuerdo a la ley LOPCYMAT y una historia de siquiatría.
Todas las historias clínicas seleccionadas fueron suministradas por profesionales de salud que
prestan servicios en Venezuela, algunas en hospitales públicos y otros en clínicas privadas. Se
tomaron al menos dos ejemplos de cada especialidad y se combinaron como únicos datos.
Algunas de las historias son llevadas en formato digital, en computadoras personales y otras
son llevadas por formatos que son archivados en carpetas o transcriptos en el sistema por otro
personal no médico. Igualmente, se observó, que las que se llevan manual tienen muchas notas
no estructuradas por parte del médico y en algunos casos, se anotan en micro menos
instrucciones a la enfermera o asistente administrativo. Otra observación existe tanto en los
formatos como en los sistemas campos sin llenar.
A continuación, se resumen los campos usados o no, que están presentes en los formatos o
sistemas, no es alcance de esta investigación análisis de la calidad de campos o del contenido.
Historia medicina interna23

DATOS DE IDENTIFICACION: Nombre, Apellido, Sexo, Edad, Fecha y lugar de
nacimiento, Nacionalidad. Estado civil, religión, domicilio, Ocupación, escolaridad,
médico responsable

ANTECEDENTES FAMILIARES: Abuelo paterno, Abuela paterna, Abuelo materno,
Abuela materna, Padre, Madre. Hermano

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: situación de hábitat, hábitos
higiénicos. Hábitos dietéticos, inmunizaciones,

Antecedentes personales: 1-Fisiológicos: menarca, ciclo menstrual, fecha última
menstruación, embarazos, partos, alimentación, actividad física, sueño, diuresis y
23
Se compararon 3 historias médicas de medicina interna general, cardiólogo y reumatólogo
107
catarsis, actividad sexual, otros. 2- Inmunizaciones. 3- Vivienda y medio ambiente. 4Socioeconómicos. 5- Patológicos: médicos, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos. 6Tóxico-Medicamentosos: tabaco, alcohol, sustancias de uso indebido, medicamentos,
otros.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Enfermedades en infancia,
aspectos toxicológicos, antecedentes quirúrgicos, infecciones. Alergias. Últimos
diagnósticos, tratamientos. Antecedentes epidemiológicos: Chagas, HIV/Sida,
Brucelosis, Toxoplasmosis, transfusiones, otros.

ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS (hombres) Inicio de la pubertad, vida sexual,
conducta sexual.

ANTECEDENTES GINECO OBTETRICOS (mujeres) Menarquía, Ciclo menstrual,
Ultimo Papanicolaou, Hijos, partos normales, cesárea, Abortos.

ANNANESIS SISTÉMICA 1. Síntomas Generales: fiebre, pérdida de peso, astenia,
fatiga, otros. 2 - Piel y faneras: prurito, lesiones primarias y secundarias, alteraciones
de uñas y cabellos, otros 3 - TCS: edema, tumoraciones, otros. 4 - SOMA: dolor,
tumefacción,
fuerza
muscular,
limitación
del
movimiento,
otros.
5-
Ap.
Cardiovascular: disnea, palpitaciones, dolor precordial, síncope, claudicación
intermitente, otros. 6 - Ap.Respiratorio: epistaxis, tos, expectoración, hemóptisis,
dolor torácico, cianosis, otros. 7 - Ap. Digestivo: halitosis, disfagia, regurgitación,
acidez, pirosis, náuseas y vómitos, hematemesis, alteraciones del hábito intestinal,
otros. 8 - Ap. Genitourinario: disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, incontinencia,
dolor, alteraciones ciclo menstrual, alteraciones sexuales, otros9 - Sistema Nervioso:
cefalea, mareos, vértigo, sensibilidad, motricidad, temblor, alteraciones de la visión,
audición, otros.

PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACIÓN FÍSICA: Inspección General, 2- Mediciones y Controles (FC: TA:
FR: Tº: Peso: Altura: IMC) 3-Piel y faneras: color, elasticidad, humedad, temperatura,
lesiones primarias, lesiones secundarias, pelos y uñas. 4-TCS: cantidad, distribución,
várices, circulación colateral, edema, adenopatías, otros. 5-SOMA: huesos
(conformación y sensibilidad), músculos, articulaciones. Examen segmentario1Cabeza y cuello: cráneo, oídos, ojos, nariz, boca. Tiroides, carótidas, PVC, otros. 2-Ap.
108
Respiratorio: inspección, expansión de V y B, vibraciones vocales, claro pulmonar,
murmullo vesicular, auscultación de la voz, ruidos patológicos, otros. 3-Mamas. 4-Ap.
Cardiovascular: precordio (inspección, zona máximo impulso, latidos patológicos,
ruidos cardíacos normales y patológicos), pulsos periféricos, auscultación arterial,
otros. 5-Abdomen: inspección, auscultación, palpación superficial y profunda, puntos
dolorosos, orificios herniarios, percusión, otros. 6-Ap. Genitourinario: puño percusión,
puntos reno-ureterales, examen genital, tacto rectal, otros. 7-Sistema Nervioso: pares
craneales. Motricidad (tono, trofismo, motricidad voluntaria y fuerza muscular).
Reflejos superficiales y profundos. Sensibilidad (superficial y profunda). Función
cerebelosa:

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y RADIOLOGICOS o Diagnóstico por imagen

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA, Listado de Problemas

TRATAMIENTO

PRONÓSTICO

EPICRISIS
Historia odontológica24
Primera vez o apertura de la historia
 IDENTIFICACIÓN DE HISTORIA Número de Historia Clínica. Fecha de inicio
 DATOS PERSONALES DEL PACIENTE: nombres, apellidos, cédula o documento de
identidad, fecha de nacimiento, edad, estado civil, dirección, aseguradora, ocupación.
 DATOS DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE: nombre, parentesco, dirección,
ciudad, localidad, teléfono. (si aplica)
 DATOS DEL ACOMPAÑANTE DEL PACIENTE: nombre, parentesco, teléfono (si
aplica).
 CAUSA DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
 ANTECEDENTES PERSONALES
 ANTECEDENTES FAMILIARES
24
Se compararon 2 historias médicas de Unidades de servicios de Odontología General , ortodoncia y estética
109
 EXAMEN FÍSICO: Estomatológico, periodontal, pulpar, tejidos dentarios y oclusión
 ODONTOGRAMA.
 DIAGNÓSTICO
 PRONÓSTICO
 PLAN DE TRATAMIENTO: Operatoria, endodoncia, periodoncia, ortodoncia, cirugía,
prostodoncia. Descripción del Plan de Tratamiento
 CONSENTIMIENTO INFORMADO en caso de extracción, cirugía, colocación de
prótesis o aprobación del plan por parte del paciente.
Por cada visita o evento
 LA HOJA DE EVOLUCIÓN del tratamiento
 EL PRESUPUESTO odontológico
 Todos los demás documentos y registros clínicos (placas Rx, diseños, exámenes
paraclínicos, etc.) que resulten de la valoración clínica odontológica inicial y/o del
seguimiento del paciente a través del tiempo.
Historia Siquiátrica (Villagrán,Luque, Valls y Diez, 1988)

DATOS DE FILIACIÓN

MOTIVOS DE LA CONSULTA

DATOS DEL CUADRO CLÍNICO Juicio de realidad. \ Esfera psicomotora.
Pensamiento y lenguaje. Fobias y obsesiones. Estados de ánimo y afectos. : Síntomas
referidos a la esfera corporal.
Sentimientos de extrañeza. Conducta adictiva.
Inadaptaciones situacionales. Trastornos de la memoria. Trastornos de la atención.
Trastornos de la orientación. Trastornos de la conciencia
Conducta alimentaria.
Conducta sexual.
Trastornos del sueño.
Conducta esfinteriana y excrementicia.
Trastornos cerebrales focales. Automatismos (epilepsias y otros estados convulsivos.

DATOS REFERIDOS A LA IDENTIDAD: Aquí quedarían incluidos los datos sobre
la personalidad previa del paciente, así como sobre sus relaciones sociales y afectivas,
poniendo especial énfasis en la imagen que aquél tiene de sí mismo (vector interno del
"self") y en la que supone que los demás poseen de él (vector externo del "self")
110

DATOS POR EXPLORACIÓN (test, -lAl, Rorschach, CAl-A, CAl-H, de inteligencia
-escala Weschler, Raven-), neurológica y física.

ANTECEDENTES: Información sobre el embarazo y el parto del paciente, sobre su
desarrollo psicomotor -edad de inicio del habla, edad de inicio de deambulación, edad
en que controló esfínteres-y su proceso de escolarización. Profesión y por la actividad
que desempeñe en la actualidad. Datos relativos a enfermedades no psiquiátricas que el
paciente haya padecido.

ANTECEDENTES FAMILIARES: enfermedades crónicas, causas de muerte o
enfermedades siquiátricas del Padre, madre, hermanos, tíos, abuelos, hijos

DATOS DE EVOLUCIÓN

DATOS DEL TRATAMIENTO
Historia pediatría25

FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre, Edad, Sexo, Fecha de nacimiento, Lugar de
residencia, Religión, Escolaridad. Informante: parentesco y escolaridad.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Del Padre, De la Madre, De los
hermanos, los abuelos, tíos y primos, historia económica familiar clasificación de la
familia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Madre /
Padre: edad,
estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud,
toxicomanías. Hermanos: edad, sexo, estado de salud. Abuelos, tíos, primos que
presenten alguna enfermedad de importancia. Antecedentes de atopias familiares

TIPO DE FAMILIA: Nuclear, extensa. funcional o disfuncional. Dinámica familiar;
quién es el proveedor, quién cuida al niño.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Antecedentes prenatales.
Antecedentes
perinatales.
Antecedentes
neonatales
inmediatos.
Antecedentes
postnatales. Desarrollo psicomotor. Dentición. Alimentación. Inmunizaciones. Hábitat
e Higiene.
25
Comparación de 2 historias médicas de Pediatra niños sanos.
111

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: En niñas: Telarca, Pubarca, Adrenarca,
Menarca. Ciclos Menstruales. Duración En niños: Pubarca, Adrenarca, espermaquia

SOCIAL-ADAPTATIVO: lenguaje, sociabilidad, juegos

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Edad del padecimiento, tipo de
padecimiento, evolución, complicaciones.

PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACIÓN FÍSICA: Medidas antropométrica. IMC. Signos vitales.

INSPECCIÓN GENERAL: Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional
aparente, estado de alerta, expresión facial, marcha, movimientos espontáneos,
características del llanto, tipo de respiración, cooperación, características del lenguaje.
Piel y faneras.Cabeza. Ojos. Oídos. Nariz. Boca. Cuello. Tórax. Corazón. Abdomen.
Extremidades. Genitales. Neurológico. Pares craneales. Reflejos. Coordinación.
Fenómenos autonómicos, Sistema motor sensorial, Muscular. Columna vertebral.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

EPICRISIS
Historia ginecología 26

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE (Nombre, dirección, ocupación)

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRA: Menarquía. Telarquía. Adrenarquía.
Pubarquía. Menopausia. Climaterio. Menstruaciones. Embarazos, partos y abortos.
Hijos
(peso
al
nacer).
Cesáreas.
Complicaciones
puerperales.
Método
anticonceptivo. Fecha de último examen ginecológico, último Papanicolaou,
mamografía.

ANTECEDENTES PERSONALES enfermedades padecidas en la infancia Higiene
Relaciones sexuales Leucorrea Antecedentes obstétricos Menarquía

ANTECEDENTES
FAMILIARES
Enfermedades
del
Compañero
Sexual
Enfermedades Crónicas de los Padres Enfermedades de transmisión sexual
Diabetes mellitus Hipertensión Cáncer.
26
Comparación de tres historias clínicas de Ginecología, Obstetricia y Perinatologo
112

ANTECEDENTES
MÓRBIDOS:
TBC,
DM,
Endocrinopatías
y
mesenquimopatías, ETS. Enf cardiovasculares, dislipidemias, várices . Nefropatías.
Cáncer. Alergias (medicamentos). Antecedentes quirúrgicos.
Enfermedades
psiquiátricas. Consumo de fármacos (anticoagulantes, corticoides) o drogas.
Hábitos toxicológicos.

MOTIVO DE CONSULTA: Deseo de método anticonceptivo. Alteraciones de la
sexualidad. Síndrome premenstrual. Infertilidad. Molestias del climaterio .Control
ginecológico. Dolor pelviano. Alteración de los flujos rojos o blancos. Otros.

SÍNTOMAS: Flujo vaginal. Hemorragia genital, Alteración menstrual.
Metrorragia. Amenorea. Amenorrea fisiológica. Dolor pelviano. Dismenorreas.
Incontinencia.
Quistes,
Infertilidad.
Prurito.
Sintomatología
mamaria.
Climaterios. Leucorrea. Leucorrea fisiológica. Leucorrea Patológica. Disfunción
Sexual.

EXAMEN FÍSICO: Examen físico general. Palpación tiroides. Examen mamario
(axilas). Examen cardio o pulmonar. Examen abdominal. Examen ginecológico.
(Inspección y examen interno). Tacto vaginal. Tacto rectal.

EXAMEN AUXILIAR: Ultrasonido. Sonda abdominal / vaginal. Ecosonografía.
Rayos X. Radiografía abdomen simple. Histerosalpingografía. Tomografía axial
computarizada. Resonancia magnética. Colposcopía. Histeroscopía. Laparoscopía
(VLPC)
Historia clínica oftalmológica27

DATOS PERSONALES: Nombre, Apellido, cédula, lugar y fecha de nacimiento.
Dirección y teléfono

ANTECEDENTES OFTAMOLÓGICOS Diagnósticos, lentes, quirúrgicas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: enfermedades crónicas.
Alergias, fármacos
27
Comparación de tres historias clínicas de unidades de servicios de oftalmología general, cirugía y glaucoma
113

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES : Catarata, DR, Ceguera, Glaucoma,
DBT

EXÁMEN OFTAMOLÓGICO BÁSICO: AVLsc PH AVLcsc Lensometría ARM (o
Esquiascopía) AVLcc, BMC, PIO, BMC-FO,

MOTIVO DE CONSULTA: A) ALTERACIONES VISUALES: Visión borrosa o
disminuida unilateral o bilateral. Anormalidades en la visión de los colores hereditaria
o adquirida. Disminución en la visión periférica de un ojo o de ambos ojos. Mala
adaptación a la oscuridad. e. Visión iridiscente (brillo, destello alrededor de las luces).
Floaters con o sin patología. Fotopsias. Alteraciones en el tamaño de la imagen.
Diplopía. Oscilopia. Ceguera cortical. Ceguera de percepción (inhabilidad para
reconocer los objetos). Problemas de lectura. Ceguera legal. B) DOLOR O
DISCONFORT: Sensación de cuerpo extraño. Dolor profundo. Cefalea. Quemazón ,
prurito. Fotofobia. C) SECRECIÓN: Lagrimeo. Epifora. Sensación de arenilla,
sequedad.

ANTECEDENTES OFTALMOLÓGICOS: Ambliopía. Cirugías. DR. Fármacos
(especificar dosis) Glaucoma. Oclusión con parche (estrabismo, úlcera de córnea).
Traumatismos, injurias oculares.
Historia de salud ocupacional
La Norma COVENIN 2274:1997 Servicios de Salud en Centros de trabajo. Requisitos,
propone el contenido de una historia clínica ocupacional, a continuación resumimos las
categorías y sus campos. Es de notar que el contenido solo se hace bajo una perspectiva de
medicina ocupacional.

DATOS PERSONALES

ANTECEDENTES OCUPACIONALES Tipo de Empresas en las cuales se ha
trabajado antes de ingresar. Condiciones de las áreas en la cual ha trabajado. Tipo de
materiales que ha manipulado en sus trabajos.

ACCIDENTES: Graves o leves durante su trabajo

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
Laborales.
Enfermedades crónicas. Epidemiológicas.
114

RIESGOS A LO QUE SE HA EXPUESTO: ruidos, contaminación, temperaturas,
agentes químicos, altura, condiciones ergonómicas

CONDUCTAS Y HÁBITOS Tabaquismo, alcohol, sueño, esfera sicosocial

CONDICIONES GENERALES (asociado a medicina ocupacional): Visión, piel,
aparato auditivo, aparato respiratorio, aparato digestivo, sistema cardiovascular,
neurológico, ginecológico.

EXAMEN FÍSICO Y EXAMEN MENTAL

RESUMEN DE DATOS incluye recomendación y diagnóstico o probabilidad de
contraer enfermedad ocupacional
2.
Venezuela y la información dentro de su sistema de salud
En Venezuela, el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) es un organismo dependiente
del gobierno nacional que establece las directrices de la organización y financiamiento del
sistema de salud público del país y asesora el Ministerio del Poder Popular para la Salud de
Venezuela. El SPNS se rige por los principios de Universalidad, Equidad, Gratuidad,
Solidaridad, Integración Social, Unicidad,
Cultural y Lingüística, Participación y
Integridad y Transectorialidad, Pertinencia
Corresponsabilidad Social y Efectividad Social
(Constitución República Bolivariana de Venezuela, 1999; Ortunio, 2010).
Actores del Sistema Nacional de Salud
 Ministerio Popular de Salud tiene como misión establecer la rectoría del Sistema Público
Nacional de Salud, a través del diseño implementación y supervisión de las políticas y
estrategias que contribuyan al fortalecimiento e integración de los diversos entes prestatarios
del servicio y atención en salud con la finalidad de mejorar la calidad de vida y salud de la
población. El Ministerio está organizado en las siguientes Direcciones y gerencias, e institutos
autónomos:
a) Dirección General de Salud Poblacional: Gerencia de Red Hospitalaria, Gerencia de
Red Ambulatoria y Dirección de Gestión Tecnológica.
b) Dirección de Epidemiología Nacional.
115
c) Dirección General de Políticas y planes: Dirección de Formulación de Políticas y
Planes; Dirección de Modelos de Gestión, Organización Social y Desarrollo Local
d) Dirección General de Evaluación y Control.
e) Instituto Nacional de la Mujer (INAMU).
f) Instituto de Biomedicina.
g) Servicio Nacional Autónomo de Atención Integral a la Infancia y a la Familia
(SENIFA).
h) Servicio Autónomo de Elaboraciones farmacéuticas (SEFARSUMED).
i) Instituto Nacional de Nutrición (INN).
j) Instituto Nacional de Higiene.
k) Fundación José Félix Ribas (FUNDARIBAS).
l) Instituto de Altos Estudios de Salud Pública Dr. Arnaldo Gabaldón.
 Docencia e Investigación.
 Sistema Nacional de Salud.
 Gobiernos regionales (gobernaciones y municipios).
 Sistema integrado de Salud.
 Red de atención integral comunitaria.
 Red Atención ambulatoria especializada.
 Complejos hospitalarios.
 Hospitales tipo IV: Cuidados intensivos, Cuidados coronarios, Camas de hospitalización,
Unidad de quemados, Quirófanos, Laboratorios, Rayos X, Econosonagrafía.
 Hospital tipo III: camas de hospitalización, Servicios: Pediatría, medicina interna.
 Ginecología, obstetricia, traumatología, cirugía general, cirugía pediátrica, siquiatría
 Banco de sangre, Rayos X, Laboratorio.
 Hospital tipo II: camas de hospitalización, Servicios: Pediatría, medicina interna.
 Ginecología, obstetricia, traumatología, cirugía general, cirugía pediátrica, siquiatría
 Banco de sangre, Rayos X, Laboratorio.
 Hospital tipo I: Consultas externas medicina interna, pediatría,
ginecología, y otros
programas de salud como Operación Milagro. Laboratorios de epidemiologias,
inmunologías, prueba de
diabético, riesgo obstétrico.
esfuerzo, electrocardiograma rehabilitación, fisiatría, pie
116
 Hospital Siquiátrico.
 Hospital tipo I especializado: Maternidad, Cardiológicos, Oncológicos, Trauma y soporte
vital.
 Sistema de organismos no gubernamentales.
 Sistema privado de Salud Asistencial.
 Laboratorios farmacéuticos y redes de distribución.
 Comunidad organizados/ Comités de salud.
Programas públicos vigentes
BARRIO ADENTRO: Es una misión que articula las políticas sociales para dar respuesta a las
necesidades de la población, mediante un nuevo modelo de gestión pública, fundamentado en
los principios de Atención Primaria del Sistema Público Nacional de Salud. Está conformado
por:
a)
Barrio Adentro I que gira en torno al Consultorio Popular, a través de la estrategia de
Atención Primaria, para dar respuesta
a las necesidades sociales de la población,
especialmente la más excluida. Es de carácter
participativo y
intersectorial, descentralizado y
regido por los principios de gratuidad,
universalidad, Integralidad,
equidad, integración social y solidaridad. En la actualidad la Misión Barrio Adentro 1
tiene presencia en todo el Territorio Nacional con una cobertura cercana a los 17
millones de personas; los 13.000 médicos y médicas están brindando atención en 8.500
puntos de consulta, la mayoría de los cuales están ubicados en locales adaptados. Sin
obviar los 4.600 odontólogos y 8.500 auxiliares de enfermería (defensores de la salud),
quienes día a día trabajan por la salud de los venezolanos.
b) Barrio Adentro II es el segundo nivel de atención, dotado de tecnología compleja y con
profesionales de diversas especialidades que
atiendan las necesidades de salud no
resueltas en Barrio Adentro I, brinda servicio integral gratuito a todos los ciudadanos a
través de los Centros de Alta Tecnología (CAT), Centros de Diagnóstico Integral (CDI),
Salas de Rehabilitación Integral (SRI), Clínicas Populares y se le agrega a Barrio Adentro
II el
Proyecto de Redes que incluyen los hospitales generales tipo I y los ambulatorios
urbanos tipo II, dándose como resultado la Red de Atención Ambulatoria Especializada ó
Barrio Adentro II.
117
c)
Barrio Adentro III. Consiste en la modernización de la red de hospitales. primero, la
modernización tecnológica de equipos médicos y un segundo componente dirigido a la
remodelación, ampliación y mejora de la infraestructura hospitalaria.
d) Barrio adentro IV: El objetivo fundamental que persigue Barrio Adentro 4 es edificar
centros asistenciales en áreas especiales de atención en las cuales hay déficit.
e)
Proyecto madre: Continuar y profundizar la reducción de la mortalidad de la madre y de
los niños y niñas menores de 5 años.
f)
Proyecto CAREMT: Planificar, Coordinar, Integrar y Viabilizar el
desarrollo de la
estrategia integrada Cardiología, Salud Renal, Endocrino–Metabólica, Oncológica y
tabaco en sus aspectos de promoción de la salud, identificación y prevención de factores
de riesgo de las enfermedades.
g) Proyecto salud segura: Viabilizar el desarrollo de las estrategias integradas
aspectos de atención, promoción y
en los
prevención de Enfermedades Transmisibles
Contempla los componentes: VIH, salud respiratoria, transmisión sexual, Asma, banco de
sangre.
h) Proyecto comunidad segura y vida plena: Mejorar las condiciones de vida y reducir al
mínimo los factores de riesgo y morbi-mortalidad de las enfermedades referidas a salud
mental, accidentes viales y hechos violentos, uso de drogas y alcohol, y personas con
discapacidades (PASDIS), a través
de los comités de salud, mediante acciones
intersectoriales y transectoriales. Componentes: Salud mental, accidentes, hechos
violentos, drogas y alcohol y el componente de personas discapacitadas.
Insumo información
Respecto a la información manejada por los decisores de políticas, se consideró como
referencia lo que señala el Proyecto de Reglamento Interno del Ministerio de
Salud y
Desarrollo Social Marzo de 2000.
Dirección de Epidemiologia y Análisis estratégico
Objetivo: Generar las acciones e intervenciones que se requieran a través de la recolección
sistemática de datos, procesamiento y análisis de los mismos de rápida difusión; además de
dar apoyo técnico normativo a las
autoridades sanitarias, en
aspectos de prevención,
118
detección de enfermedades que tienen un potencial peligro de rápida diseminación en el
espacio y tiempo así como implantación de las acciones sobre situaciones de contingencias
epidemiológicas y desastres naturales. Suministra información eficiente, oportuna y confiable
para la toma de decisiones a través de las áreas: Documental, estadísticas y de los sistemas
de información.
SECCION IV DE LA DIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGIA
Y ANÁLISIS
ESTRATÉGICO
ARTÍCULO 24.- Corresponde a la Dirección General de Epidemiología y Análisis
Estratégico:
a. Prestar apoyo a las diferentes instancias del Ministerio en materia de análisis
técnico y político de carácter estratégico para la toma de decisiones y para la
formulación de políticas, programas y proyectos en el sector.
ARTÍCULO 26.- Corresponde a la Dirección de Análisis Estratégico:
a. Realizar el seguimiento y análisis de variables e indicadores de carácter social,
económico, político y tecnológico, que guarden relación con el sector de salud y
desarrollo social.
c. Coordinar los planes y actividades de evaluación y seguimiento de las políticas
de salud
y desarrollo social y producir reportes acerca de
sus resultados y
desempeño.
d. Organizar y coordinar el funcionamiento de la sala de situación de salud y
desarrollo social y asesorar y supervisar técnicamente el desarrollo del análisis
estratégico social y de situación de salud en los diferentes niveles de decisión del
sistema nacional de salud y desarrollo social.
ARTÍCULO 27.- Corresponde a la Dirección de Vigilancia Epidemiológica:
c. Monitorear los factores relacionados con la emergencia y reemergencia de
enfermedades, alertas y brotes a nivel nacional e internacional que puedan ser una
amenaza para la salud pública.
f. Producir información epidemiológica para los
científico, operativo y para la opinión pública.
niveles gerencial, técnico,
119
ARTÍCULO 28.- Corresponde a la Dirección de Información y Estadísticas:
a. Ejercer la rectoría de la producción de Registros y estadísticas Vitales necesarias
para las labores de análisis, planificación y seguimiento de las políticas, planes y
proyectos en salud y desarrollo social.
c. Producir los registros y estadísticas sobre los sectores de salud y desarrollo
social necesarios para las labores de análisis, planificación y seguimiento de las
políticas, planes y proyectos.
d. Desarrollar estrategias y mecanismos que permitan la implementación e
integración de Sistemas de Información en Salud y Desarrollo Social de apoyo a
los niveles de decisión del Ministerio.
e. Elaborar metodologías y normas para la recepción, procesamiento y divulgación
de la
información producida, que garanticen su
confiabilidad, oportunidad y
validez.
f. Coordinar con los órganos rectores del
Sistema de Estadística Nacional lo
relativo a la producción de información relevante en el sector de salud y desarrollo
social, y mantener las relaciones de comunicación e intercambio con diversos
organismos públicos y privados, que facilite la obtención y transferencia continúa
de información sectorial e intersectorial.
g. Desarrollar e implementar la Clasificación Internacional de Enfermedades y
Familia de Clasificaciones en cooperación con la OPS/OMS y otros Organismos
Nacionales e Internacionales.
Dirección General de Epidemiología y Análisis estratégico, información y estadísticas.
En Venezuela, existe el Boletín epidemiológico de difusión y publicación semanal. Este
boletín contempla el siguiente contenido: resumen de la situación epidemiológica Nacional,
tabla de consistencia de la Notificación obligatoria en EPI-12, Enfermedades de Notificación
Obligatoria (nro. de casos totales y % de la semana), Comparativo entre semana actual y
anterior, y razón endémica por cada enfermedad, Casos notificados por entidad, casos
notificados por entidad y edades, análisis de situación y tendencias por enfermedad notificada
(canal endémico). Influencia Pandemia y Estacional
120
Enfermedades de notificación obligatoria: Infección respiratoria aguda (IRA),
Fiebre,
diarreas, Amibiasis, Dengue, Malaria, Mordedura sospechosa de rabia, Hepatitis, influencia,
varicela, tuberculosis, parotiditis, meningitis, sarampión, rubeola, síndrome Ictérico
hemorrágico, neumonía, Leishmaniosis, Tosferina, Zoonosis, Infección sintomática VIH,
VIH/SIDA, Intoxicación por plaguicidas, efectos adversos a medicamentos o vacunas,
Mortalidad materna e infantil.
Otra información son los Anuarios de mortalidad y los de morbilidad, las memorias del
Ministerio, datos estadísticos de salud por el Instituto nacional de estadísticas e información
recopilada y procesada por organismos internacionales como el Banco Mundial, Organización
Mundial de Salud, Organización Panamericana de Salud. La tabla a continuación muestra
como ejemplo información de las primeras causas de muerte, en Venezuela, para el 2007.
En Venezuela, a través del Sistema Integrado de Indicadores Sociales (SISOV)
de la
República Bolivariana de Venezuela, en su versión 3.0, gestionado por el Ministerio del
Poder Popular de Planificación y Finanzas, se reconoce que se lleva la siguiente información
relacionada con Indicadores de Salud: Salud de la Población: Tasas de mortalidad 5 primeras
causas, Tasas de morbilidad 5 primeras causas, Esperanza de vida por sexo, tasa bruta de
mortalidad, tasa global de fecundidad, tasas de cobertura de programas de vacunas, tasas de
mortalidad infantil, neonatal, pos neonatal, menores de cinco años. Tasa general de
fecundidad. Tasa de mortalidad materna. Viviendas según forma de abastecimiento de aguas.
Viviendas según Sistemas de eliminación excretas. Inversión Pública en Salud.
A continuación, a modo de ejemplo, información de ambas fuentes del Ministerio Popular
Para la Salud y el Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas.
TABLA 5.1 Venezuela. Veinticinco causas principales de muerte diagnosticada, 2007.
Fuente: Anuario de mortalidad 2007. Resolución Nro. 195 del 27 de julio de 2009. Ministerio
del Poder Popular de la Salud
Mortalidad
Diagn
os
% (1)
121
Mortalidad
Diagn
% (1)
os
1. Enfermedades del corazón (I05-I09, I11, I13, I21-I51)
25.600 20,18%
Infarto agudo del miocardio (I21)
16.336 12,87%
Enfermedad cardiaca hipertensiva (I11)
2.914
2,30%
Enfermedad isquémica crónica del corazón (I25)
2.649
2,09%
2 Cáncer. (C00-C97)
19.254 15,17%
Tumores malignos de los órganos digestivos. (C15-C26)
5.419
4,27%
Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos 3.405
2,68%
incluye: oído medio. (C30-C39)
Tumores malignos de los órganos genitales femeninos. (C51-C58)
2.144
1,69%
3 Accidentes de Todo Tipo. (V01-X59). (2)
10.465
8,25%
Accidentes de Tráfico de Vehículos de Motor. (V01-V89). (2)
7.461
5,88%
Otros Accidentes. (V90-X59). (2)
3.004
2,37%
4 Suicidios y Homicidios. (X60-Y09). (2)
10.366 8,17%
Homicidios. (X85-Y09). (2)
9.470
7,46%
Suicidios. (X60-X84). (2)
896
0,71%
5 Enfermedades Cerebrovasculares. (I60-I69)
9.699
7,64%
Hemorragia intraencefalica (I61)
3.061
2,41%
Otras enfermedades cerebrovasculares (I67)
2.540
2,00%
Accidente vascular encefálico agudo, no especificado como 1.627
1,28%
hemorrágico o isquémico (I64)
6 Diabetes. (E10-E14)
7.829
6,17%
Diabetes mellitus no insulinodependiente (E11)
5.508
4,34%
Diabetes mellitus no especificada (E14)
2.086
1,64%
Diabetes mellitus insulinodependiente (E10)
229
0,18%
7 Afecciones originadas en el período perinatal. (P00-P96) (3)
4.979
3,92%
Trastornos respiratorios y cardiovasculares específicos del período 3.231
2,55%
perinatal. (P20-P29) (3)
Infecciones específicas del período perinatal. (P35-P39). (3)
936
0,74%
122
Mortalidad
Diagn
% (1)
os
Feto y recién nacido afectados por factores maternos y por 414
0,33%
complicaciones del embarazo, del trabajo de parto y del parto (P00P04) (3)
8 Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores. 3.442
2,71%
(J40-J47)
Otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (J44)
2.939
2,32%
Asma (J45)
223
0,18%
Enfisema (J43)
193
0,15%
9 Influenza y neumonía. (J09-J18)
3.065
2,42%
Neumonía. (J12-J18)
3.044
2,40%
Influenza (J09-J11)
21
0,02%
10 Enfermedades del hígado. (K70-K77)
2.785
2,19%
Cirrosis y fibrosis Hepática. (K70.2, K70.3, K74)
2.038
1,61%
Enfermedad alcohólica del hígado (K70)
298
0,23%
Otras enfermedades del hígado (K76)
234
0,18%
11 Anomalías congénitas. (Q00-Q99)
2.210
1,74%
Otras malformaciones congénitas del corazón (Q24)
620
0,49%
Hidrocéfalo congénito (Q03)
176
0,14%
Malformaciones congénitas de los tabiques cardíacos (Q21)
157
0,12%
12 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana 1.670
1,32%
[VIH]. (B20-B24)
Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], 916
0,72%
resultante en enfermedades infecciosas y parasitarias (B20)
Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], 503
0,40%
resultante en otras afecciones (B23)
Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], sin 160
0,13%
otra especificación (B24)
13 Nefritis y Nefrosis. (N00-N19, N25-N29)
1.610
1,27%
123
Mortalidad
Diagn
% (1)
os
Insuficiencia renal crónica (N18)
1.128
0,89%
Insuficiencia renal no especificada (N19)
131
0,10%
Síndrome nefrítico crónico (N03)
95
0,07%
14 Tumores benignos y
de comportamiento incierto o 1.585
1,25%
desconocido. (D10-D48)
Tumor de comportamiento incierto del encéfalo y del sistema 472
0,37%
nervioso central D43
Tumor de comportamiento incierto de cavidad bucal y de órganos 343
0,27%
digestivos D37
Tumor de comportamiento incierto del oído medio y de los órganos 307
0,24%
respiratorios e intratorácicos (D38)
15 Enfermedades infecciosas intestinales. (A00-A09)
1.294
1,02%
Enteritis y otras enfermedades Diarreicas (A08-A09)
1.185
0,93%
Amebiasis (A06)
91
0,07%
Otras infecciones intestinales bacterianas (A04)
15
0,01%
16 Septicemia. (A40-A41)
881
0,69%
17 Enfermedades debidas a protozoarios. (B50-B64)
722
0,57%
Tripanosomiasis. (B56-B57)
699
0,55%
Paludismo [Malaria] (B50-B54)
16
0,01%
Leishmaniasis (B55)
3
0,00%
18 Tuberculosis. (A15-A19, B90)
692
0,55%
e 619
0,49%
Tuberculosis
respiratoria
no
confirmada
bacteriológica
histológicamente (A16)
Secuelas de Tuberculosis (B90)
23
0,02%
Tuberculosis miliar (A19)
23
0,02%
19Enfermedades del esófago, estómago, del duodeno. (K20-K31)
625
0,49%
Gastritis y duodenitis (K29)
119
0,09%
Otras enfermedades del esófago (K22)
13
0,01%
124
Mortalidad
Diagn
% (1)
os
Otras enfermedades del estomago y del duodeno (K31)
8
0,01%
20 Deficiencias de Nutrición. (E40-E64)
612
0,48%
Desnutrición proteico calórica severa no especificada (E43)
401
0,32%
Desnutrición proteico calórica no especificada (E46)
195
0,15%
Desnutrición proteinocalórica de grado moderado y leve (E44)
5
0,00%
21 Trastornos de la vesícula biliar, de las vías biliares y del 413
0,33%
páncreas. (K80-K87)
Pancreatitis aguda (K85)
222
0,17%
Colelitiasis (K80)
85
0,07%
Colecistitis (K81)
51
0,04%
22 Trastornos episódicos y paroxísticos. (G40-G47)
393
0,31%
Epilepsia (G40)
377
0,30%
Estado de mal epiléptico (G41
13
0,01%
Ataques de isquemia cerebral transitoria y síndromes afines (G45)
3
0,00%
23 Infección aguda no especificada de las vías respiratorias 392
0,31%
inferiores (J22)
24 Íleo paralitico y obstrucción intestinal, sin hernia (K56)
387
0,30%
.6 Otra obstrucción intestinal y la no especificada
287
0,23%
.2 vólvulo
50
0,04%
.5 Adherencias [bridas] intestinales, con obstrucción
20
0,02%
25 Trastornos vasculares de los intestinos (K55)
352
0,28%
Total 25 Primeras Causas
111.3
87,73%
22
Causas de mortalidad mal definida, desconocida o sin diagnóstico 576
0,45%
médico tratante. (R95-R99). (2)
Resto de Muertes Violentas. (Y10-Y34, Y35-Y36). (2)
Total Todas las Causas (A00-Y89)
7.116
127.463
5,61%
125
(1) Porcentaje sobre mortalidad diagnosticada por médico tratante o forense (2) Porcentaje
sobre Mortalidad General (3) No incluye mortalidad Fetal
Nota: En las principales causas de muerte agrupadas, se destacan las sub-grupos cuya
frecuencia tiene un importante peso numérico, colocando solo las que ocupan hasta los tres
primeros lugares, es por ello que el total de estas causas más resaltantes no coincide con el de
las causas principales.
Tasa por cada 100.000 habitantes
Causas
SÍNDROME VIRAL
DIARREAS
FIEBRE
CEFALEA
AMIGDALITIS AGUDA
4.024
3.205
2.750
2.528
2.172
Grafica 1 Tasa de mortalidad 2008. Fuente: Ministerio de Poder Popular de salud
(SISOV)
Cuadro 5.2 Descripción del Indicador Tasa de morbilidad. Fuente: MPPS
Nombre del Indicador
Tipo
Medida
Periodicidad
Periodo Disponible
Cobertura
Fuente
Tasa de morbilidad 5 primeras causas (2008)
Resultado
Tasa por cada 100.000 habitantes
--1990-2008
Nacional
Ministerio del Poder Popular para la Salud (1).
Instituto Nacional de Estadística (INE) (2).
126
Objetivo
Definición Conceptual
Definición Operativa
Bibliografía
Estudios de Divulgación
Variable (1)
Variable (2)
Observaciones
Conocer la tendencia de las principales causas de
morbilidad en un período determinado.
Número de casos de una enfermedad determinada
atendidos en el período de un año en los
establecimientos de salud; expresado por cada 100.000
habitantes.
La tasa de morbilidad según las 5 primeras causas es el
cociente entre el número de casos registrados de una
determinada enfermedad (se consideran las cinco de
mayor incidencia) en un año, y el volumen de la
población estimada a mitad del año, multiplicada por
100.000.
Boletín Vigilancia Epidemiológica del MSDS.
Informe sobre Desarrollo Humano en Venezuela 2000.
INE-PNUD
Anuarios de la Situación de la Morbilidad en Venezuela.
MSDS.
Número de casos registrados según enfermedad de
mayor incidencia (1)
Población total en el año (2)
Para cada año se utilizan las 5 primeras causas
registradas en dicho período. Y varía el orden de las
enfermedades según su frecuencia. La población es
estimada con base en la información obtenida del
CENSO 2001.
Marco legal venezolano referidos a la seguridad electrónica: Superintendencia para
Certificación electrónica (SUCERTE) publicó un libro sobre identidad electrónica en el cual
define la seguridad informática o electrónica como un conjunto de rasgos que caracterizan a
un individuo o colectivo en un medio de transmisión electrónico, es un conjunto de datos
electrónicos asociados a cada persona: nombre, apellido, dirección de correo, contraseñas, etc.,
que hace diferente a un individuo de otro que usa el mismo tipo de identidad … permite que
una persona pueda mantener en línea una base de datos segura con toda su información
personal, incluyendo, por ejemplo, herramientas personales tales como un calendario o un
libro de direcciones… la Identidad Electrónica es la principal medida para el control de acceso
a servicios electrónicos o en línea…” (Hernández, 2009: 16).
127
Por otro lado, existe una serie de desventajas al momento de utilizar un login o password
como identidad electrónica, ya que es mucho más vulnerable para ser descubierto por otras
personas. Es por ello que existe el Certificado Electrónico, que es un documento digital
almacenado en un dispositivo.
Uso de identidad electrónica:
SUCERTE (2009) señala “El gobierno de la República
Bolivariana de Venezuela, con el fin de mejorar la eficiencia de los servicios de identificación
de ciudadanos venezolanos, migración y control de extranjeros, a través del Servicio
Administrativo de Identificación, Migración y Extranjería (SAIME) concibe el Proyecto
Identidad Electrónica, como un servicio integral orientado a la satisfacción de las necesidades
de la sociedad, en materia de identificación, contribuyendo a garantizar la seguridad y
soberanía tecnológica del Estado Venezolano. Para atender la estrategia del Gobierno
Bolivariano en materia de mejorar los servicios de identidad, es necesario garantizar a cada
ciudadano un documento de identificación seguro, según los derechos consagrados en la
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, que facilite el desarrollo de la
Sociedad y del Gobierno Electrónico. Venezuela es el primer país de América en emitir el
Pasaporte Electrónico Este documento se emite desde Marzo de 2007, es una lámina de
policarbonato con grabados de láser y tiene un Chip con capacidad de almacenamiento de
datos del usuario de 72kb. Los datos almacenados están firmados electrónicamente por
SAIME, y poseen un certificado especial emitido por SUSCERTE… Por otro lado, hay un
proyecto en ejecución como lo es la Cédula Electrónica que se constituirá en la base
fundamental del gobierno electrónico, permitiendo una relación entre los ciudadanos y las
administraciones públicas a través del uso de tecnologías avanzadas de la información y de las
telecomunicaciones, pudiendo asociar a un solo documento una gama de servicios, que se
traducen en una disminución en la cantidad de trámites, reducción de costos administrativos y
garantía de seguridad en las transacciones de los servicios…”
Decreto Ley sobre mensajes y firmas electrónicas: El Decreto-Ley N° 1.204 de fecha
10/02/2001 publicado en la Gaceta Oficial N° 37.148 del 28/02/2001, tiene por objeto, otorgar
y reconocer eficacia y valor jurídico a la Firma Electrónica, al Mensaje de Datos y a toda
información inteligible en formato electrónico (video, música, fotografía, entre otros),
128
independientemente de su soporte material, atribuible a personas naturales o jurídicas,
públicas o privadas, así como regular lo relativo a los Proveedor de Servicios de Certificación
(PSC)y los Certificados Electrónicos.
.
Reglamento Parcial del Decreto Ley Sobre Mensajes de Datos y Firmas Electrónicas
Publicado en la Gaceta Oficial N° 38.086 del 14 de Diciembre de 2004, bajo el Decreto Nº
3.335 de Diciembre de 2004 y tiene por objeto desarrollar la normativa que regula la
acreditación de los PSC ante SUSCERTE, la creación del Registro de Auditores, estándares,
planes y procedimientos de seguridad de conformidad con el Decreto Ley.
Plan Nacional de Telecomunicaciones, Informática y Servicios Postales - PNTIySP 20072013 (OCIweb)
Para el logro de los objetivos, el plan se ha dividido en cinco Líneas Generales; cada una de
éstas se dividen en Estrategias, y a su vez, éstas se subdividen en Políticas:
1. Acceso Masivo a las TIC
2. Soberanía e Independencia Tecnológica
3. Transformación del Estado
4. Uso y Aplicación de las TIC y SP como Herramientas habilitadoras del desarrollo
5. Modelo Comunicacional Inclusivo
Si bien el plan no especifica por sector, el mismo contempla objetivos estratégicos acorde a los
requerimientos de uso de tecnología de información y comunicaciones. Entre otros, el plan
pretende ampliar la infraestructura favoreciendo la inclusión, establecer convenios de
cooperación tecnológica con países aliados, promover plataformas de servicios compartidos
latinoamericanos y caribeños, promover el desarrollo de aplicaciones en código abierto,
promover la creación de empresas que se dediquen a tecnología de información,
comunicaciones y servicios postales, promover la seguridad de información creando
estándares y sistemas de identificación segura y confiable, optimizar procesos administrativos
del Estado, impulsar el gobierno electrónico, recomendar y promover el marco jurídico para
superar barreras.
129
Sociedad médica: Declaración de Maracaibo Contrato Social de Salud del 24 de mayo de
2007 bajo el marco del XIV Congreso de Medicina Interna (smvi)
1. Participar y promover junto con los demás ciudadanos en la determinación de
prioridades de la asistencia sanitaria.
2. Estimular la democratización formal de las decisiones sanitarias.
3. Contribuir a mejorar el conocimiento que tienen los pacientes sobre sus
derechos básicos.
4.
Realizar nuestros actos profesionales en resguardo de los intereses y en
procura del bienestar de los pacientes, con garantía del cumplimiento de sus
derechos básicos.
5. Propiciar el reconocimiento de las organizaciones de pacientes como
agentes de la política sanitaria.
130
CAPÍTULO VI
ANÁLISIS DE RESULTADOS DE ENTREVISTAS Y ENCUESTAS
IMPLICACIONES SOCIO CULTURALES Y POLÍTICAS
En este capítulo se presentan los resultados y análisis de las entrevistas y encuestas
focalizadas, recordando que la metodología usada es la cualitativa bajo un paradigma
emergente de observación participante, lo que supone que:
a) Los entrervistados han estado expuestos a una situación concreta.
b) Los investigadores han estudiado previamente dicha situación, derivando del
análisis de contenido y de la teoría hipótesis sobre el significado y los efectos de la
situación.
c) El guión de entrevista se ha elaborado a partir del análisis de contenido.
d) Las entrevistas se centra en experiencias subjetivas de la gente expuestas a la
situación, con el propósito de constrastar a la hipótesis y averiguar opiniones
e) Detalles de los instrumentos se encuentran en el anexo 2.
El orden de la presentación es primero revisamos la relación de variables considerando el
análisis de los resultados expuestos en los capítulos V y VI sobre historias médicas, el análisis
de contenido de lo recopilado por la investigadora y las conversaciones preliminares de
acercamiento con expertos. El segundo apartado, muestra un resumen de las entrevistas de
acercamiento que fueron base para el diseño del guión para las entrevistas de entendimiento
realizadas posteriormente a los diferentes roles, explicado en el capítulo de aspectos
metodológicos. Tercero, mostramos gráficos que resumen los resultados de la aplicación de
entrevistas y encuestas que permitieron el entendimiento para responder a la investigación. Por
último, se presenta, el resultado de la encuesta tipo sondeo, sobre la pregunta directa ¿es
viable?
131
1. Relación de Variables
La relación de variables que aquí presentamos responde al objetivo específico de Comparar
operacionalmente los requerimientos de información requeridos en el proceso de políticas
públicas de salud y la información recopilada en una historia clínica y es el resultado del
análisis de los datos contemplados en los capítulos V y VI de este trabajo.
A continuación el siguiente cuadro presenta la relación entre el área de política y los datos de
la historia clínica que se consideran para las decisiones y acciones correspondientes al área.
Por ejemplo, para planificar, ejecutar y evaluar programas de prevención, se tienen como
insumo los antecedentes no patológicos, los epidemiológicos, el último diagnóstico. Esos
datos agregados nos informan sobre población en riesgo, morbilidad por diagnóstico, cómo va
cambiando la situación epidemiológica en un momento dado. Si se contará con un sistema de
historias electrónicas nacional como gestor de conocimiento sanitario, los datos serían
actualizados en línea, por lo que el decisor de política tendría la realimentación para el control,
seguimiento y mejora del programa.
CUADRO 6.1
Área
Relaciones de variables de la HCE por áreas de política
de Aplicación a políticas
Datos de la HC : insumo para
política
públicas (inteligencia)
política
Promoción
Programas de Comunicación
Antecedentes familiares
Boletines, videos
Datos epidemiológicos
Programas educativos
Antecedentes no patológicos
Condiciones de hábitat
Motivo de consulta
Prevención
Programas de Vacunación
Antecedentes familiares
Programas Epidemiológicos
Antecedentes
Programas de medicina
patológicos. Vacunaciones
Epidemiológicos,
Condiciones de hábitat
Investigación
Medicina Basada en evidencia
Diagnóstico
no
132
Área
política
de Aplicación a políticas
Datos de la HC : insumo para
públicas (inteligencia)
política
Desarrollo de medicamentos
Tratamiento
Evolución
Atención
Individual, planificación de
Datos personales
Primaria
recursos y dotaciones
Motivo de consulta
Ejemplo: Control seguimiento,
dotación, contraloría y
mejoras en programas como
Barrio adentro
As
Planificación
de
recursos.
istencial
Planificación
de
req
Toda la historia médica es importante,
de pero depende de la especialidad.
profesionales de salud
Para internistas toda la información.
Leyes de coberturas y seguros
Para pediatras y ginecólogos, campos
Control de costos sanitarios
especializados
Balance
de
asistencial:
público-privado, antecedentes no patológicos
consulta-
atención Para cirugía solo el diagnósticos y
hospitalización
–
cirugía- rehabilitación
Protección
Control
y
seguimiento
a Datos personales
enfermedades crónicas
Programas
medicamentos
Enfermedades crónicas
sociales
al
enfermedad
de Tratamientos y evolución
anciano,
laboral,
incapacidad
Otro análisis realizado fue relacionar los datos necesarios para construir los indicadores de
salud internacionalmente, adoptados.
Para simplificar se relacionan en función a las
categorías y agrupación del tipo de indicadores, se marca con “x” la columna SI, en el caso
133
que los datos están registrados en la historia clínica “NO “en caso contrario. El resultado es
que la mitad de los indicadores tradicionalmente utilizados para medir y evaluar la situación
de salud en las naciones y en el mundo, son calculados de datos agregados que provienen de la
historia clínica. Otros indicadores no están relacionados directamente con
los datos
capturados en una historia clínica, están relacionados con la situación de muerte, dotaciones o
provisión de recursos y factores económicos.
CUADRO 6.2 Relación entre las categorías de Indicadores de salud y HCE
Categorías de Información
Demografía y situación socioeconómica
Razón nacimiento/ muertes
Fertilidad
Población debajo de línea de pobreza
Población por nivel educativo
Población género / edad
Población proyectada
Desempleo
Economía informal
Situación Salud
Peso en nacimiento
Mortalidad por enfermedad especifica
Muertes por drogas
Expectativas de salud, expresado sobre limitaciones de actividad
Mortalidad infantil
Enfermedades infecciosas
Heridas en lugar de trabajo
Expectativas de vida
Limitaciones por actividad a largo plazo
Salud auto percibida
Morbilidad de enfermedades crónicas
Intervenciones en servicios de salud
tiempo promedio de estadía por diagnóstico
Camas hospitalarias
Ingresos por diagnósticos
Cobertura de seguros
Unidades de diagnóstico por resonancia
Unidades de diagnóstico por tomografía
Números de enfermeros (as)
Médicos de Atención primaria y medicina familiar y preventiva
Médicos especialistas
SI
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
NO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
134
Categorías de Información
Cirugías seleccionadas ( cataratas, angioplastia, próstata, matamata)
Intervenciones en salud Prevención y promoción
Vacunaciones a niños
Campañas educativas
Determinantes
Exposición a partículas
Consumo de alcohol
Consumo de drogas ilícitas
SI
X
TOTAL: 34 CATEGORÍAS
17
X
NO
X
X
X
X
17
2. Entrevistas a profundidad y observaciones base para el diseño de instrumentos de
opinión y participación moderada
Como resultado de la primera parte de nuestra investigación, revisión documental y de
entrevistas a profundidad con diferentes actores, se diseñaron los instrumentos para realizar la
investigación exploratoria que permitirán el análisis de viabilidad y relacionar las variables del
modelo de información propuestos en la formulación del problema.
Dado que las entrevistas iniciales fueron del tipo estructurada abiertas, se resumen las
principales frases que impactan para el desarrollo de los instrumentos por actores, la
construcción de tablas de requerimientos, riesgos y el análisis de viabilidad.
ALGUNAS FRASES
“El uso de la tecnología electrónica en historias médicas creo que es un avance certero hacia
una mejor calidad de vida global” Paciente masculino.
“El tiempo es oro, y con un sistema automatizado se pueden disminuir los tiempos de espera
para consultas, se reducen los costos administrativos y da la posibilidad de compartir
experiencias con otros centros clínicos a nivel mundial” Paciente femenino
135
“Me encantaría, ya cuando uno tiene muchos años como médico, ya no le atrae estar llenando
historias sino que va al grano, y eso es un gran error porque puede haber datos que importan
para el tratamiento, el uso de historias digitales compartida permitiría reducir el tiempo y
conocer bien los casos, reduce los errores médicos. Desde hace unos tres años tengo mis
historias en un sistema en esta computadora y me ayuda mucho, ya tengo como 4000 pacientes
pero fíjate yo tengo unas 12000 historias que no he pasado al computador, están en ese archivo
(señalo un archimóvil dentro de su consultorio)… Estoy de acuerdo con un sistema nacional
obligatorio de historias digitalizadas” Médico, 25 años de experiencia, consulta privada.
“Si tuviese acceso a algunos datos de las historias clínicas pudiese estar pendiente del seguro,
los costos y la facturación. A veces nos demoramos más de cinco horas en dar la nota de
egreso de un paciente, por falta de datos o requerimientos de seguros que no conoce sino el
médico. Agilizaría el finiquito del paciente” Jefe de Admisión y Facturación de hospital
privado
“Se dispone de una mayor fuente de conocimientos al tratar a un paciente, ya que la
experiencia de otros médicos está plasmada en la historia, sirviendo esta para mejorar el
conocimiento y de comparar criterios, algo así como “Dr. HOUSE”” Paciente masculino
“El uso de tecnología de avanzada para llevar los archivos de historias médicas de cada
paciente es muy importante porque permite compilar toda la información médica, diagnósticos
y posología recomendada durante la vida de cada persona y ayuda a explicar en un futuro
reacciones metabólicas que originan síntomas de enfermedades y además ayuda en la consulta
profesional de casos médicos siempre y cuando los pacientes permitan la publicación de los
mismos” Académico en Salud pública.
“Sería una ventaja porque cada vez que tenemos que hacer una primera consulta en alguna
especialidad médica, también en cada empresa nueva donde trabajo”. Paciente masculino
136
“La investigación clínicas puede ser más rápido, eficiente y efectiva si se desarrolla un sistema
de trabajo en colaboración de dominio público e internacional, sería la base de medicina
basada en evidencia” Bionalista, investigadora.
“Mejora la comunicación entre nosotras las enfermeras y el intercambio de información entre
con los médicos, pero es difícil porque hay compañeros que no les gusta anotar, imagínese
pasa los datos en computadora, yo no creo que funcione, tenemos que atender a muchos
pacientes y eso no se puede, tal vez en los consultorios sí, pero no en los pisos de
hospitalización”
“uno de los grandes problemas es la perdida de las historias o que no entienden lo que lee, yo
creo que sería bueno las historias electrónicas pero habría que cambiar mucho porque ya
muchos médicos no llevan historias sino que usan sus cuadernos o carpetas que tenemos en el
servicio” enfermera de servicio de emergencia en hospital
“la historia electrónica nos permitiría estudiar las características de los pacientes oncológicos y
de sus tumores, para compararlos con los datos nacionales, observar desviaciones y evaluar
objetivamente los resultados obtenidos” Médico.
A continuación se presentan los resultados obtenidos de la investigación exploratoria. Los
actores se clasificaron en cuatro grupos: Profesionales de Salud asistencial, Pacientes,
Docentes e investigadores y proveedores de salud.
3.
Resultados de aplicación de instrumentos fase entendimiento
Para lograr el objetivo específico: Establecer los criterios de riesgos para la viabilidad de
implantación de tarjeta sanitaria personal como insumo en el proceso de política sanitaria, se
diseñaron seis instrumentos, dos de los cuales se aplicaron a todos por igual y cuatro,
correspondiente a uno en cada grupo; sin embargo, las preguntas están cruzadas, de manera
que al menos dos grupos respondan una misma pregunta. Así mismo, se pregunta para todos
¿si cree factible el uso de HCE o TS, en Venezuela, como ley?
137
A continuación, se grafican y se explican los resultados:
Opinión sobre alcance de uso de historias electrónicas (encuesta n=30)
Como se observa en el gráfico, la mayor parte de las personas encuestadas (pacientes,
médicos, docentes, proveedor) opinan que están de acuerdo el uso de historias médicas sea
usada en el consultorio médico. Sin embargo, la tendencia disminuye. En la medida que se
utilicen los datos de esas historias, aumentando sólo con garantía de seguridad,
confidencialidad y que no necesariamente sea utilizada todas los datos para viajar a través de
toda la cadena de información, es decir paciente-consultorio- unidad o servicio- instituciónotros profesionales- direcciones regionales de salud- direcciones ministeriales- instituciones
internacionales.
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
Sea utilizada en Sea utilzada
consultorio
como historia
Única para la
institución
(clínica,
hospital,
unidad,
ambulatorio,
etc)
Gráfico 2
Única para el
Historia de Única en el país
país, solo a
salud
pero solo
nivel de
electrónica ciertos campos
instituciones única en el país comunes a
públicas
tanto para
todas las
público como especialidades
privado
y atención
primaria
Opinión sobre el alcance del uso de HCE. Elaboración propia
138
Este gráfico representa los resultados a la encuesta sobre el impacto del uso de historias
clínicas electrónicas. De acuerdo a los encuestados tres aspectos marcan los primeros lugares:
mejora el flujo de pacientes con atención segura y confiable; aporta mejor control y
seguimiento a enfermedades crónicas y; permite compartir historias con otros profesionales.
El aspecto de menor impacto, según los encuestados es referente a la mejora en aspectos
administrativos y de costos.
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Gráfico 3 Mejoras potenciales con el uso de historias médicas electrónicas. Elaboración
propia
139
Para realizar una comparación de opiniones entre los diferentes roles se aplicaron otros
instrumentos por actor, de acuerdo a los intereses resultados de las encuestas a profundidad.
De acuerdo a los profesionales de salud (médicos, enfermeras, asistentes en consultorios) están
de acuerdo y muchos de ellos usan (solo en consulta privada) historias clínicas electrónicas;
sin embargo, al preguntarle sobre la viabilidad en Venezuela del uso de estándares o sobre la
confidencialidad el apoyo disminuye, aunque tienen una tendencia de opinar positivamente
sobre la confiablidad en los registros oficiales de salud, estar totalmente de acuerdo que ser
requieren que sean oportunos y consideran que el uso de historias clínicas contribuye a
mejorar esos datos, en general, no están de acuerdo en historia clínica nacional o el uso
tarjeta sanitaria. Se inclinan más hacia el uso de historias clínicas electrónicas en sus
consultorios, unidades o hasta el centro de salud.
Los resultados se muestran en la gráfica.
Profesionales de salud asistencial
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
Usa historias Cree que el uso Cree que si es
Le parece
Confiabilidad
elctrónicas en HCE tienen más factible en
positivo el uso en registros
su consulta
ventajas que Venezuela, usar de Tarjeta
oficiales de
desventajas
estándares e electrónica de
Salud
para todos implantar HCE salud con Chip
o TS
de data
Gráfica 4 Opinión de profesionales de salud. Elaboración propia
140
Posterior a las encuestas, se realizaron entrevistas abiertas a médicos (n=12) con el fin de
profundizar su opinión, en resumen estos profesionales están de acuerdo que las HCE mejoran
la disponibilidad y accesibilidad de datos, da orden y legibilidad al historial, reduce los errores
y perdidas de documentación; sin embrago, encuentran como barreras garantizar la
confidencialidad y le puede dificultar la atención directa con el paciente.
En relación a los pacientes, existe una tendencia que a pesar de estar totalmente de acuerdo en
el uso de historias clínicas electrónicas, muchos no consideran factible en Venezuela, al
menos su aplicación inmediata.
Pacientes
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
Esta de acuerdo en Cree que el uso de
Daría su
Cree que si es
el uso de historias
HCE tiene más
consentimiento
factible en
médicas
ventajas que
para que su HCE, Venezuela, usar
electrónicas
desventajas
este en un sistema
estándares e
único de HCE
implantar HCE o TS
Gráfico 5 Opinión de Pacientes y usuarios. Elaboración Propia.
El otro grupo interesado encuestados fue el correspondiente a proveedores como representante
de empresas de seguros, laboratorios clínicos, estudios radiológicos o diagnóstico por
imágenes y empleadores. El resultado fue parecido a los pacientes, en cuanto a tendencia.
Notando que opinan que creen que los pacientes no darían fácilmente su consentimiento por
temores a la confidencialidad o mal uso de la información.
141
Proveedores del sector salud
(laboratorios, seguros, laboral)
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
Esta de acuerdo Cree que el uso de Creen que los
Cree que si es
con el uso de
HCE tiene más pacientes darian su
factible en
Historias médicas
ventajas que
consentimiento Venezuela, usar
electrónicas
desventajas
para una TS
estándares e
implantar HCE o TS
Gráfico 6 Opinión de Proveedores o prestadores de servicios y financiamiento. Elaboración
propia
Por último, los resultados obtenidos de opinión de docentes o investigadores, se parece a los
profesionales de salud médicos y enfermeras, ellos opinan que muy útil el uso de tarjeta
sanitaria basado en historias médicas; sin embargo cuestionan sobre la viabilidad en
Venezuela y el consentimiento de los pacientes para dar su sata como información a una gran
base de datos nacional, directamente de la historia clínica.
Docentes o Investigadores en Salud
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
Cree que si es Le parece positivoConfiabilidad en Creen que los
factible en el uso de Tarjeta registros oficiales pacientes darian
Venezuela, usar electrónica de
de Salud
su consentimiento
estándares e salud con Chip de
para una TS
implantar HCE o
data
TS
142
Gráfica 7
Opinión de docentes e investigadores. Elaboración propia
4. Viabilidad en el uso de Historias clínicas electrónicas
Algunas frases sobre viabilidad y factibilidad de historias clínicas electrónicas, se resumen:
“Creo que en el caso venezolano, es un difícil, ya que si bien es cierto las grandes ventajas
que tendría, la politización que vive el país, el quiebre político, hace que se desconfié de toda
iniciativa que signifique identificación. Creo que no hay cultura masificada para ello aun. En
clínicas privadas seguro que pudiera implementarse, pero solo estaría siendo censado una
minoría de la población.” Paciente.
“Por supuesto, el derecho a la salud está en la Constitución de la República Bolivariana de
Venezuela” Paciente.
“No creo que estemos maduros como sociedad para aplicarla sin riesgos éticos para los
individuos. La información podría caer fácilmente en manos de empresas de seguros, futuros
empleadores, etc.” Investigador
.
“solo lo consentiría si realmente tengo la garantía de la confidencialidad, que por cierto la
ética médica lo exige, pero no lo garantiza este régimen. De todas formas desde hace mucho
tiempo se usan las historias clínicas identificadas con un número para realizar tesis de
postgrado, y trabajos de investigación” Médico
“En los hospitales públicos existe la historia única pero en papel, obviamente es muy difícil y
muy poco confiable, pero ya la idea estaba en la cabeza de los políticos, creo que si es
automatizada es viable, pero el
problema son los recursos y los robos, si no tenemos
suficiente suministros y no hay equipos, dudo que tengamos las computadoras suficiente”
Médico de hospital público.
143
“Creo que en el país que tenemos hoy no hay viabilidad de ninguna clase pero espero que
pronto arranquemos hacia la civilización y el progreso” Médico
“En Venezuela estamos adelantados en lo de firmas electrónicas y tenemos el satélite Simón
Bolívar, además lo de la cédula y pasaporte con chip, me imagino que solo es cuestión que el
presidente lo piense” Funcionario Público del Ministerio de Ciencia, Tecnología e Industrias
Intermedias.
Respuesta respecto al uso de una tarjeta de identificación sanitaria
“Por supuesto, siempre y cuando no la identifiquen con un color político y/o una clase social
de pudiera excluir” Paciente.
“Si creo siempre y cuando sea bien concebida en la información que contiene, por ejemplo
debe indicar el tipo de sangre, si es o no hipertenso, alérgico a alguna medicina, si tiene o no
marcapasos, si le han quitado algún órgano, etc. Pero no toda la historia”.
“En Suecia existe algo parecido a una tarjeta sanitaria que se usa para que los pacientes
tratados por alcoholismo no puedan comprar bebidas alcohólicas, pero Venezuela no es
Suecia. Esa tarjeta sanitaria sería de gran ayuda y ahorraría tiempo valioso si el paciente sufre
algún accidente. Actualmente hay pacientes diabéticos, alérgicos, hipertensos y con otras
patologías que llevan una placa en el cuello y que además tienen el tipo de sangre.” Médico.
“Las desventajas son: mayor riesgo de pérdida de la confidencialidad entre médico y el
paciente; los seguros HCM pueden exigir el historial médico certificado para emitir pólizas
pudiendo penalizar con mayor facilidad a los pacientes; puede verse afectada el derecho al
trabajo de algunos pacientes con historial médico extenso al usar la historia médica
certificada”.
144
Resumen
Se puede reconocer que existe una aceptación al uso de tarjeta sanitaria, pero con ciertas
barreras al corto plazo, los docentes e investigadores del sector y los proveedores de empresas
asociadas a
la salud lo consideran más viable;
los profesionales de salud (médicos y
enfermeras)
opinan con menor fuerza sobre la viabilidad, enfocados en el tema de
confidencialidad, en que los pacientes den su consentimiento y la tendencia a que los pacientes
consideren que baja la relación ‘emocional’ paciente= médico. Los pacientes se encuentran
divididos, la mayoría opina que si está de acuerdo pero con limitaciones de la información.
Las gráficas a continuación muestran el resumen de resultados
Viabilidad de uso de HCE
estándar o TS
Acctores
Pacientes
¿es viable implantar la
Tarjeta electrónica, en
Venezuela?
Docentes e…
SI
No
Profesionales de salud
44 46 48 50 52 54
Porcentaje de aceptación
Gráfico 8: Resumen de opinión sobre la Viabilidad del Uso de HCE. Elaboración propia.
145
- 0
X
X
POLITICA
Constitución Nacional RBV
Ley Orgánica de Salud
Marco legal Venezolano relacionado
Marco legal Bioética, derechos humanos
Lineamientos Plan Estratégico Nacional de Salud
Organización del SNS
Programas de Salud
Iniciativas regionales en Salud Electrónica
(Aragua, Miranda, Zulia, Bolívar)
Adopción a acuerdos internacionales global
Acuerdos internacionales regionales
Ambiente de cultura política actual para Reforma
de Salud que incluya el uso de Tarjeta Sanitaria o
HCE
Opinión de confianza de los ciudadanos hacia
HCE nacional
TECNOLÓGICA
Infraestructura de aplicaciones existentes
X
X
X
X
X
X
Opinión
X
Tendencia creciente
Uso Soft libre, Promoción
a EPS de TIC
Desarrollo en Venezuela
incipiente
Satélite Simón Bolívar
Comunidad TI /
Universidad
Desarrollo en la materia.
Papel de SUCERTE
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
No Existe Art Especifico
No existe Art especifico
Ley Mensaje y firmas
Elect
Existen códigos
No existe Art Especifico
Dirección Resp Infor y
Est.
Barrio Adentro
Iniciativas probadas
Lecciones aprendidas
OPS, OMS
UNASUR (ver anexo 3)
Opinión Pública dividida
X
X
Infraestructura de equipos
Infraestructura de Comunicaciones
Complejidad de enseñar y aprender
Accesibilidad para la adquisición de TI, en
privado
Accesibilidad para la adquisición de identidad
electrónica
Aceptación de ser incluido en Sistema Nacional
de TS
FINANCIERA
X
X
X
Desarrollo de aplicaciones y derechos de uso
Capacidad para adoptar estándares
Capacidad tecnológica para garantizar atributos
Confidencialidad, seguridad, accesibilidad
SOCIO CULTURAL
Cultura de uso de computadores y medios
electrónicos por ciudadanos (pacientes)
Cultura de uso de computadores y medios
electrónicos por profesionales sanitarios
+
Estadísticas de uso de
computadores/ Internet
Opinión de encuestas
No hay mucha
experiencia
Inicio de proyectos
Ley de Firmas electr.
Certificadores.
Opinión Pública
146
X
Disposición de fondos públicos a ser asignados al
programa
Disposición de fondos privados a ser asignados al
programa
X
No está dentro del
presupuesto. Posibilidad
de préstamos
internacional
Existen proyectos de
clínicas privadas y
desarrollos para
consultorios
CUADRO 6.3 Aspectos que contribuyen a la Viabilidad o que son riesgos para contar
con HCE, en Venezuela
147
CONCLUSIONES
La primera conclusión de este trabajo es el logro de los objetivos específicos
1.
En función al análisis de contenido de la revisión de literatura, las tendencias
mundiales, los resultados de las entrevistas a profundidad y las encuestas se pudo
comprender que dentro del contexto del proceso de formación de política sanitaria, el
uso de historias clínicas: a) Son elementos relevantes como insumos para en la toma de
decisiones; b) La Historia clínica es un vínculo que relaciona a paciente – médico –
centro de salud – decisores de políticas - salud pública; c) Las tendencias del uso de la
historia clínica electrónica y tarjetas sanitarias como parte fundamental de los Sistemas
de Salud.
2.
Como lo explicamos en el capítulo VII, más de la mitad de los datos requeridos en el
proceso de política sanitaria, está y parte de la historia clínicas de cada paciente.
3.
En el capítulo VI, se revisaron los casos específicos para diseñar una taxonomía típica
con los requerimientos de información y atributos de registros individuales necesarios
para el proceso de formación de políticas públicas. Se consideraron las especialidades,
en función a la clasificación aprobada y aceptada por el Ministerio Popular para la
salud, las universidades y la Sociedad médica, en general.
4.
En el capítulo VII se resumen los criterios de riesgos para la viabilidad de implantación
de tarjeta sanitaria personal como insumo en el proceso de política sanitaria
A continuación detallamos las conclusiones y recomendaciones más resaltantes que permiten
visualizar los aportes de este trabajo. En lo particular, la investigadora concluye que la mejora
de los insumos es clave en el proceso de políticas públicas, que el proceso debe contar con dos
ramas de acción la técnica y la organizacional /social/ político y que como Doctora en Ciencia
Política está dispuesta a contribuir para hacer esto realidad.
148
En el caso específico de estudio, recomienda la continuidad de esta investigación para que se
convierta en un desarrollo tecnológico no sólo en Venezuela sino Latinoamérica. Resumimos
las conclusiones y recomendaciones en los siguientes párrafos:
Respecto al contexto presente en
la formación de políticas públicas de salud y la
comparación de los requerimientos de información provistos en una historia clínica se
concluye, que es totalmente coherente pensar en que la historia clínica es una fuente
importante de información de salud. Se identificaron las variables, características y atributos
que se utilizan en las historias clínicas típicas en los diferentes niveles de un sistema de salud
y al compararla con las variables que se utilizan en los datos epidemiológicos, estadísticas e
indicadores más de la mitad provienen de los datos tradicionales de una historia clínica.
Los avances tecnológicos, las tendencias internacionales y los planes de integración regional
latinoamericano, nos conducen a concluir que está abierto el camino para el uso de historias
clínicas electrónicas. Ahora bien, existen riesgos a mitigar, las lecciones aprendidas de otros
países y resultados de esta investigación, nos señala que un sistema de historias electrónicas
debe contar con Integridad que asegure que la información contenida en el texto electrónico
no ha sido modificada luego de su firma. Autenticación que la información del documento y
su firma se corresponden indubitablemente con la persona que ha firmado. No Repudio: la
persona que ha firmado no puede decir que no lo ha hecho y la Confidencialidad que
significa la información contendida ha sido cifrada y la voluntad del emisor, solo permite que
el receptor que él determine pueda descifrar.
Esta investigación concluye que es más viable la adopción de una tarjeta sanitaria con datos
seleccionados de la historia Clínica. Esta conclusión se basa en los análisis de factibilidad y
viabilidad que se comentará, posteriormente y en las lecciones aprendidas de otros países que
nos brindan una curva de aprendizaje que se debe considerar antes de una toma de decisión de
este tipo. Desarrollar un modelo de Tarjeta sanitaria a partir de una historia clínica, lleva un
proceso de madurez, dado que no es fácil establecer una historia clínica estándar, algunas de
las preguntas que se han hecho muchos investigadores son si los registros deben ser completos
o solo parte de ellos, si los datos son generados episódica o longitudinalmente, si los
149
pacientes y los profesionales suministrarán los datos para ser centralizados o los datos serán
(pull) de los registros de las organizaciones. Las respuestas son variadas a nivel de países, pero
la tendencia es al uso de un modelo longitudinal distribuido basado en la confidencialidad y
calidad discreta.
En resumen, la adopción de tarjeta sanitaria o la implantación de historias clínicas electrónica
bajo un sistema nacional, es una innovación que contribuye al desarrollo y bienestar a partir de
nuevo conocimiento, desde ese punto de vista recordamos la cita de Peña (2004) “El problema
de las políticas debería centrarse en cómo construir-organizar una sociedad eficiente en la
producción de nuevo conocimiento, y en su aprendizaje y difusión”
El logro de esta
innovación parte de entender que es un desarrollo tecnológico en el cual se inicia con la mente
estratégica sobre cuales atributos queremos lograr; por ejemplo confianza y legitimidad, en
función a ello se sugiere modelar y caracterizar el modelo de tarjeta sanitaria; posteriormente
el diseño de la infraestructura tecnológica que cambian procesos – tecnología y el capital
humano más los ciudadanos, por ello lo denominamos Gente.
CONFIANZA/LEGITIMIDAD
MODELO Y CARACTERIZACIÓN
DE UN MODELO TARJETA SANITARIA
INFRAESTRUCTURA
TECNOLÓGICA Y FÍSICA
PROCESOS
TECNOLOGÍA
GENTE
Acciones
Figura 7.1
Servicios
Resultados
Esquema de modelo de gestión de valor público asociado al uso de tarjeta
sanitaria como insumo en la formación de política sanitaria
150
Respecto a factibilidad
Primero, existe un consenso general sobre las bondades del uso de las historias clínicas
electrónicas, que pueden resumirse en la posibilidad de que exista una historia única. Segundo,
Existe ya en el mercado y en mundo tecnológico soluciones y estándares para su
interoperabilidad con otros sistemas, su disponibilidad, la posible concurrencia en su uso, su
mayor seguridad y confidencialidad; Tercero, los profesionales de salud están de acuerdo que
las HCE disminuyen los errores y mejora la calidad y de la eficiencia del proceso asistencial.
Cuarto, un gran grupo de consultorios privados están utilizando sistemas computarizados para
llevar sus historias. Quinto, para una integración efectiva entre la HCE, las herramientas de
soporte a la toma de decisiones, la evaluación clínica, los estudios epidemiológicos y la
investigación biomédica, se precisan repositorios de datos clínicos bien estructurados y guías
clínicas aceptadas, con enlaces explícitos a los datos clínicos y a terminologías en los
conjuntos de datos clínicos, en la actualidad existen soluciones ya probadas en este sentido.
Los resultados permiten concluir que es factible; sin embargo, implantar una tecnología como
la que requiere el uso de HCE o tarjeta electrónica como un sistema integrado de información
o un sistema de gestión de conocimiento requieren de dos columnas: Soporte Operacional –
Técnico y el soporte Organizacional – Humano, se requiere Tecnología, Procesos y Gente.
Respecto a tecnología, es totalmente factible.
Para considerar la parte de procesos, la conclusión nos recuerda lo señalado por Porcheret et
al. 2004) sobre que el uso de campos codificados puede incrementar el diseño efectivo de los
registros médicos electrónicos y éstos se deben basar en flujo de trabajo clínico y reforzar con
entrenamiento y realimentación de su uso; esto significa que se deben aplicar técnicas y
conceptos de gerencia de procesos para desarrollar los flujos de información en todo el
sistema, desde los ciudadanos paciente hasta los decisores de política y de regreso desde los
decisores hasta los pacientes y ciudadanos. En conclusión, se considera que es factible pero
requiere de viabilidad política y socio cultural que entienda los procesos clínicos dentro del
sistema de política sanitaria.
151
Entre las cuestiones que pueden clasificarse como correspondientes al factor humano, deben
destacarse el gran cambio que supone el tratamiento informático de los datos de salud respecto
de un sistema milenario y la movilidad del médico de hospital que presta sus servicios en las
plantas de hospitalización, la consulta, el quirófano y las salas de exploraciones especiales.
Debe mencionarse también la dificultad de real de entendimiento que se produce entre los
médicos y los profesionales de la informática.
Respecto a la viabilidad socio política
Las políticas públicas no son formuladas, transformadas en normas, implementadas y muchas
veces ni evaluadas, con base en una racionalidad técnica pura, sino que intervienen de manera
contundente factores tales como el poder político y económico de los grupos de interés, las
prioridades en contraposición, el conocimiento asimétrico de los ‘hechos’ y los valores de los
involucrados.
Nuestra conclusión es que los pacientes, ciudadanos están de acuerdo con sólo dos puntos a
resolver: confidencialidad, seguridad y protección social o de seguros. Los médicos,
asistentes, enfermeras u otros profesionales del sector están de acuerdo, pero con muchas
dudas respectos a factores técnicos, políticos, culturales y sociales. Los decisores, a pesar de
no haber tenido fuentes primarias de opción en Venezuela, de acuerdos fuentes secundarias,
prensa, internet y la revisión de documentación al respecto, los decisores técnicos están
totalmente de acuerdo, en la implantación. Los actores políticos tanto gobierno como
oposición, en nuestro país están totalmente sesgados al sistema político y la ideología que lo
deben regir, lo que dificulta un acuerdo entre las partes; No obstante, aunque
el plan
quinquenal 2010- 2015 de Salud acordado por UNASUR, no contempla explícitamente el uso
de registros de historias de salud electrónica, los miembros representantes de este organismos
están preocupados y trabajando en la unificación de la data epidemiológica, es por la tanto un
excelente oportunidad (ver anexo 3)
152
En referencia a la voluntad política del sector tecnología, innovación, si existen ventajas para
apoyar un proyecto de tecnología en salud, tanto el adelanto en certificaciones de firma digital
como el uso de satélites tienen dentro de sus planes mejorarla cobertura en las áreas de salud,
así mismo, el uso de tecnología tipo de diagnóstico computarizada en barrio adentro II y III.
.
A continuación se muestra una tabla, en la cual se aprecia nuestras conclusiones sobre la
percepción que tienen los diferentes roles estudiados, que permitirán la viabilidad socio
política.
Tabla 7.1 Comparativo de Percepción de Viabilidad
VIABILIDAD
Historia
Tarjeta
Historia con
electrónica
sanitaria
certificación
Única en
Nacional con
electrónica
consultorio o
Certificación
COMO LEY,
institución
electrónica,
única y base
datos básica
centralizada en
con
Estado
diagnósticos
Técnica(Gente, Procesos
en Salud)
Tecnológica
Cultural Social
Financiera
Política
Es viable
Existen barreras
Se requieren cambios
En función al cuadro, se percibe que lo más viables es la tarjeta sanitaria que contemple datos
de la historia clínica, concluyendo que falta viabilidad socio política para lograr consenso con
los interesados, suponiendo que los decisores estuviesen de acuerdo. Nuestra conclusión se
argumenta en las reflexiones de diferentes autores en relación a la importancia de tomar en
cuenta a los múltiples actores y el sondeo de opinión resultado de las entrevistas y encuestas.
153
Por ejemplo, Peña (2004) señala donde una política es hecha e implementada en contextos
multi-actores, los varios grupos de interés frecuentemente perciben los problemas y las
soluciones de manera diferente y tratarán de influenciar el enfoque y dirección de una política
todo el camino a través del proceso político. Esto obliga a que los enfoques de análisis y
evaluación deban ser más abiertos y que presten más atención a las diferentes líneas de
argumentación presentadas. Otro autor, Majone (1997) se refiere que en las democracias se
producen gobiernos legítimos con el derecho de tomar decisiones vinculatorias para toda la
comunidad pero, no produce necesariamente eficacia y eficiencia, a menos que se incorpore a
personal técnico especializado, administradores, conocedores y expertos y se considere
análisis de factibilidad política, en el cual se combine la ciencia y el arte de la política, la
eficiencia tecno-económica con la eficiencia social. Sostener las decisiones, combinar la
dimensión política de las políticas con la política es más que la decisión y por ende, exhibe los
límites de cualquier estudio de las políticas que busque única y exclusivamente mejorar la
eficiencia de esta última, mediante un manejo perfecto de sus aspectos técnicos y económicos.
Majone (1997) equilibra la racionalidad técnica con la concertación de intereses guiados por la
política, por lo que sugiere como factor relevante la política como conocimiento comunicado
Retos a afrontar y que el uso de una tarjeta de identidad sanitaria contribuiría a su
solución
El primer reto que se tiene en cualquier país, incluyendo Venezuela, son los cambios
demográficos incluyendo el envejecimiento de las poblaciones y los cambios de los patrones
epidemiológicos. Por ejemplo, una política de salud para adultos mayores significa promover
salud, a través de toda la vida, ayudando a prevenir problemas de salud desde la infancia, es
reducir las desigualdades en salud por inequidades económicas, sociales y ambientales. La
solución es que la tarjeta sanitaria permita el control y seguimiento de evolución de
enfermedades crónicas y degenerativas; controle programas de protección social, ejemplo
dotación de medicamentos de pensionados; Controle programas de vacunación y atención de
población en riesgo.
154
El segundo reto, son las pandemias, los incidentes físicos y biológicos que pueden amenazar la
salud de grandes poblaciones. Los países deben coordinarse para responder rápidamente a
estas situaciones y tener la capacidad de afrontar cualquier epidemia nacional o internacional.
La tarjeta sanitaria permite planificar y ejecutar oportunamente las acciones de alarma
epidemiológica y alimenta en línea, la evolución o erradicación de la pandemia.
En tercer lugar, está la gran evolución en los sistemas de salud resultado del uso creciente de
tecnologías de información que han revolucionado la manera de prevenir, diagnosticar y tratar
enfermedades. Además, se incluyen los campos innovativos de biogenética, biotecnología y
nanotecnología. La tarjeta sanitaria puede usar chip que contenga integración con estudios
diagnósticos que puedan ser accesados por profesionales de salud adscritos al programa de
HCE.
Respecto a los datos, información, conocimiento, inteligencia sanitaria
Definitivamente, relacionar multiplicidad de datos, agrupando por categorías desde nivel
individual, comunitario, hasta nacional es vital para el decisor de política que desea
argumentar sus decisiones, monitorear y evaluar programas con efecto de corto, mediano y
largo plazo, y eso implica construir conocimiento recursivo para formular nuevas políticas o
mejorar programas, analizar cómo mejorar el proceso de formación de políticas en sí, con foco
en el resultado con visión estratégica de las metas asociadas al asunto público, en este caso
salud y plantear una acción política como proceso sistémico que analice el contexto dentro del
sistema político venezolano y las tendencias nacionales e internacionales en el tema.
Se concluye que es necesario promover la innovación ajustada a los avances tecnológicos
impulsados por el Estado venezolano, aplicando gestión al conocimiento 28 y sistemas de
información de inteligencia ciudadana colectiva, adoptándonos como símil a la llamada
“El nivel más bajo de los hechos conocidos son los datos. Los datos no tienen un significado intrínseco. Deben
ser ordenados, agrupados, analizados e interpretados. Cuando los datos son procesados de esta manera, se
convierten en información. La información tiene una esencia y un propósito. Cuando la información es utilizada y
puesta en el contexto o marco de referencia de una persona, se transforma en conocimiento. La gestión de
conocimiento es la combinación de información, contexto y experiencia." Harris (1996 )
28
155
Inteligencia de Negocio. Contemplar los principios, derechos y deberes del ciudadano en
referencia a salud y de identidad ciudadana, expresados en nuestra Constitución (1999).
Contemplar los principios, derechos y deberes del individuo en referencia a la atención médica
y del paciente, expresado por organizaciones internacionales como la Organización Mundial
de Salud y la Asociación Internacional de Derechos del Paciente y considerar los códigos de
Deodontología y de Ética Médica, de los gremios venezolanos.
Uno de los aspectos que mayor ha llamado la atención en la investigación, es la percepción
que los médicos no concientizan el llenado de historias médicas como elemento para mejorar
la calidad en los servicios de salud, la visión es que la historia médica es utilizada como un
instrumento procedimental que reconoce todos los pasos clínicos o no presente en una
consulta o hospitalización. En la medida que va aumentando la experiencia del médico,
pareciera que hay una tendencia de cumplir con el llenado riguroso de la historia médica,
aunque todos los médicos entrevistados usan las historias, algunos reconocen que no la
completan, que el campo que no falta en el llenado es el diagnóstico y el plan de tratamiento,
pero obvian muchas veces los detalles del anamnesis o datos tan simple como fecha y hora de
consulta. Como reflexión de esta percepción, es probable que si se demuestra que esto es
cierto, sin lugar a dudas, habría una resistencia al cambio y una barrera a la hora de implantar
un sistema único de historias clínicas electrónicas. La recomendación es realizar una
investigación sobre la calidad de llenado de las historias clínicas
De todo lo anteriormente expuesto se concluye que son varios los aspectos que se plantean al
estudiar cómo debe llevarse a cabo un proyecto de historia clínica electrónica, que pueden
resumirse entre otros, el análisis de la viabilidad política, segundo ya en terreno más técnicos:
a) Analizar la información clínica y de salud, conceptos, funciones y características para
adoptar estándares para Identificación de las personas e Historia única y compartida,
b) Analizar las historias electrónicas aislada para adoptar estándares de comunicación y
desarrollos. Para ser más eficiente es recomendable adherirse a convenios de
codificación y estandarización universales tanto en campo como en las métricas.
c) Analizar la integración de la información departamental: laboratorios, farmacia,
diagnóstico por imagen y otros, como los sistemas administrativos.
156
Para fortalecer la viabilidad política se concluye que es necesario:
a) Aplicación de las disposiciones legales en materia de historia clínica a la historia
clínica electrónica y tarjeta de identificación sanitaria
b) Leyes y mecanismos para promover seguridad y confidencialidad de la información.
Firma hecha con un certificado que debe ser emitido por una Autoridad. Asegurarse de
un sistema de contraseñas y permisología adecuado y estar seguro del método de
transmisión.
c) Creación de estándares internacionales o regionales, integrando a UNASUR
d) Incluir en el pensum de Profesiones relacionadas con salud la historia clínica
electrónica, sus usos y su impacto en Políticas sanitarias.
e) Trabajar por promoción y educación la resistencia al cambio
f) Incentivos fiscales para promover el uso en salud privada.
g) Solicitud de préstamos en organismos internacionales como el BID, CAF, OMS
Respecto a la formación de políticas públicas.
Recordando que las políticas públicas son las acciones y omisiones del Estado en relación
con un tema que genera la atención, interés o movilización de la sociedad. Nuestra conclusión
no solo como parte de esta investigación sino como resultado de las experiencias obtenidas en
los estudios de doctorado en Ciencias políticas y la experiencia de la investigadora como
Ingeniero Industrial en las áreas de gerencia de procesos, tecnología y sistemas de
información, sistemas de gestión de calidad, se resumen en que la formación de las políticas
públicas deber tratarse bajo dos perspectivas: la operacional – técnica, en la cual los actores
principales son los agentes del gobierno y la organizacional- humana donde convergen todos
los interesados, ciudadanos, empresas, elites, profesionales, proveedores, comunidades.
La propuesta es que ambas perspectivas deben llevarse a cabo, en paralelo. Los atributos a
medir son Resultado referido a las principales salidas del proceso, Proceso es donde se centran
las actividades y tareas realizadas principalmente con recursos y habilitadores, Habilitador el
recurso principal mediante la cual los insumos se transforman en productos, Insumo es lo que
157
se transforma o lo que puede cambiar resultado del proceso; la Medida es como evaluar el
resultado al corto plazo; por último, Valor, que el logro al largo plazo.
En la figura 13, muestra la comparación de las dos perspectivas, la sugerencia es que sean
trabajadas en paralelo para un desarrollo de la formación de una política bien sea impulsadas
desde las comunidades o desde los ámbitos políticos dirigidos por el sistema político o por
grupos de interés que dominen el campo de política.
POLÍTICAS PÚBLICAS: dos perspectivas
OPERACIONAL
TÉCNICO
ORGANIZACIONAL
HUMANO
Programas
Impacto
Ciclo de Formación
de Política Pública
Viabilidad
Análisis de Actores
Información
estructurada
Conocimiento
Experiencia
Demandas
Expectativas
INSUMO
Cuantitativa
Cualitativa
MEDIDA
Resultados del
programa
Político
Impacto Social
RESULTADO
PROCESO
HABILITADOR
VALOR
Figura 7.2 Cuadro Operacional – Organizacional para políticas públicas. Elaboración propia
La lectura de este cuadro se resume expresando que el resultado de un proceso de formación
de políticas públicas se puede definir desde la perspectivas tánica como programas en un
sentido amplio que incluye las acciones a ejecutar por la policía, y desde la perspectiva
organizacional humano el resultado es el impacto en el grupo objetivo y en la comunidad, en
general.
158
Ahora bien, estos resultados son la transformación de los insumos traducidos en Demandas
bajo la perspectiva técnica y en las expectativas de la población, que con ayuda de la
recopilación de conocimiento y experiencias se puede obtener información estructurada para
completar el ciclo de la formación de políticas en paralelo a un análisis de viabilidad de
actores.
La conclusión es para lograr excelencia en la formación de políticas públicas en necesario
combinar los aspectos técnicos con los aspectos organizacionales de una población con sus
aspectos culturales de los individuos que la conforman, En ese sentido, la medida de una
política pública en todo su ciclo estará conformada bajo una perspectiva cualitativa orientada
al conocimiento y la interrelaciones y otra cuantitativa orientada a la acción y su logro por
ejemplo los indicadores, obteniendo a su vez un resultado del programa medible con valor
social y político, intrínseco que se notará por el bienestar y aceptación de los ciudadanos
respectos a los programas y su impacto.
Respecto a las limitaciones del uso de historias clínicas
Actualmente, las historia clínicas son llevadas centralizadas en hospitales con ciertas
deficiencias, aisladas en la consulta privada, pocas experiencias centralizadas en la salud
privada (clínicas),
NO todos los ciudadanos tienen historia clínica
Solo si está enfermo y acudes al médico se actualiza la historia
Los actores de política sanitaria no solo son sino que deben ser considerados. Algunos de
ellos no le es relevante la historia clínica
Los gremios médicos, los seguros son actores que deben ser considerados
El sistema político pude influir en la forma de manejo de la data y las decisiones
El uso de historias médicas o tarjeta sanitaria se pude percibir como medicalización de la
salud, dado que son los médicos los responsables del llenado de la historia médica.
159
Recomendaciones para la continuidad del trabajo
Bajo un enfoque de una contribución práctica de este trabajo, se recomeinda, plantear una
propuesta de gestión de innovación tecnológica para desarrollar un modelo de desarrollo e
implantación de la tarjeta sanitaria, esta propuesta debe incluir un análisis estratégico de
actores, análisis técnico de los diferentes estándares de historias, análisis financiero para la
adopción de estándares e implicaciones políticas que impactan para el diseño de tarjeta
sanitaria y están iniciadas en este trabajo. Esta propuesta es un proyecto que requiere un
equipo multidisciplinario, estudio de campo, interrelación con entes internacionales en
consecuencia, se recomienda sea financiado por un organismo multilateral o de integrtación
regional.
Si se continua como investigaciónacadémica, se recomienda, lo cual supone un solo
investigador, se recomeinda realizar el análisis estratégico de actores para reconocer con
mayor detalle los riesgos y barreras de actores con base ampliada, esto significa incluir a
actores como representantes de los grupos: gremios médicos, asociaciones de empresas de
laboratorios farmaceuticos, empresas proveedoras de tecnología en salud, laboratorios
clínicos, empresas de diagnósticos, actores del Sistema Público ( Barrio adentro, asesores
internacionales en materia de Salud, Directores del Ministerio, Directores de hospitales)
160
Conclusión final de este trabajo de investigación
“El desafío es facilitar el desarrollo de una red de múltiples entes y muchos
actores públicos privados y privados, nacionales, internacionales y
regionales, grandes y pequeños, por servicio o por actividad económica
con diversas maneras de captar, procesar y difundir conocimiento”
(C.
Pérez, 1992)
La medicina es una profesión que se apoya en la tecnología y tiene una
profunda relación con la ciencia que obliga a aplicar a la ciencia con
conocimiento al beneficio de la humanidad.
Hoy la medicina está
altamente relacionada con la tecnología y está obligada a aplicarla con
conocimiento al beneficio de la humanidad, como un todo y no al beneficio
de unos pocos. Lo fundamental es que sea utilizada centrada en el
individuo
161
Curación, tratamiento,
rehabiliatación
Atención Enfermedades
crónicas y/o terminales
Atención Ambulatoria
y asistencial
(especializada)
Atención
Primaria
Protección
Prevención
Promoción
Individuo
162
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170
ANEXOS
ANEXO 1
Guía para entrevistas abiertas no estructurada
ANEXO 2
Encuesta general de Opinión
ANEXO 3
Resolución 08/2009 de UNASUR
ANEXO 4
Extractos de Artículos de la Constitución de la República
Bolivariana de Venezuela
ANEXO 5
Extractos de artículos de La ley de salud venezolana
ANEXO 6
ANEXO 7
Aspectos metodológicos. Revisión de literatura
Aspectos metodológicos: Extractos y resumen del Libro Técnicas
cualitativas de Investigación Social de Valles (1999)
171
ANEXO 1
Guía para entrevistas a profundidad o conversaciones.
Profesionales de salud
1. ¿Utiliza usted historias clínicas electrónicas, en su consultorio?
2. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas del uso las historias clínicas?
3. ¿Cree Ud., factible historias clínicas únicas en el país, obligadas por ley bajo criterios
homogéneos y estándares? Piense en perspectiva tecnológica, médica, política,
4. ¿Qué le parece el uso de una tarjeta sanitaria de identificación de salud que contenga un
chip con información o que contenga un código de barra que de acceso a los datos de
salud?
5. ¿Cree Ud. en las estadísticas de salud nacional, conoce el sistema de recopilación de datos
para la emisión de boletines epidemiológicos, anuarios de morbilidad y mortalidad,
indicadores nacionales de salud?
6. ¿Cree Ud. que se puede tener un sistema que permita alimentar directamente los registros
médicos y los datos epidemiológicos desde un sistema de historia clínica electrónica
nacional basadas en estándares?
Pacientes
1.
¿Qué piensa del uso por parte de su médico de historias médicas electrónicas?
2.
¿Cuáles son las ventajas y desventajas del uso las historias clínicas?
3.
Ud., daría su consentimiento para que su historia clínica fuese parte de una gran base de
datos nacional, suponiendo que exista confidencialidad, seguridad y permisología para el
acceso y el uso.
Proveedores
1. ¿Qué piensa del uso por aporte de su médico de historias médicas electrónicas?
2.
¿Cuáles son las ventajas y desventajas del uso las historias clínicas desde la perspectiva
de empresas de seguros?
3.
¿Cuáles son los datos básicos que puedan beneficiar a la empresa, a los pacientes y a las
instituciones de salud, incluyendo el gobierno?
172
Docentes e investigadores
1. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas del uso las historias clínicas?
2. ¿Cree Ud., factible historias clínicas únicas en el país, obligadas por ley bajo criterios
homogéneos y estándares? Piense en perspectiva tecnológica, médica, política,
3. ¿Qué le parece el uso de una tarjeta sanitaria de identificación de salud que contenga un
chip con información o que contenga un código de barra que de acceso a la data de salud?
4. ¿Cree Ud. en las estadísticas de salud nacional, conoce el sistema de recopilación de datos
para la emisión de boletines epidemiológicos, anuarios de morbilidad y mortalidad,
indicadores nacionales de salud? ¿Cree Ud. que se pude tener un sistema que permita
alimentar directamente los registros médicos y datos epidemiológicos desde un sistema de
historia clínica electrónica basadas en estándares?
173
ANEXO 2
Encuesta general de opinión
Estaría de acuerdo en usar la historia clínica electrónica que:
11 122 233 334 45
Use
campos
estándares
internacionales,
INDIF
sea
homogénea para todos los campos
Sea solo usada en el consultorio
Se utilice en consultorios y en las instituciones de
salud (clínica, hospital, unidad, ambulatorio, etc.)
Única para el país para ser usada solo a nivel de
instituciones públicas
Única en el país tanto para sector público como
privado
Única en el país pero solo ciertos campos comunes a
todas las especialidades y atención primaria, una
tarjeta sanitaria de identificación
¿Cree Ud.? Que el uso de historias clínicas electrónicas o tarjeta sanitaria
1
Mejora el flujo de paciente con atención segura y confiable.
Mejora la administración de citas, tiempo de espera
Reduce errores médicos y se toman mejores decisiones
Mejora aspectos administrativos (pagos, costos, gastos)
Requiere de dependencia de personal técnico
Mejora el control y seguimiento de datos para pacientes con
enfermedades crónicas o de larga duración
Mejora el control y seguimiento de prevención o de medicina
de control sano (pediatría, ginecología, laboral, control anuales)
Permite compartir historias con otros profesionales para
resolver un caso o reconocer mejor el historial de los pacientes
Puede contribuir a mejores políticas de salud
2 334
3
5
174
¿Qué prefiere? Marque solo una opción
Historia clínica electrónica única accesada por ejemplo por cédula y clave
Tarjeta sanitaria con código de barra que contenga solo número de identificación para el
acceso a la historia centralizada en base de datos de la clínica
Tarjeta sanitaria con código de barra que contenga solo número de identificación para el
acceso a la historia centralizada en base de datos de la clínica
Tarjeta sanitaria con chip que contenga toda la datos de historia clínica
Tarjeta sanitaria con chip que contenga datos básicos de salud
¿Cree que existe viabilidad política para un proyecto de tarjeta sanitaria de salud?
SI___
NO___
175
ANEXO 3
RESOLUCION 08/2009
UNION DE NACIONES SURAMERICANAS (UNASUR Salud)
Grupo Técnico de Sistemas de Salud Universales
UNASUR.
Del: 24/11/2009
El Consejo de Salud de UNASUR,
Reafirmando los principios consagrados en el Tratado Constitutivo de la UNASUR, firmando
en Brasilia, Brasil, en mayo del 2008;
CONSIDERANDO QUE:
La decisión de aprobación del Plan de Trabajo/Agenda de Salud Suramericana, por los Jefes
de Estado de UNASUR, reunidos en Costa de Sauipe, Bahía Brasil, el 16 de diciembre de
2008;
En dicha reunión se establecieron las atribuciones para los grupos técnicos;
Las recomendaciones de la Primera Reunión del Grupo de Sistemas de Salud Universales,
realizadas en Santiago de Chile, el 22 y 23 de octubre del 2009;
Los marcos de referencia acordados por los países en el 49º Consejo Directivo de OPS
(CD49/16), así como aquellos de OMS que versan sobre Estrategias Renovada de Atención
Primaria;
RESUELVE:
1. DIFUNDIR entre los organismos nacionales y regionales involucrados las consideraciones
del Informe Final de la Primera Reunión del Grupo Técnico de Sistemas de Salud Universales
UNASUR y solicitar su apoyo para la implementación de sus recomendaciones.
2. APROBAR las Recomendaciones del Grupo Técnico Sistemas de Salud Universales, a
saber:
a) Impulsar el reconocimiento de la Salud como Derecho Humano y a la vez, una compleja
resultante en la que influyan determinantes sociales, ambientales, biológico-genéticos y los
sistemas de salud.
b) Impulsar políticamente en los países de UNASUR la creación de Redes Integradas de
Servicios de Salud basadas en la Atención Primaria, para facilitar la creación de Sistemas
Universales de Salud.
c) Estudiar y evaluar la creación de mecanismos para financiar la cooperación e integración
entre los países de UNASUR, con el propósito de fortalecer las Redes Integradas de Servicios
de Salud basados en la Atención Primaria.
d) Recomendar a los países aumentar el financiamiento de la Estrategia Renovada de la
Atención Primaria y revisar los Mecanismos de Pago asociados a ella.
176
e) Recomendar la creación de mecanismos que permitan el aumento de la participación
ciudadana en los servicios de salud, de modo de impulsar el empoderamiento de las personas
en sus derechos.
f) Avanzar en la búsqueda de una metodología común para efectuar un diagnóstico de base y
monitoreo de los Sistemas de Salud Nacionales, enfocado sobre brechas existentes para
alcanzar la Universalidad y equidad.
g) Recomendar el estudio de las legislaciones nacionales, el funcionamiento de los sistemas de
salud y el acceso de los migrantes, en función de su vulnerabilidad, de modo que se garanticen
sus derechos de salud.
h) Impulsar una política de complementariedad entre los servicios de salud de los países de la
Región, favoreciendo el intercambio de experiencias y la cooperación mutua
i) Estudiar con profundidad el resultado de salud y el impacto financiero de la reciprocidad y
complementariedad, respecto a las distintas categorías de inmigración, en un contexto de
solidaridad entre los países.
j) Estimular las capacidades de las autoridades sanitarias nacionales para el desarrollo de
marcos legales que permitan resolver asuntos sanitarios en las fronteras de los países, teniendo
en cuenta sus particularidades y potencialidades de integración.
k) Realizar un Seminario Internacional acerca del tema: RECIPROCIDAD Y
COMPLEMENTARIEDAD EN ATENCION DE SALUD EN LA REGION UNASUR en el
año 2010.
l) Constituir una comisión Ad-Hoc permanente de Cuentas Nacionales de Salud que dependa
de este Grupo Técnico, teniendo presente una Propuesta de Plan de Trabajo sobre Sistemas de
Salud Universales, con énfasis en la Estrategia Renovada de Atención Primaria.
En fe de lo cual expedimos la presente Resolución en Guayaquil, Ecuador, el 24 de noviembre
de 2009
177
ANEXO 4
Extractos de Artículos de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela
Los artículos considerados que relacionados directamente con esta investigación que están
contenidos en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela29 son:
Artículo 19. “El Estado garantizará a toda persona, conforme al principio de
progresividad y sin discriminación alguna, el goce y ejercicio irrenunciable,
indivisible e independiente de los derechos humanos. Su respecto y garantía son
obligatorios para los órganos del Poder Público de conformidad a esta Constitución,
con los tratados sobre derechos humanos suscritos y ratificados por la República y
con las leyes que los desarrollen”
\ Artículo 28. Toda persona tiene el derecho de acceder a la información y a los datos
que sobre sí misma o sobe sus viene consten en registros oficiales o privados, con las
excepciones que establezca la ley, así como conocer del uso que se haga de los mismos
y su finalidad, de solicitar ante el tribunal compete tente la actualización, la
rectificación o la destrucción de aquellos, si fuesen erróneos o afectasen ilegítimamente
sus derechos…”
Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental,.. El Estado promoverá y
desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el
acceso a los servicios. Todas las personas tienen el derecho a la protección de la salud,
así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir
con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley…
Artículo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el estado creará, ejercerá la
rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud., de carácter intersectorial
descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los
principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad. Integración social y
solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de
salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y
rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad de
29
Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No 36.860 de fecha viernes 30 de diciembre de 1999, reimpresa en gaceta oficial
extraordinaria Nro. 5.453 de fecha viernes 24 de marzo de 2000
178
Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el
deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control
de la política específica en las instituciones públicas de salud
Artículo 85. El financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación del
Estado, que integrara los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la
seguridad social, y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El
Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos
de la política sanitaria. En coordinación con las universidades y los centros de
investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de formación de
profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos
para la salud. El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud.
Artículo 86. Toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de
carácter no lucrativo, que garantice la salud y asegure la protección en contingencias
de maternidad, paternidad, enfermedad, invalidez, enfermedades catastróficas,
discapacidad, necesidades especiales, riesgos laborales, pérdida de empleo, desempleo,
vejez, viudedad, orfandad, vivienda,. Cargas derivadas de la vida familiar y cualquier
otra circunstancia de previsión social…
Artículo 110 El Estado reconocerá el interés público de la ciencia, la tecnología, el
conocimiento, la innovación y sus aplicaciones y los servicios de información
necesarios por ser instrumentos fundamentales para el desarrollo económico, social y
político del país, así como la para la seguridad y soberanía nacional. Para el Fomento
y desarrollo de esas actividades el estado destinará recursos suficientes y creará el
sistema nacional de ciencia y tecnología de acuerdo a la ley. El sector privado deberá
aportar recursos para las mismas. El Estado garantizará el cumplimiento de los
principios éticos y legales que deben regir las actividades de investigación científica,
humanística y tecnológica. La ley determinará los modos y medios para dar el
cumplimiento a esta garantía.
ANEXO 5
Ley Orgánica de Salud
179
En referencia al La ley Orgánica de Salud, consideramos los siguientes artículos:
Artículo 3°.- Los servicios de salud garantizarán la protección de la salud a todos los
habitantes del país y funcionarán de conformidad con los siguientes principios:
Principio de Universalidad: Todos tienen el derecho de acceder y recibir los servicios
para la salud, sin discriminación de ninguna naturaleza.
Principio de Participación: Los ciudadanos individualmente o en sus organizaciones
comunitarias deben preservar su salud, participar en la programación de los servicios
de promoción y saneamiento ambiental y en la gestión y financiamiento de los
establecimientos de salud a través de aportes voluntarios.
Principio de Complementariedad: Los organismos públicos territoriales nacionales,
estatales y municipales, así como los distintos niveles de atención se complementarán
entre sí, de acuerdo a la capacidad científica, tecnológica, financiera y administrativa
de los mismos.
Principio de Coordinación: Las administraciones públicas y los establecimientos de
atención médica cooperarán y concurrirán armónicamente entre sí, en el ejercicio de
sus funciones, acciones y utilización de sus recursos.
Principio de Calidad: En los establecimientos de atención médica se desarrollarán
mecanismos de control para garantizar a los usuarios la calidad en la prestación de los
servicios, la cual deberá observar criterios de integridad, personalización, continuidad,
suficiencia, oportunidad y adecuación a las normas, procedimientos administrativos y
prácticas profesionales.
Artículo 69.- “Los pacientes tendrán los siguientes derechos:
…
Aceptar o rehusar su participación, previa información, en proyectos de
investigación experimental en seres humanos…
Una historia médica donde conste por escrito, y certificados por el médico tratante o
quien haga sus veces, todos los datos pertinentes a su enfermedad, motivo de consulta,
antecedentes, historia de la enfermedad actual, diagnóstico principal y diagnósticos
secundarios, terapéuticas y la evolución clínica. Igualmente, se harán constar las
condiciones de salud del paciente al egreso, la terapéutica a seguir y las consultas
180
sucesivas a cumplir. Cuando el paciente deba continuar su tratamiento en otro
establecimiento de atención médica o cuando el paciente lo exija se le entregará un
resumen escrito y certificado de su historia médica.
Un trato confidencial en relación con la información médica sobre su persona...
Artículo 70.- “Los pacientes tendrán los siguientes deberes:
… Cumplir las disposiciones legales, reglamentos, resoluciones y órdenes que adopten
las autoridades públicas competentes, en beneficio de su salud y la salud de los
demás…
181
ANEXO 6
Revisión de literatura, tipo documental
Una revisión de literatura es una revisión que se enfoca en una pregunta de investigación que
trata de identificar, valorar y resumir todas las investigaciones, libros, artículos y otros
documentos relevantes del asunto en cuestión. Los pasos a seguir para una revisión de
literatura, se resumen:
1. Búsqueda de trabajos, artículos, ensayos o documentos relevantes asociados a la
pregunta asunto de la investigación. Esta búsqueda se puede realizar utilizando base de
datos e índices de citaciones de base de datos como Web of Science, Pubmed o en
journals o revistas especializadas.
2. Búsqueda de libros, trabajos de grado, tesis doctorales, estadísticas, referencias en
bibliotecas institucionales o personales
3. Se revisan todos los documentos encontrados con criterios preestablecidos de
clasificación por tema, relación al estudio y accesibilidad a la fuente.
4. Se recopilan los trabajos a revisar en sus fuentes y se inicia un estudio crítico de cada
uno de ellos con un criterio de análisis previamente definido
5. Analizados los trabajos, se compilan las conclusiones y se presentan los resultados
182
ANEXO 7
Técnicas de Observación y Participación de la Observación participante
A continuación se extraen párrafos o se resumen conceptos y técnicas a aplicar para la
observación y participación en el caso de investigación cualitativa, señaladas en el libro
Técnicas cualitativas de investigación Social por Valles (1999)
“La expresión observación participante se ha usado frecuentemente en la literatura
sociológica y antropológica para designar una estrategia metodológica compuesta por
una serie de técnicas de obtención y análisis de datos, entre las que se incluye la
observación y la participación directa, En su cásico manual sobre los métodos
sociológicos, Denzin (1970:185-186) lo expresa claramente, acortándolos la primera
decisión seleccionada aquí para su matización: “hay una curiosa mezcla de técnicas
metodológicas en la observación participante: se entrevistará a gente, se analizarán
documentos del pasado, se recopilarán datos censales, se emplearán informantes y se
realizará observación directa. Para los propósitos presentes la observación
participante será definida como una estrategia de campo que combina simultáneamente
el análisis de documentos, la entrevista a sujetos e informantes, la participación y
observación directa y al introspección” (Valles, 1999: 146)
En otros párrafos, el autor se refiere a las técnicas, evaluando tres autores Spradley,
1980; Schatzzman & Strauss, 1973 y Junker, 1960. Resume las tres posiciones como se
observa en el cuadro y nos comenta que al hilo de la clasificación de Spradley (1980) se
pueden trenzar los comentarios más sobresalienets de Schatzman y Strauss (1973), sin
olvidar tampoco la tipología de Junker (1960).
183
Cuadro: Comparación de técnicas. Tomado de Valles (1999:155)
De manera resumida:
0. No participación Se refiere a que no se descarta en la investigación, las actividades
realizadas por el investigador previa al rol genérico de completo observador
1. Participación pasiva. Hay acuerdo sobre la adecuación de esta táctica de presencia
en la escena, pero interacción o participación mínima, de manera de roles
periféricos (pasante, espectador)
2. Participación moderada: es cuando existe el balance entre miembro y extraño, entre
participación y observación. En esta etapa se facilita el acceso del investigador al
significado que dan los actores a su actividad, pues este rol permite pedir
aclaraciones que a su vez permiten dar pistas a los anfitriones sobre la dirección de
la investigación. La participación moderada permite minimizar u olvidar la
presencia del observador, y que la situación se aproxime a la normalidad.
3. Participación activa: No es sólo presenciar lo que ocurre, sino que supone
implicarse en la actividad estudiada
4. Participación completa: según Spradley (1980:61) “el nivel más alto de implicación
para los etnógrafos se alcanza probablemente cuando estudian una situación en la
que ellos ya son participante ordinarios” Sin embrago, es importante, cierto
distanciamiento, para que la observación resulte equilibrada. El equilibrio (entre
proximidad y lejanía) se persigue con el fin de poder ver el árbol y el bosque. El
184
distanciamiento intelectual traduce mejor el fondo de la advertencia que aquí se
anota para el sociólogo y el politólogo.
Otro tema importante metodológicamente, es respecto a la cuestión de los sesgos y los
efectos distorsionadores de la observación participante (validez interna), Valles (1999)
citando a Denzin nombra siete fuentes de invalidez sistematizadas por Campbely Stanley
(1964), para adaptarlas a la Observación Participante (Valles, 1999: 166-169).
Resumiendo, el autor indica las principales:
1) Historia: factores relevantes que han ocurrido antes del inicio de las observaciones, o
durante éstas, y cuyo desconocimiento puede llevar al investigador a interpretaciones
erróneas.
2) Maduración (cambios) de los sujetos estudiados, debido a la relación de éstos con el
investigador. Esto puede ocurrir principalmente con los llamados informantes, lo cuales
son los que observan y retransmite al investigador.
3) Efectos reactivos de la observación debidos a la influencia del investigador.
4) Cambios en el observador: se espera la observación participante que conlleve cambios
en el observador, conforme va conociendo y participando, pero no hasta el punto de
perder el distanciamiento intelectual, la perspectiva del observador.
5) Situaciones: sesgos derivados por observaciones no contextualizadas suficientemente.
Valles (1999:167) nos cita a Denzin (1970) para entender los sesgos:
“Que toda la interacción humana esté situada en escenarios sociales es fundamental para
el análisis de los datos observacionales. Las dinámicas de estos escenarios, las reglas de
etiqueta que se aplican en ellos, las categorías de participantes que interactúan en ellos, y
las variedades de acción dentro de ellas deben ser registradas y analizadas (…)
documentos formales para detallar la naturaleza de estos escenarios y posiblemente
185
incluso saber quién puede entrar en ellos y quiénes no; observaciones comportamentales
para registrar su uso o desuso; entrevistas para obtener los significados estándar que las
personas mantienen”(Denzin, 1970:204) Valles, 1999: 167).
Entre los puntos que se deben considerar para potenciar una investigación cualitativa del
tipo observación participante y minimizar las barreras, se encuentran:
a) La utilización de varios observadores con características sociodemográficas diversas,
que pueden contratar sus puntos de vista.
b) La búsqueda deliberada de casos negativos, en el proceso de refinado y fundamentación
de las proposiciones teórica.
c) El diseño de observaciones sistematizadas, teniendo en cuenta la variabilidad de los
fenómenos estudiados en el tiempo y en el espacio.
d) La escritura de relatos de investigación que transitan verosimilitud y autenticidad.
Técnicas de conversaxión: entrevistas de profundidad
En este sentido, extraemos textulamente algunas citas realizadas de Valles (1999) de
algunos autores:
“en el campo, el investigador considera toda conversacin entre él y otros como formas de
entrevisat… ERl investigador cencuentra innumerables ocasiones – dentro y fuera de
escena, en asensores, pasillos, comerdores e incluso en las calles – para hacer preguntas
sobre coas visatrs y oídas… Las conversaciones pueden durar sólo unos pocos segundos o
minutos, pero pueden conducor a oprtunidades de sesiones más exttensas”(Schatzman &
Satruss, 1973:71)
“en la investigación naturalisat, las entrevistas adoptan m;as la forma de un diálogo o
una interacción (…) Permoiten al investigador y al entrevsitado moverse atrás y hacia
delante en el tiempo (…) Las entrevisats pueden adoptar una variedad de formas,
incluyendo una gama desde las que son mut enfocadas o predeterminadas a las que son
mut abiertas (…) La más com;un, sin embargo, es la entrevista semiestructurada que es
186
guiada por un conjunto de presgunstas y cuestiones b;asicas a explorar, pero ni la
redacción exacta, ni el orden de las preguntas está predeterminado (…). Este proceso
abierto e informal de entrevsita es similar y sin embargo diferente de una conversación
infromal. El investigador y el entrevistadoi dialiogan de una forma que es una mezcla de
conversación y presguntas insertadas”.