ORIGINALES Morbimortalidad de los pacientes ingresados por

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ORIGINALES
Morbimortalidad de los pacientes ingresados
por insuficiencia cardíaca. Factores predictores
de reingreso
70.189
Nuria Galofréa, Ludmila San Vicentea, Josep Anton Gonzálezb, Francesc Planasa,
Joaquim Vilaa y Jordi Graua
a
Servicio de Medicina. Hospital Municipal de Badalona. Badalona. Barcelona.
Servicio de Epidemiología. Hospital Municipal de Badalona. Badalona. Barcelona. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad de prevalencia creciente que constituye una de las principales causas de hospitalización. Se asocia con una notable morbimortalidad y un elevado índice de reingreso. El objetivo de este estudio es conocer las
características clínicas de los pacientes ingresados por IC y detectar factores con valor pronóstico en esta enfermedad.
PACIENTES Y MÉTODO: Estudio prospectivo de los pacientes ingresados por IC entre mayo de 1999
y mayo de 2000. A los 6 meses se valoró la tasa de rehospitalización.
RESULTADOS: Se incluyeron 204 pacientes con una edad media (DE) de 78 (9,9) años. El 66%
eran mujeres. La diabetes (36,4%) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
(23,4%) fueron las enfermedades asociadas más destacadas. La cardiopatía isquémica (CI) fue
la etiología más frecuente (33,4%). La estancia media fue de 10 días. Se detectó disfunción
sistólica (DS) en el 34%. Los varones y la CI presentaron más DS (p < 0,001). La tasa de fallecimientos fue del 12,4%; los pacientes con EPOC presentaron mayor mortalidad (p < 0,011).
Los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) se pautaron en el 71,2% en
el grupo con DS. La tasa de reingreso a los 6 meses fue del 43%. Los pacientes con insuficiencia renal (p < 0,04), con IC previa (p < 0,02) y con clase funcional más deteriorada (p < 0,02)
tuvieron mayor índice de reingreso.
CONCLUSIONES: La edad avanzada, el sexo, la cormorbilidad asociada, el tipo de cardiopatía y la
presencia de disfunción sistólica son factores clínicos que determinan el pronóstico de morbimortalidad. Todos ellos son detectables en el momento de la hospitalización.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca. Epidemiología. Factores pronósticos. Reingreso.
Predictive factors for readmission in heart failure patients
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Heart failure (HF) is a prevalent and increasing disease and represents one of the main causes of hospital admission. It is associated with an important morbimortality and a high rate of readmission. The objective of this study was to know the clinical
characteristics of admitted patients with HF and to detect any valuable prognosis factors.
PATIENTS AND METHOD: Prospective study of admitted HF patients between May’99 and May’00.
Readmission rate was evaluated six months later.
RESULTS: 204 patients were included with an average age of 78 (9.9) years. 66% were women.
Diabetes mellitus (DM) (36.4%) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (23.4%)
were the most outstanding associated pathologies. Ischemic heart disease (IHD) was the most
frequent etiology in 33.4% cases. Mean time of admission was 10 days. 34% patients had systolic dysfunction (SD). Men with IHD presented a higher rate of SD (p < 0.001). Mortality was
12.4%, especially in COPD patients (p < 0.011). IECAs were prescribed in 71.2% in the SD
group. Readmission rate at 6 months was about 43%. Patients with renal failure (p < 0.04)
and those with a more impaired functional class (p < 0.02) displayed a higher readmission
rate.
CONCLUSIONS: Several clinical factors determine the morbi-mortality and prognosis including an
older age, associated comorbility, type of cardiopathy and presence of systolic dysfunction. All
these factors are detected at the time of hospital admission.
Key words: Heart failure. Epidemiology. Prognosis factors. Readmission.
La insuficiencia cardíaca (IC) representa en
la actualidad un importante problema de
salud pública en los países industrializados.
Se estima una alta y creciente prevalencia
que oscila entre el 0,3 y el 2% en la población general, y llega a superar el 10% en
ancianos1,2. Este incremento se atribuye, en
parte, a la mayor esperanza de vida de la
población y también a la eficacia de las
nuevas estrategias terapéuticas, como el
uso de los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), los bloqueadores beta o la espironolactona3,4.
Esta enfermedad constituye una de las
principales causas de hospitalización en
pacientes mayores de 65 años, se asocia
con una elevada morbimortalidad y a un
alto porcentaje de reingreso hospitalario
precoz que puede llegar al 50% en los primeros 3 meses tras el alta5. Esto conduce
a una importante carga asistencial y a un
incremento del consumo de recursos6.
El conocimiento de las características clínicas de los pacientes que ingresan por
IC permitiría detectar algunos de los factores con valor pronóstico de este proceso
ya en el mismo momento del ingreso hospitalario7,8. La identificación de estos factores podría favorecer la estratificación de
los pacientes con alto riesgo de consumo
de recursos sanitarios (estancia media
hospitalaria larga o reingreso hospitalario
precoz) y facilitar una intervención terapéutica específica en este grupo9. La aplicación de estas estrategias terapéuticas,
adaptadas para cada modelo organizativo
sanitario, conseguiría reducir el impacto
sobre la morbimortalidad causado por la
IC y disminuir el gasto sanitario.
Nos propusimos realizar un estudio que
permitiera la descripción del perfil clínico
de los pacientes que ingresan y reingresan
por IC en nuestro centro para detectar si
hay factores clínicos que identifiquen al
paciente con alto riesgo de consumo de
recursos sanitarios.
Pacientes y método
Correspondencia: Dra. N. Galofré.
Horta, 106. 08032 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 10-2-2004; aceptado para su publicación el 3-11-2004.
19
Este estudio observacional y prospectivo se realizó en
el Hospital Municipal de Badalona, un centro de ámbito comarcal dotado con 150 camas y situado dentro del área metropolitana de Barcelona. En este cenMed Clin (Barc). 2005;124(8):285-90
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FACTORES PREDICTORES DE REINGRESO
16
14
Frecuencia (valor absoluto)
12
10
8
6
4
2
0
0
45
50
55
60
65
70
Edad (años)
75
80
85
90
95
100
Fig. 1. Distribución de los pacientes según la edad.
tro todos los ingresos de área médica se realizan en
el servicio de medicina interna con 2 cardiólogos
consultores. Entre mayo de 1999 y mayo de 2000 se
registraron todos los pacientes ingresados en este
servicio con el diagnóstico principal de IC (según los
criterios del Framingham Study).
En todos los pacientes se cumplimentó una hoja de
recogida de datos protocolizada que incluía los
siguientes datos: sexo, edad, número de historia clínica, tipo de convivencia (solos, cónyuge, acompañados), lugar de residencia (domicilio, centro residencial), valoración de deterioro físico mediante la escala
de Barthel (menos de 50 puntos indica dependencia
intensa; 50-70 puntos, dependencia moderada y más
de 75 puntos, dependencia leve o no dependencia),
antecedentes patológicos no cardiovasculares (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], deterioro
cognitivo, diabetes mellitus [DM], insuficiencia renal
crónica) y antecedentes cardiovasculares (hipertensión arterial [HTA], arteriopatía periférica, tipo de cardiopatía [isquémica, hipertensiva, dilatada, valvular, no
filiada si seguían tratamiento cardiológico aunque sin
datos sobre la cardiopatía, mixta cuando se documentaba más de 1 tipo de etiología], presencia de arritmia,
ya sea crónica o paroxística).
En el momento del ingreso se registraron los siguientes
datos: clase funcional basal según los criterios de la
New York Heart Association (NYHA); factores desencadenantes de IC (inicio en el caso de ser el primer ingreso por IC, infarto agudo de miocardio [IAM] si se
70
63,2
60
Porcentaje
50
40
36,4
Análisis estadístico
Se usó el programa SPSSWin versión 9.0. Se realizó
un análisis descriptivo de todas las variables con determinación de la media, la mediana, la desviación
estándar (DE) y el cálculo de porcentajes. Se hizo un
estudio comparativo con análisis mediante la prueba
de la χ2 para las variables cualitativas y mediante la
prueba de la t de Student para las variables cuantitativas. Finalmente, se llevó a cabo un análisis multivariante mediante regresión logística con el método de
razón por verosimilitud (pasos hacia delante). Se
consideró como variable dependiente la morbimortalidad definida como reingreso o fallecimiento, y como
variables independientes las significativas en el análisis bivariante: edad, comorbilidad, tipo de cardiopatía
(variable dummy con las categorías de cardiopatía isquémica, que es la de referencia, y cardiopatía hipertensiva, valvular y dilatada) y disfunción sistólica.
30
Resultados
23,4
20
10
10
10,5
0
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Deterioro cognitivo
Insuficiencia renal
286
acompañaba de IC, incumplimiento del tratamiento,
presencia de una taquiarritmia; otras causas, como
anemia aguda y/o infección), la evolución de la enfermedad en el caso de que no se detectara ningún factor
ya descrito, los valores de presión arterial (PA) recogidos a su llegada al hospital y el ritmo cardíaco, según el
electrocardiograma, y se valoró la presencia o no de ritmo sinusal. Se realizó un ecocardiograma Doppler y se
analizaron los siguientes parámetros: fracción de eyección (FE) y disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
(DD). Se consideró que había disfunción sistólica (DS)
si la FE era inferior al 45% y DD cuando el índice E/A
era inferior a 1,0. Se consideró que había factores de
riesgo para reingreso hospitalario por IC (FRR) si se
cumplían alguno de los criterios siguientes: a) historia
previa de IC de 1 año de evolución documentada mediante informe médico o historia de disnea de causa
cardíaca; b) IC de inicio secundario a IAM, y c) antecedente de 4 o más ingresos hospitalarios por cualquier
causa en los 5 años previos.
En el momento del alta hospitalaria se registraron los
siguientes datos: estancia media hospitalaria, diagnóstico etiológico de cardiopatía (dilatada, hipertensiva, isquémica, valvular, otras [cuando el ecocardiograma no fue diagnóstico], mixta [cuando existía más
de una cardiopatía]); tratamiento farmacológico prescrito al alta (IECA, diuréticos de asa, espironolactona,
digoxina, bloqueadores beta, nitratos, antagonistas
del calcio, antagonistas de los receptores de angiotensina de tipo II [ARA II], dicumarínicos, antiagregantes, antiarrítmicos), tasa de fallecimientos
(pacientes que fallecieron durante el ingreso hospitalario); destino en el momento del alta (domicilio solos
o acompañados y centro residencial) y médico responsable del seguimiento (médico de cabecera o residencia, cardiólogo de zona y consultas externas del
centro [cardiología-medicina interna]).
A todos los pacientes que sobrevivieron al ingreso
hospitalario se les realizó un seguimiento a los 6 meses mediante una revisión de la historia clínica y, en
su ausencia, mediante contacto telefónico para establecer si en este período habían precisado rehospitalización por IC u otra causa. Se consideraron reincidentes los pacientes que ingresaron en más de una
ocasión y reingreso precoz cuando se produjo en el
primer mes tras el alta.
Se calculó la tasa de fallecimientos a los 6 meses,
que incluía a todos los pacientes fallecidos por IC durante el período de seguimiento.
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Fig. 2. Comorbilidad asociada en los pacientes ingresados por insuficiencia
cardíaca.
Ingresó un total de 208 pacientes con IC
y se recogieron datos de 204. El 66%
eran mujeres y el 34%, varones. La edad
media (DE) fue de 78 (9,9) años con extremos entre 45 y 97 años. El 45% de los
pacientes tenía más de 80 años y el 25%
superaba los 85 años (fig. 1)
El 80% mantenía un índice de Barthel superior a 75 puntos. El 73,2% de los pacientes vivía acompañado, el 17,7% vivía
solo y el 7,2% residía en centros geriátricos.
La comorbilidad se muestra en la figura 2,
donde se observa el elevado porcentaje
20
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GALOFRÉ N, ET AL. MORBIMORTALIDAD DE LOS PACIENTES INGRESADOS POR INSUFICIENCIA CARDÍACA.
FACTORES PREDICTORES DE REINGRESO
TABLA 1
5%
Etiología de las cardiopatías observadas
en los pacientes ingresados
Tipo de cardiopatía
Isquémica
Valvular
Dilatada
Hipertensiva
Cardiopatía mixta
Cardiopatía no filiada
Pacientes (%)
34
16
12
11
7,7
15,8
8%
11%
33%
14%
TABLA 2
Tratamiento prescrito al alta
hospitalaria
Fármaco
IECA
Bloqueadores beta
Espironolactona
Diuréticos de asa
Digoxina
ARA II
Antagonistas del calcio
Nitratos
23%
Pacientes (%)
60,7 (71,2)
4,4 (5,8)
7,7 (7,7)
92,3
32,2
3,8 (5,8)
13,7
23,5
Evolución
Inicio
Taquiarritmia
Anemia/infección
IAM
Incumplimiento
Entre paréntesis se expresan los porcentajes en el subgrupo
con FE < 45%. IECA: inhibidores de la enzima conversiva de la
angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina de tipo II.
Fig. 3. Principales motivos de ingreso por insuficiencia cardíaca. IAM: infarto agudo de miocardio.
de enfermedades asociadas a la IC. En un
65,5% (137 pacientes) se recogió el antecedente de cardiopatía previa al ingreso.
En la mitad de los casos se observó el
antecedente de arritmia; en un 25% se
trataba de una fibrilación auricular crónica y en el 23% de una taquiarritmia paroxística.
La clase funcional basal se pudo recoger
en el 81% de los pacientes, con un predominio de la clase funcional II (39,2%)
respecto a la I (22%) y III (19,6%).
Los principales motivos de ingreso fueron
la evolución de la enfermedad (33%) y el
inicio de la IC (23%) (fig. 3), mientras
que el incumplimiento del tratamiento
únicamente se detectó en el 5% de los
pacientes.
Durante el ingreso hospitalario se realizó
un ecocardiograma Doppler al 83% de
los pacientes; se detectó DS en el 34%
de los casos y DD en un 27% (un 10,5%
presentaba ambas disfunciones). Al comparar las distintas variables según la función sistólica, se observó que los varones
tenían un riesgo de disfunción sistólica
5,1 veces superior respecto a las mujeres
(intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,510,3; p < 0,001) y que, entre las cardiopatías, la valvular y la hipertensiva presentaban una FE superior al 45% con
mayor probabilidad (p < 0,001) (fig. 4).
La FE tendía a ser inferior al 45% en los
pacientes diabéticos, con un riesgo de
1,8 veces respecto a los no diabéticos (IC
del 95%, 0,722-2,64) y los pacientes de
mayor edad mantenían la función sistólica más conservada, aunque ambos resultados no fueron estadísticamente significativos.
El diagnóstico etiológico al alta más frecuente fue la CI, tal como se expone en
la tabla 1. La estancia media (DE) hospitalaria en nuestros pacientes fue de 10
(6,5) días y la mediana de 8 días. Los pacientes con EPOC o con diabetes mellitus
tenían una estancia media significativamente superior (p < 0,03).
La distribución de los distintos tratamientos que se prescribieron al alta se muestra en la tabla 2. El porcentaje de prescripción de IECA aumentó de forma
notable en los pacientes con FE disminuida, mientras que los antagonistas del
calcio se pautaron significativamente más
cuando la FE era normal (p < 0,017).
El control médico tras el alta se realizó,
en más de la mitad de los casos, en las
21
consultas externas propias del hospital
(53,2%), mientras que únicamente un
tercio de los pacientes se controlaron por
el médico de cabecera/residencia (18,6%)
o por el cardiólogo de zona (12,9%).
Fallecieron durante el ingreso 23 pacientes,
lo que corresponde a una tasa del 11,27%.
La edad media (DE) de los pacientes fallecidos (83 [6,93] años) fue significativamente superior (p < 0,001) respecto a los pacientes que sobrevivieron (77,35 [10,16]
años). Los pacientes con EPOC y con deterioro cognitivo eran los subgrupos que presentaron mayor mortalidad (p < 0,011 y p
< 0,007, respectivamente). La presencia de
FRR, entre ellos el inicio por IAM, la DS y
una clase funcional más deteriorada también se asociaron con una mayor probabilidad de fallecimiento.
En el seguimiento se perdieron 20 casos
y en los 161 pacientes restantes se observó que un 46% cumplía criterios de
FRR definidos en el ingreso, y la tasa real
y global de reingresos a los 6 meses era
del 48,44% (78 pacientes). El reingreso
precoz, dentro del primer mes, se produjo en 37 pacientes (23%) y hubo reincidencia en un 9,9%.
En la tabla 3 se resume la comparación
de las variables más destacadas según el
reingreso hospitalario. En cuanto a la comorbilidad, únicamente la presencia de
insuficiencia renal incidió de forma significativa en el reingreso (p < 0,04), con un
riesgo de 5,4 (IC del 95%, 1,7-17,1). Los
pacientes con clase funcional III tuvieron
un riesgo 2,7 veces superior (IC del 95%,
1,2-5,8) respecto a las clases funcionales
I-II de reingresar (p < 0,02). La presencia
de FRR y la tasa de fallecimientos a los 6
meses en los pacientes que reingresaron
fueron significativamente mayores respecto a los que no reingresaron (p < 0,01
y p < 0,001 respectivamente), con un
riesgo de 2,1 (IC del 95%, 1,1-3,7) y 6,9
(IC del 95%, 1,9-25), respectivamente.
90
*
*
80
70
Porcentaje
60
50
40
30
20
10
0
Fig. 4. Distribución de
las cardiopatías entre los
pacientes según la fracción de eyección (FE).
*p < 0,001.
Dilatada
Hipertensiva Isquémica
FE > 45%
Valvular
FE < 45%
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FACTORES PREDICTORES DE REINGRESO
30
p < 0,041
25
20
15
10
5
0
Reingresan
Dilatada
No reingresan
Hipertensiva
Isquémica
La evolucion de la enfermedad fue el motivo de reingreso hospitalario más frecuente, aunque no alcanzó una diferencia estadísticamente significativa. Los
datos ecocardiográficos y el tratamiento
no marcaron diferencias entre los pacientes respecto al reingreso, mientras que la
CI destacó de forma significativa (p <
0,041) como etiología en el subgrupo de
reingresadores (fig. 5).
Dieciséis pacientes (10,56%) habían fallecido a los 6 meses, y la tasa de fallecimientos acumulada fue del 21,83%.
En el análisis multivariante se observó
que de todas las variables incluidas inicialmente en el análisis (edad, sexo, comorbilidad, tipo de cardiopatía y DS) la
única que mantuvo la significación esta-
Fig. 5. Distribución de
las cardiopatías entre los
pacientes según el reingreso hospitalario.
Valvular
dística, en relación con la morbimortalidad, fue el tipo de cardiopatía, que explicó un 63,6% de la variabilidad de los datos. En la tabla 4 se reflejan los IC del
95%.
Discusión
Los principales datos derivados de este
estudio nos permiten observar, en primer
lugar, que la población hospitalizada por
IC en España es de edad muy avanzada,
y casi la mitad de pacientes supera los
80 años. Este resultado es similar al presentado por el registro nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna
(SEMI), que incluyó a pacientes hospitalizados en los servicios de medicina inter-
TABLA 3
Resumen comparativo de las variables más destacadas entre los pacientes según el
reingreso hospitalario
Edad (años)
Sexo (varón/mujer)
HTA (%)
DM (%)
EPOC (%)
FRR (%)
Estancia hospitalaria media (días)
Insuficiencia renal (%)
CF (I-II/III)
Fallecimientos (%)
Reingresaron
No reingresaron
p
77,81
29/49
47,7
50
54,3
57,7
10,56
81,3
52/21
9,3
77,62
26/61
46,4
45,7
44,3
42,3
9,02
18,8
70/9
1,2
NS
NS
NS
NS
NS
0,01
NS
0,04
0,02
0,00
NS: no significativo; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FRR:
factores de riesgo por ingreso; CF: clase funcional.
TABLA 4
Análisis de regresión logística de la morbimortalidad
Tipo de cardiopatía
Dilatada
Hipertensiva
Valvular
Constante
288
B
ET
Wald
–1,268
–0,919
–1,048
0,442
0,545
0,504
0,469
0,302
8,130
5,422
3,276
4,990
2,130
Med Clin (Barc). 2005;124(8):285-90
gl
3
1
1
1
1
p
Exp (B)
0,043
0,020
0,070
0,025
0,144
0,281
0,402
0,351
1,556
Intervalos
de confianza
para Exp (B)
0,097-0,818
0,150-1,078
0,140-0,879
na3; en población general también se han
publicado resultados con un intervalo de
edad semejante al de nuestro estudio10,
aunque la mayoría de los trabajos publicados presentan una edad media sensiblemente inferior11,12. Esta diferencia se
atribuye a la muestra poblacional estudiada, y es un dato importante si se tiene
en cuenta que la efectividad de la mayoría de los nuevos tratamientos para la IC
se ha demostrado en ensayos clínicos
protocolizados con una población que no
supera los 70 años.
La distribución por sexos indica un claro
predominio femenino, hallazgo que concuerda con la edad avanzada observada
en nuestra serie, si bien en la bibliografía
médica hay resultados opuestos cuando
se incluye a otro tipo de pacientes10.
Detectamos una alta prevalencia de comorbilidad en los pacientes de nuestra
serie con IC y, al igual que la mayoría de
estudios revisados, observamos que las
principales enfermedades asociadas suelen ser la HTA, la diabetes y la EPOC3,4,13.
La importancia de la comorbilidad viene
dada por el efecto que produce sobre la
morbimortalidad de la IC; hemos encontrado una relación significativa entre la
presencia de otras enfermedades concomitantes, en especial la EPOC y la diabetes mellitus, con una estancia hospitalaria más larga y un aumento en la tasa de
mortalidad. Estos hallazgos, aunque no
son novedosos en la bibliografía médica5,8,14, tienen interés porque suponen un
importante impacto sobre el gasto sanitario, que es susceptible de mejorar con intervenciones terapéuticas especializadas2,15. En este sentido, son destacables
los resultados observados en relación con
los principales motivos de ingreso de la
IC, que han sido la evolución de la propia
enfermedad y el inicio de la IC, puesto
que con un adecuado programa de diagnóstico precoz, seguimiento y tratamiento
podrían ser modificables16. En este estudio, los desencadenantes difieren de la
habitual causa de descompensación de
la IC que es el incumplimiento del tratamiento dietético y farmacológico17. Esto
se podría atribuir al entorno geográfico en
que se ha realizado el trabajo, en donde
no hay suficiente coordinación con la
atención primaria y la mayoría de los
diagnósticos de IC, al igual que el seguimiento médico, se realizan en el centro
hospitalario.
La estancia media hospitalaria detectada
no muestra diferencias con los valores
publicados en estudios nacionales3 ni de
otros países europeos14, aunque sí es superior a la encontrada por Philbin et al4
en EE.UU. Este mismo autor, en otro trabajo12, observó que la estancia media estaba relacionada con el especialista que
trataba la descompensación cardíaca y
que justificó con una mayor presencia de
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FACTORES PREDICTORES DE REINGRESO
comorbilidad entre los pacientes controlados por internistas. En este trabajo no
pudimos valorar las diferencias de estancia hospitalaria según el especialista, ya
que únicamente los internistas fueron los
responsables de la hospitalización, pero
sí coincidimos en la asociación entre la
estancia media y la comorbilidad.
La realización del ecocardiograma es fundamental para determinar la función ventricular y permitir el diagnóstico etiológico
de la cardiopatía, además de tener implicaciones terapéuticas18. Esta prueba se
realizó en una proporción elevada (83%)
de pacientes durante su ingreso y nos sorprendió que la mitad de ellos no tuviera
ningún tipo de disfunción ventricular, ya
que se trataba de pacientes hospitalizados. En estudios sobre IC realizados con
población general es donde suele observarse un alto porcentaje de pacientes con
función sistólica normal19,20, mientras que
en trabajos realizados en enfermos hospitalizados la incidencia de DS es más
alta12,13. A nuestro entender, el predominio
de mujeres incluidas en esta serie podría
explicar esta discordancia. Algunos autores admiten que la alteración que interviene en las exacerbaciones de la IC cuando
la función sistólica está conservada es la
DD. Esta aseveración es poco consistente
si se tiene en cuenta que en sus trabajos
no se describen con exactitud los parámetros que definen la DD, tal como se ha hecho en el presente estudio21,22.
Se valoraron los factores que incidían sobre la FE y, coincidiendo con la mayoría
de trabajos publicados, el sexo masculino
y la CI fueron las variables clínicas con
mayor riesgo de presentar DS12,19,20. La
determinación de la función ventricular
también constituye un dato relevante para
el pronóstico de los pacientes con IC.
Comprobamos que la DS incrementaba la
tasa de mortalidad, lo que también demostraron Gottdiener et al23 en un reciente estudio realizado con población general
mayor de 65 años, en el que los pacientes con IC y FE disminuida tenían mayor
riesgo de mortalidad en comparación con
individuos con IC y FE normal.
En esta serie hospitalaria la etiología más
común de la IC fue la CI; ésta junto con
la hipertensiva constituyen los diagnósticos cardiológicos más frecuentes de la IC
y el orden de frecuencia varía según el
tipo de población analizada10,21,24.
El esquema terapéutico de la IC ha presentado notables cambios en los últimos
años, ya que se conocen mejor los mecanismos fisiopatológicos implicados. En
este sentido, el uso de IECA es el tratamiento más indicado para los pacientes
con DS porque disminuye la sintomatología clínica, aumenta la capacidad funcional, reduce la tasa de hospitalización y
mejora la supervivencia25. Respecto al
tratamiento, creemos que nuestros resul23
tados son mejorables, aunque son similares a los de los trabajos publicados en
distintos entornos geográficos3,12. La infrautilización de los IECA podría atribuirse, en parte, al elevado riesgo que pueden provocar sus efectos secundarios,
como la hipotensión o el empeoramiento
de la función renal en los pacientes de
edad avanzada. El uso de bloqueadores
beta y de espironolactona ha sido testimonial en esta serie, a pesar de que son fármacos eficaces en el tratamiento de la IC
cuando la FE está disminuida26,27. Cabe
decir que los bloqueadores beta son fármacos que deben introducirse en la fase
estable de la enfermedad y los resultados
aquí presentados se refieren a la descompensación aguda de la IC, momento
en el que están contraindicados18.
En general, esta tendencia sobre el tratamiento del paciente con IC crónica nos
indica que aún hay poca concienciación
sobre la utilización de los nuevos tratamientos en la práctica clínica diaria en
nuestro ámbito y éste debería ser un aspecto que cabría mejorar en el futuro.
Otro dato relevante observado fue que el
control del paciente ambulatorio se realizó
mayoritariamente en el mismo centro hospitalario. Este dato, que puede ser positivo
para la optimización del tratamiento y la
detección precoz de la descompensación
de la IC, precisa un soporte asistencial con
personal de enfermería y un dispensario
específico que en el momento del estudio
no estaba contemplado en nuestro centro.
De la misma manera explicamos la alta incidencia de reingresos detectada a los 6
meses, la mitad de ellos dentro de los primeros 30 días del alta. Sin embargo, el elevado porcentaje de reingresos no difiere
del encontrado en la bibliografía revisada5,7,16. Al analizar con detalle el grupo de
pacientes que reingresaron se detectaron
diversos factores de riesgo para el reingreso, como la clase funcional, la CI, la presencia de insuficiencia renal, una elevada
estancia hospitalaria y los factores que se
definieron al inicio del trabajo (FRR). Estos
datos son similares a los hallados en otros
trabajos publicados, aunque sus autores
encontraron que la comorbilidad asociada,
como la diabetes7 o la EPOC8, también eran
indicadores de reingreso precoz de forma
significativa. Como se puede comprobar, la
mayoría de factores con influencia en el
reingreso temprano en la IC son factores
clínicos detectables en el momento del ingreso hospitalario5,28; por tanto, es posible
diseñar estrategias diferenciadas de atención sanitaria para disminuir los ingresos
hospitalarios en esta población.
La tasa de mortalidad intrahospitalaria que
se ha hallado es elevada si se compara
con otras series nacionales3,11, aunque si
se valora la tasa global de fallecimientos a
los 6 meses, no se observan diferencias
con otros trabajos publicados29. Al anali-
zar esta circunstancia se observó que la
EPOC, el deterioro cognitivo, el ingreso por
IAM, la presencia de FRR y la clase funcional más deteriorada fueron factores determinantes de mortalidad, hecho que no se
ha podido contrastar en dichos trabajos.
La principal limitación de este estudio deriva del grupo de pacientes incluidos, ya
que pertenecen a un entorno geográfico
determinado y las conclusiones obtenidas
en este trabajo no pueden generalizarse a
todos los pacientes con IC. Sería necesario realizar estudios con una muestra poblacional representativa para corroborar
estas conclusiones y poder avanzar en el
tratamiento global de la IC.
En resumen, la IC es uno de los principales motivos de ingreso y reingreso hospitalario. Nuestro trabajo ha permitido detectar que el tipo de cardiopatía es el
factor pronóstico más importante de morbimortalidad, aunque otras características clínicas, como edad avanzada, la presencia de comorbilidad asociada y la
presencia de DS, también son determinantes como factores pronósticos. Además, se han establecido factores de riesgo
para el reingreso, como CI, el antecedente de IC previa y la presencia de insuficiencia renal. Todos estos factores son
detectables en el momento de la hospitalización; este hecho, junto con la infrautilización de los fármacos específicos de la
IC, debería constituir el objetivo futuro
para el tratamiento del paciente con IC.
En la actualidad, las unidades de insuficiencia cardíaca han desarrollado programas de atención específica para los pacientes a quienes se detectan características
clínicas que determinan un peor pronóstico y/o un mayor riesgo de reingreso. Sin
embargo, creemos que estas unidades
son insuficientes para esta enfermedad
de prevalencia creciente. En la atención
al alta del paciente con IC y alto riesgo de
reingreso sería deseable disponer de un
sistema de seguimiento coordinado entre
las áreas básicas de salud, la enfermería
especializada, el cardiólogo, el equipo del
Programa de Atención Doméstica y Equipos de Soporte (PADES) y el hospital de
referencia, de forma que en los lugares
que la organización sanitaria lo permita
se establezcan protocolos de actuación
conjunta con el compromiso de los distintos ámbitos asistenciales.
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