Embarazo

Embarazo
La diabetes aumenta los riesgos durante el embarazo tanto para
la madre como para el niño. Sin embargo, el asesoramiento
antes del embarazo siempre que sea posible, la detección de
la diabetes no diagnosticada o nueva (gestacional) durante
anomalías congénitas sigue siendo alta entre
los bebés nacidos de mujeres con diabetes.
Evidencia
La base científica para gran parte del control
del embarazo con diabetes es insuficiente
el embarazo, con un estrecho vínculo entre los profesionales
y gran parte de la evidencia procede de
sanitarios implicados en la atención diabética, obstétrica y
mujeres con diabetes tipo 1. La única guía
neonatal, pueden ayudar a conseguir los resultados deseados de
una madre y un bebé sanos. La Guía Global sólo trata áreas de
atención durante el embarazo que suelen verse afectadas por la
coexistencia de diabetes y no sobre atención obstétrica rutinaria
que trata formalmente el embarazo con
diabetes tipo 2 es la canadiense (en la cual
la mayor parte de las recomendaciones
proceden del consenso), aunque también
la FID Europa preparó guías de consenso
basadas en evidencia no formal. La guía de
la SIGN incluye el embarazo, centrándose
como las revisiones y la monitorización fetal.
en la diabetes tipo 1, mientras que los
>>
estándares de atención de la Asociación
Justificación
desarrollen diabetes las personas que
Americana de Diabetes (de ámbito
Con el aumento del número de mujeres
sufren diabetes gestacional (DMG) no es
estadounidense) incluyen los cuidados
en todo el mundo que desarrollan diabetes
su principal preocupación. La Guía Global se
previos al embarazo y los rastreos para
tipo 2 y a una edad cada vez más temprana
concentra en la atención a las mujeres que
detectar diabetes durante el mismo.
y con la tendencia de las mujeres de muchas
desarrollan diabetes durante la gestación, así
culturas a retrasar la edad para comenzar
como a las mujeres que ya tienen diabetes
Los rastreos para detectar DMG (definida
a tener familia, el problema de que el
tipo 2. Aunque el control de la diabetes
como intolerancia a la glucosa de distinta
embarazo se complique por la diabetes
durante el embarazo ha ido mejorando,
gravedad con aparición en el primer
tipo 2 se ha hecho cada vez más importante.
las mujeres y sus hijos corren un riesgo
reconocimiento durante el embarazo, lo cual
La Guía Global no trata sobre la prevención
mucho mayor de desarrollar una serie de
incluiría a la diabetes tipo 2 sin diagnosticar)
de la diabetes tipo 2, así que el aumento
complicaciones, en comparación con los
es un tema controvertido. Rastrear o no,
del riesgo de que con el paso del tiempo
embarazos no diabéticos. La frecuencia de
o a quién, probablemente dependerá de la
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Suplemento
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Embarazo
prevalencia de diabetes tipo 2 en mujeres de
el embarazo cuando las medidas que
posible aceleración de lesiones de origen
edad fértil de la población en consideración;
afectan al estilo de vida fracasan, aunque
diabético y el uso precoz del tratamiento
es difícil, por lo tanto, desarrollar
la metformina cada vez se considera más
de insulina para estrechar los objetivos,
recomendaciones universalmente apropiadas.
segura. La automonitorización frecuente de
con la ayuda de la automonitorización.
la glucemia es parte normal del tratamiento
La DMG es una afección asintomática la
de insulina, especialmente cuando la
Mientras que el tema de los métodos y
mayor parte del tiempo y la eficacia de su
necesidad de insulina es cambiante, como
calendarios para el rastreo de diabetes
detección aún no ha sido adecuadamente
sucede en el embarazo y cuando unos
de nueva aparición durante el embarazo
probada. Los niveles de diagnóstico y
objetivos más estrictos pueden generar
es diverso y confuso, la necesidad de
tratamiento siguen sin estar determinados.
un aumento del riesgo de hipoglucemia
detección no se discute. También existe el
Los estudios con grupos han demostrado
grave. Hay consideraciones especiales que
claro consenso de que la POTG en algunas
un aumento del riesgo de resultados
se aplican a los procedimientos del parto.
formas juega un importante papel y que está
adversos según los niveles de glucosa en
indicado un estrecho control glucémico en
plasma, independientemente de la edad, la
Aunque no hay ensayos formales disponibles,
quienes dan resultados positivos tras el test.
obesidad y otros factores de riesgo. Los
la experiencia con los análogos de la insulina
Algunas otras áreas de atención, como la
ensayos controlados al azar han mostrado
de acción rápida respaldan el uso de insulina
necesidad de un suplemento de ácido fólico
que el tratamiento de la hiperglucemia
lispro. La experiencia con análogos de la
y el alto riesgo de que se desarrolle diabetes
durante el embarazo reduce la macrosomia.
insulina de acción prolongada sigue siendo
en el futuro aunque desaparezca tras el
La guía canadiense recomienda el rastreo
muy limitada y, aunque parece haber otras
parto, también parecen estar muy claras.
de todas las mujeres embarazadas para
ventajas claras (grandes beneficios para el
detectar DMG entre las semanas 24 y la
control glucémico en comparación con
Un tema especialmente difícil es el
28, mientras que en otras guías que tratan
los regímenes basados en insulina NPH),
relacionado con el uso de medicamentos
el tema se definen distintas estrategias.
no suelen utilizarse durante el embarazo.
hipoglucemiantes por vía oral durante el
El uso de medicación hipoglucemiante
embarazo en lugares en los que el suministro
Las guías presentan una imagen confusa
es controvertido, casi siempre debido a
de insulina es inconstante y la diabetes
respecto a las pruebas de rastreo para
la experiencia con su uso extendido en
tipo 2 frecuente durante el embarazo. Sin
detectar DMG. Dos análisis sugieren el uso
algunos países en desarrollo y en mujeres
embargo, mientras que es casi imposible
de un nivel umbral de 4,7 mmol/l (85 mg/dl)
con síndrome del ovario poliquístico,
excluir una mínima incidencia de efectos
para la glucosa en plasma en ayunas, pero
pero esto se aplica mayormente a la
adversos (<1 por cada 100), los beneficios
otros estudios han sugerido niveles umbral
gliburida y la metformina. Se asume
potenciales, si el único medio de mejorar
más altos. La glucosa en ayunas podría no ser
que los medicamentos más modernos,
el control glucémico es éste (gliburida/
la medida más apropiada, sin embargo, y la
por lo tanto, están contraindicados.
metformina), podrían ser muy superiores.
prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75 g
(POTG: valores en ayunas y tras 2 horas) que
Consideraciones
defiende la Organización Mundial de la Salud
A pesar de la insuficiente base científica,
se utiliza cada vez más en todo el mundo.
está claro que las consecuencias de un mal
control diabético durante el embarazo
Las guías canadiense y de la FID Europa
(alto riesgo de complicaciones en la
destacan la importancia del control
madre y el recién nacido, bebés deformes
glucémico durante el primer trimestre
o muertos) son de tal calibre que ésta es
para evitar malformaciones fetales y los
una de las áreas más indicadas para invertir
efectos adversos de la hiperglucemia
en recursos sanitarios. Además, existe un
durante el embarazo. Se considera que
consenso considerable sobre la necesidad
la insulina es la forma natural de mejorar
de monitorizar de manera continuada
el control de glucosa en sangre durante
las complicaciones a fin de detectar la
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Suplemento
Embarazo – resumen de
recomendaciones
Asesoramiento antes del embarazo
La posibilidad de quedarse embarazada
debería identificarse anualmente
preguntando directamente a todas las
mujeres fértiles con diabetes en edad
de quedarse embarazadas y debería
proporcionarse asesoramiento sobre
métodos anticonceptivos si procede.
Debería ofrecerse asesoramiento antes
del embarazo a todas las mujeres que
respondan afirmativamente a la pregunta,
que incluya, según corresponda: educación
sobre el control del embarazo con diabetes;
optimización del control glucémico (objetivo
antes del embarazo de HbA1c <6,1%); dejar
de utilizar medicación hipoglucemiante (la
metformina podría seguir recomendándose)
y comenzar a utilizar insulina cuando sea
adecuado; optimización del control de la
tensión arterial (<130/80 mmHg); dejar de
utilizar inhibidores IECA y A2RBs (utilizar en
su lugar metildopa, nifedipina MR, labetalol),
dejar de utilizar estatinas y fibratos; evaluar
las lesiones oculares y renales y controlar los
problemas que se detecten; evaluar la función
tiroidea; asesoramiento sobre el consumo
de alcohol y tabaco; terapia con ácido fólico.
Rastreos para detectar diabetes nueva
(gestacional) o no diagnosticada durante
el embarazo
Debería aconsejarse a las mujeres con alto
riesgo de diabetes (diabetes gestacional
previa, obesidad – especialmente la obesidad
abdominal – poblaciones con una alta
prevalencia de diabetes) que lleven una vida
sana (nutrición y actividad física) desde la
primera visita prenatal y debería realizarse
una revisión para detectar hiperglucemia
en la primera visita prenatal, realizando
una POTG de 75g. si fuese lo indicado.
Todas las mujeres deberían medirse el nivel
de glucosa en plasma durante la primera
Embarazo
visita tras la 20ª semana (de la 24ª a la 28ª
Debería monitorizarse el aumento de peso
en que las concentraciones de glucosa en
en el caso de las mujeres de bajo riesgo),
y de la tensión arterial y proporcionar
plasma tengan probabilidad de estar en un
realizando una POTG de 75g si el nivel es
asesoramiento o tratamiento según
máximo o en un mínimo. La monitorización
anormal. Si la glucosa en plasma en ayunas
los resultados. La tensión arterial
continua de la glucosa sería otra posibilidad.
es ≥7,0 mmol/l (>125 mg/dl)) y la glucosa en
debería ser <130/80 mmHg, evitando
El cálculo de la HbA1c se realizará en cada
plasma tras 2 horas es ≥7,8 mmol/l (≥140
el uso de medicamentos bloqueadores
contacto clínico. La administración de
mg/dl), debería tratarse como diabetes.
del sistema renina-angiotensina.
insulina se optimizará mediante el uso de
infusión continua de insulina subcutánea.
Control durante el embarazo
Parto
La revisión de la mujer gestante debería
Durante el parto, debería administrarse
Cuando los recursos sean limitados, un
incluir su entendimiento del control de la
insulina por vía intravenosa (si la mujer
trabajador sanitario preparado puede
diabetes durante el embarazo, el tratamiento
está bajo tratamiento de insulina o si fuese
ofrecer la mayoría de los procedimientos
farmacológico en cada momento (ver
necesario). Será necesario anticipar el
descritos bajo el titular Atención estándar.
asesoramiento previo al embarazo en
cambio de requisitos insulínicos y por lo
Si los análisis de glucosa en laboratorio
párrafos anteriores), el control glucémico,
tanto será necesario aumentar la frecuencia
no están fácilmente disponibles, puede
las complicaciones diabéticas y la presencia
de la monitorización de la glucosa, si la
sustituirse la medición de la glucosa en
de otras afecciones sanitarias, asesorando
mujer continúa utilizando insulina tras
sangre capilar mediante una POTG en ayunas
según sea adecuado. Debería revisarse la
el parto y durante la lactancia. Debería
y a las 2 horas, utilizando un operador
vista durante la primera visita prenatal y en
ofrecerse la atención y las instalaciones
preparado y un sistema de medición validado
cada trimestre. Debería ofrecerse una terapia
adecuadas para el recién nacido.
con regularidad. Cuando los recursos
permitan sólo un acceso muy limitado a la
médica nutricional. Si existe sobrepeso,
debería recomendarse una dieta apta para
Entre 45 y 60 días después de concluir
automonitorización de la glucosa en sangre,
alguien con el peso ideal. Debería promoverse
el embarazo, las mujeres que hayan
su uso en mujeres embarazadas debería ser
el ejercicio moderado, como pasear.
desarrollado diabetes durante el mismo
una prioridad. Si la disponibilidad de insulina
deberían revisarse para ver si la diabetes
es problemática, debería considerarse el uso
Deberían realizarse revisiones frecuentes,
continúa. Si en este momento ya no
de medicamentos hipoglucemiantes por vía
dependiendo de si se consiguen los objetivos
tienen diabetes, debería advertirse del
oral (que no sean agonistas del PPAR-γ),
de control de la glucosa en sangre y el control
alto riesgo de desarrollar diabetes en el
teniendo en cuenta que su inocuidad durante
de otros problemas de origen diabético y
futuro y recomendar medidas preventivas
el embarazo no está plenamente probada.
obstétrico. El objetivo debería ser de una
respecto al estilo de vida y que se realicen
HbA1c <6,0% o inferior si puede conseguirse
revisiones anuales para detectar diabetes.
sin riesgos, mediante la automonitorización
de la glucosa en sangre hasta conseguir los
Cuando los recursos lo permitan, los
3,3-6,7 mmol/l (60-120 mg/dl) cuatro veces
rastreos para detectar diabetes nueva
al día (antes del desayuno y 1 ó 2 horas
tras la semana 20ª deberían realizarse
después de cada comida) y usar tratamiento
directamente mediante una POTG en
de insulina si fuese lo indicado. El control del
situaciones de alta prevalencia y cuando
tratamiento de insulina debería realizarse
haya instalaciones sanitarias disponibles. Se
mediante una automonitorización cuidadosa
puede ofrecer revisiones oftalmológicas
e intensiva y el ajuste de las dosis, sabiendo
por un especialista, así como asesoramiento
que probablemente se necesitará aumentar
dietético personalizado y clases de ejercicio
las dosis con el avance del embarazo y
físico durante todo el embarazo. La
también si al utilizar terapia de esteroides se
automonitorización de glucosa en sangre
producen vómitos excesivos, entendiendo
capilar debería realizarse con más frecuencia
que podría ser necesaria la hospitalización.
durante el embarazo, en los momentos
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