codigo: graat-sgpr-form nº 002 - Gobierno Regional La Libertad

 GERENCIA REGIONAL DE
ADMINISTRACIÓN Y ADJUDICACIÓN
TERRENOS
FORMULARIO N°002
SOLICITUD DE FORMALIZACIÓN Y TITULACIÓN DE TIERRAS ERIAZAS HABILITADAS E INCORPORADAS A LA
ACTIVIDAD AGROPECUARIA AL 31 DICIEMBRE DEL 2004
SEÑOR: GERENTE REGIONAL DE ADMINISTRACIÓN Y ADJUDICACIÓN DE TERRENOS
EL (Los) SUSCRITO(S), de conformidad con lo dispuesto en el Artículo 26 del Reglamento del Decreto Legislativo 1089, aprobado por
Decreto Supremo Nº 032-2008-VIVIENDA, SOLICITO (SOLICITAMOS) la formalización y titulación del terreno eriazo habilitado con
anterioridad al 31 de diciembre del 2004, que vengo conduciendo en forma directa, continua, pacífica y publica, de acuerdo a la
información y documentación que a continuación se detalla:
1.
Datos del (los) Solicitante (s):
Apellidos
Nombres
Tipo de documento
(Marcar con X)
DNI
LM
PN
CI
CE
Nº
DNI
LM
PN
CI
CE
Nº
Domicilio
Teléfono
Apellidos
Nombres
Tipo de documento
(Marcar con X)
Domicilio
Teléfono
2.
Datos del Predio:
Nombre
Sector / Valle
Distrito
Provincia
Departamento
Área solicitada
3.
Documentos que se adjunta, en copia simple:
a)
b)
c)
Documento de Identificación Personal del (los) solicitantes y poder con firma legalizada.
Memoria Descriptiva y Plano Perímetro del área solicitada, en coordenadas UTM, a escala ___________, con su
respectivo cuadro de datos técnicos, con los nombres de los colindantes, suscritos por Ingeniero colegiado y habilitado.
El Plano Perimétrico que se adjunta es en: versión impresa
y/o digital
.
Documentos que acreditan la posesión del predio y su habilitación, antes del 31 de diciembre del 2004:
CODIGO: GRAAT‐SGPR‐FORM Nº 002
“Creciendo Juntos en Libertad”
Dirección: Avenida 2 S/N Parque Industrial ‐ Proyecto Especial CHAVIMOCHIC ‐ La Esperanza, Teléfono 272788 Página Web: www.regionlalibertad.gob.pe i.
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ii.
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iii.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
iv. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
v.
d)
e)
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Copia Informativa de la Partida Registral del Predio,
Recibo que acreditan el pago de la tasa correspondiente.
Si
No
4. Declaro (declaramos) que toda la información vertida en la presente solicitud, así como en la documentación que se adjunta,
es veraz, sometiéndome (sometiéndonos) a la verificación y/o fiscalización posterior que la autoridad administrativa tenga a
bien efectuar para comprobar la veracidad de la información presentada, el cumplimiento de la normatividad sustantiva y
aplicar las sanciones pertinentes, en caso que la información presentada no sea veraz, de conformidad con lo establecido por
la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General.
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Firma del Poseedor
Nombre:
DNI Nº:
Firma del Poseedor
Nombre:
DNI Nº:
Fecha: _______, __________, _______________
Por los motivos antes expuestos, agradeceré atender a mi solicitud.
SOLICITANTE: TRÁMITE DOCUMENTARIO:
Firma del Solicitante Nº de Registro del Documento Nº de Registro del Expediente CODIGO: GRAAT‐SGPR‐FORM Nº 002 “Creciendo Juntos en Libertad”
Dirección: Avenida 2 S/N Parque Industrial ‐ Proyecto Especial CHAVIMOCHIC ‐ La Esperanza, Teléfono 272788 Página Web: www.regionlalibertad.gob.pe