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LEUCEMIAS AGUDAS
1. CONCEPTO
Las leucemias agudas son proliferaciones neoplásicas de células hematopoyéticas inmaduras (blastos),
cuya acumulación progresiva se acompaña de la disminución de los elementos mieloides normales, con
ausencia de elementos de estadio madurativo intermedio (hiato leucémico), de manera que al
conservar su capacidad de diferenciación es posible clasificarlas en leucemias agudas mieloblásticas
(LAM) y leucemias agudas linfoblásticas (LAL)
2. EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia es de 2,5 por cada 100.000 habitantes/año, con un ligero predominio masculino. De forma
global la LAM duplica la incidencia de las LAL, pero aumenta con la edad, de forma que en el adulto las
LAM representan el 80% de las leucemias agudas. La mediana de edad es de 65 años en la LAM y de 30
años en la LAL.
3. CLASIFICACIÓN
La clasificación de la FAB ha quedado superada por la clasificación de la OMS, que integra morfología,
inmunofenotipo, alteraciones genéticas y moleculares.
4. ETIOPATOGENIA
La etiología es desconocida, pero entre los factores de riesgo se encuentran la exposición de radiaciones
ionizantes o derivados del benceno, determinadas enfermedades con anomalías genéticas como la
anemia de Fanconi, la ataxia-telangiectasia, síndromes de Bloom, Kostmann o Klineferter, los síndromes
mielodisplásicos y mieloproliferativos, o la exposición a fármacos como el cloranfenicol, fenilbutazona,
cloroquina, fármacos alquilantes ocitostaticos como el etopósido y las antraciclinas.
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El comienzo de la enfermedad suele ser brusco, con un intervalo de escasos días o semanas entre los
primeros síntomas y el diagnóstico. La sintomatología inicial suele ser inespecífica, caracterizada por
mal estar general, astenia progresiva y anorexia, mientras que la pérdida de peso es poco frecuente
dada la instauración aguda de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas son consecuencia de la
insuficiencia medular provocada por la proliferación leucémica y de la infiltración de diversos órganos y
tejidos.
Manifestaciones clínicas de la insuficiencia medular. La infiltración de la MO conlleva la aparición de
citopenias periféricas asociadas a manifestaciones clínicas sistémicas como son:
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El síndrome anémico se suele manifestar por astenia progresiva y palidez mucocutanea. Los
síntomas resultantes (cardiovasculares, neurológicos, musculares) dependerán del nivel de la
Hb, la edad y la presencia de otras enfermedades o de posibles pérdidas hemorrágicas
asociadas a la trombopenia.
La trombopenia, determinará la aparición de sintomatología hemorrágica, siendo las
manifestaciones más frecuentes la púrpura cutánea (equimosis, de distribución irregular y/o
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petequias, de predominio en miembros inferiores) y las hemorragias mucosas (epistaxis y
gingivorragias, espontaneas o tras el cepillado dental). La hemorragia cerebral es una
complicación rara, pero puede aparecer en pacientes con intensa trombopenia asociada a
otros factores de riesgo como la edad avanzada, la hipertensión arterial o la hiperleucocitosis.
La fiebre, en la mayoría de los casos de etiología infecciosa, es una manifestación clíncia
frecuente, siendo los focos más frecuentes de infección la orofaringe, el pulmón, la región
perirectal y la piel.
Manifestaciones clínicas de la infiltración extramedular.
La infiltración extramedular depende del tipo de leucemia. La infiltración de las encías (hipertrofia
guingival) y la dermis, con aparición de lesiones papulonodulares indoloras, de color violáceo, no
pruriginosas (leucémides), es frecuente en la variedad de LAM con componente monocítico.
La infiltración del SNC es característica de las LAL (y más frecuente en las recaidas), sobre todo en
pacientes con hiperleucocitosis y LDH elevada, fenotipo T y leucemia /linfoma de Burkitt, y en la
LAM con componente monocítico. La infiltración del SNC se debe sospechar ante la aparición de
hipertensión intracraneal y paralisis de pares craneales. En ocasiones, las manifestaciones
neurológicas son consecuencia de un elevado número de leucocitos (leucostasis). La infiltración del
nervio óptico, auqnue poco frecuente, es la de mayor trascendencia clínica y representa una
urgencia oftalmológica.
La aparición de linfadenopatías y esplenomegalia es más frecuente en las LAL. La presencia de masa
mediastinica es frecuente en la leucemia/linfoma linfoblastico T, mientras que la infiltración
testicular, muy característica de la LAL infantil, apenas se detecta en el adulto.
6. DIAGNOSTICO
▪ Hemograma. En el 80-90% de los casos puede evidenciarse una anemia normocítica normocrómica y
trombopenia. La cifra de leucocitos puede mostrar amplias variaciones, detectándose en un 80-90% de
los casos leucocitosis con blastos en sangre periférica. El análisis del recuento leucocitario demuestra
habitualmente neutropenia, como consecuencia de la insuficiencia medular y de la presencia de
blastos.
▪ Examen en sangre periférica (FSP). Se observan células blásticas en proporción variable y su aspecto
puede variar respecto al observado en la MO (los linfoblastos suelen ser más pequeños, y el carácter
monocitoide de las leucemias monocíticas es más acusado en sangre periférica).
▪ Bioquimica. La elevación del ácido úrico, LDH, la hipercalcemia y la hipopotasemia son las principales
alteraciones observadas en la bioquímica sanguínea al diagnóstico. A ello, se unen las alteraciones de la
lisis de las células leucémicas que produce un trastorno metabólico caracterizado por hiperpotasemia,
hiperfosforemia, hiperuricemia e hipocalcemia (síndrome de lisis tumoral), con la aparición de fracaso
renal agudo.
▪ Hemostasia. A las alteraciones de la hemostasia derivadas de la trombopenia, se unen alteraciones de
la coagulación derivadas de la CID (alargamiento de los tiempos de protombina y cefalina, descenso del
fibrinógeno y aumento del dímero-D), que se observa en pacientes con leucemia aguda promielocítica,
y las producidas por el descenso de fibrinógeno en el 5% de los pacientes con LAL.
Se debe tener en cuenta, que muchas de estas alteraciones pueden desencadenarse o
intensificarse al iniciarse la quimioterapia (síndrome de lisis tumoral post-quimioterapia).
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▪ Examen de MO (mielograma). El diagnóstico definitivo exige la realización del aspirado de la MO y
requiere, de acuerdo con la OMS, una proporción de blastos superior al 20% sobre el total del
recuento celular. Junto a ello, se observa la desaparición de las células hematopoyéticas de estadios
madurativos intermedios. La presencia de rasgos dishematopoyéticos es característica de las LAM.
7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con diversas entidades como la mononucleosis infecciosa y otras reacciones leucemoides,
la crisis blástica de la leucemia mieloide crónica (LMC), los síndromes mielodisplásicos con exceso de
blastos, la tuberculosis, la carcinomatosis generalizada o las metástasis medulares masivas del
neuroblastoma, rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing o cáncer de pulmón.
8. TRATAMIENTO
8.1 – Tratamiento de inducción a la remisión. La quimioterapia de inducción en la LAM (excluyendo la
leucemia aguda promielocítica) consiste en la combinación de antraciclina (daunorrubicina o
idarrubicina) y arabinósido de citosina (ara-C o citarabina) son o sin etopósido. La antracenodiona
mitoxantrona se ha utilizado más en el anciano o en regímenes de rescate.
El tratamiento de inducción de la LAL (excluyendo la leucemia/linfoma de Burkitt) se basa en la
combinación de antraciclinas (adriamicina o daunorrubicina), vincristina y esteroides (prednisona o
dexametasona) con o sin L-asparaginasa.
8.2 – Tratamiento posremisión.
▪ Quimioterapia de consolidación/intensificación. La citarabina es el fármaco básico en los diferentes
esquemas de intensificación de las LAM y el número de ciclos dependerá de la decisión de continuar el
tratamiento con el trasplante de precursores hematopoyéticos autólogo o alogénico. En general, se
suele administrar 1 ciclo de consolidación con altas dosis de citarabina si se va a realizar un trasplante
alogenicom y de 2 a 4 ciclos si no es posible llevar a cabo ninguna modalidad de trasplante.
En la consolidación de las LAL se combinan junto con la citarabina diferentes citóstaticos, muchos de
ellos a dosis altas, como el metotrexato la ciclofosfamida.
▪ Trasplante de progenitores hematopoyéticos (THP). La indicación de realizar THP debe hacerse según
las características pronosticas individuales. Así, en las LAM de riesgo citogénetico desfavorable, a pesar
de la ausencia de estudios aletorizados, la mayoría de los autores recomiendan el trasplante alogénico,
mientras que no se recomienda el trasplante hematopoyético en la primera remisión de los grupos de
riesgo citogénetico favorable. La decisión en el grupo de riesgo intermedio es más discutida.
En las LAL el trasplante (alogénico, puesto que el trasplante autólogo se asocia a tasas elevadas de
recaída) sólo se recomienda en recaída o en primera remisión en pacientes de riesgo.
▪ Terapia de mantenimiento. Tras la quimioterapia de consolidación, las LAL requieren tratamiento de
mantenimiento prolongado, habitualmente durante 2 años, con 6-mercaptopurina y metotrexato, cuyas
dosis se ajustaran a toxicidad medular. La administración mensual o trimestras de pulsos de vincristina y
esteroides forma parte también parte de diferentes esquemas de mantenimiento.
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- Profilaxis del SNC. El SNC es un “santuario” para las células leucémicas, que son protegidas de las
concentraciones de los cotostaticos por la barrera hematopoyética. La combinación de altas dosis de
quimioterapia sistémica e intratecal (triple terapia con metotrexato, citarabina e hidrocortisona) es
utilizada en la mayoría de los protocolos de las LAL.
8.3 – Tratamiento en situaciones especiales.
▪ Tratamiento en pacientes de edad avanzada. El principal objetivo es seleccionar aquellos que puedan
beneficiarse de un esquema convencional de inducción (pacientes con buena capacidad funcional,
ausencia de enfermedades asociadas o trastornos hematopoyéticos previos, ausencia de fenotipo de
resistencia a fármacos y citogénetica favorable). Los protocolos de inducción más utilizados en la LAM
incluyen la combinación de citarabina con daunorrubina o idarrubicina o mitoxantrona, seguidos de 1 o
2 ciclos de consolidación de los mismos fármacos. Las opciones terapéuticas en los pacientes con LAL y
edad avanzada son pocos, y el esquema más habitual es la combinación de daudarrubina, vincristina y
esteroides.
▪ Tratamiento de la leucemia aguda promielocítica (LAM-M3). La leucemia aguda promielocítica se
caracterisza, desde el punto de vista terapéutico, por la elevada sensibilidad a las antraciclínicas y la
conveniencia de inducir su diferenciación fenotípica completa con la administración de ácido retinoico o
trióxido de arsénico. Así, los esquemas habituales de tratamiento de inducción consisten en la
combinación de antraciclinas y acido all-trans-retonoico (ATRA) durante 60-90 días. El tratamiento
posremisión consistirá en el tratamiento de consolidación adaptado al riesgo de recaída (según cifras de
leucocitos y plaquetas al diagnóstico) y la terapia de mantenimiento (similar a la empleada en la LAL)
incluyendo ATRA.
▪ Tratamiento de la leucemia aguda linfoblástica de células B maduras (Burkkit). La administración de
altas dosis de citarabina, ciclofosfamida hiperfraccionada y metotrexato, junto con un tratamiento
adecuado del síndrome de lisis tumoral y la profilaxis del SNC son los pilares básicos del este tipo de LAL.
El tratamiento de mantenimiento no es necesario en estos pacientes, ni tampoco se considera indicado
el TPH en primera remisión completa.
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