Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), L. Chocrón Bentata, C. Fernández Alonso, J. García Campayo, C. Montón Franco y M.J. Redondo Granado Grupo de Trabajo de Salud Mental. Introducción En la práctica cotidiana del médico de familia, los problemas de índole psicosocial son muy frecuentes. En general, hemos de recordar que el equipo de atención primaria recibe no sólo a pacientes con diversos trastornos mentales diagnosticables como tales, sino en mayor proporción aún a pacientes que presentan problemas o conflictos psicosociales. Incluso hay experiencias y reflexiones que indican que, si la relación médico-paciente o paciente-equipo es adecuada, casi todos los consultantes manifestarán algún tipo de esas situaciones a su médico, bien sea en forma de problemas, de conflictos psicosociales o de trastornos mentales1. Por otra parte, hemos de recordar que, según datos internacionales2-6, sólo los pacientes diagnosticables de «trastorno mental» representan la cuarta parte de los consultantes adultos del médico general y la mitad de las consultas referidas a los niños (estimaciones referentes a un año). En nuestro país, ya desde las primeras investigaciones al respecto hasta las más recientes, se apunta una y otra vez la cifra del 25-29% de consultantes con trastornos mentales en la consulta «normal» y hasta el 68% de los pacientes «habituales»7-12. Sin embargo, la apreciación de su prevalencia depende de diversos factores. Los más relevantes son los siguientes: - La capacidad o sensibilidad del profesional para reconocerlos de forma precoz. Si no piensa en ellos o no está alerta de los condicionantes psicosociales del motivo de consulta, pueden pasar desapercibidos. - El modelo de atención primaria que se practica. Si éste pone su acento de forma casi exclusiva en los aspectos más «biologistas» (debido en muchos casos a las orientaciones recibidas en la formación universitaria y de posgrado) le será difícil valorar de forma integrada al paciente y orientar el tratamiento más adecuado a cada caso. Al respecto, se puede consultar, por ejemplo, la compilación de Tizón et al8. - No habría que olvidar aquí la parte de responsabilidad achacable a la estructura y la organización que todavía presenta gran parte de la atención primaria de nuestro entorno (aquella a la que no ha llegado la reforma de la atención primaria). Si el profesional no dispone de un tiempo mínimo para realizar su trabajo –y el paciente de un tiempo mínimo para que le escuchen–, es difícil apreciar la realidad de esta problemática y, de buen seguro, se desestima su importancia. 96 | Aten Primaria Vol. 28. Suplemento 2, Noviembre 2001 | Una buena parte de la patología mental y conductual y de los conflictos psicosociales crónicos pueden prevenirse en un grado u otro si se abordan con sentido común de forma precoz3,11,12. De lo contrario, la patología mental grave y los problemas psicosociales complejos llegan al médico ya muy evolucionados y requieren un planteamiento distinto. Y sin embargo la APS es un buen lugar y «momento de contacto» para el abordaje de tales conflictos y trastornos: primero, porque probablemente, junto con la escuela, sea el dispositivo social, el dispositivo de la «red profesionalizada», con el que contactan mayor número de ciudadanos a lo largo del año y de la vida de cada uno de ellos. En segundo lugar, porque diversas investigaciones realizadas en nuestro medio parecen apuntar que los pacientes con trastornos mentales o conflictos psicosociales crónicos suelen consultar de forma repetida en los diversos dispositivos de APS8. En este punto, el médico de familia puede encontrarse ante una doble preocupación. Por una parte, los consultantes con trastornos mentales graves deberían ser derivados a servicios especializados de salud mental, lo que a menudo no es fácil dada la estructura de éstos en gran parte del dispositivo público de nuestro país. Por otra, muchos pacientes con trastornos mentales o problemas y conflictos emocionales y psicosociales, en una visión superficial de su comunicación, parecería como si sólo llevaran al médico sus manifestaciones físicas. Una consecuencia es que si sus quejas se abordan sólo desde la perspectiva del síntoma, tienden a cronificarse sin resolverse o mitigarse en la mayoría de los casos. Existe evidencia suficiente para afirmar que es mucho lo que puede ofrecerse a determinados grupos de personas en las que se detectan factores de riesgo de conflictos o trastornos mentales futuros6,13-16. La experiencia clínica y la investigación han mostrado que la intervención precoz en determinados casos, no exclusivamente desde la labor del médico sino también de los recursos de asistencia social y/o institucional, pueden evitar trastornos psicosociales graves en el futuro, a veces irreparables11,12,16-20. En su IV Workshop celebrado en Santander (diciembre de 1991), el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en Atención Primaria (PAPPS) se planteó ofrecer unas recomendaciones posibilistas para su utilización en el ámbito de la atención primaria tanto por los médicos como para las enfermeras de este ámbito o línea asistencial. 106 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Para ello, tras una consulta de algunas de las revisiones internacionales sobre el tema3,6,13,21, se realizaron reuniones de discusión en un grupo de trabajo constituido a tal efecto, que desde entonces se reúne anualmente y cuya propuesta de actuación se expondrá a continuación. El Dr. Jorge Tizón, psiquiatra de atención primaria especializado en la clínica e investigación en este ámbito, actuó como consultor e introductor de las discusiones del grupo. Propuesta de actuación Para la prevención de los trastornos mentales y la ayuda a la resolución de los conflictos psicológicos, hemos realizado una priorización de los problemas a partir de determinados factores de riesgo o vulnerabilidad. Con una perspectiva general: el equipo de atención primaria (EAP) puede enfrentarse a los mismos: a) tanto en el contexto de su actividad asistencial cotidiana general (con todo tipo de consultantes), como b) en su relación con los consultantes con trastornos mentales, como c) en el seno de otros programas preventivos o de promoción de la salud (tabla 1). La segunda premisa básica constata la realidad de que dichos factores de riesgo se pueden detectar en la mayoría de los casos a partir de las denominadas transiciones o crisis psicosociales: el conjunto de acontecimientos vitales particulares que producen reacciones psicológicas y trastornos por los que se consulta al médico de familia o que se detectan a partir de la entrevista clínica cuando el paciente acude por otro motivo3,15,22. Aunque la queja pueda ser de tipo físico (por ejemplo, cefalea, dorsalgia...) o psicológico (depresión, ansiedad...), a menudo el paciente comunica (o el equipo puede detectar) un momento de crisis, una repercusión de crisis anterior o bien la encronización de esas siTABLA 1 Niveles de actuación de la promoción de la salud mental en atención primaria de dalud Niveles Requerimientos Con todos los consultantes En las actividades asistenciales Conocimientos y sensibilidad psicosocial cotidianas Habilidades para la entrevista clínica En las actividades preventivas cotidianas Conocimientos y sensibilidad psicosocial Conocimientos y entrenamiento para la dinámica de grupos Habilidades para la relación asistencial En los conflictos y problemas Conocimientos y sensibilidad psicosocial emocionales y de los Conocimientos y entrenamiento para la consultantes: duelo, pérdidas, dinámica de grupos. embarazo, puerperio, destete, etc. Habilidades para la relación asistencial Con los consultantes con trastorno mental Determinación de grupos o situaciones abordables en APS – Determinación de la población – Determinación de las actividades Según programas preventivos Determinación de grupos o situaciones y de promoción del propio equipo abordables en APS – Determinación de la población – Determinación de las actividades 107 TABLA 2 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Transiciones psicosociales fundamentales En la infancia Pérdida o separación de los padres Pérdida del contacto con el medio del hogar familiar por acontecimientos como son el ingreso en un hospital o el internado en una escuela En la adolescencia Separación de los padres, del hogar y de la escuela En los adultos jóvenes Rotura matrimonial Embarazo (especialmente el primero) Nacimiento de un niño disminuido Pérdida del trabajo Pérdida de un progenitor Emigración En los adultos ancianos Jubilación Pérdida de las funciones físicas Duelo Pérdida del ambiente familiar; por ejemplo, al ingresar en residencias de ancianos Enfermedad o incapacidad en miembros próximos de la familia Tomada de RCGP, 1981. tuaciones en forma de trastorno mental. El denominador común es que el individuo está sufriendo las consecuencias de la elaboración (emocional) de una transición o crisis psicosocial del tipo de las señaladas en la tabla 2, lo cual le obliga a abandonar una serie de asunciones de su forma de vivir previa y a la adaptación a un nuevo periodo o fase del desarrollo individual1,3,22-24. Ello implica dejar un «modelo de su mundo» y de su identidad para incorporar en su vida «uno nuevo», con los correspondientes cambios o trasformaciones conductuales y de identidad personal. Tal situación vital va acompañada de un riesgo aumentado de presentar un trastorno mental, en función de sus dificultades tanto generales como individuales (tabla 3), a la vez que ofrece la posibilidad al profesional de la salud de ayudar al paciente a integrarse en la nueva situación. La comisión o grupo de trabajo ha considerado las transiciones y crisis psicosociales habituales de la población en nuestros medios socioculturales1,3,22-27 y en las diversas etapas de la vida: infancia, adolescencia, vida adulta y ancianos. En cada uno de estos grupos se han intentado priorizar las transiciones psicosociales o factores de riesgo sobre los que actuar y se han analizado las recomendaciones en los diversos ámbitos de influencia. La idea general en este caso, de tipo pragmático y operativo, era proponer un programa constituido por una serie de subprogramas de actuación sencillos, operativos, poco costosos, eficientes y accesibles28. Un programa que pudiera, por tanto, combinarse con o completar otros programas de promoción de la salud sin complejificar en exceso las tareas de los componentes de los equipos. Para cada uno de tales programas se estudiaron someramente sus consecuencias a tres niveles (tabla 4): | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 97 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS TABLA 3 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Factores que dificultan la elaboración de las consecuencias de las transiciones psicosociales Factores situacionales Cambios vitales masivos cuya magnitud sobrepasa la capacidad de la persona para poder solucionarlos Falta de una familia u otros sistemas de soporte social bien estructurados o de la «capacidad» para enfrentarse con las burocracias de la asistencia Cambios parecidos a los que llevaron a problemas no resueltos en el pasado Cambios no deseados, inesperados y prematuros y para los que no ha existido preparación anticipada o ésta ha sido inadecuada Factores de vulnerabilidad Bajo nivel socioeconómico Presencia de varios niños pequeños en el hogar Desempleo Hogar con excesivo número de inquilinos en relación al espacio disponible Bajo nivel de autoestima TABLA 4 Aspectos a tener en cuenta en cada programa Básicos: prioridades de formación en salud mental previas sobre: Entrevista clínica Perspectiva o modelo biopsicosocial Ayudas psicosociales y psicológicas en APS Factores de riesgo y vulnerabilidad De la infancia y adolescencia De los adultos De la tercera edad Áreas de influencia La administración y sus capacidades legislativas y normativas Los servicios comunitarios Sociales De salud mental Pedagógicos Modificada a partir de RCGP, 1981. Los programas de la propia atención primaria En la consulta cotidiana En programas específicos Medidas de evaluación - Dentro de la atención primaria, bien sea en el ámbito de la consulta cotidiana o en programas específicos para actuaciones especiales. - En los servicios sociales. - Recomendaciones explícitas hacia la administración por considerar que ésta puede desempeñar un papel positivo determinante en cuestiones relativas a los trastornos o problemas a prevenir. En la tabla 5 se exponen, agrupados, los 12 subprogramas preventivos en el campo de la salud mental en APS propuestos por la Comisión. Debe advertirse que la ordenación de los mismos corresponde aproximadamente con la evolución de los individuos y que no significa un orden de prioridad o importancia acordado por la Comisión. Dentro de cada subprograma se ha intentado sistematizar una serie de elementos del mismo tratados de forma más o menos completa en las discusiones de la comisión: Grupo de Riesgo, Definición, Evidencia científica y Recomendaciones (o actuaciones recomendadas). Programa preventivo general y básico El grupo de trabajo inició su discusión valorando como deficiente la formación de los profesionales de la atención primaria en el ámbito psicosocial, tanto a nivel de conocimientos, habilidades e instrumentos básicos del mismo como a nivel de actitudes; en particular, en el ámbito de la entrevista clínica y los conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para llevar a cabo la «ayuda psicológica» en atención primaria. Desde esta perspectiva, se valoró como prioritario realizar un esfuerzo, tanto desde los colectivos de profesionales de atención primaria como desde la Administración, para mejorar la formación de médicos y enfermeras en este terreno. En tal sentido, la comisión valoró la necesidad de realizar importantes cambios en los currículos de licenciatura. A nivel posgraduado, la Comi98 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | TABLA 5 Subprogramas del programa para la «Prevención en Salud Mental en APS» propuestos por la Comisión Infancia-adolescencia Atención de la mujer y el niño durante el embarazo y el puerperio Embarazo en la adolescencia Hijos de familias monoparentales Retraso escolar-trastorno en el desarrollo del lenguaje Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres Adultos-ancianos Pérdida de un familiar o allegado Pérdida de funciones psicofísicas importantes (atención al paciente y sus familiares) Cuidado del paciente terminal Jubilación Cambios frecuentes de domicilio en los ancianos Común a los 2 grupos Diagnóstico precoz de los trastornos de ansiedad y depresión Prevención del suicidio sión cree importante el valor formativo de algunos cursos y seminarios de reciclaje en marcha o en proyecto en diversas comunidades del Estado para la formación de dichos profesionales y, en particular, de aquellos que mejoran desde la práctica y la vivencia las habilidades y capacidades para la entrevista clínica o la relación asistencial en general (por ejemplo, cursos prácticos y operativos sobre técnicas de entrevista, grupos «tipo Balint» para el desarrollo de las capacidades de empatía de los profesionales, etc.). En resumen, se considera necesario mejorar las capacidades de los profesionales de APS al menos en los siguientes apartados: 1. Formación psicosocial y en el «modelo biopsicosocial». 2. Conocimientos sobre psicología humana más aplicables a la clínica cotidiana. 108 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud 3. Mejora o reciclaje de las habilidades para la entrevista clínica con un enfoque biopsicosocial. 4. Habilidades psicoterapéuticas (relacionales o de índole cognitivo-conductual) y para «aconsejar» y orientar a los consultantes en APS. Propuesta de priorización El grupo de trabajo ha considerado la necesidad de realizar la priorización de determinados subprogramas, con el objetivo de facilitar la introducción de éstos en el máximo número de equipos de atención primaria. Para dicha priorización se tuvieron en cuenta los siguientes aspectos: - La importancia de las acciones a prevenir (por frecuencia o por gravedad). - La facilidad de la implantación de las medidas preventivas en la práctica. - La disponibilidad de recursos, fundamentalmente en el apoyo mediante unidades de salud mental y asistente social. Teniendo en cuenta las consideraciones previas, se proponen como prioritarias las siguientes actividades en los grupos de infancia-adolescencia y adultos-ancianos, respectivamente: Infancia-adolescencia - Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres. Adulto-anciano Se propone priorizar la atención sobre aquellas personas que sufren las consecuencias de un duelo o que próximamente van a enfrentarse a pérdidas. Estas son situaciones de la vida con una importante carga psicosocial que muchas veces ya es asumida por los profesionales de atención primaria. Lo que se pretende es llenar de un contenido distinto la atención que, de hecho, ya se viene realizando. La propuesta que se prioriza consiste en ofrecer atención en el proceso de duelo a las personas que se enfrentan a: - Pérdidas de funciones físicas. - Cuidado del paciente terminal y de su familia. - Pérdida de un familiar o allegado. Bibliografía 1. Tizón JL. Apuntes para una psicología basada en la relación. Barcelona: Hogar del Libro, 1988. 2. Goldberg DP, Huxley P. Mental illness in the community, fathaway to psychiatric care. Londres: Tavistock, 1988. 3. Prevention of psychiatric disorders in general practice. Londres: Royal College of General Practitioners, 1981. 4. López-Álvarez. La atención primaria de salud: un «nuevo» campo para la atención a la salud mental. Sevilla: IASAM, 1986. 5. López-Álvarez M, coordinador. Salud mental y atención primaria de salud. Ponencia del XVII Congreso de la Asociación Española de Neuropsiquiatria. 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De cómo se viva esta realidad interna y externa durante y después del embarazo depende una adecuada vinculación ulterior de la madre y el hijo. Cuando se producen desajustes afectivos en éstos períodos, es importante detectarlos a tiempo. El papel de los profesionales de aten110 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud TABLA 1 Funciones parentales en la familia (en nuestra cultura y desde el punto de vista psicológico) 1. Cuidado y sustento corporales básicos Provisión de alimento, vestido, refugio... «Urdimbre afectiva» 2. Funciones Amor-ternura/Odio «Urdimbre (emocionales) Esperanza/Des-esperanza afectiva» introyectivas y proyectivas Confianza/Des-confianza que dan lugar a la mente Contención: capacidad y al pensamiento de empatizar con el niño + ponerle límites 3. Relación sujeto–objeto Creación del objeto* interna Creación del sujeto Creación del espacio mental 4. Funciones de límites y contención Función de diada Formas de comunicación Triangulación originaria (complejo de Edipo) TABLA 2 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Aspectos más relevantes a valorar por los EAP durante el embarazo Actitud de aceptación o rechazo ante el embarazo Capacidad para expresar sus sentimientos en torno al embarazo Embarazos previos Experiencias en embarazos previos: abortos, partos complicados, trastornos psicopatológicos durante los mismos... Edad de la mujer (mayor riesgo de depresión en menores de 20 años) Estabilidad de la pareja Monoparentalidad Trato y cuidados recibidos por los hijos ya existentes Antecedentes de maltrato infantil Composición familiar (otros miembros aparte de la pareja) 5. Organización Conciencia moral y desarrollo del super-yo Moral, motivación, premios, logros Objetivos, valores, lealtades Formas de apoyo en crisis familiares y sociales Aspiraciones sobre uno mismo (ideal del YO) Soporte del que dispone (recursos humanos, afectivos, materiales) 6. Identidades psicosociales fundamentales Antecedentes, en cualquiera de los progenitores, de uno de los 7 diagnósticos destacados en el anexo 1 del programa «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres» En la psicosexualidad En la agresividaddestructividad En el conocimiento *Posibilidad de establecer representaciones mentales de los objetos animados e inanimados, que a partir de la creación del objeto pueden ser representaciones totales y permanentes (a pesar de la ausencia del objeto). ción primaria (AP) puede resultar determinante para descubrir conflictos durante el embarazo y el puerperio y ayudar a la prevención de trastornos psicopatológicos futuros. Definiciones Embarazo: período comprendido entre la concepción y el parto. Puerperio: período que sucede al parto, en el cual se producen las transformaciones anatómicas, metabólicas y hormonales que restablecen las modificaciones gravídicas, gracias a un proceso involutivo. La duración de este período de tiempo no está claramente explicitada; aunque los cambios orgánicos asociados al embarazo se restablecen aproximadamente en unas 6 semanas, la repercusión psicológica y de adaptación de esta etapa presenta variaciones interindividuales más acusadas. Evidencia científica La relación de la mujer con su hijo se inicia ya mucho antes del parto1. Esta relación de vínculo afectivo tiene la particularidad de producirse con un ser desconocido pero presente en el propio cuerpo, lo que genera potentes emociones y fantasías. Cuando en estos períodos vitales deter111 Situación laboral y tipo de actividad Seguimiento adecuado y periódico de los controles médicos Antecedentes personales patológicos, para valorar si se trata de un embarazo de alto riesgo médico Padres con limitación intelectual (oligofrenia, coeficiente intelectual límite) Factores de riesgo señalados en el anexo 1 del programa «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres» minadas cargas afectivas no son adecuadamente canalizadas o se presentan en un sustrato susceptible, puede favorecerse que se presenten trastornos psicopatológicos. Existe numerosa bibliografía que muestra la eficacia de las intervenciones preventivas cuando se detectan señales de alerta o factores de riesgo de psicopatología, tanto durante el embarazo como en el puerperio1-18. Vigilancia del embarazo y el puerperio por parte del equipo de atención primaria (EAP) Valoración de la evolución del embarazo. Los profesionales de AP, desde el momento en que la mujer sabe que está embarazada, deben explorar, siempre con prudencia, las circunstancias en que se ha producido el embarazo; conocer los factores de riesgo para la salud mental en lo que hace referencia a las circunstancias de la concepción y el embarazo (véase anexo 1 del programa «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres») puede ayudar en el enfoque de los problemas de la salud mental en este período. Es importante recabar una información mínima para conocer las expectativas que la nueva situación despierta en los padres y las características básicas de la dinámica familiar. En la mayoría de casos, cuando no se detectan conflictos psicopatológicos y no existe psicopatología previa, basta con realizar una labor de asesoramiento, facilitar información sobre los aspectos médicos y psicoló| Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 101 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS TABLA 3 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Aspectos más relevantes a valorar por los EAP en relación con el puerperio Condiciones del parto mantar al bebé o necesitar consejos en torno a la alimentación y el sueño del niño22,23. En la tabla 3 se mencionan los aspectos más relevantes a valorar por los EAP en relación con este período. Estado de salud del recién nacido: prematuridad, ingreso en UCI Actitud de aceptación o rechazo del recién nacido Capacidad para proporcionar cuidados y afecto al recién nacido Actitud ante la lactancia materna y antecedentes previos con los demás hijos Valoración del estado de ánimo (hablar con alegría de su hijo) Presencia de otros hijos en la familia Atenciones recibidas por los otros hijos (controles periódicos del «niño sano», antecedentes de maltrato infantil) Estabilidad de la pareja Monoparentalidad Composición familiar (otros miembros aparte de la pareja) Soporte del que dispone (recursos humanos, afectivos, materiales) Situación laboral y tipo de actividad realizada Antecedentes personales patológicos Padres con limitación intelectual (oligofrenia, coeficiente intelectual límite) Factores de riesgo señalados en el anexo 1 del programa «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres» Antecedentes, en cualquiera de los progenitores, de uno de los 7 diagnósticos destacados en el anexo 1 del programa «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres» Señales de alerta en el bebé (véase anexo 1 del programa «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres» Desviaciones respecto al programa del «niño sano» y sus protocolos gicos de este período y mantener una actitud de disponibilidad. En circunstancias en las que se detecten conflictos de rechazo ante la nueva situación, trastornos afectivos actuales, antecedentes de patología psiquiátrica con sintomatología presente o sentimientos de culpa ante un embarazo no deseado, debe valorarse la derivación a los equipos de salud mental. En la tabla 2 se mencionan los aspectos más relevantes que los EAP deberían evaluar en este período. El puerperio requiere un grado de compromiso ante el niño o niña ya nacidos. La provisión de cuidados maternos requiere una disponibilidad afectiva y efectiva que difícilmente puede darse si existe un desequilibrio emocional en la madre (o en el padre) o si se generan conflictos de relación, y eventualmente rechazo del niño1,7-11. La labor del profesional de AP durante este período debe ir dirigida a asegurar los cuidados del niño, a valorar la capacidad de la madre para cuidarle y a procurar el máximo bienestar de ésta. En el puerperio es frecuente la presentación de trastornos adaptativos; en esta etapa se generan dudas sobre situaciones no vividas previamente, en especial con el nacimiento del primer hijo19-21. Pueden precisarse consejos sobre los cuidados básicos del niño, generarse dudas sobre la capacidad para poder ama102 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | Trastornos psicológicos asociados al embarazo y al puerperio El embarazo se acompaña con frecuencia de modificaciones psicológicas y comportamentales menores, en general de carácter transitorio. Las más frecuentes son inquietud, labilidad emocional, disforia, apatía, dificultades para conciliar el sueño y trastornos de las conductas alimentarias. En general, la ansiedad es más frecuente durante el primer trimestre, presentando una tendencia a mitigarse en el segundo y a mejorar francamente en el tercero, para reaparecer en las semanas precedentes al parto. La depresión franca durante el embarazo se ha cuantificado en diversas series en un 11-17%19,24,25. En general se trata de depresiones asociadas a síntomas de ansiedad, que se manifiestan con mayor frecuencia en mujeres con trastornos psicopatológicos preexistentes, pero no sólo en estos casos; pueden ser la primera manifestación psicopatológica en una mujer sin antecedentes psiquiátricos. Los trastornos del estado de ánimo son especialmente frecuentes en el puerperio. Se han descrito tres tipos fundamentales de reacciones psicopatológicas en el posparto: los «blues» del puerperio (o «inestabilidad emocional del puerperio»), la psicosis puerperal y la depresión puerperal26. En la tabla 4 se describen las características fundamentales de estas 3 entidades clínicas. Los denominados «blues» del puerperio, acepción inglesa que quiere significar estado de ánimo deprimido, al ser frecuente, a veces larvado y poco prolongado, puede pasar desapercibido para los profesionales de AP. Su excesiva duración en ocasiones puede ser el inicio de una depresión atípica del posparto, entidad reconocida por algunos autores que no cumple todos los criterios diagnósticos de la depresión posparto y que se presenta en el 5-10% de los embarazos. Esta entidad clínica es reconocida sobre todo por el profesional de AP, en general por el pediatra o el profesional de enfermería. Habitualmente, el desequilibrio emocional se inicia en el hospital manifestándose bajo la forma de un «blue» posparto que se prolonga. Al llegar al domicilio, la madre se siente desbordada ante la nueva situación mostrando síntomas de tristeza, irritabilidad e incapacidad para cuidar a su bebé, lo que con frecuencia genera numerosas consultas al pediatra. Es frecuente que curse con somatizaciones y muestra una tendencia a cronificarse como trastorno somatomorfo. En muchos de estos casos la depresión se autolimita pasadas unas pocas semanas o en pocos meses, pero en ocasiones los síntomas depresivos persisten más allá de un año tras el parto. Entre los factores de riesgo de la depresión atípica del posparto se pueden destacar los siguientes (Lempérière, 1983): 112 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud TABLA 4 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Trastornos depresivos fundamentales en el posparto Inestabilidad emocional del posparto («blues» del posparto) Depresión del posparto Psicosis del posparto Frecuencia 50-70% de los nacimientos 10-15% de los nacimientos 1-5/1.000 nacimientos Síntomas Humor depresivo. Fatiga. Insomnio. Ansiedad. Dificultades para concentrarse Sensación de incapacidad para cuidar del bebé y de enfrentarse a la nueva situación Sentimientos de culpa Trastornos del sueño Cambios de humor Dependencia Tristeza Ausencia de síntomas psicóticos Trastornos del sueño Depresión Irritabilidad Fatiga Cambios de humor Presencia de síntomas psicóticos positivos (delirios, alucinaciones...) Circunstancias de presentación y duración habitual El «acmé» depresivo se sitúa entre el tercer y el sexto día La necesidad de hospitalización es excepcional Raramente dura más de una semana Si dura más de un mes debe valorarse el riesgo de cronificación La mayoría de los casos se manifiestan en los dos primeros meses tras el parto Pueden requerir hospitalización Duración variable Mejor pronóstico que en las depresiones fuera de este período La mitad de los casos aparecen en la primera semana y tres cuartas partes en el primer mes tras el parto Pueden requerir hospitalización Duración variable Pueden ser el inicio de una depresión psicótica, manía, esquizofrenia o síndrome cerebral orgánico Tratamiento Apoyo familiar, de las maternidades y de los puericultores Requiere tratamiento por el profesional de salud mental Requiere tratamiento por el profesional de salud mental Modificada de Canadian Mental Health Association, 1995. TABLA 5 Características fundamentales de los grupos de ayuda psicológica a las embarazadas Objetivos Favorecer la expresión verbal de fantasías y temores respecto al embarazo, parto y cuidados del bebé para «socializar» y contener las «ansiedades» al respecto Metodología TABLA 7 Características fundamentales de los grupos de ayuda psicológica a las puérperas o madres de lactantes Objetivos Favorecer el fantasear o «imaginar» sobre el hecho de ser madre y sobre el bebé, con el fin de facilitar la creación temprana del objeto interno correspondiente y, por lo tanto, la de un «lugar psíquico» en el núcleo familiar Favorecer y trabajar las diversas formas de contener las demandas del bebé para que la madre pueda atenderlas sin ansiedad excesiva Favorecer la transferencia con una «figura materna» (psicóloga en los grupos psicológicos; comadrona en las charlas y en la gimnasia...) comprensiva y desculpabilizante Facilitar la introyección del bebé como un «objeto interno bueno», no persecutorio, proporcionando así al bebé un lugar psíquico adecuado en el módulo familiar Favorecer que las mujeres puedan compartir el proceso que viven con su pareja y la expresión verbal entre los futuros padres de lo que significa ese bebé Destacar la importancia de la figura del padre, favoreciendo el que puedan compartir juntos el cuidado del bebé Grupo abierto, cuya composición oscila entre 6 y 20 miembros Aclarar dudas, problemas y ansiedades referidas a conductas o procesos psicofísicos del niño Proporcionar estímulo inicial en forma de charla, de unos 20 minutos de duración sobre diversos aspectos del embarazo y el parto: por ejemplo, los temas propuestos en Tizón 1996 y 1997 Facilitar que las madres (y padres) asistentes hablen de sus vivencias del embarazo y de las fantasías respecto al mismo y al parto Intervenciones «contenedoras» de la ansiedad proporcionando coordinación, integración, señalamientos e información más que realizar interpretaciones de los contenidos o del grupo Tomada de Tizón, 1996 y 1997. TABLA 6 Criterios pragmáticos para determinar el estado de salud emocional de la madre durante el puerperio ¿Existen criterios de depresión mayor diagnosticada? ¿Hay momentos buenos durante el día? ¿Puede la mujer cuidar a su hijo con buen humor en algún momento del día? ¿Los trastornos del estado de ánimo («blues» del puerperio) duran más de 4-6 semanas? ¿La madre puede cuidar al bebé o lo ha cedido a otras personas por sentirse incapacitada en su cuidado? 113 Favorecer la expresión y contención de las importantes ansiedades sobre la crianza y desarrollo psicofísico del bebé y la relación temprana con éste Ayudar a mantener la lactancia materna Detección de trastornos mentales graves en el puerperio o de graves alteraciones en la relación madre-bebé para intentar su tratamiento precoz Metodología Grupo abierto, cuya composición oscila preferentemente entre 6 y 10 miembros (dadas las importantes ansiedades y temores que pueden aflorar, no es conveniente un grupo mayor) Proporcionar estímulo inicial en forma de charla sobre diversos aspectos en relación al posparto: por ejemplo, sobre los temas propuestos en Tizón 1996 y 1997 Facilitar a las madres la expresión de fantasías, temores y dudas en relación al recién nacido y a su relación con él Intervenciones «contenedoras» de la ansiedad proporcionando coordinación, integración, señalamientos e información más que realizar interpretaciones de los contenidos o del grupo; en ocasiones señalamientos ilustrativos sobre las conductas que los lactantes presentes mantienen con sus madres Tomada de Tizón, 1996 y 1997. | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 103 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud - Edad de la madre: mas frecuente antes de los 20 y después de los 30 años (en este orden). - Problemas familiares graves en la infancia de la madre. - Antecedentes de separaciones precoces de sus padres (en la madre). - Problemas psiquiátricos previos al embarazo. - Problemas psiquiátricos o psicológicos durante el embarazo. - Actitud negativa frente al embarazo: embarazo no deseado, dudas sobre la eventual interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en el inicio de la gestación. - Tensiones en la pareja durante el embarazo. - Severidad del «blue» posparto. - Acontecimientos desfavorables que generan ansiedad vividos durante el período del puerperio. Si los profesionales de AP muestran una predisposición para la detección precoz de los trastornos del estado de ánimo, pueden ofrecer ayudas específicas para estas mujeres27, ya que su sufrimiento mental es importante y existe numerosa evidencia acerca de cómo la depresión en el embarazo y posparto supone una grave situación de riesgo para el bebé y para el establecimiento de la diada. Recomendación PAPPS DURANTE EL EMBARAZO - Siempre que sea posible, intervención del equipo pediátrico en los programas del embarazo y del puerperio. Dentro de las actividades de atención a la mujer embarazada - Ofrecer una atención adecuada a las necesidades individuales. - Facilitar la expresión y ayudar a la «normalización» de los temores maternos: si bien tales temores en ocasiones suelen tener una base o expresión complejas, en otras muchas, para facilitar su integración, basta con poderlos escuchar. En otras ocasiones, es conveniente que el médico o la enfermera exprese y explique la normalidad y frecuencia de aquéllos (e incluso de numerosas fantasías persecutorias que suelen acompañarlos). - Promocionar una lactancia satisfactoria (dentro del contexto de la atención prenatal). - Ambos objetivos pueden intentarse en el contexto de las visitas prenatales habituales o, mejor aún, en el seno de los programas de atención a la mujer embarazada, de preparación del parto o mediante grupos de embarazadas con conducción abierta en el seno de los programas de atención al embarazo. Los grupos de ayuda psicológica pueden resultar 104 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | especialmente útiles para que las mujeres puedan compartir con otras las ansiedades y temores propios del embarazo y prepararse adecuadamente al impacto emocional del parto y del puerperio. Las características fundamentales de estos grupos de ayuda psicológica en el embarazo se mencionan en la tabla 528,29. Entre los contenidos a tratar, tanto en los grupos para embarazadas como más tarde en las puérperas, deben incluirse los que hacen referencia a recomendaciones en el ámbito de la planificación familiar, ofreciendo el asesoramiento necesario. PERIODICIDAD En las visitas de atención prenatal, tanto de los médicos de cabecera o de los ginecólogos o pediatras si el centro no posee un programa específico de atención a la mujer embarazada. Se debería realizar la interconsulta inmediata con los equipos de salud mental: 1. Si se presenta en cualquiera de los padres uno de los 7 diagnósticos destacados que se muestran en la el anexo 1 del programa «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres». 2. Si se detectan más de 2 factores de riesgo de cualquier tipo. 3. Si se manifiesta un trastorno mental en la madre. DESPUÉS DEL PARTO - Promoción del contacto físico de la madre con el hijo en las primeras 3 horas de vida de éste. - Entrevista dirigida a detectar la adaptación a la nueva situación de la mujer y el entorno familiar, valorar el estado emocional y la eventual existencia de depresión posparto o psicosis posparto y exploración de la relación madre-hijo. En la tabla 6 se exponen los criterios básicos que el profesional debe utilizar para valorar el estado emocional de la mujer en el puerperio. Favorecer la creación de grupos con un objetivo psicoprofiláctico. Cuando el centro de salud dispone de los profesionales motivados para organizarlos, son especialmente útiles los grupos de ayuda psicológica, para que las madres puedan compartir con otras mujeres en su misma situación las ansiedades, fantasías y temores generados en este período (tabla 7). - Detección precoz de problemas en el cuidado del niño. - Detección precoz de los trastornos psicopatológicos del puerperio. - Si existen antecedentes previos de índole psicosocial, valorar visita domiciliaria. 114 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Periodicidad Al menos, a los 10 días y 30-50 días después del parto. Atención preferente en las visitas a las alteraciones emocionales o a las incapacidades manifiestas de cuidar al hijo por parte de la madre: pueden indicar depresión o trastorno mental puerperal, que posee graves repercusiones sobre la vinculación madre-hijo3-5 y, por lo tanto, sobre el desarrollo emocional y cognitivo del niño. Se debería realizar la interconsulta inmediata con los equipos de salud mental: 1. Si se manifiesta en cualquiera de los padres uno de los 7 diagnósticos que se muestran en el anexo 1 del programa «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres». 2. Si se presentan más de 2 factores de riesgo de cualquier tipo. 3. Si se detecta un trastorno mental en la madre. 4. Si aparece una señal de alerta en el bebé (véase anexo 1 del programa «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres»). Recomendación específica a la Administración Eliminar las trabas que dificultan el contacto precoz madre-hijo, fomentando la organización asistencial que lo favorezca. La posibilidad de ingreso de un familiar junto con el niño si éste ha de permanecer en un hospital se considera imprescindible a cualquier edad, y es una obligación recordada incluso en la normativa europea de derechos del niño y por la Conferencia Europea de Ministros de Salud3-5,22,23,30-33. La organización y conexión entre los diversos profesionales de atención primaria Es necesario mejorar y facilitar al máximo la accesibilidad a los profesionales con el fin de facilitar la expresión de dudas y poder recibir el asesoramiento adecuado a cada caso. Con frecuencia, los problemas de la madre son detectados por el pediatra o el personal de enfermería en la consulta, en las visitas periódicas del programa del «niño sano», cuando se genera una excesiva demanda por cuestiones aparentemente banales o poco justificadas o cuando se detectan factores de riesgo de trastorno psicopatológico. En otras ocasiones, se puede sospechar la existencia de algún conflicto cuando, por el contrario, no se acude regularmente a las visitas de control, lo que debe hacer sospechar al profesional la existencia de algún motivo que interfiere con la adecuada atención del niño por parte de los padres. Cuando se 115 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS detectan trastornos psicopatológicos en los padres, el pediatra y el médico de cabecera deben estar adecuadamente coordinados y conocer la situación para establecer de forma conjunta un plan de seguimiento más frecuente que el que se realiza habitualmente. En estos casos debe valorarse la interconsulta o la derivación con los servicios de salud mental34-37. Bibliografía 1. Lamour M, Lebovici S. Les interactions du nourrison avec ses partenaires. Psychiatrie de l’Enfant 1991; 34: 171-275. 2. Meissels SJ, Shonkoff JP, compiladores. Handbook of early childhood intervention. Cambridge: Press Sybdic of the University of Cambridge, 1990. 3. Bowlby J. 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Es una variación que se halla sujeta además a diferencias en función del sexo: casi en ninguna cultura las edades consideradas para la adolescencia masculina y femenina son las mismas. Sin embargo, tiende a admitirse que la adolescencia comienza antes en las mujeres que en los varones y en cuanto a la edad, la que oscila desde los 11-12 años hasta los 22-23. Por eso los organismos internacionales tienden a dar una definición de adolescencia psicosocial y operativa: «El período de la vida en el cual la persona no ha llegado todavía a ser considerada adulta pero ya no se le considera un niño»1,2, una definición que, a pesar de todo, hace hincapié en la adolescencia como moratoria. Para la cultura europea mediterránea, habría que considerar los límites de los 11-12 años por debajo y los 18-20 por arriba. Gran parte de los estudios demográficos se realizan con las edades de 15-19 años. Algunos datos básicos sobre la adolescencia y los embarazos en la adolescencia Desde el punto de vista biopsicosocial, la adolescencia ha de ser considerada una importante transición psicosocial: el adolescente ha de renunciar, a menudo en medio de grandes tormentas afectivas, a un cuerpo, una forma de relacionarse consigo mismo y con los demás y a una forma de estar en la sociedad como un niño y pasar a adoptar un rol psicosocial de adulto. Ello implica numerosos duelos para el adolescente: por los padres idealizados perdidos, por un tipo de relación con el padre y con la madre que se pierden, por el cuerpo de niño y su representación mental, por el colegio, amigos, vida de niño, etc. Además, el adolescente debe encarar importantes tareas psicológicas y psicosociales para devenir adulto, tareas dominadas por un conflicto que ya Erikson3, y después otros muchos autores, han denominado como «el logro de la identidad frente a la confusión del rol»4-8. La identidad debe ser entendida aquí como ese «sentimiento, cognición y representación mental inconsciente básica de unidad de uno mismo, de continuidad interior y en el exterior, tanto a lo largo del tiempo como de las situaciones»9. El sentimiento de identidad y, por lo tanto, el logro de un self (o representación del sí-mismo) estructurado es el resultado de una elaboración suficiente de los conflictos biopsicosociales de la adolescencia. 116 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud En medio de toda esa serie de cambios y duelos biopsicosociales, es natural que otro cambio de la magnitud de un primer embarazo suponga importantes sobrecargas biológicas, psicológicas y sociales. Y hemos de recordar que no se trata de una situación excepcional, ni mucho menos: actualmente se calcula que corresponden a embarazos de adolescentes el 3-4% de los recién nacidos vivos en la Comunidad Autónoma de Madrid y en Catalunya, una proporción importante aunque sea más baja que la de países como Canadá, Estados Unidos, Australia, Inglaterra o Gales. En otras comunidades autónomas españolas las cifras son más elevadas: en Canarias, Castilla-León y Galicia las adolescentes acumulan aproximadamente el 7% de los nacimientos totales10. Esas tasas parece que bajan paulatinamente en las comunidades autónomas españolas con mayor desarrollo y cultura, lo que lleva a pensar a los sociólogos y demógrafos que se trata de un dato sociosanitario directamente vinculado al desarrollo cultural y, más concretamente, al aumento de la cultura en el grupo femenino y a la autonomización progresiva de la mujer respecto a los varones en nuestras sociedades11,12. Para resaltar las dificultades del embarazo en la adolescencia en nuestras sociedades, creemos que bastará con recordar un dato: el de abortos en la adolescencia respecto a otras edades. En efecto, la tasa de abortos por 100 recién nacidos vivos en Catalunya es de 67,4 en la adolescencia –15-19 años (cifras de 1992)– y de 16,1 en las mujeres en edad fértil (15-49 años)10. A pesar del desarrollo cultural y de las campañas de educación sexual, la tasa de interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) en esta edad parece estar experimentadndo un ligero aumento respecto a las del conjunto de las edades fértiles. Por otra parte, el embarazo en la adolescencia casi siempre es no deseado. Pero el dato psicosocialmente importante es que, en general, continúa siendo no deseado a lo largo del embarazo, el cual se interrumpe o bien da lugar al nacimiento de un niño ambivalentemente deseado. Y no hay que olvidar que el niño no deseado al final del embarazo es un niño de alto riesgo13-15. Problemática del embarazo en la adolescencia En términos generales se considera que, en nuestra cultura, el embarazo en la adolescencia puede ser un problema: 1. Porque incide en una persona cuya identidad psicosocial no está asentada. En particular, la madre adolescente de nuestra cultura no ha integrado suficientemente aún su identidad personal y, menos aún, su identidad como mujerposible-madre3,16-19. 2. Porque incide en un organismo cuya integridad biológica como adulta no está acabada, lo que predispone a problemas con el embarazo, el parto y la lactancia5,16,17,20,21. 3. Porque la falta de identidad y estructuración del self, del sí-mismo, de la adolescente la predispone, en sus relaciones sexuales, a las enfermedades de transmisión sexual5,11,22,23. 117 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS 4. Porque incide en una persona cuyo rol y estatus sociales aún no están definidos. 5. Porque las ansiedades y conflictos profundos que todo embarazo y recién nacido desencadenan pueden interferir de forma grave en la elaboración del conflicto psicosocial básico de la adolescencia: logro de la identidad frente a confusión del rol y el self3,9. 6. Porque el aborto, espontáneo o intencional, es más frecuente en estas edades, y no hay que olvidar que el aborto, y en especial el aborto repetido, es una importante transición psicosocial que implica sufrimiento mental y social (o bien, una enorme energía dedicada a la disociación del mismo). Puede favorecer pues la descompensación psicosocial o emocional5,11,12,22,23. 7. Porque la situación de niño no deseado al final del embarazo es una situación de alto riesgo biopsicosocial para el bebé y el niño. Y de riesgo psicológico (y tal vez psicosocial) para la madre11,13,24. 8. Porque, a menudo, en la adolescencia es difícil que exista una figura de apoyo y contención estable para esa madre. Frecuentemente no existe, o no existe con suficiente continuidad y coherencia, una pareja afectiva y sexual para la madre, con los problemas de des-contención y tendencia al desequilibrio que ello supone9,13,24,25. Otra perspectiva para entender esta problemática es la que tiene en cuenta las funciones parentales de la familia (y de las instituciones sociales substitutivas) en nuestra cultura. Muy esquemáticamente diríamos que, incluso en el mejor de los casos, cuando el cuidado y sustento básicos están garantizados, la familia de adolescentes (y la familia adolescente) tiene dificultades en la circulación de las funciones (emocionales) introyectivas básicas y, en especial, de la contención. Como consecuencia, la urdimbre afectiva madrehijo inicial y la constitución de la diada emocional suelen resultar alteradas. Pero si falta un tercero, el padre, las funciones de poner límites y de relación con las normas sociales, o bien tiene que ser realizadas por la madre al tiempo que intenta proporcionar las funciones emocionales básicas, o bien no existen, y madre y bebé se encuentran sin contención y, el segundo, sin límites para sus pulsiones, crecientemente expresadas. Es natural entonces que las identidades psicosociales fundamentales y los modelos de relación familia-exterior puedan quedar sumamente alterados. Todo lo anterior no significa que siempre, ni universalmente, el embarazo en la adolescencia suponga un problema en general. Si el embarazo es deseado y/o la cultura y el grupo social lo integra, o incluso se apoya en ese tipo de embarazos, los riesgo psicosociales disminuyen, aunque los riesgos biológicos puedan o no permanecer intactos26. Cinco problemas en la prevención En realidad, la problemática que presenta el tema de la prevención de la salud mental de la madre y el niño en el caso de embarazo en la adolescencia es múltiple y compleja. Co| Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 107 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud mo esquema, podríamos agrupar los elementos de esa problemática en 5 apartados o «conjuntos de problemas» que deben atender los EAP. 1. Prevención del embarazo en la adolescencia mediante la promoción de las medidas anticonceptivas y de autoprotección adecuadas, así como mediante el apoyo para el establecimiento de relaciones significativas y la protección ante las esporádicas. 2. Ayudar en la «maternización» de la persona que se vaya a hacer cargo del niño, si el embarazo se ha dado y sigue adelante. 3. Apoyar la creación de algún tipo de triangulación originaria) en la familia que va a recibir al niño. Habrá que orientar acerca de la conveniencia de que el niño sea cuidado por 2 personas, a ser posible de diferente sexo (triangulación originaria). 4. Asegurar que madre, niño y padre reciban las suficientes aportaciones de la familia y las instituciones sociales (micro o macrosociales) como para posibilitar un desarrollo adecuado de la urdimbre afectiva de los primeros meses y el desarrollo psicofísico saludable del bebé. 5. Sin olvidar que ese niño sigue siendo un niño de riesgo desde los puntos de vista biológico, psicológico y social. Detección desde la APS Prevención del embarazo en la adolescencia. En principio, todo adolescente en nuestra cultura corre el riesgo de embarazar o embarazarse. Normalmente no se tiene en cuenta el problema emocional y psicosocial que implica para un varón adolescente una primera paternidad interrumpida o problematizada, pero sus repercusiones psicológicas y sociales son mucho mayores de lo que se suele pensar: dificultades en el desarrollo de la adolescencia, trastornos de conducta, dificultades sexuales y de establecimiento de familia en el futuro, etc. La detección de este problema en APS parece, de entrada, sencilla: la «población diana» es el/la «adolescente (14-19 años) que consulta». O incluso puede ampliarse la «población diana» a los 14-22 años27. Maternización de la futura madre. Como acabamos de ver, las posibilidades de que una adolescente sin ayuda pueda elaborar suficientemente las complejas tareas emocionales y relacionales que la maternidad implica, no son muy altas en nuestras sociedades9,26,27. En las tablas 1 y 2 y en las dos primeras tablas del anexo del subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres» de este programa de prevención en salud mental, se esquematizan algunos de los indicadores de problemas en esa «maternización» de la madre: en la tabla 1 y en las dos primeras tablas del anexo antes mencionado se muestran los factores de riesgo y señales de alarma en el infante de una diada o una triangulación originarias inadecuadas o insuficientes. La tabla 2 recoge y traduce 108 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | TABLA 1 Trastornos mentales de los padres que hay que tener en cuenta y señalizar en la historia Situaciones a considerar Patología psiquiátrica diagnosticada en los padresa Siete tipos de trastornos a los que conceder especial atenciónb Trastornos delirantes Esquizofrenia Trastornos depresivos mayores Episodio de manía Intento de suicidio Trastornos graves de la personalidad Alcoholismo y abuso de drogas Sospecha de patología mental grave de los padres, por presentar éstos o el niño alguno de los siguientes signos de alertac Agresividad dentro de la familia Episodios reiterados de tristeza e inhibición Institucionalización psiquiátrica prolongada Sospecha de abuso de drogas Carencias biológicas, psicológicas o higiénicas importantes en los hijos o elementos que hacen pensar en una falta de cuidados adecuados y continuados de éstos Malos tratos o abusos con los hijos Episodios de ansiedad o depresión de la madre en el primer año de vida del niño Aislamiento social de la familia aEl profesional debe tener en cuenta la posibilidad de que no se le comuniquen (o no se hagan evidentes) los diagnósticos psiquiátricos previos. bEscogidos por la accesibilidad de su diagnóstico o su comunicación en APS. cLos signos de alerta obligan al profesional, en la medida de lo posible, a realizar los pasos pertinentes para llegar a un diagnóstico positivo, incluyendo el contacto del pediatra con el médico de los padres. Modificada de Tizón, Ciurana y Jordán. Red de Centros InvestigadoresPAPPS, 1996, y Tizón et al, 1997. TABLA 2 Indicadores de dificultades en la «maternizacion» de la adolescente más frecuentes en la entrevista clínica Inhibición de la adolescente ante las preguntas del profesional La actitud invasiva de la abuela materna o paterna durante las entrevistas en el embarazo o en los cuidados del bebé (menos frecuentemente, de uno de los abuelos) Dudas angustiadas y/o confusión por parte de la embarazada (o de la madre reciente) Problemas psicosomáticos durante el embarazo (hiperemesis gravídica, lumbalgias sin patología previa, cuadros somatomorfos, asma, ulcus u otras afecciones «típicamente psicosomáticas»...) Actitud de apego ansioso o ambivalente («sobredependencia») de la propia familia por parte de la madre Historia de trastorno mental o problemas escolares importantes en la adolescente o su pareja Historia de familia desestructurada o con importantes problemas psicosociales Historia de otro embarazo previo Historia de abortos en la adolescente Separaciones de los padres de la adolescente Cuando en la historia aparecen datos que permitan encuadrar a la adolescente en alguno de los grupos señalados en la tabla 1 Resultados positivos en cribados propios de APS: por ejemplo, del RQC en el niño y del EADG o el GHQ en los padres (PAPPS, 1996) Problemas importantes con la lactancia 118 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud algunos de tales indicadores, con especial hincapié en los que son directamente captables en la entrevista clínica25,28,29. Constitución de una triangulación originaria. Los cuidados somáticos y afectivos de la madre o sustituta hacia el hijo y las respuestas iniciales del recién nacido conforman lo que se ha llamado urdimbre afectiva. En ella se establecen las primeras relaciones sociales, tanto conductuales como mentales, en este caso diádicas: esa es la función de la diada. Pero desde el principio existen reacciones diferenciadas del feto y el bebé hacia el tercero: padre, hermanos, allegados... Por eso se dice que el ser humano nace con la preconcepción del tercero, con la preconcepción de la triangulación. La triangulación originaria es, pues, la primera relación estrictamente social, que obliga a salir de la simbiosis madre-hijo inicial, que orienta al bebé hacia un tercero y, por lo tanto, hacia la sociedad, las normas y la cultura. Se trata por tanto de un entramado de relaciones conductuales y mentales (fundamentalmente afectivas) que engloba (y se apoya en) la diada madre-hijo: es el conjunto de relaciones mentales y conductuales que se desarrollan desde el principio de la vida entre el bebé, la madre o sustituta y el padre o substituto. Por ello, serán indicadores de problemas para esa madre y su eventual bebé: - Que el padre biológico no quiera o pueda participar en la crianza del recién nacido. - Máxime si, además, la madre no puede apoyarse para la misma en otras figuras de vinculación cotidianamente allegadas. - Si el bebé no interactúa además de con su madre o sustituta con una figura de distinto sexo a aquéllas. Asegurar las aportaciones familiares y sociales para esa diada o triángulo primitivos. Son indicadores importantes de problemas, ya señalados en las tablas 1 y 2 y en las 2 primeras tablas del anexo del subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres», la inexistencia de medios económicos de subsistencia para el triángulo inicial o para la diada madre-niño. Otro indicador es la inexistencia de un hogar de acogida con medios suficientes: habitación propia para la madre, libertad en sus desplazamientos por la casa, habitación para el bebé en cuanto tenga unos meses, etc. Atención al bebé y al niño como niño de riesgo biopsicosocial. Los indicadores más sencillos en este caso son: - Las desviaciones y problemas hallados durante las visitas del niño sano. - La no cumplimentación o cumplimentación irregular de las visitas del programa del niño sano, que en estos casos recomendamos alargar con visitas cada 6 meses hasta los 6 119 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS años y anuales después, de forma similar a las pautas recomendadas en el subprograma «Hijos de padres con antecedentes psiquiátricos». - Los indicadores y señales de alarma que se muestran en las tablas 1 y 2 y en las dos primeras tablas del anexo del subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres». Propuestas de prevención Las recomendaciones de la OMS respecto al tema podrían resumirse así: 1. Los programas escolares de educación sexual deben redirigirse, enfocándose no tan sólo hacia la explicación meramente fisiológica de la sexualidad humana, sino hacia un concepto de educación y orientación integral para la vida en familia. 2. Los centros de orientación familiar (normalmente llamados, ya de forma en sí misma parcializante, «centros de planificación familiar»), así como los centros de salud, deberían poder garantizar, al menos inicialmente, el anonimato de los adolescentes consultantes por estos problemas. 3. Preparación del personal de dichos centros en el tema de la adolescencia y la entrevista con el adolescente. 4. Asistencia hospitalaria realizada por personal también especialmente preparado en el ámbito de la adolescencia. 5. Redes de asistencia social con programas especiales para ayudar a este tipo de diadas y unidades familiares. Desgraciadamente, las recomendaciones 1, 3 y 4 tropiezan con la escasa formación del personal sanitario en el ámbito de la entrevista clínica y, más aún, en las entrevistas familiares y/o con adolescentes. De ahí que sea tan importante el programa preventivo en salud mental que hemos llamado programa preventivo fundamental y básico en salud mental: la formación adecuada en salud mental y entrevista clínica del personal sanitario, de APS, servicios sociales y de servicios de orientación familiar y de ayuda a la mujer. Habría que avanzar mucho más en el desarrollo de la segunda recomendación: garantizar, hasta donde sea legalmente posible, el anonimato de los adolescentes que consultan por estos problemas, mejorar la relación entre los centros de salud y los adolescentes, mejorar la formación clínica del EAP para la entrevista con adolescentes, mejorar la colaboración entre dichos equipos y los centros escolares, etc. El desarrollo de la quinta recomendación se halla también en nuestro país en estado muy embrionario: abundan las guarderías y las instituciones «pedagógicas» de preescolar y párvulos, pero existen pocos centros de día para niños y madres con problemas: horario flexible, fomento de la red social, apoyo para las madres... Movimientos como la «universidad abierta», los programas New-Pin, las «casas de los colores», las «casas y centros de acogida» para madres recientes, etc.21,30,31, se hallan entre nosotros muy poco desarrollados y subvencionados. | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 109 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS TABLA 3 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Resumen de las recomendaciones para la prevención en salud mental en el caso del embarazo en la adolescencia Prevención del embarazo Ayudar en la maternización de la futura madre Ayudar en la consolidación de la diada y de una triangulación originaria (la biológica o con sustitutos) Asegurar las aportaciones familiares y de las instituciones sociales necesarias Considerar al niño nacido de ese embarazo un niño de riesgo y asegurar el seguimiento próximo y cuidadoso del Programa del «Niño Sano» TABLA 4 Recomendaciones del subprograma «Embarazo en la adolescencia» del PAPPS Antes del embarazo Especial atención a las recomendaciones sobre planificación familiar en el grupo de adolescentes (14-22 años; en las mujeres, desde la menarquia) En concreto, se deberá informar al menos de la posibilidad de embarazo y de los métodos anticonceptivos a su alcance Debería recomendarse el uso del preservativo en las relaciones sexuales esporádicas y se informará de los factores de riesgo de adquirir una ETS Con especial respeto a las opciones de las minorías éticas, a cuyos miembros, sin embargo, se les proporcionará también la información adecuada En caso de embarazo Todo ello no hace sino resaltar aún más, si cabe, el papel de los equipos de APS en este tipo de prevención. De ahí que, desde la constitución del Grupo de Expertos en Prevención en Salud Mental del PAPPS y la semFYC en 1991, el subprograma «Embarazo en la adolescencia» ha sido una de las actividades propuestas32. En esencia, el subprograma se basa en las recomendaciones que se muestran en las tablas 3 y 4. Ese subprograma podría ser desarrollado como sigue, teniendo en cuenta los problemas designados en el apartado 4. Considerarlo embarazo de riesgo a todos los niveles y, desde luego, en el psicológico y psicosocial Efectividad y aceptabilidad de la intervención desde la APS Especial atención a las relaciones padres-hijo a lo largo de toda la infancia y adolescencia del recién nacido Se ha demostrado la aceptación por parte de los adolescentes de este tipo de orientación familiar y psicosexual. Su eficacia resulta más discutida, pero parecen resultar más efectivos si se tienen en cuenta las recomendaciones de la OMS de no entender la «educación sexual» como «charlas sobre fisiología sexual» y poder presentar y, a ser posible, discutir con los adolescentes, perspectivas más globales sobre el tema: más que «hablar de sexo», se trata de reflexionar junto con el/la adolescente sobre «psicosexualidad». También se ha demostrado la utilidad de cara a la génesis y estructuración de la «urdimbre afectiva», la «diada originaria» y la «triangulación originaria», de los servicios sociales tanto profesionales como paraprofesionales, desgraciadamente muy poco desarrollados en nuestro país. En particular, se han estudiado la efectividad, eficacia y eficiencia de las organizaciones y servicios sociales que intentan favorecer, desde el embarazo o las primeras semanas tras el parto, la relación madre hijo y padre-madre-hijo. Asimismo, existe suficiente información acerca de la eficacia de los servicios sociales en la mejora del pronóstico de esos niños y familias13,30,31. Los problemas para lograr la puesta en marcha y la eficacia de las medidas del programa aquí propuesto radican, pues, en los dos puntos siguientes: 1. En nuestro país existen pocas organizaciones profesionales, paraprofesionales y no profesionales al respecto. Es un atraso histórico sobre el que debe llamarse la atención de las distintas administraciones: una atención precoz a la 110 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | Especial atención a los programas de ayuda al embarazo y puerperio (y a los componentes psicosociales de éstos. Entrevista familiar con el fin de reforzar el apoyo familiar y social Colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo continuado para la madre En caso de no existir padre con un contacto «cotidiano, afectivo y lúdico» con madre y niño, recomendar la relación del niño con varones a lo largo de su desarrollo Atender al resto de las recomendaciones del programa «Hijos de familias monoparentales» (PAPPS) embarazada, a la mujer en el puerperio y en las primeras semanas de la relación madre-hijo es una inversión sumamente eficaz y eficiente en numerosos problemas futuros: psicopatológicos, de aprendizaje, de marginación social... 2. La aceptación de las recomendaciones de los apartados 2, 3 y 4 por parte de la adolescente y su familia depende en buena parte de la capacidad de contención y empatía del propio EAP, así como de su formación para la entrevista clínica y para el modelo de asistencia que hemos llamado la atención sanitaria centrada en el consultante34-36. No puede realizarse un trabajo preventivo adecuado en este ámbito si antes el EAP (o algunos de sus miembros) no se siente suficientemente formado y motivado en los campos que señalábamos como programa preventivo en salud mental fundamental y básico y, en particular, en el campo de la formación para la entrevista clínica, individual y familiar. Esas carencias institucionales y formativas representan deficiencias graves de nuestro sistema sociosanitario y problemas para nuestras propuestas preventivas. Pero al tratarse de un tema tan claro y tan humano como es el del porvenir de miles de niños que nacen cada año en esas circunstancias (y el de sus padres), tal vez reconocer esos problemas nos aliente hacia actividades que tiendan a resolverlo. 120 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud TABLA 5 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Tareas y subtareas fundamentales para la prevención de los problemas de la salud mental del embarazo en la adolescencia36 Prevención del embarazo en la adolescencia Antes del embarazo Orientaciones sobre planificación familiar en todos los adolescentes (tabla 4) Tratando con especial cuidado a las minorías étnicas En caso de embarazo en una adolescente Considerarlo embarazo de riesgo a nivel biológico, psicológico y social Recomendar especialmente los programas de ayuda al embarazo y puerperio Entrevista familiar con el fin de explorar la situación y asegurar el apoyo familiar y social Colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo para la madre Revisar y aplicar las recomendaciones del subprograma preventivo «Hijos de familias monoparentales» Especial atención en las visitas del «niño sano» a las relaciones padres-hijo. Revisiones más frecuentes: una al mes hasta los 2 años, cada 6 meses hasta los 6 años y anuales después, hasta la adolescencia Colaborar en la «maternización» de la futura madre Explorar y ayudar a explorar los deseos/temores de IVE Favorecer el apoyo familiar en la entrevista familiar Favorecer el apoyo social: si hay carencias importantes, poner a la familia en relación con los servicios sociales a través del trabajador social del centro Si hay cesión del bebé, colaborar en que se defina claramente, tanto desde el punto de vista afectivo como legal Ayudar a la definición de la diada: apoyar que, si la madre no se hace cargo del bebé, pero éste queda en la familia, que exista una figura de vinculación para el niño suficientemente estable y cercana afectivamente Salvo en este caso, en las entrevistas clínicas el EAP debería dirigirse fundamentalmente a la madre Si el apoyo a la madre no es suficiente o suficientemente claro, ponerla en contacto con las organizaciones «profanas» y semiprofesionales de este ámbito Constitución de una triangulación originaria Colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo para la madre Recomendar la relación cotidiana o casi cotidiana con individuos de género diferente al cuidador habitual, si éste lo hace en solitario Atender al resto de recomendaciones del subprograma «Hijos de familias monoparentales» Asegurar el apoyo familiar y social Entrevistas familiares periódicas (al principio, cada pocos meses) para explorarlo y facilitarlo Revisión en ellas de la situación no sólo familiar, sino social Si fuera necesario, poner en contacto a la familia con el trabajador social del centro y/o con los servicios sociales Atención al bebé y al niño como individuos de riesgo biopsicosocial Especial atención al programa del «Niño sano», realizado con los criterios de «Hijos de familias monoparentales» Revisiones mensuales hasta los 2 años, cada 6 meses hasta los 6 y anuales hasta después de la adolescencia Especial atención, durante esas visitas al apartado de «Salud mental» de dicho programa Especial atención al estado afectivo y relaciones de la madre Especial atención a las relaciones padres-hijo a lo largo de toda la infancia y adolescencia del niño Recomendación PAPPS 1. Prevención del embarazo en la adolescencia desde los EAP. Recomendaciones ampliadas. 1.1. El consejo anticonceptivo debe llevarse a cabo en todos los adolescentes y, desde luego, tanto en varones como en mujeres, en especial entre los 15 y los 19 o 22 años. 1.2. Como propone el programa de prevención de la salud de adultos del PAPPS, en todo adolescente debe ser tratado el tema –y casi en cualquier control de salud que realice. 1.3. Para favorecer la relación de los adolescentes con los profesionales de APS, no resultando invasivos o repetitivos con ese tema, la orientación psicosexual y anticonceptiva puede dejarse para mejor momento en el caso de adolescentes que consultan 121 en reiteradas ocasiones o sobre los que se tiene la seguridad de que tornarán a visitarse en un futuro próximo. 1.4. En concreto, se deberá informar al menos de la posibilidad de embarazo y de los métodos anticonceptivos a su alcance. 1.5. Se recomendará el uso del preservativo en las relaciones sexuales esporádicas y se informará de los factores de riesgo de adquirir una enfermedad de trasmisión sexual. 1.6. Se deberá mostrar un especial respeto hacia las opciones de las minorías étnicas, a cuyos miembros, sin embargo, se les proporcionará también la información adecuada. 1.7. La importancia de la infección por VIH obliga a que, hoy por hoy, deba informarse al respecto de riesgos y medidas preventivas a adoptar a todas | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 111 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud las personas sexualmente activas y, en particular, a los adolescentes. 2. Maternización de la futura madre: Para ello, ante todo, habrá que tener en cuenta las cuatro primeras recomendaciones del subprograma del PAPPS (apartado de salud mental) sobre el tema (tabla 3): 1. Explorar y ayudar a explorar los deseos/temores de interrupción voluntaria del embarazo. Debe ser explorada y acogida la fantasía, el deseo o la posibilidad de una interrupción voluntaria del embarazo, dentro de los límites impuestos por la ética de la familia y del EAP, así como de los imperativos legales al respecto. 2. Favorecer el apoyo familiar en las entrevistas familiares. 3. Favorecer el apoyo social: si hay carencias importantes, poner a la familia en relación con los servicios sociales a través del trabajador social del centro. 4. Si hay cesión del bebé, colaborar en que se defina claramente, tanto desde el punto de vista afectivo como legal. Si la madre decide llevar adelante su embarazo y el niño va a ser cedido en adopción legal o «de facto», el médico o el trabajador social del EAP deben investigar las características y seguridad de la cesión y cómo acepta la madre esa cesión. 5. Ayudar a la definición de la diada: apoyar que, si la madre no se hace cargo del bebé, pero éste queda en la familia, que exista una figura de vinculación para el niño suficientemente estable y cercana afectivamente. El médico de APS debe investigar quién se hará cargo del niño cuando nazca. Respuestas de «entre todos», «ya veremos», «ayudaremos a la madre entre todos», etc. no dan ninguna seguridad de que el bebé cuente con una figura de vinculación suficientemente estable y cercana, necesidad que es básica en los primeros años de vida en la especie humana. 6. Salvo en este caso, en las entrevistas clínicas el EAP debería dirigirse fundamentalmente a la madre. 7. Si el apoyo a la madre no es suficiente o suficientemente claro, ponerla en contacto con las organizaciones «profanas» y semiprofesionales de este ámbito: grupos y casas de acogida, grupos de discusión, grupos de mujeres... 8. Considerar que el embarazo es de riesgo a todos los niveles y, desde luego, en los ámbitos psicológico y psicosocial. 9. Prestar especial atención a los programas de ayuda al embarazo y puerperio (y a los componentes psicosociales de los mismos). 10. Colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo continuado para la madre. 112 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 11. Se ha demostrado en repetidas ocasiones la utilidad de las organizaciones profanas y semiprofesionales en este ámbito13,24,30,31. Si tras la o las entrevistas familiares el EAP aprecia insuficiencia en la aportación emocional y la contención para con la embarazada, directamente o a través del trabajador social del centro, habría de conectar a la adolescente embarazada con dichas organizaciones o programas, si son accesibles en su medio sociosanitario: centros de acogida para madres, grupos de madres, grupos de lactancia, programas de apoyo al embarazo, centros de día para madres y bebés, casas de acogida para madres y bebés, etc. 3. Constitución de una triangulación originaria. En primer lugar, el médico, la enfermera o el trabajador social del centro deberían tener en cuenta las siguientes recomendaciones32: 3.1. Colaborar en la búsqueda de una figura de apoyo continuado para la madre, orientando sobre su importancia. 3.2. En caso de no existir padre con un contacto «cotidiano, afectivo y lúdico» con madre y niño, recomendar la relación del niño con varones (por ejemplo, familiares), a lo largo de su desarrollo. Orientar sobre su importancia. 3.3. Atender al resto de las recomendaciones del subprograma «Hijos de familias monoparentales». 4. Asegurar las aportaciones familiares y sociales para esa diada o triángulo primitivos. 1. Entrevistas familiares periódicas (al principio, cada pocos meses) para explorarlo y facilitarlo. 2. Revisión en ellas de la situación no sólo familiar, sino social. 3. Si es necesario, poner en contacto a la familia con el trabajador social del centro, con los servicios sociales y/o las organizaciones profesionalizadas y no-profesionalizadas sobre el tema. 5. Atención al bebé y al niño por considerarlos de riesgo biopsicosocial. 5.1. Especial atención al programa del «Niño sano», reenfocándolo según las medidas propuestas en el subprograma de salud mental del PAPPS «Hijos de familias monoparentales». 5.2. Esas visitas habrán de irse programando (mensualmente hasta los 2 años, cada 6 meses hasta los 6 años y luego anualmente, hasta la adolescencia). 5.3. Especial atención durante esas visitas al apartado de «Salud mental» de dicho programa. 5.4. Especial atención a las relaciones padres-hijo a lo largo de toda la infancia y adolescencia del niño. 5.5. Especial atención al estado afectivo y relaciones de la madre4,33. 122 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Bibliografía 1. OMS. El embarazo y el aborto en la adolescencia. Informe Técnico 583. Ginebra: OMS, 1975. 2. OMS-FNUAP-UNICEF. Higiene de la reproducción en la adolescencia: estrategia de acción. Ginebra: OMS, 1989. 3. 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En esta definición se incluyen una gran variedad de situaciones (tabla 1), lo que dificulta la TABLA 1 Situaciones de monoparentalidad Divorcio o separación conyugal Madres solteras Fallecimiento de un progenitor Adopción por personas solteras Ausencia permanente o prolongada de un progenitor Enfermedades (cardiovasculares crónicas, epilepsia, trastornos mentales, drogadicción, ceguera...) Hospitalizaciones Motivos laborales. Emigración Abandono o deserción del hogar Encarcelación Exilio y guerras Adaptada de Lasa A, González F. El niño en la familia monoparental. FMC 1996; 3: 211-221. | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 113 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud comparación de resultados entre diferentes estudios que exploran grupos de niños de madres solteras, separadas, divorciadas o viudas. En la literatura aparecen como sinónimos de familias monoparentales los términos «familias rotas», «familias disociadas» o «situaciones familiares inhabituales». El 90% de los hogares monoparentales tiene una mujer como cabeza de familia1-6. Magnitud del problema En España el total de familias monoparentales representaba un 9,5% de los núcleos familiares en 1991, frente al 6% que suponía en 1981, lo que significa un incremento del 58% en ese período7-9. En 1997, según estimaciones del Instituto Nacional de Estadística (INE), un 12,4% de los nacimientos ocurría fuera del matrimonio (de mujeres «no casadas»), cifra inferior al 21,7% que constituye la media de los países de la Unión Europea, donde Grecia, con el 2,9% ostenta la cifra más baja y Suecia, con el 50%, la más alta. La viudedad explica un 6% de las familias monoparentales, mientras que el divorcio justifica un 52% y las madres solteras el 37%. Este último grupo es el de más rápido crecimiento, pasando de un 1% en 1971 al 7% del total de familias en 1992. Un subgrupo de madres solteras proceden de los embarazos en la adolescencia, que en nuestro país representan el 5,2% del total de embarazos2,7,9,10. Evidencia científica La heterogeneidad de las familias monoparentales no sólo proviene del camino que han seguido en su formación o del sexo del responsable, sino que presentan características diferentes respecto a su estatus económico, etnia y cultura, no sólo entre ellas, sino también comparadas con las familias tradicionales. De ahí que en la investigación de las familias monoparentales deban emplearse marcos teóricos y metodológicos adecuados que nos permitan diferenciar si los factores principales responsables de colocar a los hijos de estas familias en situación de riesgo psicológico están relacionados con la ausencia de un progenitor o con otras situaciones asociadas a ellas: problemas económicos, tensiones causadas por la rotura de la convivencia o falta de apoyo social. La pérdida o ausencia de uno de los cónyuges marca la evolución de la familia en el aspecto afectivo, educativo y económico, ya que la ausencia del padre/madre supone que el superviviente tiene que asumir nuevos y distintos papeles, lo que puede originar cargas sobreañadidas que no se encuentran en las familias biparentales11-13. Esta situación facilita las descompensaciones psicosociales y condiciona un incremento del uso de los servicios de salud14. Sobre todo en las mujeres, ya que el hecho de que el cabeza de familia sea una mujer implica, para muchas de estas familias monoparentales, una serie de problemas importantes que se derivan de los sentimientos de aislamiento social, de la 114 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | sobrecarga de funciones parentales, del acceso desigual a los recursos materiales y sociales y del menor grado de inserción de la mujer en el mundo laboral. Además, el impago de pensiones en familias monoparentales divorciadas o separadas en nuestro país llega al 80% y el 65% de las madres solteras no tiene trabajo. El hecho de que con relativa frecuencia la rotura familiar lleve aparejada la pérdida de la vivienda familiar coloca a estas familias monoparentales en situación técnica de pobreza. Precisamente el término «feminización de la pobreza» se acuñó para referirse a la situación de empobrecimiento de las mujeres que crían niños pequeños solas9. Los hijos de madres adolescentes, las cuales en más de la mitad de casos formarán hogares monoparentales, tienen mayores tasas de prematuridad y bajo peso al nacer, lo que puede predecir peores niveles de salud y desarrollo10. Durante la infancia la presentación de síntomas clínicos depende, en gran medida, de la red de apoyo social y familiar, de la personalidad subyacente del niño, del momento evolutivo de éste así como de los conflictos, tensiones y discordias que el niño aprecia en el hogar antes de consumarse la rotura familiar (en el caso del divorcio o separación)5,15,16. Otras variables asociadas a las dificultades encontradas por los hijos de familias monoparentales son: los pobres recursos económicos de la madre, el estigma y baja expectativa social de estos hijos, la experiencia de conflictos en familias separadas o divorciadas, el estado psicológico de la madre, las características de la dinámica familiar en el hogar de la madre y la ausencia del padre (tabla 2). Los primeros trabajos que analizaron las repercusiones de la familia monoparental en los niños señalaban que los hijos nacidos «ilegítimos» tenían menor adaptación y rendimiento escolar que los nacidos en el seno de hogares conTABLA 2 Factores de riesgo de disfunción familiar y psicopatología en las situaciones de monoparentalidad Disputas judiciales continuas e intensas por la custodia de los hijos tras la separación Situaciones de violencia verbal o física hacia el niño Aislamiento y pérdida de apoyos sociales de los progenitores Dificultades de elaboración del duelo de un progenitor fallecido por parte del que sigue vivo Mantenimiento de la ocultación o el secreto en relación a la muerte del padre o circunstancias de ésta por parte del resto de la familia Madre soltera adolescente con escasos apoyos de su familia o importantes conflictos con ésta Situaciones socioeconómicas muy desfavorables Nivel bajo de bienestar psicológico en la madre Dinámica familiar conflictiva Presencia de hijos pequeños Abuso de drogas en el cabeza de familia o en el progenitor ausente Tomada y modificada de Lasa A, González F. El niño en la familia monoparental. FMC 1996; 3: 211-221. 124 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud TABLA 3 Posibles repercusiones médicas y clínicas de las situaciones de monoparentalidad 0-3 años de edad Prematuridad y bajo peso al nacer Incremento de morbimortalidad Trastornos del comportamiento Crisis de llanto y rabietas Regresión y estancamiento en hábitos adquiridos Estancamiento en las adquisiciones cognitivas Síntomas de expresión corporal (somatofuncionales) Maltrato o negligencia en el cuidado 3-5 años de edad Ansiedad e inestabilidad Insomnio Temores fóbicos Pérdida de control de esfínteres Fantasías de abandono y muerte de los progenitores Manifestaciones de autopunición y culpabilidad Inadaptación escolar Tristeza Maltrato o negligencia en el cuidado A partir de los 6 años de edad Sentimientos depresivos Sentimientos de abandono y carencia afectiva Pérdida del control de esfínteres Manifestaciones de agresividad e ira Dificultades en el rendimiento escolar Dificultades en sus relaciones sociales Comportamiento hipermaduro. Ausencia de quejas Responsabilidad y brillantez en el ámbito escolar Maltrato o negligencia en el cuidado Período de la pubertad y adolescencia Sentimientos de inseguridad, depresión Quejas somáticas múltiples Trastornos del comportamiento Fracaso escolar Actitudes de pasividad y desinterés Tendencia al autosabotaje y al fracaso Conductas delictivas Consumo de tóxicos Tendencias auto y heteroagresivas Huidas y abandono del hogar Problemas judiciales Embarazos no deseados A largo plazo: en la juventud y período adulto Mayores sentimientos de inseguridad Ansiedad en las relaciones interpersonales Miedo al fracaso en las relaciones de pareja Intensa lucha interna por no repetir las situaciones familiares de su infancia Frecuentes conductas impulsivas en las relaciones de pareja Mayor tendencia a repetir algunas situaciones como el divorcio Adaptada de Lasa A, González F. El niño en la familia monoparental. FMC 1996; 3: 211-221. vencionales. Las niñas de familias monoparentales con padres ausentes asistían menos regularmente al colegio y los chicos de 11 años presentaban con mayor frecuencia enuresis nocturna. También las familias monoparentales, y el padre/madre no biológico, son uno de los aspectos familiares señalados como predictores del maltrato físico o negligencia en el cuidado de los niños17-19. 125 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Los hijos de familias monoparentales obtienen peores resultados en los test de conducta, vocabulario, coordinación visual y coordinación motora y desde un punto de vista demográfico tienden estadísticamente a ser más pobres, a abandonar el colegio prematuramente, a estar desempleados y a involucrarse en actividades delictivas con más frecuencia que aquellos que conviven con los dos progenitores20. Por grupos de edad (tabla 3) los preescolares tienden a manifestar conductas regresivas: insomnio, crisis de rabietas, angustia de separación, pérdida del control de esfínteres, regresión en los hábitos de limpieza, estancamiento en las adquisiciones cognitivas, temores fóbicos y sentimientos de culpabilidad. Los escolares muestran su ira intensa contra uno o ambos padres y pueden desarrollar cuadros depresivos, lo que conlleva una disminución del rendimiento académico y deterioro en las relaciones con sus compañeros. Los adolescentes son quienes más expresan a corto plazo inseguridad, soledad y depresión, que puede manifestarse en forma de fracaso escolar, conducta delictiva, consumo de drogas y vagancia. Además tienden a reaccionar con rabia e irritación. Consideran la decisión de romper de irresponsable o egoísta y se indignan de que sus mayores no sean capaces de resolver sus divergencias o no practiquen aquellos principios de tolerancia y respeto que tanto predicaban. Los adolescentes y adultos jóvenes mantienen vivos los recuerdos a los 10 años del divorcio de sus padres, lo que les hace expresar angustia respecto a sus relaciones amorosas y a un posible fracaso matrimonial21-25. Los progenitores solos tienen que atender a exigencias sociales (escolares, de relaciones...), biológicas (alimentación, vestidos, enfermedades...) y psicológicas (ansiedades y dificultades del desarrollo humano temprano) y son también más proclives a descompensaciones psicopatológicas, así como a proporcionar a sus hijos o a los niños a su cuidado, un tipo de trato inadecuado para su desarrollo. Sin embargo, la familia tradicional no es una condición sine qua non para unas relaciones familiares positivas y un desarrollo psicológico saludable. En gran medida, los problemas asociados a las familias monoparentales surgen de los conflictos previos que las originan, de las condiciones materiales, psicológicas y sociales en que se desenvuelven estas familias y no de la ausencia de uno de los padres. De hecho, el otro progenitor no tiene por qué desaparecer de la vida familiar. La evidencia a nuestro alcance sugiere que el origen de las repercusiones no radica tanto en las familias sin un progenitor como en los hogares patológicos azotados por el abuso, las discordias continuas y los malos tratos físicos y psicológicos. De manera que los niños de familias intactas con un alto nivel de conflictos obtienen peores resultados en las valoraciones psicológicas que los niños de familias intactas o divorciadas con bajo nivel de conflicto. Las investigaciones demuestran que mantenerse juntos por el bien de los hijos no es beneficioso en una pareja cargada de conflictos25-27. | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 115 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Ante los niños sin un progenitor se alza un mundo colmado de retos y amenazas, aunque no por ello las mujeres que crían y educan solas a sus hijos estén destinadas a tener hijos con problemas. La mayoría disfrutan de hijos e hijas sanos, equilibrados y normales, que llegan a convertirse en adultos competentes y empáticos, sobre todo los que mantuvieron buenas relaciones de apoyo con la madre. La razón es que la imagen paterna se construye en la mente de los niños no sólo de rasgos del progenitor, sino también de atributos de otros varones importantes de la infancia y de cualidades paternales idealizadas que las criaturas captan de los ídolos y modelos de su tiempo. Recomendación PAPPS a) Recomendaciones generales Como en el resto de programas priorizados, se incluyen aquí algunas recomendaciones generales, otras dirigidas a los pacientes y sus familiares, y finalmente las dirigidas a los propios profesionales del EAP. En su consideración y puesta en práctica, conviene recordar que la evolución a largo plazo de una experiencia traumática vivida en la infancia o adolescencia es especialmente difícil de predecir, pero gran parte de la patología mental y conductual y de los conflictos psicosociales crónicos pueden prevenirse en un grado u otro si se abordan con sentido común de forma precoz29,30. El objetivo básico de este programa es lograr el desarrollo psicológico saludable de los hijos y unas relaciones familiares positivas. Durante la infancia todos los niños se benefician del contacto con un modelo paterno respetable, racional y benévolo, aunque éste no tiene que ser necesariamente el padre biológico. Para el niño y la niña resultan vitales las primeras señales de aprobación, de reconocimiento y de afecto que les comunica el padre (unas veces de forma activa y otras meramente con su presencia), porque constituyen la fuente más importante de seguridad, de autoestima y de identificación sexual. Pero, además, en el caso del varón la imagen del padre es especialmente importante a la hora de aprender a modular los impulsos agresivos, de formar el concepto de autoridad, de configurar la identidad masculina y de forjar el talante de padre futuro. De ahí que se insista en la importancia de la presencia de un varón y una mujer (sean o no padres biológicos) cerca del niño en las diferentes etapas de su evolución. 116 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | b) Recomendaciones a pacientes y familiares 1. Entrevista familiar para explicar la importancia del rol masculino y femenino en el desarrollo del niño, así como para facilitar o recomendar la búsqueda de una figura de apoyo para el progenitor solo y/o figura de identificación para el niño. La primera entrevista ha de procurarse que sea lo más próxima posible al evento que desencadenó la monoparentalidad. La periodicidad de las entrevistas puede ajustarse a los controles del subprograma infantil y a la detección de los factores de riesgo (tabla 2) en la consulta a demanda. 2. Especial atención merece el seguimiento del embarazo de la adolescente que puede terminar en familia monoparental. Una buena relación entre ella y sus propios padres, especialmente su madre, parece protectora y favorecedora de las capacidades personales de la adolescente. Posteriormente convendrá asegurar la existencia de una figura de apoyo continuado para la joven madre. En el caso de no existir padre que conviva con ella ha de recomendarse la relación continuada del niño con varones a lo largo de su desarrollo, pues la falta absoluta de modelo paterno puede ser traumática para muchos niños. 3. En el caso de divorcio o separación, existe controversia en cuanto a la inclusión del padre que no tiene la custodia en las entrevistas familiares o en el tratamiento. Desde algunas opciones teóricas se considera como deseable, aunque en la práctica plantea numerosas dificultades. A veces el divorcio puede ser también útil al poner una distancia entre los niños y un progenitor trastornado. Incluso se duda que la tendencia actual, que alterna la custodia del niño con cada uno de los padres, sea una medida adecuada en la mayoría de los casos, ya que no respetaría la dinámica de continuidad necesaria para el niño, primando ciertos aspectos de desculpabilización de los padres. Algunas recomendaciones31 para los padres divorciados se presentan en tabla 4. 4. Las mujeres, en mayor medida que los varones, tienden a configurar familias monoparentales después del divorcio o tras la viudedad. En el primer caso porque quedan con los hijos, y en el segundo porque se casan menos en segundas nupcias. Una segunda pareja satisfactoria puede mejorar la calidad de vida de adultos y niños. c) Recomendaciones dirigidas al equipo de atención primaria 1. Los profesionales de los EAP deben saber que por la propia naturaleza de los servicios de atención primaria la población tiende a buscar en ellos el apoyo del que carece en otros ámbitos sociales. 126 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud TABLA 4 Recomendaciones a padres divorciados Asegure a sus hijos que los 2 progenitores le quieren Asegúrese de que sus hijos entienden que ellos no son la causa de su divorcio GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS EAP, debe comprometerse en el seguimiento de los hijos de familias monoparentales, así como en el de sus padres, derivando, si procede, al equipo de salud mental en caso de detectarse trastornos psicológicos. Déjeles claro que el divorcio es definitivo Mantenga invariables el mayor número de aspectos de la vida de su hijo Haga saber a su hijo que podrá visitar al progenitor que no tenga la custodia Si el padre que no tiene la custodia no se preocupa del chico, búsquele un sustituto Ayude a sus hijos a expresar sus sentimientos dolorosos Proteja los sentimientos positivos de su hijo hacia los 2 padres Mantengan una disciplina normal en ambos hogares No discuta sobre sus hijos con su ex conyuge en presencia de éstos Intente evitar las disputas sobre la custodia. Su hijo necesita sentirse estable 2. El médico ha de tener conocimientos y sensibilidad psicosocial, habilidades para la entrevista clínica y relación asistencial, mejorando la capacidad de ofertar ayuda psicológica desde las consultas de atención primaria. 3. Los profesionales de atención primaria, para detectar las situaciones de monoparentalidad, pueden realizar un genograma a las familias que atienden, como instrumento de exploración que evalúa la estructura familiar. 4. La pertenencia a una familia monoparental, sobre todo cuando exista riesgo alto de descompensación biopsicosocial, deberá ser señalada de forma clara en la historia clínica, por lo menos en la lista de «condicionantes y problemas» o su equivalente. 5. Se recomienda asegurar la existencia de algún sistema de registro en los centros, informatizado o no, para poder localizar las familias monoparentales, con el fin de facilitar la periodicidad de las visitas de seguimiento y la evaluación del programa preventivo. 6. El médico debe mantener una postura de escucha y comprensión, que permita percibir la vivencia y sufrimiento del niño (y a menudo de sus padres) frente a la situación de monoparentalidad creada y los acontecimientos dolorosos que la acompañan. La intervención fundamental consiste en detectar cuántos factores de riesgo (tabla 2) o episodios traumáticos están acumulando los niños en su situación familiar, cuál será su vulnerabilidad o capacidad para hacerles frente y cuáles serán las eventuales secuelas psicológicas o psicopatológicas actuales y futuras. El médico, y todo el 127 Bibliografía 1. Castellanos Delgado JL, Fernández Quintanilla J. Familias monoparentales. Cuadernos de Acción Social 1989; 8: 24-29. 2. Gómez de Terreros I, Gómez de Terreros M, Torres Navarro C, Serrano Santamaría M. Hijos de familias disociadas. An Esp Pediatr 1991; 35: 10-12. 3. Moreno A. Familias monoparentales. Infancia y Sociedad 1995; 30: 55-65. 4. Marqués M. Padres e hijos en las familias monoparentales. Infancia y Sociedad 1995; 30: 82-89. 5. Lasa A, González F. El niño en la familia monoparental. FMC 1996; 3: 211-221. 6. Buitrago F, Vergeles JM. Hijos de familias monoparentales. 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Investigación de antecedentes psiquiátricos de los padres B. Identificación de señales de alerta elementales en los niños (anexo 1, señales de alerta) C. Facilitación de algún tipo de ayuda biopsicosocial TABLA 2 Situaciones a considerar en el subprograma A. Patología psiquiátrica diagnosticada en los padresa Siete tipos de trastornos a los que conceder especial atención: Trastornos delirantes Trastornos depresivos mayores Episodio de manía Intento de suicidio Trastornos graves de la personalidad Esquizofrenia Alcoholismo y abuso de drogas B. Sospecha de patología mental grave, por presentar el niño o los padres alguno de los siguientes signos de alertab Agresividad dentro de la familia Episodios reiterados de tristeza e inhibición Institucionalización psiquiátrica prolongada Sospecha de abuso de drogas Carencias biológicas, psicológicas o higiénicas importantes en los hijos o elementos que hacen pensar en una falta de cuidados adecuados y continuados de éstos Malos tratos o abusos con los hijos Episodios de ansiedad o depresión de la madre en el primer año de vida del niño Aislamiento social de la familia aEl Definición Se trata de realizar medidas sencillas de prevención primaria (tabla 1) en los hijos, menores de 22 años de edad, de padres con las características que se muestran en la tabla 2. Conseguir un cierto conocimiento en la práctica de los apartados A y B puede suponer una mejoría en las capacidades de los equipos de APS para integrar los elementos de salud mental en su práctica cotidiana. Por otra parte, una cierta experiencia en la detección de los apartados A y B es básica para poder realizar las intervenciones mínimas que componen las recomendaciones del subprograma. Evidencia científica Hay claras relaciones entre el tratamiento dado por los padres y las conductas y el desarrollo (emocional y cognitivo) del hijo. Se han podido demostrar ciclos entre los problemas del niño y los problemas de la madre, tanto en observaciones de tipo clínico y psicoanalítico como en estudios y observaciones con métodos estadísticos y correlacionales1-37. 118 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | profesional debe tener en cuenta la posibilidad de que no se le comuniquen (o no se hagan evidentes) los diagnósticos psiquiátricos previos. bLos signos de alerta obligan al profesional, en la medida de lo posible, a realizar los pasos pertinentes para llegar a un diagnóstico positivo, incluyendo el contacto del pediatra con el médico de los padres. Pautas para la entrevista15,19,22,46-52 1. Revisar las señales de alerta. 2. Revisar los cuidados recibidos por el niño: si el profesional de APS encuentra difícil una entrevista abierta o semiabierta, en la que se incluya ese tema, puede abrirlo mediante el sistema clásico de explorar qué hace el niño en un día de semana y en un día festivo. 3. En caso de no poder aclarar suficientemente la situación mediante esos sistemas clínicos habituales, pueden introducirse las preguntas de un cuestionario simple de cribado tal como el RQC (Reporting Questionnaire for Children) (anexo 2). 4. Como se ha dicho, a menudo es imprescindible saber aprovechar la consulta espontánea para realizar estas actividades (y, en general, las del programa del «Niño sano»), ya que las familias de este tipo suelen faltar a las citas o interrumpir los seguimientos. 128 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Recomendaciones para el seguimiento15,37,45-47,52-55 1. En el anexo 2 se recogen unas señales de alerta psicopatológicas que pueden ayudar para detectar y valorar el desarrollo y evolución del niño. 2. Estos niños y familias a menudo son más frecuentadores a las consultas «espontáneas». Es por ello que a menudo es imprescindible aprovechar las consultas a demanda para realizar estas actividades. Si se añade un incumplimiento reiterado de las consultas «concertadas» (lo que ocurre con frecuencia en este tipo de familias), ello implica una señal de alerta sumplementaria, un nuevo indicio a explorar. Por todo ello es necesario, si se cumplen esas circunstancias, intentar también el seguimiento «del niño sano» incluso en las consultas «a demanda». 3. La no presentación repetida a las consultas programadas implica una señal de alerta suplementaria, ante la que hay que reaccionar. - Si los niños con antecedentes de patología psiquiátrica de los padres no acuden a la visita de control, se recomienda el contacto telefónico y/o visita a domicilio. - Si se detecta alguna señal de alerta y el niño no acude a la visita de control, se recomienda el contacto con el médico de cabecera, para que hable con los padres e insista en la necesidad de las visitas de control y eventual contacto telefónico y/o visita a domicilio. - En estos casos de no presentación a las visitas periódicas y con cita, como en otras muchas situaciones en APS, la visita domiciliaria proporciona muchos más datos y más fiables que cualquier otro sistema de entrevista posiblemente más incierto y menos eficaz. 4. Periodicidad de las consultas (en los primeros años son integrables dentro de las programadas para el «niño sano»): - Una visita cada 6 meses hasta los 6 años. - Después, cada año. Hasta los 14 años, por parte del pediatra. En la pubertad o adolescencia, con el chico y/o con alguien de la familia. Conviene que el médico de cabecera continúe el seguimiento al menos hasta los 22 años. Recomendación PAPPS4,11,15,33,37-48 1. La existencia de alguno de tales trastornos mentales graves (de los padres o los hijos) debería ser señalada de forma clara en la historia clínica de los hijos, por lo menos en la lista de «condicionantes y problemas» o su equivalente (tabla 2). 2. Se recomienda asegurar la existencia de algún sistema de registro en los centros, informatizado o no, para poder localizar estos casos, mediante algún tipo de señalización, con el fin de facilitar la periodicidad de las visitas. 129 3. En el grupo de población definido, hay que realizar un seguimiento especialmente cuidadoso y prudente del programa del «Niño sano» (vacunaciones, revisiones, visitas periódicas...) procurando anotar claramente las citas en el carnet o tarjeta de visitas y cuidando especialmente la periodicidad de éstas. 4. Realizar «sobre la marcha» o, si es preciso, concertar al menos una entrevista con los familiares. El motivo directo puede ser precisamente el desarrollo de dicho programa del «Niño sano». Objetivo: atención cuidadosa, aunque si es posible no explícita o directa, acerca de los cuidados cotidianos recibidos por el niño; atención a lo que los padres expresan acerca del niño. 5. En caso de surgir señales de alarma en el niño, contactar, si es necesario, con el médico de adultos, el trabajador social del centro, los servicios psicopedagógicos o los de salud mental y asimismo contactar con el pediatra cuando se detectan trastornos psiquiátricos en los padres. 6. Cumplimiento de las medidas recomendadas para los casos en los que el seguimiento es difícil (definidos más adelante). Bibliografía 1. Garralda ME. Managing children with psychiatric problems. Londres: BMJ, 1993. 2. OMS-UNICEF. Protecció, promoció i suport de l’alletament matern: la funció especial dels serveis de maternitat. Barcelona: Associació Catalana Pro Alletament Matern, 1989. 3. Cox AD. Preventive aspects of child psychiatry. En: Garralda ME, editor. Managing children with psychiatric problems. Londres: BMJ, 1993; 179-207. 4. Pla de Salut de Catalunya: Salut mental i atenció primària en salut mental. Barcelona: Servei Català de Salut, 1994. 5. Cohn JF, Tronick EZ. Three-month-old infants´ reaction to simulated maternal depression. Child Development 1983; 54: 185-193. 6. David M. Danger de la relation précoce entre le nourrison et sa mère psychotique. Psychiatrie de l’Enfant 1981; 24: 151-196. 7. David M. Souffrance du jeune enfant exposé a un état psichotique maternel. 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Factores de riesgo psicopatológico infantojuvenil (cualquiera que sea la edad del niño) (I) Circunstancias de la concepción y el embarazo Embarazo en la adolescencia Hijos no deseados al final del embarazo Hijos concebidos en violaciones Muerte de hermanos o familiares directos durante el embarazo Embarazo de riesgo clínico Enfermedades graves de la madre o el feto Conductas y situaciones de riesgo prenatal: alcohol, drogas, problemas laborales o ambientales, niños concebidos en violaciones... Consecuencias de medidas diagnósticas y terapéuticas 120 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 130 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Anexo 1 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Factores de riesgo psicopatológico infantojuvenil (cualquiera que sea la edad del niño) (I) (Continuación) Circunstancias perinatales adversas Partos gravemente distócicos Prematuridad Apgar bajo, sufrimiento fetal o perinatal Recién nacido con enfermedad congénita o malformaciones Separación prolongada madre-lactante Hospitalización prolongada de la madre o del bebé Características «temperamentales» difíciles (fuera de la edad típica y persistentes en el tiempo) Temperamento difícil Irritabilidad o tristeza importantes Irregularidades en los hábitos básicos de comer, dormir y evacuar Reacciones a los estímulos «excesivas», desmesuradas Dificultades en las adaptaciones a los cambios del medio: personas, objetos, alimentos... Inhibición conductual (predictor de trastorno ansiedad) Apatía, lentitud o dificultad de responder Retraimiento social Rechazo de lo desconocido Vinculación ansiosa a la madre o figura sustitutiva Activación vegetativa intensa en esas u otras circunstancias Enfermedades crónicas Asma, obesidad, convulsiones, diabetes, neoplasias, sida Déficit sensoriales y secuelas de enfermedades del SNC Enfermedades metabólicas que originan déficit o importante ansiedad en los padres Situaciones traumáticas puntuales Muerte de uno de los padres o de un hermano Separación de los padres Nacimiento de hermanos (en familias vulnerables) Hospitalización prolongada (del niño o de familiares o allegados próximos) Cambios escolares importantes Ausencias prolongadas de uno o de los dos progenitores Derrumbe socioeconómico familiar Características de los padres Padres muy jóvenes o muy mayores Conflictos graves y crónicos de pareja Familias monoparentales Enfermedades crónicas, invalidantes o graves Padres con déficit sensoriales Apego ansioso, rechazo primario o secundario Trastornos psiquiátricos severos de los padres (por ejemplo, los 7 señalados en Tizón y Ciurana 1995 y 1997): Trastornos delirantes, esquizofrenia Trastornos depresivos mayores, episodio de manía Intentos de suicidio Trastornos graves de la personalidad Alcoholismo o abuso de (otras) drogas Padres con institucionalización prolongada en la infancia Abandonismo, negligencia, malos tratos... Falta de contacto afectivo y lúdico entre el (los) progenitores y el niño Madre sin apoyo socioeconómico Promociones o cambios profesionales que impliquen cambios internos o externos radicales en los comportamientos de uno o de los dos progenitores Vinculación ansiosa o rechazo primario o secundario por parte de la madre Cohabitación prolongada en culturas «occidentalizadas»Medicalización/institucionalizaciónSomatizaciones reiteradas Consultas, exploraciones y hospitalizaciones reiteradas Consulta en múltiples instituciones Institucionalización prolongada Evidencia de malos tratos físicos o psíquicos Según los indicadores de los programas específicos Circunstancias socioeconómicas muy desfavorables Por causas culturales Por causas socioeconómicas: paro sin subsidio del cabeza de familia, paro crónico de varios miembros de la familia... Cambios de residencia repetidos Familias aisladas socialmente Modificada a partir de la propuesta del Grupo de Trabajo sobre Salud Mental y Atención Primaria de Salud, coordinado por J.L. Tizón, en el Programa de Salud Mental de Catalunya (1995). 131 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 121 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Anexo 1 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Señales de alerta psicopatológica en el recién nacido, el lactante y el niño de edad preescolar (0-4 años) (Continuación) Desviaciones respecto al programa del «Niño sano»l Dependiendo de la duración e intensidad de la desviación y el medio sociocultura Trastornos de la alimentación y/o la deglucción Inapetencia persistente Retraso en la alimentación con sólidos Vómitos o regurgitaciones reiteradas funcionales: Cuando se acompañan de reacciones emocionales intensas O de intentos de vomitar Después de comer en niños anoréxicos Mericismo y pica Trastornos digestivos de origen funcional Estreñimiento o diarreas crónicas Niño que habitualmente es forzado a alimentarse Trstornos del sueño persistentes Insomnio con llanto (más de 4 semanas) Insomnio bizarro acompañado de actividades motrices Gran insomnio (con desvinculación y evitación del contacto) Insomnio silencioso Hipersomnia y poca reactividad Trastornos del comportamiento Crisis de cólera Oposicionismo-negativismo Conductas agresivas Baja tolerancia a la frustración (niño muy difícil de calmar) Temores y trastornos relacionales Temores y evitación sistemática de situaciones (fobias) Intensa timidez y rechazo del contacto Problemas importantes con los compañeros (agresividad excesiva o aislamiento) Trastornos graves de la comunicación/relación Falta de contacto: no ríe/no mira/no habla (dentro de los límites señalados en el programa del «Niño sano») No responde a los estímulos sociales o alterna el «apego» excesivo con la falta de contacto Es difícil de calmar, baja tolerancia a la frustración Habla que sigue un patrón peculiar: ecolalia, verborrea, hiperinterrogación... Evidencia de malos tratos Retraso en el desarrollo psicomotriz, del habla o del lenguaje Movimientos estereotipados y repetitivos Conductas distorsionadas: automutilación, auto o heteroagresiones... Retrasos significativos en el desarrollo del habla (expresivos, receptivos o mixtos) Anomalías en el juego y/o en la escolaridad precoz Inhibición del juego No hay juego simbólico a partir de los 3 años Problemas con los compañeros (agresividad excesiva, aislamiento, etc.) Problemas crónicos en la guardería o escolarización precoz (ídem) Circunstancias de los padres, generales (tabla 1) y específicas de esta edad Conductas inadecuadas de los padres respecto a los cuidados de alimentación, sueño y control de los esfínteres Modificado a partir de la propuesta del Grupo de Trabajo sobre Salud Mental y Atención Primaria de Salud, coordinado por J.L. Tizón, en el Programa de Salud Mental de Catalunya (1995). Anexo 1 Señales de alerta psicopatológicas en el niño de edad escolar (5-11 años) (Continuación) Hipercinesia Alteraciones de la atención Movimiento excesivo Impulsividad Signos depresivos Tristeza Apatía, pérdida del interés Irritabilidad Trastornos de la comunicación/relación Desconexión de la realidad Aislamiento con los compañeros y/o con los padres Agresividad y otros problemas relacionales con los compañeros y/o los padres Trastornos por ansiedad Fobias Rituales obsesivos Trastornos del sueño o del irse a dormir, mantenidos 122 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 132 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Anexo 1 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Señales de alerta psicopatológicas en el niño de edad escolar (5-11 años) (Continuación) Manifestaciones somáticas de trastornos emocionales «Quejas de dolor de cabeza» y cefaleas Abdominalgias Vómitos y náuseas Alteraciones del control de los esfínteres Síntomas conversivos y «preconversivos» «Afección o vinculación ansiosa», con «dependencia excesiva» «Vinculación ansiosa» hacia la madre o hacia los otros Retraso en las adquisiciones progresivas de la autonomía Factores dependientes de los padres, generales (tabla 1) y específicos de esta edad Conductas de los padres no adecuadas a la edad del niño Padres que no saben orientar el desarrollo, las necesidades o los límites del niño en este período Ausencia de padre o madre que sirvan como modelo de identificación Padres que no toleran la autonomía progresiva del niño Fracaso escolar con disarmonías evolutivas En todas o casi todas las asignaturas Más de dos repeticiones Disociación importante y mantenida entre asignaturas o entre las asignaturas que implican lenguajes y el resto Inhibición y bloqueo intelectual global Modificado a partir de la propuesta del Grupo de Trabajo sobre Salud Mental y Atención Primaria de Salud, coordinado por J.L. Tizón, en el Programa de Salud Mental de Catalunya (1995). Anexo 1 Señales de alerta psicopatológicas infantojuveniles en el púber y adolescente (12-22 años) (Continuación) Niños con problemas con la justicia Niños con protección judicial Niños o muchachos con problemas con la justicia repetitivos Niños sometidos a medidas judiciales Trastornos de la conducta Agresividad en grupo o aislada Conductas antisociales Abandonos del hogar familiar reiterados o en malas condiciones Trastornos de la alimentación Anorexia Bulimia Dietas restrictivas y ritualizadas, obsesión por adelgazar Trastornos por ansiedad Fobias Obsesiones y compulsiones Crisis de angustia Manifestaciones somáticas de trastornos emocionales «Quejas de dolor de cabeza» y cefaleas Abdominalgias Náuseas y vómitos Alteraciones en el control de esfínteres Otros cuadros psiquiátricos definidos Depresión/ideas de suicidio Drogodependencia y/o abuso de drogas Alucinaciones/delirio Trastornos en la comunicación y/o la relación Conflictos destructivos con violencia Factores dependientes de los padres, generales (tabla 1) y específicos de esta edad Padres con importantes problemas de tolerancia por las crisis de la adolescencia Padres que no aceptan la autonomía progresiva de los hijos Padres que necesitan separarse del niño o que le hacen una demanda excesiva de autonomía Padres que niegan radicalmente los conflictos con el hijo(a) Choques relacionales destructivos o con violencia reiterados entre un progenitor y el hijo(a) Funciones parentales sustituidas Circunstancias socioeconómicas de la familia graves Especial atención a las señaladas en la tabla 1 (cualquier edad) Fracaso en la escuela o el trabajo Repeticiones o expulsiones definitivas Muchachos aislados en casa sin cursar estudios y sin trabajar El caso contrario: «hiperresponsabilidad» y focalización excluyente en los estudios Aborto en la adolescencia Alta frecuentación y/o demanda espontánea de ayuda psicológica en los servicios de atención primaria de salud, sociales o de salud mental Alta frecuentación a los servicios sanitarios, centros de salud mental o servicios sociales Niño que acude para él mismo repetidamente Niño o muchacho que acude como acompañante, haciendo funciones parentales Modificado a partir de la propuesta del Grupo de Trabajo sobre Salud Mental y Atención Primaria de Salud, coordinado por J.L. Tizón, en el Programa de Salud Mental de Catalunya (1995). 133 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 123 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Anexo 2 RQC CUESTIONARIO DE DETECCION PARA LOS NIÑOS (entre los 5 y 15 años) FECHA NOMBRE DEL NIÑO: EDAD DEL NIÑO SEXO: M COLEGIO: Nunca fue al colegio Aún va al colegio F Fue al colegio hasta la edad de 1. ¿El lenguaje del niño es anormal en alguna forma? SÍ NO 2. ¿El niño duerme mal? SÍ NO 3. ¿Ha tenido el niño en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo sin razón? SÍ NO 4. ¿Se queja el niño de dolores frecuentes de cabeza? SÍ NO 5. ¿El niño ha huido de la casa frecuentemente? SÍ NO 6. ¿Ha robado cosas de la casa? SÍ NO 7. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón? SÍ NO 8. ¿Parece como retardado o lento para aprender cuando se le compara con otros niños de su misma edad? SÍ NO 9. ¿Casi nunca juega con otros niños? SÍ NO 10. ¿El niño se orina o defeca en su ropa? SÍ NO Total respuestas (Una o más respuestas afirmativas: interconsulta con salud mental). Anexo 2 RQC (Continuación) Notas relativas a las preguntas del RQC (Reporting Questionnaire for Children) Pregunta 1 Por anomalías del lenguaje hay que entender: el niño no habla o habla con mucha indecisión, o no habla claramente, o tartamudea, o su vocabulario es demasiado restringido para su edad. Pregunta 2 Marcar SÍ, si los padres o acompañantes del niño indican que el sueño está constantemente agitado (incluidas pesadillas o sonambulismo) en ausencia de dolores físicos. Si el niño ha tenido recientemente fiebre o dolores, no responder SÍ en caso de sueño agitado. Pregunta 3 Asegúrese de que no se trata de caídas accidentales. Pregunta 4 En caso de necesidad, explicar que se entiende por dolor de cabeza todo dolor de la parte superior o posterior de la cabeza del que el niño se queje. Por dolores frecuentes se entiende al menos dos veces por semana durante un mes o más. Pregunta 5 No hay que entender por «fugas» el hecho de jugar con compañeros o quedar en la calle después de la hora permitida por los padres, si no el hecho de abandonar por parte del niño el domicilio familiar (por ejemplo, toda la noche) sin avisar a sus padres. Frecuentemente significa al menos tres veces. Pregunta 6 El robo comprende solamente el hecho de coger deliberadamente objetos que el niño sabe que no debe coger (por ejemplo, dinero). El robo no comprende el hecho de sustraer pequeñas cantidades de alimentos, a menos que tal acción choque directamente contra las normas culturales que rigen el comportamiento de un niño de esa edad en la región. Pregunta 7 Hay que dejar al padre o acompañante que juzgue por él mismo lo que entiende por «tener miedo o ponerse nervioso». Pregunta 8 El padre o acompañante debe estimar «el retraso o la dificultad para aprender» en relación a los demás niños de su entorno. Se trata no sólo del trabajo escolar (lectura, escritura, cálculo), sino también del aprendizaje de tareas cotidianas de la casa. Pregunta 9 Sólo se marcará SÍ cuando el niño no haya jugado casi nunca con otros niños desde hace al menos 3 meses. Pregunta 10 No tener en cuenta la enuresis que se presenta como máximo tres veces al mes en los niños menores de 7 años. Igualmente no tendrá en cuenta la ropa manchada, si este hecho sólo se produce cuando el niño tiene diarrea o está gravemente enfermo. OBSERVACIONES - Si una pregunta no ha sido bien comprendida, se deberá plantear de nuevo, de otra manera. - Si el padre no está seguro de la respuesta, será preciso pedir información complementaria para poder decidir cuál es la respuesta adecuada. Si subsiste la duda, poner SÍ. - Si la respuesta es SÍ, verificar previamente que la pregunta ha sido bien comprendida según las notas explicativas que se han expuesto anteriormente. 124 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 134 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Retraso escolar y trastornos en el desarrollo del lenguaje Se han relacionado estos dos indicadores por dos razones fundamentales: 1. Por la correlación y coexistencia frecuente de trastornos psicopatológicos y retraso o fracaso escolar, así como con problemas del lenguaje1-10. 2. Por la accesibilidad de tales signos: son comunicados, observados o fácilmente explorables desde las consultas de APS sin excesivas modificaciones o sobrecarga de éstas11-16. Se tratarán de forma diferenciada los dos indicadores y las recomendaciones pertinentes en cada caso. Gran parte del desarrollo reciente de la humanidad tiene que ver con el uso del lenguaje. La aceleración de este desarrollo durante los últimos decenios se halla directamente vinculada, además, a la generalización y ampliación de la escolarización, es decir, de la transmisión sistematizada de los conocimientos a cargo de unos servicios comunitarios escolares o pedagógicos. Sólo con estos puntos de partida puede entenderse el gran déficit que las dificultades en una y otra área pueden representar para los niños que fracasen en el desarrollo del habla y/o del lenguaje o en el logro de la escolarización media para su grupo o clase social. Pero es que, además, no sólo el retraso o trastorno en la adquisición de ambos logros de la socialización puede suponer un problema social y psicosocial para esos niños, sino que se ha encontrado frecuentemente que las dificultades psicopatológicas en la infancia correlacionan a menudo con trastornos en la adquisición del lenguaje y/o en la escolarización5,7,10,17-22. TABLA 1 Causas generales de los problemas con los aprendizajes escolares (retraso escolar) Factores psicológicos inespecíficos Trastorno por déficit de atención Otros trastornos psicopatológicos Depresión infantil Trastornos de la vinculación en la infancia Trastornos por ansiedad de separación En general, los trastornos por ansiedad Otros cuadros psicopatológicos (en general, todos los graves tienden a afectar a los aprendizajes escolares) Factores psicológicos específicos Dislexia Disortografía Discalculia Disgrafia Factores biológicos Alteraciones cognitivas de base neurológica, metabólica, endocrina, etc. Alteraciones sensoriales Alteraciones psicomotrices tempranas Factores sociales y psicosociales Disfunciones familiares Disfunciones de redes sociales Disfunciones de la institución escolar 135 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Retraso y fracaso escolar: magnitud del problema. Tendencias temporales La escolarización completa de la infancia es un logro reciente en nuestro país. Supone un avance social por la gran difusión de los aprendizajes básicos, pero a la vez se constituye también en modelo precoz de socialización infantojuvenil, con la exigencia implícita de rendimientos mínimos. El fracaso escolar implica para el niño, y a menudo también para su familia, un fracaso social precoz. En nuestro modelo social competitivo debe añadirse el temor a un futuro fracaso laboral y social, que inquieta a los familiares. Las dificultades escolares importantes suponen casi siempre esta noción de fracaso personal, que constituye un elemento perturbador de la salud mental del niño y un importante elemento de inquietud familiar generadora de tensiones y desajustes18-22. El fracaso escolar ha sido definido de muy diferentes maneras, que básicamente pueden resumirse en dos13,26: 1. Retardo global o parcial superior a 2 años en la adquisición de los aprendizajes escolares. 2. Discordancia entre los resultados académicos obtenidos y los esperables dado el potencial del alumno, con una autopercepción de fracaso personal (del niño y/o de los padres). Aunque un 20% de la población infantil presenta un coeficiente intelectual normal-bajo (CI, 70-90), y entre los afectados de fracaso escolar esta tasa sube hasta un 50%, el fracaso escolar no supone automáticamente una deficiencia mental del niño –ni grave ni, a menudo, tan siquiera leve–, sino una disfunción en el proceso de incorporación a la sociedad escolarizada. Esta disfunción obliga a revisar el posible déficit de cada uno de los elementos en juego. Ante un retraso del aprendizaje escolar deberíamos considerar al menos cinco apartados (tabla 1): 1. La posible disfunción del entorno familiar. 2. La posible disfunción del entorno escolar. 3. La posible deficiencia mental o sensorial. 4. La existencia de trastornos emocionales o del desarrollo psicológico del niño. 5. Los niveles para la contención explicitados en la introducción de este programa de salud mental28,29. A menudo, en la catalogación estricta del «fracaso escolar» se excluyen por definición los niños que presentan déficit mentales o sensoriales y las situaciones de manifiesta precariedad sociocultural o con múltiples ausencias escolares –como por ejemplo algunos enfermos crónicos–. Desde un punto de vista más amplio, y posiblemente más útil para la APS, sin embargo, las dificultades de esos niños pueden ser detectadas a menudo precisamente a partir de un «fracaso escolar» o un «retraso escolar». Por otro lado, el principal vehículo de información y aprendizajes escolares es actualmente el soporte escrito. Por ello los niños con problemas en áreas relacionadas con el lenguaje y la lectoescritura tienen un mayor riesgo de fracaso escolar: es el caso de los niños con trastornos de la | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 125 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud psicomotricidad, la lateralidad o el cálculo; o bien con problemas específicamente emocionales o que afectan a la atención, memoria u organización (por ejemplo, los niños con «déficit de atención, con o sin hipercinesia asociada», mal conocidos como «niños hipercinéticos»). La etiqueta de «disfunción cerebral mínima» (= ¿confusión neurológica máxima?) a menudo no es sino una coartada para encubrir nuestros desconocimientos y dificultades de exploración psicológica en estos campos. Generalmente se admite que la cifra de alumnos con dificultades escolares importantes, candidatos al fracaso escolar, oscila entre un 5-10% y un 40%. Esta última cifra está estimada, sin embargo, en condiciones sociofamiliares precarias, aunque de ningún modo excepcionales. En medios con esas condiciones la escuela no puede conseguir, desde luego, no sólo sus supuestos objetivos de compensación y reequilibrio sociocultural, sino ni tan siquiera los de socialización mínima. Indicadores de retraso y fracaso escolar Hechas las aclaraciones anteriores, en este subprograma preventivo entenderemos el retraso escolar como un factor de riesgo para la salud mental definido porque el niño presenta 2 o más cursos de retraso respecto a su cohorte cronológica. En el mismo sentido, entenderemos el fracaso escolar como una señal de alerta que viene definida por los siguientes elementos: 1. El niño presenta 2 o más cursos de retraso respecto a su cohorte cronológica. 2. Presenta desinterés por la escuela o dificultades importantes en alguna área específica. 3. Presenta frecuentemente trastornos del comportamiento o clínica ansiosa y/o depresiva. 4. Existan o no deficit sensoriales o de la institución pedagógica y sean éstos evidentes o no. Para hablar de retraso escolar, sin más, nos basta con la presencia del criterio 1. En cualquier caso, con el actual avance de la integración escolar de niños con deficiencias y minusvalías, el fracaso escolar debe ser entendido, como decimos, como una señal de alerta y el retraso escolar, como un factor de riesgo y/o un indicador de otros factores de riesgo. El fracaso escolar suele manifestarse principalmente hacia el final de cada ciclo de educación primaria o secundaria o al inicio de la escolarización secundaria obligatoria (ESO), del bachillerato o de la formación profesional de segundo grado. Grupos de riesgo para el fracaso escolar desde el punto de vista de la psicopatología del desarrollo (tabla 1) Es decir, el retraso o fracaso escolar viene motivado casi siempre por factores sociales o microsociales, por factores psicológicos o por factores biológicos. Entre los factores sociales y psicosociales habríamos de considerar las disfuncio126 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | nes familiares, las disfunciones de las redes sociales y las disfunciones de la institución escolar. En cuanto a los factores biológicos hay que pensar de entrada en las alteraciones cognitivas, sensoriales o neurológicas. En cuanto a los factores psicológicos, hay que considerar la existencia de trastornos emocionales o del desarrollo psicológico del niño. El resultado individual, sobre el niño, de la acción de uno o varios de los factores anteriores consiste en que entre los niños con retraso escolar se hallan sobrerrepresentados los trastornos del aprendizaje, tanto específicos como inespecíficos. El retraso y el fracaso escolar a menudo tienen una causa inmediata en dichos trastornos del aprendizaje, aunque la causa mediata haya que buscarla entre los factores anteriormente enunciados. Trastornos inespecíficos del aprendizaje. El más frecuente es el trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad. Afecta a más del 1% de los escolares. Se manifiesta con mayor frecuencia en varones (3/1). Estos niños pueden poseer, sin embargo, un nivel intelectual normal o incluso superior. Se trata de niños que, en más de un ambiente (en el colegio y en casa, en casa y en la calle, en la calle y en el colegio, etc.) manifiestan dificultad de concentrar la atención en cualquier tipo de tarea, máxime las que implican planificación, complejidad o retardo temporal. A menudo, esta dificultad coexiste con una hiperactividad manifiesta, pero no siempre. Son criterios de exclusión de este diagnóstico psicopatológico la deficiencia mental, la psicosis y los trastornos neurológicos graves. Un 78% de los niños hiperactivos presenta trastornos del aprendizaje por falta de atención, si bien hay niños hiperactivos sin trastorno del aprendizaje. Sin embargo, se trata de niños que se comportan de manera impulsiva, lo cual genera a menudo conflictos con el entorno. En la escuela son muy conocidos, «famosos» y a menudo rechazados por sus condiscípulos porque son molestos. Tienen gran dificultad para concentrarse y les es difícil terminar los trabajos que inician. El trastorno del aprendizaje se caracteriza por una menor capacidad de análisis, planificación y organización (estrategia de aprendizaje). Les cuesta aprender a aprender. A menudo el trastorno por déficit de atención se asocia a dislexia y/o trastornos del lenguaje. Este cuadro es de etiopatogenia poco conocida, aunque se ha invocado también la famosa «disfunción cerebral mínima» por los frecuentes antecedentes de anoxia perinatal o por la presencia de mínimas alteraciones inespecíficas en el EEG. Actualmente parece comprobado que un porcentaje importante de trastornos por déficit de atención se hallan vinculados a trastornos en las relaciones del niño con sus allegados5,7,8,10,21,22,28-30. También se ha invocado la participación de factores genéticos, hoy por hoy aún no suficientemente determinados10, 20-22. El diagnóstico de un cuadro de estas características ya implantado y con retraso escolar o fracaso escolar ha de suponer para el EAP la interconsulta sobre el caso con los ser136 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud vicios de salud mental, psicopedagógicos y/o de atención precoz. Otros trastornos emocionales o psicopatológicos del niño que suelen ser causa inespecífica de trastornos de los aprendizajes son la depresión infantil, los trastornos de la vinculación en la infancia, los trastornos por ansiedad de separación y, en general, los trastornos por ansiedad. Todos ellos tienden a afectar los aprendizajes y, por lo tanto, la adaptación escolar y cultural4,5,7. Trastornos específicos del aprendizaje: 1. Dislexia. Afecta a un 5% de niños de 7-9 años, con predominio de varones (proporción 3/1). En un 60% de casos hay antecedentes familiares similares. Consiste en la dificultad para obtener una lectura funcional, en ausencia de deficiencia mental que la explique y con un régimen de escolaridad normal. Estos niños confunden letras parecidas (b-d, p-q, m-n), invierten el grafismo de algunas letras, permutan sílabas o añaden letras al leer o escribir. En consecuencia, tienen dificultades para entender el significado de lo que leen. Presentan lectura silábica, monótona y entrecortada, ensayando en voz baja las palabras que no conocen antes de leerlas. Todo ello les resulta penoso y desmotivante y conlleva déficit en las adquisiciones escolares y culturales. La ortografía suele ser deficiente. Para explicar la etiología y patogenia de este trastorno se han invocado todo tipo de causas: dificultades en la elaboración del lenguaje, trastornos de la lateralidad, predominio relativo del hemisferio cerebral derecho por déficit del izquierdo, factores genéticos, trastornos emocionales que TABLA 2 El profesional de APS ante un niño con dificultades escolares: áreas que se recomienda explorar Verificar el retraso Análisis del último informe escolar escrito Descartar problemas Valorar el método familiar de motivación de método o entorno y apoyo al estudio educativo Valorar horario y entorno de estudio Valorar horario y entorno de actividades de ocio Valorar horario y entorno de reposo-sueño Análisis de psicomotricidad, sensorio y capacidad mental Prevención en salud mental 137 Valorar visión y audición Exploración neurológica Valorar enfermedades crónicas Valorar estabilidad/satisfacción del grupo familiar Valoración familiar de la comprensión del niño Valoración de las relaciones con otros niños y adultos Observación de la comprensión y conducta del niño en la visita Valoración de los juegos del niño Exploración de la lateralidad (ojo-mano-pie) Exploración de la lectura Exploración de escritura Valoración del dibujo de la familia Valorar los factores de riesgo y señales de alerta (Anexo del subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres» y protocolo del «Niño sano»15,24,25). GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS dificultan las simbolizaciones primitivas y, por lo tanto, los primeros rudimentos del lenguaje, etc. 2. Disortografía. A menudo es el testimonio residual de una dislexia en fase de mejora, cuando ya se han superado los primeros graves escollos en la lectura. Las disortografías no ligadas a la dislexia están en relación con trastornos de la organización espacial, con mala memorización visual y a menudo con trastornos de la personalidad en los que domina la dificultad para aceptar la norma. 3. Discalculia. Es la dificultad específica para manejar números y cifras con facilidad. Suele ir asociada a trastornos del esquema corporal y a una deficiente noción derechaizquierda. Es un tipo de trastorno que, como todos los trastornos funcionales de los diferentes lenguajes (verbal, musical, lógico-matemático...), a menudo se halla influenciado por las dificultades emocionales del niño. 4. Disgrafia. Se trata de un trastorno en el cual el niño está sujeto a importantes dificultades para escribir de forma inteligible. Este problema suele tener una base ansiosa, aunque en ocasiones puede tratarse de una verdadera dispraxia: en estos casos la dificultad motriz no sería simplemente «tensional», es decir, debida a un bloqueo psicomotor de origen emocional, sino expresión de un bloqueo ideopráxico de base neurológica. Los trastornos específicos del aprendizaje, una vez detectados, deben ser tratados por los equipos psicopedagógicos o, en su caso, por los servicios de atención precoz. El EAP debería realizar la interconsulta con esos servicios y, en caso de que existan trastornos psicopatológicos del niño o de su familia o bien señales de alerta –como las señaladas en el anexo 1 del subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres» o en el apartado de salud mental del programa del «Niño sano»– debería asegurar el necesario concurso de un equipo de salud mental infantojuvenil. Sin embargo, el EAP y los profesionales de éste pueden proponer «sistemas profanos» de ayuda tales como los que señalamos al final del subprograma dedicado a los trastornos del habla y del lenguaje para que la familia o las redes sociales potencien los medios profesionales de asistencia. Estrategia de detección durante el examen periódico de salud En los controles del programa del «Niño sano» no deberían obviarse los siguientes elementos que se indican en la tabla 2: 1. En el examen somático: cribado de psicomotricidad, visión y audición (véase capítulos correspondientes de escalas y protocolos como los de Haizea-Llevant24,25. 2. En el ámbito de salud mental: el profesional de APS puede hacerse una idea de ésta mediante la observación «bifocal» en la consulta (del niño y de su relación con los padres) y también explorando ítems clave como el juego, la integración en grupos, la capacidad de comprensión, la existencia de señales de alerta según la tabla correspondiente | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 127 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud que aparece, por ejemplo, en el subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres» y/o atención al embarazo y puerperio, etc. 3. Lateralidad: debe incorporarse a la rutina de exploración el estudio de la lateralidad predominante en ojo, mano y pie desde los 3-4 años, edad a partir de la cual suele irse estabilizando la lateralidad. La simple constatación de una lateralidad cruzada o poco definida, en ausencia de otras disfunciones, carece de significado patológico. 4. Afectividad: se podrá lograr una aproximación a ésta mediante la observación «bifocal» en la consulta, el uso de las tablas de factores de riesgo y señales de alarma (anexo del subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres» de este Programa de Salud Mental del PAPPS), el uso de cuestionarios como el RQC, el uso de escalas y protocolos14,15,20,23-26... Un método sencillo, aunque de validez variable, ya que su sensibilidad y especificidad depende de la formación del profesional que lo evalúa, es la valoración del dibujo de la familia: como tal dibujo permite una valoración de la madurez expresiva, pero además informa sobre las relaciones psicoafectivas apreciables por la disposición, tamaño y cuidado en la realización, así como el orden en la ejecución de las figuras parentales, fraternas y otras personas significativas en el ámbito familiar del niño11,28. Si la impresión obtenida en uno o varios aspectos de la exploración anterior es que el niño se halla por debajo de lo que cabe esperar por su edad, o bien aparecen alteraciones psicopatológicas, afectivas, relacionales o señales de alerta, se debe recomendar, en primer lugar, a la familia la estimulación «no profesionalizada» de las funciones menos desarrolladas, si se trata de aspectos instrumentales. Si el profesional no se halla suficientemente capacitado en estas áreas del desarrollo, o bien el problema parece ser importante o muy evolucionado, es más adecuado realizar la interconsulta con el equipo psicopedagógico, de salud mental infantil o de atención precoz. Esa interconsulta puede dar lugar posteriormente a una consulta conjunta (con la familia y profesionales de ESM y APS) y/o a una derivación si se precisa. Atención al niño con dificultades escolares manifiestas En el marco de este subprograma preventivo de salud mental de la infancia, sugerimos para esta situación: 1. La realización completa de la historia clìnica, con cuidado especial en sus apartados sociales y psicológicos. 2. En la cual se tengan en cuenta el informe escolar analítico, y una exploración física orientada según los criterios anteriores. 3. La valoración de los factores de riesgo y señales de alerta de psicopatología (en el anexo del subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres» de este Programa de Salud Mental del PAPPS y en otras referencias bibliográficas15,28). 128 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 4. Cabe interesarse discretamente, a lo largo de varias consultas, por la existencia de conflictos familiares importantes o situaciones anómalas que puedan ser generadoras de ansiedad en el niño. Si el profesional se siente capacitado para ayudar a la familia en este sentido, puede profundizar algo sobre estas cuestiones con la finalidad de dar una orientación general. Como recomendábamos en el caso del subprograma «Antecedentes psiquiátricos en los padres» una técnica de entrevista típica consiste en preguntar a los padres y al niño en qué emplean el tiempo en un día festivo, un día de diario y un día de vacaciones. 5. Puede utilizarse previamente a la interconsulta o a la consulta conjunta cribados sencillos como el RQC, el protocolo Haizea-Llevant23-26, etc. Si la impresión obtenida es que se trata de un problema complejo o coexisten varios factores de riesgo, una o más señales de alerta, uno o más puntos en el RQC, es preceptiva al menos la interconsulta o la consulta conjunta, espacio desde el cual se puede decidir la derivación o no del niño y los padres y el dispositivo de destino: equipo de salud mental infantojuvenil, centro de atención precoz, equipo psicopedagógico... Recomendación PAPPS en el caso del retraso escolar La función preventiva del profesional de atención primaria en este ámbito puede concretarse en las siguientes recomendaciones (tablas 2 y 313 y tabla 9): 1. Evaluación periódica del desarrollo psicomotor y psicosocial, con apreciación de los aprendizajes (psicomotricidad, lenguaje, sociabilidad) dentro de los controles habituales del programa del «Niño sano»)20,23-26. 2. Conceder importancia psicosocial al retraso escolar tal como aquí es definido y, mayor aún, al fracaso escolar. Como poco, es una señal de alerta y un factor de riesgo. Evaluarlo cuando aparezca, y con más motivo si los padres se quejan o consultan por ello. 3. Pero sin aceptar acríticamente la percepción de los padres como la realidad: ante la duda, el profesional de APS debe consultar el libro escolar o los informes trimestrales del centro escolar y/o solicitar la interconsulta con el equipo psicopedagógico, bien directamente o a través del equipo de salud mental infantil o del de atención precoz. Salvo los informes escolares, a menudo muy válidos, y la interconsulta con los equipos psicopedagógicos, no existe ninguna prueba sencilla y fiable que identifique problemas propios del retraso escolar. Exploraciones elementales del desarrollo del len- 138 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud TABLA guaje pueden encontrarse en diversas referencias bibliográficas34,35,40,28. En el caso del retraso escolar global, sin embargo, no disponemos tampoco en la actualidad de un sistema diagnóstico claro y de uso extendido. Al tratarse de un área compleja («biopsicosocial») debe abordarse mediante aproximaciones interdisciplinarias. Dentro de ese marco complejo, la prevención desde la APS puede concretarse en dos tipos de situaciones diferenciadas: 1. Una estrategia de detección durante el examen periódico de salud. 2. Otra para hacer prevención en el niño con dificultades escolares manifiestas. Trastornos del desarrollo del lenguaje30 Se suele hablar de trastornos del habla para referirse a los problemas de comunicación verbal limitados a la mecánica de pronunciación verbal, que no afectan a la estructuración lógica o sintáctica del lenguaje. En términos estrictos, reservamos el término de trastornos del lenguaje para estas últimas situaciones, aunque a menudo este término se utiliza para englobar el conjunto de trastornos del habla y del lenguaje. La suma de prevalencias por los diversos tipos de trastornos del lenguaje y del habla afecta al 8-10% de la población escolar, aunque disminuye de forma importante con la edad1,2. Los trastornos del lenguaje son más frecuentes en los niños que en las niñas (3/1). TABLA 3 Retraso escolar: recomendaciones instrumentales e intervenciones Momento de utilización Durante el examen periódico de salud Prevención secundaria y terciaria en el niño con dificultades escolares manifiestas 1. Evaluación periódica según el programa del «Niño sano» 2. Evaluación de los factores de riesgo y señales de alerta 3. Exploración con las técnicas recomendadas en el protocolo LlevantBrunet-Lézine, R.Q.C., Denver... 4. Con el fin de confirmar y valorar el problema, usar el libro escolar y los informes escolares 5. Exploración especializada de la lateralidad 6. Exploración del desarrollo emocional y relacional del niño y su familia Si los problemas son leves 1. Utilización de «medidas no profesionalizadas» y de la red social 2. Interconsulta o consulta conjunta Si los problemas son graves (o leves, pero que no están resueltos en los límites temporales acordados) 1. Interconsulta y/o consulta conjunta 2. Derivación de acuerdo con la interconsulta 139 4 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Resumen de los trastornos del habla y lenguaje Aparición de señales de alerta Que implican alteraciones en el desarrollo del lenguaje (véase anexo del subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres») Trastornos del habla (de la expresión verbal) 1. Retraso simple del habla 2. Trastorno fonológico: dislalias, disfonías, disglosias 3. Disfemia o tartamudez Trastornos del lenguaje (de la estructuración del lenguaje) 1. Trastorno expresivo del lenguaje 2. Trastorno mixto, receptivo-expresivo, del lenguaje El desarrollo normal del lenguaje pasa por una serie de fases o estadios, resumidos por ejemplo en Marcelli4, o en diferentes escalas del desarrollo23-26,31, 15. Un esquema de tales fases sería el siguiente: el prelenguaje (0-12 meses), fase de suma importancia para el futuro, durante la cual el niño se afana en captar el significado emocional de la voz de la madre o substituta a partir de su entonación o curva melódica y de la gesticulación acompañante. Pronto el niño repetirá esas entonaciones del lenguaje materno: la imperativa, la negativa, la interrogativa, la descriptiva, las diversas entonaciones emocionales... Posteriormente, se suelen distinguir una fase del desarrollo sintáctico (de 12 meses a 2,5 años), una fase del desarrollo gramatical (2,5-4 años) y una fase de ampliación del vocabulario (4-6 años)4,5,32-38. Exceptuando los trastornos neurológicos o sensoriales y los infrecuentes trastornos del lenguaje y del habla basados únicamente en factores de aprendizaje y culturales, en la base del resto de tales dificultades de comunicación están los problemas de simbolización. No hay que olvidar que el lenguaje verbal (y todos los lenguajes) son formas simbólicas de comunicación. El desarrollo de la simbolización tiene que ver con la posibilidad (emocional y cognitiva) de sustituir un objeto o persona (por ejemplo, «mamá») por su representación mental y ésta, por una palabra, fonema o signo. De ahí que tan frecuentemente, alteraciones por ansiedad excesiva en la función de diada, en la relación precoz madre-hijo, o, más tarde, en la triangulación originaria hijo-madre-padre (véase subprograma de «Prevención de los problemas de salud mental del embarazo en la adolescencia») correlacionen estrechamente con trastornos del lenguaje en la infancia sin base orgánica o escolar. De ahí también la necesidad de una exploración multifactorial, que tenga en cuenta lo afectivo y las relaciones familiares, en los casos de trastornos del lenguaje y el habla4,5,10,17,18, 20-22,32,36,38. Evaluación del lenguaje El lenguaje es pues un fenómeno muy complejo con bases biológicas, emotivas, cognitivas y sociales. La adquisición del lenguaje tiene una notable variabilidad interpersonal y | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 129 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud no sigue rígidamente ninguna secuencia ordenada de elementos, a pesar de la existencia de múltiples escalas de valoración. Los cribados de detección se hallan sometidos a importantes porcentajes de falsos positivos y negativos a edades tempranas. No es fácil pues una evaluación del desarrollo del habla con los actuales medios de la APS. Por ello, proponemos una estrategia de detección precoz basada: 1. En los signos de alerta específicos señalados en la tabla 5. 2. En las tablas de factores de riesgo y señales de alerta psicopatológicas incluidas en este programa preventivo de salud mental para la APS (véase anexo del subprograma «Antecedentes de patología psiquiátrica en los padres»). 3. En el seguimiento de las exploraciones periódicas recomendadas en el programa del «Niño sano»15,24-26. Trastornos más frecuentes del área del lenguaje1,2,4,5,34,37,39,40 Trastornos del habla (del proceso de expresión verbal). Son aquellos trastornos limitados a la mecánica de pronunciación verbal, que no afectan a la estructuración lógica o sintáctica del lenguaje. Son los más frecuentes y pueden diferenciarse en los siguientes apartados desde el punto de vista clínico: 1. Retraso simple del habla. Es una afectación transitoria, no ligada a deficiencia mental, ni a déficit auditivo, ni a trastorno de la personalidad, con escasa o nula repercusión sobre la evolución del niño. Es el trastorno más frecuente del área del lenguaje, pero no debe caerse en el error de decir simplemente a los padres que el niño ya hablará con el tiempo, pues es necesario un seguimiento. Se caracteriza por una manifestación tardía del habla, entre los 15 y los 24-36 meses de edad, pero consiguiendo luego un nivel lingüístico suficiente. En medios bilingües este trastorno debe ser considerado con especial cuidado, ya que son frecuentes ese tipo de retrasos tanto en el inicio del lenguaje como en el inicio de la escolarización, aunque, de no existir otros factores cronificadores, la evolución «espontánea» es favorable. 2. Trastornos fonológicos. Son perturbaciones mecánicas en la emisión de algunos sonidos: disfonías, disglosias, dislalias... Las disfonías se hallan en relación con alteraciones funcionales o patológicas de los órganos fonadores y precisan exploración y tratamiento otorrinolaringológico. Las disglosias suelen achacarse a malformaciones de los órganos fonadores. En cualquier caso, deben intentarse tratar los trastornos fonológicos, pues pueden interferir el aprendizaje de la lectoescritura. Las dislalias más frecuentes suelen consistir en deformaciones de la pronunciación de algunas consonantes (ceceo, en la que la «s» se pronuncia «c»; el yaísmo, en el que la «ll» está sustituida por la «i»; el rotacismo, en el cual la «r» se pronuncia de forma alterada, etc.), sustituciones de unos sonidos por otros, omisiones de sonidos 130 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | TABLA 5 Signos de alerta tempranos en la evolución y desarrollo del habla Ausencia de sonidos modulados («cantarse el sueño») o de respuesta a sonidos externos a los 3-5 meses Ausencia o monotonía del balbuceo en el segundo semestre No decir palabras significativas y/o no entender signos simples a los 2 años No usar más que palabras sueltas o ininteligibles a los 3 años (sin fraseo alguno) Alteraciones persistentes de la pronunciación (dislalias) o de la fluidez verbal (disfasias, disfemias) a partir de los 4 años Las jergofasias (el habla en jerga incomprensible o casi incomprensible, con neologismos, paralogismos, etc.) Modificada de Bras, 1997. (como, por ejemplo, de las consonantes finales...). Son frecuentes y banales hasta los 5 años, muchas veces acompañando el «habla del niño pequeño». Si duran más, es recomendable la interconsulta con los equipos de salud mental infantil o psicopedagógicos, la consulta conjunta o el tratamiento logopédico tras un enfoque interdisciplinario del caso. En general, la regla válida para la APS sería realizar esas interconsultas o derivaciones en los casos graves a los 4 años o antes. Deben interconsultarse como tarde a los 5 años los casos leves que no se recuperan con las medidas no profesionalizadas recordadas al final de este subprograma. 3. Disfemia o tartamudez. Se trata de una alteración de la fluidez normal y estructuración temporal del habla caracterizada por repeticiones o prolongaciones de sonidos o sílabas, interjecciones, fragmentación de palabras, bloqueo audible o silencioso, circunloquios para evitar los síntomas anteriores, palabras producidas con un exceso de angustia... El exceso de ansiedad o la tensión ambiental exacerban el tartamudeo. Hacia los 2-3 años es muy habitual la aparición transitoria de una discreta tartamudez («disfemia fisiológica»), que merece una información anticipatoria de los padres para evitar su «corrección», ya que tal actitud podría empeorar o prolongar tal disfemia «fisiológica». La mayor parte de los casos de disfemia son transitorios (su prevalencia es de un 5% en escolares y sólo de un 1% en adultos), pero si persiste aún a los 5-6 años debe recurrirse a la evaluación de un equipo multidisciplinario, psicopedagógico o de salud mental infantil. La figura 1 muestra un modelo de la génesis de la disfemia aplicable en otros trastornos del lenguaje aprendidos. Trastornos del lenguaje (de la estructuración lingüística o sintáctica)1,2,4,5,39,40: 1. Trastornos del lenguaje expresivo. Se trata de deficiencias en el desarrollo del lenguaje expresivo, pero sólo pueden calificarse como tales cuando pueden demostrarse mediante los instrumentos de cribado, seguimiento o bien por evaluación mediante pruebas. Se puede considerar un tras140 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud TABLA Niño aprendiendo a hablar Faltas ocasionales de fluidez, habituales en los comienzos Pequeños bloqueos o repeticiones de sílabas o palabras Ambiente autoritario o alta exigencia Modelos familiares que hablan rápido otartamudean Críticas relativas a la forma de hablar Atención ansiosa por parte de padres o familiares Etiquetar como tartamudeo los errores 7 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Trastornos del desarrollo psicomotriz y del lenguaje que deben derivarse al especialista Malformaciones del tubo neural o ORL severas (por ejemplo, fisuras palatinas) Síndrome de Down Artrogriposis Encefalopatía hipóxico-isquémica que haya presentado convulsiones o estado comatoso Infecciones neonatales del sistema nervioso central Otros síndromes que se acompañan de retraso mental subsidiario de rehabilitación Recién nacidos de peso al nacer inferior a 1.500 g Aumento de la Ansiedad al hablar Elevación y especialización de un patrón de respuestas psicofisiológicas ante la ansiedad (tensión muscular, respiración...) Aumento de la respuesta muscular EMG Niños autistas, con trastornos generalizados del desarrollo o «psicóticos» Niños con transtorno por déficit de la atención con hiperactividad Niños con otros trastornos mentales severos: depresión en la infancia, trastorno por ansiedad generalizada y obsesivo-compulsivo, etc. Modificada de Bras, 1997. Aumento del tartamudeo: bloqueos y repeticiones Condicionamiento a situaciones de hablar: miedo a hablar, fobia a hablar, fobia socia… Niño que tartamudea FIGURA 1 Génesis del patron del habla disfémico torno cuando las dificultades interfieren los rendimientos académicos, relacionales o la comunicación social. Afecta a un 3-5% de niños en edad escolar. Es un retraso en la estructuración lingüística. Sus características varían en función de su gravedad y la edad del niño: retraso o la limitación del habla, utilización de una gama reducida de vocabulario, dificultad para la adquisición de palabras nuevas, frases simplificadas, omisión de partes críticas de las oraciones, utilización de un orden inusual en las palabras... Si existen alteraciones significativas del lenguaje receptivo, debería pensarse en un trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. TABLA 6 2. Trastornos mixtos del lenguaje receptivo-expresivo. Se trata de alteraciones tanto del desarrollo del lenguaje receptivo como del expresivo, pero sólo pueden calificarse como tales cuando pueden demostrarse mediante los instrumentos de cribado, seguimiento o bien por evaluación mediante pruebas. Afecta al 3% de los niños en edad escolar. Se puede considerar un trastorno cuando las dificultades interfieren los rendimientos académicos, relacionales o la comunicación social. Hay que diferenciarlo de los efectos sobre el habla de los trastornos psicopatológicos severos, tales como el trastorno generalizado del desarrollo, las psicosis o autismo infantiles, etc. o de meras dificultades en el recepción. En ocasiones, se habla de disfasia, y suele acompañarse de dificultades articulatorias y semánticas. Este tipo de trastornos posee una grave repercusión sobre el aprendizaje escolar. Debe remitirse al especialista sin demora. Se habla de jergofasia cuando el niño o el adulto habla una jerga incomprensible o difícilmente comprensible. Son casos susceptibles de consulta conjunta, interconsulta y/o derivación (tablas 5-7). La etiología más común de los trastornos del habla y del lenguaje se esquematizan en las tablas 6 y 7. Recomendación PAPPS en el trastorno del lenguaje Etiología general de los trastornos del lenguaje Evolutivos, retrasos generalizados del desarrollo... Sensoriales: por ejemplo, auditivos Trastornos neurológicos y psicomotrices Trastornos madurativos Trastornos del desarrollo intelectual Conflictos afectivos no estructurados (aún) como trastornos mentales No conocemos ninguna prueba sencilla y fiable que identifique problemas propios del área del lenguaje y sea accesible o practicable en la situación actual de la APS. Como decíamos, técnicas tal vez aplicables en la APS se presentan en las citas 23-26, 28 y 40. Dentro del marco de este programa preventivo de la «salud mental» desde la APS recomendamos las siguientes intervenciones (tabla 813): Trastornos mentales 141 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 131 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud TABLA Prevención primaria Información anticipada, hacia los 2-2,5 años, sobre la posible presentación de la disfemia fisiológica del tercer año, así como los riesgos de una actuación incorrecta sobre el habla (hipoestimulación verbal, correcciones intempestivas, lenguaje infantiloide en adultos, etc.). Prevención secundaria - Se debe realizar sistemáticamente una valoración del desarrollo psicomotor y del lenguaje en todos los controles del niño sano hasta los 6 años, utilizando pruebas de cribado validadas como, por ejemplo, el Haizea-Llevant15,23-26. - Sospecha de problemas del lenguaje: ante un niño con incapacidad para expresarse o entender el lenguaje debemos determinar los ítems de la tablas 5-7. - En caso de dudas, interconsulta, consulta conjunta y/o derivación para exploración al equipo de salud mental infantojuvenil, centro de atención precoz, equipo psicopedagógico... La interconsulta debe ser preferente en los niños que presenten los trastornos que se enumeran en la tabla 6. Prevención terciaria Se derivarán los niños de alto riesgo cuando se observe en ellos un retraso de aprendizaje o trastornos de conducta. En cualquier caso y momento de la prevención, conviene no olvidar el hecho, varias veces reseñado en estas páginas, de que el lenguaje es una función compleja, dependiente de muchos factores y funciones personales. Por ello, la rehabilitación del lenguaje y la logopedia son sólo un elemento más dentro del abanico de tratamientos complementarios a menudo necesarios en los casos graves, que no se resuelven con las recomendaciones de medidas «no profesionalizadas»28,41,44,45. En ese sentido, en Tizón et al28 pueden encontrarse estrategias elementales, aunque algo más especializadas, para la intervención desde la APS en este tipo de problemas, estrategias que aquí tan sólo citaremos brevemente (tablas 8 y 9). En general, hay que partir de la necesidad de diferenciar los trastornos del lenguaje y los retrasos escolares en graves y leves. Los primeros, los graves, son los susceptibles de entrada de interconsulta, consulta conjunta y/o derivación. En el caso de los trastornos leves, incluso con el objetivo de afinar el diagnóstico, sería conveniente comenzar por intentar aplicar una serie de medidas «profanas», no profesionalizadas o «semiprofesionalizadas», utilizando como intermediario a la propia familia (y, por lo tanto, potenciando sus capaci- 132 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 8 Actitud del profesional de APS ante un niño con problemas del lenguaje Descartar hipoacusia y otros trastornos sensoriales o neurológicos Descartar autismo y trastornos graves del desarrollo: valorar conexión y expresividad afectiva Valorar hasta qué punto el niño comprende el lenguaje de los adultos Valorar la capacidad de expresión y comunicación (no verbal) del niño Valorar el lenguaje verbal: sonidos, palabras, frases, pronunciación de palabras y trabalenguas, estructuración gramatical (utilizar como elemento de comparación los ítems propuestos en los diversos protocolos existentes24,25,28,35) Explorar y valorar las relaciones familiares: funciones de diada y funciones de triangulación primitiva (subprograma de «Embarazo en la adolescencia») Valorar los factores de riesgo y señales de alerta para la prevención en salud mental Si los problemas son graves o no se pueden clasificar Interconsulta, consulta conjunta o derivación Si los problemas son leves Orientación sanitaria y recomendar sistemas «profanos» de ayuda Interconsulta, consulta conjunta o derivación si no mejoran TABLA 9 Puntos de contacto entre el profesional (de APS) y la familia Utilice la conducta del bebé para señalársela a los padres más que usar modelos externos y apriorísticos Valore la «pasión», el sentimiento intenso cuando aparece en la entrevista Apoye las capacidades parentales. Procure profesionalizar el desarrollo lo menos posible Comprenda y valore en qué está contribuyendo y puede contribuir en el futuro a la contención familiar (niveles para la contención27,28) Sin olvidar la exploración de en qué está contribuyendo y puede contribuir usted mismo Ofrezca a los padres un espacio y tiempo para hablar, pensar, quejarse, reflexionar... (un espacio para la contención) dades «tratantes»). Sería una forma de aplicar el esquema de Brazelton31,45 de los puntos de contacto entre el profesional y la familia que están ampliados en la tabla 9. Los objetivos de estos sistemas sencillos de ayuda no-profesionalizados para los trastornos no graves del habla y la escolaridad, teniendo en cuenta la base relacional o emocional de muchos de ellos, seráin según Tizón et al28: 1. Aprovechar las capacidades terapéuticas del entorno del niño, que es donde pasa gran parte de las horas del día (y no con el psicólogo, logopeda o reeducador). 2. Revalorizar la importancia del lenguaje tanto ante el niño como ante los familiares. 142 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud 3. Pero todo ello procurando evitar a los padres trabajos, esfuerzos, deberes o conflictos suplementarios; es decir, procurando que ese cambio de actitud se dé por la vía lúdica y de observación28,44 más que por la vía de imposiciones y controles. 4. Promover la esperanza de la propia familia, el elemento psicoterapéutico fundamental, mostrándoles que pueden colaborar de forma importante en la mejoría del niño; que no sólo son los profesionales los que pueden ayudar. 5. Y, en consecuencia, promover otra forma de observar al niño y de vivirlo y relacionarse con él los padres y familiares. Teniendo en cuenta esos principios, en la obra citada28 se recomiendan para estos casos diversas medidas no profesionales para la ayuda en problemas del lenguaje infantil, medidas que deben ser propuestas, de entrada, por el profesional de APS. Podrían resumirse así: a) Intentar frenar la «persecución ansiosa del lenguaje» o «preocupación excesiva a propósito del lenguaje»: no corregir constantemente al niño; no responder en cualquier edad a todos sus deseos sin que llegue a expresarlos, es decir, favorecer el que los exprese verbalmente en función de su capacidad de autonomía... b) «Baño de lenguaje»: recomendar a la familia y allegados el uso frecuente de juegos con le niño como los de «Veo-Veo», cuentos abiertos, hablar de las actividades diarias y durante ellas, incluir canciones infantiles, correcciones del lenguaje poco frecuentes y más como juego que haciendo repetir una y otra vez (por ejemplo, repetir lo mal dicho con entonación intencionamente exagerada, utilizarlo en juegos y con sentido del humor, etc.), modernos juegos audiovisuales, etc. c) Medidas familiares sistematizadas de estimulación de la verbalización y el aprendizaje: sistemas de juego con apoyo técnico elemental tales como los juegos con el casete (media hora diaria de juego mutuo del padre y/o la madre con el hijo, grabando en un casete y oyendo juntos después lo grabado); «cuentos para irse a dormir» y «cuentos al amor de la lumbre» (10-15 minutos/día de lectura de cuentos breves por parte de uno y otro progenitores, alternando); diversos inventarios de actividades lúdicas para aumentar el interés por el lenguaje y los aprendizajes, etc. En los casos de trastornos leves del lenguaje, sólo cuando estos sistemas fracasan o no son aplicables, o bien cuando el niño cumple 5 años, el profesional de APS puede (y debe) realizar la interconsulta (si no la ha hecho antes) y, en su caso, la derivación a los equipos especializados15. 143 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Bibliografía 1. 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Es frecuente que una pérdida no elaborada de forma adecuada dé paso a un trastorno psicopatológico diagnosticable al cabo de meses o años; sin embargo, un duelo adecuadamente elaborado mejora las capacidades futuras para enfrentarse a las situaciones de pérdida, frustración o sufrimiento. El EAP se halla situado en un lugar asistencial en el que es especialmente indicado realizar diversos tipos de ayuda a la elaboración de esos problemas y, en caso de apreciarse una complejidad importante o creciente, detectar el momento para una derivación adecuada. Recomendación PAPPS4,11,13,14,18,24,25,29-50 1. Determinar en qué persona o personas, dentro del círculo de familia y allegados, la pérdida puede desempeñar un papel desequilibrante en los ámbitos psicológico, biológico o social (familiar/es de atención preferente). Para ello, al principio del proceso pueden servirnos los factores de riesgo enunciados en el resto de los subprogramas (que deberían constar en la «hoja de condicionantes y problemas» de la historia clínica). Pasado el óbito, nos serán de utilidad las tablas 1-4 y la actitud durante el proceso terminal de ese (o esos) familiar(es) de atención preferente. 2. Buena parte de tales informaciones ha podido ser transmitidas ya por el cuidador de enlace, si éste existe; es tal vez la fuente de información fundamental para detectar el/los familiar/es más susceptibles de deterioro o que presentan factores de riesgo de duelo patológico. Esta información puede haberse adquirido previamente en el proceso asistencial anterior. 3. Como en el resto de estos subprogramas preventivos, la existencia de la circunstancia o problema que define el subprograma debería ser señalada de forma clara en la historia clínica, por lo menos en la lista de «condicionantes y problemas» o su equivalente. 4. Se recomienda asegurar la existencia de algún sistema de registro en los centros, informatizado o no, para poder localizar estos casos, mediante algún tipo de señalización, con el fin de facilitar la periodicidad de las visitas y la evaluación del programa preventivo. 144 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud TABLA GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Diferencias entre duelo normal y duelo patológico 1 5. Respetar la intimidad necesaria de las primeras semanas tras la pérdida y no intervenir si no se solicita ayuda de forma expresa. En ausencia de factores de riesgo de duelo patológico, ofrecer la posibilidad de ver al familiar/es en un período de 2-3 meses para ver «cómo siguen las cosas». 6. Citar dentro de los primeros 2 meses en las siguientes circunstancias: - Cuando existieron duelos complicados previamente. - En presencia de psicopatología previa diagnosticada. - En presencia de los factores de riesgo de duelo patológico (tablas 1-3). Duelo normal Fases del duelo normal Tristeza-protesta Tristeza y momentos de euforia reactiva Desesperanza reversible Aceptación final La desesperanza irreversible o Los síntomas de «desapego» respecto a la vida, la relación social o el disfrute deben hacer pensar en la evolución hacia un duelo patológico, que puede tomar formas diversas Ejemplos de duelo patológico (trastorno adaptativo) Tipos Paranoide: reivindicativo y con querulancias sostenidas Maníaco: negación y euforia sostenidas Depresivo: depresión mayor cuando se presenta más de 6 meses después de la pérdida o con importantes sentimientos de culpa Somatizador: con tendencia a las somatizaciones Obsesivo: tendencia a los rituales (no sólo los rituales normales en cada cultura) Con disfunciones familiares consecutivas groseras Otras formas psicopatológicas consideradas en las clasificaciones al uso TABLA 2 Pautas para la entrevista11,24,33,37-39,41,43,45-47,51-60,65-67 1. Utilizar los criterios de la entrevista de los subprogramas siguientes. 2. Destinar en alguna entrevista un tiempo suficiente para que la persona atendida y/o la familia expresen sus sentimientos, recuerdos o los aspectos significativos de su situación actual, aceptando y respetando las diversas manifestaciones individuales. 3. Explorar en la entrevista los temas que se mencionan en la tabla 4. 4. Respetar, en lo posible, la ausencia de expresión de sentimientos manteniendo, sin embargo, una actitud de dis- Campos de información a valorar en la entrevista en una situación de duelo en general (duelo por pérdida de un familiar o allegado, pérdida psicofísica, paciente terminal...) Con el paciente (o el «paciente designado») Con la familia o el cuidador Aspectos somáticos de la salud Cómo come, duerme, si tiene dolor o cansancio, si presenta otros problemas de salud concurrentes... Ídem Significación de la pérdida Los cambios y reajustes que supone Sus creencias religiosas Existencia o no de posibles alternativas sustitutorias de la pérdida Significación de la pérdida Los cambios y reajustes que supone Sus creencias religiosas Forma de enfrentarse a la situación de crisis Vivencia y expresión de sentimientos (culpa, impotencia, ira, ambivalencia, temor, negación, depresión...) Estado emocional: ansiedad, depresión, persecución, negación... Forma de enfrentarse a la situación de crisis Vivencia y expresión de sentimientos (culpa, impotencia, ira, ambivalencia, temor, negación, depresión...) Experiencias anteriores, personales o familiares y forma en que se enfrentó a ellas Experiencias anteriores, personales o familiares y forma en que se enfrentó a ellas Vivencia de la enfermedad o pérdida y expectativas de ayuda Red natural de apoyo: disponibilidad de la familia y patrones de comunicación (amigos, vecinos...) Red de apoyo organizada: recursos existentes en la comunidad (grupos de autoayuda, asociaciones de voluntarios, ayuda profesional, etc Valorar aspectos relativos a: Que es lo que conoce de la enfermedad («qué cree que tiene») o pérdida Como cree que puede evolucionar En que aspectos le limita Si está de acuerdo con el tipo de ayuda recibida Qué espera de nuestra ayuda Quién más le ayuda o le puede ayudar 145 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 135 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS TABLA 3 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Elementos que hay que evaluar y seguir durante un duelo Factores de riesgo Niños preadolescentes Viudos de más de 75 años Personas que viven solas, personas aisladas socialmente, con red social deficitaria Muertes súbitas, en especial por suicidio Relaciones con el muerto difíciles Trastorno psiquiátrico en los antecedentes, en especial si fue depresivo Antecedentes de abuso de sustancias psicotrópicas, legales o ilegales Disfunción familiar Esposa sobreviviente, en especial en el primer año Autoestima y confianza en sí mismo escasa TABLA 4 Aspectos a monitorizar o atender en un «proceso de duelo» o adaptativo Aceptación de la pérdida (del fallecido) Vivencia de pena y sufrimiento Adaptación al medio (contando con la ausencia del fallecido) Expresión de dudas, culpa, protesta, criticas, etc. acerca del fallecido y de la relación con él. Pueden ser muestras de: Un duelo patológico, o de Confianza en el profesional Elaboración de la relación con el muerto: relación no idealizada Rreorientación de la comunicación y los intereses emocionales hacia nuevas relaciones Sistemas o red social de soporte (tal como se define en el sistema cultural y socioeconómico de la persona «en duelo») Estado de salud de la persona en duelo: enfermedades previas o concurrentes, enfermedades o factores de riesgo concordantes (similares) con el fallecido Conocimiento de los procesos de duelo y adaptativos y funcionamiento de la persona «en duelo» como forma de anticipar los consejos u orientaciones futuras Modificada a partir de RCGP, 1981. ponibilidad. Insistir en que las personas en duelo expresen sus sentimientos cuando se sienten incapaces de hacerlo –por ejemplo, en los primeros meses o si la relación con el profesional no es de confianza– puede incrementar la culpabilidad siempre existente en todo duelo. 5. Contenido de las entrevistas: Hasta los 6-12 meses: - Atender el duelo y si no existen factores de riesgo ni psicopatología clara, efectuar una labor de acompañamiento. - Si se manifiestan sentimientos de culpa intensos o trastornos en la elaboración del duelo, tener especial cuidado con las orientaciones o consejos. A partir de los 12 meses: - Ayudar a la elaboración. Pueden abordarse temas como las fotografías, las ropas, los rituales respecto al fallecido, las visitas al cementerio y su periodicidad, duración del luto... Cuando alguno de estos hábitos son demasiado rígidos o duraderos, pensar en la posibilidad de un duelo patológico (tabla 1). - Favorecer la expresión de aquello que se «hubiera querido decir al fallecido» y no se pudo, mediante la expresión escrita o compartiéndolo con el médico o la enfermera. - Explorar aspectos de la organización de la vida cotidiana (tabla 4) y atender a la narración de diversiones, fantasías, sueños... 6. Tener en cuenta el valor del aniversario de la muerte: a menudo, en los días o semanas alrededor del aniversario, y en especial en los primeros años, se recrudecen las señales que recuerdan la pérdida, tanto consciente como inconscientemente y tanto a nivel mental o relacional como somático. 136 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | Recomendaciones para el seguimiento11,16,25,37-39,41-47,51,58,61-64 1. Si se detectan síntomas de duelo patológico, valorar la posibilidad y conveniencia de una entrevista familiar para evaluar la gravedad de la situación y reconsiderarla en la familia. 2. Si los casos empeoran a pesar de las medidas iniciadas en el EAP o se presentan signos claros de psicopatología, interconsulta/derivación a la unidad de salud mental. Bibliografía 1. Bowlby J. El vínculo afectivo. Buenos Aires: Paidós, 1968. 2. Parkes CM. The psychosomatic effects of bereavement. En: Cathebras P, Kirmayer LJ, Robbins JM, editores. 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Atención al paciente y sus familiares Definición1,2 Presentación de enfermedad psicofísica grave que entraña pérdida de la autonomía prolongada o irreversible, por ejemplo, enfermedades neurológicas o sensoriales graves, insuficiencias cardiorrespiratorias graves, accidentes cardiovasculares, enfermedades invalidantes del aparato locomotor, mutilaciones, familiares de psicóticos y otras... Evidencia científica1-30 Esa situación supone el origen de una difícil «transición psicosocial» o situación familiar que pone en marcha múltiples replanteamientos y «procesos adaptativos» entrecruzados. Por lo tanto, se repetirían los riesgos psicopatológicos, tanto para el paciente como para su familia, señalados en los procesos de duelo y pérdida. La dificultad de adaptación a esta situación, en parte debida a su cronicidad, hace más fácil la descompensación biológica o psicosocial, tanto del paciente como de los familiares. Por otra parte, cuanto más precozmente se intervenga, mejor es la accesibilidad por parte del EAP y mayores las posibilidades de realizar medidas de prevención primaria. Recomendación PAPPS11,12,17,18,23,24,27-58 Como en el resto de los subprogramas priorizados, se incluyen aquí algunas recomendaciones dirigidas a los pacientes y otras dirigidas a sus familiares. En su consideración y puesta en práctica, conviene recordar que toda pérdida relevante pone en marcha en el individuo y sus allegados procesos emocionales de duelo y, por lo tanto, son aplicables los principios y consideraciones expuestos tanto en la introducción de este programa de prevención en salud mental como las tablas, esquemas y consideraciones que se exponen en el subprograma «Pérdida de un familiar o allegado». Recomendaciones dirigidas a los pacientes 1. Priorizar los casos recientes, por ser más detectables y más susceptibles a iniciativas de prevención primaria. 2. Implicar al paciente en el plan de los cuidados globales, participando y comprometiéndose en su propio cuidado. 3. Facilitar información sobre la situación, las repercusiones de la pérdida y el proceso de duelo, ex- 138 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | plicando que es lo que se puede lograr. Deben valorarse los cambios previsibles en la situación laboral (baja temporal o invalidez), familiar (cambio del rol, modificaciones transitorias o permanentes en el estilo de vida, dependencia de otros miembros, etc.) y el nivel de dependencia que la pérdida puede suponer. 4. Promover medidas de cuidados y autocuidados integrales con el objeto de favorecer la autonomía del paciente, en la medida de lo posible, y de mejorar la autoestima. 5. Asegurar la continuidad y estabilidad de la persona/equipo (profesionales) de referencia. 6. Apoyar los cambios que el paciente ha de realizar en su escala de valores, pasando a valorar más lo relacional que lo físico, lo interno que lo externo, lo conservado sobre lo perdido... 7. Monitorizar el desarrollo de la elaboración de la pérdida. También una pérdida psicofísica implica un proceso de duelo (diferenciar el duelo normal del patológico (véase tabla 1 del subprograma «Pérdida de un familiar o allegado») 8. Programarse objetivos alcanzables y bien delimitados para poderlos supervisar o evaluar con posterioridad: por ejemplo, que camine X metros o manzanas, que vea a un amigo/a por semana, que se vista total o parcialmente, etc. 9. Favorecer el contacto con las redes de apoyo mutuo y el contacto con la red asistencial «profana» –no profesionalizada (por ejemplo, grupos deportivos, recreativos, culturales). 10. Favorecer el contacto con las asociaciones especializadas: de esclerosis múltiple, de parkinsonianos, de alcohólicos o familiares de los mismos, de familiares de paralíticos cerebrales, de familiares de enfermos de Alzheimer, de familiares de autistas, etc. Recomendaciones dirigidas a los familiares 1. Poner en contacto a la familia con el trabajador social del centro, integrando a éste en el subprograma e incluyéndolo en la toma de decisiones. 2. Facilitar información de la situación en una entrevista familiar o con los miembros de la familia que vayan a tener que soportar el peso fundamental de la situación, valorando las repercusiones de la pérdida y el proceso de duelo y explicando que es lo que se puede lograr. 3. Favorecer la existencia de un tiempo de descanso y disfrute adecuado para el familiar de apoyo. 4. Explicar las repercusiones psicológicas de las enfermedades crónicas, asesorando en los cuidados cotidianos del paciente. 148 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Recomendaciones específicas a la Administración 1. Fomentar los servicios institucionales de ayuda a domicilio. 2. Fomentar, por parte de la Administración, la existencia de residencias asistidas para estancias variables –no forzosamente largas o indefinidas– de los pacientes. 3. Asegurar la existencia del trabajador social en todo EAP. Recomendaciones para los EAP Como en el resto de estos subprogramas preventivos: 1. La existencia de la circunstancia o problema que define el subprograma debería ser señalada de forma clara en la historia clínica, por lo menos en la lista de «condicionantes y problemas» o su equivalente. 2. Se recomienda asegurar la existencia de algún sistema de registro en los centros, informatizado o no, para poder localizar estos casos, mediante algún tipo de señalización, con el fin de facilitar la periodicidad de las visitas y la evaluación del programa preventivo. Pautas para la entrevista en la situación de pérdida23,33-35,40,41,43-46,48,51,52,59-66 1. Establecer un contacto directo con el paciente (en el centro de salud, siempre que sea posible, o en su domicilio, cuando sea necesario). 2. Realizar una entrevista familiar, en la que prevalezca una relación terapéutica que sirva de apoyo afectivo a la persona y a su familia. 3. Proporcionar contención y apoyo psicológico a través de la empatía y las técnicas de entrevista propias de APS: fomento de las habilidades relacionales básicas, disponibilidad, aceptación, empatía, escucha activa, etc. 4. Favorecer la expresión de sentimientos, pensamientos y fantasías del paciente, así como (en privado) del cuidador principal, procurando acoger y explicar dichas manifestaciones y sus formas de expresión y canalización más adecuadas. 5. Prestar especial atención a las señales de alerta del duelo patológico (véase tabla 1 del subprograma «Pérdida de un familiar o allegado»). A modo de orientación sugerimos unos contenidos que pueden ser útiles para poder valorar la vivencia y la experiencia de la pérdida –tanto para el paciente como para sus familiares– (véase tabla 2 del subprograma «Pérdida de un familiar o allegado»). 149 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Recomendaciones para el seguimiento15,24,27,34,35,39-41,44-46,48-51,54,55,59,63,65,67-69 1. Monitorizar el duelo en el paciente y en la familia, según los contenidos del subprograma «Pérdida de un familiar o allegado» y las tablas del mismo (en especial, las tablas 3 y 4). 2. Una vía útil es valorar qué hace el paciente en un día normal, con especial atención a los momentos de disfrute. 3. Evolución creciente o decreciente de la autonomía o de la dependencia. 4. Evolución de actividades sustitutivas. 5. Evolución de la actitud del grupo familiar ante la pérdida, atendiendo especialmente al posible aumento del aislamiento o al deterioro de los cuidados brusco o progresivo. 6. Si no se consiguen los objetivos previamente propuestos, evaluar el realismo de éstos. En caso de que: - Sean realistas pero fallen, - O cuando la relación familiar está deteriorada, estará indicada la interconsulta con el equipo de salud mental. Bibliografía 1. Bowlby J. El vínculo afectivo. Buenos Aires: Paidós, 1968. 2. Parkes CM. The psychosomatic effects of bereavement. En: Cathebras P, Kirmayer LJ, Robbins JM, editores. The influence of physicians psychological characteristics on the recognition of depression and anxiety in primary care. Rev Med Intern 1991; 12 (Supl): 348. 3. Bowlby J. La separación afectiva. Buenos Aires: Paidós, 1979. 4. Bowlby J. La pérdida afectiva. Tristeza y depresión. Buenos Aires: Paidós, 1983. 5. Paykel ES, Priest RG. Recognition and management of depression in general practice: consensus statement. BMJ 1992; 305: 1198-1202. 6. Erikson EH. Infancia y sociedad. Buenos Aires: Hormé, 1970. 7. Esser R. Searching in prevention. Acta Psychiatr Scand 1987; 337 (Supl 76): 64-82. 8. Fergusson DM, Horwood LD. Vulnerability to life events exposure. Psychological Med 1987; 17: 739-749. 9. Goldberg DP, Huxley P. Mental illness in the community. Fathaway to psychiatric care. Londres: Tavistock, 1980. 10. Hayward RS. Preventive care guidelines: 1991. Ann Intern Med 1991; 114: 758-783. 11. Mangen SP. Mental health policies in Europe: an analysis of priorities and problems. Int J Soc Psychiatry 1987; 33: 76-82. 12. Medalie JH. Bereavement: health consequences and prevention strategies. En: Goldberg D, Jackson G, editores. 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The recognition and management of somatizacion. Psychosomatics 1992; 33: 55-61. 64. Mc Kinnon R, Michels R. Psiquiatría clínica aplicada. México: Interamericana, 1973. 65. Verwoerdt A. Communication with the fatally ill. Springfield: Charles C. Thomas Pub., 1966. 66. Lobo A, Campos R, Pérez-Echevarría MJ, Izuzquiza J, GarcíaCampayo J, Saz P et al. A new interview for the multiaxial assessment of psychiatric morbidity in medical sttings. Psychol Med 1993; 23: 510. 67. Owen RT, Tyrer P. Benzodiazepine dependence. A review of the evidence. Drugs 1983; 25: 385-398. 68. Raphael B. Preventive intervention with the recently bereaved. Arch Gen Psychiatry 1977; 34: 1450-1454. 69. Tizón JL. Los grupos de reflexión en atención primaria de salud (I). Aten Primaria 1993; 11: 309-312. 150 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Cuidado del paciente terminal y de su familia Definición1-4 Se define aquí como enfermo terminal aquel: - Que presenta una enfermedad claramente documentada, - En la que existe acuerdo para no aplicar tratamiento con finalidad curativa. - Y cuya esperanza de vida no es superior a 6 meses. Evidencia científica1-3,5-31 Este tipo de situaciones suponen importantes sufrimientos y tensiones familiares y personales (en todos los allegados del paciente y en él mismo). Además, su «resolución» con la muerte del paciente terminal supone casi siempre un proceso de duelo con especiales dificultades de elaboración. Los problemas psicosociales, los trastornos psicopatológicos y/o el desarrollo de enfermedades son frecuentes en los familiares y allegados a corto y medio plazo. Pautas para la entrevista11,34,37-40,42,43,45,46,50-61,65-67 1. Tener en cuenta los aspectos relacionados con el duelo y las pérdidas mencionados en el subprograma anterior (pérdida de funciones psicofísicas). 2. Mantener un contacto directo con el paciente (en el centro de salud o en el domicilio). 3. Realizar al menos una entrevista familiar. 4. Entrevistas siempre basadas en la negociación, prudencia y respeto. 5. Estar atento a las señales de alerta del duelo patológico del paciente y la familia (véase tabla 1 del subprograma «Pérdida de un familiar o allegado»). 6. Tener en cuenta los mismos aspectos para el familiar de referencia. 7. Si el paciente menciona cosas concretas de la realidad externa (problemas de herencias, tierras, pensiones, legados...), vale la pena atenderlas y no disociarlas o dejarlas de lado: evidentemente, es una forma de acercarse a la realidad de su situación y de intentar afrontarla o elaborarla. Recomendaciones para el seguimiento1,11,25,28,38-40,42-44,46,53,56,62-64 - Atención a la psicopatología del paciente. - Atención a la psicopatología del cuidador (cuidados del cuidador). En especial, realizar una atención anticipatoria de un posible duelo patológico (véase subprograma «Pérdida de un familiar o allegado» y sus tablas 1, 3 y 4). - Reservar algún espacio donde el equipo pueda compartir o expresar las emociones que transmite el cuidado de estos pacientes (sesiones clínicas, grupos tipo Balint...)56,57,67. 151 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Recomendación PAPPS4,11,13,14,18,19,25,29-50,65-67 Recomendaciones generales 1. Tener en cuenta el subprograma «Pérdida de funciones psicofísicas» y las tablas 1-4 del subprograma «Pérdida de un familiar o allegado». 2. Como en el resto de estos subprogramas preventivos, la existencia de la circunstancia o problema que define el subprograma debería ser señalada de forma clara en la historia clínica, por lo menos en la lista de «condicionantes y problemas» o su equivalente. 3. Se recomienda asegurar la existencia de algún sistema de registro en los centros, informatizado o no, para poder localizar estos casos, mediante algún tipo de señalización, con el fin de facilitar la periodicidad de las visitas y la evaluación del programa preventivo. 4. Identificar o designar un cuidador. Pueden existir el cuidador familiar (que cuida directamente al enfermo) y el cuidador de enlace (que actúa de intermediario con los profesionales con la aceptación de éstos). Una misma persona puede realizar ambos papeles. 5. Transmitir la información y comunicación a través del cuidador de enlace. 6. Incluir al paciente en los cuidados globales. Recomendaciones específicas de cara al paciente 1. No dejar de visitarlo hasta el último momento. La continuidad de los cuidados favorece el valor psicobiológico de la relación. Esta recomendación no está basada tan sólo en criterios de «humanidad», sino también de organización asistencial: en general, mejora la eficacia y eficiencia de los cuidados al paciente y a la familia. 2. Promover la atención que asegure el máximo bienestar y calidad de vida (especial atención a aspectos como la analgesia eficaz, otras medicaciones, higiene adecuada, movilización, contener la inquietud y la depresión del paciente y de la familia, etc.). 3. Explorar cuidadosamente qué sabe de la naturaleza de su enfermedad (explorar con cautela con los contenidos del subprograma anterior). 4. Con el fin de disminuir, en lo posible, los temores del paciente: miedo al dolor, a la soledad y a que su vida carezca de sentido. 5. Tener en cuenta la posible concurrencia de otros elementos estresantes o cambios cuyas repercusiones puedan superponerse a la situación de duelo actual, con el fin de prevenir posibles efectos desfavorables y/o crisis, tanto en el paciente como en el grupo familiar. | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 141 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud 6. «Decirlo o no decirlo». - Evitar apriorismos ideológicos. - Atender los deseos del enfermo (lo que sabe, lo que quiere saber, cómo y cuándo lo quiere saber). - Procurar la corresponsabilización de la familia. - A diferencia de los hábitos sanitarios en otras latitudes, en nuestro medio cultural es recomendable basarse en la negociación. Una actitud de «comunicación forzada» puede favorecer el desarrollo de una depresión intercurrente (o de otros trastornos psicopatológicos), con la consiguiente complicación de los procesos biopsicosociales. - Incluir al paciente en la toma de decisiones. - Cuándo sí decirlo (pero siempre con prudencia y escuchando lo explícito y lo implícito del paciente a lo largo del proceso de negociación). Cuando se cumplen al menos tres de los criterios siguientes: a) Cuando el paciente lo pide reiteradamente. b) Con argumentos consistentes y razonados. c) En pacientes no muy vulnerables desde el punto de vista psicopatológico. d) Con necesidades reales de «arreglar» o reparar asuntos concretos: herencias complejas, asuntos legales, relaciones interrumpidas, transmisiones... e) Cuando el médico conocía el deseo previo del paciente y valora que actualmente es el mismo y se cumple al menos dos de los criterios anteriores. - Antes de decirlo, revisar los apartados de las tablas 2 y 3 del subprograma «Pérdida de un familiar o allegado». Recomendaciones específicas de cara a la familia 1. Valorar el nivel de conocimientos que tiene la familia sobre el diagnóstico y los sentimientos asociados a la pérdida de un ser querido, así como de qué forma éstos influyen sobre el paciente (tabla 2 del subprograma «Pérdida de un familiar o allegado»). 2. Considerar el nivel de funcionamiento familiar y el impacto –positivo o negativo– de esta dinámica sobre el paciente. 3. Observar la relación que la familia establece con el EAP y las demandas explícitas o implícitas que realiza. Recomendaciones específicas de cara al EAP Es conveniente que los profesionales realicen un ejercicio de reflexión sobre la atención que se presta al paciente terminal y a su familia, valorando los sentimientos que generan la muerte y su proceso, tanto en el propio profesional como en el conjunto del equipo. En caso contrario, en los equipos puede instaurarse una actitud defensiva crónica frente a estas situaciones, con repercusiones sanitarias y personales de mayor envergadura de lo que suele pensarse. Es un buen tema para tratar en «grupos tipo Balint» y/o en sesiones clínicas del EAP. 142 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | Bibliografía 1. Bowlby J. El vínculo afectivo. Buenos Aires: Paidós, 1968. 2. Parkes CM. 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Negación o aislamiento Autocontención del profesional Cuidado del suicidio Se informa al paciente II. Ira Autoprotección Negación por aceptación Negación por causa del medio o por causas individuales «Todavía estoy vivo» Irritabilidad, exigencia Aceptación por autoengaño Por pérdidas pasadas no elaboradas III. Negociación IV. Depresión V. Aceptación 153 Por pérdida futura (muerte) Integridad: paz y tranquilidad Debilidad, fragilidad Gratitud No favorecer proyección y paranoia Tolerar negociación y negación Acompañar psicoterapéuticamente y/o con psicofármacos Acompañar psicoterapéuticamente | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 143 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Anexo 1 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Una propuesta de esquematización de los modelos sobre las etapas psicológicas del enfermo terminal (Continuación) Modelo Fases Problemas y conflictos Conducta asistencial Modelo «europeo» (Sporken, 1978) Ayudando a morir I. Ignorancia II. Inseguridad Ayuda a la familia Esperanza en la curación frente a miedo Entrevista con los familiares Contención y autocontención del profesional No es normativo informar al paciente III. Negación implícita Preguntas cautelosas Aceptación frente a negación IV. Comunicación de «la verdad» Tener en cuenta la vulnerabilidad a la depresión si el paciente realmente lo quiere y a la dependencia V. Si se le ha comunicado, Aumento de la dependencia de la familia (fases de Kübler-Ross) o del profesional Modelo del «vivir-morir» de Pattison (1977) Trayectoria de «vida potencial» --> Crisis --> Según Personalidad I. Fase de crisis aguda II. Fase crónica del «vivir-morir» III. Fase terminal Vulnerabilidades emocionales previas habrá Depresión Aumento de la dependencia Tendencias suicidas y parasuicidas frente a proyección Que la familia prepare (interna y externamente) el óbito Evitar sufrimientos Según un esquema proporcionado por J.L.Tizón, 1995. Jubilación (preparación de la red social tras la jubilación) Definición Prestación salarial y situación social que conlleva el cese de la etapa laboral de la vida del individuo, por razón de la edad o por incapacidad física y/o mental. En nuestro país la edad de jubilación está fijada en los 65 años, aunque puede anticiparse o posponerse en algunos casos y en determinadas profesiones. En las jubilaciones anticipadas o prematuras cabe distinguir las voluntarias (en las que el trabajador libremente decide jubilarse a partir de los 60 años), de aquellas otras impuestas o forzosas, en las que por motivos de regulación de empleo las empresas jubilan a trabajadores de 55 años o más jóvenes1,2. Evidencia científica En nuestro país3 se estima que en el año 2000 un 14,4% de la población estará constituida por personas mayores de 65 años, y ese porcentaje irá en aumento, de manera que llegará al 15,5% en el año 2010. El paso a la inactividad laboral en las personas que han dedicado varias décadas de su vida al trabajo supone una compleja transición psicosocial. Aunque la mayoría de las personas que se jubilan gozan hasta casi los 75 años de un grado notable de autonomía y normalidad en su situación social y personal, que les permite valerse por sí mismas, lo cierto es que, para la mayor parte de la población activa, la jubilación define legal, social y convencionalmente la entrada en la ancianidad. La jubilación inicia así una compleja transición psicosocial, agravada porque normalmente la edad o las dificultades biopsicosociales que obligan a jubilarse hacen que las ca144 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | pacidades adaptativas del individuo se hallen muy disminuidas. Sin embargo, la variabilidad es grande y los equívocos surgen al tomar la edad cronológica como definidora de la capacidad laboral1,2,4-7. Lo realmente racional sería medir individualmente las aptitudes para desempeñar cada puesto de trabajo. La jubilación es una etapa que conlleva cambios económicos, físicos, psíquicos y repercusiones en la estructura y densidad de las relaciones sociales y familiares del individuo2,8,9. En el apartado económico el jubilado dispone generalmente de menos ingresos que los que recibía como trabajador. Esto le obliga a restringir sus gastos, lo que se refleja en el nivel de vida. En cuanto a la salud, al llegar la jubilación el individuo queda desligado, de un día para otro, del mundo laboral y son frecuentes las descompensaciones biopsicosociales vinculadas a la jubilación. Sobre todo en las jubilaciones anticipadas, donde el cese prematuro de la actividad laboral puede provocar sentimientos de inutilidad y marginación social, con alteraciones psíquicas al verse el jubilado plenamente capaz. En particular una actividad laboral y creativa insuficientemente sustituida predispone al inicio de estados de ansiedad ante lo desconocido, de síntomas depresivos y demenciales, añadiéndose progresivamente el fantasma de la incapacidad y, consecuentemente, el de la dependencia10,11,12. En los años posteriores a la jubilación se han detectado tasas elevadas de mortalidad, mayores en los trabajadores de bajo estatus, y una mayor incidencia de enfermedades graves. También algunos factores socioeconómicos ligados a la jubilación (disminución del poder adquisitivo, pérdida de influencia y prestigio social) se han visto relacionados con el suicidio2,4. Socialmente, se ha considerado el rol del jubilado como «un rol sin rol», por no haberle reconocido la sociedad con154 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud TABLA 1 Factores de riesgo de descompensacion biopsicosocial tras la jubilación Tipo de jubilación: sobre todo en las jubilaciones impuestas o forzosas Sexo del jubilado: más riesgo en varones Estado previo de salud: mayor riesgo a menor grado de salud Disminución en diferentes capacidades (en la expresión de sentimientos, en el grado de confianza en sí mismo y en las aptitudes para el aprendizaje) Estructura familiar y estado civil: la presencia de hijos dependientes y la ausencia de cónyuge (viudedad) condicionan mayor riesgo Profesión y trabajos previos: mayor riesgo cuando el grado de satisfacción laboral era alto Escasa motivación o intereses en otras actividades Escasa o inadecuada red de apoyo social Cuantía de ingresos insuficientes (para las necesidades habituales del jubilado) Ausencia de preparación previa para la jubilación temporánea un papel social. La jubilación predispone así al aislamiento social, al perder el trabajador su grupo de relación. Además, la jubilación es también una etapa donde se afrontan más pérdidas de relaciones sociales, como compañeros de trabajo, amigos o muertes de seres queridos. El ámbito familiar también se resiente con la jubilación. El jubilado pasa más horas en casa y el ciclo familiar suele coincidir con la fase de «nido vacío», con el abandono del hogar por parte de los hijos. Por tanto se impone una revisión de los roles familiares y una reorganización de las funciones en la familia y en la casa. Ante este panorama el individuo tiene nuevos objetivos que afrontar: elaborar las pérdidas, conseguir nuevas relaciones sociales, mantener activa su capacidad funcional y redefinir su rol social. Todos ellos son esenciales para su propia identidad, su integridad social y su autoestima13,14. Existen una serie de circunstancias que pueden entenderse como factores de riesgo o variables predictoras del impacto de la jubilación en el individuo (tabla 1). Así se sabe que los efectos de la jubilación sobre la mujer son menores, pues lo que hace generalmente la mujer es cambiar una serie de actividades por otras que habitualmente venía realizando, pero para las que ahora dispondrá de más tiempo. Las mujeres más afectadas son las cónyuges de trabajadores manuales, en las que la ausencia física del marido del hogar era prolongada y a quienes resultará difícil, tras la jubilación, adaptarse a que aquéllos ocupen más espacio y tiempo, necesitando reordenar los ritmos diarios del hogar2,4,5. También factores vinculados al estado previo de salud y a rasgos psicológicos de la personalidad, así como la inteligencia, la memoria, la habilidad para enfrentarse al estrés, el grado de confianza en sí mismo y en los demás, la capacidad de expresión de sentimientos y emociones y la aptitud para el aprendizaje, influyen en la vivencia de acontecimientos estresantes como la jubilación. 155 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS La estructura y dinámica familiar modulan igualmente la repercusión de la jubilación. La existencia de hijos dependientes, el estado civil (viudedad) y el entorno afectivo familiar son aspectos importantes a tener presentes en el abordaje preventivo de las alteraciones biopsicosociales vinculadas a la jubilación15. La existencia de una red adecuada de apoyo social se ha mostrado eficaz en la prevención de las alteraciones biopsicosociales vinculadas a la jubilación. Cada vez se destaca más la importancia de un entorno social estable y afectivo en el bienestar global del jubilado y de su familia. Disponer de un soporte social idóneo (ya lo ofrezca la familia, los amigos o los centros comunitarios) aumenta la longevidad y la calidad de vida. Las personas con un bajo apoyo social, con sentimientos de soledad o de aislamiento social, presentan más síntomas orgánicos, psíquicos y sobre todo psicosociales. Incluso tienen mayor riesgo de fallecer16,17,18,19. La profesión o tipo de trabajo que desarrolló el jubilado, el grado de satisfacción alcanzado con él, la motivación que sienta por otras actividades alternativas y la seguridad económica de que disponga, son también factores a investigar en el abordaje preventivo de la jubilación. Muchos de los problemas de la jubilación tienen que ver con la insuficiencia de los ingresos económicos, que provoca inseguridad ante el porvenir, y con el haber estado realizando un trabajo alienante, deshumanizado, que ha impedido o limitado el enriquecimiento cultural, creativo y personal2,4. Finalmente, la participación en programas de preparación para la jubilación constituye una estrategia preventiva para un mejor afrontamiento de esta transición psicosocial7. Recomendación PAPPS Recomendaciones generales Como en el resto de programas priorizados, se incluyen aquí algunas recomendaciones generales, otras dirigidas a los pacientes y a sus familiares y finalmente las dirigidas a los propios profesionales del EAP y a la Administración. En su consideración y puesta en práctica conviene recordar que la jubilación, como proceso de pérdida social de la capacidad productiva, supone en el individuo y sus allegados la puesta en marcha de procesos emocionales de duelo y, por lo tanto, son aplicables los principios y consideraciones expuestos en la introducción del programa de Prevención en Salud Mental. El objetivo básico del programa es lograr la preparación de toda la red social (formal e informal) para la jubilación, a fin de lograr que la jubilación no sea vivida como traumática por el individuo, sino como un proceso natural que conlleve los máximos beneficios psicofísicos. | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 145 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud TABLA La red social informal (familiar) la constituyen la propia familia (pareja, hijos, nietos y otros parientes) y también los amigos, vecinos, compañeros y conocidos. La red social formal (extrafamiliar) es la constituida por los profesionales de diferentes campos que realizan el apoyo mediante determinados programas o de forma liberal (tabla 2). Recomendaciones dirigidas a los pacientes 1. Atención previa, a través de una entrevista individual o familiar, a ser posible en el año anterior a la jubilación. Los objetivos de esta entrevista serían: - Advertir en esa u otras entrevistas de la importancia de mantener una vida mental, física y social activa. - Orientar hacia el reforzamiento de las actividades de relaciones sociales, culturales, de ocio, lúdicas e incluso físicas y deportivas posteriores a la jubilación. Así, por ejemplo, el ejercicio físico puede ser un sustituto del trabajo, en todo aquello que se relaciona con conceptos tales como regularidad, esfuerzo, disciplina, rigor, creatividad y organización20. - Detección en esta visita, utilizando el conocimiento previo del equipo con respecto al paciente, de los riesgos psicosociales previsibles al jubilarse: aislamiento social, sentimientos de soledad, aumento de la pasividad y la dependencia, síntomas depresivos, etc. - Situar al individuo en el grupo de riesgo alto o riesgo bajo respecto a las probabilidades de descompensación con la jubilación. A este respecto, la presencia de varios factores de riesgo de los que se recogen en la tabla 1 (variables predictoras del impacto de la jubilación) nos permitirían ubicar al paciente en el grupo de riesgo alto de descompensación. 2. A lo individuos con riesgo alto de descompensación biopsicosocial se les ofrecerá, al menos, 2 visitas concertadas a los 2 y 6-12 meses de la jubilación efectiva y con posterioridad según evolucione la situación. Si en esas entrevistas se detecta la existencia de un trastorno adaptativo o psicopatológico, se debe valorar la propia capacidad resolutiva multiprofesional del EAP, consultando también con el trabajador social del centro de salud. En caso necesario se derivará el paciente a la unidad de salud mental. 3. A los individuos con riesgo de descompensación bajo se les hará un seguimiento en alguna de las visitas habituales por otros motivos, durante los 2 años posteriores a la jubilación. 146 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 2 Constituyentes de la red social formal o extrafamiliar Equipos de atención primaria y equipos de salud mental Instituto Nacional de Seguridad Social (prestaciones económicas e información laboral) Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO) e institutos de servicios sociales de las comunidades autónomas correspondientes: prestaciones económicas, programa de ayudas técnicas, programa de vacaciones, programa de termalismo social y publicaciones, principalmente Departamentos de servicios sociales municipales y de las consejerías de salud o bienestar social (actividades ocupacionales, educativas y culturales, programas de preparación para la jubilación) Departamentos de cultura (actividades ocupacionales y culturales) Servicios de deportes, federaciones deportivas y clubes deportivos (actividades deportivas de iniciación y perfeccionamiento en diversas modalidades: gimnasia, natación, atletismo, etc.; competiciones de veteranos y superveteranos) Centros de formación de adultos (actividades de formación permanente) Universidades populares (actividades ocupacionales y de formación permanente) Universidades con «cuarto ciclo» universitario (Murcia, Santiago y Pontificia de Salamanca) y la UMER en Madrid Organizaciones no gubernamentales (ONG) de voluntariado social: SECOT, Cruz Roja, Cáritas... Obras sociales de las cajas de ahorro (actividades educativas, culturales y servicios sociales diversos) Entidades bancarias y cajas de ahorro: productos específicos de ahorro, inversión y financiación dirigidos a personas mayores Asociaciones de jubilados y pensionistas (actividades educativas y culturales) Agencias de viajes (promociones especiales de viajes y estancias) Compañías de transportes (descuentos y promociones) Sindicatos y empresas (programas de preparación para la jubilación, actividades educativas y culturales) Recomendaciones dirigidas a los familiares 1. La familia es la institución que va a vivir más directamente toda la transición psicosocial que supone la jubilación, ya que el individuo no se jubila en solitario, sino en un determinado núcleo familiar. Además la familia es uno de los principales elementos de soporte del miembro que se va a jubilar, a quien puede ayudar ofreciendo los recursos internos tanto emocionales como prácticos de que dispone. Por ello se recomienda una entrevista familiar (al menos con la esposa e hijos si los hubiere) en el año previo a la jubilación. En esta entrevista se hará hincapié en lo siguiente: a) Explicar la jubilación como un proceso natural de transición psicosocial, que tiene repercusiones relevantes en la mayor parte de los aspectos de la vida y que puede originar desajustes personales en el jubilado y en el seno familiar. 156 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud b) Solicitar de la familia el apoyo que precise el jubilado según la valoración de grupo de riesgo (alto o bajo) que le corresponda. c) Reforzar psicológicamente la red familiar, preguntando directamente sobre los miedos y temores que le suscitan la jubilación venidera, facilitando información sobre esta situación, sus posibles repercusiones y el proceso de adaptación en esta fase de la vida. d) Prevenir posibles desajustes en el núcleo familiar, identificando, con el conocimiento previo de la familia y el adquirido en esta entrevista, los individuos más propensos a estas descompensaciones. e) Implicar a todos los miembros de la familia en la resolución de los conflictos y trastornos adaptativos de la jubilación. f ) Si la persona que va a jubilarse tiene decidido acudir a alguno de los cursos de preparación a la jubilación, bien en su empresa o fuera de ella, habrá que animarle a que acuda acompañado de su cónyuge, o persona relevante en este proceso de adaptación, para que también participe activamente en el mismo. g) Durante los 2 años posteriores a la jubilación, y en el contexto de las consultas por otros motivos, debemos indagar, al menos en alguna ocasión, sobre el estado general y anímico del jubilado y sobre la situación familiar. 2. Cuando la problemática derivada de la jubilación sobrepase las posibilidades de atención de la familia, se debe solicitar la derivación al trabajador social y facilitar su colaboración y la de los constituyentes de la red social de apoyo formal o extrafamiliar (tabla 2) que sean necesarios. Recomendaciones dirigidas al EAP 1. Los profesionales de los EAP deben saber que por la propia naturaleza de los servicios de atención primaria la población tiende a buscar en ellos el apoyo del que carece en otros ámbitos sociales. Esto puede conducir a una dependencia constante de los equipos de salud, que les lleve a suplantar funciones que corresponden a otros elementos de la red social. 2. La complejidad de factores multicausales y las descompensaciones biopsicosociales vinculadas al proceso de jubilación requieren un abordaje preventivo de carácter multiprofesional desde el EAP (médicos, trabajadores sociales y diplomados de enfermería). Sólo así la intervención en esta transición vital, como en otras muchas, será integral y eficaz. 157 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS 3. Facilitar y potenciar, a través del trabajador social del equipo, el desarrollo de grupos de autoayuda de jubilados y de familiares de jubilados. 4. La existencia de un riesgo alto de descompensación biopsicosocial, en relación con la jubilación, deberá ser señalado de forma clara en la historia clínica, por lo menos en la lista de «condicionantes y problemas» o su equivalente. Recomendaciones dirigidas a la Administración 1. Fomentar y promocionar la iniciativa, puesta en marcha y desarrollo de cursos de preparación a la jubilación, tanto por parte del Estado como de las empresas privadas. La preparación para la jubilación, para esta nueva situación que está por llegar pero que lo hará irremisiblemente, salvo que acontezca antes el fallecimiento del trabajador, es fundamental para el bienestar y el equilibrio físico y psíquico del individuo. La propia Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento, que se celebró en Viena en 1982, recomendaba que «los gobiernos deberán tomar o fomentar medidas para que la transición de la vida activa a la jubilación sea fácil y gradual y hacer más flexible la edad de derecho a jubilarse. Estas medidas deben incluir cursos de preparación para la jubilación y la disminución del trabajo en los últimos años de la vida profesional». 2. Promover, también por parte de los diferentes organismos sociales y de las mismas empresas de las que los trabajadores se jubilan, el desarrollo de programas de actividades culturales, artísticas, físicas y ocupacionales, dotándolos de los medios y recursos correspondientes. Por ejemplo, las denominadas «aulas de personas mayores». 3. Promover la posibilidad de jubilaciones parciales y de retrasos voluntarios en la jubilación. Bibliografía 1. Arricivita AL. Jubilación. 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Baker FM, Warren BH, Muraida J, Muraida G. A survey of retirement planning by Texas psychiatrists. J Geriatr Psychiatry Neurol 1993; 6: 14-19. 7. Baker FM. Retirement planning by black psychiatrists. J Geriatr Psychiatry Neurol 1994; 7: 184-188. 8. Samuelsson SM. Occupational retirement in women due to age. Health aspects. Scand J Soc Med 1994; 22: 90-96. 9. Mulle-Spahn F, Hock C. Clinical presentation of depression in the elderly. Gerontology 1994; 40 (Supl 1): 10-14. 10. Morgan R, Pendleton N, Clague JE, Horan MA. Older people´s perceptions about symptoms. Br J Gen Pract 1997; 47: 427-430. 11. Prevention of Psychiatric Disorders in General Practice. Royal College of General Practicioners. Londres, RCGP, 1981. 12. Gurland BJ, Meyers BS. Psiquiatría geriátrica. En: Talbott JA, Hales RE, Tyudofsky SC, editores. Tratado de psquiatría. Barcelona: Ancora, 1989. 13. Ciurana R, Tizón JL. Jubilación (preparación de la red social tras la jubilación). 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Madrid: Campomanes Libros, 1992. Ancianos con frecuentes cambios de domicilio El aumento de la esperanza de vida de la población española está originando un incremento de los grupos etarios de más de 70 e incluso 80 años. Esta población se enfrenta con mayor frecuencia a situaciones de enfermedad, de pérdida de autonomía y de cambios sociales, como viudedad y jubilación. En nuestra cultura mediterránea, el cuidado del anciano suele corresponder a los parientes más próximos, dando como resultado un continuo cambio del domicilio de aquél. Esta actividad preventiva tiene como objetivo prioritario mejorar la atención a los ancianos que se desplazan de domicilio entre sus familiares. Definición Cambios de domicilio del anciano periódicos y frecuentes con estancias inferiores a 3 meses, como consecuencia de la incapacidad para vivir de modo autosuficiente. 148 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | Evidencia científica La movilidad de domicilio a la que algunos ancianos están sometidos periódicamente puede propiciar en ocasiones desorientación, a la vez que dificulta su correcto seguimiento desde un punto de vista clínico1. La pérdida de su propio domicilio puede suponer para el anciano un proceso psicológico de duelo equivalente a la pérdida de su independencia y de su estilo de vida. El cambio a otros hábitos de vida diaria pueden acarrearle desequilibrios sociales, físicos y psíquicos, como síndromes confusionales o deterioro cognitivo. La inadaptación por parte del anciano o de la familia pueden desencadenar serios problemas de convivencia, comunicación y/o trastornos psicológicos. Al cabo de meses o años una pérdida no elaborada puede dar paso a trastornos psicopatológicos. Los cuidadores presentan a menudo trastornos tanto físicos como psíquicos, que llegan al 63% si el anciano presenta deterioro cognitivo2. Recomendación PAPPS Valoración integral del anciano3,4 1. Valoración del estado de salud: se realizará en la consulta o en el domicilio del anciano. - Entrevista clínica individual: se recogerán los antecedentes familiares, biografía sanitaria, hábitos higiénico-dietéticos, patrón de sueño, conductas sociales, rasgos de personalidad y relaciones sociales. - Entrevista clínica familiar: lo ideal sería hacerla con todos los que van a ser sus cuidadores en los distintos domicilios que permita averiguar la relación afectiva y de respeto mutuo entre el anciano y su familia. Como mínimo el médico responsable debería estar informado de la dinámica familiar directamente por la familia a su cargo. - Exploración física: general por aparatos. 2. Valoración funcional: puede realizarse mediante entrevista individual o utilizando las siguientes evaluaciones: - Actividades básicas de la vida diaria: índice de Katz, Barthel u otras. - Actividades instrumentales de la vida diaria: escala de Lawton u otras. 3. Valoración mental5 puede realizarse mediante entrevista individual o utilizando las siguientes evaluaciones: - Esfera cognitiva: miniexamen cognoscitivo o el test de Pfeiffer. - Depresión: escala de Yesavage o de ansiedad-depresión de Goldberg. 158 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud 4. Valoración de la situación sociofamiliar: - Conocer el número total de domicilios en los que el anciano vivirá en un año y la frecuencia con que realizará los cambios. - Identificar el cuidador principal dentro de la familia, responsable del cuidado del anciano. - Valorar las características de la vivienda (número de habitaciones y de personas que conviven, aseos disponibles, espacio...) y las barreras arquitectónicas (carecer de ascensor y/o desniveles). Recomendaciones al anciano6 - Es importante que lleve consigo en cada cambio de domicilio sus objetos personales sobre todo los de valor sentimental (fotografías, despertador, recuerdos...). - Conservar sus relaciones sociales. Que no se interrumpan sus relaciones con amigos fomentando las visitas mutuas. Animarle también a iniciar actividades de ocio dentro y fuera del domicilio (centros de día, hogar del jubilado, actividades de voluntariado, talleres...). - Mantener una actividad física y mental (pasear, leer, ir de excursión...). - Respetar las costumbres de los miembros de la familia (intentar aceptar que los niños juegan y gritan, que los jóvenes salen...). - Guardar por separado la medicación crónica y aguda para evitar errores. Incidir sobre la importancia del tratamiento y su correcto cumplimiento. - Recordarle que es importante que le comunique al equipo asistencial los cambios físicos (disminución del apetito y/o pérdida de peso) y psíquicos (pérdidas de memoria o cambios en el estado de ánimo). Recomendaciones a la familia - Es importante que el anciano disponga de un espacio físico propio, donde pueda tener sus objetos personales de valor sentimental. Si no fuese posible y debiera compartir su espacio con otro miembro de la familia, es conveniente que pueda conservar dichos objetos. - Insistir a la familia para que fomenten las relaciones sociales del anciano y que faciliten las visitas a los amigos. - Contando con su aprobación, se asignará algunas tareas al anciano para favorecer su integración familiar. - Comunicar al EAP tanto cambios físicos como psíquicos del anciano. - Separar la medicación crónica y aguda para evitar confusiones. 159 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS - Se respetarán las costumbres y actitudes del anciano, así como sus horarios y descansos. - En la medida de las posibilidades, intentar que las variaciones no deseadas sean las mínimas y las estancias sean superiores a 3 meses siempre que no suponga una dificultad importante en la familia. Recomendaciones específicas para el cuidador principal: a) Buscar un espacio propio de ocio y actividades lúdicas. b) Contactar con grupos de ayuda y otros cuidadores. c) Informarle sobre la enfermedad, su evolución y complicaciones previsibles. d) Educar sobre las posturas y la movilización correcta de los ancianos. e) Informar sobre los recursos sanitarios y no sanitarios disponibles. Recomendaciones a los profesionales 1. Sería conveniente que dentro del centro de salud donde acuda el anciano sea siempre el mismo médico y enfermera quienes le atiendan y preferiblemente que se trate del médico que trata a la familia residente en la zona. 2. Elaboración de un informe clínico móvil para el anciano El responsable de su elaboración será el equipo asistencial habitual (el médico que figura en la tarjeta sanitaria). Este equipo (médico y/o enfermería) establecerá con el resto de equipos de los otros centros un circuito informativo oral y/o escrito a través de este informe (anexo 1). Sería conveniente a tal efecto que estuvieran claramente identificados con nombre, teléfono de contacto y horario preferible para ello. En este informe clínico se harán constar los siguientes datos: - Resumen de la valoración integral del anciano. - Problemas detectados y para cada uno de ellos tratamiento prescrito. - Necesidad de algún control específico o prueba complementaria y fecha aproximada de realización. Los sucesivos médicos que puedan atender al anciano serán invitados a anotar en una hoja de curso clínico cualquier intervención realizada grapándola al informe móvil. 3. Entrega de folleto informativo. En el anexo 27,8 se recogen unas recomendaciones para el anciano y su familia que podría ser útil entregárselo en la primera visita. | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 149 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Bibliografía 1. López R, Maymó N. Atención domiciliaria. Barcelona: Doyma, 1991. 2. Pérez JM, Abanto J, Labarta J. El síndrome del cuidador en los procesos con deterioro cognoscitivo (demencia). Aten Primaria 1996; 4: 194-202. 3. Williams EL, Buckley G, Freer Ch, editores. Care of old people: a framework for progress. Ocasional paper 45. Londres: The Royal College of Generel Practitioners, 1990. 4. Ferrey G, Le Goues G. Psychopatologie du sujet âgé. Paris: Masson, 1989. Anexo 1 5. López C, Canos P, Bayó J. Escalas de valoración cognitiva y funcional en el anciano en atención primaria. Jano 1995; 49: 11071109. 6. Taylor RC. Preventive care of the ederly. Review of current developements (2.a ed.). Londres: The Royal College of Generel Practitioners, 1988. 7. Sánchez Beiza L, Cubero P, Gutiérrez B, Jolín L, Garcés P. El anciano golondrina: una propuesta de atención sociosanitaria. Dimens Hum 1998; 2: 17-25. 8. Izal Fernández de Trocóniz MI, Montorio I, Díaz P. Guía para cuidadores y familiares de personas mayores. Vol.I y II. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1997. Informe clínico móvil para el anciano NOMBRE: N.º HISTORIA: MÉDICOS-ENFERMERAS CENTRO DE TRABAJO TNO. - HORARIO - Responsable: - Otro: - Otro: - Otro: Valoración de la situación sociofamiliar: dirección, teléfono y cuidador - Domicilio principal: - Domicilio 2: - Domicilio 3: - Domicilio 4: RESUMEN DE VALORACIÓN INTEGRAL (valoración del estado de salud, valoración funcional, valoración mental) ALERGIA MEDICAMENTOSA: PROBLEMAS DETECTADOS Y TRATAMIENTO REQUIERE LOS SIGUIENTES CUIDADOS O CONTROLES: (fecha) Anexo 2 Ayudando al anciano que vive en varias casas Antes de que llegue: Avise a su médico y enfermera si el anciano precisa cuidados especiales (curas, sondas, oxígeno, etc.). Si necesita ayuda en casa, hable con tiempo al trabajador social. Intente acondicionar la casa para evitarle caídas o accidentes (quite alfombras, pequeños muebles en su camino, etc.). Prepare una cama lo más cómoda posible. Hable con su familia, intente repartir alguna responsabilidad en la atención al anciano. 150 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 160 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Anexo 2 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Ayudando al anciano que vive en varias casas (Continuación) Cuando ya esté en su casa: Permítale que tenga cerca de él sus objetos personales o más queridos. Recuerde siempre que el anciano está fuera de su casa y le cuesta adaptarse. Intente respetar su capacidad de decisión y sus preferencias. No haga las cosas que él puede hacer solo. Haga que toda la familia lo respete y lo trate con dignidad. Si ha cambiado mucho desde la última vez (pérdida de peso, menor apetito, pérdida brusca de memoria, pérdida brusca de visión, etc.), a víselo a su médico. No le riña por sus olvidos. Si el anciano se desorienta con facilidad: Colóquele una placa identificatoria o una fotocopia del DNI y un teléfono. Tenga una foto actual de él. En sus paseos repita siempre el mismo itinerario. Deje una luz suave en el pasillo o en su habitación por si se levanta de noche. Antes de que se marche a la próxima casa: Pida a la enfermera que le anote los cuidados que precise. Pida a su médico que le dé un informe por escrito con el tratamiento y todo lo que le parezca de interés. Avise al familiar que lo cuidará en esa rotación si precisa algún análisis o prueba. Si notó cambios no explicados, dígaselo al familiar que lo cuidará en esa rotación. Prepare y guarde en una carpeta: tarjeta sanitaria, informes médicos, análisis, instrucciones claras sobre la toma de medicamentos. Entregue al siguiente cuidador toda la medicación que toma el enfermo. Explíquele los cambios recientes. Diez consejos para cuidar mejor a un anciano 1. Si tiene problemas de oído, nunca le grite, háblele de frente y vocalizando bien. 2. No discuta con él, no le regañe si hace «cosas de niño». 3. No intervenga demasiado en su manera de vivir. 4. Procure no alterar las costumbres del anciano, que suele llevar una vida rutinaria. 5. Ofrézcale cariño, tenga paciencia aunque a veces el anciano le parezca egoísta. 6. Haga que se sienta útil haciendo pequeñas tareas: poner la mesa, barrer, acompañar a los nietos, etc. 7. Retire obstáculos de su camino por la casa. 8. Tenga la casa ordenada, así será más segura para él. 9. Evite cambios bruscos: horarios, alimentación, etc., sin hablarlo antes con él. 10. Si usted se siente agotado o agobiado, pida ayuda a un familiar o a su médico. Ayudando al cuidador del anciano Antes de que llegue el anciano: Consulte a su médico si usted sufre de ansiedad, insomnio o intranquilidad por la llegada del anciano. Es normal que sienta agobio en algún momento, no se culpe por ello. Intente hablar con su familia para conseguir ayuda en el cuidado del anciano. Cuando el anciano ya esté en casa: Recuerde siempre que usted debe cuidarse. Reparta tareas en el cuidado del anciano. Cuando estén otras personas en la casa, intente tomarse ratos libres fuera de ésta (ver amigos, ir a la peluquería, dar una vuelta solo, ir al gimnasio, etc.). Pedir ayuda no es un signo de debilidad, puede ser una excelente forma de cuidar a nuestro familiar y de nosotros mismos. Cuando “acompañe” al anciano con su próximo cuidador: Guarde todo en una pequeña carpeta (tarjeta sanitaria, DNI, informes, análisis, etc.). Déle al próximo cuidador una copia de estas hojas si a usted le han resultado útiles. Programas comunes a ambos grupos Detección precoz de trastornos de ansiedad y depresión entrevista pueden encontrarse así mismo en varias citas bibliográficas4-7. En el anexo 1 se definen las pautas para el diagnóstico de las 3 patologías psiquiátricas más frecuentes en este ámbito: depresión, trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada. Evidencia científica Criterios de definición Los criterios diagnósticos más frecuentemente utilizados en psiquiatría son los del DSM-III-R, DSM-IV1,2 y los de la CIE-103. Actualmente la OMS está elaborando una versión para atención primaria (CIE-10 Atención Primaria), que es en la que se apoya este texto. Pautas preventivas y diagnósticas adecuadas a dichas clasificaciones y a la 161 Las tasas de morbilidad psiquiátrica en la población general se sitúan en torno a un 15%8,9. Esta morbilidad se duplica en los pacientes que acuden a un centro de atención primaria, situándose por encima del 30%10-18. Las investigaciones realizadas en atención primaria ponen de manifiesto la existencia de un infradiagnóstico, como consecuencia de que una importante proporción de la | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 151 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud morbilidad psíquica no es detectada por los médicos de cabecera (morbilidad psiquiátrica oculta)15-20. Población diana Síntomas y conductas sugerentes de psicopatología Implicaciones Las implicaciones que conlleva la no detección de los trastornos psicopatológicos han sido investigadas tanto desde el punto de vista clínico como empírico desde hace decenios. Las principales serían las siguientes: 1. Prevalencia: los trastornos por ansiedad y depresión constituyen la mayor parte de los motivos de consulta por psicopatología (aproximadamente un 75%)8,9,11,12,16-18. El médico de cabecera debe estar preparado, pues, para reconocerlos y tratarlos. 2. Repercusiones sanitarias y sociosanitarias: mayor número de pruebas diagnósticas complementarias y sobreutilización de los servicios sanitarios por estos problemas15,21,22, mayor número de visitas al médico y a los servicios de urgencias15,23,24, aumento de la incapacidad laboral, mayor duración de los trastornos y peor pronóstico25,26. 3. Calidad de vida: la no detección por parte de la APS de estos trastornos no sólo va ligada a un peor pronóstico, sino que conlleva peor calidad de vida, tanto para el paciente como para la familia26,27. 4. Co-morbilidad y co-diagnóstico: la adicción a drogas y sustancias psicoactivas (psicofármacos, alcohol, cocaína...) es una patología importante desde el punto de vista sanitario. Además, diversos estudios parecen señalar una mayor mortalidad en las personas que presentan trastornos por ansiedad o depresión, siendo el suicidio la más temida complicación de estos problemas28,29. En consecuencia, resulta claro que una detección precoz y adecuada de los trastornos psicopatológicos, seguida de un adecuado tratamiento psicosocial, puede mejorar la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes, además de disminuir la iatrogenia y reducir el gasto sanitario. La entrevista clínica constituye sin duda el mejor método para la detección de los trastornos psicopatológicos, si bien requiere una serie de habilidades por parte del entrevistador. Por ello, para facilitar la detección de estos trastornos por el médico general se han diseñado algunos cuestionarios que pueden integrarse en el contenido de esta entrevista clínica para facilitar su estructuración y mejorar la habilidad en la detección de psicopatología. De los diferentes instrumentos existentes en la actualidad, nuestra propuesta es la utilización de la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG)30 (anexo 2), diseñada para facilitar la detección de los trastornos que más frecuentemente debe afrontar el médico no psiquiatra. Nuestra elección de la EADG se basa en que reúne una serie de características muy apropiadas para su utilización en atención primaria: brevedad, sencillez, aceptabilidad, poder discriminatorio entre ansiedad y depresión y adecuados índices de validez (sensibilidad, 83,1%; especificidad, 81,8%; índice de mal clasificados, 17,7%; valor predictivo 152 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 2 años Transiciones psicosociales Entrevista y/o escala ansiedad-depresión EADG ansiedad < 4 EADG depresión < 2 EADG ansiedad ≥ 4 EADG depresión ≥ 2 Entrevista diagnóstica Ausencia de psicopatología FIGURA 1 Presencia de psicopatología Pautas específicas de actuación. positivo, 95,3%). Esta escala ha sido validada para la población española en adultos30,31. La aplicación e interpretación, así como los límites de la EADG, se recogen en la figura 1 y el anexo 3. La experiencia clínica e investigadora en atención primaria sugieren dirigir la detección especialmente a determinados grupos de pacientes. La mayoría de los autores considera que la aplicación de tests y escalas a la población general no está justificada porque, si bien su valor estadístico es hoy incuestionable, pueden fallar en la identificación del paciente concreto. Por otra parte, tampoco mejoran las redes de atención disponibles ni las capacidades y habilidades para el cuidado de lo psicológico por parte de los profesionales. No hay duda de que la formación psicosocial del personal asistencial es la mejor solución para abordar este programa, tal como señalábamos en la introducción de estos programas de prevención de la salud mental desde la APS. Pautas generales para la entrevista y el seguimiento Se considera la entrevista clínica como el más útil instrumento diagnóstico y terapéutico, si se acompaña de una adecuada actitud del profesional. - Entrevista clínica empática y contenedora32-34. La mayoría de los pacientes experimentan una acusada disminución de su malestar sólo con poder explicarse con cierta tranquilidad y reflexionar acerca de sus dificultades con un profesional que escucha con interés y con actitud empática, incluso en la primera entrevista de evaluación. Atención a la contención emocional más que a la actuación o intervención del médico, al menos hasta que el plan terapéutico global esté claro. - Reconocer que el paciente tiene un trastorno real, evitando el «usted no tiene nada, su problema son los nervios». 162 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud TABLA 1 Factores de vulnerabilidad para la depresión (a partir de Lennox, 1983) En mujeres Pérdida de un progenitor antes de los 17 años (especialmente de la madre y antes de los 11 años) Tres o más niños de 14 o menos años en casa Relación conyugal pobre, sin confianza Pérdida de empleo (a jornada completa o parcial) En varones Pérdida de un progenitor antes de los 17 años Matrimonio (emocionalmente) pobre Desempleo TABLA 2 Población diana para la puesta en marcha de este subprograma preventivo Síntomas y conductas sugerentes de psicopatología Pacientes con manifestaciones psicopatológicas Pacientes con síntomas somáticos inespecíficos (mareos, cefaleas, parestesias, dolor torácico...) Pacientes consumidores habituales de psicofármacos o sustancias psicoactivas Pacientes pluriconsultantes y/o frecuentadores Transiciones psicosociales con factores que dificultan su elaboración (véase tablas 2 y 3 del capítulo introductorio «Prevención de los trastornos de la salud mental en atención primaria») Considerar en especial las siguientes transiciones (tomadas de la tabla 2 del capítulo introductorio «Prevención de los trastornos de la salud mental en atención primaria»), en especial si se dan los factores agravantes señalados en la tabla 3 del mismo capítulo Infancia: pérdida o separación de los padres, pérdida del contacto con el hogar Adolescencia: separación de los padres, del hogar y de la escuela, abuso de drogas o conductas desordenadas.... Adultos jóvenes: ruptura matrimonial, embarazo, nacimiento de niño disminuido, paro, pérdida de progenitor, emigración psicosocialmente desasistida... Adultos y ancianos: jubilación, pérdida de funciones físicas, duelo, pérdida de familiar, enfermedad en la familia... - Informar de las posibilidades terapéuticas disponibles y decidir de manera consensuada la terapia más apropiada para cada paciente. - En caso de utilizar tratamiento farmacológico, es importante entender que éste debe ser un elemento más en el contexto de un plan terapéutico global de tipo biopsicosocial. - Contemplar al paciente no sólo de forma individual, sino integrado dentro de una unidad familiar y de relaciones. - No olvidar las recomendaciones acerca del estilo de vida (descanso, sueño, ejercicio físico, uso de drogas o fármacos...). En algunos casos, pueden ser suficientes las orientaciones y recomendaciones del médico de cabecera tras una escucha suficiente y empática. - Valorar la posibilidad de interconsulta y derivación al centro de salud mental (por ejemplo, en los casos de depresión grave y/o recurrente, con o sin intentos de suicidio). 163 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Recomendación PAPPS 1. Registrar en la historia clínica el motivo de inclusión. 2. Adecuar el modelo de entrevista de APS, en especial si se sospecha la posibilidad de una depresión o de un transtorno por ansiedad: por ejemplo, cuidados especiales con los aspectos relacionales de la entrevista, realización de entrevistas más abiertas, atención sanitaria centrada en el consultante, etc.31,32. 3. Valorar los «factores de vulnerabilidad para la depresión» más comunes y reconocibles (tabla 1)4,3540, así como la «población diana» (tabla 2). 4. Utilizar la entrevista como herramienta diagnóstica fundamental, aunque a criterio del profesional puede usarse como guía de ésta la escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG). 5. Población diana (tabla 2): pacientes con síntomas y conductas sugerentes de psicopatología y/o en transiciones psicosociales con factores que dificultan su elaboración (véase tablas 2 y 3 del capítulo introductorio «Prevención de los trastornos de la salud mental en atención primaria»). 6. En los pacientes en los que la EADG resulte positiva, se recomienda realizar una entrevista diagnóstica más exhaustiva teniendo en cuenta el componente biológico, la problemática y el soporte social y los aspectos emocionales. Debería confirmarse el diagnóstico ajustándose a los criterios diagnósticos CIE 10, DSM-III-R o DSM IV. 7. Mientras persista el motivo de inclusión, se valorará al paciente cada 2 años. No obstante, queda a criterio del profesional adelantar o retrasar esta periodicidad en función de cada caso. Bibliografía 1. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (3.a ed. revisada [DSM-IIIR]). Barcelona: Masson, 1988. 2. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4.a ed. [DSM-IV]). Barcelona: Masson, 1995. 3. Organización Mundial de la Salud: CIE 10. Décima revisión de la Clasificación Internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor, 1992. 4. Lennox IG. Mental illness. En: Gray M, Fowler GH, editores. Preventive medicine in general practice. Oxford: Oxford University Press, 1983. 5. Kaplan HI, Sadoch BJ, Grebb JA. Synopsis of psychiatry, behavioral sciences and clinical psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 153 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud 6. Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. The American psychiatric press. Tratado de psiquiatría. Barcelona: Ancora, 1989. 7. Mac Kinnon RA, Michels R. Psiquiatría clínica aplicada. México: Interamericana, 1984. 8. Vázquez-Barquero JL, Díez-Manrique JF, Peña C, Aldama J, Samaniego C, Menéndez J et al. A community mental health survey in Cantabria: a general description of morbility. Psychological Medicine 1987; 17: 227-241. 9. Regier D, Boyd J, Burke J, Rae D, Myers J, Kramer M et al. One month prevalence of mental disorders in the United States: based on five epidemiologic catchment area sites. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 977-986. 10. Goldberg DP, Blackwell BB. Psychiatric illness in a suburban general practice. A detailed study using a new method of case identification. BMJ 1970; 2: 439-443. 11. 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Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Anexo 1 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Pautas de diagnóstico y atención para la depresión, el trastorno por ansiedad generalizado y el trastorno de pánico (extraídas de la CIE-10, versión Atención Primaria, OMS, 1996) (Continuación) Depresión-F32* Pautas para el diagnóstico Bajo estado de ánimo o tristeza. Pérdida de interés o capacidad de disfrutar. Frecuentemente se presentan síntomas asociados: Trastornos del sueño. Culpabilidad o baja estima. Astenia o pérdida de energía. Falta de concentración. Trastornos del apetito. Pensamientos o actos suicidas. Los movimientos y el habla pueden estar enlentecidos, o por el contrario pueden parecer agitados. Frecuentemente se presentan también síntomas de ansiedad o nerviosismo. Diagnóstico diferencial Si se presentan alucinaciones (oír voces, ver visiones) o ideas delirantes (creencias raras o inusuales), valorar la posibilidad de psicosis aguda para el control de estos problemas. Si es posible, considere la necesidad de consultar sobre posibles formas de manejo del proceso patológico. Si existen antecedentes de episodio maníaco (excitación, euforia, verborrea), valorar la posibilidad de trastorno bipolar. Si existe un acusado abuso de alcohol, valorar la posibilidad de trastornos por consumo de alcohol y drogas. PAUTAS DE MANEJO Información esencial para los pacientes y sus familiares 1. La depresión es frecuente y existen tratamientos eficaces. 2. La depresión no es un síntoma de dejadez o pereza; los pacientes se esfuerzan en todo lo que pueden. Recomendaciones específicas para el paciente y sus familiares 1. Pregunte sobre un posible riesgo de suicidio. ¿Se puede estar seguro de que el paciente no tiene ideas suicidas? Puede ser requerida una estrecha vigilancia por parte de sus familiares y amigos. 2. Planificar actividades a corto plazo que tengan como finalidad divertir o afianzar la autoconfianza. 3. Resistirse al pensamiento y a la autocrítica. No actuar bajo ideas pesimistas (por ejemplo, disolver el matrimonio, dejar el trabajo). No concentrarse en pensamientos negativos o de culpabilidad. 4. Si existen síntomas orgánicos, intentar averiguar las relaciones existentes entre estos síntomas y el estado de ánimo. 5. Después de la mejoría, vigilar posibles signos de recaída y planificar con el paciente posibles vías en las que recurrir si reaparecieran nuevos síntomas. MEDICACIÓN 1. Si existe un bajo estado de ánimo o una falta de interés muy destacados, estudie la posibilidad de administrar medicación antidepresiva, por lo menos durante 2-4 semanas, o más tiempo si se presentara alguno de los siguientes síntomas: Astenia o pérdida de energía. Culpabilidad o autorreproches. Ideas suicidas o de muerte. Agitación o enlentecimiento de movimientos o habla. Trastornos del sueño. Falta de concentración. Trastornos del apetito. Si ha habido una buena respuesta a una medicación en el pasado, volver a utilizarla. Si son pacientes de edad avanzada o tienen otra enfermedad orgánica, utilizar otro tratamiento con menos efectos secundarios. Si están ansiosos o son incapaces de conciliar el sueño, prescribir sedantes. 2. Aumentar la dosis paulatinamente hasta encontrar la más efectiva (por ejemplo, imipramina, empezando por 25-50 mg cada noche y aumentando hasta 100 o 150 mg a los 10 días). Prescribir dosis más bajas en caso de pacientes de edad avanzada o con otra enfermedad orgánica. 3. Explicar cómo ha de utilizarse la medicación: La medicación ha de ser tomada a diario. La mejoría se percibirá pasadas unas 2-3 semanas. Pueden encontrarse pequeños efectos secundarios que normalmente desaparecerán a los 7-10 días. Consulte al médico antes de dejar la medicación. 4. Continuar con la medicación antidepresiva hasta, por lo menos, 3 meses después de que los síntomas hayan mejorado. CONSULTAS A ESPECIALISTAS 1. Si existe alto riesgo de suicidio, considere la consulta con un especialista o el internamiento. 2. Si persiste la depresión de manera significativa, considere consultar sobre posibles terapias. 3. Pueden resultar beneficiosas para tratamientos crónicos y para prevenir recaídas las psicoterapias más intensivas (por ejemplo, terapia cognitiva, terapia interpersonal). 165 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 155 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Anexo 1 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Pautas de diagnóstico y atención para la depresión, el trastorno por ansiedad generalizado y el trastorno de pánico (extraídas de la CIE-10, versión Atención Primaria, OMS, 1996) (Continuación) Trastorno de ansiedad generalizado F41.1 Quejas presentes El enfermo puede presentar inicialmente síntomas físicos relacionados con tensiones (cefaleas, taquicardia), pero la entrevista revelará una ansiedad predominante. Pautas para el diagnóstico Múltiples síntomas de ansiedad y tensión: Tensión mental (preocupaciones, sensación de tensión o nerviosismo, dificultades de concentración). Tensión física (inquietud, cefaleas de tensión, temblores, falta de relajación). Excitación física (mareos, sudación, taquicardia, sequedad de boca, molestias epigástricas). Pueden durar meses y, a menudo, reaparecen. Con frecuencia están desencadenadas por sucesos estresantes en aquellos pacientes con una tendencia crónica a preocuparse. Diagnóstico diferencial Si predomina un bajo estado de ánimo o tristeza, véase ficha sobre Depresión F32* Si se presentan ataques repentinos o ansiedad no provocada, véase ficha sobre Trastorno de pánico F41. Si existe un fuerte consumo de alcohol, valorar la posibilidad de trastornos por consumo de alcohol y drogas. PAUTAS DE MANEJO Información esencial para los pacientes y sus familiares: 1. El estrés y las preocupaciones tienen efectos físicos y mentales. 2. El remedio más efectivo para reducir los efectos del estrés es aprender unas técnicas específicas (no una medicación sedante). Recomendaciones específicas para el paciente y sus familiares 1. Practicar métodos de relajación con el fin de reducir los síntomas físicos. 2. Planificar actividades relajantes y de ocio a corto plazo. Recordar las actividades que han sido beneficiosas en el pasado. 3. Identificar pensamientos pesimistas o preocupaciones exageradas (por ejemplo, si la hija se retrasa 5 minutos al salir del colegio, el paciente piensa que puede haber tenido un accidente). 4. Intentar buscar soluciones para tratar de afrontar estos pensamientos negativos cuando se presenten (cuando el paciente empiece a preocuparse por el hijo, ha de decirse a sí mismo: «Me estoy empezando a ahogar de nuevo en mis preocupaciones. Sólo se ha retrasado unos minutos y estará en casa pronto»). 5. Los métodos estructurados para la resolución de problemas pueden ayudar al paciente a enfrentarse a situaciones de estrés que contribuyen a crear preocupaciones. Hay que pedir al paciente que se concentre en un problema específico y que vaya paso a paso, buscando soluciones. 6. La práctica regular de ejercicio es beneficiosa. MEDICACIÓN Si son varios los síntomas de ansiedad que producen una angustia significativa, puede utilizarse medicación ansiolítica durante no más de 2 semanas (por ejemplo, diazepam, 5-10 mg, por la noche). La utilización prolongada puede causar dependencia, así como hacer volver a la sintomatología inicial cuando se da por terminado el tratamiento. CONSULTAS A ESPECIALISTAS Remitir al enfermo a la consulta con un especialista puede ser necesario si persiste una fuerte ansiedad durante más de 3 meses. Trastorno de pánico F41.0 Quejas presentes El enfermo puede presentar uno o más síntomas físicos (dolores en el pecho, mareos, dificultades de respiración). Una entrevista más en profundidad revelará un cuadro más completo, como el descrito a continuación. Pautas para el diagnóstico - Ataques repentinos e inexplicables de ansiedad o miedo. A menudo se presentan con síntomas físicos como palpitaciones, dolores en el pecho, sensación de ahogo, estómago revuelto, mareos, sentimientos de irrealidad o miedo hacia algún desastre (pérdida de control o volverse loco, ataques al corazón, muerte repentina). Comienzan repentinamente, se desarrollan con rapidez y pueden llegar a durar sólo unos pocos minutos. A menudo llegan a sentir temor a un nuevo ataque y evitan los lugares donde estos ataques han ocurrido. Los pacientes pueden llegar a evitar hacer ejercicio u otras actividades que puedan producir sensaciones físicas parecidas al pánico. Diagnóstico diferencial Muchos procesos patológicos orgánicos pueden llegar a causar síntomas parecidos a los ataques de pánico. Si los ataques se producen únicamente en situaciones específicas, valorar la posibilidad de trastornos fóbicos. Si coexiste también un estado de ánimo bajo o tristeza, véase ficha sobre Depresión F32*. PAUTAS DE MANEJO Información esencial para los pacientes y sus familiares 1. El pánico es frecuente y existen tratamientos efectivos. 2. La ansiedad a menudo produce síntomas físicos alarmantes. Dolores en el pecho, mareos o falta de respiración no son necesariamente signos de otra enfermedad. 3. La ansiedad mental y la física se complementan y se refuerzan mutuamente. Concentrarse en los problemas físicos aumentará el miedo. 4. No hay que retirarse o evitar situaciones donde hayan tenido lugar estos ataques: esto reforzará la ansiedad. 156 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 166 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Anexo 1 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Pautas de diagnóstico y atención para la depresión, el trastorno por ansiedad generalizado y el trastorno de pánico (extraídas de la CIE-10, versión Atención Primaria, OMS, 1996) (Continuación) PAUTAS DE MANEJO Recomendaciones específicas para el paciente y sus familiares 1. Concentrarse en controlar la ansiedad, no en otros problemas médicos. 2. Practicar la respiración lenta y relajada. Una respiración controlada reducirá los síntomas físicos. 3. Identificar los miedos exagerados que tienen lugar durante estos ataques de pánico (por ejemplo, el paciente teme padecer un ataque al corazón). 4. Planificar medios para afrontar estos temores durante el ataque de pánico (el paciente debe decirse a sí mismo: «No estoy teniendo un ataque al corazón. Esto es un ataque de pánico y pasara dentro de pocos minutos»). MEDICACIÓN 1. Muchos pacientes con trastornos de pánico no necesitan medicación. 2. Puede ser de ayuda para pacientes con ataques de pánico de escasa entidad y con poca frecuencia el uso ocasional de medicación ansiolítica (por ejemplo, benzodiazepinas, hasta tres veces al día). Su uso continuado puede causar dependencia y la retirada de la medicación puede hacer reaparecer los síntomas. 3. Si los ataques son frecuentes e intensos, o si existe una depresión significativa, pueden ser de ayuda los antidepresivos (por ejemplo, imipramina, 25 mg, por la noche, aumentando la dosis hasta 75 o 100 mg, por la noche a las 2 semanas). 4. Evitar pruebas clínicas o tratamientos innecesarios. CONSULTAS A ESPECIALISTAS 1. Si los ataques persisten a pesar de los tratamientos indicados, considerar la remisión a un especialista. *Todas las fichas (F) referenciadas en este texto son las que aparecen en: Organización Mundial de la Salud: CIE-10, cap. 5. 10.a Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Pautas diagnósticas y de actuación en atención primaria. Madrid: Meditor, 1996. Anexo 2 Escala de ansiedad-depresión de Goldberg (EADG) Escala «A» (ANSIEDAD) 1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? 2. ¿Ha estado muy preocupado por algo? 3. ¿Se ha sentido muy irritable? 4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse? (Continuar si 2 o más respuestas son afirmativas) 5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? 6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca? 7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? 8. ¿Ha estado usted preocupado por su salud? 9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? Escala «D» (DEPRESIÓN) 1. ¿Se ha sentido con poca energía? 2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas? 3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? 4. ¿Se ha sentido usted desesperado, sin esperanza? (Continuar si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores) 5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? 6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) 7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? 8. ¿Se ha sentido usted enlentecido? 9. ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? 167 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 157 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Anexo 3 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud Aplicación, interpretación y límites de la EADG Aplicación e interpretación de la EADG Sólo se deben puntuar los síntomas que duren más de 2 semanas. Las cuatro primeras preguntas de las subescalas de ansiedad y depresión son obligatorias, y sólo en caso de contestar afirmativamente a 2 o más preguntas de ansiedad o al menos una de depresión, se proseguirá con las 5 restantes (5-9). La puntuación es independiente para cada escala El punto de corte para «probable ansiedad» es ≥ 4. Para depresión, es ≥ 2. Límites de la EADG Es importante resaltar que la EADG no nos proporciona diagnóstico de «caso» psiquiátrico, sino tan sólo la probabilidad de serlo: el diagnóstico ineludiblemente ha de confirmarse con una entrevista diagnóstica semiabierta o dirigida. Falsos positivos: enfermedades somáticas graves, dolor, estrés o adversidades recientes, problemática social grave, afectación cerebral y situaciones especiales. Falsos negativos: trastornos crónicos, personalidades anormales, conductas de negación, afectación cerebral, conveniencia social y alcoholismo y drogodependencia. Proponemos el uso de una entrevista de exploración psicosocial y/o de la EADG en toda la población diana. En caso de resultar negativa, se volverá a realizar en 2 años si persiste el motivo de inclusión. Si resulta positiva, siempre es necesario realizar una entrevista personal. Prevención del suicidio El suicidio es una conducta humana que rebasa el ámbito de un problema estrictamente sanitario, pero dado que en la mayoría de los casos se asocia con la enfermedad mental, es lógico que se contemple como un problema de salud y sea motivo de prevención. Magnitud del problema Las tasas de suicidio consumado varían de unos países a otros. En España, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), la tasa promedio de mortalidad por suicidio, entre los años 1985 y 1994, se sitúa en un 5,90 por 100.000 habitantes/año1. Las cifras reales son probablemente más elevadas, tal como se desprende de diversos estudios epidemiológicos, que aportan datos de 10-15 suicidios consumados por 100.000 habitantes. Así, las cifras oficiales suelen representar la punta de un iceberg. De hecho muchas muertes consideradas accidentales son en realidad suicidios. Las estadísticas muestran claramente cómo la incidencia de suicidio consumado es mayor en varones que en mujeres. La conducta parasuicida, es decir, los intentos de suicidio no consumados, también son de difícil valoración. En nuestro país se calcula una incidencia de intentos de 30.000-40.000 personas al año, lo que supone tasas de 50 y 90/100.000 habitantes. A diferencia de la mortalidad por suicidio, en la tentativa, todos los estudios arrojan una incidencia mayor en las mujeres que en los varones; asimismo, indican que es más frecuente en los jóvenes que en los adultos o ancianos. Tendencia evolutiva En España, en el pasado siglo, al igual que en otros países, se ha producido un incremento de suicidios y parasuicidios desde los años cincuenta hasta, por lo menos, el comienzo 158 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | de la década de los ochenta, pasando de tasas de 4,7 en 1970 a 7,1 en 1990. El suicidio consumado aumenta con la edad de un modo progresivo, observándose la mayor incidencia a partir de 65 años. Las causas de este aumento en personas mayores parecen ser el mayor aislamiento social, las frecuentes situaciones de duelo y la mayor incidencia de enfermedades graves crónicas e incapacitantes. Otro factor a tener en cuenta es la infradetección de los trastornos afectivos en estos pacientes. En las últimas décadas se ha detectado un notable incremento de las conductas suicidas en jóvenes, de modo que se ha convertido en la segunda causa de muerte entre los adolescentes de la sociedad occidental. En la elección del método suicida influyen diversos factores, como la disponibilidad y accesibilidad de aquéllos, la aceptación sociocultural, la capacidad letal, la imitación... etc. En España, donde el acceso a las armas de fuego es más difícil que en Estados Unidos, los medios más frecuentemente empleados para consumar el suicidio son la precipitación, las intoxicaciones y el ahorcamiento. Factores de riesgo 1. El principal factor de riesgo para el suicidio es el trastorno psiquiátrico1-5. La gran mayoría de las personas que se suicidan presentan trastornos afectivos, abuso de alcohol u otras drogas o esquizofrenia. Otros factores de riesgo para el suicidio incluyen: divorcio, desempleo, enfermedad física grave, soledad, duelo reciente y antecedentes familiares de suicidio consumado (tabla 1). 2. Trastornos afectivos. La depresión es el trastorno psíquico con mayor riesgo de suicidio. Se asocia al 45-77% de los suicidios. El sentimiento de desesperanza es incluso más importante que la depresión en sí. El mayor riesgo se relaciona con los trastornos bipolares. Entre los trastornos de ansiedad, los de angustia y las crisis de pánico son los de mayor riesgo de suicidio. 168 J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud TABLA 1 Factores de riesgo de suicidio Enfermedad mental Depresión Abuso de alcohol y otras drogas Esquizofrenia Trastornos de personalidad Trastorno de angustia y crisis de pánico Otras circunstancias que influyen Enfermedad somática crónica Vivir solo Soltero/separado/viudo Desempleo Falta de apoyo social Antecedentes familiares de suicidio Son muchos los pacientes con trastornos depresivos que consultan en atención primaria. Es frecuente que presenten su malestar con síntomas somáticos. Cuando se detectan y diagnostican correctamente, estos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento efectivo (antidepresivos y psicoterapia). Hay evidencia de que el empleo de litio y carbamacepina es eficaz en la reducción de episodios de trastornos afectivos, especialmente en pacientes con trastorno bipolar. 3. Abuso de alcohol y otras drogas. La prevención del abuso del alcohol, su detección precoz y el adecuado tratamiento puede ser un importante factor en la prevención del suicidio. La propia toxicomanía se ha considerado, en sí misma, como una forma de comportamiento autodestructivo indirecto o de suicidio crónico. 4. Esquizofrenia. Se calcula que un 10% de los pacientes esquizofrénicos consuman el suicidio. Suele ocurrir en los primeros años de la enfermedad y en muchos casos a las pocas semanas de recibir el alta hospitalaria. En estas circunstancias el riesgo de suicidio es muy elevado. Puede estar determinado por ideas delirantes o alucinaciones auditivas que impulsen al sujeto a cometerlo. 5. Trastornos de personalidad. Los trastornos de personalidad son otros factores de riesgo de suicidio. 6. Enfermedad física. Habrá que prestar especial atención a los enfermos con procesos crónicos que cursan con dolor, invalidez o mal pronóstico. 7. Otros factores o circunstancias que influyen: - Sexo: varón. - Estado civil: solteros, separados y viudos. - Vivir solo. - Falta de apoyo social. - Situación laboral: desempleo. - Antecedentes personales: intentos de suicidio. - ntecedentes familiares: historia familiar de suicidio. No existe ningún factor de riesgo o combinación de factores de riesgo que tenga suficiente sensibilidad o especifici169 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS dad para seleccionar a los pacientes con ideación suicida que van a intentar suicidarse. Sin embargo, dichos factores deben ser conocidos y tenidos en cuenta. Evidencia científica Muchas de las personas que han llevado a cabo una tentativa suicida o han consumado el acto suicida habían estado previamente en contacto con el médico de cabecera, que puede tener un papel clave en la prevención del suicidio4,5. La principal medida preventiva en atención primaria parece ser la capacitación de los profesionales en el abordaje diagnóstico y psicoterapéutico de la entrevista clínica. Se han llevado a cabo diferentes programas preventivos dirigidos a los médicos generales, consistentes en mejorar sus habilidades para la detección y tratamiento de pacientes con riesgo suicida. Michel y Valach (1992) han elaborado un programa de prevención del suicidio dirigido a médicos de atención primaria suizos. En un estudio destinado a conocer su utilidad, estos autores analizaron mediante cuestionarios el conocimiento y las actitudes de los médicos antes y después de aplicar el programa. Comprobaron que el grupo de médicos que habían participado en el seminario modificaba significativamente sus conocimientos y actitudes hacia el suicidio6. Tiene interés conocer la experiencia formativa a médicos generales en el marco del Programa para la Prevención y tratamiento de las Depresiones (PTD), llevada a cabo en la isla sueca de Gotland. Como consecuencia descendió claramente el número de suicidios en los años siguientes. Sin embargo, en la evaluación realizada pasados 3 años del último curso, el número de suicidios había vuelto a aumentar, de lo que se puede deducir que, para mantener el efecto a largo plazo, la formación debe ser continuada7. No tenemos conocimiento de la existencia en nuestro entorno de investigaciones relacionadas con la efectividad de programas específicos dirigidos a la prevención del suicidio. A pesar de ello, parece lógico que la clave en la prevención del suicidio es la identificación, evaluación y tratamiento del trastorno mental. Recomendación PAPPS Se recomienda prestar atención especial a la posibilidad de suicidio en pacientes con un diagnóstico positivo de depresión y de determinados casos de ansiedad y cuando existan otros factores de riesgo8. Se propone realizar entrevistas tranquilas y abiertas, procurando establecer una relación empática con el paciente. Si se sospecha potencial suicida, no dejar de aclarar el tema. Por ejemplo: «¿Ha llegado a encontrarse tan mal que pensase que no vale la pena continuar...?» (Si es preciso, si no lo comprende... continuar: «¿qué no merece la pena vivir?»)9 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 159 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS J.L. Tizón García, F. Buitrago Ramírez, R. Ciurana Misol, (coordinador del grupo), et al Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud El atender a la ideación suicida o interrogar sobre ella no pone esas ideas en la mente de tales pacientes; las tenían ya de antemano. Por el contrario, a menudo el paciente se siente reconfortado por el valor del profesional que es capaz de hablar de lo que a él le asusta tanto. No se deben banalizar ni despreciar las amenazas suicidas. No hay que confiarse en las súbitas e inesperadas mejorías. Una mejoría inexplicable puede estar producida por el alivio que siente el paciente al haber determinado la realización suicida. Es conveniente valorar los sentimientos de desesperanza. Interrogar al paciente que admite ideación suicida sobre la intención y planificación (modo, medios...). En caso de detectarse una idea de suicidio seria y suficientemente elaborada, debería derivarse al paciente a los servicios de salud mental para su tratamiento y eventual hospitalización. Con permiso del paciente, y a ser posible en una entrevista conjunta, se recomienda informar a los familiares de la gravedad de la situación, así como de la necesidad de vigilancia. A los familiares habrá que advertirles sobre las precauciones a tomar para evitar el acceso a armas letales o a situaciones o fármacos peligrosos. En caso de no detectarse ideación suicida, el seguimiento del paciente puede indicarnos la necesidad de volver a interrogar sobre este aspecto según la evolución del proceso. 160 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | Bibliografía 1. Bobes J. Prevención de las conductas suicidas y parasuicidas. Barcelona: Masson, 1997. 2. Ros S. La conducta suicida. Madrid: ELA, 1997. 3. Rojo J. Interconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson, 1997. 4. Saeger P. The prevention of suicide. En: Kendrick T, Tylee A, Freeling P, editores. The prevention of mental illness in primary care. Cambridge: Cambridge University Press, 1996; 365-377. 5. Hawton K. Suicide. En: Paykel ES, Jenkins R, editores. Prevention in psychiatry. Londres: Gaskell, 1994; 67-79. 6. Michel K, Valach L. Suicide prevention: spreading the Gospel to general practicioners. 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