Uso profiláctico

FARMACOS
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Uso profiláctico de antibióticos en cirugia.
Revisión bibliográfica.
Dr. José Agustín Arguedas Quesada'
• Opto Farmacología y Toxicología Clínica, Escuela de Medicína, Uníversidad
de Costa Rica
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Resumen.
Las complicaciones infecciosas son una de los principales responsables
de la morbilidad postoperatoria; la magnitud de este problema puede
disminuirse sustancialmente con el uso profiláctico de antibióticos. Esta
práctica tiene algunos potenciales inconvenientes, por lo que no debe ser
una rutina sino que debe estar guiada por la lógica y por las evidencias clínicas
que muestren su beneficio en cada situación en particular. Está indicada en
los casos de cirugia limpia con implantes de material protésico, en las cirugías
limpias-contaminadas y en algunos otros tipos de cirugías limpias sin prótesis.
Para realizarla en forma adecuada debe escogerse un régimen que brinde
cobertura específica sólo sobre los gérmenes que con mayor frecuencia se
relacionan con dichas complicaciones, debe administrarse poco tiempo antes
de la cirugía y debe mantenerse por un breve tiempo, una dosis única para la
mayoria de los casos. No debe confundirse nunca la profilaxis con el
tratamiento de infecciones ya establecidas. Se analizan los aspectos globales
sobre este tema y las recomendaciones específicas para distintos tipos de
cirugías. La eficacia y la seguridad de la profilaxis con antibióticos en cirugía
dependen de su uso racional.
• Palabras clave: Antibióticos, Profilaxis y Cirugia
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FARMACOS
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INTRODUCCiÓN.
Desde hace varios años se reconoce que la administración profiláctica
de antibióticos en el período perioperatorio ha sido un importante avance en
la práctica quirúrgica 1.2 debido a que las complicaciones infecciosas son uno
de los principales responsables de la morbilidad postoperatoria '. Con una
incidencia reportada entre 2.8% y 7.6%, la infección postquirúrgica es la
segunda causa más frecuente de infección nosocomial 4.5, y es responsable
de un aumento considerable en el costo y en la duración de la estancia
hospitalaria 6. Además, se ha demostrado que el uso profiláctico de antibióticos
es efectivo para disminuir la magnitud de este problema '; este concepto
está tan difundido a nivel mundial, que en la actualidad la profilaxis con
antibióticos en cirugia representa un elevado porcentaje de las prescripciones
de antimicrobianos en el ambiente hospitalario 8.9.
A pesar de lo anterior, todavía se cometen errores en varios aspectos
dentro de esta área, tales como omisión en el uso de antibióticos, escogencia
inadecuada del fármaco, momento de iniciar su administración y duración de
la misma, etc., que influyen negativamente sobre su eficacia y que pueden
traer consecuencias indeseables para el paciente y para la flora bacteriana
del hospital.
Por tales razones, se ha considerado importante revisar el tema, con
el objetivo de colaborar en la política de usar racional y eficazmente estos
importantes recursos terapéuticos.
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GENERALIDADES.
Al igual que en otros campos de la medicina, en el área de la cirugia
la profilaxis consiste en la administración de terapia antimicrobiana en ausencia
de infección conocida, con el objetivo de disminuir la posibilidad de infección
subsecuente en la herida yen los tejidos profundos manipulados durante la
cirugia. La idea básica es prevenir la infección por gérmenes exógenos y
prevenir la proliferación de microorganismos endógenos que, a través del
acto quirúrgico, ganan acceso a tejidos normalmente estériles.
A partir de lo anterior se desprende un concepto básico, que consiste
en no confundir el uso profiláctico de antibióticos con su administración
temprana cuando ya exista o se sospeche infección c1íníca; en estas últimas
circunstancias, el uso de antibióticos se considera terapéutico, no profiláctico.
El uso de antibióticos profilácticos no está indicado para todo
procedimiento quirúrgico, porque algunos tipos de cirugía tíenen un riesgo
inherente de infección tan bajo que no se justifica su utilización. En ese
sentido conviene recordar que los distintos tipos de cirugía pueden agruparse
de la siguiente manera práctica, según el riesgo de infección '0:
1- procedimientos limpios: representan la mayoría de las cirugías. Son
procedimientos electivos en los que no existe penetración a través de las
mucosas del tracto respiratorio, gastrointestinal ni genitourinario. En este
grupo las complicaciones infecciosas ocurren en menos del 5% de los
casos.
2- procedimientos limpios-contaminados: son aquellos en los cuales se
penetra a los tractos respiratorio, gastrointestinal o genitourinario, sin
contaminación significativa del campo quirúrgico. El riesgo de
complicaciones infecciosas es de aproximadamente un 10%.
3- procedimientos contaminados: ocurren a través de heridas traumáticas,
cuando se rompe la técnica quirúrgica mayor o existe una fuga
considerable de material desde el tracto digestivo. En esos casos la tasa
de infección es de un 20%.
4- procedimientos sucios: la infección ya está presente al momento de la
cirugía. Para este tipo de cirugía las complicaciones sépticas ocurren
en un 30-40% de los casos.
81
FARMACOS
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Por otra parte, debe recordarse que la administración de antibióticos
no está exenta de problemas, tales como el riesgo de efectos secundarios y
reacciones alérgicas al fármaco, el costo, la emergencia de bacterias
resistentes y la superinfección, entre otros. Entonces, las evidencias sugieren
que la profilaxis es útil y se recomienda utilizarla cuando:
a-
se trate de un procedimiento con un riesgo sustancial de infección. Sin
discusión, esto se aplica a las cirugias limpias-contaminadas" 12;
b-
cuando no haya factores asociados con alto riesgo de infección, pero
que en caso de ocurrir podria tener consecuencias graves. Esto
comprende sitios en los que las infecciosas pueden ser desastrosas, o
cuando se implanta material protésico que, en caso de infectarse, casi
siempre conduce a una nueva cirugia.
Algunas evidencias sugieren que ciertos procedimientos quirúrgicos
limpios, en los que no se implante material protésico, pueden también
beneficiarse de la profilaxis con antibióticos; tal es el caso de la reparación
de hernias inguinales y de la cirugia de mama 13". Sin embargo, estas
indicaciones no están aún aceptadas universalmente por las autoridades
respectivas; una recomendación al respecto es utilizar profilaxis antibiótica
para procedimientos quirúrgicos limpios cuando el paciente tenga 2 ó mas
factores de riesgo para desarrollar infección postoperatoria, tales como edad
avanzada, desnutrición proteica, obesidad, diabetes mellitus, terapia con
glucocorticoides y condiciones de inmunosupresión, operación reciente,
estancia hospitalaria prolongada antes de la cirugia, antibioticoterapia previa
reciente, infección en otro sitio, cambios vasculares locales, cirugía
prolongada, reintervención quirúrgica, etc."
Para las cirugias contaminadas y sucias, el uso de antibióticos se
considera terapéutico, no profiláctico. No obstante, en el caso especifico de
perforación de viscera del tracto gastrointestinal, sea de origen traumático o
patológico, a pesar de tener un riesgo de infección alto por ser un proceso
contaminado, la profilaxis con antibióticos preoperatorios parece ser eficaz
si se administra en las primeras horas después de ocurrir la perforación;
cuando ya han transcurrido varias horas desde que ocurrió la perforación, el
uso de antibióticos debe considerarse terapeútico 16 .
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ESCOGENCIA DEL ANTIBIÓTICO.
El antibiótico que se use como profilaxis en cirugía debe, lógicamente,
tener un espectro de acción que cubra los gérmenes responsables del
problema; no es necesario erradicar todas las bacterias potencialmente
presentes en el sitio, sino disminuir el número de aquellas que con mayor
frecuencia son las agentes etiológicos involucrados en tales situaciones.
Debe también considerarse el costo y la seguridad del antibiótico.
Asimismo, se recomienda evitar el uso de antibióticos de amplio espectro
por el riesgo de selección de cepas resistentes.
No existe un antimicrobiano único que cumpla con los requisitos
previos para todas las cirugías. Por su cobertura contra cocos gram-positivos
y bacilos gram-negativos, así como por su seguridad, las cefalosporinas de
primera generación han sido los fármacos más extensamente estudiados y
recomendados para este fin. Dentro de ese grupo de antibióticos, la cefazolina
ha sido la preferida por su vida media larga, 1.8 horas, pero no está disponible
en nuestro país; por esa razón generalmente se utiliza cefalotina, que tiene
un espectro de acción similar pero una vida media más corta, 0.6 horas.
Cuando exista riesgo elevado de contaminación por flora anaerobia debe
considerarse otro tipo de fármaco.
Las cefalosporinas de tercera generación son menos activas que las
de primera generación contra cocos gram-positivos, gérmenes
frecuentemente involucrados en infecciones de las heridas quirúrgicas; no
se ha demostrado superioridad al usar profilácticamente esas cefalosporinas
nuevas en comparación con las de primera generación, además de que son
caras, su espectro de acción cubre gérmenes que rara vez están involucrados
en cirugias electivas, y su extenso uso puede favorecer la emergencia de
resistencia a esos fármacos 15. 17. 18. Por todas esas razones, no se recomienda
el uso de cefalosporinas nuevas como profilaxis, excepto en algunas
circunstancias especificas, como cuando se utiliza cefoxitina para
apendicectomía, cirugía colorectal o histerectomia, debido a su cobertura
contra bacterias anaerobias, incluyendo a Bacferoides fragilis '6 ".
La vancomicina se usa profilácticamente en algunos sitios donde
existe mucho problema con Staph. aureus o estafilococos coagulasa
negativos resistentes a meticilina ; no obstante, el uso rutinario de
vancomicina no debe recomendarse por el problema creciente a nivel mundial
de resistencia del enterococo 19 .
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FARMACOS
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La gran mayoria de esquemas profilácticos de antibióticos en cirugía
se administran por la vía endovenosa. En la actualidad, la vía oral se utiliza
en este contexto solamente en la preparación de pacientes para cirugía
electiva del colon. Algunos agentes orales nuevos, quinolonas, macrólidos y
beta lactámicos, han sido utilizados con este propósito con resultados
adecuados, pero no tan superiores a los esquemas convencionales como
para justificar el cambio'. Es probable que en los próximos años se acepten
algunos de esos esquemas de profilaxis administrados por la via oral.
MOMENTO DE LA ADMINISTRACiÓN.
Desde hace varias décadas quedó claramente establecido que la
eficacia de la profilaxis antibiótica depende de su inicio desde antes de la
cirugía 20 21.22 También se sabe que si el período transcurrido desde la
administración del antibiótico hasta el inicio de la cirugía es mayor de 1 hora,
la incidencia de infección aumenta significativamente, y puede llegar a ser
igual a la esperada sin el uso de profilaxis 23 , 24, 2'. Por todo lo anterior,
actualmente existe consenso en recomendar que el antibiótico parenteral
profiláctico se administre a una dosis adecuada dentro de los 30 minutos
previos a la incisión quirúrgica"" 15,17,26.2'. El sustento lógico de ese concepto
radica en conseguir concentraciones tisulares adecuadas del antibiótico
durante el momento de la posible contaminación, lo cual es un requisito
indispensable para prevenir la proliferación bacteriana y, por lo tanto, para
que la profilaxis sea efectiva".
Cuando la cirugia es prolongada, 3 horas o más, y se ha usado un
antibiótico de vida media corta, o cuando existe sangrado transoperatorio
abundante, es recomendable administrar otra dosis durante el procedimiento,
a un intervalo de tiempo igual a 2 veces la vida media plasmática del fármaco
escogido 15. 29
No está bien definido el número de dosis del fármaco que es preciso
administrar; si bien la FDA ha aprobado 1 ó 2 dosis postoperatorias para
muchos procedimientos 30 , los consultantes de Medical Leller consideran que
las dosis postoperatorias son generalmente innecesarias".
Para las cirugias electivas del colon, la preparación con antibióticos
orales debe realizarse durante las 24 horas previas a la cirugia para conseguir
niveles tisulares adecuados; períodos más prolongados se asocian con la
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proliferación de cepas resistentes '6.
Para la cirugia cesárea, el antibiótico se debe administrar después
de ligar el cordón umbilical para evitar problemas en el producto",3".
TIPOS ESPEcIFICaS DE CIRUGIA.
Cirugía cardíaca.
A pesar de ser cirugia limpia se recomienda la profilaxis por las serias
consecuencias en caso de ocurrir infección"", El riesgo de infección aumenta
cuando se prolonga la permanencia de drenajes transtorácicos o de ventilación
mecánica, cuando el gasto cardiaco es bajo o cuando se combinan "bypass"
coronario y recambio valvular',
Los cocos gram positivos son los responsables de las infecciones de
herida superficiales, los bacilos gram negativos de las infecciones en
estructuras mediastinales profundas, y en las endocarditis de válvulas
protésicas el germen más frecuente es Staphylococcus epidermidis. Los
fármacos más recomendados son cefazolina, cefuroxime y cefamandol"" 35,
Como se mencionó antes, vancomicina debe ser la escogencia sólo en
instituciones con alta prevalencia de estafilococos resistentes a meticilina 36
Aunque existe la tendencia a continuar el antibiótico por 24 horas ó
más, debido principalmente a la presencia de drenajes transtorácicos, una
dosis única preoperatoria parece ser suficiente". La administración
prolongada del fármaco se asocia al desarrollo de colitis por Clostridium
difficile, y a alto grado de colonización con Staphylococcus epidermidis
resistente a meticilina 16,36,
Para cateterismo cardiaco o colocación de marcapaso no es necesaria
la profilaxis antibiótica.
Cirugía torácica no cardiaca.
El uso de cefazolina preoperatoria ha disminuido la infección de la herida
en pacientes con resección pulmonar, pero no el riesgo de neumonia ni de
empiema". Para ese mismo tipo de cirugia, cefuroxime administrado por 48
horas fue más efectivo en prevenir infección, especialmente empiema"".
85
FARMACOS
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Dos estudios recientes han mostrado utilidad en cuanto al uso
profilactico de cefalosporinas de primera generación en los pacientes con
trauma torácico que necesiten un sello de tórax; en ambos casos el antibiótico
se mantuvo por 24 horas o más, y se logró reducir el riesgo de neumonía y de
empiema 4ü . 41 ,
Cirugia vascular periférica.
Se recomienda el uso de profilaxis cuando se coloque algún tipo de
prótesis vascular, incluyendo el acceso para hemodiálisis ; S. aureus y S.
epidermidis son los gérmenes responsables, por lo que generalmente se
recomienda unacefalosporina de primera generación. Estos fármacos
también disminuyen la incidencia de infección después de cirugía
reconstructiva de la aorta abdominal", de cirugias vasculares con incisión
inguinal y en las amputaciones de las extremidades inferiores por
isquemia'" 43.
Otros factores identificados como de riesgo alto para infecciones de la
herida quirúrgica en cirugía vascular son la cirugía retardada, la presencia de
diabetes mellitus y la historia de cirugía vascular previa".
Círugia ortopédica.
Para procedimientos ortopédicos no traumáticos, la tasa de infección
es muy baja y no se justifica, por lo tanto, el uso de profilaxis.
El riesgo de complicaciones infecciosas aumenta cuando se coloca
material metálico para la fijación de fracturas y en las amputaciones de
miembros inferiores por isquemia; en esas circunstancias se recomienda
una dosis única de antibiótico profiláctico' ".
En los reemplazos totales de articulaciones, ha quedado establecido
claramente desde hace años que la profilaxis con antibióticos es un factor
esencial para el éxito de la cirugía". Los factores de riesgo para
complicaciones infecciosas postoperatorias son la edad avanzada, diabetes
mellitus, desnutrición, obesidad, uso de glucocorticoides, duración prolongada
de la cirugia, tipo de cirugia, cirugia para revisión de prótesis infectadas o
aflojadas y cirugías con injertos óseos 12 .
Las infecciones en prótesis articulares pueden ocurrir en diversos
momentos, temprano, retardado o tardíamente después de la cirugía. La
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infección temprana ocurre en el primer mes y generalmente se asocia a
infección de la herida o de un hematoma; la infección retardada se presenta
semanas o meses después, y la infección tardía ocurre 2 años o más después
de la cirugia por diseminación hematógena no relacionada con el acto
quirúrgico. La profilaxis es útil para disminuir las infecciones tempranas o
retardadas de las prótesis, reduciendo el riesgo de infección a menos del
1% ; lógicamente no es efectiva para las infecciones tardias'2.
La gran mayoria de las complicaciones infecciosas en reemplazo de
cadera y de rodilla son causadas por Staph. epidermidis y Staph. aureus. La
profilaxis en este campo se ha hecho tradicionalmente con cefalosporinas de
primera generación con excelentes resultados; sin embargo, esto podría
cambiar debido a la creciente detección de estafilococos coagulasa negativos
en las prótesis articulares infectadas '. '6. ,'.
Para cirugia por reemplazo total de la articulación no hay consenso
sobre la duración de la profilaxis, aunque la mayoría sugiere que debe limitarse
a la dosis preoperatoria y eventualmente a otra dosis transoperatoria para
los procedimientos prolongados"; en todo caso, nunca debe prolongarse por
más de 48 horas.
Neurocirugía.
Para cirugia neuroquirúrgica limpia, sin implante de material protésico,
la tasa de infección es, en promedio, menor del 5% '6, Y la profilaxis con
antibióticos ha mostrado ser beneficiosa. Al disminuir la tasa de infección en
la herida se disminuye también la de meningitis, por lo que no es un requisito
indispensable la penetración del fármaco en el liquido cefalorraquídeo. Staph.
aureus, otros cocos gram positivos y bacilos gram negativos son los gérmenes
más frecuentes; es raro hallar cepas multirresistentes de estas bacterias en
este tipo de cinugia, por lo que una dosis endoveno.sa de una cefalosporina
de primera o de segunda generación inmediatamente antes de iniciar el
procedimiento, es adecuada'". Como ejemplo, cefazolina u otra droga con
actividad antíestafilocóccica disminuye en forma significativa la incidencia
de infección después de craneotomia so .
Aunque la infección es una complicación frecuente y seria de la cirugía
con colocación de derivaciones ventrículo-peritoneales para drenaje del líquido
cefalorraquídeo, no hay consenso en cuanto a la recomendación de antibióticos
profilácticos, debido principalmente a problemas en el diseño de los estudios
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respectivos, en los que los resultados no son concluyentes" Sin embargo,
algunas revisiones de la literatura sugieren el beneficio de la profilaxis en
disminuir la infección en la derivación ventriculo-peritoneal, especialmente
en los centros con tasas de infección mayores al 15% 51.5'. La mayoria de
estas infecciones son secundarias a colonización de la luz de la derivación
por gérmenes comensales de la piel, predominantemente estafilococos
coagulasa negativos resistentes a meticilina, aunque también son frecuentes
Staph. aureus y bacilos gram negativos; ante ese espectro, vancomicina y
gentamicina darian la mejor cobertura, pero deben ser administrados
directamente en los ventriculos durante la cirugia debido a que ninguno de
los dos alcanza concentraciones adecuadas en el liquido cefalorraquideo
cuando se administran por via endovenosa con meninges normales".
Para cirugia neuroquirúrgica limpia-contaminada también se justifica
el uso de profilaxis, pues el riesgo de infección es mayor en comparación con
el de la cirugia limpia; aqui se incluyen los procedimientos que se realizan
por la nasofaringe o por la mucosa oral a través de los senos paranasales,
sin infección previa. El espectro a cubrir incluye entonces a la flora normal
de dichas mucosas, que abarca bacterias aerobias y anaerobias; se ha
sugerido que un esquema apropiado seria amoxicilina con ácido c1avulánico,
o la combinación de una cefalosporina de primera generación más
metronidazol".
Aunque es una práctica frecuente administrar profilaxis en otros tipos
de cirugia neuroquirúrgica, no hay evidencia definitiva que apoye esa
práctica'"
Cirugia oftalmológica.
La tasa de infección para este tipo de cirugia es baja, pero cuando
ocurre suele ser un problema muy serio. Por otra parte, los antibióticos
administrados por via sistémica penetran muy mal a las estructuras oculares.
Por las razones previas, se utilizan antisépticos y antibióticos tópicos '. "
Cirugia de cabeza y cuello,
La profilaxis con antibióticos disminuye el riesgo de infección para los
procedimientos en que ocurre incisión a través de la mucosa orofaringea,
para el cierre de heridas con colgajos o para la reconstrucción mandibular'.
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Cuando la cirugia se realiza penetrando la mucosa orofaríngea, debe
darse cobertura contra S. aureus, estreptococos y anaerobios de la boca; no
está claro la participación aquí de los bacilos gram negativos" Las
recomendaciones son cefazolina o la combinación de clindamicina más
gentamicina' 17.29
Cefazolina es efectiva para la reconstrucción en fracturas faciales".
Cirugía gástrica.
Existe riesgo alto ( mayor del 5%) de infección postquirúrgica en aquellas
situaciones en fas que se disminuyen la acidez o la motilidad del estómago,
pues en tales circunstancias aumenta la colonización del estómago por
microorganismos; las causas clásicas comprenden obstrucción, hemorragia,
úlcera o cáncer gástrico s6 . Debe agregarse también el uso de fármacos que
disminuyen la producción de ácido en el estómago, específicamente los
bloqueadores H2 y los inhibidores de la bomba de protones 17 En estos casos,
una cefalosporina de primera o de segunda generación está indicada como
profilaxis". Este esquema también es efectivo para la cirugia de "bypass"
gástrico por obesidad y en la gastrostomia endoscópica percutánea 55 .
En la cirugía por úlcera duodenal perforada la profilaxis no está indicada,
excepto cuando ha transcurrido un tiempo prolongado, mayor de 12 horas,
antes de la cirugia , pues en tal caso puede haber contaminación bacteriana
sobre lo que fue inicialmente una peritonitis quimica".
Cirugía del tracto biliar.
En condiciones normales suele haber poca flora bacteriana en el árbol
biliar, por lo que la profilaxis está indicada sólo para cirugías electivas del
tracto biliar que tengan riesgo elevado de contaminación.
Se han identificado algunos factores que favorecen la presencia de
bacterias en la bilis, entre los cuales se encuentran edad mayor de 70 años,
ictericia obstructiva presente o pasada, cirugía previa del tracto bíliar, colédocolitiasis, un episodio de colecistitis durante el mes previo a la cirugia , y diabetes
mellitus 59 • La existencia de uno ó más de esos factores se constituye en un
alto riesgo para sufrir infecciones postoperatorias y justifica el uso de
profilaxis" 16. 17 2'. Estos criterios se aplican también para cirugía
laparoscópica.
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FARMACOS
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Las bacterias que con más frecuencia se aíslan son bacilos entéricos
gram negativos, principalmente Escherichia coli, enterococo y algunos
anaerobios. A pesar de no ser activas contra el enterococo, las cefalosporinas
de primera generación son útiles como profilaxis en este tipo de cirugia.
En 105 casos de cirugía por colecistitis aguda, colangitis ascendente o
absceso hepático, 105 antibióticos se consideran terapéuticos, no
profilácticos".
Cirugía de colon y recIo,
Los antibióticos preoperatorios claramente disminuyen la incidencia de
infección después de cirugía colo-rectal. La efectividad de la profilaxis es tan
evidente en estos casos, que no se considera ético incluir en 105 estudios
grupos de control con placeb0 60 Además de 105 antibióticos, la preparación
mecánica del colon es un requisito indispensable para disminuir todas las
complicaciones sépticas de este tipo de procedimientos quirúrgicos; la
preparación mecánica del colon se ha hecho tradicionalmente con un régimen
de varios días de dieta líquida, catárticos y enemas, que en años recientes ha
sido sustituida en gran parte por el uso de la solución de lavado isotónica".
Los factores de nesgo más importantes para complicaciones infecciosas
postoperatorias son la resección del recto y las cirugías de más de 3 Y:z horas
de duración". Debido al tipo de flora mixta encontrada en el colon, se sabe
que un sólo antibiótico de espectro reducido no es apropiado para este tipo
de profilaxis. Se han estudiado esquemas de profilaxis con diversas clases
de fármacos, administrados por vía oral, parenteral o por ambas vías.
Por la via oral, el esquema más estudiado y usado desde hace muchos
años ha sido la combinación de neomicina con eritromicina, para dar cobertura
contra bacilos gram negativos y anaerobios respectivamente, administrando
1 gramo de cada uno de ellos a las 13, 14 Y 21 horas del día previo a la
cirugía; con este aborde se consigue disminuir la incidencia de infección a
cifras que varian entre un 3% y un 9% de 105 casos, en comparación con
tasas de infección entre el 30 y e160% en 105 casos que no reciben profilaxis'"
64.65 66 Además de ser altamente efectivo, este esquema no se asocia con
efectos secundarios importantes.
En algunos estudios se ha utilizado profilaxis por la vía oral con otros
fármacos distintos, tales como kanamicina y metronidazol, con resultados
similares a 105 de neomicina y eritromicina 67 " .
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En los esquemas administrados por via parenteral se han utilizado
especialmente cefalosporinas con actividad contra Bacteroides fragilis".' 70,
". Cefoxitina, administrada cada 6 horas por 4 dosis, ha mostrado ser mejor
que cefotetan 72 ", e igualmente efectiva que la combinación de gentamicina
más metronidazol", Sin embargo, estos esquemas parenterales son más
caros y tienen un riesgo de infección superior al9% y, por lo tanto, son menos
efectivos que los esquemas por via oral previamente mencionados, en
especial cuando se trata de procedimientos quirúrgicos de más de 4 horas
de duración; por consiguiente, en cirugia de colon y recto la profilaxis por via
endovenosa debe reservarse para las operaciones de emergencia,
Finalmente, se han usado también esquemas en los que se combina
la vía oral con la vía parenteral. El agregar cefalotina a la combinación de
erítromicína y neomicina orales no ofreció ventajas adicionales y no está
justificada5• Para cirugías prolongadas (duración mayor de 3 horas y media)
y con resección del recto, agregar cefoxitína preoperatoria al régimen oral si
disminuyó la tasa de infección" ",
Apendicectomia.
Los pacientes con apendicitis perforada o gangrenosa tienen el mayor
riesgo de complicaciones infecciosas, que varia entre un 20% y un 50% sin
profilaxis, pero que puede dismínuirse a menos del 5% con antibióticos
profilácticos". En apendicitis no perforada, los antibióticos profilácticos
también disminuyen el riesgo de infección postoperatoria 76 ,79, Aún los
pacientes con un apéndice normal por estudio anatomo-patológico de la pieza
quirúrgica se benefician del uso de antibióticos profilácticos" 60
Por otro lado, suele ser dificil detectar con precisión la condición
anatomo-patológica real del apéndice antes y aún durante la cirugía, Por
todas las razones anteriores, se recomienda administrar profilaxis con
antibióticos en todas las operaciones por apendicitis aguda'" 72, n
la bacteriología de estos casos es compleja, pero los gérmenes más
frecuentemente involucrados son B. fragilis, entre los anaerobios, y E. eoli,
entre los aerobios". Cefoxitina y cefotetan son los fármacos recomendados 17 ;
una dosis única puede ser apropiada para los casos no perforados75.
En los casos de apendicitis perforada, con evidencia local o general de
peritonitis, el uso de antibióticos debe de considerarse terapéutico, no
profiláctico.
91
FARMACOS
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Cirugía por trauma abdominal penetrante.
En laparotomía por trauma abdominal penetrante, el principal factor de
riesgo para complicaciones infecciosas postoperatorias es la perforación de
víscera hueca; otros factores de riesgo importantes son la edad avanzada
del paciente, la necesidad de colostomia, la necesidad de transfusiones
múltiples y la identificación durante la cirugía de varios órganos dañados'2
Lamentablemente, la mayoría de esos factores de ríesgo sólo pueden
ser identíficados durante el procedimiento quirúrgico. Entonces, se
recomienda la administración de una dosis profiláctica de un régimen de
antimicrobianos, con cobertura contra gérmenes aerobios y anaerobios,
inmediatamente antes de la exploración abdominal'6. Si durante la cirugia se
encuentra fuga de material gastrointestinal, el uso de antibióticos se considera
terapéutico.
Cirugía urológica.
Las complicaciones infecciosas de la cirugía urológica incluyen
problemas inmediatos, como bacteremia o infección de la herida quirúrgica,
o complicaciones retardadas como la bacteriuria postoperatoria; un régimen
antimicrobiano profiláctico debe controlar ambos tipos de complicaciones
para considerarse efectivo 12
Los pacientes con bacteriuria tienen una incidencia elevada de
complicaciones infecciosas postoperatorias, por lo que es aconsejable intentar
esterilizar la orina antes de cualquier procedimiento quirúrgico urológico
electivo'. Cuando no es posible obtener un urocultivo antes de la cirugía,
debe admínistrarse profilaxis con antibiótico 17
Algunas otras situaciones que aumentan el riesgo de infecciones del
tracto urinario después de procedimientos urológicos son: historia de
infecciones urinarias recurrentes, prostatitis, pacientes seniles, pacientes
confinados a estar en cama, la presencia de urolitiasis, las cirugías urológicas
de emergencia y quizás la presencia de una sonda vesícal antes de la cirugía"
12,83.64
En las infecciones de las vias urinarias posteriores a manipulación
quirúrgica se aísla con mayor frecuencia cepas de bacterias resistentes a
antibióticos, por lo que el esquema tradicional de profilaxis con cefazolina o
92
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ampiéilina puede no ser adecuado; pero, a pesar de múltiples publicaciones,
no existe consenso sobre el fármaco más recomendado, Inclusive, debido a
que la profilaxis disminuye sustancialmente la bacteriuria postoperatoria, pero
no hay evidencia firme de que también disminuya la bacteremia, muchos
expertos en la materia no recomiendan el uso de profilaxis para cirugia
urológica en los pacientes que tienen orina estéril"
Cirugia ginecológica.
Desde la década de 1980 ha quedado claramente establecida la gran
importancia de la profilaxis con antibióticos para la histerectomia vaginal 8S ,
Estas infecciones suelen ser polimicrobianas, incluyendo enterobacterias,
estreptococos y ocasionalmente anaerobios" La administración de 3 dosis
de cefazolina, o dosis única de cefoxitina o cefotetan son los regimenes más
recomendados ",29,
Aunque ha existido controversia en el pasado sobre la utilidad de la
profilaxis para histerectomia abdominal, en la actualidad se cuenta con
evidencia que apoya dicha práctica" ", Los esquemas recomendados son
similares a los anotados para la histerectomía vaginal, con datos que sugieren
mayor efectividad para los fármacos con cobertura anti-anaerobios",
Los factores de riesgo más importantes que aumentan el riesgo de
infección en cirugía cesárea son la labor de parto activa, la ruptura prematura
de membranas, los exámenes vaginales múltiples y la cesárea de
emergencia" 17,6.,90, El fármaco recomendado es cefazolina, administrado
inmediatamente después de ligar el cordón umbilical. Sin embargo, la
profilaxis con antibióticos puede ser beneficiosa aún en pacientes sin ninguno
de los factores previamente citados·',
La profilaxis también es efectiva en abortos del segundo trimestre del
embarazo y en abortos del primer trimestre con factores de riesgo asociados,
tales como pacientes jóvenes, con historia de enfermedad inflamatoria pélvica
o gonorrea, y nuliparidad con múltiples compañeros sexuales, No existe
consenso sobre un régimen antimicrobiano que sea efectivo y bien tolerado
en esos casos92
Conclusión.
La profilaxis con antibióticos en cirugía es un recurso terapéutico
importante, que ayuda a disminuir sustancialmente las complicaciones
93
FARMACOS
_
infecciosas en el período postoperatorio.
Para realizarla en forma adecuada debe considerarse:
1.
el tipo especifico de cirugia y su riesgo inherente de sufrir
complicaciones infecciosas;
2.
caracteristicas propias de la cirugia y del paciente, que
representen factores <:fe riesgo aumentado para sufrir dichas
infecciones;
3.
es recomendable conocer los patrones de resistencia de los
gérmenes en el lugar donde se realice el procedimiento quirúrgico;
4.
selección de un antibiótico de espectro restringido, que cubra los
principales gérmenes involucrados en ese tipo particular de
cirugía;
5.
comenzar la administración del antibiótico durante la hora previa
al inicio del acto quirúrgico;
6.
administrar otra dosis del antibiótico transoperatoriamente cuando
la cirugia sea prolongada;
7
la duración de la profilaxis debe ser tan breve como sea posible.
Para la mayoria de los casos, es suficiente con la dosis inmediata
antes de la cirugia;
8.
el uso de antibióticos profilácticos no exime de mantener
estrictamente la técnica aséptica quirúrgica;
9
no debe confundirse nunca la profilaxis con el tratamiento de
infecciones ya establecidas.
Aunque no hay discusión en cuanto a la importancia de la profilaxis
preoperatoria con antibióticos, tal y como se ha mencjonado antes, existen
aspectos sobre este tema en los cuales no hay consenso. Algunas de las
áreas en las que aún existe controversia se refieren a la eficacia de la profilaxis
para algunos tipos de cirugía, a la selección del antibiótico especifico o a la
duración del período de administración del fármaco.
94
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FARMACOS
Much<l.s.de las divergencias en los resultados de los estudios podrian
deberse al hecho de considerar exclusivamente el tipo de cirugia como
parámetro, sin tomar en consideración los otros múltiples factores,
relacionados con el paciente y con la cirugia misma, que influyen directamente
sobre el riesgo de infecciones postoperatorias. En ese sentido, seria
conveniente estratificar a los pacientes utilizando los in'dices de riesgo
multifactoriales que han sido elaborados con dicho propósito.'· 94.
La eficacia y la seguridad de la profilaxis con antibióticos en cirugia
dependen de su uso racional.
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