Nutrición y fertilidad

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COMPLEJOS VITAMÍNICOS EN
PATOLOGÍA REPRODUCTIVA
Juan Fontes, Dolors Manau , Francisca Martínez San Andrés, Rocío Sánchez
INTRODUCCIÓN
Denominamos malnutrición al estado producido por una ingesta
inadecuada. Podemos llegar a ella bien por desnutrición, debido al déficit de
alimentos, o bien por sobrealimentación y dietas desequilibradas. El déficit de
micronutrientes (vitaminas y minerales) puede darse en ambos casos. Mientras
que en nuestro medio no es habitual la primera situación, la segunda puede
ser más frecuente de lo que pensamos.
La alimentación es uno de los factores ambientales más influyentes en el
desarrollo del embrión y del feto. Se han descrito múltiples relaciones entre
distintos nutrientes y patología durante la gestación, aunque los mecanismos
responsables de estas asociaciones no son totalmente conocidos. Existe
evidencia de las mejoras en los resultados perinatales cuando se administran
polivitamínicos en comparación con la suplementación de uno o dos
micronutrientes, así como cuando se da un placebo1,2, pero no la tenemos
respecto al efecto perjudicial que podrían tener durante el embarazo para la
madre o el feto. Por esta razón, la tendencia actual sería ofrecerlos asumiendo
que muchos de los micronutrientes no son deficitarios y en realidad no es
necesario suplementarlos. Para evitar esta situación, se debería evaluar el
estado nutricional y de reserva de los nutrientes en distintos momentos del
embarazo, pero esto es inviable para el ginecólogo que controla un embarazo
normal, por lo que no debería privarse a la pareja gestante de un posible
beneficio. El riesgo de sobredosificación es muy raro con los preparados
actuales.
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Un planteamiento similar podría llevarnos a proponer su administración a
las parejas que son atendidas en una consulta preconcepcional o a aquellas
que demandan atención por patología reproductiva. Pero la influencia de estos
nutrientes en fases reproductivas precoces es más controvertida, porque
aunque
estudios
básicos
y
con
animales
han
permitido
comprobar
determinados efectos del déficit de micronutrientes sobre la función
reproductiva, los estudios en humanos son escasos, retrospectivos y
observacionales,
obteniendo
resultados
limitados
y
algunas
veces
contradictorios.
NUTRIENTES
Múltiples
nutrientes
podrían
tener
importancia
en
el
proceso
reproductivo. Vitaminas del grupo B (ácido fólico, B12 y B6) que intervienen en
procesos relacionados con la síntesis y reparación de ADN; antioxidantes no
enzimáticos como la vitamina C y E, selenio, zinc, carotenos… que ayudan a
regular el desequilibrio ocasionado por los radicales libres evitando el daño
célular por estrés oxidativo; hierro, ácidos grasos, soja e isoflavonas… Todos
ellos deberían administrarse al organismo en proporciones adecuadas y
aparecen de forma habitual en dietas equilibradas, pero podría no ocurrir así
cuando sus necesidades se incrementan o cuando la alimentación es
deficiente, por lo que podría plantearse su suplementación en estos casos.
DIETAS DESEQUILIBRADAS
El grupo de Chavarro y colaboradores presentan algunos trabajos
interesantes a la hora de relacionar dietas desequilibradas con posterior
patología reproductiva. Tras realizar el seguimiento de una cohorte de 18.555
mujeres de entre 24-42 años, sin historia de esterilidad previa que buscaban
gestación o que se quedaron embarazadas a lo largo de ocho años, e
identificar sus patrones alimentarios, establecieron un subgrupo de 438
mujeres con diagnóstico de esterilidad debida a
disfunción ovulatoria. En
estas pacientes se observó un predominio de dietas con alto consumo de
grasas insaturadas o hidratos de carbono, estableciéndose un RR de
disfunción ovulatoria de 1,73; 95% CI: 1,09-2,733 y 1,92, 95% IC: 1,26-2,924
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para cada tipo de dieta. Por otro lado determinaron que un consumo alto de
proteínas de origen animal aumentaría el riesgo de problemas de fertilidad (RR
1,39, 95% CI: 1,01-1,90), mientras que el consumo del 5% del total energético
de la ingesta en forma de proteínas de origen vegetal disminuiría en un 50% el
riesgo de disfunción ovulatoria5.
Otro estudio interesante al respecto es el realizado por Vujkovic y
colaboradores en 161 parejas holandesas tratadas con técnicas FIV6. Se
estudió el hábito alimentario de las pacientes y se identificaron dos tipos de
dietas (normal y mediterránea) no diferenciadas por la ingesta energética total,
pero sí por niveles más altos de B6 en sangre/líquido folicular y un mayor
consumo de aceite vegetal rico en ácido linoleico precursor de diferentes
prostaglandinas implicadas en el proceso reproductivo en la segunda. Los
autores pudieron establecer mejores resultados del ciclo en cuanto a la tasa de
embarazo en relación a este compuesto (OR 1.4 95% CI: 1.0-1.9). La dieta
mediterránea podría también reducir el riesgo de disfunción eréctil 7.
SUPLEMENTOS
POLIVITAMINICOS
EN
PAREJAS
CON
ESTERILIDAD
Un estudio acerca de la utilización de terapias alternativas en los
pacientes estériles, muestra que la práctica más utilizada es la toma de
multivitamínicos (78%), seguida en menor número por la toma individual de
vitaminas (22% vitamina C, 21% vitamina B12, 11% vitamina E). El ácido fólico
se consumía en un 66% de los pacientes. Otros productos de herbolario eran
consumidos por un 29%. Entre ellos destaca: la matricaria recutita, echinacea
sp, mentha piperita, vitex agnus castus, astragalis membranaceus, ginseng,
armoracia rusticana y suplementos de soja en un 13%. La utilización de estos
preparados disminuía a los seis meses de haber iniciado las consultas en un
centro clínico. Este estudio y otros8,9 pone de manifiesto el alto consumo de
compuestos multivitamínicos y antioxidantes entre nuestros pacientes, por lo
que sería interesante conocer qué evidencia real existe sobre su eficacia
respecto a la mejora de la fertilidad.
Varones
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Con relación a la fertilidad masculina, no existe evidencia definitiva de la
utilidad de los antioxidantes10, aunque existen múltiples publicaciones que
apuntan a efectos beneficiosos de estos preparados.
Scot, randomizó 69 pacientes con alteración en la calidad seminal en tres
grupos: el grupo con suplemento con Selenio, el de una combinación de
Selenio+vitamina A+vitamina C + vitamina E y el grupo placebo. Hubo mejoría
en los dos grupos en los que se administró selenio11. Otro autor, Tremellen,
estudió en 60 parejas con diagnóstico de factor masculino severo en ciclo de
FIV, el efecto de un suplemento polivitamínico (selenio, zinc, vitamina E,
vitamina C, folatos, carotenos, aceite de palma). Observó un aumento
significativo en la tasa de gestación12. En otro estudio sobre 89 pacientes, se
correlacionó el aporte de folatos, zinc y antioxidantes con la disminución de
anomalías
cromosómicas
espermáticas
estudiadas
por
FISH
pero
13
probablemente fuese debido a la ingesta de los primeros .
En análisis más amplios, como el realizado por Ross sobre 17 artículos
randomizados que incluían 1665 pacientes, pudo establecerse como en 14 de
los estudios analizados se observaba una mejoría de los parámetros
seminales o en las tasas de gestación14. Gharagozloo en una revisión crítica
sobre 20 artículos publicada recientemente en el año 2011, concluye que en
19 de ellos se evidenciaba una disminución de la actividad oxidativa. Además
se observó una mejoría en los parámetros seminales especialmente en los
pacientes con astenozoospermia, pero sólo 10 de ellos hacían referencia a la
tasa de gestación, encontrando en 6 una asociación positiva15. También una
revisión Cochrane en el año 2011 que incluye 34 ensayos con 2876 parejas,
concluye que la administración de suplementos con antioxidantes a hombres
subfértiles podría mejorar significativamente la tasa de recién nacido vivo y de
embarazo tras TRA16, pero se necesitan trabajos adicionales para confirmarlo
ya que sólo tres de ellos aportaban información sobre la tasa de recién nacido
vivo.
Mujeres
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Existen menos evidencias para poder recomendar la administración de
preparados polivitamínicos/antioxidantes a la mujer con problemas de
esterilidad. Mier-Cabrera detecta una correlación inversa entre la ingesta de
vitamina E, vitamina C, zinc y selenio con el grado de severidad de la
enfermedad en pacientes con endometriosis17. Westphal estudió el efecto de
un complejo vitamínico durante tres meses observando un alargamiento de la
fase lútea con elevación de los niveles de progesterona con respecto al grupo
placebo junto a un 33% de gestación espontánea. La principal limitación de
este estudio es el bajo número de pacientes18. Chavarro en un estudio amplio
de cohortes describe que las pacientes con uso habitual (al menos tres veces
por semana) de multivitamínicos presentan menor riesgo de esterilidad de
causa ovulatoria, posiblemente debido a la acción del ácido fólico19.
En lo que concierne a la prevención de abortos de primer trimestre los
resultados son controvertidos. Masconochie20 describe una disminución del
50% en abortos de primer trimestre, pero una revisión Cochrane posterior21 no
encuentra diferencias significativas en cuanto a la pérdida fetal, aborto precoz
o tardío tras analizar 28 estudios (98.267 gestaciones). Sí se detectó un
incremento de las gestaciones múltiples en aquellas mujeres que tomaron
polivitamínicos en el periodo pre o periconcepcional.
Técnicas de Reproducción Asistida
Con respecto a los posibles beneficios en los tratamientos de
fecundación in Vitro, Özkaya estudió los niveles circulantes e intrafoliculares
de las pacientes de FIV. El estudio contaba con tres grupos: el grupo control,
las pacientes en ciclo de FIV con y sin suplemento polivitamínico.
Se
observaron niveles de cobre, zinc y selenio más bajos en las pacientes en
tratamiento con FIV. Esto se cumplía tanto a nivel folicular como sérico, pero
los niveles se normalizaron al administrar el suplemento. Probablemente el
hecho que los niveles de micronutrientes se encuentren a niveles más bajos en
las pacientes con FIV, nos estaría indicando un incremento en la producción
de radicales libres a nivel intrafolicular22.
LIMITACIONES
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Es muy atractiva la idea de que los procesos oxidativos puedan revertirse
fácilmente con suplementos de micronutrientes, dado que muchos procesos
crónicos inflamatorios, cardiovasculares, endocrinológicos y neoplásicos están
relacionados con el incremento del daño oxidativo. Las pacientes afectas de
determinadas patologías (cirugía bariátrica o mujeres celíacas) son claramente
tributarias a estos tratamientos, pero como hemos visto, no hay evidencia por
ahora de que la población estéril sin patología de base sea candidata a ellos.
En los estudios publicados observamos la falta de buenos diseños con un
número apropiado de pacientes y unificación de dosis al utilizarse rangos muy
amplios de algunos de estos compuestos (vitamina C 75-1300 mg o vitamina
B12 24-100 µg).
La administración en exceso de algunos antioxidantes podrían tener
efectos deletéreos. Hawkes estudió la administración diaria de selenio en 11
hombres sanos y observó que una dosis diaria de 297µg día alteraba la
movilidad espermática23. Menezo alertó de que el uso de multivitamínicos
tendría un efecto positivo como antioxidantes, pero a la vez podrían provocar
un aumento de la descondensación espermática y de la fragmentación
embrionaria24.
No sabemos todavía qué diferencia hay entre consumir estos
micronutrientes a través de la ingesta o en forma de suplementos. A través de
la dieta consumimos varios micronutrientes a la vez, siendo posible las
interacciones entre ellos. Hay que tener en cuenta que los suplementos
contienen una dosis mucho más alta que la que pueda contener cualquier tipo
de dieta y que se absorben al cien por cien pudiendo activar vías metabólicas
diferentes a las de los que están en la dieta. Estudios realizados en distintos
procesos neoplásicos buscan un posible efecto beneficioso en esta línea.
CONCLUSIONES
El estado de nutrición de las personas juega un papel crucial en la salud
reproductiva. En el período periconcepcional de la mujer, puede afectar a la
fertilidad, la ovulación, al desarrollo fetal y a la salud post-natal. En el varón sin
etiología clara de subfertilidad probablemente intervengan múltiples factores
7
fisiológicos, ambientales y genéticos, pero en más de la mitad de los casos
podrían estar implicados aspectos nutricionales. Hay diversos estudios que
señalan también el impacto positivo de las dietas saludables y equilibradas
sobre la fertilidad (baja ingesta de grasas-trans, bajo contenido de proteína
animal, mayor contenido de proteína vegetal, rica en fibra y baja en hidratos de
carbono, productos lácteos completos...), pero la influencia de los suplementos
con micronutrientes en el campo reproductivo requiere más investigación para
confirmar sus beneficios.
Es importante realizar avances al respecto para identificar las dosis
apropiadas, la población diana adecuada, la duración ideal del tratamiento y
conocer específicamente los mecanismos intracelulares implicados. Debido al
alto consumo entre las pacientes con problemas de fertilidad es necesario
detectar su consumo y aumentar nuestro conocimiento al respecto.
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