Papel de la Radiología. Dr. I. López Blasco

PAPEL DE LA RADIOLOGÍA EN LA
PANCREATITIS AGUDA
DR. IGNACIO LÓPEZ BLASCO
SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO
HOSPITAL DE SAGUNTO
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
n 
PA leve:
•  Las pruebas de imagen NO son necesarias para el diagnóstico
•  ECO:
n 
< 24 h: descartar origen biliar (presencia de litiasis biliar)
•  TC:
n 
n 
Duda diagnóstica (PA sin elevación enzimática)
PA grave:
•  ECO:
n 
n 
< 24 h: descartar origen biliar
Guía de procedimientos intervencionistas
•  TC:
n 
n 
n 
n 
48-72 h: pronóstico, complicaciones (colecciones, necrosis)
7-10 días: confirmación necrosis, complicaciones evolutivas
(infección, complicaciones extrapancreáticas, vasculares…)
Seguimiento, según situación clínica paciente (evolución
colecciones y complicaciones)
Guía de procedimientos intervencionistas
PRUEBAS DE IMAGEN
n 
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
•  Asa centinela, colon izquierdo amputado, signo de
necrosis grasa, obliteración psoas izquierdo, ascitis
n 
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX
•  Derrame pleural izquierdo, atelectasia y elevación
diafragmática izquierda
n 
n 
n 
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
TC ABDOMINAL CON CIV
RM ABDOMINAL (técnica alternativa al TC)
PRUEBAS DE IMAGEN
n 
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
•  PA leve:
n 
n 
Páncreas de tamaño normal /
aumentado, ecogenicidad normal /
hipoecoico y heterogéneo
Páncreas normal en Ecografía NO
descarta PA !!!
•  PA grave:
n 
n 
Páncreas de ecogenicidad heterogénea
Colecciones líquidas intra /
peripancreáticas
PRUEBAS DE IMAGEN
n 
TC ABDOMINAL CON CIV
•  Técnica de imagen de elección para la valoración de la
PA
•  Indicaciones:
n 
n 
n 
n 
Duda diagnóstica (< 24 h)
PA grave (48-72 h + 7-10 días)
PA leve que no mejora pasadas 72 h
PA con mala evolución clínica
HALLAZGOS EN TC DE PA
n 
Presencia y extensión de la necrosis pancreática:
•  Áreas de parénquima pancreático con ausencia / escaso
realce tras CIV
•  Realización: 48-72 h
n 
TC < 48 h: posibles errores diagnósticos (áreas hipodensas
correspondientes a edema y no necrosis!)
•  Necrosis infectada: presencia de gas (signo poco
frecuente)
HALLAZGOS EN TC DE PA
n 
Colecciones líquidas pancreáticas /
peripancreáticas
1.
Sin tejido necrótico
– 
Colección líquida aguda
• 
• 
• 
• 
• 
• 
– 
< 4 semanas
Localización peripancreática
Sin pared, confinadas por las fascias
Baja atenuación homogénea
Infección poco frecuente
Resolución espontánea / Pseudoquiste
Pseudoquiste
• 
• 
• 
• 
• 
> 4 semanas (evolución de la CLA)
Localización peripancreática
Pseudocápsula fibrosa con realce
No componente sólido en su interior
Infección poco frecuente
2.
Con tejido necrótico
– 
Colección necrótica aguda
• 
• 
• 
• 
• 
– 
< 4 semanas
Localización intra / peripancreática
Sin pared
Baja atenuación heterogénea
Estéril / Infectada
Necrosis encapsulada
• 
• 
• 
• 
• 
> 4 semanas
Localización intra / peripancreática
Cápsula con realce
Áreas de mayor atenuación en su
interior (tejidos necróticos)
Estéril / Infectada
HALLAZGOS EN TC DE PA
n 
Complicaciones extrapancreáticas
•  Litiasis biliar, dilatación de la vía biliar
•  Líquido en cavidades: derrame pleural, ascitis
•  Complicaciones vasculares:
n 
Trombosis sistema venoso portal
•  Vena esplénica, porta, VMS
•  Esplenomegalia, circulación colateral, infartos esplénicos
n 
n 
Hemorragia en el interior de una colección
Pseudoaneurismas en arterias viscerales
•  Arterias esplénica, gástrica izquierda
INDICE DE GRAVEDAD POR TC
PRUEBAS DE IMAGEN
n 
RM
•  Alternativa al TC en pacientes con contraindicación al
contraste yodado (alergia, IR)
•  Identificación de material necrótico en el interior de
colecciones (T2)
•  Hemorragia en el interior de colecciones
(hiperintensidad en T1 y halo hipointenso en T2)
•  Colangio-RM
n 
n 
n 
Litiasis biliar, coledocolitiasis
Páncreas divisum
Comunicación del conducto pancreático principal con
colecciones
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DE LA
NECROSIS / COLECCIONES
n 
n 
Presencia de gas en TC (signo poco frecuente)
Sospecha clínica de infección + sin gas en TC à
PAAF guiada por ECO / TC
•  Positiva
•  Negativa (10% FN) à Persiste sospecha: repetir PAAF
DRENAJE PERCUTÁNEO
n 
INDICACIONES
•  Colecciones sin tejido necrótico infectadas (CLA,
Pseudoquiste)
•  Pseudoquistes no infectados > 5 cm con + 6 semanas de
evolución / con sintomatología (dolor abdominal,
compresión vía biliar o TGI)
•  Colecciones con tejido necrótico infectadas (CNA, Necrosis
encapsulada)
n 
n 
Objetivo: control de la sepsis previo a la necrosectomía
50% no necesaria necrosectomía posterior
DRENAJE PERCUTÁNEO
n 
PROCEDIMIENTO
• 
• 
• 
• 
• 
Acceso retroperitoneal lateral
Evitar asas intestinales y órganos sólidos
Catéteres gruesos (14 Fr) multiperforados
Instilación suero fisiológico 5-10 ml / 8 h
Retirada: resolución sepsis, < 10 ml / 48 h, desaparición
de la colección
DRENAJE PERCUTÁNEO
n 
COMPLICACIONES
•  Fístulas pancreático-cutáneas / pancreático-entéricas
(15%)
•  Relacionadas con el procedimiento: hemorragia,
perforación intestinal, neumotórax, dolor autolimitado
CONCLUSIONES
n 
n 
n 
n 
n 
El TC abdominal con CIV es la técnica de imagen de
elección para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de la
PA
Indicado en duda diagnóstica, PA graves y PA leves con
mala evolución clínica o sin mejoría
La Ecografía solo descarta el origen biliar
Es importante para el manejo del paciente determinar la
presencia de necrosis pancreática o de infección de la
necrosis / colecciones
El drenaje percutáneo guiado por eco / TC es el tratamiento
de elección de colecciones sin tejido necrótico infectadas o
sintomáticas, es un tratamiento paliativo para las
colecciones con tejido necrótico infectadas, como
tratamiento puente previo al tratamiento quirúrgico
definitivo