Presentación de PowerPoint

HOSPITAL UNIVERSITARIO
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
CURSO DE MIEMBRO SUPERIOR
PROBLEMAS NEUROLOGICOS
TENDINITIS CALCIFICANTE
DR. GUADALUPE MENDOZA(ASESOR)
DR. RICARDO SALINAS
RESIDENTE: DR. SANTOS SERNA RII
PROBLEMAS NEUROLOGICOS
NERVIO AXILAR Anatomía
Entra en espacio
cuadrilátero junto a
la arteria circunfleja
humeral posterior.
Fácil de exponer.
Se divide en ramas
anterior y posterior.
Nervio cutáneo
lateral superior.
Incidencia_Mecanismo de Lesión
Lesión combinada generalmente.
Lesión aislada solo del 0.3 al 6%
de las lesiones de plexo axilar.
Traumatismo cerrado por
tracción.
Lesión de 1 a 2% en
intervenciones de contracción
capsular térmica(termorrafia).
Complicación neurológica mas
común de luxaciones de hombro.
Cuadro clínico
Se aprecia atrofia en
región deltoidea en
personas atléticas
Zona de anestesia en
cara lateral de hombro.
Jóvenes son capaces de
compensar la parálisis
deltoidea, pero pueden
tener fatiga.
Tratamiento
Síndrome de espacio
cuadrilátero.
Observación por 3 meses.
EMG_ECN a las 3
semanas.
Fisioterapia.
Exploración quirúrgica
con neurolisis o injerto
nervioso con nervio sural.
NERVIO TORACICO
LARGO
Velpau describió por primera
vez en 1837.
Parálisis del músculo serrato
anterior.
Rara ves lesionado por
traumas penetrantes, cirugía
de mama, cirugía lateral de
tórax.
Síndrome de ParsonageTurner.
Con característica clínica
escápula alada.
Anatomía
Serrato anterior
Trayecto largo se
origina de C5-C7
Cruza por encima de la
primera costilla
Y sigue de 10-20cm.
Tratamiento
Observación 6 meses.
Corsés
Cirugía antes de 6 meses
Pero debido al trayecto
del nervio no son
recomendables.
Neurotizacion o injerto
nervioso.
Fusión escapulotoracica.
Transferencia muscular
o tendinosa.
NERVIO
SUPRAESCAPULAR
Se origina de raíces C5-C6,
sigue trayecto de
omohioideo y luego
escotadura supraescapular.
Luego da inervación al
supraespinoso.
Pasa por escotadura
espinoglenoidea.
Inervación al infraespinoso
y ramas articulares.
Etiología
Traumatismo no penetrante.
Torsión del hombro.
Lesión por compresión de
escotadura supraescapular o
espinoglenoidea(quiste
ganglionar).
Jugadores de béisbol, voleibol,
tenis.
Fractura de escápula.
Síndrome de Parsonage-Turner.
Cuadro clínico
Dolor en cara
posterior y lateral de
hombro.
Debilidad de
abducción o rotación
externa.
Atrofia de supra e
infraespinoso(mas
apreciable).
EMG_ECN
Diagnostico diferencial
Enfermedad discal
cervical.
Desgarro de maguito
rotador.
Síndrome de
atrapamiento.
Degeneración de
articulación
acromioclavicualar.
Tratamiento
Depende de tipo de lesión, duración de la
incapacidad, dolor y atrofia.
Pacientes crónicos, jugadores o Síndrome
Parsonage- Turner es conservador.
En pacientes con síndromes compresivos
observación por 2-3 meses si no
presentan mejoría se puede realizar
cirugía.
SINDROME
PARSONAGE-TURNER
Plexitis braquial idiopatica, neuritis
braquial, amiotrofia neurálgica,
neuropatía de plexo braquial, neuritis
serica, neuritis cintura escapular.
1 a 2 casos por cada 100,000
Cuadro Clínico
Dolor periescapular agudo que dura días a
semanas
Debilidad motora en brazo y hombro
Perdida sensitiva
Nervios torácico largo,axilar, supraescapular,
interoseo anterior y radial, frenico y craneales.
Bilateral hasta en el 10 %
Mas frecuente en mujeres ligeramente
Edad entre la tercera y sexta década
Etiología
Trastorno inmunitario o inflamatorio
Seguir a enfermedad vírica o a otra
infección
Inmunización
Gestación
Traumatismo o ejercicio extremo
Cirugía
Estudios Auxiliares
Electrodiagnóstico
muestran un proceso
multifocal
parcheado.
RMN en T2 muestra
elevada intensidad en
músculos afectados.
Tratamiento
Habitualmente de soporte
AINES y analgésicos
Esteroides e inmunoglobulinas ?
Ejercicios de fortalecimiento
Transferencias tendinosas
Pronostico favorable _años_
Efectos residuales Escápula alada leve
LESIONES
PLEXO BRAQUIAL
Incapacidad física significativa
Perdida parcial o completa del uso de la
extremidad
Etiología
Lesiones traumáticas
Parálisis obstétrica
Lesiones penetrantes
Radiación
Compresión
Tumores
Atrapamiento
Yatrogeno
Epidemiología
Afecta a varones jóvenes y se debe a
accidentes de vehículos de motor
La parálisis obstétrica afecta a uno de
cada 2000 nacidos vivos
Clasificación
Supraclaviculares

Preganglionares:
• Avulsion central
• Rotura intradural

Postganglionares
Infraclaviculares


Cordones
Ramas terminales
• Lesiones vasculares
en 10 al 20 %.
Estudios auxiliares
Radiografías


Tele de tórax
Cervicales
Angiografía
Electro miografías
Mielografía mediante TAC
• Avulsiones radiculares
RMN
Cuadro Clínico
Lesión preganglionar








Dolor de desaferentacion
Sd. de Horner
Debilidad de romboides, serrato
anterior
Fibrilación de músculos
paraespinales y romboides
Conservación de potenciales
sensitivos
Ausencia de potenciales motores
Hemidiafragma elevado o
fracturas cervicales
Mielografía con ausencia de
raíces nerviosas
Tratamiento
Fisioterapia



Recuperar amplitud de
movimientos
Prevenir contracturas
Fortalecer músculos
funcionantes
Aliviar dolor neuropatico
Cirugía



Indicada en lesiones cerradas
sin recuperación con mas de
6 meses
Lesiones abiertas son
exploración pronta
Las lesiones por HPAF se
tratan sin cirugía o
reparación posterior
Quirúrgico
Abordajes




Abordaje supraclavicular
Abordaje infraclavicular
Abordaje mixto
Osteotomía clavicular
Tipos Cirugías




Neurolisis
Injerto nervioso(sin
tensión)
Transferencia
nerviosa(Neurotizacion)
Transferencia muscular o
tendinosa
Artrodesis Hombro
Fracasa reconstrucción de hombro
Inestabilidad dolorosa
TENDINITIS CALCIFICANTE
HISTORIA
1872,Duplay, Periartritis Escapulohumeral.
Painter, primero en describir depósitos
calcificados.
Codman, calcificación en tendones.
Wrede, descripción anatomopatológica del
tendón.
Peritendinitis calcárea, periartropatía,
peritendinitis calcificada.
ANATOMIA
Supraespinoso es el mas afectado.
Longitud de 2-3cms.
Compartimiento subacromial.
Zona critica 1.25-2.5 cms
proximales a la inserción.
Arterias supraescapular y
circunflejas.
Brooks, hipovascularizados 15cms
dístales, con disminución de
calibre de arterias.
ANATOMIA
Rathbun y Macnab, zona avascular del
tendón supraespinoso dependiente
posición.
INCIDENCIA
La incidencia global es
variable.
Bosworth encontró una
incidencia 2.7% en oficinistas.
Welfing hasta el 6.8% en
hombros dolorosos.
Al subdividirla se encontró un
19.5% en pacientes de 31 a 40
años.
INCIDENCIA
Plenk advirtió que el 82% se encontró en
el tendón del supraespinoso.
Bosworth en su serie se encontró
calcificación:




51% supraespinoso.
44.5% en infraespinoso.
23.3% en redondo menor.
solo el 3 % en el supraescapular.
Mayor en mujeres que en hombres.
No guarda relacion con procesos
sistemicos.
CLASIFICACION
Bosworth los dividió en tres
categorías:



Pequeñas ( hasta 0.5mm)
Medianos (0.5mm a 1.5mm)
Grandes (mas de 1.5mm)
DePalma los dividió en:



Agudas: dos semanas.
Subagudas: tres a ocho semanas.
Crónicas: tres meses o mas.
Patte y Goutallier radiológica:


Circunscrita
Difusa
ANATOMIA PATOLOGICA
Cuatro características
fundamentales:




Metaplasia
fibrocartilaginosa.
Deposito de cristales de
calcio.
Resorción calcica.
Restitución del tendón.
Lesión característica es
el Granuloma de calcio.
PATOGENIA
Tendones del manguito muestran un
efecto de desgaste.
Rara vez afecta menores de 40 años.
Pederson y Key, partidarios de
calcificación degenerativa (el calcio se
deposita en tejido fibrocolagenoso
necrotico).
PATOGENIA
Tres etapas:
Precalcificación.
 Calcificacion.

Formativa.
 Resortiva.


Poscalcificación.
Factor primario hipoxia histica.
CUADRO CLINICO
Claves clínicas:
Dolor: “el deposito antecede a la aparición
de un ataque agudo y conlleva a una
desintegración y desaparición gradual del
deposito”.
 Disminución de arco de movilidad.
 Indicios radiológicos de calcificación.
 Datos ecográficos.

RADIOLOGIA
RADIOGRAFIAS
Diferenciar calcificaciones del hueso de
calcificaciones en “carcoma” en la inserción.
 Evaluación y vigilancia.
 Posición neutra, rotación interna y externa.
 Posición axilar y escapular.
 Confirma presencia y localización exacta.
 Extensión, definición y densidad de
depósitos.

RADIOLOGIA
Dos tipos radiológicos

Tipo I imagen
vellosa aterciopelada

Tipo II
definido y homogéneo.
RADIOLOGIA
Xerografía o Ecografía.
• Útil en fases resortivas.
• Hasta 100% de detección(90% Rx).
Resonancia Magnética Nuclear
• T1 imágenes en zonas de menor
intensidad.
• T2 bandas perifocales de mayor
intensidad.
Bursogramas o Artrogramas
• Solo en desgarros
LABORATORIO
Calcio, fósforo, fosfatasa alcalina normales.
Leucocitos, VSG normales.
HLA A1 hasta 50% de los pacientes.
Células gigantes MN con catepsina K.
Osteopontina.
COMPLICACIONES
Calcificación muscular o ósea secundaria.
Tendinitis bicipital(10%).
Hombro congelado capsulitis adhesiva(8%).
Calcificación difusa.
Lesión del nervio circunflejo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Calcificación reactiva.
Calcificación distrófica.
Depósitos tofaceos.
TRATAMIENTO
Medidas conservadoras(90%).
 Cirugía artroscopica.
 Moseley presento resultados no habiendo
diferencia entre tratamiento conservador y
quirúrgico.

TRATAMIENTO
Métodos no Quirúrgicos:

Ondas de choque extracorporales(ESWT).

Punción y lavado.

Radiación.
TRATAMIENTO
Ondas de choque extracorporales(ESWT).






Basado en litotripsia de cálculos renales.
No hay estudios multicentricos aleatorios.
Indicaciones claras(depósitos solitarios y compactos)
después de 3 meses con otras medidas.
Aplicarse anestésico local.
No hay acuerdo de frecuencia, ni energía, ni sesiones
optimas.
El costo puede ser un factor a considerar.
TRATAMIENTO
Ondas de choque extracorporales(ESWT)



Complicaciones de sensación de dolor, hemorragia petequial
o hematoma subcutáneo.
Necrosis avascular y degeneración tendinosa es bajo.
Contraindicaciones


Generales
• Infección
• Marcapasos
• Embarazo
• Tumores locales
Locales
• NAV cabeza humeral
• Osificación heterotopica
• Osteomielitis
• Fisis abiertas
TRATAMIENTO
Punción y lavado.

Aplicación de anestésico local




Estudios demuestran 78.9, 61 y 60 %
buenos resultados.
Guiada por tacto, radiografía,
ecografía.
Se sugiere adición de corticosteroide.
Lavado

Puede ser eficaz solo si hay datos de
resorción.
TRATAMIENTO
Radioterapia

Manejado en pacientes
con dolor agudo.

Hay controversia.

En EUA no se recomienda
pero en Francia se
recomienda como
antiinflamatorio.
TRATAMIENTO
Cirugía

Indicaciones quirúrgicas( Gschwend):

Progresión de síntomas.

Dolor constante e incapacitante.

Sin mejoría con métodos conservadores.
TRATAMIENTO
Artroscopia
Diagnostica y terapéutica para lesiones
intraarticualres y subacromiales.
 Menor disección
 Examinar patologías añadidas
 Recuperación mas corta
 Radiografía y Ecografía como referencia
 Similar a cirugía abierta

TRATAMIENTO
Consideraciones artroscopia
Dolor persistente
 Deposito calcificado neto

TRATAMIENTO
Cirugía abierta

Recomendado incisión en
sentido longitudinal de las
fibras musculares
deltoideas.

Ablación del ligamento
coracoacromial.

Acromioplastia

Incisiones seriadas
verticales del tendón hasta
localizar el deposito.
Fase Formativa
Se recomienda tratamiento conservador








Ejercicios de movilidad diario
Mayor parte del tiempo hombro en abducción
Calor húmedo
Diatermia
Ultrasonido
Glucocoticoides solo en compresión en subagudo
AINES solo subagudos
Evaluación cada 4 semanas
Fase Formativa
Técnica quirúrgica









Incisión cutánea acromion a
coracoides
Disección roma de fibras deltoideas
Se abre la bolsa
Se identifica lig coracoacromial
Se limpian todos los tejidos
Delimitar la tensión en espacio
subacromial
Sección del tendón de los rotadores y
raspado
Resección limitada de bordes
deshilachados
Lavado con abundante liquido
Fase Resortiva
Técnica de lavado
En estado agudo o subagudo con resorción
activa.
 Lavado con agujas calibre 18.
 Anestésico local (lidocaina al 2%) en la bolsa 5ml
 Lavado con lidocaina
 Se puede inyectar corticosteroide
 Aines
 Fisioterapia
 Cirugía no recomendada.

Como se vería un ratero
mexicano en África?