Ponencia - Agencia Española de Medicamentos y Productos

Los Antibióticos en España:
Uso Responsable
Perspectiva desde la Atención
Primaria
Dr. Miguel A. Ripoll
C.S. Ávila Rural
Perspectiva desde (y de) la AP
• Consumo de antibióticos
• Motivo de prescripción de antibióticos
• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica
cotidiana
• Factores relacionados con la prescripción
• Médicos
• Pacientes-Sociedad
• ¿Qué podemos hacer? Æ Propuestas de mejora
• Conclusiones
• Consumo de antibióticos
•
Motivo de prescripción de antibióticos
•
Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
•
Factores relacionados con la prescripción
• Médicos
• Pacientes-Sociedad
•
¿Qué podemos hacer? Æ Propuestas de mejora
•
Conclusiones
Infección y uso de AB
Autocuidado
No Ab
Infección
Ab sin receta
Pública
Ab
Ab
Consulta
médica
Privada
No Ab
Evolución Consumo Medicamentos
DHD
25
20
15
¿23 ó 32 DHD?
Antibióticos
10
5
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06
20
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92
0
Evolución Consumo Medicamentos
25
20
15
↓ Automedicación
10
↑ Demanda SS
↑ Ab/envase
5
↑ Px privada
20
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0
Antibióticos
Evolución Consumo Medicamentos
70
60
50
40
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Antibióticos
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Hipolipemiantes
Antidepresivos
Ansioliticos
Evolución Consumo Medicamentos
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Antibióticos
AINEs
Hipolipemiantes
Antidepresivos
Ansioliticos
AntiHTA
Evolución Consumo Medicamentos
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20
05
20
06
0
Antibióticos
AINEs
Hipolipemiantes
Antidepresivos
Ansioliticos
AntiHTA
Uso de antibióticos en España.
AEMPS, DGFPS
¿Qué explica esta tendencia?
Opinión de los MAP españoles respecto al tto de
elección en las IR en AP
(Estudio MUSA 2006)
80
70
60
Amoxclav
Amox
Cefur Ax
Macrolido
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Fluorquin
50
40
30
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Modificado de: Ripoll MA et al.
Rev Esp Quimioter 2008;21(1):26-31
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Cars O et al. Lancet 2001; 357:1851-3
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Lázaro E et al. Med Clin (Barc) 2002; 118: 561-8
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Variabilidad uso AB
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•
ESAC 2006
30
1,2
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Castilla y León (Env/hab/año)
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Consumo de antibióticos.
Variabilidad entre Zonas de Salud
DHD
Sector Zaragoza III
- 2007
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Consumo de antibióticos.
Variabilidad entre Zonas de Salud. Ávila-2005
DHDAj
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15
10
5
0
Penicilina
Macrólidos
Cefalosporinas
Quinolonas
Otros
Ripoll MA, Jiménez JI, Pedraza A.
Rev Esp Quimioterap 2007;20(1):44-50.
Consumo de Antibióticos ÁVILA.
Variabilidad individual
Sept 07-Ag 2008
DHD
59,9
Máximo
P75
30
Mediana
22,3
P25
Media + DE: 24,6
17,6
Minimo
+ 9.7
96% px por AP
7,2
0
10
20
30
40
50
60
70
CONCYLIA. Sistema de Información de Farmacia.
Gerencia Regional de Salud de Castilla y León
Adecuación antibióticos en IRA
Centros de Salud
Urgencias Hospital
Adecuado
Inadecuado
47%
Adecuado
Inadecuado
68%
Saturno PJ. Med Clin (Barc) 1995;104:521-525
Igualada I. Rev Clin Esp 1999;32:59-65
Consideración de los virus como la principal
etiología de infección (URANO 1997-MUSA 2006)
% médicos
45
39,6
37,3
40
35
31,3
30
25
20,5
19,8
20
15
10
4,5
5
0
Faringitis
Amigdalítis
Bronquítis Ag
•
Consumo de antibióticos
• Motivo de prescripción de antibióticos
•
Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
•
Factores relacionados con la prescripción
• Médicos
• Pacientes-Sociedad
•
¿Qué podemos hacer? Æ Propuestas de mejora
•
Conclusiones
Motivo de Px de antibióticos en AP
•
Estudio DIRA
–
–
Infección: 44% del total de consultas “agudas”
Infección respiratoria: 63.4%
•
•
IR alta: 71,6%
IR baja: 20,2%
53% tto antibiótico
12.3% Ab previo
Derivación H: 1,6%
(Picazo et al. EIMC 2003;21(8):410-6.)
Estudio URANO
Infección respiratoria (Amigdalitis/faringitis 31%)
Infección urinaria
Infección bucodental, piel.
Ripoll MA, et al. Grupo URANO.
Medicina General 2002;48:785-90
Nº infecciones y Tto anbibiótico por 1000 h.
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(Estimado a partir datos DIRA-2003 y cons/hab/año)
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16
23
25
34
37
25
151
165
164
186
205
46
0
50
289
100
150
200
250
300
A partir de datos en: Picazo et al. EIMC 2003;21(8):410-6
350
•
•
Consumo de antibióticos
Motivo de prescripción de antibióticos
• Resistencias bacterianas. Influencia en la
práctica cotidiana
•
Factores relacionados con la prescripción
• Médicos
• Pacientes-Sociedad
•
¿Qué podemos hacer? Æ Propuestas de mejora
•
Conclusiones
Resistencias Bacterianas
• Bastante “ruido de fondo”
– ¿Utilizado para introducción nuevos AB?
• Conocido en AP, pero con cierta confusión
• Su falta de conocimiento no necesariamente implica mal
uso AB
• Sensibilización de los MAP relativa
– Buena evolución de la mayoría de infecciones en AP
– Mala evolución en pacientes con factores añadidos
– Influencia en las RB de factores ajenos al uso médico AB
Opinión de los MAP españoles respecto a las
resistencias bacterianas de S. pyogenes
(Estudio URANO 1997-MUSA 2006)
URANO
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15
10
5
0
Ripoll MA, Orero A. Medicina General 2000; 25: 539-545.
Ripoll MA et al. Medicina General 2008; 105:160-7
Parámetros más tenidos en cuenta por los MGF a
la hora de elegir un AB. MUSA-2006
Resistencias
7,1
Precio
11,1
Via Adm
14
Espectro AMB
15,1
Seguridad
23,8
Posología
30
Eficacia Clínica
68,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Ripoll MA et al, Rev Esp Quimioter 2008;21(1):26-31
•
•
Consumo de antibióticos
Motivo de prescripción de antibióticos
•
Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
• Factores relacionados con la prescripción
• Médicos
• Pacientes-Sociedad
•
¿Qué podemos hacer? Æ Propuestas de mejora
•
Conclusiones
Factores “cientificos”
• Diagnóstico correcto
• Etiología más probable de la infección
• En caso de sospecha de etiología bacteriana,
resistencias bacterianas esperables
• Antibióticos disponibles
• Alergias, comorbilidad, tto previo, otros ttos, etc.
Ripoll MA, Melero C, López C. Medicina General 2004;69:626-36.
DIAGNOSTICO
Inf. Respiratoria:
-Garganta
-Otitis
-Sinusitis
-IRVB
“Sano”
AEPOC
NAC
ITU
Bucodentales
Piel
ETIOLOGIA
RESISTENCIAS
TRATAMIENTO
VIRUS
NO AB
S. pyogenes
Neumococo
H. influenzae
M. catarrhalis
Amoxicilina, PNC V
Amox clav, cefal
Macrólidos
Fluorquinolonas
Atípicos
Diversos
mecanismos
P. aeruginosa
Enterobacterias
Variable según:
E. coli
Mixta
Estreptococos
Estafilococos
-Microorganismo
-Antibiótico
-Lugar
-Periodo tiempo
Cipro, levo
Fosfomicina
Amoxclav, cef
Quinolonas
Asociaciones
Amox, amoxclav
Amox, amoxclav, cef
Alertas sobre antibióticos
Cambios en prescripción antibióticos,
tras alertas. GAP Ávila
DHD AMOXI/CLAV
DHD TELITROMICINA
0,09
14,00
0,08
12,00
0,07
10,00
0,06
0,05
8,00
0,04
6,00
0,03
4,00
0,02
0,01
2,00
abr-08
DHD MOXIFLOXACINO
-Las alertas se producen al finalizar
invierno, coinciden con disminución
Px antibióticos.
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
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-En posteriores épocas, telitromicina
va disminuyendo, amox clav no, y
moxifloxacino habrá que ver.
CONCYLIA. Sistema de Información de Farmacia.
Gerencia Regional de Salud de Castilla y León
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jul-05
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mar-05
may-05
may-06
0,00
0,00
Otros Factores que influyen en la
prescripción de antibióticos
•
•
•
•
•
•
Expectativa del paciente (o su percepción)
Temor de gravedad/riesgo por el paciente/médico
Consultas repetidas
Proyectos a corto plazo - Urgencia por ponerse bien
Experiencia previa negativa sin AB
Dificultad acceso servicios sanitarios
•
•
•
•
Toma previa de antibióticos
Momento de consulta y lugar
Publicidad reciente de antibióticos.
Distorsión cuadro clínico por el paciente (exageración)
•
•
Confianza
Opiniones, creencias, valores, experiencia, ...
Ripoll MA. Rev Esp Quimioterap 2003; 16 (1): 91-94
(Infecciones respiratorias
leve-moderadas tratadas
con antibióticos)
•
-Estudio PACE:
-Poco impacto en vida diaria
-Se consulta pronto
-Se espera recibir AB con frecuencia
11%
15%
7%
6%
6%
17%
9%
3%
6%
8%
ninguno
45%
menor
56%
62%
mayor
19%
18%
61%
62%
56%
25%
20%
26%
Francia
(600)
1d
2d
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Alemania Italia (600)
(636)
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España
(600)
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42%
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67%
CUIDADORES
5%
53%
64%
4%
31%
19%
18%
ADULTOS
14%
27%
32%
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27%
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37%
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27%
Fr
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Total (2436)
Francia (600)
Alemania (636)
Italia (600)
España(600)
85%
63%
72%
66%
52%
27%
99%
ADULTOS
59%
61%
67%
4%
50%
52%
59%
64%
Si
28%
Francia
(200)
37%
47%
14%
Alemania Italia (200)
(218)
España
(200)
Más
Ripoll MA, Pérez-Gorricho B, Rodicio L Grupo PACE.
Medicina General 2002; 46: 591-598.
Sociedad Actual (parte)
•
Variada, dinámica
•
“Nunca ha estado más sana, se ha sentido más enferma, ni se ha
preocupado más por la salud”
•
•
•
•
•
Intolerancia a la incertidumbre
Intolerancia al malestar Æurgencia por ponerse bien
Aversión al riesgo (a algunos…)
Insegura y dependiente
Asustadiza (vs miedos y temores)
•
Hiperfrecuentación servicios sanitarios
•
Medicalizada
Datos ENS (Ine.es)
2003
Consulta < 4 semanas
MGF y pediatría
Especialista
(Privado)
2006
1,15 + 1,08
0,54 + 1,03
11,65%
Medicamentos < 2 semanas
Global
60,1%
Antibióticos: Adultos
6,66%
6,97%
<15 años
15,7%
12,7%
Sin receta
14,7%
5,5%
Municipio <10.000 hab
9,9%
>400.000 hab
23,7%
ENS. Ine.es
2003
Automedicación con AB
URANO - 1997
45
40
35
30
25
20
15
10
5
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41,7
29,8
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Consulta < 4 semanas
MGF y pediatría
Especialista
(Privado)
2006
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Medicamentos < 2 semanas
Global
Antibióticos: Adultos
<15 a
Sin receta
Municipio
<10 m h
>400 m h
6,66%
15,7%
14,7%
9,9%
23,7%
60,1%
6,97%
12,7%
5,5%
Paradoja enfermedades infecciosas y
tratamiento con antibióticos
• Ante la infección y su malestar
– Prudencia y paciencia
– Tto AB sólo si alta probabilidad etiología bacteriana
• Ante muchos otros problemas, asintomáticos y
poco probables
– Intervención agresiva
– Búsqueda de riesgo cero
Decisiones clínicas en AP
• El médico de AP toma multitud de
decisiones en situación de gran
incertidumbre, de forma rápida, y en
general acertada
• En esas decisiones influyen
– Aspectos científicos
– Componentes de la relación médico-paciente, poco
explícitos, emocionales, a veces irracionales, de
difícil comprensión y explicación.
•
•
Consumo de antibióticos
Motivo de prescripción de antibióticos
•
Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
•
Factores relacionados con la prescripción
• Médicos
• Pacientes-Sociedad
• ¿Qué podemos hacer?
Æ Propuestas de mejora
•
Conclusiones
Propuestas de mejora
• Mejora de los sistemas de información
• Generar conocimiento
– Factores que influyen en la prescripción y uso AB
– Estrategias diagnóstico – terapéuticas
• Continuar con las campañas informativas / formativas, y
de sensibilización a la población y a los diferentes
colectivos implicados (los que más lo precisen)
– Coordinadas, sinérgicas, duraderas
• Centrarse en las situaciones y problemas con más
margen de mejora.
Documento de Valencia
REAP 2000
http://www.antibioticos.msc.es/
Disminución consumo de AB
•
-Hay margen para disminuir el consumo de antibióticos, pero con prudencia
-La influencia en las RB está por ver. Su repercusión en la morbimortalidad, también.
CONCLUSIONES
• El consumo de antibióticos en España está
“contenido”.
• Si tenemos en cuenta los factores que
influyen en él, podemos considerarlo de
forma positiva.
• Es posible mejorar, interviniendo sobre
todos los factores implicados
- Es previsible que,
con el esfuerzo de todos,
los antibióticos sigan contribuyendo
a la salud de la población
de forma importante,
como lo han hecho hasta ahora.