Marque con una X - Pontificia Universidad Javeriana

CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LOS AUTORES PARA LA CONSULTA, REPRODUCCIÓN
PARCIAL O TOTAL Y PUBLICACIÓN ELECTRÓNICA DEL TEXTO COMPLETO
Bogotá, D.C., Junio 13 de 2008.
Marque con una X
Trabajo de Grado X
Tesis
Señores
BIBLIOTECA GENERAL
Cuidad
Estimados Señores:
Nosotras MARIA TERESA BADEL GARCÍA y DIANA CAROLINA ROMERO MERCADO,
identificadas con las cédulas de ciudadanía Nº 52.276.152 de Bogotá y 46.384.423 de Bogotá
autoras del trabajo de grado titulado INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE EL DESTETE
DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA presentado en el año de 2008 como requisito para optar el
título de ENFERMERA ESPECIALISTA EN CUIDADO CRÍTICO; autorizamos) a la Biblioteca
General de la Universidad Javeriana para que con fines académicos:
•
Los usuarios puedan consultar el contenido de este trabajo de grado en la página Web de la
Facultad, de la Biblioteca General y en las redes de información del país y del exterior, con las
cuales tenga convenio la Universidad Javeriana.
•
Permita la consulta, la reproducción total o parcial a los usuarios interesados en el contenido
de este trabajo, para todos los usos que tengan finalidad académica, ya sea en formato
CD-ROM o digital desde Internet, Intranet, etc., y en general para cualquier formato conocido o
por conocer.
•
Muestre al mundo la producción intelectual de la Universidad Javeriana, a través de la
visibilidad de su contenido.
De conformidad con lo establecido en el artículo 30 de la Ley 23 de 1982 y el artículo 11 de la
Decisión Andina 351 de 1993, “Los derechos morales sobre el trabajo son propiedad de los
autores”, los cuales son irrenunciables, imprescriptibles, inembargables e inalienables.
________________________________
C.C.
________________________________
C.C.
FORMULARIO PARA LA DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO DE GRADO
AUTOR O AUTORES
Apellidos Completos
Nombres Completos
BADEL GARCÍA
ROMERO MERCADO
MARÍA TERESA
DIANA CAROLINA
DIRECTOR (ES)
Apellidos Completos
ALEJO RIVEROS
BELKIS
ASESOR (ES) O CODIRECTOR
Apellidos Completos
FONSECA
ISABEL
Nombres Completos
Nombres Completos
FACULTAD: Enfermería
PROGRAMA: Carrera
____ Especialización __x____ Maestría ______ Doctorado _______
NOMBRE DEL PROGRAMA: Enfermería en Cuidado Crítico.
TRABAJO PARA OPTAR EL TÍTULO DE: ENFERMERA ESPECIALISTA EN CUIDADO CRÍTICO.
TÍTULO COMPLETO DEL TRABAJO DE GRADO O TESIS: INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
DURANTE EL DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA.
SUBTÍTULO DEL TRABAJO DE GRADO (SI LO TIENE): _________________________________
CIUDAD:
BOGOTA
AÑO DE PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO: 2008
NÚMERO DE PÁGINAS: 110
TIPO DE ILUSTRACIONES:
­
­
­
­
­
­
Ilustraciones X
Mapas
Retratos
Tablas, gráficos y diagramas X
Planos
Láminas
MATERIAL ANEXO (Vídeo, audio, multimedia o producción electrónica):
Duración del audiovisual: ___________ minutos.
Número de casetes de vídeo: ______
Formato: VHS ___ Beta Max ___ ¾ ___ Beta Cam
____ Mini DV ____ DV Cam ____ DVC Pro ____ Vídeo 8 ____ Hi 8 ____
Otro. Cual? _____
Sistema: Americano NTSC ______ Europeo PAL _____ SECAM ______
Número de casetes de audio: ________________
Número de archivos dentro del CD (En caso de incluirse un CD-ROM diferente al trabajo de
grado): _________________________________________________________________________
PREMIO O DISTINCIÓN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mención especial):
_______________________________________________________________________________
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAÑOL E INGLÉS: Son los términos
que definen los temas que identifican el contenido del trabajo de grado o tesis. (En caso
de duda, se recomienda consultar con la Unidad de Procesos Técnicos de la Biblioteca
General en el correo [email protected]), donde se les orientará.
ESPAÑOL
•
•
•
•
DESTETE
VENTILACIÓN MECÁNICA
ENFERMERÍA
CUIDADO CRÍTICO
INGLÉS
•
•
•
•
WEANING
MECHANICAL VENTILATION
NURSING
CRITICAL CARE
RESUMEN:
La ventilación mecánica es un medio terapéutico al cual se recurre cuando el
intercambio gaseoso para un paciente es insuficiente para cubrir las
necesidades mínimas de oxígeno (O2) y la eliminación de dióxido de carbono
(CO2), lo que conlleva un riesgo vital inminente. En otras palabras, la
ventilación mecánica es un procedimiento de sustitución temporal de la
función normal ventilatoria, y es usado en situaciones en las cuales, por
diversas razones, no se cumplen los objetivos fisiológicos que son propios y
dicho procedimiento es realizado por medio de ventiladores mecánicos. La
mitad del tiempo que se invierte en la ventilación mecánica es usada
intentando destetar al paciente de estos medios, siendo muy importante la
participación de enfermería en este proceso ya que determina que el
procedimiento sea exitoso. El siguiente estudio es una revisión bibliográfica
basada en investigaciones a nivel nacional e internacional, extraídos de las
diferentes bases de datos científicas (Medline, Lilacs, Scielo, Proquest) desde
el años 1997 hasta el 2007, en el cual se resalta la importancia de la
participación del personal de enfermería en las diferentes fases del destete de
la ventilación mecánica, como son: pre-destete, destete, y extubación.
ABSTRACT:
The mechanical ventilation is a therapeutic mean to which is appealed when
the gaseous exchange for a patient is insufficient to cover the least needs of
oxygen (O2) and the elimination of carbon dioxide (CO2), what carry to an
imminent vital risk. In other words, the mechanical ventilation is a procedure
of temporary substitution to the ventilatory normal function, and it is used in
situations in which, for diverse reasons, doesn't accomplish the physiologic
objectives that are own and such a procedure is carried out by means of the
mechanical ventilators. Half of the time that is used in the mechanical
ventilation is tried to wean the patient of this means, being very important the
participation from nursing in this process since determines that the procedure
is successful. The following study is a bibliographical review based on
investigations at national and international level, extracted of the different
scientific databases (Medline, Lilacs, Scielo, Proquest) since the year 1997 up
to 2007, in which the importance of the nursing personnel's participation is
stood out in the different phases of the weaning of the mechanical ventilation
as they are: pre-weaning, weaning, and extubation
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
MARIA TERESA BADEL GARCÍA
DIANA CAROLINA ROMERO MERCADO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
ESPECIALIDAD EN ENFERMERÌA EN CUIDADO CRÍTICO
INVESTIGACIÓN III
BOGOTA D.C.
2008
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
MARIA TERESA BADEL GARCÍA
DIANA CAROLINA ROMERO MERCADO
Trabajo presentado como requisito de grado en la especialidad en
cuidado critico
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
ESPECIALIDAD EN ENFERMERÌA EN CUIDADO CRÍTICO
INVESTIGACIÓN III
BOGOTA D.C.
2008
TITULO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
DURANTE EL DESTETE DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
CONTENIDO
Pág.
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 6
2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 8
3. PROBLEMA ..................................................................................................... 10
4. OBJETIVOS ..................................................................................................... 11
4.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................ 11
4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS....................................................................... 11
5. PROPOSITOS.................................................................................................. 12
6. MARCO TEORICO............................................................................................ 13
6.1. RESEÑA HISTORICA DE LA VENTILACION MECANICA......................... 13
6.2. MARCO CONCEPTUAL DE LA VENTILACION MECANICA ................... 19
6.2.1. Definicion ............................................................................................. 19
6.2.2. Objetivos De La Ventilación Mecánica ................................................. 20
6.2.3. Indicaciones Para Instaurar La Ventilación Mecánica ......................... 21
6.2.4. Aspectos Fisiológicos Y Fisiopatológicos Que Intervienen En La
Ventilación Mecánica ..................................................................................... 22
6.2.5. Tipos De Ventilación Mecánica ............................................................ 23
6.2.6. Proceso De Desconexion De La Ventilacion Mecanica (Destete) ........ 30
7. DESARROLLO METODOLOGICO .................................................................. 47
7.1. BUSQUEDA DE DOCUMENTOS............................................................... 47
7.2. SELECCIÓN DE DOCUMENTOS .............................................................. 47
7.3. ANALISIS DE LOS DOCUMENTOS SELECIONADOS.............................. 51
8. PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS ......................................... 52
8.1 ACTUACION DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA EN LA FASE DE
PREDESTETETE .............................................................................................. 52
8.2 ACTUACION DE ENFERMERIA EN LA FASE DE DESTETE .................... 58
8.3. ACTUACION DE ENFERMERIA EN LA FASE DE EXTUBACION ............ 62
9. CONCLUSIONES............................................................................................. 65
ANEXOS
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. INTRODUCCIÓN
Uno de los objetivos de la sustitución de la ventilación mecánica es la
recuperación de la respiración espontánea lo más precoz y en las mejores
condiciones posibles. La ventilación mecánica constituye una de las principales
modalidades terapeuticas en las unidades de cuidados intensivos, ya que con
frecuencia resulta imprescindible para el tratamiento de los pacientes en
situación crítica. La ventilación mecánica consiste en sustituir temporalmente la
función ventilatoria normal y se emplea en situaciones en las que esta función no
cumple los objetivos fisiológicos que le son propios. Aun cuando su utilización
hace posible la ventilación y oxigenación adecuada del paciente , el objetivo final
es la recuperación de la respiracion, dado que hay multiples complicaciones
potenciales derivadas del uso del respirador, de una via artificial, de la sedación,
etc, que pueden empeorar la situación clínica del paciente y retrasar su
recuperación.
Retirar la ventilación mecánica es a veces más dificil que mantenerla. Podemos
definir la desconexión o destete de la ventilación mecánica como el periodo de
trancisión entre ésta y la ventilación espontánea y que culmina con el
restablecimiento del patrón respiratorio, previniendo tentativas de fallos en
abordar o emplear la desconexión, ademas del empeño del equipo de salud
(medicos, enfermeras y terapistas respiratorias).
En esta investigación se identificará el papel del profesional de enfermería en el
proceso de destete de la ventilación mecánica en las unidades de cuidados
intensivos, ya que es ella quien comparte mayor parte del tiempo con el paciente,
valorar permanentemente la evolución del proceso y lo apoya emocionalmente
para el logro exitoso del mismo.
La motivación de los investigadores sobre el tema es que el cuidado del paciente
con dificultad para el destete continua siendo un reto en el que el personal de
enfermería esta muy involucrado; la evaluación de la enfermera al paciente
durante las desconexión ventilatoria ha de ser sistemática para permitir la
identificación de todas las señales y sintomas de las complicaciones. Esta
identificación y registro de datos permiten la selección de intervenciones
adecuadas para brindar una atencion eficaz y mejorar la calidad de vida del
paciente en el proceso de destete sometido a ventilación mecanica.
6
La investigación estará basada en la revisión documental de estudios realizados a
nivel nacional e internacional con pacientes sometidos a la desconexión de
ventilación mecánica desde la perspectiva de enfermería en las unidades de
cuidados intensivos durante el periodo de 1990 hasta 2007; con el fin de determinr
la intervencion de enfermeria durante las diferentes fases del proceso de destete
de la ventilacion mecanica..
7
2. JUSTIFICACIÓN
La ventilación mecánica es un procedimiento terapéutico frecuentemente utilizado
en el cuidado de pacientes críticos con el que las enfermeras expertas en el
cuidado de este tipo de pacientes están muy familiarizadas, ya que de ellas
depende en gran medida la prevención o la detección precoz, en su caso, de las
complicaciones potenciales y que conllevan su utilización. Cualquiera que sea la
situación clínica del paciente que hace necesario el uso de este procedimiento, el
objetivo último que se persigue, siempre es el mismo que el paciente vuelva
respirar espontáneamente. Para
la mayoría de pacientes ventilados
mecánicamente, este objetivo se consigue con facilidad, sin embargo en
muchísimos casos, se convierte en algo muy difícil de alcanzar, cuando no
imposible.
Cuidar a un paciente con dificultad para el destete supone para una enfermera un
importante reto profesional, que requiere de un gran conocimiento y habilidad; ya
que de ellas depende en gran medida la prevencion o detencion precoz, de las
complicaciones potenciales que conlleva su utilizacion; ademas de reducir el
tiempo empleado durante esta terapeutica. Con esta investigación se pretende
proporcionar información acerca de cómo interviene el profesional de enfermería
especialista en cuidado critico en el proceso de destete del paciente con
ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos, ya que el destete del
ventilador mecánico es considerado un desafío importante durante su realización,
siendo de gran utilidad la participación activa de todo el equipo de salud
responsable de este proceso.
La duración media del tiempo de ventilación mecánica se estima en 7 días, según
muestra un reciente estudio descriptivo y multinacional y aproximadamente el 40
% del tiempo total de ventilación se emplea intentando destetar al paciente del
ventilador, de forma que los cuidados que se demuestren eficaces para acortar el
proceso de destete contribuirán a disminuir la duración de la ventilación
mecánica. Hasta el momento se puede observar en estudios el 22.2% de historia
de multiples intentos de fracaso en el destete de la ventilacion mecanica.
Los cuidados de enfermería que requiere un paciente con destete de ventilación
mecánica varían en función de su estado y del modo de ventilación empleado.
Cuando una enfermera es responsable de un paciente con ventilación mecánica
establece un plan de cuidados, identifica los objetivos útiles como instrumento de
medida para evaluar constantemente las intervenciones, la monitorización del
8
destete se incluyen dentro de las intervenciones y se encaminan a constatar que
el objetivo del destete se consiga.
La enfermera a demás de vigilar en forma continua y sistemática la evolución del
paciente, debe brindar al mismo orientación sobre las conductas que serán
tomadas durante el proceso de destete fomentando la participación activa de
este, asegurando la confianza y la atención permanente; contribuyendo así a la
evolución satisfactoria y brindando atención con calidad.
La investigación enriquece la línea de Conceptualización y práctica de enfermería
de la universidad Javeriana, buscando mejorar la calidad de la atención y la
calidad de vida del paciente sometido a ventilación mecánica en las unidades de
cuidados intensivos.
9
3. PROBLEMA
¿ Cuál es la intervención del profesional de enfermería especialista en cuidado
crítico en el proceso de destete del paciente con ventilación mecánica en las
unidades de cuidados intensivos?
10
4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar la intervención del profesional de enfermería especialista en cuidado
critico en el proceso de destete del paciente con ventilación mecánica en las
unidades de cuidados intensivos
4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Teniendo en cuenta el proceso de destete de la ventilacion mecanica, con base en
una revision documental desde 1993 hasta el 2007:
•
Determinar la intervencion de enfermeria en la fase de predestete.
•
Determinar la intervencion de enfermeria en la fase de destete.
•
Determinar la intervencion de enfermeria la fase de extubacion.
11
5. PROPOSITOS
•
Proporcionar información veráz al profesional de enfermería acerca del
manejo efectivo del destete de la ventilacion mecanica, que garantize la
calidad de la atención
y pronta recuperación del paciente de la
desconexión de la ventilación mecánica.
•
Desarrollar en el investigador el enriquesimiento del conocimiento en el
manejo del destete de la ventilación mecánica con el fin de brindar
atención integral al paciente sometido a este proceso en su práctica clínica.
12
6. MARCO TEORICO
6.1. RESEÑA HISTORICA DE LA VENTILACION MECANICA
Hasta hace poco la sustitución mecánica de la ventilación en la historia de la
medicina surge . En efecto, un hecho que para los especialistas en medicina
intensiva, medicina de urgencia y anestesiología es tan rutinario como es el
intubar y conectar a un paciente a una maquina, han pasado sin embargo siglos
de saber médico sin haber solucionado el problema de qué hacer cuando falla la
función respiratoria.
El antecedente más remoto que se encuentra perfectamente documentado es la
conocida experiencia de Andrea Vesalio publicada en 1543 en su De Humanis
Corporis Fabrica, la cual puede considerarse sin duda la primera aplicación
experimental de respiración artificial, la presión positiva intermitente (IPPV), en
un ser vivo. En ella vasalio conecta la tráquea de un perro a un sistema de fuelles
por medio del cual presta apoyo a la función respiratoria del animal y logra
mantenerlo con vida.
Sorprende así mismo que esta espectacular demostración de Vesalio no fuera
aprovechada hasta
épocas recientes, bien entrado el siglo XIX, en que
nuevamente se despierta el interés de mantener artificialmente la función
respiratoria, sin embargo, este interés no deriva en esa época hacia la canulación
traqueal y ventilación intermitente de los pulmones sino hacia metodos de
presión negativa que fueron los precursores de los posteriores pulmones de
acero. La primera descripción de un rudimentario pulmón de acero se debe a
Alfred . Jones (Lexington, Kentucky) en 1864, postulando que su empleo curaba
múltiples enfermedades, aun de estirpe no respiratoria. En 1876, Woillez (Paris)
construye su “ Spirophore”, en el que se incluía el cuerpo del paciente dejando
en el exterior de la cabeza del mismo y ajustado a nivel del cuello un collar de
goma. La presión negativa intermitente en el interior del tanque se proporcionaba
accionando un gran fuelle acoplado al mismo. (Fig. 1) 1
1
NET A, BENITO S, Ventilación Mécanica, segunda edicion, editorial Springer-verlag iberica, pág 2,
Barcelona 1993.
13
Tomada de NET A. BENITO S., Ventilacion mecanica, segunda edicion.
Con toda probabilidad, la razón principal por la cual el procedimiento de Vesalio
quedo relegado a la práctica médica de la época fue la difícil anatomía de acceso
directo al eje faringe - laringe - traqueal y muy particularmente en la especie
humana. Deberá esperarse hasta finales del siglo XIX con la introducción y
optimización de técnicas endoscopicas de laringe para salvar este importante
obstáculo.
Los precursores de estas técnicas poco podían pensar que sus experiencias de
laboratorio abrirían años más tarde la puerta de la ventilación mecánica . Así,
Kristein (Berlín) diseña en 1895 el Autoscope, el primer laringoscopio de visión
directa, mientras al año siguiente en Paris los cirujanos Tuffier y Hallion intuban
por palpación traqueal a un paciente al que conectan una válvula de Non rebreathing y practican una resección parcial de pulmón.
En 1898 Rudolph Matas, reputado cirujano de Nueva Orleáns de origen catalán,
utilizó el aparato de Fell-O’ Dwyer para una resección costal, convencido de que
solo los métodos de respiración artificial por canulación traqueal podían
garantizar la seguridad en el curso de la cirugía torácica. En 1902 Matas
describió las mejoras del mencionado aparato, el cual sin embargo debía ser
insertado por palpación de la tráquea. Posteriormente su sistema fue empleado
por varios cirujanos, entre ellos Dorrance (Filadelfia), con éxito en muchas
ocasiones. ( Fig. 2) 2
2
Ibid. pág 3
14
Tomada de NET A. BENITO S., Ventilacion mecanica, segunda edicion.
El cirujano de Kassel, Kuhn, desde 1900 a 1910 diseña y perfecciona un tubo
anillado metálico flexible para la intubación endotraqueal. ( Fig. 3 )
Tomada de NET A. BENITO S., Ventilacion mecanica, segunda edicion.
15
Todos estos procedimientos tenían el inconveniente de que el mantenimiento de
la cánula en posición correcta era difícil. Probablemente nadie podía tener un
reconocimiento superior al de Chevalier Jackson (Pittsburg), quien dedico su vida
entera al estudio y a la divulgación de las técnicas endoscopicas , publicando en
1913 un trabajo sobre laringoscopia directa, aunque no acumulo demasiados
adeptos en el uso del laringoscopio y la intubación endotraqueal, dado que la
técnicas de presión positiva utilizadas entonces eran más sencillas. Si bien la
cirugía en la última década del siglo XIX da un gran salto de la mano de Von
Bergman y Schimmelbusch (Berlín ), quien utilizando los metidos asépticos abren
las puertas a la cirugía abdominal, no ocurre lo mismo en la cirugía torácica, la
cual no puede aprovecharse de los avances de la prevención de la infección
quirúrgica, dado que en la cirugía de tórax existe un problema capital no resuelto
como es el del colapso pulmonar que se produce al abrir la caja torácica.
Este “problema del neumotórax” es el que impide a Mickulicz (Breslau) adentrarse
en la cirugía de tórax, sin embargo su discípulo Sauerbruch presenta en 1904 su
cámara de presión negativa con el propósito de solucionar el colapso pulmonar al
abrir el tórax. Esta cámara consistía en una habitación en la cual se creaba una
presión negativa subatmosférica continua en la que se introducía a paciente y el
equipo quirúrgico, excepto la cabeza del paciente , la cual quedaba en el exterior
de la cámara , la estanqueidad de la misma se aseguraba por medio de un collar
colocado en el cuello del paciente; al propio tiempo, el abdomen y las
extremidades inferiores del enfermo se colocaban en un saco que, a modo de
manguito, se conectaba si mismo a la presión atmosférica exterior a la cámara.
Sin embargo, aparte de lo engorroso del procedimiento, pronto se demostró que el
método de presión diferencial de Sauerbruch no era capaz de proporcionar un
adecuado intercambio gaseoso, siendo necesario la adición de oxigeno para
prevenir la cianosis, al mismo tiempo que se producía la hipoventilación alveolar
con la consiguiente retención carbónica (Fig 4). A pesar de ello el método, de
presión diferencial fue el de elección en cirugía torácica gracia a la enorme
influencia y prestigio de su creador, siendo adoptado entusiastamente en por la
mayoría de los cirujanos en Europa, hasta la tercera década del siglo XX, en el
que de la mano de Crafoord en 1938 las técnicas de IPPV van remplazando
convincentemente el método de presión diferencial. Sin embargo, En lo referente
a la anestesia, otro aparatos fueron la alternativa
al método diferencial
aprovechando la idea descrita por Oertel en 1878, como la cámara de la cabeza
de Bauer (Fig. 5), la cual proporcionaba presión positiva continua, disposición que
años más tarde adoptaría Gregory (1971) en su cámara para el tratamiento del
16
síndrome del distrés neonatal por medio de respiración espontánea con presión
positiva continua de la vía aerea(CPAP) 3
.
Tomada de NET A. BENITO S., Ventilacion mecanica, segunda edicion.
Tomada de NET A. BENITO S., Ventilacion mecanica, segunda edicion.
Pero sin duda la fecha de 1952 la que constituye la fecha de inflexión, donde las
técnicas de IPPV adquieren claramente la preponderancia de la respiración
artificial. Es en este año cuando se produce la epidemia de poliomielitis de
3
Ibid. Pag 4.
17
Copenhague. Sus resultados son altamente significativos: los primeros pacientes
tratados con pulmón de acero, la mayoría sin traqueotomía, tuvieron una
mortalidad en la fase aguda que se acercaba al 87 % ; los pacientes de la
segunda fase que fueron tratados según las técnicas de Ibsen y Lasen, con los
pacientes traqueostomizados y respiración controlada manual, registraron una
mortalidad del 25%, a expensas de complicaciones tardías. Aparte del dramático
descenso de la mortalidad que proporcionó la utilización de la IPPV, merece
destacarse el extraordinario despliegue de medios humanos puestos al servicio
del mantenimiento manual de la función respiratoria de los pacientes
Curiosamente los especialistas americanos, como Meltzer, Auer, Elsberg, que en
las primeras décadas del siglo XX no fueron demasiado entusiasta del método de
presión diferencial de Sauerbruch en contraposición con los europeos, y abogaron
por procedimientos de apoyo ventilatorio por las vías de la intubación, la
insuflación endotraqueal y ventilación automática de los pulmones, sin embargo
convencer a sus colegas de la superioridad de la IPPV en el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular frente a los metodos de
presión negativa, posición que persistió a pesar de la evidencia de la experiencia
danesa, por lo que la utilización hasta finales de 1960 de los clásicos pulmones de
acero se mantuvo en los Estados Unidos , mientras que en Europa aparecían
múltiples aparatos de IPPV a raíz de la epidemia de Copenhague.
La década de los 60 está marcada por el predominio de los ventiladores ciclados a
presión, los cuales, a pesar de que no eran muy adecuados para la ventilación
artificial prolongada, cumplieron una importantísima función en esta época.
Progresivamente en la decada de los 70 fueron siendo sustituidos por los
modernos aparatos ciclados a volumen y a tiempo; y apartir de entonces
comienzan a aparecer multitudes de aparatos que conforme avanza la tecnología
son sustituidos por otros más seguros y más sencibles a las demandas
respiratorias que surgen en las distintas patologías y en las distintas fases de las
mismas. 4
4
Ibid. Pag 5.
18
6.2. MARCO CONCEPTUAL DE LA VENTILACION MECANICA
6.2.1. Definicion.
La ventilación mecánica es un medio terapéutico al que se recurre cuando el
intercambio gaseoso de un paciente es insuficiente para cubrir las necesidades
mínimas de oxigeno (O2) y la eliminación de dioxido de carbono (CO2), lo que
comporta un riesgo vital inminente. 5
En otras palabras la ventilación mecánica es un procedimiento de sustitución
temporal de la función ventilatoria normal, y se emplea en situaciones en que esta,
por diversos motivos no cumple los objetivos fisiológicos que le son propios y tal
procedimiento es ejercido por medio de los ventiladores mecánicos. 6
La ventilación mecánica se lleva a cabo uniendo las vías respiratorias del paciente
a un respirador mediante la creación de una vía aérea artificial por intubación
endotraqueal o traqueostomía. El intercambio gaseoso sigue realizándolo el
pulmón, el respirador únicamente moviliza un determinado volumen de aire, que
puede ser enriquesido con O2, hacia el interior y exterior, es decir, sustituye o
asiste la ventilación espontánea. En consecuencia mejorará la ventilación alveolar,
consiguiéndose un aumento de de la presión arterial de oxigeno (PaO2) y una
disminución de la presion arterial de dioxido de carbono (PaCO2). Entre el alveolo
y el capilar se incrementará la diferencia de presiones parciales de los gases,
mejorando su difusión y los valores sanguineos de PaO2 y PaCO2. Por otro
lado la presión positiva generada por el ventilador para introducir el gas mejora
la ventilacón de zonas que que estaban mal ventiladas pero bien perfundidas, por
lo que se aumenta el cociente ventilación / perfusión. Ahora bien, tanto la vía
aérea artificial creada como el funcionamiento del ventilador, repercuten en la
fisiología respiratoria, por lo que las complicaciones que pueden aparecer son más
graves que aquellas que se producen en el enfermo que no dependa de una
máquina. 7
La ventilación mecánica constituye una de las principales modalidades
terapéuticas en las Unidades de Cuidados Intensivos, ya que con frecuencia
5
SUÑE BERTY, Ventilación Mecánica, Vigilancia y Cuidados, Revista Rol de Enfermería, No. 190,
pág 31, Barcelona, Junio 1994.
6
MARTINEZ FRANCISCO, GARCIA MARIA, ESCALANTE ALONSO, OTROS.. Conceptos básicos
sobre ventilación mecánica, Enfermería Medico Quirurgica revista HYGYA, No. 61, Pág 6, Sevilla,
Cuatrimestre del 2005.
7
SUÑE BERTY, Op. Cit. Pág. 31
19
resulta imprescindible para el tratamiento de los pacientes en situación crítica.
Aun cuando su utilización hace posible la ventilación y oxigenación adecuada del
paciente; el objetivo final es que la persona recupere cuanto antes su capacidad
para respirar espontáneamente. La mortalidad de los pacientes que requieren
ventilación mecánica prolongada se estima entre el30% y el 40%.
La duración media del tiempo total que el paciente recibe ventilación mecánica
(VM) es de siete días, contando desde que se inicia la terapia hasta que se retira
el tubo endotraqueal y el paciente respira de forma espontánea.
Aproximadamente, un tercio de ese tiempo se emplea intentando que el paciente
recupere su capacidad para respirar por sí mismo. 8
6.2.2. Objetivos De La Ventilación Mecánica.
El objetivo primordial de la ventilación mecánica es conseguir unos valores
aceptables de O2 Y CO2 a nivel sanguíneo, impidiendo la aparición de la
hipoxemia y acidosis respiratoria. Para esto es necesario asegurar un correcto
intercambio gaseoso durante la ventilación alveolar. 9
Entre otros objetivos tenemos:
• Mejorar el intercambio de gas a nivel pulmonar.
• Aliviar la dificultad respiratoria.
• Alterar la relación presión/volumen. 10
6.2.2.1. Objetivos fisiológicos
• Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso :
o Proporcionar una ventilación alveolar adecuada.
o Mejorar la oxigenación arterial.
8
CIUDAD AGUSTINA, JIMENEZ ANA, OTROS.. Cuidados enfermeros en el proceso de destete del
ventilador , Revista Metas, No. 37, pág 37, Madrid, Julio-Agosto 2007
9
MARTINEZ FRANCISCO, op. Cit. Pág 7
10
CELIS EDGAR, GUERRERO CARLOS, Principios de la ventilación mecánica, guias para manejo de
Urgencias, Fundación Santa fé, pág 610, capitulo XXIX, Bogotá.
20
•
Incremenar el volumen pulmonar:
o Abrir y distender la vías aérea y unidades alveolares.
o Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso
alveolar y el cierre de la vía aérea al final de la espiración.
•
Reducir el trabajo respiratorio:
o Descargar los musculos respiratorios.
6.2.2.2. Objetivos clínicos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Revertir la hipoxemia
Corregir la acidosis respiratoria.
Aliviar la disnea y sufrimiento respiratorio.
Prevenir o resolver la atelectasia.
Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.
Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.
Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico.
Reducir la presión intracraneal.
Estabilizar la presión torácica. 11
6.2.3. Indicaciones Para Instaurar La Ventilación Mecánica.
•
•
•
•
•
•
Estado mental: agitación,confusión, inquietud,etc,
Trabajo respiratorio excesivo, taquipnea mayor de 36 respiraciones por
minuto, tirajes intercostales y uso de musculos accesorios
Fatiga de los musculos inspiratorios, asincronia toraco- abdominal
Agotamiento general del paciente
Hipoxemia, presión arterial de oxigeno menor de 60 mmHg y saturación de
oxigeno menor de 90%
Hipercapnia progresiva, presión arterial de CO2 mayor de 50mmHg o
acidosis PH menor de 7.25 12
11
MARTINEZ FRANCISCO, op. Cit. Pág 7
ARMES ANGELI, MONSEGUE ROSARIO, GALLOWAY MIRIAN, Ventilación mecánica:
conocimientos básicos, pág 6, (www.elpracticante.galeon.com)
12
21
6.2.4. Aspectos Fisiológicos
Ventilación Mecánica.
Y Fisiopatológicos Que Intervienen En La
Durante la respiración espotánea normal, la insuflación pulmonar se produce por
el gradiente creado entre la presión de la vía aérea y la presión pleural ,
generado gracias a la contracción de los músculos inspiratorios. Durante la
ventilación mecánica, este gradiente también se produce, aunque en este caso es
debido al incremento de la presión ejercido en la vía aérea por el flujo de gas
procedente del respirador.
El aumento de la presión de la vía aérea es trasmitido a la cavidad torácica,
incrementándose en consecuencia la presión intratorácica, produciéndose una
inversión de presión respecto a la ventilación espontánea.
Este incremento de la presión está condicionado por:
• El volumen corriente insuflado
• La distensibilidad del parénquima pulmonar
• La distensibilidad de la caja torácica
• La presión abdominal ejercida sobre el tórax a través del diafragma.
Este incremento depresión intratorácica producirá una serie de cambios:
¾ A nivel respiratorio: unas presiones alveolares muy elevadas podrán
llegar a producir un colapso del flujo capilar, con lo que se incrementa las
zonas mal perfundidas, y por lo tanto el cortocircuito pulmonar; así mismo,
unas presiones tan elevadas conllevan riesgo de barotrauma. También se
produce incremento de la presión de la arteria pulmonar.
¾ A nivel hemodinámico: aparece una disminucion del retorno venoso y
del gasto cardiaco, con la consecuente disminución de la presión arterial,
que se ven de manera más marcadas durante la utilización de la PEEP.
¾ A nivel abdominal: no debemos olvidar los efectos que el incremento de
la presión intratorácica producirá sobre el abdomen, que también se verá
incrementada su presión, y por lo tanto comprometida la circulación. Ello
explica en ventilación mecánica prolongada, la aparición de la ictericia, y
retención de agua y sodio, dado por dos causas; la primera por
redistribución del flujo intrarenal y la segunda por la caída de la presión de
la aurícula izquierda, que transmitiría vía vagal, informacion al hipotálamo,
con incremento de la hormona antidiuretica (ADH). Así mismo, la dificultad
22
del retorno venoso producirá una diferencia de la presión hidrostática, con
salida de agua y solutos al espacio intersticial , que explicaria la anasarca
que puede presentarse en estos pacientes.
¾ A nivel craneal: incremento de la presión intracraneal que se producirá
secundario al incremento de la presión venosa central y dificultad del
retorno de la circulación de la vena cava superior. Y disminución de la
perfusión craneal, que se producirá por el mismo motivo al que se añadirá
decenso de la tensión arterial secundaria a disminución del gasto cardiaco.
6.2.5. Tipos De Ventilación Mecánica.
Existen 2 tipos de ventilación mecánica:
•
•
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
Ventilación mecánica invasiva (VMI)
6.2.5.1. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
Se refiere al aporte de ventilación mecánica a los pulmones utilizando métodos
que no requieren de intubación endotraqueal. Es importante que el concepto
claramente incluye que se trata de un sistema de soporte ventilatorio, no es un
método de administrar oxígeno, lo cual implica que un paciente bajo ventilación no
invasiva está en estado crítico y su monitorización debe realizarse como cualquier
paciente en una unidad de cuidados intensivos. 13
13
LOBELO RAFAEL, Ventilación mécanica no invasiva en la unidad de cuidados intensivos, pág 1-2,
Bogota Pontificia Universidad Javeriana, Hospital San Ignacio
(med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v3n1/001%20ventilacion.PDF)
23
Tomado de LOBELO RAFAEL, Ventilación Mecánica no invasiva en la unidad de cuidados intensivos, pag 1-2
6.2.5.2. Ventilación Mecánica Invasiva (VMI)
La ventilación mecánica invasiva, es el procedimiento de ventilación artificial que
emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función ventilatoria,
pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. 14
Tomado de CANO ANTONIO, TERBERNER ROSARIO, OTROS... Desconexión de la ventilación mecánica en
el posoperatorio de cirugía cardiaca, revista enfermería en cardiología.
Existen tres factores que afectan los mecanismos de la ventilación:
1. Fuerza
2. Frecuencia
3. Volumen
La relación entre presión, volumen y flujo se puede resumir en la ecuación del
movimiento del sistema respiratorio:
PRESIÓN = VOLUMEN / DISTENSIBILIDAD + (RESISTENCIA / FLUJO)
En esta ecuación la resistencia y la distensibilidad son generalmente constantes
(inherentes al paciente). La presión, el flujo y el volumen cambian durante el
tiempo, es decir, son las variables que pueden ser modificadas por el operador.
De la ecuación de movimiento se desprende que un ventilador puede modificar
una de las tres variables. Los ventiladores, entonces, son clasificados como
controladores del volumen, controladores de presión o controladores de flujo. 15
14
CANO ANTONIO, TEBERNER ROSARIO, OTROS.. Desconexion de la ventilación mecánica en el
posoperatorio de cirugia cardiaca, revista enfermeria en cardiologia, No. 19, pág 29, Valencia enero-abril
2000
15
CELIS EDGAR, Op. Cit. pág 611
24
6.2.5.2.1. Tipos de VMI
Hay tres tipos diferentes de ventilación:
1. Espontánea
2. Asistida
3. Controlada
La ventilación espontánea se basa en la demanda del paciente. El flujo y el
volumen están determinados por el esfuerzo inspiratorio del individuo. El flujo se
inicia cuando el esfuerzo inspiratorio alcanza el nivel de sensibilidad
preestablecido. A mayor esfuerzo inspiratorio mayor será el flujo obtenido.
La ventilación asistida se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente es
igual al nivel de sensibilidad determinado por el operador del ventilador.
En la ventilación controlada el paciente es ventilado de acuerdo a las variables
de control preestablecidas por el operario. En ausencia de un esfuerzo inspiratorio
del paciente, el ventilador proporciona la respiración controlada. 16
6.2.5.2.2. Modos de VMI
Ventilación mandatoria controlada: en este modo sólo se proporcionan
ventilaciones controladas para reemplazar totalmente la capacidad del paciente.
Se inicia a una frecuencia predeterminada y se finaliza de acuerdo a unas
variables de ciclo ajustadas por el operador. Puede controlarse por presión o por
volumen. La ventilación mecánica controlada por volumen ha sido ampliamente
utilizada en pacientes apnéicos como resultado de daño cerebral, sedación o
parálisis de los músculos respiratorios.
Ventilación asistida controlada: en este modo se le permite al paciente iniciar
una respiración. La frecuencia es dada por el valor preestablecido en el ventilador
o por las respiraciones espontáneas del paciente. En ausencia de un esfuerzo
inspiratorio se administra una ventilación controlada. La presión necesaria para
alcanzar el volumen corriente deseado puede ser proporcionada únicamente por la
máquina o en parte por el paciente. Aunque los parámetros sean seleccionados
16
Ibid. Pág 611-612
25
adecuadamente, los pacientes realizan cerca de un tercio del trabajo realizado por
el ventilador en condiciones pasivas.
Ventilación mandatoria intermitente: este modo de ventilación le permite al
paciente respirar espontáneamente entre ventilaciones controladas. La frecuencia
del ventilador se adapta para asegurar que el ventilador soporte al paciente en
caso de que éste no respire.
Ventilación mandatoria intermitente sincrónica (Synchronous Intermittent
Mandatory Ventilation, SIMV): las respiraciones proporcionadas por la máquina
están sincronizadas con las respiraciones espontáneas del paciente. La
sincronización se obtiene al dividir la frecuencia respiratoria en ciclos de SIMV. Al
paciente se le permite respirar espontáneamente durante esos ciclos. Si no se
detecta esfuerzo inspiratorio, se inicia ventilación controlada justo en el comienzo
del siguiente ciclo de SIMV.
Ventilación minuto mandatoria extendida: este modo se basa en la ventilación
espontánea del paciente. El operario determina un volumen minuto mínimo que el
paciente debe mantener, luego ajusta en el ventilador el flujo y el volumen
necesarios para mantener este volumen minuto.
Ventilación con presión positiva continua en la vía aérea (cpap): en este
modo el paciente respira en forma espontánea. La presión en la vía aérea se eleva
con relación a la presión atmosférica con el fin de aumentar la capacidad residual
funcional. El flujo se administra una vez se alcanza el nivel predeterminado de
sensibilidad.
Ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP): el término
PEEP significa que la presión en la vía aérea es elevada por encima de la presión
atmosférica al final de la espiracion. El principal efecto benéfico del PEEP es el
aumento de la PaO2, lo que permite disminuir la fracción inspirada de oxígeno
(FiO2) con la consecuente reducción del riesgo de toxicidad por oxígeno.
Distiende las unidades pulmonares ya abiertas, lo que previene el colapso de los
alvéolos inestables, reclutando unidades pulmonares colapsadas y distribuyendo
líquidos dentro del pulmón. Los diversos métodos que se utilizan para producir
PEEP se basan en aumentar la resistencia durante la espiración. Esto trae como
Consecuencia aumento de la presión intratorácica y disminución del retorno
venoso, lo que puede repercutir en forma importante sobre el gasto cardiaco.
Se han empleado tres niveles de PEEP:
26
1. PEEP fisiológica de 1-5 cm de agua. Se usa primordialmente en el
postoperatorio inmediato y en el trauma.
2. PEEP convencional de 5-20 cm de agua. Busca mejorar la capacidad residual
funcional en pacientes con lesión pulmonar moderada a severa.
3. Super PEEP, prácticamente en desuso. En 1975 se introdujo el término “mejor
PEEP”, el cual se refiere al PEEP que produce un máximo efecto sobre la
capacidad residual sin producir efectos deletéreos en la función cardiopulmonar.
Ventilación controlada por presión con relación inspiración/espiración
invertida: en esta forma de ventilación el tiempo inspiratorio es mayor al
espiratorio. El efecto final es una elevación en la presión al final de la espiración.
Esto ocurre debido a que el tiempo espiratorio no es lo suficientemente prolongado
como para permitir la salida del gas de los pulmones antes de que se inicie un
nuevo ciclo. El aumento de la presión en este caso se denomina auto-PEEP.
Ventilación con presión de soporte: la presión de soporte aumenta el esfuerzo
espontáneo del paciente por medio de presión positiva determinada. El paciente
no tiene que realizar un trabajo tan elevado para mantener su ventilación
espontánea. El volumen corriente está determinado por el esfuerzo inspiratorio del
paciente, la presión positiva del ventilador y la impedancia del sistema. 17
Este modo ventilatorio tiene dos subdivisiones:
1. Ventilación controlada por presión (Presure Controlled Ventilation, PCV)
2. Ventilación con presión de soporte (Pressure Supported Ventilation, PSV).
La PCV es utilizada primordialmente cuando se requiere soporte ventilatorio en
paciente con lesión pulmonar leve a moderada. Se inicia con PCV y a medida que
la presión pulmonar va mejorando se cambia a PSV con niveles de presión de
soporte menores a 20 mmHg. La PSV generalmente se utiliza con SIMV.
6.2.5.2.3. Complicaciones de la VMI
La frecuencia y tipo de complicaciones es muy variable y heterogénea.
embargo esta aceptado una frecuencia entre el 30% y el 50%.
17
Sin
Ibid. Pág 612-614
27
Asociadas a la vía aérea artificial:
•
•
•
•
•
•
Hemorragias nasales y/o Sinusitis: Suelen darse en la intubación nasal.
Infecciones por pérdida de defensas naturales.
Lesiones glóticas y traqueales: Aparecen edemas, estenosis, fístulas,..
Obstrucción: Acodaduras, mordeduras del TET, aumento de secreciones.
En el caso de las secreciones a veces se da una sensación de falsa
permeabilidad porque la sonda de aspiración pasa a través del tapón
mucoso y no lo extrae. No se deben hacer lavados a presión ya que
introducimos más el tapón y añadimos infecciones por contaminación
bacteriológica.
Criterios de obstrucción: aumenta la Ppico sin que exista broncoespasmo
(sibilancias) y no se producen cambios en la Pmeseta (se produce un
aumento de la resistencia aérea). Lo podemos prevenir con humedad en
aire inspirado (calentadores de cascada). En casos extremos se cambia el
TET.
Colocación inadecuada del TET, retirada accidental: Hay que auscultar una
vez por turno los campos pulmonares y comprobar que el TET sigue en la
marca que el paciente tenía inicialmente (habitualmente en el nº 22 = 22
cm). 18
Intubacion selectiva de un bronquio principal: generalmente el derecho,
también debido a movimientos de la cabeza del paciente. 19
Asociadas a Presión positiva:
•
18
19
Barotrauma: Debido a sobrepresión o distensión en la VM el aire del árbol
bronquioalveolar sale a los tejidos circundantes. Para prevenirlo hay que
evitar las presiones intratorácicas elevadas (Pmeseta no superior a 35
cm/H2O) Existen distintos tipos:
• Neumotórax: Aire en cavidad pleural. Se detecta por una
disminución de la SatO2, un aumento brusco de la Pmeseta, un
descenso de la TA y taquicardia.
• Neumomediastino: Aire en mediastino.
• Enfisema subcutáneo: Aire en tejido subcutáneo de tórax, cuello,
cara o brazos. Hay que palpar al paciente en estas zonas en cada
turno.
Ibid, pág 15
MARTINEZ FRANCISCO, Op. Cit. pág 11
28
Toxicidad por O2:
•
•
Hemodinámicas: Fracaso de Ventrículo izquierdo (al aumentar la presión
intratoráxica se comprimen los principales vasos sanguíneos y provocan un
aumento de la PVC).
9 Renales: Disminuye flujo sanguíneo renal. Retención hídrica.
9 Gastrointestinales: Distensión gástrica, disminuye motilidad.
9 Neurológicas: Aumento de la PIC.
Daño tisular: Es bastante inespecífico. Se recomienda utilizar FiO2 menor
de 0.6. Si hubiera que elegir entre utilizar Presiones alveolares por encima
de lo recomendado o FiO2 elevada (para conseguir una SatO2 aceptable),
se elige la segunda opción.
Infecciosas:
•
Se produce por intubación nasal. Se detecta por TAC.
Por programación inadecuada:
La programación inadecuada es una de las causas de desadaptación a la VM.
• Hipo o Hiperventilación
• Aumento del trabajo respiratorio
• Malestar psicológico
Otras complicaciones:
•
•
Hipoxia: Como efecto secundario a la aspiración.
Bradicardia: Como efecto secundario a la hipoxia o a la aspiración de
secreciones ya que se produce estimulación vagal. Puede ser extrema y
llegar incluso a parada cardíaca. Es una complicación poco frecuente. 20
6.2.5.2.4. Intervenciones de Enfermería en el paciente con VMI
Los objetivos del cuidado de enfermería durante la ventilación mecánica están
encaminados a:
20
AREMES ANGELI, Op. Cit, pág 16
29
•
•
•
•
Contribuir a mejorar la función respiratoria
Comprobar la eficacia de la ventilación mecánica y detectar a tiempo
posibles complicaciones
Cubrir las necesidades básicas del paciente durante la ventilación
Prevenir o reducir la ansiedad. 21
6.2.6. Proceso De Desconexion De La Ventilacion Mecanica (Destete).
La Conferencia de Consenso sobre Ventilación Mecánica del American College of
Chest Physicians define el destete como la reducción gradual del soporte
ventilatorio y su reemplazo o sustitución por ventilación espontánea. Otros
autores argumentan, sin embargo, que el concepto cronológico debería ser
excluido de la definición, porque el término "reducción gradual" es ambiguo ya que
los nuevos modos utilizados para el destete son también capaces de proporcionar
soporte ventilatorio completo. En su opinión, es difícil determinar, por ejemplo, en
qué momento exacto está ocurriendo el destete. Por estas razones, apoyan la
definición del destete en el contexto de la dependencia del ventilador más que en
el de la lentitud en la reducción del soporte.
En sentido figurado el término "destetar" en castellano se utiliza para expresar la
necesidad de poner a los hijos en condiciones de valerse por sí mismos sin el
cuidado de los padres. Destetar al paciente del ventilador significa la interrupción
de la ventilación mecánica, ventilación de la que el paciente es todavía
dependiente para respirar cuando se toma la decisión de que clínicamente puede
prescindir de ella. Se entiende, por lo tanto, que a partir de ese momento puede
valerse por sí mismo para respirar. 22
El proceso de destete, cuando se produce, tiene una duración variable, que
depende de múltiples factores y no es siempre un proceso lineal y ascendente
hacia la consecución del objetivo. Es frecuente observar en un paciente varios
episodios de avance y retroceso antes de conseguir la independencia del
ventilador o alcanzar una situación estable. Es posible que el paciente haya
progresado favorablemente durante un tiempo, tolerando bien la reducción de la
ayuda del respirador y que en un momento determinado requiera de nuevo el
mismo soporte de ventilación que al inicio del proceso. Esto conlleva, por
21
SUÑE BERTY, Op. Cit, pág 33
GIMENEZ A, MARIN B, OTROS.. El destete del ventilador, Objeto de investigación enfermera, Revista
Enfermeria Intensiva No. 12, Pág 22, Madrid, 2001
22
30
supuesto, un enlentecimiento del proceso y un incremento en el tiempo total de
ventilación mecánica.
El costo del cuidado de pacientes con ventilación mecánica es muy elevado
porque implica el uso de personal calificado, tecnología avanzada y aumento del
riesgo de complicaciones que alargan la hospitalización. Este coste es más
elevado cuando el paciente tiene dificultades para el destete.
El Modelo de Destete Continuo, propuesto por la Asociación Americana de
Enfermeras de Cuidado Críticos (AACCN) presenta una conceptualización del
destete como un proceso continuo y dinámico que introduce la idea de que el
paciente pasa por diferentes estadios, lo cual indica progresión. Un estadio se
debe haber completado antes de pasar al siguiente:
Predestete: es el período durante el cual la situación clínica del paciente se ha
estabilizado y se empieza a considerar su interrupción.
Destete: comienza con la reducción del soporte ventilatorio y termina cuando el
paciente consigue una situación estable. El tiempo requerido para esta fase es
variable y la evolución no es lineal, ya que se producen avances y retrocesos
durante la progresión.
Extubación: este puede consistir en un destete completo, cuando el paciente
respira espontáneamente al menos veinticuatro horas o destete incompleto
cuando el paciente sigue requiriendo soporte de ventilación mecánica parcial o
total.
6.2.6.1. Parámetros para la valoración del paciente en el pre-destete
Durante la etapa o estadio de pre-destete, las decisiones que hay que tomar sobre
el cuidado del paciente incluyen la valoración de si el paciente está listo para
comenzar el destete, la determinación de cómo se va a realizar el proceso, es
decir, si se va a seguir un protocolo específico, por ejemplo, y la selección del
modo de destete que se va a utilizar.
Los estudios han demostrado que el uso de criterios objetivos predeterminados
para evaluar si el paciente está preparado para abandonar el apoyo ventilatorio
mecánico mejora los índices de éxito del destete.
31
Los parámetros que la enfermera debe valorar en el paciente antes de iniciar el
proceso de destete son:
Ventilación
• mecánica respiratoria: no se utilizan los músculos accesorios; ausencia de
tirajes, de respiraciones alternantes y de movimientos paradójicos de los
músculos respiratorios
• Ausencia de disnea
• Frecuencia respiratoria dentro de las pautas terapéuticas « 24 r.p.m.
• Volumen corriente espontáneo >4 - 5 mi/Kg
• Volumen por minuto <10 I/min
• Sincronización paciente – respirador
Oxigenación
• Saturación de 02 en sangre arterial entre 95% - 100%
• Gasometría normal sin empleo de peep: P02> 60mmHg con Fi02 <0,4 y
PEEP<5 cm H20
• En los pacientes con retención de anhídrido carbónico comprobar que se
encuentra al mismo nivel, o ligeramente por encima del valor basal
• Tensión arterial, ritmo y frecuencia cardiaca estables
• Ausencia de cianosis. 23
Permeabilidad de la vía aérea
• Ausencia de sonidos respiratorios anormales, como bronco espasmo.
• Determinar la presencia de secreciones y otras características como la
cantidad, la consistencia, el color, el olor, etc.
• Capacidad del paciente para toser y movilizar secreciones.
Nutrición
• Balance calórico de las 24 horas
• Estado de hidratación. ·Valores de electrolitos séricos
• Sonidos y movimientos intestinales.
Estado cognoscitivo-perceptual
• Ausencia de dolor
• Determinar nivel de consciencia y orientación personal y temporo espacial
• Capacidad del paciente para comprender y seguir instrucciones.
23
Ibid. Pág 38
32
El hecho de que se cumplan en el paciente los criterios que aseguran una
oxigenación y ventilación apropiadas, que tenga un balance calórico positivo, que
esté bien hidratado y que sea capaz de colaborar en el proceso, aumenta la
probabilidad de obtener éxito en el resultado de destete, pero no supone una
garantía de que vaya a ser así. 24
El proceso de desconexión del paciente del ventilador incluye en un sentido amplio
dos situaciones completamente diferentes: el retiro rápido del ventilador, que
constituye la situación más frecuente, y la discontinuación progresiva del soporte
ventilatorio (destete o weaning), que se circunscribe a aquellos pacientes difíciles
de retirar del respirador.
La maniobra de desconexión del ventilador, llevada a cabo mediante la prueba de
ventilación espontánea (PVE), debe ser pensada y evaluada a diario en la
evolución de los pacientes. La PVE se puede realizar empleando un tubo T, en
que el sujeto queda expuesto a la presión ambiental, o manteniendo al paciente
conectado al respirador con niveles bajos de presión de soporte inspiratorio y/o
espiratorio. Al mantener al paciente conectado al respirador se puede utilizar la
información que éste despliega, lo que disminuiría el trabajo de enfermería y la
manipulación sobre la vía aérea. La posibilidad de extubación es evaluada entre
30-120 minutos después de iniciada la PVE. Esta decisión dependerá de cómo se
ha desarrollado la PVE, para lo que son útiles parámetros clínicos tales como la
frecuencia respiratoria (f), la frecuencia y el ritmo cardiacos, la presión arterial, la
saturación arterial de O2 (SaO2) y la presencia de signos clínicos de aumento del
trabajo respiratorio o de franca fatiga muscular inspiratoria. Se ha sugerido
además que índices como la presión inspiratoria máxima (PImax), la relación entre
la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (VT) [índice f/VT] y la presión de
oclusión inspiratoria (P0.1) podrían ser empleados para predecir precozmente el
resultado de la PVE. Esto es discutible en el caso individual, pues la especificidad
de cada uno de ellos como índice predictivo se aleja bastante del 100%. Es
posible que el rendimiento de estos índices varíe de acuerdo a la enfermedad que
determinó el empleo de VM, aunque este aspecto no ha sido validado.
Se estima que un 75% de los pacientes ventilados pueden ser desconectados
simplemente cuando la razón fisiológica que llevó a la VM es revertida. En otro
25%, el proceso de desconexión induce cambios importantes en la función
respiratoria y puede estar asociado a complicaciones y fracaso. Aunque la
mayoría de ellos puede ser exitosamente extubado 8 a 72 horas después, una
proporción de ellos se presenta como un real problema de desconexión y requiere
24
Ibid. Pág 38
33
de un proceso lento y planificado de días o semanas. Este último grupo representa
al paciente "difícil de desconectar", que en la literatura médica nunca ha sido
definido de una manera precisa, lo que ha determinado que no se conozca su
incidencia real. Por último, algunos pacientes nunca logran ser liberados del
respirador transformándose en el grupo "dependiente de ventilación mecánica", en
su mayoría pacientes con EPOC avanzada o enfermedades neuromusculares
crónicas degenerativas.
Alrededor de un 25% de los pacientes no toleran la PVE inicial (fracaso de la PVE)
o deben ser reintubados (fracaso de la extubación) por diversos motivos después
de una PVE exitosa. 25
6.2.6.2. Prueba de Ventilación Espontánea (PVE)
La PVE debe acercarse lo más posible a la situación del paciente cuando éste
esté ventilando sin tubo, para pronosticar si será capaz de tolerar los cambios que
induce la desconexión en la función cardiopulmonar. En este sentido, el paciente
debe estar cómodamente semi-sentado y sin mayores estímulos externos.
Tubo en T. El método más antiguo y más simple de desconexión. Consisten en la
alternancia de periodos de soporte ventilatorio completo con periodos de
respiración autónoma a través de un circuito de conexión en T, esta conexión
permite al paciente respirar en forma espontanea y recibir un suplemento de
oxigeno.(5) Existe la creencia que la desconexión a tubo T coloca al sujeto en una
situación relativamente desfavorable respecto a la ventilación espontánea sin tubo.
En sujetos normales, por ejemplo, el tubo endotraqueal es capaz de aumentar el
trabajo resistivo entre un 30-250% dependiendo del diámetro del tubo y del flujo
inspiratorio. Sin embargo, la evidencia en tal sentido es contradictoria en pacientes
sometidos al proceso de desconexión. Por otro lado, el aumento de las presiones
intratoráxicas negativas al emplear el tubo T puede desencadenar una
insuficiencia cardiaca izquierda por la razones previamente expuestas. La
duración de la prueba antes de decidir la extubación varía entre 30-120 min, si
bien un estudio multicéntrico reciente sugiere que bastan 30 minutos para tomar
tal decisión. Cuando los pacientes fracasan la primera PVE, Esteban y cols. han
mostrado que no se requiere múltiples desconexiones diarias en los días
sucesivos (un proceso que demanda bastante labor de enfermería), sino que
bastaría un intento diario para determinar cuándo el paciente se encuentra
finalmente en condiciones de ser extubado.
25
DIAZ ORLANDO, BUDEGO DUILLERMO, Liberacion del paciente de ventilación mecanica, Pontificia
Universidad Catolica de Chile (escuela.med.pu.cl/paginas/publicaciones/medicinaintensiva/liberacion.html)
34
PSV (Ventilación con Presión de Soporte). La desconexión puede también
llevarse a cabo con diversos grados de soporte inspiratorio y/o espiratorio.
Proporciona una presión en la vía aérea preestablecida en cada inspiración
espontanea. Se ajusta el nivel de presión para asegurar que el paciente realiza un
numero espontaneo de respiraciones por minuto y se disminuye progresivamente.
Con este modo la frecuencia y el volumen corriente dependen totalmente del
paciente. En teoría, el uso de un soporte inspiratorio es atractivo, pues permite
mantener al paciente conectado al respirador, disminuye la necesidad de los
cuidados de enfermería y reduce el trabajo inspiratorio impuesto por el tubo
traqueal usando niveles bajos de presión de alrededor de 5-8 cmH2O. Es
conveniente diferenciar el empleo de la PSV como una modalidad de retiro
progresivo de VM, como sucede en los pacientes que han fracasado a una
primera PVE, y su empleo como técnica alternativa al tubo T en la primera PVE.
En el primer caso, la PSV asume una doble función: como método de soporte
ventilatorio parcial y como modalidad de desconexión; en esta situación la PSV se
reduce progresivamente 2-4 cmH2O, al menos 2 veces al día si el paciente lo
tolera, hasta que se alcanza una presión inspiratoria de 5-8 cmH2O tras lo cual se
procede a la extubación. En el segundo caso, independientemente de la
modalidad ventilatoria que el enfermo estuviese utilizando, se le deja en PSV con
una presión de 5-8 cmH2O y al cabo de 2 horas se evalúa su tolerancia de una
manera similar que al emplear el tubo T, extubándose si cumple los criterios de
una PVE exitosa. 26
SIMV (Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation). El paciente puede respirar
espontáneamente y el ventilador proporciona un número de respiraciones con una
frecuencia y un volumen corriente determinados. La cantidad de respiraciones
fijadas en el SIMV se va reduciendo paso a paso según la tolerancia del paciente.
SIMV + PSV. Para asegurar un nivel mínimo de ventilación en el caso de que la
respiración espontánea del paciente se volviera insuficiente, se utiliza la
combinación de SIMV con presión de soporte. Hay que tener en cuenta que
mantener frecuencias bajas durante períodos prolongados ( <6 r.p.m. ) favorece la
fatiga de los músculos respiratorios debido a la mayor carga que ofrece la
respiración a través de un circuito de alta resistencia (ventilador). La adición de
soporte de presión puede aliviar la fatiga pero alarga el proceso de desconexión si
no se regula adecuadamente. En ocasiones la IMV se aumenta
por la noche para favorecer el descanso del paciente.
26
DIAZ ORLANDO, Op cit. (escuela.med.pu.cl/paginas/publicaciones/medicinaintensiva/liberacion.html)
35
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Esta modalidad permite al paciente
el control de la respiración, pero le aporta una presión continua en la vía aérea que
se puede ir disminuyendo entre 3 y 5 cm de H20 cada vez, según la tolerancia del
paciente.
Algunos estudios recientes han demostrado que la duración total de la ventilación
mecánica, así como el tiempo empleado en el destete, se pueden reducir si se
adoptan medidas específicas, consistentes, por ejemplo, en que las enfermeras
y/o los terapeutas respiratorios conduzcan el proceso de destete guiados por un
protocolo. Adoptando estrategias de este tipo, parece que el cuidado del paciente
durante el proceso es más amplio. Se tienen en cuenta, no sólo aspectos
relacionados con el ventilador, sino también la colaboración del paciente, la
confianza que éste deposita en el equipo, los factores del entorno y las actividades
que se realizan para promover la rehabilitación. 27
•
Causas de fracaso de la PVE
Las principales causas de fracaso de la desconexión pueden resumirse en:
1.
2.
3.
Alteraciones del intercambio pulmonar de gases,
Inestabilidad cardiovascular, y
Falla de la bomba respiratoria. Se puede incluir una cuarta causa, más
frecuente en sujetos sometidos por tiempo prolongado a VM, que está
determinada por la dependencia psicológica al ventilador.
La PVE puede desenmascarar una insuficiencia cardiaca izquierda por tres
mecanismos: El cambio brusco del régimen de presiones pleurales positivas a uno
de presiones negativas, el aumento de la liberación de catecolaminas determinado
por la respiración espontánea, y el aumento del trabajo respiratorio elástico y/o
resistivo.
Las presiones pleurales negativas aumentan la precarga y la presión de fin de
diástole ventricular izquierda, mecanismos que pueden desencadenar una
isquemia miocárdica en la medida que aumentan el consumo de oxígeno
miocárdico. La isquemia miocárdica puede precipitar una disfunción ventricular
izquierda marcada, aumento del agua extravascular pulmonar o edema pulmonar
franco. La presencia de isquemia miocárdica no es necesaria para la aparición de
falla cardiaca izquierda en pacientes con función ventricular previamente alterada.
27
AGUSTINA CIUDAD, Op cit. pág 39
36
La falla de la bomba respiratoria es siempre el resultado de un desbalance entre
capacidad y demandas. La capacidad del sistema respiratorio para responder a
las demandas ventilatorias puede verse afectada por:
1.
un compromiso del centro respiratorio, como ocurre con el empleo de
sedantes, hipnóticos, agentes anestésicos, o con el daño estructural que se
observa en algunos accidentes vasculares cerebrales, traumatismos, cirugía o
infecciones;
2.
lesiones del sistema nervioso periférico, dentro de las cuales destacan por
su frecuencia las lesiones traumáticas cervicales, la polineuropatía del
paciente crítico, y las lesiones del nervio frénico en cirugía cardiaca,
particularmente por el uso local de soluciones cardioplégicas frías, o por la
disección de la arteria mamaria interna;
3.
compromiso muscular respiratorio, especialmente del diafragma, como
ocurre con frecuencia después de la cirugía abdominal alta, por desuso
después de VM controlada prolongada, o como resultado de la
hiperinsuflación pulmonar en pacientes con enfermedades pulmonares
obstructivas, que coloca al diafragma en desventaja mecánica para generar
fuerza.
Por otro lado, las demandas ventilatorias se encuentran frecuentemente
aumentadas en estos pacientes. La presencia de fiebre, especialmente si está
asociada a acidosis metabólica como ocurre en los estados sépticos, impone un
aumento sustancial a las demandas. Se sabe también que una sobrecarga de
hidratos de carbono en los aportes nutricionales aumenta la demanda ventilatoria
debido al aumento de la producción de CO2, pero es improbable que sobrecargas
de tal magnitud sean posibles con el manejo nutricional actual. Un aumento de la
ventilación de espacio muerto (VD/VT) es también origen de mayores demandas,
al igual que episodios de ansiedad o dolor que puedan acompañar al proceso de
desconexión. Pero, sin duda, la causa más importante de un aumento de la
demanda está determinada por alteraciones de la mecánica del sistema
respiratorio. Estas pueden determinar aumentos de la carga inspiratoria estática y
de la carga elástica o resistiva. Un aumento de la carga elástica es el resultado de
una disminución de la distensibilidad pulmonar (ocupación alveolar por edema,
material inflamatorio [neumonías] o fibroblastos y colágeno [fibrosis pulmonar];
hiperinsuflación pulmonar marcada) o tóraco-abdominal (distensión abdominal,
obesidad, trauma, deformidades torácicas). La carga resistiva, a su vez, puede
estar aumentada por broncoespasmo, secreciones, o alteraciones del tubo
endotraqueal (diámetro pequeño, acodamiento, oclusión por secreciones). 28
28
DIAZ ORLANDO, Op cit. (escuela.med.pu.cl/paginas/publicaciones/medicinaintensiva/liberacion.html)
37
•
¿Cuándo se inicia el período de desconexión?
Muchas veces, la desconexión no tiene un inicio definido y se mezcla con el apoyo
ventilatorio del paciente, principalmente cuando se emplean métodos de soporte
parcial de la ventilación. En general, el período de desconexión puede significar
hasta el 40% del período total de VM, pudiendo ser mayor en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Los criterios para decidir cuándo intentar la desconexión son universales (Tabla 1)
y se aplican a condiciones tan diversas como un edema pulmonar agudo, una
EPOC reagudizada o un postoperatorio en pacientes con pulmón sano. La
diferencia entre los distintos pacientes radica en la facilidad para cumplir con los
requisitos y en las posibilidades de éxito de cada uno.
Tabla 1: Requisitos para iniciar la desconexión
1. Patología basal:
Revertida o en vías de control
2. Hemodinámica:
FC y PA estables
3. Conciencia:
Vigilia y obedeciendo órdenes
4. Oxigenación:
PaO2 > 60 o SaO2 > 90 con FIO2 <0.5
5. Ventilación:
E < 12 L/min
f >10 y < 35 resp/min
VT > 5 ml/Kg
f/VT < 80 -100
P0.1 < 4 cmH2O
PIMax > 25 cmH2O
Abreviaturas: FC, frecuencia cardiaca; PA, presión
arterial; E, volumen minuto; f, frecuencia respiratoria;
VT, volumen corriente; P0.1, presión de oclusión;
PIMax, presión inspiratoria máxima.
Tomado de DIAZ ORLANDO, BUDEGO GUILLERMO, Liberación del paciente de la ventilación mecánica.
Como ya se ha dicho, la perpetuación del soporte ventilatorio más allá de lo
necesario se asocia a mayor morbilidad y costos hospitalarios, por lo que la
desconexión del ventilador debe ser evaluada a diario de modo que ésta se realice
38
en forma precoz y oportuna. En general, debe plantearse cuando el motivo que
llevó a la VM se ha revertido o está en vías de control y el paciente ha disminuido
sus requerimientos ventilatorios y de oxígeno. En forma más específica, todo
paciente que posea requerimientos bajos o moderados de oxígeno (FIO2 <0.5 con
PEEP <5 cmH2O) debe ser considerado para una PVE, sea ésta mediante tubo T
o con niveles bajos de presión de soporte inspiratorio y/o espiratorio, como se verá
luego. El paciente además debería cumplir con una serie de criterios no
ventilatorios que han sido definidos empíricamente (Tabla 1, criterios 1 a 4). La
reversión del cuadro que motivó la asistencia ventilatoria es lógica y fundamental.
El paciente que se intubó por una neumonía grave requiere que ésta se encuentre
controlada o en vías de resolución antes de iniciar la desconexión. De la misma
manera, sólo podrá ser extubado en pabellón aquel paciente que haya o esté
eliminando los diversos agentes anestésicos usados. La estabilidad hemodinámica
es un término muy general ya que, en ocasiones, es factible tener éxito en la
desconexión estando el paciente aún con dosis bajas de drogas vasoactivas. Sin
embargo, cuando el compromiso cardiovascular ha participado en la decisión de
conectar al enfermo al respirador o cuando existe el antecedente clínico de
insuficiencia cardiaca, la desconexión puede hacer claudicar la función
cardiovascular. El nivel de conciencia es importante para asegurar un patrón
respiratorio estable y proteger adecuadamente la vía aérea. Es en los pacientes
con enfermedades neurológicas en quienes este aspecto es primordial, por cuanto
muchas veces los problemas del parénquima pulmonar son mínimos y la conexión
al ventilador ha sido motivada por su enfermedad cerebral. El uso de traqueotomía
debe ser considerado en estos y otros pacientes que demuestren tener un
inadecuado reflejo de la tos.
Una vez que se ha decidido que el paciente está en condiciones para reasumir la
respiración espontánea debe ser sometido a una prueba de ventilación
espontánea (PVE) para confirmarlo. 29
•
Índices Pronósticos de la PVE
Una serie de variables se han empleado para intentar predecir el resultado de la
prueba de ventilación espontánea. Su medición se efectúa habitualmente dentro
de los primeros 5 minutos de desconexión, asumiendo que las características del
sistema respiratorio, incluido el grado de activación del centro respiratorio, no
29
Ibid. (escuela.med.pu.cl/paginas/publicaciones/medicinaintensiva/liberacion.html)
39
varían a lo largo de la PVE. Esto no es efectivo, como ha sido demostrado por
estudios en que el valor predictivo del patrón respiratorio tiende a mejorar a los 30
y 60 minutos, y por evaluaciones de la mecánica respiratoria en pacientes con
EPOC. En estos últimos se ha demostrado que aquellos que fracasan la PVE
aumentan progresivamente su trabajo estático (PEEPi), y dinámico, tanto resistivo
como elástico. Cabría esperar, por lo tanto, que también el estímulo del centro
respiratorio aumente a lo largo de la PVE en los sujetos que fracasan.
Un análisis exhaustivo de estos índices parece inapropiado, pues puede dar la
falsa sensación de que ayudan en la toma de decisiones durante la desconexión.
En la práctica, ninguno de ellos lo hace y el fracaso o éxito de la PVE se juzga
clínicamente durante su desarrollo.
Los índices que generalmente se mencionan son la ventilación minuto, la
frecuencia respiratoria, el VT, la PI max, y más recientemente, el índice f/VT y la
actividad del centro respiratorio, evaluada con la presión de oclusión (P0.1). De
ellos, los que han mostrado mejor capacidad pronóstica son el índice f/VT y la
P0.1. El punto de corte que mejor predice éxito es un f/VT < 80 y > 100 para
predecir fracaso; en el caso de la P0.1, el éxito se asocia a valores < 4 cmH2O y el
fracaso, a valores > 6 cmH2O. Desafortunadamente, la especificidad del índice
f/VT ha variado entre 11-78% y su sensibilidad, entre 67-97%. Es posible que los
resultados tan variables tengan dos explicaciones:
a.
Que el valor predictivo positivo (f/VT < 80 y éxito) esté influido por fracasos
imposibles de predecir (insuficiencia cardiaca congestiva, obstrucción de vía
aérea alta, aspiración de contenido gástrico o el desarrollo de un nuevo
evento respiratorio, y
b. que el rendimiento dependa en parte de la enfermedad que motivó la conexión
al respirador.
Los estudios de P0.1 son menos numerosos y se han efectuado generalmente en
grupos pequeños de enfermos. Sassoon y cols. Encontraron que empleando un
punto único de corte de 6 cmH2O su sensibilidad era de 97% y su especificidad de
40%. Vallverdú y cols., a su vez, empleando un punto de corte de 4,5 cmH2O
obtuvieron una sensibilidad de 75% y una especificidad de 55%, aunque esta
última alcanzó a un 80% en pacientes con EPOC.
40
•
Evaluación de la PVE
Una vez iniciada la PVE es importante la vigilancia estricta del paciente durante
toda la prueba, anotando la secuencia temporal de variables tales como frecuencia
cardiaca, ritmo cardíaco, presión arterial, SaO2 medida con oximetría de pulso,
frecuencia respiratoria y signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio, tales
como sudoración, empleo de músculos inspiratorios accesorios, tiraje, y
respiración paradojal. Esto permitirá establecer la tolerancia al final de ella o el
fracaso durante su desarrollo, y dejará constancia además del motivo de dicho
fracaso. Los criterios para definir fracaso empleando estos parámetros son
empíricos, aunque en general se acepta lo siguiente: taquipnea > 35 resp/min;
SaO2 < 90%; FC > 140 latidos/min o un aumento mayor al 20% del valor basal;
presión arterial sistólica > 200 mmHg o bajo 80 mmHg; y la aparición de
sudoración, o agitación psicomotora. También la aparición de arritmias y
evidencias clínicas de un aumento del trabajo respiratorio nos indican que el
paciente es incapaz de asumir la respiración espontánea y que la PVE debe ser
pospuesta. En algunos casos, el registro de los eventos nos permitirá identificar
factores específicos que causaron el fracaso y, eventualmente, tratarlos 30 .
6.2.6.3. Intervenciones de enfermería para favorecer el proceso de destete
El objetivo del paciente durante el proceso de destete es lograr la independencia
del ventilador y el tratamiento enfermero debe ser planificado para ayudarle a
conseguirlo. Las intervenciones enfermeras se centran, en primer lugar, en
intentar establecer una relación terapéutica, que permita a la enfermera conocer
mejor al paciente y a éste reforzar la confianza en la capacidad de los
profesionales que le atienden. El resto de las intervenciones consisten en apoyar
al paciente para que asuma progresivamente el trabajo del destete y al mismo
tiempo ayudarle para que conserve la energía de la que dispone. 31
Mejorar el conocimiento del paciente
•
30
31
Valoración del funcionamiento basal: revisión de los parámetros
respiratorios básicos como son la capacidad vital, fuerza respiratoria,
constantes vitales y gasometría arteria!. Es importante utilizarlos de
Ibid. (escuela.med.pu.cl/paginas/publicaciones/medicinaintensiva/liberacion.html)
CIUDAD AGUSTINA, Op cit, Pág 39
41
referencia para comparar e interpretar adecuadamente los posibles
cambios a medida que se progresa en el destete.
•
Identificación de capacidades y recursos del paciente: hacer una estimación
de la posible colaboración del paciente y de su interés por cooperar;
determinar si cuenta con apoyo familiar o de personas allegadas que
puedan participar. Preguntarles acerca de la personalidad del paciente, de
cómo afronta las dificultades, de cómo podrían motivarle, etc.
Aumentar la confianza del paciente en el profesional
•
Refuerzo de la autoestima y del sentimiento de identidad. Expresar
confianza en las capacidades del paciente para lograr el destete, haciendo
hincapié en aspectos concretos de la persona. Reforzar su conducta a
medida que se logra avanzar favoreciendo su auto percepción de eficacia.
•
Comunicar interés por el bienestar del paciente. Preguntar con frecuencia si
se siente cómodo o si desea algo. Asegurar que el paciente no tenga dolor,
cumpliendo con la pauta de analgesia y evaluando su eficacia el dolor
contribuye a la ansiedad, inhibe la excursión del tórax en la respiración y
restringe la tos.
•
Mostrar seguridad en el manejo de la situación. El miedo a que algo no
funcione o a que a la enfermera se le pueda escapar algo importante, se
disminuye si esta demuestra tranquilidad, maneja suavemente los aparatos
y explica con precisión y claridad lo que el paciente desea saber.
•
Estar visible y responder con prontitud. Esto proporciona al paciente la
seguridad de que realmente puede contar con la enfermera si lo necesita. 32
Ayudar a realizar el trabajo del destete
•
32
Enseñar acerca del proceso y de cómo participar. Informar al paciente y a la
familia de en qué consiste el proceso de destete y entrenarle en el tipo de
respiración que se va a utilizar. La preparación adecuada es necesaria para
reducir los miedos y la angustia.
Ibid. Pág 40
42
•
Negociar metas a alcanzar. Permite a la persona conocer lo que se espera
de él y facilita su colaboración, ya que le proporciona control sobre la
misma.
•
Eliminar las secreciones cada vez que sea necesario. Un tubo parcialmente
obstruido con secreciones aumenta la resistencia al flujo, aumentando el
esfuerzo de respirar. Vigilar y procurar una hidratación adecuada del
paciente y controlar el grado de humedad del aire inspirado. Si es necesario
realizar lavados traqueales con suero fisiológico, según el procedimiento de
la institución.
•
Promover la expansión del tórax. Realizar ejercicios respiratorios de
expansión torácica, si es apropiado. Todo impedimento a la expansión del
tórax aumenta el esfuerzo de respirar. Si el enfermo necesita algún tipo de
sujeción torácica, comprobar que no está demasiado apretada y que le
permite mover bien el tórax.
•
Adecuar la postura del paciente para optimizar su esfuerzo. Si es posible
incorporado o sentado en el sillón, ya que una posición erguida maximiza la
excursión del diafragma, aumenta el volumen pulmonar y favorece el
intercambio gaseoso.
•
Comprobar la presión de inflado del balón del tubo endotraqueal y las
fijaciones del mismo. Un escaso de presión irrita la tráquea y produce tos.
•
Proporcionar distracción. Si la persona está demasiado concentrada en la
respiración es posible que se canse más rápidamente o que se muestre
aprensiva ante cualquier variación. 33
Ayudar a conservar energía
•
33
Comenzar intento de disminución del soporte ventilatorio en la primera hora
de la mañana. Si se ha descansado durante la noche y por el efecto de los
biorritmos naturales, que influyen en la secreción de algunas hormonas,
este es el momento del día en el que presumiblemente la persona va a
tener más energía para realizar un mayor esfuerzo con la respiración.
Ibid. Pág 40-41
43
34
•
Planificar y proporcionar periodos de reposo, especialmente antes y
después de los esfuerzos para la desconexión. La fatiga muscular
respiratoria puede resultar de una ventilación artificial prolongada, de un
aumento del esfuerzo al respirar y de una reducción de las reservas de
energía. Hay que tener en cuenta que los períodos de reposo ayudan a
reponer la energía gastada y que una programación de períodos de
desconexión alternándolos con conexión al ventilador descansa los
músculos fatigados. Es necesario promover medidas para asegurar el
sueño ininterrumpido: reducir el ruido, consultar con el médico sobre la
posibilidad de administrar fármacos hipnóticos de acción corta.
•
Prevenir la infección. El paciente con ventilación a largo plazo tiene mayor
riesgo de infección debido a los microorganismos que colonizan el equipo,
el ambiente y sus alterados mecanismos de defensa. Algunas de las
medidas específicas son: cambiar las tubuladuras cada 24-48 horas, lavado
de manos frecuente, limpieza cuidadosa del paciente, higiene bucal, etc.
•
Apoyo nutricional. La desnutrición tiene un efecto negativo en la función
respiratoria, ya que ésta depende de una adecuada función muscular, para
lo que es imprescindible disponer de energía continuamente. Un paciente
desnutrido tiene menor respuesta a la hipoxia, debilidad de sus músculos
espiratorios, reducción de la resistencia muscular, deterioro de la respuesta
inmunitaria y desequilibrios de líquidos y electrolitos. La hipo alimentación
puede aumentar el riesgo de complicaciones pulmonares; la
sobrealimentación puede aumentar el índice metabólico y la producción de
dióxido de carbono. Si se puede, conviene pesar diariamente al paciente.
Es significativa una pérdida semanal del 1%-2% del peso corporal total.
Hay que controlar los resultados de las pruebas de laboratorio: albúmina y
transferrina séricas, recuento leucocitario e índice de creatinina.
•
Prevenir el estreñimiento: asegurar una adecuada ingesta de líquidos y
fibra, administrar laxantes si fuera necesario, ya que la distensión
abdominal por gases, ileo o estreñimiento impide el funcionamiento
adecuado del diafragma. 34
Ibid. Pág 41
44
6.2.6.4. Protocolo de desconexión de pacientes de la ventilación mecánica
(DESTETE)
El protocolo que se presenta a continuación es tomado de “ Year Book of Intensive
Care and Emergency Medicine”.
En general >80% de los pacientes sometidos a VM en una UCI pueden ser
extubados siguiendo un protocolo. Un 20% presentan un destete difícil que precisa
un enfoque más sofisticado basado en la medida de variables fisiológicas.
Ha habido cierta confusión en cuanto a los parámetros que permiten decidir la
extubación, la necesidad de una retirada progresiva de la VM o qué parámetros
son predictores del destete.
Los criterios clásicos evalúan el intercambio gaseoso, la fuerza muscular, las
demandas de ventilación y la mecánica respiratoria: CV, Vmin, FR, SapO2,
PaO2/FiO2, PIM, Vt, etc. Estos índices tienen un pobre valor predictivo
especialmente en pacientes con VM prolongada. Para aumentar su VP se han de
combinar varios de ellos como es lógico dada la fisiología del sistema respiratorio,
se ha visto que el cumplimiento estricto de todos o muchos de ellos retrasa la
extubación. Otros criterios: F/Vt: relaciona la frecuencia respiratoria con el Vt. Se
ha de calcular en 1 minuto y su valor aceptado debe ser 105. (Vt=Vmin/f ó bien
f/Vt= f2/Vmin).
Algunas revisiones recientes indican que el manejo empírico basado en el juicio
clínico y en la experiencia o de una mezcla de arte y ciencia es el método que
predomina en la retirara de la VM.
Con este método la capacidad de pronosticar el éxito del destete es pobre (VPP y
VPN son solo del 50 y 67%). Si se utiliza un método con unos criterios
previamente establecidos la predicción mejora hasta el 80%, se reducen los días
de VM, las complicaciones y los costes de la UCI. De ahí la importancia de tener
un plan organizado (protocolo) para el manejo de estos pacientes.
PRUEBA DIARIA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
Criterios de inclusión (se deben cumplir al menos 5):
1. Glasgow 8 puntos o traqueostomía.
2. PEEP 5 cm H2O.
3. Pao2/Fio2 200 mmHg.
4. Presencia del reflejo de la tos espontáneo o al aspirar al paciente.
45
5. F/Vt 105. Calculo: Vt= Vmin/f; o bien f/Vt= f2/Vmin.
6. Ausencia de necesidad de drogas vasoactivas a dosis altas (se admiten dosis
bajas de dopamina, dobutamina o NA).
7. Mejoría del cuadro clínico del paciente a causa del cual precisaba Vmec.
Estos criterios son estrictos. El cumplir todos los criterios (o al menos 5) implica
que se debe realizar una prueba de respiración espontánea bien en Tubo en T o
en presión de soporte durante 30-60 min.
SIGNOS DE INTOLERANCIA
Si se cumple 1 solo de estos criterios se debe reconectar al paciente a la VM:
1. Frecuencia respiratoria> 35 rpm durante más de 5 minutos.
2. SatpO2<90% durante más de 2 minutos con buena señal del pulsioxímetro.
3. Aumento mantenido de la FC un 20% respecto a la basal.
4. TAS>180 ó <90 mmHg.
5. Signos de fatiga muscular o fallo de bomba respiratoria: Ansiedad, diaforesis,
agitación, paradoja abdominal, disminución del nivel de conciencia, etc.
Es importante detectar los motivos por los que el paciente no tolera la respiración
espontánea, los más frecuentes:
1. Insuficiencia cardíaca (disfunción sistólica, diastólica).
2. Auto-PEEP (que aumenta el trabajo respiratorio).
3. Aumento del trabajo resistivo (broncoespasmo, secreciones….).
4. Disminución de la compliance pulmonar que aumenta el trabajo elástico
pulmonar (Fibrosis post-SDRA, CRG abdominal, derrame pleural….).
5. Depresión del centro respiratorio por sedantes, enf del SNC, etc.
6. Polineuropatía o parálisis frénica.
7. Miopatías por uso de corticoides.
8. Exceso de aporte calórico en forma de Hidratos de Carbonos que provoca
aumento en la producción de CO2.
9. Ansiedad y dependencia del respirador.
46
7. DESARROLLO METODOLOGICO
7.1. BUSQUEDA DE DOCUMENTOS
Para la busqueda de documentos de consultaron bases de datos tales como:
Medline, Lilacs, Sielo, Proquest; estableciendose criterios para la busqueda de
documentos como fueron:
• Satisfaccion de problema panteado
• Satisfaccion de los objetivos planteados
• Tiempo cronologico: desde 1990 hasta la fecha (2007)
• Idioma: Ingles, Espanol.
Utilizando para la busqueda palabras claves como:
• Destete, Weaning
• Ventilacion, Ventilation
• Mecanica, Mechanical
• Enfermeria, Nursing
• Cuidado, Care
• Critico, Critical
7.2. SELECCIÓN DE DOCUMENTOS
Según los criterios de selección establecidos, las bases de datos arrojaron 70
articulos, cumpliendo realmente con nuestro proposito de selección y del estudio
solo 15 articulos, teniendo encuenta el tipo de diseno de investigacion (estudios de
campo, desciptivos) estudios solo de enfermeria y nivel de interpretacion de
resultados, alcanzado por el autor:
•
•
•
•
•
•
NIVEL 1: Descrpcion de los hallazgos
NIVEL 2: Identificacion de relaciones entre variables
NIVEL 3: Formulacion de relaciones tentativas
NIVEL 4: Revision en busqueda de evidencias
NIVEL 5: Formulacion de explicacion al fenomeno
NIVEL 6: Identificacion de esquemas teoricos mas amplios
Para la selección de los articulos se tomaron como referencia los niveles de
interpretacion 3, 4, 5, 6.
47
A continuacion se presenta el cuadro de articulos seleccionados para la discusion
Articulos seleccionados:
No.
TITULO
AÑO
AUTOR
PAIS
IDIOMA
1
Decisions made by critical
care nurses during
mechanical ventilation and
weaning in an Australian
intensive care unit (toma
de decision de la
enfermera de cuidado
critico durante la
ventilación mecanica y el
destete en una unidad de
cuidados intensivos
Australiana)
Issues in weaning from
mechanical ventilation:
literature rewiew
(Ediciones del destete de
la ventilacion mecanica:
revision de literatura)
A comparative study
examining the decisionmaking processes of
medical and nursing staff in
weaning patients from
mechanical ventilation
(Estudio comparativo que
examina la decisión de
médicos y enfermeras en
el destete de pacientes con
ventilación mecánica)
The decision-making
processes of nurses when
extubating patients
following cardiac surgery:
an ethnographic study
(la decision de extubación
del paciente proceso de
enfermería en el
posoperatorio de cirugia
cardiac: un studio
etnografico)
Implementing a protocol for
weaning patients off
mechanical ventilation
(Implementando un
protocolo de destete en el
paciente con ventilación
mecánica)
2007
• Linda
Johnston
• Louise
Rose
• Sioban
Nelson
• Jefrey J.
Victoria,
Australia
Ingles
2006
• Louise
Rose
• Sioban
Nelson
Melbourne
Australia
Ingles
Revista de
enfermería:
Journal of
advanced nursing
Pág 73-85
2006
• Fran
Taylor
Kilton,
Reino
unido
(Hospital
district
general
Bassetlaw)
Ingles
Revista de
enfermería:
Intensive and
Critical Care
Nursing
Vol.22 No.5
Pág. 253-263
2006
• Helen C.
Hancock
• Patrick R.
Easen
Nor este de
inglaterra
(Northumbi
a University
Benton)
Ingles
Revista de
enfermería:
Internacional
Journal of
NURSING
STUDIES Vol.43
No.6
Pág.
693-705
2006
• Sheila
Goddman
Bury St.
Edmunds,
Suffolk,
Inglaterra
(Hospital
West
suffolk)
Ingles
Revista de
enfermería:
British
Association of
Critical Care
Nurses, Nursing
in Critical Care
Vol. 11 No.1
Pág. 23-32
2
3
4
5
MEDIO DE
PUBLICACION
Revista de
enfermería:
American Journal
of critical care
Vol.16 No. 5
Pág. 434 - 444
48
No.
ARTICUILO
AÑO
AUTOR
LUGAR
IDIOMA
6
Actualización en la
desconexión de la
ventilación en el
posoperatorio de cirugía
cardiaca: la práctica de
enfermería basada en la
evidencia
2005
• Andrade
Caiceçao
• Ribeiro
Braz
• Luzia leite
Rio de
janeiro
Brasil
Portugués
7
Factors influencing
the patient during
weaning from
mechanical ventilation:
a national survey
(Factores que influyen
en el paciente durante el
destete de la ventilación
mecánica: un estudio
nacional)
Nurse-led
weaning from
mechanical ventilation:
where’s the evidence?
(destete de la
ventilación mecánica
llevada a cabo por
enfermería: donde está
la evidencia?)
Cuidados enfermeros en
el proceso del destete
del ventilador
2002
Mârtensson
Irene
Friglund
Bengt
University
Halmstad,
Sweden
(Italia)
Ingles
8
9
10
11
•
•
2001
•
Price Ana
M.
London
Ingles
2001
•
Jiménez
Ana
Fernande
z Ines
Madrid,
España
Español
Revista de
enfermería:
Metas (JulioAgosto)
Vol.37
Pág. 36-41
Jiménez
A.
Marín B.
Serrano
P.
Madrid,
España
Español
Revista de
enfermería:
Enfermería
intensiva Vol.12
No.1
Pág.
Cano
Moreno
Antonio
Taberner
Rosario
Taberner
María
Blanco J.
Valencia,
España
Español
Alicante,
España
Español
•
Destete del ventilador;
objeto de investigación
enfermera
2001
Desconexión de la
ventilación mecánica en
el posoperatorio de
cirugía cardiaca
2000
•
•
•
•
•
•
12
Mejora de la calidad
asistencial tras la
revisión del protocolo de
extubación
MEDIO DE
PUBLICACION
Revista de
enfermería:
Revista
electrónica
semestral de
enfermería
(Enfermería
global) Vol.6
Revista de
enfermería:
Intensive and
critical care
nursing
Vol.18
Pág. 219-229
1997
•
Revista de
enfermería:
Intensive and
Critical Care
Nursing
Vol.
17,
Pág. 167–176
21-30
Revista de
enfermería:
Enfermería en
Cardiología
Vol.19
(1er cuatrimestre)
Pág. 29-33
Revista de
enfermería:
Enfermería clínica
Vol.7 No. 6
49
No.
ARTICUILO
AÑO
13
Metodología para la
validación del contenido
diagnostico de la
respuesta ventilatoria
disfuncional al destete
1997
14
Validación en España
de la respuesta
ventilatoria disfuncional
al destete
1997
15
Papel de la enfermera
en la liberación de la
ventilación mecánica
1993
AUTOR
LUGAR
IDIOMA
Jiménez
Ana
• Fernánde
z Inés
• Marín
Blanca
• Gimenez
A
• Fernand
ez I
• Marin B
Madrid,
España
Español
Granada,
España
Español
Bogota,
Colombia
Español
•
•
Vanegas
Stella
MEDIO DE
PUBLICACION
Revista de
enfermería:
Enfermería
Clínica
Vol.7
No.6
Pág.
255-262
Revista de
enfermería:
Enfermería
intensiva Vol. 8
No.3
Pág.
121-128
Revista de
enfermería:
Tribuna medica
Bogotá.
Vol.87 No.5
Pág. 223-230
Fundación
Santafé
50
7.3. ANALISIS DE LOS DOCUMENTOS SELECIONADOS
Para el analisis de los articulos se utilizaron fichas descriptivas cuyo contenido es:
1. Datos de identificacion del articulo
ƒ Titulo del articulo
ƒ Autores con sus respectivos creditos academicos
ƒ Año de publicacion del articulo
ƒ Lugar geografico donde se realizo el estudio
ƒ Idioma del articulo
ƒ Medio de publicación del articulo
2. Información metodologica
ƒ Problema de investigacion
ƒ Objetivos de investigación
ƒ Manejo de datos: tipo de diseño que maneja el articulo,
poblacion y/o muestra, tecnicas estadisticas empleadas para
el analisis de datos
3. Herramientas de reflexion
ƒ Juzgamiento metodologico: nivel de interpretacion alcanzado
por el autor
ƒ Aportes de contenido
Tambien se tuvierón en cuenta los niveles de interpretacion alcanzados por los
autores, que deberian estar entre el nivel 3 al 6. Para que cumplieran con los
requisitos establecidos anteriormente en la busqueda de documentos
51
8. PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
Históricamente, el proceso del destete de la ventilación mecánica ha sido la
responsabilidad de los médicos intensivistas o de otro personal médico, con las
enfermeras implicadas en el proceso pero no responsable de la iniciación de la
desconexión. (Norton 2000, Anderson & O'Brien 1995, Harris 2001, Fulbrook et el
al. 2003, De, 2004).
Esto cambia cada vez más ya que el control y la
responsabilidad del destete está siendo asumida por las enfermeras,
especialmente en el marco del destete protocolizado. En el presente capitulo se
encontraran los resultados de la búsqueda avanzada que se realizó en las
diferentes bases de datos , se presentará un cuadro que sintetiza la idea principal
de los artículos con sus respectivos autores, posterior al cuadro se podra leer
una discusión realizada por los autores de esta investigación a cerca de los
aporte encontrados en cada uno de los articulos revisados, teniendo en cuenta dar
respuestas claras y concretas a los objetivos planteados al inicio de esta revisión
bibliografica.
8.1 ACTUACION DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA EN LA FASE DE
PREDESTETETE.
La fase de predestete es el periodo durante el cual la situación clínica del paciente
se ha estabilizado y se empieza a considerar la interrupción de la ventilación
mecánica. Durante esta etapa las decisiones que hay que tomar sobre el cuidado
del paciente incluyen la valoración de si el paciente está listo para comenzar el
destete y cómo se va a realizar el proceso.
Todo proceso de iniciación, mantenimiento y retiro de la ventilación mecánica es
fuente estrés para el paciente, médicos y enfermeros; por tanto se requiere
conocimiento y habilidad de manejo para asegurar y garantizar la vida del
paciente. La enfermera, por su estrecha interacción con el paciente se ve
enfrentada a guiar y optimizar las condiciones durante el soporte ventilatorio y el
proceso de desconexión, implicando esto empatía y destreza para interpretar,
identificar y clarificar necesidades del paciente.
Esta creciente necesidad de aprendizaje de las enfermeras de cuidados
intensivos, además de el avance tecnológico y complejidades terapéuticas
contribuye a establecer las relaciones de compañerismo y responsabilidades entre
los médicos y enfermeras.
52
ESTUDIOS UTILIZADOS PARA EL ANALISIS DE LAS ACTIVIDADES DE LA
FASE DE PREDESTETE, AUTORES Y POBLACION
AUTORES,
POBLACION DE CADA
ESTUDIO
1
2
3
4
5
Valoracion del paciente
*
*
*
*
*
Determinar si el paciente esta listo para iniciar
el destete
*
*
*
*
*
Comprobar que se resolvioel problema que lo
condujo a la necesidad de ventilacion
mecanica
*
*
*
*
*
*
*
ACTIVIDADES A REALIZAR
Selección del modo de destete
6
7
*
*
Analisis fisiologico del paciente
9 Intercambio gaseoso
9 Mecanica respiratoria
9 Frecuencia respiratoria
*
*
Indice de tobin
*
*
Recuperacion completa de la sedacion y
analgesia
9 Evaluar ultima dosis
9 Estado de conicencia
9 Alteracion de las pupilas
*
Reflejo de Tos
*
*
Utilizacion de protocolos que estandaricen el
manejo del paciente en el proceso de destete
*
8
9
10
*
*
*
La enfermera debe contar con:
9 Conocimientos del proceso
9 Habilidad en el proceso
9 Excelentes relaciones con el paciente
*
*
*
*
*
*
*
Empatia y liderazgo
*
*
*
*
*
*
*
1. Andrade Caiceçao (Enfermeras con experiencia en el manejo de Vm en el Hospital de Gran
Porte)
2. Ana Price (Revision de 33 Articulos)
3. Aisain MC (Revision de 40)
4. Alvarez M. (89 enfermeras de 6 comunidades autonoms de españa con experiencia en UCI)
5. Stella Venegas (Revision de 17 Articulos)
6. Helen Hancock (Revision de pautas de un protocolo de destete de la VM por enfermeras del
hospital del distrito en Inglaterra)
7. Louis Rose (Revision de 79 Articulos)
8. Linda Johnston (319 pacientes de la uci del hospital Melbourne Australia)
9. Fran Taylor (discusion de 3 anestesiologos y 3 enfermeras con 5 años de experiencia en el
manejo de la vm en kilton Reino Unido)
10. Sheila Goodman (Revision de 17 Articulos)
53
Por lo tanto la enfermera se ha convertido en un profesional indispensable para el
destete, porque valora al paciente holísticamente y es ella quien por su cercanía y
conocimientos detecta situaciones que indican progreso y deterioro del proceso,
de allí que las intervenciones de enfermería determinan en gran medida el éxito o
el fracaso del mismo.
La etapa del predestete se caracteriza por verificar si la causa que llevo a la
utilización de la ventilación mecánica en el paciente ya se resolvio e identificar las
posibles complicaciones que puedan interferir con el proceso de destete.
Según Asain M. C. Las decisiones durante esta etapa incluyen:
•
•
•
La valoración de si el paciente esta listo para comenzar el destete
La determinación de cómo se va a realizar el proceso
La selección del modo de destete que se va a utilizar
El estudio de Stella Vanegas. Sugiere tres planteamientos básicos durante este
proceso:
•
•
•
¿Está el paciente mejorando?
¿La causa primaria por la cual se inicio la ventilación mecánica esta
controlada o en vías de resolución?
¿El paciente está clínicamente estable?
La respuesta requiere de una valoración detallada de la situación general del
paciente, de manera que antes de iniciar el proceso de desconexión se detecten y
controlen alteraciones que puedan entorpecer el éxito de la extubación.
La desconexión de la ventilación mecánica es un proceso de readaptación, cuyo
objetivo es que el cliente reanude la ventilación espontanea sin más necesidad de
ventilación artificial. Para que este proceso sea realizado con éxito es necesario
que haya un intercambio gaseoso adecuado, eficacia de la bomba muscular
respiratoria, factor psicológico favorable.
Los criterios en esta etapa, según Stella Vanegas, se dividen en dos grupos:
1. Los que evalúan el intercambio gaseoso
• Presión Arterial de Oxigeno (PaO2) > a 60 mmHg
• Fracción inspirada de oxigeno (FiO2) < al 50%
• Presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2 ) 32 a 35 mmHg
54
•
•
•
•
PH entre 7.35 – 7.45
Diferencia arterio-alveolar de Oxigeno Da/A O2 < 200
PaFi (PaO2/FiO2) > 350
PaO2/PAO2 > 0.4
2. Los que evalúan la mecánica respiratoria como:
• Volumen Tidal (Vt) > 5 ml/kg
• Capacidad Vital (CV) 10-15 ml/kg
• Volumen Expiratorio (VE) <10-12 L/min o <180ml/kg/min, idealmente
80-120ml/kg/min
• Presión inspiratoria máxima (PIM) < 30cmH2O
• Frecuencia Respiratoria (FR) 8-30 por minuto con un ritmo regular
• Índice de Tobin (FR/VC) 80-100
Andrade Canceiçao expresa que la enfermera debe excluir la desconexión
ventilatoria en los clientes que poseen inestabilidad cardiovascular (arritmias),
gasometría insatisfactoria además de anemia, agitación, sepsis o depresión del
sistema nervioso central, como criterios necesarios. Pero el cumplimiento de
estos criterios no supone una garantía de éxito en el destete. Entre otros
parámetros que se deben valorar para la exclusión a nivel de otros sistemas se
pueden mencionar: problemas gastrointestinales como reflujos, ulceras o dolor
intraabdominales, y dolencias multisistemicas activas, ya que estas afectan el
sistema respiratorio y representan posibles dificultades para el proceso.
Antes de iniciar este proceso es importante el conocimiento de la enfermera sobre
la acción de las drogas usadas en la inducción anestésica que se utiliza en el
mantenimiento de la ventilación mecánica. Se debe asegurar que hubo la
recuperación completa de la anestesia, sedación y relajantes musculares usados
antes de la extubación del paciente. El efecto de los medicamentos analgésicos
sobre la ventilación también debe ser considerado en el proceso de la
desconexión.
La enfermera debe verificar cuándo fue administrada la última dosis de la droga
analgésica usada y asegurarse de la ausencia de sus efectos antes de iniciar el
proceso. La evaluación en cuanto a los efectos de estas drogas anestésicas y
analgésicas pueden hacerse a través del comentario del paciente en lo que se
refiere a:
•
•
Nivel de conciencia: la somnolencia, la confusión mental, la agitación
psicomotora, la alteración del humor sugieren hipoxemia.
Alteración de la pupila: la presencia de la miosis indica anestésico todavía
circulante.
55
•
Reflejo de la tos: la preservación de este reflejo señala la capacidad de
eliminar secreciones.
Se puede resaltar que durante el proceso de predestete, la enfermera focaliza la
valoración del enfermo en la identificación de manifestaciones que indiquen la
tolerancia al mismo, a la reducción o retirada del soporte ventilatorio, utilizando su
juicio clínico, para diagnosticar que es lo que está aconteciendo y determinar que
acciones son las más apropiadas para mantener o mejorar la adaptación del
enfermo al nuevo método de respiración.
En el estudio realizado por Helen Hancock, una de las caracteristicas a evaluar
era era el nivel de conocimiento que tenia la enfermera que realizava el proceso
de destete, los resultados demostraron que los conocimientos sobre los criterios
fisiologicos solo eran una base para tomar decisiones en el proceso, igualmente
se resalto que el conocimiento no variaba entre una enfermera y otra ,esto parecía
ser resultado de un numero de factores tales como: rango personal, cultural y
factores contextuales incluyendo relaciones, jerarquía, poder, liderazgo,
educación, experiencia y responsabilidad de la enfermera.
Con respecto al modo de destete, estudios recientes han demostrado que el
método con el que se consigue extubar al paciente más rápidamente es el de la
respiración espontanea una o más veces al día durante el destete. Este método
supone la retirada del soporte ventilatorio durante un determinado periodo de
tiempo y esto solo puede realizarse de forma segura con la presencia continua de
la enfermera al lado del enfermo.
La implementación de protocolos es un tema bastante debatido, la evidencia
sugiere (Johnston Linda y otros) que el personal de enfermería entrenado y
calificado puede beneficiar el proceso de destete y reducir la duración de la
ventilación mecánica. Sin embargo la mayoría de los datos disponibles sobre el
uso clínico de la ventilación mecánica y el destete se centra en la puesta en
práctica de protocolos; tales protocolos puestos en práctica por enfermeras y
terapistas reducen el tiempo de ventilación, considerándose como un método de
estandarizar la práctica clínica y de proveer autonomía creciente a las enfermeras.
Inversamente los protocolos se pueden percibir como una técnica restrictiva dando
como resultado una carencia del cuidado individualizado, además los protocolos
son una delegación de los médicos haciendo que la autonomía de la enfermería
se vea disminuida.
También concluyen que no está claro si el uso de un
protocolo o el incrementado rol de terapistas respiratoria y enfermeras en el
proceso de destete reduce el tiempo del proceso. Incluso con el uso de un
protocolo o la estrategia de destete, el proceso de destete aun así se confía en la
decisión clínica.
En el estudio realizado por Taylor Frank con referencia al destete, se menciona
que recientemente la toma de decisiones en el proceso se a venido realizando con
base en protocolos de manejo para permitirles a las enfermeras destetar a los
pacientes sin instrucciones médicas, en estos protocolos la enfermera se realiza
56
una serie de interrogantes según los datos que se requieran para serciorarse que
el paciente esta preparado para iniciar el proceso, para esto la enfermera debe
tener conocimientos cientificos a cerca del proceso que le permitan la aplicación
eficaz de los protocolos El próximo paso determina la respuesta a cada pregunta
en cuanto al proceso del destete. La decisión obliga a refugiarse en una serie de
parámetros basados según los datos disponibles sobre el paciente, por ejemplo el
volumen tidal y la frecuencia respiratoria. Los resultados de este estudio,
consideran introducir el uso de un protocolo cuando la decisión del destete va a
ser tomada por enfermeras. Sin embargo, debido a la variedad de casos de
pacientes en la unidad de cuidados intensivos en EEUU (donde son pioneros en el
uso de protocolos de destete) se decidió que el uso de protocolos no sería
bastante adaptable a la situacion en particular de cada paciente . En cambio, una
estrategia del destete era mejor adoptado para suplir las necesidades que
presente el paciente en el desarrollo del proceso de destete, personalizando asi la
atencion de enfermeria durante el proceso.
Sheila Godman plantea que el destete del paciente de la ventilación mecánica ha
sido una práctica desperdiciadora de tiempo y difícil de manejar, era esperado que
con el diseño y puesta en práctica de un protocolo, la experiencia de esta práctica
mejoraría, viéndose reflejado en ventajas sobre el paciente y con una mayor
continuidad en el proceso, acortándolo y reduciendo la estancia en la unidad de
cuidado critico. El cuidado protocolizado fue promovido por el plan de NHSE en
2000, por que se cree que mejoraría la moral del personal, ya que la introduccion
de protocolos creo un mejor entorno y mejoraría la experiencia del paciente ante
el proceso. Los protocolos también realzan el funcionamiento multidisciplinarios y
mejoran la estandarización del tratamiento.
En el estudio de Louise Rose hay evidencia fuerte que el destete llevado a cabo
con la aplicación de protocolos por enfermería libera con seguridad a los pacientes
de la ventilación. Se cree que los resultados positivos de los protocolos del destete
pueden ser debido al reconocimiento temprano de los médicos, enfermeras y
terapistas respiratorios de la capacidad del paciente de respirar sin ayuda. La
importancia de destetar al paciente rápidamente para prevenir infección
nosocomial y mejorar mortalidad, fue observado desde 1995 por Thorens. Los
protocolos clínicos han sido sugeridos por varios autores como acortamiento del
tiempo de ventilación; esto implica un método de destete basado en el parámetro
del estado respiratorio del paciente. También sugieren que la enfermera tiene un
papel importante en este proceso, encontrando que un alto cuidado del paciente
disminuiría el tiempo de la ventilación mecánica y describen que la calidad del
cuidado de enfermería ayuda al proceso de destete.
En síntesis la participacion de la enfermera en la fase de predestete, es importante
tener conocimientos claros y precisos que le permitan determinar si la situación
alterada del paciente está resuelta o en vía de resolución para tomar la decisión
de iniciar el proceso de destete; par esto ella debe identificar plenamente por
medio de su valoración , si el paciente está apto para iniciar el proceso, determinar
como va a ser el proceso y qué modo de destete va a utilizar , para que esto se de
57
el paciente debe tener un intercambio gaseoso adecuado, eficacia de la bomba
muscular respiratoria y un estado sicológico favorable, la enfermera también debe
tener en cuenta el estado de sedación del paciente, ya que este es uno de los
mayores interruptores para un proceso exitoso.
8.2 ACTUACION DE ENFERMERIA EN LA FASE DE DESTETE
La fase de destete comienza con la reducción del soporte ventilatorio y termina
cuando el paciente consigue una situación estable. El tiempo requerido para esta
fase es variable y la evolución no es lineal, ya que se producen avances y
retrocesos durante la progresión.
El objetivo del paciente durante el proceso de destete es lograr la independencia
del ventilador y el tratamiento del enfermero debe ser planificado para ayudarle a
conseguirlo. Las intervenciones de enfermería se centran, en primer lugar, en
intentar establecer una relación terapéutica, que permita a la enfermera conocer
mejor el paciente y a éste reforzar la confianza en la capacidad de los
profesionales que le atienden. El resto de las intervenciones consisten en apoyar
al paciente para que asuma progresivamente el trabajo del destete y al mismo
tiempo ayudarle para que conserve la energía de la que dispone.(Ciudad agustina)
Las decisiones clínicas relacionadas con este estadio incluyen la valoración
continua del paciente para identificar indicadores de tolerancia a la disminución del
soporte, que permitan determinar cuándo hay que detener el proceso, y la
prescripción y ejecución de las terapias que faciliten la progresión durante el
mismo. Una vez que el paciente comienza el proceso del destete, el protagonismo
y la responsabilidad de la enfermera aumentan, ya que es el profesional que se
encuentra en la mejor posición con relación al paciente para poder detectar
rápidamente cualquier cambio.
La enfermera, además, dispone de una
herramienta básica para la relación terapéutica como es el conocimiento de la
persona-paciente; refiriéndose al proceso de adquirir y utilizar una forma particular
de conocimiento clínico, que permita a la enfermera establecer juicios sobre el
estado clínico de los pacientes y seleccionar las intervenciones de enfermería más
terapéuticas.(Aisain M.C. y otros)
Es necesario que la enfermera implicada en este proceso haga consideraciones
detalladas del mismo al cliente, asegurándole confianza y atención permanente.
Se considera que su seguridad en el proceso dará como resultado una mejor
tolerancia al método, facilitando y abreviando la retirada de la prótesis respiratoria.
Son comunes las situaciones de tentativa sin resultado, teniendo la enfermera y el
cliente que estar preparados para aceptarlas y sobre todo para superarlas.
Louse Rose muestra que los cambios de parámetros hechos por las enfermeras
en esta fase consisten en cambios en el modo ventilatorio, titulación de FiO2,
frecuencia respiratoria, Volumen Tidal, ayuda con Presión
de Soporte,
dependiendo del método seleccionado. Varios autores discuten que la toma de
decisiones clínica más eficaz sobre los procesos del destete de la ventilación
58
mecánica sea derivada de la comunicación eficaz de los equipos
multidisciplinarios, de la educación y actualización que se les brinde al personal,
a demás de los conocimientos de la actuación de enfermería
ESTUDIOS UTILIZADOS PARA EL ANALISIS DE LAS ACTIVIDADES DE LA
FASE DE DESTETE, AUTORES Y POBLACION
AUTORES,
POBLACION DE CADA
ESTUDIO
1
2
3
4
5
6
Establecer una relacion terapeutica con el
paciente
9 Explicar, informar, ediucar al paciente
sobre el procedimiento
9 Animar al paciente a la colaboracion
durante el proceso
9 Controlar angustias, disminuir
sentimientos negativos frente al
proceso
*
*
*
*
*
*
Comunicación constante durante el proceso
*
*
*
*
*
*
ACTIVIDADES A REALIZAR
8
9
10
Cambio de modo ventilatorio
*
Valorar indicadores de tolerancia durante la
disminucion del soporte
9 Frecuencia respiratoria
9 Respiraciones espontaneas
9 Ausencia de uso de musculos
accesorios
9 Frecuencia cardiaca
9 Ausencia de cianosis en cara, lengua
y extremidades
9 No agitacion
*
*
*
*
*
Movilizacion
adecuados
*
*
*
*
*
Interpretacion de gasometria arterial
*
*
Examen Fisico
*
*
de
volumenes
Valoracion del etado nutricional
1.
2.
3.
4.
corrientes
*
*
7
*
*
*
Irene Materson (42 unidades de cuidados intensivos de Suecia)
Agustina Ciudad (Revisión de 13 artículos)
Antonio Cano (Revisión de 7 artículos y 3215 pacientes extubados)
Fran Taylor (discusión de 3 anestesiólogos y 3 enfermeras con 5 años de experiencia en el manejo
de la Vm en Kilton Reino Unido)
5. Andrade Caiceçao (Enfermeras con experiencia en el manejo de Vm en el Hospital de
Gran Porte)
6. Stella Venegas (Revision de 17 Articulos)
7. Louis Rose (Revision de 79 Articulos)
8.
Ana Jiménez ( 89 enfermeras de 6 comunidades autónomas del estado Español)
59
9. Aisain M.C. (Revisión de 40 Artículos)
10. Alvarez M. (89 enfermeras de 6 comunidades autónomas de España)
Es también considerada una norma el mantenimiento de la comodidad física y
psíquica del cliente a partir de la vigilancia humana y para la monitorización
diligente de parámetros ventilatorios y fisiológicos durante su permanencia en la
ventilación mecánica a fin de obtener una recuperación en el mínimo tiempo
posible. Otro conocimiento fundamental que indica que el enfermo tiene
condiciones de mantener una asistencia de calidad es saber interpretar la
gasometría arterial, considerado como un método de diagnostico integral e
imprescindible para la optimización del cuidado de enfermaría durante el proceso
de desconexión de la ventilación del paciente.
Giménez, resalta que conocer y saber reconocer, las manifestaciones que
evidencian una posible respuesta disfuncional, es el conocimiento que las
enfermeras necesitan manejar, para emitir juicios que guíen sus acciones en el
proceso de destete.
La preocupación en orientar al cliente en cuanto a las conductas que serán
tomadas durante el proceso de desconexión, permite que el cliente participe del
proceso. Los candidatos de la desconexión deberán tener respuesta, con el nivel
de conciencia en estado de alerta y reflejos protectores de las vías aéreas
preservadas, la ausencia de estas normas pueden conducir a errores del juicio y
exponer al cliente a riesgos innecesarios, retrasando en el proceso de
desconexión. Andrade, considera que en la práctica clínica el uso del examen
físico es esencial para acompañar la evolución del cuadro clínico del cliente
durante todo el proceso de desconexión de la ventilación. En lo que se refiere a la
capacidad ventilatoria, el examen físico del tórax y de los pulmones exige la
revisión de sus funciones ventilatorias y respiratorias. La observación clínica
incluye la inspección permanente del cliente en el ventilador, la palpación y la
auscultación pulmonar.
Durante la inspección la enfermera evalúa
cuidadosamente los datos clínicos y físicos que podrán determinar la interrupción
de la desconexión de la ventilación y/o su suspensión. Los datos más importantes
a ser observados son:
•
•
•
•
•
•
•
Frecuencia respiratoria
Respiración espontanea
Uso de músculos respiratorios accesorios
Aumento del trabajo de los músculos espiratorios
Presencia de cianosis de la cara, de la lengua y extremidades
Frecuencia cardiaca
Simetría de la caja torácica
La enfermera se sirve de la palpación con el objeto de verificar la expansibilidad
bilateral del tórax del paciente, teniendo que ser simétrica, porque en regiones con
comprometimiento pulmonar puede ser verificada la reducción la simetría costal.
60
La enfermera siempre ha sido reconocida como una gran comunicadora y es quien
más fácilmente tiene contacto con el paciente y su familia. En esta interacción
puede facilitar la comunicación del paciente, interpretar sus mensajes, explicar
todo procedimiento que se va a realizar y siempre mantenerlo informado de lo que
suceda a su alrededor, orientarlo en tiempo y espacio, especialmente si ha estado
bajo efectos de sedación. Informar, educar y aprovechar la colaboración de la
familia como punto de gran apoyo para el paciente e integrándola al cuidado.
Irene Martensson, describe que las enfermeras de las unidades de cuidados
intensivos consideran la capacidad de la comunicación del paciente, la visión y la
capacidad de oído así como la ayuda necesitada. El uso del lenguaje verbal y no
verbal y de los dispositivos al asistir parece estar establecido pero no
documentado. Los estudios de las experiencias de pacientes de la comunicación
durante la ventilación mecánica demuestran que las sensaciones emocionales de
cólera y tristeza, también como la depresión pueden aparecer debido a la
comunicación inadecuada.
Antonio Cano considera que los factores psicológicos son de capital importancia
en todos los pacientes, pero sobre todo en aquellos que soportan la ventilación
mecánica de manera prolongada, ya que desarrollan una dependencia psicológica
de respirador basadas en diferentes sentimientos de ansiedad inseguridad, miedo
e incluso pánico. Aquí pues es de destacar que la importancia de la tarea de la
enfermera trasmitiendo seguridad e infundiendo ánimo a estos pacientes,
valorando el entorno, el soporte efectivo y la actitud positiva, ya que algunos
psiquiatras sostienen que existe una elevada incidencia de depresión en este tipo
de pacientes.
Fran Taylor, resalta en su estudio que los pacientes dependientes de la ventilación
mecánica frecuentemente experimentan sentimientos de ansiedad y pánico
cuando el apoyo ventilatorio se reduce. Muchas autoras defienden que las
enfermeras juegan un papel vital durante el destete de los pacientes, brindando un
respaldo durante el proceso y reduciendo estos sentimientos negativos. Diversos
estudios muestran el papel del paciente durante el destete y el intento por tomar
el control durante este proceso. Aunque ambos estudios recalcan la importancia
de la relación enfermera-paciente durante el destete, no se ha intentado mostrar
cómo esto se influye directamente en las decisiones del método y los pasos para
destetar.
Otro factor muy importante a valorar durante el destete es la valoración nutricional.
La desnutrición tiene un efecto negativo en la función respiratoria ya que de esta
depende una adecuada función muscular, que requiere de la disposición de
energía continuamente. Un paciente desnutrido tiene una menor respuesta a la
hipoxia, debilidad de sus músculos respiratorios, reducción de la resistencia
muscular, deterioro de la respuesta inmunitaria y desequilibrio de líquidos y
electrolitos; La hipo alimentación puede aumentar el riesgo de complicaciones
pulmonares; la sobrealimentación puede aumentar el índice metabólico y la
61
producción de dióxido de carbono. Si se puede es conveniente pesar diariamente
al paciente ya que una pérdida semanal del 1 al 2 % del peso corporal total es
significativa para la evolución del paciente, también es necesario controlar los
resultados de las pruebas de laboratorio tales como: albumina, transferrina
séricas, recuentos de leucocitos e índice de creatinina, que nos sugieren en que
condiciones se encuentra el paciente.
Otro aspecto importante durante el proceso de destete es la valoración de la
eliminación intestinal del paciente; se debe prevenir el estreñimiento asegurando
una adecuadas ingesta de líquidos y fibra, administrar laxantes si fuera necesario,
ya que la distención abdominal por gases, íleo o estreñimiento impiden el
funcionamiento adecuado del diafragma. (Agustina Ciudad)
En síntesis en la fase de destete la enfermera debe estar realizando una
valoración continua del paciente con el fin de identificar indicadores de tolerancia
a la disminución del soporte y debe tener muy claro en que condiciones es
necesario suspender el proceso, para esto la enfermera se debe apoyar en el
examen físico, observación clínica, gases arteriales y lo más importante valorar
frecuencia respiratoria, repiración espontanea, uso de músculos respiratorios
accesorios , aumento del trabajo de los músculos espiratorios , presencia de
cianosis en cara, lengua y extremidades , frecuencia cardiaca y simetría de la caja
toráxica. Recordando que la enfermera debe tener una excelente comunicación
con el paciente que le permita explicarle el proceso e identificar cualquier
alteración durante este,valorando las manifestaciones del paciente sobre la
facilidad o dificultad para respira, los sentimientos de angustia, miedo o ansiedad a
los que esta sometido la enfermera durante esta etapa también debe valorar el
estado nutricional, ya que una mal nutrición predeciría el fracaso del proceso.
8.3. ACTUACION DE ENFERMERIA EN LA FASE DE EXTUBACION.
La extubación traqueal es un procedimiento crítico dentro del cuidado y manejo del
paciente quirúrgico o médico. Demanda gran juicio clínico, basado en el análisis
integral, cuidadoso y correcto de cada paciente. El restablecimiento de la función
respiratoria normal, los reflejos protectores de la vía aérea y la estabilidad
hemodinámica, son aspectos fundamentales a considerar antes de retirar el tubo
endotraqueal. La extubación traqueal exitosa implica tener seguridad absoluta
sobre la capacidad del paciente para mantener el intercambio gaseoso adecuado
y la vía aérea permeable, a partir del retiro del tubo endotraqueal.
Después de la revisión avanzada de las bases de datos, se puede notar que es
poca la evidencia de la participación de enfermería en este proceso. Cabe resaltar
que esta es una fase de mucha importancia ya que determina el futuro inmediato
del paciente en cuanto a su recuperación satisfactoria o a la aparición de
complicaciones.
62
AUTORES
POBLACION DE CADA
ESTUDIO
ACTIVIDAD DE
ENFERMERIA
•
Aisain M.C
Revision de 40 articulos
Destete es igual a
extubación
•
Ciudad A
Revision de 13 articulos
Extubación no hace parte
del destete
•
Salvador Marín
71 pacientes en proceso
de extubacion en la UCI
de Alicante España
Utilizar Protocolos
basados en la retirada
del tubo orotraqueal
Antonio Cano, considera una extubación satisfactoria cuando el paciente es capaz
de mantener la respiración espontanea tras este proceso durante al menos 24 hrs.
Recordemos que el destete de la liberación de la ventilación mecánica es el
proceso por medio del cual se va retirando lenta y progresivamente la ayuda del
soporte ventilatorio según la condición de adaptación del paciente al proceso,
mientras que la extubación es la retirada de la via aerea artificial que le permitio al
paciente estar conectado al ventilador, que se realiza luego de un proceso d
destete exitoso.
En el estudio de Aisain M. C. se considera que para muchos autores, e incluso en
la terminología empleada en la practica clínica destete es igual a extubación. Sin
embargo, si se considera el destete como un proceso hacia la independencia del
ventilador, la finalidad del mismo es que el paciente recupere la respiración
espontanea sin soporte mecanico y esto puede producirse con o sin extubación.
La extubación constituye un resultado en si mismo, que puede conincidir en el
tiempo con el final del destete, que puede producirse antes de que se haya
completado el destete o que puede darse un tiempo después de que el paciente
haya sido destetado.
Otros autores hacen una contraposición en cuanto a la extubación considerando
que esta etapa puede acompañar o no al resultado del destete, pero no forma
parte del mismo. Justificando la poca evidencia que hay sobre el tema. (Ciudad
Agustina).
63
Salvador Marin describe las actividades durante esta etapa:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Preparar el material necesario: carro de paro, ambu, sonda de aspiración,
guantes, tijeras, jeringa de 20cc, pañelos y bolsa para Sonda Nasogastrica.
Cuando el medico ordene el procedimiento, explicarle al paciente los pasos
a a seguir para retirar el tubo
Poner la sonda Nasogastrica a drenaje libre y la cama en posición
semifowler
Dar dos insuflaciones de ambu para hiperventilar al paciente
Aspirar secresiones de pulmonares y bucales con neumotaponador
insuflado
Dar dos nuevas insuflaciones de ambu para distender alveolos durante la
aspiración de secreciones
Desinflar el neumotaponador del tubo orotraqueal.
Permitir al paciente realizar varias respiraciones con el neumotaponador
desinflado para que estabilice su función respiratoria
Cortar la cinta que asegura la fijación del tubo orotraqueal.
Retirar el tubo orotraqueal mientras el paciente realiza una espiración
máxima.
Estimular al paciente a toser y a expectorar.
Colocar la máscara con oxigeno a la concentración que requiera el
paciente..
Realizar gasometría arterial.
Comenzar la terapia respiratoria cuanto antes.
o Inspiración profunda
o Tos y expectoración.
o Suspiros
o Incentivos respiratorios.
Según Stella Vanegas los factores que influyen en el fracaso de esta etapa es la
edad y la enfermedad crónica de base; la causa de reentubación de mayor
frecuencia fue la neumonía y el edema pulmonar y la mayor causa de muerte fue
la falla cardiopulmonar.
64
9. CONCLUSIONES
•
La intervención del profesional de enfermería durante el proceso de destete
de la ventilación mecánica es multifactorial; ya que el cuidado del paciente
requiere una perspectiva holística e integral; además, en las diferentes
etapas del destete como son en predestete, destete y extubación, hay una
serie de actividades que requieren de conocimiento científico para poder
llevar a cabo con éxito este proceso, y como la enfermera es quien
comparte la mayoría del tiempo con el paciente, aparte del conocimiento
debe tener actitudes que garanticen al paciente confianza y seguridad
durante el mismo; se debe resaltar que no solo se debe tener en cuenta el
estado fisiológico, sino que el estado de ánimo, comunicación, nutrición y
la vida social del paciente son fundamentales para un proceso exitoso.
Aparte de esto el uso de protocolos es de mucha ayuda para focalizar las
actividades que se deben realizar.
•
En cuanto a la fase de predestete, el pilar de este proceso es el
conocimiento que la enfermera debe tener acerca del paciente, y de la
función fisiológica del mismo, evidenciada por las constantes vitales
respiratorias y los gases arteriales, teniendo en cuenta el estado de
conciencia del paciente; lo que determina si el paciente está listo para
iniciar el proceso (disminución de parámetros ventilatorios). En cuanto al
modo de destete en nuestro país esta decisión se determina según los
protocolos establecidos por cada institución. Otro aspecto importante en
esta etapa es valorar las creencias del paciente.
•
En cuanto a la fase de destete, la actuación de enfermería en esta etapa es
muy importante para determinar la continuación o el retroceso del proceso.
Las principales actividades que la enfermera debe tener en cuenta es la
manipulación de los parámetros ventilatorios, ya sea disminuir o
aumentarlos según la condición del paciente, valorando a su vez la
tolerancia del paciente a estos cambios realizados.
Efectuando
previamente una valoración del entorno y estado psicológico del paciente,
previniendo la ansiedad que genera este proceso, mediante una
comunicación eficaz; promoviendo la participación activa del paciente y así
evitando fracasos de esta etapa. También es importante valorar el estado
nutricional del paciente ya que esta determina la función de los músculos
respiratorios mediante el aporte de energía.
65
•
En cuanto a la fase de extubación son muchas las controversias que se
plantean de esta etapa, ya que no está bien descrito si esta hace parte o no
del proceso de destete. Además son limitadas las investigaciones acerca
de la participación de enfermería durante la extubación. Es importante
resaltar que la participación de enfermería en esta etapa es de vital
importancia ya que es donde se determina la tolerancia del paciente a este
proceso evitando complicaciones y retrocesos a una nueva ventilación
invasiva
•
Se puede resaltar que la calidad de la atención de enfermería es quien
determina el éxito o el fracaso del proceso de destete.
66
ANEXOS
ARTICULO NO. 1
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Titulo: Decisions made by critical care nurses during mechanical ventilation and weaning in an
Australian intensive critical care unit (Decisiones tomadas por las enfermeras de cuidados críticos
durante la ventilación mecánica y destete en una unidad de cuidados intensivos Australiana)
Autor:
• Johnston Linda
• Nelson Sioban
• Presneill Jeffrey
• Rose Louis
Año de publicación: 2007
Lugar: Victoria, Australia
Idioma: Ingles
Medio de publicación: Revista AJCC (American Journal of critical Care), Septiembre 2007, Vol. 6
No. 5, Pág. 434-443.
2. INFORMACION METODOLOGICA
Problema: Cual es el papel de la enfermera australiana de cuidado critico en la gerencia de la
ventilación mecánica y destete?
Objetivos: Caracterizar el papel del cuidado australiano en la gerencia de la ventilación mecánica?
Manejo de datos: Estudio de cohorte realizado durante un periodo de tres meses en la cual se
incluyeron todos los pacientes que ingresaron a la UCI del Hospital Real del Melbourne, Victoria,
Australia; que requirieron de ventilación mecánica. El total de los pacientes de ingreso en este
periodo fue de 474 pero solo 319 requirieron de ventilación mecánica la cual fue tomada como la
población del estudio. La técnica estadística utilizada es la estadística descriptiva ya que se
muestra la autonomía de la enfermera durante el proceso de destete de la ventilación mecánica.
Los datos fueron recogidos teniendo en cuenta e personal que trabaja en UCI de este hospital,
además de la revisión de estudios internacionales sobre ventilación mecánica. Los resultados
fueron analizados como media y desviación estándar, el intervalo o los datos fueron resumidos
como los puntos y gamas interquartile (IRQs)
Resultados: Este estudio indica que dentro del contexto de destete y ventilación las enfermeras
del cuidado crítico tienen un alto nivel de responsabilidad y autonomía dentro de la gerencia de la
ventilación mecánica y del destete. Las enfermeras eran responsables de la mayoría de las
decisiones que daban lugar a los ajustes del ventilador. Las enfermeras supervisan continuamente
los parámetros fisiopatologicos de los pacientes e intervienen rápidamente con la modificación de
parámetros según se requiere. Esto permite a las enfermeras practicar con un grado de autonomía
el manejo de la ventilación mecánica y el destete. Este estudio reconoce la gran contribución de las
enfermeras en el proceso de destete.
Palabras claves: Ventilación mecánica, enfermería, toma de decisiones, protocolos.
3. HERRAMIENTA DE REFLEXION
Juzgamiento metodológico: resalta el papel de la enfermera durante el proceso de destete,
sugiere que el personal de enfermería entrenado y calificado puede ser una influencia beneficiosa
durante el proceso y reducción de la duración de la ventilación mecánica. Además el mantener
una buena comunicación entre el equipo disciplinario, en especial médicos en el momento de
tomar la decisión comparte toda responsabilidad durante el proceso de destete. Resaltan una
excepción notable en el momento de la extubación, el cual es un procedimiento totalmente medico
en donde la enfermera solo está en función de colaboración así como el manejo de ventilación y
destete en patologías especiales como son: SDRA, IRA, Neumonía y falla multiorganica.
El nivel de interpretación que alcanza el artículo es el nivel 4 (Revisión en busca de evidencias) ya
que mediante la experiencia de un personal especializado en el tema (anestesiólogos y enfermeras
de 10 años de experiencia) y la revisión de artículos de talla internacional, se resalta la importancia
de la participación directa de enfermería en el proceso de destete.
Aportes de contenido:
OBJETIVO 1
• La responsabilidad en la gerencia de la ventilación mecánica puede variar entre países.
Las intervenciones en la organización, protocolos, pueden tener un impacto variable, lo que
diferencia la autonomía del oficio de enfermería y la colaboración interdisciplinaria
•
La evidencia sugiere que las enfermeras entrenadas y calificadas influyen en un
beneficioso proceso del destete y reducir la duración de la ventilación mecánica, también
sugieren la puesta en practica de protocolos
•
Los protocolos puestos en ejecución por enfermeras y terapistas pueden reducir el tiempo
de duración de la ventilación mecánica, y el protocolo de destete se ve como un método de
estandarizar la práctica clínica y de proveer a las enfermeras autonomía creciente;
también se pueden percibir como restrictivos dando una carencia del cuidado
individualizado.
•
Del estudio realizado, entre 3986 decisiones fueron identificadas, de las cuales el 70% se
tomo en la fase de destete.
•
La enfermera discutió la situación con un colega medico y la entrada del oficio de
enfermería era considerada y utilizada en el proceso de la toma de decisiones.
•
Una decisión notable era la decisión de extubar, que era predominantemente de
colaboración. Las decisiones en cuanto a la titulación del FiO2, frecuencia, volumen; era
con mayor probabilidad hechas por enfermera. La enfermera inicio el destete en un 81%.
ARTICULO No. 2
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Titulo: Issues is weaning from mechanical ventilation: literature review (Ediciones en el destete de
la ventilación mecánica: revisión de literatura)
Autor:
• Louise Rose ( coordinador del curso de oficio de enfermería del cuidado de ICERT del
manganeso)
• Sioban Nelson (profesor y decano de la facultad de enfermería, universidad de Toronto,
Ontario Canadá)
Año de publicación: 2006
Lugar: Melbourne, Australia
Idioma: Ingles
Medio de publicación: Revista Journal of advanced nursing Pág 73-85.
2. INFORMACION METODOLOGICA
Problema: No se plantea en el artículo pero se puede deducir: ¿Cual es el efecto de la mezcla de
la habilidad y la estructura de organización en el destete de la ventilación mecánica?
Objetivos: No se encuentra en el articulo pero se puede deducir: Repasar la literatura y la opinión
reciente sobre ediciones y controversias de la corriente en el destete de la ventilación mecánica?
Manejo de datos: Revisión bibliográfica que recopila las opiniones y controversias del proceso de
destete de la ventilación mecánica y cual es el papel de la enfermera en dicho proceso. Para esta
revisión se analizaron 79 artículos relacionados con el tema, tomados de las base de datos
Medline, Proquest, ciencia directa, ciencia de blackwell. En un tiempo comprendido entre 1986 y
2004. La técnica estadística utilizada fue la descriptiva ya que los autores repasan toda la
literatura encontrada con el fin de determinar la importancia del destete de la ventilación mecánica
y la intervención de enfermera en este proceso.
Resultados: El destete de la ventilación mecánica se ha convertido en una prioridad de la
investigación debido a las complicaciones y al costo peligroso para la vida de los pacientes. La
búsqueda para el método más eficiente y más apropiado del destete ha introducido controversia y
la diversidad de la práctica en todos los aspectos del proceso. Además, el papel de las enfermeras
en el destete es difícil cuantificar debido a la influencia de ediciones del contexto, incluyendo
mezcla de habilidad que diferencia perfiles de unidad, papeles profesionales y límites. Las
reducciones grandes en la duración de la ventilación mecánica se han identificado con la puesta en
práctica de los protocolos del destete.
Estos resultados sin embargo no se repliegan
constantemente en los contextos de organización que tienen altos niveles en los clínicos
experimentados de cabecera y promueven la colaboración y toma de decisión interdisciplinaria
Palabras claves: cuidado crítico, toma de decisión, ventilación mecánica, papel de enfermería,
destetando.
3. HERRAMIENTA DE REFLEXION
Juzgamiento metodológico: discute las implicaciones del destete oportuno, los métodos mas
utilizados para llevar a cabo un destete exitoso, la importancia del uso de protocolos para realizar
un destete y la importancia del papel de enfermería en el destete. El nivel de interpretación
alcanzado por los autores es el nivel 4, revisión en busca de evidencias, ya que los autores
realizan una revisión y análisis de diversos artículos con el fin de discutir el proceso de destete con
todo lo que implica, como hacerlo, consecuencia y beneficios; y responder la pregunta de cuál es el
papel de la enfermera en dicho proceso.
Aportes de contenido:
OBJETIVO 1
• Existe evidencia fuerte de que el uso de protocolos llevado por enfermeras y terapistas
puede liberar con seguridad al paciente de la ventilación mecánica. Hess (2002) cree que
los resultados positivos del uso de protocolos en el destete, puede ser debido al
reconocimiento temprano de los cambios clínicos y de la capacidad del paciente de
respirar sin ayuda
•
A pesar de diferencias en los protocolos, el destete dirigido por enfermeras mediante
protocolos y terapistas respiratorios produjeron estadísticas de duraciones
perceptiblemente más cortas de la ventilación mecánica comparada con pacientes
seleccionados al azar en el destete dirigido por médicos
•
Históricamente el proceso de destete de la ventilación mecánica ha sido la responsabilidad
de los médicos intensivistas en cuidado crítico, y las enfermeras implicadas en el proceso
pero no responsables de la iniciación de la ventilación. Esto cada vez cambia más, la
responsabilidad de destetar esta siendo asumida y controlada por enfermeras,
especialmente en el marco del destete protocolizado
•
Las enfermeras en cuidado crítico tienen un papel en la gerencia de la ventilación
mecánica que ha ido girando, y como tal en una posición excelente para determinar
indicadores fisiológicos y psicológicos de la preparación y destete, y de interpretar los
cambios fisiopatológicos en los pacientes. De titular la ventilación y supervisar respuestas
a los ajustes correspondientes del ventilador.
OBJETIVO 2
•
Los cambios realizados por las enfermeras abarcan modo ventilatorio, titulación de la FiO2,
frecuencia respiratoria, volumen, PEEP y presión soporte dependiendo del modo
seleccionado.
•
Los componentes emocionales pueden ser reconocidos solamente por el contacto cercano
de los médicos de cabecera.
•
El cuidado de enfermería con calidad, ha mostrado como influencia beneficiosa en el
proceso de destete y para reducir la duración de la ventilación mecánica.
•
Knaus describe la influencia de la educación por enfermería y la comunicación excelente
del cuidado medico. Además varios autores discuten que la toma de decisión mas eficaz
en el proceso de destete de la ventilación mecánica sea derivada de la comunicación
eficaz y el plan del equipo multidisciplinario. Siendo imprescindible que el proceso de
destete deba realizarse como proceso de colaboración entre médicos y enfermeras de
cabecera.
ARTICULO No. 3
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Titulo: A comparative study examining the decision-marking processes of medical and nursing staff
in Weaning patients from mechanical ventilation (Estudio comparativo que examina la decisión de
médicos y enfermeras en el destete de pacientes con ventilación mecánica)
Autor:
• Fran Taylor (Intensive Care Unit, Bassetlaw District General Hospital, 19 George St.,
Worksop, Notts S80 1QJ, UK)
Año de publicación: 2006
Lugar: Kilton, Reino Unido
Idioma: Ingles
Medio de publicación: Revista Intensive and critical care Nursing Vol. 22 No. 5 Pág. 253-263
2. INFORMACION METODOLOGICA
Problema: ¿No se encuentra reflejado en el articulo pero se puede deducir: Cual es el papel que
juegan las enfermeras en el proceso de destete?
Objetivos: No es reflejado en el artículo pero se puede deducir: reconocer el papel que juegan las
enfermeras en el proceso de destete
Manejo de datos: Estudio descriptivo basado en la observación de una situación, como es el
destete de la ventilación mecánica por parte de médicos y enfermeras, mediante una entrevista
semiestrusturada, basada en la teoría de Ofreddy quien expresa que las decisiones deben tomarse
bajo un juego de circunstancias llamado el “ARBOL DE DECISIONES”. La población de esta
estudio fueron 3 anestesiólogos y 3 enfermeras con más de 5 años de experiencia en el manejo
del destete de la ventilación mecánica. Para la entrevista se tomaron encuentra 4 situaciones de
pacientes en este estado. La técnica estadística utilizada es la descriptiva ya que los autores
describen los beneficios del destete llevado a cabo por el personal altamente calificado con
conocimiento y experiencia sobre el tema y con una buena comunicación del equipo
multidisciplinario
Resultados: La teoría conceptual de la toma de decisión del destete produjo como resultado de
este estudio ilustración de la complejidad del destete y también porqué los doctores y las
enfermeras tienen papeles importantes a jugar en el proceso. Los doctores tienen un papel
predominante en decidir sobre las opciones del tratamiento para los pacientes (tratamiento
concepto), mientras que el papel principal de la enfermera consiste en el trabajo con el paciente
durante el destete (el individuo). Ambos doctores y enfermeras desempeñan un papel central en lo
referente al concepto de hacer progreso en el destete y utilice ambos parámetros fisiológicos
(balance) y la mirada del paciente (el individuo) en su toma de decisión del destete. Pues esto era
un estudio exploratorio era inadecuado producir las recomendaciones detalladas para los cambios
a la práctica del destete. Sin embargo, las amplias recomendaciones siguientes son sugeridas por
los resultados. El proceso del destete requiere la revisión constante de pacientes durante el
destete en la orden para el progreso a continuar haciendo una revisión dos veces al día médica
como mínimo. La importancia del ensayo y del error decisión-marking en el destete confía en la
experiencia y la maestría de la enfermera médica y los pacientes de destete no deben por lo tanto
ser dejados a la enfermera menor pero enfermeras y doctores experimentados deben adquirir este
papel. Un énfasis en un acercamiento del equipo puede ayudar a fomentar compartir de la toma de
decisión y también a reducir las inconsistencias resultando de los diversos acercamientos tomados
por los clínicos individuales. Los métodos de colaboración de trabajo con los altos niveles de la
comunicación entre los doctores y las enfermeras se han encontrado para mejorar resultados
pacientes (Knaus et el al., 1986). Este estudio ha permitido al investigador entender el papel vital
de doctores y de enfermeras en el proceso del destete. Este estudio sugiere que la complejidad de
la toma de decisión y la necesidad de maestría de doctores en diagnostico y el tratamiento, y
cuida en el trabajo con los pacientes, junto a la importancia continuada de la colaboración cercana
de la enfermera médica y en el proceso del destete.
Palabras claves: Weaning (destete), mechanical Ventilation (ventilación mecánica), decisiónmarking (toma de decisión).
3. HERRAMIENTA DE REFLEXION
Juzgamiento metodológico: resalta el papel de la enfermera durante el proceso de destete,
sugiere que el personal de enfermería entrenado y calificado puede ser una influencia beneficiosa
durante el proceso y reducción de la duración de la ventilación mecánica. Además el mantener
una buena comunicación entre el equipo disciplinario, en especial médicos en el momento de
tomar la decisión comparte toda responsabilidad durante el proceso de destete. Resaltan una
excepción notable en el momento de la extubación, el cual es un procedimiento totalmente medico
en donde la enfermera solo está en función de colaboración así como el manejo de ventilación y
destete en patologías especiales como son: SDRA, IRA, Neumonía y falla multiorganica.
El nivel de interpretación que alcanza el artículo es el nivel 4 (Revisión en busca de evidencias) ya
que mediante la experiencia de un personal especializado en el tema (anestesiólogos y enfermeras
de 10 años de experiencia) y la revisión de artículos de talla internacional, se resalta la importancia
de la participación directa de enfermería en el proceso de destete.
Aportes de contenido:
OBJETIVO 1
• El destete es tradicionalmente una iniciativa llevada por el medico basado en el juicio y
experiencia. Sin embargo recientemente, el personal de enfermería se ha visto más
involuctado en el proceso de destete de los pacientes, a menudo usando un protocolo.
Varios estudios grandiosos has mostrado que el destete llevado a cabo por enfermeras o
terapistas respiratorios reduce el tiempo de destete ((Kollef etal., 1997; Ely et al., 1999;
Saura et al., 1996;Tonnelier et al., 2005; Crocker, 2002). Sin embargo Price (2001)
concluyo que no está claro si el uso de un protocolo o el incrementado rol de terapistas
respiratoria y enfermeras en el proceso de destete reduce el tiempo de destete. Incluso
con el uso de un protocolo o la estrategia de destete, el proceso de destete aun así se
confía en la decisión clínica (Burns et al., 2000; Gelsthorpe and Crocker, 2004).
OBJETIVO 2
• Las necesidades emocionales y psicológicas de los pacientes durante el destete se
resaltan en la calidad de investigaciones de enfermería en este asunto (Logan y Jenny,
1997).
Los pacientes dependientes de la ventilación mecánica frecuentemente
experimentan sentimientos de ansiedad y pánico cuando el apoyo ventilatorio se reduce.
Muchas autoras de enfermería defienden que las enfermeras juegan un papel vital durante
el destete de los pacientes, brindando un respaldo durante el proceso y reduciendo estos
sentimientos negativos. (Jenny y Logan, 1992; Blackwood, 2000).
•
Con referencia al destete, el acercamiento a la toma de decisión ha venido recientemente
al frente con la introducción de protocolos para permitirles a enfermeras destetar a los
pacientes sin las instrucciones médicas. En estos protocolos la enfermera se pregunta
una serie de interrogantes para los datos que se requieren. El próximo paso determina la
respuesta a cada pregunta en cuanto al proceso del destete. La decisión obliga a
refugiarse en una serie de parámetros basados en los datos disponible sobre el paciente,
por ejemplo el volumen tidal y la frecuencia respiratoria.
•
Los autores de las unidades del cuidado intensivo, el marco de este estudio, consideran
introducir el uso de un protocolo cuando la decisión del destete va a ser tomada por
enfermeras. Sin embargo, debido a la variedad de casos de pacientes en la unidad de
cuidados intensivos en EEUU (donde son pioneros en el uso de protocolos de destete) se
decidió que el uso de protocolos No sería bastante flexible. En cambio, una estrategia del
destete era adoptado.
ARTICULO No. 4
1. DATOS DE IDENTIFICACION.
Titulo: The decision making processes of nurse when extubating patients fallowing cardiac surgery:
an ethnographic study. La toma de decisiones proceso de enfermería, cuando extubar a un
paciente después de la cirugía cardiaca: un estudio etnográfico.
Autor:
• Helen Hancock
• Patrick Easen.
Año de publicación: 2006
Lugar: Newcastle Upon Tyne, Inglaterra
Idioma: Ingles.
Medio de publicación: Revista internacional Journal of nursing studies Vol 43 Nº 6 Pag 693- 705
2. INFORMACION METODOLOGICA
Problema: En el articulo no esta planteado pero se puede deducir ¿Cual es la realidad de la toma
de decisiones de enfermería en el proceso de destete de la ventilación mecánica?.
Objetivo: Explorar la realidad de la investigación y de la practica basada en la evidencia ,
finalizando con una exanimación de la toma de decisiones de enfermería que extuba al paciente
después de una cirugía cardiaca.
Manejo de datos: Este estudio es descriptivo de campo que abarca al personal de una unidad de
cuidados intensivos cardiotoráxicos, pretendiendo valorar como es la toma de decisiones por parte
del personal de enfermería en el proceso de destete de la ventilación mecánica. La población
tomada por los autores fue de 43 enfermeras, 16 médicos, 2 personas del área
Administrativa de la UCI a quienes se les realizo una observación semiestructurada en un periodo
de 18 meses entre los años 1998 y 1999. La técnica estadística utilizada fue descriptiva , ya que
los autores relatan las características encontradas en la toma de decisiones , después de analizar
cada una de las observaciones semiestructuradas.
Resultados: Se encontraron indicadores a pesar del uso de lo no escrito , como fisiológico
basada en protocolos para el destete y extubación , otros factores evidencian mejor este
significado en las enfermeras que toman decisiones tales como: el rango personal, cultural y
factores contextuales incluyendo relaciones , jerarquía, poder, liderazgo, educación, experiencia, y
responsabilidad influyen en la toma de decisiones
Palabras claves: Cardiac surgery (cirugía cardiac), Decision making (toma de decision); Evidence
based practice (practica basada en la evidencia), Extubation (extubación), Organisational cultura
(cultura organizacional)
3. HERRAMIENTAS DE REFLEXION
Juzgamiento metodológico: Este articulo determina los factores que intervienen en la toma de
decisiones en el proceso de extubación por parte de enfermería y no solo los protocolos son los
predictores de un destete exitoso, si no también la capacidad , desarrollo y liderazgo de la
persona que toma la decisión .
El nivel de interpretación alcanzado por los autores es el nivel 3, formulación de relaciones
tentativas; ya que loa autores determinan los factores inherentes al paciente que influyen en la
toma de decisiones de una enfermera en el proceso de destete de la ventilación mecánica.
Aportes de contenido:
OBJETIVO 1
• Con respecto al los criterios para el destete , antes de examinar el proceso de toma de
decisiones era necesario establecer la base de conocimiento de las enfermeras
entrevistadas u observadas podían describir los criterios de la CICU para el destete.los
profesionales demostraron habilidades clínicas del gravamen mas allá de los criterios
fisiológicos tangibles, estos conocimientos demostraron una multiplicidad de factores que
afectan al paciente al discutir los criterios para destetar.
• Se encontraron indicadores a pesar del uso de lo no escrito , como fisiológico basada en
protocolos para el destete y extubación , otros factores evidencian mejor este significado
en las enfermeras que toman decisiones tales como: el rango personal, cultural y
factores contextuales incluyendo relaciones , jerarquía, poder, liderazgo, educación,
experiencia, y responsabilidad influyen en la toma de decisiones.
ARTICULO No. 5
1. DATOS DE IDENTIFICACION.
Titulo: Implementing a protocol for weaning patients of mechanical ventilation . Implementación de
un protocolo para pacientes de destete de la ventilación mecánica.
Autor:
• Sheila Godman (RGN, ENB100, MA (Sociology and health studies), BSc (Hons) (open), BA
(Hons) (open), Sister, Critical Care Unit, West Suffolk Hospital, Suffolk, UK)
Año de publicación: 2006
Lugar: Bury St. Edmunds, Suffolk, East Anglia; Inglaterra
Idioma: Ingles.
Medio de publicación: Revista British association of critical care nurses, nursing in critical care.
Vol. 11 Nº 1 Pág. 23-32
2. INFORMACION METODOLOGICA.
Problema: El problema no esta establecido en el artículo, pero se puede deducir: ¿como
implementar un protocolo para los pacientes de destete de la ventilación mecánica?
Objetivo: No se encuentra explicito en el artículo pero se puede establecer que fue: Describir un
protocolo que diera una estructura al destete y ayudara a mantener la continuidad de este.
Manejo de datos: Este estudio es descriptivo de campo, realizada en una unidad del distrito que
no contaba con protocolos para el destete, pero el personal de enfermería veía inminente la
implementación de uno, con el fin de darle una organización y soporte al proceso del destete. se
realizo una pruebe piloto de 5 meses, con la implementación de un protocolo de destete a todo
paciente ventilado mayor de 72 horas. La población de la investigación no esta claramente
establecida, pero se menciona que fue llevado a cabo por todas las enfermeras, hermanas y
médicos de la unidad de cuidados intensivos del hospital. La técnica estadística utilizada fue la
descriptiva ya que los autores enumeran paso a paso la elaboración e implementación de un
protocolo de destete de la ventilación mecánica con la intervención de enfermería y la satisfacción
del personal una vez implementado el protocolo.
Resultados: las enfermeras pueden comenzar el destete los fines de semana. La continuidad del
proceso de destete ha mejorado particularmente en los fines de semana en por lo menos el 755 de
los pacientes. Es difícil para nosotros opinar si los objetivos para reducir el número de los días del
ventilador y de los días pasados en una unidad se han reducido por las razones discutidas
(establecimiento del protocolo), pero se cree que se han mejorado. Ningún paciente ha muerto
mientras se siguen las pautas del destete. La mejora más grande ocurrió con el aumento de la
autonomía de la enfermera. Y le da a la enfermera la oportunidad de discutir sobre el destete del
paciente con el personal medico. Las investigaciones sobre el uso del destete con protocolo
mejoraron la continuidad del destete y mejoro resultados de pacientes.
Palabras claves: Mechanical Ventilation (ventilación mecánica),
Nurse-led (enfermería),
Protocols (protocolos), Weaning (destete)
3.
HERRAMIENTAS DE REFLEXION.
Juzgamiento metodológico: Este articulo determina los pasos para la realización e
implementación de un protocolo con el fin de mejorara el proceso de destete en una unidad y
brindar mayor autonomía a las enfermeras para llevar a cabo tomas de decisiones de acuerdo al
protocolo en el destete de la ventilación mecánica y así contribuir con la reducción de
complicaciones y días de instancia en la UCI del paciente ventilado.
El nivel de interpretación alcanzado por los autores es el nivel 5, formulación de explicaciones al
fenómeno, ya que los autores describen los pasos a seguir para la elaboración de un protocolo y
una vez implementado los beneficios tanto del personal profesional como de el paciente
contribuyendo a una mejor calidad de atención en los usuarios.
Aportes de contenido:
OBJETIVO 1
• Para emplear un protocolo es importante seguir los siguientes pasos:
o Selección y priorización de actividades
o Instalación del equipo de trabajo
o Planeación de objetivos
o Proporcionar información acerca del protocolo
o Recoger información
o Analizar resultados
o Producción del protocolo
o Probar protocolo
o Implementación del protocolo
•
Los protocolos realzan el funcionamiento multidisciplinario y mejoran la estandarización del
tratamiento.
•
En las pautas para destetar al paciente hay que tener en cuenta la habilidad de la
enfermara con apoyo a las mas jóvenes que vayan a realizar el procedimiento, coincidir
actividades medicas con enfermería, sedación la noche antes del destete, promover el
sueño noche anterior, observar constantemente el patrón respiratorio del paciente y tomar
acciones.
ARTICULO NO. 6
1. DATOS DE IDENTIFICACION
Titulo: Actualización en la desconexión de la ventilación mecánica en el postoperatorio de cirugía
cardiaca: la práctica de enfermería basada en la evidencia.
Autor:
• Andrade CanceiÇao (Doutora em Enfermagem (EEAN/UFRJ)
• De Carvalho Dantas (Mestranda da Escola de Enfermagem Anna Nery/Universidade
Federal do Rio de Janeiro (EEAN/UFRJ)
• Luzia Leite (Doutora em Enfermagem. Professora Titular/Emérita da UNIRIO)
• Ribeiro Braz (Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Alfredo Pinto (UNIRIO)
• Rubio Tyrrell (Diretora da Escola de Enfermagem Anna Nery (UFRJ).
Año de publicación: 2005
Lugar: Río de Janeiro, Brasil
Idioma: Traducido al español por la revista original, portugués
Medio de publicación: Revista electrónica mensual de enfermería, enfermería global . Vol 6.
2. INFORMACION METODOLOGICA.
Problema: ¿Cuál es el conocimiento concerniente a la practica de enfermería basada en la
evidencia, inherente a la desconexión de la ventilación mecánica en el postoperatorio inmediato
de la cirugía cardiaca
Objetivo: Relatar la experiencia referente a la desconexión de la ventilación mecánica realizada
por enfermeras en un hospital de gran porte de Río de Janeiro fundamentando la practica basada
en la evidencia.
Manejo de datos: El estudio integra la línea de investigación de paradigmas, de los modelos
asistenciales y del saber hacer de enfermería. Aparte de la revisión bibliográfica de 8 artículos
realizada por los autores se tomaron, las experiencias y discusiones de las enfermeras de un
hospital universitario de gran porte situado en la ciudad de Río de Janeiro, Brasil en la cual se
faculto a estas profesionales la realización de la desconexión de la ventilación mecánica por
medio de una rutina institucional. La técnica estadística de análisis utilizada por los autores es la
técnica estadística inferencial ya que los autores comparan las experiencias de las enfermeras de
dicho hospital y generalizan resultados con la bibliografía consultada.
Resultados: El conocimiento de las enfermeras sobre la desconexión de la ventilación en el POI
de cirugía cardiaca, presenta evidencias que contribuyen a la investigación en enfermería,
identificando saber/hacer y la conducta técnica. Las funciones de las enfermeras no solamente en
el proceso de desconexión, sino en todo el POI de la cirugía cardiaca, implican mantener vigilancia
continua y sistemática, previniendo y/o detectando complicaciones, incluyendo todos los aspectos
de la asistencia de la enfermería para elaborar y ejecutar un plan de cuidados y establecer una
relación de confianza con el cliente.
La evaluación de la enfermera al cliente durante la desconexión ventilatoria ha de ser sistemática
para permitir la identificación de todas las señales y síntomas. Esta identificación y el registro de
los datos permiten la selección de intervenciones adecuadas. Recomendamos así el
mantenimiento de una vigilancia continua, una asistencia de enfermería planeada y la acción
coordinada de todo el equipo multidisciplinar.
De esta forma será pertinente la implementación de la formación continuada para reciclar y
actualizar a estas enfermeras, una vez que la seguridad y la tranquilidad en el manejo del
ventilador y el uso de técnicas les son necesarias para poder cuidar del cliente durante este
período, porque el cuidado es y será siempre imprescindible, no solamente en la vida de las
personas, sino a todo el cuerpo social del equipo de salud. Ser cuidado, cuidar de sí y de los otros,
es una función que fue modificada con la evolución casi incontrolable de la tecnología.
Así, se evidencia que el conocimiento necesario para la realización de la desconexión, requiere la
cualificación de las enfermeras. Un instrumento que sistematiza las conductas/cuidados de
enfermería durante este proceso, la desconexión, sería mejor conducido y el tiempo del paciente
en la prótesis ventilatoria podría ser menor y por lo tanto habría una optimización y una
estandarización de la asistencia de enfermería.
Palabras claves: Enfermería, desconexión de la ventilación, cirugía cardiaca, practica basada en
la evidencia.
3. HERRAMIENTAS DE REFLEXION
Juzgamiento metodológico: Describe de forma detallada el saber actuar de enfermería delante el
proceso de la desconexión de la ventilación mecánica. A demás resaltan constantemente los
conocimientos y liderazgo de la enfermera detectarlas necesidades y complicaciones del destete.
El nivel de interpretación de datos alcanzado por los autores es el nivel 4 revisión en busca de
evidencia, puesto que los autores usaban la experiencia de las enfermeras en el proceso de
desconexión de la ventilación mecánica, con el fin de brindar soporte a la evidencia científica del
actuar de enfermería en el momento del destete, teniendo como base la revisión bibliográfica.
Aportes de contenido:
OBJETIVO 1
•
La desconexión de la ventilación es un proceso de transmisión, considerado un desafío
importante para los profesionales involucrados en el tratamiento de los pacientes graves.
La creciente necesidad de aprendizaje de las enfermeras de la Unidad de Terapia
Intensiva Cardíaco (UTIC) que se encontraron con el aumento de la complejidad de las
terapéuticas y con el avance tecnológico, sumados a la competencia de estas
profesionales, contribuyó para establecer relaciones de compañerismo y de
responsabilidades entre los doctores y las enfermeras. Gradualmente, el proceso de
desconexión de la ventilación se fue delegando a las enfermeras, que acabaron
incorporando este procedimiento médico a su práctica, debido a la carencia de
profesionales médicos y también por la voluntad expresa de las enfermeras en aumentar
sus conocimientos técnico-científico asistenciales y ampliar su área de actuación.
•
Antes de iniciar la desconexión de la ventilación es importante que la enfermera, además
del conocimiento de la acción de las drogas usadas en la inducción anestésica, se asegure
de que hubo la recuperación completa de la anestesia, de la sedación y de los relajantes
musculares usados, antes de la extubación del cliente. El efecto de los medicamentos
analgésicos sobre la ventilación también debe de ser considerado durante el proceso de
desconexión. Las dosis terapéuticas de morfina deprimen tanto la frecuencia respiratoria
cuanto el volumen corriente. La morfina también deprime el reflejo de la tos, a través de un
efecto directo sobre el centro de la misma. La enfermera debe verificar cuándo fue
administrada la última dosis de la droga analgésica usada y asegurarse de la ausencia de
sus efectos antes de extubar al cliente. La evaluación en cuanto a los efectos de estas
drogas anestésicas y analgésicas, puede hacerse a través del comentario del cliente en lo
que se refiere a:
-Nivel de consciencia: la somnolencia, la confusión mental, la agitación
psicomotora y la alteración del humor sugieren hipoxemia.
-Alteración de la pupila: la presencia de la miosis indica anestésico todavía
circulante.
-Reflejo de la tos: la preservación de este reflejo señala la capacidad de eliminar
secreciones.
•
Los relajantes musculares no deben de ser utilizados cuando se desea extubar al cliente,
pues inhiben la transmisión del estímulo nervioso a la fibra muscular, evitando su
contracción. Esto significa que el diafragma no consigue contraerse, haciendo la
respiración imposible fuera de la prótesis ventilatoria. El uso del relajante muscular exige
ventilación mandatorio controlada (VMC) y el cliente debe estar totalmente sedado. La
observación de la enfermera debe ser una constante, cuando está administrando el
relajante muscular en el cliente; una desconexión accidental del ventilador puede llevar
al cliente a una apnea.
•
Todos los clientes llegan a la UTIC con asistencia ventilatoria y son observados en
cuanto a los posibles problemas en virtud de la anestesia, de la circulación extracorpórea
(CCE), de la sedación y del sangrado excesivo. El cliente no puede ser dejado solo,
debe ser situado de manera que sea visualizado continuamente, porque pueden ocurrir
alteraciones repentinas, que obliguen a una reevaluación de la modalidad respiratoria a
la que está siendo sometido.
•
Es importante recordar que la condición clínica general del cliente, complicaciones intraoperatorias y cuidados postoperatorios, contribuyen a la reacción pulmonar a la cirugía
cardiaca, la ventilación mecánica y la conducción de la desconexión. El estado
nutricional deficiente puede debilitar los músculos respiratorios, provocar retraso en la
cicatrización de heridas y mayor morbilidad por las infecciones postoperatorias. La
sobrecarga del volumen o de la insuficiencia cardiaca congestiva puede comprometer los
intercambios gaseosos, llevando a la insuficiencia respiratoria hipoxémica.
•
Alteraciones del estado mental; función neuromuscular; problemas gastrointestinales
como reflujo, úlceras o dolor intra-abdominales, y dolencias multisistémicas activas,
afectan al sistema respiratorio y representan posibles dificultades en la desconexión del
respirador.
•
Los cuidados de enfermería ejecutados con estándar de calidad son de extrema
importancia para los clientes internados en la UTIC bajo soporte ventilatorio o no. Es
también considerada una norma, el mantenimiento de la comodidad física y psíquica del
cliente a partir de la vigilancia humana y para la monitorización diligente de parámetros
técnicos y fisiológicos durante su permanencia en la prótesis ventilatoria, a fin de obtener
una recuperación en el mínimo tiempo posible. Otro conocimiento fundamental de modo
que el enfermero tenga condiciones de mantener una asistencia de calidad es saber
interpretar la gasometría arterial. Un método de diagnosis integrante e imprescindible
para la optimización del cuidado de enfermería durante el proceso de desconexión de la
ventilación del cliente. Es realizada para evaluar adecuación, la ventilación y la
oxigenación; para evaluar el estado ácido-básico por medidas de los componentes
respiratorios y para monitorizar la eficacia del tratamiento.
•
La desconexión de la ventilación mecánica es un proceso de readaptación, cuyo objetivo
es que el cliente reanude la ventilación espontánea sin más necesidad de ventilación
artificial . Para que este proceso sea realizado con éxito es necesario que haya un
intercambio gaseoso adecuado, eficacia de la bomba muscular respiratoria, con factores
psicológicos favorables, previniendo tentativas sin éxito consiguientes de fallos en
abordar o en planear la desconexión, además del empeño de todo el equipo (los
doctores, las enfermeras y los fisioterapeutas).
•
La enfermera debe excluir la desconexión ventilatoria en los clientes que posean
inestabilidad cardiovascular (arritmias), gasometría insatisfactoria o en situación de
volver al centro quirúrgico para algún procedimiento. La desconexión del respirador
puede ser difícil, y no debe de ser precipitada en clientes graves, con la función cardiaca
deprimida, inestabilidad hemodinámica y, evidentemente, en los que han desarrollado un
cuadro de insuficiencia respiratoria postoperatoria.
•
La asistencia de enfermería tiene como objetivo una desconexión lo más precoz posible,
no obstante la enfermera debe tener conocimiento de las complicaciones que puedan
aparecer durante este proceso y en cómo intervenir en cada situación. Esta desconexión
es dirigida por la saturación del oxígeno y/o de las gasometrías y por la frecuencia de la
respiración espontánea.
•
La observación del cliente en cuanto a su evolución clínica es determinante para el inicio
de una desconexión satisfactoria. La enfermera deberá tener conocimiento del estado
clínico actual del cliente, la evolución en el trans-operatorio y tener certeza de las
condiciones hemodinámicas de él. Este conjunto de conocimientos ayudará a la
enfermera a desconectar al cliente de la prótesis ventilatoria con seguridad. La
evaluación gasométrica y la visualización de la radiografía de tórax ayudan a la decisión
sobre el inicio de la desconexión o sobre su avance.
•
Antes de la extubación el cliente debe ser evaluado en cuanto a la potencia de las vías
aéreas, la capacidad de eliminar secreciones, del nivel adecuado de consciencia y
respiración espontánea, la estabilidad hemodinámica, y la ausencia de arritmias
inestables, sangramiento excesivo u otras complicaciones que podrían exigir la vuelta al
quirófano. Es importante asegurarse de que hubo recuperación completa de la
anestesia, de la sedación y de los relajantes musculares usados. El efecto de los
medicamentos analgésicos sobre la ventilación también debe ser considerada antes de
la extubación.
•
A partir de la observación rigurosa y del análisis de parámetros funcionales respiratorios
de eficacia consagrada por el tiempo, podemos predecir cuáles serán los clientes que
tendrán un breve curso de adaptación a la ventilación espontánea y aquel menor grupo
que necesitará de las modalidades especiales de desconexión de la prótesis ventilatoria.
•
Debemos también resaltar la importancia de la preparación psicológica del cliente, que
debe comenzar precozmente, antes de la desconexión de la prótesis, garantizando un
índice más grande de éxito.
•
Es necesario que la enfermera implicada en este proceso haga consideraciones
detalladas del mismo al cliente, asegurándole confianza y atención permanentes.
Consideramos que su seguridad en el proceso dará como resultado una mejor tolerancia
al método, facilitando y abreviando la retirada de la prótesis ventilatoria. Son comunes
las situaciones de tentativas sin resultado, teniendo la enfermera y el cliente que estar
preparados para aceptarlas y sobre todo superarlas.
•
La educación continua en terapia intensiva se construye sobre las capacidades
previamente adquiridas . Es necesario que haya un planeamiento anual en base a una
metodología de la enseñanza y del aprendizaje, de acuerdo con la necesidad de cada
institución. El desarrollo constante debe ser un objetivo permanente para todo el equipo,
visto que la carencia de una educación continuada puede afectar al reclutamiento y la
retención de los profesionales.
•
La enfermera necesita ser motivada, tener iniciativa para tomar decisiones y asumir los
riesgos, habilidad para trabajar en grupo, saber comunicarse, saber oír y saber decidir
como líder del equipo. En este proceso el papel de la educación continuada de las
compañías de salud son de extrema importancia. Con el paso de los años, el avance
tecnológico nos depara ventiladores más rápidos, sensibles y confiables, generando
nuevas filosofías de abordaje a la insuficiencia respiratoria aguda y crónica agudizada,
con la premisa básica de abreviar la permanencia de los pacientes en el soporte
ventilatorio, así como facilitar su conducción tanto por los doctores, como por las
enfermeras y los fisioterapeutas. Por lo tanto la enfermería militante en la UTI debe
continuar siempre creciente por conocimientos y la tecnología avanzada.
•
"Para cuidar no basta con querer y tener buena voluntad, el conocimiento científico y la
7
competencia técnica y relacional son ingredientes necesarios para un cuidar con arte" .
Y reiterando tal afirmación, "la enfermería sin el saber, ni camina; ni crece; ni se
consolida, por eso debemos ser profesionales respaldados en conocimientos y no
meramente técnicas "
OBJETIVO 2
• Perfeccionar nuestro conocimiento cada día es un hecho muy importante, para no
convertirnos en meros mecanicistas, que no saben por qué están haciendo determinado
cuidado durante la asistencia, están sólo haciendo, sin saber la razón.
•
La evolución del nivel de consciencia, señales oculares como: miosis, midriasis, foto
motricidad y simetría, el reflejo córneo-palpebral, las respuestas neuromusculares a los
estímulos dolorosos, el reflejo de la tos y los movimientos respiratorios deben ser
constantes y observados de manera atenta por la enfermera durante el proceso de
desconexión ventilatoria.
•
Las alteraciones del nivel de la consciencia, tales como: agitación, intranquilidad o
depresión, pueden ser señales del hipoventilación provocadas por la retención del gas
carbónico y la disminución de perfusión cerebral relacionada con el aumento de la
presión intratorácica.
•
Además del examen físico minucioso del tórax, es necesario que la enfermera sepa
evaluar los rayos X del tórax, que se realiza inmediatamente después de la instalación
del cliente en la UTIC . Este conocimiento es importante, de modo que la enfermera
pueda verificar la posición correcta de la cánula endotraqueal, de los catéteres
intravasculares o intracardiacos. La mayoría de las veces, los rayos X podrán confirmar
solamente la presencia de complicaciones ya clínicamente reconocidas. En la ausencia
de neumotórax, los pulmones deben estar totalmente expandidos, en la opacificidad de
uno de los hemitórax, o de ambos, confirmará el diagnóstico de hemotórax. El aumento
exagerado del área cardiaca, en relación a los rayos X pre-operatorio, consolidará la
hipótesis del taponamiento cardiaco. En caso de que se confirme este diagnostico, la
desconexión ventilatoria se suspende y el cliente vuelve al quirófano.
•
La preocupación en orientar al cliente en cuanto a las conductas que serán tomadas
durante el proceso de desconexión, permite que el cliente participe del proceso. Los
candidatos a la desconexión deberán tener respuesta, con el nivel de consciencia y
reflejos protectores de las vías aéreas preservadas. La ausencia de estas normas puede
conducir a errores del juicio y exponer al cliente a riesgos innecesarios, retrasando el
proceso de desconexión.
•
En nuestra práctica, el uso del examen físico es esencial para acompañar la evolución
del cuadro clínico del cliente durante todo el proceso de desconexión de la ventilación.
En lo que se refiere a la capacidad ventilatoria, el examen físico del tórax y de los
pulmones exige la revisión de sus funciones ventilatoria y respiratoria. La observación
clínica incluye la inspección permanente del cliente en el ventilador, la palpación y la
auscultación pulmonar. Durante la inspección la enfermera evalúa cuidadosamente los
datos clínicos y físicos que podrán determinar la interrupción de la desconexión de la
ventilación y/o su suspensión. Los datos más importantes a ser observados son:
frecuencia respiratoria; respiración espontánea; con uso o no de la musculatura
respiratoria accesoria; aumento del trabajo de la musculatura espiratoria; presencia de
cianosis de la cara, de la lengua y extremidades; frecuencia cardiaca; simetría de la caja
torácica; intensidad del drenaje torácico y del nivel hemorrágico del apósito quirúrgico.
•
La enfermera se sirve de la palpación con el objetivo de verificar la expansibilidad
bilateral del tórax del cliente, teniendo que ser simétrica, porque en regiones con
comprometimiento pulmonar puede ser verificada la reducción del gradil costal. Con la
colocación de la mano de la enfermera debajo de las últimas costillas del cliente, se
percibe la excursión del diafragma durante la inspiración, evaluándose así la fuerza que
el músculo presenta para expulsar los dedos de la enfermera de la base de las costillas.
•
En la auscultación del cliente, los sonidos que son observados determinan la cantidad de
secreción y el estado del parénquima pulmonar que son factores determinantes de la
diagnosis de la expansión pulmonar y de la resistencia de las vías aéreas del cliente. La
auscultación también es importante en la evaluación de la eficacia de la ventilación
impuesta al cliente, porque los volúmenes corrientes bajos, flujos lentos o muy altos,
derrame de cuff, presencia de fístulas o extravasaciones aéreas intratorácicas pueden
ser detectados precozmente y tratados rápidamente. Ruidos agregados húmedos
definen secreciones abundantes de las vías aéreas, y los clientes con hipersecreción
pueden no evolucionar bien durante la desconexión.
•
En el cliente en respiración mecánica, la auscultación pulmonar es utilizada,
principalmente, para verificar la expansión pulmonar en los ápices, la presencia de
estertores en las bases, y la presencia de secreciones pulmonares o de bronco
espasmos. Por alterarse tardíamente, la auscultación no es diagnosis para el extenso
número de complicaciones pulmonares postoperatorias, excepto en situaciones agudas,
como en la dislocación accidental de la cánula endotraqueal, en la intubación selectiva
de uno de los bronquios, o en la presencia del neumotórax importante
ARTICULO No. 7
1. DATOS DE IDENTIFICACION.
Titulo: Factors influencing the patient during weaning from mechanical ventilation: a national
survey. Factores que influencian al paciente durante el destete de la ventilación mecánica: un
estudio nacional.
Autor:
• Irene E Martensson (RNIC, MNSc, School of Social & Health Sciences, Halmstad
University, Halmstad, Sweden; and Intensive Care Unit, CountymHospital, S-301-85
Halmstad, Sweden).
• Bengt Fridlund (RNAN, PhD, Professor, School of Social & Health Sciences, Halmstad
University, Halmstad, Sweden)
Año de publicación: 2002
Lugar: Suecia
Idioma: Ingles
Medio de publicación: Revista intensive and critical care nursing . Vol 18. Pag 219 - 229
2. INFORMACION METODOLOGICA.
Problema: ¿Cuáles son los factores que influencian al paciente durante el destete de la ventilación
mecánica?
Objetivo: Determinar los factores que influencian al paciente durante el destete de la ventilación
mecánica.
Manejo de datos: Estudio descriptivo de campo que abarca todas las UCIs multidisciplinarias y
especializadas para adultos en Suecia, realizado entre el periodo de enero a abril del 2000. La
población tomada por los autores fue de 92 UCIs de Suecia, reduciéndola a una muestra de 49
UCIs basados en los criterios de inclusión (ventilación mecánica por más de 24 horas.)Utilizando
una encuesta que constaba de 42 preguntas abiertas y cerradas divididas en 9 secciones y
subdividida en los factores que influenciaban el destete. La técnica estadística utilizada es la
descriptiva ya que los autores determinan los factores que influencian el destete de la ventilación
mecánica y describen la participación directa del personal de enfermería en cada uno de ellos.
Resultados: Un acercamiento holístico a la discontinuación de la ventilación mecánica es
importante para la calidad del cuidado. Las pautas con los criterios para la consideración antes de
comenzar el destete se podría utilizar para establecer el punto en el cual el destete debe
comenzar. La ventaja más importante para el paciente es que el destete comienza cuando el
paciente este listo. El uso del destete y de metas protocolizadas dirigidas al destete se aseguraría
de que no se permite a los pacientes convertirse en títeres y de que la probabilidad de un resultado
acertado este maximizada. La participación de enfermería es el mejor indicador del éxito o de la
falta del destete, pues ella trabaja no solamente con el paciente, pero también con el equipo.
Además, las condiciones estipuladas de variables (SaO2, FR) se pueden utilizar para determinar la
respuesta del paciente. El desarrollo de pautas con respecto a la discontinuación de la ventilación
mecánica puede ser una manera de mejorar la calidad de cudado para el paciente. Los factores
psicológicos y como las enfermeras los utilizan para determinar y apoyar al paciente son también
un area para la investigación adicional. La investigación adicional con un acercamiento holístico,
que permita a las enfermeras reconocer los efectos sobre la calidad y la duración del cuidado como
resultado de la discontinuación de la ventilación mecánica.
Palabras claves: el estudio no muestra palabras claves.
3. HERRAMIENTAS DE REFLEXION
Juzgamiento metodológico: Este artículo determina el manejo de enfermería ante los factores
que influencian las etapas del destete identificando la importancia del conocimiento y habilidad de
enfermería acompañado del uso de protocolos parar llevar a cabo este procedimiento de forma
exitosa, a demás resalta que el acercamiento holístico por parte de enfermería en el destete en la
ventilación mecánica es importante para la calidad del cuidado.
El nivel de interpretación de datos alcanzado por los autores es el nivel 5 Formulación de
explicaciones al fenómeno, ya que los autores enumeran unos factores y como influyen estos en el
destete de la ventilación mecánica, determinando también el manejo de estos por parte del
profesional de enfermería.
Aportes de contenido:
OBJETIVO 2
• La enfermera intensivista del cuidado necesita trabajo en equipo y la consideración de
todos los factores que podrían influenciar en el resultado de la fase de destete.
• El destete incluye entrenamiento físico y psicológico. <los pacientes que son críticamente
enfermos y que se han tratado con la ventilación mecánica por un periodo de tiempo mas
largo han perdido la fuerza muscular, lo que genera la sensación de debilidad y ahogo
• El ambiente, la intervención del cuidado, también como actividades clínicas pueden
disturbar al paciente. Esta situación es una experiencia agotadora para el paciente lo que
conlleva a sensaciones de ansiedad
• El buen estado alimenticio y el estado metabólico son ambos importantes en la prevención
de los problemas que influencian en la fuerza muscular y el patrón respiratorio. La nutrición
debe también ser dada sin el aumento del trabajo respiratorio, especialmente cuando el
paciente en la fase de destete. Un régimen calórico apropiado para el hipermetabolismo
que genera el paciente con ventilación mecánica.
•
•
•
Encontrar una manera de comunicarse con el paciente del ventilador puede ser una
experiencia de frustración, para el paciente y la enfermera. Es importante establecer y
mantener una buena comunicación
El conocimiento de factores psicológicos es importante para la enfermera y el personal
clínico durante el proceso de destete. Al igual que el parámetro a seleccionar durante este
proceso.
Entre los factores mas importante a manejar con el paciente son: nutrición, comunicación,
factores psicológicos, factores metabólicos, analgesia y sedación, modo de destete
ARTICULO No. 8
1. DATOS DE IDENTIFICACION.
Titulo: Nurse led weaning from mechanical ventilation: where’s the evidence. Destete de la
ventilación mecánica llevado a cabo por enfermeras ¿donde esta la evidencia?
Autor:
• Ann M. Price (Practitioner Critical Care, The Florence Nightingale School of Nursing &
Midwifery, Kings College London, & ITU, Royal Free Hospital, Pond Street, Hampstead
Heath, London)
Año de publicación: 2001
Lugar: Londres- Inglaterra
Idioma: Ingles
Medio de publicación: Revista intensive and critical care nursing . Vol 17 Pag 167 – 170.
2. INFORMACION METODOLOGICA.
Problema: ¿El destete de la ventilación mecánica dirigido por enfermeras reduce la duración de la
ventilación en comparación con el destete dirigido por los médicos?
Objetivo: El objetivo planteado en el estudio esta descrito de la siguiente manera: Repasar
sistemáticamente la literatura publicada para contestar la pregunta ¿El destete de la ventilación
mecánica dirigido por enfermeras reduce la duración de la ventilación comparada con el destete
dirigido por médicos?
Manejo de datos: Estudio basado en una revisión bibliográfica, con el fin de buscar evidencias
sobre el destete llevada acabo por enfermeras en comparación con los médicos y el uso d
protocolos para la cual tuvieron en cuenta ensayos controlados, juicios de expertos y
publicaciones de revista tomadas de la bases de datos Medline, Cinhal, Embase, Cochrane. El
total de estudios revisados por los autores fue de 33; de los cuales fueron excluidos 2 ya que no
cumplían con los criterios establecidos. La técnica estadística utilizada fue la descriptiva, puesto
que los autores se plantean hipótesis a comparar con la revisión de artículos.
Resultados: La calidad del cuidado del oficio de enfermería y de su efecto sobre la reducción de
tiempo de ventilación mecánica ha sido mencionada por varios autores. Thorens encontró, que la
calidad del oficio de enfermería tiene un efecto en el destete. Así podría ser pedido si era la
implicación creciente de las enfermeras dentro del proceso del destete que redujo tiempo de la
ventilación más bien que el protocolo. La heterogeneidad de los estudios incluidos dentro de esta
revisión significa que era difícil dibujar conclusiones firmes de los resultados.
Palabras claves. El articulo no muestra.
3. HERRAMIENTAS DE REFLEXION
Juzgamiento metodológico: Este artículo discute los efectos de la participación de enfermería
en el destete de la ventilación mecánica como son: disminución de complicaciones, tiempo de
ventilación y costos, a la vez comparan el manejo de los médicos en este proceso. El estudio
señala que el nivel de evidencia de estudios de enfermería durante el destete es poco y resalta la
importancia de indagar sobre el tema. Es de suma importancia resaltar la duda que le surge a los
autores durante la investigación acerca del uso de protocolos de destete mayormente utilizados
por profesionales de enfermería, mientras el personal médico solo toma una decisión al azar
conducido por manifestaciones clínicas, lo que lleva a plantearse si el cuidado de enfermería o es
el uso de protocolos lo que beneficia al paciente
El nivel de interpretación de datos alcanzado por los autores en el artículo es el nivel 4 Revisión en
busca de evidencia, ya que ya que los autores hacen una revisión de diferentes artículos con el fin
de validar la hipótesis planteada al inicio de la investigación como fue: el destete de la ventilación
mecánica dirigido por enfermeras reduce la duración de la ventilación mecánica comparada con el
cuidado médico.
Aportes de contenido:
OBJETIVO 1
• Se ha sugerido que el destete de cuidar – conducido por enfermería es superior al
cuidado médico conducido y esto, potencialmente, tiene implicaciones enorme para la
práctica intensiva del cuidado. Si el cuidado de enfermería en el destete reduce la
duración de la ventilación mecánica sin complicaciones adicionales esto puede ser
beneficioso para el paciente reduciendo estancias intensivas del cuidado y beneficiar la
organización reduciendo costos.
•
La calidad del cuidado del oficio de enfermería y de su efecto sobre la reducción de tiempo
de ventilación mecánica ha sido mencionada por varios autores. Thorens encontró, que la
calidad del oficio de enfermería tiene un efecto en el destete. Así podría ser pedido si era
la implicación creciente de las enfermeras dentro del proceso del destete que redujo
tiempo de la ventilación más bien que el protocolo. La heterogeneidad de los estudios
incluidos dentro de esta revisión significa que era difícil dibujar conclusiones firmes de los
resultados
ARTICULO N°9
1. DATOS DE IDENTIFICACION.
Titulo: Cuidados de enfermeros en el proceso del destete del ventilador
Autor:
• Ciudad Agustina ( Enfermera asistencial, área de cuidados críticos Hospital de puerta de
hierro Madrid )
• Fernandez Ines (Profesora EUE puerta de hierro Madrid)
• Garia Maria (Enfermera asistencial, área de cuidados críticos Hospital de puerta de hierro
Madrid )
• Gimenez Ana (Profesora EUE puerta de hierro Madrid)
• Nicolas Mantilla( Profesor EUE puerta de hierro Madrid)
• Serrano Pilar (Profesora EUE puerta de hierro Madrid)
Año de publicación: 2001
Lugar: Madrid - España
Idioma: Español
Medio de publicación: Revista metas N° 37 Pág. 36 - 41
2. INFORMACION METODOLOGICA.
Problema: Cuál es el cuidado de enfermería en el proceso de destete de la ventilación mecánica?
Objetivo: Determinar los cuidados de enfermería en el proceso de destete del ventilador
mecánico.
Manejo de datos: Este estudio es una revisión bibliográfica en el que se brinda información del
cuidado de enfermería durante el proceso de destete del ventilador mecánico y se especifican del
tratamiento de enfermería para colaborar en la decisión del comienzo del destete y para favorecer
que el paciente alcance un resultado favorable en el menor tiempo posible. Se realizo una revisión
de 13 artículos los cuales sirvieron como base para sustentar las acciones planteadas. La técnica
estadística utilizada fue la descriptiva ya que muestra las características del cuidado de enfermería
durante el proceso de destete de la ventilación mecánica.
Resultados: El destete de la ventilación mecánica es un proceso en el cual debe estar involucrado
el personal de salud que constantemente acompaña al paciente durante su recuperación para la
toma de decisiones y poder llevar a cabo un destete en el menor tiempo posible. También
afirma que la enfermera es quien juega un papel importante durante el proceso y que su compañía
permanente hace que el tiempo del destete se disminuya acompañado de un protocolo de manejo,
asegurando que al utilizar este tipo de estrategias el cuidado es más amplio y la respuesta del
paciente es más satisfactoria.
Palabras claves: Ventilación mecánica, destete del ventilador, intervenciones de enfermería,
modos de destete.
3.HERRAMIENTAS DE REFLEXION
Juzgamiento metodologico: este artículo muestra la intervención de enfermería de manera
integral y como beneficia al paciente esta participación durante el proceso de desconexión en
especial en las etapas de predestete y destete, a demás enseña los aportes de diferentes artículos
realizados sobre el tema.
El nivel de interpretación alcanzado por los autores es el nivel 3 Formulación de relaciones
tentativas, ya que muestra el beneficio del cuidado de enfermería durante el destete reflejado en
un procedimiento exitoso.
Aportes de contenido:
OBJETIVO 1:
Los parámetros que la enfermera debe valorar en el paciente antes de iniciar el proceso de destete
son:
Ventilación:
• Mecánica respiratoria: no se utilizan los músculos accesorios; ausencia de retracciones, de
re- tracción traqueal, de respiraciones alternantes y de movimientos paradójicos de los
músculos respiratorios.
• Ausencia de disnea.
• Frecuencia respiratoria dentro de las pautas terapéuticas « 24 r.p.m.)
• Volumen corriente espontáneo >4 - 5 mi/Kg. Volumen por minuto <10 I/min
• Sincronización paciente - respirador.
Oxigenación
• Saturación de 02 en sangre arterial entre 95% -100%.
• Gasometría normal sin empleo de peep: P02>60 mm Hg con Fi02 <0,4 y PEEP<5 cm H20.
• En los pacientes con retención de anhídrido carbónico comprobar que se encuentra al
mismo nivel, o ligeramente por encima del valor basal.
• Tensión arterial, ritmo y frecuencia cardiaca estables.
• Ausencia de cianosis.
Permeabilidad de la vía aérea :
• Ausencia de sonidos respiratorios anormales, como bronco espasmo.
• Determinar la presencia de secreciones y otras características como la cantidad, la
consistencia,elcolor, el olor, etc.
• Capacidad del paciente para toser y movilizar secreciones.
Nutrición:
• Balance calórico de las 24 horas. Estado de hidratación.
• Valores de electrolitos séricos.
• Sonidos y movimientos intestinales.
Estado cognoscitivo-perceptual
• Ausencia de dolor.
• Determinar nivel de consciencia y orientaciónpersonal y temporo-espacial.
• Capacidad del paciente para comprender y seguir instrucciones.
El hecho de que se cumplan en el paciente loscriterios que aseguran una oxigenación y ventilación
apropiada, que tenga un balance calórico positivo, que esté bien hidratado y que sea capaz de
colaborar en el proceso, aumenta la probabilidad de obtener éxito en el resultado de destete , pero
no supone una garantía de que vaya hacer así.
OBJETIVO 2
•
•
•
En general, el soporte de ventilación mecánica se reduce gradualmente de forma que el
paciente asume cada vez más trabajo respiratorio. Aunque la decisión de qué modo o
técnica se va a utilizar para destetar al paciente la adopta el médico, es importante que la
enfermera esté familiarizada con ellas para poder valorar adecuadamente la respuesta del
paciente.
El objetivo del paciente durante el proceso de destete es lograr la independencia del
ventilador y el tratamiento enfermero debe ser planificado para ayudarle a conseguirlo. Las
intervenciones enfermeras se centran, en primer lugar, en intentar establece runa relación
terapéutica, que permita a la enfermera conocer mejor al paciente y a éste reforzar la
confianza en la capacidad de los profesionales que le atienden. El resto de las
intervenciones consisten en apoyar al paciente para que asuma progresivamente el trabajo
del destete y al mismo tiempo ayudarle para que conserve la energía de la que dispone.
Valoración del funcionamiento basal: revisión de los parámetros respiratorios básicos como
son la capacidad vital, fuerza respiratoria, constantes vitales y gasometría arteria!. Es
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
importante utilizarlos de referencia para comparar e interpretar adecuadamente los
posibles cambios a medida que se progresa en el destete.
Identificación de capacidades y recursos del paciente: hacer una estimación de la posible
colaboración del paciente y de su interés por cooperar; determinar si cuenta con apoyo
familiar o de personas allegadas que puedan participar. Preguntarles acerca de la
personalidad del paciente, de cómo afronta las dificultades, de cómo podrían motivarle, etc.
Refuerzo de la autoestima y del sentimiento de identidad. Expresar confianza en las
capacidades del paciente para lograr el destete, haciendo hincapié en aspectos concretos
de la persona. Reforzar su conducta a medida que se logra avanzar favoreciendo su auto
percepción de eficacia.
Comunicar interés por el bienestar del paciente. Preguntar con frecuencia si se siente
cómodo o si desea algo. Asegurar que el paciente no tenga dolor, cumpliendo con la pauta
de analgesia y evaluando su eficacia el dolor contribuye a la ansiedad, inhibe la excursión
del tórax en la respiración y restringe la tos.
Mostrar seguridad en el manejo de la situación. El miedo a que algo no funcione o a que a
la enfermera se le pueda escapar algo importante, se disminuye si esta demuestra
tranquilidad, maneja suavemente los aparatos y explica con precisión y claridad lo que el
paciente desea saber.
Estar visible y responder con prontitud. Esto proporciona al paciente la seguridad de que
realmente puede contar con la enfermera si lo necesita.
Enseñar acerca del proceso y de cómo participar. Informar al paciente y a la familia de en
qué consiste el proceso de destete y entrenarle en el tipo de respiración que se va a
utilizar. La preparación adecuada es necesaria para reducir los miedos y la angustia.
Negociar metas a alcanzar. Permite a la persona conocer lo que se espera de él y facilita
su colaboración, ya que le proporciona control sobre la misma.
Eliminar las secreciones cada vez que sea necesario. Un tubo parcialmente obstruido con
secreciones aumenta la resistencia al flujo, aumentando el esfuerzo de respirar. Vigilar y
procurar una hidratación adecuada del paciente y controlar el grado de humedad del aire
inspirado. Si es necesario realizar lavados traqueales con suero fisiológico, según el
procedimiento de la institución.
Promover la expansión del tórax. Realizar ejercicios respiratorios de expansión torácica, si
es apropiado. Todo impedimento a la expansión del tórax aumenta el esfuerzo de respirar.
Si el enfermo necesita algún tipo de sujeción torácica, comprobar que no está demasiado
apretada y que le permite mover bien el tórax.
Adecuar la postura del paciente para optimizar su esfuerzo. Si es posible incorporado o
sentado en el sillón, ya que una posición erguida maximiza la excursión del diafragma,
aumenta el volumen pulmonar y favorece el intercambio gaseoso.
OBJETIVO 3
• La extubación puede consistir en un destete completo, cuando el paciente respira
espontáneamente al menos 24 horas o destete incompleto cuando el paciente sigue
requiriendo soporte de ventilación mecánica parcial o total
ARTICULO N° 10
1. DATOS DE IDENTIFICACION.
Titulo: El destete de la ventilación mecánica, objeto de investigación de enfermería.
Autor:
• Asain M. C ( Enfermera clinica de la ciudad de navarra )
• Ciudad A( Enfermera clinica puerta de hierro Madrid )
• Fernandez Reyes I ( Enfermera clinica puerta de hierro Madrid )
• Garcia M (Enfermera clinica puerta de hierro Madrid )
• Gimenez A (Enfermera EUE puerta de hierro, universidad autônoma de Madrid)
• Gómez ( Enfermera ciudad de Navarra)
• Larrion M (Enfermera ciudad de Navarra)
• Marin B (Enfermera departamento de ciências de la salud, universidad publica de Navarra)
• Montes Y (Enfermera departamento de ciências de la salud, universidad publica de
Navarra)
• Nicolas M(Enfermera clinica puerta de hierro Madrid )
• Serrano P (Enfermera EUE puerta de hierro, universidad autônoma de Madrid)
• Zazpe C (Enfermera clinica de la ciudad de navarra )
• Zubiri M ( Enfermera clinica de la ciudad de navarra)
Año de publicación: 2001
Lugar: Madrid - España
Idioma: Español
Medio de publicación: Revista enfermería intensiva Vol. 12 Nº 1 Pag 21 – 30
2. INFORMACION METODOLOGICA.
Problema:¿Cuál es el conocimiento del fenómeno de dificultad para el destete del ventilador
desde una perspectiva de enfermería?
Objetivo: determinar el conocimiento actual del fenómeno de dificultad para el destete del
ventilador desde una perspectiva de enfermería.
Manejo de datos: Este estudio es una revisión bibliográfica del conocimiento actual del
fenómeno de dificultad para el destete del ventilador desde una perspectiva de enfermería, en el
estudio no existe población pero se puede tomar como muestra el numero de artículos revisados
por los investigadores para la descripción del tema , los cuales fueron 40, la técnica estadística de
análisis utilizada fue la estadística inferencial, ya que los autores comparan estudios realizados y
generalizan los resultados siendo de gran importancia para la practica clínica.
Resultados: Disponer de un marco teórico
que propone relaciones entre los hechos que
caracterizan el fenómeno de destete sirve de guía para la práctica y la investigación, este articulo
proporciona definiciones de los conceptos relacionados con el destete: como son los resultados
del mismo, que facilitan enormemente la labor de enfermería y permite evaluar la calidad de los
cuidados proporcionados.
Hay evidencia que la utilización de protocolos de destete aplicados por enfermeras constituye una
buena estrategia de manejo del problema, ya que mejoran los resultados finales del proceso.
Son necesarios instrumentos específicamente diseñados para realizar las observaciones
requeridas en cada momento del proceso. La validación clínica de la respuesta disfuncional del
paciente al destetar del ventilador puede proporcionar información para la elaboración de dichos
instrumentos. Así mismo hace falta demostrar la eficacia de las intervenciones de enfermería que
se realizan actualmente para mejorar la tolerancia de los pacientes a la disminución del soporte
ventilatorio.
Palabras claves: Ventilación mecánica, destete del ventilador, marco conceptual, cuidado del
paciente critico
3.HERRAMIENTAS DE REFLEXION
Juzgamiento metodologico: este artículo contribuye a los objetivos de nuestra investigación por
que destaca la actuación de enfermería, en las diferentes etapas del proceso de destete ( pre
destete, destete y resultados del destete) de la ventilación mecánica, donde se muestra a la
enfermera como un elemento fundamental del proceso, puesto que ella contribuye con su
conocimiento y experiencia a la valoración sicológica del paciente, y su contacto directo y
permanente le permiten determinar si en el proceso de destete el paciente esta apto para
continuar el destete o definitivamente se debe retroceder a la etapa de pre destete, convirtiendo a
la enfermera en objeto de investigación en el proceso de destete.
Es importante resaltar de los resultados del estudio que a pesar de todos estos avances en
investigaciones y protocolos establecidos hace falta mostrar la eficacia de las intervenciones de
enfermería en la práctica clínica.
El nivel de interpretación alcanzado por los autores es el nivel 5 Formulación de explicaciones al
fenómeno; debido a que los autores comparan diferentes estudios realizados, con el fin de
mostrara la viabilidad del destete desde la perspectiva de enfermería, logrando extrapolar los
resultados a la practica clínica y así mejorar los conocimientos y expectativas del actuar de
enfermería en el proceso de destete en el paciente ventilado.
Aportes de contenido:
OBJETIVO 1
• La revisión de la situación del paciente que hizo necesaria la ventilación mecánica y la
prevención de las complicaciones que pudieran interferir con el proceso de destete deben
realizarse durante el estadio de pre destete. Las decisiones clínicas durante esta etapa
incluyen:
• La valoración de si el paciente está listo para comenzar el destete.
• La determinación de cómo se va a realizar el proceso.
• La selección del modo de destete que se va a utilizar.
• La decisión de en qué momento hay que comenzar el proceso de destete la toma formalmente
el médico. Antes de considerar la posibilidad de destetar, la situación fisiopatologíca subyacente
tiene que haber mejorado y, clásicamente, se han considerado los parámetros de estabilidad
hemodinámica, adecuada oxigenación (P02 > 60 mmHg con FI02< 0,4 YPEEP< 5 cmHP) sin
agitación, sepsis o depresión del sistema nervioso central, como criterios necesarios. Pero el
cumplimiento de estos criterios no supone una garantía de éxito en el destete. Es por esto que
durante años se ha investigado y se ha propuesto el uso de diferentes índices para predecir el
resultado del destete.
• La tolerancia del paciente a los intentos de destete, sobre todo en los casos de ventilación
mecánica a corto plazo, es para algunos autores, el único dato que permite predecir un
destete con éxito
• Las diferencias entre las poblaciones de pacientes estudiados, entre los tiempos en los que se
realizan las medidas de los parámetros propuestos, la falta de claridad en cuanto a los
resultados esperados y el hecho de que sólo se contemplan variables físicas de los pacientes
para valorar su disposición para iniciar el destete, pueden ser factores responsables de la
escasa utilidad de los predictores estudiados durante estos años.
• Resultados de estudios como el realizado por Knebel, indican que el índice
frecuencia/volumen tidal (patrón de respiración rápida y superficial) pueden ser en parte una
respuesta del centro respiratorio a la disnea. y ansiedad generada durante el intento de
respiración espontánea para valorar la capacidad del paciente. La disnea se ha mostrado muy
asociada a la ansiedad y la correlación entre ambas variables es muy alta cuando se han
utilizado escalas visuales analógicas para objetivarlas. Muchos pacientes sienten miedo y
aprehensión cuando anticipan la dificultad para respirar Los cambios en el estado de ánimo
se han relacionado con los resultados del proceso de destete en el sentido de que una
alteración moderada del estado de ánimo es un estímulo que se asocia con éxito en el
resultado del destete.
•
•
La investigación enfermera, buscando experiencias de destete entre las enfermeras de
cuidados críticos y los pacientes, ha aumentado el conocimiento sobre la disposición
psicológica de éstos. Se recomienda incluir en la valoración del paciente en este estadio
criterios que hacen referencia a su disposición psicológica, argumentándose que favorecería
la valoración holística del paciente y contribuiría a hacer más visible el papel de la enfermera
en el cuidado de los pacientes en esta situación.
En los estudios referenciados la estrategia consiste en que las enfermeras y/o los terapeutas
respiratorios conduzcan el proceso de destete guiado por un protocolo. Con estas estrategias,
el abordaje del proceso es más amplio e incluye, no sólo aspectos relacionados con el
ventilador, sino también la colaboración del paciente, la con- fianza que deposita en el equipo,
el entorno y las actividades que se realizan para promover la rehabilitación. En el momento
actual es imperativo determinar cuál es el apoyo más eficiente y eficaz para el destete del
ventilador
OBJETIVO 2
• El proceso de destete propiamente dicho comienza con una situación de estabilidad fisiológica
del paciente que hace posible comenzar la reducción del soporte ventilatorio y termina cuando
el paciente alcanza una situación estática. Ese punto de partida para la progresión en la
reducción del soporte ventilatorio se ha denominado "umbral" de destete
•
Son múltiples factores los que influyen en el proceso, de forma que la progresión del paciente
puede no ser lineal, sobre todo en aquellos pacientes considerados difíciles de destetar y que
requieren ayuda ventilatoria para descansar después de cada intento de reducción del
soporte. Estas progresiones y retrocesos están representados gráficamente en el modelo de
destete continuo con una línea que dibuja picos y valles. Cuando comienza la reducción del
soporte ventilatorio está claro que se inicia un intento de destete.
• Las decisiones clínicas relacionadas con este estadio incluyen la valoración continua del
paciente para identificar indicadores de tolerancia a la disminución del soporte, que permitan
determinar cuándo hay que detener el proceso, y la prescripción y ejecución de las terapias
que faciliten la progresión durante el mismo. Así como el médico aparece como el máximo
responsable de la toma de decisiones durante el estadio de predestete, una vez que el
paciente comienza el proceso, el protagonismo y la responsabilidad de la enfermera aumenta,
ya que es el profesional que se encuentra en la mejor posición con relación al paciente para
poder detectar rápidamente cualquier cambio. La enfermera, además, dispone de una
herramienta básica para la relación terapéutica como es el conocimiento de la
persona/paciente. “conocimiento del paciente" , refiriéndose al proceso de adquirir y utilizar
una forma particular de conocimiento clínico que permite a las enfermeras establecer juicios
sobre el estado clínico de los pacientes y seleccionar las intervenciones enfermeras más
terapéuticas. Las medidas que se realizan durante este estadio sirven para valorar la
respuesta del paciente con la intención de aumentar, disminuir o detener la reducción del
soporte ventilatorio y tienen que ser evaluadas por su eficacia para monitorizar la progresión
del paciente en el proceso. Si lo que se pretende es proporcionar asistencia para que el
paciente consiga el objetivo deseado, la respuesta del paciente requiere una valoración global,
teniendo en cuenta todas las dimensiones de la persona Los protocolos estandarizado s
pueden guiar el proceso, pero la valoración individual es necesaria para identificar las fuentes
de dificultad en cada caso en particular y establecer los resultados esperados. Logan yJenny
describieron con un estudio cualitativo el fenómeno denominado Respuesta Disfuncional del
Paciente al Destete del Ventilador, que orienta hacia el diagnóstico de la dificultad de la
persona para adaptarse a la disminución del soporte ventilatorio y que revela el hecho de que
los pacientes que reciben ventilación mecánica están activamente involucrados en varias
actividades cognitivas, físicas y emocionales que contribuyen al resultado final del destete.
OBJETIVO 3
• Para muchos autores, e incluso en la terminología empleada en la práctica clínica, destete es
igual a extubación. Sin embargo, si se considera el destete como se ha comentado al
principio, como un proceso hacia la independencia del ventilador, la fmalidad del mismo es
que el paciente recupere la respiración espontánea sin soporte mecánico y esto puede
producirse con o sin extubación (14).La extubación constituye un resultado en sí mismo, que
puede coincidir en el tiempo con el final del destete, que puede producirse antes de que se
haya completado el destete o que puede darse un tiempo después de que el paciente ha sido
destetado.
ARTICULO N° 11
1. DATOS DE IDENTIFICACION.
Titulo:. Desconexión de la ventilación mecánica en el postoperatorio de cirugía cardiaca.
Autor:
• Cano Antonio( enfermero del servicio de reanimacion de cirugia cardíaca del Hospital
general Universitário de Valencia Espana.)
• Taberner Rosana(enfermera del servicio de reanimacion de cirugia cardíaca del Hospital
general Universitário de Valencia Espana.)
• Taberner Joje (enfermero del servicio de reanimacion de cirugia cardíaca del Hospital
general Universitário de Valencia Espana.)
Año de publicación: 2000
Lugar: Valencia- España
Idioma: Español
Medio de publicación: Revista enfermería en cardiología Nº 19 Pag 29 – 33
2. INFORMACION METODOLOGICA.
Problema: ¿Cuál es el manejo en la desconexión en la ventilación mecánica en el postoperatorio
de cirugía cardiaca?
Objetivo: Describir el manejo de las desconexión de la ventilación mecánica el postoperatorio de
cirugía cardiaca desde el punto de vista de enfermaría
Manejo de datos: Este estudio es una revisión bibliografica que describe la experiencia de los
autores en el manejo de pacientes en el proceso de destete, protocolos y fundamentos para el
destete, en el articulo no existe una muestra propiamente dicha pero se realizo una revisión
minuciosa de 7 artículos, aparte de su experiencia hasta la fecha de 3215 pacientes extubados en
la institución donde laboran. La técnica de análisis utilizada fue la descriptiva ya que los autores
muestran características del manejo del destete en pacientes después de la cirugía cardiaca.
Resultados : se determinaron los aspectos fisiopatologicos del destete, oxigenación, capacidad
muscular de la bomba respiratoria, estado cardiovascular, factores sicológicos, pulsoximetria, se
muestra como se alteran y el manejo de cada uno de ellos en el proceso de destete, también se
describen criterios de interrupción de la ventilación mecánica, así como las modalidades utilizadas
para el destete tales como Ventilación mandataria intermitente (IMV), ventilación con presión de
soporte( PSV), Tubo en T (TT), Teniendo en cuenta las pautas fisiológicas para realizar la
extubaciòn
Palabras claves: ventilación mecánica, destete del ventilador, enfermería.
3.HERRAMIENTAS DE REFLEXION
Juzgamiento metodologico: este artículo contribuye a los objetivos de nuestra investigación
puesto que muestran los conocimientos fisiológicos que debe tener la enfermera para iniciar el
proceso del destete, destacando la importancia del manejo de enfermería desde el punto de vista
sicológico para llevar a cabo un destete exitoso.
El nivel de interpretación de datos que alcanza el articulo es el nivel 3 Formulación de relaciones
tentativas, ya que los autores muestran el manejo del destete en el postoperatorio de la cirugía
cardiaca, relacionando criterios específicos que contribuyen al proceso de destete con los
conocimientos que debe tener la enfermera para llevar a cabo este proceso de manera exitosa.
Aportes de contenido:
OBJETIVO 2
•
El factor psicológico: Es de capital importancia en todos los pacientes, pero sobre todo en
aquellos que soporta la VM de manera prolongada, ya que desarrollan una dependencia
psicológica del respirador basada en diferentes sentimientos de ansiedad, inseguridad, miedo
e incluso pánico. Aquí pues es de destacar la importancia de la tarea de la enfermería
transmitiendo seguridad e infundiendo ánimo a estos pacientes, valorando el entorno, el
soporte afectivo y la actitud positiva, ya que algunos psiquiatras sostienen que existe una
elevada incidencia de depresión en este tipo de pacientes.
ARTICULO No. 12
1. DATOS DE IDENTIFICACION
Titulo: Mejora de la calidad asistencial tras la revisión del protocolo de extubación
Autor:
• De Haro Marin
• Lopez Matilde
• Martinez Inmaculada
• Navarro Jesus
• Ortiz Isabekl
• Vela Claridad
(Enfermeros de La unidad de cuidados intensivos Del Hospital General Universitario de Alicante)
Año de publicación: 1997
Lugar: Alicante - España
Idioma: Español
Medio de publicación: Revista enfermería clínica Vol. 7 No. 6 Pág. 274-278
2. INFORMACION METODOLOGICA.
Problema: No se encuentra descrito en el articulo, pero se puede observar en el articulo la
inquietud que se genera en los autores, los cuales plantea, que si con la revisión del protocolo
existente en la UCI donde laboran; se eleva la calidad de los cuidados respiratorios de estos
pacientes es mas favorable?
Objetivo: Determinar la calidad de la atención de enfermería tras la revisión de un protocolo de
extubación.
Manejo de datos: Estudio de campo descriptivo en el cual se compara la calidad estándar, y otro
protocolo con modificaciones y nuevas actividades del anterior. La población escogida fueron 2
grupos de pacientes el cual el 1 grupo le fue realizado la extubación bajo el protocolo estándar
constituido por 37 pacientes y el segundo grupo fue intervenido con el protocolo al cual se le
habían hecho
Resultados: La calidad del cuidado del oficio de enfermería y de su efecto sobre la reducción de
tiempo de ventilación mecánica ha sido mencionada por varios autores. Thorens encontró, que la
calidad del oficio de enfermería tiene un efecto en el destete. Así podría ser pedido si era la
implicación creciente de las enfermeras dentro del proceso del destete que redujo tiempo de la
ventilación más bien que el protocolo. La heterogeneidad de los estudios incluidos dentro de esta
revisión significa que era difícil dibujar conclusiones firmes de los resultados.
Palabras claves: el artículo no muestra
3. HERRAMIENTAS DE REFLEXION
Juzgamiento metodológico: muestra a la población la participación de enfeermería durante el
proceso de extubación mostrando el nivel de calidsad de la atención, mediante el uso de
protocolos establecidos. El nivel de interpretación alcanzado es el nivel 3 (formulación de
relaciones tentativas) ya que relaciona la efectividad del proceso de destete llevado a cabo por
protocolos
Aportes de contenido:
OBJETIVO NO. 3:
•
El medico valora y decide la extubación de paciente, pero la maniobra de extubación y los
cuidados posteriores de este son responsabilidad de la enfermera, entre otros factores la
adecuación y continuación de los cuidados va a condicionar la condicion respiratoria y la
aparicion de complicaciones. Debido a la variabilidad de cada profesional introduce el
atender a cada paciente en concreto, elaborar y actualizar protocolos de enfermería en
secciones abiertas que agrupen todas las opiniones y criticas fundamentales, tiene efectos
muy positivos para la practica asistencial y posiblemente para la investigación de
enfermería, de un lado reduce la varriabilidad y favorece la evaluación continua de
nuestros cuidados y de otro, unifica criterios y posibilita la investigación.
•
Actividades a realizar durante la extubación
o Personal necesario (medico, enfermera, auxiliar)
o Material necesario (carro de paro, ambu, sonda de aspiración, tijeras, jeringa de
20cc, tijeras de papel y sonda NSG)
o Explicar los pasos al paciente para retirarle el tubo.
o Poner SNG y camara en posicion de semifowler
o Hiperventilar
o Aspirar secreciones pulmonares y bucales con neumo hinchado
o Dar dos insuflaciones para distender alveolos
o Desinflar neumotaponador
o Respiracion del paciente con neumo desinflado
o Cortar cinta
o Retirar tubo orotraqueal en expiración máxima
o Estimular al paciente a toser y estornudar
o Realizar aporte con ventimask
o Hacer gasometria arterial
o Iniciar terapia respiratoria
•
La revision de protocolos es adecuada y pertinente durante la extubación, los resultados
repaldan una evolucion satisfactoria, unificar las acciones de enfermeria posibilita cambios
y esfuerzos en una sola dirección.
ARTICULO N°13
1. DATOS DE IDENTIFICACION.
Titulo: Metodología para la validación del contenido diagnostico de la respuesta ventilatoria
disfuncional al destete (RVDD).
Autor:
• Ana m Gimenez (Enfermera de la escuela universitária de enfermeria de puerta de Hierro
Madrid)
• Ines Fernandez (Enfermera de la escuela universitária de enfermeria de puerta de Hierro
Madrid)
• Blanca Marin (Enfermera de la escuela universitária de enfermeria de puerta de Hierro
Madrid)
• Dolores Albarez Enfermera de la escuela universitária de enfermeria de puerta de Hierro
Madrid)
• Mercê Andora (Enfermera de la escuela universitária de enfermeria de puerta de Hierro
Madrid)
• Jose Duque (Enfermero de la escuela universitária de enfermeria de puerta de Hierro
Madrid)
• Salvador Mazo (Enfermero de la escuela universitária de enfermeria de puerta de Hierro
Madrid)
• Mercedez Rodriguez(Enfermera de la escuela universitária de enfermeria de puerta de
Hierro Madrid)
• Carmen Sichez ( Enfermera de la escuela universitária de enfermeria de puerta de Hierro
Madrid)
• Antonio Tomas. ( Enfermero de la escuela universitária de enfermeria de puerta de Hierro
Madrid)
Año de publicación: 1997
Lugar: Madrid - España
Idioma: Español
Medio de publicación: Revista de enfermería clínica Vol. 7 Nº 6 Pág. 255 – 262.
2. INFORMACION METODOLOGICA.
Problema: ¿Cuál es la metodología para la validación del contenido diagnostico de la respuesta
ventilatoria disfuncional al destete?
Objetivo: Validar en España el diagnostico de enfermería de la respuesta ventilatoria
disfuncional al destete del respirador.
Manejo de datos: Este estudio es observacional descriptivo, realizado a través de una encuesta
de valoración de opinión; con una población de 9 hospitales de 6 diferentes comunidades
autónomas del estado español de las cuales participaron 89 diplomadas universitarias de
enfermería, expertas en el cuidado del paciente critico, las encuestas fueron realizadas mediante la
elaboración de 2 cuestionarios ; uno de características definitorias y otro de factores relacionados ,
junto con un anexo de definiciones operativas. Se llevaron a cabo dos rondas de encuestas
utilizando la técnica Delphi, reproduciendo modelos de validación del contenido diagnostico de
Ferhing. Se promediaron los pasos específicos de cada característica definitoria y se calcularon
los porcentajes de opinión sobre los factores relacionados y variabilidad entre las dos rondas,
posteriormente se realizo una lisis factorial para reducir el número de características definitorias
Resultados: No hubo variabilidad estadística significativa entre las dos rondas. Los niveles leve y
moderado de RVDD no tienen características definitorias mayores, aunque tienen 4 y 33
características menores respectivamente. La RVDD severa tiene 17 características mayores y 17
menores. Hay 16 factores relacionados con un porcentaje de acuerdo sobre su relación con el
diagnostico y la posibilidad de tratamiento del enfermo que oscila entre el 0.6 y el 0.9
Palabras claves: Diagnostico de enfermería, análisis factorial, destete.
3.HERRAMIENTAS DE REFLEXION
Juzgamiento metodologico: este artículo contribuye a los objetivos de nuestra investigación por
que muestra que los diagnostico de enfermería son una herramienta importante para detectar
alteraciones del paciente y a la vez identificar los factores desencadenantes, a demás identifican
de forma detallada los factores que conllevan a una respuesta destilatoria disfuncional en la cual el
actuar de enfermería es muy implicada.
El nivel de interpretación de datos alcanzados por los autores es el nivel 5 Formulación de
explicaciones al fenómeno, ya que los autores determina los factores que conllevan a una
respuesta disfuncional del destete ventilatorio y a la vez muestran las características que
presentan los pacientes durante esta etapa de dificulta, clasificándolas en tres niveles: Leve,
moderada y severa.
Aportes de contenido:
OBJETIVO 2
• Es importante para la enfermera determinar la gravedad de la respuesta, ya que en gran
medida las acciones que lleve a cabo para el cuidado del paciente van a venir determinada
por eso. Ante un enfermo con manifestaciones graves de la inadaptacion a la reduccion del
soporte ventilatorio, la unica actividad inmediata posible es volver el modo ventilatorio
mecanico anterior , mientras que en una situacion leve o moderada, se dispone de tiempo para
otras intervenciones que ayuden al enfermo a adaptarse.
• Factores de la RVDD
RVDD severa
Factor
1:
ausencia
de
respuesta a estímulos verbales,
cianosis, uso intenso de
músculos accesorios
de la
respiración, disminución de 6
puntos en el porcentaje de la
saturación de sangre arterial,
arritmias.
Factor2:Deterioro
de
la
gasometría
arterial,
ligera
cianosis, fatiga, aumento de 5
respiraciones por minuto sobre
la frecuencia respiratoria basal ,
aumento de la presión arteria ,
enlentecimiento de la respuesta
a estímulos verbales
RVDD moderada
Factor 3: Disminución del
porcentaje de saturación de
sangre arterial entre 3 y 6
puntos,
hipervigilancia,
concentración creciente en la
respiración, desconfianza hacia
el ventilador
Factor 4 : incapacidad para
responder a las instrucciones,
no cooperación , aumento de la
frecuencia cardiaca
Factor 7 : Prevalencia de
secreciones en la vía aérea,
sonidos
respiratorios
adventicios,
diaforesis,
uso
discreto de los músculos
accesorios, disminución de la
entrada de aire a la auscultación
RVDD leve
Factor 5:
sensación de
calor,
aprensión,
incomodidad o malestar al
respirar,
expresión
del
paciente “ me falta el aire”
Factor 6 : respiración descoordinada con el ventilador y/o respiración abdominal paradójica
ARTICULO No. 14
1. DATOS DE IDENTIFICACION
Titulo: Validación en España de la respuesta ventilatoria disfuncional al destete (RVDD)
Autor:
• Alvarez M. (EUE Puerta de Hierro, Universidad Autonoma de Madrid)
• Andorra M. (Departamento de ciências de La salud. Universidad publica de navarra)
• Duque F. (Hospital universitário, puerta Del mar Cadiz)
• Fernandez I. (Hospital Bellvitge)
• Gimenez A. (Hospital clinico San Carlos Madrid)
• Marin B. (Hospital general de mostoles, Madrid)
• Mazo S. (Hospital Marques de Valdecilla, santander
• Rodriguez m. Siches S.Hospital clinico provincial barcelona
• Tomas A. (Hospital San Durreta, Palma de Mayorca)
Año de publicación: 1997
Lugar: España
Idioma: Español
Medio de publicación: Revista enfermera intensiva Vol. 8 No. 3 Pág. 121-128
2. INFORMACION METODOLOGICA.
Problema: ¿Cual es la validez que tiene en España el diagnostico diagnostico de enfermería
RVDD)
Objetivo:
• Demostrar que el diagnostico de enfermería (RVDD) incorporado a la taxonoxmia de la
nanda tiene validez en España
• Identificar característica (signos y síntomas) que lo definen
Manejo de datos: Estudio observacional descriptivo, realizado en el ámbito de 9 unidades de
cuidados intensivosde 6 de campo unidades autónomas de españa. Se escogió de esta población
una muestra de 89 enfermeros (as) expertos en el cuidado del paciente critcico con
ventilaciópnmecanica, siendo los criterios de inclusión tener por lo menos 5v años de experiencia
en UCI y tener el diplamoado de enfermería . Los datos se recogieron mediante 4 cuestionarios
utilizando la informaciónque aporta la NANADA para la RVDD. La técnica de estadística utilizada
es la estadístico descriptivo ya que lo que se quiere era determinar una características definitotias
mediante manifestaciones del paciente para ser usadas como proestc elfantsno.
Resultados: Las enfermeras españolas expertas en el cuidado de pacientes críticos, identificar las
RVDD como un fenómeno que se da en este entorno y puede ser observado, medido y tratado por
ellas . La Utilidad de este diagnostico.
La utilidad del diagnostico de enfermería en la practica es algo que aparece en la literatura
enfermera desde principios de los años setenta. Además de la reperfusion en las actividades
directas del cuidado. Se ha reconocido utilidad en la garantía de calidad, distribución de plantillas,
planificación de la continuidad de cuidados.
Palabras claves: Diagnostico de enfermería, validación de diagnostico, destete del ventilador.
3. HERRAMIENTAS DE REFLEXION
Juzgamiento metodológico: muestra a la población la participación de enfermería durante el
proceso de extubación mostrando el nivel de calidad de la atención, mediante el uso de protocolos
establecidos. El nivel de interpretación alcanzado es el nivel 3 (formulación de relaciones
tentativas) ya que relaciona la efectividad del proceso de destete llevado a cabo por protocolos
Aportes de contenido:
OBJETIVO 1
• Estudios recientes han demostrado que el método con el que se consigue extubar al
paciente más rápidamente es el de la respiración espontánea una o más veces al día
durante el desteté. Este método supone la retirada del soporte ventilatorio durante un
determinado período de tiempo y esto sólo puede realizarse de forma segura con la
presencia continua de la enfermera al lado del enfermo. Durante el proceso de destete, la
enfermera focaliza la valoración del enfermo en la identificación de manifestaciones que
indiquen la tolerancia al mismo, a la reducción o retirada del soporte ventilatorio, utiliza su
juicio clínico para diagnosticar qué es lo que está aconteciendo y determina qué acciones
son las más apropiadas para mantener o mejorar la adaptación del enfermo al nuevo
método de respiración.
•
Destetar a un paciente del ventilador representa en muchas ocasiones un proceso
complejo y no exento de peligros, que requiere una valoración cuidadosa de la situación
del paciente y la realización de unas medidas para su aplicación que no siempre están bien
establecidas.
OBJETIVO 2
•
La RVDD es un fenómeno dinámico, cuya evolución depende de múltiples factores, pero
que en cualquier caso debe ser reconocido precozmente. Poder identificar con rapidez las
manifestaciones del paciente que indican la presencia de una Respuesta Ventilatoria
Disfuncional al Destete, los factores que están influyendo en la misma, y la gravedad de la
respuesta es una de las competencias profesionales a exigir a la enfermera que trabaja en
Cuidados Intensivos y que determinará en gran medida su calidad de cuidados. Ante un
enfermo con manifestaciones graves de inadaptación a la reducción del soporte
ventilatorio, la única actuación inmediata posible es volver al modo de ventilación mecánica
previo; mientras que en una situación leve o moderada, se dispone de tiempo para otras
intervenciones que ayuden al enfermo a adaptarse.
ARTICULO No. 15
1. DATOS DE IDENTIFICACION
Titulo: Papel de la enfermera en la liberación de la ventilación mecánica
Autor:
• Stella Vanegass (enfermera de cuidados intensivos, fundacion santafe)(Enfermeros de La
unidad de cuidados intensivos Del Hospital General Universitario de Alicante)
Año de publicación: 1993
Lugar: Bogotá - Colombia
Idioma: Español
Medio de publicación: Revista tribuna medica Vol. 87 No. 5 Pág. 223-230
2. INFORMACION METODOLOGICA.
Problema: No se encuentra descrito en el articulo Cual es el papel de la enfermera en la liberación
de la ventilación mecánica
Objetivo: Determinar el papel de la enfermera en la liberación de la ventilación mecánica
Manejo de datos: Revisión bibliográfica en la cual se hace énfasis en las implicaciones,
condiciones y criterios para realizar el destete de la ventilación, destacando el papel de la
enfermera durante el procedimiento. En el estudio no existe una población propiamente dicha,
pero teniendo el cuenta el tipo de estudio la muestra fue la revisión de 17 artículos que contribuyan
al objetivo de la investigación. La técnica estadística utilizada fue la técnica inferencial ya que los
autores comparan estudios realizados y generalizados siendo de gran importancia durante la
actuación en el área clínica para la enfermera
Resultados: El cuidado dado por las enfermeras y todo el equipo de salud ha de ser intensivo,
óptimo y básico tanto como sea necesario. Este cuidado intensivo incluye comprensión,
continuidad e intimidad. Compresivo, haciendo referencia a la comunicación, debido a la
incapacidad el paciente para hablar; la enfermera debe ser capaz de leer los labios, descifrar
manuscritos y anticiparse a las necesidades que pueda tener el paciente. Intimo, porque hay
contacto con lo más propio del individuo,. Continuo, porque se extiende desde el ingreso del
paciente, toda su estancia hasta su recuperación y egreso. El cuidado implica interacción de
enfermería que provee comodidad física y emocional, alivio del dolor, satisfacción de hambre y sed
general en todas sus necesidades). Todas estas situaciones generan estrés, son un desafío y
exigen conocimientos y habilidad.
Palabras claves: Enfermería, ventilación mecánica, aplicaciones terapéuticas.
3. HERRAMIENTAS DE REFLEXION
Juzgamiento metodológico: muestran claramente cuáles son las indicaciones de la ventilación
mecánica y como participa la enfermera durante este proceso, también muestra cual es el paciente
candidato a la desconexión de la ventilación mecánica, interviniendo de forma eficaz para llevar a
cabo un proceso exitoso. Además relaciona las acciones o actividades necesarias durante la
extubación para garantizar una respiración espontanea eficaz sin riesgo de re intubación. El nivel
de interpretación del artículo es el N°. 5 (formulación de explicaciones al fenómeno) ya que
compara diferentes estudios realizados con el fin de explicar el fenómeno del destete teniendo en
cuenta las características especificas durante este proceso involucrando a la enfermara en cada
etapa del proceso como parte fundamental para lograr un destete exitoso.
Aportes de contenido:
OBJETIVO 1
• El destete por lo general debe ser gradual y su valoracion es directamente proporcional al
tiempo que lleve el paciente en ventilación mecánica, la disminución del soporte implica
inicialmente la reducción de la Fio2, la disminución del soporte ventilatorio y del soporte
mecanico de presión positiva, de tal forma, que la reducción gradual de los parametros
del ventilador permitan una adaptación del sistema cardiovascular y del sistema
respiratorio, al aumentar progresivamente el trabajo respiratorio espontaneo
•
El dilema es saber cuando retirar la ventilación mecánica, se sugieren tres planteamientos:
o
¿está el paciente mejorando?
o
¿la causa primaria por la cual se inicio la ventilación mecánica está controlada o
en vias de resolución?
o
¿el paciente esta clinicamente estable?
La respuesta a estas preguntas requieren de una valoración muy detallada de la
situación general del paciente, de manera que antes de iniciar el proceso de desconexión
se detecten y controlen alteraciones que puedan entorpecer el éxito del destete.
•
El registro preciso de los signos vitales, el correcto balance de los liquidos administrados
y eliminados, acompañado de la valoración, le permite a la enfermera hacer un adecuado
análisis del estado hemodinamico del paciente.
OBJETIVO 2
• A través de la valoración la enfermera identifica signos de dificultad respiratoria como
aleteo nasal, tiraje intercostal, uso de los músculos del cuello; analiza e interpreta gases
arteriales en busca de hipercapnia, hipoxemia.
• La enfermera siempre ha sido reconocida como una gran comunicadora y es quien más
fácilmente tiene contacto con el paciente y su familia. En esta interacción puede facilitar
la comunicación del paciente, interpretar sus mensajes, explicar todo el procedimiento
que se va a realizar y siempre mantenerlo informado de lo que sucede a su alrededor,
orientarlo en tiempo y espacio,especialmente si a estado bajo efectos de sedación.
Informar, educar y aprovechar la colaboracion de la familia como punto de gran apoyo
para el paciente e integrandola al cuidado.
•
Los criterios que evaluan el retiro de la ventilación mecánica son:
1. Los que evalúan el intercambio gaseoso:
• Presión Arterial de Oxigeno (PaO2) > a 60 mmHg
• Fracción inspirada de oxigeno (FiO2) < al 50%
• Presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2 ) 32 a 35 mmHg
• PH entre 7.35 – 7.45
• Diferencia arterio-alveolar de Oxigeno Da/A O2 < 200
• PaFi (PaO2/FiO2) > 350
• PaO2/PAO2 > 0.4
2.Los que evalúan la mecánica respiratoria como:
• Volumen Tidal (Vt) > 5 ml/kg
•
•
•
•
•
Capacidad Vital (CV) 10-15 ml/kg
Volumen Expiratorio (VE) <10-12 L/min o <180ml/kg/min, idealmente 80120ml/kg/min
Presión inspiratoria máxima (PIM) < 30cmH2O
Frecuencia Respiratoria (FR) 8-30 por minuto con un ritmo regular
Índice de Tobin (FR/VC) 80-100
OBJETIVO 3
•
Una vez terminado el proceso de forma exitosa se procede ala extubación siguiendo
estos pasos:
1. Explicar al paciente todo el procedimiento que se debe seguir, con el fin de optener
toda su colaboración; colocarlo en posición supina sentado, para evitar
broncoaspiracion en caso de vómitos; esta posición tambien facilita la expectoración.
2. Realizar higiene bronquial, aspiarando tubo bronquial y boca.
3. Instruir al paciente par que respire profundo y sostenga el aire.
4. Mientras las cuerdas vocales esten abiertas, se desinfla rapidamente el balón del
neumotoponador y se pide al paciente que tosa al tiempo que se retira el tubo,
expeliendo el aire retenido.
5. Inmediatamente se coloca oxigeno por máscara y en lo posible realizar
nebulizaciones, instaurando un programa de tetapia respiratoria.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. NET A, BENITO S, Ventilación Mécanica, segunda edicion, editorial
Springer-verlag iberica, pág 2,Barcelona 1993.
2. SUÑE BERTY,Ventilación mecánica, Vigilancia y cuidados, Revista rol de
enfermeria , N° 190 , Pág 31,Barcelona, Junio 1994.
3. MARTINEZ FRANCISCO,
GARCIA MARIA, ESCALANTE ALONSO,
OTROS.. Conceptos básicos sobre ventilación mecánica, Enfermería
Medico Quirurgica revista HYGYA, No. 61, Pág 6, Sevilla, Cuatrimestre del
2005.
4.
CIUDAD AGUSTINA, JIMENEZ ANA, OTROS.. Cuidados enfermeros en
el proceso de destete del ventilador , Revista Metas, No. 37, pág 37,
Madrid, Julio-Agosto 2007
5. CELIS EDGAR, GUERRERO CARLOS, Principios de la ventilación
mecánica, guias para manejo de Urgencias, Fundación Santa fé, pág 610,
capitulo XXIX, Bogotá.
6. ARMES ANGELI, MONSEGUE ROSARIO, GALLOWAY
Ventilación mecánica: conocimientos básicos, pág 6
MIRIAN,
7. LOBELO RAFAEL, Ventilación mécanica no invasiva en la unidad de
cuidados intensivos, pág 1-2, Bogota Pontificia Universidad Javeriana,
Hospital San Ignacio
(med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v3n1/001%20ventilacion.PDF)
8. CANO ANTONIO, TEBERNER ROSARIO, OTROS.. Desconexion de la
ventilación mecánica en el posoperatorio de cirugia cardiaca, revista
enfermeria en cardiologia, No. 19, pág 29, Valencia enero-abril 2000.
9. GIMENEZ A, MARIN B, OTROS.. El destete del ventilador, Objeto de
investigación enfermera, Revista Enfermeria Intensiva No. 12, Pág 22,
Madrid, 2001
10. DIAZ ORLANDO, BUDEGO DUILLERMO, Liberacion del paciente de
ventilación mecanica, Pontificia Universidad Catolica de Chile
(escuela.med.pu.cl/paginas/publicaciones/medicinaintensiva/liberacion.html)
..