Informacion General - Texas Injury Clinic

Q UESTIONARIO DEL A CCIDENTE
Informacion General
Nombre: _____________________________________
Fecha del Accidente: ________________ Reporte de Policia
Modelo oAno del Vehiculo ______________________
No
Daño estimado de vehículo $ ___________ ¿La grùa removio el vehículo? T Si T
zUsted fue el
T Conductor
z¿Qué tipo del accidente? T Frontal
T Pasajero anterior
T Pasajero trasero
T Impacto anterior
T Impacto trasero
T Si T No
T lado de impacto conductor o pasajero
T Impacto Múltiples describa _____________________________________________________________________
zEn el impacto, que fue la velocidad de SU vehículo ____________ millas por hora
zEl tipo de restricción
T El Cinturón del regazo y el Hombro Enjaezan
z ¿Tiene Bolsas de aire su vehículo?
¿Exploraran las Bolsas de aire?
T Si
T Si
OTRO Vehículo ____________ millas por hora
T Solo el Cinturón del regazo
T Ninguno
T No
T No
z ¿Estuvo usted enterado del accidente inminente?
T Si
z ¿Reforzó usted para el impacto?
¿Con qué parte del cuerpo reforzó?
T No
T Pies
T Si
T Brazos
T No
z ¿Qué fue la posición de la cabeza y el cuerpo en tiempo de impacto?
T Cabeza Recto
T Cabeza Volteado al Izquierda T Cabeza Volteado al Derecho
T Cuerpo Recto
T Cuerpo giró a la Izquierda
T Cuerpo giró a la Derecha
z ¿ Algun parte de su cuerpo hizo contacto con algo dentro del vehículo en el impacto?
¿Si usted contestó sí qué golpeó con su cuerpo? T Parabrisas
T Cabezal
T Volante
z ¿Como seavento el cuello o el cuerpo?
T SI
T No
T Tome partido Ventana
T Tablero de mando
T Adelante y atrás
T Otra ________________________________
T Lado a Lado
Síntomas o Heridas
¿Qué síntomas ha experimentado desde del accidente?
T
T
T
T
T
T
T
T
Dolor de cuello
Restricción de cuello
Dolor en los Brazos T Izquierda T Derecho
Dolor lumbar en medio
Dolor de Parte inferior de la espalda
Restricción de Parte inferior de la espalda
Dolor de pierna
T Izquierda T Derecho
Magulladura dónde __________________________
T Sangrar o Corta dónde _______________________
T
T
T
T
T
T
T
Dolor de cabeza
T La pérdida del Conocimiento
Aturdido o Confuso
T Dolor de pecho
Mareo
T Falta de aliento
Náusea o Vomitar
T Fatiga
Alborotos visuales
T Ansiedad
Zumbido en oidos
T Depresión
El trabajo, el aumento Diario de Actividades o Escuela aflige dolor (escoja uno)
T Otra_________________________________________________________________
z Valore su dolor en una escala de 1-10 (1= Templado, 10= Severe)
¿Desde que el accidente, es el dolor?
T Mejor
1
2
T Igual
3
4
5
T Peor
6
7
8
9
10
Tratamiento de Emergencia
z ¿Buscó atención médica inmediatamente?
T Si
T No
¿ Si usted contestó sí dónde buscó usted la atención médica? ________________________________________________________________
z ¿Cómo llegó?
T Ambulancia
T Manejó
T Otra persona manejó
z ¿Fue examinado?
T Si
T No
Doctor: _________________________________________________________
z ¿Recibió cualquiera del siguiente?
T refuerzo de cuello
T Fue Admitir en el Hospital
T Puntadas
T Cirugía
T Otra_________________________________
T Rayos ___________________________________
T Medicina _________________________________
T CAT Scan T MRI T Otra _____________________________________________________________________
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FIRMANDO DEBAJO DE RECONOCE QUE LA INFORMACION PROPORCIONADA ENCIMA DE ES AMBOS EXACTO Y COMPLETO.
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Firma del Paciente o Guardián legal del Paciente
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Nombre impreso del Paciente o Guardián legal del Paciente
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Fecha