LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON SIDA

LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON SIDA
(
(2)
SAMUEL PONCE-DE LEÓN, M.C., M. EN C., ' ) GUSTAVO REYES-TERÁN, M.C., M.S.P., M EN C.
Ponce-de León S, Reyes-Terán G.
La atención del paciente con SIDA.
Salud Publica Mex 1995;37:525-532.
Ponce-de León S, Reyes -Terán G.
Medical care of the AIDS patient.
Salud Publica Mex 1995;37:525-532.
RESUMEN
ABSTRACT
En este artículo se describen los conceptos actuales con
respecto a la atención médica del paciente con SIDA. Actualmente, la zidovudina permanece como el mejor de los
agentes antirretrovirales disponibles, aunque diversos estudios clínicos están evaluando la eficacia de nuevas
drogas y su combinación con zidovudina, en el manejo del
paciente infectado por VIH. También se señalan las
recomendaciones actuales respecto a la monoterapia, el
tratamiento combinado y la inmunoterapia. Mientras no
se resuelva la controversia de cuándo es el mejor momento para iniciar los antirretrovirales, la decisión debe
considerar los beneficios relativos y la toxicidad potencial de las drogas, bajo el contexto de las expectativas
del paciente. Es importante reconocer que no pueden
establecerse guías rígidas de tratamiento universal, que
los esquemas terapéuticos actuales son sólo paliativos y
que urge desarrollar nuevas estrategias con base en los
nuevos conceptos de la compleja pato génesis de la enfermedad. El manejo actual del paciente con SIDA, por
tanto, debe ser individualizado y la relación médicopaciente es un aspecto fundamental en las decisiones
terapéuticas y no terapéuticas de la atención médica.
New concepts regarding the medical care of AIDS patients are described in this paper. Currently, new
pharmacologic agents and their combinations with
zidovudine are being evaluated in clinical trials to determine their efficacy in the treatment of HIV-infected
patients. Nevertheless, zidovudine is still the mainstay of
therapy in AIDS patients. Significant findings regarding
monotherapy, combination therapy, and immunotherapy for the treatment of HIV infection are also discussed. There is considerable controversy on the optimal
time to initiate therapy with antiretroviral agents. The
clinician's decision to initiate antiretroviral therapy
should consider the expectations ofpatients in the context
of relative benefits and potential toxicities of therapy.
The clinician must be aware that rigid universal therapy guidelines for all patients may not be appropriate.
Currently available drugs are only palliative and the
development of innovative therapeutic strategies for
early intervention is indispensable on the basis of recent
knowledge of the extremely complex pathogenesis of HIV
infection. At present time, the medical care of AIDS patients should be individualized and done in the context
of the patient physician relationship for therapeutic and
nontherapeutic decisions.
Key words: AIDS; medical care
Palabras clave: SIDA; ate c ón médica
Solicitud de sobretiros: Dr. Samuel Ponce de León Rosales. División de Epidemiología Hospitalaria y Control de Calidad de la Atención Médica,
Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán". Vasco de Quiroga 15, Tlalpan, 14000 México, D.F.
(1) División de Epidemiología Hospitalaria y Control de Calidad de la Atención Médica, Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", México.
(2) Departamento de Investigación en Microbiología, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México.
Fecha de recibido: 22 de febrero de 1995
Fecha de aprobado: 6 de julio de 1995
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1995, VOL. 37, No. 6
525
LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON SIDA
¿ATENDER O TRATAR AL PACIENTE?
atender un paciente implica poner atención en su cuidado, y tratar supone
prescribir medicamentos. Con base en lo anterior
el título del presente artículo es afortunado porque nos
obliga a describir los cuidados médicos para el paciente
con SIDA, en su más amplia extensión. De entrada conviene enfatizar que el paciente con SIDA, de manera frecuente, consultará al médico sobre problemas no
directamente limitados al ámbito de la biomedicina. Se
consultará sobre testamentos, certificados de muerte,
planes de viajes o negocios, relaciones laborales, conflictos conyugales y otras muy variadas situaciones que
en diferentes momentos resultarán apremiantes para el
paciente y también para la familia. Desde luego, no es
nuestra intención proponer una guía para solucionar dichos puntos de conflicto, puesto que cada situación debe
ser individualizada. Solamente señalamos que el médico
deberá estar en capacidad y con disposición para proponer alternativas ante estos posibles cuestionamientos.
Lo anterior implica que paciente y médico mantienen
una relación en la que ambos buscan una comunicación
honesta y basada en la verdad.' Es claro que discutir
puntos como los señalados, implica que el paciente
conoce por boca del médico su pronóstico, es decir, la
posibilidad de continuar con vida en un lapso determinado. Implica también la discusión, entre ambos, sobre
costo de manejo, posibilidades de éxito en el tratamiento
de las complicaciones, del momento de suspender el
tratamiento y de qué tanto esfuerzo se hará en caso de
complicaciones terminales. Hay pacientes que no aceptan nuevas hospitalizaciones y hay otros que, aceptando
ser internados, no quieren ser manejados en unidades
de cuidados intensivos. <En cualquier caso, es evidente
que se requiere tacto y claridad para exponer alternativas
y reconocer cuándo la intervención médica prolonga la
agonía y el sufrimiento.
E
N TÉRMINOS LLANOS,
¿QUIÉN TIENE
SIDA?
Considerando que en este artículo se discutirá el tratamiento en infectados es imperativo señalar quién tiene
SIDA; y la respuesta no es simple. La definición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida ha cambiado
conforme la epidemia transcurre, y nuestro conocimiento de los mecanismos patogénicos y las manifestaciones
clínicas es mayor. En un principio, la definición tenía
52 6
una orientación básicamente epidemiológica y se fundaba sólo en bases clínicas,' luego se incorporaron
resultados de las pruebas serológicas de escrutinio y de
confirmación,' más tarde la definición incluyó también
manifestaciones privativas de mujeres, además de nuevas
entidades clínicas' y finalmente la actual definición,
usada en los Estados Unidos, incorpora los niveles de
linfocitos cooperadores (LT CD4+). 5 Conviene señalar
que esta última definición no ha sido aceptada por los
países europeos y tampoco México la ha incorporado
4
oficialmente, usándose la definición de 1987. Para
complicar más la situación, la Organización Mundial de
la Salud (OMS) usa una muy simple definición para
países africanos y, en su momento, también la Organización Panamericana de la Salud ( OPS) desarrolló otra
para países latinoamericanos.6
Para fines prácticos, en el presente artículo se considerará con SIDA a todo paciente con manifestaciones clínicas relacionadas con la infección por VIH, así como a
aquellos que, estando asintomáticos, tengan una cuenta de
linfocitos T CD4+ menor a 500/µl.
EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE
El tratamiento con antivirales
Afortundamente, en la actualidad se cuenta con tres
antivirales que han demostrado eficacia para el tratamiento
de pacientes con SIDA. Los tres actúan bloqueando la
actividad de la transcriptasa reversa, aunque sus sitios
de acción son diferentes.'
Zidovudina. El antiviral de elección es la zidovudina
(Retrovir®), conocida mejor como AZT o azidotimidina,
que puede ser usada sola o en combinación con algún
otro de los medicamentos señalados. Su uso, durante el
embarazo, es actualmente
obligado en mujeres con me8
nos de 200 LT CD4+/µl. La dosis convencional es de 500
mg/24 horas, y puede ser fraccionada cada 8 o cada 12
horas. Si bien no existen estudios comparativos, hay autores que proponen dosis de 400 o 300 mg/24 horas,
9
con base en estudios pequeños y sin controles. El
medicamento es bien tolerado por nueve de cada 10
pacientes, pero en todos deberá vigilarse la función de la
médula ósea con biometrías hemáticas, al menos cada
cuatro semanas durante los primeros tres meses de
tratamiento. Las molestias secundarias más frecuentes
son: cefalea, mialgia, fatiga, náusea, dispepsia e insomnio,
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
PONCE DE LEÓN S, REYES-TERAN G
y se presentan fundamentalmente durante los primeros
días de tratamiento para luego mitigarse. El uso a largo
plazo puede asociarse con pigmentación de uñas y miopatía.
Está demostrado el desarrollo de resistencia a la
zidovudina, relacionada con la eventual falta de eficacia
evidenciada por recurrencia del deterioro del paciente.' °
La decisión de cambiar, combinar o suspender los medicamentos antivirales, depende sobre todo del juicio clínico, considerando manifestaciones clínicas, niveles
circulantes de LT CD4+, tolerancia y tiempo de tratamiento, principalmente.
La didanosina (Videx, ddl) ha demostrado
también en estudios clínicos su eficacia terapéutica en
pacientes con SIDA, aunque en estudios comparativos no
ha sido mejor que la zidovudina." El ddl es fácilmente
degradado por el ácido gástrico, por lo que su presentación es con un buffer y deberá ingerirse con el estómago vacío. La dosificación es de acuerdo al peso,
recomendándose 200 mg cada 12 horas en personas de
60 kg o más, y menores si el peso es también menor. Los
efectos adversos más frecuentes son: neuropatía periférica, pancreatitis, hiperamilasemia, diarrea y resequedad de la boca. La pancreatitis es una complicación
potencialmente muy grave que debe ser vigilada.
Didanosina.
Zalcitabina. La zalcitabina (dideoxycitidina, ddC,
HIVID®) es otro inhibidor de la transcriptasa reversa que
parece tener su mejor potencial al combinarlo con
zidovudina. 12 Su consumo como fármaco sólo es posible en
situaciones de intolerancia o uso previo prolongado de
zidovudina y didanosina. La dosis utilizada es de 0.750 mg
cada 8 horas. Los efectos adversos más frecuentes son:
exantemas cutáneos, estomatitis y úlceras orales, neuropatía
periférica y, también, con poca frecuencia, pancreatitis.
Stavudina. La stavudina o d4T es otro análogo, de nucleósidos que inhibe al VIH, pero también menos potente que la zidovudiná. 13 A la fecha, el medicamento
continúa siendo evaluado en un programa de acceso
ampliado en pacientes intolerantes o con falla a tratamientos previos. Los efectos adversos incluyen: cefalea,
confusión, astenia y elevación de creatinina sérica. En
México, todavía no está disponible en el mercado.
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1995, VOL. 37, No. 6
Combinación de antirretrovirales
Las combinaciones de antivirales se utilizan ya en diversas situaciones y seguramente se generalizarán en poco
tiempo. Las combinaciones hasta el día de hoy deben
incluir como tratamiento central la zidovudina, que se
usará con didanosina o dideoxycitidina
en tratamientos
14
simultáneos, preferentemente. La principal ventaja de
las combinaciones parece ser el retraso en la aparición
de resistencia. En diversos estudios 15"6 se ha mencionado
que la combinación de aciclovir con zidovudina se asocia
con prolongación de la supervivencia, cuando se compara con el tratamiento con zidovudina únicamente. Se
encuentran ahora en desarrollo estudios que permitirán
valorar directamente esta posibilidad.
En cualquier caso, se considera ahora que la combinación de antirretrovirales es la mejor opción terapéutica,
aunque los tiempos de inicio y las dosis permanecen en
discusión.
El tratamiento con inmunomoduladores
Cualquier intento para desarrollar estrategias terapéuticas debe considerar que, en la extremadamente compleja patogénesis de la infección por VIH, intervienen
múltiples factores que inducen
diversas y sobrepuestas
7
etapas de la enfermedad.1 La supresión del VIH con
agentes antirretrovirales, solos o combinados, es nada
más uno de los diferentes abordajes potenciales en el
manejo del sujeto infectado. Desafortunadamente, su
eficacia es limitada. Los agentes disponibles en la
actualidad, en particular la zidovudina, han demostrado
tener un claro beneficio, aunque temporal, sólo cuando
se utilizan en las etapas avanzadas de la enfermedad. Su
uso en los pacientes asintomáticos no resulta con grandes ventajas a largo plazo, respecto al curso de la enfermedad y a la mortalidad, 18 por lo que deben tomarse en
cuenta el costo, los efectos adversos y la posibilidad de
seleccionar cepas resistentes en estos casos. Puesto que
la infección por VIH es una condición crónica y se ha
demostrado una progresiva replicación viral y
destrucción del sistema inmune desde las primeras
etapas, es necesario desarrollar, por lo tanto, nuevas maneras de intervención terapéutica en las diversas fases de
la enfermedad, especialmente en las tempranas."
527
LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON SIDA
Reconstitución del sistema inmune
Actualmente se evalúan varias estrategias para reconstituir la grave destrucción que el viii induce, directa e
indirectamente, sobre el sistema inmune del hospedero."
En vista de la falta de evidencias que sugieran que la
inmunización tradicional (p.e., inmunización con virus
vivos atenuados y con virus inactivados) induce protección contra la infección por VIII, se exploran varias
alternativas novedosas de vacunación, tales como proteínas recombinantes de VIH con adyuvantes, péptidos
sintéticos de VIH con adyuvantes, uso de organismos recombinantes vivos (p.e., vacuna contra viruela, BCG,
adenovirus y enterobacterias) como vectores para proteínas virales, inoculación intramuscular de genes virales
y vacunas para incrementar la20 respuesta inmune preexistente o generar una nueva. Aunque en la actualidad
se investiga el potencial terapéutico de estas vacunas en
estudios clínicos, no hay optimismo acerca de su eficacia.
Hace poco, los resultados preliminares de la administración intermitente de IL-2 (seis a 18 millones de unidades
internacionales/día por cinco días, cada ocho semanas,
de 4 a 18 meses) a pacientes con infección por VIH y
células L T CD4+ mayores de 200/pl, han mostrado un
incremento notable
y sostenido de los niveles circulantes
21
de L T CD4+. Otros estudios que han utilizado la
combinación de zidovudina y una forma modificada de
IL-2, han revelado incrementos de la actividad de las
células naturales asesinas (cNK), de la reacción de
hipersensibilidad retardada, 22 de la citotoxicidad específica contra VIH y de los niveles circulantes de las LT
CD4+.
Debido a que en algunos pacientes puede
observarse un aumento transitorio de la carga viral, ahora
se investigan los beneficios clínicos de la administración
intermitente de IL-2, concurrente con nuevos agentes
antirretrovirales (p.e., inhibidores de proteasas). Por otra
parte, se evalúan también las posibilidades de utilizar
como estrategias terapéuticas a la IL-12, 24 para inducir una respuesta inmune celular tipo 1 (Tel); y el
gen de IL-7, que in vitro aumenta la actividad citolí.25
tica de las LT CD8+ específicas contra VIII
Previamente, se ha intentado el uso de interferón alfa
(IFN-«) (que podría interferir con el ensamble o la salida
de viriones) 26 y ampligén, (un RNA sintético de doble
cadena con actividad presumiblemente inductora de
IFN-oc). 27 Estas formas de tratamiento, además de no mostrar beneficios clínicos en los pacientes, no han tenido
efecto sobre la carga viral ni sobre los marcadores
23
52 8
inmunológicos de progresión. A pesar de ello, se investiga su potencial, en combinación con zidovudina.
Los resultados
preliminares de estudios clínicos con
28
pentoxifilina y talidomida, 29 inhibidoras del factor de
necrosis tumoral (TNF), una citocina que incrementa la
expresión de VIH, no han mostrado claros beneficios
inmunológicos o virológicos, aunque se han utilizado
en pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad. Actualmente se evalúa el potencial terapéutico de estos
agentes en varios ensayos clínicos y en diversas etapas de la infección.
Por último, otros intentos para reconstituir el sistema
inmune han sido el reemplazo de sus elementos celulares, como el trasplante de médula ósea y las transfusiones de LT CD4+ singénicas expandidas ex-vivo con
IL-2 y de LT CD8+ específicas para VIH. Los resultados no han mostrado eficacia con esta estrategia.
17
LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
El deterioro inmunológico predispone a la ocurrencia
de complicaciones infecciosas, cuyos momentos de
presentación conocemos ahora; esto permite intervenir
de manera profiláctica y evitar así un mayor deterioro.
El paciente con SIDA requiere de un esquema de
medicamentos profilácticos, fundamentalmente, contra
Pneumocystis carinii, infecciones por hongos (Candida
spp y Cryptococcus spp) y Mycobacterium (tuberculosis
y no tuberculosis). La profilaxis puede ser primaria (antes
de que ocurra la complicación), o bien, secundaria (después de ocurrida la complicación) para evitar su recurrencia. En el cuadro I se muestra el momento de inicio
y la dosificación. Es muy importante explicar con claridad los beneficios potenciales del tratamiento profiláctico, porque el riesgo de abandono o falta de apego
adecuado es alto. Recordemos que el paciente estará
tomando un elevado número de medicamentos entre
antirretrovirales y profilaxis, más los que requiera como
manejo sintomático y para el tratamiento de otras complicaciones; por ello la explicación de los beneficios es
i mprescindible.
MANEJO DEL PACIENTE EN HOSPITAL Y EN CASA
El objetivo del manejo del paciente con SIDA consiste en
mantener, durante el mayor tiempo posible, condiciones
de vida lo más cercanas a lo habitual, esto es, que le
permitan desempeñar sus actividades cotidianas. De acuer-
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
PONCE DE LEÓN S, REYES-TERÁN G
do con lo anterior, es claro que las hospitalizaciones
deberán ser limitadas a procedimientos de diagnóstico o el
inicio de tratamientos cuando se requiera, y deberá buscarse el manejo en casa siempre que sea posible. El uso
racional de los catéteres de larga permanencia es una
alternativa de extraordinaria utilidad, mientras existan las
posibilidades de cuidado y supervisión adecuadas. De
esta forma pueden ser tratados en casa pacientes con
infección por Citomegalovirus, Mycobacterium no
tuberculosis, o con alimentación parenteral complementaria o total, por señalar algunas de las situaciones más
frecuentes.
Otro aspecto fundamental del manejo es el referente al
término de alguno o todos los tratamientos. Esto requiere,
como se mencionó antes, de un profundo conocimiento
de la enfermedad y del propio paciente, así como de una
comunicación clara y continua. El decidir suspender alguno o todos los tratamientos, para dejar sólo un manejo
sintomático, debe incorporar las expectativas y las
posibilidades, tanto económicas como anímicas, del paciente y, desde luego, no hay recetas o algoritmos para
esto, por lo que la situación dependerá de la sensibilidad del médico tratante y los deseos del paciente.
CONCLUSIONES
En este artículo hemos resumido los conceptos que
actualmente prevalecen con respecto a la atención del
paciente con SIDA. No obstante, como respuesta a la
controversia generada con la publicación de los resultados preliminares del estudio Concorde sobre cuándo
iniciar el tratamiento antirretroviral, los datos que hasta
ahora se tienen, aún apoyan que la zidovudina es el mejor agente disponible para ser usado, ya sea como
monoterapia o combinado con ddl, ddC, lamivudina
(3TC) o inhibidores de protéasas. Es importante reconocer que no pueden establecerse guías rígidas de tra-
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1995, VOL.
37, No. 6
tamiento universal, y que el manejo de un paciente con
SIDA debe ser individualizado. En la medida que se
cuente con mejores métodos virológicos e inmunológicos para predecir la falla de una droga y, por tanto, el
progreso de la infección, podremos tener mayores
oportunidades de hacer cambios terapéuticos que permitan retrasar el deterioro inmunológico y así aumentar
el tiempo de sobrevida. Hemos puesto de relieve, también, que la relación médico-paciente es un aspecto
fundamental en las decisiones terapéuticas y no terapéuticas de la atención médica. El clínico y el enfermo deberían discutir los beneficios relativos y la toxicidad
potencial de los tratamientos y, bajo el contexto de las
expectativas del paciente, iniciar el tratamiento con el
agente más apropiado, mientras no se resuelva con claridad la controversia de cuándo es el mejor momento del
principio.
PERSPECTIVAS
Los nuevos descubrimientos sobre la todavía misteriosa
patogenia de la enfermedad por VIII, indican también que
urge desarrollar nuevas estrategias terapéuticas para
aplicarse lo más temprano posible, después de la infección
primaria. Aunque aún es impredecible el resultado sobre el
control de la enfermedad con los métodos disponibles
hasta el momento, la reconstitución del sistema inmune
será probablemente la piedra angular del manejo del paciente infectado por VIH, en un futuro cercano. Otros esquemas de intervención terapéutica, en un futuro. a mediano
plazo, serán la inhibición selectiva de la activación inmune sostenida e inapropiada del huésped, un requisito
estrictamente necesario para la replicación del H, sin
repercutir negativamente sobre la respuesta inmune fisiológica, y el bloqueo selectivo de la producción y liberación de las citocinas que inducen incremento de la
activación y expresión del virus."
529
LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON SIDA
I
CUADRO
Prevención de las infecciones asociadas con la infección por el VIH
Enfermedad intermedia
( LT CD4+ >200<500/µl)
Streptococcus pneumoniae
Profilaxis primaria
0 Inmunización' (polisacáridos de
S. pneumoniae)
Haemophilus influenzae
0
Inmunización (conjugado b) 2
Pneumocystis carinii .
Enfermedad tardía avanzada
(LT CD4+<_ 200>50/µl y LT CD4+<_50/µl )
Profilaxis primaria y secundaria
• TMP/SMx (160/800 mg/día o 3 vxs)
Alternativas
e Pentamidina aerosol (300 mg/mes, por nebulizador Respirgard II)
e Dapsona (25-100 mg/d o 100 mg 3 vxs) + Pirim (25-50 mg/d) + ác folín (5 mg/d)
e Pentamidina intramuscular (4 mg/kg/IM, cada 2-4 semanas)
6
Mycobacterium tuberculosis
Profilaxis primaria
~ INH (300 mg/kg) + VB 6 (50 mg/
día) 12 meses'
Alternativas:
• Rifa (600 mg/día) 6-12 meses
• Rifa (600 mg/día) + Pz (25 mg/
kg/día) 2 meses'
Toxoplasma gondii .
Profilaxis primaria
• TMP/SMX (ver dosis antes)
Alternativa: Dapsona (50 mg/d) + Pirim (50 mg/sem) + ác. folín. (25 mg/sem)
Profilaxis secundaria, mantenimiento
e Pirim(25 a 50 mg/d) + sulfadiazina (0.5-1 g, 4vxd) + ácido folínico (5 mg/d)
Candida albicans.
0
Profilaxis secundaria
0 No indicada
Exposición a Tb resistente-multi
drogas
0 Pz (20 mg/kg/d) + Emb (25 mg/
kg/d) ± FQ/12 m 5
Virus Herpes simplex
Profilaxis secundaria
0 Aciclovir (200 mg, 3 vxd o 400
mg 2vxd)
No indicada
Profilaxis primaria
Profilaxis secundaria'
1
Bucal: Trociscos de clotrimazol (10 mg/5 vdx) o Nistatina (500 000 U/5 vxd)
Alternativa: Itraconazol (100 mg/d) o Fluconazol (50-100 mg/d)
e Esofágica: Fluco (501 00 mg/d).
mg/d)o
Alternativa: Itra (100
Keto (200 mg/d)
0
Vaginal:Alternativa:Itra(100mg/d) oFluco(50-100mg/d) o Keto (200 mg/d)
Cryptococcus neoformans.
Profilaxis primaria'
Alternativa: Fluconazol (50-100 mg/d)'
Profilaxis secundaria, mantenimiento
1
Fluconazol (200 mg/2 vxd). Alternativa: Anfotericina B (1 mg/kg/sem)
Histoplasma capsulatum.
Profilaxis primaria
9
Experimental: Itraconazol o Fluconazol
Profilaxis secundaria, mantenimiento
0 Itraconazol (200 mg/2 vxd)
Complejo Mycobacterium avium10. Profilaxis primaria
~ Rifabutina (300 mg/d). Alternativas: Claritro (500 mg/1-2vxd) o Azitro
(500mg/3vxs)'
Citomegalovirus". Profilaxis primaria
Alternativa: Valaciclovir'; Ganciclovir oral'
Profilaxis secundaria, mantenimiento 12
e Foscarnet IV (90-100 mg/kg/d) o Ganciclovir IV (5 mg/kg/d)
Alternativa: Ganciclovir intravítreo
' La vacuna: en todos los adultos infectados. Alternativa: eficacia establecida en4 niños, no en adultos. 'Indicada también si el PPD es >_ 5 mm de induración o si tiene
antecedente de PPD positivo sin profilaxis previa o contacto con paciente tuberculoso. En investigación.' Los CDC recomiendan altas dosis de Pz y Emb. El uso de Ciprofloxacina
(750 mg/d) u Ofloxacina (400-600 mg). 'La indicación de profilaxis primaria es silos LT CD4' son <100 a 200/µl y la IgG anti-toxoplasma es positivo.' En candidosis bucal/
esofágica/vaginal recurrente. 'Indicación potencial: LT CD4+< 100/µl. 'Indicación potencial: resistencia en área altamente endémica. `Indicación: LTCD4+(
12
potencial: LT CD4+ <100/µl. Después de 2 semanas de inducción, en retinitis por CM V. Abreviaturas: LT CD4+ : linfocitos T cooperadores; INH: isoniazida; Rifa: rifampicina;
Pz: pirazinamida; FQ: fluoroquinolona; TMP/SMX: trimetoprim/sulfametoxazol; vxd: veces por día; vxs; veces por semana; Pirim: pirimetamina;
ác. folin: ácido folinico; Azitro:
azitromicina; Claritro: claritromicina; Itra: itraconazol; Fluco: fluconazol; Keto: ketoconazol.
Fuente: Modificado de ta referencia 30.
2
53 0
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
PONCE DE LEÓN S, REYES-TERÁN G
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