F_GH_19 Reporte de accidentes graves (508857)

Código: F-GH-19
FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
FUNDACIÓN LAS GOLONDRINAS RESOLUCION 1401 DE 2007
ACCIDENTE
☐
☐
ACCIDENTE GRAVE
ACCIDENTE
MORTAL
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARP
☐
ACCIDENTE LEVE
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO
DD/MM/AA
ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
Versión: 01
Página: 1/5
☐
INCIDENTE
Fondo de pasivo social ferrocarril nacial EPS
CODIGO 127
Sura
CÓDIGO ARP 90
FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
Horizontes CODIGO 005
DD/MM/AA
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL:
Empleador ☒
Contratante ☐
Cooperativa de trabajo ☐
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
DIRECCIÓN O DOMICILIO
DEPARTAMENTO
Antioquia
CORREO ELECTRÓNICO INSTITUCIONAL
Educativa
CÓDIGO
1919901
Fundación las Golondrinas
NUMERO NIT
800009090-6
Calle 50 A # 41- 47
TELÉFONO
2394136
MUNICIPIO
Medellín
ZONA
Urbana
[email protected]
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
CÓDIGO
1919901
EL CENTRO DE TRABAJO CORRESPONDE A LA SEDE PRINCIPAL: SI ☐
NO ☐
NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO
DEPARTAMENTO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
MUNICIPIO
DIRECCIÓN O DOMICILIO
ZONA
Urbana
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN
Código
Planta ☐
Misión ☐
Colaborador ☐ Aprendiz ☐
Independiente ☐
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO IDENTIDAD
CC
FECHA DE
Sexo Masculino
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO
NACIMIENTO
DEPARTAMENTO
Antioquia
MUNICIPIO
Medellín
ZONA
Urbana
TELÉFONO
OCUPACIÓN HABITUAL
CÓDIGO DE LA OCUPACIÓN
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
☐
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SALARIO U HONORARIOS
FECHA DEL ACCIDENTE
JORNADA EN QUE SUCEDE Extra
TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL
ACCIDENTE
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
TIPO DE LESIÓN Otro
AGENTE DEL ACCIDENTE
Animales
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
Versión: 01
Página: 2/5
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
Nocturna
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
HORA DEL ACCIDENTE
DÍA DEL ACCIDENTE
ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL
NO
CAUSO LA MUERTE
TIPO DE ACCIDENTE
Recreativo y Cultural
Miercoles
NO
MUNICIPIO
ZONA
Urbana
Dentro de la Empresa
LUGAR DONDE OCURRIÓ Parqueaderos o áreas de circulación vehicular
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADA Lesiones Generales u otras
OTRO CUAL
OTRO CUAL
Exposicion o contacto con sustancias nocivas
o radiaciones o salpicaduras
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
CARGO
SI
EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA INFORMACIÓN DEL SIGUIENTE
DOCUMENTO IDENTIDAD
CC
DOCUMENTO IDENTIDAD
CC
DECLARACIÓN DE LO SUCEDIDO
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
CARGO
DECLARACIÓN DE LO SUCEDIDO
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Versión: 01
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PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO IDENTIDAD
CC
CARGO
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
DD/MM/AA
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)
VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)
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VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS
CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR
ACTOS SUBESTANDAR
FACTORES DE TRABAJO
FACTORES PERSONALES
IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
EFECTIVIDAD DE LA
CONTROLES A IMPLEMENTAR
TIPO DE CONTROL (Señalar con
FECHA EJECUCION
FECHA VERIFICACION
MEDIDA
una X en donde aplica)
SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE
DD/MM/AA
DD/MM/AA
FUENTE
MEDIO
PERSONA
CAUSAS
AREA O PERSONA
RESPONSABLE DE
VERIFICACION DE LA
EMPRESA
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE
CARGO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
DIRECCION
REPRESENTANTE LEGAL
DOCUMENTO IDENTIDAD
FIRMA
CC
"FECHA
DD/MM/AA"
"HORA
__ /__"
"FIRMA
DOC
IDENTIF"
PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL
DOCUMENTO IDENTIDAD
FIRMA
Licencia
CC
Expedida
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