Anestesia en Trasplante - Sociedad Chilena de Trasplante
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C a p í t u l o III ANESTESIA PARA TRASPLANTE Francisco Pizarro I., Rodrigo Díaz G., Francisco Álvarez G., Itziar Linazasoro H. El trasplante de órganos es una actividad multidisciplinaria y la anestesia es este ámbito también requiere un enfoque distinto al del resto de los procedimientos rutinarios. Es así como en el manejo perioperatorio de estos pacientes concurren una serie de especialistas. Evaluación preanestésica Esta evaluación se hará en cuanto el paciente se definido como candidato a trasplante y se hayan realizado las interconsultas a especialistas. La evaluación será por sistemas y enfocada según la patología del paciente, la evaluación sistematizada será competencia de los distintos especialistas y el anestesiólogo recabará e integrará la información necesaria. Propio del anestesiólogo será el evaluar la calidad de la vía aérea lo que incluye un examen físico para determinar las condiciones de intubación y también las condiciones de los accesos venosos, presencia de fístulas arteriovenosas. Chequeo preoperatorio El chequeo preoperatorio inmediato previo al ingreso a pabellón debe establecer la condición de ayuno, los exámenes más recientes en este minuto se define la premedicación si es pertinente. Inducción anestesia Dependerá del tipo de trasplante las drogas que se utilicen de preferencia así como de las políticas de cada institución los detalles de fármacos específicos serán analizados por tipo de trasplante. La relajación muscular en la inducción dependerá de las horas de ayuno que tenga el paciente si el paciente se encuentra con estómago lleno y si las condiciones generales lo permiten se realizará una inducción de secuencia rápida usando succinilcolina como relajante y realizando la maniobra de Sellick. En caso de hiperkalemia severa hay que considerar el uso de un relajante muscular de inicio de acción rápido y maniobra de Sellick. Como analgésico se utilizará Fentanyl®. Mantención de la anestesia En general se realiza en base a una anestesia balanceada con halogenados, lo que no excluye otras prácticas dependiendo de cada centro 27 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Utilización de hemoderivados El trabajo con el banco de sangre es fundamental en la realización de trasplante de órganos. La cantidad y calidad de los hemoderivados dependerá de las condiciones del paciente y el desarrollo de la cirugía. Sin embargo, en estas intervenciones se deben extremar las técnicas de ahorro de sangre y hemoderivados. Monitorización intraoperatoria La monitorización básica estándar debe incluir: ECG, presión arterial no invasiva, saturación de oxígeno, capnografía y gases inhalados. Dependiendo del estado del paciente y las necesidades de la cirugía se realizará la monitorización invasiva (presión arterial y presión venosa central). A continuación se describen los puntos más importantes de la anestesia del trasplante de órganos en cada caso en particular. 28 Anestesia para trasplante Anestesia en el trasplante renal 1.Consulta Preanestésica Los candidatos serán evaluados por un miembro del equipo anestésico de Trasplante. Evaluación Preanestésica a) Sistema cardiovascular: Examen físico. Se prestará especial atención a: ECG: - Signos de cardiopatía isquémica. En caso de duda podrá ser necesaria cintigrama con talio-dipiridamol, ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina o coronariografía según sea definido por cardiólogo. - Signos de pericarditis o derrame pericárdico: confirmación mediante ecografía. Rx Tórax: Placas PA y lateral en bipedestación. - Signos de pericarditis o derrame. - Derrames pleurales. Ecocardiograma: prueba obligada de la que obtendremos numerosos datos. Standard: Si se sospecha cardiomiopatía dilatada, valvulopatía De stress: Con Dobutamina si el paciente es >60 años y/o tiene 2 o más factores de riesgo coronario asociado y/o antecedentes de cardiopatía isquémica y/o elevada sospecha clínica. - Contractilidad cardiaca. - Fracción de eyección aproximada. - Evaluar presencia de HTP y revisar la presión sistólica pulmonar: Clasificación funcional de la disnea. Revisión de signos de sospecha en ECG y Rx tórax. Evaluación de las vías venosas. Considerar que estos pacientes en general han tenido Vías venosas centrales múltiples. Evaluar trombosis. b) Sistema respiratorio: Examen físico. RX de tórax Gasometría arterial. c) Sistema nervioso: Exploración física. d) Función renal: Exámenes de función renal. e) Hematológico: Clasificación grupo ABO y Rh. Detección anticuerpos irregulares. 29 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Estado inmunológico CMV. Si IgG-CMV (-), implicará la utilización de filtros antileucocitarios o hematíes desleucocitados. Controles de hemostasia: Coagulación: tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA), tiempo de sangría de Ivy y recuento de plaquetas. 2.Técnica Anestésica Premedicación Se prescribirá en la hoja de prescripciones una vez que el paciente sea visto en consulta según la práctica de cada servicio. La profilaxis antibiótica y la pauta inmunosupresora se administrarán de acuerdo con el resto del protocolo de cada institución. Inducción 1. Preoxigenación durante 5 minutos en FiO2 = 1 2. Fentanilo, 1-3 mg/kg 3. Inductores: Propofol 1-2 mg/kg Etomidato 0,2-0,3 mg/kg Tiopental 3-5 mg/kg 4. Relajante muscular: Succinilcolina 1 mg/kg. En caso que el receptor deba ser considerado como “estómago lleno”. Se evaluará usar relajantes no depolarizantes según las condiciones del paciente o en hiperkalemias severas. Mantención Ventilación mecánica: O2/Aire 50-100% según datos gasométricos Hipnosis: Se mantendrá con halogenados Relajación muscular: En bolos o en infusión continua Atracurio Analgesia: Fentanilo Fluidoterapia Objetivos: PVC entre 10 – 12 cm H2O Fármacos vasoactivos Dopamina que se iniciará al declampear la arteria renal. Uso de Hemoderivados: El banco de sangre debe confirmar que dispone de suficientes hemoderivados para hacer frente a las necesidades del trasplante. La disposición de estos dependerá de la política del banco de sangre de cada institución. 30 Anestesia para trasplante 3.Monitorización intraoperatoria 1. Monitorización hemodinámica Electrocardiografía continua de 2 derivaciones: II y V5. Presión arterial invasiva. Presión venosa central. 2. Monitorización respiratoria Saturación periférica de oxígeno por pulsioximetría Capnografía telespiratoria (EtCO2) Gases halogenados: fracción inspiratoria y espiratoria 3. Monitorización de la temperatura 4.Canulaciones 1. Se instala una vía venosa al ingreso a pabellón de calibre 18 ó 16 G por donde se induce la anestesia. 2. Tras la inducción anestésica: Línea arterial. Línea venosas: yugular interna derecha 3. Sonda vesical conectada a un sistema de diuresis horaria dependiendo si el paciente tiene diuresis propia o no, se distiende la vejiga con suero fisiológico. 4. Sonda nasogástrica. 5.Equipamiento 1. Maquina de anestesia: Monitorización respiratoria (SpO2, EtCO2, Fi y Fe halogenados, Paw) Monitorización hemodinámica: ECG de 2 derivaciones (5 electrodos), 1 módulo de presión arterial no invasiva, 2 módulos de presión invasiva. Vaporizador de halogenados. 2. Aspirador 3. Desfibrilador-marcapasos externo: En quirófano durante todo el proceso. Es aconsejable disponer de un set de palas estériles. 4. Convectores de aire para cubrir miembros inferiores y superiores. 5. Calentadores de sueros 6. Bombas de perfusión de fármacos. 31 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante 6.Fin de la I ntervención y traslado a UCI Durante el traslado se monitorizará: presión arterial sistémica invasiva, ECG y oximetría de pulso con un monitor de traslado para tal fin. El traslado se realizará, en general, con el paciente extubado y despierto. 32 Anestesia para trasplante Anestesia en el trasplante riñón-páncreas 1.Consulta preanestésica Los candidatos serán evaluados por un miembro del equipo anestésico de trasplante. Evaluación Preanestésica a) Sistema cardiovascular: Examen físico. Se prestará especial atención a: ECG: - Signos de cardiopatía isquémica. En caso de duda podrá ser necesaria cintigrama con talio-dipiridamol, ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina o coronariografía según sea definido por cardiólogo. - Signos de pericarditis o derrame pericárdico: confirmación mediante ecografía. Rx Tórax: Placas PA y lateral en bipedestación. Ecocardiograma: Prueba obligada de la que obtendremos numerosos datos. - Standard: si se sospecha cardiomiopatía dilatada, valvulopatía. - De stress: Con Dobutamina si >60 años y/o 2 o más factores de riesgo coronario asociado y/o antecedentes de cardiopatía isquémica y/o elevada sospecha clínica - Contractilidad cardiaca - Fracción de eyección aproximada - Evaluar presencia de HTPulmonar y revisar presión sistólica pulmonar: Clasificación funcional de la disnea. Revisión de signos de sospecha en ECG y Rx de tórax. Evaluación de las vías venosas. b) Sistema respiratorio: Examen físico. RX de tórax. Gasometría arterial c) Sistema nervioso: Exploración física. d) Función renal: Exámenes de función renal. e) Hematológico: Clasificación grupo ABO y Rh. Detección anticuerpos irregulares. Estado inmunológico CMV. Si IgG-CMV (-), implicará la utilización de filtros antileucocitarios o hematíes desleucocitados. Controles de hemostasia: Coagulación: tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA), tiempo de sangría de Ivy y recuento de plaquetas. f) Metabólico: Control de glicemia. 33 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante 2.Técnica Anestésica Premedicación Se prescribirá en la hoja de prescripciones una vez que el paciente sea visto en consulta según la práctica de cada servicio. La profilaxis antibiótica y la pauta inmunosupresora se administrarán de acuerdo con el resto del protocolo de cada institución. Inducción 1. Preoxigenación durante 5 minutos en FiO2 = 1 2. Fentanilo, 1-3 mg/kg 3. Inductores: Propofol 1-2 mg/kg Etomidato 0,2-0,3 mg/kg Tiopental 3-5 mg/kg 4. Relajante muscular: Succinilcolina 1 mg/kg. En caso que el receptor deba ser considerado como “estómago lleno”. Se evaluará usar relajantes no depolarizantes según las condiciones del paciente o en hiperkalemias severas. Mantención Ventilación mecánica: O2/Aire 50-100% según datos gasométricos. Hipnosis: se mantendrá con halogenados Relajación muscular: en bolos o en infusión continua Atracurio Analgesia: Fentanilo Fluidoterapia Objetivos: PVC sobre 12 cm H2O Fármacos vasoactivos Dopamina que se iniciará una vez declampeada la arteria renal. Uso de Hemoderivados: El banco de sangre debe confirmar que dispone suficientes hemoderivados para hacer frente a las necesidades del trasplante la disposición de estos dependerá de la política del banco de Sangre de cada institución. 3.Monitorización Intraoperatoria 1. Monitorización hemodinámica: Electrocardiografía continua de 2 derivaciones: II y V5 Presión arterial invasiva Presión venosa central 34 Anestesia para trasplante 2. Monitorización respiratoria: Saturación periférica de oxígeno por pulsioximetría Capnografía telespiratoria (EtCO2). Gases halogenados: fracción inspiratoria y espiratoria 3. Monitorización de la temperatura 4. Monitorización metabólica se controla glicemia cada 30 minutos prerecirculación del páncreas y cada 10 minutos la primera hora post-recirculación después nuevamente cada 30 minutos. 4.Canulaciones 1. Se instala una vía venosa al ingreso a pabellón de calibre 18 ó 16 G por donde se induce la anestesia. 2. Tras la inducción anestésica: Línea arterial. Línea venosas: yugular interna derecha 3. Sonda vesical conectada a un sistema de diuresis horaria dependiendo si el paciente tiene diuresis propia o no, se distiende la vejiga con suero fisiológico. 4. Sonda nasogástrica. 5.Equipamiento Máquina de anestesia: - Monitorización respiratoria (SpO2, EtCO2, Fi y Fe halogenados, Paw) - Monitorización hemodinámica: ECG de 2 derivaciones (5 electrodos), 1 módulo de presión arterial no invasiva, 2 módulos de presión invasiva. - Vaporizador de halogenados. Aspirador Desfibrilador-marcapasos externo: En quirófano durante todo el proceso. Es aconsejable disponer de un set de palas estériles. Convectores de aire para cubrir miembros inferiores y superiores. Calentadores de sueros Bombas de perfusión de fármacos. 6.Fin de la intervención y traslado a UCI Fármacos vasoactivos: Se continuarán todos hasta su ingreso en UCI mediante infusión por bomba. Durante el traslado se monitorizará: una presión arterial sistémica invasiva, ECG y oximetría de pulso con un monitor de traslado para tal fin. El traslado se realizará en general con paciente extubado vigil a la unidad de cuidado intensivo. 35 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Anestesia en trasplante hepático 1.Consulta preanestésica Los candidatos serán evaluados por un miembro del equipo anestésico de Trasplante Hepático. El estudio preanestésico se realizará una vez tenga toda su evaluación hepatológica y quirúrgica. En la historia del paciente se incluirá la hoja de evaluación de hepatología y la valoración preanestésica con la premedicación en caso que sea pertinente. Evaluación Preanestésica a) Sistema cardiovascular: Examen físico. Se prestará especial atención a: Electroencefalograma: - Signos de cardiopatía isquémica. En caso de duda podrá ser necesaria cintigrama con talio-dipiridamol, ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina o coronariografía según sea definido por cardiólogo. - Signos de pericarditis o derrame pericárdico: confirmación mediante ecografía. Rx Tórax: Placas posterior anterior (PA) y lateral en bipedestación. - Signos de pericarditis o derrame - Derrames pleurales Ecocardiograma: Prueba obligada de la que obtendremos numerosos datos. - Standard: si se sospecha cardiomiopatía dilatada o valvulopatía. - De stress: Con Dobutamina si es >60 años y/o 2 o más factores de riesgo coronario asociado y/o antecedentes de cardiopatía isquémica y/o elevada sospecha clínica. - Contractilidad cardiaca. - Fracción de eyección aproximada - Evaluar presencia de hipertensión pulmonar (HTP) y revisar presión sistólica pulmonar: - Clasificación funcional de la disnea. Revisión de signos de sospecha en ECG y Rx tórax. Evaluación de las vías venosas. b) Sistema respiratorio: Examen físico. RX de tórax Pruebas funcionales respiratorias Gasometría arterial Valorar signos de síndrome hepatopulmonar 36 Anestesia para trasplante c) Sistema nervioso: Exploración física. Valorar la presencia de encefalopatía y su grado. d) Función renal: Exámenes de función renal. Valorar síndrome hepatorrenal y/o necesidad de hemodiálisis o hemofiltración. e) Hematológico: Clasificación grupo ABO y Rh Detección de anticuerpos irregulares Estado inmunológico CMV. Si IgG-CMV (-), implicará la utilización de filtros antileucocitarios o hematíes desleucocitados Controles de hemostasia: Coagulación: tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA), fibrinógeno (CF), PDF (Dímero D), tiempo de sangría de Ivy y recuento de plaquetas. f) Aparato digestivo: Exploración física y pruebas complementarias remitidas por hepatología: Valorar presencia de ascitis Valorar signos de reflujo gastroesofágico y várices esofágicas Etiología insuficiencia hepática y serología viral. 2.Técnica anestésica Premedicación Se prescribirá en la hoja de prescripciones una vez que el paciente sea visto en consulta según la práctica de cada servicio. La profilaxis antibiótica y la pauta inmunosupresora se administrarán de acuerdo con el resto del protocolo de cada institución. Inducción 1. Preoxigenación durante 5 minutos en FiO2 = 1 2. Fentanilo, 3-5 mg/kg 3. Inductores: Propofol 1-2 mg/kg Etomidato 0,2-0,3 mg/kg Tiopental 3-5 mg/kg 4. Relajante muscular: Succinilcolina 1 mg/kg. En caso que el receptor deba ser considerado como portador de “estómago lleno”. Se evaluará usar relajantes no despolarizantes según las condiciones del paciente o en hiperkalemias severas. 37 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Mantención Ventilación mecánica: O2/Aire 50-100% según datos gasométricos. El intercambio gaseoso se puede mantener satisfactoriamente en la mayoría de los pacientes. Volumen corriente 8-10 ml/kg. PEEP 2,5-5 mmHg para evitar atelectasias y disminuir el riesgo de embolia aérea en la reperfusión. Aquellos pacientes con distrés respiratorio preoperatorio pueden requerir una PEEP elevada para asegurar el intercambio gaseoso y parámetros ventilatorios menos habituales. Objetivos respiratorios: PaO2 > 100 mmHg y PaCO2 < 35 mmHg. Hipnosis: se mantendrá con isofluorano (Forane®). Se podrá suplementar la hipnosis con bolos de midazolam (1-3 mg). Relajación muscular: En bolos o en infusión continua Atracurio Vecuronio Rocuronio Pancuronio Analgesia: Fentanilo Fluidoterapia Objetivos: Presión venosa central (PVC) entre 10-12 cm H2O. Presión de capilar pulmonar (PCP) 12-16 mmHg. Diuresis 0,5-1 ml/kg/h Una diuresis adecuada puede mantenerse en todos los pacientes una vez que se optimiza la volemia. Oliguria o anuria pueden persistir en pacientes con enfermedad renal subyacente o síndrome hepatorrenal. Se empleará manitol (250 mg/kg), furosemida o dopamina, para potenciar la diuresis. En caso de insuficiencia renal previa o síndrome hepatorrenal se planteará la necesidad de hemodiafiltración intraoperatoria. Como expansores se utilizará: solución fisiológica, ringer lactato, almidones o gelatinas, según práctica habitual así como también hemoderivados según necesidad. Fármacos vasoactivos Fármacos que deberán estar disponibles para preparar en infusión continúa según la práctica de cada servicio: Dopamina Dobutamina Adrenalina Noradrenalina Fenilifrina En el anexo 1 aparecen las diluciones propuestas para adultos y niños para el uso de drogas vasoactivas. 38 Anestesia para trasplante Otros fármacos: atropina, cloruro cálcico, lidocaína, nitroglicerina, nitroprusiato, digoxina, verapamilo, efedrina, bretilio, propanolol, isoproterenol. El resto de la medicación se utilizará según la práctica habitual de cada servicio. Alteraciones hemodinámicas En la fase anhepática la inestabilidad hemodinámica depende principalmente de la volemia y el estado hidroelctrolítico. Es necesario un control estricto de la volemia y la concentración de los electrolitos (Ca++, K+ ypH). Cuando se utiliza la técnica de clampeo clásico, el uso de un vasopresor (dopamina, 3-5 μg/kg/m) es muy recomendable y deberá evitarse la sobrecarga de volumen. Las alteraciones hemodinámicas son menos pronunciadas con la técnica de piggy-back. Al final de la fase anhepática se debe corregir las alteraciones gasométricas, del equilibrio ácido-base, calcemia y kalemia para disminuir o evitar la incidencia de síndrome postreperfusión. El declampeo de la vena cava inferior y vena porta producen una hipovolemia transitoria e hipotensión debido al secuestro de sangre por el hígado injertado. El declampeo de las venas suprahepáticas restablece la volemia y la presión arterial y precede al posible síndrome de reperfusión (SPR). El SPR ocurre en el 30-70 % de los trasplantados y se caracteriza por hipotensión brusca (reducción de un 30% sobre la previa) que se desarrolla en los 5 minutos siguientes a la reperfusión y que dura más de 1 minuto. Se acompaña normalmente de presiones de llenado elevadas, bradicardia, resistencia vascular sistémica (RVS) bajas y anormalidades de la conducción y posiblemente depresión miocárdica. El SPR está causado por varios factores. Movilización de sangre previamente acumulada en el injerto y en extremidades inferiores, que puede provocar sobrecarga de volumen y distensión ventricular. Factores químicos derivados de la solución de preservación y sangre estancada, incluyendo sobrecarga de potasio y ácidos que pueden deteriorar la conducción y contractilidad. La hipotermia aguda (1-2°C) puede enlentecer la conducción. Vasodilatadores endógenos o depresores miocárdicos se pueden liberar del injerto o de las vísceras con el flujo venoso obstruido y conducir a la vasodilatación y depresión miocárdica. La incidencia de tromboembolismo o embolismo aéreo parecen una complicación anecdótica. El SPR se previene reajustando el volumen de sangre central y total, corrección del estado ácido-base y equilibrio iónico durante la fase anhepática. La hipotensión y bradicardia asociadas con el SPR se tratan con pequeñas dosis de adrenalina (en incrementos de 10 μg) para mejorar la contractilidad, frecuencia cardiaca, y el tono vasomotor, seguido de dopamina, adrenalina o noraradrenalina en infusión si es necesario. Como fármaco vasoactivo sería preferible el uso de fenilefrina. Se administrará cloruro cálcico (10 mg/kg) y bicarbonato sódico (0,5-1 mmol/kg) para tratar la hiperkalemia sintomática (ondas T altas y picudas y ensanchamiento del QRS con bradicardia). El edema pulmonar se tratará con PEEP y soporte inotrópico, evitando presiones de llenado elevadas (limitación de fluidos, facilitación de diuresis). El SPR suele ir mejorando en los siguientes 5-15 minutos, aunque la hipotensión y las bajas RVS pueden persistir varias horas. Se evitarán presiones venosas elevadas para minimizar el edema en el hígado injertado. 39 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante El cierre de la cavidad abdominal puede elevar la presión intrabdominal e intratorácica, provocando hipotensión. Alteraciones del equilibrio acidobase e hidroelectrolíticas Acidosis metabólica Suele iniciarse durante la fase preanhepática y anhepática a causa de la inadecuada metabolización hepática de la carga de ácidos de la sangre de banco y de los tejidos periféricos. El déficit de bases y el nivel de lactatos aumentan en la reperfusión por la carga de ácidos del injerto, vísceras congestionadas y extremidades inferiores. La acidosis metabólica que se produce es de carácter agudo. Se decidirá su corrección con bicarbonato sódico (NaHCO3-) cuando: pH < 7,25 o exceso de bases > 5. En la fase neohepática se tendrá una mayor tolerancia para la corrección de la acidosis por el riesgo de alcalosis metabólica en las primeras 24 horas post-trasplante: pH < 7,20 o exceso de bases > 8. En caso de paciente diabético, tendremos que descartar un cuadro de cetoacidosis diabética. Se utilizará bicarbonato 1 Molar (8,4%). Pasando la mitad del déficit durante 20-30 minutos y realizar gasometría de control. Suele mejorar gradualmente a medida que se restablece la función hepática y mejora la perfusión tisular en la fase neohepática. Una acidosis metabólica persistente parece asociarse con disfunción del injerto. Alcalosis Metabólica Es frecuente su aparición tras la reperfusión del hígado, sobre todo en las primeras 24 horas post-trasplante. Se produce por la metabolización del citrato administrado. No necesita tratamiento y es autolimitada. Hipocalcemia Hipocalcemia iónica, causada por quelación del calcio sérico por el citrato de la sangre conservada, ocurre de modo invariable en los pacientes con disfunción hepática y se hace más severa durante la fase anhepática. La monitorización del calcio iónico es prioritaria en el transplante hepático. La hipocalcemia va producir diferentes alteraciones fisiológicas, de las cuales las que más nos interesan durante la cirugía son las miocárdicas que pueden tener efectos deletéreos graves: Valores normales: (calcio iónico) 1,1-1,3 mmol/l (4,2-5,3 mg/dl) Si < 0,75 mmol/l (2,8 mg/dl) - prolongación del intervalo QT en el ECG Si < 0,6 mmol/l (2,3 mg/dl) - depresión de la función ventricular. Objetivos intraoperatorios: mantener Ca++ > 0,8 mmol/l (3 mg/dl) Tratamiento: Corrección con bolos de cloruro cálcico a 10 mg/kg si Ca++< 0,9 mmol/l (3,4 mg/dl). 40 Anestesia para trasplante Hipokalemia La hipokalemia es un hallazgo frecuente en pacientes con insuficiencia hepática. La hipokalemia severa (K+ < 2,5 mEq/l) se tratará con una pequeña cantidad de potasio suficiente para elevarlo a 3 mEq/l. No es deseable una corrección agresiva puesto que puede ocurrir hiperkalemia durante la intervención por: Aporte exógeno por transfusión masiva Afectación renal en la fase anhepática con disminución de la capacidad de eliminación. Aumento brusco en la fase de reperfusión del injerto. Hiperkalemia La hiperkalemia leve (K+ > 4,5 mEq/l) se tratará con insulina (10 UI) y glucosa (12,5 gr - 250 ml glucosa al 5%). Medir glucemia y potasio en 30´ ajustando según resultado. Para casos moderados a severos (K+ > 5,5 mEq/l), además de la insulina deberá transfundirse hematíes lavados. Puede aparecer una hiperkalemia de reperfusión (K+ > 8 mEq/l) que se debe a la carga de potasio de la solución de preservación y la sangre de zonas congestivas. Se observan alteraciones electrocardiográficas: ondas T picudas, arritmias e incluso paro cardíaco. Se suele normalizar en 5-10 minutos por redistribución. Como tratamiento agudo de esto: 1. Cloruro cálcico 0,5-1 gr 2. Bicarbonato sódico 1 mEq/kg Antes de la reperfusión, para antagonizar la hiperkalemia, una pequeña dosis de adrenalina (incrementos de 10 μg) contrarrestará los efectos ino y cronotrópicos negativos. En caso de existir una insuficiencia renal concomitante o bien no se obtenga respuesta con las maniobras previas, se podría plantear una depuración extracorpórea: hemodiálisis o hemodiafiltración. Una hiperkalemia fatal puede ocurrir durante una transfusión masiva. Hiponatremia La hiponatremia dilucional es frecuente. Es de carácter crónico y se debe a la toma de diuréticos y el hiperaldosteronismo secundario. Esta alteración no se debe tratar puesto que van a existir durante la intervención varias fuentes exógenas de sodio (sangre, plasma y bicarbonato, principalmente). Una corrección brusca de la hiponatremia puede producir alteraciones neurológicas en el postoperatorio como deterioro multicausal o síndromes de mielinoptisis pontina. Alteraciones de la Glicemia Hipoglicemia La hipoglucemia puede presentarse relacionada con cuadros de hepatitis fulminante. En ésta, la encefalopatía es un rasgo crucial y por tanto la corrección de la glicemia debe hacerse pensando en no agravar el edema cerebral. 41 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Hiperglicemia Se tratarán por encima de 180 mg/dl. Con cifras superiores a 250 mg se administrará un bolo inicial de 0,1 UI/kg de insulina. Si la glucemia está entre 140 y 250 mg o bien después de administrar el bolo inicial iniciaremos, o seguiremos, con una perfusión a 1-2 UI/hora. Preparación: 50 UI de insulina en 50 ml de suero fisiológico en una jeringa de 50 ml en bomba de infusión. Velocidad de infusión 1-2 ml/h y ajustar según evolución. 3.Uso de Hemoderivados: El banco de sangre debe confirmar que dispone suficientes hemoderivados para hacer frente a las necesidades del transplante la disposición de estos dependerá de la política del banco de Sangre de cada institución. Tratamiento intraoperatorio con hemoderivados Concentrados de glóbulos rojos Se indicará transfusión cuando el hematocrito sea inferior al 28%. Se debe iniciar el trasplante con 2 unidades de Glóbulos en pabellón. Plasma fresco congelado y crioprecipitados Se utilizará PFC según las necesidades de aporte de volumen en el intraoperatorio, según resultados de los exámenes de coagulación se utilizará para el manejo de sangramiento. Plaquetas Su indicación es en general luego de la reperfusión en caso de sangramiento en napa y que los recuentos de plaquetas sean bajos. 4.Monitorización intraoperatoria 1. Monitorización hemodinámica: Electrocardiografía continua de 2 derivaciones: II y V5. Presión arterial invasiva: En general dos líneas arteriales para no perder la monitorización mientras se toman exámenes. Presión venosa central. Presiones de arteria pulmonar. Gasto cardíaco continuo. Valores calculados: Resistencia Vascular sistêmica (RVS), Resistência Vascular Pulmonar (RVP), Aporte de oxigeno DO2, Consumo de oxigeno VO2 2. Monitorización respiratoria: Saturación periférica de oxígeno por pulsioximetría. Capnografía telespiratoria (EtCO2). Saturación de oxígeno venosa mixta (de la arteria pulmonar). Gases halogenados: fracción inspiratoria y espiratoria. 42 Anestesia para trasplante 3. Monitorización del Sistema Nervioso Central: Monitorización de la presión intracraneal (PIC): Es recomendable en pacientes con hepatitis fulminantes (FHF) y encefalopatía grado III-IV. 4. Monitorización biológica: Debido a la gran alteración metabólica que se produce en el transcurso de esta cirugía es necesario tener un control metabólico preciso. La batería de exámenes sugeridos consta de: Gases Arteriales Electrolitos plasmáticos Calcio iónico Coagulación: - Protrombina - TTPK - Fibrinógeno Hematocrito Hemoglobina Plaquetas Hemogluco test (Glicemia según necesidad) Tiempo de exámenes sugeridos: Basal: se toman todos los exámenes Continua cada una hora tomar todos menos de coagulación Etapa anhepática cada 30` sin coagulación Reperfusión cada 10` por tres veces, luego se continua tomando cada media hora y cada una hora se toma con exámenes de coagulación 5. Monitorización de la temperatura: Temperatura de arteria pulmonar mediante el catéter de Swan-Ganz y opcionalmente la temperatura esofágica. Durante todo el acto perioperatorio existen varias causas de pérdida de calor. La hipotermia tiene importantes consecuencias deletéreas tanto cardiovasculares como en la hemostasia por lo que se debe minimizar su incidencia. Medidas que se emplearán para evitar y tratar la hipotermia: Mantener temperatura del quirófano en 25ºC Cobertura de extremidades Calentadores de fluidos Manta térmica 43 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Humidificador-calentador en circuito de gases inspirados y/o uso de circuito circular con bajos flujos. Sistema de infusión rápida con intercambiador de calor. 5.Canulaciones a) Se instala una vía venosa al ingreso al pabellón de calibre 18 ó 16 G por donde se induce la anestesia b) Tras la inducción anestésica: Líneas arteriales: radial izquierda y derecha. Líneas venosas: yugular interna derecha (introductor y Swan-Ganz), catéter venoso central de tres lúmenes también en la yugular interna derecha. Una vía venosa gruesa 14 G para sistema de infusión rápida 7,5 ó 8 Fr Vías venosas alternativas: se optará en orden de preferencia por yugular externa, yugular interna y subclavia. c) Sonda vesical conectada a un sistema de diuresis horaria. d) Sonda nasogástrica. 6.Equipamiento Máquina de anestesia: - Monitorización respiratoria (SpO2, EtCO2, Fi y Fe halogenados, Presión de vía aérea) - Monitorización hemodinámica: ECG de 2 derivaciones (5 electrodos), 1 módulo de presión arterial no invasiva, 4 módulos de presión invasiva. - Vaporizador de isofluorano. Aspirador Desfibrilador-marcapasos externo: En quirófano durante todo el proceso. Es aconsejable disponer de un set de palas estériles. Computador de Gasto cardiaco continuo Gasto cardiaco continuo (CCO) y Saturación venosa mixta SvO2 Manta térmica con su sistema calentador eléctrico. Convectores de aire para cubrir miembros inferiores y superiores. Calentadores de sueros Bombas de perfusión de fármacos Equipos específicos: - Sistema de infusión rápida: 44 Anestesia para trasplante Sistema basado en una bomba peristáltica de rodillo conectada a un intercambiador de calor que permite la infusión de grandes volúmenes, a bajas presiones (<300 mm Hg) y temperaturas entre 34-37 ºC. Debe conectarse a una vía de grueso calibre al menos 14G. - Recuperador de sangre (Cell-Saver®). Es un recuperador de sangre aspirada desde el campo operatorio que la lava y concentra, consiguiendo hematocritos entre 50-70%. Contraindicado en: tumores, apertura de intestino o vía biliar e infección intrabdominal. El Cell-Saver® se retira cuando ocurre contaminación del campo quirúrgico por perforación intestinal, cuando se realizan las anastomosis biliares, derivaciones biliodigestivas o en los casos de trasplante por tumores como hepatocarcinoma, se realiza la coledocoyeyunostomía. - By-pass veno-venoso. Sistema que permite recuperar el retorno venoso de miembros inferiores y vena porta a miembros superiores cuando se realiza clampaje clásico y completo de vena cava inferior. Proporciona mayor estabilidad hemodinámica y mejor perfusión renal. El by-pass veno-venoso consta de una bomba centrífuga que funciona con el principio de vortex y un circuito cerrado, sin reservorio, con tubos heparinizados que al trabajar a flujos superiores a 1 litro/min evita la necesidad de anticoagulación sistémica. Técnicas de canulación: - Vena femoral y vena superior de retorno: técnica percutánea por sistema de Seldinger denudación quirúrgica. - Vena porta: disección quirúrgica Necesidades: - Tubos desechables heparinizados. - Flujos superiores a 1 litro/minuto. Normalmente 2-6 litros/minuto. - Detectores de aire en el sistema. - Catéteres: 8,5Fr (brazo), 14Fr (yugular, subclavia y femoral), 18 y 20Fr (porta) Ventajas: mejora el retorno venoso (en relación al clampaje clásico), mejor presión de perfusión renal y función renal postoperatoria, menor congestión intestinal. Desventajas: aumento del tiempo quirúrgico, riesgo de embolia aéreo y tromboembolismo, complicaciones vasculares, mayor riesgo de hipotermia. Indicaciones: - Mala respuesta hemodinámica tras clampaje de cava inferior (previa administración de una carga de fluidos).Insuficiencia cardiaca (IC) < 2,8 l/m/m2. - Hipertensión pulmonar. - Hipertensión intracraneal. - Embarazo. 45 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Contraindicaciones: síndrome de Budd-Chiari, por el riesgo de embolizar trombos de la vena cava en la circulación pulmonar. En la actualidad esta técnica es poco usada ya que con la disección y conservación del flujo de la cava (Piggy Back) se por lo general se mantiene el retorno venoso. 7.Fin de la intervención y traslado a UCI Al fin de la cirugía se realiza control radiológico de tórax y abdomen para descartar la presencia de cuerpos extraños (gasas o compresas). Se mantendrán todas las vías venosas durante los primeros días hasta estabilidad de los parámetros de coagulación y siempre que no se sospeche una reintervención precoz. Fármacos vasoactivos: Se continuarán todos hasta su ingreso en UCI mediante infusión por bomba. Durante el traslado se monitorizará: una presión arterial sistémica invasiva, ECG y oximetría de pulso con un monitor de traslado para tal fin. El traslado se realizará con respirador portátil con FiO2=1 o con bosa autoinflable con reservorio, según disponibilidad. 46 Anestesia para trasplante Anestesia en trasplante cardiaco Evaluación pre - transplante a) Evaluación preliminar: aquellos pacientes que sean derivados para un posible trasplante cardíaco serán inicialmente evaluados en los siguientes aspectos: Edad Diagnóstico cardíaco y estado funcional Tratamiento actual Presencia de condiciones coexistentes que sean contraindicación (ver criterios de exclusión) Posibilidad de evaluación ambulatoria Breve resumen psicosocial b) Evaluación de trasplante cardíaco propiamente tal: 1. Historia y examen físico: Incluyendo alergias, medicamentos y una cuidadosa historia de enfermedades infecciosas. El peso y la talla serán específicamente anotados. 2. Laboratorio: - Bioquímicos: electrolitos, calcio fósforo, uremia, creatinina, glucosa, pruebas hepáticas, ácido úrico, triglicéridos, colesterol, proteinemia, albuminemia, grupo sanguíneo, pruebas de coagulación, hemograma, velocidad de sedimentación, antígeno prostático (hombres >50 años), antígeno carcino-embrionario, clearance de creatinina de 24 hrs, proteinuria, sedimento y cultivo de orina. - Serología: anticuerpos IGG contra CMV, hepatitis B & C, HIV, HSV, EBV, cándida, aspergilus, toxoplasma, chagas, determinación contra un panel de antígenos de donantes al azar (PRA). - Se guardarán 2 tubos de sangre adicionales para posibles exámenes post-trasplante. 3. Evaluación cardiovascular: ECG, ecocardiografia, cateterismo cardíaco derecho e izquierdo, ventriculografía izquierda, coronariografía, prueba de consumo de oxígeno. Biopsia endomiocárdica en caso de enfermedad cardíaca de diagnóstico incierto. 4. Evaluación pulmonar: Radiografía de tórax, gases arteriales y espirometría con/sin broncodilatadores. 5. Pacientes > 50 años: Requerirán ecotomografía abdominal, de retroperitoneo y estudio de duplex de carótidas en caso de tener soplo o historia de tabaquismo. 6. Evaluación ginecológica: Y mamografía de referencia en las mujeres. 7. Evaluación dental 8. Bacteriología: Cultivos bacterianos y de hongos en casos indicados 9. Otros exámenes especializados (pielografía, estudio radiológico digestivo, biopsia hepática, etc.) en casos indicados 47 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante 10.Evaluación psicosocial del paciente y la familia 11.Evaluación de kinesiológica 12.Evaluación nutricional 13.Firma del consentimiento informado y autorización para el procedimiento 14.Evaluación final por el equipo de trasplante Preoperatorio Típicamente, es trasplante cardiaco es urgente, dejando poco tiempo al anestesiólogo para la evaluación preanestésica. Debe centrarse la evaluación en los síntomas actuales, nivel de actividad, medicamentos, cirugías anteriores e historia anestésica, última ingesta de alimentos y una revisión sistemática por sistemas. Se realiza un examen físico completo y evaluación de la vía aérea y se revisa los exámenes de sangre, estudios radiológicos y ecocardiográficos. Estos pacientes pueden ir desde el paciente ambulatorio que viene de su domicilio hasta un paciente crítico con múltiples infusiones de drogas, balón de contrapulsación aórtica o dispositivos de asistencia ventricular como puente al trasplante. Es importante señalar lo indispensable del uso de guantes y delantales para aislamiento y la utilización de circuitos nuevos con filtro en el sistema de la máquina de anestesia. Intraoperatorio La inducción anestésica y mantención pre circulación extracorpórea (CEC) es igual a cualquier otro paciente de cuidado critico. En estos pacientes, drogas inmunosupresoras orales requieren la consideración del contenido gástrico y la terapia continua requiere el uso de una sonda nasogástrica. Una vez en el pabellón, el paciente puede ser sedado para la instalación de las líneas y monitorización, nunca antes. Por lo general, midazolam 0,07 mg/kg es una muy buena alternativa. Todos los pacientes se monitorizan con los monitores no invasivos de habituales (ECG 5 derivaciones, presión arterial no invasiva, saturometría) y además debe monitorizarse la presión arterial invasiva radial o femoral, CO2 al final de la expiración, y diuresis por sonda Foley, además de temperatura esofágica y ecocardiografía transesofágica. Por lo general, los pacientes están muy ansiosos y han ingerido alimentos recientemente por lo que se recomienda una inducción de secuencia rápida. Sin embargo, la secuencia de la inducción es muy importante en estos pacientes ya que son muy dependientes del manejo simpático endógeno y puede producir colapso cardiovascular la abolición del tono simpático durante la inducción. Por lo general: Preoxigenación 3-5 minutos con O2 100% 6 lts x min Fentanyl 3-10 ug/kg Propofol 1,5-3 mg/kg o Etomidato 0,2-0,3 mg/kg Esmeron® 1,2 mg/kg Pavulon® 0,1 mg/kg posterior a la inducción Metilprednisolona 500 mg en la inducción y 500 mg en la CEC 48 Anestesia para trasplante Mantención con Isoflurano 1 MAC (concentración alveolar minima) en 50/50 oxígeno/aire Posterior a la inducción se instala catéter venoso central y catéter de arteria pulmonar. El abordaje venoso yugular interno derecho se ha encontrado que no crea dificultades en la canulación posterior para las biopsias endomiocárdicas posteriores. Todas las líneas se instalan con las técnicas convencionales de asepsia. Se utiliza un introductor para la instalación del catéter de arteria pulmonar, el cual se deja insinuado en la aurícula derecha si es dificultosa su instalación y es avanzado hasta la arteria pulmonar una vez que termina la circulación extracorpórea. Algunos factores que hacen difícil el paso del catéter a la arteria pulmonar en los pacientes de trasplante cardiaco incluyen la dilatación cardiaca que predispone a enrollamiento intraventricular del catéter, arritmias e insuficiencia tricuspídea. Luego de la instalación de los catéteres se procede a la monitorización con ecocardiógrafo transesofágico, el cual debe utilizarse de rutina, para el abordaje de la función ventricular, contractilidad, estado de la volemia y detección otras alteraciones estructurales. Circulación extracorpórea Posterior a la canulación de la cava y la aorta se instituye la circulación extracorpórea y es extraído el corazón enfermo, dejando un cuff auricular que contiene la cava, las venas pulmonares y el remanente de la arteria pulmonar y la aorta. Una vez en circulación extracorpórea los pacientes son enfriados y manejados como en la cirugía cardiaca habitual. Una vez liberado el clamp, por lo general aparece algo de actividad electromecánica. Se calienta al paciente hasta la temperatura inicial. La elección de las drogas inotrópicas varía en diferentes instituciones. Algunos grupos tienden a utilizar de rutina el isoproterenol en dosis que van de 0,005 a 0,05 ug/kg/min para garantizar una adecuada frecuencia y contractilidad. Otros tienden a utilizar dobutamina 5,15 ug/kg/min. Y otros utilizan el marcapasos epicárdico temporal para la salida de circulación extracorpórea y en el período postoperatorio inmediato. La causa más frecuente de falla de la salida de bomba es la falla de ventrículo derecho, con presiones de arteria pulmonar de 25 a 30 mmHg o más. El manejo de esta situación consiste en una adecuada ventilación y oxigenación, evitando la acidosis, la hipercarbia y la hipotermia, y utilizado vasodilatores pulmonares (prostaglandina E1, óxido nítrico, nitroglicerina, nitroprusiato de sodio) e inótropos para apoyar el ventrículo derecho (milrinona, dobutamina, adrenalina). La falta de respuesta a estas medidas puede indicar la necesidad de soporte mecánico del ventrículo derecho. Se debe evitar en todo momento altas presiones venosas centrales y la distensión ventricular. El resto del procedimiento se completa como cualquier cirugía cardiaca habitual, manteniendo una adecuada hemodinamia, revirtiendo la heparinización, administración de productos sanguíneos, el banco de sangre debe confirmar que dispone suficientes hemoderivados para hacer frente a las necesidades del transplante la disposición de estos dependerá de la política del banco de sangre de cada institución, de acuerdo a los controles de laboratorio y preparando para el traslado a la unidad de cuidado intensivo 49 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Traslado a UCI Fármacos vasoactivos: se continuarán todos hasta su ingreso en UCI mediante infusión por bomba. Durante el traslado se monitorizará: una presión arterial sistémica invasiva, ECG y oximetría de pulso con un monitor de traslado para tal fin. El traslado se realizará con respirador portátil o con bosa autoinflable con reservorio, según disponibilidad. Postoperatorio En unidad de cuidados intensivos, con especial énfasis en mantener una adecuada oxigenación y ventilación, volumen intravascular, presiones pulmonares y sistémicas, normotermia y coagulación normal. Se mantiene el régimen inmunosupresor según protocolos. Y por lo general se mantiene el apoyo inotrópico por 36-72 hrs. La extubación se logra típicamente cuando la hemodinamia se ha estabilizado y el sangramiento no representa un riesgo. Fisiología cardíaca post trasplante Los órganos trasplantados son denervados. La frecuencia cardiaca es determinada por el nódulo sinusal del corazón donante. El corazón tiene una formación del impulso y propagación normal. El corazón transplantado no responde al control simpático o vagal del receptor. La falta de inervación simpática reduce la habilidad del corazón transplantado para compensar por una disminución en la función cardiaca (ley de Frank-Starling) El gasto cardiaco es muy dependiente del pre y la post carga (Frank-Starling). Las drogas con acción cardíaca a través del sistema nervioso autónomo no poseen los efectos habituales (atropina). Se aconseja administrar drogas con acción directa para tratar la bradicardia-hipotensión (isoprenalina). El territorio coronario autorregula el flujo basal aumentado debido a la pérdida del tono simpático alfa. Período post operatorio precoz (stunning miocárdico) Disfunción del corazón transplantado a menudo presenta: Bradicardia/ bloqueo A-V Arritmias Depresión de la contractilidad Disminución de la compliance Esta condición se debe generalmente a los efectos adversos de la muerte encefálica del donante y al periodo de isquemia global. El corazón transplantado requiere de estimulación beta adrenérgica. Además el injerto es particularmente sensible al potasio, el cual puede precipitar 50 Anestesia para trasplante arritmias en el post operatorio inmediato. El aporte de K+ debe ser cuidadoso y sólo en caso de concentraciones < 3.5 mmol/lt. Período post operatorio alejado El ventrículo izquierdo generalmente recupera su función cercana a lo normal dentro de los 7 días post transplante. La concentración de receptores beta aumenta. El corazón se hace hipersensible a las catecolaminas. La frecuencia cardiaca basal aumenta a un grado de taquicardia leve (por ausencia de estimulación vagal). El volumen de eyección cambia de acuerdo con la frecuencia cardiaca, para mantener un gasto cardiaco constante. El aumento en la demanda metabólica es compensado inicialmente por un aumento en el volumen de eyección (por un aumento en el retorno venoso sistémico) y luego por un aumento en la frecuencia cardiaca (aumento de las catecolaminas circulantes). Hipertensión pulmonar leve Refleja el estado de disfunción biventricular leve. Desaparece generalmente dentro de un plazo de 30 días. Una falla cardíaca derecha puede sobrevenir si la resistencia pulmonar es elevada. Regurgitación tricuspídea Si se presenta, generalmente refleja disfunción ventricular derecha, sobrecarga de volumen y/o aumento de la presión de la arteria pulmonar. Aumento de la masa ventricular Puede ser secundaria a: hipertensión inducida por la ciclosporina, rechazo, adrenalina. Volumen ventricular pequeño Secundario a: fibrosis intramiocitica o del endocardio, frecuencia cardiaca elevada, reducción del periodo de llene diastólico (reducción del volumen de fin de diástole (VFD)) o aumento de la contractilidad (reducción del Volumen Fin de Sistole VFS). 51 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Anestesia en el trasplante pulmonar (TXP) Evaluación La evaluación del paciente en el preoperatorio es realizada por un miembro del equipo de trasplante para publicar finalmente una hoja de activación con los datos más relevantes. Esta hoja se distribuye entre todos los miembros del equipo. Según las indicaciones actuales se puede agrupar la patología pulmonar susceptible a TXP en tres grupos bien diferenciados. Neumopatías restrictivas: siendo la más frecuente la Fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Neumopatías obtructivas: principalmente el enfisema. Hipertensión pulmonar primaria (HPP) o secundaria (Eisenmenger) Exámenes laboratorio generales: - Bioquímica sanguínea - Hemograma - Pruebas de coagulación Imágenes: - TAC tórax - Rx Cavidades paranasales - TAC de abdomen Función pulmonar: - Espirometría basal y broncodilatador - Capacidad de difusión de CO - TC6 m - Cintigrama V/Q (unipulmonar) Evaluación de especialidad - Ginecológica - Urológica - Psiquiátrica - Nutricional - Kinésica - Dental Estudio inmunológico: - Grupo y Rh - PRA* - HLA (pacientes sensibilizados) Evaluación cardiovascular - Coronariografía (> 50 años) - Ecocardiografía (todos) - Doppler carotídeo (> 60 años) - Angiografía pulmonar (en hipertensión pulmonar severa) Estudio infectológico - Serologías virales: CMV, Ebstein Barr, hepatitis B-C - Serología Chagas, toxoplasma - PPD - VIH 1-2 - Cultivo nasal y bronquial Evaluación digestiva - Impedanciometría gastro esofágica - Endoscopía digestiva alta - Endoscopía digestiva baja(>55 años) Técnica anestésica Monitorización Presión arterial invasiva (2 líneas) arteriofix 20x80 Termómetro esofágico Línea central 3e lumen 52 Anestesia para trasplante Catéter de Arteria Pulmonar: su uso es de rutina y se deja in situ durante la cirugía, con el cuidado de palpar la arteria pulmonar antes de la extracción del órgano. Ecografía transesofágica: su uso es de rutina, especial énfasis en la función del VD durante los distintos momentos de la cirugía, en especial durante el primer test de pinzamiento de la arteria pulmonar. End tidal CO2: es útil entre otras cosas en monitorizar el flujo sanguíneo al pulmón reperfundido. Premedicación No se premedicará de rutina hasta que el paciente esté en pabellón, monitorizado y en la cama quirúrgica. La profilaxis antibiótica se adecua a la flora del paciente y puede ajustarse según cultivos de los aspirados bronquiales del donante y del receptor. La pauta inmunosupresora se administrarán de acuerdo con el resto del protocolo de cada institución. Inducción El cese brusco del alto tono simpático por el aumento endógeno de catecolaminas en pacientes hipóxicos e hipercápnicos puede producir un colapso circulatorio, sobre todo al sumarse a la acción de los anestésicos el paso de ventilación espontánea a controlada. Por lo que se debe estar preparado con monitorización de presión invasiva y fármacos. El uso de N2O está contraindicado ya que aumenta la presión arteria pulmonar (PAP) 1. Preoxigenación durante 5 minutos en FiO2 = 1 2. Fentanilo, 3-5 mg/kg 3. Inductores: Propofol 1-2 mg/kg Etomidato® 0,2-0,3 mg/kg 4. Relajante muscular. 5. Metilprednisolona 500 mg en la inducción y 500 mg en la CEC 6. Inmunosupresores según indicación del médico broncopulmonar a cargo. Estos pacientes presentan alto riesgo de recuerdo intraoperatorio. Es aconsejable el uso de midazolam. Temperatura De alto riesgo por exposición de cavidades, injerto frío y sangrado. Especial cuidado en pactes que no van a circulación extracorpórea (CEC). Medidas que se emplearán para evitar y tratar la hipotermia: • Mantener la temperatura del quirófano a 25ºC • Cobertura de extremidades • Calentadores de fluidos 53 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante • Manta térmica • Humidificador-calentador en circuito de gases inspirados o uso de circuito circular con bajos flujos. • Sistema de infusión rápida con intercambiador de calor. Ventilación El objetivo de la ventilación es permitir un intercambio gaseoso óptimo con mínima repercusión hemodinámica. Si a pesar de ventilar con oxígeno al 100% persiste la hipoxemia, hasta que se liga la arteria pulmonar se puede emplear presión positiva continua de vía aérea (CPAP) o flujo continuo con O2 en el pulmón no ventilado (CPAP 10 cm H2O). El tubo a utilizar será siempre un tubo izquierdo, aunque sea un trasplante unipulmonar de ese lado. Afectación de la ventilación durante el TXP Ventilación espontánea Postcarga VD Presión intratorácica Ventilación mecánica Decubito lateral Ventilación 1 pulmón Clampaje de la arteria pulmonar Reperfusión Precarga Atrapamiento aéreo Alteración ventilación/perfusión (V/Q) SHUNT Postcarga ventrículo derecho (VD) Alteración ventilación/perfusión (V/Q) 54 Anestesia para trasplante Hemodinamia Debido al escaso desarrollo muscular del ventrículo derecho VD, cualquier incremento de la postcarga (Resistencia vascular pulmonar (RVP), Hipertensión pulmonar (HTP) o pinzamiento de la arteria pulmonar) es mal tolerado, produciéndose distensión y disminución de la fracción de eyección. La dilatación, por un lado, produce una ligera insuficiencia tricuspídea con lo que disminuye aún más la fracción de eyección (FE) efectiva, y por otro desvía el septo interventricular con lo que disminuye el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VI) con el consiguiente descenso del volumen latido, del gasto cardiaco (GC) y de la presión arterial media (PAM). El aumento de volumen del VD junto con el incremento de la postcarga, aumentan la tensión de la pared, el consumo de O2 y predispone a la isquemia miocárdica empeorando aún más el cuadro. El inicio de la ventilación mecánica, la ventilación a un solo pulmón o el pinzamiento de la arteria pulmonar, son situaciones que suponen un incremento brusco de la postcarga del VD. Los componentes más importantes del tratamiento de apoyo al VD para mantener un GC adecuado son isótropos y/o vasodilatadores. En general empezamos con milrinona-dopamina como drogas de primera línea. En caso de HTP, sildenafil intranasal 50 mg. Con un volumen de latido pequeño, el GC se hace dependiente de la frecuencia cardiaca, por lo que ésta se debe mantener elevada. Para conseguir una precarga adecuada tendremos que infundir soluciones cristaloides, pero sin olvidar que al mismo tiempo tendremos que hacer una política de restricción de líquidos, ya que en la reperfusión, por la pérdida del drenaje linfático del nuevo órgano, está favorecida la acumulación de líquido pulmonar. Si no se puede mantener una presión de perfusión adecuada, por la vasodilatación sistémica, se puede recurrir a los alfa agonistas como efedrina o adrenalina en bolos mientras se consigue una precarga adecuada con líquidos. La noradrenalina es preferible a la fenilefrina porque tiene menos efecto sobre la RVP, su uso concomitante con vasopresina es razonable ya que esta última tiene un potente efecto sistémico sin afectar los vasos pulmonares. Si estas medidas fallan, se pueden emplear vasodilatadores pulmonares más potentes como las prostaglandina E1 (PGE1) a dosis moderadas. Las prostaglandinas reducen la RVP pero también las sistémicas. El óxido nítrico (NO) puede ser útil en el tratamiento de la HTP, lo reservamos para casos que no responden a sildenafil y las otras medidas mencionadas. Lo iniciamos siempre a 20 partes por millón (llegando a un rango 20 a 80 ppm). Su uso también está avalado por los efectos antiinflamatorios. Otra indicación de iNO relativamente establecida es el manejo de un edema de reperfusion severo. Disminuye el secuestro de neutrófilos y mejora el intercambio gaseoso y la RVP. Si estas medidas son insuficientes para mantener una función aceptable del VD y de la ventilación, es necesaria la utilización del bypass cardiopulmonar o ECMO. Ocasionalmente el mantenimiento de una estabilidad hemodinámica y una ventilación adecuada son mutuamente excluyentes por lo que está indicado el empleo de bypass cardiopulmonar. Se aconseja que previamente al clampeo definitivo de la arteria pulmonar se realice una oclusión manual y se valore la función del VD. El empleo de bypass es poco frecuente en el TXP unilateral siendo solo necesario en los pacientes con HPP. 55 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Afectación hemodinámica durante el TXP Desviación Septo FE VI Distensión Insuficiencia Tricúspide Postcarga VD FE VD Isquemia Tensión Consumo O2 VD: Ventrículo derecho VI : Ventrículo izquierdo FE : Fracción eyección Manejo sin CEC Durante el TXP bilateral secuencial los pulmones son disecados de la pared toráxica y del hilio. El pulmón nativo con el menor flujo de sangre en el cintigrama V/Q es el que primero se remueve. A continuación las anastomosis: bronquio - arteria pulmonar - venas pulmonares en un cuff a la aurícula izquierda. El pulmón trasplantado es reinflado suavemente, después ventilado con fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 0,5, PEEP de 5 cm H20 y presiones peak bajo los 25 cm H2O. La reperfusión del injerto es también lenta, el retiro del clamp se hace en un periodo de 10 minutos, evitando así el daño por shear stress demostrado a nivel experimental y para promover el reclutamiento vascular. El pulmón injertado ahora se ventila con FiO2 de 100% y se comienza la remoción del segundo pulmón nativo. PERIODO DIFICIL, de mucho riesgo de hipoxemia dado que el flujo sanguíneo va de preferencia al pulmón nativo (el pulmón trasplantado está relativamente vasocontraído) y la ventilación al injerto que es de alta complacencia en comparación con la del pulmón que le queda al paciente. Un clampeo rápido de la Arteria pulmonar del pulmón residual mejorará la alteración V/Q. Sin embargo esto hace que todo el GC se vea forzado por el pulmón tx, lo que puede amplificar el edema pulmonar. El manejo de estos enfermos durante la VM monopulmonar, y la manipulación quirúrgica hacen necesario tolerar altas presiones de vía aérea, soporte con inótropos e hipercapnea permisiva para evitar el uso de CEC. 56 Anestesia para trasplante Manejo con CEC Todos los pacientes con HTP y/o falla VD. Durante la inserción del pulmón hay que tener en mente en que este órgano no tendrá reanastomosado su flujo sanguíneo primario, ya que la circulación bronquial no se restituye quirúrgicamente. Por lo tanto el tejido pulmonar es dependiente del flujo colateral desde la circulación pulmonar. Por lo tanto durante el injerto del segundo pulmón, se debe reducir la CEC a un 75% del GC para mantener eyección por el VD y por supuesto la ventilación. El tiempo de clampeo ideal no debiera superar las 6 hrs. Recordar registrar el tiempo de isquemia claramente para cada pulmón. Uso de Hemoderivados El banco de sangre debe confirmar que dispone suficientes hemoderivados para hacer frente a las necesidades del transplante la disposición de estos dependerá de la política del banco de sangre de cada institución. Fin de la intervención y traslado a UCI Se mantendrán todas las vías venosas durante los primeros días hasta estabilidad de los parámetros de coagulación y siempre que no se sospeche una reintervención precoz. Fármacos vasoactivos: se continuarán todos hasta su ingreso en UCI mediante infusión por bomba. Durante el traslado se monitorizará: presión arterial sistémica invasiva, ECG y oximetría de pulso con un monitor de traslado para tal fin. El traslado se realizará con respirador portátil o con bosa autoinflable con reservorio, según disponibilidad. En caso de falla del injerto con score de Murray > 3 o PaFi< 100 se considera el uso de ECMO. Se preferirá el acceso VAV. 57 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Anestesia en el trasplante de intestino 1.Consulta Preanestésica Los candidatos serán evaluados por un miembro del equipo anestésico de Trasplante Evaluación Preanestésica. a) Sistema cardiovascular: Examen físico. Se prestará especial atención a: ECG: - Signos de cardiopatía isquémica. En caso de duda podrá ser necesaria cintigrama con talio-dipiridamol, ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina o coronariografía según sea definido por cardiólogo. - Signos de pericarditis o derrame pericárdico: confirmación mediante ecografía. Rx Tórax: Placas PA y lateral en bipedestación. - Signos de pericarditis o derrame. - Derrames pleurales. Ecocardiograma: prueba obligada de la que obtendremos numerosos datos. - Standard: si se sospecha cardiomiopatía dilatada, valvulopatía. - De stress: con Dobutamina si >60 años y/o 2 o más factores de riesgo coronario asociado y/o antecedentes de cardiopatía isquémica y/o elevada sospecha clínica - Contractilidad cardiaca. - Fracción de eyección aproximada. - Evaluar presencia de HTPulmonar y revisar presión sistólica pulmonar: - Clasificación funcional de la disnea. Revisión de signos de sospecha en ECG y Rx tórax. Evaluación de las vías venosas. Considerar que estos pacientes en general han tenido vías venosas centrales múltiples evaluar trombosis b) Sistema respiratorio: Examen físico. RX Tórax. Gasometría arterial. c) Sistema nervioso: Exploración física. d) Función renal: Exámenes de función renal. e) Hematológico: Clasificación grupo ABO y Rh. Detección anticuerpos irregulares. 58 Anestesia para trasplante Estado inmunológico CMV. Si IgG-CMV (-), implicará la utilización de filtros antileucocitarios o hematíes desleucocitados. Controles de hemostasia: Coagulación: tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA), tiempo de sangría de Ivy y recuento de plaquetas. f) Aparato digestivo: Exploración física consignar presencia de ostomías y estado de la piel. 2.Técnica Anestésica: Premedicación Se prescribirá en la hoja de prescripciones una vez que el paciente sea visto en consulta según la práctica de cada servicio. La profilaxis antibiótica y la pauta inmunosupresora se administrarán de acuerdo con el resto del protocolo de cada institución. Inducción 1. Preoxigenación durante 5 minutos en FiO2 = 1 2. Fentanilo, 1-3 mg/kg 3. Inductores: Propofol 1-2 mg/kg Etomidato 0,2-0,3 mg/kg Tiopental 3-5 mg/kg 4. Relajante muscular: Succinilcolina 1 mg/kg. En caso que el receptor deba ser considerado como “estómago lleno”. Se evaluará usar relajantes no depolarizantes según las condiciones del paciente o en hiperkalemias severas. Mantención Ventilación mecánica: O2/Aire 50-100% según datos gasométricos. Hipnosis: se mantendrá con halogenados Relajación muscular: en bolos o en infusión continua Atracurio Analgesia: Fentanilo Fluidoterapia Objetivos: PVC entre 10 – 12 cm H2O Fármacos vasoactivos Solo en caso necesario Uso de Hemoderivados: El banco de sangre debe confirmar que dispone suficientes hemoderivados para hacer frente a las necesidades del trasplante la disposición de estos dependerá de la política del banco de Sangre de cada institución. 59 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante 3.Monitorización Intraoperatoria 1. Monitorización hemodinámica: - Electrocardiografía continua de 2 derivaciones: II y V5. - Presión arterial invasiva. - Presión venosa central. 2. Monitorización respiratoria: - Saturación periférica de oxígeno por pulsioximetría. - Capnografía telespiratoria (EtCO2). - Gases halogenados: fracción inspiratoria y espiratoria. 3. Monitorización de la temperatura: 4.Canulaciones 1. Se instala una vía venosa al ingreso a pabellón de calibre 18 o 16 G por donde se induce la anestesia. 2. Tras la inducción anestésica: Línea arterial. Línea venosa: yugular interna derecha 3. Sonda vesical conectada a un sistema de diuresis horaria dependiendo si el paciente tiene diuresis propia o no se distiende la vejiga con suero fisiológico. 4. Sonda nasogástrica. 5.Equipamiento 1. Maquina de anestesia: - Monitorización respiratoria (SpO2, EtCO2, Fi y Fe halogenados, Paw) - Monitorización hemodinámica: ECG de 2 derivaciones (5 electrodos), 1 módulo de presión arterial no invasiva, 2 módulos de presión invasiva. - Vaporizador de halogenados. 2. Aspirador 3. Desfibrilador-marcapasos externo: En quirófano durante todo el proceso. Es aconsejable disponer de un set de palas estériles. 4. Convectores de aire para cubrir miembros inferiores y superiores. 5. Calentadores de sueros 6. Bombas de perfusión de fármacos. 60 Anestesia para trasplante 6.Fin de la intervención y traslado a UCI Al fin de la cirugía se realiza control radiológico de Tórax y abdomen para descartar la presencia de cuerpos extraños (Gasas o Compresas).Se mantendrán todas las vías venosas durante los primeros días hasta estabilidad de los parámetros de coagulación y siempre que no se sospeche una reintervención precoz. Durante el traslado se monitorizará: una presión arterial sistémica invasiva, ECG y oximetría de pulso con un monitor de traslado para tal fin. El traslado se realizará en general con el paciente extubado y despierto 61 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Preparación del pabellón para cirugía de trasplante Este anexo tiene como objetivo servir de checklist para facilitar la preparación del pabellón hay particularidades para cada tipo de trasplante que serán mencionadas. Vía aérea TET y protección ocular Laringo (probado) Cánulas Mayo Tubos endotraqueales con cuff probado, en caso de trasplante pulmonar y según los requerimientos, de doble lumen Sonda nasogástrica (SNG) Nº 16 (conectar a aspiración) Lidocaína para lubricar tubo endotraqueal y SNG Jeringa 20 cc Tela Durapore® para fijar TET o gasa larga Duratears® – Viscotears® Tela micropore o parches oculares Vías Venosas Periféricas Teflones nº 20G al 14G Alcohol Lidocaína 2% pápula Compresas cuadradas para secar Ligadura Solución Cloruro de sodio 0.9% con bajada y alargador con llave cebado o solución Ringer lactato según la práctica habitual de la institución (dado el contenido de potasio de esta solución, en general no se utiliza en pacientes con Insuficiencia renal o hiperkalemia) Tegaderm® Tela Arterias Rollo para apoyar, gasa o tela (para fijar) Alcohol Compresas cuadradas para secar 62 Anestesia para trasplante Teflón Nº 20- 22 o Arteriofix® Nº 20-22 (80-160) o similar Línea de transductor cebada y presurizada Tegaderm®, Fixomull® Instalación de Cateter venoso Central (CVC) Rayos Ecógrafo (en caso de disponibilidad) Clorhexidina o Povidona iodada (según las normas de cada institución) Bandeja set yugular Delantal estéril Paquete de compresas estériles Guantes estériles Hoja de bisturí nº 11 Jeringa de 10 cc Llave de tres pasos Suero fisiológico ampolla 20 cc Cateter venoso central, de 1 a 3 lúmenes dependiendo del protocolo de cada institución Cateter introductor del catéter de Swan Ganz y Cateter de Swan Ganz (para trasplante hepático, pulmonar y cardiaco) Manga estéril Elásticos estériles Gel conductor estéril Seda 2/0 SH Tegaderm® o Primapore® En todas estas cirugías debe existir la disponibilidad de sistemas de mantener la temperatura del paciente frazadas térmicas o de intercambio de temperatura por aire o agua. En caso de trasplante hepático hay que tener en pabellón equipos especiales como son: • Cell saver (aspirador y recuperador de sangre desde el campo quirúrgico) • Sistema de infusión rápida de soluciones (RIS) • Ranger (pediátrico) • Bomba centrífuga, circuito y cánulas para realizar el by pass. En el caso de trasplante pulmonar y cardiaco debe existir la disponibilidad de máquina de circulación extra corpórea. • Monitor cardiaco • Oxímetro de pulso 63 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante • Capnógrafo • Monitor gasto cardiaco • Termodilución o débito continuo • Monitor de temperatura El monitor debe contar con al menos 6 canales: electrocardiograma, dos presiones arteriales, presión venosa central, presión arteria pulmonar y capnografía. • Desfibrilador con paletas externas e internas • Marcapasos (fuente de poder) • Ecotransesofágico • Equipo de Activated Clotting Time (ACT) • Bombas de infusión continua para drogas vasoactivas Bandeja de drogas Las drogas a preparan variaran dependiendo de la práctica de cada centro, sin embargo, está es la sugerencia que contiene básicamente las indispensables para este tipo de cirugía. Preparar: Atropina Efedrina Fentanyl ® Propofol ® Fenilefrina Epinefrina (madre e hija) Tracrium ® Lidocaína 2% Tener sin Cargar: Succinilcolina Etomidato® Vasopresina Dormonid® Pancuronio Rocuronio 64 Anestesia para trasplante Bibliografía 1. Living-related liver transplantation: implication for the anaesthetist Claus-Georg Krenn, Peter Faybik and Hubert Hetz 2. Current opinion in anaesthesiology 2004 vol. 17 (3) pp. 285-90 3. Ozier y Klinck. Anesthetic management of hepatic transplantation. Current opinion in anaesthesiology (2008) vol. 21 (3) pp. 391-400 4. Bennett y Bromley. Perioperative issues in pediatric liver transplantation. International Anesthesiology Clinics (2006) vol. 44 (3) pp. 125-47 5. Ramsay. Portopulmonary Hypertension and Hepatopulmonary Syndrome, and Liver Transplantation. International Anesthesiology Clinics (2006) pp. 14 6. Shangraw. Metabolic issues in liver transplantation. International Anesthesiology Clinics (2006) vol. 44 (3) pp. 1-20 7. Matas. 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