fisiopatologìa diverticulitis - coord-5to-semestre

FISIOPATOLOGÌA
DIVERTICULITIS
Definiciones:
Divertículo:
Protrusión
sacular
de
la
mucosa a través de la pared muscular del colon.
La protrusión ocurre en las áreas débiles de la
pared intestinal donde pueden penetrar los vasos
sanguíneos. Habitualmente 5–10 mm de tamaño.
Los divertículos son realmente pseudodivertículos
(falsos divertículos),
ya
que
contienen sólo
mucosa y submucosa cubiertas de serosa
ENFERMEDAD DIVERTICULAR O DIVERTICULITIS
Inflamación de la mucosa diverticular con las complicaciones asociadas de
peridiverticulitis, flemón de la pared intestinal, perforación, absceso o peritonitis, con
o sin obstrucción, fístulas y hemorragia.
La diverticulitis suele ser grave en los pacientes <40 años, pero es muy grave
en los ancianos, especialmente en los que toman prednisona u otros fármacos que
aumentan los peligros de infección. En el 94% de los casos la diverticulitis afecta al
colon sigmoides. (El paciente R.H.A presentaba perforación del colon
sigmoides).
ANTECEDENTES
La diverticulosis del colon es una enfermedad del siglo XX. Era casi
desconocida antes de la Primera Guerra Mundial, como lo demuestran las series de
autopsias practicadas sobre esas fechas, con una tasa inferior al 5%. El aumento
progresivo de la prevalencia de la enfermedad ha sido achacado a cambios en la
dieta rica en fibras por otras más refinadas, según los estudios epidemiológicos
realizados sobre japoneses nacidos en Hawái que cambiaron a una dieta de tipo
occidental, apreciándose un incremento de las diverticulitis con respecto a los
japoneses nativos. Este aumento de la prevalencia, especialmente en países
occidentales, y que puede afectar a un tercio de la población mayor de 45 años, y a
dos tercios de los mayores de 85 años, de ellos, entre el 10 y el 25 % van a
desarrollar una diverticulitis
Dentro de los pacientes con enfermedad diverticular el 10-20% presentan síntomas,
el 20-50% están hospitalizados y menos del 1% esta en tratamiento.
Incidencia:
Hombres: 59 años (El paciente R.H.A tiene 59 años y padece Diverticulitis).
Mujeres: 67 años.
Anatomía
El tracto digestivo son la boca, el esófago, el estómago, el intestino delgado,
el intestino grueso (también llamado colon), el recto y el ano. El interior de estos
órganos huecos está revestido por una membrana llamada mucosa. La mucosa de
la boca, el estómago y el intestino delgado contiene
glándulas diminutas que producen jugos que contribuyen
a la digestión de los alimentos. El tracto digestivo
también contiene una capa muscular suave que ayuda a
transformar los alimentos y transportarlos a lo largo del
tubo. Otros dos órganos digestivos “macizos”, el hígado
y el páncreas, producen jugos que llegan al intestino a
través de pequeños tubos llamados conductos. La
vesícula biliar almacena los jugos digestivos del hígado
hasta que son necesarios en el intestino. Algunos
componentes de los sistemas nervioso y circulatorio
también juegan un papel importante en el aparato digestivo.
Epidemiología
Enfermedad Diverticular en los jóvenes (- 40 años)
La Enfermedad Diverticular
(ED) es mucho más frecuente en individuos
mayores, correspondiendo solo entre 2 y 5% de los casos de la ED a individuos
menores de 40 años de edad. La ED en este grupo etario más joven ocurre más
frecuentemente en el sexo masculino, siendo la obesidad un factor de riesgo mayor
(presente en 84–96 % de los casos. Los divertículos están habitualmente localizados
en el sigmoides +/- el colon descendente. El manejo de este subgrupo de pacientes
de ED sigue siendo un tema ampliamente controvertido. Todavía se discute si
efectivamente la ED es una entidad más virulenta en el joven. De hecho, la historia
natural muestra una tendencia hacia los síntomas recurrentes y una mayor
incidencia de malos resultados que finalmente requieren cirugía. La cirugía a
menudo es el tratamiento de elección para los pacientes jóvenes sintomáticos
(aproximadamente 50% comparado con 30% para el total de los pacientes). En los
pacientes jóvenes sin patología comórbida, la cirugía electiva luego de un episodio
de diverticulitis sigue siendo una recomendación razonable.
Etiología
Poco contenido de fibras en la alimentación
La baja ingesta de fibras fue descrita por primera vez como un agente
etiológico posible para el desarrollo de ED por Painter y Burkitt a fines de los 60. Si
bien inicialmente la teoría fue recibida con resistencia, el seguimiento confirmó su
papel en la afección, siendo demostrado por
publicaciones como el Estudio de Seguimiento de
los Profesionales de la Salud.
• El riesgo relativo de presentar ED es 0.58
para los hombres que ingieren poca fibra en su
dieta .
•
La
ED
es
menos
común
en
los
vegetarianos.
La actual teoría que plantea a la fibra como un agente protector contra los
divertículos y posteriormente contra la diverticulitis sostiene que:
La fibra insoluble provoca la formación de heces más voluminosas,
disminuyendo así la efectividad en la segmentación colónica. El resultado general es
que la presión intracolónica se mantiene próxima al rango normal durante la
peristalsis colónica.
CLASIFICACIÒN
La clasificación clínica incluye tres tipos de enfermedad diverticular:

Enfermedad sintomática no complicada.

Enfermedad sintomática recurrente. (El paciente R.H.A, hace dos años
curso con los síntomas de la enfermedad, los cuales fueron tratados con
analgésicos)

Enfermedad complicada por: hemorragia, absceso, flegmón, perforación,
peritonitis purulenta y fecal, estenosis, fístula u obstrucción de intestino
delgado debido a adherencias post inflamatorias. (Actualmente el paciente
R.H.A se encuentra con múltiples adherencias intestinales múltiples,
absceso pélvico.)
La clasificación modificada de Hinchey enfatiza las características heterogéneas
de la diverticulitis según sus complicaciones:

Estadio I: Absceso pericólico

Estadio II a : Absceso a distancia que requiere drenaje percutáneo

Estadio II b: Absceso complicado con o sin fístula

Estadio III. Peritonitis purulenta generalizada (El paciente R.H.A, fue
diagnosticado en este estadio por presentar: Múltiples adherencias del
intestino delgado y colon hacia el peritoneo anterior, material purulento
abundante difuso intraperitoneal, plastrón desproporcionado en hueco
pélvico, dado por epiplón necrosado parcialmente que cubre un absceso
pélvico de aprox. 150 cc, perforación del sigmoides, manifestando
diverticulitis activa inmediatamente por arriba de la reflexión peritoneal).

Estadio IV: Peritonitis fecal.
Patogenia
Factores MOTORES y DIETÉTICOS.

Dieta rica en fibras distiende la luz del colon,
reduce la presión intraluminal y estimula el
movimiento.

Engrosamiento
muscular
estrechando la luz
incompleto. Se
con
el
tiempo,
y formando esfínteres
acortan las tenias y
se
segmenta el colon
Los divertículos no pueden expeler el contenido fecal
que se quede atrapado en ellos.

Éstas se convierten en excreciones duras (fecalitos).

Fecalitos: ulceran mucosa (diverticulitis).

Pueden perforar → peritonitis.

Inflamación diverticulitis: fiebre, diarrea dolor intenso, formación de abscesos,
perforación aguda, hemorragia aguda, obstrucción, sepsis.
Aparición de la Enfermedad Diverticular
No existen evidencias de una relación entre la aparición de divertículos y el
tabaquismo, el consumo de cafeína y de alcohol. Sin embargo, un elevado contenido
de carne roja y un alto contenido total de grasa en la dieta están asociados con un
aumento del riesgo de presentar enfermedad diverticular. Este riesgo puede ser
reducido con un alto contenido de fibras en la dieta, especialmente si es de origen
celulósico (frutas y verduras).
Localización de la Enfermedad Diverticular
La forma más típica es un pseudo (falso) divertículo o divertículo por pulsión
(el divertículo no contiene todas las capas de la pared colónica. La mucosa y la
submucosa se hernian a través de la capa muscular y son recubiertas por la serosa).
Hay cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del intestino, donde
los vasos rectos penetran la capa muscular circular. Los vasos ingresan a la pared
de cada lado del borde de la tenia mesentérica y en las 2 tenias antimesentéricas.
No hay formación de divertículos distalmente a la unión recto-sigmoidea por debajo
de la cual la tenia coalesce para formar una capa muscular longitudinal.
Distribución:
Compromiso sigmoideo
95%
Sólo sigmoideo
65%
Todo el colon
7%
Próximo
al
sigmoides
manteniendo
el
(pero 4%
sigmoides
normal)
Historia Natural
La diverticulosis:
Asintomática
70%
Evoluciona a diverticulitis
15–25%
Se asocia a sangrado
5–15%
CUADRO CLÍNICO
Síntomas, signos
Puede producirse una hemorragia, a veces masiva, en la luz de un divertículo,
causada probablemente por la erosión del vaso adyacente secundaria a la presencia
de heces impactadas en el divertículo. A excepción de la hemorragia, los divertículos
son por sí mismos inofensivos. Sin embargo, cuando se produce impactación fecal
en el saco, la erosión y la inflamación secundarias pueden ir seguidas de
diverticulitis, con las complicaciones asociadas.
Se sospecha la existencia de una diverticulosis cuando hay síntomas como
sangrado rectal o diverticulitis. Basándose en esta sospecha, y en ausencia de
síntomas agudos, suele diagnosticarse la diverticulosis mediante enema de bario, en
especial si se emplea contraste con aire, o mediante la colonoscopia.
(El paciente R.H.A. manifestó síntomas tales como: Aparición de dolor
agudo y cognitivo de moderada intensidad, de aparición súbita, localizada a
nivel de la región suprapúbica, refirió irradiación del dolor hacia la región anorectal.)
DIAGNÓSTICO
Historia y examen físico.
Laboratorio: hemograma, uroanálisis, radiografía abdomen simple
Radiografía abdominal simple, que por su bajo costo está al alcance de todos
los servicios de urgencia y es útil para el diagnóstico diferencial, aunque su rol es
mínimo en el diagnóstico de diverticulitis y de complicaciones de la enfermedad
diverticular. El enema baritado se debe realizar después del período agudo de la
diverticulitis, siendo el gold standard para evaluar extensión y severidad de la
enfermedad diverticular.
(Radiológicamente el Sr. R.H.A presento un ílico reflejo, inespecífico,
importante: Asa de delgado visibles en los cuadrantes derechos del abdomen,
psoas derecho borrado, asa de delgado en el cuadrante superior izquierdo del
abdomen,
asa
visible
a
nivel
íleocecal.
Tórax
con
alteraciones
parenquimatosas difusas inherentes a Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica).
La tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis es útil en el
caso de diverticulitis aguda o sospecha de perforación y tiene una alta sensibilidad
(85 a 97%); en el caso de la diverticulitis aguda, permite cuantificar la gravedad de la
enfermedad e identificar el pronóstico, con base en la siguiente clasificación:

Estadio 0: aumento de la grasa diverticular.

Estadio 1: absceso o flegmón menor de 3 cm de diámetro.

Estadio 2: absceso entre 5 y 15 cm de diámetro.

Estadio 3: absceso confinado a pelvis.

Estadio 4: peritonitis fecal, con una mortalidad de 35%
La colonoscopía siempre se debe realizar en caso de hemorragia diverticular,
por el riesgo de una lesión concomitante, ya que cerca de 10% de los pacientes
tiene cáncer. En el caso de pacientes de alto riesgo cardiovascular o respiratorio se
debe plantear la realización de la colonoscopía virtual
Para diagnosticar una hemorragia puede utilizarse la gammagrafía pero si la
hemorragia es
1 ml/min, la angiografía selectiva es el mejor método diagnóstico. Si
la hemorragia cesa espontáneamente o tras la angiografía, deben realizarse nuevas
pruebas a las 2 o 3 sem para descartar otras causas de hemorragia. La
colonoscopia total es el mejor método para determinar la causa; si la observación del
lado derecho del colon es insatisfactoria, la segunda opción es la sigmoidoscopia
flexible suplementada con enema de bario.
El dolor, la sensibilidad a la presión y la fiebre que van en aumento son signos
de peligro. Si el diagnóstico diferencial incluye apendicitis o un absceso, se realiza
una TC. La ecografía también es útil para diagnosticar un absceso pélvico.
(El paciente R.H.A al momento de la exploración física se descubre con
un abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, discretamente
distendido, con dolor e hipersensibilidad a la palpación media y profunda, fosa
ilíaca e hipocondrio derechos; el signo de McBurney es francamente positivo,
el signo de Murphy es dudoso, Von Blumer en fosa ilíaca derecha e
hipogastrio positivo, Rovsing negativo.)
Tratamiento
En un paciente que no esté gravemente enfermo es razonable el tratamiento
en el domicilio, con reposo, dieta líquida y antibióticos orales (cefalexina, 250 mg
4/d). Los síntomas suelen remitir con rapidez. El paciente pasa gradualmente a una
dieta baja en residuos y a un preparado de semillas de psilio al día. Un enema de
bario 2 sem después puede confirmar el diagnóstico. Al cabo de 1 mes se reanuda
una dieta rica en residuos.
Tratamiento medico
Los pacientes con síntomas graves (dolor, espasmo localizado) y los
pacientes con otras complicaciones (fiebre, leucocitosis) o con síntomas o signos de
obstrucción intestinal deben ser hospitalizados. Aproximadamente un 80% de los
pacientes pueden tratarse con éxito sin operación. Los pacientes con dolor,
espasmo localizado y fiebre se tratan con reposo en cama, dieta absoluta, líquidos
IV y antibióticos (con preferencia las cefalosporinas de 3ra; generación). Si la
respuesta es satisfactoria, el paciente permanece hospitalizado hasta que se alivien
los síntomas y se reanude una dieta blanda. El enema de bario se difiere 2 semanas
después de la desaparición de los síntomas.
Las opciones quirúrgicas son la resección del colon afectado en una a tres etapas,
o, si se descubre en las imágenes un absceso localizado, puede seleccionarse como
primera etapa un drenaje percutáneo.
(El paciente R.H.A, durante su hospitalización postquirúrgica consistió en
reposo absoluto en cama con posición semifowler, ayuno absoluto y control
estricto de líquidos, Ceftriaxona 1 gr. IV cada 8 hrs, Metronidazol 500 mg. IV
cada 8 hrs, Amikacina 500 mg. IV cada 8 hrs, Ranitidina 50 mg. IV cada 8 hrs).
Tratamiento quirúrgico
Los rasgos de la enfermedad que indican la
necesidad de la cirugía son: 1) dos o más episodios
previos de inflamación local (o un episodio en un
paciente <50 años); 2) una masa persistente
dolorosa a la presión; 3) estenosis o deformación
del colon sigmoide en la radiografía, en especial
porque la lesión podría ser maligna; 4) disuria
asociada con diverticulitis en los varones, o en
mujeres que han sufrido una histerectomía, porque este síntoma puede presagiar
perforación hacia la vejiga; 5) progresión rápida de los síntomas desde el momento
del comienzo, y 6) signos clínicos, endoscópicos o radiológicos que no excluyan el
cáncer. Los pacientes tratados con prednisona también están en riesgo de
perforación y peritonitis general y tienen que ser vigilados estrictamente.
Es necesaria una operación de urgencia en los pacientes con perforación y
peritonitis general; lo mejor es extirpar el segmento perforado y realizar una
colostomía proximal y distal o una colostomía con invaginación de Hartmann del
muñón rectal. La continuidad intestinal se restablece posteriormente.
Las opciones quirúrgicas son la resección del colon afectado en una a tres
etapas, o, si se descubre en las imágenes un absceso localizado, puede
seleccionarse como primera etapa un drenaje percutáneo.
(Al Sr. R.H.A. como procedimiento Qx. Se le realizó una Resección
primaria del sigmoides, colostomía terminal y un lavado peritoneal exhaustivo,
la operación consistió en efectuar lisis de las adherencias múltiples que
presentaba el intestino delgado, posteriormente se efectuó omentectomía
parcial, se realizó liberación del sigmoides, se dreno el absceso pélvico de 150
cc que estaba cubierto por epiplón necrosado).
Complicaciones
Puede producirse obstrucción como
complicación de la diverticulitis. Obstrucción
intestinal
producirse
mecánica,
fístulas.
También
Las
pueden
fístulas
más
frecuentes son las sigmoidovesicales, que
tienden a producirse en varones y en mujeres
que han tenido una histerectomía. Causan
síntomas de infección urinaria y neumaturia;
el mejor instrumento diagnóstico es la
cistoscopia. Otras fístulas pueden perforar
hacia el intestino delgado, el útero, la vagina, la pared abdominal o incluso el muslo
o el mediastino. El tratamiento consiste en la resección segmentaria de la porción de
intestino que es origen de la fístula y en una anastomosis, lo cual suele realizarse en
un solo tiempo.
Riesgo de complicaciones
Se ha observado un aumento de la frecuencia de ED complicada en
pacientes que fuman, que reciben AINEs y Acetaminofeno (especialmente
paracetamol), que son obesos y consumen dietas pobres en fibras. No hay una
mayor frecuencia de la ED complicada en los pacientes que beben alcohol o bebidas
cafeinada.
(El Sr. R.H.A. tiene gran riesgo de complicaciones ya que menciona
tabaquismo intensamente positivo desde los 10 años de edad, etilismo
positivo desde los 15 años hasta hace 20 años, con un peso de 105 kg).