Formato Único de Vinculación Persona Jurídica

Formato Único de Vinculación / Actualización
Persona Jurídica
Vinculación
Actualización
Beneficiario
dd / mm / aaaa
Fecha
Ciudad
IMPORTANTE
Diligenciar todos los espacios del formato en letra imprenta, sin tachones ni enmendaduras. (Marque con una "X" las opciones de respuesta)
1. VINCULACIÓN
1.1. ENTIDAD A LA QUE SE VINCULA
Comisionista de Bolsa
Sociedad Fiduciaria
1.2. ¿TIENE ALGÚN VÍNCULO CON BTG Pactual?
Empleado
Parte Relacionada1
Ninguno
1.3. PRODUCTOS
FIDUCIARIA
COMISIONISTA
Contrato de Comisión
Mercado Cambiario
Administración de Portafolios De Terceros (APT)
Asesoría en el Mercado de Capitales
Administración de Valores
Fondos de Inversion Colectiva – FIC
Cuentas de Margen
Derivados
Fondo de Inversión de Patrimonios Autónomos - FIPA
Fondos de Inversión Colectiva – FIC
Fiducia de Inversión
Administración de Garantías
Administración de Encargos Fiduciarios
Fiducias Inmobiliarias
Administración de Fondos de Pensiones Voluntarias
Administración de Pagos
2. INFORMACIÓN GENERAL
Razón o denominación social
NIT
GIIN Number, si aplica (Número de Identificación entregado por IRS para instituciones financieras)
Dirección empresa
Local/Oficina
Ciudad
Departamento
País
Teléfono
Fax
Sitio web
Correo electrónico
MARQUE CON UNA X la dirección donde desea que su correspondencia y extractos le sean enviados
BTG Pactual S.A. Comisionista de Bolsa
BTG Pactual Sociedad Fiduciaria S.A.
Dirección la empresa u oficina
Correo electrónico registrado en el punto 2
Otra
¿Cuál?
2.1. INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL (Diligenciar este campo para el Representante Legal de la Persona Jurídica y el
formato “INFORMACIÓN ORDENANTES” con sus anexos2)
Nombres y apellidos
Tipo de documento de identificación
No. de identificación
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
C.C
C.E
Pasaporte
Vigencia pasaporte
dd / mm / aaaa
Ciudad de expedición
dd / mm / aaaa
Fecha de expedición
dd / mm / aaaa
Nacionalidad
Dirección residencia
Departamento
Ciudad
Teléfono residencia
Teléfono celular
Pais
Se considera Parte Relacionada aquellas personas contenidas en el artículo 1º del Reglamento de AMV que tengan relación con algún empleado de BTG Pactual,
tales como: Cónyuge, compañero(a) permanente, los familiares hasta el 2°grado de consanguinidad (Padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos), el 2° grado de afinidad
(suegros, padrastros, hijastros y cuñados) y el único civil (Hijos adoptivos o padres adoptantes).
2
Si se desea designar ordenantes por parte del cliente, se debe diligenciar el formato de “INFORMACIÓN DE ORDENANTES” con sus anexos y el formato de “REGISTRO DE FIRMAS”
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2.2. TIPO DE ENTIDAD Y NATURALEZA JURÍDICA
TIPO DE SOCIEDAD
Privada
Pública
Mixta
ENTIDAD SIN ÁNIMO DE LUCRO
Corporación
Fundación
Asociación
Cooperativas
SOCIEDAD COMERCIAL
Sociedad Anónima
Sociedad de Responsabilidad Limitada
Sociedad Comandita Simple
Sociedad Comandita por Acciones
Sociedad Colectiva
Sociedad por Acciones Simplificada
CENTRALIZADA
Nacional
Departamental
Municipal
Otra
¿Cuál?
DESCENTRALIZADA
Establecimiento Público
Empresa Industrial y
Comercial del Estado
Empresa Social del Estado
Empresa Oficial Prestado de
Servicios Públicos Domiciliarios
Sociedad Pública
Sociedad de Economía Mixta
Otra
¿Cuál?
CLASIFICACION CRS
a. Institución Financiera
i. Entidad de inversión localizada en una jurisdicción no participante y controlada por otra institución financiera
GIIN del titular
ii. Otra entidad de inversión
GIIN del titular
b. Institución Financier. Institución de depósito, institución de custodia o compañía de seguros
GIIN del titular
c. Entidades No Financiera Activas (ENF) listadas en Bolsa o relacionada con entidades cuyas acciones son negociadas en un Mercado de Valores.
Nombre de la Bolsa donde se negocian las acciones
Nombre de la entidad relacionada cuyas acciones son negociadas en un Mercado de Valores
d. Empresa activa - Entidad Gubernamental o Banco Central
e. Empresa activa - Organización Internacional
f. Empresa activa - Otra diferente a las mencionadas en ( c) - (e )
g. Empresa pasiva
La entidad es vigilada por algun ente de control
Si
No
¿Cuál?
La sociedad es un emisor inscrito en el Registro Nacional de Valores y Emisores - RNVE
Si
No
3. INFORMACIÓN ECONÓMICA, FINANCIERA Y TRIBUTARIA
3.1. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL
Código CIIU
Pertenece a un grupo empresarial reconocido
Si
No
La entidad tiene calificacion de riesgos
No
¿Por cuál entidad?
Si
¿Cuál?
La entidad que represento administra o administró recursos públicos en los ultimos cinco (5) años
Si
No
La entidad tiene reconocimiento público en medios de comunicación nacionales y/o extranjeros
Si
No
La entidad es un cliente PEP (Persona Expuesta Públicamente)
Si
No
3
Son aquellas personas jurídicas que detentan algún grado de poder público o gozan de reconocimiento público.
3
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3.2. DATOS FINANCIEROS
Ingreso Mensual
Egreso Mensual
Activos
Otros Ingresos
Otros Egresos
Pasivos
Total Ingresos
Total Egresos
Patrimonio
Detalle Ingresos
Detalle Egresos
3.3. OPERACIONES INTERNACIONALES
Realiza operaciones en moneda extranjera
Si
Exportación / Importación
Endeudamiento Externo
Derivados
No
En caso afirmativo, indique que tipo de operaciones realiza
Cuentas Bancarias
Cuentas de Compensación
Inversiones Internacionales
Mercado no Regulado
Turismo
Diplomáticos
3.4. DESCRIPCIÓN DE PRODUCTOS FINANCIEROS QUE POSEA EN MONEDA EXTRANJERA
1. Tipo Producto
Nombre Entidad
No. de Cuenta
Monto
País
Moneda
2. Tipo Producto
Nombre Entidad
No. de Cuenta
Monto
País
Moneda
3.5. INFORMACIÓN TRIBUTARIA
¿Es contribuyente del impuesto sobre la renta?
Régimen Especial
Si
No
Régimen Ordinario
En el caso de marcar SI, indicar:
Beneficiario Ley 1429 de 2010
En caso de marcar NO, indicar si se trata de alguna de las siguientes opciones:
Patrimonio Autónomo
Fondo de Inversión Colectiva
Fondo de Pensiones
Caja de compensación
Fondos de Empleados
Los movimientos, asociaciones y congregaciones religiosas
Otro
¿Cuál?
¿Es Gran contribuyente?
NO
SI
¿Es Autorretenedor de rendimientos financieros?
NO
SI
¿Es contribuyente de CREE?
NO
SI
¿Está exento de GMF?
NO
SI
No. Resolución
4. RELACIÓN CUENTAS BANCARIAS AUTORIZADAS
Indique las cuentas bancarias que posee en entidades financieras nacionales y donde autoriza a realizar transferencias
1. Nombre del titular
Cédula
Tipo de Cuenta
Nombre del banco
Corriente
Ahorros
No. de Cuenta
2. Nombre del titular
Cédula
Tipo de Cuenta
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Nombre del banco
Corriente
Ahorros
No. de Cuenta
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5. INSTRUCCIÓN PAGO DE DIVIDENDOS Y CUPONES
Autorizo que el pago de los dividendos y cupones generados por las inversiones que se encuentren a mi nombre se realice de la siguiente manera
Fondo de inversión colectiva, nombre:
Cartera
Cuentas Bancarias Registradas. De las cuentas bancarias registradas en el numeral 4, indique cuál:
1
2
6. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
6.1. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre y representación de la persona jurídica que representa, de manera voluntaria y
dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, veraz y verificable, realizo la siguiente declaración de fuente de bienes y/o fondos
a BTG Pactual, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al respecto por la Superintendencia Financiera de Colombia y demás
normas legales concordantes.
a. Declaro que soy beneficiario efectivo de los recursos invertidos por medio de esta cuenta, que las inversiones y movimientos financieros
por realizar son compatibles con mis actividades, rendimientos y situación patrimonial.
b. Que los recursos que entrego o entregaré en desarrollo de cualquiera de las relaciones contractuales que tenga con los destinatarios de
la presente declaración, provienen de las siguientes fuentes: (detalle de la actividad o negocio del que provienen los recursos)
Honorarios y/o Comisiones
Producto actividad económica
Inversiones y rendimientos financieros
Otra ¿cuál?
c. Declaro que los recursos entregados y los que maneje a través de BTG Pactual no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en
el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
d. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código
penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique, sustituya o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades
o a favor de personas relacionadas con las mismas.
6.2. COMPOSICIÓN ACCIONARIA E IDENTIFICACIÓN DE BENEFICIARIOS FINALES
Diligencie la información de los accionistas, socios o asociados con una participación igual o superior al 5 %. En el evento en que los accionistas, socios o
asociados sean personas jurídicas, anexar composición patrimonial de dichas personas jurídicas y fotocopia de cédula de los accionistas, socios o asociados.
Anexar listado en caso de ser necesario.
INDIQUE EL NOMBRE Y CORREOS ELECTRÓNICOS DE LOS ACCIONISTAS DE LA ENTIDAD TITULAR DE LA CUENTA
1. Identificación
Nombre completo
Correo electrónico
2. Identificación
Nombre completo
Correo electrónico
3. Identificación
Nombre completo
Correo electrónico
4. Identificación
Nombre completo
Correo electrónico
Nota: Si usted selecciono en el numeral 2.2 la opción (a)(i.) ó (ii)(g) favor diligencie el formulario “Formato Autocertificación Controlantes
CRS” adicional para cada uno de los accionistas. Si no son personas naturales, la persona controlante, será el Gerente/Director y deberá
diligenciar el formulario.
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FAVOR DILIGENCIAR EL SIGUIENTE CUADRO CON EL(LOS) PAÍS(ES) EN EL CUAL ES RESIDENTE FISCAL Y EL RESPECTIVO NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
TRIBUTARIA
Si el número de identificación fiscal no está disponible, por favor indique la razón A, B o C según corresponda
Razón A: El país en el cual usted es responsable del pago de impuestos no se emite un número de identificación tributaria.
Razón B: Usted no está habilitado en el país para obtener un número de identificación tributaria (explicar en la siguiente tabla).
Razón C: No es requerido el número de identificación tributaria (solo es aceptada esta razón si las autoridades del país de residencia fiscal
no requieren el TIN).
País de Residencia Fiscal
Número de Identificación Tributaria
Si no tiene número de Identificación Tributaria, indicar la razón
Si usted uso la razón B, favor explique a continuación porque no está habilitado para obtener el número de identificación tributaria.
En caso, de no aplicar, declaro que estoy exento de la presentación del número de identificación tributaria de acuerdo con las normas
establecidas por las autoridades fiscales extranjeras respecto del país de residencia fiscal indicado.
(*Según FATCA es Residente fiscal (Domicilio fiscal): aquella persona que ha permanecido más de 183 días en el último año, ó 122 días
consecutivos o no, durante los últimos 3 años dentro del territorio de los Estados Unidos, se entiende como territorio de los Estados
Unidos, además de los 50 Estados, Samoa Americana, Islas Marinas del Norte, Puerto Rico e Islas Vírgenes U.S.)
¿Usted imparte instrucciones permanentes para transferir fondos a cuentas en los Estados Unidos?
SI
NO
Si su respuesta es afirmativa indique nombre del titular de la cuenta y entidad
6.3. TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
a. Autorizo en nombre de mi representada a BTG Pactual, a quien represente sus derechos, y a los terceros que apoyan los procesos que
los soportan, tales como operadores de bancos de datos, centros de procesamiento, compañías de mensajería, en forma permanente e
irrevocable para que conozcan, reporten, procesen, soliciten, consulten y/o divulguen toda mi información y la relacionada con el
nacimiento, modificación o extinción de las obligaciones surgidas en virtud de la relación como cliente con BTG Pactual incluido su manejo,
administración y cumplimiento. Lo anterior implicará que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones en el en el mercado de
valores y el sector financiero en general se reflejará en las bases de datos correspondientes, en donde se consignarán de manera completa,
todos los datos referentes a mi comportamiento en el sector financiero y bursátil.
SI
NO
b. Autorizo en nombre de mi representada a BTG Pactual para compartir la información de mi representada con entidades del Grupo BTG
Pactual en el exterior, tales como Banco BTG Pactual S.A., BTG Pactual Cayman Branch, BTG Pactual Chile S.A. para llevar a cabo actividades
que apoyan el desarrollo y monitoreo de las operaciones realizas por mi representada dentro del cumplimiento de las políticas y procedimientos
de los Sistemas de Administración de Riesgos y del Sistema de Control Interno.
SI
NO
c. Autorizo en mi nombre y/o el de mi representado a BTG Pactual, o a quien represente sus derechos a consultar y reportar en la Central
de Información del Sector Financiero - CIFIN - o en cualquier otra base de datos autorizada para que conozca mi comportamiento pasado,
presente y futuro relacionado con el cumplimiento o incumplimiento de las obligaciones financieras.
SI
NO
(sigue página 6)
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d. Autorizo en nombre de mi representada a BTG Pactual para remitir la información aquí contenida y sus anexos, así como los datos financieros
relativos a las cuentas, relaciones e inversiones en que sea titular a cualquier autoridad de mi país de residencia o de la jurisdicción en la
cual sea ciudadano o residente, conforme a lo aquí reportado y exigido en los términos de la legislación vigente y/o de los Convenios
Internacionales suscritos por Colombia. SI
NO
e. Autorizo a BTG Pactual para realizar el tratamiento de datos de naturaleza crediticia y aquellos relacionados con información financiera,
comercial, de servicios y la proveniente de terceros países en atención a lo dispuesto en la ley 1266 de 2008, ley 1581 de 2012 y decreto
1377 de 2013. SI
NO
f. Autorizo en nombre de mi representada a BTG Pactual para que la información que he suministrado en el presente formato sea compartida con
socios comerciales para el ofrecimiento de productos y servicios por parte de las demás entidades que tenga el Grupo BTG Pactual en
Colombia tales como BTG Pactual Sociedad Fiduciaria S.A. con las cuales pretenda vincularme y utilizar los servicios ofrecidos por éstas.
Por lo tanto, con la suscripción de los contratos que contemplen dichos servicios y la información contenida en el presente formato, se
entenderá efectuada mi vinculación a dicha entidad. SI
NO
6.4. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
a. En nombre de mi representada declaro que no estoy impedido para realizar cualquier tipo de operación, inversión o transacción a través
del sistema financiero colombiano y, que conozco y acepto las normas que regulan el sistema financiero colombiano y me obligo a cumplirlas.
Conozco y acepto los riesgos que puedan presentarse frente a las instrucciones y ordenes que imparta, derivados de la utilización de los
medios y canales de distribución de productos y servicios, tales como Internet, correos electrónicos u otro mecanismo similar, mensajería
instantánea, teléfono, fax, medios digitales entre otros.
b. Autorizo en nombre de mi representada a BTG Pactual para realizar los traslados de recursos y/o valores, previo cumplimiento de los
procedimientos establecidos por la entidad; así mismo, autorizo la realización de transferencias bancarias y conozco los riesgos de su
utilización.
c. Autorizo en nombre de mi representada que los dineros procedentes de las operaciones propias y/o de la entidad que represento
permanezcan en las cuentas de BTG Pactual hasta que sean reinvertidos o hasta que imparta nuevas instrucciones en sentido diferente o
que sean consignados en las cuentas bancarias indicadas según decisión de BTG Pactual.
d. Conozco y acepto las políticas establecidas por BTG Pactual para todos los productos ofrecidos, incluyendo los servicios de Internet.
e. Autorizo en nombre de mi representada a BTG Pactual a grabar en cintas magnetofónicas o cualquier otro medio de almacenamiento
de información las conversaciones telefónicas y a obtener los datos que sean transmitidos por diferentes canales y métodos, y por cualquiera de
las personas que representen los intereses de BTG Pactual y el suscrito. Esta información puede ser usada con fines probatorios y de aclaración
de información entre las partes.
f. Bajo la gravedad de juramento manifiesto en nombre de mi representada que todos los datos acá consignados incluidos los números de
identificación fiscal o tributaria en cualquier país son ciertos, que la información que adjunto es veraz, fidedigna, completa y verificable y
autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, pública o privada, sin limitación alguna desde ahora y mientras subsista
alguna relación comercial con BTG Pactual y que toda declaración falsa o inexacta podrá ser sancionada de conformidad con la legislación
aplicable.
g. En nombre de mi representada me comprometo a actualizar la información y documentación al menos una vez al año, y cada vez que se
presenten modificaciones respecto de cualquiera de los datos de la persona titular de la cuenta y/o sus ordenantes, o que el producto lo
amerite, esto con el fin de dar cumplimiento a la normatividad vigente para el efecto, y por tanto, en cumplimiento de la normativa
vigente, autorizo a BTG Pactual, entre otras, a reportar la información fiscal nacional e internacional, a verificar la autenticidad de las firmas
de sus clientes y a validar los poderes y facultades de sus representantes. A su vez declaro que resarciré a BTG Pactual por cualquier multa,
pérdida o daño que pudiera llegar a sufrir como consecuencia de la inexactitud y falsedad de la información; por ello eximo a BTG Pactual
de toda responsabilidad civil, administrativa y/o penal derivada de información errónea, falsa o inexacta que llegaré a suministrar o que
dejare de suministrar oportunamente.
h. En nombre de mi representada me comprometo a suministrar en todo momento, información verdadera, actualizada, completa y
oportuna y actualizar mi información siempre que sea requerido en la forma y plazo informado por BTG Pactual y además proporcionar
toda la información adicional y de apoyo que sea necesaria y requerida por BTG Pactual y/o por cualquier autoridad competente. Por lo
tanto, hasta que no suministre la información que permita realizar la actualización y modificación correspondiente, BTG Pactual podrá
realizar cualquier acto exigido por las normas, con los datos registrados en este documento y para ese momento.
(sigue página 7)
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i. Cambios de condición: Me comprometo en nombre de mi representada a notificar a BTG Pactual en un plazo de 10 días, cualquier cambio
que presente la información relevante suministrada en el numeral 2. y 6.2. de este documento a fin de que BTG Pactual pueda realizar
todos los reportes obligatorios aplicables a mi condición según la información suministrada en el numeral 2. y 6.2. y así mismo cumplir con
la normatividad aplicable.
j. Aceptación de las obligaciones a reportar: En nombre de mi representada declaro estar en conformidad con todas las obligaciones de
reporte de información que resulten aplicables a mi condición, con motivo del cumplimiento de las normas tributarias internacionales
aplicables. Declaro conocer que la existencia de cuentas y valores han sido y serán reportadas, según lo establecido en las normas de cada país.
k. BTG Pactual no promueve consultoría legal: En nombre de mi representada declaro estar en conocimiento que BTG Pactual no provee
consultoría legal, tributaria o contable.
l. Informaciones de este formulario: La información contenida en este formulario, o en el equivalente que eventualmente se presente, son
parte integral de la información suministrada dentro del proceso de Conocimiento del Cliente y podrá ser utilizada para el propósito de
identificación del titular/mandatario de la cuenta, según las finalidades legales, en el país donde se encuentre el relacionamiento y en otras
jurisdicciones.
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento a los __________ días del mes de
__________________ del año ______________ en la ciudad de _____________________.
Firma cliente, apoderado, representante legal o beneficiario
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Huella índice derecho
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7. PARA USO EXCLUSIVO DE BTG PACTUAL Diligenciamiento por parte del comercial de BTG Pactual
7.1. INFORME DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE REALIZADO MEDIANTE
Visita
Entrevista
Fecha
dd / mm / aaaa
Lugar
Hora
Grupo económico (debe ser el nombre completo del líder del grupo)
Observaciones
Clasificacion de Cliente:
Cliente Inversionista
Inversionista Profesional
Nombre y apellido del comercial
Firma del comercial
Atendido por
7.2. VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN POR PARTE DE AML/ONBOARDING DE BTG PACTUAL
Nombres y apellidos
C
C
C
C
NC
NC
NC
NC
NV Dirección
NV Teléfono
Correo Electrónico
Ocupación
C
C
C
C
NC
NC
NC
NC
N/A
Empresa donde trabaja
Teléfono
Dirección
Ordenante
C = coincide
NC = no coincide
NV = no vive
N/A = no aplica
Observaciones
Medellín
Bogotá
Barranquilla
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DEFENSOR DE CONSUMIDOR FINANCIERO
www.btgpactual.com - www.btgpactual.com.co
Defensor de Consumidor Financiero Principal Luis Carlos Ospina Palacio
Carrera 43 A # 1-50 San Fernando Plaza, torre 2 (ANDI), piso 10 Tel +57(4) 448 4300
Defensor de Consumidor Financiero Suplente Mauricio Ivan Tamayo Palacio
Carrera 7 # 71-21 Edificio Avenida Chile, torre A, piso 10 Tel +57(1) 307 8090
Horarios de atención Lunes a Viernes 8:00 a.m - 12:00 m/ 2:00 p.m - 5:00 p.m
Calle 82 # 55-55 Centro Empresarial Santa Clara, piso 5 Tel +57(5) 317 7390 Teléfono +57(4) 352 24 98 / 266 84 24. Fax +57(4) 268 29 72 e-Mail [email protected]
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