Clínica de Sobredosis

Toxicología
Benzodiazepinas y Opioides
Dr. Franco Utili
Profesor Asistente Adjunto
Programa de Medicina de Urgencia
Facultad de Medicina
P. Universidad Católica de Chile
August 29, 2012
Caso
Unidad de Rescate en domicilio
•
•
Paciente 21 años que según acompañante ingiere alprazolam
en cantidad de 60 tab. de 1 mg.
Nivel de consciencia: respuesta a estímulos verbales
•
•
•
PA 100/40, 56 x min.
Se procede lavado gástrico y vía periférica 18
Administración de Lanexate una ampolla (0,5 mg).
•
•
Lavado casi limpio se agrega carbón activado
Se administra suero fisiológico 500 cc
•
•
•
Sondaje vesical
Oxígeno
Se traslada a Servicio de Urgencia, durante trayecto el estado
de consciencia disminuyó, pero respondía al estímulo verbal, se
le administró otra ampolla de Lanexate.
Hoja de Ruta
Benzodiazepinas (BZD)
Tienen generalmente baja toxicidad, a
menos que sean ingeridas conjuntamente
con otros depresores del SNC como
antidepresivos, etanol o barbitúricos.
Benzodiazepinas (BZD)
Son agentes farmacológicos utilizados para el
tratamiento de la ansiedad, insomnio,
convulsiones y síndrome de abstinencia
alcohólica
También se usan en la sedación consciente
como en anestesia general.
Benzodiazepinas (BZD)
• Las BZD son agentes sedanteshipnóticos que han estado en uso
clínico desde 1960
• 1954 1ra bzd clordiazepóxido
(Librium®), fue descubierto por el
científico austríaco Leo Sternbach
• 1963, fue introducido el diazepam,
seguido por varios
otros compuestos en años
subsecuentes.
Benzodiazepinas (BZD)
Usos
•Sedación
•Ansiedad
•Convulsiones
•Estados de abstinencia
•Insomnio
•Agitación asociada a drogas
Debido a sus múltiples usos, se prescriben
ampliamente
La alta incidencia de sobredosis de BZD refleja su
amplio uso y disponibilidad.
Drug Abuse Warning Network: The DAWN Report. April 2004. Benzodiazepine in Drug-Abuse Related Emergency
Department Visits: 1995-2002. www.oas.samhsa.gov/2k4benzodiazepinesTrends.pdf. (20-3-2012).
Farmacología y Toxicidad
Las BDZ
son bases
orgánicas
con un
anillo de
benceno.
Chouinard G, Lefko-Singh K, Teboul E. Metabolism of anxiolytics and hypnotics:
benzodiazepines, buspirone, zoplicone, and zolpidem. Cell Mol Neurobiol 1999; 19:533..
Farmacología y Toxicidad
• Las BDZ ejercen su efecto a través de la
modulación del receptor del ácido gammaaminobutírico (GABA-A)
• El ácido gamma-aminobutírico (GABA) es el
neurotransmisor inhibidor principal del sistema
nervioso central
• El receptor GABA-A se compone de cinco
subunidades (alfa, beta y gamma) dispuestos en
varias combinaciones
Receptor del ácido gammaaminobutírico (GABA-A)
Cinética
Suelen dividirse en tres grupos en función de la
duración media de la vida:
•acción corta
(V.M. < 12 horas)
•acción intermedia
(V.M. 12 - 24 horas)
•larga duración
(V.M. > 24 horas).
Cinética
Cinética
• Se absorben rápidamente en el tracto
gastrointestinal y la mayoría son altamente
lipofílicos y se unen fuertemente a proteína
• El metabolismo de las bzd es principalmente
hepático
– La mayoría se metabolizan en gran medida por las
enzimas CYP2C19 y CYP3A4
– El alprazolam y midazolam se metaboliza por el
CYP3A4.
– El diazepam es metabolizado por CYP3A4 y
CYP2C19.
Clínica de Sobredosis
Las sobredosis de BZD oral aislada rara vez
causan una toxicidad significativa.
Höjer J, Baehrendtz S, Gustafsson L. Benzodiazepine poisoning: experience of 702 admissions to an
intensive care unit during a 14-year period. J Intern Med 1989; 226:117.
Clínica de Sobredosis
• La presentación clásica consiste en depresión del
SNC con signos vitales normales
• Muchos pacientes se pueden despertar y capaces de
proporcionar una historia adecuada
• Es importante destacar que la mayoría de las
ingestas intencionales con bzd implican una ingesta
asociada (el etanol es más común).
Clínica de Sobredosis
• Los pacientes con ingesta importante tienen
dificultad en el habla, ataxia y alteración el estado
mental (por lo general deprimido)
• El compromiso respiratorio es poco frecuente, con
ingesta oral aislada, pero se puede observar cuando
ingieren otros agentes sedantes hipnóticos (ej.
etanol)
• Las dosis necesarias para producir compromiso
respiratorio es difícil de cuantificar y dependen de
muchos factores (tolerancia, peso, edad, otros
farmacos y genética).
Clínica de Sobredosis
• Los pacientes con toxicidad severa pueden
presentar estupor o coma
• Un estudio observacional encontró que
sobredosis de alprazolam resultó en estadias
hospitalarias significativamente más largas,
mayores tasas de ingreso en la UCI y una
mayor necesidad de ventilación mecánica y
uso de flumazenil .
Isbister GK, O'Regan L, Sibbritt D, Whyte IM. Alprazolam is relatively more toxic than other
benzodiazepines in overdose. Br J Clin Pharmacol 2004; 58:88.
Diagnóstico Diferencial
Alteración del Estado Mental en:
Diagnóstico Diferencial
La sobredosis de BZD generalmente se sospecha
sobre la base de la historia y la situación clínica
Otras causas que amenazan la vida:
•Hipoglicemia
•Monóxido de carbono
•ACV
•Meningitis y encefalitis
•TEC
Una sobredosis aislada con bzd orales rara vez causa
depresión respiratoria que requiere protección de la vía
aérea o inestabilidad cardiopulmonar
En tales casos, la presencia de otras drogas debe ser
investigado.
Pruebas de Toxicidad
• Las BZD se detectan en análisis de orina para detección
de drogas de abuso
• Una serie de factores, tales como la cantidad de fármaco
ingerido, la presencia de co-ingesta, edad del paciente y
peso, pueden alterar la farmacocinética y afectar las
pruebas de orina de drogas.
Pruebas de Toxicidad
• Las concentraciones
séricas de BZD no
están disponibles
rutinariamente en el
contexto de una
emergencia, se
correlacionan poco
con los hallazgos
clínicos, y no ayudan
al tratamiento.
Laboratorio General
Laboratorio de rutina debe incluir:
•HGT, para descartar hipoglicemia
•Niveles de paracetamol y salicilato (ingesta
asociada común)
•ECG para descartar drogas que afectan el
QRS o QTc
•Test de embarazo en mujeres en edad fértil
•Concentración de etanol en plasma en
sospecha de sobredosis de BZD, dada la
dificultad de distinguir entre los efectos clínicos
de benzodiacepinas y el etanol.
Laboratorio General
Test adicionales según hallazgos clínicos
•P.L. en alteración del estado mental y
fiebre
•TAC de cerebro si hay evidencia externa
o la sospecha de trauma encefálico.
Tratamiento Inicial
•
•
•
•
•
•
Evaluación rápida de la vía aérea y la circulación
Proteger vía aérea si es necesario
Obtener vía venosa
Monitorización cardiaca continua
HGT
Capnografía puede ser útil para el seguimiento de
pacientes con riesgo de hipo ventilación.
Tratamiento Inicial
En sobredosis de BZD aislada
•Historia
– Ingesta de otros fármacos
•Examen físico
– Especial atención a pruebas de función respiratoria,
trauma
•Control periódico
– es probable que sean suficiente
•El período de observación y la
disposición dependerá de los
hallazgos clínicos.
Descontaminación
• Descontaminación gastrointestinal con carbón activado
(CA) en general no otorga ningún beneficio en casos de
ingesta de BZD aislada y aumenta el riesgo de
aspiración
• No usar CA, a menos se haya ingerido otra droga
susceptibles de tratamiento con carbón activado y
protección de las vías respiratorias (natural o TOT)
• Irrigación intestinal generalmente no es necesario
• Múltiples dosis CA y la hemodiálisis no son eficaces
como técnica de descontaminación.
Antídoto (Flumazenil)
• Flumazenil es un antagonista competitivo no específico
del receptor BZD
• Se puede utilizar para revertir la sedación inducida con
BZD después de la anestesia general, sedación, o de
una sobredosis
• Sin embargo, el uso de flumazenil en el caso de
sobredosis sigue siendo muy controvertida.
Seger DL. Flumazenil--treatment or toxin.
J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:209
Antídoto (Flumazenil)
• El flumazenil puede precipitar convulsiones por
abstinencia en pacientes que han desarrollado una
tolerancia a las benzodiacepinas a través del uso
crónico o abuso
• Estos riesgos pueden aumentar aún más si el paciente
ha tomado otras drogas con propiedades
proconvulsivantes
• El flumazenil NO revierte constantemente la depresión
respiratoria causada por sobredosis de BZD.
Seger DL. Flumazenil--treatment or toxin.
J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:209
Shalansky SJ, Naumann TL, Englander FA. Effect of flumazenil on benzodiazepineinduced respiratory depression. Clin Pharm 1993; 12:483.
Antídoto (Flumazenil)
• La sobredosis oral de BZD tiene una baja tasa
de morbilidad y mortalidad y los riesgos del
tratamiento flumazenil a menudo superan sus
beneficios
• El supuesto beneficio de flumazenil al llevar al
paciente a su estado mental normal es evitar la
necesidad de procedimientos como
– intubación endotraqueal
– imágenes de tomografía computarizada
– punción lumbar.
Antídoto (Flumazenil)
Flumazenil parece ser seguro y eficaz cuando se
utiliza para:
•Revertir los efectos sedantes de una BZD
determinada
•Para la revertir la sedación en los pacientes que
no utilizan benzodiazepinas en forma crónica
•La duración de flumazenil es corta (0,7 a 1,3 hrs) y
la duración del efecto de una BZD de acción
prolongada o una gran dosis de BZD puede ser
superior a la de flumazenil.
Destino
• Los pacientes que
requieren ventilación
mecánica o han tenido una
ingesta peligrosa con otros
fármacos deben ser
admitido en un unidad de
cuidados críticos.
Destino
• La mayoría de los pacientes con una ingesta única de
BZD pueden ser dados de alta o transferidos para
evaluación psiquiátrica después de un período de
observación de cuatro a seis horas, siempre que los
síntomas como la depresión del SNC, no esté presente
• El paciente debe ser capaz de deambular con seguridad
al final de este período
• Los pacientes con signos persistentes de intoxicación
por más de seis horas deben ser admitidos en una
unidad monitorizada.
Caso
Unidad de Urgencia
• Paciente 35 años que presenta
quemadura mano izquierda con ampollas
• PA 120/750, 64 x min.
• Se indica Fentanilo ½ ampolla y curación.
• Se encuentra posteriormente a paciente
cianótico sin movimientos respiratorios.
Intoxicación por opiáceos
en adultos
• Los opiáceos extraídos de la
planta de adormidera (Papaver
somniferum) han sido utilizadas
de forma recreativa y con fines
medicinales durante miles de
años
• Los opiáceos pertenecen a la
clase más amplia de fármacos,
los opioides, que incluyen tanto
fármacos sintéticos como semisintéticos.
Intoxicación por opiáceos
en adultos
• En USA hubo 25.632 intoxicaciones y 223 muertes por
opioides en 2004
• En 2004 se estima que hay 166.000 adictos a heroína en
EE.UU
• Se estima que se realizaron 162.137 atenciones de urgencia
relacionadas con los opiáceos en 2004
• Es imposible conocer la verdadera prevalencia de consumo
de opiáceos, pero estas cifras dan una idea del alcance.
Watson WA, Litovitz TL, Rodgers GC Jr, et al. 2004 Annual report of the American Association of Poison
Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 2005; 23:589.
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results from the 2004 National Survey on
Drug Use and Health: National Findings Office of Applied Studies, NSDUH Series H-28, DHHS
Publication No. SMA 05-4062, Rockville, MD 2005.
Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Office of Applied Studies. Drug Abuse
Warning Network, 2004: National Estimates of Drug-Related Emergency Department Visits. DAWN
Series D-28, DHHS Publication No. (SMA) 06-4143, Rockville, MD 2006.
Farmacología y Toxicología
• Los fármacos opioides son análogos a tres
familias de péptidos opioides endógenos:
– Encefalinas
– Endorfinas
– Dinorfinas
• El esquema de clasificación más reciente identifica
tres clases principales de receptores de opioides,
con varias clases menores
• Dentro de cada clase de receptores que hay
distintos subtipos.
Waldhoer M, Bartlett SE, Whistler JL. Opioid receptors. Annu Rev Biochem 2004; 73:953.
Farmacología y Toxicología
Traditional*
µ1
IUPHAR*
MOP
µ2
κ1
KOP
κ2
κ3
Clinical Effects
Supraspinal analgesia,
Peripheral analgesia
Sedation, Euphoria, Prolactin release
Spinal analgesia
Respiratory depression, Physical
dependence, Gastrointestinal dysmotility,
Pruritus, Bradycardia, Growth hormone
release
Spinal analgesia
Miosis, Diuresis
Psychotomimesis, Dysphoria
Supraspinal analgesia
δ
DOP
Nociceptin/orphanin
NOP
Spinal and supraspinal analgesia
Modulations of µ-receptor function
Anxiolysis
Analgesia
* International Union of Pharmacology Committee on Receptor Nomenclature has recommended
new naming schema to replace traditional Greek nomenclature.
Farmacología y Toxicología
• Para la mayoría de los médicos, la
nomenclatura derivada del alfabeto griego es
más familiar, aunque la Unión Internacional
de Farmacología (IUPHAR) Comité de
Nomenclatura del receptor ha recomendado
un cambio en el sistema griego original, para
que los nombres de los receptores opioides
más coherente con otros sistemas de
neurotransmisores
Waldhoer M, Bartlett SE, Whistler JL. Opioid receptors. Annu Rev Biochem 2004; 73:953.
Farmacología y Toxicología
• Los receptores opioides son diferentes en sus ubicaciones y
efectos clínicos, pero son estructuralmente similares
• Aunque los receptores opioides están acoplados a proteínas
G, que utilizan una variedad de mecanismos de transducción
de señales
• Estos incluyen
– reducción de la capacidad de la adenilato ciclasa para producir
cAMP
– cierre de los canales de calcio que reducen la señal para liberar
neurotransmisores
– apertura de los canales de potasio para hiperpolarizar la célula
• El resultado final de estos mecanismos consiste en modular la
liberación de neurotransmisores.
Waldhoer M, Bartlett SE, Whistler JL. Opioid receptors. Annu Rev Biochem 2004; 73:953.
Farmacología y Toxicología
• Los receptores opioides existen en todo el sistema nervioso
central y periférico, están vinculados a una variedad de
neurotransmisores, lo que explica la diversidad de sus efectos
clínicos
• Los efectos analgésicos de los opioides son por la inhibición
de la información nociceptiva en varios puntos de su
transmisión de los nervios periféricos a la médula espinal
hasta el cerebro
• Euforia resulta por el incremento de la liberación de dopamina
en el sistema mesolímbico
• Ansiolisis es el efectos sobre las neuronas noradrenérgicas en
el locus ceruleus.
Bonci A, Bernardi G, Grillner P, Mercuri NB. The dopamine-containing neuron: maestro or simple
musician in the orchestra of addiction? Trends Pharmacol Sci 2003; 24:172.
Aghajanian GK, Wang YY. Common alpha 2- and opiate effector mechanisms in the locus coeruleus:
intracellular studies in brain slices. Neuropharmacology 1987; 26:793.
Cinética
El gran número de los opioides impide la presentación de datos
para cada uno de ellos, pero algunas generalizaciones
clínicamente importantes se pueden hacer
•La mayoría de los opioides tienen volúmenes de distribución de
1 a 10 lts. / kg, lo que hace imposible usar la hemodiálisis
•Tienen una unión variable a proteínas de 7% (hidrocodona) a
89% (metadona) y se eliminan por vía renal
•Muchos opioides son metabolizados por el hígado a metabolitos
activos
– Hidrocodona (metabolizado a hidromorfona)
– Morfina (metaboliza a la morfina-6-glucurónido).
Cinética
• La diferencia farmacocinética clínicamente más
importante es la amplia variación en la vida media
– Los datos de vida media de estos cuadros, tomados
en sujetos sanos que recibieron dosis terapéuticas,
que deben servir como una guía aproximada de la
duración del efecto clínico
• Los efectos reales son influenciadas por la dosis,
la tolerancia de un individuo, y la presencia de
metabolitos activos.
Vida Media
Source
Serum half-life (hours)*
Natural
Morphine
Codeine
1.9 (+/- 0.5)
2.9 (+/- 0.7)
Semi-synthetic
Hydromorphone
Oxycodone
Hydrocodone
2.4 (+/- 0.6)
2.6 (2.1-3.1)
4.24 (+/- 0.99)
Synthetic
Meperidine
Methadone
Tramadol
Fentanyl
3.2 (+/- 0.8)
27 (+/- 12)
5.5 (4.5-7.5)
3.7 (+/- 0.4)
Cinética
• En casos de sobredosis la vida media en suero puede
variar considerablemente de la dosificación terapéutica
• La ingesta de muchas tabletas, la disolución y la
absorción se retrasa, prolongando la vida media
• La duración del efecto también se puede acortar en caso
de sobredosis.
– Ej, formulación de liberación sostenida de oxicodona se tritura
antes de la ingestión, el fármaco se absorbe rápidamente
• A pesar de metabolitos activos de algunos opiáceos
(morfina) pueden acumularse en pacientes con
insuficiencia renal, tales metabolitos no son dializables y
su tratamiento no se ha modificado.
Davies G, Kingswood C, Street M. Pharmacokinetics of opioids in renal dysfunction.
Clin Pharmacokinet 1996; 31:410.
Clínica de Sobredosis
Historia
Se debe tratar de
•Identificar el fármaco específico
•Dosis
•Presentación a la que fue expuesto el paciente
•Presencia de co-exposición de drogas no
opioides
•Historia previa del individuo de consumo de
opiáceos.
Clínica de Sobredosis
Historia
La historia también debe determinar la razón de la intoxicación,
ya que la intención del paciente influirá después en el
tratamiento de la sobredosis
En general, la intoxicación a opioides se dividen en varias
categorías:
•uso terapéutico
•uso recreativo
•Intento suicida
•Intento de ocultar las drogas por temor a la detención ("cuerpo
relleno")
•Transporte de drogas, Ingesta de grandes cantidades de
fármacos envasados con el fin de transportarlos a través de
fronteras ("empaque corporal")
•Uso no intencionales en intoxicaciones pediátricas.
Clínica de Sobredosis
Transporte de drogas
Clínica de Sobredosis
Examen Físico
Ayuda a confirmar el diagnóstico de
intoxicación por opiáceos
Los signos clásicos de intoxicación por
opiáceos incluyen:
•Estado mental depresivo
•Disminución de la frecuencia respiratoria
•Disminución del volumen corriente
•Disminución de los ruidos intestinales
•Miosis pupilar.
Clínica de Sobredosis
Examen Físico
• Examen de pupila normal no excluye intoxicación por
opiáceos. Por la presencia de co-ingesta
(Ej, simpaticomiméticos o anticolinérgicos) pueden hacer
que las pupilas parezcan normales o grandes
• El mejor predictor de la intoxicación por opiáceos es una
frecuencia respiratoria <12, que responde a naloxona
en prácticamente todos los pacientes en una serie
• Se debe medir la frecuencia respiratoria y prestar mucha
atención a la excursión de la pared torácica, como los
cambios sutiles que no pueden ser identificados en los
signos vitales del triage.
Hoffman JR, Schriger DL, Luo JS. The empiric use of naloxone in patients with altered
mental status: a reappraisal. Ann Emerg Med 1991; 20:246.
Clínica de Sobredosis
Examen Físico
• Hipotensión leve (por liberación de histamina) también
pueden estar presentes
• La oximetría de pulso se debe realizar en todos los
pacientes, aunque se debe tener cuidado que la
hipercapnia puede estar presente en un escenario de
saturación de oxígeno normal, sobre todo cuando se
administra oxígeno suplementario.
Fahmy NR, Sunder N, Soter NA. Role of histamine in the hemodynamic and plasma catecholamine
responses to morphine. Clin Pharmacol Ther 1983; 33:615.
Clínica de Sobredosis
Examen Físico
• Obtener una temperatura central en cualquier
paciente
• La hipotermia, resultante de una combinación de
exposición al medio ambiente y la termogénesis
deteriorada, puede estar presente
• Temperatura elevada puede indicar una neumonía
por aspiración temprana o complicaciones del uso
de drogas inyectables, como la endocarditis.
Clínica de Sobredosis
Examen Físico
• El estado mental puede ir desde la euforia
al coma o puede ser casi normal
• Las convulsiones pueden ocurrir en el
ajuste de tramadol, intoxicación por
meperidina o como resultado de la hipoxia
de cualquier opioide.
Clínica de Sobredosis
Examen Físico
• Durante la evaluación secundaria, buscar signos de
trauma, sobre todo en la cabeza
• No sólo los opioides predisponen al paciente a un
trauma, pero la obnubilación en una lesión traumática del
cerebro puede ser identificado erróneamente como
intoxicación por drogas
• Hallazgos pulmonares, como estertores, pueden indicar
la presencia de aspiración o lesión pulmonar aguda.
Clínica de Sobredosis
Examen Físico
• Si el paciente es sospechoso en
intentar ocultar las drogas por temor a
la detención, el examen rectal y
vaginal se debe realizar con el
permiso del paciente
• El examen de la piel puede identificar
parches curitas que deben ser
removidos, puede tener marcas que
sugieren historia del uso crónico de
drogas inyectables o que coexisten
infecciones de tejidos blandos.
Toxicidad de
agentes específicos
• Buprenorfina (Transtec®) agonista opioide parcial, puede
inducir Sindrome abstinencia en pacientes dependientes
de opiáceos
• Dextrometorfano (Tusminal®) - Síndrome
serotoninérgico, en dosis altas presenta algunos de los
efectos de los opioides µ (miosis, depresión respiratoria
y del sistema nervioso central)
• Hydrocodona - A menudo se combina con paracetamol/
ibuprofeno.
Toxicidad de
agentes específicos
• Meperidina (Petidina®) - Convulsiones, Síndrome
serotoninérgico (en combinación con otros agentes)
• Metadona - Muy larga duración, prolongación del
intervalo QTc, Torsada de puntas
• Oxycodone (Oxycontin®) - A menudo se combina con
paracetamol
• Tramadol (Tramal®) – Convulsiones.
Diagnóstico Diferencial
• El diagnóstico diferencial de la intoxicación por opiáceos
incluye condiciones tóxicas y no tóxicas
• Hay multitud de fármacos que pueden producir coma
(etanol, BZD) pueden tóxicos más relevantes en el
diagnóstico diferencial, ya que son muy frecuentes.
Diagnóstico Diferencial
• La presencia de co-ingesta a menudo confunde el
diagnóstico de intoxicación por opiáceos
• Cualquier condición médica que puede producir coma y
puede ser confundida con la intoxicación con opiáceos.
Laboratorio y Estudios
Complementarios
• HGT se debe realizar en todos los casos
sospechosos de sobredosis de opiáceos
• La hipoglicemia es frecuente, fácilmente
detectable, puede corregir rápidamente
• En USA la sobredosis de opioide con
paracetamol, es común y debe medirse niveles
de paracetamol.
Electrocardiografía
• Un ECG se debe realizarse cuando se sospecha
de intento suicida o co-ingesta de otras drogas
(cocaína o un antidepresivo tricíclico)
• La metadona puede causar prolongación del
intervalo QTc y torsades de pointes
• Este fenómeno ocurre más comúnmente en
pacientes que toman dosis diarias altas de la
droga.
Krantz MJ, Kutinsky IB, Robertson AD, Mehler PS. Dose-related effects of methadone on QT
prolongation in a series of patients with torsade de pointes. Pharmacotherapy 2003; 23:802.
Imágenes
• La radiografía de tórax se reserva para aquellos
pacientes con los sonidos pulmonares alterados
o hipoxia que no se corrige.
• Sonidos pulmonares anormales pueden
representar la neumonía por aspiración o de la
lesión pulmonar aguda.
Tratamiento
• En intoxicación por opiáceos, el tratamiento inicial
debe centrarse en el apoyo de las vías respiratorias
y la respiración
• Se debe prestar atención a la profundidad y la
velocidad de ventilación
• Mientras la oximetría de pulso es útil, puede que no
sea útil para evaluar la ventilación cuando se está
dando oxígeno suplementario
• La capnografía puede demostrar ser una excelente
herramienta para controlar el esfuerzo respiratorio
de los pacientes intoxicados con opioides.
Medidas básicas y antídoto
• Si el paciente está apneico, ventilar utilizando ambú con
oxígeno y administración de naloxona en dosis de 0,2 a
1 mg IV o IM
• Si no hay respuesta después de un total de 5 a 10 mg de
naloxona, reconsiderar el diagnóstico y realizar la
intubación traqueal.
Medidas básicas y antídoto
• Si vuelve a aparecer hipoventilación después del bolo
inicial de naloxona, dar dosis adicionales en bolo para
restaurar una ventilación adecuada. Cuando la
ventilación es adecuada, se inicia una infusión de
naloxona
• Si el paciente desarrolla depresión respiratoria a pesar
de la infusión de naloxona, administrar un bolo de
naloxona (usando la mitad de la dosis en bolo original) y
repita si es necesario hasta que se recupere de
ventilación adecuados, y luego aumentar la velocidad de
infusión.
Medidas básicas y antídoto
• El paciente está médicamente estable para la
traslado o alta, cuando su estado mental y la
ventilación se mantienen normales durante más
de una hora después de la cesación de la
naloxona
• La consulta psiquiatrica puede ser necesaria
para evaluar las tendencias suicidas.
Naloxona
•
•
•
•
Antagonista de los opioides de corta acción
Ampollas con solución inyectable 0.4mg/1ml
Uso IM, IV o subcutáneo
Inhibe competitivamente los sitios receptores mu,
delta y kappa, además revierte la depresión
respiratoria, la sedación, la hipotensión arterial
sistémica, la analgesia y el espasmo de vías biliares.
Naloxona
• Farmacocinética:
– latencia: IV, 1-2 min; IM/SC, 2-5 min.
– Efecto máximo: IV/IM/SC, 5-15 min.
• Duración: IV/IM/SC, 1-4 hrs.
• Efectos Indeseables: taquicardia, hipertensión o
hipotensión arterial, arritmias cardiacas, aumento de la
presión intracraneana, edema pulmonar, sudoración,
midriasis, náusea, vómito, temblor corporal generalizado,
convulsiones y reversión de la analgesia
• Dosis: adulto, 0.04 a 0.4 mg IV, ajustado cada 2-3 min
• Eliminación: metabolismo hepático en un 95%.
Descontaminación
Gastrointestinal
• El carbón activado y el lavado gástrico casi nunca se
indican en intoxicación por opiáceos
• Mientras que el lavado gástrico podría eliminar
tabletas todavía en el estómago y el carbón activado
se une opioides, estos tratamientos tiene riesgo de
aspiración, especialmente en paciente obnubilado
• Descontaminación gastrointestinal se debe reservar
para pacientes que presentan co-ingestas
potencialmente mortales y se debe realizar sólo con
vía aérea segura.
Disposición
• Con la excepción de la sobredosis por metadona
(opioide de acción prolongada), las intoxicaciones con
otros opioides pueden ser tratadas en el servicio de
urgencia sin necesidad de ingreso hospitalario
• En general, el paciente puede ser dado de alta o
trasladado para evaluación psiquiátrica una vez que la
respiración y el estado mental sea normal y la última
dosis naloxona sea de dos o tres horas
• Aunque la vida media de la naloxona es un poco más de
una hora, la duración del efecto de la droga es más
corta. Por lo tanto, un período de observación de dos a
tres horas de es generalmente suficiente.
PREGUNTAS
Toxicología
Benzodiazepinas y Opioides
Dr. Franco Utili
Profesor Asistente Adjunto
Programa de Medicina de Urgencia
Facultad de Medicina
P. Universidad Católica de Chile
August 29, 2012