Ginecomastia Puberal – Dr. Guillermo Cabrera

Guillermo Cabrera Falla
Miembro Honorario ACE
Presidente Tribunal de Ética Médica del Huila 2013 - 2015
Pereira, 09/Julio/2016
Definición
Ginecomastia Puberal
Aumento transitorio del tejido mamario glandular en
varones de diámetro 0.5-2.0cm mínimo
65-70% de adolescentes en etapas iniciales de la
pubertad
Etiología no está aclarada:
Desequilibrio entre estrógenos y andrógenos o
Mayor sensibilidad a los primeros
Ginecomastia Fisiológica
:
1) Del recién nacido
2) Puberal
3) Del anciano
Ginecomastia prepuberal:
Patológica – déficit 11B hidroxilasa
Pseudoginecomastia o Lipomastia
Depósito graso sin proliferación de tejido glandular
Dxco diferencial amplio pero discernible por anamnesis y EF
Desarrollo Mamario
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Evaluación desarrollo puberal
Causas hormonales
Hipogonadismos primarios:
Sind Klinefelter, daño testicular primario, Hipogonadismos
hipogonadotróficos
Otras causas de insuficiencia androgénica:
Insensibilidad parcial a andrógenos(Vello púbico femenino, testículos
pequeños), Mutación del gen p Ala646asp del receptor de andrógenos,
Déficit de 17 alfa hidroxilasa
Neoplasias:
Tumores testiculares: tumores de células de Sertoli o Leydig
Tumores adrenocorticales o formas de hiperplasia suprarrenal congénita
Tumores productores de HCG
Exceso de aromatasa (CYP19)
Hipertiroidismo
Hormonales
Psicofármacos
Fenotiazinas
Antidepresivos tricíclicos
Haloperidol
Diazepam
Estrógenos
Esteroides anabólicos
Testosterona
Gonadotropina coriónica humana
Anti andrógenos
Hormona de crecimiento
Drogas de abuso
Marihuana
Alcohol
Heroína
Anfetaminas
Fármacos relacionados
con ginecomastia
Otros
Antibióticos
Isoniacida
Fluconazol
Metronidazol
Ketoconazol
Antirretrovirales
Fármacos cardiovasculares
Digoxina
Bloqueantes cálcicos:
verapamilo, nifedipina
Bloqueantes de la enzima convertidora de
angiotensina: captopril, enalapril.
Metildopa, Reserpina
minoxidilo
Difenilhidantoína
Metoclopramida
Ciclosporina
Agentes alquilantes
Omeprazol,
Lansoprazol
Ranitidina Cimetidina
Exposición a Estrógenos
• Agua de violeta
• Fitoestrógenos
• Lociones
• Bebidas
• Vitaminas con anabólicos
• Disruptores endocrinos, etc
Otras causas
1. Enfermedades hepáticas
2. Insuficiencia renal crónica
3. Síndrome de desnutrición
Prolactinomas son causa de
galactorrea mas no de Ginecomastia
Valoración Psicoemocional
• Acomplejados
• Retraídos
• Deprimidos
• Objeto de burla y sobrenombres
• Aislados
• Inseguridad
• Vergüenza social
Afectación de la calidad de vida
Evaluación
Anamnesis
•
•
•
•
Edad de inicio
Duración del desarrollo mamario
Relación con el desarrollo puberal
Ejercicio físico
Examen Físico
• IMC, antropometría.
• Signos de virilización, distribución grasa, vello, examen
testicular (tamaño, Vo, consistencia)
Si la evolución es rápida: solicitar LH-FSH,
HCG,IGF-1,estradiol, DHEA, testosterona, cariotipo
Características
• Uni o bilateral
• Puede coexistir tejido mamario con tejido graso en
jóvenes con sobrepeso u obesidad
• Es concéntrica a la areola y al pezón y no esta adherida a
planos profundos, usualmente con diámetro menor a 4cm
• Se sucede en presencia de Tanner III y un volumen
testicular de 6 -10 cc
• Revierte espontáneamente en 1 - 2 años
Características
• Coincide su desarrollo con máximo pico de
crecimiento a los aprox 6 meses de inicio de
pubertad
• Puede haber leve dolor e hipersensibilidad
• Rotularlo como variable del desarrollo normal
• En caso de duda al examen, solicitar ecografía de
tejidos blandos
Hallazgos en Patología
• Proliferación del epitelio ductal
• Hiperplasia y edema del tejido conectivo y del
estroma peri ductal
• Mayor vascularización
Acción de las Hormonas
• Testosterona – Inhibe proliferación de células epiteliales
mamarias inducidas por los estrógenos. Actividad depende
del # de CAG (Glutamina codón) en el R.A.
• Suprimen la expresión del Receptor de estrógenos
• En prepúber hay mas asociación de la Testosterona con
SHBG y menos con el Estradiol
• Estrógenos estimulan el T. Mamario, aumentando la
glicolización incrementan SHBG, reduciendo la Test. libre
Acción de las Hormonas
• Disbalance estrógenos/andrógenos a favor de los
estrógenos
• Hay mayor sensibilidad mamaria al Estradiol
• Leptina - producida en el t. graso ↑ actividad de
aromatasa en células de la mama, sensibiliza el t.
mamario a los estrógenos y los incrementa
• Prolactina no es factor de crecimiento mamario, pero ↑ la
expresión del R-Progesterona y ↓ la de los Andrógenos
• Progesterona y IGF-1 estimulan el crecimiento ductular
en la mama
Aromatasa y Hormonas
Andrógenos y estrógenos
Andrógenos y estrógenos
Tratamiento Quirúrgico
• La escisión quirúrgica + liposucción
resultados mas consistentes, menos
complicaciones
• Incisión peri areolar inferior Grado I-II
• Incisión concéntrica Grado III
• Entre los 11-15 años es de gran efecto
psicológico positivo
• Intervenir si el diámetro es mayor de 6
cm y la duración mayor a 4 años
Tratamiento medicamentoso
• El Tamoxifeno - El más usado si bien NO está
aprobado en todos los casos a pesar de múltiples
trabajos
• Modulador (bloqueador) selectivo del receptor
estrogénico
• No afecta la mineralización ósea
• No todos ceden a esta terapia
• Dosis 10-20 mcgr/día por 2-9 meses
• Menos efectos secundarios
Otros medicamentos usados
Inhibidores de la aromatasa:
• Anastrozol
• Testolactona
Antiestrogénico:
• Danazol
Antiestrógenos:
• Clomifeno