Assistência circulatória no choque cardiogênico

Assistência circulatória no choque
cardiogênico: implicações para a
enfermagem
Rosana Priscilla Domingues Lopes
Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem.
Isaac Rosa Marques
Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora.
RESUMO
A assistência circulatória por meio de dispositivos mecânicos é indicada a pacientes com
choque cardiogênico que não respondem às terapias convencionais. O objetivo do estudo foi
o de apresentar os aspectos técnico-operacionais dos principais dispositivos de assistência
circulatória. Trata-se de uma revisão da lietratura cuja fonte principal de dados foram materiais
existentes nas bases de dados LILACS e SciELO. Os dispositivos de assistência circulatória
podem ser de substituição em série ou em paralelo. Os dispositivos em série são o Balão
Intra-Aórtico e a hemobomba, enquanto os que funcionam em paralelo são o ventrículo e o
coração artificial. Ambos são utilizados como ponte para o transplante e como terapia
definitiva quando o transplante está contra-indicado. O conhecimento sobre estes dispositivos
contribui para a assistência de enfermagem.
Descritores: Choque cardiogênico; Circulação assistida; Balão intra-aórtico; Coração artificial;
Cuidados intensivos/enfermagem.
Lopes RPD, Marques IR. Assistência circulatória no choque cardiogênico: implicações para a enfermagem.
Rev Enferm UNISA 2009; 10(1): 90-7.
INTRODUÇÂO
O Choque Cardiogênico é a síndrome da insuficiência circulatória, caracterizada por perfusão tecidual inadequada
devido à grave disfunção cardíaca e representa uma das situações clínicas de abordagem mais complexa e de prognóstico mais reservado(1).
O coração torna-se incapaz de atender às demandas
metabólicas dos tecidos periféricos por causa de uma diminuição do débito cardíaco. Os pacientes com sinais e sintomas congestivos apresentam-se dispnéia, estase venosa,
hepatomegalia, ascite, má-digestão e edema que pode ser
generalizado. Os sinais de má perfusão incluem sonolência
e/ou confusão mental, oligúria, extremidades frias, distensão abdominal e hipotensão sistêmica grave(2).
O diagnóstico clínico de choque cardiogênico é feito na
presença de hipotensão arterial (pressão arterial sistólica
(PAS) < 90 mmHg ou 30 mmHg abaixo do valor basal), evidências de hipoperfusão tissular, tais como, oligúria, cianose,
extremidades frias e alteração nos níveis da consciência.
Quando se dispõe de monitorização hemodinâmica invasiva, o diagnóstico é feito quando são encontradas as seguintes
alterações (parâmetros cujos valores têm certa variabilidade
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Rev Enferm UNISA 2009; 10(1): 90-7.
na literatura médica): PAS < 90 mmHg; pressão capilar pulmonar > 18 mmHg; índice cardíaco < 2,2 L/min; índice de
resistência vascular sistêmica elevado > 2000 dina/s/m²; acentuada redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo <
30%;aumento da diferença arteriovenosa de oxigênio > 5,5
ml/dL. Estima-se que seja necessária perda de, no mínimo,
40% da massa ventricular esquerda para que se instale o
choque cardiogênico. Com o tratamento clinico a mortalidade é de 70%(3-7).
Porém, nem todos os pacientes apresentam essa síndrome clássica. Além desses achados, ocorre a presença de
terceira bulha, abafamento das bulhas e turgescência jugular(2,5,6).
A causa mais comum de choque cardiogênico é o Infarto
Agudo do Miocárdio (IAM)(2,5,7), porém pode ocorrer devido
à outras causas como infecções virais.
Os pacientes que desenvolvem choque cardiogênico em
geral são idosos, do sexo feminino e com história de infarto
no passado. Na maioria dos casos esses pacientes apresentam níveis elevados de CKMB e infarto de parede anterior e
frequentemente apresentarem lesões multiarteriais e de
tronco de artéria esquerda(5).
O tratamento do choque cardiogênico pode ser dividido
em etapas. As medidas são tomadas quase simultaneamente
no sentido de restabelecer-se o mais prontamente possível
a perfusão dos tecidos, visando interromper o ciclo vicioso
de piora progressiva e morte(2,7). Estas medidas visam estabilizar parâmetros diretamente ligados ao choque são elas:
Ventilação e oxigenação, com o objetivo de melhorar a oferta de oxigênio tecidual; adequar volemia, guiando-se por
sinais clínicos, como perfusão periférica, débito urinário,
pressão venosa central e, se necessário, monitorização com
cateter de artéria pulmonar; detecção e tratamento de taquiarritimias e bradiarritimias; identificação e correção de distúrbios do equilíbrio hidreletrolítico e ácido-basico(2,5).
As drogas vasoativas são indicadas quando não há recuperação após tomada de medidas gerais. As drogas inotrópicas e vasopressoras mais usadas são: aminas simpatomiméticas (dopamina, dobutamina e norepinefrina), inibidores de
fosfodiesterase (milrinona) e sensibilizadores de cálcio (levosimendan). No choque cardiogênico, frequentemente é
necessário a associação de duas ou mais drogas para se obter um melhor resultado terapêutico. A utilização de monitorização invasiva permite que se encontre a combinação
ideal rapidamente, minimizando a perda adicional de músculo cardíaco e o sofrimento de outros órgãos. É importante ressaltar que, apesar de extremamente úteis no controle da instabilidade hemodinâmica, as drogas vasoativas
são de uso temporário, não melhoram a mortalidade dos
pacientes e, em geral, contribuem para o aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio(2,7,8).
Quando a terapêutica farmacológica é insuficiente para
restabelecer de forma satisfatória a perfusão sistêmica, é
indicada a assistência circulatória mecânica(2).
Para esses pacientes, a utilização de dispositivos de assistência circulatória mecânica é, muitas vezes, a única possibilidade de sobrevivência durante a espera do doador(3). A
utilização de dispositivos de assistência circulatória mecânica tem como objetivo converter uma condição terminal em
uma condição clínica estável que permita a realização de um
transplante cardíaco, funcionando assim como ponte para o
transplante. Os dispositivos geralmente mais utilizados com
este fim são o balão intra-aórtico, as bombas centrífugas, os
ventrículos artificiais e o coração artificial total(9).
Frente a este cenário, é de suma importância que a enfermagem disponha de conhecimentos consistentes sobre estas técnicas e a manipulação destes dispositivos. Este corpo
de conhecimentos teóricos irá fundamentar os processos de
decisão diagnóstica e terapêutica relativos ao papel do enfermeiro ao assistir pacientes que estejam em uso dos dispositivos de assistência circulatória.
Diante do contexto apresentado, o objetivo desta pesquisa foi apresentar os aspectos técnico-operacionais dos
principais dispositivos de assistência circulatória utilizados
no tratamento do choque cardiogênico e apresentar as bases
para a assistência de enfermagem.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica do tipo revisão de
literatura. Os materiais utilizados foram localizados nas
bases SciELO e LILACS, sendo que outros materiais de interesse foram localizados por meio de ferramentas de buscas na Web e ainda por meio da citação em materiais selecionados.
Os critérios de busca nas bases de dados bibliográficos
foram às palavras: “coração auxiliar”, “circulação assistida”,
“assistência circulatória”.
Estabeleceu-se também como critério o recorte temporal de 1999 a 2009, sem preferência por tipo de publicação,
com restrição ao idioma português e espanhol.
Os materiais selecionados para compor a amostra foram
apreciados por meio de leitura analítica. A definição das categorias temáticas decorreu da leitura sintética.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
No Brasil a experiência com o emprego de dispositivos
mecânicos de assistência circulatória no tratamento do
choque cardiogênico é pequena em relação ao seu emprego
nos países desenvolvidos, onde é considerada uma prática
bem estabelecida(10).
As limitações econômicas encontradas em nosso país
impedem a utilização dos modelos internacionais, que já
têm estudo de viabilidade e durabilidade bastante estabelecidos(3).
A função da assistência circulatória é restabelecer o débito cardíaco efetivo total ou parcialmente, garantir a perfusão sistêmica e evitar a disfunção de múltiplos órgãos,
sendo capaz de manter as condições hemodinâmicas dos
pacientes por período prolongado e substituir, total ou parcialmente, de forma temporária ou definitiva, as funções de
bomba do coração(11).
Tipo de Dispositivos de Assistência Circulatória
Os tipos de assistência circulatória mecânica podem ser
divididos em dispositivos de substituição total do coração
(coração artificial total) e os dispositivos de assistência ventricular (DAVs) que podem ser classificados em dois grupos
principais: os dispositivos que trabalham em série com o
coração e os dispositivos que trabalham em paralelo.
Os dispositivos que funcionam em série com o coração
incluem o balão intra-aórtico, a contrapulsação externa e a
hemobomba, enquanto os dispositivos paralelos incluem
uma variedade de bombas e ventrículos auxiliares. Os dispositivos seriais, em geral, são mais simples e fáceis de
usar(3,12).
Atualmente os dispositivos de assistência circulatória são
utilizados como ponte para transplante, durante a recuperação do músculo cardíaco, e como terapia definitiva para
alguns pacientes com contra-indicação ao transplante cardíaco(3-10,11). O uso desses dispositivos pode ser a única alternativa terapêutica nos casos de grande perda de massa ventricular(7).
O suporte circulatório é indicado em todas as situações
onde não é possível a manutenção de um débito cardíaco
adequado às necessidades orgânicas(7). Atualmente, as
condições clínicas que apresentam indicações para o uso de
suporte circulatório mecânico são(2): Choque pós-pericardiecRev Enferm UNISA 2009; 10(1): 90-7.
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tomia: pós-revascularização do miocárdio; pós-tratamento
cirúrgico de valvopatias; pós-transplante cardíaco mal-sucedido; complicações cirúrgicas do infarto do miocárdio. Insuficiência cardíaca aguda: infarto do miocárdio; miocardite
aguda; arritmia ventricular intratável; Insuficiência cardíaca
crônica descompensada e choque cardiogênico.
No Quadro 1 estão apresentadas a classificação e as principais características dos dispositivos de assistência circulatória(11,12).
uma assistência temporária e de curta duração, (uso aceito
até quatorze dias), sendo necessária a existência de atividade cardíaca para a sua aplicação, uma vez que a pulsação
do balão é sincronizada com a atividade elétrica e mecânica
do coração do paciente(2,5,12).
O BIA pode ser implantado à beira do leito, e destina-se a
melhorar o equilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio
miocárdico, enquanto aumenta a pressão sistêmica para um
grau modesto.É implantado por meio da dissecção ou da
punção das artérias femoral direita ou esquerda, utilizandoBalão Intra-Aórtico
se a dilatação progressiva da artéria femoral comum com
O Balão Intra-Aórtico (BIA) é o dispositivo de assistência
auxilio do fio-guia.
circulatória em série mais utilizado e de fácil aplicabilidade é
A punção da artéria femoral é a melhor opção em casos
de emergência e com o paciente em choque cardiogênico, com ausência de pulsos
Modo de
Localização
Tipo de
Modo de
Tipo de
femorais. É feita anestesia
bombeamento do
assistência
aplicação
acionamento
tópica e é puncionada a artéria
dispositivo
em angulação de 45°. O balão
Não pulsáteis:
Implantáveis: Em série:
Ponte para
Pneumático
é posicionado no inicio da
a) fluxo radial – Heartmate®,
Balão intratransplante
aorta descendente, o fio-guia
centrífugas;
Novacor®;
aórtico;
serve como orientação. O
b) fluxo axial –
tamanho do balão deve ser
hemopump;
decidido considerando as caPulsáteis
Paracorpórea: Em paralelo:
Suporte
Eletromecânico
racterísticas físicas do paThoratec®;
Bomba
temporário
ciente. A fixação do dispositicentrífuga;
para
vo é muito importante e deve
cirurgia
ventrículo
ser feita com pontos fixos à
artificial
pele. O membro deve ser
mantido em extensão, fixado
Pulsáteis
Substituição
Assistência
imóvel ao leito e aquecido(5).
permanente
mecânica:
O BIA funciona por meio
Coração
do
principio de contrapulartificial total
sação; ou seja, o cateter é insuflado no período da diástole
Quadro 1. Classificação dos dispositivos de assistência circulatória.
ventricular, aumentando a
perfusão sistêmica e, principalmente, coronária e desinsuflado no início da sístole,
reduzindo a pós-carga de ventrículo esquerdo e, consequentemente o volume sistólico e o débito cardíaco(1,2,5,12).
A enfermagem desempenha um importante papel na
avaliação da perfusão, a qual
deve ser realizada a cada duas
horas. O Doppler dos pulsos
distais pode auxiliar nos casos
duvidosos. A anticoagulação
pós-inserção é usualmente realizada com infusão de heparina contínua (1.000 unidades
de heparina em 500 ml de
solução salina normal, 3 ml/
h). A administração de heparina sódica não é necessária em
Figura 1. Vista anterior e posterior do console da Bomba do Balão Intra-Aórtico. pacientes pos-cardiotomia.
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Para impedir a formação de fibrina e de trombos na superbalão intra-aórtico é servir como um equipamento de asfície do balão(4,12).
sistência circulatória; portanto, só deve ser utilizado em
O efeito hemodinâmico é imediato e após o implante do
pacientes que tenham alguma função ventricular preservaBIA espera-se a melhora clínica do paciente. Há melhora da
da. Não sendo recomendado para pacientes com doença
perfusão coronária, aumento do débito cardíaco e diminuição
cardíaca crônica em estágio final e que são candidatos a transdo trabalho do coração. O BIA pode ser retirado quando as
plante(14).
condições hemodinâmicas do paciente estiverem estabilizaSe a utilização do balão intra-aórtico não for suficiente
das com freqüência e ritmo cardíaco estáveis com índice
para estabilização do paciente são indicados os dispositivos
cardíaco maior que 2 l/min/m², pressão capilar pulmonar
de assistência que substitui a função ventricular(7). Funciomenor que 18 mmhg e volume adequado volume de urnam como uma bomba sanguínea destinada a assistir ou
inário(4,5,13).
substituir a função do ventrículo direito ou esquerdo(4).
O adequado funcionamento do BIA e os benefícios esperados dependem, alem do posicionamento e do tamanho
Dispositivos de Assistência Ventricular
adequado, da perfeita sincronização com o ciclo cardíaco. O
Na assistência circulatória mecânica são empregados difuncionamento incorreto do balão é danoso ao paciente e
versos tipos de dispositivos, que variam em sua complexipode agravar o quadro clínico que na maioria das vezes já é
dade e custo, sendo a sua escolha baseada principalmente
grave(4-5).
nos objetivos da indicação do procedimento, com especial
Quanto à operação, o BIA tem dois componentes: a) um
atenção para o nível da assistência pretendida ao coração e
cateter contendo um balão cilíndrico em sua extremidade e
ao tempo de permanência dessa assistência(10).
b) Um console capaz de bombear e aspirar, alternadamente,
Os dispositivos de assistência circulatória têm o objetivo
um volume de gás no interior do balão. O gás que insufla o
de substituir parcial ou totalmente a função de bomba do
balão alcança o seu interior mediante pequenos orifícios excoração, sendo classificados de acordo com o seu modo de
istentes no cateter, na região recoberta pelo balão. Para o
bombeamento, com a sua localização e com os tipos de acioesvaziamento do balão, o gás é aspirado do seu interior
namento(3,4,15). Estes dispositivos assistência ventricular
(10-11)
. Um aspecto importante para o
(Quadro 2) são basicamente bombas que reduzem o trabapelos mesmos orifícios
trabalho do enfermeiro em relação ao funcionamento adelho ventricular esquerdo, através do bombeamento real do
quado do equipamento é verificar regularmente a quansangue, retirando o sangue venoso da circulação e devolventidade do gás hélio, por meio da avaliação periódica do
do-o sob pressão ao circuito arterial(14).
manômetro junto ao cilindro do gás. Esta intervenção gaAssistência ventricular mecânica em paralelo pode ser de
rante que não haverá interrupções indesejadas na terapia
fluxo continuo axial ou radial, fluxo pulsátil de membrana
por falta de gás. O manômetro de pressão do gás fica locallivre ou pistão. Quanto ao seu modo de acionamento poizado junto ao cilindro e pode ser visualizado na parte posdem ser pneumáticos, eletromecânicos, eletro-hidráulico.
terior do console (Figura 1).
Eles trabalham em paralelo com o ventrículo natural, captanA complicação mais comum durante o uso do BIA é a
do o sangue dos átrios ou ventrículos e ejetando-o para os
isquemia nos membros inferiores, em geral, distalmente ao
grandes vasos aorta ou pulmonar. Podem sustentar a circuseu ponto de inserção na artéria. O cateter pode obstruir o
lação sistêmica e pulmonar, juntas (assistência biventricufluxo sanguíneo para as extremidades e levar à perda de
lar) ou separadamente (assistência univentricular). Esses dispulso, à síndrome compartimental e à trombose venosa
positivos possuem condutos (cânulas de entrada e saída) e
profunda. A colocação inadequada do
cateter-balão pode resultar em perfusão
diminuída para o braço esquerdo ou para
Tipos de
Nomes
Ventrículo
Posição
a artéria renal e mesentérica. Outras comVAD
Comerciais
suportado
plicações tromboembolismo, formação
Centrífugas
Bio-pump®
E, D, B
Externa
de pseudo-aneurisma e hematoma e
Sarns®
Lifestream®
hemorragia. As complicações menos
Pulsátil
Suporte biventricular -BVS
E, D, B
Externa
freqüentes são infecção, dissecção aórti5000®
pneumático
ca e êmbolos gasosos devido a rompimenVAD Thoratec®
to do balão(10).
HeartMate 1000 IP LVAS®
A parte anterior do console apresenta
Pulsátil
Novacor N-100®
E
Interna
os controles e monitorização do BIA (FigHeartMate 1000 VE LVAS®
elétrico
ura 1). Acima do console está o monitor
LionHeart®
fisiológico que tem o objetivo de moniAxial
Hemopump®, de Bakey®
E
Interna
torar a freqüência cardíaca, o ritmo eletJarvik 2000®.
rocardiográfico e a pressão arterial invaCoração
Heartmate®
B
Interna
siva; seção pneumática, que controla a inJarvik 2000®
artificial
suflação e desinsuflação do balão; unidade
AbioCor®
controladora(2,11).
Legenda: E= esquerdo; D=direito; B=biventricular.
É importante frisar que a função do
Quadro 2. Dispositivos de assistência ventricular.
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uma bomba(16).
Ventrículo Artificial
O ventrículo artificial (Figura 2) consiste em uma bomba
pulsátil, dividida em duas câmaras, uma pneumática e outra
sanguínea, que trabalham em consonância com os ductos
de entrada e saída, e cada câmara permite a passagem de
sangue em sentido único. É composto por um diafragma
que separa a bomba em duas partes: inferior (denominada
câmara de sangue, com valvas de entrada e saída) e a superior (denominada câmara de acionamento, que para acionar
o diafragma apresenta mecanismos pneumáticos ou
eletromecânicos.(2,9-10)
Os ventrículos artificiais podem ser paracorpóreos (Figura 3) ou implantáveis. A vantagem do implantável é que este
propicia menor chance de infecção ou contaminação, já os
paracorpóreos ficam com o dispositivo exteriorizado por
meio de cânulas (dutos que são ligados ao coração do paciente e ao ventrículo artificial), que são locais por onde podem infiltrar uma contaminação(16).
Os dispositivos pneumáticos paracorpóreos podem ser
empregados na assistência à circulação sistêmica e pulmonar e apresentam um custo menor. Exigindo uma permanecia dos pacientes em ambiente hospitalar não sendo indicada como implante permanente. Já os ventrículos eletromecânicos implantáveis podem apenas ser empregados na
assistência ao coração esquerdo e apresentam um custo
muito elevado. Permite a manutenção dos pacientes em
assistência por períodos superiores há um ano, sendo indicado como terapia definitiva em caso de contra indicação
clínica para o transplante cardíaco(7) Esses dispositivos são
indicados como: Ponte Para recuperação do Miocárdio; Ponte para Transplante e Terapia de destino (definitiva)(3,4,9).
O revestimento interior com microesferas de titânio minimiza a formação de coágulos, o que diminuiu a capacidade
trombogênica da prótese. O implante é feito em posição
intra-abdominal, com desvio do sangue do átrio esquerdo e
reinfundido na aorta resultando em diminuição da pressão
de enchimento de ventrículo esquerdo, do trabalho cardíaco e da demanda de oxigênio do miocárdio. O console
pneumático extracorpóreo aciona o dispositivo, com capacidade para gerar até 8L/min/m2 de débito(10,17).
O ventrículo artificial tem o objetivo diminuir o trabalho
cardíaco e consequentemente, o consumo de oxigênio pelo
coração, mantendo adequada perfusão coronária cerebral e
tecidual(2).
As principais complicações com o uso destes dispositivos
são: sangramento, tromboembolismo, hemólise, insuficiência renal, hepática e respiratória(10).
Bomba Centrífuga (Biobump)
É um dispositivo que promove assistência ventricular de
fluxo contínuo. O sangue chega ao conector de entrada radialmente pelo efeito centrifugo em direção a base do cone,
Este tipo de dispositivo pode fornecer fluxo de até 8l/minutos, sob pressão continua de 100mmhg(2,10).
A bomba centrifuga com cones superpostos são pouco
hemolíticas e mais seguras quanto à prevenção de embolias
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aérea. Todos os modelos devem apresentar fluxômetro na
linha arterial, podendo haver aumento ou diminuição do
fluxo sem alteração da velocidade de rotação, são dispositivos avalvulados que utilizam o atrito do sangue com as superfícies lisas para impulsioná-lo(5,18).
Quando acionada, a bomba promove a rotação dos cones
internos do dispositivo e conseqüentemente o sangue que
esta no seu interior. Por ação da força centrífuga o sangue é
impulsionado para a via de saída do cone(10).
A aplicabilidade pode ser realizada à beira do leito, pela
via percutânea, ou mesmo no centro cirúrgico. A região femoral é a via percutânea de melhor acesso, estando a via axilar
reservada para situações especiais(5,18).
O equipamento é constituído por um console, onde se
acham dispostos os monitores, controle de rotação de bomba, alarmes e a placa magnética rotatória do console(10).
A assistência pode ser direita, esquerda ou biventricular,
os pacientes devem ser monitorados constantemente e permanecer anticoagulados com heparina endovenosa, cuja dose
é monitorada a cada quatro horas e coagulograma completo a cada doze horas. Deve ser empregado nos casos em que
o tempo de assistência for curto ou moderado (máximo de
três meses). As mais freqüentes complicações são coagulopatia, insuficiência renal, injuria pulmonar, septicemia, fenômenos tromboembólicos e acidente vascular cerebral(5,18).
Assistência ventricular direita. Via de entrada drena o
átrio e o sangue é re-infundido na artéria pulmonar. Promovendo a assistência ao ventrículo direito. A assistência
biventricular: a conexão da bomba para assistência esquerda drena os átrios direito e esquerdo e infunde o sangue na
aorta e artéria pulmonar, respectivamente(5).
Bombas Axiais
São dispositivos implantáveis que permitem assistência
circulatória com fluxo continuo. O tempo de assistência pode
ser longo. As principais indicações são pacientes portadores
de insuficiência cardíaca crônica que estão em espera para
transplante cardíaco. O principal fator limitante de sua utilização no nosso meio é seu alto custo, existindo projetos
nacionais em desenvolvimento. Pode ser implantado por via
percutânea pela região femoral ou, então, por meio de toracotomia e drenagem da ponta do ventrículo esquerdo com
infusão na aorta. O mecanismo de funcionamento hidráulico das bombas se baseia na aplicação do principio do parafuso sem fim, através das forças de cisalhamento da coluna
liquida. As principais complicações são infecção, falha mecânica e fenômenos tromboembólicos(5,18).
O sangue do ventrículo esquerdo é aspirado e impulsionado para a aorta, descomprimindo o ventrículo e aumentando o debito cardíaco em até quatro L/min. O sistema dispensa a necessidade de sincronismo e reduz signifi cativamente o trabalho ventricular, por descompressão do ventrículo esquerdo(10).
Assistência por períodos prolongados são indicados os
ventrículos artificiais e o coração total artificial. São indicações como ponte para o transplante cardíaco ou, então,
para recuperação miocárdica, o sistema de saúde ainda não
disponibilizou este dispositivo para aplicação clinica. Seu fun-
cionamento é complexo e requer atenção constante. O tempo de permanência desses dispositivos pode ser prolongado, sendo que a incidência
de complicações aumenta progressivamente a
partir do sexto mês e alguns pacientes recebem o
implante definitivo como terapia de destino. As
principais complicações são infecção, fenômenos
tromboembólicos, coagulopatia e falha mecânica(5).
Figura 2. Ventrículo Artificial.
Figura 3. Ventrículo artificial paracorpóreo.
Figura 4. Coração artificial
Coração Artificial
O coração artificial total (Figura 4) é um aparelho biventricular capaz de manter tanto a circulação pulmonar quanto a sistêmica. É implantado
dentro do pericárdio dos pacientes (posição ortotópica) de maneira muito semelhante ao implante do coração de doadores no momento do
transplante cardíaco(4,10,19,22).
Deve ser compacto e possuir um sistema de
controle capaz de equilibrar o débito dos dois
ventrículos protéticos, enquanto varia o débito
cardíaco de acordo com a necessidade fisiológica.
Existem dois tipos: o coração artificial total
pneumático e o coração artificial total elétrico,
que podem ser temporário ou definitivo(4,19).
O coração artificial é conectado ao átrio direito,
átrio esquerdo, aorta e artéria pulmonar. Pacientes com um coração artificial implantado terão
os átrios batendo ao mesmo tempo, mas o mesmo que substitui ambos os ventrículos, só podem forçar o sangue a sair de um ventrículo de
cada vez. Assim ele enviará sangue, aos pulmões
e, depois, ao corpo, em vez de fazer as duas coisas
ao mesmo tempo, como o coração natural(20).
Para esses implantes, os ventrículos são removidos ao nível do sulco átrio ventriculares. As bordas côncavas do aparelho, contendo as próteses
valvares átrio-ventriculares são anastomosadas
às paredes dos átrios nativos. Dois tubos condutores de gás são tunelizados através do tecido
subcutâneo e exteriorizados na pele da parede
abdominal, para conexão ao gerador de energia(19).
Os critérios de inclusão do coração artificial total são: estágio final - falência cardíaca; probabilidade de morte em 30 dias >70%; impossibilidade de transplante cardíaco; sem opções de outros tratamentos cirúrgico ou medicamentoso;
Falência biventricular. E os critérios de exclusão
são: Potencial significativo de reversão da falência
cardíaca; Hemodiálise crônica, AVC recente; Falência hepática irreversível; Discrasia sanguínea(21).
Coração Artificial Total Pneumático
Cada ventrículo é formado por duas câmaras,
a sangüínea e a de pressurização, separado por
membrana flexível de poliuretano(10). Os ventrículos protéticos contém um saco sanguíneo flexível
que é colocado em um invólucro rígido. Os pulsos
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de ar, gerados pelo console são transmitidos por acessos
estimuladores percutâneos de pequeno diâmetro e comprimem periodicamente os sacos sanguíneos flexíveis. As
valavas de entrada e saída asseguram um fluxo sanguíneo
unidirecional através do ventrículo protético estando a mobilidade do paciente limitada(4,22).
Coração Artificial Total Elétrico
É um dispositivo eletromecânico, onde o fluxo pulsátil é
obtido através de ejeção alternada das câmaras de bombeamento, esquerda e direita. Servirá como um substituto
cardíaco prontamente disponível para pacientes com insuficiência cardíaca crônica ou aguda irreparável. É completamente implantável e permanente. São localizadas dentro
do pericárdio duas bombas sanguíneas e ao contrario do
coração pneumático que emprega uma unidade responsável externa separada para cada ventrículo, o coração elétrico
utiliza um conversor de energia simples implantável para
acionar os dois ventrículos, aumentando a complexidade do
controle do aparelho. Conta com uma fonte externa da força
e transmissão de energia transcutânea, com uma bateria de
memória recarregada(4,22,23).
As complicações mais freqüentes com a utilização do
coração artificial são infecções, sangramento pós-operatório
intenso, tromboembolismo e arritmias. Complicações potencialmente sérias, ainda que menos freqüente, incluem
disfunções renais, hepáticas, pulmonares e neurológicas,
além de outras decorrentes de problemas técnicos(21,24).
A precocidade da indicação do dispositivo de assistência
mecânica está diretamente relacionada aos resultados favoráveis de sobrevida obtidos com esse procedimento que é
capaz de gerar alto fluxo e descompressão ventricular. A
rápida intervenção, a seleção de pacientes e o treinamento
de equipe multiprofissional, entretanto, serão essenciais para
a obtenção de melhores resultados(25).
ta operação e utilização destes equipamentos para que possa garantir uma assistência circulatória efetiva. O enfermeiro
deve saber reconhecer as possíveis falhas de funcionamento
e saber intervir para minimizar possíveis problemas que
podem agravar o quadro do paciente. Os cuidados com a
monitorizarão do paciente e do sistema de assistência circulatória exigem do enfermeiro conhecimentos científicos, técnicos e uma capacidade rápida de tomada de decisão.
As informações disponibilizadas neste artigo representam uma contribuição para a ampliação do conhecimento
quanto à função e aplicação dos principais dispositivos de
assistência circulatória utilizados no tratamento do choque
cardiogênico.
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CONCLUSÃO
Este estudo apresentou os principais dispositivos de assistência circulatórios atualmente utilizados no tratamento
do choque cardiogênico. Existe grande investimento em
pesquisas e desenvolvimento destes dispositivos, sendo sua
utilidade bastante positiva no tratamento do choque cardiogênico.
As indústrias de equipamentos médicos têm realizado
grandes investimentos para desenvolver estes dispositivos
para que mais pacientes sejam beneficiados. No entanto,
poucos hospitais têm condições de implementar a sua utilização.
O dispositivo de assistência circulatória mais utilizado no
tratamento do choque cardiogênico é o Balão Intra-Aórtico.
A utilização dos demais dispositivos é variável e restrita aos
grandes centros de cardiologia.
A utilização destes dispositivos na assistência ao paciente
com choque cardiogênico envolve diretamente a enfermagem. O conhecimento sobre o funcionamento destes dispositivos é imprescindível para garantir os benefícios oferecidos pela tecnologia. Cabe ao enfermeiro conhecer a corre96
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