SEMANA 31-5 AL 3-6

GRUPO COCAM 2014 NUEVO FORMULARIO
Nombre del Servicio/Institución ___________________________________________
Público
Privado
Fecha de ingreso: __ /__ /____ (Formato dd/mm/aaaa)
DATOS DE IDENTIDAD
Sexo: F
Historia Clínica: ____________
M
Apellido: ______________________________________________________________
Nombre: ______________________________________________________________
Fecha de nacimiento: __ /__ /____ (Formato dd/mm/aaaa)
1. DATOS DEMOGRÁFICOS
1.1. Lugar de nacimiento:
País _________________________ Provincia ______________________________
Ciudad _______________________ Código Postal __________________________
1.2. Domicilio permanente:
País _________________________ Provincia ______________________________
Ciudad _______________________ Código Postal __________________________
2. DATOS SOCIALES
2.1. Cobertura Médica.
Obra social
Prepaga
Mutual
Sin Cobertura
2.2. Escolaridad (máximo nivel alcanzado):
Ninguna
Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria incompleta
Secundaria completa
Universitaria o terciaria incompleta
Universitaria o terciaria completa
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3. ANTECEDENTES DE SALUD
3.1 ¿Realiza controles ginecológicos anualmente?
Si
No
3.2. Mes y año del último control ginecológico: Mes _______ Año ________
3.3. ¿Le realizaron examen mamario y/o mamografía en esa oportunidad?
Si
No
3.4. ¿Conoce el paciente la técnica de auto-examen mamario? Si
3.4.1. ¿La practica? Si
No
No
3.5. ¿Qué edad tenía cuando comenzó a menstruar? _________________ años
3.6. ¿Usó alguna vez anticonceptivos orales?
Si
No
3.6.1 ¿Durante cuánto tiempo? ___________________________________
3.7. ¿Alguna vez estuvo embarazada?
Si
No
3.7.1. Edad al primer embarazo _______ años
3.7.2. ¿Cuántos hijos nacidos vivos tuvo? __________
3.7.3. Edad cuando nació su primer hijo (vivo o muerto)____________ años
3.7.4. Marque los meses que le estuvo dando el pecho a cada hijo
Tiempo de lactancia
Hijo 1
Hijo 2
Hijo 3
Hijo 4
Hijo 5
Hijo 6
Ninguno
Menos de 3 meses
Entre 3-6 meses
Entre 7-10 meses
Más de 10 meses
3.7.5. ¿Ha tenido embarazos interrumpidos? Si
3.8. ¿Continúa teniendo menstruación?
No
¿Cuántos? ____
Si
No
3.8.1 ¿Qué edad tenía en su última menstruación? _______________ años
3.9. ¿Alguna vez le indicaron terapia de reemplazo hormonal? Si
No
3.9.1. ¿Durante cuánto tiempo? __________________________________
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4. CONSUMOS
4.1. ¿Ha fumado o fuma cigarrillos, cigarros?
Si
No
4.2. ¿Bebe alcohol regularmente?
Si
No
5. ESTADO CORPORAL
5.1. Peso actual en kg: _____________
Altura actual en cm: __________
5.2. ¿Tuvo exceso de peso fuera del embarazo?
Si
No
5.2.1. ¿Cuál fue su peso máximo?
Peso en kg ________________
Edad _________________
6. ANTECEDENTES PERSONALES DE PATOLOGÍA MAMARIA
6.1. ¿Presenta antecedentes personales de alguna de las siguientes
enfermedades?
6.1.1. Ooforectomía:
6.1.2. Mastopatía:
6.1.3. Hiperplasia atípica:
6.1.4. Carcinoma in situ:
6.1.5. Cáncer de mama:
6.1.6. Otro cáncer:
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
6.1.6.1. Cuello uterino
Colon y recto
Pulmón
Ovario
Otro
(especificar) _______________________________________
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
7.1. ¿Presenta antecedentes familiares de cáncer mamario?
Si
No
7.1.1. Grado de parentesco:
Madre
Hermana
Tía y/o prima
Hija
Otro
Especificar_________
7.2. ¿Presenta antecedentes familiares de cánceres extra mamarios? Si
7.2.1. Próstata
Pulmón
Colon y recto
7.2.2. Grado de parentesco:
Padre-madre
Hermano-a
Tío-a y/o primo-a
Ovario
Otro
Páncreas
No
Otro
Especificar_________
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8. ENFERMEDAD ACTUAL
8.1. Fecha primer síntoma / signo: Mes ______ /Año ______ (Formato mm/aaaa)
8.2. Fecha primera consulta:
Mes ______ /Año ______
8.3. Fecha primer diagnóstico:
Mes ______ /Año ______
8.4. Fecha comienzo tratamiento: Mes ______ /Año ______
9. CARACTERÍSTICAS DEL TUMOR
Tamaño y localización
9.1. Unilateral
Bilateral
Mama Derecha:
9.2. Tamaño:
No medible
9.3 Lugar: CSE
CSI
Medible
CIE
CII
__________cm
Subareolar
Combinados
Mama Izquierda:
9.4. Tamaño:
No medible
9.5 Lugar: CSE
CSI
Medible
CIE
CII
__________cm
Subareolar
Combinados
10. COMPROMISO GANGLIONAR
10.1. ¿Existe compromiso ganglionar?
10.1.1. Grupo: Axilar
Si
Infraclavicular
No
Mamaria interna
11. METÁSTASIS
11.1. ¿Presenta metástasis?
Si
11.1.1 Localización:
Hígado
Pulmón
SNC
Hueso
No
Otra (especificar) ___________
12. DIAGNOSTICADO POR (Marque todas las opciones que correspondan)
12.1. Autoexamen:
Si
12.2. Examen clínico:
Se practicó
12.2.1. Resultó Positivo
No
No se practicó
Resultó Negativo
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12.3. Mamografía:
12.3.1. Tipo:
12.3.2. BI-RADS:
Se practicó
No se practicó
Película
0.
Digital
1.
2.
12 4. Ultrasonografía: Se practicó
12.4.1. Resultó Positiva
12.4.2. BI-RADS:
12.5. RNM:
0.
5.
6.
Resultó Negativa
1.
12.5.1. Resultó Positiva
0.
4.
No se practicó
2.
Se practicó
12.5.2. BI-RADS:
3.
3.
4.
5.
6.
No se practicó
Resultó Negativa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
12.6. Otros:
12.6.1. Punción aspiración con aguja fina (PAAF): Si
12.6.1.1. Resultó Positiva
No
Resultó Negativa
12.6.2. Biopsia punción con aguja gruesa (BPAG): Si
12.6.2.1. Resultó Positiva
No
Resultó Negativa
12.6.2. Biopsia incisional (BI):
Si
12.6.2.1. Resultó Positiva
No
Resultó Negativa
13. CLASIFICACIÓN TNM (ESTADÍO AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO)
Tumor:
Node:
Metástasis:
Estadio:
TX
Nx
MX
0
T0
N0
M0
I
Tis
N1
M1
IIA
T1
N2
T2
N3
T3
T4
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV
14. DATOS ANATOMOPATOLÓGICOS
14.1. Tipo histológico:
Carcinoma ductal in situ _____________________________
Carcinoma ductal infiltrante __________________________
Usual (NOS)
Tubular
Cribiforme
Mucinoso puro
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Papilar
Medular
Con hallazgos medulares
Metaplásico
Carcinoma lobulillar in situ ___________________________
Carcinoma lobulillar infiltrante ________________________
Clásico
Variantes
Sólido
Trabecular;
Alveolar
Células en anillo de sello
Túbulo-alveolar
Pleomorfo
14.2. Grado histológico al diagnóstico:
I
II
III
14.3. Clasificación molecular
Receptores de estrógeno:
Se practicó
No se practicó
Resultó Positivo
Receptores de progesterona:
Resultó Negativo
Se practicó
No se practicó
Resultó Positivo
HER2-neu:
Resultó Negativo
Se practicó
No se practicó
Resultó Positivo
Ki67:
Resultó Negativo
Se practicó
No se practicó
Resultó Positivo
CK5/6:
Resultó Negativo
Se practicó
No se practicó
Resultó Positivo
Resultó Negativo
14.4. ¿Hace ganglio centinela?
14.4.1. ¿Con qué método?:
14.5. Compromiso ganglionar:
Si
Azul
Tecnecio
Si
No
Ambos
No
14.5.1. Grupo (especificar) ________________________________
14.5.2. Menos de 4 ganglios
4 o más ganglios
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15. CLASIFICACIÓN pTNM
Tumor:
Node:
Metástasis:
Estadío pTNM:
TX
Nx
MX
0
T0
N0
M0
I
Tis
N1
M1
IIA
T1
N2
T2
N3
T3
T4
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV
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