In ic io d e l p ro c e d im ie n to E l e q u ip o d e va lo ra ció n d e in

≅
≅
Trabajador
Empresa
Mutuas
SPS
Se debe COMUNICAR a:
≅
SPS
Mutuas
Empresa colaboradora
Debe dictar resolución
en el plazo de 15 días
desde que recibe la
documentación de las
partes
Director provincial
del INSS
La resolución debe
contener:
Determinación de
contingencia (si es o
NO recaída)
Efectos que
correspondan.
Sujeto responsable de
las prestaciones
económicas y
sanitarias
El equipo de valoración
de incapacidades (EVI)
elabora un informe
preceptivo
COMUNICA
≅
≅
≅
INSS
SPS
Inspección
de trabajo
≅
≅
≅
Trabajador
Mutua
Empresa
colaboradora
≅
≅
≅
≅
≅
≅
≅
A instancias de:
Dependiendo de
quien haya iniciado
el procedimiento
INSS
comunica
Trabajador
Debe hacer alegación
en el plazo de 10 días
Si el trabajador esta de baja se le
abonará la prestación hasta que se
termine el procedimiento. Si
resulta que es contingencia
profesional la mutua debe abonar
la diferencia que resulte a su favor
En cualquier caso debe
comunicarlo a la mutua
en el plazo de 5 días
La mutua puede
solicitar el alta de
Instituto Nacional de la
seguridad social (INSS)
El diagnóstico
El tratamiento médico
Causa de la discrepancia
Controles médicos
necesarios
Debe entregar:
Si no
comunica
en plazo o
no contesta
Si confirma
la baja
El facultativo tiene 3 opciones:
Confirmar la baja
No contestar
Admitir la propuesta de alta
de la mutua
Se introduce un nuevo articulo que establece un procedimiento para determinar el
origen de la incapacidad temporal.
De oficio
ITCC: Incapacidad Transitoria por Contingencia Común
SPS : Servicio Público de Salud
INSS: Instituto Nacional de la Seguridad Social
PROCEDIMIENTO DE DETERMIANCION DE CONTINGENCIAS CAUSANTE
DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL
Inicio del
procedimiento
En cuanto a las propuestas de alta médica formulada por la mutua en los
procesos de IT: Se establecen varias disposiciones que modifican aspectos
relativos a las reclamaciones de los trabajadores, a las determinaciones de
contingencia, a las revisiones/impugnaciones de altas médicas, así como
aspectos relativos a las prestaciones por riesgo de embarazo y lactancia y a
aspectos de la colaboración entre las Mutuas y las administraciones públicas
sanitarias.
Hasta el 1º de marzo de 2015
el plazo es de 8 días
(disposición transitoria
segunda)
•
Debe resolver en el
plazo de 4 días desde
su recepción*
La citación a los reconocimientos médicos por parte de la mutua para el control
de la IT tendrá que hacerse con una antelación mínima de 4 días hábiles En el
supuesto de incomparecencia a dicho reconocimiento se suspenderá de
manera cautelar el subsidio y se otorgará al trabajador un plazo de 10 días
hábiles, a contar desde el día de la incomparecencia, para que justifique la
misma.
El INSS puede:
Confirmar la baja
Admitir la propuesta de
alta de la mutua
•
Si el INSS
da el alta
3.
4.
Debe informar en el
plazo de 1 día entregar:
2.
Procesos de hasta 5 días de baja, se entregará baja y alta al mismo
tiempo.
Procesos de duración estimada entre 5 y 30 días, se entregará parte
de confirmación cada 14 días.
Procesos que duren entre 31 y 60 días, cada 28 días.
Procesos con duración estimada de más de 60 días, se entregará parte
de confirmación cada 35 días.
A la mutua
Al interesado (2 copias,
una para el y otra para
la empresa)
Al servicio público de
salud
1.
Hasta el 1 de marzo de 2015 el
plazo es de 11 días.
(disposición transitoria 2º)
Los trabajadores y trabajadoras no tendrán que ir cada 7 días a por el parte Se
concretan los periodos y entrega de los partes de confirmación, que se
entregarán en función de la duración estimada del proceso, se establecen los
siguientes plazos:
Al facultativo
responsable de la
emisión de los partes
de alta de ese proceso
•
COMUNICA
b)
Podrán realizar un propuesta de alta a las inspecciones médicas de los
SPS que tendrán 5 días hábiles para responder tanto al INSS como a
las Mutuas.
Si no hay contestación o esta fuese negativa, la Mutua podrá enviar
dicha propuesta de alta al INSS, que tendrá un plazo de 4 días para
responder a la misma. Se establece un régimen transitorio de 6
meses (hasta el 1 de marzo de 2015) durante el cual se amplían los
plazos de contestación del SPS (ampliado hasta 11 días) y del INSS
(ampliado hasta 8 días).
A la inspección médica
del Servicio Público de
Salud (SPS)
a)
COMUNICA
•
Se autoriza a las Mutuas a realizar la gestión y control de estos procesos desde
el primer día de la baja (hasta ahora se iniciaba el control a partir del día 16º
de la baja médica). Con ello se amplia el poder de control de las mutuas.
Se regula el procedimiento de las propuestas de alta por ITCC formuladas por
las Mutuas:
La mutua hace
propuesta de alta
médica
•
Si no
contesta en
plazo
¿QUÉ ASPECTOS SON LOS MAS DESTACADOS?
La inspeccion médica
del SPS puede acordar
el alta o mantener la
baja
Se modifica el procedimiento de propuestas de alta médica por parte de las
mutuas para aquellos casos en los que la contingencia común estén
cubiertos por la mutua. (Que ocurre en el 90% de los casos)
Trabajador
El 1 de septiembre entró en vigor el RD 625/2014 de 18 de julio, por el que se
regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por
Incapacidad Temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de
duración. Se establece un régimen transitorio de 6 meses para los plazos de
contestación del Sistema Público de Salud y del INSS.
PROPUESTA DE ALTA MEDICA FORMULADAS POR LAS MUTUAS EN LOS
PROCESOS DE CONTINGFENCIA COMUN
Debe contestar en el
plazo de 5 días*
INTRODUCCION
¡¡¡Nuestra participación
depende de ti!!!
4º el INSS determina el
carácter común o
profesional de la
contingenciatrabajador
comunica la
reclamación a la
empresa*
Causa de la
disconformidad.
Historial médico
Solicitud de historial a la
mutua.
Acompañado de:
* existe un modelo reglamentario
colgado en www.seg-social.es
Plazo de 10 días hábiles
1º el trabajador
presenta
disconformidad ante el
INSS*
El trabajador entrega el
parte de baja a la
empresa y esta se lo
debe comunicar al INSS
El SPS informa al trabajador sobre la posibilidad
de en el plazo de 10 días hábiles siguiente a la
notificación del alta médica emitida por la entidad
colaboradora
3º El SPS informa de
manera inmediata al
INSS y a la mutua de la
existencia de dos
procesos de IT que
podrían ser
relacionados.
2º Si el SPS sospecha
que la nueva baja tiene
relación con la baja
que le dio la mutua
informa al trabajador
de la posibilidad de
reclamar
1º el trabajador puede
solicitar baja por
contingencia común
ante el SPS
Ante el
SPS
El trabajador no esta conforme
con el alta emitida por la mutua
Ante el
INSS
* existe un modelo reglamentario
colgado en www.seg-social.es
Plazo: el mismo día de
presentación de solicitud
o el siguiente día hábil.
2º el trabajador
comunica la
reclamación a la
empresa*
Al iniciar la reclamación los efectos del alta quedan suspendidos y se
prorroga el pago de la IT hasta que el INSS resuelva
Confirma el alta de la mutua, con lo
que se consideran indebidamente
percibidas las prestaciones de IT
pagadas a lo largo del proceso.
Mantiene la IT al considerar que el
trabajador todavía tiene dolencias.
Determinación de la contingencia
cuando coincidan procesos
incurrentes en el mismo periodo de
tiempo y por tanto existan distintas
bajas médicas.
Si el trabajador se recupera durante
el proceso de reclamación se anula
el alta de la mutua por considerarla
prematura
Plazo: 15 días
hábiles.
5º El director provincial
del INSS emite
resolución.
Plazo: 2 días hábiles.
4º La mutua comunica
a la empresa de inicio
de procedimiento.
Antecedentes relacionados con
el proceso de IT
Informe sobre las causas que
motivaron la emisión del alta
médica
La mutua tiene que aportar:
Plazo: 4 días hábiles.
3º el INSS solicita
información a la mutua
, empresa
PROCEDIMIENTO DE REVISION DE LAS ALTAS MEDICAS EXPEDIDAS POR
LA MUTUA DE AT Y EP Ó LA EMPRESA COLABORADORA
Frente a las altas médicas emitidas en los procesos de IT derivados de
contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de los 365
días de duración de dicha situación, el interesado podrá iniciar ante la entidad
gestora competente, el procedimiento administrativo especial de revisión de dicha
alta, de acuerdo con lo previsto en el siguiente diagrama.
Si necesitas intervenir piensa en una estrategia, plantéalo en la empresa. Implica a
la mutua y no dejes de acudir a tu sindicato. No olvides que en cada una de las
mutuas existe un órgano de participación que es la comisión de control y
seguimiento donde existe representación de CCOO.
SECRETARÍA DE SALUT LABORAL
I MEDI AMBIENT
MODIFICACIONES DE
ASPECTOS DE LA
GESTIÓN Y CONTROL DE
LOS PROCESOS POR
INCAPACIDAD
TEMPORAL
PLAÇA NAPOLS I SICILIA,5
46003-VALÈNCIA
96 388 21 36
www.pv.ccoo.es