guia practica de servicio poliza gmm uam- multiva 2014-2017
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GUIA PRACTICA DE SERVICIO POLIZA GMM UAM- MULTIVA 2014-2017 HOSPITAL HOSPITAL NIVEL I APLICACIÓN DE DEDUCIBLES Y COASEGUROS TIPO DE DEDUCIBLE COASEGURO SERVICIO MÉDICO DE RED MÉDICO FUERA DE RED $ $ ACCIDENTE ACCIDENTE DE TRABAJO $ 3,000.00 10% MÁXIMO $10,000.00 MN MÁXIMO $10,000.00 5,000.00 10% 1,500.00 NO APLICA NO APLICA NO APLICA Relación de Hospitales HOSPITAL NIVEL I NOMBRE HOSPITAL SAN ANGEL INN SANATORIO TRINIDAD CIRUGIA DEL VALLE SA DE CV INSTITUTO MEDICO DE LA VISION SA DE CV OMNIMEDICAL UNIDAD OFTALMOLOGICA DEL VALLE SC HOSPITAL HMG COYOACAN CENTRO MEDICO DALINDE HOSPITAL MARIA JOSE HOSPITAL MEDICA LONDRES HOSPITAL SAN ANGEL INN CHAPULTEPEC NUEVO SANATORIO DURANGO SA DE CV SANATORIO OFTALMOLOGICO MERIDA SA DE CV HOSPITAL MIG OFTALMOLOGICA SUR CENTRO HOSPITALARIO SANTA MONICA LASER OCULAR LOMAS VISION CARE LASER CENTER INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA IGNACIO CHAVEZ INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS HOSPITAL CAMI HOSPITAL SAN RAFAEL CENTRO OFTALMOLOGICO SATELITE (ANTES NOVA VISION) CENTRO QUIRURJICO SATELITE HOSPITAL RIO DE LA LOZA ESTADO DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL ESTADO DE MEXICO ESTADO DE MEXICO ESTADO DE MEXICO ESTADO DE MEXICO HOSPITAL NIVEL II MÉDICO DE RED MÉDICO FUERA DE RED ACCIDENTE $ $ 5,000.00 20% MÁXIMO $15,000 7,000.00 20% MÁXIMO $15,000 $ 3,000.00 NO APLICA HOSPITAL NIVEL II NOMBRE HOSPITAL INFANTIL PRIVADO SANATORIO SAN JOSE SA DE CV HOSPITAL ANGELES CLINICA LONDRES HOSPITAL ANGELES METROPOLITANO HOSPITAL SANTA ELENA HOSPITAL SANTA FE HOSPITAL ANGELES LINDAVISTA HOSPITAL ANGELES MEXICO HOSPITAL ANGELES MOCEL CORPORATIVO HOSPITAL SATELITE HOSPITAL NIVEL III Y/O FUERA DE RED ESTADO DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL ESTADO DE MEXICO MÉDICO DE RED MÉDICO FUERA DE RED $ $ 10,000.00 30% MÁXIMO $40,000.00 15,000.00 30% MÁXIMO $40,000.00 ACCIDENTE $ 6,000.00 10% MÁXIMO $9,000.00 MN HOSPITAL NIVEL III NOMBRE HOSPITAL ABC CENTRO MEDICO ABC SANTA FE HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL HOSPITAL ESPAÑOL MEDICA SUR HOSPITAL ANGELES LOMAS ESTADO DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL DISTRITO FEDERAL ESTADO DE MEXICO LA CONTABILIZACIÓN DEL COASEGURO SERÁ DESPUÉS DE APLICAR EL DEDUCIBLE CORRESPONDIENTE A LOS GASTOS PROCEDENTES EFECTUADOS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE. PROCEDIMIENTOS TERAPEÚTICOS AMPARADOS ANESTESISTA 1ER. Y 2DO. ASISTENTE 30% 20% Y 10% RESPECTIVAMENTE ENFERMERA CONSULTAS MÉDICAS HABITACIÓN RENTA DE EQUIPO HOSPITALARIO MEDICAMENTOS AMBULANCIA TERAPIA INTENSIVA APARATOS – PRÓTESIS COBERTURA EN EL EXTRANJERO EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO DEDUCIBLE NACIONAL COASEGURO NACIONAL GASTOS MÉDICOS MENORES MÁXIMO 30 DÍAS POST-OPERATORIAS ESTANDAR SI SI TERRESTRE CON PAGO DIRECTO SI SOLO EN CASO DE ACCIDENTE NO SI SUMA ASEGURADA $50,000.00 USD DEDUCIBLE EN EL EXTRANJERO DÓLARES COASEGURO EN EL EXTRANJERO 0 % SEGÚN NIVEL HOSPITALARIO SEGÚN NIVEL HOSPITALARIO NO ESTÁ CUBIERTO 50 BENEFICIOS ESPECIALES PARTO NORMAL COMPLICACIONES EN EMBARAZO PADECIMIENTOS CONGÉNITOS CESÁREA CIRUGÍA NARIZ CIRCUNCISIÓN DEPORTES PELIGROSOS SIDA ANTIGÜEDAD Y PREEXISTENCIA PADECIMIENTOS SIN PERIODO DE ESPERA TIEMPO DE PAGO DE PADECIMIENTOS $20,000.00 M.N. SIN DEDUCIBLE, SIN COASEGURO. CUBIERTO, HASTA EL LÍMITE DE LA SUMA ASEGURADA. AMPARADO, SIEMPRE QUE LOS PRIMEROS GASTOS SE HAYAN ORIGINADO DENTRO DE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA. $20,000.00 M.N. SIN DEDUCIBLE, SIN COASEGURO AMPARADA POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD DIAGNÓSTICADA POR EL MÉDICO TRATANTE, NO INCLUYE CIRUGÍA ESTETÍCA, EXCEPTO POR ACCIDENTE. AMPARADA A PARTIR DEL 3ER AÑO, CON RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD O CUANDO SEA MÉDICAMENTE NECESARIA. NO ESTÁN CUBIERTOS NINGÚN ACCIDENTE O ENFERMEDAD. AMPARADO 5 AÑOS DE ESPERA CON RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD. SI SI ILIMITADO HASTA AGOTAMIENTO DE SUMA ASEGURADA O LO DISPUESTO POR EL ARTÍCULO 81 DE LA LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO. MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES” ¿QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO? 1. OFICINAS DE ATENCIÓN Monterrey Guadalajara Cd. de México Mérida Campeche Cancún 2. ATENCIÓN Y SERVICIO A CLIENTES (disponible las 24 hrs, los 365 días del año) República Mexicana: 01800 8303676 3. TIPO DE TRÁMITES A) B) C) D) Reporte Hospitalario Programación de Cirugía Reembolso Pago de complementos. A) REPORTE HOSPITALARIO. Reporte a Seguros Multiva su ingreso al hospital en convenio para estar en posibilidad de obtener el beneficio del Pago Directo, de otra manera la reclamación podrá tramitarse bajo el esquema de Reembolso. Requisitos 1. Prima de la póliza pagada. 2. Contar con la información médica y administrativa necesaria. Documentación 1. Formato “Informe Médico” (llenado y firmado por el médico tratante) 2. Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el asegurado) 3. Estudios Preoperatorios de laboratorio o gabinete y su interpretación que corroboren el diagnóstico (en caso de existir) 4. Copia de identificación oficial 5. Copia de la Credencial de Seguros Multiva. Procedimiento 1. Ingrese al hospital en convenio presentando su credencial de GMM junto con una identificación oficial. 2. Reporte a Seguros Multiva el ingreso al hospital. 3. Nuestro Call Center recabará la información necesaria y activará el servicio de Coordinación Médica, quien se encargará de llevar a cabo el seguimiento del reporte y la recopilación de la información médica y administrativa necesaria, al finalizar su llamada se le proveerá un número de folio para darle seguimiento al trámite. 4. Seguros Multiva emitirá Carta Autorización (en caso de ser procedente) en la cual se indicarán los montos de Deducible, Coaseguro y los gastos cubiertos. 5. La carta Autorización será enviada al Hospital en convenio vía correo electrónico. B) PROGRAMACIÓN DE CIRUGIA Autorización previa al internamiento que el Asegurado tramita para el pago directo de la realización de alguna intervención quirúrgica con hospitalización, cirugía ambulatoria y/o tratamiento médico. Beneficios. Multiva cubre directamente los gastos procedentes a los prestadores en convenio evitando que el asegurado desembolse cantidad alguna Conocer con anticipación si el tratamiento médico se encuentra cubierto o no. Solo cubres el importe del Deducible y Coaseguro (de acuerdo a las condiciones de la póliza contratada) y los gastos personales. Requisitos 1. Prima de la póliza pagada. 2. Contar con la información médica y administrativa necesaria. 3. Tramitar con al menos 5 días hábiles de anticipo a la cirugía o tratamiento médico. Documentación a) Cirugía 1. Formato “Informe Médico” (llenado y firmado por el médico tratante) 2. Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el asegurado) 3. Estudios Preoperatorios de laboratorio o gabinete y su interpretación que corroboren el diagnóstico (en caso de existir). 4. Copia de identificación oficial. 5. Copia de la Credencial de Seguros Multiva. b) Terapia Física y de Rehabilitación 1. Informe Médico del Médico tratante, así como del médico que proporcione las terapias indicando número de sesiones y duración. 2. Aviso de Accidente y/o Enfermedad, indicando el lugar donde se llevará a cabo la atención. 3. Estudio de gabinete y su interpretación que corroboren el diagnóstico. 4. Receta del médico tratante donde se canaliza al Centro de Rehabilitación, deberá incluir nombre del asegurado, tipo de rehabilitación, diagnóstico). 5. En caso de solicitar reembolso por terapias de rehabilitación, deberá presentar las bitácoras de servicio, las cuales deben contener el nombre del Asegurado, número de póliza, Diagnóstico, Nombre del proveedor que da el servicio, número total de sesiones y/o número de días/horas de servicio de enfermería (especificando si es 8, 12 o 24hrs), fecha, firma del proveedor y firma del asegurado c) Medicamentos Especializados para tratamientos prolongados Formato “Informe Médico” (llenado y firmado por el médico tratante) 2. Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el asegurado) 3. Interpretación de los estudios que corroboren el diagnóstico. 4. Receta del Médico Tratante indicando nombre de los medicamentos, dosis y período de administración. 1. Procedimiento 1. Entregue a Seguros Multiva la documentación requerida con al menos 5 días hábiles antes de la cirugía o tratamiento médico o envíelos de forma digital a nuestro Call Center. 2. Seguros Multiva generará un folio de atención para brindar seguimiento al trámite. 3. Seguros Multiva emitirá Carta Autorización (en caso de ser procedente) en la cual se indicarán los montos de Deducible, Coaseguro y los gastos cubiertos. 4. 5. La carta Autorización le será enviada a usted vía correo electrónico y al Hospital en convenio. Entregue la carta Autorización al Hospital el día de su ingreso. La carta Autorización tendrá una validez de 30 días naturales para utilizarla en el hospital y con el equipo médico indicado en la misma, en caso de alguna modificación, será necesario reportarlo por escrito a Seguros Multiva, la modificación será entregada en 2 días hábiles a partir de la solicitud. C) REEMBOLSO Es la restitución de gastos procedentes que no fueron cubiertos mediante pago directo, erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la Póliza. La Compañía reintegrará al Asegurado la suma que resulte después de aplicar el Deducible y coaseguro correspondiente, ajustándose a los límites y condiciones de esta Póliza. Documentos 1. Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el Asegurado) 2. Formato “Informe médico” (de cada especialista de quien haya recibido atención médica) 3. Comprobantes de gasto a nombre del Asegurado Titular o Asegurado afectado, en caso de ser menor de edad a nombre del titular de la póliza con todos los requisitos fiscales, tales, como: original de Comprobantes, facturas, recibos de Honorarios Médicos, recetas, factura de Medicamentos, entre otros; los documentos deben presentarse sin tachaduras, enmendaduras ni correcciones, detallando las atenciones que ampara el recibo. 4. Resultado de análisis, estudios y demás información que hayan servido para llegar al diagnóstico o de seguimiento para la evolución del padecimiento. 5. Historia clínica 6. Si en el caso intervinieron autoridades legales, presentar copias del acta de Ministerio Público 7. No se aceptan Comprobantes de gasto de instituciones de beneficencia 8. Actualización de información médica cada 3 meses en caso de tratamientos prolongados mediante el formato “Informe Médico”. 9. Formato “Conoce a tu Cliente” (requisito dispuesto por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, el formato puede ser adquirido con tu agente de ventas o a través de nuestro Call Center. 10. Formato “Pre-Finiquito” (integra la solicitud de pago vía transferencia bancaria, solicítalo a través de nuestro Call Center. 11. Copia de identificación oficial. 12. Copia de la Credencial de Seguros Multiva. Procedimiento 1. Entregue a Seguros Multiva la documentación indicada anteriormente, ya sea a través de su Agente de Ventas u Oficinas regionales. 2. Seguros Multiva generará un folio de atención para brindar seguimiento al trámite. 3. Seguros Multiva llevará a cabo el reembolso vía transferencia bancaria a la cuenta proporcionada en el Formato “Pre-Finiquito”. 4. Una vez efectuado el reembolso, usted recibirá vía mail la confirmación del pago solicitado. 5. En caso de que existan gastos no cubiertos, Seguros Multiva le entregará los siguientes documentos: a) Carta explicando el motivo de la no procedencia. b) Documentos originales (facturas, recibos de honorarios, recetas médicas, etc.) D) PAGO DE COMPLEMENTOS Gastos correspondientes a siniestros reportados en vigencias anteriores con otras Compañías de Seguros. Requisitos Póliza vigente y pagada. Documentación (Todos los documentos deberán presentarse en original o copia certificada) Constancia de Suma Asegurada Remanente Procedimiento 1. Entregue a Seguros Multiva la documentación completa requerida. 2. Seguros Multiva generará un folio de atención para brindar seguimiento al trámite. 3. Seguros Multiva elabora dictamen administrativo y médico sobre su procedencia. 4. De acuerdo al dictamen emitido se genera Carta Rechazo o bien se lleva a cabo el trámite de pago de acuerdo al nivel de servicio indicado. Nota. La compañía de seguros se reserva el derecho de solicitar información complementaria. MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE ACCIDENTES PERSONALES PARA PROTEGER A LOS NIÑOS INSCRITOS EN LOS CENTROS DE DESARROLLO INFANTIL (CENDIS) DE LA “UAM” ¿QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO? 4. OFICINAS DE ATENCIÓN Monterrey Guadalajara Cd. de México Mérida Campeche Cancún 5. ATENCIÓN Y SERVICIO A CLIENTES (disponible las 24 hrs, los 365 días del año) República Mexicana: 01800 8303676 6. TIPO DE TRÁMITES Fallecimiento por Accidente Pérdidas Orgánicas Reembolso de Gastos Médicos por Accidente El trámite puede llevarse a cabo a través del: o Módulo de Multiva ubicado en cada campus. o En la oficina de Atención y Servicio a Clientes de Seguros Multiva. Requisitos 1. Póliza vigente y pagada. 2. Comprobación de pertenencia a la colectividad asegurada. Documentos Muerte Accidental (en original o copia certificada) 1. Acta de Defunción expedida por el registro civil. 2. Solicitud de pago firmada por el padre, madre o tutor quien sea el principal responsable del cuidado o manutención del menor. 3. Identificación oficial de la persona que está firmando la solicitud de pago. 4. Comprobante de domicilio vigente no mayor a 3 meses de la persona que firma la solicitud de pago. Pérdidas Orgánicas 1. Informe médico firmado por el médico tratante. 2. Solicitud de pago firmada por el Padre, o la madre o tutor, o la persona responsable de la manutención y cuidado del menor. 3. Identificación oficial de quien firma la solicitud de pago. 4. Dictamen médico expedido por cualquier institución de salud. Reembolso de Gastos Médicos El procedimiento para pago directo será el siguiente: Al ocurrir algún accidente cubierto, se deberán presentar en cualquier hospital de la red médica, incluidos ente otros los siguientes hospitales: HMG COYOACAN, CENTRO MEDICO DALINDE, HOSPITAL DIOMED, HOSPITAL SAN ANGEL INN, así como los hospitales de la red Ángeles, con el documento comprobatorio que el menor pertenece a la colectividad, otorgándole las asistencias médicas necesarias hasta el restablecimiento de su salud de acuerdo a las condiciones de la póliza. En caso de pago por reembolso, se deberán presentar las siguientes facturas: 1. 2. Informe médico firmado por el médico tratante. Recibos de análisis clínicos, de servicio de ambulancia, honorarios del médico tratante y cualquier otro gasto cubierto. 3. Factura de Hospital con desglose de cada cargo. 4. Facturas de medicamentos con su respectiva receta. 5. Solicitud de pago firmada por la persona a nombre de la que están los comprobantes. 6. Identificación oficial de la persona que firma la solicitud de pago. 7. Comprobante de domicilio de la persona que firma la solicitud de pago no mayor a 3 meses. Procedimiento de pagos: 5. Entregue a Seguros Multiva la documentación completa requerida. 6. Seguros Multiva generará un folio de atención para brindar seguimiento al trámite. 7. Seguros Multiva elabora dictamen administrativo y médico sobre su procedencia. 8. De acuerdo al dictamen emitido se genera Carta Rechazo o bien se lleva a cabo el trámite de pago de acuerdo al nivel de servicio indicado. 9. El asegurado recibe respuesta a su trámite ya sea mediante Carta Rechazo o el pago del siniestro mediante la firma del finiquito correspondiente.
