5 de Diciembre, 2013

Ricardo Javier Velázquez Muñiz
T.R. EDUCADOR EN ASMA Y EPOC
CERTIFICADO POR EL INER,ATS,NIOSH
5 DE DICIEMBRE 2013
Reflexión ………
EL QUE NO SABE
LO QUE BUSCA …..
NO ENTIENDE LO QUE
ENCUENTRA
CLAUDE BERNARD
1865
• Fisiopatología del Asma.
• Fases de la Crisis Asmática.
• Estrategia en el Manejo de la Crisis Asmática
• Efectividad de las Terapias en el Asma.
• La Importancia y Beneficios de la vía Inhalada.
•Herramientas de monitoreo
• Manejo de los Nebulizadores y Aerocámaras.
GINA 2012
Alergenos
Contaminantes
Infecciones
Tabaco
Ejercicio
Emociones
Frio / lluvia
FCS
• Es una condición común
que afecta todas las
edades.
• 300 millones de personas
en el mundo la padecen.
• Puede causar muertes.
• El Índice de Prevalencia aumenta
constantemente entre el 9 y el 19%,
mientras que en América Latina es
del 21%.
• Esta enfermedad afecta
principalmente a menores de 14
años.
• La percepción de los pacientes,
sobre el control del asma, tiene una
mala correlación con el control real
del asma.
• Principal causa de ausentismo
escolar y laboral.
• El asma es una enfermedad respiratoria crónica que se caracteriza por
recurrencias de:
- Dificultad respiratoria (Disnea), tos, sibilancias, opresión de tórax
y/o una combinación de estos síntomas.
- La obstrucción de la vía aérea es reversible.
• La hiperreactividad bronquial (HRB) y la inflamación de la vía aérea son
característicos del asma.
El asma es una enfermedad de
dos componentes:
•
Inflamación de vía aérea.
• Broncoespasmo
PREDISPOSICION
GENETICA
EXPOSICION
MEDIOAMBIENTAL
INFLAMACION
DE LA VIA
AEREA
HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL
SINTOMAS
Adapted from NHLBI and NAEPP. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 28, 2007. Available online at
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf. Accessed August 30, 2007.
• En México, en lo que va de 2009 el Instituto Mexicano del
Seguro Social tuvo costos directos por la atención de pacientes
asmáticos de 849 millones de pesos.
• Actualmente, el costo anual de un paciente controlado
asciende a 8 mil pesos, pero el de un paciente sin control
alcanza los 150 mil pesos, sumando hospitalizaciones y
ausentismo laboral.
• Este padecimiento representa un problema de salud pública,
por ser considerado una de las 10 primeras causas de visita a
los servicios de urgencias y de consulta externa.
Rev Alergia Mex. 2009; 45(1) : 09-12
1. John F. Kennedy - Presidente de los EUA
2. Sharon Stone - Actriz
3. Ludwig von Beethoven: Compositor y
Antonio Vivaldi – Compositor
4. Ernesto Che Guevara – Revolucionario
5. Kenny G – Saxofonista
6. Liza Minelli – Actriz
7. Jesse Jackson – Político
8. Elizabeth Taylor – Actriz
9. Theodore Roosvelt - Presidente de los EUA
¿Cómo se hace el diagnóstico de asma?
– Historia clínica
– Pruebas de función
pulmonar
•
Es esencialmente Clínico:
- Sibilancias recurrentes.
- Tos espasmódica de predominio nocturno.
- Despertares por tos o dificultad respiratoria.
- Tos o sibilancias inducida por ejercicio.
- Tos o sibilancias inducida por exposición a irritantes medioambientales alergenos.
- Problemas respiratorios recurrentes de tipo estacional.
Células y mediadores involucrados
en el asma.
Inflamación de la vía aérea
en el asma.
Normal
Asmático
Sin control
Bronquiolitis
de
repetición
Bronquitis
Asmatiforme
Hiperreactor
Bronquial
R.vida-102-agosto-2005
R.vida-102-agosto-2005
MEJORAR LA
FUNCION
PULMONAR
REDUCIR AL
MAXIMO EFECTOS
SECUNDARIOS DE
MEDICAMENTOS
MINIMIZAR
REPERCUSION EN LA
CALIDAD DE VIDA
2010
2012
2013
1996, 1997
Woolcock & Pauwels
Estudios
1990
Salmeterol
1969
Salbutamol
1980s
Mayor
desarrollo en el
manejo de asma
1995 Consenso
GINA
1991
El
debate
β2 agonista
Fines de 1960s
Broncoscopio
1972
Beclometasona
1956
3M presenta
el MDI
Inicio de 1950s
MDI
1965
Intal
Cromoglicato
1995
Fluticasona
•
La terapia inhalada es el
principio básico del
tratamiento del asma en
todas las edades
Los esteroides inhalados son
la piedra angular para el
control en todos los tipos de
asma
•
•
Los broncodilatadores de
corta acción son la primera
línea en el manejo de crisis o
exacerbación
1. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. Revised Edition 2009.
TRATAMIENTO POR PASOS
Reducir
PASO
1
RESCATE
PRIMERA OPCIÓN
PARA CONTROL
PASO
2
PASO
3
PASO
4
Aumentar
PASO
5
b2 agonista de rápida acción prn
SELECCIONE UNO
Dosis bajas de CEI
OTRAS
OPCIONES
SELECCIONE UNO
AGREGUE UNO O
MAS
Dosis bajas de CEI
más
b2 agonista de acción
larga
Dosis moderada o alta
de CEI
“En niños < 6 años:
dosis moderada de
CEI
Modificador de
Leucotrieno
Dosis moderada de
CEI
AGREGUE UNO O
AMBOS
Glucocorticoide oral
(la dosis más baja)
Agregar b2 agonista
de acción larga
Modificador de
Leucotrieno
Anticuerpo anti IGE
Dosis baja de CEI más
modificador de
Leucotrieno
Dosis baja de CEI más
teofilina de acción
prolongada
Dosis baja de CEI más
cromonas
Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger 2009
• Se define como un evento episódico de
inicio súbito, en el que existe una
disminución progresiva del flujo y
volumen aéreo espiratorio (FEV1 y FEM),
como resultado de broncoespasmo,
edema, hipersecreción y tapones de moco.
FASE TEMPRANA
• Inmediata
Pico de Intensidad
Mediadores
Respuesta
FASE TARDIA
• 2 a 4 horas
15 a 20 min.
6 - 12 horas
Intervienen
múltiples
mediadores
químicos
Células de la
cascada
inflamatoria
• Broncoconstricción
• Edema
• Hipersecreción
• Obstrucción,
Inflamación e
Hiperreactividad
El tratamiento médico inicial debe contar con tres aspectos:
1. Uso agresivo con 2 agonistas por vía inhalada.
2. Introducción temprana de corticoesteroides sistémicos.
3. Uso libre de flujos bajos de oxígeno.
Nota: Se debe contar con esquemas prácticos de manejo que evalúen la
respuesta clínica al manejo inicial con 2 agonistas, esteroides y
oxígeno. La aplicación de estos esquemas y la evaluación de los
pacientes en su domicilio, así como en la sala de urgencias, garantiza una
reducción en la morbilidad por crisis asmática.
Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger 2009
Las Guías consideran como principios básicos en el tratamiento de
una exacerbación aguda de asma los siguientes puntos:
• Control
rápido y oportuno de la obstrucción al
flujo aéreo.
• Corrección de la hipoxemia significativa.
• Reducción en la recurrencia de síntomas graves
de asma.
Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger 2009
TRATAMIENTO INICIAL
OXÍGENO SUPLEMENTARIO
Si la SaO2 es menor a 90%
Ajustar flujo para mantener SaO2 a 90%
SALBUTAMOL INHALADO
Nebulización 2.5 – 5 mg cada 20 minutos 3 dosis ó
0.15mg x Kg hasta 5 mg como máximo por dosis
Nebulización continua 7.5 - 15 mg por hora ó
0.1 – 0.5 mg x Kg x hora
Aerocámara con IDM 2 - 4 disparos de 100mcg cada 20 min (3 dosis)
GLUCOCORTICOIDE SISTÉMICO
Si no hay respuesta rápida
Si el paciente tiene una crisis grave
Si el paciente se esta usando algún glucocorticoide sistémico
EVALUACIÓN DE RESPUESTA 1 – 2 HRS
BUENA RESPUESTA
RESPUESTA INCOMPLETA
MALA RESPUESTA
FEM >80
FEM 60 – 80%
FEM < 60%
Continuar salbutamol cada
3-4 h por 24-48 h
Prednisona
Prednisona
B. Ipratropio
Continuar salbutamol
Continuar salbutamol
B. Ipratropio
Acudir a Urgencias
CRISIS ASMATICA
• Solo las crisis leves y moderadas se pueden
tratar en el consultorio
• Un parámetro muy útil y sensible para
detectar a los pacientes graves es la
oximetría de pulso
• Una oximetría < de 90% al aire ambiente es
crisis grave y debe tratarse en la sala de
Urgencias.
– Administrar
medicamentos
– Ayudar a la higiene
bronquial
– Humidificar los gases
inhalados
Cantidad de partículas
producidas por el
generador de aerosol
que logra un efecto
positivo en las vías
respiratorias .
Partículas menores a
5 micras son
consideradas masa
respirable
VÍA INHALADA
VÍA ORAL
Mayor Rapidez
Menor Rapidez
Mayor Eficacia
Menor Eficacia
Mayor Seguridad
Terapia Actualizada
Efectos
Secundarios
Terapia Antigua
1. Inhalador de
polvo micronizado
2. Inhalador de dosis
medida (IDM)
3. Nebulizadores
aerosol suave o Soft Mist
Propulsados por un Gas (ej. Hexafluoroetano)
Entregan dosis uniformes de el fármaco
1 Cartucho presurizado
2 Contenedor
3 Cámara de dosificación
4 Orificio del contenedor
5 Asiento de la válvula
6 Boquilla
IMPORTANCIA DE SABER UTILIZAR IDM ????
Los inhaladores de dosis
medida (IDM) son utilizados
por 25.5 millones de personas
(sólo el 50% de los pacientes
lo emplean correctamente.)
Los “Aerochambers” con
fragmentador de partículas:
Fragmentan las
partículas de mayores
diámetros
Favorecen la
penetración del fármaco
en vías aéreas
Aumenta el porcentaje
de masa respirable
Reducen efectos
secundarios.
Eliminan la necesidad
de coordinación.
1. Sacar el cartucho que contiene el medicamento
jalándolo hacia afuera.
2. Colocarlo en un recipiente con agua al tiempo.
3. Observar su nivel de flotación.
vacío
3/4 lleno
lleno
Nebulizador es un equipo capaz de generar partículas
finas de un líquido suspendidos en un gas para su
inhalación (vía bucal, nasal ó nasobucal).
La capacidad de depósito del medicamento en las
zonas periféricas del pulmón, dependerá de:
El tamaño de partículas del aerosol generado
(< a 5 micras)
Patrón ventilatorio del paciente
Patología base
Para depósito de medicamentos en vias
respiratorias bajas,el que sea capaz de:
1.Producir la mayor cantidad de partículas dentro
del rango respirable
2.Mínimo depósito extrapulmonar
3.Tiempos de nebulización cortos
4.Bajo residuo de medicamento en la cámara del
nebulizador
Puntuación 25:
ASMA CONTROLADA
Puntuación 20-24:
ASMA PARCIALMENTE
CONTROLADA
Puntuación < 20:
ASMA NO
CONTROLADA
Es una prueba que mide el grado
de obstrucción pulmonar
Se recomienda en niños
mayores de 5 años y
proporciona una medición
simple,objetiva y
reproducible de la función
pulmonar.
Lo que se hereda es la
predisposición alérgica. Un
niño
con
antecedentes
alérgicos en su familia tiene
más posibilidades de llegar a
tener asma u otra enfermedad
alérgica, pero esto no ocurrirá
necesariamente, ya que deben
participar
otros
factores
ambientales también”
“ El asma puede
aparentar desaparecer
por largos o cortos
periodos de tiempo,
según crecen los niños,
pero puede regresar en
cualquier momento si
previo aviso”
El que algunos niños asmáticos
mejoren en presencia de un perro
chihuahueño es mera
coincidencia. Los perros
chihuahueños nacen con
predisposición a padecer
problemas respiratorios ”
“El asma es una condición seria que mata a
muchas personas cada año en el mundo. La
mayoría de las muertes por asma pueden
evitarse con educación y tratamiento
adecuado”
Es el estandar de oro para el rescate desde hace 43
años, bien administrado es muy bien tolerado,
indicado en el paso 1 de las guias GINAS.
SOLO DEBE SER INDICADO PRN
“El paciente asmático puede y debe practicar
deporte. Muchos campeones olímpicos han
sido asmáticos. En el caso de asma por
ejercicio, puede practicarse deporte con
medicación preventiva adecuada”
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No presentar síntomas en el día.
No presentar síntomas en la noche.
No requerir medicamentos para crisis.
No visitas a urgencias por su asma.
Realizar actividad física normal.
Pruebas de función pulmonar normal.
• El ASMA es una enfermedad de consultorio,
pudiendo ser manejada por el médico de primer
contacto.
•El 85 % de las crisis leves a moderadas se
pueden resolver en casa si educamos a los
pacientes.
•La utilización de salbutamol por vía inhalada
sigue siendo la primera elección en pacientes
con crisis asmática.
•Si existen medicamentos que CONTROLAN el
asma …..porque entonces los pacientes se
siguen RESCATANDO.
•DIAGNOSTICAR
•TRATAR
•MONITOREAR
“ Hoy tenemos edificios mas altos y autopistas mas
anchas,pero temperamentos más cortos y puntos de vista
más estrechos . . .
Gastamos más ,pero disfrutamos menos …
Tenemos casas más grandes,pero familias mas chicas
Tenemos más compromisos,pero menos tiempo …
Tenemos más conocimientos,pero menos criterio…
Tenemos más medicinas,pero menos salud ...”