Trastornos alimentarios y otras vulnerabilidades:

C re c i m i e n t o
Trastornos alimentarios y
otras vulnerabilidades:
¿una fase transitoria?
` Por Denis Daneman y Gary Rodin
El control metabólico de la diabetes tiende a
deteriorarse durante la adolescencia, y este
deterioro es más pronunciado en las chicas que en
los chicos. Los esfuerzos por conseguir y mantener
un control excelente de la glucosa en sangre son
más difíciles y tienen menos éxito en adolescentes
que en adultos. Esto sugiere que la adolescencia
es un período altamente vulnerable para las
chicas con diabetes tipo 1, un momento en el que
el riesgo de desarrollo posterior de complicaciones
relacionadas con la diabetes podría verse
acelerado.
>>
Prevalencia de los trastornos
alimentarios en la diabetes
Una considerable cantidad de literatura, desarrollada durante los últimos 15
a 20 años, trata este tema. Hay un
importante debate sobre si existe una
asociación específica entre la diabetes
de tipo 1 y los trastornos
alimentarios, en donde algunos afirman
que los trastornos alimentarios entre
las adolescentes con diabetes tan sólo
representan la coincidencia de que se
den dos afecciones relativamente
comunes dentro este grupo de edad.
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Sin embargo, un gran estudio en varios
centros realizado por nuestro grupo
sobre 350 chicas con diabetes y 1.000
estudiantes sin diabetes reveló que los
trastornos alimentarios unidos a las
anormalidades subclínicas del
comportamiento alimentario son
aproximadamente el doble de
frecuentes en chicas adolescentes con
diabetes si las comparamos con sus
semejantes que no tienen diabetes.
Aproximadamente
una de cada cuatro
chicas con
diabetes tipo 1
manifestará algún
tipo de evidencia
preocupante
de trastorno
alimentario
en algún momento
de su adolescencia.
Los tipos de trastornos alimentarios
(tal y como los describe la Asociación
Siquiátrica Americana) que
encontramos en exceso dentro de
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este grupo fueron la bulimia nerviosa
y el «trastorno alimentario sin
especificar». No encontramos casos de
la menos común y más preocupante
anorexia nerviosa. El 10% de las chicas
con diabetes de entre 12 y 18 años
cumplieron los criterios de diagnóstico
de un desorden clínico del apetito
desarrollado y el 14% de un desorden
por debajo del umbral, en comparación
con el 4% y el 8% respectivamente de
los controles no diabéticos.
Estos hallazgos sugieren que
aproximadamente una de cada cuatro
chicas con diabetes tipo 1 manifestará
evidencias preocupantes de una
alteración del apetito en algún
momento de su adolescencia. No se ha
encontrado una asociación similar entre
los muchachos adolescentes con
diabetes. Los datos destacan la
magnitud del problema y la necesidad
de encontrar estrategias para tratarlo.
¿Cómo desemboca la diabetes
en trastornos alimentarios?
Además de los factores individuales,
familiares y sociales, algunos problemas
específicos de la diabetes contribuyen a
la insatisfacción con el propio cuerpo, el
impulso de estar delgada, y las
restricciones dietéticas que son parte
integrante de los trastornos
alimentarios. Entre éstos se encuentran:
Š el ciclo de pérdida de peso seguido
de ganancia de peso en el momento
de la aparición de la diabetes tipo 1.
En la muchacha vulnerable, el peso
que se gana como respuesta al inicio
de la terapia de insulina podría
inducir a una insatisfacción posterior
con el propio cuerpo y a una
preocupación por el peso. Además, a
menudo existe un aumento de peso
que va asociado a la introducción de
regímenes intensivos para el control
de la diabetes;
Octubre 2002
Volumen 47 Número especial
Š el asesoramiento nutricional que
es parte regular del control de la
diabetes. Este podría exacerbar las
restricciones dietéticas y conllevar
ciclos con episodios alternos de
ingestión restringida y voraz de
alimentos;
Š el descubrimiento de que se puede
controlar el peso mediante
la omisión o la disminución de la
dosis de insulina con el fin de
inducir una pérdida de glucosa en
la orina y con ello eliminar
calorías. Estudios realizados por
una serie de grupos sugieren que
la manipulación u omisión de la
insulina se da con poca frecuencia
en preadolescentes, entre un 10%
y un 15% de las que se
encuentran en plena adolescencia
y entre un 30% y un 40% de
muchachas al final de su
adolescencia y las jóvenes adultas.
El impacto de los desórdenes
dietéticos
La asociación de diabetes y
desórdenes dietéticos tiene graves
consecuencias a corto plazo, entre
las que se encuentra un pobre
control metabólico, una mayor
frecuencia de ingresos hospitalarios y
la cetoacidosis diabética, que pone en
peligro la supervivencia (ver página
12).También va asociada a una
aparición más temprana de lo
esperado de las complicaciones
relacionadas con la diabetes, en
especial de retinopatías (lesiones
oculares) y neuropatías (lesiones
nerviosas). Esta asociación entre
diabetes y trastornos alimentarios
podría ser un contribuyente principal
de lo que solía denominarse diabetes
«frágil» (niveles de glucosa en sangre
que son muy difíciles de controlar),
también más común entre mujeres
que entre hombres y asociada a una
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importante morbilidad y mortalidad a
largo plazo.
Detección y tratamiento
Con el fin de detectar los trastornos
alimentarios en las adolescentes con
diabetes tipo 1, los profesionales
sanitarios involucrados en su cuidado
necesitan mantener un alto índice de
desconfianza (ver Tabla 1). Creemos
que la asociación entre las dos
afecciones a menudo se subestima. Un
mal control metabólico podría intentar
solucionarse mediante un régimen de
tratamiento más intensivo que podría
servir tan sólo para aumentar la
preocupación por el peso y el aspecto,
aumentando la actitud de
desobediencia de las jóvenes que
luchan por controlar su peso.
Los profesionales sanitarios necesitan
ser educados acerca de los trastornos
alimentarios y sus manifestaciones en la
diabetes tipo 1, y necesitan preguntar
rutinariamente acerca de las
preocupaciones por el peso y el
aspecto, la dieta, los episodios de
ingestión voraz, y la omisión de insulina
durante las visitas clínicas. Son
importantes los detalles sobre
hipoglucemia (episodios de bajos
niveles de glucosa en sangre) y su
tratamiento ya que, en algunos, la
hipoglucemia parece ser un importante
detonante para comer con voracidad.
Una vez que una alteración del apetito
ha sido diagnosticada, es importante
enviar la paciente a un individuo o
equipo experto. Sin embargo, no hay
estudios que determinen el mejor
enfoque para controlarlo. La prioridad
en este área de investigación es
desarrollar intervenciones eficaces que
traten y preferiblemente prevengan los
trastornos alimentarios en esta población
antes de que se conviertan
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manifiestamente en problemas a largo
plazo.
Vulnerabilidades asociadas
Mientras que la presencia de diabetes
tipo 1 podría reducir el umbral para la
aparición de un trastorno alimentario,
éste viene a golpear sobre una
susceptibilidad que de base ya es
bastante aguda. Es interesante, por lo
tanto, examinar temas relacionados que
puedan afectar también al control
metabólico.
Actitudes sociales
Desde un punto de vista social, existen
pruebas de que las sicopatologías del
apetito y el peso son comunes en los
países occidentales, y están en aumento
en los países en vías de desarrollo, al
popularizarse las actitudes occidentales
hacia el peso y el aspecto físico.
Disfunción familiar
Otro factor que aumenta la
vulnerabilidad hacia un trastorno
alimentario en las adolescentes con
diabetes es la disfunción familiar.
Mientras que los factores familiares
específicos que contribuyen a un mal
control metabólico en niños y
adolescentes con diabetes podrían no
ser más importantes en chicas que en
chicos, aquí tenemos asegurado el
debate. Investigaciones previas han
demostrado que los niños con
diabetes procedentes de familias con
un alto grado de conflicto, baja
cohesión, bajo estatus
socioeconómico y mala organización
tienen probabilidades de tener
mayores dificultades a la hora de
conseguir y mantener un buen control
metabólico.
Además, existe una buena correlación
entre estos factores y la falta de
asistencia a las clínicas de diabetes.
Esto último predice por sí solo un mal
control y la aparición temprana de
complicaciones. Estos datos sugieren
que los más vulnerables en nuestras
sociedades tienen un acceso menos
eficaz a la sanidad y, tienen una
morbilidad mayor a largo plazo y, con
toda probabilidad, una mayor
mortalidad relacionada con su
diabetes.
Nuestra investigación también sugiere
que las familias de chicas con los
mayores grados de trastornos
alimentarios y del peso manifiestan
una disfunción similar. Además, en
observaciones de interacciones
grabadas en video, las madres de hijas
con trastornos alimentarios
mostraron menos empatía, implicación
afectiva y apoyo a la autonomía que
mostraron las madres de chicas sin
trastornos alimentarios.También
encontramos una fuerte relación
entre las actitudes y el
comportamiento alimentario de la
madre y la hija.
Rasgos de la personalidad
Aunque la idea de que la diabetes
tipo 1 va asociada a rasgos específicos
de la personalidad nunca ha sido
probada, muchos estudios sugieren un
tema común: quienes tienen diabetes
tienden a tener menos autoestima que
sus semejantes. Estos sentimientos
pueden ir asociados a la consecuente
expresión de trastornos del estado de
ánimo, en concreto de depresión, en
jóvenes adultas.
Tabla 1: Factores que sugieren la posibilidad de trastornos alimentarios en muchachas adolescentes con diabetes tipo 1
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Depresión
Necesidad de renovar esfuerzos
El tema de la depresión en jóvenes
adultas con diabetes tipo 1 ha recibido
mucha atención recientemente, en
términos de esfuerzos por entender su
génesis y los problemas asociados. Es de
destacar el hallazgo de que la
desobediencia adolescente a los regímenes
de insulina, a los planes dietéticos o a las
rutinas de monitorización de la glucosa
fue el mayor predictor de depresión entre
jóvenes adultos, así como unos índices
superiores a lo esperado de
pensamiento en el suicidio.
Los adolescentes con diabetes parecen
ser vulnerables a un mal control
metabólico y a sus consecuencias a
corto y largo plazo. Mientras que
factores biológicos como la
insensibilidad a la insulina en la
pubertad podrían ser de gran
influencia, sospechamos que las
principales razones del mal control en
muchas adolescentes va asociado a una
mala adaptación a su diabetes. La alta
frecuencia de los trastornos
alimentarios, así como la presencia de
otras vulnerabilidades, entre las que se
encuentran las interferencias familiares,
las alteraciones del estado de ánimo y
comportamiento arriesgado, destacan
la necesidad de nuevas investigaciones
y esfuerzos clínicos que tengan como
objetivo dicho grupo de riesgo. Es
inaceptable desentendernos de estos
problemas con la actitud de que la
adolescencia es una fase transitoria.
No tratar estos problemas tendrá
como consecuencia una morbilidad
continuada, tanto durante la
adolescencia como más tarde en la
edad adulta.
Los riesgos
Los adolescentes tienden a ser
indulgentes en lo referente a los
comportamientos que implican riesgo,
tales como el abuso del tabaco, el
alcohol y las drogas. No hay pruebas de
que quienes tienen diabetes tengan
menos tendencia a participar en estos
comportamientos. Hay pruebas, sin
embargo, de un aumento del uso del
tabaco entre las adolescentes. Esto
podría ser otro comportamiento
asociado con las sicopatologías del
apetito y el peso, debido a la creencia
común que fumar ayuda a controlar el
peso.
` Denis Daneman y
Gary Rodin
El Dr. Denis Daneman es de la división
de endocrinología del departamento de
pediatría del hospital de Niños
Enfermos, en Toronto, Ontario, Canadá.
También trabaja en la universidad de
Toronto.
El Dr. Gary Rodin trabaja tanto en el
departamento de psiquiatría de la
Universidad Health Network y de la
Universidad de Toronto, en Ontario,
Canadá.
Para saber más...
Jacobson AM, Hauser ST, Willett J,
Wolfsdorf JI, Herman L. Consequences
of irregular versus continuous medical
follow-up in children and adolescents
with insulin-dependent diabetes
mellitus. J Pediatr 1997;131:727-733.
Jones JM, Lawson ML, Daneman D,
Olmsted MP, Rodin G. Eating
disorders in adolescent females with
and without type 1 diabetes: cross
sectional study. BMJ 2000;320:
1563-1566.
Kovacs M, Goldston D, Obrosky DS,
Bonar LK. Psychiatric disorders in
youths with IDDM: rates and risk
factors. Diabetes Care 1997;20:36-44.
Glosario
La bulimia nerviosa es un síndrome caracterizado por repetidos períodos
cortos de exceso de apetito y preocupación por el control del peso
corporal, que llevan al paciente a adoptar medidas extremas para mitigar
los efectos engordadores de la comida (por ejemplo, inducir el vómito o
utilizar drogas para suprimir el apetito).
Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP,
Devenyi RG, Daneman D. Disordered
eating behavior and microvascular
complications in young women with
insulin-dependent diabetes mellitus.
N Engl J Med 1997;336:1849-1854.
La anorexia nerviosa es un trastorno caracterizado por la pérdida
deliberada de peso, inducida y/o mantenida por el paciente. Los
individuos con trastornos alimentarios que recuerden a la anorexia
nerviosa o a la bulimia nerviosa pero cuyos comportamientos
alimentarios no coincidan con uno o más criterios básicos de diagnóstico
podrían diagnosticarse como «trastornos alimentarios sin especificar».
Steel JM, Young RJ, Lloyd GG, Clarke
BF. Clinically apparent eating
disorders in young diabetic women:
associations with painful neuropathy
and other complications. BMJ 1987;
294:859-862.
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