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Manejo de la alopecia
areata
NOTAS TERAPÉUTICAS
Prof. Dr. J. Honeyman
Act Terap Dermatol 2012; 35: 20
Manejo de la
alopecia areata
Prof. Dr. Juan Honeyman
PROFESOR DE DERMATOLOGIA. UNIVERSIDAD DE CHILE
L
a Alopecia Areata (AA) es una
enfermedad crónica de curso
impredescible. En su patogenia
se ha sugerido que pueda existir un
mecanismo autoinmune, estrés y trastornos psicológicos.
b) Corticoides intralesionales:
Las biopsias muestran presencia de
linfocitos CD8+ aunque el mecanismo
parece ser regulado por los linfocitos
CD4+. Las interleuquinas IL-1α, IL-1β
y TNF-α son potentes inhibidores del
crecimiento del pelo. El TGF-β1 inhibe
parcialmente el crecimiento y las citoquinas IL-2, IL-10 e IFN-γ no tienen
efectos en el crecimiento del pelo.
Los más usados son acetónido de
triamcinolona 5 mg/ml, dipropionato
de betametasona /fosfato sódico de
betametasona 5+2 mg/ml y el fosfato sódico de betametasona /acetato
de betametasona 3 + 3 mg/ml.6
Existen diversas modalidades de
tratamiento que analizaremos a continuación.1
TRATAMIENTOS TÓPICOS
a) Corticoides tópicos:
Los esteroides tópicos de alta
potencia son eficaces y con pocas
complicaciones. Entre estos destacan
el propionato de clobetasol 0.05% y
el valerato de betametasona.2,3
La foliculitis es uno de los efectos
adversos más comunes. El compromiso del eje hipotálamo-pituitarioadrenal puede observarse tanto con
esteroides de alta como de baja
potencia, especialmente en niños.4
20
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Los corticosteroides inyectados
intralesionalmente son los preferidos
por los dermatólogos. El tratamiento
se basa en lograr un mejor efecto
antiinflamatorio perifolicular.5
Habitualmente las inyecciones de
acetónido de triamcinolona, 5-10 mg
cada 4 a 6 semanas logran resultados entre 1 a 2 meses. Este tratamiento es eficaz tanto en los casos moderados como severos. Un efecto adverso conocido es la atrofia de la piel en
el sitio de la inyección.5
c) Inmunoterapia tópica
1- Difenciprona (DPCP)
La DPCP es considerada como uno
de los tratamientos más efectivos.
Actuaría reclutando una subpoblacion de linfocitos T lo que afecta la
producción de anticuerpos anti folículos o la producción de citoquinas
proinflamatorias y factores de crecimiento.7,8
El paciente es sensibilizado con
una solución de DPCP al 2% en acetona, la que se aplica en un área
pequeña del cuero cabelludo (5x5
cm.) Dos semanas después se aplica
una solución al 0,001% que se repite
semanalmente. La concentración se
aumenta en forma progresiva hasta
lograr una dermatitis leve. Entre los
efectos adversos destacan la dermitis
y en algunos casos con formación de
ampollas, urticaria, dermografismo y
alteraciones del sueño.9
Si no hay respuesta después de 6
meses se debe suspender esta terapéutica.10 Se recomienda mantener el
tratamiento para evitar las recaídas.
2- Dibutiléster de ácido escuárico
Se ha empleado en AA moderadas
y severas. Se aplica una solución al
3% y se va aumentando la concentración paulatinamente cada 3 días.
Una vez definida la concentración
que provoque una irritación mínima
se continúa con una aplicación por
semana. También se ha utilizado en
niños. Tiene los mismos efectos
adversos que la difenciprona.10
se ha demostrado eficacia en humanos.13,14
5- Antralina
Es poco eficaz. Actúa provocando
irritación. Tiñe el pelo y es mal tolerado.15
6- Ciclosporina tópica
A.A. vulgar
No hay estudios que indiquen su
eficacia en humanos.16
7- Prostaglandina y análogos de la
prostamida.
La solución oftálmica de latanoprost al 0.005% y la solución de
bimatoprost al 0.03% son usadas
para controlar el glaucoma y la
hipertensión ocular. Han sido aprobadas por la FDA para tratar la
hipotricosis de las pestañas. No se
han observado beneficios en la alopecia areata de las pestañas.17
A.A. vulgar
8- Imiquimod18
La crema al 5% sólo induce crecimiento temporal de pelo tipo vello.
3- Minoxidil
Es un vasodilatador antihipertensivo que acorta la fase telógena estimulando al pelo en reposo a pasar a
la fase anágena. Estimula la proliferación celular, inhibe la síntesis de
colágeno, estimula el factor de crecimiento vascular endotelial y la síntesis de protaglandina. En concentraciones al 1% tiene efectos moderados
en casos leves. En concentraciones
mayores los efectos son algo mejores. El minoxidil no modifica las células T, que son claves en la inducción
de la AA.11,12
TRATAMIENTOS SISTÉMICOS
a) Corticosteroides
A.A. ofiásica
19,20
Son eficaces en recuperar cuadros
moderados y severos de AA. No hay
estudios controlados. Se emplean por
vía oral intravenosa e intramuscular.
4- Inhibidores de la calcineurina
Pulsos orales de 300 mg de prednisolona se han utilizado en crisis agudas de alopecia universal. Otros
autores lo indican en pulsos mensuales de 5 mg/kg. También se ha utilizado betametasona oral en mini pulsos de 5 mg/kg, por dos días consecutivos cada semana por un período
de 6 meses como mínimo.
Tacrolimus (FK-506) y pimecrolimus. Son eficaces en ratas, pero no
En general al suspender los esteroides, el pelo vuelve a perderse.
A.A. total
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NOTAS TERAPÉUTICAS
b) Fotoquimioterapia
El tratamiento con PUVA muestra
resultados irregulares. Hay casos
que mejoran y otros sin respuesta.21
Un estudio retrospectivo con 8metoxypsoralen tópico y oral combinado con UVA muestra buenos resultados con mejoría de 55%. Al parecer el resultado es mejor con dosis
fototóxicas de UVA.22, 23
c) Ciclosporina
Es un inmunosupresor de los linfocitos CD4+. Tiene como efecto secundario el inducir hipertricosis. Se
emplea como terapia alternativa de
la AA. Cuando se asocia a esteroides
(200 mg 2 veces al día y metilprednisolona 24 mg diarios) puede lograrse una mejoría en un 88% de los
casos.24
d) Terapia fotodinámica
Empleando los ácidos amino levulínico o metil 5-aminolevulínico, no se
logran buenos resultados. Actualmente se está investigando la asociación de ácido 5-aminolevulínico e ion
hierro.25
e) Agentes biológicos
A pesar de que el TNF- alfa juega
un papel en la patogenia de la AA,
todos los estudios realizados no
muestran beneficios con los agentes
anti TNF.26-28
puede inducir crecimiento del pelo en
AA, después de 6 meses de tratamiento. Se requieren más estudios.32
cosméticos especialmente en párpados.38
h) Metotrexato
Terapias no convencionales
Solo o asociado a esteroides ha
demostrado ser eficaz en el 50% de
los casos tratados.33
a) Gel de ajo.
i) Sulfasalazina
Mejora la AA y produce crecimiento de pelo (dosis dependiente). Se
requiere continuar con una dosis de
mantenimiento para evitar recaídas.34
j) Isoprinosine (Inosiplex)
Es un inmunomodulador potente.
Un estudio demuestra que es eficaz
en AA refractaria en dosis oral de
50 mg/kg/día en 5 pulsos semanales. Produce crecimiento del pelo a
las 12 semanas de tratamiento.35 Se
requieren más trabajos sobre la
acción de esta droga en AA.
b) Hipnosis
Puede ayudar a mejorar los síntomas psicológicos y en algunos casos
estimula el crecimiento del pelo.40
Alopecia Areata en los niños
La
ofiasis y la AA severa son más
frecuentes en los niños. Se han
empleado con buenos resultados corticoides tópicos, minoxidil, inmunoterapia tópica, metotrexato, metilprednisolona oral (5 mg/kg por tres pulsos mensuales) y láser excimer.1
AGENTES NO FARMACOLÓGICOS
a) Laser excimer36
Emite R-UVB monocromática, con
altas dosis (308-nm) es eficaz para
tratar AA de adultos y niños. Sus
efectos adversos son eritema moderado, hiperpigmentación, prurito y
un peeling moderado.
En casos moderados en placas de
AA, una inyección intramuscular de
anti IFN-α logra detener la caída y
una posterior recuperación de pelo a
los 6 meses.29
El Super Lizer™ emite luz infrarroja polarizada y lineal que se aplica
por 3 minutos una o dos veces a la
semana, produce crecimiento del
pelo a los pocos meses en AA moderada. Tiene menos efectos adversos.
f) Antidepresivos
b) Transplante de pelo
Son eficaces en pacientes con problemas psiquiátricos. Entre ellos destacan la imipramina (antidepresivo
tricíclico) y la paroxetina (anti serotonínico).30,31
Es útil en especial en alopecia de
los párpados, cuando la enfermedad
está inactiva. Se puede asociar a
esteroides tópicos o intralesionales
para potenciar su efecto.37
g) Azatioprina
c) Tatuaje
Algunos trabajos muestran que
22
El gel de ajo potencia a los corticoides tópicos (valerato de betametasona) en promover el crecimiento del
pelo.39
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Se utiliza con buenos resultados
RESUMEN Y COMENTARIOS
1. El tratamiento con más eficacia
según estudios basados en evidencia
es la difenciprona.
2. Los esteroides tópicos o sistémicos
son los más utilizados. Como terapia
de segunda línea se puede indicar
pulsos de esteroides.
En AA en placas los esteroides intralesionales serían los de primera elección.
3. En niños el minoxidil con o sin asociación de esteroides tópicos o antralina han sido recomendados.
4. En casos refractarios la ciclosporina, azatioprina combinados con
esteroides pueden ser una solución.
Otra alternativa sería la PUVA.
5. Se requieren más estudios para
conocer la eficacia real de los biológicos anti TNF. ‰
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sino el que sabe cosas útiles.
ESQUILO
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