CORRESPONDENCIA Marcha en el medio terrestre y en el medio acuático en niños con secuelas de mielomeningocele El mielomeningocele, como lesión del sistema nervioso, altera en la mayoría de los casos el patrón normal de la marcha en el individuo afectado [1]. Para mantener la capacidad de caminar, se pone en marcha una gran variedad de mecanismos compensatorios. Estas alteraciones en los patrones normales de la marcha son sin lugar a dudas menos eficientes y conllevan un mayor gasto de energía [2]. El caminar es posible, en la mayoría de los pacientes, gracias al uso de ortesis y dispositivos auxiliares [3]. Dada la importancia del proceso de adquisición de la marcha para el niño en desarrollo, es necesario realizar un estudio sobre el comportamiento de la marcha en diferentes situaciones. La marcha de los niños con mielomeningocele en el medio acuático aún no se había estudiado. Aunque el medio acuático se utiliza cada vez más para el entrenamiento y la rehabilitación, no existe mucha información disponible sobre las características biomecánicas que ponen de manifiesto las alteraciones que ese ambiente puede proporcionar en movimientos complejos, como el caminar [4]. Según Gabrieli et al [5], se han realizado estudios sobre el patrón de marcha de niños afectados en el medio terrestre. Se sabe que en la marcha en el medio acuático, los componentes verticales de las fuerzas de reacción del suelo son menores debido al empuje. Esos valores ya se han estudiado en adultos normales [4,6-11]; sin embargo, aún no se sabe cuáles son las alteraciones producidas en los niños con patologías neurológicas [7,12]. El ciclo de la marcha se define como el período que transcurre entre el toque del talón de una extremidad y el subsiguiente toque del talón de esa misma extremidad. La morfología de las curvas de la fuerza de reacción del suelo ya se han estudiado en la marcha normal [8-11], aunque las alteraciones que se manifiestan en un niño con mielomeningocele aún no se conocen. El objetivo de este estudio es analizar las características de la marcha de los niños con disparesia y con secuelas de mielomeningocele en los medios acuático y terrestre. Participaron dos sujetos con disparesia provocada por una lesión en la región lumbosacra, tras sufrir mielomeningocele. El caso 1 era de sexo masculino, de 9 años de edad, con una masa corporal de 29,1 kg y que utilizaba ortesis surapodálicas para andar. El caso 2 era de sexo femenino, de 13 años de edad, con una masa corporal de 47,5 kg y que utilizaba ortesis surapodálicas y muletas para caminar. Los niños caminaban sin los dispositivos auxiliares de marcha (ortesis y muletas), sobre una pasarela de 5 m de largo, que disponía de dos plataformas de fuerza subacuáticas en los medios acuático y terrestre. Las plataformas de fuerza subacuáticas empleadas para la recogida de los datos dinamo- REV NEUROL 2007; 44 (8) Tabla I. Valores del primer pico de fuerza, segundo pico de fuerza y tiempo de paso en los dos medios para el sujeto 1: media ± desviación estándar (coeficiente de variación). Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Miembros inferiores (derecho e izquierdo) Medio terrestre Primer pico de fuerza (PC) 1,21 ± 0,20 (16,1%) 1,25 ± 0,22 (17,3%) 1,23 ± 0,21 (17,1%) Segundo pico de fuerza (PC) 0,96 ± 0,18 (18,2%) 1,07 ± 0,23 (21,4%) 1,01 ± 0,20 (19,8%) Tiempo de paso (s) 0,97 ± 0,26 (26,7%) 0,87 ± 0,15 (17,6%) 0,92 ± 0,21 (22,8%) Medio acuático Primer pico de fuerza (PC) 0,24 ± 0,06 (23,3%) 0,16 ± 0,01 (8,8%) 0,19 ± 0,05 (26,3%) Segundo pico de fuerza (PC) 0,20 ± 0,02 (10,6%) 0,16 ± 0,05 (29,5%) 0,17 ± 0,04 (23,5%) Tiempo de paso (s) 1,65 ± 0,16 (9,9%) 1,84 ± 0,08 (4,2%) 1,75 ± 0,12 (6,9%) PC: peso corporal. Tabla II. Valores del primer pico de fuerza, segundo pico de fuerza y tiempo de paso en los dos medios para el sujeto 2: media ± desviación estándar (coeficiente de variación). Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Miembros inferiores (derecho e izquierdo) 0,93 ± 0,13 (14,5%) 1,05 ± 0,13 (12,4%) 0,99 ± 0,13 (13,5%) Medio terrestre Primer pico de fuerza (PC) Segundo pico de fuerza (PC) 0,97 ± 0,11 (11,3%) 1,04 ± 0,13 (12,9%) 1,01 ± 0,12 (12,1%) Tiempo de paso (s) 1,01 ± 0,15 (14,6%) 1,14 ± 0,17 (14,7%) 1,07 ± 0,16 (14,6%) 0,36 ± 0,02 (5,6%) Medio acuático Primer pico de fuerza (PC) 0,34 ± 0,02 (6,2%) 0,37 ± 0,02 (6%) Segundo pico de fuerza (PC) 0,31 ± 0,01 (2,8%) 0,37 ± 0,03 (7,6%) 0,35 ± 0,04 (11,4%) Tiempo de paso (s) 1,79 ± 0,11 (6,4%) 2,44 ± 0,29 (11,9%) 2,17 ± 0,40 (18,6%) PC: peso corporal. métricos fueron desarrolladas por Roesler [13]. Tienen unas dimensiones de 500 × 500 mm, con una sensibilidad de 2 N, error inferior al 1% y frecuencia natural de 60 Hz. También se empleó una placa CIO-EXPBRIDGE de 16 canales como puente de Wheatstone y acondicionamiento de las señales y conversor A/D CIO-DAS-16-Jr, con capacidad para 16 canales y límite máximo de adquisición de 60 kHz, ambos de Computer Boards. El sistema de adquisición y tratamiento de los datos se llevó a cabo mediante el programa SAD 2, v. 3.0 [14]. Los datos se normalizaron mediante el peso corporal y se filtraron mediante el filtro de paso bajo Butterworth, con una frecuencia de corte de 30 Hz y orden 3. La variable del primer pico de fuerza (PPF) se definió como el valor máximo conseguido en la componente vertical de la curva de fuerza de reacción del suelo en la primera mitad de la curva. La variable del segundo pico de fuerza (SPF) fue el valor máximo conseguido en la componente vertical de la curva de fuerza de reacción del suelo en la segunda mitad de la curva. Hay que señalar que en el ciclo de la marcha, el PPF corresponde a la fase de contacto inicial y el SPF a la fase de impulso. La variable tiempo de paso (TP) se definió como el tiempo que transcurría entre los instantes de toque del pie en la plataforma y la pérdida de contacto para cada uno de los miembros inferiores. Los datos de cinemetría utilizados para el cálculo de la velocidad media y el análisis subjetivo se obtuvieron a partir de la filmación en el plano sagital, realizada con una cámara Sony modelo DCR TRV950, con frecuen- cia de 30 Hz, dentro de una caja cerrada. En el análisis se observó la postura que los niños adoptaban al efectuar los desplazamientos en los dos medios. Cada niño realizó 10 desplazamientos válidos en el medio terrestre y acuático. Se consideraron desplazamientos válidos aquellos en los que el niño pisaba con un pie cada una de las plataformas. Para cada niño se realizaron 20 curvas de fuerza en las dos situaciones. El nivel de inmersión subacuático se localizó en el hueso esternón de los sujetos, manubrio para el caso 1 y proceso xifoideo para el caso 2. La marcha se llevó a cabo a la velocidad más confortable para los sujetos, que eligieron ellos mismos tras el entrenamiento de adaptación a la pasarela. Para analizar los datos se utilizó la estadística descriptiva y se calculó la media, la desviación estándar y el coeficiente de variación con el programa Microsoft Excel. En este estudio se presentan los resultados que hacen referencia a los datos dinamométricos y cinemáticos de la marcha de los sujetos en los dos medios. En las tablas I y II se muestran los datos dinamométricos de la marcha de los dos sujetos en los medios terrestre y acuático. En la tabla I se muestran los valores de la media, la desviación estándar y el coeficiente de variación para el PPF, SPF y el TP del miembro inferior derecho, miembro inferior izquierdo y ambos miembros, en los medios estudiados para el caso 1. En la tabla II se muestran estos valores para el caso 2. En la figura 1 se observa la morfología de 507 CORRESPONDENCIA las curvas de fuerza vertical de reacción del suelo. Se ejemplifica la morfología de la curva de la fuerza de reacción del suelo (FRS) para el caso 1 (arriba) y para el caso 2 (abajo) en los dos medios. Se observa que la morfología de la curva de la fuerza vertical de reacción del suelo del medio terrestre se parece al ‘M’ de la marcha para ambos sujetos con algunas alteraciones, especialmente para el caso 2. A través del análisis de las curvas es posible observar también que las morfologías de las curvas de FRS del medio acuático tienen un formato irregular. En el eje y, la FRS fue menor, y el tiempo para efectuar el paso, mayor. En cuanto a los datos cinemáticos, la velocidad media de la marcha de los niños en los dos medios se presenta en forma de texto. El caso 1 consiguió una velocidad media de marcha de 0,68 ± 0,09 m/s en el medio terrestre y 0,25 ± 0,03 m/s en el medio acuático, y el caso 2, una velocidad media de 0,27 ± 0,04 m/s en el suelo y de 0,22 ± 0,02 m/s en el agua. La figura 2 representa un ejemplo de una imagen conseguida a partir de la filmación realizada mediante la cámara, donde el caso 1 camina sobre las plataformas de fuerza en los dos medios. Estas imágenes se utilizaron para realizar un análisis subjetivo de éstas. Se observa la postura adoptada durante la marcha en los dos medios. En el agua, el contacto inicial se realizó con el pie plano, la rodilla estaba flexionada, y el tronco, anteriorizado. Se percibe que en el medio terrestre el contacto inicial se realizó con el talón y la rodilla y el tronco estaban respectivamente menos flexionados y anteriorizados que en el medio acuático. En este estudio se discuten los componentes dinamométricos y cinemáticos de la marcha de los individuos, así como la postura adoptada por cada niño para realizar la marcha en los medios terrestre y acuático. Esos aspectos se estudiaron separadamente con el fin de preservar la peculiaridad de la marcha de cada individuo. El caso 1 presenta paresia de los plantiflexores y dorsiflexores del tobillo, y extensores y abductores del cuadril de ambos miembros inferiores. Así, durante su marcha existe una compensación con una mayor utilización de la musculatura de los cuadrados lumbares, lo cual produce una marcha clasificada como espástica [15]. En el análisis de las imágenes obtenidas, se puede observar que en el medio terrestre el niño pisó con el pie en eversión y efectuó el contacto inicial con el talón, el tronco estaba anteriorizado y las rodillas poco flexionadas. En el agua, el niño realizó el contacto inicial con todo el pie al revés del talón y mantuvo las rodillas flexionadas durante el apoyo medio e incluso en la fase de propulsión. El tronco permaneció anteriorizado. El análisis cuantitativo de las curvas de fuerza indica que en el medio terrestre el niño mantuvo el patrón normal de la curva, con dos picos bien definidos y un valle. Pero en el medio acuático, se constató una irregularidad en las curvas y la presencia de varios picos de fuerza (Fig. 1). Se puede afirmar que el caso 1 poseía valores de fuerza vertical en tierra dentro de los 508 a b Figura 1. Ejemplo de la morfología de la curva de fuerza vertical de reacción del suelo en el medio terrestre (izquierda) y en el medio acuático (derecha): a) Caso 1; b) Caso 2. a b Figura 2. Ejemplo del caso 1 caminando en el medio terrestre (a) y en el medio acuático (b). límites de la normalidad propuestos por Lobo da Costa [16] en su análisis de seis niños normales (1,31 ± 0,1 del peso corporal). En líneas generales, el comportamiento de los valores de distribución de la fuerza para este sujeto en tierra es similar al de los niños sin problemas aparentes [16]. Dicha información viene corroborada por la morfología de la curva de la FRS. En el medio acuático, esos valores caen ya que se produce una reducción de aproximadamente un 85% de su carga corporal durante la ejecución de la marcha (Tabla I). El caso 1 registró diferencias entre los valores medios de los picos de fuerza. El PPF fue mayor que el SPF, lo cual indica que el niño se separa poco del suelo al moverse en el medio terrestre, fase que corresponde al prebalanceo del apoyo en el ciclo de la marcha. Este hecho se produce por la dificultad motora que existe en el niño para controlar la acción muscular que se necesita para completar la fase final del apoyo, debida a la afectación de los músculos responsables de la fase propulsora del movimiento [17]. En el medio acuático, la diferencia entre los picos disminuye. Las fuerzas realizadas por el niño fueron semejantes para los miembros derecho e izquierdo en ambos medios. El caso 2 presentaba el pie derecho en eversión y el izquierdo en inversión. Las rodillas se encontraban hiperflexionadas y el cuadril poco flexionado, además de presentar paresia de los músculos del tobillo derecho y el cuadríceps, y acortamiento de los isquiotibiales. Al analizar las imágenes conseguidas se percibió que el caso 2, en el suelo, realizó el contacto inicial con el talón tan sólo con el pie izquierdo, apoyó el pie derecho en eversión y el izquierdo en inversión. Las rodillas y el cuadril permanecieron flexionados durante todo el proceso. En la fase de propulsión, el niño retiró los tobillos realizando la plantiflexión, aunque mantuvo las rodillas flexionadas. En el agua, la postura siguió siendo la misma; mientras, se pudo observar que la flexión de los cuadriles y las rodillas disminuía considerablemente. El análisis cualitativo de las curvas registradas indica que, en el medio terrestre, el caso 2 mantuvo el patrón normal de la curva, con dos picos bien definidos y un valle. Ya en el medio acuático, se constató una irregularidad en las curvas y la presencia de varios picos de fuerza. El caso 2 consiguió en el medio terrestre valores de fuerza vertical de reacción del suelo inferiores a los valores normales. Probable- REV NEUROL 2007; 44 (8) CORRESPONDENCIA mente esto se produjo por la baja velocidad y la flexión de las rodillas y cuadriles que mantuvo durante todas las fases de la marcha. Según Winter [18] y Nigg et al [19], la velocidad influencia directamente la fuerza vertical de reacción del suelo: cuanto mayor es el valor de la velocidad, mayores son esos valores en el medio terrestre. Varios autores, como Barela et al [4], Haupenthal [8], Schütz et al [9], Souza et al [10] y Roesler et al [11], señalaron que se observaban diferencias entre la marcha en los medios acuático y terrestre. Estas diferencias también se pueden explicar por la distinta velocidad que los participantes adoptaron para caminar en los dos medios. En el medio acuático, la disminución del peso corporal fue de aproximadamente un 64% de la carga corporal. Esa reducción fue menor en el sujeto 1, debido al menor nivel de inmersión que en el caso 2. En ese ambiente, en ambos sujetos los picos de fuerza tuvieron valores medios semejantes. Se demostró que el caso 2 apoyó y retiró el pie del suelo con valores de fuerza similares. Respecto al tiempo de apoyo y la fuerza ejercida, se observó que el miembro izquierdo permanece más tiempo en el suelo en ambos medios, y se obtuvo el valor medio de fuerza vertical más alto en el medio terrestre. Eso se pudo producir porque el niño presentaba una menor afectación en ese miembro, es decir, un mayor control voluntario. Este hecho se puede explicar por la falta de control protector de los niños con mielomeningocele, lo cual hace que se produzca un choque mecánico mayor en el lado no afectado y desfavorece la aceptación de la carga en el seguimiento [20]. A partir de esas discusiones, se sugirió que los sujetos tuvieran una mayor desenvoltura de la marcha en el medio acuático. Los niños en el medio acuático consiguieron unos valores medios del PPF y SPF similares, y la fuerza ejercida por los miembros derecho e izquierdo tampoco mostró diferencia, aunque el caso 1 tenía un mayor equilibrio y una mejor coordinación al caminar en el medio acuático. En el análisis subjetivo de las imágenes, se constató que ambos consiguieron un mejor control del tronco y apoyo de los pies en el suelo. El alivio de la carga debido a la fuerza resultante corporal proporcionó una marcha más segura. Así, el medio acuático se valoró como un método de entrenamiento para la marcha en los niños con mielomeningocele. En resumen, a partir de este análisis fue posible obtener un perfil funcional del paciente con mielomeningocele y verificar las diferencias al caminar entre los dos ambientes en cuestión. Los niños estudiados mostraron una reducción significativa de la carga corporal dentro del agua. Así, pudieron realizar un desplazamiento más seguro y con menos adaptaciones. Se están llevando a cabo estudios de las variables biomecánicas, que hacen referencia al caminar de los niños con disfunciones neurológicas. De esta manera, será posible diseñar los protocolos de recuperación funcional que convertirán en más eficaz el tratamiento impuesto por el terapeuta. REV NEUROL 2007; 44 (8) L. Carneiro, B. Fontes, A. Haupenthal, P. Souza, G. Schutz, R. Souza, H. Roesler Aceptado tras revisión externa: 30.01.07. Centro de Educación Física, Fisioterapia y Deportes. Laboratorio de Investigación en Biomecánica Acuática. Universidade do Estado de Santa Catarina. Coqueiros, Florianópolis-SC, Brasil. Correspondencia: Sra. Leticia Calado Carneiro. Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos. Laboratório de Pesquisas em Biomecânica Aquática. UDESC. Rua Paschoal Simone, 358. CEP 88080350. Coqueiros, Florianópolis-SC, Brasil. E-mail: [email protected] Agradecimientos. A los niños del estudio, al Laboratorio de Investigación en Biomecánica Acuática de la UDESC, al CNPq y a la CAPES. BIBLIOGRAFÍA 1. Umphred DA. Fisioterapia neurológica. 2 ed. Río de Janeiro: Manole; 1994. 2. Ferreira BVF. 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Mujer de 40 años, sin antecedentes de interés, ingresó por un cuadro de dos semanas de evolución de cefalea frontal con náuseas y vómitos, febrícula y malestar general. La cefalea empeoraba con los movimientos de la cabeza y el decúbito. La exploración inicial en el servicio de Urgencias era normal, pero una hora más tarde comenzó a aparecer un edema del párpado izquierdo con proptosis y quemosis conjuntival ipsilaterales, así como oftalmoparesia externa completa del ojo izquierdo. Se le realizó una tomografía computarizada craneal urgente sin y con contraste, que fue normal. La analítica general sólo mostraba una leucocitosis moderada con ligera desviación izquierda. En una punción lumbar se extrajo un líquido claro con 21 células/µL (54% linfoci- 509