PROCESO DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO POSTULACIÓN MOVILIDAD DOCENTES Y ADMINISTRATIVOS MOVILIDAD ACADÉMICA SALIENTE Código DE-FR-1 Versión 2 Fecha 04-10-2015 Página 1 de 5 MOVILIDAD ACADÉMICA ENTRANTE DATOS DEL ASPIRANTE Nombre del Candidato: País: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO Departamento: Ciudad: Fecha de Nacimiento Día Mes Año Género Masculino Estado Civil Femenino Soltero Casado DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. C.C Lugar y Fecha de Expedición No. de pasaporte DOMICILIO PERMANENTE Dirección: Teléfono: Correo electrónico: Ciudad: PROGRAMA QUE DESEA ADELANTAR Centro Docente: Nombre Programa: País : Fecha Iniciación Día Mes Duración Año INFORMACIÓN ACADÉMICA ESTUDIO A NIVEL PREGRADO (UNIVERSITARIO) Programa Académico : Nombre de la Institución: Otro PROCESO DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO Código DE-FR-1 Versión 2 POSTULACIÓN MOVILIDAD DOCENTES Y ADMINISTRATIVOS Promedio de Carrera: Fecha Página 2 de 5 Obtuvo usted alguna distinción académica, indiqué ¿cuál? Si No ESTUDIO A NIVEL DE POSGRADO ESPECIALIZACIÓN Programa de estudio : Nombre de la Institución: Promedio del Obtuvo usted alguna distinción, indiqué ¿cuál? programa: Si No MAESTRÍA Programa de estudio : Nombre de la Institución: DOCTORADO Programa de estudio : Nombre de la Institución: Promedio del Obtuvo usted alguna distinción, indiqué ¿cuál? programa: Si No 04-10-2015 PROCESO DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO POSTULACIÓN MOVILIDAD DOCENTES Y ADMINISTRATIVOS Código DE-FR-1 Versión 2 Fecha 04-10-2015 Página 3 de 5 CONOCIMIENTO DE LENGUA EXTRANJERA Ha presentado usted pruebas de conocimiento Fecha del Examen Día Mes Año Si No Resultado INFORMACIÓN LABORAL DEL ASPIRANTE EXPERIENCIA PROFESIONAL Institución o Empresa: Estado o Provincia: Cargo Desempeñado: Ciudad: Desde Día Mes Año Hasta Día Mes Año Descripción de Funciones: Institución o Empresa (Penúltimo) Cargo Desempeñado: Descripción de Funciones: Desde Día Mes Año Hasta Día Mes Año PROCESO DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO POSTULACIÓN MOVILIDAD DOCENTES Y ADMINISTRATIVOS Código DE-FR-1 Versión 2 Fecha 04-10-2015 Página 4 de 5 INFORMACIÓN ADICIONAL DEL ASPIRANTE Indique el nombre del grupo Ha participado en alguna de las siguientes actividades: Participación como ponente Si No Grupos de Investigación Si Titular Cooinvestigador No Grupos representativos de la Institución: bienestar, espiritualidad, voluntariado. Si No PUBLICACIONES Título de la Publicación (Ponencia, Libro, Artículo, Revista indexada) Fecha de la Publicación PROCESO DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO POSTULACIÓN MOVILIDAD DOCENTES Y ADMINISTRATIVOS Código DE-FR-1 Versión 2 Fecha 04-10-2015 Página 5 de 5 RESULTADO EVALUACION DOCENTE O DESEMPEÑO (Indicar el puntaje obtenido de los últimos cuatro semestres) Año Semestre Puntaje Año Semestre Puntaje Año Semestre Puntaje Año Semestre Puntaje Total Promedio Nota: El diligenciamiento de todos los campos del presente formulario son de carácter obligatorio. Una vez diligenciado este formulario, debe entregar toda la documentación exigida. Declaro haber leído y conocer los requisitos que la Universitaria Agustiniana tiene establecidos para este programa, además, certifico que la información consignada en esta solicitud es verídica y puede comprobarse con los documentos pertinentes. Ciudad y Fecha Firma