PROCESO DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO Código DE-FR

PROCESO DIRECCIONAMIENTO
ESTRATÉGICO
POSTULACIÓN MOVILIDAD
DOCENTES Y ADMINISTRATIVOS
MOVILIDAD ACADÉMICA SALIENTE
Código
DE-FR-1
Versión
2
Fecha
04-10-2015
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MOVILIDAD ACADÉMICA ENTRANTE
DATOS DEL ASPIRANTE
Nombre del Candidato:
País:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
Departamento:
Ciudad:
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
Género
Masculino
Estado Civil
Femenino
Soltero
Casado
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
No. C.C
Lugar y Fecha de Expedición
No. de pasaporte
DOMICILIO PERMANENTE
Dirección:
Teléfono:
Correo electrónico:
Ciudad:
PROGRAMA QUE DESEA ADELANTAR
Centro Docente:
Nombre Programa:
País :
Fecha Iniciación
Día
Mes
Duración
Año
INFORMACIÓN ACADÉMICA
ESTUDIO A NIVEL PREGRADO (UNIVERSITARIO)
Programa Académico :
Nombre de la Institución:
Otro
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ESTRATÉGICO
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POSTULACIÓN MOVILIDAD
DOCENTES Y ADMINISTRATIVOS
Promedio de
Carrera:
Fecha
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Obtuvo usted alguna distinción académica, indiqué ¿cuál?
Si
No
ESTUDIO A NIVEL DE POSGRADO
ESPECIALIZACIÓN
Programa de estudio :
Nombre de la Institución:
Promedio del Obtuvo usted alguna distinción, indiqué ¿cuál?
programa:
Si
No
MAESTRÍA
Programa de estudio :
Nombre de la Institución:
DOCTORADO
Programa de estudio :
Nombre de la Institución:
Promedio del Obtuvo usted alguna distinción, indiqué ¿cuál?
programa:
Si
No
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CONOCIMIENTO DE LENGUA EXTRANJERA
Ha presentado usted pruebas de
conocimiento
Fecha del Examen
Día
Mes
Año
Si
No
Resultado
INFORMACIÓN LABORAL DEL ASPIRANTE
EXPERIENCIA PROFESIONAL
Institución o Empresa:
Estado o Provincia:
Cargo Desempeñado:
Ciudad:
Desde
Día
Mes
Año
Hasta
Día
Mes
Año
Descripción de Funciones:
Institución o Empresa (Penúltimo)
Cargo
Desempeñado:
Descripción de Funciones:
Desde
Día
Mes
Año
Hasta
Día
Mes
Año
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INFORMACIÓN ADICIONAL DEL ASPIRANTE
Indique el nombre del grupo
Ha participado en alguna de las
siguientes actividades:
Participación como ponente
Si
No
Grupos de Investigación
Si
Titular
Cooinvestigador
No
Grupos representativos de la Institución:
bienestar, espiritualidad, voluntariado.
Si
No
PUBLICACIONES
Título de la Publicación
(Ponencia, Libro, Artículo,
Revista indexada)
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RESULTADO EVALUACION DOCENTE O DESEMPEÑO
(Indicar el puntaje obtenido de los últimos cuatro semestres)
Año
Semestre
Puntaje
Año
Semestre
Puntaje
Año
Semestre
Puntaje
Año
Semestre
Puntaje
Total Promedio
Nota: El diligenciamiento de todos los campos del presente formulario son de
carácter obligatorio.
Una vez diligenciado este formulario, debe entregar toda la documentación exigida.
Declaro haber leído y conocer los requisitos que la Universitaria Agustiniana tiene
establecidos para este programa, además, certifico que la información consignada
en esta solicitud es verídica y puede comprobarse con los documentos pertinentes.
Ciudad y Fecha
Firma