Técnicas quirúrgicas en estómago

CIRUGÍA DE TEJIDOS BLANDOS:
Gastrointestinal, Hemoabdomen y Hernia diafragmática
Técnicas quirúrgicas en estómago
Belén Cuervo Serrato, LV, PhD*, Esteban Pujol, LV, Dipl. ECVS**.
*Profesora Asociada - Dpto. de Medicina y Cirugía Animal, Universidad CEU
Cardenal Herrera.
**Especialista europeo en Cirugía de Pequeños Animales.
Servei de Cirugía. Hospital Veterinari Canis Mallorca.
RESUMEN
El sistema digestivo está formado por múltiples órganos, entre los que se incluyen el
tracto gastrointestinal primario (orofaringe, esófago, estómago, intestino delgado e
intestino grueso), el páncreas exocrino, el hígado y el tracto biliar[1].
La función del sistema digestivo es fundamental para la nutrición, el balance energético, como intermediario del metabolismo y como mecanismo de excreción de desechos. Todas estas funciones se llevan a cabo a través de la motilidad, la secreción,
la digestión, el metabolismo enzimático y un correcto aporte sanguíneo[1].
La cirugía gástrica es uno de los procedimientos más utilizados en la clínica diaria de
nuestros animales de compañía. Ésta se lleva a cabo en mayor medida, para eliminar
los cuerpos extraños, corregir dilataciones-vólvulos gástricos, gestionar ulceras o
tumores[2, 3].
De manera general, la cirugía gástrica es más segura que la de otros órganos del
sistema digestivo como esófago o intestino delgado, ya que esta víscera posee un
extraordinario aporte sanguíneo, un número reducido de bacterias (resultado de la
acidez gástrica), y una regeneración acelerada del epitelio; todo esto asociado a la
omentalización de la herida permite que las incisiones gástricas cicatricen rápidamente[2, 3].
Sin embargo, las complicaciones derivadas de este tipo de cirugías pueden ser extremadamente graves (peritonitis, incluso la muerte del paciente), por lo que debemos
conocer la anatomía y las diferentes técnicas quirúrgicas para minimizar las posibles
complicaciones, además de aplicar los principios básicos de cirugía general (manejo
atraumático, asepsia, no tensión en las suturas ni tejidos, buena hemostasis, irrigación de los tejidos, evitar espacios muertos y buena aposición, entre otros)[2-4].
En este capítulo vamos a abordar las principales técnicas quirúrgicas que se realizan
en el estómago de los carnívoros domésticos.
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Técnicas quirúrgicas en estómago
ESTÓMAGO
Principios generales y anatomía quirúrgica
El estómago es una víscera monocavitaria hueca que actúa como reservorio
de alimentos, y es responsable del procesamiento físico-químico o digestión
de los mismos mediante la liberación de ácido clorhídrico. Durante la digestión, el cuerpo del estómago se dilata y aumenta la motilidad del mismo con
el fin de mezclar los alimentos y moverlos hacia el antro pilórico, regulando el
tamaño y velocidad de paso de la ingesta al intestino delgado [1].
Anatómicamente, el estómago, se localiza detrás de la cúpula diafragmática
izquierda y del lóbulo izquierdo del hígado, y se divide macroscópicamente en
cinco regiones anatómicas: cardias, fundus, cuerpo, antro pilórico y píloro [1].
El cardias es la zona que conecta la porción de esófago abdominal con el
estómago en la parte craneal izquierda del abdomen, y su función es impedir el reflujo gastroesofágico de fluido gástrico hacia el esófago. El fundus se
localiza en la parte dorso-lateral al cardias y, junto con el cuerpo del estómago, tienen la función de expandirse en gran medida para acomodar ingesta y
para regular el vaciado de líquidos. El cuerpo del estómago es la estructura
de mayor tamaño situada entre el fundus y el antro pilórico. El antro pilórico
tiene forma de embudo y su función es triturar los alimentos en partículas
más pequeñas (<2 mm) que puedan absorberse en el duodeno. Por último, el
esfínter pilórico cuya función es regular el paso de la ingesta hacia el intestino
delgado [1-3].
La curvatura mayor del estómago es la parte convexa situada entre el cardias
y el píloro incorporando también el fundus, y esta irrigada por la arteria gastroepiploica. La curvatura menor del estómago es la parte cóncava situada
también entre el cardias y el píloro, es de menor tamaño que la curvatura
mayor, y esta irrigada por la arteria gástrica. Estas dos arterias son las encargadas de la irrigación principal del estómago, y se derivan de la arteria
celiaca, una rama directa de la aorta. Las arterias gástricas cortas que irrigan
también la curvatura mayor derivan de la arteria esplénica. El drenaje venoso
del estómago a la vena porta se realiza a través de las venas gastroesplénica
y gastroduodenal [2, 3].
En cuanto a la pared del estómago, está compuesta de cuatro capas diferentes,
que ordenadas desde la capa más interna a la externa son la mucosa, submucosa, muscular y serosa. La mucosa se compone de un epitelio columnar en
la superficie, una lámina propia glandular, y una lámina muscularis mucosa,
y se trata de un tejido que está en constante renovación. La submucosa se
compone de una capa elástica delgada de tejido areolar y sirve como capa de
cierre quirúrgico en incisiones gástricas. La capa muscular del estómago se
divide en tres tipos de fibras: longitudinales, circulares y oblicuas [1, 3] (Figura 1).
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Figura 1: Estructura y regiones del estómago.
Indicaciones quirúrgicas y signos clínicos
La cirugía gástrica se realiza con mayor frecuencia para eliminar cuerpos extraños y para corregir dilataciones o vólvulos gástricos, además de otras indicaciones menos frecuentes como úlceras gástricas y neoplasias [2, 5].
Entre los signos clínicos que se dan en las diversas patologías gástricas los
más frecuentes son vómitos y/o anorexia. Los vómitos a su vez pueden causar
deshidratación e hipopotasemia, por lo que todas estas alteraciones, además
de muchas otras, deben ser corregidas y el animal estabilizado en la medida
de lo posible antes de realizar cualquier cirugía [5, 6].
Debemos tener en cuenta que existen varios factores que hacen de la cirugía de
estómago un procedimiento complicado. En primer lugar, el riesgo de fuga de
contenido gástrico es considerable y puede dar lugar a un aumento en la morbilidad y mortalidad postoperatoria. Por este motivo un ayuno mínimo de 8-12 horas previo a la cirugía se recomienda para garantizar el estómago vacío y reducir
al mínimo el riesgo de fugas gástricas durante el procedimiento quirúrgico [6].
Además, la visualización y manipulación del estómago es difícil debido a su
ubicación en abdomen craneal justo debajo de las costillas, y por la presencia
de estructuras anatómicas restrictivas, tales como los ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal que anclan el estómago en su posición normal.
Ambos ligamentos pueden ser cuidadosamente seccionados para ayudar en
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la retracción del estómago y la visualización de la superficie dorsal, aunque es
raramente necesario para realizar gastrotomías básicas [3].
A diferencia del intestino delgado, el estómago no se puede exteriorizar completamente para permitir su aislamiento del resto de estructuras abdominales, por ese motivo, cuando se realiza una cirugía gástrica, la visualización
adecuada del estómago es muy importante y requiere una incisión abdominal
de longitud suficiente. En pequeños animales, generalmente la incisión se
realiza en la línea media ventral del abdomen, extendiendo la incisión desde
la apófisis xifoides del esternón hasta la zona caudal del ombligo, pudiendo
llegar en algunos casos incluso a la línea media craneal al pubis. En raras
ocasiones la incisión se puede extender cranealmente a través de una esternotomía media caudal para obtener una mejor exposición del estómago
debido a la posición del mismo debajo de las costillas y el esternón; incluso
se puede realizar un abordaje paracostal haciendo una incisión curva aproximadamente 2 cm caudal a la última costilla y de este modo mejorar la visualización en casos muy particulares [2, 3].
Gastrotomía
La indicación más común para realizar gastrotomía en pequeños animales es
para la extracción de cuerpos extraños [7, 8].
Para ello, una vez hemos realizado la incisión en la línea media, se aconseja
colocar un retractor de Balfour para conseguir una mejor visualización del estómago y las estructuras adyacentes. A continuación para reducir la contaminación, aislamos el estómago del resto de estructuras mediante la colocación
de unos paños o gasas grandes húmedas, y realizamos la fijación del mismo
mediante unas suturas monofilamento 2-0 o 3-0 con aguja cónica (puntos de
apoyo), que anclen todo el espesor del estómago. Estas suturas nos servirán
de sostén y nos ayudaran a la manipulación del estómago minimizando el
riesgo de fuga de contenido gástrico [7, 8].
La gastrotomía se realiza en la superficie ventral del estómago, en la zona
media entre la curvatura mayor y menor, donde exista menor vascularización.
El tamaño de la incisión se realiza en función del motivo de la cirugía, pero
debemos tener en cuenta no realizar la incisión muy cerca del píloro, ya que
el cierre de la herida podría causar cierta estenosis y dificultar el paso de
alimento por la zona [9].
La incisión se lleva a cabo mediante bisturí, y se agranda con tijeras de disección Metzenbaum. Una vez realizada la incisión se debe aspirar el contenido
para reducir los posibles derrames de contenido estomacal.
Para cerrar la gastrotomía, utilizamos una sutura monofilamento de material reabsorbible como polidioxanona o poligliconato de un tamaño adecuado.
Este cierre, se realiza frecuentemente en dos capas; generalmente para la
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primera capa usamos un patrón aposicional continuo de la mucosa y submucosa. Para la segunda utilizamos un patrón de inversión (Cushing, Lambert o
Connell); tanto la sutura de Cushing (Figura 2) como Lambert no atraviesan la
mucosa gástrica, en cambio la sutura de Connell si atraviesa todas las capas
del estómago. De esta manera, la primera capa nos proporciona hemostasia
de la mucosa y submucosa, y la segunda capa nos da más hermeticidad, previniendo fugas de contenido gástrico [3, 10].
Figura 2: Sutura de Cushing.
En casos donde el riesgo de estenosis es real como por ejemplo en anastomosis gastroduodenales o gastroyeyunales o en piloroplastias, es posible el
cierre en dos capas mediante un patrón continuo en aposición, sin patrón de
inversión [10] (Figuras 3a y 3b).
Una vez hemos realizado el cierre quirúrgico del estómago, una manera de
aportar mayor hermeticidad a la incisión es mediante la omentalización de la
zona que contiene la incisión. El omento es una estructura serosa que posee
propiedades angiogénicas, inmunológicas, fibrinogénicas y hemostáticas. La
omentalización es un procedimiento sencillo que busca preparar un flap de
omento que es llevado a la zona de interés para aprovechar las características
del mismo en el proceso de curación. Una vez hemos cubierto la zona de in-
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Figuras 3a y 3b: Cierre en dos capas mediante patrón continuo de aposición.
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terés con el omento, podemos fijar el mismo mediante puntos interrumpidos
simples para mantener su posición [11] (Figura 4).
Figura 4: Omentalización del estómago.
El cambio de guantes y kit quirúrgico se realiza en este momento (tras el
cierre del estómago), aunque un cirujano experimentado y en casos donde
no ha habido contaminación puede permitirse no cambiar el kit quirúrgico y
cambiar solamente los guantes. Recordemos que el riesgo infeccioso en cirugía gástrica es muy bajo (buena vascularización, mínimo número de bacterias
debido a un pH acido, y renovación continua de la mucosa) [3].
Por último se lleva a cabo el cierre de la cavidad abdominal de manera convencional mediante tres planos de sutura. Un primer plano muscular, en el
que lo más importante es incluir la fascia muscular en la sutura. A continuación se lleva a cabo una sutura de aproximación del tejido subcutáneo y
finalmente se realiza una sutura de piel [3].
Gastrectomía parcial
Las indicaciones principales y más frecuentes de la gastrectomía parcial consisten en la eliminación de tejido necrótico asociado a una dilatación-vólvulo gástrico, exéresis de neoplasias o tratamiento de úlceras gástricas que afecten sobre
todo a la curvatura mayor o parte media del estómago [12, 13] (Figuras 5a y 5b).
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Figura 5a: Necrosis gástrica.
Figura 5b: Neoplasia gástrica.
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En casos de necrosis de la pared gástrica existen dos métodos para realizar
una gastrectomía parcial, uno de ellos es la resección completa del tejido
afectado y su posterior cierre en tejido sano; y el otro es una invaginación de
este tejido necrótico. Con esta última técnica no accedemos al lumen gástrico, pero podemos tener diversos efectos adversos como una obstrucción
intraluminal por exceso de tejido invaginado, o un sangrado abundante de la
zona en cuestión [12, 14].
Uno de los puntos clave en esta cirugía, es eliminar todo el tejido no viable,
ya que si incorporamos alguna porción de tejido necrótico a nuestro cierre
de la pared se puede producir dehiscencia de sutura, perforación, peritonitis
e incluso muerte asociada. Para llevar a cabo una evaluación del grado de
necrosis tisular, debemos tener en cuenta diversos criterios subjetivos como
el color de la serosa, textura y espesor de la pared gástrica, perfusión capilar
y peristaltismo. El color del tejido necrótico puede variar desde gris, verde o
negro, pero no es un factor que por sí solo nos ayude mucho para predecir la
viabilidad de la zona, ya que en animales que han sufrido una dilatación vólvulo gástrico, por ejemplo, el estómago tiene un color rojo oscuro o negruzco
debido a la obstrucción vascular, y una vez reposicionado en su lugar adquiere
un color más claro a los pocos minutos, indicando una zona viable. En cuanto
a la textura y espesor de la zona, tejidos no viables tienden a ser muy finos
y friables en los que apenas se observa sangrado. Aun así, en muchas ocasiones es difícil determinar la viabilidad del tejido, por este motivo, ante la
duda sobre la viabilidad del mismo se debe proceder a la resección de la zona
para evitar posibles complicaciones asociadas. Los criterios subjetivos nos
dan una precisión en torno al 85%. Existen métodos objetivos que nos ayudan
a valorar la perfusión gástrica de este tejido afectado, entre ellos destacan la
inyección de fluoresceína, gammagrafía y evaluación a través de medidores
de flujo mediante láser Doppler [12, 15].
Resección de la pared gástrica
Uno de los puntos más importantes de esta cirugía es la ligadura de las ramas
de los vasos gastroepiploico izquierdo y/o vasos gástricos cortos a lo largo de
la sección de estómago que queremos retirar en la zona de la curvatura mayor.
De esta forma realizamos una hemostasis preventiva y nos anticipamos a un
posible sangrado profuso. Debemos aislar la parte del estómago a resecar del
resto con pinzas atraumáticas digestivas (Doyen) siempre que podamos [2, 13]
(Figura 6a).
Se debe resecar el tejido afectado, dejando un margen de seguridad a lo largo
de todo su diámetro, en el cual observemos un sangrado activo de la zona
donde realizaremos el cierre de la incisión, por tanto, llevaremos a cabo la
incisión en tejido macroscópicamente sano [2, 13] (Figura 6b).
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Figura 6a: Aislamiento de tejido patológico que queremos extirpar con pinzas Doyen.
Figura 6b: Resección de tejido no viable del estómago.
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Una vez hemos resecado el tejido necrótico, procedemos a realizar el cierre
de la incisión. Si el lumen gástrico nos los permite realizaremos el cierre
gástrico mediante los patrones de sutura mencionados anteriormente para
la gastrotomía (dos capas, un patrón continuo de la mucosa y un patrón de
reinversión en muscular y serosa). Si la porción de tejido seccionado es de un
tamaño considerable y tenemos cierto riesgo de producir una estenosis del
antro pilórico por ejemplo, lo indicado es utilizar un patrón de sutura continua
simple en dos capas (mucosa-submucosa por un lado y muscular y serosa
por otro) [10, 13].
Invaginación de la pared gástrica
La invaginación se propuso en un primer momento como una alternativa a
la gastrectomía parcial en situaciones donde no queda claro la viabilidad del
tejido afectado por dilatación-vólvulo gástrico y en situaciones de emergencia
donde el tiempo de anestesia se debe minimizar al máximo para limitar las
complicaciones de estos pacientes [16].
Para llevarla a cabo debemos realizar sobre tejido sano una primera sutura
continua simple o una sutura de inversión, acompañada de un segundo patrón
de sutura de inversión; en casos donde existe riesgo de estenosis podremos
utilizar una sola capa inversante. El resultado es la aposición de tejido sano
sobre el tejido necrótico sin penetración en el lumen gástrico, disminuyendo
así el riesgo de fuga digestiva [10, 16] (Figuras 7a y 7b).
Esta invaginación produce que el área afectada de pared del estómago se vaya
digiriendo y desprendiendo en el interior de la luz gástrica [16].
Piloromiotomía y Piloroplastia
Estas técnicas quirúrgicas se centran en el abordaje del píloro, y su principal
función es la eliminación de la obstrucción del flujo gástrico y la normalización del paso del mismo en casos de estenosis pilórica [3].
Existen diversas técnicas que se pueden llevar a cabo para desobstruir el flujo
en el píloro, entre ellas destacan:
Piloromiotomía de Fredet Ramstedt
La indicación principal de este procedimiento es la obstrucción pilórica relacionada exclusivamente con la capa muscular. Para la realización de esta técnica quirúrgica, se lleva a cabo una incisión longitudinal, centrada en el píloro
con 1-2 cm de margen proximal y distal, en la zona ventral del píloro abarcando las capas muscular y serosa. Esta incisión de espesor parcial debe estar
bien centrada y debe abarcar únicamente las dos capas mencionadas anteriormente, ya que una vez realizada la incisión se deja abierta, permitiendo la
salida de la mucosa a través de nuestra incisión y de esta manera la amplia-
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Figura 7a: Tejido necrótico en estómago previo a la invaginación.
Figura 7b: Vista del estómago una vez realizada la técnica de invaginación.
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ción del diámetro pilórico
en los casos en que la
restricción se limita a la
muscular [2, 3, 17] (Figura 8).
Piloroplastia de
Heineke-Mikulicz
En este caso, la incisión
longitudinal también se
realiza sobre la superficie ventral del píloro,
pero abarcando el espesor completo del mismo,
es decir todas las capas
pilóricas permitiendo una
exposición limitada de la
mucosa pilórica [3, 17].
A continuación el defecto se cierra de forma
transversa, mediante un
patrón aposicional con
sutura reabsorbible moFigura 8: Piloromiotomía.
nofilamento 2-0 o 3-0.
Esta técnica se utiliza en
patologías que afecten al espesor completo del píloro, permitiendo realizar
biopsias y resecar parte de la mucosa pilórica [3, 17] (Figura 9).
Piloroplastia de Y-U
La piloroplastia de Y-U
nos permite un mejor
acceso a la mucosa pilórica para la resección de
la misma en el caso que
lo necesitemos, aumentando considerablemente
el diámetro de la luz del
píloro ya que se adelanta
una parte del antro pilórico a la región del esfínter
pilórico [18, 19].
Para llevar a cabo esta
técnica se realiza una
incisión de espesor completo en forma de Y. La
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Figura 9: Piloroplastia de Heineke-Mikulicz.
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incisión para el cuerpo de la Y se realiza centrada sobre la superficie ventral
del píloro, y las incisiones para los brazos de la Y se extienden hacia el antro
pilórico paralelos a la curvatura mayor y menor del estómago. Los brazos de
la Y deben adelantarse ligeramente formando una solapa en forma de U. Este
colgajo en forma de U se hace avanzar suturando en primer lugar la parte
distal del colgajo a la parte distal de la incisión duodenal, y cerrando a continuación el resto de la incisión con un patrón aposicional de puntos sueltos utilizando material reabsorbible monofilamento 2-0, 3-0 (Figura 10). Finalmente,
omentalizamos la zona [18, 19].
Figura 10: Piloroplastia Y-U.
Anastomosis gastroduodenales
Billroth I o pilorectomía con anastomosis gastroduodenal
Este procedimiento se realiza en animales con obstrucción pilórica, que no
pueden ser tratados con técnicas de piloromiotomia o piloroplastia, como por
ejemplo neoplasias pilóricas, hiperplasia pilórica o presencia de úlceras entre
otras causas. Este procedimiento no requiere la derivación de las vías biliares
(colecistectomía) debido a que la papilla duodenal mayor se deja intacta [19-21].
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Para la realización de esta técnica se debe conocer muy bien la anatomía
regional, identificando el conducto biliar, los conductos pancreáticos, y el suministro vascular al estómago y duodeno antes de realizar cualquier incisión.
Se deben colocar suturas de sostén o puntos de apoyo en estómago y duodeno
para facilitar la retracción y minimizar las fugas. A continuación colocamos
pinzas atraumáticas (Doyen) en la zona proximal y distal al lugar de resección,
y seccionamos el ligamento hepatogástrico para retraer caudoventralmente
el píloro [3, 19, 21] (Figura 11).
Figura 11: Colocación pinzas atraumáticas (Doyen) en la zona proximal y distal al lugar de resección.
Una vez hecho esto, debemos resecar y ligar las ramas de los vasos gástricos
y gastroepiploicos que vascularizan la región a resecar. Aislamos la zona del
resto del abdomen con gasas húmedas y resecamos el píloro con tijeras de
Metzembaum u hoja de bisturí [21] (Figura 12).
Si observamos que existe una diferencia significativa en el diámetro, podemos aumentar el diámetro del duodeno mediante una incisión en el borde antimesentérico o cerrar una parte del estómago hasta equilibrarlos diámetros
de las dos superficies.
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Figura 12: Resección del píloro.
El último paso es la anastomosis termino-terminal del estómago con el duodeno mediante un patrón aposicional simple continuo o interrumpido en una
o dos capas con material reabsorbible monofilamento 2-0 o 3-0 (Figura 13). Al
finalizar este procedimiento, omentalizamos la zona [21].
Billroth tipo II o gastrectomía parcial con anastomosis gastroyeyunal
Este procedimiento se lleva a cabo sobre todo en neoplasias que afectan a una
gran cantidad de tejido gástrico y duodenal.
Los pasos para realizar esta cirugía son similares a los realizados en la Billroth tipo I, con la diferencia de que en esta técnica el estómago y el duodeno
proximal están cerrados después de la pilorectomía, y el yeyuno está unido
con una anastomosis latero-lateral al estómago. Diversas modificaciones de
la técnica original existen y se han descrito anastomosis termino-lateral e
incluso termino-terminal. Si la exeresis incluye la papilla duodenal mayor,
será preciso realizar una derivación biliar o colecistectomía para permitir el
vaciado de la vesícula biliar en el intestino [20].
Resecamos el píloro, antro y duodeno proximal como en la Bilroth I y se cierra el lumen del duodeno y del estómago a poder ser en 2 capas. En la primera, incorpora-
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Figura 13: Anastomosis termino-terminal de estómago con duodeno mediante un patrón aposicional
simple contínuo.
mos la mucosa y submucosa con puntos simples o sutura continua y en la segunda
usamos una sutura inversante (Cushing, Lambert) de muscular y serosa [2, 20].
Identificamos un área con poca vascularización en el cuerpo del estómago y
llevamos un bucle del yeyuno proximal al sitio seleccionado y lo fijamos con
sutura continua. Realizamos una incisión de espesor completo en el estómago y otra en el yeyuno seleccionado y unimos ambos bordes con una sutura
continua o puntos simples. Omentalizamos la zona [2, 20].
Consideraciones post-quirúrgicas generales
Después de cualquier cirugía gástrica se recomienda mantener al animal con
fluidoterapia (corrigiendo las perdidas y suplementando los fluidos en función
de los valores de electrolitos) hasta que este es capaz de comer y beber adecuadamente. De esta manera conseguimos corregir los posibles desequilibrios electrolíticos asociados a la patología [4, 22].
La ingesta oral de alimentos y agua puede iniciarse 8-12 horas después de
la cirugía en animales que no presenten vómitos activos. Si los vómitos están
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presentes se debe investigar el origen de estos. Si sospechamos de una alteración de la motilidad intestinal lo primero que debemos descartar son procesos que nos puedan comprometer la misma, como por ejemplo una peritonitis
asociada a dehiscencia de suturas, o una obstrucción debida a la cirugía entre
otras causas. Una vez descartadas estas complicaciones, podemos intentar
aumentar la motilidad con un agente procinético como metoclopramida (0,20,5mg/kg/6-8h) o cisaprida (0,1-0,5mg/kg/8-12h) [3].
Además también se recomienda la administración de antagonistas de los receptores H2 de histamina como cimetidina (5-10mg/kg/6-8h), ranitidina (0,52mg/kg/8-12h) o famotidina (0,1-0,5mg/kg/12-24h), que inhiben la producción
de ácido gástrico y disminuyen el riesgo de daño esofágico por reflujo [3, 21].
Los analgésicos deben administrarse según sea necesario en cada caso y en
cada paciente de manera individual. El uso de AINES es controvertido en cirugías gastrointestinales, aunque existen estudios en los que se ha demostrado
su seguridad a dosis terapéuticas, además de su efecto analgésico [23, 24].
Se debe considerar la colocación de sondas de gastrostomía o enterostomía
intraquirúrgicas en pacientes anoréxicos desde hace días o con riesgo de lipidosis hepática, evitándoles una segunda intervención para ello, ya que es muy
importante la correcta ingesta calórica en estos pacientes, para la recuperación y cicatrización temprana tras la cirugía [2, 3, 22].
Se debe monitorizar la actividad eléctrica del corazón mediante electrocardiogramas, en pacientes en los cuales existían arritmias previas a la cirugía o se
prevé la aparición de estas a posteriori [21, 22].
Teniendo en cuenta todos estos factores, es muy importante la correcta vigilancia de estos pacientes, para así llevar a cabo una detección temprana
de cualquiera de las complicaciones asociadas a estas técnicas quirúrgicas,
como peritonitis secundaria a fugas intra o post operatorias, vómitos, anorexia, ulceras gástricas, estenosis pilórica con una obstrucción de la salida
gástrica e incluso pancreatitis, y poder instaurar un tratamiento adecuado
para resolverlas a tiempo [9, 21, 22].
BIBLIOGRAFÍA
1. Washabau, R.J. and M.J. Day, Canine and Feline Gastroenterology. First Edition ed. 2013:
Elservier.
2. Fossum, T.W., et al., Small Animal Surgery. Fourth Edition ed. 2013: Elservier.
3. Tobias, K.M. and S.A. Johnston, Veterinary Surgery: Small Animal. First Edition ed. 2012:
Elservier.
4. Boag, A.K., et al., Acid-base and electrolyte abnormalities in dogs with gastrointestinal
foreign bodies. J Vet Intern Med, 2005. 19(6): p. 816-21.
Número 137 - Diciembre 2015
Canis et Felis
23
CIRUGÍA DE TEJIDOS BLANDOS:
Gastrointestinal, Hemoabdomen y Hernia diafragmática
5. Hobday, M.M., et al., Linear versus non-linear gastrointestinal foreign bodies in 499 dogs:
clinical presentation, management and short-term outcome. J Small Anim Pract, 2014.
55(11): p. 560-5.
6. Ellison, G.W., Complications of gastrointestinal surgery in companion animals. Vet Clin
North Am Small Anim Pract, 2011. 41(5): p. 915-34, vi.
7. Hayes, G., Gastrointestinal foreign bodies in dogs and cats: a retrospective study of 208
cases. J Small Anim Pract, 2009. 50(11): p. 576-83.
8. Phelps, H.A., G. Sepulveda, and L.L. Langs, What is your diagnosis? Exploratory celiotomy
and gastrotomy, with retrieval of the foreign body, have been associated with an excellent
prognosis for full recovery. J Am Vet Med Assoc, 2009. 235(5): p. 507-8.
9. Fossum, T.W., D.A. Rohn, and M.D. Willard, Presumptive, iatrogenic gastric outflow obstruction associated with prior gastric surgery. J Am Anim Hosp Assoc, 1995. 31(5): p. 391-5.
10. Ehrhart, N.P., et al., In vivo assessment of absorbable knotless barbed suture for single
layer gastrotomy and enterotomy closure. Vet Surg, 2013. 42(2): p. 210-6.
11. Nasr, M.M., Laparoscopic Pyloroduodenal Wrap Utilizing the Lesser Omentum: A Novel
Emergency Surgery Technique. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2015. 25(4): p. 312-6.
12. Vaughn, D.P., J. Syrcle, and J. Cooley, Canine giant hypertrophic gastritis treated successfully
with partial gastrectomy. J Am Anim Hosp Assoc, 2014. 50(1): p. 62-6.
13. Kubota, K., et al., Physiological evaluation of residual stomach motility after local resection
in conscious dogs. Surg Today, 2011. 41(5): p. 680-7.
14. Ando, H., et al., Effect of distal subtotal gastrectomy with preservation of the celiac branch
of the vagus nerve to gastrointestinal function: an experimental study in conscious dogs.
Ann Surg, 2008. 247(6): p. 976-86.
15. Monnet, E., D. Pelsue, and C. MacPhail, Evaluation of laser Doppler flowmetry for measurement of capillary blood flow in the stomach wall of dogs during gastric dilatation-volvulus.
Vet Surg, 2006. 35(2): p. 198-205.
16. Parton, A.T., S.W. Volk, and C. Weisse, Gastric ulceration subsequent to partial invagination of the stomach in a dog with gastric dilatation-volvulus. J Am Vet Med Assoc, 2006.
228(12): p. 1895-900.
17. Sanchez-Margallo, F.M., et al., Comparison of the effect of laparoscopic and conventional
pyloric surgery on gastric emptying in dogs. Vet Radiol Ultrasound, 2005. 46(1): p. 57-62.
18. Lutz, T.A. and M. Bueter, The physiology underlying Roux-en-Y gastric bypass: a status
report. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2014. 307(11): p. R1275-91.
19. Fossum, T.W. and C.S. Hedlund, Gastric and intestinal surgery. Vet Clin North Am Small
Anim Pract, 2003. 33(5): p. 1117-45, viii.
20. Ahmadu-Suka, F., et al., Billroth II gastrojejunostomy in dogs. Stapling technique and
postoperative complications. Vet Surg, 1988. 17(4): p. 211-9.
21. Eisele, J., et al., Evaluation of risk factors for morbidity and mortality after pylorectomy and
gastroduodenostomy in dogs. Vet Surg, 2010. 39(2): p. 261-7.
22. Bruchim, Y. and E. Kelmer, Postoperative management of dogs with gastric dilatation and
volvulus. Top Companion Anim Med, 2014. 29(3): p. 81-5.
23. Mathews, K.A., et al., Safety and efficacy of preoperative administration of meloxicam,
compared with that of ketoprofen and butorphanol in dogs undergoing abdominal surgery.
Am J Vet Res, 2001. 62(6): p. 882-8.
24. Luna, S.P., et al., Evaluation of adverse effects of long-term oral administration of carprofen, etodolac, flunixin meglumine, ketoprofen, and meloxicam in dogs. Am J Vet Res,
2007. 68(3): p. 258-64.
24
Canis et Felis
Número 137 - Diciembre 2015