Formulario de inscripción para Free Trial Plus

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Imprima y envíe por fax el formulario de inscripción
completo de la página 3 al 1-855-398-7634.
Formulario de inscripción para
Free Trial Plus
¡Pruebe ALPROLIX® [Factor IX de coagulación (recombinante), proteína de fusión Fc] gratis por 30 días!
Es posible que los pacientes sean elegibles para probar ALPROLIX de forma gratuita por 30 días.* Los pacientes pueden
seguir recibiendo el producto de forma gratuita por un total de hasta 1 año si su seguro médico no cubre ALPROLIX.
Instrucciones para los pacientes
Si es elegible, debe hacer lo siguiente para probar ALPROLIX de forma gratuita:
Página 2: Lea detenidamente la Autorización para compartir información médica de la Ley de Transportabilidad Y
Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), la Autorización de
servicios al paciente y la Aceptación para recibir comunicaciones de mercadeo opcional. Esta información está asociada
con las Secciones A , B y C del formulario de inscripción.
Página 3: Firme las áreas resaltadas en amarillo en las Secciones A y B . Puede firmar a través de una firma electrónica
o puede imprimir el documento y firmarlo. Complete las Secciones C (si lo desea), D y E , luego imprima el formulario.
Si ALPROLIX es adecuado para usted, haga que su proveedor de atención médica complete las Secciones F y G , firme
el área resaltada en amarillo en la Sección H , y envíe por fax el formulario completo al 1-855-398-7634.
Asegúrese de completar todas las secciones del formulario; la información incompleta podría retrasar el comienzo del
tratamiento.
Lo que debe esperar a continuación:
Un coordinador de MyALPROLIX™ se comunicará con usted y su proveedor de atención médica para confirmar la
cobertura de seguro de salud y los detalles de la entrega. Tenga en cuenta lo siguiente: es posible que esta llamada se
haga desde un número telefónico que no le resulte familiar.
Su prueba gratuita de 30 días de ALPROLIX se enviará directamente a su casa.
La primera infusión de ALPROLIX se debe realizar bajo la supervisión de un proveedor de atención médica.
Instrucciones para proveedores de
atención médica
Para obtener una prueba gratuita de ALPROLIX para su paciente haga lo siguiente:
Página 2: Asegúrese que el paciente haya revisado la Autorización para compartir información médica de la Ley de
Transportabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA), la Autorización de servicios al paciente y la Aceptación
para recibir comunicaciones de mercadeo opcional. Esta información está asociada con las Secciones A , B y C del
formulario de inscripción.
Página 3: Asegúrese de que el paciente firmó las áreas resaltadas en amarillo en las Secciones A y B a través de una
firma electrónica o de una firma por escrito y de que completó las Secciones C (si el paciente elije aceptar), D y E .
Complete las Secciones F y G y firme el área resaltada en amarillo en la Sección H .
Envíe por fax el formulario completo y copias del frente y del dorso de la tarjeta de seguro médico del paciente al 1-855-398-7634.
Lo que debe esperar a continuación:
Un coordinador de MyALPROLIX se comunicará con usted y su paciente para confirmar la cobertura de seguro médico
y los detalles de la entrega. Tenga en cuenta lo siguiente: es posible que esta llamada se haga desde un número
telefónico que no le resulte familiar.
La prueba gratuita de 30 días de ALPROLIX se enviará directamente a la casa del paciente.
Asegúrese de completar todas las secciones del formulario; la información incompleta podría retrasar el comienzo del
tratamiento.
*Los pacientes solo pueden participar en este programa si no probaron ALPROLIX anteriormente. Aplican otras restricciones. Consulte los Términos y Condiciones en la página 4.
Consulte las indicaciones completas y la Información importante sobre seguridad en la página 4 y la Información de
prescripción completa. Este es un PDF electrónico de ALPROLIX.com.
Llame al 1-855-MyALPROLIX
(692-5776) de lunes a viernes, de
8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este, para
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hablar con un coordinador de MyALPROLIX.
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A Autorización para compartir información médica de la HIPAA
Mediante mi firma en la presente Autorización, autorizo a mi proveedor de atención médica, mi compañía de seguro médico y mis proveedores de
farmacia u otros proveedores de atención médica institucionales a divulgar a Biogen y a las compañías que trabajan con Biogen (colectivamente,
“Biogen”), información médica relativa a mi afección médica, tratamiento y cobertura de seguro necesaria con el objetivo de que me preste
diferentes servicios, por ejemplo, apoyo en línea, servicios de reembolso y financieros. También autorizo la divulgación de mi información médica
a las personas específicas que he designado a continuación. Una vez que mi información médica se haya divulgado a Biogen y/o a dichas otras
personas, comprendo que posiblemente dejará de estar protegida por las leyes de privacidad federales. Sin embargo, Biogen acuerda proteger
mi información médica al utilizarla y divulgarla únicamente con los fines autorizados en la presente Autorización o según lo exijan las leyes o
regulaciones. Comprendo que mi proveedor de farmacia puede recibir una remuneración de Biogen a cambio de la información médica o por los
servicios de apoyo terapéutico prestados a mi persona.
Comprendo que puedo negarme a firmar la presente Autorización. Comprendo además que mi tratamiento (incluido el tratamiento con un producto
de Biogen), el pago por mi tratamiento, la inscripción en el seguro o la elegibilidad para recibir beneficios de seguro no están condicionados a que
yo acepte firmar la presente Autorización.
Puedo cancelar la presente Autorización en cualquier momento enviando una carta a: Biogen, 5000 Davis Drive, PO Box 13919, Research Triangle
Park, NC 27709 o visitando biogen.com/privacy. La cancelación de la presente Autorización dará por finalizado mi consentimiento para nuevas
divulgaciones de mi información médica a Biogen y la recepción de servicios de apoyo terapéutico prestados a mi persona por parte de Biogen
después de que Biogen reciba mi carta, pero no afectará la capacidad de mis proveedores de atención médica ni la de Biogen de usar y divulgar
información médica que haya sido divulgada o recibida antes de la recepción de mi carta. La cancelación de la presente Autorización no afectará mi
capacidad para recibir tratamiento, el pago por el tratamiento ni mi elegibilidad para el seguro médico.
La presente Autorización vence a los diez (10) años a partir del día en que se la entrega según lo indica la fecha ubicada a la derecha, salvo que se
cancele según lo especificado anteriormente. Comprendo que puedo recibir una copia de la Autorización firmada si la solicito.
Firme en el espacio incluido en la Sección A en la página siguiente.
B Autorización de servicios al paciente
Autorizo a Biogen a prestarme diferentes servicios de apoyo terapéutico, incluidos, entre otros, apoyo en línea, servicios de ayuda económica,
servicios de reembolso y servicios de adhesión y constancia terapéuticas, así como cualquier información o materiales relacionados con tales
servicios. También autorizo a Biogen a comunicarse conmigo para preguntarme sobre mi experiencia con los productos, los servicios y los
programas que ofrece o patrocina Biogen, o para preguntarme mis opiniones acerca de estos. Comprendo y acepto que Biogen podrá utilizar
cualquier información que yo proporcione a modo de ayuda en el desarrollo de nuevos productos, servicios y programas. Comprendo y acepto que
Biogen puede comunicarse conmigo acerca de tales servicios e información por correo, correo electrónico, llamada telefónica, fax, mensaje de
texto (incluidas las llamadas automáticas y pregrabadas) u otros medios a los números de teléfono, direcciones de correo y correo electrónico que
proporcioné. También autorizo a Biogen a utilizar mi información médica en relación con los servicios, lo cual incluye, sin limitación, compartir tal
información con mi proveedor de atención médica, proveedor de seguro o farmacia.
Comprendo que puedo negarme a firmar la presente Autorización y elegir no recibir información o servicios de Biogen. Comprendo además que mi
tratamiento (incluido el tratamiento con un producto de Biogen), el pago por mi tratamiento, la inscripción en el seguro o la elegibilidad para recibir
beneficios de seguro no están condicionados a que yo acepte firmar la presente Autorización. Puedo cancelar la presente Autorización en cualquier
momento enviando una carta a: Biogen, 5000 Davis Drive, PO Box 13919, Research Triangle Park, NC 27709 o visitando biogen.com/privacy.
Firme en el espacio incluido en la Sección B en la página siguiente.
C Aceptación para recibir comunicaciones de mercadeo (opcional)
MyALPROLIX™ desea enviarle información adicional acerca de ALPROLIX y programas de ayuda económica.
Debe tener trece (13) años de edad o más para poder inscribirse. Si tiene entre 13 y 18 años de edad, debe obtener el permiso de su padre/madre
o tutor de antes de proporcionar información sobre su salud personal. No venderemos ni transferiremos con fines de mercadeo, sin su permiso
expreso, sus datos personales a terceros no relacionados. También podemos compartir dichos datos personales con autoridades reguladoras,
según sea necesario, o ponernos en contacto con usted para llevar a cabo estudios de mercado.
Autorizo a Biogen, y a las empresas que trabajan con Biogen, a ponerse en contacto conmigo por correo, correo electrónico y/o teléfono,
incluyendo llamadas y mensajes de texto realizados con un sistema automático de llamadas telefónicas o una voz pregrabada al número o
números de teléfono que proporcioné para ofrecerme la información solicitada y demás información relacionada y servicios o programas que
Biogen ofrece o patrocina, u otros temas de interés. Entiendo que no estoy obligado a proporcionar este consentimiento como condición para la
compra de cualquier propiedad, bienes o servicios de Biogen.
Para obtener más información acerca de cómo se utiliza su información personal o si decide que ya no desea recibir información acerca de los
productos y servicios de Biogen, visite biogen.com/privacy.
Marque la casilla incluida en la Sección C en la página siguiente si decide aceptar.
Consulte las indicaciones completas y la Información importante sobre seguridad en la página 4 y la Información de prescripción
completa. Este es un PDF electrónico de ALPROLIX.com.
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Formulario de inscripción para
Free Trial Plus
ASEGÚRESE DE COMPLETAR ESTE FORMULARIO EN SU TOTALIDAD
Y DE FIRMAR LAS ÁREAS RESALTADAS PARA ASEGURAR QUE SU
SOLICITUD SE PROCESE DE MANERA OPORTUNA.
Imprimir y enviar por fax el formulario de inscripción completo al 1-855-398-7634.
SECCIONES A–E: INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE
A
Autorización
para compartir
información
médica de la
HIPAA
B
Autorización
de servicios
al paciente
C Aceptación
de mercadeo
X
___________________________________________________________________________________________________________
________________________
Firma del paciente
Fecha
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Persona designada (nombre en letra de imprenta)
_____________
Fecha
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Relación
He leído y comprendo la “Autorización de servicios al paciente” y por la presente acepto los términos establecidos en la presente Autorización, incluidas la recepción
de los servicios de apoyo descritos y la divulgación de mi información médica en relación con dichos servicios:
X
__________________________________________________________________________________________________________
Firma del paciente
________________________
Fecha
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del padre/de la madre o del tutor (para pacientes menores de 18 años)
_____________
Fecha
He leído y comprendo la “Aceptación para recibir comunicaciones de mercadeo” y por este medio acepto recibir información de Biogen (opcional).
Estado actual de la terapia
q Mujer
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre
Apellido
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección
Información del
paciente
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del padre/de la madre o del tutor (para pacientes menores de 18 años)
Además, autorizo la divulgación de mi información médica a la siguiente persona designada (opcional):
q Hombre
D
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE
He leído y comprendo la “Autorización para compartir información médica de la HIPAA” y estoy de acuerdo con los términos:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección de correo electrónico
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono particular q Se puede dejar un mensaje
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono celular
q Se puede dejar un mensaje
Método de contacto preferido: q Correo electrónico q Particular q Celular
Mejor horario para comunicarse conmigo: q Mañana q Tarde q Noche
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: MM/DD/AAAA
Núm. de Seguro Social
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Probó ALPROLIX anteriormente? q Sí q No
Proveedor del factor (dónde obtuvo el factor)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código postal
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono (opcional)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código postal
E
Información
sobre el
beneficio del
seguro
➤ Adjunte copias de ambos lados de la(s) tarjeta(s) del seguro del paciente.
q Marque si no tiene seguro
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Seguro primario
Información del gerente de beneficios de farmacia (si corresponde)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
N.º de póliza
N.º de grupo
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre
Número de teléfono
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono de la compañía de seguro
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
N.º de identificación bancaria (BIN) de la receta N
.º de control de proceso (PCN)
de la receta
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre completo del titular de la póliza Fecha de nacimiento:
MM/DD/AAAA
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
N.º de grupo de la receta
N.º de identificación
SECCIONES F–H: INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA E INFORMACIÓN DE RECETA DE PRUEBA DE ALPROLIX
F
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre
Apellido
Información del
proveedor de
atención médica
G
Receta de
prueba gratuita
de 30 días de
ALPROLIX
H
Autorización de
la persona que
extiende la receta
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código postal
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
N.º de identificación de
N.º de identificación impositiva N.º de DA
proveedor nacional (NPI)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
N.º de licencia estatal
N.º de Administración de Cumplimiento de Leyes sobre
las Drogas (Drug Enforcement Administration, DEA)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección de correo electrónico
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono
Fax
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Afiliación a clínicas/hospitales
Método de contacto preferido: q Correo electrónico
Mejor horario para comunicarse: q Mañana
q Teléfono
q Fax
Solo RxCrossroads puede prepararla.
Peso del paciente: _____________ kg _____________ lb
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre de contacto en el consultorio
q Tarde
Instrucciones:_________________________________________________________________________________________________________________________
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Cant. de resurtidos:_______________
Dosis:_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Autorizo a Biogen, como mi agente designado y en nombre de mi paciente, a (1) enviar la declaración precedente de necesidad médica y a proporcionar cualquier parte de
la información incluida en este formulario a la compañía aseguradora del paciente indicado anteriormente y a (2) enviar la receta precedente, por fax o de otra forma, a la
farmacia elegida por el paciente indicado anteriormente.
Certifico que el fundamento para recetar el tratamiento con ALPROLIX es un diagnóstico primario de ICD-9 286.1 y supervisaré el tratamiento del paciente de forma acorde.
X
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma de la persona que extiende la receta (Dispensar exactamente lo que aparece escrito)
_____________________________
Fecha
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma de la persona que extiende la receta (Se permite sustituir)
_____________________________
Fecha
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Consulte las indicaciones completas y la Información importante
sobre seguridad en la página 4 y la Información de prescripción
completa. Este es un PDF electrónico de ALPROLIX.com.
INDICACIONES E INFORMACIÓN IMPORTANTE DE SEGURIDAD
Indicaciones
ALPROLIX [factor IX de coagulación (recombinante), proteína de fusión Fc] es un concentrado de factor IX de
coagulación recombinante derivado de ADN que está indicado para adultos y niños con hemofilia B para:
• El tratamiento a demanda y el control de episodios de sangrado.
• El manejo perioperatorio del sangrado.
• La profilaxis de rutina para reducir la frecuencia de los episodios de sangrado.
ALPROLIX no está indicado para la inducción de tolerancia inmunológica en pacientes con hemofilia B.
Información importante de seguridad
No use ALPROLIX si es alérgico a ALPROLIX o a cualquiera de los demás componentes de ALPROLIX.
Avise a su proveedor de atención médica si tiene o ha tenido algún problema médico, si toma algún medicamento,
incluidos los medicamentos de venta con receta y sin receta o suplementos o medicamentos a base de hierbas, si tiene
alguna alergia, y todas sus afecciones médicas, incluido si está embarazada o si planea quedarse embarazada, si está
amamantando, o si le dijeron que tiene inhibidores (anticuerpos) contra el factor IX.
Puede experimentar reacciones alérgicas con ALPROLIX. Llame a su proveedor de atención médica o consiga
tratamiento de emergencia de inmediato si presenta alguno de los siguientes síntomas: dificultad para respirar, opresión
en el pecho, hinchazón de la cara, sarpullido o urticaria.
Su organismo también puede generar unos anticuerpos denominados “inhibidores” contra ALPROLIX, que pueden evitar
que ALPROLIX actúe adecuadamente.
ALPROLIX puede incrementar el riesgo de formación de coágulos de sangre anómalos en el organismo, especialmente
si tiene factores de riesgo para desarrollar coágulos.
Los efectos secundarios frecuentes de ALPROLIX incluyen dolor de cabeza y sensación anómala en la boca. Estos
son solo algunos de los posibles efectos secundarios de ALPROLIX. Hable de inmediato con su proveedor de atención
médica sobre cualquier efecto secundario que le moleste o que no desaparezca, y si el sangrado no se controla con
ALPROLIX.
Se recomienda que notifique los efectos secundarios negativos de fármacos recetados a la Administración de
Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA). Visite www.fda.gov/medwatch,
o llame al 1-800-FDA-1088.
Términos y Condiciones del programa free trial plus para ALPROLIX
TÉRMINOS DE LA OFERTA: Al inscribirse en el Programa Free Trial Plus para ALPROLIX, reconoce que
actualmente cumple con los requisitos de elegibilidad y que cumplirá con los Términos y Condiciones que se
describen a continuación:
Debe ser un nuevo paciente de ALPROLIX para participar en este programa. Se deben presentar una oferta de
prueba gratuita original y una receta válida. No puede presentarse a ningún tercero pagador ningún reclamo por el
reembolso de ALPROLIX despachado conforme a esta oferta de prueba gratuita. Su cobertura de fármacos recetados
debe darse a través de un plan de seguro privado (comercial). Medicaid, Medicare y todos los demás beneficiarios del
programa médico federal o estatal no son elegibles para este programa. La oferta de prueba gratuita no es válida
para las recetas que son elegibles para ser reembolsadas por los seguros médicos privados o los programas de
beneficios de farmacia que reembolsan el costo total de sus fármacos recetados. Recibirá inicialmente el suministro
de 1 mes de ALPROLIX y si es elegible, hasta 11 meses adicionales o hasta que se encuentre una cobertura. La
oferta de prueba gratuita no puede combinarse con ninguna otra bonificación/ningún otro cupón, ninguna otra
prueba gratuita u oferta similar en relación con la receta prescrita. Solo los proveedores de factores participantes
aceptarán la oferta de prueba gratuita. Esta oferta de prueba gratuita no es un seguro médico. La oferta es válida
solo en los EE. UU. y Puerto Rico. Solo puede canjearse 1 oferta por persona en virtud de este programa. Esta oferta
es intransferible. Biogen se reserva el derecho de rescindir, revocar o modificar esta oferta de prueba gratuita sin
notificación.
Consulte la Información de prescripción completa. Este es un PDF electrónico de ALPROLIX.com.
®
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