Ingreso no voluntario - Comité de Bioética de Cataluña

EL INGRESO NO VOLUNTARIO Y
LA PRÁCTICA TERAPÉUTICA DE
MEDIDAS RESTRICTIVAS EN
PACIENTES PSIQUIATRICOS Y
LAS PERSONAS DEMENCIADAS
30 de abril de 2002
Comité de Bioética de Cataluña
Composición del grupo de trabajo sobre "El ingreso no voluntario y la práctica
terapéutica de medidas restrictivas en pacientes psiquiátricos y las personas
demenciadas"
Coordinador
Sr. Rogeli Armengol. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Valle de Hebrón.
Miembros
Sra. Mercè Boada. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Valle de Hebrón
Sra. Montserrat Busquets. Escuela de Enfermería. Universidad de Barcelona
Sra. M. Eulàlia Navarro. Unidad de Crisis de Adolescentes CASM Benito Menni
Sra. Silvestra Moreno. Fundación Enfermos Mentales de Cataluña
Sr. Joan Padrós. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Granollers.
Sra. Lola Pasarín. Unidad de Crisis. Centro Psiquiátrico. IMAS
Sr. Josep Ramos. Director Médico. Sant Joan de Deu. Servicios de Salud Mental.
Sr. Joan Vegué. Director Asistencial. Centro Psiquiátrico. IMAS.
Secretario Técnico
Sr. Josep M. Busquets. Departamento de Sanidad y Seguridad Social
Miembros del Comité de Bioética de Cataluña
Eugeni Sedano, Francesc Abel, Rogeli Armengol, José Luis Ausín, Josep Ballester, Josep M.
Bertran, Mercè Boada, Margarita Boladeras, M. Josep Borrás, Marc Antoni Broggi, Esther
Busquets, Montserrat Busquets, Josep M. Busquets, Joaquim Calaf, Salvador Cardús,
Victoria Camps, Maria Casado, Pau Ferrer, Xavier Foz, Pablo Hernando, Josep M. Martínez
Carretero, Màrius Morlans, Joan Padrós, Josep M. Payà, Joan Maria Pons, a Josep Enric
Rebés Lluís Revert, Joan Viñas
Índice
1. Introducción
2. El marco legal del ingreso no voluntario o sin consentimiento
3. La competencia en los enfermos mentales
4. Criterios para un ingreso no voluntario
5. Las medidas restrictivas en el curso de un ingreso no voluntario
6. El consentimiento en algunos supuestos de ingreso no voluntario: minoría de edad o
incapacitación
7. Ingreso no voluntario de los menores de edad
8. Ingreso no voluntario de los enfermos con demencia
9. Ingreso no voluntario de las personas con retraso mental
10. El servicio de urgencias de un hospital general y la competencia de los enfermos
afectados por un trastorno psiquiátrico
11. La cotidianidad del enfermo, los cuidados de enfermería y las medidas restrictivas
12. Reflexión clínica y bioética sobre el marco legal que regula los ingresos no
voluntarios
13. Documentos de referencia
14. Anexos
1. Introducción
Las descompensaciones psicopatológicas, cuando son graves, pueden conducir
a una situación que suele ser temporal, en la cual la competencia para decidir con
plenas facultades se reduce mucho. En el tratamiento de la patología psiquiátrica
severa no es infrecuente que tenga que hospitalizarse al paciente sin su
consentimiento. No obstante, habitualmente, la resistencia del enfermo contra el
ingreso no voluntario cede al cabo de pocas horas o pocos días, cuando se da
cuenta que el tratamiento y la hospitalización lo ayudan a recuperar la estabilidad.
El objetivo principal de un ingreso no voluntario es la recuperación de la salud y
el equilibrio del paciente. Por lo tanto, no es lógico ni adecuado pretender ingresar
en un hospital una persona con problemas de conducta si, al mismo tiempo, no está
enferma física o mentalmente. En el curso de un ingreso no voluntario puede ser
inevitable establecer diversas medidas de restricción, que sólo podrán aplicarse en
casos muy codificados y siempre que formen parte del plan terapéutico establecido;
cuando el paciente puede perjudicarse seriamente, o hacerse daño o hacer daño a
otro, si no es contenido y privado temporalmente de alguno de sus derechos.
Resulta muy evidente que en estas circunstancias es sumamente importante
garantizar el cumplimiento estricto de unos procedimientos adecuados y no permitir
que se pierdan o se estropeen los principios de nuestro comportamiento profesional
y ético. En todos estos casos la legislación prevé la participación de la autoridad
judicial que velará por el paciente. Así, queda garantizado que el enfermo no está
sujeto a ninguna arbitrariedad y que no se cometerán abusos.
La legislación a la cual nos referimos es lo suficientemente clara, en términos
generales, y tiene que asistir a los profesionales cuando tienen que operar en
condiciones a veces extremas. Pero, además, la reflexión sobre los valores de
nuestra práctica profesional permite que las actuaciones del personal sanitario
reporten un beneficio hacia la salud del paciente. Aunque la legislación actual es lo
suficientemente satisfactoria para los pacientes y los sanitarios, la reflexión ética a
partir de la práctica siempre puede recomendar que en el futuro pueda ser
aconsejable la modificación de determinados pasajes de las leyes vigentes.
La reflexión que se ordena en torno a los principios de la bioética permite
aplicar mejor la norma y, también, acertar en aquellos supuestos particulares o
especiales en los cuales la ley no puede llegar.
En la legislación actual, para referirse al ingreso hospitalario se utiliza la palabra
internamiento. En esta guía nos ha parecido oportuno desestimar esta palabra, ya
que denota otras situaciones diferentes a las referidas con respecto a la salud, y
utilizar siempre las habituales en sanidad: ingreso u hospitalización.
Una conclusión del grupo de trabajo que ha elaborado esta guía otorga una gran
importancia al hecho que siempre haya protocolos escritos de las prácticas
terapéuticas que no sean muy habituales y que pueden vulnerar los derechos y la
dignidad de las personas. En los hospitales e instituciones donde se tratan enfermos
mentales, personas con deficiencias psíquicas y dementes, como ponemos de
manifiesto en esta guía, debe procurarse que estos escritos estén siempre en
disposición de los pacientes, familiares y acompañantes.
2. El marco legal del ingreso no voluntario
o sin consentimiento
La legislación estatal y autonómica que regula el ingreso no voluntario de
enfermos mentales está recogida en estos textos:
• Constitución Española de 1978
• Ley 9/1998, de 15 de julio, del Código de familia
Artículo 255. Autorización judicial y comunicación del internamiento
1. El internamiento de una persona en razón de trastorno psíquico, a
cualquier edad, en una institución adecuada y cerrada, requiere autorización
judicial previa si su situación no le permite decidir por sí misma. En cambio,
no es necesaria si, por razones de urgencia médica, hace falta la adopción de
esta medida. En este caso, el/la responsable del centro donde se efectúe el
internamiento tiene que dar cuenta del hecho al juez del partido judicial al
cual pertenece, en el plazo máximo de veinticuatro horas. La misma
obligación se produce cuando la persona voluntariamente internada se
encuentra en una situación que no puede decidir libremente por sí misma con
respecto a la continuación del internamiento.
2. Cuando se ha efectuado la solicitud del internamiento o se ha
comunicado, el juez, después de hacer la exploración personal y escuchar el
dictamen del facultativo que se designe y el informe del ministerio fiscal,
tiene que acordar motivadamente la autorización o la denegación del
internamiento o su continuación. El juez, cada dos meses, tiene que revisar
la situación de la persona internada.
3. En el caso de que se pretendan aplicar tratamientos médicos que
puedan poner en peligro la vida o la integridad física o psíquica de la persona
afectada, es aplicable lo que establece el artículo 219 para estos
tratamientos. Las funciones atribuidas por el artículo 219 al tutor/a, en este
supuesto, tienen que ejercerlas los familiares de la persona internada o, si no
hay, el juez.
También se debe tener presente el artículo 219, que habla de la autorización
previa, y el articulo 234, que menciona las funciones del consejo de tutela.
• Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento civil (BOE núm. 7, de 81-2000)
Artículo 763 Internamiento no voluntario por trastorno psíquico
1. El internamiento, por trastorno psíquico, de una persona que no esté
en condiciones de decidirlo por ella misma, aunque esté sometida a la patria
potestad o a tutela, requiere la autorización judicial, que tiene que obtener el
tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.
La autorización tiene que ser previa al internamiento, a menos que haya
razones de urgencia que hagan necesaria la adopción inmediata de la
medida. En este caso, el responsable del centro en que se haya producido el
internamiento tiene que dar cuenta al tribunal competente lo antes posible y,
en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos que se
efectúe la ratificación preceptiva de esta medida, que debe hacerse en el
plazo máximo de setenta y dos horas desde que llegue internamente a
conocimiento del tribunal.
En los casos de internamientos urgentes, la competencia para ratificar la
medida corresponde al tribunal del lugar en que radique el centro donde se
haya producido el internamiento.
Este tribunal tiene que actuar, si procede, de acuerdo con lo que dispone
el apartado 3 del artículo 757 de esta Ley.
2. El internamiento de menores siempre tiene que hacerse en un
establecimiento de salud mental adecuada a su edad, con el informe previo
de los servicios de asistencia al menor.
3. Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya
se ha efectuado, el tribunal debe oír la persona afectada por la decisión, el
ministerio fiscal y cualquier otra persona la comparecencia de la cual
considere conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida.
Además, y sin perjuicio que pueda practicar cualquiera otra prueba que
considere relevante para el caso, el tribunal debe examinar por su cuenta a
la persona afectada por el internamiento y escuchar el dictamen de un
facultativo designado por el. En todas las actuaciones, la persona afectada
por la medida de internamiento puede disponer de representación y defensa
en los términos que señala el artículo 758 de esta Ley.
En todo caso, la decisión que adopte el tribunal en relación con el
internamiento es susceptible de recurso de apelación.
4. En la misma resolución que acuerde el internamiento tiene que constar
la obligación de los facultativos que atiendan la persona internada de
informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la
medida, sin perjuicio de los otros informes que el tribunal pueda requerir
cuando lo considere pertinente.
Los informes periódicos tienen que ser emitidos cada seis meses, a
menos que el tribunal, atendiendo a la naturaleza del trastorno que ha
motivado el internamiento, señale un plazo inferior.
Recibidos los referidos informes, el tribunal, con la práctica previa, si
procede, de las actuaciones que considere imprescindibles, tiene que acordar
lo que sea procedente sobre la continuación del internamiento.
Sin perjuicio de lo que disponen los párrafos anteriores, cuando los
facultativos que atiendan la persona internada consideren que no hace falta
mantener el internamiento, tienen que dar el alta al enfermo, y tienen que
comunicarlo inmediatamente al tribunal competente.
• Ley orgánica 1/1996, de 15 de enero, de protección jurídica del
menor. Modificación parcial del Código civil y la Ley de Enjuiciamiento civil,
artículo 271 y disposición final doceava (BOE núm. 15, de 7-1-1996)
Artículo 271 El tutor necesita autorización judicial:
1. Para internar al tutelado en un establecimiento de salud mental
o de educación o formación especial.
3.La competencia en los enfermos mentales
Cualquier intervención en el ámbito de la salud requiere que la persona
afectada, habiendo sido informada previamente en forma suficiente y adecuada, dé
su consentimiento específico y libre. Este consenso ético y legal constituye un
aspecto fundamental de la relación clínica que la Administración sanitaria tiene que
garantizar. Se trata de la conocida como doctrina sobre el consentimiento
informado (que algunos también llaman consentimiento asistencial).
Entre los derechos reconocidos de los enfermos está el de negarse a las
medidas diagnóstico- terapéuticas que se les puedan proponer y pueden revocar, si
procede, el consentimiento dado previamente.
La toma de decisión en la clínica asistencial es el fruto, entre otros factores, de
la relación entre la voluntad de los profesionales sanitarios y la aceptación de su
propuesta por parte de los enfermos o de sus representantes.
A fin de que la aceptación de las medidas propuestas por los profesionales
asistenciales tenga validez ética y legal, es preciso que los enfermos puedan tomar
una decisión autónomamente; es decir, que haya habido una información previa
adecuada y que el paciente pueda implicarse libremente. Ahora bien, la capacidad
de decidir de manera plenamente competente puede presentar problemas,
especialmente en el caso de los enfermos mentales, en los cuales la capacidad de
tomar decisiones razonables puede estar gravemente comprometida.
¿Qué queremos decir cuando hablamos de la competencia de los
enfermos?
Nos referimos a la capacidad de recibir, comprender y retener la información
relevante sobre su situación clínica, con la posibilidad de poder efectuar una
elección entre las opciones posibles y sus alternativas, de acuerdo con el sistema
de valores personales. Lo que estamos valorando son las capacidades mentales
adecuadas para tomar estas decisiones.
Así pues, el término competencia aplicado a la clínica hace referencia a la
facultad o capacidad y al derecho de los enfermos de tomar decisiones sobre su
salud; es decir, consentir o rehusar las medidas de diagnóstico o de tratamiento
que se les proponga.
En el caso que el médico responsable o el equipo sanitario que atiende un
paciente considerara que este no es capaz de hacerse cargo de la situación clínica,
por encontrarse en un estado físico o psíquico que le impida la capacidad de
comprender y decidir, el consentimiento tendrá que obtenerse de los familiares, de
los representantes o de las personas que están vinculadas a él.
Los profesionales asistenciales frecuentemente tienen que hacer frente a
situaciones complejas, cuando hay indicios muy fundamentados que ponen en duda
la capacitación del enfermo para dar su consentimiento. Lo que se está valorando
es la llamada capacidad natural o de hecho, que puede sufrir un menoscabo de
manera temporal o definitiva, en el caso de la demencia grave. Otra cuestión, no
menos importante, que sin embargo se debe considerar ulteriormente, es la
llamada capacidad legal o de derecho. Cuando exista, a criterio del médico
responsable de la asistencia o del equipo de profesionales que atiende al enfermo,
la evidencia de una incapacitación mental grave deberán plantearse los pasos para
conseguir una incapacitación legal.
¿Qué hace falta tener presente para valorar la competencia de los
enfermos?
• En el ejercicio clínico es inexcusable partir siempre de la premisa que,
en principio, la competencia se le supone a cualquiera paciente adulto (o
menor maduro). También es muy importante no dejarse llevar por posibles
prejuicios desvelados por una etiqueta diagnóstica previa, como la de los
enfermos afectados de trastornos psiquiátricos. Como resulta obvio, el déficit
de competencia de los enfermos para tomar decisiones hace falta
demostrarlo con argumentos muy convincentes.
• Los enfermos son competentes o no lo son para la toma de decisión
concretas. La cuestión fundamental es valorar si un paciente determinado en
una situación concreta es capaz de tomar una decisión que el médico o el
equipo sanitario pueda respetar sin caer en una mala praxis.
• Cuando la relación entre riesgos y beneficios potenciales sea difícil de
establecer y las consecuencias que puedan derivarse sean importantes, hará
falta ser mucho más exigente en la valoración de la capacidad para tomar
decisiones. Una decisión que suponga beneficios claros con riesgos escasos
requerirá un estándar de competencia menor que en una situación contraria.
• Se debe considerar también el déficit temporal de competencia para
tomar determinadas decisiones en enfermos en los cuales un trastorno
mental puede ser transitorio, por ejemplo: un estado confusional, de pánico
o de dolor, u otros factores que pueden tener un carácter reversible. En estos
casos, el deber profesional es procurar restablecer, tan pronto como se
pueda, los nivel máximos de su capacidad decisoria.
4. Criterios para un ingreso no voluntario
La OMS, especifica los criterios siguientes cuando debe autorizarse un
tratamiento forzoso en psiquiatría.
a. El paciente no es suficientemente competente para comprender y
decidir con respecto a su tratamiento.
b. El tratamiento supone que la evaluación del binomio riesgo - beneficio
es claramente favorable al paciente.
c. La no aplicación del tratamiento podría provocar un daño superior al
paciente, a la familia y/o a la comunidad.
Por otra parte, en el Convenio Europeo, cualquier tratamiento no voluntario de
una persona no competente para consentir, sólo está justificado por el principio de
protección de la salud del individuo y, por lo tanto, a una necesidad sanitaria. El
Libro Blanco del Consejo de Europa (véanse los documentos de referencia)
recupera, en diferente orden, los criterios adoptados por la OMS, sin embargo
explícita más claramente la necesidad que exista un trastorno mental como la
causa del riesgo y, además, que no existan alternativas menos restrictivas.
Las garantías jurídicas de la situación de ingreso no voluntario están
perfectamente definidas en la legislación vigente. Implican la obligatoriedad que el
afectado sea visto por un juez (normalmente con el médico forense) y que, cuando
se haya escuchado el ministerio fiscal y cualquier otra persona que el juez o el
afectado determinen, el juez resuelva o no la autorización para el ingreso.
En el ámbito de la asistencia psiquiátrica, entendemos por ingreso no voluntario
el que está indicado por un médico y bajo el control previo o posterior de un juez,
que se basa estrictamente en la necesidad de salud de un paciente que no tiene la
competencia mental necesaria para prestar un consentimiento responsable.
Así pues, los criterios para un ingreso no voluntario son:
a. Existencia de un trastorno mental grave que implique un riesgo grave
para la integridad física, la salud, la vida familiar o relacional, o los intereses
en general de la propia persona.
b. En la situación actual, el estado mental del paciente le impide la
competencia necesaria para tomar una decisión responsable y conforme a
sus propios intereses.
c. Según los conocimientos disponibles, la medida de hospitalización es
razonablemente más efectiva y beneficiosa para el paciente, que cualquier
otra alternativa terapéutica menos restrictiva.
d.
Estos criterios son especialmente aplicables a situaciones agudas. En ellas, el
diagnóstico sindrómico nos da información sobre el estado mental actual del
paciente y junto con una evaluación de riesgos y sobre la efectividad de la medida
de hospitalización, permite una aproximación bastante ajustada sobre el tipo
internamiento más recomendable.
5. Las medidas restrictivas en el curso de un ingreso no
voluntario
En la práctica psiquiátrica entendemos por medidas restrictivas una serie de
procedimientos terapéuticos que de manera temporal limitan la autonomía y el
derecho a la libertad. En todas las circunstancias se garantizará que la aplicación de
estas medidas no atente contra la dignidad de las personas.
Las medidas de restricción sólo pueden ser aplicadas si derivan de un plan
terapéutico y se cumplen los criterios siguientes:
•
Una indicación clínica individualizada y limitada en el tiempo.
•
Una necesidad expresa de orden médica previa. En una situación de urgencia
y en el caso de que la enfermería emprenda alguna acción, tiene que
comunicarse lo antes posible al médico referente para que dé su aprobación.
•
Un carácter de excepcionalidad y con finalidad exclusivamente terapéutica,
que se fundamenta en el principio del beneficio a la persona.
•
La medida anterior tiene que ser razonablemente efectiva y tiene que aportar
muy claramente más beneficios que riesgos.
•
No existen formas alternativas menos restrictivas, para ofrecer a la persona
según el tratamiento que requiere.
•
En ningún caso, pueden utilizarse como castigo o forma de control.
•
En ningún caso, deben responder a razones extraclínicas, como por ejemplo,
para paliar una falta de personal.
•
Las acciones tienen que llevarse a cabo por personal sanitario con unos
niveles de conocimientos y formación suficientes.
•
Al paciente se le debe facilitar
una esmerada información previa,
procurando, en el medida de lo posible, que dé su consentimiento. Se
informará también a la familia y, al mismo tiempo, se intentará obtener su
colaboración en el proceso de tratamiento.
•
Las acciones se realizarán siempre tratando el paciente con la máxima
dignidad y respeto, y velando por la garantía de sus derechos
constitucionales.
•
La restricción debe basarse siempre en una disminución de la competencia
mental del paciente, debida a su estado psicopatológico. No es aceptable con
la idea de que se hace "en su beneficio", si su conducta es responsable y el
enfermo es competente.
•
Las medidas restrictivas indicadas tienen que constar siempre en la historia
clínica.
Conversión de un ingreso voluntario en uno no voluntario
El respeto del psiquiatra y de todo el personal al acto de consentimiento
previamente formalizado con el paciente tiene que ser una prioridad para todo el
mundo y una garantía para todos los enfermos. El posible cambio en la modalidad
de ingreso no voluntario sólo debe hacerse si la condición actual del paciente ha
cambiado de manera clínicamente evidente respecto de la que tenía en el momento
de la formalización del consentimiento. El cambio de la modalidad de ingreso se
realiza cuando la situación clínica del paciente supone un riesgo para su integridad
física o la de terceros. Es obvio que tendrá que informarse al juez.
Medidas restrictivas
I) Sujeción
Es el uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los
movimientos de parte o de todo el cuerpo de un paciente, con el fin de controlar
sus actividades físicas y protegerlo y proteger a otras personas de conductas o de
riesgo de conductas violentas que comporten daño.
La sujeción tiene que utilizarse sólo dentro del contexto terapéutico, después de
haber agotado todas las posibles alternativas. Es el último recurso que hace falta
adoptar para controlar conductas violentas o de alto riesgo para la salud o la vida
del individuo, para el resto de enfermos internados o del personal que tiene cuidado
de los pacientes.
Se indicará sólo en situaciones excepcionales, generalmente en un contexto de
urgencia. La indicación hace necesario un conocimiento y preparación por parte del
personal que debe llevarlo a término y no debe agravar la alteración conductual o la
agitación que potencialmente siempre es posible. La sujeción tiene que ofrecer, al
mismo tiempo, un límite que el enfermo puede percibir como desangustiando y
reasegurador. Se requiere por parte del personal una actitud cuidadosa y serena.
Debe rehuirse una respuesta guiada por impulsos o tentativas poco o nada
profesionales.
La duración de la sujeción será tan breve como sea posible, para dar paso
cuando el estado del paciente lo permita a otras medidas terapéuticas
psicofarmacológicas y/o psicológicas.
Existe un punto de la Recomendación 1.235 de la Asamblea Parlamentaria del
Consejo de Europa de 1994, que se refiere a la prohibición de usar la contención o
sujeción física en ningún supuesto. El Libro Blanco del Consejo de Europa, que
conoce y cita esta recomendación, ha decidido suspenderla. Y, dice "Consideró que
el uso de periodos cortos de sujeción física y aislamiento debe ser proporcional a
los beneficios y riesgos derivados". La comisión que ha redactado este opúsculo
está de acuerdo con esta norma, y no le parece recomendable seguir un criterio de
prohibición. Actualmente es imposible, en algunos casos, aplicar una asistencia
correcta sin atar al paciente durante un tiempo breve y con todas las garantías. Por
ejemplo, para inyectar un fármaco que tranquilice a un paciente puede ser mejor
atarlo previamente si es agitado para evitar dañarle.
El procedimiento de sujeción tiene que estar reflejado en la historia clínica del
paciente, dónde quedarán debidamente documentada la justificación de la medida y
los controles y monitorización necesarios, durante toda la duración de la medida.
Como indicaciones clínicas, se recomienda en:
•
•
•
Estados de agitación psicomotriz
Conductas o alto riesgo de conductas auto y/o heteroagresivas
Desorganización conductual en estados confusionales.
II) Aislamiento
Es la reclusión de un paciente solo en una habitación cerrada, de la cual no se le
permitirá salir durante un periodo limitado de tiempo. Puede estar indicado en
situaciones de grave perturbación de la esfera interactiva de un enfermo con otros
pacientes, cuando sea adecuada una reducción temporal de estímulos externos,
cuando requiera límites seguros que favorezcan la remisión de su desorganización
conductual o de la disgregación psíquica.
El espacio para el aislamiento tiene que disponer de las condiciones adecuadas
para garantizar la seguridad del paciente, procurándole, al mismo tiempo, el confort
suficiente.
Al ser una medida menos coercitiva que la sujeción, tiene que aplicarse
preferentemente en lugar de ésta, siempre que el estado clínico del paciente lo
permita.
Necesita las mismas medidas de acompañamiento y de control por parte del
personal de enfermería.
La estancia de un paciente en un espacio aislado se limitará al tiempo
estrictamente necesario y nunca se prolongará sin indicación médica.
III) Permanencia en una sala de hospitalización y/o observación
Generalmente, durante los primeros días de ingreso y en función del estado
clínico del paciente, puede estar indicado permanecer en la sala de hospitalización,
en observación. La indicación de esta medida proviene de los criterios siguientes:
•
•
•
Ofrecer límites seguros para el paciente.
Controlar conductas perturbadoras.
Protegerlo de impulsos suicidas.
IV) Restricciones en la comunicación con el exterior del hospital
Todo paciente ingresado tiene derecho a comunicarse o recibir comunicación del
exterior. El enfermo tendrá que respetar las normas habituales de la institución
hospitalaria. Las normas establecidas deben estar enmarcadas dentro de un plan
terapéutico que tenga en cuenta el estado clínico del paciente y las limitaciones
aconsejables para establecer y mantener relaciones sin crear o crearse conflictos.
En determinadas circunstancias, puede ser adecuado limitar el uso de estos
derechos, sobre todo cuando su ejercicio puede ser tan perjudicial para sí mismo,
cómo también puede lesionar derechos y libertades de otras personas.
a) Uso del teléfono
Si tenemos presentes las consideraciones anteriores, no será difícil, en la
mayoría de las ocasiones, establecer unas normas para el uso del teléfono. Debe
procurarse pactar con el paciente un control y evitar la prohibición.
b) Recepción de visitas
Prácticamente nunca debemos vernos obligados a imponer al enfermo una visita
en contra de su voluntad.
Las visitas pueden restringirse, de acuerdo con las normas institucionales y el
estado del enfermo, si tienen que alterar al paciente o pueden tener repercusiones
desfavorables para el tratamiento.
En ocasiones, en el curso de la hospitalización, sobre todo en sus fases iniciales,
puede estar indicada la compañía continua de los familiares o un distanciamiento
provisional, cuando hay una relación familiar que es origen de conflictos y de
malestar.
Por contra, velaremos para que una eventual medida de restricción provisional
de visitas no afiance posibles sentimientos de abandono o comprometa la
persistencia de vínculos sociales cuando son precarios.
c) Intervención del correo
En la recepción:
Ningún caso justifica la violación de la intimidad, interviniendo el correo dirigido a
los enfermos. Sólo estaría justificada la retención momentánea:
• Cuando hay sospechas fundadas de recibir cualquier sustancia tóxica del
exterior.
• Cuando personas externas pueden influir en la toma de decisión que el
enfermo no está en condiciones de tomar
En la emisión:
• Puede ser conveniente la retención del correo que el enfermo quiera enviar
en el curso del ingreso, tan sólo en los casos en que se sospeche que él
puede perjudicarse al tomar decisiones por escrito (p. ej.: renunciar al
trabajo).
•
Redacción y firma de documentos comprometidos. En estos casos, puede ser
conveniente para el enfermo que se demoren actuaciones formales que
podrían perjudicar sus intereses.
Protocolos por escrito
Es muy importante, para prevenir abusos y arbitrariedades, que existan
protocolos escritos de cada una de las medidas restrictivas. Estos
documentos estarán siempre a disposición de los pacientes, familiares y
acompañantes.
6. El consentimiento en algunos supuestos de ingreso
no voluntario, minoría de edad o incapacitación
Debe tenerse presente que la mayoría de los trastornos psiquiátricos presentan
una evolución irregular y cambiante, que comportan frecuentemente modificaciones
del estado mental de los pacientes, tanto en el sentido de una patología o
discapacidad más grandes, como al contrario, de mejor equilibrio y recuperación.
Desde el punto de vista del sujeto, es evidente que la personalidad específica de
cada uno lo hará más vulnerable o más resistente a determinados estímulos, y
también más competente o menos ante situaciones emocionales o conflictivas
concretas. Desde la perspectiva de la enfermedad, también es evidente que ésta
afecta de manera desigual a cada persona, en función de variables múltiples: el tipo
de trastorno, el nivel de adaptación alcanzado antes de la aparición del trastorno, el
contexto familiar y social concreto, el tipo de tratamiento recibido y el momento en
que se inició, etc. Se debe entender que, igual que pasa en los otros ámbitos del
proceso de recuperación, la influencia beneficiosa de la relación entre el paciente y
los servicios de atención, puede estimular cambios significativos también en la
esfera de la propia autoconciencia que, si no son recogidos y valorados
expresamente, pueden malbaratarse. Es más, no es posible la rehabilitación sin la
recuperación de una cierta autoconciencia como persona y como ciudadano.
Esta visión es, en sí misma, válida para todos los casos, independientemente de
la gravedad o del grado de discapacidad de una persona en concreto. Eso supone
una consecuencia inmediata para todos los profesionales de la salud mental:
siempre que un paciente tenga la capacidad de decidir de manera responsable,
tiene que hacerlo; incluso, a pesar de los fracasos anteriores. Como siempre, desde
la actitud prudente y adoptando como guía el beneficio del paciente, el profesional
debe valorar los riesgos y los beneficios que puede comportar su decisión clínica.
El Convenio Europeo para los Derechos Humanos y la Biomedicina recomienda
la necesidad de pedir el consentimiento para las actuaciones terapéuticas
concretas, incluso, en un ingreso no voluntario. Una comisión de expertos de la
Unión Europea está trabajando en este mismo sentido en la propuesta de un libro
blanco. En este documento se insiste en la necesidad que el paciente de un ingreso
no voluntario pueda "implicarse en las decisiones, siempre que sea posible" (cap.
3), o "continuar la participación del paciente, hasta en el ingreso no voluntario"
(6.4.) o que, en una situación de hospitalización forzosa "la competencia del
paciente para consentir debe verificarse para cada forma y curso de tratamiento
indicado" (6.2.). También se distingue claramente entre ingreso no voluntario y
tratamiento no voluntario, de manera que ninguno de ellos tenga que implicar
necesariamente el otro. Por consiguiente, eso significa que es posible que un
tratamiento sea válidamente consentido en una situación de hospitalización no
voluntaria.
Lamentablemente, ni el Código civil español ni tampoco el Código catalán de
familia prevén estas situaciones. Actualmente, para la necesaria protección judicial
del menor o de la incapacidad, las leyes establecen la obligatoriedad de la
autorización judicial de la hospitalización para estas personas y, así, se niega la
validez tanto al consentimiento que puedan prestar los interesado como sus
representantes legales. Por otra parte, el mundo judicial tiende a considerar como
inválido cualquier consentimiento prestado durante un ingreso no voluntario.
Mirándolo bien, esta figura legal así como las anteriormente mencionadas (minoría
de edad e incapacitación) no implican (o no deberían implicar, necesariamente) la
negación de los derechos civiles de estas personas, sin embargo sí la tutela o la
protección en su ejercicio. Entre estos derechos, debe ser relevante la capacidad de
escoger, siempre que se den las condiciones mínimas exigibles para una elección
responsable.
No hay duda que siempre pueden darse situaciones de desprotección y abuso
en estos colectivos, sin embargo la inflexibilidad de la norma plantea también un
riesgo de abuso: la negación de la capacidad de autonomía y de consentir que
cualquiera persona pueda tener ante una situación concreta, y especialmente
cuando ésta se refiere a un problema de salud. El derecho a consentir es, además
de un derecho civil, un elemento fundamental en el proceso terapéutico y
rehabilitador.
7. Ingreso no voluntario de los menores de edad
Siguiendo las indicaciones del Libro blanco sobre la protección de los derechos
humanos y la dignidad de las personas afectadas por trastornos mentales, en el
caso del ingreso en un centro psiquiátrico de un menor de edad, las medidas deben
ser más estrictas que las que se aplican en el caso de los adultos, porque:
•
Los menores pueden no ser capaces de defender sus intereses; por lo que
deben que tener la posibilidad de recibir asistencia de una persona que los
represente, desde el inicio de la hospitalización (esta función puede ser
asumida por un familiar o por el tutor legal).
•
Su opinión tiene que considerarse de forma determinante y de manera
progresiva, en relación a su edad y su grado de madurez.
•
Los menores que son objeto de hospitalización tienen que estar tratados en
ambientes separados de los adultos.
•
El reintegro del menor al sistema escolar debe hacerse tan pronto como su
estado psicopatológico lo permita.
Según la Ley orgánica de protección jurídica del menor, cuando el paciente lo
sea, para un ingreso hospitalario de carácter psiquiátrico la autorización del padre o
de la madre o de aquél que detente la patria potestad no será suficiente; también
hará falta el autorización judicial y un informe de los servicios de asistencia del
menor. Así, pues, el ingreso por razones de trastorno psíquico de una persona que
no esté en condiciones de decidirlo por ella misma requerirá una autorización
judicial, aunque esté sometida a la patria potestad. Esta autorización será previa al
internamiento, salvo que por razones de urgencia fuera necesario adoptar las
medidas de forma inmediata, de lo que se informará el juez en un plazo de 24 h. El
ingreso de menores se realizará en un establecimiento de salud mental adecuada a
su edad, según un informe previo de los servicios de asistencia al menor. El ingreso
será de larga duración sólo de forma excepcional y el alta se producirá cuando el
tratamiento no tenga ningún sentido.
En consecuencia, la ley no prevé la posibilidad de hospitalizaciones psiquiátricas
voluntarias de los menores de edad, ni con el consentimiento de los padres o
tutores legales solamente.
En la práctica diaria, la mayoría de hospitalizaciones se realiza con carácter de
urgencia y, tanto el ingreso, como la estancia y el alta, adquieren unas
connotaciones especiales:
•
El ingreso tiene lugar cuando sea necesario de forma inmediata, como en el
caso del paciente adulto, sin autorización judicial. Sin embargo, siempre es
obligatorio informar al juez en un plazo no superior a 24 h.
•
Al no existir autorización judicial, el ingreso se realiza exclusivamente bajo la
responsabilidad del médico (en caso que se suscite algún conflicto sobre la
hospitalización, el médico tiene que justificar las razones de la urgencia.
•
El alta tiene que determinarse según criterios médicos, sin que haga falta la
autorización del juez, pero está obligado a comunicarlo en el juzgado.
•
En caso de desacuerdo entre la opinión médica y la de los padres o tutores
legales, el criterio que prevalece es el del médico. En caso de desacuerdo de
alguna de las dos partes, será preciso informar al juez.
•
En el caso de tratamientos con algún tipo de riesgo, aunque éste sea menor,
la persona que ostente la patria potestad debe dar por escrito su
consentimiento y, al mismo tiempo, tiene que obtenerse una autorización
judicial. Sin embargo, "los menores tienen derecho a recibir información
adecuada en relación al conjunto del tratamiento médico al que sean
sometidos, de acuerdo con su edad, madurez y el estado psicopatológico y
afectivo".
•
Debe tenerse siempre en cuenta la opinión del menor, especialmente en
situaciones especiales en las cuales exprese su negativa a recibir visitas o
llamadas telefónicas de algún familiar.
•
En relación a la confidencialidad y la solicitud de informes médicos, no puede
informarse sobre el estado del menor sin la autorización de quien ostente la
patria potestad, "con el conocimiento y el consentimiento previos del menor,
teniendo en consideración su edad, madurez y estado psicopatológico":
•
En caso de padres separados que compartan la tutela, ambos tienen
derecho a recibir información.
•
Cuando la tutela legal la represente la Dirección General de Atención al
Menor, la información a los padres requerirá el consentimiento previo
de la DGAM.
•
La tutela por parte de la Dirección General de Atención al Menor no
presupone la prohibición de visitas, llamadas telefónicas y permisos
terapéuticos con los familiares, excepto si existe la oposición del
menor o de la DGAM.
El ingreso psiquiátrico de un menor comporta una gran ansiedad del niño
enfermo y de los familiares, de manera que la acogida por parte de los
profesionales y la colaboración de los padres y tutores legales se hace
imprescindible con el fin de establecer un vínculo terapéutico correcto. En este
sentido es conveniente darles a conocer que el ingreso es voluntario y qué
tratamiento hace falta seguir. Debe explicárseles que la forma legal del ingreso es
para garantizar que no hayan abusos o arbitrariedades en la hospitalización de los
niños y de los jóvenes.
Debe facilitarse un escrito informativo en el que consten el horario de llamadas
telefónicas y de visitas, tanto al paciente como a los profesionales, las actividades
terapéuticas y lúdicas, la normativa del centro y cualquier otra información que se
considere adecuada.
Es muy importante tener siempre presente que el niño o el joven tienen derecho
a ser informados de su trastorno y del tratamiento, así como de las pautas que se
recomiendan en el momento del alta, de manera comprensible, de acuerdo con su
edad y el grado de madurez.
La actitud para con los niños y los adolescentes tiene que ser extremadamente
profesional, sin caer en extremos de proteccionismo o de rigidez, basados en su
corta edad.
8. El ingreso no voluntario de los enfermos con demencia
Este tipo de ingreso se hace efectivo cuándo la gravedad del deterioro cognitivo
comporta una carencia evidente de la competencia para poder entender y decidir
sobre el más conveniente para uno mismo, ante un problema médico agudo. En los
casos en que el estado clínico de la enfermedad corresponde a un estadio 7 en la
Global Deterioration Scale o el 3 en la Clinical Dementia Rating existe una clara
falta de competencia. También puede hacerse un diagnóstico de gravedad
siguiendo los manuales de uso habitual. En los estadios 6 y 2, respectivamente, o
de un diagnóstico de demencia moderada tienen que valorarse con más cuidado. En
las demencias que cursan con déficits focales, como las vasculares o en las formas
atípicas de la enfermedad de Alzheimer, así como en los casos en que se dan
fluctuaciones del deterioro cognitivo y de la conducta, debe hacerse una valoración
más extensa para determinar el grado de competencia. Como es obvio, el ingreso
no se realizará si existen alternativas terapéuticas menos restrictivas y, también se
tendrá en cuenta, que los beneficios del ingreso sean evidentes, tanto en lo que
concierne al bienestar del enfermo como al de los cuidadores habituales.
Si el enfermo está legalmente incapacitado o ha escrito un documento de
voluntades anticipadas para un determinado problema, la actuación médica o
sociosanitaria puede quedar condicionada a la voluntad del representante legal o
del que está especificado en este documento.
En el enfermo con demencia pueden darse dos tipos de ingresos no voluntarios:
el agudo y el programado. El primero no tiene nada que ver con la demencia por
ella misma, sino con una complicación que puede ser orgánica o mental. Este caso
no tiene otro tratamiento que el de un ingreso urgente.
Cuando hay un documento de voluntades anticipadas, es difícil que estén muy
reflejados los trastornos de conducta y otros síntomas no cognitivos frecuentes en
estas enfermedades. En general, lo que preocupa a las personas es que no se les
alargue la vida cuando están en unos estadios avanzados o terminales de la
enfermedad. Dejar de tratar los síntomas no cognitivos de la demencia no tiene
nada que ver con estas voluntades y puede comportar un incremento del
padecimiento, tanto del enfermo como de su familia. En estos casos, tiene que
dejarse claro que el ingreso no voluntario es debido a una complicación de la
demencia y, cuando se haya resuelto, tendrá que procederse al alta del enfermo.
Siempre tiene que evitarse que estos ingresos por complicaciones agudas no se
transformen en permanentes.
Con personas dementes, tanto en un caso de ingreso por un problema agudo
como en un ingreso programado, puede preverse si la estancia tiene que ser de
larga duración o se convertirá en permanente. En todos los casos, se harán los
trámites, según la legislación vigente: el médico comunica el hecho y el juez
resuelve la procedencia o no del ingreso. Posteriormente, ya se verá si deben
hacerse los trámites para una incapacitación legal. A diferencia del enfermo
psiquiátrico que, en muchas ocasiones después de un tratamiento específico,
recupera un grado de competencia que le permite tener cuidado de él mismo, en el
enfermo demente la falta de competencia es persistente y progresiva.
El ingreso programado no voluntario es aquella situación en que la familia o los
responsables de la asistencia del enfermo demente no incapacitado, por razones de
orden familiar, social o de cuidados médicos que no pueden atenderse en su
entorno habitual, deciden institucionalizar el enfermo en un centro sociosanitario o
psicogeriátrico. En estos casos, debe iniciarse - previamente en el ingreso - el
trámite de incapacitación y pedir medidas cautelares, si procede, porque no
estamos hablando de un problema médico agudo.
9. El ingreso no voluntario de personas con retraso mental
Los disminuidos psíquicos presentan una prevalencia de trastornos mentales
superior a la de la población general. Aunque sus necesidades son diferentes a la de
las personas con otras enfermedades mentales, es relativamente frecuente la
utilización de los servicios psiquiátricos de urgencias y agudos por parte de estas
personas, especialmente las que tienen un retraso mental leve.
En general, podemos decir que los criterios y los procedimientos de ingreso
tienen que ser similares a la del resto de pacientes psiquiátricos; ya que el déficit
cognitivo, añadido a una patología aguda grave, implica más dificultad para el
consentimiento. La importancia de las conductas desadaptativas y la falta de
control de los impulsos, cuando se presentan, pueden hacer más necesario
incrementar las medidas de soporte y seguridad durante el ingreso.
La hospitalización prolongada debe hacerse en entornos específicos para este
tipo de enfermos y, en general, es recomendable la autorización judicial previa. En
estos supuestos, conviene siempre una atenta valoración de la discapacidad del
paciente, con el fin de determinar la conveniencia de la tutela legal
.
10. El servicio de urgencias de un hospital general y la
competencia de los enfermos afectados por un trastorno
psiquiátrico
Los profesionales que trabajan en los servicios de urgencia tienen que afrontar
frecuentemente situaciones en las cuales está en juego la valoración de la
capacidad del enfermo para tomar decisiones importantes. A veces, los trastornos
conductuales pueden ocultar causas orgánicas de orden físico o farmacológico. Por
otra parte, lo que en un primer momento puede parecer una anomalía somática,
después de una adecuada exploración se diagnostica como un proceso psiquiátrico.
El ambiente de sobrecarga de trabajo, la rapidez con que a menudo hace falta
actuar y de otros factores que intervienen en la organización de los servicios de
urgencias hacen difícil la valoración de la competencia de los enfermos.
El médico y el equipo de enfermería responsables de la atención de un enfermo
ansioso, agitado, asustado o deprimido, pueden calificarlo prematuramente de
incompetente, sobre todo si no se tiene la aptitud y la experiencia necesaria para
contener momentáneamente la situación y efectuar más tranquilamente una nueva
evaluación de sus capacidades.
Existen ocasiones en que en los servicios de urgencia se atienden estados
clínicos que comportan la adopción de medidas que bordean los límites de la ética y
el derecho. La indicación de medidas de restricción física o farmacológica son
buenos ejemplos de lo que queremos decir. En estas circunstancias sería
aconsejable, para establecer un indicador con el máximo de corrección, que
pudiera realizarse una valoración interdisciplinaria, con la presencia de un
psiquiatra.
11.
La cotidianidad del enfermo, los cuidados de
enfermería y las medidas restrictivas
Tener cuidado de un enfermo con una limitación de movimiento y/o una
vigilancia especial del comportamiento representa un reto en la atención de
enfermería. El respeto por la dignidad de las personas suele hacerse evidente en la
cotidianidad del trato.
Se corre un gran riesgo si a los pacientes se los trata como si la incapacitación,
siempre parcial y relativa, tuviera que hacerse extensiva a todos los aspectos de la
vida cotidiana. Más bien es al contrario, la atención de enfermería tiene que
considerar que la dificultad del enfermo es temporal y parcial; además, la relativa
incapacidad para decidir razonablemente no dura siempre en la mayoría de los
casos, ni tampoco se refiere a todos los aspectos de la vida de la persona.
Para proporcionar unos cuidados de forma segura debe existir la voluntad de
incrementar progresivamente la competencia del enfermo. Tenemos que procurar
que el paciente tome decisiones en los aspectos de la vida diaria, respetándole sus
costumbres, valores y creencias. Cuando nos sea imposible actuar de la manera
que acabamos de decir, tenemos que dar las explicaciones necesarias y, si
contamos con la presencia de la familia, tenemos que procurar que participe en la
medida de sus posibilidades. Además, tenemos que procurar ayudar a los familiares
a vivir la situación de la mejor manera posible.
Por otra parte, se debe considerar la importancia del medio ambiente actual del
enfermo en los establecimientos sanitarios. Tenemos que estar atentos con el fin de
no incrementar la confusión del enfermo. Tienen que movilizarse todos los recursos
disponibles, de manera que el medio sea el más contenedor y saludable posible,
vigilando lo que puede producir angustia, confusión, miedo, etc. Por ejemplo, si hay
un elevado número de personas que están a cargo del paciente, la identificación
tiene que ser correcta y clara; hay que tener cuidado al eliminar los elementos
innecesarios con los que el enfermo podría hacerse daño, etc..
La humanización de los cuidados, el respeto por los derechos individuales de la
persona, la disminución de los impactos psicológicos negativos y el mantenimiento
de la satisfacción de las necesidades básicas son los objetivos clave de la atención
de enfermería, sea cual sea el marco de la atención. Por humanización de la
asistencia sanitaria entendemos la actitud profesional que permite ponerse en el
lugar del otro y hacerse consciente de sus necesidades y limitaciones. Debemos
muy presente que siempre estamos tratando personas, nunca sus cuerpos.
La humanización de la asistencia evitará, casi siempre, los efectos no deseados
en la aplicación del cuidado y de los tratamientos. Los efectos no deseados son la
consecuencia negativa que puede producir un mal tratamiento aplicado o hecho con
cierta negligencia, por ejemplo:
•
Considerar que el paciente es incapaz para decidir cualquier aspecto de la
atención clínica;
•
Considerarlo incapaz de afrontar su problema de salud;
•
Hacer juicios de valor sobre su persona, comportamiento o familia;
•
Limitar innecesariamente su comunicación con otras personas;
•
No cuidar de un medio ambiente que pueda perturbarlo o alterarlo ;
•
Vulnerar la intimidad y la dignidad del paciente, cuando tiene que
manipularse su cuerpo en lo que concierne a las necesidades básicas de
eliminación e higiene;
•
Vulnerar la confidencialidad;
•
Tener comportamientos paternalistas o maternalistas que suponen tratar a la
persona adulta como se fuera un niño;
•
No proporcionar la información sobre su estado y tratamiento;
•
Hacer las atenciones sanitarias con personal sin la preparación suficiente;
etc..
La planificación y seguimiento de los cuidados de enfermería a enfermos en
estas situaciones pueden requerir consideraciones especiales y concretas. Tienen
que ser valorados cómo personas de alto riesgo, porque su situación clínica es de
gran vulnerabilidad y de un alto nivel de dependencia, por lo que la atención de
enfermería, en estos casos, puede ser equiparada a los cuidados intensivos. Si la
contención física se hace necesaria, no representará nunca una medida que induzca
a reducir la atención, la vigilancia y el control del enfermo. Todo al contrario, la
contención física incrementa el coste de las atenciones de enfermería, porque
aumenta la carga de trabajo. Además, el éxito terapéutico está muy condicionado al
hecho de cómo se inicia la contención, de cómo se hace el seguimiento, el control y
la retirada.
No debemos olvidar que las medidas restrictivas pueden provocar estados de
agitación tanto o más intensos que los daños{mal/dolor} que se pretenden corregir
y, debemos pensar que los beneficios dependen en gran proporción del seguimiento
atento y digno, y de la pericia de los cuidados de enfermería.
Los datos de enfermería permiten contextualizar la situación clínica de la
situación de riesgo del enfermo y por ello pueden ser decisivas para la prescripción
de las restricciones eventuales. Estos datos suelen ayudar a tomar las decisiones de
las prescripciones, cuando se han sopesado los efectos terapéuticos de las medidas
restrictivas y las posibles consecuencias no deseadas.
12. Reflexión clínica y bioética sobre el marco legal que
regula los ingresos no voluntarios
La intervención judicial en la autorización de los ingresos no voluntarios tiene
que entenderse como una garantía en la defensa y respecto de los derechos
fundamentales de la persona: el derecho a la libertad, pero también el derecho a la
vida (sin la cual ningún otro derecho puede ser realizado), el derecho a la salud y el
derecho a la seguridad, recogidos todos ellos como derechos fundamentales del
ciudadano en la Constitución española de 1978.
Actualmente, la regulación legal de los ingresos no voluntarios se determina
mediante el artículo 763 de la Ley de enjuiciamiento civil, la Ley orgánica de
protección jurídica del menor y, en Cataluña, mediante el artículo 255 del Código de
familia.
En estos textos se recoge la necesidad de una autorización judicial previa a todo
ingreso en razón de un trastorno psíquico, cuando la persona no está en
condiciones de decidirlo por sí misma, excepto en situaciones de urgencia, en que
la medida se adopta por criterios médicos. En este supuesto, tiene que informarse
el juzgado en un plazo máximo de 24 horas.
En los casos de urgencia en que no existe autorización previa, el juez tiene la
obligación de sancionar la medida de ingreso no consentido en un plazo de 72
horas.
En todas estas situaciones, la situación de ingreso tiene que ser revisada por el
juez cada 2 meses. En los textos legales no queda completamente claro si la
eventual medida de ratificación tiene que adoptarlo el juez, a partir de un
reconocimiento judicial directo de la persona o a partir de los informes de los
facultativos que atienen el caso.
El artículo 255 del Código de familia introduce también la obligación del médico
de solicitar una autorización judicial, cuando tienen que aplicarse tratamientos que
puedan implicar un grave riesgo para la vida o la integridad física del paciente.
Finalmente, la legislación expresa claramente que el alta del paciente responde
únicamente a criterios médicos.
No hay duda que la puesta en práctica de las medidas legales redunda en
beneficio de las personas afectadas, ya que el seguimiento judicial del ingreso no
voluntario es un procedimiento necesario para la protección de los derechos
fundamentales del paciente. Seguramente la función de la judicatura tiene que
limitarse a comprobar la no arbitrariedad de un determinado ingreso y es muy
dudoso que tenga que velar por la corrección en el cuidado del enfermo, dentro de
su proceso terapéutico.
En la nueva Ley de enjuiciamiento civil, parece que hay una cierta analogía
jurídica entre la situación del enfermo mental ingresado involuntariamente y la del
detenido. Eso puede comportar una interpretación reglamentista de las funciones
del juez en los internamientos psiquiátricos, que podrían ser equiparables a las del
juez de vigilancia penitenciaria.
No puede compararse la hospitalización involuntaria de un paciente afectado por
un trastorno mental con una simple detención, basándose en la noción de privación
de libertad. No sería razonable una tal comparación porque el ingreso no voluntario
siempre se realiza persiguiendo un objetivo exclusivamente terapéutico,
fundamentado en el beneficio de la persona, cuándo no hay alternativas menos
restrictivas.
No diferenciar muy claramente entre la noción de condena, es decir, de
cumplimiento de pena por un delito cometido y la dimensión de medida restrictiva
transitoria, que tan sólo tiene razón de ser desde una perspectiva terapéutica
fundamentada en el beneficio de la persona, puede acabar implicando una peligrosa
dilución de la función asistencial de la institución psiquiátrica.
Si el papel del juez tiene que poder regular con el máximo de rigor los
supuestos de ingreso no voluntario, para preservar los derechos del ciudadano,
también tiene que tener mucho cuidado de mantenerse al margen de una
fiscalización abusiva de la praxis clínica. Si se produjeran actitudes de cierta
injerencia en el seno de la relación médico- enfermo, se estropearían los procesos
de control de calidad y de elaboración de protocolos que tienen que emanar de los
estamentos asistenciales, y podría desembocarse en un ejercicio defensivo de la
profesión médica.
Quizás todavía sería peor la regulación por ley de ciertos procedimientos
terapéuticos referidos a los enfermos psiquiátricos ingresados involuntariamente,
que podría acabar produciendo una discriminación positiva que, más que proteger
el enfermo mental, agravaría el estigmatización de sus diferencias.
Parece claro que en el desarrollo de la praxis clínica pueden haber zonas de
gran complejidad donde es frecuente que los aspectos éticos, medicolegales y
judiciales se contradigan los unos con los otros.
Ante la tentación –ya acometida en otros momentos de la historia– de hacer
convergir las prácticas jurídicas y psiquiátricas en un ámbito donde quedarían
fácilmente desdibujados los principios éticos de la relación médico- enfermo, es
necesario que la psiquiatría y la judicatura mantengan sus espacios específicos de
intervención. La ley, como principio regulador social y también como un principio
que contribuye a estructurar el psiquismo del sujeto, tiene que mantenerse en una
posición independiente, sin mezclarse inadecuadamente con la práctica clínica.
12.
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Documentos de referencia
Declaración Universal de los Derechos Humanos aprobada y proclamada por la
Asamblea General de las Naciones Unidas el día 10 de diciembre de 1948
Convenio Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y las Libertades
Fundamentales. Roma, 1950
Principios para la protección de los enfermos mentales y la mejora de la atención en
salud mental. Resolución 46/119 de la Asamblea General de las Naciones Unidas,
1991
Declaration on the Promotion of Patiens Rights in Europe. WHO European
Consultation on the Rights of Patients meeting. Amsterdam from 28 to 30 March
1994
Resolución 1.029 (1994) y Recomendación 1.235 (1994) sobre psiquiatría y derechos
humanos del Consejo de Europa
Convenio sobre Biomedicina y Derechos Humanos del Consejo de Europa, para la
protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano, con respecto a las
aplicaciones de la biología y la medicina, 1997
White Paper of the protection of the human rights and dignity of people suffering
from mental disorder especilly those placed as involuntary patients in a psychiatric
establishment CM (2000) 23 Addendum 10 2 2000. Committe of Ministers. Council of
Europe
www.cm.coe.int/reports.old/cmdocs/2000/2000cm23add.htm
Anexo I
Evaluando la competencia mental para una decisión obre la salud
Las funciones psíquicas comprometidas en la toma de decisión son todas. Especial
relevancia a: orientación, atención, memoria, pensamiento abstracto, juicio de realidad,
razonamiento.
Explorando:
15. ¿Cómo está su funcionamiento mental?
Explorar las funciones citadas; si hay que, pasar un Mini Mental.
16. ¿El paciente entiende la información ?
Hacerle explicar, en sus palabras, en que consiste la enfermedad, qué pruebas se
han propuesto, los riesgos y los beneficios de cada alternativa, que pasa si no
hacemos nada.
17. ¿Puede apreciar la información en relación a las circunstancias propias ?
Preguntar cuál es la razón por la cual le hemos dado toda esta información. Pedir
que le afecta más personalmente, en relación a la información anterior.
18. ¿Puede razonar a partir de la información ?
¿Que}le ha hecho optar por esta decisión? ¿Qué factores ha valorado más?
19. ¿Puede expresar una elección ?
Pedírsela
Hay que tener presente el funcionamiento del paciente en relación a las demandas
funcionales que implica la elección concreta (diferentes para cada decisión), y
especialmente comprobar si el paciente reconoce las consecuencias de su elección (cuanto
más negativas y graves, más requerimientos hacen falta para ser competente). La
revaloración de la competencia tiene que ser continúa, y siempre que :
• Se produzca un cambio brusco en el estado mental.
• Cuando el profesional no entiende, honestamente, las razones de un rechazo de
tratamiento.
• Cuándo el paciente da fácilmente consentimiento para una intervención de especial
riesgo o incomodidad, o bien cuando se modifica sin motivos racionales una decisión
anterior y reciente.
• Cuando cambia el problema o la demanda a decidir.
Los trastornos mentales orgánicos, la agitación psicomotriz, la psicosis aguda y la depresión
grave son factores limitativos muy importantes. Hay que estar atentos también a otros
factores de riesgo que puedan ser psicológicos, situacionales, etc…
Puede ser muy importante mejorar las condiciones en las que tiene que producirse la
evaluación : el profesional más "significativo" para el paciente puede no ser el médico,
puede valorar o pedirse, si conviene, la presencia y participación de un familiar o un amigo,
retrasar a ser posible la decisión final, etc..
(El·laborat por J.Ma. Llovet, psiquiatra. San Joan de Dios, servicios de salud mental)
Anexo II
Hospitalización de pacientes agudos: estado clínico y relación entre el riesgo de no
hacer efectiva la medida y la efectividad terapéutica, en los casos en que la
patología limita la competencia mental
LIMITACIÓN
COMPETENCIA
RIESGOS
SI NO SE
PREVEEN
MEDIDAS
DE
LA
+
Suicidio
Abuso o dependencia de
sustancias
Violencia, agresión
Rompimiento
familiar
Trastornos de
personalidad
(como estado principal)
Exclusión social
Peligro grave de
perder la salud
Fracaso de una
rehabilitación
Perdida de
patrimonio
+
Depresión grave
Episodio psicótico
agudo
Episodio Maniaco
Agitación con
heteroagresividad
Descompensaciones de mediana
intensidad (estados subagudos)
Retraso mental leve
Déficits o trastornos
adaptativos
Distimias o otras neurosis
graves
Peligro de perder la
salud
Etc.
EFECTIVIDAD
LA MEDIDA
DE
+
En la figura, se ve claramente que los riesgos y la efectividad son máximos en
la clínica de la depresión grave, el episodio psicótico agudo, el episodio maníaco o
la agitación con auto o hetero-agressividad, con independencia de cuál sea el
trastorno causante del cuadro clínico. En estas condiciones en las que el riesgo es
grave y las medidas terapéuticas son muy efectivas, los argumentos que tendría
que dar un paciente para poder decidir entre aceptarlas o rechazarlas tendrían que
ser muy claros y convincentes. En general, en estos casos el estado mental está
muy alterado.
Por el contrario, hay situaciones de poco riesgo y con una competencia mental
conservada, donde la hospitalización de corta duración es poco efectiva. En estos
casos la hospitalización tiene que ser pactada entre el paciente y el psiquiatra, con
un contrato terapéutico libremente consentido.
En situaciones intermedias, hay otros estados patológicos que admiten
incorporar criterios complementarios; por ejemplo, examinar la historia clínica del
paciente para comprobar si ha estado en otros establecimientos u hospitales
diferentes del actual.
Anexo III
PROCEDIMENTO CLÍNICO Y JUDICIAL PARA EL INGRESO PSIQUIATRICO
Demanda de ingreso
Evaluación psiquiátrica
sí
no
NO
INGRESO
Es necesario
el ingreso
no
¿Es
menor?
no
sí
Sí
¿Está
incapacitado?
no
sí
¿Es competente?
Ingreso
no voluntario
no
¿Acepta?
sí
Hoja de
consentimiento
¿Aporta una
autorización?
no
sí
VOLUNTARIO
NO VOLUNTARIO
POR AUTORIZ.
JUDICIAL
NO VOLUNTARIO
URGENTE
Comunicación al juez
Comunicació al
juez de origen
Información cada
dos meses
Comunicación
del alta al juez
d’origen
no
si
Autoriza
Informarle cada dos meses
Comunicarle el alta cuando se produzca
Anexo IV
ESTADIO
GDS 1
Ausencia de
déficit
Cognoscitivo
GDS 2
Déficit
Cognoscitivo
muy leve
GDS 3
Déficit
Cognoscitivo
Leve
GDS 4
Déficit
Cognoscitivo
Moderado
GDS 5
Déficit
Cognoscitivo
Moderadamente
grave
GDS 6
Déficit
Cognoscitivo
Grave
GDS 7
Déficit
Cognoscitivo
muy grave
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS), Reisberg (1982)
FASE
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
CLÍNICA
Normal
No hay deterioro cognitivo subjetivo ni objetivo
Olvido
Quejas de pérdida de memoria, fundamentalmente en la ubicación de
objetos, nombres familiares, citas... No se objeta el déficit en la
entrevista clínica ni en su medio sociolaboral
MCI
(AMAEDECAE)
Demencia
inicial
Demencia
leve
Demencia
moderada
Demencia
moderada
mente
grave
Demencia
grave
Manifestación temprana en más de un área:
- Desorientación espacial
- Evidencia de rendimiento laboral bajo
- Dificultad para recordar nombres, evidentes para los familiares
- Después de la lectura, rindió un material escaso, relativamente
- Olvida la ubicación de objetos de valor
- El déficit de concentración es evidente para el clínico
- Ansiedad leve o moderada
- Se inicia la negación como mecanismo de defensa
Déficits manifiestos:
- Olvido de hechos cotidianos o recientes
- Puede presentar déficit en la memoria de su historia personal
- Dificultad para recordar nombres, evidentes en operaciones de resto
- Incapacidad para planificar viajes, vida sociolaboral o realizar tareas
complejas
- Embotamiento o labilidad afectiva
- El mecanismo de negación domina el cuadro
- Conserva la orientación en tiempo y persona, el reconocimiento de
rostros y personas familiares, y la capacidad de viajar a lugares
conocidos
- Necesita asistencia en determinadas tareas: no necesita ayuda para
la limpieza y para comida, pero sí para seleccionar sus ropas
- Incapaz de recordar aspectos importantes de su vida cotidiana
- Con frecuencia, tiene desorientación espaciotemporal
- Presenta dificultades para contar en orden inverso desde 40, de 4 en
4, o desde 20 de 2 en 2
- Es capaz de retener su nombre y los de su esposa e hijos
- Olvida el nombre de la esposa y los acontecimientos recientes
- Retiene algunos datos del pasado
- Hay desorientación espaciotemporal
- Tiene dificultad para contar de 10 en 10, en orden directo o inverso
- Puede necesitar asistencia en actividades de la vida diaria y
presentar incontinencia
- Recuerda su nombre y distingue los familiares de los desconocidos
- Hay trastornos del ritmo diurno
- Presenta cambios a la personalidad y la afectividad (delirio,
síntomas obsesivos, ansiedad, agitación o agresividad y abulia
cognoscitiva)
- Pérdida de todas las capacidades verbales (el lenguaje puede quedar
reducido a gritos, gruñidos...)
- Incontinencia urinaria
- Necesidad de asistencia a la limpieza personal
- Pérdida de las funciones psicomotores
- Con frecuencia, se observan signos neurológicos
Anexo V
Correlación clínica concordante con el Brief Cognitive Rating Scale (BCRS)
Nivel
Concentración
Memoria de
fijación
Memoria de
evocación
Orientación
Lenguaje
Praxis
Cálculo
1
No se
evidencian
déficits
Subjetivos
ni objetivos
No se
evidencian
déficits
subjetivos
ni objetivos
No se
evidencian
alteraciones
objetivas ni
subjetivas
No hay déficit
de memoria
espaciotempor
al auto y
alopsíquica
No hay
Alteraciones
objetivas
No hay
cambios
objetivos ni
subjetivos
No hay
cambios
objetivos ni
subjetivos
2
Defectos
subjetivos.
Se distrae
fácilmente
Se evidencia
un deterioro
subjetivo
Sólo hay un
deterioro
subjetivo (p.e.
recuerda el
nombre de dos
o más
maestros)
Hay
únicamente un
empeoramient
o subjetivo
(sabe aprox. la
hora actual, la
situación...)
Dificultad
subjetiva para
recordar
nombres de
personas y de
objetos
Puede dibujar
un cubo
Puede restar
43 menos 17
3
Pequeños
defectos (p.e.
series de 7 a
partir de 100)
Defecto para
recordar
detalles
específicos. No
hay déficit
para recordar
los hechos
recientes
importantes
Aparecen
algunos lapsus
en relación con
detalles (p.e.
recuerda un
maestro y/o el
nombre de un
amigo de la
infancia)
Confusión en
dos o más
horas, en unos
o más días con
respecto al
momento
actual, y en
tres o mes
días en
relación con el
día del mes
Dificultad
manifiesta
para encontrar
las palabras
adecuadas,
con
interrupciones
frecuentes o
un leve
tartamudeo
Tiene dificultad Puede restar
para dibujar
39 menos 14
un cubo con
una
perspectiva
adecuada
4
Déficit
moderado
(p.e. marcada
dificultad en la
serie 7;
frecuentes en
la de 4 a partir
de 40)
No puede
recordar
hechos
importantes
ocurridos
durante la
semana o fines
de semana
anteriores
(pobreza de
detalles)
Déficits claros.
Hay también
confusiones en
la localización
cronológica de
hechos
pasados
(no recuerda
el nombre del
profesor, pero
sí el de la
escuela)
Confusión de
diez o más
días y de unos
o más meses
con respecto a
la fecha actual
Defectos de
Puede dibujar
verbalización
un rectángulo
evidentes para
los familiares,
pero
generalmente
no visibles en
la entrevista
clínica. Se
hace más
reticente o
presenta
alternativamen
te tendencia a
divagar
Puede restar
15 menos 6
5
Marcadas
deficiencias
(p.e. diciendo
los meses cabe
hacia atrás y
series de 2
desde 20)
Inseguridad en
la orientación
espaciotemporal
Incapaz de
recordar
acontecimiento
s importantes
de su pasado
(la escuela
donde estudió,
el lugar donde
hizo el servicio
Militar)
Duda del mes,
año o estación
actuales y del
lugar donde se
encuentra
Marcada
pobreza en el
lenguaje
espontáneo,
evidente
durante la
entrevista.
Puede
completar un
refrán
Puede dibujar
2
circunferencias
concéntricas
Puede restar 9
menos 4
6
Olvida la
consigna
(empieza a
contar de 1 a
10, cuando se
le pide hacerlo
al revés)
Ocasionalment
e recuerda
algunos
hechos
recientes.
Desorientación
espaciotemporal
absoluta o
grave
Quedan
algunos
restos:
recuerda el
país de origen,
la primera
ocupación,
puede recordar
el nombre de
sus padres
Desconoce la
fecha,
identifica a su
cónyuge, pero
no puede
recordar su
nombre,
aunque
recuerda su
propio nombre
Incapacidad
para completar
un refrán.
Respuestas
limitadas a
una o escases
palabras
Puede dibujar
una
circunferencia
o una línea.
Hace
garabatos
Puede sumar 8
más 7 o
3 más 4
7
Marcada
Dificultad para
contar de 1 en
1, hasta 10
Desconocimien
to de hechos
recientes
Pérdida total
No puede
reconocer a su
cónyuge y
puede dudar
de su propio
nombre
Pérdida de las
capacidades
verbales o
vocabulario
limitado a una
o dos
palabras.
Presenta
logorrea. Se
limita a gruñir
o a llamar
No es capaz de
escribir nada,
pero coge
adecuadament
e el bolígrafo
Alguna vez
puede sumar 1
más 1.
No puede
sumar 1 más 1