Revista digital de Ecografía Clínica

E u ro E c o
Septiembre, 2014
Volumen 5, número 3
Revista digital de Ecografía Clínica
Caso clínico
Coledocolitiasis
Esperanza Villar Coloma, Carmen Castillo López, Carmen
Reyes Madridejos, María Natividad Ortega Inclán
Centro de Salud Mar Báltico. Madrid
Mujer de 55 años de edad, sin antecedentes de interés. Acude a Urgencias del hospital por presentar dolor
abdominal agudo en la región epigástrica, de 5 días de
evolución.
En la exploración observamos buen estado general,
presión arterial 130/60, frecuencia cardiaca 64 lpm; la
auscultación cardiaca y la pulmonar son normales; abdomen: dolor en la región epigástrica con la palpación,
signo de Murphy negativo, no masas ni megalias.
El electrocardiograma es normal.
Analítica sin hallazgos: glucemia 96, creatinina 0,71,
GOT 19, GPT 16, troponinas negativas.
El diagnóstico de alta es dolor abdominal epigástrico.
Se pauta tratamiento con omeprazol (20 mg/día) y si
persiste el dolor valorar remitir al especialista de Digestivo.
El dolor se agrava y la paciente vuelve a Urgencias. Se
la diagnostica de dolor cólico en posible relación con cólico biliar no complicado, más infección de orina. Se le
pauta tratamiento con amoxicilina-clavulánico (875/125
mg cada 8 horas).
dolor. Lo describe como “gases en la boca del estómago”,
irradiado hacia la espalda; es continuo y se exacerba con
las ingestas. Ha presentado algún episodio de vómitos.
En este momento se añade al tratamiento butil-bromuro
de escopolamina cada 8 horas.
Se la cita dos días después. Ante la persistencia del
dolor se le realiza exploración ecográfica en el centro de
salud.
En ella el área pancreática solo se visualiza parcialmente, pero no hay hallazgos anormales. La aorta es normal. El parénquima hepático es homogéneo y no se observan lesiones ocupantes de espacio. En la vesícula hay
un cálculo en el cuello (figura 1) y se encuentra totalmente rellena por un componente hiperecoico, móvil,
que deja un mínimo halo hipoecoico cuando se coloca al
paciente en bipedestación, todo lo cual es compatible con
la presencia de barro biliar (figura 2 y vídeo 1); la pared
posterior está levemente engrosada. Ambos riñones son
normales, lo mismo que la vejiga.
Figura 2.
VÍDEO 1
A la vista del diagnóstico de colelitiasis y la mejoría
clínica, se la deriva de forma preferente a Cirugía Digestiva, donde repiten la ecografía y solicitan estudio preoperatorio.
Figura 1.
Acude a consulta de atención primaria por persistir el
COMENTARIO
El dolor del abdomen superior es una de las causas
más frecuentes por las que se efectúa una exploración
ecográfica1. La ecografía es un método diagnóstico de bajo coste para observar el estado normal o patológico de
Villar Coloma E, Castillo López C, Reyes Madridejos C, Ortega Inclán MN. Colelitiasis. EuroEco 2014;5(3):115-116.
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EuroEco
la vesícula biliar de forma rápida y exenta de riesgos. Sus
principales indicaciones son la sospecha de colelitiasis,
de colecistitis, de tumores vesicales y el estudio del paciente ictérico.
Las afecciones de la vesícula tienen una elevada frecuencia1,2. La patología que se identifica habitualmente
son los cálculos biliares, pero muchos son asintomáticos,
por lo que no se debe dar por sentado, sin una investigación exhaustiva, que el hallazgo de los cálculos en una
exploración ecográfica abdominal sea la causa del dolor,
pues puede haber patología coincidente.
Los factores de riesgo más frecuentes son la mayoría
de edad, el sexo femenino (no en las poblaciones asiáticas), la obesidad, la diabetes y el embarazo3.
Para la exploración de la vesícula se utiliza una sonda
cónvex de baja frecuencia. Generalmente se localiza desplazando el transductor desde el apéndice xifoides hacia
la derecha del paciente y dirigiendo el haz hacia el hombro derecho del paciente. Una vez localizada la vesícula
es preciso explorarla en toda su extensión, para lo que se
realizan cortes longitudinales y transversales. Se puede
utilizar el decúbito lateral izquierdo, la vía intercostal y
la bipedestación si la visualización es dificultosa Para
mejorar la visualización de la vesícula, se recomienda
ayuno de al menos 8 horas para tener la vesícula replecionada de bilis3.
El órgano tiene forma de pera en el corte longitudinal
y redondeada en el corte transversal. Algunas veces el
cuello es tortuoso y puede ocultar patología (por lo que
hay que cambiar de posición al paciente para desplegar
la vesícula y ver bien dicha zona). Se trata de una estructura de contornos nítidos, libre de ecos y con refuerzo
acústico posterior; la pared tiene un contorno nítido que
no supera los 3 mm de grosor. Está situada debajo del
borde inferior del lóbulo hepático derecho y se encuentra en relación con el riñón derecho, la vena cava inferior
y la cabeza del páncreas.
Si no es posible su visualización es sugerente de enfermedad, salvo los casos de colecistectomía previa, falta
de ayuno previo, vesícula ectópica (por ejemplo situada
en la parte inferior de la pelvis) o un artefacto anterior
cercano que la oculte, por lo que conviene repetir la exploración a las 48 horas1-3.
Existen otras situaciones en las que la pared aparece
engrosada en ausencia de patología intrínseca (hepatopatías, ascitis por hipertensión portal, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoalbuminemia, VIH, adicción a drogas, ausencia de ayuno y en 2 % de personas normales)2.
El tamaño de la vesícula varía de forma importante,
pero se considera patológico si el diámetro longitudinal
y/o el transversal son superiores a 9 y/o 4 cm, respectivamente1,2.
Los cálculos biliares son a menudo asintomáticos. Se
localizan fácilmente en exploraciones ecográficas efectuadas
tuadas por otras patologías. También suelen manifestarse con dolor en el cuadrante superior derecho e intolerancia a las grasas. Puede aparecer el signo de Murphy
ecográfico si existe inflamación. A veces cursan con dolor
recurrente en el cuadrante superior derecho en caso de
colecistitis crónica, acompañado de fiebre fluctuante e
incluso de ictericia1.
Los cálculos intravesicales presentan tres propiedades clásicas: son sumamente reflectantes, son móviles y
producen sombra acústica posterior. Podemos encontrar
tres patrones ecográficos1:
• Estructura hiperecoica intravesical con sombra acústica posterior y con desplazamiento gravitacional.
• Imagen hiperecoica en el interior con sombra acústica posterior; en este caso la vesícula no se visualiza
como tal.
• Imagen puntiforme sin sombra acústica posterior pero con movilidad comprobada.
La precisión diagnóstica de la ecografía en los cálculos intravesiculares es de 95 %. La especificidad es de
100 % si se dan las tres características de imagen hiperecoica, sombra acústica posterior y movilidad comprobada.
Puede haber falsos negativos debidos a la existencia
de pólipos (son menos ecogénicos y no tienen sombra
acústica posterior), de barro biliar (ecogenicidad menor), de gas (es útil movilizar al paciente para variar la
posición del aire), de válvula espiral del conducto cístico
o de pliegue en el cuello vesicular2.
El barro biliar es un espesamiento de la bilis por estasis. Aparece como una masa intravesical que se localiza
en la porción más declive y cambia de posición por la
gravedad. No deja sombra acústica posterior. Puede formar conglomerados que simulan tumores, pero la pared
vesicular se suele diferenciar bien de los conglomerados.
Es frecuente su coexistencia con litiasis. El diagnóstico
diferencial debe hacerse con hemobilia y con colecciones
de contenido purulento. Se relaciona con obstrucción biliar extrahepática, colecistitis, contexto general de un paciente crítico, nutrición parenteral y embarazo2.
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de
elección en pacientes sintomáticos. El 35 % de los pacientes con cálculos biliares necesitan intervención quirúrgica para resolver sus síntomas1.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bates J. Ecografía abdominal: cómo, por qué y cuándo. 3ª
edición. Elservier 2012.
2. Segura Cabral JM. Ecografía digestiva. 2º edición revisada.
Universidad Autónoma de Madrid 2011.
3. Rumack CM, Wilson SR, Charbonneau JW. Diagnóstico por
ecografía: vesícula y vías biliares. 2ª edición. St Louis: MosbyYear Book 2005.
Villar Coloma E, Castillo López C, Reyes Madridejos C, Ortega Inclán MN. Colelitiasis. EuroEco 2014;5(3):115-116.
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