patología - Neumomadrid
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Cubierta 12-2 9/6/09 13:43 Página 1 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA DE NEUMOMADRID REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA DE Volumen 12 Número 2 Año 2009 NEUMOMADRID Órgano de Difusión de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica SUMARIO ■ ■ ■ ■ ■ EDITORIAL Todos nuestros productos son de primera calidad. (Pág. 61) ARTÍCULOS ORIGINALES Satisfacción con neumología en un hospital nuevo. (Pág. 63) Utilidad de la tomografía por emisión de positrones en el diagnóstico del nódulo pulmonar solitario con alta probabilidad de malignidad. (Pág. 69) Cirugía vídeo-toracoscópica en el manejo diagnóstico-terapéutico de los derrames pericárdicos benignos. (Pág. 74) REVISIÓN Exacerbación aguda en la fibrosis pulmonar idiopática. (Pág. 78) ■ NOTAS CLÍNICAS Nódulos pulmonares múltiples de rápido crecimiento. (Pág. 81) Neumotórax recidivante en paciente con fibrosis quística. (Pág. 84) Neumonía y masa de pared torácica. (Pág. 87) ■ IMAGEN DEL MES Hepatización pulmonar a través de la ecografía torácica. (Pág. 90) ■ SELECCIÓN BIBLIOGRÁFICA Enfermedades pleurales (Pág. 93) ■ ■ CARTAS AL DIRECTOR (Pág. 96) NECROLÓGICAS (Pág. 97) Volumen 12 - Número 2 • Abril-Junio 2009 NEUMOMADRID INFORMA (Pág.99) Incluida en el IME y en el IBECS ISSN 1576-9895 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 01 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA JUNTA DIRECTIVA DE NEUMOMADRID COMITÉ DE REDACCIÓN CONSEJO EDITORIAL Presidente José M. Rodríguez González-Moro Director José Ignacio de Granda Orive Vicepresidente Neumólogo Javier Flandes Aldeyturriaga Codirector Segismundo Solano Reina Vicepresidente Cirujano Torácico Prudencio Díaz-Agero Álvarez Redactor Jefe José Javier Jareño Esteban A. Agustí García Navarro S. Álvarez López J.L. Álvarez-Sala Walther R. Álvarez-Sala Walther J. Ancochea Bermúdez J.L. Bravo Bravo M. Calle Rubio L. Callol Sánchez P. Casan Clará J. de Miguel Díez P. de Lucas Ramos M.J. Díaz de Atauri y Rodríguez de los Ríos S. Díaz Lobato J. Echave-Sustaeta María-Tomé J. Flandes Aldeyturriaga J. Gallardo Carrasco F. García Río J. Gómez de Terreros Sánchez F. González Aragoneses N. González Mangado J. Hernández Hernández J.L. Izquierdo Alonso C.A. Jiménez Ruiz Secretaria Belén López-Muñiz Ballesteros Tesorero Juan Luis Rodríguez Hermosa Vocal Congresos Sagrario Mayoralas Alises Vocal Científico Dolores Álvaro Álvarez Vocal Grupos de Trabajo Ricardo García Luján Vocal Pediatría Mª Isabel Barrio Gómez de Agüero Vocal M.I.R. Celia Zamarro García Expresidente en ejercicio Rodolfo Álvarez-Sala Walther Secretario Comité de Redacción Victoria Villena Garrido Neumomadrid informa Barbara Steen COMITÉ ASESOR S. Alcolea Batres C. Almonacid Sánchez S. Campos Téllez J. Flores Segovia B. Jara Chinarro M. García-Salmones Martín J. Gaudó Navarro R. Girón Moreno A. López Viña S. Mayoralas Alises R. Melchor Íñiguez J.M. Rodríguez González-Moro J.L. Rodríguez Hermosa A. Salcedo Posadas J. Sayas Catalán A. Sequeiros Secretaría Técnica de NEUMOMADRID Srta. Sonsoles Hernández Ayuso C/ Cea Bermúdez, 46 - 1º dcha. 28003 Madrid [email protected] © NEUMOMADRID Soporte Válido: 279-R-CM ISSN 1576-9895 Depósito Legal M-43136-2000 Impreso en España Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor. M.A. Juretschke Moragues N. LLobregat Poyán A. López Encuentra M.J. Linares Asensio E. Mañas Baena P. Martín Escribano F. Morell Brotad N. Moreno Mata P. Navío Martín R. Moreno Balsalobre G. Peces-Barba Romero E. Pérez Rodríguez L. Puente Maestu Y. Pun Tam F. Rodríguez de Castro A. Salvatierra Velázquez L. Sánchez Agudo V. Sobradillo Peña A. Varela de Ugarte H. Verea Hernando J.L. Viejo Bañuelos J. Villamor León J. Zapatero Gaviria CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONAL P. Barnes, London, Reino Unido J. Deslauriers, Canadá J. Gibson, Newcastle, Reino Unido S. Holgate, Southampton, Reino Unido R.W. Light, Tenessee, EE.UU. K.O. Fagerström, Helsinborg, Suecia P.D. Stein. Detroit, EE.UU. R. Yusen. St Louis, EE.UU. Periodicidad 6 números al año Suscripción anual Profesionales: 53,86 €; Instituciones: 84,15 €; Extranjero (sin IVA): 90,75 € Suscripciones NEUMOMADRID. Tel. 91 564 35 25. [email protected] Edición ERGON. Revista de Patología Respiratoria. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) http://www.ergon.es Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 03 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOLUMEN 12 NÚMERO 2 • ABRIL-JUNIO 2009 SUMARIO Editorial Todos nuestros productos son de primera calidad. J. Aspa Artículos originales Satisfacción con neumología en un hospital nuevo. R. Godoy Mayoral, P. López Miguel, J.C. Ceballos, N. Ruano, A. Pérez, M. Vizcaya Utilidad de la tomografía por emisión de positrones en el diagnóstico del nódulo pulmonar solitario con alta probabilidad de malignidad. I. Márquez-Rodas, J. de Miguel-Díez, L. Cabezón Gutiérrez, A. Soria Lovelle, M.J. Chillón, J.M. Bellón Cano, P. Domínguez Cirugía vídeo-toracoscópica en el manejo diagnóstico-terapéutico de los derrames pericárdicos benignos. J.M. Galbis, R. Guijarro, J.M. Rodríguez-Paniagua, C.A. Fuster, C. Cortés, S. Figueroa Revisión Exacerbación aguda en la fibrosis pulmonar idiopática. J.J. Jareño Esteban Notas clínicas Nódulos pulmonares múltiples de rápido crecimiento. S. Briongos, J. de Juan, R. Gómez, S. Díaz Lobato E. Pérez-Rodríguez Neumotórax recidivante en paciente con fibrosis quística. J.A. García Romero de Tejada, R.M. Gómez Punter, G. Segrelles Calvo, C. Valenzuela, R. Risco, R. Moreno Balsalobre, R.M. Girón Neumonía y masa de pared torácica. C. Pinedo, E. Zamora, P. Cano, C. Martín, N. Hoyos, R.M. Girón Imagen del mes Hepatización pulmonar a través de la ecografía torácica. J.J. Jareño Esteban, J.C. Hernández Navarro, A.M. Martín García, J.I. de Granda Orive, S. Campos Téllez, A. Rodero Baños Selección bibliográfica Enfermedades pleurales Grupo de Pleura de Neumomadrid. B. Steen, B. Jara Chinarro, J. de Miguel Díez, M. Izquierdo Patrón, N. Abad Santamaría, R. Melchor Iñiguez, V. Villena Garrido, Y.W. Pun Tam Cartas al Director Necrológicas En memoria de Pepe Toledo J.L. Martín de Nicolás En memoria de José Mª Monturiol Rodríguez P. de Lucas Ramos Neumomadrid informa B. Steen 61 63 69 74 78 81 84 87 90 93 96 97 98 99 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 04 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOLUME 12 NUMBER 2 • APRIL-JUNE 2009 SUMMARY Editorial All our products are of high quality. J. Aspa Original articles Satisfaction with pneumology in a new hospital. R. Godoy Mayoral, P. López Miguel, J.C. Ceballos, N. Ruano, A. Pérez, M. Vizcaya Utility of the positron emission tomography in the diagnosis of solitary pulmonary nodule with high likelihood of malignancy. I. Márquez-Rodas, J. de Miguel-Díez*, L. Cabezón Gutiérrez, A. Soria Lovelle, M.J. Chillón, J.M. Bellón Cano, P. Domínguez Video-assisted thoracoscopic surgery in the diagnostic-therapeutic management of benign pericardial effusions. J.M. Galbis, R. Guijarro, J.M. Rodríguez-Paniagua, C.A. Fuster, C. Cortés, S. Figueroa Review Acute exacerbation in idiopathic pulmonary fibrosis. J.J. Jareño Esteban Clinical notes Rapid growth multiple pulmonary nodules. S. Briongos, J. de Juan, R. Gómez, S. Díaz Lobato E. Pérez-Rodríguez Recurrent pneumothorax in patients with cystic fibrosis. J.A. García Romero de Tejada, R.M. Gómez Punter, G. Segrelles Calvo, C. Valenzuela, R. Risco, R. Moreno Balsalobre, R.M. Girón Pneumonia and thoracic wall mass. C. Pinedo, E. Zamora, P. Cano, C. Martín, N. Hoyos, R.M. Girón Image of the month Pulmonary hepatization through thoracic ultrasonography. J.J. Jareño Esteban, J.C. Hernández Navarro, A.M. Martín García, J.I. de Granda Orive, S. Campos Téllez, A. Rodero Baños Bibliographic selection Pleural diseases Grupo de Pleura de Neumomadrid. B. Steen, B. Jara Chinarro, J. de Miguel Díez, M. Izquierdo Patrón, N. Abad Santamaría, R. Melchor Íñiguez, V. Villena Garrido, Y.W. Pun Tam Letters to the editor Obituaries In memory of Pepe Toledo J.L. Martín de Nicolás In memory of José Mª Monturiol Rodríguez P. de Lucas Ramos Neumomadrid reports B. Steen 61 63 69 74 78 81 84 87 90 93 96 97 98 99 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 61 E D I TO R I A L Todos nuestros productos son de primera calidad J. Aspa Director Médico. Hospital de la Princesa. Madrid Ejerzo la medicina desde 1981; asumía en aquel entonces que nuevos avances científicos aparecerían, y que estos modificaría mi actuación profesional, esta situación indudablemente ha sucedido. Lo que nunca imaginé en aquel ¿lejano? entonces es que se produjeran tan drásticos cambios en el modo de enfocar la atención de los pacientes. Cuestiones tales como calidad en la asistencia, procesos de mejora continúa, modelo EFQM (European Foundation Quality Mangement)1 o autores, ya fallecidos, como Avedis Donabedian2 se han convertido en una referencia ya clásica a la hora de valorar el trato que reciben nuestros pacientes, lo que se ha dado en llamar la calidad percibida. Si reflexionamos sobre el tema, lo que para los profesionales es más básico, es decir, una correcta actuación científica, los pacientes lo dan por supuesto. En cambio, son valorados como elementos básicos de una atención de calidad diversos aspectos a los que previamente no se prestaba excesiva atención, tales como la puntualidad en la atención, la información clínica y el modo de facilitarla, la limpieza de las instalaciones, la corrección en el trato, la accesibilidad, por no hablar de otras cuestiones, como la disponibilidad de aparcamiento. Este cambio sucede en conjunción conque nuestras organizaciones se plantea la consideración del paciente bajo otras denominaciones, tales como usuario o cliente, y qué herramientas básicas en otras instituciones, tendentes a conocer lo que piensa el cliente de ellas, se están haciendo populares en nuestra profesión. Y esta nueva situación, en su conjunto, mejora la atención de los pacientes, del mismo modo, como, por ejemplo, lo hace una investigación de calidad. Diversas actividades que pueden parecer poco relacionadas, si toman su razón de ser al centrarse en la interacción paciente-médico, constituyen la verdadera definición de calidad, independientemen- Correspondencia: Dr. Dr. Javier Aspa. Director Médico. Hospital de la Princesa. Madrid Recibido: 30 de marzo de 2009 Aceptado: 27 de abril de 2009 REV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 61-62 te de que la que finalmente adoptemos, por razones operativas o de oportunidad. La satisfacción de los clientes es un objetivo irrenunciable para cualquier institución y empresa. El criterio de resultados en los clientes del modelo EFQM recoge la recomendación de evaluar sistemáticamente la percepción que los clientes externos tienen de las organizaciones y recurrir a medidas internas para predecir y mejorar la satisfacción de sus clientes. No obstante, el modo en que se logra y la forma en que se evalúa esta satisfacción puede ser sumamente variable, recurriéndose a encuestas, grupos focales, análisis de la fidelidad, etc. En el sector sanitario, la satisfacción del paciente es vista como una medida más del resultado de las intervenciones sanitarias. La tendencia actual es considerar la satisfacción del paciente como el resultado de comparar la percepción que posee el paciente sobre el proceso asistencial, con los estándares personales de o que él considera una atención mínimamente aceptable3. Es sumamente importante la utilización de instrumentos validados y fiables. Aunque en el sector sanitario habitualmente se realizan encuestas de opinión entre los pacientes, no suele ser su objetivo realizar un análisis pormenorizado de las tendencias de respuesta a lo largo de un período de tiempo definido y, es más raro aún, que se realice un análisis sistemático de los resultados comparando unos centros con otros. En este sentido, recientemente la Comunidad de Madrid ha publicado una gran encuesta de satisfacción de los usuarios, comparando todos los hospitales de la región4. En el presente número de la revista, los autores Godoy Mayoral y colaboradores5 realizan un trabajo que analiza la satisfacción de los pacientes con un servicio de neumología recientemente creado. La principal conclusión del estudio, es la elevada satisfacción general de los pacientes, permitiendo crear un instrumento de medida que puede repetirse periódicamente en un futuro. Una última reflexión: por trabajar en el sector público de la sanidad, asumimos que en una encuesta de satisfacción, es decir, en una encuesta de calidad percibida por el usuario, el “sacar” unas notas superiores al 80% es una muy buena nota. Si trabajáramos en unos grandes almacenes, o en un hotel, o para 61 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 62 una gran marca de automóviles, ¿estaríamos tranquilos con la continuidad en nuestro puesto de trabajo, si el 20% de nuestros clientes no están contentos con la atención recibida o con el producto comprado? BIBLIOGRAFÍA 1. Minkman M, Ahaus K, Huijsman R. Performance improvement based on integrated quality management models: what evidence do we have? A systematic literature review. Int J Qual Health Care. 2007; 19: 90-104. 62 2. Donabedian A. An Introduction to Quality Assurance in Health Care. New York: Oxford University Press; 2003. 3. Mira JJ, Aranaz J, Lorenzo S, Rodríguez-Marín J, Moyano S. Evolución de la Calidad Percibida por los Pacientes en dos hospitales públicos. Psicothema. 2001; 13: 581-5. 4. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Encuestas de satisfacción de los usuarios 2008. (Consultado 30 de abril de 2009). Disponible en URL: http://www.madrid.org. 5. Godoy Mayoral R, López Miguel P, Ceballos JC, Ruano N, Pérez A, Vizcaya M. Satisfación con neumología en un hospital nuevo. Revista de Patología Respiratoria. 2009; 12: 63-8. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 63 ORIGINAL Satisfacción con neumología en un hospital nuevo R. Godoy Mayoral1, P. López Miguel1, J.C. Ceballos2, N. Ruano1, A. Pérez1, M. Vizcaya2 1 Servicio de Neumología. Hospital de Almansa. 2Complejo Hospitalario de Albacete. Albacete Objetivos. Nos preguntamos si nuestros pacientes estaban satisfechos con el servicio de neumología como primer objetivo. Además, quisimos ver como objetivos secundarios la manera en que interactuaban las diferentes variables que pensamos incidían en la satisfacción, y si alguna característica del paciente, como la edad y el nivel educativo, influían en ello. Material y métodos. Recogimos 50 cuestionarios en los que pedíamos la evaluación de los pacientes. Analizamos los datos de forma descriptiva. Además hallamos las correlaciones entre variables, y calculamos si existían diferencias significativas entre los valores según la edad y nivel cultural. Resultados. Las valoraciones obtenidas fueron altas con una nota media de la satisfacción global de 8,7, concentrándose el 75% de resultados por encima del 8. Además, todas las variables correlacionaban entre sí. Lo que más correlacionaba con la satisfacción global era el trato médico (r = 0,78) y las habilidades comunicativas de enfermería (r = 0,78). Además, existía una diferencia estadísticamente significativa en las valoraciones según los tramos de edad. Según el nivel educativo la significación sólo se halló con el trato médico (p = 0,021) y las habilidades comunicativas de enfermería (p = 0,046). Conclusiones. Nuestros pacientes están satisfechos con el servicio de neumología. Dados los resultados, podemos intuir que todas las variables influyen entre sí, y pensamos que incluso la ubicación, el horario y otras variables externas, influyen en la satisfacción global y pueden ser importantes en la consideración que se tenga de los profesionales. Palabras claves:Satisfacción. Calidad. Neumología. Consulta. Objective. We wonder if our patients were satisfied with the pneumology service as first goal. In addition, we wanted to see, as secondary objectives, how different variables, we think affect the satisfaction, interacted with each others, and whether any patient characteristics such as age and educational level influenced. Materials and methods. We collected 50 questionnaires in which we asked the patients evaluation. We analyzed data from a descriptive way. Also found correlations between variables, and calculate whether there were significant differences between the values depending on age and cultural level. Results. We obtained high ratings. All the evaluated variables correlated with each other. The obtained valuations were high with an average note of the global satisfaction of 8,7, centering the 75% of results over 8. All the evaluated variables correlated with each other. What is most correlated with global satisfaction was the medical treatment (r = 0.78) and communicative skills of nursing (r = 0.78). In addition there was a statistically significant difference in valuations according to age groups. According to the educational level the significance only was found with the medical treatment (p = 0.021) and the communicative skills of nursing (p = 0.046) Conclusions: Our patients are satisfied with the Pneumology Service. Given the results, we intuit that all variables influence one another, and we believe that even the location, hours and other external variables, influencing the overall satisfaction and can be important in the evaluation of the professionals. Key words: Satisfaction. Quality. Pneumology. Consultation. Correspondencia: R. Godoy Mayoral. Servicio de Neumología. Hospital de Almansa. Complejo Hospitalario de Albacete. Avda. de Circunvalación, s/n. 02640 Almansa (Albacete). E-mail: [email protected] Recibido: 3 de julio de 2008 Aceptado: 3 de noviembre de 2008 REV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 63-68 63 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 64 INTRODUCCIÓN Nuestro Hospital fue inaugurado en febrero de 2007, poco después comenzó neumología. Antes de la inauguración del hospital, existía un centro de especialidades en el que únicamente había una consulta. Un hospital comarcal debe poder atender la mayoría de las enfermedades neumológicas que se generan en su área, las especialidades tienen mejor interrelacción con primaria y más accesibilidad para los pacientes1. Con éste se pretendía atender una demanda popular en la que se acercasen los medios a la población. La consulta de neumología es desplazada al hospital y la atención se ofrece todos los días laborables, en vez de sólo 2 días como se hacía antes. Además, se completa la cartera de servicios con: pruebas de función pulmonar (espirometrías, difusión, volúmenes, metacolina), estudios respiratorios durante el sueño, técnicas broncoscópicas, interconsultas hospitalarias y consultas monográficas (oxigenoterapia y patología del sueño). En los últimos tiempos, la idea de la medicina paternalista está anticuada. Hoy la voluntad del paciente y la satisfacción de éste son cada vez más importantes2. Todavía no se ve a la medicina pública como una relación comercial, pero sí es cierto que el paciente está adquiriendo muchas características de la denominación cliente3 (persona que utiliza con asiduidad los servicios de un profesional o empresa, según vigésima segunda edición del diccionario de la Real Academia). Nosotros nos preguntamos si nuestros pacientes estaban satisfechos con nuestro servicio como primer objetivo. Además, quisimos ver como objetivos secundarios la manera en que interactuaban las diferentes variables que pensamos que incidían en la satisfacción, y si alguna característica del paciente, como la edad y el nivel educativo, influían en ello, para lo cual elaboramos un cuestionario con puntuaciones de 0 a 104 (Anexo 1). MATERIAL Y MÉTODOS Hicimos un cuestionario (Anexo 1) en el que pedíamos la evaluación a los pacientes de forma anónima y voluntaria, en una escala de 0 a 10, siendo el 0 la máxima insatisfacción y el 10 la máxima satisfacción, sobre diferentes dimensiones que consideramos importantes: comodidad (localización, horario), comunicación (información recibida, habilidades comunicativas de enfermería y de los médicos) y competencia profesional (trato y profesionalidad de enfermeras y médicos), y la satisfacción global. Además, pedíamos que nos diesen una evaluación comparativa con la situación anterior: mejor, peor o igual. Asimismo, recogimos la edad y el nivel educativo de los pacientes que pasaban el cuestionario. El cuestionario se entregó a la salida de la consulta de neumología, con una breve explicación, era anónimo y la recogida se realizaba en un buzón puesto para tal fin. Se entregaron 56 de forma consecutiva durante un período de 2 semanas y se recogieron 50. Análisis estadístico Aplicamos métodos descriptivos para analizar los resultados (media, cuartiles 25 y 75 y máximo y mínimo). Para comprobar si las variables obtenidas se asignaban según una distribución normal aplicamos la prueba de Shapiro-Wilk; como no lo hacían, utilizamos pruebas no paramétricas. Analizamos la correlación entre las diferentes variables con la prueba de Spearman. También quisimos observar si existían diferencias significativas entre las diferentes variables según tramos de edad (< ó > 45 64 Valor 10,00 8,00 6,00 4,00 * 2,00 * * * cenfer cmed horario * * tmed satisf penferm tenfer infor pmed ubicación Categoría Figura 1. años) y nivel educativo que se condensó en 2 grupos: ningunoprimarios (n = 30) y secundarios-universitarios (n = 16), para esto se utilizó la U de Mann-Whitney. En todos los casos se consideró la significación con p < 0,05. RESULTADOS Nos devolvieron 50 de las 56 encuestas entregadas (89% de respuesta). La edad media de nuestros pacientes fue de 50,6 años (fue anotada en 47 cuestionarios) con un percentil 25 de 39 y el 75 de 64, y un mínimo de 15 y un máximo de 77. Las puntuaciones (Fig. 1 y Tabla I) han sido bastante elevadas en todos los parámetros que hemos probado, casi siempre por encima de 8, con una satisfacción global asimismo mayor de 8. Hay pacientes que nos han dado una puntuación baja en los parámetros probados, pero son muy pocos. El cuartil inferior casi siempre ha sido > ó = a 8, excepto con el horario en el que era 7. Si lo desglosamos por dimensiones: • Parámetros en relación con el confort: ubicación (48 cuestionarios respondieron, media: 8,41; cuartil inferior: 8 y superior: 10; mínimo: 1;máximo: 10); horario (46 cuestionarios respondieron este ítem, media: 7,9; cuartil inferior: 7 y superior: 10; mínimo: 1; máximo: 9,5). • Parámetros en relacción con aspectos comunicativos: información general (47 cuestionarios respondieron, media: 8,55; cuartil inferior: 8 y superior: 10; mínimo: 1; máximo: 10); habilidades comunicativas de la enfermería (46 cuestionarios respondieron, media: 8,55; cuartil inferior:8 y superior:10; mínimo:1; máximo:10) y del médico (45 cuestionarios respondieron, media: 8,39; cuartil inferior: 8 y superior: 9,5; mínimo: 2; máximo: 10) • Parámetros en relación con la competencia profesionalidad: trato de la enfermera (48 cuestionarios respondieron, media: 9,14; cuartil inferior: 9 y superior:10; mínimo:1; máximo:10) y del médico (47 cuestionarios respondieron, media: 9,05; cuartil inferior: 8 y superior: 10; mínimo: 3;máximo:10); profesionalidad percibida de la enfermera (46 cuestionarios respondieron, media: 8,7; cuartil inferior: 8 y superior:10; mínimo: 3; máximo:10) y del médico (47 cuestionarios respondieron, media: 8,69; cuartil inferior: 8 y superior:10; mínimo: 3; máximo: 9,5). REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 65 TABLA I. Valoraciones. Variable Ubicación Horario Información N Media Mínimo Máximo Cuartil inferior Cuartil superior 48 8,41 1 10 8 10 46 7,9 1 10 7 9.5 47 8,55 1 10 8 10 Trato profes. comunic. enfermería Trato profes. comunic. médicos 48 9,14 1 10 9 10 47 9,05 3 10 8 10 46 8,7 3 10 8 10 46 8,55 1 10 8 10 47 8,69 3 10 8 10 45 8,39 2 10 8 9.5 Satisfacción global 50 8,7 2 10 8 10 Nota: profes: profesionalidad, comunic: habilidades comunicativas. Mejor Igual Peor Total Evaluación comparativa Frecuencias Porcentajes 45 95,74 2 4,26 0 0 47 100 Figura 2. La evaluación comparativa (Fig. 2) se hizo sobre un total de 47 encuestas (en las que contestaron este parámetro), siendo considerada en un 95,7% una situación mejor a la anterior y en un 4,3%, igual. No hubo ningún paciente que considerase la situación actual peor a la anterior. Todos las variables preguntadas correlacionaron de forma significativa entre ellas y de forma positiva (Tabla II). Los parámetros que más correlacionaron con la satisfacción global fueron el trato médico (0,78), las habilidades comunicativas de enfermería (0,78), la profesionalidad del médico (0,76), la información recibida (0,76), las habilidades comunicativas del médico (0,71) y la profesionalidad de la enfermería (0,7). La correlación de la profesionalidad del médico es muy alta con los parámetros testados a enfermería: trato (0,73), profesionalidad (0,81) y habilidades comunicativas (0,78), además correlaciona por encima de 0,8 con los parámetros testados a los médicos. Pero la correlación con la ubicación y los horarios tampoco es baja: 0,64 y 0,61 respectivamente. La edad (Tabla III) correlaciona de forma positiva aunque débil (siempre menor de 0,5) con los parámetros testados, aunque no lo hace de forma significativa con las habilidades comunicativas del médico y con la satisfacción global. El nivel educativo correlaciona también débilmente aunque no de forma significativa con los parámetros testados. Sólo existe significación con las habilidades comunicativas de enfermería: coeficiente correlación:-0,32 (p = 0,034) y con el trato médico: -0,30 (p = 0,048) con 43 encuestados en cada una. Se quiso ver si había diferencias significativas entre los valores dados por dos tramos de edad, poniendo el corte en 45 y se obR. Godoy Mayoral et al. Satisfacción con neumología en un hospital nuevo servó que nos evaluaban mejor los mayores y había una diferencia significativa en el horario (p = 0,042), trato de enfermería (p = 0,017), habilidades comunicativas de la enfermera (p = 0,002) y el trato médico (p = 0,042), pero no era significativa con la satisfacción global (p = 0,092) ni el resto de parámetros. En cuanto al nivel educativo contestaron 46 personas e hicimos 4 grupos: ninguno (21,7%), primarios (43,5%), secundarios (30,5%) y 2 universitarios (4,3%), que se condensaron en 2: ninguno-primarios (65,2%) y secundarios-universitarios (34,8%), aquí sí se hallaron diferencias significativas en el trato médico (p = 0,021), las habilidades comunicativas de enfermería (p = 0,046) y rozó la significación el trato de enfermería (p = 0,056), siendo más favorables para nosotros el primer grupo. DISCUSIÓN Cada vez más, los proveedores de servicios sanitarios aceptan la importancia de la satisfacción del paciente3,5. la satisfacción puede ayudar a identificar áreas problemáticas y aspectos concretos en la interacción del usuario con el sistema sanitario y los profesionales sanitarios6. La medida de la satisfacción ha de tener 3 dimensiones: aspectos técnicos e instrumentales, aspectos comunicativos7 y comodidades de la asistencia8,9. De esta manera nosotros hemos valorado: la profesionalidad y el trato de los profesionales, la información recibida ,y las habilidades comunicativas, la ubicación y el horario. Tal y como se observa en el apartado anterior la valoración hecha por nuestros pacientes ha sido muy positiva; además, su distribución en la mayoría de los casos está por encima del 8. Hay alguna valoración muy baja pero, paradójicamente, cuando se pregunta que se compare la situación actual con la anterior refieren que es mejor, por lo que creemos que, en ese caso, puede haber habido una mala comprensión del cuestionario. Creemos que una medida de la calidad asistencial está en la satisfacción del paciente2,3,5,10,11. Tradicionalmente se ha dado poca importancia a la opinión del paciente4. Esto ha sido por su falta de conocimiento técnico, la influencia de la enfermedad, los entresijos del proceso asistencial y la variabilidad personal2,3. Sin embargo, nuestra labor, además de tratar la enfermedad, es procurar confortar al paciente y tener en cuenta que, dentro del término salud, está el bienestar mental y social, al que contribuirá la satisfacción del paciente. Las medidas de correlación nos dicen que todos los parámetros medidos están relacionados unos con los otros. Quizás, aunque esto habría que dejarlo a estudios posteriores, interviniendo en factores externos se puede mejorar la percepción de la calidad profesional. La ubicación, el horario, son importantes 65 66 Coeficiente de correlación Sig. (bilateral) N Coeficiente de correlación Sig. (bilateral) N Coeficiente de correlación Sig. (bilateral) N Coeficiente de correlación Sig. (bilateral) N Coeficiente de correlación Sig. (bilateral) N Coeficiente de correlación Sig. (bilateral) N Coeficiente de correlación Sig. (bilateral) N Coeficiente de correlación Sig. (bilateral) N Coeficiente de correlación Sig. (bilateral) N Horario Infor Tenfer Penferm Cenfer tmed pmed cmed Satisf 0,663(**) 0,000 48 0,479 (**) 0,001 44 0,636 (**) 0,000 46 0,499 (**) 0,000 46 0,626 (**) 0,000 46 0,685 (**) 0,000 46 0,659 (**) 0,000 47 0,606(**) 0,000 46 0,401 (**) 0,008 42 0,606 (**) 0,000 44 0,461 (**) 0,002 44 0,673 (**) 0,000 44 0,692 (**) 0,000 44 0,543 (**) 0,000 45 0,603 (**) 0,000 44 1,000 . 46 0,564 (**) 0,000 46 Horario 0,760 (**) 0,000 47 0,683 (**) 0,000 42 0,815 (**) 0,000 45 0,743 (**) 0,000 45 0,818 (**) 0,000 44 0,819 (**) 0,000 44 0,631 (**) 0,000 46 1,000 . 47 0,603 (**) 0,000 44 0,645 (**) 0,000 46 Infor 0,649 (**) 0,000 48 0,534 (**) 0,000 44 0,731(**) 0,000 46 0,709 (**) 0,000 47 0,718 (**) 0,000 46 0,695 (**) 0,000 45 1,000 . 48 0,631 (**) 0,000 46 0,543 (**) 0,000 45 0,659 (**) 0,000 47 Tenfer 0,782 (**) ,000 46 0,700 (**) 0,000 43 0,783(**) 0,000 44 0,684 (**) 0,000 45 1,000 . 46 0,853 (**) 0,000 44 0,718 (**) 0,000 46 0,818 (**) 0,000 44 0,673 (**) 0,000 44 0,626 (**) 0,000 46 Cenfer 0,782 (**) 0,000 47 0,725 (**) 0,000 44 0,820 (**) 0,000 46 1,000 . 47 0,684 (**) 0,000 45 0,640 (**) 0,000 44 0,709(**) 0,000 47 0,743(**) 0,000 45 0,461 (**) 0,002 44 0,499 (**) 0,000 46 med 0,762 (**) 0,000 47 0,804 (**) 0,000 44 1,000 . 47 0,820 (**) 0,000 46 0,783 (**) 0,000 44 0,809 (**) 0,000 44 0,731 (**) 0,000 46 0,815 (**) 0,000 45 0,606(**) 0,000 44 0,636(**) 0,000 46 pmed 0,706 (**) 0,000 45 1,000 . 45 0,804 (**) 0,000 44 0,725 (**) 0,000 44 0,700 (**) 0,000 43 0,603 (**) 0,000 42 0,534 (**) 0,000 44 0,683 (**) 0,000 42 0,401(**) 0,008 42 0,479 (**) 0,001 44 cmed 1,000 . 50 0,706 (**) 0,000 45 0,762 (**) 0,000 47 0,782 (**) 0,000 47 0,782 (**) 0,000 46 0,700 (**) 0,000 46 0,649 (**) 0,000 48 0,760 (**) 0,000 47 0,606 (**) 0,000 46 0,663 (**) 0,000 48 Satisf Infor: información, tenfer: trato de enfermería, penferm: profesionalidad de enfermería, cenfer: habilidades comunicativas de enfermería, tmed: trato médico, pmed: profesionalidad médico, cmed: habilidades comunicativas médico, Satisf: satisfacción. 0,700 (**) 0,000 46 0,603 (**) 0,000 42 0,809(**) 0,000 44 0,640 (**) 0,000 44 0,853 (**) 0,000 44 1,000 . 46 0,695 (**) 0,000 45 0,819 (**) 0,000 44 0,692 (**) 0,000 44 0,685 (**) 0,000 46 Penferm 13:44 0,645 (**) 0,000 46 0,564 (**) 0,000 46 1,000 . 48 Ubicación 9/6/09 ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).*La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral). Coeficiente de correlación Sig. (bilateral) N Ubicación TABLA II. Correlaciones (Spearman) Rev Patologia 12-2 Página 66 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 67 TABLA III. Correlaciones (Spearman). Edad Ubicación Horario Infor Tenfer Penferm Cenfer tmed pmed cmed Satisf 0,295(*) 0,362(*) 0,345(*) 0,445(**) 0,326(*) 0,479(**) 0,452(**) 0,356(*) 0,199 0,273 0,049 0,016 0,022 0,002 0,031 0,001 0,002 0,018 0,207 0,063 45 44 44 45 44 43 44 44 42 47 ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).*La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral). Infor: información; tenfer: trato de enfermería; penferm: profesionalidad de enfermería; cenfer: habilidades comunicativas de enfermería; tmed: trato médico; pmed: profesionalidad médico; cmed: habilidades comunicativas médico;Satisf: satisfacción. y se correlacionan positivamente con las medidas referentes a enfermería y médicas. Podíamos pensar que la decoración, la distribución espacial, las azafatas del hospital, etc., también pueden influir en la valoración de los profesionales. También la presencia de estudiantes12, al igual que la labor de los otros profesionales, podrían ser importantes con respecto a la valoración de médicos y enfermeras. La satisfacción global, que es lo que importa a los gestores, se correlaciona de manera importante con las variables dependientes de los profesionales, pero también con las otras. La calidad es un concepto que depende de las características del paciente: edad, sexo, nivel educativo, salud, etc.3, sin embargo, nosotros encontramos que las variables que dependen de los pacientes: edad y nivel educativo, parecen tener poca importancia en su relación con la satisfacción global, en cualquier caso, cuando es significativa, la correlación es débil. Los valores dados a los diferentes parámetros sí diferían significativamente con la edad. El tramo de mayor edad nos daba mejores calificaciones y era significativo en el horario, trato y habilidades comunicativas de la enfermera y trato médico. Nuestra valoración es positiva, ya que probablemente el tramo que más usa nuestros servicios es éste. Además, es lógico pensar que hubiese jubilados con un horario más libre. Sin embargo, en el nivel educativo las diferencias estaban en el trato médico y las habilidades comunicativas de enfermería, siendo el grupo que mejor nos puntuaba el de menor nivel, sin embargo no había diferencias en las demás variables ni en la satisfacción global. Estos resultados refrendan, en parte, la revisión de Säilä en la que la edad y el sexo masculino estaban asociados con una más elevada satisfacción y que la ocupación y nivel educativo no estaban asociados10. En conclusión, los pacientes de nuestro hospital están satisfechos con nuestra consulta. Quizás hubiese sido interesante buscar la influencia del sexo, pero no lo contemplamos; sin embargo, hemos detectado la importancia que tienen todos los aspectos relacionados con la atención en la mejora de la calidad. Dados los resultados, podemos intuir que todas las variables influyen entre sí, y pensamos que incluso la ubicación, el horario y otras variables externas, influyen en la satisfacción global y pueden influir en la consideración que se tenga de los profesionales. Sería interesante plantear estudios para ver qué aspectos pueden alterar la valoración de los profesionales y la satisfacción global. Quizás se deberían elaborar métodos estandarizados y válidos para el estudio de la satisfacción, algo que no es nada sencillo ya que es una sensación subjetiva, así que habría que profundizar en los factores relacionados13. R. Godoy Mayoral et al. Satisfacción con neumología en un hospital nuevo ANEXO 1. SATISFACCIÓN CONSULTA DE NEUMOLOGÍA Edad: Nivel educativo: - Sabe leer/escribir - Primarios - Secundarios - Universitarios Valorar con un número del 0 al 10, siendo el 10 la mejor situación posible y el 0, la peor. 1. Localización 2. Horario 3. Información recibida 4. Enfermería a. Trato b. Profesionalidad c. Habilidades comunicativas 5. Médicos a. Trato b. Profesionalidad c. Habilidades comunicativas 6. Satisfacción global 7. Comparación respecto a situación previa Peor ----------------------------------- Mejor BIBLIOGRAFÍA 1. Barbeta E. La neumología en el hospital comarcal. Arch Bronconeumol. 2002; 38: 552-3. 2. García A, Soriano A, Martínez C, Ruiz S, Talavera MP, Pobrete VM, et al. Estudio de satisfacción de facultativos como criterio de calidad en Medicina Nuclear. Rev Esp Med Nucl. 2008; 27: 22-8. 3. Caminal J. La medida de la satisfacción: un instrumento de participación de la población en la mejora de la calidad de los servicios sanitarios. 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Martínez A, Van-Dick MA, Nápoles F, Robles J, Ramos A, Villaseñor I. Hacia una estrategia de garantía de calidad: satisfacción en la utilización de los servicios médicos. Río de Janeiro: Cad Saude Publ; 1996; 12: 399-403. 68 10. Säilä T, Mattila E, Kaila M, Aalto P, Kaunonen M. Measuring patient assessments of the quality of outpatient care: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2008; 14: 148-54. 11. Zimmermann C, Riechelmann R, Krzyzanowska M, Rodin G, Tannock I.Effectiveness of specialized palliative care: a systematic review. JAMA. 2008; 299: 1698-709. Review 12. Gerrity MS, Pathman DE, Linzer M, Steiner BD, Winterbottom LM, Sharp MC, Skochelak SE. Career satisfaction and clinician-educators. The rewards and challenges of teaching. The Society of General Internal Medicine Career Satisfaction Study Group. J Gen Intern Med. 1997;12: S90-7. Review. 13. Meakin R, Weinman J.The Medical Interview Satisfaction Scale (MISS-21) adapted for British general practice. Fam Pract. 2002; 19: 257-63. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 69 Utilidad de la tomografía por emisión de positrones en el diagnóstico del nódulo pulmonar solitario con alta probabilidad de malignidad I. Márquez-Rodas1, J. de Miguel-Díez2, L. Cabezón Gutiérrez1, A. Soria Lovelle1, M.J. Chillón2, J.M. Bellón Cano3, P. Domínguez4 1Servicio de Oncología Médica. 2Servicio de Neumología. 3Departamento de Estadística. 4Servicio de Medicina Nuclear, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Universidad Complutense, Madrid Introducción y objetivo. El diagnóstico del nódulo pulmonar solitario (NPS) sigue siendo un reto para los clínicos. El objetivo de este trabajo fue analizar, de forma retrospectiva, la rentabilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET) en el estudio del NPS. Pacientes y métodos. Se evaluaron pacientes diagnosticados de NPS entre los años 2000 y 2006 en nuestro hospital y estudiados mediante PET, en los que se dispusiera de biopsia y/o seguimiento radiológico. Resultados. Un total de 31 pacientes, 23 hombres y 8 mujeres, cumplieron los criterios de inclusión. En 20 de ellos, el NPS fue diagnosticado como maligno. El valor estándar de captación (SUV) con el cual el área bajo la curva operadorreceptor (COR) fue máxima, fue de 1.75. Los valores de sensibilidad (SE), especificidad (SP), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) fueron: a) usando el valor de SUV > 2,5 como punto de corte: SE 65%, SP 90,9, VPP 92,9, VPN 58,8; b) usando el valor de SUV > 1,75: SE 90%, SP 72,7%, VPP 58,7%, VPN 80%; c) considerando criterios subjetivos (captación sospechosa vs. no sospechosa): SE 60%, SP 100%, VPP 100%, VPN 57,9%. Conclusiones. La PET, en pacientes con una probabilidad pretest alta de cáncer, puede no ser capaz de determinar definitivamente si es necesario efectuar una prueba invasora en el diagnóstico del NPS. Además existe una probabilidad nada desdeñable de falsos positivos y negativos. Palabras clave: Nódulo pulmonar solitario. Tomografía con emisión de positrones. Cáncer. Introduction and objective. The diagnosis of solitary pulmonary nodule (SPN) remains a challenge for clinicians. The aim of this study was to examine, in retrospect, the accuracy of positron emission tomography (PET) in the study of the SPN. Patients and Methods. We evaluated patients diagnosed with SPN between 2000 and 2006 in our hospital and studied using PET, which had biopsy and/or radiological monitoring. Results. A total of 31 patients, 23 males and 8 females, met the inclusion criteria. In 20 of them, the SPN was diagnosed as malignant. The standard uptake value (SUV) with which the area under the receiver operator curve (ROC) is maximum was 1.75. Sensitivity values (SE), specificity (SP), positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were: a) using the value of SUV> 2.5 as a cutoff point: SE 65%, SP 90.9, PPV 92.9, VPN 58.8 b) using the value of SUV> 1.75: SE 90%, SP 72.7%, PPV 58.7%, NPV 80% c) considering subjective criteria (suspicious up-take vs nonsuspicious): SE 60%, SP 100%, PPV 100%, PNV 57.9%. Conclusion. PET, if done in patients with a high pretest probability of cancer, may not be able to determine definitively whether it is necessary or not to perform a invasive test in the diagnosis of NPS. Furthermore, there is a negligible probability of false positives and negatives. Key words: Solitary pulmonary nodule. Positron emission tomography. Cancer. INTRODUCCIÓN El nódulo pulmonar solitario (NPS) constituye un importante reto diagnóstico, al ser un hallazgo muy frecuente en las pruebas radiológicas de rutina1. Entre el 20 y el 40% de los NPS corresponden a lesiones malignas mientras que entre el 20 y el 40% de los NPS operados se comprueba finalmente que son benigCorrespondencia: Iván Márquez-Rodas. Servico de Oncología Médica. Hospital Gregorio Marañón. Calle Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid, E-mail: [email protected] Recibido: 1 de diciembre de 2008 Aceptado: 23 de febrero de 2009 REV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 69-73 nos2. Lo ideal sería que, antes de la cirugía, pudieran clasificarse como malignos o benignos todos los NPS, con objeto de impedir, por un lado, que una lesión maligna siguiera creciendo y, por otro, que se llevaran a cabo resecciones innecesarias de lesiones benignas. En un estudio multicéntrico reciente parece demostrarse que la realización de una tomografía computarizada (TC) torácica anual a los individuos que tienen un mayor riesgo de padecer un cáncer de pulmón hace que éste se detecte en estadios precoces, lo que permite obtener con la cirugía una supervivencia a los cinco años muy alta3. Si se generaliza el uso de la TC torácica como un método rentable en la prevención secundaria del cáncer de pul69 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 70 món, cabe esperar un notable aumento en el número de NPS diagnosticados. Clasificar estas lesiones como benignas o malignas mediante pruebas no invasoras será una parte muy importante del trabajo diario de los neumólogos, oncólogos y, en general, de los médicos que atiendan a enfermos respiratorios. Los tumores malignos, entre ellos el cáncer de pulmón, tienen una gran capacidad para captar y metabolizar la glucosa4. La 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG) puede emplearse como un análogo de la glucosa que, captada por las células (en mayor proporción por la malignas) se acumula en ellas emitiendo la correspondiente radiación en forma de positrones, que puede ser detectada y traducirse en imágenes tomográficas, constituyendo la base de la denominada tomografía por emisión de positrones (PET)1. De esta manera, la PET constituye un método no invasor para determinar la naturaleza benigna o maligna de un NPS. La evaluación diagnóstica de las imágenes obtenidas por esta técnica puede realizarse mediante un análisis subjetivo-cualitativo (captación sospechosa de malignidad o no sospechosa de malignidad) o, de forma objetivo-semicuantitativa, basada en el cáculo del valor estándar de captación (SUV). Esta medida cuantifica, de 0 a un valor indefinido en una escala de grises, la captación de FDG por la lesión1. Se han estudiado distintos valores del SUV para determinar que un NPS es benigno o maligno5, siendo aquellos mayores o iguales a 2,5 los que se consideran como sugestivos de malignidad por la mayoría de los autores6. El objetivo de este trabajo es, precisamente, evaluar en nuestro medio la rentabilidad diagnóstica de la PET en el estudio del NPS. PACIENTES Y MÉTODOS Selección de pacientes Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes evaluados en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón por un NPS entre los años 2000 y 2006 que cumplieran los siguientes criterios: a) diagnóstico por radiografía simple o TC de NPS, el cual se define como una lesión única, rodeada de parénquima pulmonar sano, sin adenopatías significativas y ≤ 30 mm de diámetro; b) realización de biopsia por toracotomía (TX), punción-biopsia transtorácica (PBT) o fibrobroncoscopia (FB) con resultados informados por anatomía patológica; c) en caso de no haber biopsia, se consideró el seguimiento radiológico > 12 meses sin evidencia de crecimiento como equivalente de un diagnóstico benigno; d) realización de una PET en el proceso diagnóstico del NPS, con anterioridad a la práctica de la biopsia. La lista de pacientes a los que se pidió una PET en dicho período fue suministrada por el servicio de Medicina Nuclear de nuestro centro. Variables recogidas En los pacientes estudiados se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, historia del tabaquismo, antecedentes de cáncer previo (en caso positivo, tipo de cáncer y tiempo desde el diagnóstico), presencia de tumor sincrónico (en caso afirmativo, tipo de tumor y tiempo desde el diagnóstico), existencia de síntomas respiratorios al inicio del estudio, presencia de inmunosupresión al comienzo del estudio, método diagnóstico radiológico del NPS (TC o radiografía simple), características del NPS (tamaño, localización, características del borde, cavitación, calcificación, existencia de lesiones satélite), seguimiento radiológico (meses transcurridos entre la primera y la última prueba, así como existencia 70 de crecimiento entre ambas), método de obtención de biopsia (TX, PBT o FB), diagnóstico anatomopatológico (o, en su defecto, seguimiento radiológico). La PET fue realizada en el hospital La Paz (6 pacientes) o en la clínica López-Ibor (25 pacientes). Se recogieron los siguientes datos de esta prueba: impresión diagnóstica del facultativo de medicina nuclear emitida en el informe (captación sospechosa de malignidad o no sospechosa de malignidad) y valor estándar de captación (SUV). Análisis estadístico Se utilizó el programa estadístico SPSS v15.0 para calcular los valores de rentabilidad diagnóstica: sensibilidad (SE), especificidad (SP), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN), efectuándose curvas de tipo operador-receptor (COR) y utilizando como prueba de referencia el resultado de la biopsia (o, en su defecto, el seguimiento radiológico). Los valores de SE, SP, VPP y VPN se calcularon tomando como resultado positivo del test diferentes situaciones, para compararlas luego entre ellas. Para evaluar la posible relación estadística entre las distintas variables y los valores de captación de la PET, se utilizaron las pruebas de χ2, correlación de Pearson o Rho de Spearman según fuera preciso. Para comparar los resultados del SUV de los nódulos benignos con los nódulos malignos se utilizó la U de ManWhitney. Valores de p < 0,05 fueron considerados como estadísticamente significativos. Se realizó un análisis de regresión logística, añadiendo al SUV las diferentes variables recogidas y calcular así una ecuación de regresión. Valores de p < 0,05 fueron considerados como estadísticamente significativos. RESULTADOS Características de los pacientes y hallazgos histológicos Un total de 31 pacientes reunieron los criterios de inclusión, 23 varones (74%) y 8 mujeres (26%). Su edad media fue de 59 ± 12 años. La media del tamaño de los nódulos estudiados fue de 19,2 ± 5,8 mm y la mediana fue de 20 mm, siendo los cuartiles de 15, 20 y 25 mm, respectivamente. Cuatro pacientes (13%) fueron diagnosticados de NPS mediante radiografía simple y 27 (87%) mediante TAC. Tres pacientes (9,6%) tenían tumores sincrónicos (hipernefroma, carcinoma anaplásico de célula grande vesical y carcinoma urotelial papilar) y cuatro (12,9%) tuvieron neoplasia previa (carcinoma epidermoide de esófago, cáncer de mama, y dos casos con carcinoma epidermoide pulmonar). En 26 casos (83,9%) se realizó biopsia: 11 (42%) mediante TX, 13 (50%) por PBT y 4 (8%) mediante FBC. En 5 pacientes (16,1%) no se obtuvo diagnóstico anatomopatológico, siendo el seguimiento radiológico (media de seguimiento, 37,2 ± 41 meses, rango 12-120 meses), considerado como benigno (sin crecimiento) en todos ellos. En total, 20 nódulos fueron clasificados como malignos (64.5%) y 11, como benignos (35.5%). Rentabilidad diagnóstica de la PET La curva COR dio como resultado un punto de corte de 1,75 para el SUV máx. con el cual la SE y SP fueron óptimas (área bajo la curva 0,884; IC95%: 0,76-1,00). Considerando valores mayores o iguales a 1.75 como positivos, se calculó la SE, la SP, el VPP y el VPN. También se calcularon estos parámetros tomando como REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 71 TABLA I. Rentabilidad diagnóstica de la PET y de los informes de radiología en los nódulos ≤ 30 mm. SE (sensibilidad); SP (especificidad); VPP (valor predictivo positivo); VPN (valor predictivo negativo). SE (IC95%) SP (IC95%) VPP (IC95%) VPN (IC95%) SUV ≥ 1,75 18/20 (90,0) 8/11 (72,7) 18/21 (85,7) 8/10 (80.0) (74,3-100) (41,9-100) (68.4-100) (50,2-100) SUV > 2,50 13/20 (65,0) 10/11 (90,9) 13/14 (92,9) 10/17 (58,8) (41,6-88,4) (69,4-100) (75,8-100) (32,5-85,2) Impresión del 12/20 (60.0) 11/11 (100) 12/12 (100) 11/19 (57,9) especialista (36,0-84,0) (95,5-100) (95,8-100) (33,5-82,7) de medicina nuclear 0,8 Sensibilidad Todos los nódulos 1,0 SUV máximo SUV 1,75 + edad 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 resultado positivo un SUV mayor o igual a 2,5 o un informe de medicina nuclear como capatación sospechosa de malignidad (positivo) o no sospechosa de malignidad (negativo), respectivamente (Tabla I). Falsos positivos y falsos negativos En la tabla II se muestran los falsos positivos y negativos que se encontraron según se considerara como resultado positivo de la PET cada uno de los valores o parámetros expresados en el apartado anterior. Asociación de variables Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el tamaño de los nódulos y el SUV máx. (r = 0,502, p < 0,01) y entre la captación positiva en la PET y la presencia de borde espiculado (χ2 = 6.81, p < 0,01). Captación de FDG (SUV) La captación de los nódulos que fueron diagnosticados como malignos fue significativamente mayor que la que presentaron los nódulos diagnosticados como benignos (media, SUV malignos = 5,03 ± 5 vs. benignos = 0,83 ± 1,19; p < 0,01). 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Especificidad Figura 1. Representación de la curva COR. Regresión logística En el análisis de regresión logística, sólo la edad consiguió aumentar el área bajo la curva a 0,93 (IC 95%: 0,83-1,00), obteniendo como mejor punto de corte para la regresión un valor de 0,3 de probabilidad (Fig. 1). A continuación se muestra la ecuación de regresión: 1 Pr (malignidad) = 1 + e - (-11,14 + 4,32 x SUV > 1,75 + 0,16 x edad (años) donde Pr = probabilidad. DISCUSIÓN La PET se ha presentado como una técnica diagnóstica previa a la cirugía en la caracterización del NPS, destacando sobre todo por su alto valor predictivo negativo1. Lo primero que llama la atención en nuestro trabajo son las diferencias en cuanto a los resultados de rentabilidad diagnóstica de la PET comparado con los pu- TABLA II. Causas de falsos positivos y falsos negativos. SUV > 2,5 SUV > 1,75 Falsos positivos P19: hamartoma P13: material necrótico P16: hamartoma P19: hamartoma Falsos negativos P8: adenocarcinoma P9: adenocarcinoma P11: adenocarcinoma bronquioloalveolar P12: metástasis de adenocarcinoma renal P14: adenocarcinoma bronquioloalveolar P15: carcinoma broncogénico no microcítico P17: metástasis de carcinoma epidermoide de esófago P8: adenocarcinoma P9: adenocarcinoma Med Nuc P8: adenocarcinoma P9: adenocarcinoma P12: adenocarcinoma renal P14: adenocarcinoma bronquioloalveolar P15: carcinoma broncogénico no microcítico P17: metástasis de carcinoma epidermoide de esófago P18: adenocarcinoma bronquioloalveolar P20: carcinoma epidermoide Med nuc: impresión del especialista de medicina nuclear, benigno vs. maligno o indeterminado; P: paciente; RX: radiología. I. Márquez-Rodas et al. Utilidad de la tomografía por emisión de positrones en el diagnóstico del nódulo pulmonar solitario… 71 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 72 blicados en estudios anteriores5,7. Así, en una revisión sistemática publicada por Gould et al, la PET tiene unos valores de SE del 96,8% y SP del 77,8%7, superiores a los hallados por nosotros. En otros trabajos, el VPN de la PET en el estudio del NPS se acerca al 100%8, mientras que en el nuestro son menores del 85%. El alto VPN de la PET en el estudio del NPS hace que esta prueba resulte interesante en el manejo de aquellos nódulos con baja o intermedia probabilidad pre-test de malignidad, pues una prueba negativa descarta casi por completo la malignidad de un nódulo. En nuestro estudio hemos encontrado varias limitaciones que pueden explicar estas diferencias. La primera es el pequeño tamaño muestral (31 pacientes), a pesar de abarcar un período de 6 años y ser un hospital de tercer nivel. Esto puede determinar que las mediciones de SE y SP no sean del todo precisas, y se muevan en un intervalo de confiaza grande. La segunda es la alta prevalencia de cáncer observada en nuestro estudio (0,64), lo que puede constituir un sesgo poblacional y disminuir el VPN de la PET en estos casos. Dicho sesgo puede ser explicado debido a que en nuestro centro no disponemos de PET, lo que conlleva enviar a los pacientes a otros hospitales. La dificultad en el acceso a esta prueba puede hacer que los médicos prescriptores tiendan a mandar a aquellos enfermos con alta sospecha de tumor maligno, en lugar de enviar a los pacientes con baja sospecha o intermedia los cuales, gracias al alto VPN de la PET8, pueden obtener un mayor beneficio de esta prueba en el estudio del NPS. Esta dificultad de acceso a la prueba puede explicar también que el número de pacientes sea menor al esperado para un período de 6 años en un hospital de tercer nivel. Otra limitación puede ser el hecho de que el 13% de los pacientes fueron diagnósticados mediante radiografía simple, mientras que el resto, mediante TAC. Por lo tanto, la interpretación de algunas de las características de la imagen pueden no ser comparables, restando consistencia al análisis de asociación de variables. Por último, cabe destacar que 25 de los 31 pacientes fueron estudiados mediante aparatos de PET simple, mientras que los otros 5 fueron evaluados mediantes PET-TAC. En recientes estudios se han comparado la sensibilidad y especificidad de la TC, la PET y la PET-TC torácica (procedimiento que combina las dos técnicas de imágenes mediante aparatos de PET/TAC integrados) en el estudio diagnóstico del nódulo pulmonar solitario, demostrándose que con el sistema integrado PET/TC se obtienen valores significativamente más altos que con la TC o la PET por separado9,10. Sin embargo, estos estudios tienen algunas limitaciones, incluyendo el pequeño número de pacientes estudiados9 y el carácter retrospectivo de los mismos9,10, por lo que podría ser interesante la realización de estudios con diseño prospectivo y más pacientes que comparen la PET sola con la PET/TC en el estudio del NPS. En nuestro estudio no hemos encontrado diferencias significativas en SE y SP entre los dos métodos, pero la comparación carece de valor al ser el grupo de pacientes estudiados por PET-TAC muy pequeño. Existen dos formas de valorar la captación de la FDG en esta prueba: una es subjetivo-cualitativa (captación sospechosa de malignidad o no sospechosa) y la otra es objetivo-semicuantitativa, basada en el cáculo del SUV, que expresa una normalización de la captación de la FDG por la lesión teniendo en cuenta la dosis administrada y la masa corporal del individuo1. El SUV proporciona la posibilidad de cuantificar, de 0 a un valor indefinido en una escala de grises, la captación de FDG. Se han dado distintos valores del SUV para determinar si un NPS es benigno o malig72 no5, aceptándose por la mayoría el valor de 2,5 como punto de corte6. Otros autores, sin embargo, afirman que no hay diferencias significativas entre la rentabilidad diagnóstica de la PET evaluando sus resultados de forma categórica (capta vs. no capta) o de forma cuantitativa (SUV)7. Los hallazgos de nuestro estudio indican que, si se evalúan los resultados de la PET analizando el valor del SUV, el punto de corte con el cual el área bajo la curva COR es máxima es menor que el aceptado habitualmente (1,75 vs. 2,5). Con el valor de 1,75, la sensibilidad es mayor (aunque la diferencia no es estadísticamente significativa) que cuando se toma la cifra de 2,5 como punto de corte. Sin embargo, la especificidad es menor (aunque de forma estadísticamente no significativa), lo que nos hace concluir que, bajo nuestras condiciones, el tomar un valor de referencia del SUV de 2,5 conllevaría una mayor tasa de falsos negativos y una menor de falsos positivos. De nuevo, el hecho de tener una muestra con una alta prevalencia de cáncer puede explicar los valores tan bajos alcanzados para el VPN cuando se analizan los criterios diagnósticos categóricos (informe de medicina nuclear). A ello hay que añadir que, dado el carácter retrospectivo del estudio y al haberse realizado las pruebas fuera de nuestro centro, no disponemos de un análisis de variabilidad intra e interobservador. Diversos trabajos han intentado aumentar la rentabilidad diagnóstica de la PET calculando la probabilidad pre-test de malignidad que tiene un paciente con un NPS, en base a distintos factores clínicos (edad, antecedentes de cáncer y tabaquismo) y radiológicos (borde espiculado, tamaño del nódulo y localización)11,12. En nuestro estudio, existe una correlación positiva entre el tamaño y la captación en la PET del nódulo, así como entre la presencia de bordes espiculados y una captación positiva. De todas las variables analizadas, tanto de los pacientes como de las características del nódulo, sólo la edad consiguió aumentar el área bajo la curva en la ecuación de regresión. Independientemente del parámetro que se utilice como punto de corte para determinar si la PET es positiva, aparecen falsos positivos y/o falsos negativos. El adenocarcinoma bronquioloalveolar es una causa frecuente de falsos negativos en la PET6,13, lo que también se aprecia en nuestro estudio. Una posible explicación es que las células malignas de este tumor expresan, en comparación con las de otras neoplasias pulmonares primarias, una menor cantidad de la molécula transportadora de la glucosa denominada Glut-114. Asimismo, los hamartomas son causa frecuente de falsos positivos cuando se utiliza la PET en el diagnóstico del NPS6, hecho que también se describe en el presente trabajo. El tamaño límite para la definición de un NPS es de 30 mm. El pequeño tamaño de los nódulos es un factor importante en la aparición de falsos negativos en la PET1,7 dado que, generalmente, los límites mínimos de resolución de este tipo de aparatos son de 6-8 mm6. En nuestro estudio, sólo 2 pacientes presentaron nódulos menores a 10 mm, de los cuales uno dio un resultado falsamente negativo (Tabla II). Por otro lado, el único factor que se correlaciona con el valor del SUV es el tamaño del nódulo, siendo esta correlación positiva. La exclusión de los dos pacientes con NPS menor a 10 mm no cambió significativamente los resultados de nuestro estudio. En conclusión, podemos decir que la máxima utilidad de la PET en el diagnóstico del NPS radica en su alto VPN. En aquellos casos en los que la probabilidad pre-test de cáncer es muy elevada, como sucede en nuestra muestra, la utilidad de la prueba REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 73 disminuye. De esta forma, independientemente del criterio de evaluación de la PET, esta prueba no aportaría en estos casos una solución definitiva al problema de decidir si es necesario efectuar una prueba invasora en el diagnóstico del NPS, pues siempre quedarán falsos positivos y falsos negativos en proporciones nada desdeñables. La utilidad de la PET en el estudio diagnóstico del NPS es mayor para aquellos pacientes que presentan una lesión con baja o intermedia sospecha de cáncer, dado su alto valor predictivo negativo. En pacientes con lesiones altamente sospechosas, la PET puede no aportar beneficios y debe plantearse la posibilidad de una prueba diagnóstica invasora. Es necesario establecer investigaciones futuras para mejorar la capacidad de predicción de la PET en el estudio del NPS. BIBLIOGRAFÍA 1. Márquez-Rodas I, de Miguel-Díez J, Álvarez-Sala JL. La tomografía por emisión de positrones en el estudio del nódulo pulmonar solitario. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 493-8. 2. Bury T, Dowlati A, Paulus P, Corhay JL, Benoit T, Kayembe JM, et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule by positron emission tomography imaging. Eur Respir J. 1996; 9: 410-4. 3. The international early lung cancer action program investigators. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. 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Consorcio Hospital General Universitario de Valencia 1 Introducción. El derrame pericárdico es una entidad clínica que requiere un manejo multidisciplinar. Varios procedimientos han sido descritos para practicar una pericardiectomía parcial suficiente para garantizar el drenado óptimo y que, además, permita la toma de muestras biópsicas. El objetivo del presente trabajo es evaluar la rentabilidad de la pericardiectomía parcial mediante cirugía vídeo-toracoscópica (CVT) en los derrames pericárdicos con sospecha clínica de benignidad, valorando las indicaciones y su valor añadido frente a otras técnicas. Material y métodos. Hemos realizado pericardiectomías a 19 pacientes con sospecha clínica de benignidad por CVT. La indicación fue establecida ante la aparición de síntomas atribuibles al derrame o cuando se precisaba la toma de muestras. La presencia de signos radiológicos y/o ecográficos de pericarditis constrictiva o de inestabilidad clínica, fueron contraindicaciones para la técnica. Resultados. El diagnóstico tras estudio patológico fue de inflamación crónica en 6 casos, tuberculosis (TBC) activa en 2 y una pericarditis de origen urémico en otros 4. Etiología neoplásica no diagnosticada previamente fue establecida en 2 pacientes; en 5 casos se drenaron derrames postquirúrgicos de cirugía cardiaca. Conclusiones. La CVT resulta una técnica adecuada para el manejo diagnóstico-terapéutico de aquellos derrames pericárdicos no diagnosticados y en los postquirúrgicos. Su elevado rendimiento diagnóstico, su baja morbilidad y casi nula existencia de recidivas lo hacen especialmente indicado en casos en que se precise la toma de muestras y la supervivencia previsible sea larga. Palabras clave: Pericardiectomía parcial endoscópica. Taponamiento cardiaco; video-toracoscopia. Derrame pericárdico benigno. Introducción. Introduction. Pericardial effusion is a clinical disease that requires multidisciplinary management. Several procedures have been described to perform a sufficient partial pericardiectomy in order to assure optimum drainage and that would also permit biopsy samples to be obtained. The purpose of this work is to evaluate the profitability of the partial pericardiectomy through video-assisted thoracoscopic surgery (VTS) in pericardial effusions with clinical suspicion of benignancy, evaluating its indications and its added value compared to other techniques Material and methods. We have performed pericardiectomies in 19 patients with clinical suspicions of benignancy using VTS. The indication was established due to the appearance of symptoms that could be attributed to effusion or when it was necessary to obtain samples. The presence of radiological and/or ultrasonographic signs of constrictive pericarditis or clinical instability were contraindications for the technique. Results. The diagnosis after the pathology study was chronic inflammation in 6 cases, active tuberculosis (TBC) in 2 cases and uremic pericarditis in 4 more cases. Previously undiagnosed neoplastic etiology was established in 2 patients; in 5 cases, postsurgical effusions of cardiac surgery were drained. Conclusions. VTS is an adequate technique for the diagnostic-therapeutic management of those undiagnosed pericardial effusions and in post-surgical ones. Its high diagnostic performance, low morbidity and almost null existence of relapses has made it especially indicated in cases where it is necessary to obtain samples and the foreseeable survival is long. Key words: Endoscopic partial pericardiectomy. Cardiac taponad; video-assisted thoracoscopy. Benign pericardial effusion Correspondencia: J.M. Galbis Caravajal. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Avd Tres Cruces, nº 2. 46014 Valencia. e-mail: [email protected] Recibido: 1 de diciembre de 2008 Aceptado: 23 de febrero de 2009 74 REV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 74-77 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 75 INTRODUCCIÓN Una complicación frecuente de la pericarditis aguda es el derrame pericárdico. Si la entidad responsable del cuadro clínico no es identificada, el riesgo de taponamiento cardiaco o de progresión de la enfermedad subyacente debe ser valorado. Los derrames pericárdicos pueden estar ocasionados por agentes etiológicos que precisen confirmación de laboratorio, tales como infecciones, tuberculosis (TBC), secuelas postirradiación, enfermedades del colágeno, uremia o cardiopatías. En estos casos la biopsia del pericardio es necesaria para realizar un estudio microbiológico e histopatológico de certeza1. La mitad de los derrames presentan síntomas claros de taponamiento pericárdico que requiere una evacuación urgente, independientemente de la etiología desencadenante. En los pacientes en que es necesaria una pericardiectomía permanente, con toma dirigida de muestras, la cirugía juega un papel principal. A estos procedimientos tradicionales se añadió la cirugía vídeo-toracoscópica (CVT), la cual permite la realización de una pericardiectomía adecuada, en el lugar idóneo y con baja morbilidad2. El objetivo del presente trabajo es evaluar la rentabilidad de la pericardiectomía parcial mediante CVT en los derrames pericárdicos con sospecha clínica de benignidad, valorando las indicaciones y su valor añadido frente a otras técnicas. MATERIAL Y MÉTODOS Entre octubre del 2000 y junio del 2008 hemos practicado pericardiectomías parciales por videotoracoscopia a 19 pacientes (Tabla I), todos con sospecha clínica de benignidad pero sin confirmación histopatológica/microbiológica del pericardio. Todos los pacientes fueron diagnosticados mediante una ecocardiografía que demostraba la existencia del derrame. La indicación fue establecida ante la aparición de síntomas atribuibles al derrame (hipotensión, oliguria, etc.) o cuando se precisaba la toma de muestras pericárdicas para estudio anatomopatológico. La presencia de signos clínicos, radiológicos y/o ecográficos de inestabilidad clínica o de pericarditis constrictiva fueron contraindicaciones para la técnica. En caso de de taponamiento cardiaco practicamos una pericardiocentesis o un drenaje subxifoideo, evaluando la necesidad de la ventana pericárdica en función de la evolución clínica, estabilidad hemodinámica o necesidad de diagnóstico histopatológico. Se solicitó una tomografía computarizada (TC) torácica previamente a la realización de la biopsia para descartar patología pleuro-pulmonar, valorar el tamaño de las cavidades cardiacas y la localización del líquido pleuropericárdico, datos de utilidad para elegir la colocación de los trocares quirúrgicos (Fig. 1). TÉCNICA QUIRÚRGICA El procedimiento fue realizado bajo anestesia general y con colapso pulmonar (tubo orotraqueal de doble luz), colocando al paciente en decúbito lateral. Una primera puerta fue practicada en línea posterior axilar izquierda, a la altura del 7º espacio intercostal. Tras explorar la cavidad pleural con la cámara, un segundo trocar fue introducido en línea axilar anterior a nivel del 4º-5º espacio intercostal. Utilizamos una óptica con canal de trabajo, lo que nos permitió trabajar con sólo 2 vías. Tras identificar el nervio frénico, se eligió el lugar donde practicar la apertura del pericardio. Se electrocoagula la superficie a incidir para facilitar la realización de una pequeña incisión, por donde se evacua parte del líquido. La cavidad virtual así creada se prolonga mediante sección con endotijera, mientras el ayudante procede a la tracción del pericardio mediante una pinza de agarre. Se realiza una sección de pericardio entre 3 y 6 cm (Fig. 2) tomando muestras de líquido pleural (si existe), líquido y tejido pericárdicos, siendo remitidas para estudio microbiológico y patológico. No se practicó pleurodesis en ningún caso. El procedimiento finaliza dejando un drenaje de silicona a través de uno de los orificios practicados, evitando el contacto directo con el miocardio (ya que puede provocar trastornos del ritmo cardiaco), conectado a un sistema colector. Todos los pacientes fueron extubados en quirófano y, tras permanecer en la Unidad de Cuidados Intermedios durante una media de 84 minutos, ingresaron en la planta de hospitalización. RESULTADOS 19 pericardiectomías parciales fueron practicadas en pacientes con sospecha de etiología no neoplásica. Sin embargo, tras el estudio de las muestras del pericardio, se diagnosticaron un linfoma y una carcinomatosis no conocida. Se trataron 12 hombres y 7 mujeres con una edad media de 66,9 años (rango: 48-83). Cinco pacientes habían sido operados en los días previos de una patología cardiaca (Tabla II) y anticoagulados, presentando un derrame pericárdico, sin taponamiento, pero con signos clínicos que aconsejaban el adecuado drenaje. En 9 casos se drenó un derrame pleural concomitante ipsilateral, tomando biopsias pleurales en 6 pacientes. El líquido pleural evacuado osciló entre 300 y 1.100 ml. No hubo complicaciones en relación al procedimiento. El drenaje torácico se retiró entre 1-3 días después de la cirugía (media: 1,57 días). Los estudios de las muestras revelaron una inflamación crónica en 6 casos, tuberculosis (TBC) activa en 2 y una pericarditis de origen urémico en otros 4. Etiología neoplásica no diagnosticada previamente fue establecida en 2 pacientes y, en los casos de derrame postquirúrgico, el pericardio no mostró alteraciones relevantes. Dos de los procedimientos requirieron conversión a toracotomía antero lateral debido a la fibrosis y engrosamiento del pericardio que imposibilitó la técnica vía endoscópica. Antes del alta hospitalaria y tras retirar el drenaje torácico se practicó una ecocardiografía que demostró la ausencia de líquido pericárdico. Un paciente con pericarditis crónica de origen inflamatorio fue ingresado de nuevo un mes después por un derrame pleural homolateral superior al 50% que precisó un nuevo drenaje torácico. El intervalo de seguimiento de los pacientes fue de 37 meses (rango: 11-92). DISCUSIÓN En los derrames pericárdicos agudos, la pericardiocentesis es el tratamiento de elección, tanto por su facilidad de ejecución técnica como por el hecho de poder ser practicada con anestesia local3 al tratarse de un procedimiento mínimamente invasivo. Sin embargo la pericardiocentesis tiene un valor limitado en el tratamiento definitivo del derrame en aquellos casos con marcado engrosamiento del pericardio y donde se precise la toma de muestras para estudio4. J.M. Galbis Caravajal et al. Cirugía vídeo-toracoscópica en el manejo diagnóstico-terapéutico de los derrames pericárdicos… 75 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 76 TABLA I. Características de los pacientes. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Edad Drenaje pleural (días) Derrame pleural asociado Biopsia pleural Derrame pericárdico evacuado (ml) Diagnóstico definitivo 63 72 69 53 80 83 71 81 48 70 72 51 72 57 61 69 78 59 63 1 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 3 1 2 1 1 2 2 Sí Sí No Sí No No Sí Sí No Sí Sí No No No No Sí No No Sí No Sí No Sí No No No No No Sí No No No Sí No Sí Sí No No 400 850 700 300 400 500 400 400 300 300 600 300 500 500 700 600 700 1.100 150 Inflamación crónica Tuberculosis Inflamación crónica Tuberculosis Cirugía cardiaca Pericarditis urémica Cirugía cardiaca Cirugía cardiaca Inflamación crónica Inflamación crónica Cirugía cardiaca Inflamación crónica Pericarditis urémica Linfoma Pericarditis urémica Carcinomatosis pleural Pericarditis urémica Inflamación crónica Cirugía cardiaca TABLA II. Pacientes a los que se practicó pericardiectomía tras cirugía cardiaca. Edad Cirugía realizada 80 71 81 72 63 EA EA + triple bypass EA + disección aórtica EA + bypass EA + EM Días tras la cirugía Conversión a toracotomía 7 21 8 30 122 No Sí No No No EA: estenosis aórtica; EM: estenosis mitral. Tradicionalmente el drenado del pericardio se ha realizado a través de un drenaje subxifoideo, por toracotomía o esternotomía media. El drenaje subxifoideo, al practicarse bajo anestesia local, presenta un valor añadido en pacientes con alteración del estado general. Sin embargo, el alto índice de recurrencia5, al no poder practicar amplias pericardiectomías, limita su uso6. Pensamos que estaría indicado en derrames neoplásicos con avanzado estado de la enfermedad, como medida paliativa que a su vez permite la toma de biopsias si son requeridas. La cirugía debe reservarse para derrames recidivantes o cuando es necesaria la toma de muestras7. En caso de riesgo vital una pericardiocentesis debe ser el procedimiento de elección8 evaluando, en un segundo tiempo, la necesidad de pericardiectomía permanente: es entonces cuando la CVT debe valorarse como procedimiento idóneo9,10. Compartimos la opinión4 de que la posibilidad de CVT no debe variar las indicaciones quirúrgicas en los derrames de probable etiología benigna. 76 Una toracotomía permite una amplia exposición de la superficie del pericardio, pero conlleva asociada una morbilidad inherente al procedimiento2. La esternotomía media se reserva los casos de pericarditis constrictivas, con pericardios engrosados de difícil apertura. Sin embargo, la fenestración pericárdica por CVT es de gran valor en la resolución definitiva del derrame pericárdico, con baja morbilidad y tasa de recidivas4 y con la posibilidad añadida de toma de muestras pleuro-pericárdicas. La visión directa del tejido permite elegir el punto idóneo en caso de colecciones loculadas. Aunque las series descritas hablan de la colocación de 3 trócares para la pericardiectomía4,10,11, nosotros la practicamos mediante 2 puertas, utilizando un toracoscopio con cámara y canal de trabajo. En el seguimiento hemos objetivado a un paciente que reingresó con un derrame pleural que precisó un nuevo drenaje torácico aunque sin recidiva a nivel del pericardio. Ello es atribuido a la incapacidad de la serosa pleural de absorber la producción de líquido pericárdico, hecho que se acentúa si la enfermedad de base no es tratada. En todos los casos realizamos biopsias pericárdicas y en 6 de ellos también biopsias pleurales, circunstancia que decidió el toracoscopista por la sospecha clínica o los hallazgos de la exploración, incrementando el rendimiento diagnóstico12. De especial utilidad ha resultado en el drenaje de los derrames tras la cirugía cardiaca: todos fueron pacientes con corrección valvular aórtica, a la que en algunos se añadió otra técnica y anticoagulados en el postoperatorio inmediato. La posibilidad de comunicar cámaras loculadas13 mediante visión toracoscópica hace especialmente recomendable la CVT en estos casos. La pericardiectomía percutánea con balón ha tenido un importante desarrollo en los últimos años14. Defendido en pacientes REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 77 Figura 1. TC de tórax donde se aprecia derrame pericárdico y pleural bilateral. Figura 2. Imagen de una pericardiectomía parcial practicada mediante vídeo-toracoscopia. con derrames recidivantes secundarios a metástasis pericárdicas15, coincidimos en dicha indicación. El afectado estado general de los pacientes, el pronóstico vital a medio plazo y no precisar muestras histológicas hacen de este procedimiento recomendable en los derrames de etiología neoplásica probada. En conclusión, diremos que las pericardiectomías parciales por CVT deben ser valoradas en pacientes con estabilidad clínica y que precisen toma de muestras para estudio, siendo de especial interés en los derrames con sospecha clínica de benignidad donde se prevea larga supervivencia. Además, ha resultado de interés en el drenaje de los derrames tras cirugía cardiaca, donde la loculación del pericardio y el reciente antecedente quirúrgico hacen recomendable la aplicación de técnicas mínimamente invasivas, como la CVT. Su rentabilidad viene demostrada por la resolución del derrame pericárdico, junto al establecimiento de diagnóstico anatomopatológico en los casos en que se planteó dicha circunstancia. 6. Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV, Danielson GK, Orszuilak TA, Puga FJ. 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Grupo de Trabajo de Enfermedad Pulmonar Intersticial Neumomadrid Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa. Madrid INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Las enfermedades pulmonares alvéolo-intersticiales difusas (EPID) agrupan a un amplio conjunto de entidades con afectación del parénquima pulmonar (espacio alveolar, intersticial, vasos y vías aéreas) y se caracterizan por presentar en común la clínica, radiología, función pulmonar, etc. Entre las neumopatías intersticiales idiopáticas (NII) (Tabla I), es la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) la más frecuente, con una prevalencia que se sitúa entre 20/100.000 hab. en varones y 13/100.000 hab. en mujeres, como así lo han demostrado diversos estudios internacionales y tres recientes estudios epidemiológicos realizados en nuestro país1-3. Su etiología es desconocida y su frecuencia ha ido incrementándose en los últimos años. Es un enfermedad de mal pronóstico y su supervivencia se sitúa entre los 3-5 años de establecido el diagnóstico, sólo el trasplante pulmonar proporciona en estos pacientes una mejora en la supervivencia, próxima al 50% a los 5 años4. EXACERBACIÓN EN LA FPI La historia natural de la FPI está caracterizada por un curso indolente crónico con un progresivo deterioro de la función pulmonar. Sin embargo; en algunos pacientes su evolución puede ser menos predecible, habiéndose descrito formas de presentación aguda, con un curso rápidamente progresivo, que conduce a la muerte en semanas o meses, y que conocíamos como síndrome de Hamman Rich y actualmente, como neumonía intersticial aguda idiopática (NIA)4. Más recientemente, ha sido descrito como pacientes con FPI, experimentan deterioro respiratorio agudo, sugiriendo que su curso clínico es menos predecible y que puede manifestarse con exacerbaciones agudas de la FPI (EA-FPI). La EA-FPI se presenta con más frecuencia en el varón, y no está relacionada con la edad, el tabaco, ni con la función pulmonar. Han sido descritos casos de EA-FPI en relación con la biopsia pulmonar quirúrgica, achacable a la agresión pulmonar sufrida durante el procedimiento diagnóstico. Correspondencia: J.J. Jareño Esteban. C/ Felipe II, Nº 4-7º D. Alcalá de Henares. CP 28805. Madrid e-mail:[email protected] Recibido: 26 de enero de 2009 Aceptado: 23 de febrero de 2009 78 TABLA I. Clasificación de las neumopatías intersticiales idiopáticas (Normativa ATS-ERS 2002) Neumonías intersticiales idiopáticas - Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) - Neumonía intersticial usual (NIU) - Neumonía intersticial aguda (NIA) - Neumonía intersticial no específica (NINE) - Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR/EPID) - Neumonía intersticial descamativa (NID) - Neumonía organizada criptogenética (NOC) - Neumonía intersticial linfocítica (NIL) Azuma et al, han comunicado recientemente, cómo la EA-FPI es más frecuente en la población japonesa respecto a otras etnias o continentes (América y Europa). Existen estudios epidemiológicos que sugieren como en Japón, la población presenta más frecuentemente daño alveolar agudo difuso (DAD) y EPID con la administración de drogas (gefitinib, leflunomida etc.), estando relacionadas, estas entidades con factores genéticos y diferencias raciales5. Las EA-FPI pueden comprometer seriamente la supervivencia del paciente, presentándose con una frecuencia variable (7,9%) durante el primer año, (9,6-13,2%) en el segundo año y un 57% a los tres años. Las causas de estas exacerbaciones permanecen desconocidas, sin poder precisar en este momento el rol que pueden jugar en su desencadenamiento las alteraciones de las células biológicas, moleculares, de la coagulación, de la genética, etc. Ante una EA-FPI siempre es necesario descartar causas conocidas y responsables del deterioro: insuficiencia cardiaca, embolismo pulmonar, infecciones, etc., pero generalmente las exacerbaciones son de etiología desconocida, acuñándose en estos últimos casos el concepto de exacerbación aguda en la FPI (EA-FPI) 6,7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE EXACERBACIÓN EN LA FPI Los primeros estudios en pacientes con EA-FPI fueron realizados por Yoshimura y Kondoh7,8, estableciendo los criterios clínicos, de laboratorio, radiológicos y funcionales respiratorios que han sido la base para establecer la definición de EA-FPI. REV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 78-80 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 79 TABLA II. Criterios de definición de exacerbación aguda en la fibrosis pulmonar idiopática. Criterios mayores 1. Deterioro clínico significativo y de etiología no conocida de menos de 30 días de evolución 2. Presencia de nuevas opacidades e infiltrados radiológicos difusos y bilaterales observados en el TC 3. Deterioro gasométrico con disminución de la PaO2 mayor de 10 mmHg, respecto a la situación basal 4. Ausencia de etiología identificable en la exacerbación (insuficiencia cardiaca, infección, embolia pulmonar, etc.) 5. Ausencia de infección demostrada mediante aspirado traqueal o fibrobroncoscopia (FB) con lavado broncoalveolar (LBA) Criterios menores (de la JRS) Determinación de los siguientes parámetros selectivos de actividad en la FPI: KL-6, SP-A y SP-B Referencias Normativa de la JRS9 Grupo de Trabajo Internacional y de Investigación de la FPI (EE.UU.)10 Más recientemente, la Sociedad Japonesa de Respiratorio (JRS)9 y un Grupo de Trabajo Internacional y de Investigación de la FPI (EE.UU.)10, han establecido los criterios diagnósticos de EA-FPI, que seguidamente pasamos a enumerar: 1. Deterioro clínico significativo de etiología no conocida y de menos de 30 días de evolución; 2. presencia de nuevas opacidades e infiltrados radiológicos difusos y bilaterales observados en el TC, sobre un parénquima pulmonar afectado por fibrosis pulmonar; 3. Empeoramiento gasométrico con disminución de la PaO2 mayor de 10 mmHg, respecto a la situación basal; 4. Ausencia de etiología identificable en la exacerbación (insuficiencia cardiaca, infección, embolia pulmonar, etc.) y 5. Ausencia de infección demostrada mediante aspirado traqueal o fibrobroncoscopia (FB) con lavado broncoalveolar (LBA)8-10. La normativa de la JRS establece otros criterios adicionales menores: elevación de la proteína C reactiva (PCR) y LDH. También son incluidos como criterios menores la elevación de mediadores selectivos de actividad en la FPI: KL-6, SP-A y SP-B9,10. La ausencia de infección siempre debe ser confirmada mediante aspirado traqueal o FB-LBA. RADIOLOGÍA Y HALLAZGOS HISTOLÓGICOS EN LA EXACERBACIÓN DE LA FPI Akira y cols.11 han descrito, en una serie de 17 pacientes, las características radiológicas de EA-FPI, describiendo tres patrones diferentes de presentación: 1. Infiltrados pulmonares de distribución periférica; 2. Opacidades parenquimatosas difusas; 3. Opacidades intraparenquimatosas multifocales10. La presencia en la tomografía computarizada (TC) de infiltrados pulmonares difusos sobre un parénquima pulmonar con lesiones preexistentes de fibrosis pulmonar (honeycombing), es un hallazgo muy característico de EA-FPI, asociándose con un mal pronóstico y elevada mortalidad. En los hallazgos histológicos podemos observar daño alveolar agudo (DAD), observándose: engrosamiento de las paredes alveolares, edema, inflamación, proliferación activa fibroblástica y membranas hialinas sobre un parénquima con neumonía intersticial usual-NIU, estos hallazgos pueden también ser observados en pacientes con NIA. Las opacidades parenquimatosas periféricas en el TC se corresponden con focos activos de proliferación fibroblástica organizada junto a exudado fibrinoso en el espacio aéreo y daño en la pared alveolar. Finalmente las opacidades multifocales intraparenquimatosas no se asocian a distorsión del parénquima pulmonar e indican deterioro clínico rápido en pacientes con Figura 1. Rx y TC de tórax en paciente con fibrosis pulmonar idiopática. Figura 2. TC en paciente con FPI y exacerbación grave. Se aprecian los infiltrados pulmonares difusos, con características de un síndrome de distress respiratorio agudo. FPI. En estas dos últimas manifestaciones podemos observar hallazgos histológicos de NIU y neumonía organizada criptogenética (NOC), presentando esta última un mejor pronóstico y una mejor respuesta al tratamiento con altas dosis de esteroides, con respuestas en un 50% de los casos11,12 (Figs. 1 y 2). FACTORES PRONÓSTICOS Han sido publicados estudios que han evaluado los factores pronósticos de la FPI desde el momento del diagnóstico. Entre ellos son considerados de peor pronóstico: la disnea (clase funcional III-IV), hipertensión arterial pulmonar, extensa afec- J.J. Jareño Esteban et al. Exacerbación aguda en la fibrosis pulmonar idiopática 79 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 80 tación radiológica en el TC (panalización difusa), función pulmonar con CVF < 50% y DLCO < 35%, LBA con predominio neutrofílico y presencia en la biopsia pulmonar de múltiples focos de miofibroblastos. La presencia de una escasa sintomatología, función respiratoria conservada, presencia de vidrio deslustrado en el TC, linfocitosis en el LBA serían factores asociados con un mejor pronóstico(13,14). EVOLUCIÓN Y SUPERVIVENCIA La EA-FPI compromete seriamente la vida del paciente con una mortalidad próxima al 78%, según los resultados observados en un estudio retrospectivo y multicéntrico realizado en EE.UU. que incluyó a 147 pacientes(6). Similares resultados han sido publicados por Kubo y cols. con una mortalidad del 52% a los 3 años(16,17). TRATAMIENTO No existe un tratamiento específico en la EA-FPI. Una vez descartado el origen infeccioso de la exacerbación (virus, bacterias, micobacterias, Pneumocystis, etc.), la mayoría de los autores aconsejan iniciar un tratamiento con medidas de soporte respiratorio (oxigenoterapia), corticoides a altas dosis (metil prednisolona 1 g) durante los primeros días y posteriormente continuar con prednisona 0,5 mg día/24 h, junto a terapia antioxidante (N-acetil cisteína), profilaxis del Pneumocystis, inhibidores de la bomba de protones y valoración de terapia inmunosupresora (azatioprina, etc.). Un reciente estudio ha revelado cómo dosis elevadas de esteroides, junto a terapia anticoagulante, puede ser un opción en el tratamiento de estos pacientes. La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) puede ser una opción terapéutica y efectiva en la EA-FPI, frente al tratamiento con ventilación invasiva convencional al disminuir el riesgo de infección y neumonía asociada al ventilador. Una primera experiencia con VMNI, ha sido realizada en Japón, en una serie de 29 pacientes, mejorando la supervivencia en 8 casos (27%)10. Han sido realizados estudios para comprobar la eficacia de diferentes fármacos en la EA-FPI, como el uso de ciclosporina, inhibidores de la actividad de la elastasa neutrofílica (Sivelestat) etc., habiendo demostrado su eficacia en algunos casos. Asimismo, algunos estudios han demostrado algún beneficio terapéutico con el uso de polimixina-B en hemoperfusión10. Finalmente, en un futuro muy próximo, vamos a poder contar con fármacos antifibróticos (pirfenidona), con efectividad en el control de la EA-FPI, como así lo ha revelado un reciente ensayo clínico que ha demostrado su eficacia en disminuir la tasa de exacerbaciones en pacientes con FPI moderada16,17. El próximo consenso internacional sobre EPID, actualmente en elaboración por especialistas de la diferentes sociedades internacionales (ATS, ERS, JRS) y que próximamente se va a publicar en 2009, debería recoger, entre otros muchos aspectos, los criterios diagnósticos de exacerbación en la FPI, así como los últimos avances terapéuticos obtenidos en su tratamiento. 80 BIBLIOGRAFÍA 1. Linares MJ, Jareño J, Almonacid C, Casanova A, Flandes J, Jurestschke MA, Perpiñá M, Laporta R, Gaite A, Gómez L, De Granda I, Gallego V, Ancochea J. Interstitial Lung Diseases Incidence in Guadalajara and Madrid Community.XVII European Respiratory Society. Annual Congress. Stockholm (Sweden) 2007. 2. Xaubet A, Ancochea J, Morell F, Rodríguez Arias JM, Villena V, Blanquer R, et al. Report on the incidence of interstitial lung diseases in Spain. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2004; 21: 64-70. 3. López Campos JL, Rodríguez Becerra E, on behalf of the Neumosur Task Group. 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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 81 N O TA C L Í N I C A Nódulos pulmonares múltiples de rápido crecimiento S. Briongos1, J. de Juan1, R. Gómez, S. Díaz Lobato, E. Pérez-Rodríguez 1 Servicio de Cardiología. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid El diagnóstico diferencial de los nódulos pulmonares múltiples siempre supone un reto. La forma de presentación es muy variada, y la rapidez en el crecimiento de los mismos nos obliga a un diagnóstico y tratamiento certeros. Presentamos el caso de un paciente detectado de forma casual en un control rutinario tras una neumonía pasada. La batería de pruebas que nos condujo al diagnóstico de sarcoma de partes blandas fue muy amplia. La evolución del paciente fue rápidamente mortal, dada la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico. El comportamiento maligno de los sarcomas de partes blandas es poco frecuente, y su presentación como metástasis a distancia sólo aparece un bajo porcentaje de casos. El único tratamiento posible en este estadio es paliativo, con una tasa de supervivencia de alrededor de un año. Palabras clave: Nódulos pulmonares múltiples.Tratamiento. Cáncer. Differential diagnosis of multiple pulmonary nodules, always suppose a challenge.The form of presentation is very varied and the speed of growth force us to a diagnosis and accurate treatment. We show the case of a patient, who was detected of chance form in a routine control after a past pneumonia. A multiple tests were needed to led us to the final diagnosis of soft tissue sarcoma. The evolution of the patient was rapidly mortal, given the extension of the disease in the moment of the diagnosis. Soft tissue sarcoma with a malignant behaviour is slightly common, and the initial presentation as a metastasized neoplasia is described in low percentage of cases. Palliative treatment is the only alternative in this moment with a rate of survival of about one year. Key words: Multiple pulmonary nodules.Treatment. Cancer. INTRODUCCIÓN Los nódulos pulmonares múltiples frecuentemente determinan la presencia de una enfermedad metastásica o vasculitis. Su presentación clínica aguda, subaguda o crónica y la velocidad de crecimiento en muchas ocasiones pueden ser variables predictoras de una de estas etiologías. En nuestro caso estos aspectos y las complicaciones asociadas fueron motivo de controversias diagnósticas. HISTORIA CLÍNICA Varón de 53 años, ex fumador de 18 paquetes-año, trabajador en el mantenimiento de sistemas de aire acondicionado. En sus antecedentes personales destaca que ha sido diagnosticado de asma bronquial en tratamiento con corticoides y agonistas-beta a demanda; rinitis episódica, sinusitis crónica y poliposis sinusal. En 2003 fue estudiado por episodios de dolor torácico, demostrándose isquemia inferoapical por SPECT-esfuerzo, con coronarias sin lesiones significativas en cateterismo posterior. En 2003 sufrió traumatismo con fractura transindesmal de tibia y peroné deCorrespondencia: E. Pérez-Rodríguez. Servicio de Neumología Hospital Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar Km. 9.200. e-mail: [email protected] Recibido: 1 de octubre de 2008 Aceptado: 3 de noviembre de 2008 REV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 81-83 recho corregida con material protésico. En su evolución posterior presentó una osteomielitis local por S. aureus, que fue tratada con cefazolina iv y extracción del material protésico sin secuelas posteriores. En agosto de 2006 presentó una neumonía en lóbulo inferior izquierdo tratada en otro centro. Recurrió tres meses más tarde y en esta ocasión el paciente ingresó en nuestro hospital. La etiología de la neumonía fue neumocócica y recibió terapia combinada: ceftriaxona y doxiciclina v.o. durante los 10 primeros días, y a continuación levofloxacino durante 15 días. Cumplió criterios de mejoría clínica y posteriormente criterios de curación, mostrando radiografía de tórax normal a los dos meses de evolución (Fig. 1). Desde entonces presenta disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, tos ocasional, expectoración mucopurulenta, esputos hemoptoicos ocasionales, dolor en ambos hemitórax de características pleuríticas, artromialgias y leve sensación distérmica no termometrada. Le realizan una radiografía de tórax un mes después del último control y se objetivan múltiples imágenes nodulares bilaterales, de predominio derecho y en bases, con leve derrame pleural derecho, motivo por el cual es derivado a nuestro centro (Fig. 2). En la exploración física presenta: TA: 114/70, FR: 20 rpm, FC: 94 lpm y Sat. HbO2 85% basal. Buena coloración de piel y mucosas, cabeza y cuello normales, auscultación pulmonar: hi81 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 82 Figura 1. Radiografía de tórax PA y lateral: normal. Figura 3. AngioTC de tórax: TEP pulmonar bilateral y nódulos pulmonares múltiples. poventilación generalizada con crepitantes bibasales. Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos. Abdomen: blando y depresible, sin palparse masas ni organomegalias. Extremidades inferiores: secuelas cicatriciales en maléolo derecho relacionadas con la cirugía traumatológica previa. En los estudios realizados destaca: bioquímica: creatinina: 0,94 mg/dl, sodio: 139 mmol/l, potasio: 4,3 mmol/l, calcio: 9,5 mg/dl, proteinas totales: 7,2 g/dl, GOT: 15 U/l, GPT: 19 U/l, bilirrubina total: 0,65 mg/dl, seriación de marcadores de lesión miocárdica negativos. En el hemograma: hemoglobina: 14,4 g/dl, hematocrito de 43,8%, plaquetas: 275.000/μl, leucocitos 9.250/μl, eosinófilos: 482/μl (5,22%). La hemostasia fue normal. La gasometría arterial basal: pH: 7.47, PaO2:56 mmHg. PaCO2: 31 mmHg. HCO3: 22,6 mM/l. El ECG: ritmo sinusal a 90 lpm, con un hemibloqueo anterior izquierdo del haz de His. Inicialmente se sospechó una enfermedad metastásica de origen no definido o una vasculitis de Wegener u otros procesos, por la presentación abrupta de los nódulos. En base a estas hipótesis se estudiaron los marcadores tumorales con valores altos de B-HCG: 15,76 mUI/mL (0-5) y CEA125: 175,3 IU/ml (0-35) y el resto incluyendo CEA, CA15-3, CA 19,9; alfafetoproteína y PSA fueron normales. Los estudios microbiológicos: serologías sífilis, VHB, VHC, CMV, VIH, VEB fueron negativos, así como el cultivo de esputo y BAAR. La determinación serológica de C-ANCAS y p-ANCAS también fue negativa. A las 72 horas de su ingreso presentó un significativo incremento de la disnea, la SAT HbO2 del 90-92% con oxigenoterapia por reservorio y el dímero-D: 3.450 ng/ml. Se realizó angioTAC y se objetivó un tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral, preferentemente de localización izquierda (Fig. 3). El 82 Figura 2. Radiografía de tórax PA: nódulos pulmonares múltiples bilaterales con derrame pleural derecho. eco-Doppler de miembros inferiores no mostró trombosis venosa profunda y se inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina), 60 mg/12 h subcutánea. La radiografía de tórax entonces, mostró además de las múltiples imágenes nodulares, derrame pleural bilateral y patrón alveolar en base izquierda confirmado por TAC. Se realizó toracocentesis y se extrajo un líquido serohemático con pH: 7.30, con características de exudado (proteínas pleura/suero: 0,75, LDH pleura/suero: 2,82, LDH pleural: 855 UI/l), y glucosa: 72mg/dl, colesterol: 93 mg/dl, triglicéridos: 54 mg/dl y ADA: 33 UI/l. El recuento celular mostró un predominio neutrofilico, la citología fue benigna y el estudio microbiológico para aerobios y anaerobios fue negativo. Simultáneamente, con la toracocentesis se drenaron 1.350 cc de fluido pleural, con leve mejoría de la disnea. Se inició de modo empírico tratamiento con corticoterapia 60 mg/d/IV y mejoró progresivamente la disnea, y la Sat de Hb al 90% con FiO2 al 0,28 después de una semana de tratamiento. Tras la mejoría clínica se realizó una PET-TAC tóraco-abdominal que mostró intensa captación en todos los nódulos pulmonares y especialmente en la arteria pulmonar izquierda (Fig. 4). Se indicó una punción-aspiración de los nódulos pulmonares (PAAF) guiada por TAC, con la sospecha diagnóstica de un angiosarcoma metastásico pulmonar de origen en arteria pulmonar izquierda. El estudio citológico de la muestra obtenida por PAAF fue descrito como un sarcoma de partes blandas. Los marcadores vasculares y epiteliales fueron negativos y la vimentina (mesenquimal), positiva. El estudio de extensión, así como el de búsqueda del tumor primario, fueron negativos. El paciente inició quimioterapia con adriamicina y una semana más tarde fallece por insuficiencia respiratoria severa. DISCUSIÓN El sarcoma de partes blandas es un cáncer infrecuente, proveniente de tejido mesenquimal de origen diverso, predominantemente de las extremidades inferiores (músculo, tejidos adiposo, fibroso, cartilaginoso, nervioso o vascular). El 78% se origina en partes blandas y el resto en tejido óseo2. Menos frecuentemente tienen origen en cavidad abdominal, retroperitoneo, región torácica y cabeza y cuello. Los originados en tejido nervioso periférico, aunque provengan del ectodermo, tienen un comportamiento similar. Se cree que la mayor parte de las veces se generan de novo aunque se conoce que existen lesiones predisponentes, como REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 83 metástasis, el tipo histológico y la respuesta a la quimioterapia912. En los pacientes con metástasis irresecables, la quimioterapia con intención paliativa es el tratamiento de elección, con escaso impacto en la supervivencia13. BIBLIOGRAFÍA Figura 4. PET-TAC de tórax: intensa captación de todos los nódulos pulmonares y especialmente en la arteria pulmonar izquierda. son la radiación, quimioterapia, carcinógenos químicos, irritación crónica, el linfedema y la infección por VIH y herpes virus8. Su comportamiento sirve para clasificarlos3: a) benignos, tumores que casi nunca metastatizan y, tras la escisión total no tienden a recurrir; b) intermedios (localmente agresivos), que con frecuencia recurren localmente tras la extirpación pero con rara tendencia a metastatizar; c) intermedios, raramente metastatizantes, (riesgo del 2%); d) malignos, tienen comportamiento agresivo local y a distancia (riesgo de metástasis entre el 2 y 10%). La presentación inicial de un sarcoma de partes blandas como una extensión a distancia es poco común (7%)4. El 70-80% de estos tumores que desarrollan metástasis pulmonares proceden de las extremidades5, siendo la principal causa de muerte. Los sarcomas originados en extremidades, pared torácica, cabeza y cuello son los que más tendencia presentan a metastatizar en pulmón6,1. En cambio los del retroperitoneo y vísceras tienden a hacerlo hacia en hígado7. La mediana de supervivencia en pacientes con extensión a distancia es de 11 a 15 meses y entre el 20 y 25% de pacientes están vivos a los 2-3 años de seguimiento6,8. La supervivencia está más determinada por el tipo histológico que por el tratamiento administrado. El tratamiento de elección tras quimioterapia neoadyuvante, si persiste enfermedad metastásica pulmonar residual, es la resección quirúrgica, siempre que la enfermedad primaria sea controlada o controlable, la enfermedad se encuentre limitada a los pulmones, sea resecable a nivel local y cumpla criterios de operabilidad. Son factores pronósticos: el número de metástasis, el intervalo libre desde el control del primario a la presentación de S. Briongos et al. Nódulos pulmonares múltiples de rápido crecimiento 1. Potter DA, Glenn J, Kinsella T, Glatstein E, Lack EE, Restrepo C, et al. Patterns of recurrente in patients with high grade soft tissue sarcomas. J Clin Oncol. 1985; 3: 353-66. 2. Enzinger FM, Weiss SW. 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Madrid La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad multisistémica que afecta a glándulas sudoríparas, aparatos respiratorio, digestivo y reproductor, siendo la afectación de las vías respiratorias la principal causa de morbi-mortalidad. La frecuencia de aparición de neumotórax va aumentando con la edad del paciente, siendo la edad media de presentación de 21,9 años. El principal factor de riesgo para la producción de neumotórax es la obstrucción bronquial, originándose el 75% de los neumotórax en pacientes con un FEV1 menor del 40%. Entre otros factores que aumentan la probabilidad de padecer un neumotórax se han descrito: la colonización crónica por Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia y Aspergillus, la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), el recibir alimentación enteral por desnutrición, la hemoptisis masiva, la insuficiencia pancreática y la terapia con tobramicina o DNasa inhalada. Presentamos el caso de un paciente que ha sufrido 10 neumotórax en el transcurso de un año. Palabras clave: Fibrosis quística. Neumotórax recidivante. Pleurodesis. Cystic fibrosis (CF) is a multisystem disease that affects sweat glands, respiratory, digestive and reproductive systems. The respiratory disease is the leading cause of morbidity and mortality. The frequency of occurrence of pneumothorax increases depending on the age of the patient being the average age of onset of 21.9 years. The main risk factor for the production of pneumothorax is chronic bronchial obstruction occur 75% of patients with a spirometry with a value in FEV1 less than 40% of the expected value. Among other factors that increase the likelihood of suffering a pneumothorax include colonization of patients by Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia or Aspergillus, allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA), enteral feeding for malnutrition, massive hemoptysis, pancreatic insufficiency and the therapy with inhaled tobramycin or dornase. We present the case of a patient who has undergone 10 pneumothorax in one year. Key words: Cystic fibrosis. Relapsing pneumothorax. Pleurodesis. INTRODUCCIÓN La fibrosis quística (FQ) se origina como consecuencia de la alteración o ausencia de una glucoproteína que interviene en el transporte del cloro y el sodio a través de la membrana celular, llamada cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). En España tiene una incidencia aproximada de un caso cada 5.000 nacidos vivos1, siendo la enfermedad hereditaria más frecuente en la raza caucásica2. Es una enfermedad multisistémica que afecta a glándulas sudoríparas, aparato respiratorio, digestivo y reproductivo, siendo la afectación de las vías respiratorias la principal causa de morbi-mortalidad3. A medida que aumenta la edad de los pacientes pueden ocurrir, con mayor frecuencia, complicaciones pulmonares, como el neumotórax. PreCorrespondencia: J.A. García Romero de Tejada. Servicio de Neumología. C/ Diego de león nº 62, Madrid 28006 e-mail: [email protected] Recibido: 30 de septiembre de 2008 Aceptado: 3 de noviembre de 2008 84 sentamos el caso de un paciente con fibrosis quística con 10 episodios de neumotórax en el transcurso de 1 año. CASO CLÍNICO Paciente de 22 años que había sido diagnosticado de fibrosis quística (FQ) al año de edad por presentar como debut clínico un cuadro de deshidratación hiponatrémica e hipoclorémica tras una gastroenteritis aguda, confirmándose el diagnóstico con la prueba del sudor y un estudio genético que mostró mutaciones homocigotas para F508 del. Presentaba insuficiencia pancreática que se controlaba con 2.322 U de lipasa/kg de peso y en el último estudio de función intestinal, en relación a una encuesta dietética, mostraba un coeficiente de absorción de las grasas del 94,36%. Había sufrido varios cuadros de obstrucción intestinal que habían mejorado con hidratación y laxantes. Desde la infancia presentaba un retraso estaturo-ponderal por lo que precisaba suplementos dietéticos y megestrol y mostraba un índice de masa corporal de 18,7 kg/m2 a los 18 años de edad. Desde punto de vista respiratorio estaba colonizado de forma crónica por StaphyloREV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 84-86 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 85 Figura 2. Radiografía postero-anterior de tórax donde se visualiza neumotórax del lado derecho, además de bronquiectasias difusas. Figura 1. Radiografía postero-anterior de tórax donde se visualiza neumotórax del lado izquierdo, además de bronquiectasias difusas en dicho hemitórax. coccus aureus en la infancia y desde los 10 años por Pseudomonas aeruginosa. Había recibido tratamiento con tobramicina a 100 mg cada 12 horas en aerosol hasta el año 2000, posteriormente TOBI® a 300 mg/12 horas que se había cambiado por colistimetato de sodio a 1 millón cada 12 horas por mostrar en los antibiogramas resistencia al aminoglucósido (CMI superiores a 256 μg/ml). La función pulmonar presentaba los siguientes valores FVC: 3.220 ml (77%) FEV1 1.820 ml (50%): FEV1/FVC: 56,56%. En agosto del 2004, mientras estaba de vacaciones, comienza con un cuadro brusco de disnea y dolor torácico por lo que acude a urgencias realizándose una radiografía de tórax en la que se observa un neumotórax del lado izquierdo que precisó la colocación del tubo de tórax para su resolución (Fig. 1). Tras este episodio presenta, en el año siguiente de forma consecutiva, 8 neumotórax, 6 izquierdos y 2 derechos (Fig. 2), siendo en uno de los eventos, bilateral. Los neumotórax requirieron tubo de tórax, salvo en un caso, que se resolvió con reposo. En el noveno episodio, dada la reincidencia en tan breve período de tiempo y, a pesar de que los neumotórax se resolvían en breve período de tiempo, el Servicio de Cirugía de Tórax, junto a la Unidad de Fibrosis Quística, se plantearon la necesidad de realizar una pleurodesis. Se contactó con la Unidad de Trasplante de referencia, comentándole el caso clínico, ante la posibilidad de que algunas de las técnicas quirúrgicas empleadas pudieran contraindicar posteriormente un trasplante pulmonar. Se realizó una tomografía axial computarizada de tórax (TAC): se observaron bronquiectasias generalizadas de tipos cilíndrico y quístico, imágenes nodulares en regiones periféricas de ambos pulmones que podían corresponder a bronquiectasias rellenas de secreciones, imágenes de bullas en ambos vértices pulmonares. Persistía imagen de mínimo neumotórax anterior izquierdo con pequeñas áreas de engrosamiento focal en la región pleural adyacente al neumotórax y en región apical posterior del pulmón derecho. Se visualizaron áreas de hipoatenuación en los cortes realizados en Figura 3. Corte de TAC donde se visualiza bronquiectasias difusas y pequeño neumotórax marginal del lado izquierdo. espiración en relación con atrapamiento aéreo focal debido a las bronquiectasias (Fig. 3). Se indicó una videotoracoscopia con pleurodesis con abrasión mecánica izquierda. Desde entonces, sólo ha presentado un episodio de neumotórax en el pulmón izquierdo que ha sido resuelto con reposo. Además de este tratamiento quirúrgico, se intensificaron las medidas dietéticas, mejorando su estado nutricional hasta conseguir en la actualidad un IMC de 23,2 kg/m2. Las pruebas de función pulmonar mostraron un descenso acelerado durante el año que presentó los neumotórax (Fig. 4), por lo que, en la actualidad, está siendo valorado por la Unidad de Trasplante Pulmonar, en previsión de los que pueda acontecer en la evolución del paciente en los próximos años. DISCUSIÓN El neumotórax se define como la entrada de aire en la cavidad pleural. El neumotórax espontáneo es una complicación relativamente común que afecta a los pacientes con FQ con una incidencia anual del 0,64%, originándose en 1 de cada 167 pacientes según el registro americano4. Se prevé que el l3,4% de todos los pacientes con FQ experimentarán un neumotórax a lo largo de su vida. Los mecanismos de producción del neumotórax en la FQ aún no están bien definidos, pudiendo deberse a la ruptura de bullas J.A. García Romero de Tejada et al. Neumotórax recidivante en paciente con fibrosis quística 85 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 86 90 %FVC %FEV1 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2004 2005 2006 2007 Figura 4. Evolución de la capacidad vital forzada (FVC) y del volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1) durante 4 años. subpleurales a la cavidad pleural, aunque se ha demostrado una pobre correlación entre la presencia de bullas y neumotórax. Otras explicaciones plausibles se refieren a los mecanismos de incremento de presión y de volumen alveolar debido a distintos fenómenos inflamatorios, tapones mucosos y atrapamiento aéreo que provoquen el movimiento de aire a la cavidad pleural1,4. La frecuencia de aparición de neumotórax va aumentando con la edad del paciente, siendo la edad media de aparición de 21,9 años, ocurriendo el 72% de los casos en pacientes que ya han superado los 18 años de edad4. En nuestro caso el paciente tuvo su primer episodio a la edad de 18 años. El sexo no es un marcador de riesgo que predisponga a la aparición de neumotórax ya que no se han hallado diferencias estadísticamente significativas entre los dos sexos1,4. El principal factor de riesgo para la producción de neumotórax es la obstrucción pulmonar crónica, produciéndose el 75% de los neumotórax en pacientes con una espirometría con un valor en FEV1 menor del 40% del valor esperado4. El FEV1 va descendiendo en los pacientes con FQ según va avanzando la edad debido a la inflamación e infección crónica que padecen en el aparato respiratorio. Nuestro paciente partía con una FEV1 del 50% en su primer episodio, viéndose reducida hasta el 32% tras los sucesivos episodios sufridos. Se define como neumotórax recidivante aquel que aparece en el pulmón ipsilateral pasados 7 días desde la resolución del inicial. Se aprecia una alta tasa de recurrencia (entre el 50 y el 90%) en el pulmón ipsilateral así como en el contralateral (46%)5. En nuestro caso se han producido 8 neumotórax en el pulmón izquierdo, 7 previos a la abrasión mecánica izquierda y 2 en el pulmón derecho. Las consecuencias de los neumotórax implican una alta tasa de morbilidad, aumentando el número de consultas y de hospitalizaciones, así como los días de estancia hospitalaria, sin contar con los efectos secundarios de las terapias en la función pulmonar4,5. La influencia del neumotórax sobre la tasa de mortalidad ha sido motivo de controversia en la literatura1,2 ya que, aunque la tasa es alta (48,6%)5, la mayor parte ha sido atribuido a la gravedad de la enfermedad pulmonar y al descenso de FEV1. Sin embargo, la mortalidad estimada atribuible al neumotórax se encuentra entre el 6,3 y el 14,3%4. 86 La colonización de los pacientes con FQ por Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia y Aspergillus incrementa al riesgo de sufrir un neumotórax espontáneo5. Entre otros factores que aumentan la probabilidad de padecer un neumotórax se incluyen la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), la alimentación enteral, la hemoptisis masiva, la insuficiencia pancreática y la terapia con tobramicina o DNasa inhalada que se usan con frecuencia en los pacientes con FQ4. El aumento del riesgo debido a los inhaladores parece relacionarse con el descenso agudo de la FEV1 tras la terapia inhalada6. La presentación clínica de disnea brusca asociada a dolor torácico de nuestro caso es la más frecuente. En la mayoría de las ocasiones, es suficiente con la realización de una radiografía de tórax para el diagnóstico, reservándose la TAC para aquellos casos en los que la fibrosis y adhesiones pleurales previas dificultan el diagnóstico1,5. En el tratamiento del neumotórax en pacientes con FQ es necesaria la toma de actitudes terapéuticas más agresivas que en los pacientes que no padecen la enfermedad ya que, en aproximadamente el 37% de los pacientes con neumotórax de pequeño tamaño (< 20% del volumen del hemitórax afecto), las medidas conservadoras, como el reposo o la oxigenoterapia, fracasan2,5. Según un consenso español, si el neumotórax es de pequeño tamaño es suficiente dejar al paciente en observación durante 24 horas con oxigenoterapia y reposo2. Si la evolución es satisfactoria se puede dar de alta hospitalaria al paciente, manteniéndolo en observación domiciliaria. Si la evolución no es favorable, habrá que adoptar medidas más agresivas, como la inserción de un tubo de tórax con succión suave, al igual que si nos encontramos ante un neumotórax sintomático o de gran tamaño2. Dado la alta tasa de recurrencia de esta complicación, hasta un 70% de los pacientes son subsidiarios de recibir un tratamiento más definitivo, como la bullectomía o la pleurodesis que debe realizarse quirúrgicamente siempre que sea posible5, mediante toracoscopia2. En el caso de que el riesgo quirúrgico del paciente sobrepase el beneficio esperado, está indicada la realización de una pleurodesis química o mecánica. Aunque la pleurodesis puede dificultar la realización de un futuro trasplante pulmonar debido a complicaciones potenciales, como el sangrado, no es una contraindicación para el transplante pulmonar2. BIBLIOGRAFÍA 1. Martínez Martínez MT, Ausín Herrero. Complicaciones respiratorias no infecciosas más frecuentes. En: Girón Moreno RM, Salcedo Posadas A, eds. 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Zamora, P. Cano, C. Martín, N. Hoyos, R.M. Girón Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Los Actinomyces son bacterias anaerobias, que crecen formando racimos y filamentos y forman parte de la flora normal de la orofaringe, tracto gastrointestinal y genital femenino. Existen catorce especies de Actinomyces, siendo A. israeli la principal especie patógena en humanos. La mayoría de dichas infecciones son polimicrobianas, como en el caso que presentamos a continuación de una paciente con neumonía polimicrobiana y absceso cutáneo. Palabras clave: Actinomyces. Neumonía polimicrobiana. Anorexia nerviosa. Actinomyces are anaerobic bacteria, that grow forming clusters and filaments and form a part of the normal flora of the oropharynge, gastrointestinal tract and female genital tract. There are fourteen species of Actinomyces, A. israeli being the main pathogenic species in humans. Most of these infections are polymicrobial, as in the case we present herein of a female patient with polymicrobial pneumonia and cutaneous abscess. Key words: Actinomyces. Polymicrobial pneumonia, Anorexia nervosa. INTRODUCCIÓN La actinomicosis es una infección bacteriana lentamente progresiva que es producida por bacilos Gram positivos, anaerobios facultativos que crecen formando racimos y filamentos. Éstos constituyen parte de la flora normal del tracto gastrointestinal, orofaringe y aparato genital femenino. Existen catorce especies de Actinomyces, siendo A. israeli la principal especie patógena en humanos. La mayoría de dichas infecciones son polimicrobianas. Presentamos el caso de una mujer joven con absceso cutáneo por Actinomyces y neumonía polimicrobiana. OBSERVACIÓN CLÍNICA Mujer de 32 años de edad, sin alergias conocidas a medicamentos, fumadora de 10 cigarrillos diarios y sin otros hábitos tóxicos, que 12 años antes había sido ingresada en un centro psiquiátrico y diagnosticada de anorexia nerviosa. Desde entonces había rechazado tratamiento farmacológico y seguimiento para esta patología. Presentaba amenorrea y estreñimiento crónico desde hacía años y recibía tratamiento con procinéticos, laxantes naturales y antiácidos. Correspondencia: Celia Pinedo. Hospital Universitario La Princesa. Servicio de Neumología. C/ Diego de León, 62. 28806 Madrid E-mail: [email protected] Recibido: 26 de enero de 2009 Aceptado: 23 de febrero de 2009 REV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 87-89 Acude al Servicio de Urgencias por cuadro de un mes de evolución de tos no productiva junto a astenia importante y dolor en hemitórax derecho de características pleuríticas coincidiendo con la aparición de una masa blanda y dolorosa en dicha zona. En los tres días previos al ingreso comenzó a presentar edemas en miembros inferiores. No tenía fiebre, ni había tomado antibióticos previamente. No contaba antecedentes epidemiológicos de interés. En la exploración la paciente estaba consciente, orientada y colaboradora. Importante caquexia, pérdida global de masa muscular, panículo adiposo y bola de Bichat. Peso: 28 kg, talla: 155 cm, índice de masa corporal: 11,6 kg/m2, temperatura: 37,1º C, tensión arterial: 102/65 mmHg, frecuencia cardiaca: 86 lpm y frecuencia respiratoria: 22 rpm. Destacaba en la auscultación pulmonar una disminución generalizada del murmullo vesicular, más marcada en la base derecha. Se palpaba una masa blanda, dolorosa, de unos 6 por 4 cm en la región anterior del hemitórax derecho, eritematosa sin aumento de la temperatura local (Fig. 1). En miembros inferiores tenía edemas maleolares con fóvea. Resto sin hallazgos. Los valores que presentaba en la analítica eran los siguientes: hemoglobina: 11 g/dl, leucocitos: 10.240/ml con un 91% de neutrófilos, potasio: 2,9 mEq/litro, albúmina: 2,6 g/dl, colesterol:52 mg/dl, hierro: 35 mg/dl, transferrina: 98 mg/dl, actividad de protrombina: 56,5% e INR:1,5. En la gasometría arterial basal: pH 7,44, PaCO2 38,mmHg, PaO2: 80 mmHg, bicarbonato: 46,9 mmol/L y saturación O2: 97%. En la radiografía de tórax existía un extenso infiltrado alveolar derecho que borraba la silueta car87 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 88 empiema (Fig. 3). Se realizó punción de la masa de la pared torácica, obteniéndose 20 cc de material purulento que se envían para cultivo microbiológico donde creció Actinomyces gerencseriae, Eikenella corrodens y Staphylococcus coagulasa negativo. Se realizó drenaje y desbridamiento quirúrgico del absceso y del empiema hemitórax del derecho y se instauró tratamiento con penicilina G sódica a dosis de 20 millones UI intravenosas al día. Fue valorada por los servicios de psiquiatría y nutrición, requiriendo sonda nasogástrica y alimentación continua durante las 24 horas. Tras recibir tratamiento durante 6 semanas con penicilina G sódica por vía intravenosa continuó posteriormente con amoxicilina-clavulánico 875/125 vía oral durante el resto del ingreso hospitalario. Es dada de alta a los 4 meses del ingreso con un peso de 43,2 kg (IMC 18 kg/m2). En la radiografía de tórax previa al alta se apreciaba una resolución completa del proceso neumónico. Figura 1. Masa blanda en región anterior de hemitórax derecho de 6 por 4 cm eritematosa que no presenta aumento de la temperatura local. diaca junto con derrame pleural moderado (Fig. 2). La paciente ingresó en el Servicio de Neumología con el juicio clínico de neumonía adquirida en la comunidad, masa de partes blandas en hemitórax derecho a estudio y anorexia nerviosa. Se inicia tratamiento con levofloxacino 500 mg cada 12 horas. Se realizó tomografía axial computariada (TC) torácica en la que se apreciaba consolidación perihiliar del lado derecho y del lóbulo medio con extensión a la pared anterolateral derecha compatible con DISCUSIÓN Los Actinomyces son bacterias anaerobias, que crecen formando racimos y filamentos y forman parte de la flora normal de la orofaringe, tracto gastrointestinal y genital femenino. Se han distinguido catorce especies de Actinomyces, seis de éstas han mostrado ser patógenos en humanos, siendo A. israeli el más frecuente1. Su afectación se caracteriza por la formación de abscesos, fibrosis tisular y la presencia de tractos fistulosos en distintas localizaciones anatómicas, afectando con mayor frecuencia a las regiones cervicofacial (55%), torácica (20%) y abdominopélvica (15%)2. El primer caso se publica en 1.857. Veinticinco años más tarde se describiría su forma torácica3. La actinomicosis torácica es infrecuente, afectando al 20% de los casos. Su patogenia está relacionada con episodios de broncoaspiración de las secreciones gastrointestinales y orofaríngeas, así como con el mal estado dental4. En las enfermedades pulmonares crónicas, se encuentra alterado el transporte mucociliar, favoreciendo la colonización e infección, y así se describen casos de actinomicosis asociados a bronquiectasias, enfisema y bronquitis crónica5. Figura 2. Radiografías de tórax postero-anterior y lateral en las que se muestra un extenso infiltrado alveolar del lado derecho que borra la silueta cardiaca asociada a derrame pleural. 88 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 89 Figura 3. Corte de TC que muestra en región anterior del tórax una imagen hipodensa que corresponde a absceso de pared torácica. En las infecciones causadas por Actinomyces, es frecuente la presencia de otros microorganismos como: enterobacterias, estreptococos y especies de Fusobacterium y Bacteroides. Estos gérmenes crearían una situación de anaerobiosis e inhibición de la fagocitosis, que favorecería el desarrollo del Actinomyces6. En nuestro caso crecieron además Eikenella corrodens y Staphylococcus, ambos flora habitual de la orofaringe. En una revisión de casos de actinomicosis torácica, realizada en nuestro país por Llompart y cols., en el 28% existían infiltrados pulmonares, en un 26% se observaron masas de partes blandas afectando a la pared torácica; en un 14%, afectación pleural exclusivamente, en un 10% se presentaron como masas o nódulos pulmonares y en 4 casos existían cuerpos extraños en la vía aérea7. No se ha demostrado una elevada prevalencia de actinomicosis en pacientes inmunodeprimidos, esto puede deberse a la susceptibilidad de Actinomyces a los antibióticos usados frecuentemente en estos enfermos6. Nuestra paciente padecía una anorexia nerviosa. En esta enfermedad se ha descrito un incremento de las complicaciones en las infecciones bacterianas, probablemente debido al retraso diagnóstico, por la ausencia frecuente de la fiebre y de los signos y síntomas de infección8 y al cierto estado de inmunosupresión secundaria a la malnutrición. Los hallazgos radiológicos son variables, pueden presentarse como consolidación alveolar, nódulos o masas únicas o asociados a derrame pleural. Habitualmente las imágenes suelen localizarse en los lóbulos inferiores, esto se debe al papel de la broncoaspiración en su patogénesis9.Se han descrito múltiples alteraciones en la TC, siendo muy útil la realización de esta técnica cuando se afecta la caja torácica10. La fibrobroncoscopia no ayuda al diagnóstico de la actinomicosis, pero excluye la etiología tumoral11. La rentabilidad del broncoaspirado (BAS), el lavado broncoalveolar (LBA) y las biopsias bronquiales es baja. Se piensa que esto es debido a la inhibición del crecimiento de Actinomyces por la solución salina que se emplea en el LBA12 y a que el BAS puede contaminarse con la flora oral. Al difícil diagnóstico de actinomicosis se añade que los cultivos en ocasiones son negativos debido a que A. israeli es un anaerobio estricto que, como ya se comentó que coexiste con otros microorganismos. La presencia de gránulos de azufre en las muestras de biopsia es sugestiva de actinomicosis6. C. Pinedo et al. Neumonía y masa de pared torácica Actinomyces es susceptible a una amplia variedad de antibióticos. El tratamiento recomendado es penicilina G, 18 a 24 millones de unidades intravenosas diarias durante 2-6 semanas seguida de 6-12 meses de terapia oral con amoxicilina; la afectación torácica requiere un tratamiento más prolongado que las otras formas de actinomicosis9. Las tetraciclinas son la alternativa en el caso de los alérgicos a penicilina. La ausencia de respuesta al tratamiento debe hacernos sospechar la coexistencia de un carcinoma dado que Actinomyces puede colonizar el tejido necrótico y aparecer de forma casual en el esputo de pacientes con carcinoma13. La cirugía es especialmente útil en el caso de empiemas y abscesos bien definidos, posteriormente debe instaurarse un tratamiento con antibioterapia de forma prolongada, como ocurrió en nuestra paciente14. El pronóstico de la actinomicosis torácica es menos favorable que su forma cervicofacial y abdominopélvica15. Afortunadamente, en los últimos años, se ha producido un descenso en la incidencia de actinomicosis torácica y esto puede deberse a una mejor higiene bucal y al inicio precoz del tratamiento antimicrobiano16. BIBLIOGRAFÍA 1. Smego RA, Floglia G, Actinomycosis. Clin Infect Dis. 1998; 26: 1255-63. 2. Russo TA. Agents of actinomycosis. In: Mandell GL, Bennet Je, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005. p. 2924-34. 3. Bennhoff DF. Actinomycosis: diagnostic and therapeutic considerations and a rewiew of 32 cases. Laryngoscope. 1984; 94: 1198-217. 4. Dalhoff K, Wallner S, Finck C, Gatermann S, Wiessmann KJ. Endobronchial actinomycosis. Eur Respir. J 1994; 7: 1189-91. 5. Schaal KP, Lee H. Actinomycete infections in humans –a review. Gene. 1992; 115: 201-11. 6. Mabeza GF, Marcfarlane J. Pulmonary actinomicycosis. Eur Respir J. 2003; 21: 545-51. 7. Llompart M, Chiner E, Sines-Costa J, Arriero JM, Gómez- Merino E, Andreu A, et al. Actinomicosis torácica: una vieja entidad con nuevas expresiones clínicas. Ann Med Interna. 2005; 22:124-9. 8. Brown R, Bartrop R, Beumont P, Birmingham C. Bacterial infections in anorexia nervosa: delayed recognition increases complications. Int J Eat Disprd. 2005; 37: 261-5. 9. Slade PR, Slesser BV, Southgate J. Thoracic actinomycosis. Thorax. 1973; 28: 73-85. 10. Kwong JS, Müller D, Grymaloski MR. Thoracic atinomycosis: CT finding in eight patients. Radiology. 1992; 183:189-92. 11. Jensen BM, Kruse-Anderson S, Anderson K. Thoracic actinomycosis. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1989; 23:181-4. 12. Ariel I, Breuer R, Kamal NS, Ben-Dov I, Moqel P, Rosenmann E. Endobronchial actinomycosis simulating bronchogenic carcinoma: diagnosis by biopsy. Chest. 1991; 99: 493-5. 13. Dujneungkunakorn T, Riantawan P, Tungsagunwattana S. Pulmonary actinomycosis: a estudy of 16 cases from Central Chest Hospital. J Med Assoc Thai. 1999; 82: 531-5. 14. Conant EF, Wechsler RJ. Actinomycosis and nocardiosis of the lung. J Thorac Imaging. 1992; 7: 75-84. 15. Apothloz C, Regamey C. Disseminated infection due to actinomyces myeri-case report and review. Clin Infect Dis. 1995; 22: 621-5. 16. Hsieh MJ, Liu HP, Chang JP, Chang CH. Thoracic actinomycosis. Chest. 1993;104: 366-70. 89 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 90 IMAGEN DEL MES Hepatización pulmonar a través de la ecografía torácica J.J. Jareño Esteban, J.C. Hernández Navarro1, A.M. Martín García1, J.I. de Granda Orive, S. Campos Téllez, A. Rodero Baños Servicios de Neumología y 1Radiodiagnóstico. Hospital Central de la Defensa. Madrid CASO CLÍNICO Varón de 41 años, inmigrante, no fumador, deportista y sin factores de riesgo conocidos. Refería clínica de una semana de evolución, con fiebre (38,5º), escalofríos y sudoración, tos productiva purulenta, disnea y dolor del lado costal derecho de características pleuríticas, con expulsión de orina colúrica. En la exploración el paciente se encontraba con tensión arterial de 90/40 mmHg, frecuencia cardiaca de 125 latidos/minuto y frecuencia respiratoria de 32 por minuto, con presencia de sudoración profusa y palidez cutánea. AC: taquicárdico y rítmico, AP: con presencia de un soplo tubárico y pectoriloquia áfona difusa en hemitórax derecho; sin semiología de derrame pleural, la exploración abdominal fue normal. Laboratorio. Hemograma: Leucocitos 7.200 (59 PMN, 22L, 12 M, 1 E). Hb 14 g/dl, Htc 41, plaquetas 169.000. Bioquímica. GPT 229 UI, GOT 665 UI, glucosa 150, creatinina 1,2, urea 60. Coagulación: INR 1,6, cefalina 40 seg, actividad de protrombina 44%, fibrinógeno 543. Gasometría basal: PaO2 40 mmHg, PaCO2 35 mmHg, HCO3- 25 meq/l, SatO2 80%.Cociente PaO2/ FiO2: 190. ECG. Sinusal, frecuencia: 125 minuto. La radiografía de tórax (Rx) PA y L evidenciaba una condensación alveolar en lóbulo medio derecho (LMD) y lóbulo inferior derecho (LID) con borramiento de la silueta cardiaca y del hemidiafragma del lado derecho (Figs. 1 y 2). Se realizó una ecografía torácica que descartó la existencia de derrame pleural o subpulmonar, apreciando en el territorio del parénquima afecto un área ecogénica de consolidación pulmonar que permitía apreciar signos de broncograma aéreo (Figs. 3 y 4). El estudio microbiológico comprendió: hemocultivos que fueron positivos para Streptococcus pneumoniae, siendo también la antigenuria en orina positiva para neumococo. Se determinó la clase pronóstica de FINE: correspondiendo a un grado IV, iniciándose tratamiento antibiótico con levofloxacino 500 mg/12 horas i.v. durante 3 días y posteriormente por vía oral (500 mg/24 h), hasta completar 12 días, siendo dado de alta y controlado en régimen ambulatorio. Correspondencia: J.J. Jareño Esteban. C/ Felipe II, Nº 4 - 7ºD. Alcalá de Henares. CP 28805. Madrid. e-mail:[email protected] Recibido: 26 de enero de 2009 Aceptado: 27 de abril de 2009 90 Figuras 1 y 2. Rx de tórax PA y L. Aumento de densidad en hemitórax derecho (dos tercios inferiores) de contornos mal definidos, con broncograma y alveolograma aéreo (flechas). Tambíen se aprecia un borramiento de la silueta cardiaca y del hemidiafragma derecho. REV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 90-92 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 91 Figuras 3 y 4. Ecografías torácica y abdominal. Se aprecia un parénquima pulmonar ecogénico, denso, hepatizado con una estructura anatómica similar al higado, donde se aprecian estructuras tubulares ecogénicas ramificadas (broncogramas aéreos ecográficos) y otras estructuras vasculares adecentes (Fig. 3). Tambíen se aprecia un mínimo derrame pleural del lado derecho (flecha) (Fig. 4). Figuras 5 y 6. RX PA y L dos semanas después del tratamiento. Se aprecia una mejoría significativa en la evolución de la NAC del LMD y LID respecto a la Rx de tórax del ingreso. DIAGNÓSTICO Neumonía adquirida en la comunidad por neumococo. DISCUSIÓN La ecografía torácica es una técnica de exploración en imagen, de utilidad en el campo de la neumología; en nuestro caso nos permitió descartar la existencia de derrame pleural y, a su vez, visualizar el parénquima pulmonar afectado por la neumonía, revelando una área ecogénica de consolidación y hepatización pulmona, en LMD y LID, que permitía visualizar el árbol bronquial con aire en su interior y, adyacente a la afectación neumónica. J.J. Jareño Esteban et al. Hepatización pulmonar a través de la ecografía torácica 91 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 92 La hepatización pulmonar es un estadio en la afectación del parénquima pulmonar secundario a un proceso neumónico. Clásicamente se describen una fase de hepatización roja y otra de hepatización gris, dependiendo de la fase evolutiva de la enfermedad, y suelen ser hallazgos de autopsias o de biopsias realizadas en pacientes con patología asociada. El pulmón sólo es accesible ecográficamente en lesiones (masas, quistes, etc.) que contactan con la pleura, o cuando existe hepatización en el parénquima pulmonar ,como ocurrió en nuestro caso. La indicación principal de la ecografía torácica es el estudio del derrame pleural, describiendo sus características (libre, encapsulado, tabicado, con masas o nódulos pulmonares adyacentes, etc.); permite también su localización para la realización de toracocentesis, drenajes pleurales y biopsias dirigidas. En nuestro caso permitió descartar la existencia de derrame pleural y patología subdiafragmática, confirmando la afectación del parénquima pulmonar por una neumonía. 92 BIBLIOGRAFÍA 1. Goodman LR, Nelson B. Principios de la Radiología Torácica. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Segunda Edición (española) 2002. 2. Fraser RS, Colman N, Müller NL, Paré PD. Fundamentos de las enfermedades del tórax. 3ª edición española. Masson; 2006. 3. Pedrosa C, Casanova R. Diagnóstico por imagen. Mc Graw-Hill Interamericana; 1999. 4. Carmona E, González M, Martínez C. En: Fernández Cruz J, Moreno I. Diagnóstico por imagen del tórax. Caduceo multimedia; 2006. p. 415-52. 5. Hidalgo M, Cases E, Sanchís JL. Utilidad de la ecorafía torácica en una unidad de técnicas respiratorias. Arch Bronconeumol. 2003; 39: 253-5. 6. William E. Ecografía diagnóstica. En: C. Rumack. 2ª edición. Thorax. Madrid: Marbán; 2005. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 93 SELECCIÓN BIBLIOGRÁFICA Enfermedades pleurales Grupo de Pleura de Neumomadrid B. Steen, B. Jara Chinarro, J. de Miguel Díez, M. Izquierdo Patrón, N. Abad Santamaría, R. Melchor Íñiguez, V. Villena Garrido, Y.W. Pun Tam EPIDEMIOLOGÍA 1. Mesothelioma mortality in men: trends during 1977–2001 and projections for 2002-2016 in Spain. Pitarque S, Cléries R, Martínez JM, López-Abente G, Kogevinas M, Benavides FG. Occup Environ Med 2008;65: 279-82. Comentado por: Victoria Villena Garrido. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. El objetivo es valorar las tendencias de mortalidad del mesotelioma en España y predecir la incidencia de esta enfermedad en los años próximos. Para ello, se realiza un análisis descriptivo de la mortalidad por mesotelioma, y se aplica un modelo de cohortes según la edad, para realizar una estimación de las muertes futuras producidas por esta enfermedad. Los resultados establecen que las muertes por mesotelioma continuarán aumentando progresivamente en España al menos hasta el año 2016. La mayoría de las muertes se producirán en varones, con una edad entre los 75 y los 79 años. Por tanto, y a diferencia de los datos predichos en otros países, en España todavía no se prevé un descenso en la mortalidad por mesotelioma. ETIOLOGÍA 2. Bacteriology of complicated parapneumonic effusions Foster S, Maskell N. Curr Opin Pulm Med 2007; 13 (4): 319-23. Comentado por: Nuria Abad Santamaría. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid. En este artículo se explican los cambios en el espectro bacteriológico de los derrames pleurales paraneumónicos complicaCorrespondencia: Dra. Nuria Abad Santamaría. Sección de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Avda. de Orellana s/n 28915. Leganés. Madrid. E-mail [email protected] Recibido: 1 de octubre de 2008 Aceptado: 3 de noviembre de 2008 REV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 93-95 dos (DPPC) en las últimas décadas de forma paralela al desarrollo de los antimicrobianos y, por otro lado, el hecho de que desconocemos el microorganismo causante de esta patología en más de un 40% de los casos. Los gérmenes aislados en los DPPC adquiridos en la comunidad difieren ampliamente de los adquiridos en el medio hospitalario, responsables de un peor pronóstico dado su habitual carácter multirresistente. Ello implica tener en cuenta un cambio de las estrategias terapéuticas al iniciar el tratamiento de forma empírica. Asimismo, los autores señalan los estudios realizados acerca de la identificación microbiológica en el líquido pleural y especifican la rentabilidad de los métodos convencionales y de los moleculares (PCR, citometría de flujo). Estos últimos, se alzan como técnicas especialmente prometedoras en el aislamiento de bacterias anaerobias y en el de gérmenes de aquellos pacientes en los que ya se había iniciado tratamiento antibiótico. Por último, analizan la mortalidad derivada de las bacterias más frecuentemente aisladas en los DPPC tanto en el medio intrahospitalario como en el extrahospitalario. REVISIÓN/NORMATIVA 3. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural Villena Garrido V (coord), Ferrer Sancho J, Hernández Blasco L, de Pablo Gafas A, Pérez Rodríguez E, Rodríguez Panadero F, et al. Arch Bronconeumol 2006; 42: 349-72. Comentado por: Bárbara Steen. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. Aunque publicada en 2006, no podía faltar en esta sección la nueva Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento del derrame pleural (DP), en la que se realiza una amplia revisión basada en la evidencia sobre todo de aspectos relacionados con el diagnóstico y tratamiento del DP en general y deteniéndose de forma más concreta en las características de los DP en función de la etiología (trasudado, neoplásico, paraneumónico, tuberculoso, colagenosis, hemotórax, etc.). Se establecen una serie de pautas y algoritmos diagnósticos y terapéuticos, y en cada apartado existe un cuadro/resumen en el que se reflejan los puntos clave a tener en cuenta, realizándose una serie de recomendaciones en base a la evidencia publicada en la literatura. 93 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 94 DIAGNÓSTICO 4. Diagnostic value of pleural fluid N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in patients with cardiovascular diseases Liao H, Na MJ, Dikensoy O, Lane KB, Randal B, Light RW. Respirology 2008; 13: 53-7. Comentado por: Javier de Miguel Díez. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de los niveles del fragmento N-terminal del péptido natriurético pro-cerebral (NT-proBNP) en el estudio del derrame pleural. Para ello, se midieron los niveles de este marcador en 40 pacientes, 10 con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), 10 con embolismo pulmonar, 10 post-cirugía de revascularización coronaria y 10 con carcinoma. Su nivel medio en el líquido pleural fue significativamente más alto en los pacientes con ICC en comparación con el resto. En la curva ROC se apreció, además, que un valor de NTproBNP mayor o igual a 2.220 pg/ml presentaba una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96,7% en la identificación de la ICC. En conclusión, la determinación del NT-proBNP en el líquido pleural permite diferenciar derrames debidos a ICC de aquellos provocados por cirugía de revascularización coronaria, tromboembolismo pulmonar y enfermedades malignas. 5. Novel tests for diagnosing tuberculous pleural effusion: what works and what does not? Trajman A, Pai M, Dheda K, Van Zyl Smit R, Zwerling A.A, Joshi R, Kalantri S, Daleye P, Menzies D. Eur Respir J 2008; 31: 1098-1106. Comentado por: Beatriz Jara Chinarro. Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid. La tuberculosis es una de las causas más frecuentes de derrame pleural. Sin embargo, los métodos de diagnóstico que utilizamos habitualmente para detectarla tienen importantes limitaciones (hasta un 20% de falsos negativos en la biopsia que es la más rentable). En este trabajo los autores revisan la utilidad de nuevos marcadores biológicos empleados en el diagnóstico de esta patología. Se han analizado distintos marcadores de respuesta inmunitaria inespecíficos (neopterina, leptina, lisozima), pero ninguno de ellos ha superado hasta el momento la sensibilidad (S) (92%) y especificidad (E) (89%) de la adenosindeaminasa (ADA). Esto supone un alto valor predictivo negativo que permitiría incluso, según algunos autores, obviar la biopsia pleural en un contexto clínico adecuado con alta prevalencia de la enfermedad. El único marcador que la supera es la citoquina interferón gamma (IF g) con una S del 89% y una E del 97%, pero aún no se ha extendido en la práctica clínica por su mayor coste. La medida de marcadores específicos de respuesta inmune ha resultado infructuosa. La detección de secuencias de ácido nucleico del Mycobacterium tuberculosis mediante tests de amplificación presenta una S moderada, pero una alta E, lo que supondrá un gran avance cuando haya dispositivos de análisis comercializados. Dadas las limitaciones que presentan estos parámetros por separado se han propuesto sistemas de puntuación que incluyen datos clínicos y bioquímicos, que nos permitirían distinguir derrames tuberculosos de malignos: una menor edad, mayor ADA, menor recuento de hematíes y una mayor temperatura corporal, serían algu94 nos de los datos que cuantificados nos ofrecerían una S del 95% y del 97% para establecer el diagnóstico diferencial entre ambas patologías. TRATAMIENTO 6. Is talc pleurodesis safe for young patients following primary spontaneous pneumothorax? Hunt I, Barber B, Southon R, Treasure T. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007; 6: 117-20. Comentado por: Yat-Wah Pun Tam. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Para estudiar los efectos secundarios a largo plazo de pleurodesis por talcaje en el tratamiento de neumotórax espontáneo de los jóvenes, los autores revisan 181 artículos y escogieron 8 trabajos relevantes. Se analizan los grupos de pacientes estudiados, los resultados a largo plazo y los puntos débiles de cada artículo. En 2 artículos, se publican un pequeño deterioro de función respiratoria después de 22-35 años de seguimiento y un pequeño engrosamiento pleural. En otros trabajos, no se detectan efectos adversos después de un largo seguimiento. No se observa ningún incremento de incidencia de cáncer de pulmón ni de mesotelioma. Los autores concluyen que la pleurodesis con talco en el tratamiento del neumotórax espontáneo primario para pacientes jóvenes tiene mínimos efectos adversos a largo plazo. 7. Randomized phase II trial of three intrapleural therapy regimens for the management of malignant pleural effusion in previously untreated non-small cell lung cancer: JCOG 9515 Yoshida K, Sugiura T, Takifuji N, Kawahara M, Matsui K, Kudoh S, et al. Lung Cancer 2007; 58: 362-8. Comentado por: Bárbara Steen. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. Estudio multicéntrico randomizado fase II en el que se evalúa la eficacia y la toxicidad de 3 tratamientos intrapleurales administrados a pacientes con derrame pleural maligno (DPM) y carcinoma broncogénico no célula pequeña, que no han recibido tratamiento quimioterápico (QT), radioterápico ni quirúrgico. Hay 3 ramas: bleomicina (BLE), OK-432 (preparado de Str pyogenes usado como modificador de respuesta biológica) y cisplatino+etopósido (PE). El criterio de respuesta fue la desaparición o la reducción de al menos una cuarta parte del derrame. Los respondedores a la 4ª semana eran tratados además con QT sistémica con PE. La toxicidad fue tolerable en todas las ramas. El tratamiento con OK-432 intrapleural demostró ser la rama más efectiva en lo relativo a la “supervivencia libre de progresión pleural” a las 4 semanas (tiempo entre la randomización y la muerte o primera detección de progresión pleural) con un 75,8% frente al 70,6% del PE y el 68,6% de la BLE. 8. Intrapleural fibrinolytic combined with image-guided chest tube drainage for pleural infection Levinson GM, Penningnton DW. Mayo Clin Proc 2007; 82 (4): 407-13. Comentado por: Mercedes Izquierdo Patrón.Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 95 Estudio retrospectivo que presenta la experiencia del tratamiento con fibrinolíticos intrapleurales, en pacientes con empiema y derrames complicados paraneumónicos. Se valora la mortalidad relacionada con la infección pleural, la necesidad de cirugía y la duración de la estancia hospitalaria. Desde diciembre/1995 a julio/2006 incluyen 30 casos con evidencia clínica/radiológica de neumonía y líquido pleural con 1 o más criterios: pus, pH < 7.20, gérmenes. Todos reciben antibiótico intravenoso, drenaje torácico fino/grueso insertado 9 días (media) del inicio de síntomas, guiado o no por ecografía/TAC (19 multiloculados, 7 simples). Son tratados con fibrinolíticos 27 (6 urokinasa: 2.500 U/cm diámetro loculación/8 h, 21 activador tisular del plasminógeno: 2 mg/8 h). Después de colocar el tubo el tiempo medio de instilación es de 2 días. Si persisten loculaciones pleurales no drenadas se insertan otros drenajes y repiten instilaciones si es necesario. La edad media es de 52 años (18-98), 24 casos (80%) son empiemas, el pH medio del líquido pleural es de 6.80 (6.047.20). Se constata una mejoría radiológica significativa. 3 pacientes (10%) mueren con severa comorbilidad asociada, ningún paciente necesita cirugía y la estancia media hospitalaria es de 11 días. 9. Emerging in the management of malignant pleural effusions Khaleeq G, Musani AI. Respir Med 2008; 102: 939-48. Comentado por: Nuria Abad Santamaría. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid. El derrame pleural maligno (DPM) es una manifestación de la enfermedad neoplásica avanzada. Su presencia empeora la calidad de vida del paciente e implica una morbilidad y mortalidad significativas. Dado el sombrío pronóstico de estos pacientes, el objetivo principal es aliviar la sintomatología derivada de esta patología, así como evitar su reaparición. Los autores revisan la etiopatogenia, características del líquido pleural y las estrategias terapéuticas más aceptadas para un adecuado manejo del DPM: toracocentesis terapéutica, instauración de un tubo de tórax e instilación de agentes sinfisantes, pleuroscopia con pleurodesis química asociada, videotoracocoscopia (VATS), shunt pleuroperitoneal, catéter intrapleural tunelizado y tratamiento quimioterápico sistémico. Describen con detalle en qué consiste su técnica, cuándo están indicadas, los efectos secundarios, así como la experiencia y resultados obtenidos con cada una de ellas según la evidencia disponible en el momento actual. La pleurodesis con talco es la que continúa ofreciendo mejores resultados a pesar de las nuevas técnicas desarrolladas. Selección bibliográfica 10. Case-control study between extrapleural pneumonectomy and radical pleurectomy/decortication for pathological N2 malignant pleural mesothelioma Martín-Ucar AE, Nakas A, Edwards JG, Waller DA. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 765-71. Comentado por Yat-Wah Pun Tam. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. El objetivo de este estudio fue comparar el resultado de neumonectomía extrapleural (EPP) con la pleurectomía/decorticación (PD) en el tratamiento del mesotelioma pleural maligno con N2. Se compararon retrospectivamente los 2 grupos de pacientes operados durante un período de 7 años. Hubo 45 pacientes en el grupo EPP y 12 en el PD. La edad media del grupo PD fue significativamente mayor pero no hubo diferencia en los factores de pronóstico, histología ni curso postoperatorio. La supervivencia media del grupo EPP fue de 15 meses y del grupo PD, de 16 meses (p = 0,4). Los autores concluyen que la resección de mesotelioma pleural maligno con N2 con preservación del pulmón no empeora la supervivencia de los pacientes. PRONÓSTICO 11. Prognostic significance of pleural fluid data in patients with malignant effusion Bielsa S, Salud A, Martínez M, Esquerda A, Martín A, RodríguezPanadero F, Porcel JM. Eur J Intern Med 2008; 19: 334-9. Comentado por: Rosario Melchor Íñiguez. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid. En este artículo se buscan parámetros del líquido pleural (LP) que influyan en la supervivencia (sv) de pacientes con derrame pleural maligno (citología o biopsia pleural ambasdiagnósticas). Se estudian de forma retrospectiva 284 pacientes: 97 cáncer de pulmón, 57 de mama, 29 de origen desconocido, 24 linfomas, 23 de ovario, 12 mesoteliomas, 11 gastrointestinales y 31 de otros orígenes. La mediana global de sv fue de 5,4 meses (m); según orígenes: 17,4 m para los mesoteliomas, 13,2 m. para el cáncer de mama, 7 y 2,6 m en el caso de linfomas y cáncer de pulmón, respectivamente. La sv se relacionó con los niveles de LDH (11,3 m si LDH entre 140 y 358 U/L vs. 2,8 m cuando LDH entre 1.027 y 10.110 U/L) y proteínas (9,4 m en pacientes con proteínas en LP 4,92 a 7,94 g/dl vs. 2,2 m. con valores 0,97-3,85 g/dl). Dejando los mesoteliomas aparte, se observó mayor supervivencia con pH de LP > 7,32. Se asoció menor sv con número elevado de hematíes y porcentaje alto de neutrófilos, pero se perdió significación estadística en el análisis multivariado. Los niveles de glucosa y el tamaño del derrame no influyeron en la supervivencia. 95 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 96 C A RTA S A L D I R E C TO R UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS RESPIRATORIOS EN MADRID Sr. Director: Hemos leído con atención el interesante artículo publicado en su Revista por la Dra. Heili Frades et al, titulado “Análisis de la actividad de una unidad de cuidados intermedios respiratorios en Madrid”1 y el editorial sobre dicho artículo, del Dr. Díaz Lobato, titulado “Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios (UCRI) en la Comunidad de Madrid”2. En primer lugar, queremos expresar nuestra coincidencia con las reflexiones plasmadas en dicho editorial, sobre la necesidad de que los neumólogos tomemos la iniciativa en ventilación mecánica no invasora (VMNI) en el paciente agudo. Si alguna enfermedad se identifica por antonomasia con la Neumología, esa es la EPOC y la acidosis respiratoria por agudización de la EPOC es una indicación incuestionable de VMNI. Tanto en el artículo como en el editorial se menciona que hasta septiembre de 2008 sólo existían 2 UCRI en Madrid, de las que sólo la de la Fundación JiménezDíaz está atendida por neumólogos. Pues bien, recientemente, en concreto desde noviembre de 2008, hemos inaugurado en nuestro servicio una unidad dotada con 4 camas en habitación individual integradas en la planta de hospitalización de Neumología. Dichas habitaciones constan de monitor con posibilidad de registro de saturación de oxígeno, electrocardiograma, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial no invasora y capnografía. El registro se envía por cable a una central de monitorización situada en el control de enfermería. 96 Contamos también con dos ventiladores de doble tubo, modelo Elysée 150 (SAIME) y otros dos de tubo único (BiPAP Vision de Respironics, con mezclador de oxígeno y VIVO 40 de Breas). Respecto al personal, dicha unidad está atendida por un neumólogo de plantilla con experiencia en VMNI y un residente de terce o cuarto año de Neumología, en horario de 8 a 15 horas de lunes a viernes y por el neumólogo de guardia, el resto del tiempo de los días laborables, así como los sábados y festivos. En nuestro centro llevamos unos ocho años realizando guardias de Neumología de presencia física y los médicos que realizan las mismas han sido entrenados en VMNI. La relación enfermera y auxiliar/cama en dicha unidad es de 1/6 en turno de mañana y 1/10 en el de tarde y noche. Esto representa una relación adecuada en el turno de mañana según los consensos establecidos3 para este tipo de unidades y algo elevada en los otros dos. En nuestra experiencia en VMNI en EPOC agudizado realizado en planta de Neumología, expuesta en comunicación póster en el último congreso de nuestra sociedad4, observamos una mortalidad del 17,9%, cifra que dobla la comunicada por el grupo de la Dra. Heili, para un pH similar. Si bien, en el ya clásico trabajo de Plant y cols.5, la mortalidad en la EPOC agudizada a los que se realizaba ventilación no invasora con pH por debajo de 7,30 se situaba en el 22%. En el trabajo de la Dra. Heili no se especificó el diagnóstico que provocó la acidosis respiratoria y esto podría tener relación con la mortalidad, como ya publicó este mismo grupo en 20066. Es posible, y eso esperamos en nuestro caso, que la realización de VMNI en una unidad mejor dotada, nos haga me- jorar las cifras de mortalidad. Reiteramos la necesidad de que los neumólogos hagamos nuestra la ventilación mecánica no invasora en el paciente agudo, que tanto les beneficia a ellos como a nuestra especialidad, además de incluirse en el último programa formativo de nuestros residentes (BOE nº 223, orden SCO/2605 /2008). BIBLIOGRAFÍA 1 2. 3. 4. 5. 6. Díaz Lobato S. Unidades de cuidador intermedios en la Comunidad de Madrid. Editorial. Rev Patol Rerpir. 2008; 11: 9798. Heili S, Álvarez S, Granada R, Villar M, Gil M, Marquina R, et al. Análisis de la actividad de una unidad de cuidados intermedios respiratorios en Madrid. Rev Patol Respir. 2008; 11: 99-104. Díaz Lobato S, Mayorales Alises S. Ventilación no invasiva. Arch Bronconeumol. 2003; 39: 566-79. Martín C, Cano MP, Zamora E, Pinedo C, Sánchez-Cuéllar S, Hoyos N et al. Ventilación mecánica no invasora en pacientes con EPOC y exacerbación. Abstract. Rev Patol Respir. 2008; 11: 74. Plant PK, Owen JL, Elliot MW. Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicenter randomized controlled trial. Lancet. 2000; 355:1931-5. Ortega A, Peces-Barba G, Fernández I, Chumbi R, Cubero de Frutos N, González Mangado N. Evolución comparativa con ventilación no invasiva de pacientes con EPOC, síndrome de hipoventilación-obesidad e insuficiencia cardíaca congestiva ingresados en una unidad de monitorización respiratoria. Arch Bronconeumol. 2006; 42: 423-9. E. Zamora, R. Girón, J. Ancochea Hospital Universitario de La Princesa. Madrid REV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 96 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 97 NECROLÓGICA En memoria de Pepe Toledo J.L. Martín de Nicolás Conocí al Dr. Toledo el día 13 de noviembre de 1973. Concretamente, en un ascensor del entonces Hospital 12 de Octubre. Junto a él estaba José Antonio Pérez Antón, compañero imprescindible en la aventura profesional y humana que iniciamos en aquella fecha y que suscribe todos los pensamientos que evoco a continuación. Una relación llena de experiencias maravillosas que guardo en mi memoria como un tesoro y que me permite volver a disfrutarlas cuando evoco su recuerdo. Pepe, como le conocíamos todos, fue una persona singular. Pionero de la Cirugía Torácica española, dinamizó y ayudó a consolidar nuestra especialidad como una disciplina bien definida e independiente, capaz de soportar los intentos de intrusismo de otras especialidades, tan frecuentes en los años 70. Cirujano de sólida formación, fue un referente nacional, que se relacionó internacionalmente con las grandes figuras de la especialidad, R. Abbey Smith, Hermes Grillo, Nael Martini, F.G. Pearson, E.G. Butchart, Mario Milano, M. Merlier, A. Rojas Miranda, que acudieron a su llamada para impartir sus conocimientos en los “Cursos de Actualización en Cirugía Torácica” que, con tanto éxito, organizó en nuestro hospital. Tenía el don de la elegancia, que trasladaba a sus intervenciones quirúrgicas junto a su habilidad, seguridad y capacidad de resolución, lo que le permitía hacer frente con éxito a cualquier dificultad que se plantease durante la intervención. ¡Cómo hemos aprendido de su serenidad, de su templanza cuando era necesaria y de su decisión cuando lo ocasión lo requería! La cirugía a su lado era un acto de aprendizaje continuo que además nos colmaba de satisfacciones tanto técnicas como estéticas, Pero, aun siendo importante su faceta profesional, creo que es imprescindible profundizar en los aspectos más íntimos de su personalidad, que hicieron de él un personaje irrepetible. Comunicador brillante, su palabra era seguida, yo diría que con admiración, por todos los que tenían la oportunidad de asistir a sus comunicaciones, charlas o ponencias, lo mismo que a sus intervenciones espontáneas en el curso de cualquier manifestación científica, en las que siempre se esperaba su opinión como algo imprescindible en base a sus conocimientos y experiencia. De educación exquisita, trataba a sus compañeros como iguales, sin hacer distinción por su puesto de trabajo, su nivel o categoría profesional. Accesible y próximo, era incapaz de rehuir cual- REV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 97 quier solicitud de colaboración o información, a las que siempre estaba abierto y receptivo. Se acercaba a los pacientes con respeto y educación, buscando y encontrando la palabra y el gesto justos que ayudasen a aliviar los momentos de dolor y confusión en los que se encontraban. Sabía, como nadie, situarse y ver las cosas desde la perspectiva del “otro”, haciendo suyas sus dudas, intranquilidades e inseguridades, propias del momento que les tocaba vivir, de tal forma que ofrecía un tratamiento individualizado valorando, tanto o más, los aspectos personales que la propia enfermedad y, en cualquier caso, considerando el conjunto como algo indisoluble. Amplio en sus horizontes, incorporaba entre sus muchas cualidades la de ser poseedor de una vasta cultura que abarcaba desde su propia profesión a la política, las artes, el deporte, las tradiciones. Cultura que sus colaboradores más próximos hemos disfrutado cada día. Con frecuencia, nos recitaba poemas de sus autores favoritos, Hernández, Lorca y Machado y le escuchábamos entusiasmados porque su voz, con ese acento canario que nunca perdió, y su forma de declamar, lo hacían sencillamente insuperable. Fue un hombre comprometido políticamente que propició, desde la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública, programas que garantizasen la dignidad de la persona, la equidad y la justicia en el acceso a las prestaciones sociales imprescindibles para hacer frente a las situaciones de necesidad en el entorno de la enfermedad. Podría seguir desgranando, una a una, sus virtudes y hacerlo desde mis sentimientos más personales hacia él. No voy a hacerlo. Simplemente decir que era grande en cada una de ellas y que su conjunto le hacía ser un hombre excepcional, fuera de norma. Desgraciadamente ya no está con nosotros. El inmenso dolor que nos ha producido su muerte sólo podrá ser compensado manteniendo vivo su recuerdo. Yo y todos los que le queremos nos comprometemos a hacerlo. Si lo conseguimos, no se nos habrá ido del todo, porque seguirá en todos los que hemos tenido la suerte de compartir su trabajo, sus ilusiones, sus alegrías y esa intensidad de vida que sólo poseen los elegidos. 6 de mayo de 2009 97 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 98 NECROLÓGICA En memoria de José Mª Monturiol Rodríguez hasta la vista querido profesor… P. de Lucas Ramos Cuando el pasado 28 de diciembre escuché la melodía que indicaba que mi teléfono móvil estaba recibiendo una llamada, no podía imaginar las características de la noticia que me esperaba. Pensé que, en plena temporada de Navidad, se trataba de un amigo que deseaba felicitarme o fijar una fecha de encuentro. Era un amigo, sí, pero lo que tenía que decirme me dejó anonada y sumida en una profunda tristeza: el profesor José Maria Monturiol Rodriguez había fallecido. No lo podía creer. Recordaba que, apenas una semana antes, lo había visto en el hospital, al que había acudido para, en esas fechas tan entrañables y que él nunca dejaba pasar, felicitarnos a todos, dinámico y lleno de energía como siempre e, inmediatamente, me puse a recordar. Nacido en Madrid, en el barrio de Chamberí, se licenció en Medicina en el año 1951 en Universidad Complutense de Madrid, la misma en la que leyó su Tesis “Reacción cutánea a la tuberculina”, con la cual obtuvo el grado de doctor. Médico Interno por oposición de la Facultad de Medicina. En 1954 se convirtió en Médico de Entrada del Servicio del Aparato Respiratorio del Hospital provincial de Madrid y es en este hospital, actualmente Hospital Gregorio Marañón, en el que desarrolló toda su carrera profesional, desempeñando de forma sucesiva los cargos de Jefe Clínico y posteriormente de Profesor Jefe del Servicio de Neumologia por oposición. En todo momento supo compatibilizar su trabajo clínico con su labor docente, investigadora y de prevención y promoción de la salud. La docencia fue una de sus pasiones y la ejerció desde su época de médico interno, como profesor de clases prácticas en la cátedra del Profesor Enríquez de Salamanca y posteriormente como profesor agregado de Neumología, Profesor Titular desde 1978 y, finalmente, Profesor Emérito. En investigación, su trabajo se enfocó muy especialmente hacia la tuberculosis ya entonces denominada bronquitis crónica, realizando un estudio pionero de Investigación epidemiológica sobre la Bronquitis Crónica basada en 7.806 encuestas, cuyos hallazgos han sido posteriormente corroborados en estudios como el IBERPOC. En salud pública, su aportación ha sido impresionante al dirigir desde 1966 a 1974 la Campaña de Prevención de la Tuberculosis dentro del Plan de Erradicación de la Tuberculosis, labor de la que siempre se sintió orgulloso y por la que recibió la Encomienda con Placa de la Orden Civil de Sanidad. Y, pese a toda esta actividad, también tuvo tiempo de pertenecer y trabajar activamente en numerosas sociedades científicas: SEPAR, de la que fue socio fundador, Unión Internacional contra la Tuberculosis, como miembro del Comité de expertos en tratamiento, miembro de la Academia Médico Quirúrgica Española. Como no podía ser de otro 98 modo, cuando en 1994 nace NEUMOMADRID, el profesor Monturiol se convierte en socio fundador. Sin embargo, con todo y ser impresionantes estos logros profesionales, se ven sobrepasados por su calidad humana que, aplicada al ejercicio de la Neumología, le permitió convertirse en el maestro de numerosas promociones de médicos residentes que con él se formaron y entre los cuales tengo el privilegio de encontrarme. Llevado, no sólo por su amor al conocimiento científico, sino por su firme creencia de que los enfermos merecían una atención de excelencia, lideró en su servicio la transición desde una medicina respiratoria clásica, fundamentada en la tisiología, a una Neumología moderna, basada en el conocimiento de la etiopatogenia de las enfermedades y de la fisiopatología respiratoria. Puedo recordarle liderando la lucha contra el hábito de fumar hace más de 25 años explicando, no sólo a los médicos, sino a los pacientes, lo que era el enfisema y cómo se producía por la pérdida de equilibrio de elastasas y antielastasas en el pulmón, como consecuencia de la acción nociva del tabaco. Cuando no había surgido el concepto de la medicina orientada a la satisfacción del usuario, él nos enseñaba que, en el hospital, lo más importante era el enfermo y que a su cuidado y a la recuperación de su salud debían estar enfocados todos nuestros esfuerzos. Antes de que los conceptos de calidad de vida relacionada con la salud o los más economicistas de estancia inadecuada formase parte de nuestro vida profesional diaria, el nos insistía en la necesidad de reintegrar al paciente lo antes posible a su entorno social y familiar como forma de devolverle el mayor bienestar posible. Pero no sólo medicina aprendimos con el profesor Monturiol. También nos enseñó muchas otras cosas: a conocer las plantas, el amor a la naturaleza que él nos mostraba en aquellas excursiones inolvidables por la sierra de Madrid, excursiones que finalizaban con una magnífica merienda en su casa de Los Molinos, la pasión por los viajes como forma de conocer la historia, cultura y caracteres de los pueblos, el amor a la vida en suma. Y queda todavía lo más importante: el amor y dedicación a su familia, dedicación que sin duda pudo llevar a cabo, pese a su actividad profesional, gracias a la ayuda y apoyo constante de su esposa, Ana Mª Jalón, con quien estuvo felizmente casado durante 52 años. Por todo esto hoy, transcurridos ya unos meses desde que nos dejó, pienso que todos aquellos que nos consideramos sus discípulos, más que tristeza experimentamos la nostalgia de no verle físicamente, pero su recuerdo permanece vívido entre nosotros y creemos que perdurará para siempre. REV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 98 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 99 NEUMOMADRID INFORMA B. Steen XIV CONGRESO NEUMOMADRID Los días 23 y 24 de abril se celebró el XIV Congreso de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica (NEUMOMADRID) en el Palacio de Congresos y Exposiciones de Madrid, ubicado en el Paseo de la Castellana número 99. El número total de inscripciones fue 378, habiéndose presentado 107 comunicaciones y 8 casos clínicos. El XIV Congreso contó con el reconocimiento de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y ha sido declarado de Interés Sanitario por la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales. Como en años anteriores la industria farmacéutica estuvo presente en el congreso, colaborando con la comparecencia y disposición de sus delegados en 25 stands Dentro Congreso se desarrolló el X Curso NEUMOMADRID en que se trataron distintos aspectos sobre temas de gran actualidad como “SAHS: somnolencia residual”, ”Infecciones: infecciones fúngicas del pulmón y la pleura” y “Incapacidad laboral en pacientes con patología pulmonar”. El Congreso y el Curso fueron acreditados por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid-Sistema Nacional de Salud con 3.1 créditos. Dentro del programa científico destacaron las siguientes mesas: • MESA VMNI - Protocolo de decanulación de la ventilación mecánica - Actualización en VMNI • MESA HIPERTENSIÓN PULMONAR - Remodelado vascular en la patología intersticial - Terapias combinadas: el tratamiento del futuro • MESA PEDIATRÍA - Actualización del tratamiento tuberculoso en el niño - Asma en el niño inmigrante: “otra realidad” - Aerosolterapia en el niño • MESA INFECCIONES - Antibioterapia inhalada. Nuevas perspectivas. - ¿Dónde están las bronquiectasias? • MESA GESTIÓN - Salud y calidad - Modelos de gestión en la comunidad de Madrid • MESA EPOC - Nuevas evidencias en el tratamiento clínico de la EPOC - Nuevas evidencias en el tratamiento de la EPOC • MESA TABACO - El tabaco desde la perspectiva del paciente - Responsabilidad de las sociedades en el desarrollo y cumplimiento de la ley “defensa fumador pasivo” REV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 99-105 • • • • • MESA MÉDICO-QUIRÚRGICA: controversias diagnósticas en el cáncer de pulmón - Nuevas técnicas de estadificación del cáncer de pulmón: ecoendoscopia, PET-TAC, mediastinoscopia MESA DE CIRUGÍA I: Nuevas perspectivas en el tratamiento del neumotórax - Nuevos sellos pulmonares - Nuevos sistemas de drenaje torácico MESA CIRUGÍA II - Cirugía mayor ambulatoria en cirugía torácica: SÍ. - Cirugía mayor ambulatoria en cirugía torácica: NO MESA ENFERMERÍA: EPOC - Introducción: etiopatogenia y clínica de la EPOC - Diagnóstico: pruebas funcionales respiratorias MESA ASMA - Indicaciones de anti-IgE según las evidencias actuales - Indicaciones satélites de anti-IgE según las evidencias actuales Además, dentro del Programa Científico del XIV Congreso destacaron otras actividades como: • CONFERENCIA MAGISTRAL: “Comunicación y Medicina” a cargo de Carolina Manrique Patrón. • DISCUSIÓN INTERACTIVA DE CASOS RELEVANTES • LECCIÓN DEL EXPERTO: Literatura y Medicina • PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN: se presentaron los siguientes proyectos: ■ PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN COORDINADO Estudio de incidencia de hipertensión arterial pulmonar tromboembólica después de un episodio de embolismo pulmonar Dres. Javier Jareño Esteban, Sergio Alcolea Batres, Juan José Ríos Blanco, Carmen Fernández Capitán, Ignacio de Granda Orive, Eduardo Pérez Amor, Javier de Miguel Díez, Mª Jesús Chillón Martín, Francisco Roig Martín, Rocío García García, Cristina García Gallo, Javier Gaudó Navarro, Mª Jesús Rodríguez Nieto, Asunción Nieto Barbero, Mª Antonia Juretschske Moragues, Mercedes Izquierdo Patrón, Maruja Perpiñá Ferri, Carlos Almonacid Sánchez, Claudia Valenzuela, Gemma Mora Ortega, Mª Teresa Ramírez Prieto. ■ PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN Efecto terapéutico de las células madre autólogas derivadas de la grasa peritoneal en el daño pulmonar agudo inducido por sepsis. Dres. Prudencio Díaz-Agero Álvarez, Yury Anthony Bellido Reyes, Mariano García Arranz. Hospital La Paz. Madrid. 99 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 100 Estudio de medidas de disfunción endotelial e inflamación sistémica en pacientes con síndrome de apnea-hipopnea del sueño. Respuesta al tratamiento con CPAP Dres. Felipe Villar Álvarez, Germán Peces-Barba Romero, Nicolás González Mangado, María Fernanda Troncoso Acevedo, Sandra Pérez Rial, Laura del Puerto Nevado, José Fernández Arias, Jesús Ruiz Cabello, José Luis Izquierdo García. Fundación Jiménez-Díaz. Madrid. Anemia e inflamación en la EPOC y su relación con las exacerbaciones y calidad de vida Dres. Lorena Aida Comeche Casanova, Dolores Álvaro Álvarez, Raquel Pérez Rojo, Juan Manuel Díez Piña. Mª Paz Rodríguez Bolado, Teresa Bilbao-Goyoaga Arenas, Natividad Quilez Ruiz-Rico, Mª Jesús Llorente Alonso.Hospital de Móstoles. Valoración del síndrome de apneas-hipoapneas del sueño como factor de riesgo para la enfermedad tromboembólica Francisco García Río, Alberto Alonso Fernández, David Romero Ribate, Raúl Galera Martínez, Carlos Javier Carpio Segura, Mónica de la Peña Bravo, Juan Antonio Palmer Sancho, Juan Fernández-Lahera Martínez, Antonia Barceló Bennassar, Alicia Lorenzo Hernández, Margalida Bosch Artigues, Meritxell López Zamora, Javier Piérola Lopetegui. Hospital La Paz. Madrid Insuficiencia cardiaca en pacientes ingresados por una reagudización de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Dres. Javier De Miguel Díez, Luis Puente Maestu, María Jesús Chillón Martín, Gema Sánchez Muñoz, Yolanda Martínez Abad, Carlos Romero Román, José Antonio García Robles, Julio Hernández Fernández. Estudio de la expresión del sistema de endotelina 1-3 en pacientes con síndrome de apnea e hipopnea del sueño (SHAS) e hipertensión arterial pulmonar (HAP) Dres. Javier Jareño Esteban, José Ángel Maldonado Sanz, Ignacio de Granda Orive, Francisco Villegas Fernández, Inmaculada Sierra Sierra, Milagros Hijosa Pedregosa, Salvador Álvarez Antón, Sergio Campos Téllez, Carlos Gutiérrez Ortega, Ángeles Muñoz Lucas. Desde el Comité de Redacción de la Revista queremos felicitar a todos los miembros del Comité de Congresos por el éxito del Congreso, por el programa científico, el número de inscritos y asistentes, y el espléndido panel de ponentes; en particular felicitamos a la Presidenta del Comité de Congresos, la Dra, Sagrario Mayorales Alises. Asimismo, felicitar a los congresistas participantes y asistentes por las comunicaciones presentadas. Coincidiendo con la celebración del XIV Congreso, la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica (NEUMOMADRID) ha concedido los siguientes premios: ■ PREMIOS NEUMOMADRID La Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica (NEUMOMADRID) convoca los siguientes premios: PREMIOS A COMUNICACIONES EN EL CONGRESO DE NEUMOMADRID 100 a) Premios ASTRAZÉNECA Tema Libre Se convocan los siguientes premios destinados a las mejores comunicaciones, tema libre, presentadas en el XIV Congreso de NEUMOMADRID. 1. Premio a la mejor Comunicación, dotado con 600 €. 2. Premio a la segunda y tercera mejores Comunicaciones, dotados con 300 € cada uno. PRIMER PREMIO Tratamiento del carcinoma broncogénico in situ endobronquial con láser ND:YAG a dosis bajas de termoterapia sin fotosensibilizantes J. Cárdenas Gómez, R. Vicente Verdú, Y. A. Bellido Reyes, P. DíazAgero Álvarez, J. García-Sánchez Girón, J.C. Vázquez Pelillo, J.L. Gil Alonso, E. Corpa Rodríguez. Hospital Universitario La Paz. SEGUNDO PREMIO Atención especializada a pacientes neumológicos en urgencias T. Bilbao-Goyoaga Arenas, J.M. Díez Piña, N. Quílez Ruíz-Rico, L. A. Comeche Casanova, D. Álvaro Álvarez, R. Pérez Rojo, P. Rodríguez Bolado, A. Gaite Álvaro. Hospital de Móstoles. TERCER PREMIO Expresión molecular tumoral en carcinoma broncogénico no microcítico resecado en tumores de pacientes fumadores R. García Luján1,A. López Encuentra1, E. Conde Gallego2, F. López Ríos3, J.L. Martín de Nicolás4, T. Díaz Cambriles1, C. García Quero5. Servicio Neumología, Hospital Universitario 12 de Octubre. Laboratorio de Dianas Terapéuticas, Hospital Madrid Sanchinarro. Servicio Anatomía Patológica, Hospital Universitario 12 de Octubre. Servicio Cirugía Torácica, Hospital Universitario 12 de Octubre. Servicio Neumología, Hospital Universitario La Paz. Servicio Neumología, Hospital Universitario 12 de Octubre. Servicio Neumología, Hospital Universitario La Paz b) Premios Tema ASTRAZÉNECA obstrucción al flujo aéreo Se convocan los siguientes premios destinados a las mejores comunicaciones, tema obstrucción al flujo aéreo, presentadas en el XIV Congreso de NEUMOMADRID. 1. Premio a la mejor Comunicación, dotado con 600 €. 2. Premio a la segunda y tercera mejores Comunicaciones, dotados con 300 € cada uno. PRIMER PREMIO Detección de epoc mediante el análisis metabonómico en un modelo murino L. del Puerto-Nevado, J.L. Izquierdo, G. Peces-Barba, S. PérezRial, S. Heili, P. Villa, N. González-Mangado, J. Ruiz-Cabello. Fundación Jiménez Díaz-CAPIO, cibeRES, Instituto de Estudios Biofuncionales, cibeRES. SEGUNDO PREMIO Mortalidad y reingresos a 90 días de pacientes ingresados por exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EEPOC). AuditorÍa clínica nacional sobre exacerbaciones de la EPOC en España aUDIPOC. Experiencia del estudio piloto en 30 hospitales. V. Pérez-González, F Pozo-Rodríguez, C. Esteban González, R. Agüero Balbín, A Capelastegui, C.J. Álvarez, Grupo de estudio AUDIPOC. Servicio de Neumología, Hospital Universitario 12 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 101 de Octubre. Ciber de Enfermedades Respiratorias ISCIII, Madrid. Servicio de Neumología, Hospital Galdakao, Vizcaya. Servicio de Neumología Hospital Marqués de Valdecilla, Santander. Servicio de Neumología, Hospital Galdakao. Vizcaya TERCER PREMIO Síndrome de hiperventilación en los pacientes ingresados por agudización asmática C. Pinedo Sierra, C. Cisneros Serrano, R. Girón Moreno, P. Cano Aguirre, C. Valenzuela, C. Martín Carbajo, J. Ancochea-Bermúdez. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid c) Premio VITAL AIR Notas clínicas Se convoca un premio destinado a la mejor Nota Clínica, presentada en el XIV Congreso de NEUMOMADRID. Premio dotado de 300 €. Repartido para dos casos: – Dolor torácico y hemoptisis B. Morales, M.A. Nieto, J.M. Fernández, J.L. Álvarez-Sala Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid – Absceso pulmonar con eosinofilia y aumento de IgE O. Navarrete Isidoro, J. Flores Segovia, E. Alonso Peces, S. Alonso Viteri, C. Losada Molina, A. Ruiz Peña, F. Canseco González Hospital Príncipe de Asturias Alcalá de Henares. Madrid d) Premio VITAL AIR Infección Respiratoria Se convoca un premio destinado a la mejor comunicación sobre infección respiratoria, presentada en el XIV Congreso de NEUMOMADRID, dotado con 600 €. – Estudio microbiológico en derrames pleurales paraneumónicos. ¿de rutina? R.M. Gómez García, M. Alonso Plasencia, C. Zamarro García, A. Hernando Sanz, C. Wagner, S. Díaz-Lobato, A. Muriel, E. Pérez-Rodríguez. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid e) Premio CHIESI Cirugía Torácica Se convoca un premio destinado a la mejor comunicación sobre Cirugía Torácica, presentada en el XIV Congreso de NEUMOMADRID. Premio dotado de 600 €. Premio compartido: – Modulación del metabolismo del óxido nítrico y disminución del estrés oxidativo mediante precondicionamiento isquémico en un modelo experimental de auto-transplante pulmonar G. González Casaurrán, L. Azcárate Perea, C. Simón Adiego, E. Vara Ameigeiras, C. García Martín, I. Garutti Martínez, N. Moreno Mata, F. González Aragoneses. Servicio de Cirugía Torácica, H.G.U. Gregorio Marañón, Madrid. Departamento de Bioquímica y Biología Molecular III de la Facultad de Medicina de la U.C.M., Servicio de Anestesiología y Reanimación. Madrid. – Broncoplastias sin resección pulmonar en tumores carcinoides C. Gálvez Muñoz, J.M. Córcoles Padilla, S. Bolufer Nadal, J.J. Mafe Madueño, L.J. Cerezal Garrido, B. Baschwitz Gómez, J.M. Rodríguez Paniagua. Servicio Cirugía Torácica. Hospital General Universitario Alicante NEUMOMADRID informa f) Premio PFIZER Tema Tabaquismo Se convoca un premio destinado a la mejor comunicación sobre tabaquismo, presentada en el XIV Congreso de NEUMOMADRID, dotado con 600 €. – Repercusión de los artículos sobre tabaquismo de autores españoles a través del science citation index (SCI) en el período 1998 a 2007 J.I. de Granda-Orive, A. Alonso-Arroyo, R. AleixandreBenavent, S. Villanueva-Serrano, F. García-Río, J. Escobar-Sacristán, T. Gutiérrez-Jiménez, J.M. MartínezAlbiach. Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Dpto Historia de la Ciencia y Documentación. Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia. Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero (CSIC-Universidad de Valencia), Facultad de Medicina, Valencia. Servicio de Intensivos. Hospital Comarcal de Melilla. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla g) Premios CARBUROS MÉDICA Tema ventilación mecánica no invasiva Se convocan los siguientes premios destinados a las mejores comunicaciones, tema ventilación mecánica no invasiva, presentadas en el XIV Congreso de NEUMOMADRID. 1. Premio a la mejor comunicación, dotado con 600 €. Ventilación mecánica domiciliaria (VMD) en síndrome de obesidad hipoventilación (SOH). Resultados a largo plazo y factores pronósticos. E. Ojeda Castillejo, P. De Lucas Ramos, S. López Martín, S. Lucero, J.M. Bellón, J.M. Rodríguez González-Moro. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 2. Premio a la 2ª mejor comunicación, dotado con 300 €. Influencia de la edad en VMNI en el tratamiento de pacientes con fallo respiratorio agudo M. Alonso Plasencia, D. Kopecna, C. Zamarro García, R. Gómez García, A. Hernando Sanz, C. Wagner Struwing, E. Pérez Rodríguez, S. Díaz Lobato. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid h) Premio VITALAIR Tema ventilación mecánica no invasiva Se convoca un premio destinado a la tercera mejor comunicación, tema ventilación mecánica no invasiva, dotado con 300 €. – Ventilación mecánica en pacientes ingresados por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbada. Auditoria clínica nacional sobre exacerbaciones de la epoc en España AUDIPOC. Experiencia del estudio piloto en seis comunidades Autónomas (CCAA). M. Aguilar-Pérez,P. Benavides Mañas, F. Pozo-Rodríguez, J.A. Riesco, M. Barrón, G. Aranda, C.J. Álvarez,Grupo de estudio AUDIPOC,Servicio de Neumología Hospital Universitario 12 de Octubre. Servicio de Neumología, Hospital Universitario 12 de Octubre.Ciber de Enfermedades Respiratorias. Servicio de Neumología. Hospital Cáceres. Servicio de Neumología Hospital Rioja, Ciber de Enfermedades Respiratorias. Servicio de Neumología Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. www.mbeneumologia.org 101 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 102 i) Premios CARBUROS MÉDICA Tema Sueño Se convocan los siguientes premios destinados a las mejores comunicaciones, tema sueño, presentadas en el XIV Congreso de NEUMOMADRID. 1. Premio a la mejor comunicación, dotado con 600 €. Experiencia con el empleo de la poligrafía respiratoria domiciliaria en el diagnóstico del síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS) en un población infantil I. Cano Pumarega, A. Abad Fernández, J. de Miguel Díez, Z. Vásquez Gambasica, M.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Iglesias. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2. Premio a la segunda y tercera mejores comunicaciones, dotados con 300 € euros cada uno.Segundo Premio: Índices predictores de intubación difícil en pacientes con síndrome de apnea hipoapneas del sueño R. Hidalgo Carvajal, S. Rodríguez Villa*,D. Vielba Dueñas**,J. Quiles Lapuerta, E. López Gabaldón, J.I. García del Palacio. Servicio de Neumología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo,*Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Virgen de la Salud. Toledo,**Servicio de Neumología. Hospital Clínico. Valladolid,Servicio de Neumología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo,Servicio de Neumología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo,Servicio de Neumología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. 3. Tercer Premio: Adherencia al tratamiento con CPAP: diferencias entre pacientes cumplidores y no cumplidores J. Fernández-Lahera Martínez, F. García Río, I. Fernández Navarro, M. Gallego, C. Villasante, M.T. Ramírez Prieto, R. Álvarez-Sala. Hospital Universitario La Paz. Madrid j) Premio NEUMOMADRID. Tema: Enfermería Respiratoria Premio de 150 euros – Valoración del estado nutricional en pacientes ingresados en un servicio de neumología M.S. García-Santano, C. Merchán Moñux, R. Moreno, A. Martínez- Meca, M. Bueno, S. Vázquez*, A. Melero*, M.A. Viro, R.M. Girón. DUE de Neumología. Hospital U de la Princesa. Madrid Premio de 150 euros – Formulación de diagnósticos de enfermería en pacientes sometidos a toracotomía A. Barrientos Guerrero, T. Mota Benítez, L. García Moreno, N. Moreno Mata. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid ■ ARTÍCULOS PREMIO AULA MÉDICAAL MEJOR ARTÍCULO ORIGINAL NACIONAL PUBLICADO EN EL 2008. 500,00€ – Estudio multicéntrico de prevalencia de micobacterias ambientales en pacientes con fibrosis quística R.M. Girón, L. Maíz, I. Barrio, M.T. Martínez, A.Salcedo, C. Prados. Archivos Bronconeumología 102 PREMIO AULA MÉDICAAL MEJOR ARTÍCULO ORIGINAL INTERNACIONAL PUBLICADO EN EL 2008. 500,00€ – CPAP decreases plasma levels of soluble tumour necrosis factor-α receptor 1 in obstructive sleep apnoea M.A. Arias, F. García Río, A. Alonso Fernández, A. Hernanz, R. Hidalgo, V. Martínez-Mateo, S. Bartolomé, L. Rodríguez Padial. European Respiratory Journal PREMIO AULA MÉDICAAL MEJOR ARTÍCULO ORIGINAL PUBLICADO EN LA REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA EN EL 2008. 500,00€ – Análisis de marcadores moleculares en carcinoma broncogénico no microcítico resecado: estudio de sesgos de selección y expresión según la histología R. García Luján. López-Encuentra, E. Conde Gallego, F. López-Ríos, J.L. Martín de Nicolás, M. Sánchez Céspedes, J.M. Echave Sustaeta, V. Villena Garrido, C. García Quero ■ BOLSAS DE VIAJE Dra. Jacqueline Olivares Revilla. The University Hospital. University of Medicine Dentistry of New Jersey. 3 meses. (Hospital La Paz) Dra. Irene Cano Pumarega. Tufts Medical Center Boston. 3 meses. (Hospital de Getafe). Dra. Celia Pinedo Sierra. Mount Sinai Medical Center Nueva York. 2 meses. (Hospital La Princesa) ■ PROYECTOS PREMIO NEUMOMADRID PROYECTO COORDINADO. 18.000,00€ – Estudio de incidencia de hipertensión arterial pulmonar tromboembólica después de un episodio de embolismo pulmonar Dres. Javier Jareño Esteban, Sergio Alcolea Batres, Juan José Ríos Blanco, Carmen Fernández Capitán, Ignacio de Granda Orive, Eduardo Pérez Amor, Javier de Miguel Díez, Mª Jesús Chillón Martín, Francisco Roig Martín, Rocío García García, Cristina García Gallo, Javier Gaudó Navarro, Mª Jesús Rodríguez Nieto, Asunción Nieto Barbero, Mª Antonia Juretschske Moragues, Mercedes Izquierdo Patrón, Maruja Perpiñá Ferri, Carlos Almonacid Sánchez, Claudia Valenzuela, Gemma Mora Ortega, Mª Teresa Ramírez Prieto. PREMIO GSK AL MEJOR PROYECTO DE INVESTIGACIÓN. 9.000,00€ – Estudio de medidas de disfunción endotelial e inflamación sistémica en pacientes con síndrome de apnea-hipopnea del sueño. Respuesta al tratamiento con CPAP Dres. F. Villar Álvarez, G. Peces-Barba Romero, N. González Mangado, M. Fernanda Troncoso Acevedo, S. Pérez Rial, Laura del Puerto Nevado, J. Fernández Arias, J. Ruiz Cabello, J.L. Izquierdo García. Fundación Jiménez-Díaz. Madrid PREMIO NEUMOMADRID AL SEGUNDO MEJOR PROYECTO DE INVESTIGACIÓN. 6.000,00€ – Valoración del síndrome de apneas-hipoapneas del sueño como factor de riesgo para la enfermedad tromboembólica REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 103 F. García Río, A. Alonso Fernández, D. Romero Ribate, R. Galera Martínez, C. Javier Carpio Segura, M. de la Peña Bravo, J.A. Palmer Sancho, J. Fernández-Lahera Martínez, A. Barceló Bennassar, A. Lorenzo Hernández, M. Bosch Artigues, M. López Zamora, J. Piérola Lopetegui. Hospital La Paz. Madrid FORMACIÓN CONTINUADA Dentro del Programa de Formación Continuada de este año, en el segundo trimestre de 200 ha tenido lugar las siguientes actividades: ■ CURSO NEUMOMADRID 2009: BRONCOSCOPIAS Dirigido por los doctores Luis Callol Sánchez y Javier Flandes Aldeyturriaga, se celebró del 27 de marzo al 2 de abril en el Hospital Central de la Defensa. Acreditado con 3,4 créditos, supuso un repaso exhaustivo de los aspecto teóricos de la broncoscopia diagnóstica y terapéutica así como aspectos más concretos como la desinfección y esterilización, la broncoscopio pediátrica o la broncoscopio en el trasplante pulmonar. La parte teórica se vio complementada con clases prácticas en diferentes centros hospitalarios. ■ III CURSO AVANZADO TEÓRICO-PRÁCTICO DE TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO Celebrado en la Fundación Ciencias de la Salud del 4 al 8 de mayo, dirigido por los doctores Araceli Abad Fernández y Rosa Esteban Calvo, fue acreditado con 8,7 créditos por la agencia Laín Entralgo. Se realizó un repaso exhaustivo de los trastornos del sueño (tanto generalizadas como situaciones concretas como SAHS en la infancia, el embarazo, los ancianos etc) y sus tratamientos; la parte teórica se vio complementada con clases prácticas con presentación y demostración de equipos de tratamiento y titulación. Para los próximos meses están programados otra serie de cursos de gran interés: ■ TEMAS CANDENTES EN NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (04) Dirigido por los doctores Javier de Miguel, Javier Jareño y Pablo Gámez, a celebrar el día 16 de octubre en el Hospital Gregorio Marañón. ■ IV CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO DE VMNI Dirigido por las doctoras Pilar de Lucas y Sagrario Mayorales se celebrará en el mes de noviembre (pendiente de concreta fecha definitiva y lugar). Aunque no contemplado dentro del Programa de Formación Continuada, se ha celebrado el CURSO DE DOCTORADO 2009: “DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA”, curso reconocido por NEUMOMADRID y dirigido por los doctores A Salcedo y F Balboa, se celebró los días 22 y 23 de Mayo en le Hospital Universitario Gregorio Marañón. Acreditado con 2 créditos se hizo un puesta al día del diagnóstico de la patología respiratoria en la infancia con abordaje tanto teórico como práctico. NEUMOMADRID informa REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA El Dr. José Ignacio de Granda Orive, Director del Comité de Redacción, informó durante la Asamblea general del XIV Congreso de NEUMOMADRID del último ejercicio y de las novedades de la Revista. Se siguen publicando 6 números al año, los cuatro números ordinarios (marzo, junio, septiembre y diciembre) y dos extraordinarios (Congreso y Monográfico). El pasado año 2008 se publicaron 8 artículos originales, 8 editoriales, 10 notas clínicas, 5 imágenes del mes, 6 revisiones bibliográficas, 4 comentarios de libros, 2 artículos de revisión y 1 artículo especial. Los artículos se siguen recibiendo en su mayoría desde 4 hospitales (HU Gregorio Marañón, H. Central de la Defensa, H.U. La Princesa y H.U. Ramón y Cajal) aunque este año ha aumentado la participación de otros centros de nuestra Comunidad, a los que desde aquí animamos a seguir en esta línea; asimismo, este año ha aumentado la participación de otros centros de fuera de la Comunidad de Madrid (Valencia, Cataluña, Andalucía y Castilla-La Mancha). Los Grupos de Trabajo siguen colaborando fielmente en los artículos de revisión solicitados, así como en las revisiones bibliográficas. La Revista está incluida en la actualidad en el Índice Médico Español y en el IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud), además de enviarse a todas las bibliotecas de los hospitales del país. NUEVA JUNTA DIRECTIVA Durante el XIV Congreso de NEUMOMADRID se realizaron elecciones a la Junta Directiva. En cumplimiento del Capítulo III, artículos 24, 25 y 26 de nuestros Estatutos se procedió, durante la Asamblea General, a la renovación preceptiva de los cargos de Presidente, Secretario General y Vocal Comité Científico. Se procedió a la votación de las temas presentadas por la Junta Directiva; tras el escrutinio de los votos, la Junta Directiva queda constituida como sigue: Presidente: José Miguel Rodríguez-González Moro Vicepresidente Neumólogo: Javier Flandes Aldeyturriaga Vicepresidente Cirujano Torácico: Prudencio Díaz-Agero Álvarez Secretario General: Belén López-Muñiz Ballesteros Tesorero: Juan Luis Rodríguez Hermosa Vocal del Comité de Congresos: Sagrario Mayoralas Alises Vocal del Comité Científico: Mª Dolores Álvaro Álvarez Vocal de los Grupos de Trabajo: Ricardo García Luján Vocal de Pediatría: Mª Isabel Barrio Gómez Vocal MIR: Celia Zamarro García Ex-presidente en ejercicio: Rodolfo Álvarez-Sala Walther El Comité de Redacción aprovecha estas páginas de la Revista para felicitar y dar la bienvenida al nuevo Presidente y a los nuevos miembros de la Junta Directiva. OTRAS NOTICIAS ■ PROGRAMA INSPIRA DE FORMACIÓN EN PATOLOGÍA RESPIRATORIA El curso INSPIRA formado por 13 casos clínicos interactivos sobre patología respiratoria se llevó a cabo de junio de 2008 a enero de 2009 y estaba dirigido a neumólogos, cirujanos torácicos in103 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 104 ternistas y médicos de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid (Ver Rev Patol Respir 2008; 11(3):143-44). Durante los 6 meses de duración del curso, se inscribieron 744 alumnos de los que aproximadamente el 50% se acreditaron. El curso estuvo dirigido por el Dr. Felipe Villar, Vocal de Residentes de NEUMOMADRID; el Dr. Javier de Miguel, Presidente del Comité Científico de NEUMOMADRID; y el Dr. Rodolfo Álvarez-Sala, Presidente de NEUMOMADRID. Por su parte GlaxoSmithKline (GSK) colaboró en la implementación y el desarrollo del mismo que fue diseñado por Publicis Life Brands. ■ TRASPLANTE PULMONAR El año pasado la ONT (Organización Nacional de Trasplante) registró en España 192 trasplantes de pulmón, lo que supone un aumento del 4% respecto a 2007, cuando se realizaron 185, según datos de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica (NEUMOMADRID). Coincidiendo con el Día Nacional de Trasplante celebrado en marzo, NEUMOMADRID afirma que el tiempo medio de espera en la Comunidad de Madrid para un trasplante pulmonar es en la actualidad de 9 meses. En este sentido, Madrid cuenta actualmente con dos hospitales que llevan a cabo trasplantes de pulmón: el Hospital Universitario Puerta del Hierro, desde 1990, y el Hospital Universitario 12 de Octubre, que inició los trasplantes pulmonares el pasado mes de octubre de 2008. Por lo que respecta a las causas, NEUMOMADRID asegura que cerca del 30% de trasplantes se realizan en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructivo Crónica (EPOC), seguidos por paciente con fibrosis pulmonar (25%) y fibrosis quística (19%). Actualmente, según NEUMOMADRID, del total de trasplantes pulmonares realizados en España, algo más del 60% de pacientes están vivos a los 5 años, y cerca del 30% a los 10 años. España es en la actualidad uno de los países con una mayor tasa de donación de órganos, con aproximadamente 34 donaciones por cada millón de habitantes, siendo esto el factor más importantes para poder ofrecer a los pacientes con enfermedad pulmonar una esperanza de vida. ■ NEUMOMADRID APOYA LA CANDIDATURA OLÍMPICA DE MADRID 2016: NEUMOMADRID Destaca la calidad del aire de la capital en su lucha por albergar las olimpiadas en 2016. Madrid redujo en 2008 los niveles de dióxido de nitrógeno en un 8% y el micropolvo en un 18%, imprescindibles para unos juegos ecológicos y sostenibles “basados en un aire limpio y puro”. Madrid destaca en el número de árboles plantados en sus calles, de hecho, la proporción de árboles por cada mil habitantes es aproximadamente de 60 árboles en Madrid, mientras que en Tokio –la ciudad candidata más concienciada con el medio ambiente– es de 33. Para NEUMOMADRID, la creación de zonas verdes es imprescindible para mejorar la calidad del aire de la capital, y reducir así los niveles de contaminación. De hecho, Madrid ya cuenta en la actualidad con más de 21.000 hectáreas de zonas verdes de las cuales 5.600 son de conservación municipal. “Solo el arbolado de sus calles absorbe 36.000 toneladas de CO2 al año”, afirma el Dr. Rodríguez González-Moro, presidente de nuestra sociedad. ■ DÍA MUNDIAL CONTRA LA TUBERCULOSIS El pasado 24 de Marzo de 2009 se celebró el día mundial contra la tuberculosis La ciudad de Madrid registra cada año 1165 nuevos casos de tuberculosis, lo que supone 19,65 casos por cada 100.000 habitantes, según datos de NEUMOMADRID. Sin embargo, un tercio de los casos no se notifican. “Según el sistema de declaración 104 obligatoria nominal (EDO), en 2008 se registraron 829 casos de tuberculosis en la Comunidad, pero la cifra es mucho mayor, pues actualmente una tercera parte de los casos no se notifican”, asegura el Dr. José Gallardo, coordinador del grupo de trabajo de tuberculosis e infecciones respiratorias de NEUMOMADRID. Con el fin de atajar la enfermedad nuestra sociedad reclama la creación de un Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, con un Registro Nominal de Casos centralizado en el Ministerio de Sanidad: “En todos los países avanzados de nuestro entorno existe un Programa Nacional, y está demostrado que la incidencia de tuberculosis es bastante menor. Holanda y Dinamarca son un ejemplo de que la erradicación completa es posible”, apunta el Dr. Gallardo. NEUMOMADRID también exige una mejor atención sanitaria a los inmigrantes, con el objetivo de evitar el hacinamiento y las malas condiciones higiénico-sanitarias en las que conviven. “De este modo se ayudaría a romper la cadena de transmisión”. ■ ESTUDIO TOMA El Estudio TOMA (Tabaquismo en pacientes con Oxigenoterapia crónica domiciliaria en la Comunidad de Madrid) llevado a cabo por NEUMOMADRID y Carburos Médica ha pretendido conocer la persistencia del hábito tabáquico en la población de pacientes con oxigenoterapia crónica domiciliaria en la Comunidad de Madrid. Según sus principales resultados, de los 845 pacientes mayores de 40 años que participaron, el 5,4% confesaba seguir fumando y la tasa más alta de consumo de tabaco se situaba en los pacientes de entre 40 y 50 años de edad (30%) asegura la doctora Pilar de Lucas, jefe de la Sección de Soporte Ventilatorio del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. De los pacientes fumadores, la mitad asegura fumar más de 10 cigarrillos al día, siendo el promedio de unos 13 cigarrillos diarios. En el momento de realizar el estudio en 2008, se estimó que en la Comunidad de Madrid habría, con una duración mínima de al menos 6 meses y con edad superior a 40 años, alrededor de unas 11.200 personas con oxigenoterapia crónica domiciliaria. De todas ellas, se obtuvo una muestra de 845 pacientes pertenecientes a 7 centros Hospitalarios: Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Hospital Universitario de La Princesa, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Hospital Universitario La Paz, Hospital Universitario Puerta de Hierro y Hospital Clínico Universitario San Carlos. De esta manera “hemos pretendido conocer la persistencia del hábito tabáquico en la población de pacientes con oxigenoterapia crónica domiciliaria en la Comunidad de Madrid”, explica el doctor Carlos Jiménez Ruiz, coordinador del Grupo de trabajo sobre Tabaquismo de NEUMOMADRID. Una segunda parte del estudio ha consistido en el seguimiento de aquellos pacientes declarados fumadores a los cuales, tras consejo médico y entrega de documentación informativa (método de intervención mínima), se les instó y motivó a acudir a una consulta especializada de tabaquismo, programada a tales efectos en su hospital de referencia, para el inicio de un tratamiento de deshabituación tabáquica, cuyos resultados están pendientes de ser finalizados. ■ DÍA MUNDIAL DEL ASMA El pasado 4 de mayo se celebró el día mundial del asma convocado por la Fundación Respira, el Área de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y NEUMOMADRID bajo el lema bajo el lema: “No a la Crisis. RESREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2009 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 105 PIRA”. El asma es una enfermedad que todavía afecta a la calidad de vida de más de 3 millones de personas en España. Con motivo del XI Día Mundial del Asma, se recuerda a médicos y pacientes las consecuencias negativas de la falta de control del asma, haciendo hincapié en la necesidad de identificar a los pacientes que no llevan un control apropiado y animando a los médicos a revisar su tratamiento a la luz del nuevo documento de consenso GEMA 2009, publicado en marzo de 2009, guía que pretende mejorar la acción diagnóstica y terapéutica del profesional. Existe un Plan de Difusión GEMA 2009 para dar a conocer este documento basado en la evidencia científica más reciente en relación con el asma. ■ DÍA MUNDIAL SIN TABACO Con motivo del Día Mundial sin Tabaco (31 de mayo), NEUMOMADRID alerta de que el consumo de tabaco mata cada año a unos 5.500 madrileños, es decir, casi 100 personas cada semana. El día 27 de mayo de 2009 NEUMOMADRID junto con otras sociedades científicas (nacionales y regionales) y diversas autoridades sanitarias firmaron un manifiesto con motivo de la celebración del Día Mundial Sin Tabaco, manifiesto que se transcribe a continuación y que se puede ver la página web de nuestra sociedad: El tabaquismo es una enfermedad crónica que afecta al 30% de la población general española. En la Comunidad de Madrid el 33,7% de su población mayor de 18 años de edad es fumadora. El tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en todo el mundo. En España produce, cada año, 56.000 muertes y en la Comunidad de Madrid casi 5.500. Ninguna otra enfermedad crónica muestra unas cifras tan altas de prevalencia y de mortalidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) promociona que el día 31 de mayo de cada año sea dedicado a la realización de una Jornada Mundial en pro de la Prevención y el Control del Tabaquismo. El lema elegido para este año es “Advertencias sanitarias en los productos del tabaco”. Con este lema, la OMS pretende animar a sus países miembros para que legislen sobre la necesidad de incluir en los paquetes de tabaco todo tipo de avisos sanitarios. Se recomienda que estos avisos ocupen más del 25% de la superficie del paquete y que sean visibles en ambas caras y bordes del paquete. Pero sobretodo, se recomienda que los avisos no sólo sean de texto sino que también incluyan imágenes a color que expongan los riesgos y enfermedades que padecen los fumadores. La OMS hace estas recomendaciones basándose en diferentes estudios. Uno de ellos ha sido el publicado por el Eurobarómetro del año 2008. Se trata de un encuesta realizada en todos los países de la Unión Europea en la que se analizó la opinión de sus ciudadanos sobre este tipo de avisos sanitarios. En nuestro país, los principales resultados de esta encuesta han sido los siguientes: a)un tercio de los españoles piensan que las advertencias sanitarias en los paquetes de tabaco les han servido para recibir información sanitaria segura y seria sobre tabaquismo, b) un tercio de los españoles piensa que este tipo de advertencias les previene de iniciarse al consumo del tabaco, c) un 26% de los españoles que son fumadores confiesan que leer estas advertencias les ha ayudado a fumar menos y d) un 24% de los españoles que son fumadores declaran abiertamente que leer estas advertencias les ha ayudado a tomar la decisión de dejar de fumar. Pero lo que es más importante, hasta el 63% de los españoles entrevistados declaraba que si las advertencias sanitarias en forma de texto, se NEUMOMADRID informa acompañaran de imágenes a color, la información sanitaria sobre tabaquismo sería mejor y además se incrementaría la motivación para dejar de fumar. A la vista de estos datos y teniendo en cuenta la enorme tasa de morbi-mortalidad atribuible al consumo de los productos de tabaco, diferentes profesionales sanitarios representantes de distintas Sociedades Científico-Médicas nos hemos reunido con la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid para manifestar y dar a conocer a la opinión publica la siguiente declaración: “Queremos manifestar nuestra decisión de trabajar conjuntamente hasta conseguir erradicar el tabaquismo. Por ello: 1. Apoyamos la iniciativa de la OMS para que los avisos sanitarios de las cajetillas de tabaco ocupen un amplio espacio de la superficie de las mismas. 2. Nos sumamos a favor de que la legislación regule que los avisos sanitarios no sólo sean de texto sino que también contengan imágenes gráficas que expliquen claramente los riesgos que la salud corre como consecuencia del consumo activo y pasivo de tabaco. Estamos convencidos que este tipo de acciones contribuirá decisivamente a que se controle el tabaquismo y a que disminuya la enorme morbi-mortalidad que hoy en día esta causando”. ■ PUBLICACIÓN DE GUÍAS PROCEDER (Guías de procedimientos en enfermedades respiratorias) Recientemente se han publicado dos nuevas guías PROCEDER, “Tuberculosis” dirigida por los doctores José Gallardo Carrasco neumólogo de NEUMOMADRID y Jesús Redondo Sánchez médico de familia de SOMAMFYC, y “EPOC” dirigida por los doctores José Miguel Rodríguez González-Moro neumólogo de NEUMOMADRID, y Jesús Molina París médico de familia de SOMAMFYC. Ambas están disponibles en nuestra página web dónde también se puede acceder a las publicadas previamente. ACTIVIDADES PREVISTAS El próximo jueves 18 de junio de 2009 está previsto se celebre la Sesión de Clausura del Curso 2008-2009; como en ocasiones anteriores se celebrará en Mayte Commodore (Pza. de la República Argentina nº 5), presentado por el Presidente de NEUMOMADRID Dr. J.M. Rodríguez González-Moro y el Presidente del Comité Científico saliente Dr. Franciso Javier Gómez de Terreros Sánchez y el entrante Dr. Esteban Pérez Rodríguez. Durante dicho acto tendrá lugar la Conferencia Magistral a cargo de Don Manuel Carreira Vérez con motivo del Año Internacional de la Astronomía: “Del Origen del Universo hasta el Hombre. A 400 años de la primera observación telescópica de Galileo”. Posteriormente se presentará el Programa de Formación Médica Continuada de nuestra sociedad para el año 2010. Asimismo, se hará entrega de los premios de NEUMOMADRID a la mejor tesis doctoral y al mejor trabajo de suficiencia investigadora. Durante este acto se rendirá un merecido homenaje al Profesor FJ Gómez de Terreros Sánchez, director de Formación continuada de NEUMOMADRID desde 2002 hasta la actualidad. Asimismo, y como viene siendo habitual, se realizará el nombramiento de Neumólogo del año, en esta ocasión al Dr. Santiago Domínguez Reboiras presentado por el Dr. José Gallardo Carrasco. 105 Rev Patologia 12-2 9/6/09 NORMAS 13:44 DE Página 106 PUBLICACIÓN REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA considerará para su publicación los trabajos relacionados con la patología del aparato respiratorio en todo sus aspectos (médico, quirúrgico y experimental). La revista consta fundamentalmente de las siguientes secciones: Editorial, Originales, Revisión, Notas clínicas, Bibliografía comentada, Imagen del mes y Comentario de libros. PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO Todos los trabajos aceptados quedarán como propiedad permanente de REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA y no podrán ser reproducidos en parte o en su totalidad sin el permiso escrito de la Editorial de la Revista. No se aceptarán trabajos publicados o presentados al mismo tiempo en otra revista. El mecanografiado se hará en hojas de tamaño DIN A4 (210 x 297 mm) a doble espacio (30 líneas, de 60-70 pulsaciones), con mayor margen a la izquierda. Las hojas se numerarán correlativamente en el ángulo superior derecho. Cada parte del manuscrito empezará en una página con el siguiente orden: - Primera página. En esta página se incluirán, en el orden que se cita, los siguientes datos: título del trabajo (se recomienda no utilizar siglas y abreviaturas en los títulos), nombre y uno o dos apellidos de los autores, nombre del control donde se ha realizado el trabajo, dirección completa del mismo y, por último, nombre y dirección para la correspondencia relacionada con el trabajo, y otras especificaciones si se consideran necesarias, como la pertenencia de cada autor a un servicio determinado. - Segunda página. a) Resumen, de aproximadamente 200-250 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) Palabras clave o frases cortas, en número de 5 a 8, para facilitar varias entradas al índice. - Tercera página y siguientes. En estas páginas se incluirá el TEXTO, recomendándose su redacción en forma impersonal y dividido claramente en apartados que comiencen cada uno en una página nueva. Referencias bibliográficas. Para su elaboración se seguirán las recomendaciones del artículo “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” writting and editing for biomedical publication (Updated October 2008). http://www.icmje.org/icmje.pdf. Los artículos se presentarán según el orden de aparición en el texto con numeración correlativa. En el trabajo deberá aparecer siempre la numeración de la correspondiente cita en número volado, acompañado o no del nombre de los autores. Cuando se mencione éste en el texto, si se trata de un trabajo firmado por sólo dos autores, se mencionarán ambos y, si se tratara de varios, se citará el primero seguido de la expresión “et al.”. Los nombres de las revistas deben de abreviarse según figuran en la “List of Journals Indexed” que se incluye todos los años en el número de enero del Index Medicus. Debe prestarse especial atención a que los artículos referenciados sigan fielmente hasta el mínimo detalle las recomendaciones de los artículos citados, evitando expresiones como “experiencia personal del autor”, “observaciones no publicadas” o análogas. A continuación se enumeran algunos ejemplos de citas bibliográficas. Artículos en revistas: a) Artículo estándar de revista (mencionar a todos los autores; si el número es superior a seis, escribir los seis primeros y añadir la expresión et al.). Ejemplo: You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomitig. Gastroenterology. 1980; 79: 311-4. b) Autor colectivo. Ejemplo: The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow Transplantation Team. Failure of syngeneic bone-marrow graft without preconditioning in posthepatitis marrow aplasia. Lancet. 1977; 2: 742-4. 106 c) No se menciona el autor. Ejemplo: Coffe drinking and cancer of the pancreas [editorial]. BMJ. 1981; 283: 628. d) Volumen con suplemento. Ejemplo: Magni F, Rossoni G, Berti F. BN-52021 protects guinea pigs from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun. 1988; Suppl 5: 758. Libros y otras monografías: e) Autor(es) personal(es). Ejemplo: Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment. 2ª ed. Londres: S. Paul; 1986. f) Editor(es), recopilador como autor. Ejemplo: Diener HC, Wilkinson M, eds. Drug-induced headache. Nueva York: Springer-Verlag; 1988. g) Capítulos de libros. Ejemplo: Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: Saunders; 1974. p. 457-72. Tablas. Se presentarán en hojas aparte mecanografiadas a doble espacio y numeradas con números arábigos. Incluirán un enunciado (o título) conciso, significación estadística y, cuando proceda, un texto explicativo de las siglas y abreviaturas a pie de página. Si una tabla ocupa más de un folio se repetirán los enunciados en la hoja siguiente. Cuando se haga referencia a ellas en el texto, deberán ser numeradas consecutivamente en el orden de su primera mención en el texto y se citarán con números arábigos entre paréntesis. Gráficas. Deben confeccionarse sobre papel blanco con tinta negra, dimensiones mínimo de 13 x 18 cm o múltiplo de estas medidas. También se aceptan gráficas generadas por ordenador, recomendándose en este caso impresión laser o de alta calidad. Los títulos y explicaciones detalladas deben situarse en el pie de la ilustración y no en ella. Cada gráfica debe llevar pegada una etiqueta al dorso que indique el número de la figura además del nombre del autor. No escribir directamente en el dorso en ningún caso. Fotografías. Deberán seleccionarse cuidadosamente sólo aquellas que contribuyan a una mejor comprensión del texto. Serán de una calidad óptima, procurando que los cuerpos opacos (huesos, contraste) sean de color blanco y de un tamaño mínimo de 13 x 18 cm o múltiplo de estas medidas. Se numerarán al dorso mediante el mismo procedimiento que las gráficas, señalando con una flecha la parte superior, evitando en cualquier caso la escritura directa al dorso ya que se producen surcos, lo que reduce ostensiblemente la calidad de la reproducción. Las fotografías y gráficos se numerarán conjuntamente como figuras y se hará consecutivamente de acuerdo con el orden en que se han citado por primera vez en el texto. Los pies de las fotografías se presentarán mecanografiados a doble espacio en hoja aparte, incluyendo la numeración respectiva. Las fotografías no se devolverán al autor. Unidades de medida Las medidas de longitud, altura, peso y volumen se deben expresar en unidades métricas (metro, kilogramo, litro) o sus múltiples decimales. Las grafías correspondientes a las unidades de medida se expresarán sin punto (ejemplo: g, m, kg). Las temperaturas se deben consignar en grados Celsius. La tensión arterial se debe dar en milímetros de mercurio. En las mediciones hematológicas y bioquímicas debe emplearse el sistema internacional de unidades (SI). Abreviaturas, siglas y símbolos Se deben utilizar sólo abreviaturas estándares. Las siglas y las abreviaturas se evitarán en el título y en el resumen. El término completo que corresponde a una abreviatura o a una sigla debe preceder a su primer uso en el texto, a menos que sea una unidad estándar de medida. REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 11 Nº 4 - OCTUBRE-DICIEMBRE 2008 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 107 NORMAS GENERALES (SECCIONES) Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la revista o sobre un tema abierto de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 a doble espacio, con soporte bibliográfico. Cartas al Director La revista tiene especial interés en estimular el comentario de artículos publicados recientemente en ella y en publicar las observaciones o experiencias concretas que puedan reunirse en forma de cartas. La extensión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, con un máximo de 6 referencias bibliográficas y una figura o una tabla. Se aconseja que el número de firmantes no sea superior a tres. Originales Trabajos de investigación en patología respiratoria. Los diseños recomendados son de tipo analítico en forma de encuestas transversales, estudios de casos y controles, estudio de cohortes y ensayos controlados. La extensión máxima recomendada del texto es de 12 hojas DIN A4 de 30 líneas, a doble espacio, 60-70 pulsaciones, a los que podrán añadirse hasta un máximo de seis figuras y seis tablas, permitiéndose sólo de manera excepcional rebasar esta extensión. Se aconseja que el número de firmantes no sea superior a seis, y que cada autor haya contribuido de forma sustancial a la realización del trabajo. El orden de presentación del trabajo será: introducción, material, métodos, resultados, discusión, bibliografía y figuras y/o tablas con leyenda. Revisión Puesta al día de un determinado tema o aspecto concreto del contenido de nuestras especialidades. Extensión máxima de 14 páginas DIN A4, a doble espacio, con referencia bibliográfica. Al texto se puede añadir un máximo de seis figuras y seis tablas. Notas clínicas Descripción de uno o dos casos clínicos de interés excepcional y que aporten nuevos datos al conocimiento diagnóstico o terapéutico de alguna patología concreta. La extensión máxima debe ser de 4-5 hojas DIN A4 por caso, a las que podrán añadirse hasta dos figuras y/o dos tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis. El orden de presentación del trabajo será: título, autores, dirección, introducción, observación clínica (agrupa métodos y resultados), discusión, bibliografía, figuras y/o tablas con respectivas leyendas. Selección bibliográfica 1. Selección de tema y año definido (habitualmente el año previo) 2. Elegir las 8-10 mejores citas del tema que puedan clasificarse por apartados según: epidemiología, etiología, patogenia, diagnóstico, tratamiento, asociación o guía clínica. En ningún caso sobrepasar el total de 10 citas bibliográficas. Normas de publicación 3. • • • • – – – – Presentación del Manuscrito: Selección Bibliográfica en EPOC (p. ej.,). Autor-es de Neumomadrid que desarrollan la selección bibliográfica. Palabras clave. Cada referencia bibliográfica debe desarrollarse con el siguiente esquema: Encabezamiento de la cita según apartado que desarrolla (p. ej., etiología, diagnóstico, etc.). Referencia bibliográfica: autores, título y revista (normativa de Vancouver). Presentación del resumen, tipo abstract, no más extenso de 150 palabras. Sin comentarios críticos, ni soportes bibliográficos adicionales. Imagen del mes Publicación de una o varias imágenes demostrativas de una determinada patología (radiológica, endoscópica, etc.) acompañada de un breve comentario con una extensión máxima de 2 páginas DIN A4, mecanografiadas a doble espacio. La estructura es la siguiente: descripción del caso clínico y presentación de imagen, diagnóstico y comentario con aportación de otras imágenes si precisa. Crítica de libros Comentario sobre textos de reciente aparición, con una extensión máxima de 1-2 páginas DIN A4, mecanografiados a doble espacio. Debe incluir título original, autor, editorial y año de publicación. Se debe incluir una fotografía o diapositiva de la portada del libro. Información En este apartado se hará referencia a las actividades desarrolladas por Neumomadrid y otros aspectos de interés vinculados con la especialidad de Neumología o Cirugía Torácica (plazas, becas, ayudas, etc.), así como cursos de doctorado, proyectos tutelados, tesis doctorales, profesorado y temas generales de la actualidad sanitaria de Madrid. ENVÍO DE MANUSCRITOS Los trabajos se remitirán por correo electrónico al Secretario de Redacción de REVISTADE PATOLOGÍA RESPIRATORIA. NEUMOMADRID. C/ Cea Bermúdez, 46 - 1º dcha. 28003 Madrid. E-mail: [email protected]. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista, firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos. El Consejo de Redacción se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo juzgue necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Editorial dentro de las 48 horas siguientes a la recepción. 107 Rev Patologia 12-2 9/6/09 13:44 Página 108
