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ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas La opinión experta del urólogo Manuel Esteban Fuertes Servicio de Urología. Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo. Toledo Jesús Salinas Casado Servicio de Urología. Hospital San Carlos. Universidad Complutense. Madrid ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas La opinión experta del urólogo © 2014 de los autores © 2014 de la presente edición LOKI & DIMAS Avda. Cerro del Águila, 3 - Planta 1ª - 28703 San Sebastián de los Reyes (MADRID) Tlfno. 915 061 778 | Fax. 915 061 779 | [email protected] Con el patrocinio de: Reservados todos los derechos. Queda prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático. El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a los profesionales sanitarios, reflejando las opiniones, conclusiones o hallazgos de los autores. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no son necesariamente los de Laboratec, por lo que no asume ninguna responsabilidad sobre la inclusión de los mismos en esta publicación. ISBN: 978-84-941989-4-6 Depósito Legal: M-7120-2014 Impreso en España - Printed in Spain AUTORES Manuel Esteban Fuertes Servicio de Urología. Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo. Toledo Jesús Salinas Casado Servicio de Urología. Hospital San Carlos. Universidad Complutense. Madrid ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas 4 - La opinión experta del urólogo Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado ÍNDICE Presentación____________________________________ 7 Conceptos ____________________________________9 Datos y cifras ___________________________________ 11 Factores asociados ______________________________ 13 Aspectos socioculturales ___________________________23 Relación con las costumbres y el medio ________________29 Psicología ____________________________________33 Diagnóstico ___________________________________ 37 Pronóstico ___________________________________ 43 Tratamiento __________________________________ 45 5 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas 6 - La opinión experta del urólogo Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado PRESENTACIÓN La enuresis es una de las enfermedades más antiguas conocidas por la Humanidad. Representa un reto apasionante para el urólogo, al tratarse de una entidad clínica abordada por diferentes especialistas: pediatras, psicólogos, neurólogos… para precisar, en su escalón final, en multitud de ocasiones, la valoración diagnóstica y el consejo de tratamiento del especialista en el funcionamiento del aparato urinario, el urólogo. Llevamos los urólogos décadas observando, a niños enuréticos, intercambiando entrevistas con sus padres y familiares. Considerábamos un deber social, desde hace años, expresar de forma sencilla tanto conocimiento acumulado por nuestra experiencia, para hacerlo llegar a aquellos que nos preguntan y necesitan respuestas. Con cariño, y con el deseo de ayudar, presentamos esta obra “Enuresis infantil. Más de 100 dudas. Más de 100 respuestas. La opinión experta del urólogo” esperando y deseando que sea de fácil y amena lectura, y aclaren las dudas que se presentan en la enuresis nocturna. M. Esteban y J. Salinas 7 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas 8 - La opinión experta del urólogo Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado CONCEPTOS 1. ¿Por qué mojan los niños la cama por las noches? El control diurno y nocturno de la orina es un proceso de maduración y aprendizaje del niño. Conforme va madurando el sistema neurológico y hormonal, y ayudado de un aprendizaje social, los niños adquieren la capacidad de control de la orina, primero diurno, y posteriormente, nocturno. Los niños pueden mojar la cama por las noches sin que exista ninguna enfermedad asociada, debido al propio proceso natural de maduración o desarrollo del sistema nervioso asociado a la micción. En algunos casos, se debe a una menor secreción de una hormona, llamada antidiurética (ADH), que ahorra expulsión de agua al organismo, recogiéndola en el riñón y volviendo a situarla dentro del organismo. Al no producirse adecuadamente esta hormona en el cerebro durante la noche, se produce más 9 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo orina en la noche y acaba escapándose de la vejiga. Esta es la explicación de por qué, en condiciones normales, no aguantamos sin orinar durante el día más de 3-4 horas, y podemos estar sin orinar al dormir 12 horas: porque por la noche no se produce casi orina debido a esta hormona. 2. ¿Cuántas noches por semana debe mojar el niño la cama para considerarlo preocupante? La enuresis nocturna incluye, por concepto, el mojar al menos una noche semanal. Más de tres veces por semana, puede considerarse un índice de mayor gravedad, no porque el pronóstico sea peor para su curación, pero sí porque limita la vida social del niño. La gran mayoría de casos de niños que mojan muchas noches la cama, no obstante, no se relacionan con problemas preocupantes desde el punto de vista médico. 3. ¿Cuáles son los criterios de definición de la enfermedad enuresis nocturna? Enuresis nocturna significa “mojar la cama dormido”. La enuresis, por lo tanto, es sólo un síntoma. Lo que sucede es que, debido a su alta frecuencia en la población infantil, ha recibido una atención médica especial, adquiriendo el rango de “enfermedad”. La enuresis nocturna se define mejor como incontinencia urinaria nocturna, de periodicidad semanal, que se produce durante el sueño de forma involuntaria en niños en los que el control de la orina ya debería ser completo (situando esta edad en mayores de 5 años), sin que existan otros síntomas asociados. 10 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado DATOS Y CIFRAS 4. ¿Es más frecuente en niños o en niñas? Existen diferentes estudios de población de niños enuréticos tanto internacionales como en España, con cifras similares entre niños y niñas. Puede aceptarse que, en los primeros años de vida, es algo más frecuente en varones, pero esa diferencia entre sexos desaparece en los casos que aún la presentan a los 8-10 años de edad. Existe un tipo de enuresis que se asocia a una micción no coordinada que es más frecuente en niñas. 5. ¿Es cierto que los niños mojan más veces por la noche y más cantidad que las niñas? Depende de los estudios que se consulten, pero es cierto, ya que los niños suelen alcanzar más tarde el control nocturno del esfínter uretral. 11 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 6. ¿Qué porcentaje de niños llega con este problema sin resolver a la edad adulta? El control nocturno de la orina es secuencial conforme el niño va creciendo, así a los 4 años de edad el porcentaje de enuréticos es del 20%, y se va corrigiendo a razón de un 15% anual, aproximadamente, para que, en torno a la edad de 15 años, ese porcentaje sea inferior al 1%. Es, por lo tanto, excepcional que lleguen con este problema a la edad adulta, pero los casos que llegan ya son difíciles de corregir. 7. ¿Es más frecuente en estratos económicamente desfavorecidos o en sociedades no evolucionadas? Algunos estudios afirman que una educación desfavorable en bajos estratos sociales puede favorecer la enuresis pero, en la Comunidad Médica, se acepta que el nivel social, cultural, laboral o educativo del niño o de sus padres, no influye, ya que esto no ha sido confirmado en la mayoría de las investigaciones de población. 8. ¿Es más frecuente la enuresis en los zurdos? Existe publicado algún trabajo en el que se ha observado una cierta diferencia entre los enuréticos zurdos (algo más frecuentes) y los diestros, sin que, en la actualidad, se conozcan las causas. 12 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado FACTORES ASOCIADOS 9. ¿Hay una base genética? ¿Se lo han transmitido sus padres? Hoy en día, se acepta que la enuresis nocturna tiene una base genética. Los hijos se parecen a los padres: “Si mis padres son altos, yo seré alto”. “Si mis padres son rubios, lo habitual es que yo sea rubio”. En la enuresis, la primera pregunta que hacemos en la consulta a los padres es si alguno de ellos ha sido enurético en el pasado y hasta qué edad. Es frecuente que los familiares de primer grado (padres o hermanos) de los niños con enuresis nocturna también lo hayan sufrido de niños. Si un progenitor fue enurético, el niño es enurético en el 15% de los casos; si ambos progenitores lo fueron, ese porcentaje aumenta al 77% de probabilidad. Estas son las conclusiones del estudio de Backwin, que también comprobó que la incidencia de enuresis era mayor en embarazos gemelares 13 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo si habían compartido bolsa amniótica y eran idénticos genéticamente, lo que se conoce como gemelos (68%), que si eran distintos (“mellizos”), siendo ambos enuréticos en un porcentaje inferior al 36%. Siempre se había considerado que la herencia influía, pero de forma poligénica; esto es, que había diferentes genes transmitidos en la herencia por los padres, pero sin saber exactamente cuáles. Más recientemente, algunos estudios han demostrado alteraciones concretas en la herencia autosómica dominante con genes alterados en cromosomas concretos 13/ENUR 1, 22 y 12. Algunos de estos son responsables de una correcta producción de hormona antidiurética en el organismo. 10. ¿La incontinencia de orina nocturna se relaciona de alguna manera con que se escapen también las heces? El proceso de control diurno y nocturno de las heces también es secuencial y, en ocasiones, ocurre de manera simultánea (hasta en un 25% de los casos con enuresis) y tienen un mecanismo de producción similar. Suele asociarse también con estreñimiento crónico. 11. ¿Es diferente la enuresis en la infancia de la del niño más “mayorcito” o adolescente? Básicamente no. Simplemente su manejo es más sencillo ya que la colaboración por parte del paciente es muy superior. 14 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado 12. ¿Es verdad que las hormonas de la pubertad hacen que se resuelva el problema solo? La maduración del organismo del niño influye decisivamente en el control de la orina, ya que maduran los ejes de producción y secreción de las diferentes hormonas. Con la pubertad, viene la curación de muchas enuresis. 13. ¿Si se asocian infecciones urinarias en el niño, el cuadro es igual que si éstas no aparecen? No. Si se asocian infecciones urinarias de repetición, estamos hablando de un mal funcionamiento del aparato urinario, y el abordaje debe ser diferente, debiendo realizarse pruebas diagnósticas específicas. 14. ¿Es diferente la enuresis si el niño también tiene síntomas durante el día, como imperiosidad para ir al baño o escapes? La aparición de síntomas “irritativos” (urgencia para orinar, “bailoteo” por imperiosidad en el deseo miccional, aumento del número de veces de ir al baño, escapes, etc.) u “obstructivos” (dificultad para orinar, chorro débil, retención de orina, etc.), puede traducir otras alteraciones funcionales del aparato urinario. Si existen síntomas durante el día, deben ser inexcusablemente evaluados de forma especializada por un urólogo. 15 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 15. ¿Se relaciona con el estreñimiento? El control de sistemas nerviosos que controlan la defecación y la micción están cercanos en el Sistema Nervioso, y las vías que controlan el funcionamiento de ambos, siguen caminos muy similares. Es por ello que el estreñimiento crónico hace que este problema sea más frecuente. Es necesario resolver el estreñimiento simultáneamente al abordaje de la enuresis. 16. A veces hay noches secas y luego recaen. Esto, ¿por qué se produce? Esto se conoce como “recidiva de la enuresis”. Digamos que el control de la orina no es un proceso matemático. El control final puede ir precedido por algún tiempo de mayor o menor recidiva, y ello puede suceder por múltiples causas: por falta de respuesta al tratamiento, por intercurrir factores psicológicos u otras causas. En cualquier caso, si se ha conseguido tener periodos secos, el pronóstico de curación mejora sensiblemente. 17. Si el niño nace prematuramente, ¿es más frecuente que pueda padecer enuresis? No hay relación demostrada entre nacer prematuro y padecer enuresis. El desarrollo de los órganos del aparato urinario del bebé prematuro, en muchas ocasiones, es inmaduro y se ha objetivado aumento de la frecuencia de algunas enfermedades genitourinarias (como, por ejemplo, que los testículos no descienden a la bolsa escrotal y permanecen dentro del abdomen) pero, en el caso de la enuresis del niño, no hay evidencia de un aumento de inci- 16 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado dencia si el niño nace precozmente o a término en fecha normal de semanas de embarazo. 18. ¿Hay relación con tener gusanos en las heces? En el pasado, se publicaron algunos trabajos que relacionaban la irritabilidad de padecer gusanos intestinales, que se expulsaban en las heces, con la enuresis. Se trata de un parásito intestinal que anida en el intestino humano conocido como Enterobius vermicularis. Los niños que padecen esta parasitosis sí tienen más incidencia de enuresis pero “los gusanos en las heces” no aparecen en casi ningún niño enurético, y, por lo tanto, no pueden formar parte de una teoría global que explique sus causas. 19. ¿Cómo es la vejiga de estos niños: hiperactiva, pequeña…? Cuando se hace un estudio funcional del aparato urinario del niño, midiendo la capacidad de la vejiga, sus presiones y cómo se comporta el esfínter (lo que se conoce como estudio urodinámico) pueden encontrarse diferentes alteraciones en el llenado o en el vaciamiento de la vejiga, como, por ejemplo, que el esfínter urinario no se relaja adecuadamente al orinar, o que la vejiga “se dispara” de forma involuntaria, contrayéndose (sirva de ejemplo gráfico como cuando “se activa sin querer el gatillo de un arma de fuego”). Sin embargo, no se suele demostrar alteración orgánica alguna (piedras en la vejiga, tumores, etc.) de la vejiga asociada a este problema porque la enuresis es un problema funcional y no orgánico. 17 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 20. ¿Estos niños tienen espina bífida o algún otro defecto congénito en los nervios de la vejiga? Es ocasional encontrar en las radiografías de las vértebras lumbares de la columna vertebral, o en el sacro de los niños enuréticos, algunas alteraciones leves, como, por ejemplo, espina bífida (entendido como que la parte trasera de la vértebra termina en 2 apéndices y no en uno, como es lo normal), dado que, en el feto, la diferenciación del aparato urinario es simultáneo en el tiempo a estos desarrollos óseos, pero, en ningún caso, explica la causa global de la enuresis, ni tiene una incidencia en la vida normal de movilidad y deambular del niño. 21. ¿Se encuentran alteraciones en el funcionamiento de la vejiga o el esfínter de estos niños? En la mayoría de los niños enuréticos, no se objetivan alteraciones. En los casos que no responden a los tratamientos iniciales y se profundiza más en las causas, sí suelen encontrarse alteraciones de diferentes tipos que necesitan tratamientos más específicos. 22. ¿Qué significa que la enuresis es primaria o secundaria? Primaria significa que el niño nunca ha dejado de mojar la cama. Secundaria hace alusión a que los escapes “han vuelto” tras un periodo de, al menos, 6 meses sin escapes. 18 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado 23. El escape nocturno o “enuresis nocturna”, ¿qué es? ¿Un síntoma de algo que pasa en el cuerpo? ¿Una enfermedad? La enuresis nocturna es, en sí, un síntoma que suele formar parte de la evolución normal de la maduración del sistema nervioso asociado con el proceso de la micción. Su alta frecuencia en la infancia la ha constituido como objeto de estudio y “entidad clínica” pero, por ejemplo, en los adultos, si aparece, puede traducir diferentes enfermedades y deben realizarse estudios diagnósticos específicos. 24. ¿Cuándo es el momento de la noche en que más escape se produce: al inicio del sueño o cercano a la madrugada? No existe un momento de la noche donde el escape de orina sea mayor. Puede producirse en cualquier momento desde que se inicia el sueño hasta el despertar. 25. La melatonina que se relaciona con el jet-lag de síntomas tras un viaje de cambio horario, ¿tiene algo que ver con la enuresis? Sí, se ha demostrado que influye de forma decisiva. La producción de hormona antidiurética (ADH), que ahorra agua al organismo y disminuye la producción de orina, tiene un ritmo circadiano. Esto significa que su producción no es igual a lo largo de las 24 horas del día, sino que es, sobre todo durante las últimas horas de la noche, cuando se secreta “un pico” difundiéndose a 19 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo la sangre del organismo. La melatonina es responsable del mantenimiento de dicho ritmo. Cualquier circunstancia que altere su producción (como el jet lag que se produce al volver de un viaje intercontinental), podría influir sobre los síntomas del paciente enurético. 26. ¿Los síndromes de déficit de atención del niño tienen alguna relación con la enuresis? No existe una relación unívoca e invariable entre ambas enfermedades, pero, es cierto que la enuresis nocturna puede también verse influenciada por factores psicológicos y agravarse en estos casos. 27. ¿Se relaciona con la profundidad del sueño del niño? Muchas veces, en la consulta, los padres comentan su sorpresa al ver la cama absolutamente “empapada” y que esto no despierta al niño. Se ha relacionado la enuresis con el presentar “sueño demasiado profundo”, pero quizá, más que con la profundidad del sueño, la enuresis tenga que ver con la imposibilidad para desarrollar “un despertar” normal. El proceso del despertar depende de una modificación en los neurotransmisores de un centro del tronco del encéfalo cerebral, que se conoce como Locus caeruleus. Experimentalmente, en animales de laboratorio, se ha demostrado que este centro encefálico se ve alterado en estos casos por alteración de un transmisor que se llama noradrenalina. Incluso se postula que la melatonina, mencionada anteriormente, podría resultar un factor decisivo, asimismo, en un despertar adecuado y normal. 20 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado 28. Si el padre o la madre se orinaron, ¿es casi seguro que su hijo también se orinará? No necesariamente. Muchos niños de padres enuréticos no lo son, pero sí es cierto que la probabilidad de padecer enuresis aumenta hasta un 70%, si ambos progenitores tienen antecedentes. 29. La estructura o diseño del dormitorio o de la vivienda en su conjunto, ¿puede influir en la enuresis? No es lo habitual, ya que, en el diseño de las viviendas actuales, el baño está cercano a los dormitorios; sin embargo, en casas de varias plantas o pasillos largos, hay niños que comentan la imposibilidad de llegar al baño. También, en el ámbito rural, se puede producir cuando el baño está lejos o está fuera de la casa. 30. Las alteraciones de la respiración durante la noche, ¿puede influir en la enuresis? En un reciente estudio, se ha observado que los desórdenes respiratorios durante el sueño, aunque no sean aparentes, puede ser, en algunos casos, un factor que explique los niveles de actividad cerebral de estos niños y que pueda asociarse a la enuresis. 21 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 31. ¿Se relaciona la obesidad con la enuresis nocturna monosintomática? Aunque parece ser que los niños obesos tienen más riesgo de padecer una vejiga hiperactiva (vejiga que se contrae sin control voluntario), no parece, en cambio, relacionarse con la existencia de enuresis nocturna monosintomática. 32. ¿Existe relación de la enuresis con alguna enfermedad de la sangre? Existen algunas evidencias preliminares en las que se ha observado una asociación entre ciertos trastornos hereditarios de la sangre y las anemias con enuresis, aunque se debe esperar a nuevos trabajos de investigación para confirmarlo y establecer las posibles causas de esta asociación. 33. ¿Se relaciona la enuresis en la infancia con la costumbre de orinar por la noche, en mujeres jóvenes? No parece que, en mujeres jóvenes, exista una relación entre haber padecido enuresis en la infancia y tener que levantarse a orinar por la noche, aunque es algo más frecuente en casos de orinar por la noche muy frecuentemente. 22 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado ASPECTOS SOCIOCULTURALES 34. ¿A partir de qué edad es preocupante que el niño tenga escapes de orina nocturnos y se debe realizar una consulta al urólogo? A partir de una edad en la que se debería haber alcanzado la maduración y el control neurológico de la orina de forma fisiológica. Esta edad se establece consensuadamente en los 5 años de edad, que es el momento en que el niño inicia una vida más social. 35. ¿Los padres deben distanciarse del problema o abordarlo? Deben abordarlo sin lugar a dudas, pero sin agobiar al niño, y dándole expectativas, porque la mayoría de los casos tienen solución. 23 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 36. ¿Por qué se activa la enuresis cuando nace un hermano menor? Es un hecho que esto sucede y se acepta que los factores ambientales, emocionales o sociales de todo tipo, pueden desencadenar una reactivación de los escapes nocturnos como forma del niño de “llamar la atención”, aunque lo habitual es que el niño lo haga de forma involuntaria. 37. ¿A qué especialista debo consultar? El pediatra debe realizar una evaluación inicial. El urólogo es el especialista que domina esta materia por el principio de “formación”. 38. ¿A qué edad se debe consultar? No está establecido, pero es razonable consultar a partir de los 5-6 años de edad cuando el niño comienza a darse cuenta de su problema porque no puede ir a dormir a casa de amigos o se inicia la programación de los campamentos de verano. Por supuesto, debe consultarse antes, a cualquier edad, si aparecen otros síntomas acompañantes (infecciones de orina, sangre en orina, etc.). 39. Si moja la cama, ¿debe ir a dormir a casa de amigos o a campamentos de verano, o por el contrario, evitarlos? En general, toda conducta que implique un “castigo” debe ser evitada. Si para el niño, desenmascarar sus escapes de orina ante otros implica vergüen- 24 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado za, es mejor evitarlo. Lo ideal es realizar una programación madura de las actividades a realizar desde el punto de vista social para no hacer pasar malos ratos al niño. 40. ¿Se relaciona la enuresis con cambios en la vida cotidiana o estrés en el colegio? No explica la globalidad de los casos, pero es cierto que, con acoso en el colegio, estrés, separaciones de padres, etc., y cualquier circunstancia psicológica del entorno del niño, la enuresis nocturna puede agravarse o reaparecer. 41. ¿Desde cuándo se conoce la enuresis en la Historia? La enuresis nocturna es una “vieja conocida…. de la que cada vez sabemos más…, pero de la que desconocemos, aún, muchas cosas”. Es la enfermedad del aparato urinario más antigua conocida. El papiro de Ebers, escrito en el año 1500 a.C. en el antiguo Egipto, es la primera referencia a esta enfermedad. En este documento, aparecen jeroglíficos con recetas para evitar la enuresis. 42. ¿Es verdad que, en el pasado, se hacían tratamientos agresivos a estos niños por desconocimiento del origen del problema? Se han aplicado tratamientos vergonzantes y agresivos en el curso de la Historia a estos niños. Desde oraciones a San Vito, aplicación de baños sulfuro- 25 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo sos, paseos para tomar el aire de la montaña, hasta dietas supuestamente especiales (tráquea de gallo, erizos). También se conocen, en algunas culturas, determinados “ritos”, como en Nigeria, que se ata un sapo al pene para despertar al niño con su croar al sentirse húmedo el anfibio; o algunas tribus bantúes, que marcan la cara de estos niños. Se intentó, en diferentes momentos del pasado, aplicar también “fórmulas magistrales”. Plinio hacia beber a estos niños orina de cerda. Otras aportaciones, por supuesto, bárbaras e ineficaces, fueron forzar la dieta con hígado de bacalao, sal común o venenos como la estricnina). En el siglo XVIII, los médicos de la Corte Inglesa realizaban un tratamiento quirúrgico consistente en ligar con una sutura, casi por completo, el prepucio de estos niños para que el dolor los despertara al escapar la orina por la noche. Otros tratamientos quirúrgicos, para desgracia de estos niños en el pasado, fue seccionar la uretra a su salida en el pene (conocido como meatotomía) y realizar punciones en la columna vertebral raquídeas, por detrás del recto o en el sacro, y aplicar conos de marfil en el recto para comprimir la uretra y que la orina no saliera, colocar torniquetes o tubos de metal en el pene e, incluso, dar choques eléctricos al mojar en la noche. Todo ello, sencillamente “barbaridades” por desconocer la causa del problema. Afortunadamente, la Medicina avanza y estas fases de sufrimiento están superadas. 26 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado 43. ¿Cuál es el papel de los padres en la agenda del niño? ¿Deben conducir sus actividades extraescolares para evitar generarle complejos? Los padres o tutores tienen un papel esencial en el manejo de estos niños. Deben tener una actitud positiva premiando las noches secas con palabras de ánimo y alentando la autoestima del niño. No hay limitación alguna para realizar cualquier actividad física o intelectual de carácter extraescolar, salvo la limitación de poner al niño en una situación incómoda en viajes o estancias donde se requiera pernoctar. 44. Se dice que a los ancianos también se les escapa la orina.., ¿se puede decir que se vuelven “niños” en este sentido? En cierto sentido, sí. Con el envejecimiento, se produce una disminución de la secreción nocturna de la hormona antidiurética (similar a la inmadurez hormonal de muchos niños enuréticos), aunque, los escapes nocturnos no suelen aparecer porque el ciclo de micción ya está constituido. Lo que suele suceder es que, no es que aparezca enuresis, sino otra entidad diferente que corresponde a que se despierta varias veces por la noche con necesidad de orinar. En muchos varones mayores que se operan de próstata, mejoran todos sus síntomas salvo esto último, porque depende de esta otra causa. No obstante, los motivos por los que se produce la incontinencia en los ancianos son variados y diferentes de los de la infancia. 27 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 45. Existe una creencia generalizada de que se resolverá solo y muchos padres no consultan. ¿Es esto correcto? Aunque una mayoría se resolverá, el apoyo del terapeuta es fundamental para manejar adecuadamente el problema y contribuir a una maduración psicológica correcta, evitando problemas de autoestima, etc. Ningún protocolo urológico contempla el “wait and see” (“esperar y ver”) sin abordar el problema, sobre todo, disponiendo de herramientas de tratamiento que resuelven el problema en muchos casos, algunas de ellas totalmente naturales como es el caso de Sinorina, que basta con poner en la mesita de noche el vasito dosificador con el producto del envase o en un humificador, consiguiendo consiguiendo una eficacia del 65% al 80%, según estudio realizado por la Agència Valenciana de Salut/Hospital Universitario Dr. Peset. 28 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado RELACIÓN CON LAS COSTUMBRES Y EL MEDIO 46. ¿Debe dejar de beber líquidos el niño a partir de las 5 p.m.? Es una ayuda importante para disminuir el volumen de orina y, por ello, la probabilidad de escape nocturno, sin llegar al extremo de hacer pasar sed al niño. Puede ingerir una pequeña cantidad de líquido antes de ir a la cama. Sin embargo, es importante señalar que hay que ser muy estrictos con esta práctica de restricción de beber agua. Es obligatoria si se instaura un tratamiento con sustitutos de la hormona antidiurética, porque, la orina que se deja de producir, se reintroduce en forma de líquido desde el riñón hacia el organismo y puede producirse un cuadro de intoxicación acuosa. 29 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 47. ¿Es malo tomar mucha leche y derivados lácteos? En el pasado, se relacionó el consumo excesivo de leche y huevos con un empeoramiento de la enuresis nocturna. Hoy esto está descartado. Estos niños pueden comer y beber de todo. La única limitación puede ser un exceso de estimulantes (refrescos de cola) o la ingesta desproporcionada de cualquier líquido (por supuesto, incluida la leche). 48. ¿El clima, o la estación del año, influye? Es más frecuente que se produzcan los escapes urinarios en invierno. Se desconoce la causa. 49. ¿Es malo tomar muchas bebidas gaseosas o refrescos? El consumo de estos productos líquidos en exceso (algunos de ellos contienen: cafeína, edulcorantes, azúcar en cantidades excesivas, etc.) puede empeorar este problema. 50. ¿Debe el niño orinar antes de acostarse o es malo acostumbrar a la vejiga a estar vacía al inicio del descanso nocturno? Haciendo que el niño orine antes de acostarse, conseguimos que se duerma con la vejiga vacía, lo que disminuye la probabilidad de escapes. 30 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado 51. ¿Es mejor acostarse temprano? No influye en absoluto la hora en la que se inicia el descanso. 52. ¿Los déficits nutricionales influyen en el niño? Los déficits nutricionales graves podrían influir en la producción de enuresis y otras alteraciones, aunque, hoy en día, estas condiciones solo existirían en zonas muy desfavorecidas. 31 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas 32 - La opinión experta del urólogo Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado PSICOLOGÍA 53. ¿Cómo intervienen los factores psicológicos: son causa o consecuencia? Hay teorías psicológicas que establecen que la enuresis nocturna es una regresión neurótica, similar a padecer un “tic”, por ejemplo, guiñar involuntariamente un ojo, o comerse las uñas, e incluso, se afirma que no debe ser tratado porque si se evita una regresión, puede aparecer otra. En ocasiones, se propone esperar a que el problema se resuelva solo. Sin embargo, los urólogos no aceptan este postulado y opinan que el niño no se orina porque tenga un problema psicológico, sino que el problema psicológico se produce por la ocultación social de sus escapes. 33 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 54. ¿Es conveniente castigar al niño si moja la cama por la noche? Por definición, la enuresis nocturna es involuntaria. Al ser esto así, está descartado cualquier castigo, por supuesto físico (como dar un azote a los niños pequeños) pero, también, psicológico. Para un niño enurético es terrible que se le diga “fíjate.., con lo mayor que eres ya, y te orinas”. 55. ¿Estos niños se sienten diferentes a sus amigos, perdiendo la autoestima? Sí, porque aunque la enuresis infantil es un problema muy frecuente, los niños no son adultos, y no tienen la capacidad psicológica de compartir su problema. La ocultación es la norma y, aunque en un aula escolar de 25 alumnos puede haber fácilmente 4 o 5 enuréticos, desconocen este padecimiento unos de otros. 56. ¿Qué significa que la enuresis tiene causas psicológicas? La enuresis no es una enfermedad psicológica por definición. Es funcional u orgánica, por alteraciones en el aparato urinario, pero sí es cierto que hay un pequeño porcentaje de casos que se relacionan con eventos desfavorables familiares (nacimiento de un hermano pequeño, divorcio de los padres, etc.), o ambientales (trauma o miedo a una situación concreta, por ejemplo al oír truenos en una gran tormenta). Estos casos sí necesitan necesariamente la colaboración del psicólogo. 34 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado 57. ¿El síndrome de acoso escolar (bullying), o los abusos, tiene alguna relación con la enuresis? Igualmente, es un trauma psicológico que puede desencadenar el problema. 58. ¿Necesitan ayuda los padres de los niños con enuresis? Los padres con niños que padecen enuresis pueden llegar a sufrir estrés por esta causa. Además, algunos padres no consultan abiertamente sobre el problema, por lo que los profesionales de la salud deben preguntar sobre este aspecto en los chequeos de salud de los niños. Es recomendable que los familiares del niño pregunten todas sus dudas a su médico, y se informen sobre las causas y las opciones de tratamiento. 35 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas 36 - La opinión experta del urólogo Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado DIAGNÓSTICO 59. ¿Qué datos y antecedentes hay que preguntar en una primera cita con el urólogo? Antes de cualquier prueba diagnóstica, hay que realizar una buena historia clínica, recogiendo del niño y de sus padres toda información sobre la posible patología del aparato urinario. Se debe preguntar sobre la cantidad de líquidos que bebe diariamente, cómo es el chorro miccional, qué cantidad de orina elimina al día, en cuántas veces y si presenta incontinencia durante el día u otros síntomas, como escozor al orinar, imperiosidad para ir al baño, sangre en la orina, estreñimiento o incontinencia de las heces, dolores de cabeza, convulsiones o sensación de quedarse en blanco (ausencias). También son importantes las características de las pérdi- 37 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo das urinarias (si el niño ha conseguido no mojar en alguna ocasión y durante cuánto tiempo, cuántas noches moja, en qué cantidad, si son varias veces cada noche, si es fácil o no despertar al niño, etc.). Todos estos datos se pueden recoger en un documento que llamamos “diario miccional”, que refleja una visión global del estado del aparato urinario, y lo archivaremos para posibles comparativas en el futuro donde evaluaremos, por ejemplo, el resultado de un tratamiento. Otros datos interesantes para conocer son posibles factores favorecedores emocionales (por ejemplo, relación con algún episodio desfavorecedor en el colegio o en la familia) y la actitud de los padres también es importante. 60. ¿Hay alteraciones que se puedan ver en el cuerpo del niño? La exploración física es el siguiente paso. Se deben obtener datos generales como peso, talla y tensión arterial, para, a continuación, explorar los genitales, la región lumbar buscando anomalías congénitas en la piel o huesos de esa zona (que pueden relacionarse con alteración de los centros nerviosos de control de la vejiga, que se sitúan en la médula espinal lumbosacra), observar y palpar el abdomen para descartar que la vejiga puede no estar vaciándose adecuadamente (lo que llamamos “globo vesical”), y, finalmente, un examen físico neurológico (descartar alteraciones al andar, reflejos, fuerza muscular, sensibilidad, tono del esfínter anal, etc.). 38 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado 61. Si la exploración física del niño es normal, ¿qué prueba diagnóstica debe realizarse? Si en una primera visita inicial, y esto sucede en la mayoría de los casos de enuresis primaria monosintomática (niños que no han alcanzado nunca el control de la orina por la noche desde que nacieron y que no presentan ningún otro síntoma salvo este), no encontramos alteración alguna, nos valdrá con un análisis de la orina y una ecografía abdominal y pélvica. 62. ¿Cómo se puede conocer el funcionamiento de la vejiga del niño? ¿Son pruebas dolorosas o molestas? Podemos tener una aproximación global, aunque no completa, del tracto urinario inferior (vejiga y esfínter) con una prueba no invasiva que no precisa introducción de sondas en la vejiga. Esta prueba se conoce como flujometría (medir el caudal del chorro miccional) y se acompaña de la medida del residuo mediante ecografía (orina que queda después de orinar). El estudio urodinámico, prueba que sí precisa introducir sondas en el aparato urinario, en general, se tolera bien, pero puede resultar molesta. Nos daría una información más completa del funcionamiento vesical. Sólo es necesario realizarla en casos con incontinencia también durante el día, si existen otros síntomas además de la enuresis, si hay sospecha de alteraciones neurológicas o si fracasa el tratamiento instaurado. 39 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 63. ¿Hay que hacer algún tipo de radiografía? En general, no es precisa la realización de estudios radiológicos en estos niños con enuresis primaria monosintomática, salvo que se encuentren alteraciones neurológicas, daño renal u obstrucción del aparato urinario inferior. 64. ¿Cuántas revisiones debe realizar el niño en la consulta y cuándo recibe el alta? La ICS (Sociedad Internacional de Continencia) es una Asociación Mundial que aborda estos problemas y define la recaída de la enuresis si hay una o más noches húmedas al mes. El éxito mantenido se acepta a los 6 meses después de interrumpir el tratamiento, y el éxito completo, a los dos años. Sería razonable una revisión, una vez concluido el tratamiento, al mes, a los 6 meses y anual hasta los dos años, debiendo volver a consulta si se produce un nuevo episodio. El alta debería darse a los dos años de finalizado el tratamiento. 65. Si los estudios analíticos, funcionales y radiológicos son todos normales, ¿qué explica el problema? En estos casos, habría que revisar todo lo realizado al niño, por si precisara de algún otro estudio complementario, descartando otras circunstancias que provoquen aumento de la diuresis (es decir, el volumen de orina producido), alteraciones de la maduración del sistema nervioso, o bien, factores psicológi- 40 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado cos, como puede ser un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Los trastornos del sueño, como la apnea nocturna, también pueden asociarse a enuresis. 66. ¿Existe alguna prueba en sangre que se pueda utilizar como marcador en la enuresis nocturna? Además de la determinación de la ADH (hormona antidiurética), recientemente, se estudia un fragmento del precursor del ADH como un posible marcador en pacientes enuréticos, ya que se han detectado niveles más bajos de esta sustancia en personas con enuresis respecto a sujetos sanos. Este precursor también se está investigando como marcador del infarto de miocardio. Se está investigando intensamente en el estudio de marcadores de la enuresis. 41 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas 42 - La opinión experta del urólogo Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado PRONÓSTICO 67. ¿Si se mojan en la misma noche más de una vez, empeora su pronóstico para curarse? No hay estudios que respondan a esta pregunta. Sí influye, por el contrario, el número de noches por semana que mojan la cama, ya que parece tener una cierta relación con la posibilidad de éxito del tratamiento, pero depende del tipo del mismo. Abordaremos después esos tratamientos, pero sirva de avance que, con los sistemas de alarma, los niños que mojan con más frecuencia tienen mayor probabilidad de éxito. En cambio, parece que pueden tener mejor respuesta a otros tratamientos los niños que mojan con menor frecuencia. 43 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 68. ¿Si recaen, el pronóstico empeora? Dependerá de la causa de la recaída. Normalmente, la recaída se puede volver a tratar y la respuesta vuelve a ser satisfactoria, sobre todo, si se ha producido una falta de seguimiento del tratamiento. Si la recaída es por la aparición de otras circunstancias patológicas nuevas, el pronóstico puede empeorar y obligar a un replanteamiento del tratamiento. 44 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado TRATAMIENTO 69. ¿Qué esquema terapéutico se debe seguir? El esquema terapéutico va a depender de la historia clínica, de la relación del volumen de orina diurno/nocturno, de la exploración y, en su caso, de los resultados de las pruebas complementarias efec- tuadas. Por lo tanto, según el tipo de enuresis, y si hay patologías asociadas, se optará por uno u otro. También, puede variar en función del objetivo, si es a corto plazo (por ejemplo, acudir a un campamento), o a largo plazo. 45 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 70. ¿Cuál es el primer tratamiento que se debe ofrecer? Un tratamiento motivacional y con educación en hábitos (disminuir la ingesta de líquidos justo antes de acostarse y evitar bebidas con cafeína), así como prevenir el estreñimiento o los trastornos del sueño, suele ser el primer paso a efectuar. También, dependerá de los datos obtenidos en la historia clínica y exploración, así como las expectativas del niño y de la familia, y la motivación de los mismos. Hay que tener en cuenta la relación beneficio-riesgo máxime cuando hoy día disponemos de productos totalmente naturales que han demostrado la eficacia entre el 65% y 80%. 71. ¿Qué es eso de las alarmas? El sistema de alarma está basado en el aprendizaje mediante el condicionamiento. Se entiende muy bien al recordar el experimento de Paulov, que conseguía asociar el sonido de una campana al momento de iniciar la alimentación en perros. Él observó que, cuando sonaba la campana, aumentaba bruscamente la salivación en los perros porque condicionaban que llegaba ya la comida. Con mecanismos como este, hay 5,5 veces más probabilidades de conseguir la resolución del problema que sin utilizar nada. Un 66% de los niños que la utilizan, pueden tener buenos resultados. 72. ¿Cómo actúan las alarmas? Mowrer y Mowrer, en 1938, desarrollaron un tratamiento para la enuresis basado en el condicionamiento clásico, haciendo sonar una campana cuando el niño mojaba la cama. Actualmente, los sistemas utilizados se componen de 46 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado un detector de humedad y un mecanismo que alerta al niño cuando empieza a mojar (algunos sistemas detectan unas pocas gotas), bien con señales acústicas o vibraciones, en un sencillo aparato colocado en el pijama. Las alarmas son seguras y tiene baja tasa de recaídas, pero precisan tiempo para obtener resultados y la colaboración del niño y de su familia. 73. ¿Son eficaces los tratamientos farmacológicos? Los tratamientos farmacológicos (por supuesto, unos más que otros, y según cada caso) pueden ayudar a obtener mayor número de noches sin mojar la cama, aunque los resultados en los estudios de eficacia son dispares, debido a los criterios de mejoría empleados y porque se utilizan en los niños que más mojan. Parece ser que las alarmas tienen un efecto más prolongado en el tiempo. Actualmente disponemos de nuevos productos con escasos o nulos efectos secundarios y de cómoda administración (basta con poner 15-20 gotas en el vasito que se incluye en el envase de Sinorina en la mesilla cercana al niño) para conseguir una eficacia del 65% al 80%. 74. ¿Qué es la desmopresina? La desmopresina es un análogo sintético de una hormona natural: la vasopresina u hormona antidiurética (ADH). Esto quiere decir que es parecida, pero no igual a la hormona presente en el organismo, por lo que tiene algunos efectos similares y carece de otros. Como la hormona original, “ahorra agua”, es decir, aumenta la reabsorción de agua por el riñón, lo que disminuye la diuresis (el volumen de orina producida), pero no aumenta la tensión arterial. 47 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 75. ¿Se puede usar la desmopresina para alguna noche aislada o conviene hacer un tratamiento prolongado? Teniendo en cuenta que el tratamiento con desmopresina comienza a tener efecto en una semana, con un máximo a la cuarta semana, no tendría mucho sentido hacer este tratamiento para una noche aislada. El tratamiento suele mantenerse meses, y, a partir de entonces, comenzar una retirada del mismo, aunque, en algunos casos, puede prolongarse, incluso, durante más tiempo. La retirada no debe ser brusca, sino bajando la dosis poco a poco. 76. ¿Por qué vía se administra la desmopresina? La desmopresina puede administrarse bien por vía nasal (en forma de spray) u oral (en pastillas ingeridas o sublinguales). Las dosis son distintas, pero la eficacia es similar. Actualmente, la forma más utilizada es colocar la pastilla debajo de la lengua para su más rápida absorción y entrada al organismo. 77. El tratamiento con desmopresina, ¿tiene efectos secundarios? Si se lee el prospecto, como cualquier fármaco tiene efectos secundarios. Por su efecto de reabsorción de agua en el riñón debe prevenirse la intoxicación acuosa (exceso de agua en el organismo, con alteraciones de los electrolitos como el sodio). Es un efecto adverso raro, que se evita restringiendo la ingesta de líquidos nocturnos desde 1 hora antes hasta 8 horas después de la toma del fármaco. Por supuesto, hay que evitar tomar más dosis de la indicada. Además, hay que advertir al médico antes de tomarla si existen problema de 48 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado coagulación, hipertensión, otras medicaciones, etc. Se han descrito efectos adversos en un porcentaje pequeño de casos (menos del 5% de los pacientes tratados) y, usualmente, leves y pasajeros, como dolores de cabeza, náuseas y, cuando se administra por la nariz, algún sangrado nasal. 78. ¿Se retienen líquidos en tratamientos prolongados con desmopresina? Este efecto adverso es muy improbable si se utiliza adecuadamente el medicamento. En situaciones excepcionales puede producirse una retención de líquidos que conlleva un descenso de sodio en sangre y que puede dar lugar a síntomas graves. Son más susceptibles los niños más pequeños, con la administración intranasal del medicamento, por administrar dosis excesivas (sobredosificación), o por beber mucha agua en la noche al mismo tiempo de estar dando el tratamiento. Algunos fármacos como antiinflamatorios, antiepilépticos o antidepresivos, que pueden producir retención de líquidos, puede aumentar el riesgo. Para evitarlo, hay que utilizar las dosis correctas, evitar ingerir líquidos 1 hora antes y hasta una hora después de la toma del medicamento, que la administración del fármaco la realice un adulto y mantenerlo fuera del alcance del niño. Si aparecen edemas (hinchazón), aumento de peso, dolores de cabeza, náuseas, etc., hay que consultar de inmediato. 49 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 79. ¿Se puede frenar la contracción de la vejiga por la noche con fármacos anticolinérgicos? Los anticolinérgicos son fármacos que disminuyen o anulan los efectos de la acetilcolina, que es un neurotransmisor que, en el caso de la vejiga urinaria, produce contracción de su músculo. Por tanto, utilizando estos fármacos, disminuye la contracción del músculo de la vejiga urinaria, pudiendo controlar las contracciones involuntarias que, en algunos casos, pueden aparecer. 80. ¿Cuánto tardan en actuar los fármacos? Como se ha indicado anteriormente, el efecto de la desmopresina comienza a ser eficaz a la semana del tratamiento. Los anticolinérgicos, a partir de la 2ª semana. Esto no es matemático, como todo en medicina, y estos plazos de eficacia pueden variar o, en algunos casos, no haber resultados. 81. ¿Cuánto dura el tratamiento? La desmopresina se debe mantener, al menos, un mes. Existen estudios en los que parece no haber mejores resultados con tratamientos más prolongados, si bien, es habitual mantenerlo 3 meses, aunque existen estudios que lo han mantenido 6 meses y hasta un año sin efectos adversos relevantes. En la actualidad, disponemos de Sinorina, cuyo principal componente es Humulus Lupulus, que consigue resultados de eficacia entre el 65% y 80%, obteniéndose resultados positivos ya en las primeras semanas de tratamiento (estudio realizado por la Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana). 50 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado 82. ¿Es seguro el uso de antidepresivos? ¿Cómo actúan? Es curioso que unos fármacos que se usan para tratar la depresión, sirvan también para la enuresis… pero, es así. Se han utilizado algunos antidepresivos en el tratamiento de la enuresis durante años, por tener cierta actividad anticolinérgica y actuar como relajante muscular, así como su influencia en las características del sueño y un probable efecto antidiurético, esto es disminuir la producción orina. También se ha implicado algún mecanismo a nivel del tronco cerebral. Sin embargo, son eficaces en menos de un tercio de los niños. Hay que explicar a los padres los posibles efectos adversos importantes que tienen, como la toxicidad en hígado y corazón. Por este riesgo, en algunas guías médicas, no se incluyen como tratamiento de elección. 83. ¿Se pueden asociar varios fármacos con mejor resultado? Según la revisión Cochrane, que analiza la evidencia científica de diferentes tratamientos en distintas enfermedades con todos los trabajos publicados a nivel mundial, hay evidencia para sugerir que, al asociar fármacos anticolinérgicos, aumenta la eficacia de otros, como los antidepresivos, la desmopresina y las alarmas, que ya estaban actuando, y así se reducen las tasas de recaída, en alrededor de 20%, pero sin poder predecir qué niños van a beneficiarse más de esta combinación. Sobre todo, la asociación puede ser beneficiosa en casos de fracaso del primer tratamiento. Existe un producto que, por su composición, le permite conseguir resultados eficaces sin necesidad de asociarse a otros productos (Sinorina). Esto no quiere decir que haya que descartar las opciones anteriores. 51 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 84. ¿Se pueden asociar alarmas y fármacos? ¿Es más eficaz? A corto plazo, la asociación de alarma y fármacos aumenta el número de noches secas, aunque, a largo plazo, no parece aportar mejorías en el resultado. No se recomienda asociarlo, salvo que se precise mayor sequedad desde el inicio del tratamiento, o sea, en casos muy rebeldes a los tratamientos. La asociación de alarma y otros productos, como hemos visto en el punto anterior, pueden disminuir las tasas de recaídas. 85. ¿Es necesario consultar a un psicoterapeuta? La psicoterapia es una de las múltiples formas de tratamiento que se emplea en psicología, habiendo otras muchas orientaciones terapéuticas (cognitivo conductuales, motivacionales, etc.). Se debe descartar una patología orgánica antes de derivar el paciente a un psicólogo. Esto es, se debe tratar la enfermedad antes de buscar el apoyo del psicólogo. Es importante explorar los aspectos emocionales y psicológicos en el niño enurético, además, ciertos trastornos, como los del déficit de atención, pueden tener como una de sus manifestaciones la enuresis. La consulta con un psicólogo debe realizarse cuando exista sospecha de alteraciones emocionales o factores asociados, así como si precisamos su intervención para mejorar la aplicación de los métodos conductuales. Recordemos que nunca se debe castigar o reprender al niño por su enuresis. 52 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado 86. ¿Qué es el biofeedback? El biofeedback es una técnica que tiene como objetivo enseñar al niño la correcta utilización de los músculos relacionados con la micción. Para ello, se utilizan diferentes software con imágenes atractivas para la atención del niño que él maneja con unos parches pegados a la piel de los músculos del suelo pélvico. Es, para que se entienda, como jugar a la “play” pero, en vez de usando las manos, utilizando “el culete”. Con ello, el niño obtiene premios con imagen o con sonido al hacerlo correctamente. Esta técnica, junto a la estimulación eléctrica suave de estos músculos, puede emplearse con éxito en los casos de enuresis no monosintomática, es decir, en aquellos casos en los que se han detectado, mediante estudio urodinámico, alteraciones funcionales del aparato urinario inferior. 87. ¿Es útil la acupuntura? No existe evidencia científica suficiente que demuestre la eficacia de la acupuntura, dada la escasez de publicaciones con un método científico serio comparables. Sin embargo, en un estudio, la acupuntura tuvo mejores resultados que la acupuntura simulada de control (esto es, decirle al niño que se le están poniendo las agujas, pero en realidad no ponérselas) en el tratamiento de la enuresis. Se precisan nuevos trabajos para responder con rigor a esta pregunta. 53 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo 88. ¿Puede utilizarse la electroestimulación como tratamiento en la enuresis? Existe en la literatura algún trabajo que muestra una corta experiencia de niños enuréticos tratados con electroestimulación transcutánea (con parches adheridos a la piel) en región sacra, asociado a métodos de modificación de conducta, logrando una mejoría de los síntomas, pero no una completa resolución de los mismos. 89. ¿Es útil la hipnosis? La hipnosis es en realidad un estado de relajación profunda. No existen pruebas sólidas que apoyen el uso de la hipnosis. Existe un trabajo en el que presentan resultados, incluso, mejores que con los antidepresivos, pero no se ha contrastado con otros estudios. 90. ¿Se puede corregir al realizar la circuncisión? No parece existir ninguna correlación entre la enuresis y la existencia de fimosis, por lo que no parece lógico pensar que se solucione con la circuncisión. Hay, al menos, dos casos en la literatura científica de asociación entre fimosis y enuresis, un adulto y un niño, pero sin nexo causal. 54 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado 91. Se dice que si se operan de anginas, la enuresis mejora, ¿es así? Como hemos visto más arriba, en casos excepcionales, la enuresis puede asociarse a trastornos del sueño. En los niños con trastornos respiratorios del sueño relacionados con unas amígdalas de crecimiento aumentado, puede presentarse enuresis en algunos casos, posiblemente relacionado con un nivel alto en la sangre de un componente natural conocido como péptido natriurético cerebral (sustancia que produce eliminación de sal del organismo y, por consiguiente, de mayor cantidad de agua por la orina). Esto no quiere decir que haya que operar de anginas a todos los niños con enuresis, sino sólo a aquellos en los que esté indicado. 92. ¿A qué edad debe retirarse el pañal? El pañal debe retirarse secuencialmente, primero, durante el día; posteriormente, durante la siesta; y, finalmente, durante el descanso nocturno, aproximadamente a los 2 años de edad, aprovechando los periodos de buen clima (primavera o verano). 93. Si se precisa material absorbente por la noche, ¿qué características debe tener? Si se precisa porque la cantidad de orina emitida es alta o se orinan muchas veces, deben emplearse absorbentes que ofrezcan una protección comple- 55 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo ta, de modo que el absorbente funcione como una ropa interior de verdad, con diseño discreto para utilizarse bajo el pijama y que se ajuste de modo anatómico. Para ello, es muy importante la elección de la talla adecuada. 94. ¿Duermen mejor los niños enuréticos: con o sin pañales? Según algunos autores, los niños que padecen enuresis y usan pañales, tienen un patrón de sueño más cercano a los niños sin enuresis que los que no los utilizan. 95. ¿Son útiles las braguitas nocturnas que se anuncian en televisión? El mejor material absorbente en periodos de aprendizaje es aquel cuyo diseño convierte el ir al baño en “un juego”, o el levantarse por la noche, en una maniobra sencilla. Así la ropa interior absorbente debe estar diseñada con dibujos que acerquen al niño a su aceptación, no rozar y no “sonar” al moverse. En niños, se debe buscar un material que se ajuste y sea sencillo de subir y bajar, por ejemplo, con velcros de fácil uso que faciliten su uso rutinario. 96. ¿Es bueno despertar y levantar al niño varias veces en la noche para anticiparse a que se moje? Está muy debatido si se debe despertar al niño a media noche para hacerle orinar y, así, evitar la enuresis. No hay normas estrictas sobre ello, pero si esto 56 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado no interrumpe en exceso su descanso y limita su atención y actividad física durante el día, sí puede hacerse. 97. ¿Es bueno que el niño rellene calendarios de estimulación positiva con soles con las noches secas? Es bueno premiar las noches secas (recordemos nuevamente: nunca castigar). Este premio debe ser con “fungibles” que se consumen, por así decirlo, en el momento (v.g., ir al cine, invitarle a almorzar en un lugar que agrade al niño, etc.) y no con “inventariables” (cromos, colecciones de objetos, etc.). Una forma acertada de premiar es rellenar un calendario con soles en las noches secas. 98. ¿Hay algún producto natural o de herbolario que sea útil? Existen productos naturales y de herbolario, que se aconsejan para el tratamiento de la enuresis. Estos productos varían mucho según confianza, tradiciones y áreas geográficas. Por ejemplo, en algunos ambientes, se utiliza la hierba luisa por sus propiedades tranquilizantes, y otros productos, así como diversos complejos vitamínicos. Recientemente, disponemos de una alternativa terapéutica natural que ha demostrado una eficacia del 65-80%; ya que en el estudio clínico de título “Los efectos de la Sinorina (extracto de flor de lúpulo, Humulus Lupulus) en la enuresis nocturna de niños” realizado por el FISABIO (Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana), en su apartado 6-Interés científico-médico afirma que al 57 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas - La opinión experta del urólogo tratarse de un producto inocuo y sin efectos secundarios es una alternativa al tratamiento de la enuresis nocturna simple en niños. 99. ¿Es verdad que hay productos naturales que pueden colocarse en la mesilla de noche al dormir para que el niño los inhale y son eficaces? Sí, Sinorina, un producto con extracto vegetal, que su principal principio es el lúpulo, asociado con sustancias relajantes a nivel del sistema nervioso y taninos condensados. Recientemente, se ha demostrado la eficacia de este producto (65-80%*). Dadas sus características, permite su administración inhalatoria, similar a los productos inhalados utilizados para el alivio de la congestión nasal en los resfriados comunes (aromatoterapia), con desprendimiento de un intenso perfume. También, se podría verter este producto en el líquido del humidificador de la habitación. 100. ¿Qué es Sinorina? ¿Tiene efectos secundarios? Este producto se ha introducido recientemente en el tratamiento de la enuresis en la infancia, con buenos resultados, siendo raros los efectos secundarios. Es más, este producto se ha asociado a otras sustancias, que refuerzan su efecto sedante a nivel del sistema nervioso. Se aconseja la rutinaria ventilación de la habitación a la mañana siguiente. * Estudio clínico realizado por FISABIO (Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana) 58 Manuel Esteban Fuertes / Jesús Salinas Casado 101. Sinorina, ¿se puede administrar al niño, aun siendo muy pequeño? Se podría utilizar sin límite de edad. 102. ¿Qué debemos hacer si se asocian incontinencia urinaria y fecal? La continencia fecal se suele adquirir mas tempranamente que la urinaria, y dentro de la urinaria, la continencia diurna se alcanza antes que la nocturna. No obstante, no es de extrañar que se asocien la incontinencia urinaria y la fecal, ya que pueden compartir mecanismos de producción comunes. También es posible la asociación de incontinencia urinaria y estreñimiento pertinaz (impactación fecal). La doble disfunción afecta con mayor intensidad la calidad de vida y autoestima del niño, exigiendo una pronta valoración y tratamiento. 103. ¿Cómo se trata a estos niños en el Tercer Mundo? Desafortunadamente, estos niños tienen muy pocas oportunidades en el Tercer Mundo. En algunos países, los niños con incontinencia urinaria incluso pierden su derecho a ser escolarizados. 59 ENURESIS infantil Más de 100 dudas - Más de 100 respuestas 60 - La opinión experta del urólogo
