Aplicaciones del PEC TAC en ginecología oncológica

Clases de Residentes 2008
Aplicación de la PET-TAC en ginecología oncológica
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
APLICACIÓN DE LA PET-TAC EN GINECOLOGIA
ONCOLOGICA
Mª del Mar Sánchez Gila
INTRODUCCIÓN
La PET-TAC, (PET, tomografía por emisión de positrones y TAC, tomografía
axial computerizada) es una técnica diagnóstica que combina dos técnicas
diferentes la PET y el TAC en un solo aparato, se trata de un tomógrafo que
aporta información anatómica y funcional simultáneamente.
El primer prototipo de PET-TAC se desarrolló en la Universidad de Pittsburg en
1998 y en un principio se utilizó sólo para investigación en el estudio de
tumores, finalmente se comercializó en 2001. La PET aporta imágenes
funcionales y permite estudiar de forma cualitativa e incluso cuantificar la
intensidad de procesos biológicos. Como metabolismo celular, flujo sanguíneo,
síntesis proteica, receptores… según el radiofármaco que se utilice. La
desventaja de esta técnica es la limitada visión espacial. Sin embargo el TAC
es una técnica con gran capacidad de resolución espacial que permite el
reconocimiento anatómico exacto y en el caso de utilizar contraste
intravascular permite estudiar el flujo vascular y la permeabilidad tisular. La
desventaja de esta técnica es que no es capaz de distinguir con destreza la
fibrosis y tejidos cicatriciales de las imágenes sospechosas de malignidad.
Combinar estas dos técnicas permite formar simultáneamente imágenes
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anatómicas y funcionales supliendo las carencias de cada uno con la ventaja
del otro.
Según el meta-análisis realizado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias en 2004 la introducción de la PET TAC supondría en un análisis
realizado coste-efectivo disminuir el número de exploraciones diagnósticas
innecesarias, número de intervenciones quirúrgicas u otros tratamientos no
efectivos. Esta indicada cuando las pruebas diagnósticas de imagen sean no
concluyentes.
TECNICA
La tomografía por Emisión de Positrones-Tomografía Axial Computerizada (
PET-TAC) es una técnica de diagnóstico dentro del campo de la medicina
nuclear.
Se basa en la obtención de imágenes de la distribución de
determinadas moléculas marcadas con isótopos emisores de positrones
(radiofarmacos) en el organismo. Por tratarse también de tomografía capta
imágenes en tres dimensiones con cuantificación exacta.
Las imágenes diagnósticas de la PET se obtienen mediante la administración
intravenosa de un radiofármaco que es un isótopo emisor de positrones (ß+) y
en
la
detección
de
la
emisión
radiactiva
que
produce.
Una vez en el interior del paciente, los positrones emitidos por el radiofármaco,
tras un recorrido pequeño de unos 2-3 mm son atraídos fuertemente por los
electrones (e-) del medio, pasados 45-60 minutos se realiza la adquisición de
imágenes del cuerpo completo en una tomogammacámara PET. En la práctica
clínica diaria, la molécula que se utiliza es la 2-Fluoro-D-Desoxiglucosa (FDG)
que va unida al
18
F, isótopo radiactivo emisor de positrones de período de
semidesintegración muy corto (110 minutos). La
18
F-FDG es un análogo de la
glucosa y es captada tanto por las células normales como por las tumorales,
pero no sigue el ciclo bioquímico normal de la glucosa, por lo que queda
atrapada en su interior.
Las células malignas, tienen una alta tasa metabólica que implica igualmente
una gran avidez por la
18
F-FDG, cuyo paso al interior celular está además muy
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potenciado, lo que permite a priori diferenciar los tejidos malignos de los
benignos. No obstante, la imagen obtenida tiene limitaciones en cuanto a la
detección de la enfermedad de muy bajo grado de malignidad, debido
precisamente a una menor avidez por la glucosa; del mismo modo, también
puede mostrar zonas de elevada actividad celular de causa benigna, como la
inflamación o la infección, que serán causas potenciales de falsos positivos.
La afinidad de las moléculas de FDG por la célula tumoral se produce por:
aumento del metabolismo anaerobio de las células tumorales, aumento de
actividad de la isoenzima de hexoquinasa y disminución de la actividad de la
glucosa-6-fosfatasa.
La falta de definición anatómica de la PET conlleva que la introducción de los
nuevos equipos híbridos PET-TAC o PET-RM proporcionen al especialista una
visión completa de la enfermedad, especialmente cuando se prevean
procedimientos quirúrgicos.
INDICACIONES
La principal indicación de la PET-TAC es en el paciente oncológico aunque
puede utilizarse en miocardiopatías y patologías neurológicas. Su uso más
extendido es en la patología oncológica, la PET distingue el tejido sano del
tejido tumoral y el TAC aporta la localización anatómica exacta. Por ello los
nuevos sistemas de fusión de imágenes fisiológicas y anatómicas están
desbancando a los equipos tradicionales de PET.
La fusión de imágenes soluciona la principal limitación de la PET: la falta de
referencias anatómicas para poder precisar con exactitud la localización y
características morfológicas de los cambios funcionales observados y la
correcta identificación de depósitos fisiológicos. Además, reduce hasta en un
40% el tiempo de exploración PET convencional. Esta tecnología está
desplazando los equipos con tecnología sólo PET.
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INDICACIONES EN ONCOLOGÍA
En el contexto de patologías oncológicas el pronóstico y las opciones
terapéuticas dependen del estadio tumoral. Para realizar la estadificación
tumoral se realizan pruebas diagnosticas y estas nos sirven para valorar el
tratamiento.
Valorar de forma correcta las lesiones primarias y metastásicas determinan el
estadio tumoral
Las indicaciones son las siguientes:
ƒ
Confirmar o descartar patología tumoral maligna
Ante una lesión nueva o residual esta técnica es capaz de
diferenciar si es maligna o benigna evitando pruebas invasivas
como las biopsias. Además es capaz de detectar procesos
malignos en estadios muy precoces antes de que posean
morfología física propia.
ƒ
Determinar la extensión tumoral local y/o a distancia
Al ser una prueba de cuerpo entero es capaz de localizar
enfermedad a otros niveles bien sea ganglionar o bien a
distancia que pueda modificar el esquema de tratamiento.
ƒ
Detectar nuevas recurrencias tumorales, diferenciando
procesos malignos, fibróticos o radionecrosis.
ƒ
Valorar respuesta al tratamiento.
La respuesta metabólica a un tratamiento quimioterápico se
visualiza antes por técnica PET que por técnicas de imagen,
así cuando una paciente comienza tratamiento sistémico la
forma más precoz de detectar la eficacia es mediante PET,
evitando la quimiotoxicidad de fármacos ineficaces y evitando
el retraso de la terapia adecuada.
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Así mismo también puede planificar y valorar la respuesta a la
radioterapia aunque con esta indicación se ha utilizado con
más frecuencia en tumores de pulmón, cabeza y cuello.
APLICACIONES CLINICAS DE LA PET-TAC
Diferenciar si una lesión detectada con otras técnicas es benigna o
maligna.
En ocasiones las técnicas de imagen utilizadas habitualmente no logran
determinar si la naturaleza de la lesión detectada es benigna o por el contrario
se trata de una lesión maligna.
Estudiar la extensión de un tumor.
Cuando se diagnostica un tumor y antes de comenzar el tratamiento, resulta
fundamental realizar una correcta estadificación y determinar si está localizado
o si se está diseminado a ganglios linfáticos o a otros órganos ( determinar si
existen metástasis a distancia).
Paciente con CDI de mama
izquierda que en pruebas de
imagen no se detectó la
invasión de músculo pectoral.
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Confirmar o descartar recurrencias tumorales.
La ventaja del PET en el seguimiento de la enfermedad tumoral, es que esta
técnica permite diferenciar los cambios fibrosos posteriores al tratamiento al
tejido
tumoral.
Por ejemplo, para el control de algunos tumores tratados con suele realizarse
resonancia magnética (RM) con contraste, pero esta técnica no distingue entre
recurrencia tumoral y los cambios fibróticos que el tratamiento haya podido
ocasionar, apareciendo en ambos casos una lesión captante de gadolinio. La
PET, por el contrario, permite diferenciar entre tejido tumoral y cicatricial o
fibroso. En otros casos la PET-TAC ayuda a detectar y localizar la recurrencia
tumoral cuando sólo se produce elevación de marcadores tumorales y las
demás técnicas diagnósticas no localizan el foco tumoral.
Estudio PET-FDG en paciente operada de cáncer de mama
que presentaba en los últimos meses un progresivo aumento
de
marcadores
tumorales
pero
pruebas
de
imagen
negativas, en quien la PET detectó recurrencia tumoral a
nivel torácico.
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Determinar la extensión correcta del tumor después del tratamiento
cuando se sospecha que ha recidivado.
Durante el estudio de posibles metástasis a distancia y previo a instaurar
tratamiento es importante confirmar el numero de lesiones metastásicas antes
de tomar decisión terapéutica, principalmente si hay indicación de cirugía en el
caso de ser una lesión única.
Se trata de una recidiva local
mamaria en el que se hizo estudio
PET para valorar otros posibles
focos de enfermedad metastásica.
Se
evidencio
además
de
la
recidiva local metástasis pulmonar.
Valorar si persiste tumor en una masa residual tras el tratamiento.
Esto ocurre con relativa frecuencia en algunos tumores como los linfomas. En
algunos casos, cuando se terminan los ciclos de quimioterapia, la TAC de
control detecta una masa en la zona donde estaba el tumor primario, pero no
puede confirmar ni descartar que en su interior persista tejido tumoral maligno.
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Controlar la respuesta del tumor al tratamiento.
La PET-TAC permite estudiar la respuesta del tumor a la quimioterapia,
valorando los cambios que se produzcan en la captación de FDG en la lesión
antes y después del tratamiento. En casos de buena respuesta, el depósito de
FDG se reduce significativamente o incluso llega a desaparecer, mientras que
si la enfermedad persiste o progresa, podremos observar las mismas lesiones
o encontrar otras nuevas en el estudio PET-TAC posterior al tratamiento.
Esta imagen se trata de un estudio PET-FDG en paciente con cáncer de mama, antes y
Detección
localización
dedeun
Tumor deEn
Origen
Desconocido.
después de yrecibir
varios ciclos
quimioterapia.
el estudio
de la izquierda se observan
lesión tumoral (acúmulos de FDG) en mama izquierda, que desaparecieron tras el
tratamiento (imagen de la derecha), indicando una buena respuesta al mismo.
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PET-TAC EN GINECOLOGIA
Carcinoma de ovario
El estadiaje del cáncer de ovario se basa en la exploración clínica y quirúrgica.
Es frecuente, hasta 30-40% de los casos, que carcinomas catalogados como
estadios I-II, en el estadiaje posquirúrgico resulten ser estadios avanzados.
En el caso de diagnosticarse de una masa anexial asintomática, resulta
necesario catalogarla de benigna o maligna, la ecografía, el TAC y la RNM
tienen valor limitado en este aspecto. La PET en estos casos posee
sensibilidad igual al TAC pero mayor especificidad, la desventaja es que en
tumores en estadios precoces EST I o en tumores de bajo potencial de
malignidad no son capaces de diferenciarlos de los benignos por lo que no
aporta información extra. La laparotomía vs. laparoscopia para estadiaje y toma
de biopsias sigue siendo la técnica de elección.
En las pacientes con respuesta patológica completa que en el curso de su
seguimiento se detecte elevación de marcadores o imagen radiológica
sospechosa estaría indicado La PET, e incluso PET-TAC para diagnosticar
recidivas así como para valorar respuesta al tratamiento ya que aporta
información exacta y precoz.
Cáncer de cervix
El cáncer de cervix ha disminuido mucho su incidencia con la aplicación de
sistemas de detección precoz, aun así todavía se diagnostican cáncer de cervix
en estadio avanzados. La estirpe mas frecuente es el escamoso cuyo
comportamiento es la invasión local, a parametrios, vagina, útero y ligamentos
uterinos, seguidamente vía linfática a región inguinal y paraortica en estadios
mas avanzados, sin embargo la otra estirpe de este tumor es el
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adenocarcinoma que tiene mayor riesgo de extenderse por vía hematógena.
Tanto uno como otro captan con avidez el FDG, lo que permite su estudio
mediante PET. Esta prueba no esta claramente indicada en el diagnostico y
estatificación ya que el PET no ofrece mucha resolución espacial lo que se
compensa en parte si se integran las imágenes con PET-TAC pero aporta
utilidad especial en el diagnostico de adenopatías metastasicas a nivel inguinal,
paraortico y supraclaviculares ya que las micrometastasis las pruebas
convencionales no son capaces de detectarlas, teniendo tendencia a la
infraestadificacion. Otra indicación para esta prueba es en la detección de
recidivas ya que frecuentemente estas son de tipo local, y la cirugía radical y la
radioterapia a.C. que las pruebas de imagen convencionales en ocasiones no
diferencien tejido tumoral o fibrosis. Se ha estudiado la realización de PET
para valoración de factor pronostico ya que captaciones muy elevadas y la
presencia de adenopatías paraorticas se han establecido como importantes
valores pronósticos.
Cáncer de cuerpo uterino
Se ha estudiado poco sobre los tumores que afectan al cuerpo uterino, ya que
puede existir comportamiento diferente según el ciclo menstrual, además los
tumores benignos del miometrio, los leiomiomas pueden captar FDG con
relativa frecuencia. Por otro lado el situarse entre intestino y sistema urinario
que captan de forma fisiológica puede dificultar el estudio.
Cáncer de mama
El PET-TAC esta ampliamente extendido en todo el proceso del cáncer de
mama. El único método de detección precoz que existe hasta el momento es la
mamografía que se basa en la detección de anomalías anatómicas producidas
por el tejido tumoral, en este aspecto el PET aporta información extra, ya que
es capaz de detectar la aceleración metabólica propia de la célula tumoral
previo a que se produzca la lesión anatómica, esta indicación no esta extendida
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por el precio de la exploración y la exposición radiológica con la otra limitación
de que detecta mal los tumores con buen grado de diferenciación y bajo
potencial maligno.
Para la detección de adenopatías axilares y así valorar el pronóstico de la
enfermedad usualmente se ha utilizado la linfadenectomia axilar y la biopsia de
ganglio centinela. A pesar de la alta sensibilidad y especificidad de detectar
adenopatías axilares no se ha propuesto como técnica de elección para
sustituir a las habituales por la posibilidad de micrometastasis que pudieran no
ser detectadas y afectaran al estadiaje de la paciente.
Las indicaciones claras del PET TAC son: el diagnóstico de enfermedad
metastásica a distancia, diagnostico de recurrencias, evaluación del tratamiento
LIMITACIONES DEL PET-TAC
Falsos positivos
El FDG no es una sustancia especifica de la enfermedad tumoral, hay
patologías benignas y circunstancias fisiológicas que pueden darnos falsos
positivos de la prueba. Para ello el especialista debe estar familiarizado con
estas situaciones e identificarlas.
El FDG puede acumularse en tejidos con inflamación o infección crónica por el
metabolismo aumentado de glicólisis que tiene el infiltrado de leucocitos
asociado al proceso de inflamación.
Así mismo, también son situaciones que pueden confundir el tejido de
granulación que se forma en el proceso de cicatrización normal tras una cirugía
o tras la radioterapia, por ello no se utiliza en la evaluación del tratamiento con
radioterapia del cáncer de cervix.
Hay patologías benignas que pueden captar FDG como los leiomiomas
uterinos, fibroadenomas, hiperplasia ductal y tumor phylodes.
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Falsos negativos
A parte de todos los factores que pueden afectar a la detección del cáncer de
mama, el subtipo histológico influye en la captación, así tumores de bajo
potencial como el carcinoma in situ, el tumor border line pueden hacernos
encontrarnos con falsos negativos así como si hay lesiones pequeñas de
menos de 1 cm.
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