EFICACIA DEL FENTANIL A 5 mcgs/kg vs FENTANIL 2 mcgs/kg +

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
IMSS
DIRECCIÓN REGIONAL SUR
DELEGACIÓN REGIONAL VERACRUZ NORTE
CENTRO MEDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINES”
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14
EFICACIA DEL FENTANIL A 5 mcgs/kg vs FENTANIL
2 mcgs/kg + LIDOCAINA AL 10 % EN AEROSOL 30mgs
PARA DISMINUCIÓN DE LA RESPUESTA HEMODINAMICA
A LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
TESIS
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALIDAD EN:
ANESTESIOLOGIA
PRESENTA:
ASESOR:
•Dr. Cirifo 'Jyosns 'Espinoza
H. VERACRUZ, VER.
FEBRERO DEL 2008
Página
RESUMEN
3
INTRODUCCION
4
ANTECEDENTES CIENTIFICOS
5
MATERIAL Y MÉTODOS
9
RESULTADOS
11
DISCUSION
21
CONCLUSIONES
23
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA
24
RESUMEN
TITULO: Eficacia del fentanil a 5 mcgs/kg vs fentanil 2
10% en aerosol 30 mgs para
mcgs/kg + lidocaina al
disminución de la respuesta hemodlnámica a la
intubación orotraqueal
OBJETIVO: En el presente estudio se pretende comparar la eficacia del fentanil a
dos dosis diferentes para disminuir la respuesta hemodlnámica a la larlngoscopia
e intubación orotraqueal en pacientes sanos sometidos a cirugía general electiva.
TIPO DE ESTUDIO: Ensayo clínico controlado y aleatorizado doble ciego.
MATERIAL Y METODO: Se Incluyeron 40 pacientes de ambos sexos, entre 18 y
60 años de edad, ASA I o II, los cuales no deben padecer hipertensión arterial ni
ninguna patología cardiaca programados en forma electiva, divididos en forma
aleatoria en dos grupos, uno de los cuales recibió durante su inducción una dosis
de fentanil de 2 mcgs/Kg + Lidocaina al 10% en aerosol 30 mgs y el segundo
recibió una dosis de fentanil de 5 mcgs/Kg. Mediante una técnica estándar y
especifica de manejo en ambos grupos, se midieron la tensión arterial, frecuencia
cardiaca y SP02 , se monitorizo el EKG continuo y se hicieron mediciones antes
de la administración de fármacos, durante la larlngoscopia e introducción del tubo
endotraqueal
, 5 y 10 minutos después de la Intubación orotraqueal con la
finalidad de comparar los resultados y determinar si la dosis de 5 mcgs es eficaz
para disminuir la respuesta presora o es igual que la dosis de 2 mcgs/Kg +
Lidocaina al 10% en aerosol 30 mgs.
El análisis estadístico aplicado fue con T de Studenl
RESULTADOS: Se obtuvieron diferencias significativas de P < 0.005 en la presión
arterial sistólica basal, presión arterial diastolica basal, presión arterial media
basal, y frecuencia cardiaca basal y las mismas variables a los 5 minutos en el
entre el grupo 1 y el grupo 2
CONCLUSIONES: El fentanil a dosis de 5 mcg/Kg es mas efectivo para reducir la
respuesta hemodinámica a la intubación orotraqueal que el fentanllo a dosis de 2
mcg/Kg mas Lidocaina al 10%
PALABRAS CLAVES: Fentanllo, Larlngoscopia, Intubación
INTRODUCCION
La laringoscopia
e
intubación orotraqueal
pueden ir acompañadas con
Hipertensión Arterial, taquicardia, arritmias, aumento de la presión intracraneana,
lo cual es secundarla al aumento de las catecolaminas plasmáticas,, todo esto
puede asociarse con isquemia miocárdica en individuos susceptibles.
Muchas drogas han sido utilizadas para modificar esta respuesta hemodlnámlca
en pacientes sanos, incluyendo vasodilatadores, antagonistas de canales de
calcio, beta bloqueadores, administración de lidocaina intravenosa y en aerosol, y
el uso de opiodes intravenosos.
El objetivo de esta tesis fue comparar una dosis de fentanil a 5 mcg/Kg y fentanllo
a dosis de 2 mcg/Kg
+ lidocaina al 10% 30 mgs para disminuir la respuesta
hemodinámica a la laringoscopia e intubación orotraqueal.
ANTECEDENTES CIENTIFICOS.
La respuesta simpática producida por la laringoscopia e intubación orotraqueal es
una de las principales causa de morbimortalidad en anestesia, sobre todo en
determinados grupos de pacientes como por ejemplo ancianos, hipertensos,
cardiopatía
isquémica
y
patología
vascular.
Clínicamente
la
respuesta
hemodinámica a la laringoscopia e intubación orotraqueal es un parámetro para
evaluar la profundidad anestésica durante la inducción. Se ha demostrado que los
cambios hemodinámicas producidos por la intubación orotraqueal se acompañan
también con un aumento de la actividad corticocerebral. (1)
Estos cambios hemodinamicos van desde la taquicardia e hipertensión, que
pueden causar aumento de la presión intracraneala, hasta arritmias, Infarto agudo
al miocardio y ruptura de aneurismas. (2)
Desde que King descubriera en 1951, la respuestas reflejas de la laringoscopia,
muchas han sido las técnicas, maniobras y fármacos utilizadas para atenuarlas.
Tal es el caso de los fármacos opiodes, anestésicos locales, vasodilatadores,
antihipertensivos y agonistas alfa 2 adrenérglcos. (3)
La respuesta cardiovascular a la estimulación mecánica del tracto respiratorio alto
ha sido descrita en humanos por Corbett. La respuesta predominante en el
hombre es la hipertensión. Estas respuestas son mediadas por Incrementos de la
actividad simpática
Se observan cuatro sitios del tracto respiratorio: la nariz, la nasofarlnge,
larlngofaringe y el árbol traqueo bronquial, que induce a respuesta cardiovascular
asociada a actividad neuronal en las fibras simpáticas cervicales aferentes. (4)
Estrictamente existen dos momentos en los que mayormente se estimula el tracto
respiratorio mecánicamente, la primera es a la laringoscopia para la identificación
de las estructuras (cuerdas vocales) la segunda es cuando pasamos el tubo a
través de las cuerdas vocales. (5)
De entre todo el arsenal de fármacos utilizados para disminuir esta respuesta
presora, los más utilizados en anestesiología son los oplodes sintéticos,
específicamente el Fentanil.
El Fentanil es un opiode sintético, se sintetizo en 1960, su estructura se relaciona
con las fenllplperldlnas y tiene una potencia de 50 a 100 veces mayor que la
morfina. Comercialmente es formulado como cilrato, es hidrosoluble, presentación
en ampolletas que contienen 0.5 mgs en 10 mi, liquido claro. Tiene un peso
molecular de 528, un pK de 8.43, a un pH fisiológico el 84% se une a proteínas, es
altamente lipofllico.
Después de una sola dosis intravenosa se distribuye rápidamente desde el plasma
a tejidos altamente vascularizados mas del 80% de la
dosis alcanza niveles
plasmáticos en 5 min, tiene un pico máximo de acción de 3 a 4 min, y una
duración de efecto de 30 min, este tiempo de duración tiene que ver por su rápida
distribución del plasma a los tejidos vascularizados. Cuando se alcanza el
equilibrio entre el tejido adiposo y sangre, se inicia el regreso de fentanyl de este
tejido adiposo al plasma. Posee un volumen de distribución de 4 U Kg y tiene un
aclaramiento plasmático de 13 ml/Kg/min. (6)
La intensidad del efecto del fentanyl depende de su concentración en el sitio de
acción mas que sus niveles de concentración plasmática, siendo los receptores
mu el principal blanco de los opiodes, localizados en tejido cerebral y cordones de
la medula espinal
El fentanyl es metabolizado en hígado exclusivamente, dando origen a
metabolitos que no son activos como Norfentanil, Hidroxi-propionil- fentanll y a
hidroxipropionil-norfentanil. Solo menos del 10% es excretado por riñón. (7)
En un estudio con voluntarios, una concentración plasmática media de 1.3 ng/ mi
redujo la intensidad del dolor experimental en un 50%. Las concentraciones
plasmáticas analgésicas para el fentaniio varían desde 2 ng/ml hasta 35 ng/ mi. A
partir del conocimiento de las propiedades del fentaniio y de sus concentraciones
plasmáticas podemos calcular la dosis de fentanll y asi disminuir los cambios
hemodinámicas que da por resultado un estimulo doloroso.(8)
De forma dosis dependiente el fentanil deprime el músculo cardiaco, causando
bradicardia, por estimulación del núcleo vagal central. Sin embargo, existen
reportes del efecto directo de los opiáceos sobre las células marcapasos. La
segunda dosis de fentanil y las posteriores producen menos bradicardia que las
dosis iniciales, y atenúa la respuesta presora a los estímulos nociceptivos. (9)
La Lidocaina (xilocaina) apareció en el mercado en 1948 y es en la actualidad el
anestésico mas utilizado. Posee un enlace amida entre un grupo aromático y
amina, y es considerado un antiarritmico clase I. Su sitio de acción primaria es la
membrana celular,
disminuye el incremento transitorio de la permeabilidad de
sodio, produciendo una anestesia rápida. La lidocaina se metaboliza en hígado
hasta monoetilglicinxilidida y glicincilidida; se excreta en orina
tóxicos se observan a dosis mayores
y sus efectos
de 7 mg/Kg, produciendo
depresión
cardiovascular y convulsiones por toxicidad del sistema nervioso central. Varios
métodos
de aplicación
han sido utilizados para disminuir la respuesta
cardiovascular a la intubación endotraqueal, evitando los cambios hemodlnamlcos
que esto conlleva. Estos métodos incluyen la administración de lidocaina en
aerosol directamente a la faringe posterior de dos a (res disparos, la inyección
directa a través del canal del fibrobroncoscopio, la administración de lidocaina
Intravenosa y la inhalación de lidocaina nebulizada al 4 %. (10)
Lugar. Se llevo acabo en los quirófanos del servicio de Anestesiología primer piso
de la UMAE, Centro Medico Nacional "Adolfo Ruiz Cortinez", IMSS Veracruz,
Veracruz, durante los meses de noviembre y diciembre de 2007.
Diseño. Se trata de un ensayo clínico controlado y aleatorizado doble ciego.
Grupos de Estudio.
a. Características de los casos y tamaño de la muestra. Se incluyeron un
total de 40 pacientes, 20 pacientes por grupo (calculados por la formula
para diferencia de dos medias, esperando una diferencia entre ambos
grupos de 14 Ipm y una desviación estándar de 15, con una alfa de 0.05
para una cola y una potencia de estudio de un 90%), sometidos a cirugía
electiva bajo anestesia general, distribuidos aleatoriamente en forma
computarizada, mediante un software de Internet, en dos grupos de
estudio. Grupo 1. con una dosis de fentanyl para Inducción de 5 mcgs y
Grupo 2.con una dosis de fentanyl para inducción de 2 mcg + lldocalna
en aerosol 30 mgs.
b. Criterios de Inclusión.
a. Pacientes de ambos sexos, que sean sometidos a cirugía electiva
bajo anestesia general
b. Pacientes entre 18 y 60 años de edad
c. Pacientes clasificados como ASA I o II
d. Pacientes con clasificación mallampati 1 o 2
e. Pacientes con clasificación patil aldreti de entre 3 y 6 cms
f.
Pacientes con clasificación bellhouse dore 1 y 2
c. Criterios de Exclusión.
a. Pacientes ASA >lll.
b. Pacientes que rechacen la técnica anestésica seleccionada.
c. Pacientes con obesidad mórbida.
d. Pacientes con hipertensión arterial.
e. Pacientes cardiópatas
f.
Paciente con antecedentes de intubación dificil
g. Paciente con alguna malformación arteriovenosa documentada
h. Paciente alérgico a los fármacos que se utilizan en el estudio
d. Criterios de Eliminación.
a. Pacientes a los que se realice mas de una laringoscopla
b. Paciente que se nieguen a participar en el estudio
Descripción General del Estudio.
Posterior a la selección aleatoria de los dos grupos de pacientes, el día de
la intervención, se les canalizo una vena periférica en le sale de recuperación por
personal de enfermería en tumo y se les administro midazolam a una dosis de
0.05 mg/kg, como ansiolltico, en quirófano,
registrándose posteriormente sus
signos vitales, a los 3 minutos, tomándose estos valores como básales
A los pacientes del grupo 1, en sala de quirófano, posterior a la
monitorización, se administro citrato de fentanil 5 mcg/kg, el relajante muscular
vecuronlo a dosis de 80 mcgs/Kg y propofol como inductor a dosis de 2 mg/kg.
Previo a la intubación orotraqueal se oxigeno mediante mascarilla y con oxigeno al
100% durante 4 minutos, procediéndose a la intubación orotraqueal.
Para los pacientes del grupo 2, en sala de quirófano, posterior a la
monitorización, se administro citrato de Fentanyl a dosis 2 mcg/kg, Vecuronio a
dosis de 80 mcg/Kg y propofol a dosis de 2 mg/Kg. Se oxigeno mediante
mascarilla con oxigeno al 100% durante 4 minutos, se realizo la larlngoscopia
momento en el cual se aplico la lidocaina al 10% en aerosol 30 mg ( 3 disparos) y
se efectuó la intubación orotraqueal.
En ambos grupos la segunda medición se efectuó durante la larlngoscopia
e intubación orotraqueal, posteriormente a esta se midió a los 5 y a los 10 minutos
de la misma.
Las mediciones de la presión arterial en ambos grupos se efectuaron con
baumanómetro continuo estandarizado (marca Datex Ohmeda)
Aspectos éticos.
El presente estudio, cumple con los lineamientos establecidos en la
declaración de Helsinki y los lineamienlos de la OMS. Se obtendrá la autorización
de cada paciente mediante la firma de una hoja de consentimiento informado una
vez que se le haya informado ai paciente de los objetivos del estudio
Análisis estadístico.
Para este rubro, se realizará estadística descriptiva con medidas de tendencia
central y de dispersión. Para la comparación de grupos utilizaremos la "t" de
Student para grupos independientes y variables continuas. Para el análisis de
variables nominales y ordinales se usará Chi cuadrada. En caso de que no se
encuentre una distribución de datos normal, s empleará entonces la “U" de MannWhitney.
Se incluyo en el estudio un total de 40 pacientes divididos en dos grupos de 20
cada uno de forma aleatoria, con una distribución de 18 pacientes masculinos
(45%) y 22 pacientes femeninos (55%), con edades de entre 18 a 60 años con una
media de edad de 39.25 + 13.2
DE. Para el grupo 1, fentanilo 5 mcg/Kg la media de edad fue de 41 años + 1 4
DE, peso de 69.4 + 11.8 DE, talla de 1.61 mts, IMC 25.95 + 3.6 DE. Para el grupo
2 fue la siguiente edad de 37.5 + 13 DE , peso 75.5 Kg * 16 DE , talla de 1.64 mts,
IMC 27.4 + 4.96 DE. Ver cuadro I.
TIPO Q.V .4X4
EDAD
PESO
TALLA
1MC
(Años)
(Kg.)
(Mts)
(M2/Kg)
MEDIA
41
69.4
1.61
25.95
1.35
1.55
D.E.
14.25
11.8
0.6
3.60
0.67
0.51
MEDIA
37.5
75.5
1.64
27.4
1.8
1.55
D.E.
13.08
16.05
0.6
4.96
0.69
0.51
MEDIA
39.25
72.45
1.62
26.67
1.57
1.55
D.E.
13.62
14.25
0.6
4.34
0.71
0.50
IX
GRUPO 1
GRUPO 2
TOTAL
Los resultados obtenidos en los signos vitales básales, ul minuto, a los 5 minutos y a los l()
minutos de administrado los medicamentos se pueden observar en los cuadros II y III,
TX
PAS
PAS 1
PAS 5
PAS
PAD
BASAL
M IX
M IX
10
BAS4L
PAD 1 PAD 5
MIX
M IX
PAD
10
M IX
M IX
FENTANIL
5 MCG
MEDIA
119.25
97.20
110.25
95.90
75.6
58.90
61.85
58.55
D.E.
9.03
7.25
6.96
8.03
8.27
5.85
6.31
6.87
MEDIA
123.25
110.35
126.65
113.7
79.7
68.6
81.75
71.35
D.E.
12.48
21.23
12.55
6.95
8.42
15.27
10.66
5.76
FENTANIL
2 MCG
con Fentanilo 5 mcgs vs Fentanilo 2 mcgs + Lidocaina al 10%
PAM
PAM 1 PAM 5 PAM
FC
FC1
FCS
FC10
BASAL
M IN
BAS.ll.
M IS
M IX
M IX
M iX
10
M IX
FENTA.NIL
5 MCG
MEDIA
89.10
71.45
74.50
70.70
77.75
64.80
65.95
64.10
D.E.
8.0
5.51
5.98
6.48
10.62
13.99
11.75
12.07
MEDIA
93.90
80.55
96.25
85.10
77.85
72.25
82.5
75.55
D.E.
8.90
15.79
10.62
5.29
9.05
17.87
9.80
9.6(1
FENTANIL
2 MCG
FIGURA I. Presión arterial sistolica en pacientes intubados con Fentanil 5 mcgs vs
Fentanil 2 mcg+ lidocaina al 10%.
Grupo l: Fentanil 5 mcgs
Grupo 2: Fentanil 2 mcgs + Lidocaina al 10%
Se observa diferencia significativa en las presiones sislólieas entro ambos grupos a los 5 y
i Ves VQWiiwAos «te. adwteÁstóado el modicaiuecvto
PRESION ARTERIAL DIASTOLICA
Grupo l: Fentanil 5 mcgs
Grupo 2: Fentanil 2 mcgs + Lidocaina al 10%
Se observa diferencia significativa en las presiones diaslolicas entre ambos grupos a los 5
y a los 10 minutos de administrado el medicamento
PRESION ARTERIAL MEDIA
grupo 1'
■
PAM
BASAL
PAM1
PAM5
grupo2 !
PAM10
TIEMPO
Grupo 1: Fentanil 5 mcgs
Grupo 2: Fentanil 2 mcgs + Lidocaina al 10°o
Se observa diferencia significativa en las presiones medias entre ambos grupos a los 5 y n
los 10 minutos de administrado el medicamento
FRECU EN CIA CARDIACA
FC BASAL
FC1
FC5
FCtO
TIEMPO
Grupo I: Fentanil 5 mcgs
Grupo 2: Fentanil 2 mcgs + Lidocaina al I0%
Se observa diferencia significativa en la frecuencia cardiaca entre ambos grupos a los 5
a los 10 minutos de administrado el medicamento
SP02 %
GRAFICA SP02
Grupo 1: Fentanil 5 mcgs
Grupo 2: Fentanil 2 mcgs + Lidocaina al 10“ o
No se observan diferencias significativas entre la saturación de oxigeno entre ambos grupos
Los cambios hemodinamicos como respuesta a la laringoscopia e intubación
orotraqueal han sido descritos en múltiples ocasiones, como ya la hiciera Pryss
Roberts en su articulo clásico, sobre intubación orotraqueal e hipertensión (4)
También se ha descrito múltiples fármacos para disminuir esa respuesta presora,
como en nuestro presente estudio se han descrito el uso de opiodes a dosis
estándar y dosis altas para disminuir esa respuesta, solos o combinados con otros
fármacos. (5)
En nuestro caso queríamos comprobar la eficacia
de la lidocalna al 10% en
aerosol 30 mgs disparada directamente a las cuerdas vocales para disminuir esa
respuesta segundos antes de la introducción del tubo a la traquea, y se era
efectiva toda vez que ya estuviera realizada la laringoscopia. que como hemos
mencionado antes es un estimulo fuerte, que una vez que se realiza libera
cantidad de catecolaminas por estimulación de dos de los centros principales del
dolor en la zona bucofarfngea., o continua siendo preferible utilizar una dosis
mayor de opiodes con el riesgo potencial que esto representa, como mayor
depresión respiratoria y cardiaca, tórax en madera y la imposibilidad de
ventilación. (6)
Los resultados muestran que no hubo diferencia en cuanto a las características
de los grupos como son la edad, sexo, peso e índice de masa corporal, asi como
también con los signos vitales básales. En los registros obtenidos durante el
primer minuto no muestra diferencias en los signos vitales, ya que aun no se han
realizado ningún estimulo. A los 5 minutos, tiempo en que se realiza la máxima
estimulación, si se observan diferencias claras en los signos vitales, en la Presión
arterial sistólica de por lo menos 10 mmHg, La presión arterial dlastolica de 20
mmHg, la frecuencia cardiaca de 20 Ipm y la Presión arterial media de 20 mmHg.
El registro de signos vitales a los 10 minutos no mostró diferencias significativas
en ninguno de los grupos.
La lidocaina al 10% aerosol + Fentanilo a dosis de 2 mcg/Kg. no es eficaz para
disminuir la respuesta presora a la laringoscopia e intubación orotraqueal
El fentanilo a dosis de 5 mcgs/Kg. de peso administrado 5 minutos antes de
realizar la laringoscopia e intubación orotraqueal obtiene concentraciones
plasmáticas mínimas para disminuir la respuesta presora y dolorosa a este
estimulo.
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2005 Vol 50; 163- 167.
AGRADECIMIENTOS
A mis padres Juan y Rosario por haberme dado la vida, haberme educado con
la vocación de servicio y sobre todo por apoyarme al momento de abrazar esta
noble carrera.
A mi novia Reyna por ser mi compañera en esta aventura y ser mi inspiración
para seguir siempre hacia delante.
A mis hermanos Nidya y Abimael, que se que están conmigo todo el tiempo, y
nunca han dudado en brindarme su apoyo.
A mis amigos que hicieron la residencia siempre mas placentera, gracias
David, Eduardo, Omar, Antonio y Ernesto.
A la Dra. Margarita Morales Guzmán, pues siempre encontramos las puertas
abiertas y una respuesta positiva para mejorar nuestra residencia.
Y a mis maestros que siempre tuvieron paciencia para con mi enseñanza,
sobre todo al Dr. Ramón Monterrosas y al Dr. Cirilo Rosas, por su ejemplo de
Excelencia.