Fecha - CNCP

SOLICITUD DE PRESTACION DE SERVICIOS DE VERIFICACIÓN
NOM-003-CONAGUA-1996/NOM-004-CONAGUA-1996
Fecha :
ALCANCE DE LA VERIFICACIÓN:
NOM-003-CONAGUA-1996
Otro:
NOM-004-CONAGUA-1996: ___Mantenimiento ___ Rehabilitación ___Cierre
DATOS DEL CONCESIONARIO/ASIGNATARIO (Datos fiscales)
Nombre y/o Razón Social:
Calle:
No. Ext.:
Col. o Población:
C.P.:
No. Int.:
Municipio o Delegación:
Estado:
R.F.C.:
Nombre del Representante Legal (cuando aplique):
Tel. :
Fax:
Correo Electrónico:
Nombre y puesto de la persona que atenderá la verificación (Responsable del tramite):
Tel.:
Fax:
Correo Electrónico:
CARACTERISTICA DE LA INSTALACIÓN
Calle:
No. Ext.:
Col. o Población:
C.P.:
No. Int.:
Municipio o Delegación:
Estado:
Fecha programada de inicio y termino de los trabajos:
Título de concesión/asignación:
DATOS DE LOS RESPONSABLES DE REALIZAR LA INSTALACIÓN
Nombre y/o Razón Social
Calle:
No. Ext.:
Col. o Población:
C.P.:
No. Int.:
Municipio o Delegación:
Estado:
Nombre y puesto del representante:
Tel.:
Fax:
Correo Electrónico:
Bajo protesta de decir verdad, declaro que esta solicitud y los anexos, incluyendo el anexo 1 de las
políticas de evaluación de la conformidad para estas normas, se presentan de acuerdo a lo indicado
y corresponden a la instalación a verificar.
Sello de recibido de CNCP
Concesionario/Asignatario ó Representante legal (Nombre y Firma)
AVISO DE PRIVACIDAD:
Conforme las disposiciones de la Ley Federal de Protección de Datos en Posesión de Particulares y su Reglamento, le notificamos que sus datos personales
que recabemos para darlo de alta en nuestro sistema como usuario, proveedor y/o prestador de servicios están salvaguardados y la información solicitada
únicamente es para tal fin. Por lo anterior, ponemos a su disposición el Aviso de Privacidad de Centro de Normalización y Certificación de Productos, A.C.,
relativo al cuidado y manejo de dichos datos personales y le invitamos a que conozca los pormenores, incluyendo la forma en que podrá ejercer sus derechos
de ARCO bajo dicha legislación, accediendo a la página www.cncp.org.mx.
Deberá anexarse a la solicitud los siguientes documentos:
DOCUMENTOS REQUERIDOS
DOCUMENTACIÓN LEGAL
Personas morales
( ) Contrato de prestación de servicios de verificación (2
Originales firmados y rubricados por el representante
legal).
(
Personas físicas
) Contrato de prestación de servicios de verificación (2 Originales
firmados y rubricados por el cliente o cuando aplique por el
representante legal del cliente).
FPU00313 Ed. 03 Rev. 3 Pagina 1 de 2
BOULEVARD TOLUCA No. 40-A C.P. 53500, COL. SAN ANDRES ATOTO, NAUCALPAN DE JUAREZ, EDO. DE MEXICO.
TELS. 5358-78-72, 5358-70-66, 5359-01-40, 5358-79-92 FAX 5358-71-01
SOLICITUD DE PRESTACION DE SERVICIOS DE VERIFICACIÓN
NOM-003-CONAGUA-1996/NOM-004-CONAGUA-1996
DOCUMENTOS REQUERIDOS
DOCUMENTACIÓN LEGAL
(
) Carta poder simple del representante legal otorgando el
poder a la persona que atenderá la verificación
(Responsable del tramite), dicho poder debe tener la firma
del representante legal, la persona que recibe el poder y
dos testigos.
(
) Identificación oficial del representante legal.
(
) Identificación oficial de la persona que atenderá la
verificación (Responsable del tramite).
(
) Identificación oficial de los testigos (cuando aplique).
(
) Acta constitutiva de la empresa o poder notarial del
representante legal.
(
) R.F.C. de la empresa.
(
) Comprobante de pago
(
)
(
)
(
)
(
(
(
(
)
)
)
)
Carta poder simple del cliente o cuando aplique de su
representante legal otorgando el poder a la persona que
atenderá la verificación (Responsable del tramite), dicho
poder debe tener la firma del cliente o cuando aplique de su
representante legal, la persona que recibe el poder y dos
testigos.
Identificación oficial del cliente y cuando aplique, de su
representante legal.
Identificación oficial de la persona que atenderá la verificación
(Responsable del tramite).
Identificación oficial de los testigos
Poder notarial del representante legal (cuando aplique)
R.F.C. de la persona física
Comprobante de pago
DOCUMENTACIÓN TÉCNICA
(
) Proyecto de actividades de construcción, perforación, mantenimiento, rehabilitación o cierre (que incluya la duración estimada de
cada actividad).
(
) Croquis de localización de la instalación (que incluya domicilio completo y datos del cliente).
(
) Certificados de producto de los materiales a utilizar en la instalación.
(
) La requerida en la Guía para la verificación de campo aplicable.
Fecha de revisión documental:
Para uso exclusivo de CNCP
Clave de evaluación asignada:
Reviso:
OBSERVACIONES:
MODIFICACIONES DURANTE EL SERVICIO (Indicar los cambios generados con respecto al alcance del servicio solicitado inicialmente):
CONSIDERACIONES:
La solicitud de servicio emitida o expedida por el CNCP tiene validez exclusiva para el servicio de verificación que fue solicitado. Se presenta la solicitud
correspondiente, en donde se detallan las características del servicio y que ostenta el sello de recibido así como la firma del personal autorizado por el
CNCP. La solicitud de servicios no debe presentar tachaduras o enmendaduras, debe ser llenada en tu totalidad a mano con letra de molde o a máquina.
Queda prohibida la reproducción total o parcial de esta solicitud de servicio una vez que cuente con la clave de evaluación y sello del CNCP. La solicitud se
cancelará en el caso de:
a) Presente alguna alteración o falsificación.
b) Cuando se detecte alguna modificación por personal no autorizado y ajeno al CNCP.
c)
Cuando se use indebidamente la marca CNCP.
Todo uso indebido de esta Solicitud de Servicios, ya sea por el titular o un tercero, dará derecho a la cancelación del servicio, quedando el CNCP con la
libertad de ejercer sus derechos por la vía jurídica o judicial que más convenga a sus intereses.
FPU00313 Ed. 03 Rev. 3 Pagina 2 de 2
BOULEVARD TOLUCA No. 40-A C.P. 53500, COL. SAN ANDRES ATOTO, NAUCALPAN DE JUAREZ, EDO. DE MEXICO.
TELS. 5358-78-72, 5358-70-66, 5359-01-40, 5358-79-92 FAX 5358-71-01