Prevención de los TCA - No Seas PRESA de la Talla

Cómo intervenir desde una perspectiva comunitaria
La detección en atención primaria
Profesor Pedro Manuel Ruiz-Lázaro HCU-Universidad de Zaragoza-I+CS
Prevención de los TCA
Hay una necesidad urgente de examinar los factores
de riesgo y protección de los TCA potencialmente
modificables, para desarrollar una prevención segura
y eficaz (Ruiz-Lázaro, 2005).
Recientes revisiones y meta-análisis de programas
de prevención de TCA en forma de artículos,
capítulos, libros y bases de datos encuentran que los
efectos de la intervención van desde la ausencia o
escaso efecto hasta reducciones en la actual y futura
patología alimentaria, cambios comportamentales
(Stice y Shaw, 2004; Cororve et al, 2006;
Levine y Smolak, 2006).
Prevención de los TCA
Nuevas investigaciones y desarrollo de
programas se necesitan claramente
(Paxton, 2012). Ésta es una importante
área de investigación, al no haber
encontrado estrategias efectivas de
prevención primaria (Ruiz-Lázaro, 2000).
La tarea es diseñar programas que se
aprovechen de los previos, pero que
incluyan componentes adicionales para
producir cambios en las actitudes y
conductas, que se mantengan a largo
término.
Comparado con el voluminoso trabajo de
prevención del tabaquismo y otras drogas la
investigación sistemática en prevención de
los problemas alimentarios y de imagen
corporal es relativamente limitada (Levine
y Smolak, 2006).
Críticas a la prevención de los TCA
Actividades preventivas sólo
efectivas si se conoce la causa.
Multifactorial es sinónimo de
desconocido.
Mayor probabilidad de eficacia
si no dependen de
modificación de conducta de
individuos.
Riesgo de dar sólo información
(mimetismo).
Resultados de programas
decepcionantes (Fairburn).
Ruiz-Lázaro PM, (2002)
Bulimia y anorexia: Guía para familias. Zaragoza. Certeza.
Borresen R and Rosenvinge JH
In: Handbook of Eating Disorders 2nd ed. Treasure J,
Schmidt U, van Furth E, 2003
La prevención primaria de los TCA con una perspectiva de
promoción de la salud es paradójica porque es mejor no
tener los TCA como foco.
Ruiz PJ, Ruiz PM
Aten Primaria 1998; 21 (5): 326-330
Educar
Conocimientos
Actitudes
Comporta
-mientos
Salud
Tiempo para integrar valores
Educación
no formal
Escuela
Familia
Prevención de los TCA
En los últimos años ha habido un cambio en la terminología empleada para
referirse a los programas de prevención.
Durante muchas décadas se designaron como prevención primaria (reduce o
elimina factores de riesgo claves, incrementa o potencia factores de
protección, previene la aparición de problemas y disminuye incidencia),
secundaria (detecta tempranamente problemas emergentes o identifica
signos y síntomas de riesgo e interviene, disminuye la prevalencia) y terciaria
(reduce el impacto de los trastornos en pacientes identificados y previene la
aparición de dificultades más graves, con un tratamiento efectivo previene la
cronicidad y complicaciones secundarias)(Power et al, 2003; Stewart,
2004).
La nueva terminología sobre prevención ayuda a clarificar las distinciones
entre los programas de prevención y diferencia entre: universal (promueve
salud, previene riesgo en toda la población), selectiva (previene riesgo en
población general con mayor riesgo) e indicada (reduce el riesgo o su impacto
en individuos identificados con uno o más factores relacionados con el
trastorno) (Power et al, 2003).
Promoción de la salud-Prevención
Promoción de la salud.
Prevención primaria: factores de riesgo y
protección-resiliencia. (incidencia).
Prevención secundaria: Detección temprana
(prevalencia).
Prevención terciaria: complicaciones, rehabilitación.
(consecuencias).
Prevención universal: promueve salud, previene
riesgo en población general.
Prevención selectiva: previene riesgo en subgrupos
alto riesgo.
Prevención indicada: reduce riesgo o impacto del
riesgo en población identificada.
Power TJ et al, 2003
Prevención de los TCA
Hoy en día conviven las dos terminologías (las dos
conceptualizaciones tienen su utilidad, la primaria sería
la universal y la selectiva y la secundaria la indicada)
(Levine y Smolak, 2006) y se habla asimismo de
prevención cuaternaria (de la iatrogenia).
La integración entre los diferentes niveles de
prevención es esencial. La mayor atención en la
investigación se dirigía al tratamiento y la prevención
terciaria, pero ahora hay un interés creciente por la
prevención primaria y secundaria (Stewart,
2004).
Prevención de los TCA
Desde la década de los ochenta diferentes
aproximaciones preventivas se han desarrollado.
La psicoeducación ha sido un foco clave,
particularmente en los primeros programas.
Históricamente los programas de prevención de TCA se
han centrado principalmente en dar información acerca
de sus efectos adversos con la esperanza de reducir
sus tasas.
Se pensaba que incrementar el conocimiento sobre los
TCA entre la gente joven llevaría a los afectados a
buscar ayuda y disuadiría a otros de desarrollarlos.
Como un factor de riesgo mayor en los países
desarrollados es la presión sociocultural para hacer
dieta uno de los focos es enseñar a los jóvenes a ser
conscientes de los mensajes no saludables de los
media y a desafiarlos.
Otro factor clave es la baja autoestima con numerosos
programas centrados en promocionar una autoestima
positiva.
Vandereycken W, Meermann R
Int’L. J. Psychiatry in Medicine 1984
Anorexia nervosa: is
prevention possible?
Prevención de los TCA
Más de treinta programas preventivos han sido
evaluados hasta la fecha.
Los más tempranos implicaban psicoeducación y en
algunos casos entrenamiento en el análisis de medios de
comunicación. Se encontraban cambios en los
conocimientos pero no en las actitudes y conductas.
No es sorprendente que los programas psicoeducativos
tuvieran un éxito más que limitado en prevenir los TCA y
la obesidad ya que este tipo de intervenciones no han
resultado en otros problemas como el abuso de drogas,
la depresión o las prácticas sexuales con riesgo
(Stewart, 2004; Stice y Presnell, 2007).
Desde los noventa hay un creciente interés por
desarrollar programas más innovadores. Los más
exitosos tienden a emplear métodos interactivos y
construcción de autoestima (Stewart, 2004).
Prevención de los TCA en
España
En España fueron pioneros en los noventa en prevención
primaria indicada Morandé en 1995 con chicos y chicas
de 15 y 16 años seleccionados por su ideación anoréxica
alta, rendimiento escolar elevado, IMC sospechoso y red
social escasa para realizar seis sesiones de dos horas de
habilidades sociales, relajación, autoestima, información
nutricional, proceso de información e información sobre
anorexia y bulimia nerviosa.
Y en prevención primaria selectiva Líndez en 1996, con
alumnos de 1º de BUP en institutos de Reus desde el
programa de educación de la salud con el taller “Cómo
comemos, cómo nos vemos” con sesiones de
autoestima, psicología aplicada, expresión y
conocimiento corporal y alimentación.
Y nosotros, también en 1996, con más de cien alumnas
de 1º, 2º y 3º de BUP de un colegio privado de
Zaragoza con un taller interactivo de alimentación,
imagen corporal y crítica de la publicidad e imágenes de
los medios de comunicación (Morandé, 1995; Lindez,
1996; Ruiz et al, 1996; Ruiz, 2000).
Prevención de los TCA
Los datos no apoyan el pesimismo acerca de la
prevención universal-selectiva, pero sí indican que hay
que mejorar los programas: su contenido, la necesidad
de una perspectiva social más crítica y el prestar más
atención a lo ecológico que simplemente al
refinamiento del curriculum (Levine y Smolak,
2006).
La preocupación acerca de los efectos iatrogénicos de
incluir materiales psicoeductivos sobre los TCA es
objeto de controversia y los últimos datos no parecen
apoyarla (Stice y Hoffman, 2004; Stice y Shaw,
2004; Cororve et al, 2006). Se trata, en cualquier
caso, de no dar sólo información sin modificar
actitudes, en emplear técnicas de implicación, para
evitar cualquier riesgo de iatrogenia (Ruiz, 2000).
Los investigadores sugieren enfoques más
comprensivos, ecológicos en el ambiente social con la
implicación de estudiantes, profesores y padres, en
colaboración con otros programas preventivos de
suicidio, drogas y alcohol (Stewart, 2004).
Prevención de los TCA
Los estudios que se dirigen a participantes
con un riesgo relativo mayor para
desarrollar un TCA, los programas selectivos
(frente a los universales), producen
mayores beneficios, así como los
interactivos (frente a los didácticos), los
multi sesión, los dirigidos a mujeres, a
mayores de 15 años, sin contenido
psicoeducativo y para ensayos que usan
medidas validadas (Stice y Shaw, 2004;
Stewart, 2004; Cororve et al, 2006;
Levine y Smolak, 2006).
Prevención de los TCA
Hay un estudio con resultados esperanzadores aplicado
durante seis semanas a mujeres estudiantes por profesores
entrenados en el programa de prevención de TCA durante
cinco semanas (Favaro et al, 2005).
Y sugestivos programas basados en pares conductores que
resultan efectivos en reducir factores de riesgo de TCA
mediante disonancia cognitiva y crítica de los medios
(Becker et al, 2008).
Los programas de prevención de TCA en adolescentes con
insatisfacción corporal basados en la disonancia cognitiva o
el control saludable del peso parecen tener una potencial
utilidad en la salud pública, en los síntomas bulímicos (Stice
et al, 2006; Stice et al, 2008).
El programa Body Project basado en la disonancia cognitiva
y la aceptación corporal ha demostrado en ensayos
controlados que reduce el riesgo para desarrollar síntomas
de TCA y obesidad en el futuro (Stice y Presnell, 2007).
Prevención de los TCA
Las nuevas tecnologías como los
ordenadores e Internet se han
incorporado a los programas (p.e. DITCA
C.V., o protegeles.com).
Hay un interés cada vez más grande en
el uso de la red para la promoción de la
salud.
Y crecerá en el futuro el empleo de
programas basados en la Web, donde ya hay
intervenciones exitosas (como Student
Bodies) en reducir actitudes y
conductas relacionadas con los TCA
(Stice y Presnell, 2007).
Prevención secundaria
Ruiz-Lázaro PM, 2012
A este nivel de prevención es al que más
importancia se le ha dado hasta la actualidad.
Y se le han dedicado gran cantidad de recursos y
esfuerzos.
La finalidad de este tipo de prevención se centra en
reducir la prevalencia de los TCA, esto es, acortar la
duración del trastorno y el tiempo que media entre su
aparición y la búsqueda de tratamiento.
Prevención secundaria
Ruiz-Lázaro PM, 2012
Para lograr esto se ha invertido gran cantidad de recursos para
conseguir:
-La formación adecuada de diferentes colectivos de
profesionales que están en contacto con la población de riesgo,
de manera que puedan actuar como elementos de detección de los
TCA (maestros, profesores, monitores, entrenadores,
psicólogos escolares, farmacéuticos, etc.).
-La formación de médicos de atención primaria de manera que
puedan diagnosticar lo más tempranamente la presencia o el inicio
de un TCA y, en consecuencia, tratar o derivar los casos que llegan
a sus consultas.
-El desarrollo de los dispositivos asistenciales necesarios para
proporcionar un tratamiento adecuado a los casos que han sido
identificados.
Prevención secundaria
La prevención secundaria se basa en el
pensamiento ampliamente extendido de que una
temprana identificación y tratamiento de los
TCA mejora el pronóstico.
Aunque no hay muchas pruebas consistentes
que apoyen esta idea (Stewart, 2004), pero
sin duda parece de sentido común que es mejor
detectar antes que tarde.
Los programas educativos y de cribado pueden
ser una prometedora estrategia para la
prevención secundaria de los TCA, pero hay que
ser especialmente vigilante con la no adherencia
a las recomendaciones de tratamiento y ser
proactivos en facilitarlo (Becker et al, 2004).
Prevención secundaria
Ruiz-Lázaro PM, 2012
Los estudios de prevalencia muestran
invariablemente que hay más casos en las
poblaciones escolares que los revelados por
las investigaciones clínicas.
Los casos no especificados o atípicos parecen
ser los más frecuentes.
Por ello, sería aconsejable desarrollar
dispositivos de vigilancia de la población
con riesgo y de los casos, de prevención
secundaria, en la comunidad.
Dada la prevalencia observada es necesario
potenciar los servicios tanto de prevención
primaria como secundaria.
La formación de los médicos de atención
primaria y los profesores y orientadores
es crucial, pues pueden jugar un
importante papel en la promoción de la
salud y la detección de casos.
Ruiz-Lázaro, 2005
Estudio de
prevalencia en
Zaragoza en 1997
Ruiz-Lázaro PM, Alonso JP, Comet P, Lobo A, Velilla M (2005),
Prevalence of eating disorders in Spain: a survey on a
representative sample of adolescents.
In: Swain PI, ed. Trends in Eating Disorders Research.
Hauppauge, New York: Nova Science Publishers.pp.85-108.
Actitudes alimentarias alteradas
Boys: 3.3%
X5
Girls: 16.32%
At-risk Population (EAT-40 > ó
At-risk Population (EAT-40 > ó =
= 30) Boys
30)
Girls
Age
Nº
%
95% CI
Nº
%
95% CI
12
16
7.0%
4.2 to 10.8%
12
7.1%
3.9 to 11.8%
13
19
7.0%
4.4 to 10.5%
35
14.3%
10.3 to 19.1%
14
3
0.9%
0.2 to 2.4%
66
16.6%
13.2 to 20.5%
15
4
1.1%
0.4 to 2.7%
82
17.8%
14.5 to 21.5%
16
8
2.6%
1.2 to 4.9%
70
17.8%
14.2 to 21.8%
17
8
3.3%
1.6 to 6.3%
56
17.6%
13.7 to 22.1%
18
3
2.3%
0.6 to 6.2%
37
17.5%
12.8 to 23.1%
Total
61
3.3%
2.6 to 4.2%
358
16.3%
14.8 to 18.0%
Prevalencia de TCA en mujeres
por la edad con IC 95%
Edad
Prevalencia TCA (%) IC 95% método exacto Mid-P
12
2,4
0,8% a 5,6%
13
1,6
0,5% a 3,9%
14
3,5
2,0% a 5,7%
15
5,4
3,6% a 7,8%
16
6,3
4,2% a 9,1%
17
5,3
3,3% a 8,3%
18
4,7
2,4% a 8,3%
Ruiz-Lázaro PM, Alonso JP, Comet P, Lobo A, Velilla M (2005)
Prevalencia TCA por edad con IC 95%
PREVALENCIA TCA EDAD
Prevalencia %
10
8
TCA
6
Inferior
4
Superior
2
0
12
13
14
15
Edad
16
17
18
El rostro de la violencia
Ruiz-Lázaro 2002


La prevalencia estimada de TCA entre las
mujeres adolescentes escolarizadas de
Zaragoza es de 4,51% (IC 95% método
exacto Mid-P: 3,7% a 5,4%).
En el segundo estadio tras la entrevista
clínica (realizada sólo en mujeres) con
criterios diagnósticos estrictos del DSM-IV
presentan F50.0 Anorexia nerviosa un
0,14% (IC 95% método exacto Mid-P:
0,0% a 0,4%) (n=3), F50.2 Bulimia
nerviosa un 0,55% (IC 95% método
exacto Mid-P: 0,3% a 0,9%) (n=12) y
F50.9 Trastorno de la conducta
alimentaria no especificado un 3,83%
(IC 95% método exacto Mid-P: 3,1% a
4,7%) (n=84).
El rostro de la violencia
Ruiz-Lázaro 2002



Previamente diagnosticadas y
tratadas, antes de ser detectadas
en nuestra investigación,
encontramos únicamente siete
pacientes.
Es el 0,32% del total de mujeres
estudiadas (IC 95% método
exacto Mid-P: 0,1% a 0,6%).
El 7,07% de las diagnosticadas
(n=99): 1 F50.0 AN restrictiva, 1
F50.0 AN purgativa, 2 F50.2 B, dos
F50.1 y 1 F50.3 (atípicas).
El rostro de la violencia
Ruiz-Lázaro 2002
Hombres y mujeres desde la adolescencia leen
diferentes revistas, acceden a contenidos
distintos.
Cuatro revistas españolas para mujeres
adolescentes y jóvenes (Super Pop, Vale,
Ragazza, Bravo) suponen el 51,8% de la
muestra (IC 95% 49,7% a 53,8%).
Las revistas deportivas con un 27,9% (IC 95%
25,9% a 30,0%) son las más leídas por los
adolescentes varones.
Pese a nuestra supuesta modernidad finisecular
los típicos se demuestran ciertos. Los varones
leen revistas deportivas y las mujeres de
féminas ya desde adolescentes, con mensajes
diferentes, que influyen de forma distinta.
El rostro de la violencia
Mujeres
Revista
Número
Porcentaje
Super Pop
511
28,4%
Vale
285
15,9%
Ragazza
231
12,9%
Dominical
224
12,5%
Bravo
108
6%
Ruiz-Lázaro 2002
El rostro de la violencia
Varones
Revista
Número
Porcentaje
Deporte
518
35,2%
Dominical
211
14,3%
Divulgación
166
11,3%
Informática
143
9,7%
Cómic
77
5,2%
Ruiz-Lázaro 2002
Insatisfacción corporal
12
10
8
varones
mujeres
6
4
2
0
12
13
14
15
16
17
18
Ruiz-Lázaro, 2005
Ha hecho
régimen para
adelgazar alguna
vez en su vida el
41,4% de las
mujeres
adolescentes
(CIMEC).
Ruiz-Lázaro PM, Alonso JP, Comet P, Lobo A, Velilla M (2005),
Prevalence of eating disorders in Spain: a survey on a representative sample of adolescents.
In: Swain PI, ed. Trends in Eating Disorders Research.
Hauppauge, New York: Nova Science Publishers.pp.85-108.
Conducta de dieta en adolescentes
mujeres por edad
%
56,3%
60,00%
48,9%
50,00%
44,9%
40,00%
30,00%
43,2%
32,5% 34,9%
Dieting
20,6%
20,00%
10,00%
0,00%
12
13
14
15
16
17
18
años
Conducta de dieta en adolescentes
mujeres por edad
80
%
70
60
50
Nunca dieta
1 ó 2 dietas
> 2 dietas
40
30
20
10
0
12
13
14
15
16
17
18
años
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA EN EL
NORTE DE ESPAÑA
Estudio en dos fases en población adolescente temprana escolarizada
David Calvo Medel
Zaragoza, Octubre de 2012
Prevalencia de riesgo de TCA
Aragón
Hombre
12
13
Mujer
12
13
Cantabria
Hombre
12
13
Mujer
12
13
Galicia
Hombre
12
13
Mujer
12
13
TOTAL
Hombre
12
13
Mujer
12
13
Prev Ratio
63/701
28/361
15/231
11/96
35/340
21/260
10/72
38/434
17/226
7/150
6/58
21/208
11/166
9/34
75/711
30/362
15/222
10/94
45/349
31/253
11/71
176/1846
75/949
37/603
27/248
101/897
63/679
30/177
Prev %
9%
7,8%
6,5%
11,5%
10,3%
8,1%
13,9%
8,8%
7,5%
4,7%
10,3%
10,1%
6,6%
26,5%
10,5%
8,3%
6,8%
10,6%
12,9%
12,3%
15,5%
9,5%
7,9%
6,1%
10,9%
11,3%
9,3%
16,9%
IC 95% Wilson %
(7,11-11,3)
(5,4-11,0)
(4,0-10,4)
(6,5-19,4)
(7,5-14,0)
(5,3-12,0)
(7,7-23,7)
(6,4-11,8)
(4,7-11,7)
(2,3-9,3)
(4,8-20,8)
(6,7-14,9)
(3,7-11,5)
(14,6-43,1)
(8,5-13,0)
(5,9-11,6)
(4,1-10,8)
(5,9-18,5)
(9,8-16,8)
(8,8-16,9)
(8,9-25,7)
(8,3-11,0)
(6,4-9,8)
(4,5-8,3)
(7,6-15,4)
(9,4-13,5)
(7,3-11,7)
(12,1-23,2)
Error estándar
1,1
1,4
1,6
3,3
1,6
1,7
4,1
1,4
1,8
1,7
4,0
2,1
1,9
7,6
1,2
1,4
1,7
3,2
1,8
2,1
4,3
0,7
0,9
1,0
2,0
1,1
1,1
2,8
Prevalencia de TCA
Aragón
Hombre
12
13
Mujer
12
13
Cantabria
Hombre
12
13
Mujer
12
13
Galicia
Hombre
12
13
Mujer
12
13
TOTAL
Hombre
12
13
Mujer
12
13
Prev Ratio
5/701
0/361
0/231
0/96
5/340
3/260
1/72
1/434
0/226
0/150
0/58
1/208
0/166
1/34
7/711
1/362
1/222
0/94
6/349
3/253
2/71
13/1846
1/949
1/603
0/248
12/897
6/679
4/177
Prev %
0,7%
0,0%
0,0%
0,0%
1,5%
1,2%
1,4%
0,2%
0,0%
0,0%
0,0%
0,5%
0,0%
2,9%
1,0%
0,3%
0,5%
0,0%
1,7%
1,2%
2,8%
0,7%
0,1%
0,2%
0,0%
1,3%
0,9%
2,3%
IC 95% Wilson
(0,3-1,7)
(0,0-1,1)
(0,0-1,6)
(0,0-3,8)
(0,6-3,4)
(0,4-3,3)
(0,2-7,5)
(0,0-1,3)
(0,0-1,7)
(0,0-2,5)
(0,0-6,2)
(0,1-2,7)
(0,0-2,3)
(0,5-14,9)
(0,5-2,0)
(0,0-1,5)
(0,1-2,5)
(0,0-3,9)
(0,8-3,7)
(0,4-3,4)
(0,8-9,7)
(0,4-1,2)
(0,0-0,6)
(0,0-0,9)
(0,0-1,5)
(0,8-2,3)
(0,4-1,9)
(0,9-5,7)
Error estándar
0,3
0,0
0,0
0,0
0,7
0,7
1,4
0,2
0,0
0,0
0,0
0,5
0,0
2,9
0,4
0,3
0,4
0,0
0,7
0,7
2,0
0,2
0,1
0,2
0,0
0,4
0,4
1,1
ED point prevalence
Prevalencia puntual de TCA en
adolescentes tempranos españoles es
13/1.846 en 2007.
El 0,7% TCANE F 50.9, subclínicos o
síndromes atípicos (Wilson CI 95%: 0,4%1,2%).
Con una ratio 12 a 1 para el género
femenino.
Todos los casos detectados de forma
temprana se remiten a tratamiento en
unidad especializada.
H.C.U. Zaragoza
TCA: casos nuevos por año
120
100
80
60
40
20
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
0
Velilla JM, 2000
TCA: casos nuevos por año
H.C.U. Zaragoza
1976-2010: 1529 casos; 78 en 2009 y 85 en 2010
CASOS NUEVOS DIAGNOSTICADOS POR AÑO
(1976 - 2008)
Psiquiatría infantojuvenil HCU Zaragoza
140
TOTAL 1366 CASOS
120
100 100 102 102
99
97
100
83
80
72
69
63
60
43
40
30
24
19
1
1979
1980
4
9
1984
3
9
1983
2
7
1982
1
3
1978
15
1977
20
1976
7
12
11
21
15
8
6
Velilla JM, 2010
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
0
1981
NÚMERO DE CASOS
115
114
Derivación TCA
Signos y síntomas derivación TCA
Pérdida de peso con I.M.C. < 16 Kgr/m2 (o equivalente según tablas percentiladas).
Pérdida ponderal que no remite.
Pérdida ponderal acelerada de más de 1 kgr por semana.
Comorbilidad psiquiátrica: ansiedad, depresión, obsesividad, trastorno de personalidad.
E.C.G. anormal con QTc mayor de 450ms, ritmo anormal o disritmia ventricular.
Deficiencia de potasio, magnesio o fósforo.
Baja albúmina sérica.
Temperatura menor de 36º.
Azotemia.
Tratamiento ambulatorio sin éxito tras tres meses de activo tratamiento en A.P.
Protocolo AEPNYA 2008
Protocolo diagnóstico
Pruebas médicas
Medidas antropométricas talla y peso, cálculo del I.M.C o Quetelet (Kgr/m2)
Electrolitos y minerales en suero: bicarbonato, calcio, sodio, potasio, fósforo y zinc.
Hemograma
Ácido fólico, B 12, ferritina, fosfatasa alcalina, aspartato transaminasa AST, creatinfosfokinasa
CPK , creatinina, TSH.
Electrocardiograma.
Densitometría ósea, TAC cerebral, composición corporal por bioimpedancia eléctrica.
Protocolo AEPNYA 2008
Protocolo diagnóstico
Exploración psicopatológica
SCOFF
Eating Attitudes Test (EAT-26)
Eating Disorder Inventory (EDI-II)
Test de Bulimia de Edimburgo (BITE)
Cuestionario de influencias sobre el modelo estético corporal (CIMEC)
Dibujo de figura humana (autorretrato, modelo ideal)
Protocolo AEPNYA 2008
La relación de la juventud con el
centro de salud
Proyecto de participación
comunitaria de
adolescentes y jóvenes
“Aprendiendo entre todos
a relacionarnos de forma
saludable”del centro de
salud Manuel Merino de
Alcalá de Henares
Proyecto premiado
El proyecto fue
ganador
del
Primer Premio
en la edición
2002 de los
Premios
SEMFYC
para
Proyectos
de
Actividades
Comunitarias en
Atención
Primaria.
EN NUESTRO PROYECTO DE PARTICIPACIÓN
COMUNITARIA CREEMOS QUE...
Los adolescentes y los
jóvenes son sujetos con
capacidad para elegir las
opciones de ocio y
diversión que más les
convienen desde el
punto de vista de su
salud física, psíquica y
social
FUNDAMENTOS DE NUESTRO PROYECTO DE
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
Muchos de los problemas de
salud de los adolescentes y
jóvenes (aburrimiento, atonía
vital, fracaso escolar, consumo
de drogas, comportamientos
violentos, temores respecto a la
figura corporal y la sexualidad,
problemas relacionales y de
comunicación, dificultades para
controlar emociones como la ira,
la ansiedad, la tristeza y los
celos) son difícilmente
abordables en las consultas
tradicionales.
Mejor ser
pareja es
como lo es
amigos, lo
laboral,etc;
gajo quedan
limones (la
sólo un gajo
la familia, los
académico o
si falla un
otros) ...
Han realizado este folleto:
Sabrina Pirrone (12 años)
Laura Colás (16 años)
Josué Cuadros (14 años)
Rocío De Diego (14 años)
Noel Prada (16 años)
En las relaciones
de pareja...
Cristina Núñez (14 años)
Enrique Martín (13 años)
Anderson Monsalve (17 años)
Felipe Rodríguez (14 años)
Adrián García (13 años)
César Camacho (18 años)
Noelia Palacios (16 años)
Carlos Bonilla (17 años)
... Que manzanas (la pareja
es toda la fruta; si falla la
pareja, se pudre toda la
manzana y se sufre más)
Todos ellos participantes en el
proyecto de Participación Comunitaria
de
Adolescentes
y
Jóvenes
“Aprendiendo
entre
todos
a
relacionarnos de forma saludable” del
centro de salud Manuel Merino de
Alcalá de Henares.
... todos
necesitamos
consejos
Grupos de trabajo
Videos:
 Denunciatronic joven
 “Aprendiendo entre
todos a relacionarnos
de forma saludable”
divulgativo del
proyecto.
Rapsodas
(Poeta de barrio y Dj La Ley)
Maquetas hiphop sobre
los adolescentes y sus
problemas
Concierto en I.E.S.
Alonso Quijano y micro
abierto
Grupos de trabajo
Mesas redondas “Cómo
hablar con los hijos
sobre...” destinadas a
padres de alumnos de
institutos, donde los
ponentes son
adolescentes y
jóvenes.


I.E.S. Isidra de Guzmán
I.E.S. Albéniz
Grupos de trabajo
Sesiones lúdicas dentro del
programa de ocio alternativo
“Otra forma de moverte”:



Taller
de
autoestima
sexualidad
Gran
ginkana
sobre
sexualidad
Taller de hip hop y funky
y
la
CINCOADOLESCENTES.TK
(monólogos sobre la adolescencia)
Espectáculo de teatro
sobre
problemática
adolescente escrito por
adolescentes
Encuentros “Tú y yo”
Jornadas
de
convivencia
consistentes
en
salidas
grupales de los adolescentes y
jóvenes a museos, parques u
otros lugares de interés de la
ciudad y poblaciones cercanas
Actividades formativas
Talleres grupales de
autoayuda
para
adolescentes
(en
el
ámbito del desarrollo
personal y colectivo)
Talleres
dirigidos
a
padres de adolescentes
Reuniones-seminarios de
formación
y
coordinación
entre
sociosanitarios
y
educadores
Manual "Promoviendo la adaptación
saludable de nuestros adolescentes"
Se puede descargar en
http://www.msc.es/ciud
adanos/proteccionSalud/
adolescencia/adolescent
es.htm
En 2007, el Ministerio de Educación Pública de
Costa Rica, adapta parte de dicho manual
Tras aplicarlo en varias
regiones, considera el
material muy valioso, útil
y de fácil manejo, y
decide extender la
experiencia al 100 % de
sus instituciones
educativas.
Consulta joven
Espacio“12–20”: Consulta
de promoción de la salud
para adolescentes y
jóvenes
http://adolescentes.blogia.com
Una weblog en cuya bitácora principal se publican
noticias sobre el proyecto y artículos de promoción
de la salud (escritos por adolescentes y
profesionales) y se enlaza con:



otras weblogs de adolescentes y sociosanitarios, formando
todas parte de una comunidad de bitácoras dentro del
paraguas del proyecto de participación comunitaria de
adolescentes.
una consulta joven virtual
comunidad en www.sitelias.net
Surge así en el segundo semestre de 2006, en
alianza con la asociación C.A.J.E. (Colectivo de
Acción para el Juego y la Educación)
El Proyecto de
empoderamiento para la
salud y creación de una
red comunitaria de
Jóvenes Agentes en
Mediación y Prevención
de la Agresión “Jóvenes
en red por su desarrollo
saludable y contra la
violencia: Programa
J.A.M.P.A.”
XI PREMIOS semFYC 2006 PARA PROYECTOS DE
ACTIVIDADES COMUNITARIAS EN ATENCION
PRIMARIA
El Programa J.A.M.P.A.
gana el PRIMER
PREMIO
Representó a España, en el...
FORO 2007 DE WHO/HBSC:
Cohesión social para la salud mental y
bienestar de los adolescentes
Atención Primaria
Los que trabajamos en atención primaria con
adolescentes sabemos que los trastornos de la
conducta alimentaria (TCA) suelen comenzar con
hábitos dietéticos inocentes que no se diferencian
de los de otros muchos adolescentes.
Asimismo, advertimos con frecuencia que sus
familias, como las de otros adolescentes, tienen
dificultades para resolver sus conflictos y son
excesivamente protectoras y entrometidas,
dificultando la intimidad, el deseo propio y la
autonomía de sus hijos.
Muchas de las pacientes con anorexia nerviosa
presentan inmadurez, dependencia excesiva y
aislamiento social. .
Comentario: Prevención de los factores de riesgo de los
trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes: P.J Ruiz
Lázaro. Pediatra y coordinador médico. Centro de Salud Manuel
Merino. Alcalá de Henares. Madrid. España. Aten Primaria.
2003;32:408-9.
Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/02126567/32/408
Prevención desde A.P.
Aten Primaria. 2003;32:408-9.
Es necesario desarrollar programas de prevención desde
la atención primaria.
Un programa de prevención primaria completo ha de
abordar la sensibilización e información de los sujetos con
riesgo y de sus familias, en primer lugar, y en segundo de
la población general, modificar las conductas precursoras
de la enfermedad (como dietas sin motivo justificado),
identificar los grupos de riesgo y trabajar sobre los
estereotipos culturales y el «negocio en torno al cuerpo».
Se trataría de actuar tanto en los niños y adolescentes
(favorecer su autoestima, autoimagen no perfeccionista,
disfrute vital, comunicación interpersonal, integración
social, juicio crítico ante los modelos culturales y
mensajes de los medios de comunicación) como en la
familia (sobre la sobreprotección, comunicación,
afectividad-sexualidad, valores y control de medios de
comunicación como la televisión), así como formar a los
profesionales de la educación sobre los factores de
riesgo.
Prevención desde A.P.
Aten Primaria. 2003;32:408-9.
La estrategia es la intervención frente a los
factores de riesgo integrada en un conjunto de
actividades de educación para la salud (EPS)
más global. Se desaconsejan las actividades
específicas, que tengan como base la propia
enfermedad, para evitar las conductas de
emulación que pueden surgir de estas
intervenciones.
Mi experiencia personal coordinando programas
de promoción de la salud mental y participación
comunitaria, para adolescentes, padres,
educadores y sociosanitarios, redundaría en la
importancia de no separar la prevención de los
TCA del resto de la EPS en alimentaciónnutrición, salud mental y emocional,
afectividad-sexualidad y promoción del
desarrollo personal y social; tener un enfoque
global de prevención en la adolescencia.
Prevención desde A.P.
Aten Primaria. 2003;32:408-9.
Pionera en nuestro país es la
experiencia práctica experimental con
grupo control del Grupo ZARIMAPrevención, que demuestra que se
pueden modificar actitudes con un
programa comunitario y disminuir de
modo significativo la población con
riesgo para los trastornos
alimentarios en el grupo de
adolescentes escolarizados en el que
se ha realizado una intervención
comunitaria.
Seif El-Din, 2004; Stewart, 2004
El mejor lugar para promover la
salud mental de niños y
adolescentes es la escuela.
Es un lugar ideal para los
programas de prevención.
La escuela proporciona fácil
acceso. La mayoría de
adolescentes están
escolarizados.
Ruiz-Lázaro PM, Comet P. and ZARIMA-Prevention Group
Eating Disorders: is prevention possible?
In: Columbus F, ed. Trends in Eating Disorders Research.
Hauppauge, New York: Nova Science Publishers (in press).
Prevención de TCA en España
En el ámbito de la prevención
primaria de los TCA actualmente se
están realizando en España varios
programas dirigidos a
adolescentes, padres y personal
docente.
Parece claro que estos programas
son muy útiles en cuanto a la
detección de casos no
diagnosticados. Falta por conocer si
son realmente eficaces en cuanto a
la prevención primaria, es decir, a
la reducción de la aparición de
casos nuevos (Pérez, 2004).
PICTA
Maganto, del Río y Roiz, 2002
Galardonada Premio TEA
Ediciones de Investigación, 2000.
Salud, alimentación y nutrición.
Imagen corporal: modelos
sociales y satisfacción corporal.
Expresión de emociones.
Anorexia, Bulimia. ¿Qué hacer?.
57 participantes en el taller.
Evaluación durante el proceso,
del cambio percibido y del taller.
Programa de
Prevención de los
Trastornos de la
Conducta
Alimentaria
F.I.S. Proyecto PI052533
Zarima
Prevención
Bulimia y
Anorexia:
Guía para familias
Dr Pedro Manuel
Ruiz Lázaro
Resultados estudio previo
Varones
47%
Mujeres
53%
En 1999 se estudia 502 de 545
alumnos seleccionados.
Tasa de participación:
92,110%.
257 intervención y 245 control.
266 mujeres y 236 varones.
Ruiz-Lázaro PM, Comet P (2003),
Trastornos alimentarios, cuerpo y alimentación. Intervención comunitaria en la
adolescencia.
Red de Salud 6: 32-34.
Test de Wilcoxon por rangos para
datos apareados
Con él podemos concluir un
aumento de conocimientos de
nutrición en el grupo de
intervención (p=0,0000), no
en el control (p=0,8741).
Y un descenso de influencias
culturales (SATAQ) en
intervención (p=0,0000) no
en control (p=0,8166).
Seguimiento al año
En 2.000 de 502 se estudia 441: 222
intervención y 219 control (61
ausencias)(80,9% de los seleccionados
1999).
En intervención 9/222, 4,05% (IC
95%: 1,87% a 7,55%) se considera con
riesgo y en control 23/219, 10,5% (IC
95%: 6,44% a 14,6%).
Existe diferencia significativa Es 0,06450
(IC 95%: 0,0163 a 0,113).
Prevalencia 1999
En 1999 se diagnostica
con criterios estrictos
DSM-IV, CIE-10 2,63%
(IC 95%: 1,16% a
5,14%) de mujeres
(n=7 TCANE, atípicos)
Y 0,0% (IC 95%:
0,00% a 1,26%) de
varones (n=0).
RIESGO INTERVENCIÓN Y CONTROL
Zaragoza 1999 y 2000
Año
Riesgo Intervención
Riesgo Control
Diferencia
IC 95%
1.999
20/257 (7,78%)
19/245 (7,76%)
0,00027
-0,0466 a 0,0471
2.000
9/222 (4,05%)
23/219 (10,5%)
*0,0645
*0,0163 a 0,113
Tras 12 meses de seguimiento el riesgo de TCA en el grupo intervención fue casi un
tercio del control (4,1% v. 10,5%), y la incidencia de TCA es menor
significativamente en el grupo intervención y no en control (0,0% v. 2,7%), un
resultado preliminar prometedor.
INCIDENCIA 2000
Sexo
Incidencia Intervención
(IC 95%)
Incidencia Control
(IC 95%)
Diferencia
(IC95%)
Varones
0%
(0% a 3,36%)
1,04%
(0,305% a 5,67%)
1,04%
(-0,989 a3,07%)
Mujeres
0%
(0% a 3,18%)
4,07%
(1,34% a 9,23%)
*4,07%
(0,575% a 7,56%)
Ambos
sexos
0%
(0% a 1,66%)
2,74%
(1,01% a 5,87%)
*2,74%
(0,578% a 4,9%)
Diferencias
Existe diferencia significativa
para la incidencia en mujeres
(IC 95%: 0,00575 a 0,0756)
Y en ambos sexos
(IC 95%: 0,0110 a 0,0490).
No para varones
(IC 95%:-0,00989 a 0,0307).
Materiales y método
Seguimiento a doce meses de la
aplicación por equipos
interdisciplinares del Programa
manualizado ZARIMA.
En ensayo controlado aleatorizado
multicéntrico (FIS PI05/2533) en
1.633 adolescentes tempranos
escolarizados de la Zona Norte de
España (Comunidades de Aragón,
Cantabria y Galicia) de 1.813 de la
muestra inicial (90,1%) .
Santiago de Compostela
Zaragoza
Santander
Vigo, Ourense
Muestra de adolescentes de 1º de E.S.O.
(asignación aleatoria)
Grupo
Intervención
Grupo Control
Medidas pre- 1º E.S.O. (2.007)
Con riesgo
(>= 20)
Sin riesgo
(< 20)
Programa ZARIMA
Intervención
Con riesgo
(>= 20)
Sin riesgo
(< 20)
No se realiza
Intervención
Medidas post- 1º E.S.O. (2.007)
Estudio de Prevalencia TCA con SCAN 2.007
Proyecto multicéntrico
Aragón, Cantabria,
Galicia
Financiado por Fondo
Investigación sanitaria
F.I.S. Proyecto PI05/2533
Medidas
pre- Medidas pre
2º
E.S.O.
(2.008)
2º E.S.O. (2.007)
Estudio de Incidencia TCA con SCAN,
casos nuevos 2.008
Sesión Refuerzo
Sesión Refuerzo
2º E.S.O. (2.008)
Medidas
Medidas post
post- 2º
E.S.O.
(2.008)
2º E.S.O. (2.007)
2º E.S.O. (2.007)
Medidas
pre- Medidas pre
4º
E.S.O.
(2.010)
4º E.S.O. (2.009)
Estudio de Incidencia TCA con SCAN,
casos nuevos 2.010
Sesión Refuerzo
Sesión Refuerzo
4º E.S.O. (2.010)
4º E.S.O. (2.009)
Medidas
Medidas post
post- 4º
E.S.O.
(2.010)
4º E.S.O. (2.009)
Intervención
La intervención consiste en cinco sesiones
semanales de 120 minutos de duración.
Se integra en el horario escolar normal,
con actividades en pequeño grupo,
técnicas de implicación en
alimentación, imagen corporal, diferencias
genéricas, habilidades para resistir presión
social, influencia sociocultural, interpretar
y resistir influencia de “media”,
autoestima/autoconcepto, habilidades
sociales y comunicativas, entrenamiento
asertivo.
Intervención
Diferentes enfoques técnicos y
metodológicos se aplican, como “roleplaying”, juegos, discusión en pequeño
grupo, debates, video, diapositivas, dibujo,
representaciones.
Intervenciones se diseñan para llegar a los
estudiantes en lo cognitivo, emocional y
conductual.
Los asuntos discutidos en las sesiones son
de naturaleza emocional, sensible. En todos
los casos miembros del equipo están
disponibles para responder preguntas.
Materiales, formación
Formación de mediadores juveniles
con el CJA.
Formación profesores y
sociosanitarios en C.P.R.s.
(Educación para la salud D.G.A.),
I.C.E., A.A.P.S.I.
Guía práctica.
Guía didáctica.
Vídeo “Comer bien, verse mejor”,
DVD con ficha didáctica, folletos
para padres y adolescentes
(ADANER Cantabria, ACABE
Guipuzkoa, Canarias).
Intervención en los adolescentes
1ª Intervención
Taller de 10 horas : cinco sesiones de dos
horas en horario escolar, repartidas en
cinco semanas (una sesión a la semana).
Presencia del profesorado (evaluación).
Contenidos Grupo Intervención
1ª Sesión Nutrición y Alimentación
Actividades: Encuesta dietética en pequeño grupo,
charla y discusión.
PROPORCION
PROPORCION CALORICA
CALORICA YY
REPARTO
REPARTO DE
DE TOMAS
TOMAS
20%
DESAYUNO
10%
ALMUERZO
30%
15%
25%
COMIDA
MERIENDA
CENA - RECENA
Contenidos Grupo Intervención
2ª Sesión de Imagen Corporal
Actividades: Dibujo de figura
humana, juego de roles,
diapositivas de publicidad con
crítica, dramatización de anuncio.
Dibujo figura humana “ideal”
Modelo tubular, andrógino
Musculado
Dibujo figura humana “ideal”
Modelo tubular, andrógino
Contenidos Grupo Intervención
3ª Sesión de Autoestima. Autoconcepto
Actividades: Arbol de autoestima,
anuncio publicitario, espejo, caricias
interpersonales.
Contenidos Grupo Intervención
4ª Sesión de Asertividad
Actividades: Juego de roles,
expresión de emociones,
dinámicas de grupo.
Contenidos Grupo Intervención
5ª Sesión Medidas post-tratamiento:
Actividades: Peso y Talla con cálculo de IMC.
Evaluación. Debate.
Contenidos Grupo Control
Medida pre: realizar todos los tests.
Medida post: Realizar todos los test.
Peso y Talla con cálculo IMC.
Intervención en la familia
Taller con los padres
Contenidos:
Trabajo en pequeño grupo.
Preguntas: sobreprotección, comunicación,
afectividad, valores, medios comunicación,
alimentación. Casos prácticos.
Coloquio.
Folleto (resumen de la sesión)
Sesión de refuerzo a los 12 meses
Programa Prevención
Objetivo:detectar riesgo de TCA.
Reforzar conocimientos de nutrición e
imagen corporal.
Población: alumnos con los que se
trabajó en la 1ª Fase.
Intervención: Sesión 2 horas.
Material: Cuestionario EAT-26. Vídeo
DVD “Comer bien, verse mejor”. Juegos
(pirámide de alimentos, dibujar silueta).
Peso y Talla. Folleto recordatorio.
Resultados
Resultados
Participan 701 alumnos de 1º
ESO de 9 centros en Zaragoza
(30 aulas), 437 alumnos de 10
centros en Santander (20 aulas);
251 alumnos de 5 centros en
Vigo y 2 en Orense (12 aulas) y
442 alumnos de 11 centros en
Santiago de Compostela (25
aulas).
Resultados
En 2007 se estudia 1.831 alumnos 1º
E.S.O., de 12-13 años, chicas y chicos, en
36 centros de secundaria públicos y
privados. IES y colegios concertados (87
aulas) en Zaragoza, Santiago de
Compostela, Vigo, Orense y Santander
(Spain).
Se clasifican con riesgo de TCA
175/1.831, el 9.6% (IC 95%: 8,3%11,0%).
En la segunda fase 398 adolescentes
aceptan la evaluación clínica (163 con
riesgo, high scorers EAT-26; 235 muestra
seleccionados sin riesgo).
Resultados
Década de los noventa
Demuestra ser efectivo con diferencias
significativas con el CONFINT versión 3.0
PEPI de Abramson y Gahlinger (1993-99)
de 1,8% (IC 90% 0,00112 a
0,03568) entre las proporciones de
riesgo de TCA entre los adolescentes
tempranos del grupo de intervención
(37/826, 4,48%) y del grupo control
(51/807, 6,632%) al año de aplicar el
Programa preventivo manualizado ZARIMA
en la escuela.
Resultados
Década de los noventa
Si excluimos los datos de Vigo/Ourense
demuestra ser efectivo con diferencias
significativas con el CONFINT versión
3.0 PEPI de Abramson y Gahlinger
(1993-99) de 2,5% (IC 95%
0,00213641 a 0,04858639) entre las
proporciones de riesgo de TCA entre los
adolescentes tempranos del grupo de
intervención (30/728, 4,12%) y del
grupo control (46/691, 6,66%) al año
de aplicar el Programa preventivo
manualizado ZARIMA en la escuelas de
Zaragoza, Santander y Santiago de
Compostela.
Resultados
Si excluimos Vigo/Ourense la
diferencia con el CONFINT versión 3.0
PEPI entre las dos proporciones de
población femenina con riesgo
(2008) se estima es 4,5. (24/349,
6,9% Intervención y 37/326, 11,35%
Control). El IC 95% para la diferencia
de población con riesgo va de
0.00106953 a 0.08838847.
Es significativa.
Si excluimos Vigo/Ourense la
diferencia entre las dos
proporciones de población
masculina con riesgo (2008) se
estima es 1,2. El IC 95% para la
diferencia de población con riesgo va
de -0.034 a 0.007.
No es significativa.
Resultados
Década de los noventa
Tras aplicar el programa ZARIMA el
grupo SANTUCA en ensayo
controlado en una muestra de 437
adolescentes cántabros de 1º E.S.O.
al año de seguimiento las tasas de
sobrepeso (Pc < 85) son de un
29,7% en el grupo intervención
frente a un 41,3% de los controles.
En la evaluación basal el 39,8% de
la muestra tiene sobrepesoobesidad: 18,1% sobrepeso y
21,8% obesidad.
Resultados
Década de los noventa
Con cambio estadísticamente
significativo en las chicas y en el
sobrepeso no así en la obesidad.
En la muestra total el sobrepeso es
13,4% en intervención frente a
24,6% controles (p<0,00).
En las chicas sobrepeso es 9,3%
en intervención frente a 26,1%
controles (p<0,00).
Conclusiones
Un enfoque multidisciplinar (López y Sallés, 2005) con el foco en los
adolescentes, su contexto y relaciones parece efectivo, con programas
relativamente económicos (coste, tiempo y recursos humanos).
Los programas de prevención primaria escolar selectiva pueden
representar una oportunidad actualmente para disminuir la incidencia de
los TCA, cuya prevalencia en la comunidad se mantiene en cifras
similares desde la década de los noventa.
Los programas basados en la escuela, centrados en los factores de
riesgo para las mujeres, con elementos interactivos, inducción de
disonancia cognitiva y sesiones de refuerzo muestran efectos
significativos en condiciones metodológicamente rigurosas
(Berger et al, 2008).
Conclusiones
La tarea ahora es diseminar
intervenciones efectivas en el
“mundo real” y convencer a los
proveedores, gerentes y
autoridades sanitarias de su
coste efectividad y valor
humano.
Sí, se puede