consentimiento para recibir la inyección restylane

CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR LA INYECCIÓN RESTYLANE®
A. OBJETIVOS Y ANTECEDENTES
Como mi paciente, usted ha solicitado que yo le administre Restylane®; un ácido hialurónico
estabilizado usado en la corrección de arrugas y pliegues faciales de moderados a severos. Todos
los procedimientos médicos y cosméticos tienen riesgos y pueden causar complicaciones. El
objetivo de este documento es el de informarle de antemano la naturaleza del procedimiento y de
sus riesgos, para que usted pueda decidir si desea o no continuar con el procedimiento.
B. PROCEDIMIENTO
1.
Este producto se administra por medio de una jeringa o inyección dentro de las áreas del
rostro que se busca rellenar con el ácido hialurónico para eliminar o reducir las arrugas y
los pliegues.
2.
Una anestesia, medicina adormecedora utilizada para reducir las molestias de la inyección,
puede o no ser utilizada.
3.
Primero se lava/n el/los sitio/s a ser tratado/s con una solución antiséptica (limpiadora).
4.
Restylane es una jalea clara y cristalina que se inyecta bajo su piel dentro del tejido de su
rostro usando una aguja delgada (30 G).
5.
La profundidad de la/s inyección/es dependerá de la profundidad de la/s arruga/s y su/s
ubicación/es.
6.
Puede ser que se apliquen varias inyecciones dependiendo del sitio, la profundidad de la
arruga, y la técnica usada.
7.
Después de cada inyección, la persona aplicándola deberá masajear gentilmente el sitio de
la corrección para ajustar el contorno de los tejidos a su alrededor.
8.
Si el área tratada se hincha justamente después de la inyección, se puede aplicar hielo sobre
el sitio durante un corto periodo de tiempo.
9.
Después del primer tratamiento, es posible que sean necesarios tratamientos adicionales de
Restylane para lograr el nivel de corrección deseado.
10.
Las inyecciones periódicas de retoque ayudan a mantener el nivel de corrección deseado.
Iniciales del paciente
C. RIESGOS/MALESTAR
1.
Aunque se utiliza una aguja muy delgada, pueden ocurrir reacciones comunes relacionadas
con la inyección. Éstas pueden incluir: un poco de hinchazón inicial, dolor, comezón,
descoloramiento, hematoma (moretones) o sensibilidad en el sitio de la inyección. Usted
puede experimentar aumento del hematoma (moretones) o sangrado en el sitio de la
inyección si consume substancias que reduzcan la coagulación de la sangre, tales como
aspirina u otros medicamentos anti-inflamatorios no esteroidales como Advil®.
2.
Estas reacciones generalmente reducen o desaparecen a los pocos días, pero pueden durar
hasta una semana o más de una semana.
3.
Como con todas las inyecciones, este procedimiento conlleva el riesgo de infección. La
jeringa es estéril y se han tomado las precauciones estándar relacionadas con los materiales
inyectables.
4.
Es posible que se formen temporalmente algunas protuberancias después de la inyección.
5.
Algunos pacientes pueden experimentar hinchazón adicional o sensibilidad en el sitio de la
inyección, y en raras ocasiones se pueden formar pústulas. Estas reacciones pueden durar
durante hasta aproximadamente dos semanas, y en casos determinados pueden necesitar
tratarse con corticosteriodes orales u otra terapia.
6.
Restylane no se debe usar en pacientes que hayan experimentado esta hipersensibilidad, ni
en aquellos con alergias severas, y no debe usarse en áreas con inflamación o infecciones
activas (ejemplo: Quistes, espinillas, erupciones o urticaria).
7.
Restylane no debe usarse en áreas que no sean los tejidos del rostro.
8.
Si usted está considerando un tratamiento a base de láser, descamación de la piel con
sustancias químicas, o cualquier otro procedimiento basado en una reacción de la piel
después del tratamiento de Restylane, o si usted ha recibido dichos tratamientos
recientemente y su piel no ha sanado por completo, existe un posible riesgo de una reacción
inflamatoria en el sitio del implante.
9.
La mayoría de los pacientes están satisfechos con los resultados del uso de Restylane. Sin
embargo, como con cualquier procedimiento cosmético, no hay garantía de que usted
quedará completamente satisfecho/a. No hay garantía de que las arrugas y los pliegues
desaparecerán por completo, o de que usted no necesitará tratamientos adicionales para
lograr los resultados que busca. Aunque los efectos del uso de Restylane pueden durar más
tiempo que los de otros tratamientos similares, el procedimiento es temporal.
Periódicamente se necesitarán tratamientos adicionales, generalmente de los seis meses al
año, implicando inyecciones adicionales para que el efecto continúe.
10.
Después del tratamiento, debe evitar exponer excesivamente el área tratada al sol o a una
lámpara de rayos ultravioletas, o a un clima sumamente frío, hasta que cualquier hinchazón
o enrojecimiento temporal haya desaparecido.
Iniciales del paciente
D. BENEFICIOS
Se ha demostrado que el uso de Restylane es seguro y efectivo comparado con los implantes de
colágeno y otros productos para rellenar arrugas, líneas y pliegues en la piel del rostro. Su efecto,
una vez que se ha establecido la ubicación y el modelo de uso cosmético óptimos, puede durar
hasta seis meses sin necesitar una reaplicación.
E. ALTERNATIVAS
Éste es un procedimiento cosmético estrictamente voluntario. Ningún tratamiento es necesario o
requerido. Otros tratamientos que varían en sensibilidad, efecto y duración incluyen: productos
de relleno de colágeno derivados de animales, rellenos derivados de los tejidos adiposos del
mismo paciente, implantes plásticos sintéticos permanentes, o toxinas bacteriales.
F. COSTO/PAGO
El costo del tratamiento se le cobrará a usted individualmente. Debido a que la mayoría de los
usos de Restylane son considerados como cosméticos, por lo general no son reembolsados por
compañías de seguros médicos gubernamentales o privadas.
G. PREGUNTAS
Su médico o la persona que firma abajo, le ha explicado este procedimiento, y sus preguntas
fueron respondidas. Si usted tiene cualquier otra pregunta sobre este producto o procedimiento,
puede llamar al/la Dr/a. ________ al ( ) ___-____, o a su asociado/a al ( ) ___-____.
H. CONSENTIMIENTO
Usted ha recibido una copia de esta forma de consentimiento. Su consentimiento y autorización
para este procedimiento son estrictamente voluntarios. Al firmar esta forma de consentimiento
informado, por medio de la presente usted autoriza a su doctor/a a llevar a cabo una
Aumentación Facial y Terapia de Relleno/Inyecciones usando Restylane y/o a administrar
cualquier tratamiento relacionado como se considere necesario o aconsejable en el diagnóstico y
tratamiento de su condición.
La naturaleza y el propósito de este procedimiento, con los métodos alternativos posibles de
tratamiento así como complicaciones, han sido explicados por completo a su satisfacción. Nadie
ha otorgado garantía alguna de los resultados que se puedan obtener por este tratamiento.
He leído esta forma de consentimiento informado y certifico que he entendido por completo su
contenido. He tenido tiempo suficiente para considerar la información de mi médico y me siento
suficientemente asesorado/a para consentir a este procedimiento. Por medio de la presente doy
mi consentimiento para este procedimiento, y me han solicitado que firme esta forma después de
hablar con mi doctor/a.
FIRMA DEL/LA PACIENTE: _______________________________________
FECHA: ______________
IMPORTANTE: En caso de que existan dudas relacionadas con el significado del lenguaje aquí usado, la
versión en inglés gobernará.