La Enfermedad Mental, un grave problema de Salud Publica

La Enfermedad Mental, un grave problema de
Salud Publica escondido, subregistrado y
subestimado.
Dr. Eduardo Roberto Chávez Ruiz. Médico Psiquiatra y Psicoterapeuta.
Clínica Integral de Psiquiatría.
[email protected]
Durante mucho tiempo en El Salvador y
muchos otros países de Latinoamérica con
características sociales, económicas, políticas
similares a los cuales se les ha denominado
como de Renta baja, tercer mundo etc. se han
caracterizado por tener como causa de
mortalidad y morbilidad enfermedades infectocontagiosas.
Sin embargo, de unos años para acá, la
epidemiologia de nuestras naciones en vías de
desarrollo ha ido cambiando drásticamente de
un tipo de enfermedades infecto-contagiosas
agudas, de rápida mortalidad o letalidad
asociada, hacia un tipo de enfermedades
silentes, crónicas, degenerativas más propias
de los países desarrollados e industrializados,
como la hipertensión arterial y la Diabetes
mellitus, enfermedad ateroesclerótica, entre
otras. Países quienes no solamente nos han
heredado los avances en materia de ciencia y
tecnología sino también los factores de riesgo,
estilos de vida y hábitos causales de este tipo
de enfermedades.
Debido a los grandes capitales, la forma
organizada y capacidad de respuesta de los
países desarrollados, las epidemias infecto
contagiosas han podido ser eliminadas con
mucho éxito. De manera contraria las
enfermedades crónico degenerativas son un
tanto diferentes a las infecto-contagiosas del
pasado en cuanto a lo que en materia de
tratamiento y de prevención se refiere, ya que
son fenómenos que se desarrollan de forma
inadvertida y silenciosa, y vienen a dar síntomas
de alarma cuando ya han pasado mucho
tiempo de estarse desarrollando y es
demasiado tarde en la evolución de la
enfermedad como para frenar el proceso y
mucho menos para prevenirlo.
Pese a las dificultades de realizar labor de
prevención y tratamiento, mucho se ha
adelantado en el tema en los países
desarrollados. Con mucho esfuerzo, inversión en
educación y salud se han logrado disminuir el
avance de estas enfermedades, aunque en
menor medida de lo esperado. Ya que
continúan representando las mayores cargas
económicas y las mayores factores de riesgo
para muerte en estos países.
En los países en vías de desarrollo, la carga de
las enfermedades infectocontagiosas sigue
siendo alta, pero esto no significa entonces que
estamos libres del otro tipo de enfermedades
crónicas, ya que no son mutuamente
excluyentes.
Por
el
contrario,
estas
enfermedades crónico degenerativas en
nuestro medio han avanzado en mucho menor
tiempo en nuestras poblaciones por la falta de
educación de cómo prevenirlas y la falta de
recursos para difundir dichos conocimientos,
situándolas entre las primeras causas de muerte
sumadas a las causas infecciosas antes
descritas.
Haciendo
que
la
nueva
epidemiologia y los nuevos retos de la salud
pública sean ahora no solamente las
enfermedades infecto-contagiosas del pasado,
1
sino más bien un esfuerzo por combatir una
combinación de las antiguas enfermedades
infecto-contagiosas y las nuevas enfermedades
crónico-degenerativas. (1)
Tal y como lo hizo la Salud pública de los países
industrializados, también en nuestros países en
desarrollo la salud pública tiene que realizar
cambios en cuanto a su proceder de
prevención y promoción de la salud, con el fin
de modificar las conductas de riesgo asociadas
a estas enfermedades crónico- degenerativas y
aprender sobre la prevención de ellas.
Claro está que como todo cambio, implica
dificultades en la forma de pensar, sentir y en
las conductas de los responsables de la salud.
En primer lugar, los ministerios de salud, luego el
resto de los gobiernos y entidades reguladoras,
y posteriormente de la población en general.
En la actualidad, estas enfermedades aun se
encuentran
entre las primeras causas de
morbi-mortalidad de nuestras poblaciones, y
continúan siendo un grave problema de salud
pública en nuestra población, a pesar que
pensamos que ya no aumentan en la forma
exponencial que se venían creciendo.
Ahora que recién empezamos a salir de esta
adaptación a las enfermedades crónicodegenerativa nos enfrentamos a un nuevo
fenómeno
peor
que
el
mencionado
previamente, que está aumentando aun más
rápido y de forma más exponencial y más
silente la morbi- mortalidad de la población
salvadoreña.
Con esta nueva epidemia, nos referimos a las
mayores causas de muerte en El Salvador.
Estamos hablando del fenómeno de los
homicidios y la delincuencia. Un fenómeno
que no solo está matando mucha más gente
en nuestro país, sino que en vez de matar en su
mayoría gente de la tercera edad como las
enfermedades crónico-degenerativas, está
matando en su mayor proporción a los jóvenes
y más aun está acabando con nuestra
población en edad productiva y lo está
haciendo de una forma exageradamente
rápida. Este nuevo flagelo se sale del contexto
único de la salud ya que además de afectar a
las víctimas, tiene un impacto en los familiares y
allegados a estos. Que a su vez los hace tener
problemas de salud mental, problemas de sus
conductas,
de su desarrollo económico y
desempeño en todos los ámbitos, etc. lo cual lo
convierte también en un problema Social,
afectando a individuos, familias y comunidades
enteras. Comunidades que por otro lado han
estado siendo bombardeada continuamente
por guerras, crímenes, desastres naturales,
emigración, desintegración del núcleo familiar
y muchos otros factores de riesgo asociados a
la disminución de la salud mental en las
poblaciones.
A su vez todos estos fenómenos sociales y el
trauma psíquico que producen estos factores
de riesgo en la población, aumentan las
enfermedades mentales,
el desempleo, el
alcoholismo, las incapacidades laborales y
disminuye el desempeño ideal de los
trabajadores, la supervisión adecuada de los
hijos, entre otros factores predisponentes a la
criminalidad y que perpetuán las acciones
violentas y las conductas carentes de
consciencia de grupo, característica que
debería de
estar presente en cualquier
comunidad prospera. Todo esto se convierte
entonces en un ciclo vicioso que agravia la
situación socio-económica del país, lo cual
debe de ser detenido en alguno de sus
eslabones.
Es entonces adonde debe de tomarse en
cuenta la enfermedad mental tras estos
problemas sociales, que si bien es cierto no los
explica por completo, explica en gran medida
la naturaleza de ellos. Y por esa razón es que
decimos que la enfermedad mental es un
problema de salud pública Escondido bajo
otras caras o facetas.
Un ejemplo de estas enfermedades mentales
que se esconden bajo otras situaciones sociales
es el del abuso y dependencia de alcohol y
2
sustancias.
Los
cuales
son
sumamente
frecuentes, y debido a esta frecuencia,
también lleva a gastos tanto en razón de la
atención médica a las enfermedades físicas
secundarias a estos trastornos como a los
gastos por discapacidad. Sumándose a estos
gastos lleva a problemas sociales que no
repercuten solo en el paciente sino en la
familia, como son: violencia intrafamiliar física
y psicológica, maltrato y abuso infantil,
disminución en la supervisión de los hijos y
adolescentes, trastornos psiquiátricos en la
familia, aumento de
la pobreza familiar,
imitación por parte de los hijos de patrones de
conducta del padre abusador de sustancia o
de patrones del conyugue co-dependiente
que perpetuán el ciclo de la adicción en las
siguientes generaciones, y en el caso más
especial del consumo de drogas ilícitas, llegar
hasta empeñar bienes, vender inmuebles
propios o de la familia y cometer robos entre
otros crímenes con tal de satisfacer la adicción.
Otro ejemplo, no menos importante es el de los
problemas de aprendizaje y déficit de atención
en la niñez y su evolución natural de una
proporción de ellos, si es que existen el resto de
los factores asociados en la personalidad y el
ambiente, para la progresión a los trastornos
oposicionista desafiante y trastorno
de la
conducta. Para llegar a su estadio final en la
etapa de la adultez
que es el trastorno
sociopatico o disocial de la personalidad, el
cual está presente en el 75 a 95% de la
población de reos de alta peligrosidad a nivel
mundial. Este ultimo consiste en un patrón
crónico de disfuncionalidad, inflexibilidad y
persistencia de problemas en las relaciones
interpersonales y en especial con las relaciones
con la autoridad y los derechos de los demás y
una marcada falta de culpa y consciencia de
grupo en cualquier accionar, pobre apego a
otros seres humanos y la sociedad en general
con el fin último de satisfacer necesidades
propias a costa de cualquier precio. (3,4)
atención en salud de El Salvador, no
encontramos que los trastornos psiquiátricos y
psicológicos
sean problemas de salud
relevantes ni que se encuentren entre las
primeras causas de consulta en nuestro medio.
Entonces, será que a pesar de estos fenómenos
ya descritos o riesgos de padecer una
enfermedad mental, nuestra población ha
desarrollado defensas o inmunidad a este tipo
de enfermedad? O es que en realidad estas
enfermedades están subregistradas en nuestra
población, que no las detectamos o no las
investigamos.
Respecto a estos cuestionamientos, tal vez sea
importante
remontarnos un poco a las
estadísticas y a la frecuencia de estas
enfermedades en otros países y la población
mundial, y lo que representan en razón de
carga y gasto sanitario según los registros
manejados por otras naciones un tanto más
involucradas en el ámbito de la investigación.
Según registros de la OMS, 450 millones de
personas experimentan problemas mentales o
neurológicos en el mundo. Por otra parte según
el Instituto Nacional de salud mental (National
Institute of mental Health) en Estados Unidos,
(entidad responsable de la investigación y la
regulación de la salud mental) en dicho país, el
25% de las personas padecen de uno o más
trastornos mentales a lo largo de la vida, lo cual
implica que 1 de cada cuatro personas
presentaran en algún momento de su vida una
enfermedad mental. (5)
La Carga Económica de la Enfermedad mental.
Según la OMS los trastornos Mentales suponen
el 13 % del gasto sanitario a nivel mundial en
materia del tratamiento y otras intervenciones
enfocadas a la prevención y rehabilitación de
estas enfermedades.(5)
Pero por otra parte,
si revisamos nuestras
estadísticas de morbilidad en los centros de
3
En América latina y el Caribe por su parte, los
trastornos mentales representan el 22 % de la
carga de enfermedades en general. (5)
Aparte de la carga real antes mencionada,
que las enfermedades mentales representan,
(según el estudio de la carga de enfermedad
en el mundo-Global Burden of Desease- que
fue desarrollado por la organización mundial
de la salud, la Universidad de Harvard y el
Banco Mundial) se encontró que estos
desórdenes constituyen 5 de las 10 principales
causas
de
discapacidad
(el
trastorno
depresivo, trastornos por uso de alcohol y la
esquizofrenia a la cabeza) lo cual se mide con
un índice que denominan AVAD (años de vida
ajustados en función de la discapacidad) que
es el resultado de los años de vida perdidos por
discapacidad (AVPD) y los anos de vida
perdidos por muerte prematura (AVMP). (6)
Se evidencio además en este estudio, que los
trastornos mentales han sido subestimados a lo
largo de la historia, entre ellos la depresión, la
esquizofrenia, la dependencia del alcohol entre
otros, al tomar como referente el modelo de
mortalidad, es decir darle importancia a las
enfermedades únicamente si matan a mucha
gente, sin tomar en cuenta la discapacidad
que estas producen, además del impacto
social y económico importante en los
individuos, familias y gobiernos. (6)
Solo algunas de las razones mencionadas en
dicho estudio por las cuales se da un mayor
gasto en función de la discapacidad son las
siguientes (6):
•
•
•
•
Menor
productividad
por
muerte
prematura.
Menor productividad por los enfermos
mentales que no pueden trabajar.
Menor productividad de familiares por
la necesidad de cuidados que en
ocasiones estos pacientes necesitan.
Menor productividad de los pacientes
con enfermedades mentales mientras
trabajan.
•
•
•
•
Necesidad de soporte que requieren los
familiares de pacientes mentales.
Desempleo y posibilidades de agresión
y violencia.
Pobre
desarrollo
cognoscitivo,
emocional y familiar en hijos.
Carga emocional para las familias.
Por lo tanto podemos concluir que la carga de
enfermedad mental se mide por el uso de los
servicios de salud y los gastos en tratamientos
realizados a estos pacientes y las acciones
tomadas para la prevención de dichas
enfermedades. Lo cual indica que estamos
frente a una laguna sanitaria, ya que según
este enfoque, no se toman en cuenta las
perdidas
por
discapacidad
que
estas
enfermedades producen para los pacientes, los
familiares y los países.
Al ver la frecuencia y carga de las
enfermedades mentales, y la magnitud de este
problema en otras latitudes, me cuesta trabajo
creer que en nuestro país con todos los factores
de riesgo que tenemos asociados a estas
enfermedades, no hayamos desarrollado la
cantidad de trastornos psiquiátricos que esos
países tienen o al menos que no lo tengamos
registrado.
La salud mental y la ley.
Por su parte, en un informe de la OPS/OMS
“Salud en las Américas 2007” reporta que el
75% de los países de la región cuenta con
Legislación específica en relación a las
enfermedades mentales. En caso de El
Salvador, únicamente contamos con algunos
artículos del código de salud (54, 55, 186, 187,
188 y 203), y hablan explícitamente que es el
estado y más específicamente el Ministerio de
Salud Publica y Asistencia Social el encargado
de mantener la salud mental del pueblo.(5, 8)
4
Políticas, presupuesto y recursos en Salud
Mental.
El 73% de los países de la región cuentan con
políticas explicitas de salud mental, pero la
mayoría en la realidad no las aplica, siendo
ejemplo de eso nuestro país, en el que el
Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social
cuenta con un muy buen programa de salud
mental a nivel de planes, el cual incluso se
encuentra escrito en la página web oficial del
MSPAS,
pero
desgraciadamente
operativamente es irreal, ya que casi nada de
lo que ahí se describe existe y aunque hayan
planes de implementarlo, los planes no son
suficiente dada la problemática actual del
país.(5, 9)
En el 2005, el 78% de los países de América
latina y el Caribe tenían asignado un
presupuesto específico para salud mental. Sin
embargo la discrepancia entre la magnitud de
la carga de las enfermedades mentales y el
presupuesto asignado para Salud mental eran
abismales, siendo la mayoría alrededor del 1 al
2% del presupuesto sanitario general (en
comparación con el promedio de países
desarrollados de 6.9% y solo Estados Unidos 6.2%
según el NIMH), y en el caso de El Salvador,
Guatemala y Nicaragua 1 % o menos.
Presupuesto del cual aproximadamente el 90%
de los fondos se invierten en hospitales
psiquiátricos céntricos, con tendencia a
acumular enfermos crónicos, y adonde se
concentra la mayoría del personal especialista
en el área de la salud mental. (5)
En el mismo ámbito también hay una diferencia
entre el numero de psiquiatras de 9.8
psiquiatras por 100,000 habitantes en los países
europeos en comparación con 2 psiquiatras
por 100,000 habitantes teniendo en cuenta que
países como Chile, Argentina (9 psiquiatras por
100,000 habitantes), Brasil y Colombia tienen
mayor número de psiquiatras por 100,000
habitantes lo cual aumenta en gran cantidad
la media del resto de países. En el caso de los
psicólogos por 100,000 habitantes la relación es
un poco más equitativa con una relación de
Europa/ América latina de (3.1; 2.8). (5, 7)
En El Salvador, la cantidad de psiquiatras por
100,000
habitantes
actualmente
es
aproximadamente de 1.3 (7), sin embargo no
todos se encuentran laborando por desempleo
o porque no hay suficiente presupuesto para
empleos en salud mental porque simplemente
no son prioridad.
Y muchos de los profesionales en salud mental
al no encontrar trabajos después de su
formación como especialistas emigran a otros
países con el fin de buscar mejores
oportunidades económicas y laborales, y en
general, como en muchas otras aéreas
profesionales, no vuelven. El país invierte en la
educación de estos profesionales y al final de
todo, terminan siendo aprovechados por otros
países, y la inversión deja de ser inversión para
convertirse en un gasto para El Salvador y una
ganancia para otras naciones.
En el caso del MSPAS quien está destinado a
atender aproximadamente al 80% de la
población únicamente cuenta con un hospital
psiquiátrico en la zona central del país adonde
son referidos los pacientes psiquiátricos para
hospitalización, y consulta externa. Entre otras
opciones de tratamiento ambulatorio se
cuenta con un par de médicos psiquiatras
distribuidos en hospitales regionales como el
hospital Neumológico San Salvador, San Rafael
en Santa Tecla y San Juan de Dios en Santa
Ana que no ascienden a una cifra mayor de 5
especialistas.
El Instituto Salvadoreño del Seguro Social el cual
debe de atender a un poco menos del 20% de
la población, cuenta con un hospital
psiquiátrico, y varias unidades medicas con
equipos de salud mental conformados por
varios profesionales, cumpliendo con las
directrices dictadas por las autoridades
mundiales de salud, enfocadas a un sistema de
salud
mental
descentralizado
y
a
la
rehabilitación y reinserción social del enfermo
mental a la comunidad. Sin embargo, la
cantidad de usuarios que se atienden sobre
pasan por mucho la capacidad de respuesta
5
que estos equipos tienen, haciendo la labor
preventiva y curativa menos efectiva.
El resto de la población es atendida por
personal de salud contratado por Iglesias u
Organismos no gubernamentales, sobre todo
los centros de rehabilitación para el abuso y
dependencia de sustancias, y la práctica
médica privada.
Esta pobre capacidad de reacción que
nuestros sistemas de salud tienen en relación a
las enfermedades mentales, hace que en
algún sentido la capacidad de atención de las
enfermedades mentales sea menor que la
cantidad de enfermos que tenemos. Además
hay otros problemas inmersos aquí, los cuales
tocaremos más adelante, con relación a la
poca detección por parte del personal de
salud de estas enfermedades.
La Brecha de tratamiento.
Al residuo de pacientes que a pesar de tener
una enfermedad mental no reciben un
tratamiento adecuado, es lo que se le ha
llamado la brecha del tratamiento. (5)
Según informes de la OMS se estima que en
América latina y el Caribe la brecha de
tratamiento asciende del 35.5 al 50.3% en
países desarrollados y al 76.3 al 84.4% en países
en vías de desarrollo.
Específicamente la brecha de tratamiento por
enfermedades, tenemos que es del 32.2% en la
esquizofrenia, del 56.3% en depresión grave,
57% en el Trastorno de ansiedad generalizada y
el 78.1% en los trastornos por consumo de
alcohol. (5)
Ahora enfocándonos un poco en cifras de
enfermedad mental de otros países es
importante destacar el papel que la atención
primaria y comunitaria tiene en el ámbito de la
salud mental.
Enfermedad mental en Atención Primaria.
En el estudio ECA por sus siglas en ingles
Epidemiologic Catchment Area, en el que se
evalúa la frecuencia de enfermedades
mentales en la comunidad, se encontró que
aproximadamente el 7% de los residentes de la
comunidad habían buscado ayuda por un
problema de salud mental. (10)
El 60% de estos individuos nunca había visto a
un profesional de salud mental y buscaron
ayuda en el consultorio de medicina general
con su médico de atención primaria. (10)
Incluso entre las personas que llenan todos los
criterios
para
diagnosticarse
con
una
enfermedad mental, es 3 veces más común
que busquen ayuda con un medico en
atención primaria que con un profesional en
salud mental. (10)
Por lo tanto, los problemas psiquiátricos son
extremadamente
más
frecuentes
en
poblaciones de atención primaria y se estima
que más o menos la mitad de los pacientes
ambulatorios en atención primaria tienen algún
síntoma psiquiátrico, encontrándose una
prevalencia de 25 a 35% de pacientes en
clínicas de medicina general que cumplen
todos los criterios para al menos un trastorno
mental y 10 % de los pacientes que tienen
sintomatología psiquiátrica significativa pero no
cumplen completamente los criterios suficientes
para
diagnosticarlos
como
enfermedad
mental.
De
los
trastornos
más
frecuentemente
encontrados, la mayoría son trastornos del
humor, depresión y trastornos de ansiedad.
Por lo tanto por múltiples razones, es mucho
más frecuente que los pacientes consulten a un
médico de atención primaria antes que
consultar con un profesional de la salud mental
directamente. (10)
Sin embargo, se ha demostrado que los
médicos de atención primaria diagnostican
menos de la mitad de los trastornos mentales
presentes en sus pacientes. (10)
Pero por que podría ser que los médicos de
atención primaria u otras especialidades no
estén diagnosticando la enfermedad mental
de sus pacientes?
Para contestar la pregunta anterior se han
planteado tantas hipótesis, pero en general
6
podemos mencionar a continuación algunas
razones que la evidencia nos ha sugerido. (10)
La población en atención primaria es diferente
que la que busca atención por un médico
psiquiatra. En general, estos se presentan con el
médico general en etapas más tempranas del
curso del desorden mental por motivos más
relacionados a la confianza que tienen con su
médico general tratante y se presentan más
comúnmente con quejas somáticas como,
dolores abdominales, de cabeza, fatiga,
cansancio, mareo, dolores de pecho etc. de lo
que se presentan con síntomas psiquiátricos
como tal. (10)
Por la naturaleza somática de sus quejas se
oscurece aun más el diagnostico de una
enfermedad psiquiátrica o de la causalidad
psicológica de los síntomas. Sin embargo las
presentaciones de dichos cuadros clínicos
tienden a ser un tanto atípicos en relación a los
cuadros clínicos orgánicos, y con frecuencia los
pacientes de atención primaria y con
enfermedad psiquiátrica tienden a quejarse
más exageradamente de sus síntomas
somáticos que el resto de los pacientes de
atención primaria. (10, 11)
El reconocimiento de los síntomas por parte del
médico general es necesario pero no
suficiente, ya que existen factores relacionados
al médico, al paciente y al sistema de salud en
si, que pueden entorpecer el proceso de
discutir temas de síntomas psiquiátricos. Es esto
a lo que se le ha denominado la ecuación (no
preguntar/no expresar)
Entre los factores relacionados a los médicos
para entorpecer este proceso (parte de la
ecuación: no preguntar) tenemos los siguientes
(10):



Dificultad para tomar una historia social
o
realizar
un
examen
mental
(comportamiento que se le ha atribuido
a la falta de educación en el tema)
Presiones de tiempo y productividad.
Mecanismos de defensa del médico
como la negación, la evitación, la


identificación y el aislamiento del
afecto.
Algunos médicos generales tienen
temor de que al tocar temas
relacionados a síntomas psiquiátricos el
paciente se moleste o se vaya del
consultorio
Otros, al no tener una respuesta
adecuada inmediata, o conducta a
tomar
en
relación
al
problema
psiquiátrico, es una razón de peso para
que la identificación del síntoma
psiquiátrico o causalidad psicológica no
se dé en el contexto de una cita de 15
minutos. Es decir la negación y la
evitación pueden prevalecer cuando el
médico presionado por el tiempo y
sintiéndose inseguro en cómo tratar, o si
es mejor tratar o referir al paciente.
Un ejemplo de este último punto puede
ilustrarse en un trabajo de investigación
realizado en el Hospital San Rafael de Santa
Tecla, en el que se tenía como objetivo el
conocer
la
prevalencia
de
trastorno
conversivo( Trastorno de somatización más
frecuente en servicios de emergencia a nivel
mundial) en los pacientes que consultaban en
la emergencia de dicho hospital, ya que
empíricamente
se
advertía
como
un
diagnostico frecuente pero las estadísticas de
morbilidad no lo reflejaban. Por lo tanto, por
medio de la revisión de expedientes, y con los
criterios diagnósticos reflejados para este
problema psiquiátrico, se encontraron 47
pacientes 2.35% de los pacientes que
consultaron a la emergencia en el periodo
tomado,
cumplían
criterios
para
ser
diagnosticados con trastorno conversivo.
Dentro de los diagnósticos bajo los cuales se
subregistraban
dichos
diagnósticos
eran
Cefaleas tensiónales, Trastornos de ansiedad,
gastritis, colitis, infecciones de vías urinarias,
entre otros. Además eran manejados con
placebos y únicamente el 8% de estos
pacientes fue referido para tratamiento
7
ambulatorio con un especialista en salud
mental. (12)
Esto en alguna medida perpetúa el ciclo de
consultas al departamento de emergencias ya
que refuerza en el paciente la creencia que
dichos síntomas son de origen físico y no
realmente de origen psicológico. Y al no darse
una referencia para tratar el problema según
su origen (psicológico), queda la oportunidad
de que el paciente regrese nuevamente al
tener síntomas similares, recurriendo de forma
reiterada al uso incorrecto de los servicios de
salud en emergencia de un hospital regional,
en vez de los de una clínica ambulatoria de
psiquiatría o psicología según el caso.
Haciendo así perder el tiempo de los médicos y
los recursos de emergencia del hospital que
podrían estar siendo aprovechados por
pacientes con emergencias medicas y podría
reducirse así el desgaste emocional/físico y
frustración del personal de salud.
En el otro lado de la ecuación encontramos al
paciente (no expresar) y entre los factores que
entorpecen este proceso podemos enunciar
(10):
 La estigma que es frecuente entre los
pacientes
así
como
entre
los
proveedores de salud, en la que el
paciente se detiene o evita discutir sus
síntomas psiquiátricos por temor a la
crítica o por vergüenza.
 El paciente puede creer que sus
síntomas psiquiátricos son debilidades
personales y pueden percibir que sus
médicos de atención primaria pueden
compartir dicha creencia.
 Los pacientes pueden no saber que
tienen
una
enfermedad
mental
diagnosticable y tratable.
Conclusión.
En Resumen, estamos hablando de un
problema de salud pública extremadamente
frecuente, con gran carga económica para el
país no solo en materia de cuidados sanitarios
sino en función de la discapacidad, a la que se
le suman barreras para la superación de la
misma como son las siguientes (5):
 El financiamiento de los servicios de
salud mental es insuficiente.
 La centralización de los recursos de
salud mental en instituciones de gran
tamaño, situadas en grandes ciudades
o en sus cercanías.
 La integración eficaz de la atención de
salud mental en los servicios de
atención primaria es de naturaleza
compleja.
 El número de personal especializado en
diferentes
campos,
debidamente
capacitado u supervisado para brindar
atención
de
salud
mental,
es
insuficiente.
 Las frecuentes deficiencias de los
dirigentes en el área de salud mental en
cuanto su experiencia y destrezas en
materia de salud pública. (5)
Situación que nos afecta a todos y no
únicamente a un grupo pequeño de la
población susceptible a enfermedades físicas,
ya que se sale del contexto de salud para
sumarse o esconderse bajo una compleja
combinación de fenómenos que afectan varias
áreas de nuestra vida, por su impacto
económico, social, familiar.
Por lo tanto ante una epidemia tan compleja
como es la de las enfermedades mentales y
todos los problemas sociales derivados de ellas.
Es imperativo un cambio de enfoque de
resolución. Un enfoque que por la naturaleza
compleja
del
fenómeno,
no
involucre
únicamente una parte biológica como
habitualmente ha sido costumbre con las
enfermedades infecto-contagiosas y crónicodegenerativas, sino un cambio hacia un
enfoque un tanto más complejo que involucre
tanto parte biológica, como psicológica y
social.
Además esta situación, debe involucrar un
esfuerzo conjunto en el que actúen todas las
fuerzas y recursos sociales actuales a favor de
8
ella y aporte cada parte de la población una
pizca o un ladrillo en la gran construcción final
que es la adopción de nuevas ideas y medidas
de accionar, tanto preventivas como curativas
de la situación actual.
Entre las acciones que podemos tomar se
pueden mencionar:
Empezando por los entes responsables y
reguladores de la Salud, iniciar una reforma en
salud mental que incluya la descentralización
de los servicios psiquiátricos y psicológicos
hacia un modelo más comunitario dentro de
hospitales y centros de salud de atención
primaria, secundaria y de medicina general,
con un enfoque más de rehabilitación del
enfermo mental y la reinserción laboral y
comunitaria.
Fomentar
la
prevención,
promoción
e
investigación en salud mental con el fin de
hacer un diagnostico valido acerca de las
enfermedades mentales en la comunidad
Salvadoreña y poder enfocar de una forma
más orientada y especifica las políticas
sanitarias a la mejoría de la salud de la
población.
Por otro lado, asignar un mayor presupuesto al
tratamiento e investigación en salud mental
mas conforme a la carga real de las
enfermedades mentales, así como un mayor
presupuesto en entrenamiento y contratación
de personal profesional de la salud mental con
el fin de mejorar la salud general de la
población.
En cuanto a los políticos de otras áreas del
estado, involucrarse un poco más y tener
mayor voluntad política para la superación de
este problema e implementando leyes que
protejan los derechos humanos de esta
población vulnerable, que por su estado actual
le es más difícil defender sus derechos.
A los psiquiatras y profesionales de la salud
mental tomar un rol más protagónico en la
educación de los médicos generales y de otras
especialidades, así como los profesionales de la
salud en otras áreas de la medicina, ciencias
afines, docentes, profesores y educadores en
general para mejorar sus conocimientos,
actitudes y conductas en relación a la
detección, vías de referencia y estigma
asociado a estas enfermedades.
Y además unir esfuerzos para mejorar la
calidad y registro de las investigaciones en
salud mental.
A los médicos generales, especialistas en otras
áreas y demás personal de atención primaria,
una mayor detección e índice de sospecha de
la enfermedad mental entre sus pacientes y un
poco mas de tolerancia y empatía, y esfuerzo
por referirlos para manejo adecuado según su
causa real de enfermedad, así como también
un esfuerzo por educación continua en áreas
de salud mental dada la gran cantidad de
pacientes con dichos síntomas que se
presentan a sus lugares de trabajo.
A los educadores como profesores y docentes
a todo nivel, enseñar a sus alumnos y familiares
acerca de los mitos erróneos y la estigma
referente a la enfermedad mental y los datos
reales
y
consecuencias
que
estas
enfermedades traen a nuestra sociedad.
A las asociaciones gremiales, comunitarias y
población en general incluyendo a todas las
poblaciones antes mencionadas (es decir a
todos nosotros), mayor tolerancia, más apertura
y flexibilidad a tomar o aprender nuevas
posturas más sanas acerca de la enfermedad
mental y menos estigma para los enfermos
mentales
o
personas
con
trastornos
emocionales y de la conducta que tal como
cualquier enfermedad en otra parte del
cuerpo, son enfermedades diagnosticables y
tratables. Un enfoque menos individualista y
más comunitario con las personas que sufren
de males de esta índole, porque al final el
beneficio es para todos. Mayor apoyo a
familiares o miembros de su comunidad o de su
lugar de trabajo en relación a las
enfermedades mentales.
A los mismos pacientes con enfermedad
mental, el mayor apoyo y comprensión al resto
de personas con estas enfermedades, fe en el
personal que los trata y su vocación, paciencia
y apego a sus tratamientos, y un gran respeto y
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esperanza por sí mismos y por el difícil pero no
por lo mismo imposible fin de salir adelante con
su tratamiento y mejora en la calidad de vida.
Esto como medidas o consejos en general que
podrían contribuir al gran esfuerzo de cambiar
la forma de pensar y actuar con respecto a
este fenómeno de la enfermedad mental. Sin
embargo confió en que su criterio y sentido
común a la hora de actuar en este ámbito es la
mejor medida de lo correcto.
REFERENCIAS______________________________
1.
Frenk J, Frejka T, Bobadilla JC, Stern C, Lozano R,
Sepulveda J, et al. La transición epidemiológica en
America Latina. Bol Oficina Sanit Panam1991;111:
485-496.
2.
CORTE SUPERMA DE JUSTICIA, INSTITUTO
SALVADORENO DE MEDICINA LEGAL, “Dr. Roberto
Masferrer”, Unidad de Estadísticas forenses, Boletín
sobre
Homicidios.
http://www.csj.gob.sv/IML/PDFS/IML_BOLETIN_HOMI
C_0201.pdf
3.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and
Sadock’s synopsis of psychiatry. Behavior sciences
clinical psychiatry. Tenth edition. Baltimore, Maryland:
Lippincott, William and Wilkins; 2007.
4.
Stein W, Wilkinson W, Seminars in general adult
psychiatry, second edition. Royal College of
Psichiatrists, London Uk, 2007.
5.
Rodriguez J, Malvarez S, Gonzalez R, Levav I. Salud
mental en la comunidad. Segunda edición. OPS,
Washington D.C. 2009.
6.
Gómez, Hernández, Rojas, Santa cruz, Uribe.
PSIQUIATRIA CLINICA. Diagnostico y tratamiento
en niños, adolescentes y adultos. Editorial
Panamericano, 3ª edición 2008, Bogotá
7.
Rodríguez JJ, Barrett T, Narváez S, Caldas JM, Levav
I, Saxena S. Sistemas de salud mental en El
Salvador, Guatemala y Nicaragua: resultados de
una evaluación mediante el WHO-AIMS. Rev Panam
Salud Publica. 2007;22(5):348–57.
8.
Mendoza Orantes CODIGO DE SALUD, REPUBLICA
DE EL SALVADOR. Decima edición, Editorial jurídica
salvadoreña, Sa n Salvador 2005.
9.
Ministerio de salud pública y asistencia social
(MSPAS), Pagina Web, Temas, Programas, Escalante
CA, Programa Nacional de salud mental.
http://www.salud.gob.sv/index.php/temas/transversales/
programas/676
10. Stern T, Fricchione G, Cassem N, Jellinek M,
Rosenbaum J. Massachusetts General Hospital,
Handbook of General Hospital Psychiatry. Fifth
edition, Mosby 2004.
11. Lin EH, Katon W, Von Korf M, Bush T, Lipscomb P,
Russo J, Wagner E. Department of Health Services,
University of Washington School of Public Health,
Seattle. Frustrating patients: physician and patient
perspectives among distressed high users of medical
services. J Gen Intern Med. 1991 May-Jun;6(3):259-60.
[PubMed]
12. Chávez Ruiz E.R, Flamenco Gomez D, Sifontes J. M.
Prevalencia y Patrones de Tratamiento del Trastorno
Conversivo en la Unidad de Emergencia del Hospital
Nacional San Rafael. Hospital San Rafael, Nueva San
Salvador,
El
Salvador,
2004.
10
11
12