FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE INICIATIVA INFORMACIÓN

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE INICIATIVA
INFORMACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN PARTICIPANTE
Nombre de la Organización:
N° de la Personería Jurídica:
Radio de acción de sus actividades
Lugar de expedición:
Fecha de expedición:
Municipio y dirección:
Teléfono:
Correo electrónico:
Principal población a la que dirige sus actividades:
Principales temáticas que trabaja dentro de sus intervenciones:
Nombre del Representante Legal:
Cédula de ciudadanía:
Fecha y lugar de nacimiento:
Dirección de domicilio:
Teléfono fijo:
Celular:
Correo electrónico:
INFORMACIÓN SEGUNDA CONVOCATORIA DEL CONCURSO
COMUNITARIAS 2014
INICIATIVAS
Subregión en la que se desarrollará la Iniciativa:
Municipio en el que se desarrollará la iniciativa:
Nombre de la Línea en la que desea participar:
Nombre de la Modalidad en la que desea participar:
Nombre de la Iniciativa:
Señale el tipo de Iniciativa que desea presentar
Creación
Fortalecimiento
Otros
Cuál: ________________
Explique por qué la Iniciativa es innovadora y aporta al desarrollo local sostenible:
La información aquí consignada se entiende presentada bajo la gravedad del juramento.
Con este formulario la Organización participante afirma que presenta una Iniciativa
Comunitaria que la compromete con el cumplimiento de cada una de las condiciones de
participación establecidas en la Segunda Convocatoria del Concurso Iniciativas
Comunitarias 2014. Así mismo, autoriza a la Secretaría de Participación Ciudadana y
Desarrollo Social de la Gobernación de Antioquia, a destruir los originales y copias de la
Iniciativa presentada que no resulte ganadora y que no haya sido reclamada dentro del
tiempo previsto para ello.
Con la firma del presente formulario, la organización participante también declara conocer
y aceptar la totalidad de los requisitos y condiciones contenidos en esta Convocatoria y las
normas que la cobijan, así mismo se compromete a cumplir con los compromisos que se
deriven de este proceso en caso de que le sea adjudicado el estímulo.
Firma de Representante Legal
Cédula de Ciudadanía
LÍNEA 1: INCLUSIÓN SOCIAL (Desarrollo Humano)
Selecciones la Modalidad en la que desea participar:
Creación o fortalecimiento de procesos de reconocimiento y proyección de
habilidades diferentes (personas en situación de discapacidad).
Creación o fortalecimiento de procesos para garantizar los derechos de niños,
niñas y adolescentes en las localidades.
Creación o fortalecimiento de procesos para Jóvenes Rurales: activación de
espacios para el encuentro, la formación y proyección de jóvenes en la ruralidad.
Promoción de escenarios socio-culturales para potencializar talentos de la
juventud.
Creación o fortalecimiento de procesos de prevención con adolescentes y jóvenes
(reclutamiento forzado, embarazo adolescentes, consumo de sustancias
psicoactivas, violencia intrafamiliar y acoso escolar).
Generar y promover espacios para el encuentro y la convivencia: preparándonos
para la paz.
1. Nombre de la Iniciativa
2. Reseña histórica de la Comunidad
3. Reseña de la Organización
4. Antecedentes (¿de dónde nace la iniciativa?)
5. Presentación de la Iniciativa (¿Qué?)
6. Objetivos de la Iniciativa (¿Para qué?)
7. Descripción de necesidades o intereses de donde parte la Iniciativa (¿Por
qué?)
8. Desarrollo metodológico de la Iniciativa (¿Cómo?)
9. Descripción de beneficios que aporta la Iniciativa (Impacto)
10. Población que busca beneficiar con el desarrollo de la iniciativa (¿Quiénes y
cuántos?)
11. Mecanismos para garantizar la vinculación de diferentes actores para el
fortalecimiento de la iniciativa (Alianzas)
12. Descripción de Innovaciones Sociales de la Iniciativa
13. Personas vinculadas en el desarrollo de las actividades propuestas y
responsabilidades (Equipo de trabajo)
14. Medios para garantizar sostenibilidad en el tiempo
15. Presupuesto general y detalle del recurso a invertir con la Iniciativa
Actividad
Recurso
Humano
Materiales
Transporte
Rendición
de Cuentas
Alquiler de
equipos
Comunicaci
ones
Retenciones
Tributarias
de acuerdo
con
lo
establecido
en
el
Capítulo 1
(1.5) de este
documento
Concepto
Cantidad
Valor
Unitario
Valor
Total
Aporte
Concurso
Iniciativas
Comunitarias
Aporte
Otras
entidades
Aportes
propios
Estampilla ProHospital (1%),
Estampilla ProDesarrollo
(0.6%),
Estampilla ProAnciano (0.4%)
y Estampilla ProPolitécnico
Jaime
Isaza
Cadavid (0.4%).
16. Cronograma con detalle de actividades, responsables y tiempo
17. Medios a través de los cuales dará a conocer los productos e impactos
logrados con la iniciativa (Divulgación)
18. Descripción de actividades para Rendición de Cuentas
19. Descripción del enfoque educativo de la Iniciativa en relación a la Línea de
Inclusión Social: reconocimiento y respeto de la dignidad y capacidades de
todas y cada una de las personas
20. Anexos: Presentación de licencias legales de acuerdo con la naturaleza de la
Iniciativa para que esta sea totalmente legal; fotografías, documentos, videos,
entre otros soportes, que considere importantes para ilustrar el
funcionamiento y la viabilidad de la Iniciativa.
Dejo constancia que conozco y acepto todas las condiciones de este concurso y que
los datos consignados en este formato y los soportes anexos son reales.
____________________________________________
Firma Representante Legal
Cédula de Ciudadanía
LÍNEA 2: PARTICIPACIÓN CIUDADANA (Desarrollo Social)
Seleccione la Modalidad en la que desea participar:
Creación o Fortalecimiento de estrategias de veedurías ciudadanas (Control
Social - Transparencia)
Creación o fortalecimiento de espacios para la formación ciudadana: política,
enfoque diferencial, etnoeducación, liderazgo (formación)
Creación o fortalecimiento de espacios para el reconocimiento, formación
proyección de la diversidad étnica, sexual y de género (reconocimiento)
Implementación de experiencias de intercambio de saberes en procesos de
formación ciudadana y comunicación pública (legitimidad)
Creación o fortalecimiento de procesos juveniles para la promoción y proyección
de nuevos liderazgos.
1. Nombre de la Iniciativa
2. Reseña histórica de la Comunidad
3. Reseña de la Organización
4. Antecedentes, (¿de dónde nace la Iniciativa?)
5. Presentación de la Iniciativa (¿Qué?)
6. Objetivos de la Iniciativa (¿Para qué?)
7. Descripción de necesidades o intereses de donde parte la Iniciativa (¿Por
qué?)
8. Desarrollo metodológico de la Iniciativa (¿Cómo?)
9. Descripción de beneficios que aporta la Iniciativa (Impacto)
10. Población que busca beneficiar con el desarrollo de la iniciativa (¿quiénes
y cuántos?)
11. Mecanismos para garantizar la vinculación de diferentes actores para el
fortalecimiento de la iniciativa (Alianzas)
12. Descripción de Innovaciones Sociales-ambientales
13. Personas vinculadas en el desarrollo de las actividades propuestas y
responsabilidades (Equipo de trabajo)
14. Medios para garantizar sostenibilidad en el tiempo
15. Presupuesto
Actividad
Recurso
Humano
Materiales
Transporte
Rendición
de
Cuentas
Alquiler
de
equipos
Comunicaciones
Retenciones
Tributarias
de
acuerdo con lo
establecido en el
Capítulo 1 (1.5)
de
este
documento
Concepto
Cantidad
Valor
Unitario
Valor
Total
Aporte
Concurso
Iniciativas
Comunitarias
Aporte
Otras
entidades
Aportes
propios
Estampilla
Pro-Hospital
(1%),
Estampilla
ProDesarrollo
(0.6%),
Estampilla
Pro-Anciano
(0.4%)
y
Estampilla
ProPolitécnico
Jaime Isaza
Cadavid
(0.4%).
16. Cronograma con detalle de actividades, responsables y tiempo
17. Medios a través de los cuales dará a conocer los productos e impactos
logrados con la iniciativa (Divulgación)
18. Descripción de actividades para Rendición de Cuentas
19. Descripción del enfoque educativo de la Iniciativa en relación a la Línea de
Participación Ciudadana: promoción de cooperación, aprendizaje colectivo
y acumulación de conocimiento y experiencias.
20. Anexos: Presentación de licencias legales de acuerdo con la naturaleza de
la Iniciativa para que esta sea totalmente legal; fotografías, documentos,
videos, entre otros soportes que considere importantes para ilustrar el
funcionamiento y la viabilidad de la Iniciativa.
Dejo constancia que conozco y acepto todas las condiciones de este concurso y
que los datos consignados en este formato y los soportes anexos son reales.
____________________________________________
Firma Representante legal
Cédula de Ciudadanía
LÍNEA 3: GESTIÓN SOCIO – AMBIENTAL (Desarrollo Sostenible)
Selecciones la Modalidad en la que desea participar:
Creación o fortalecimiento de procesos de educación ambiental: apoyo a
proyectos ambientales escolares PRAE, proyectos comunitarios de educación
ambiental.
Creación o fortalecimiento de acciones ambientales: recuperación, cuidado,
protección y conservación del medio ambiente; ecoturismo, recuperación y
gestión manejo de residuos sólidos, energías renovables y productos limpios.
1. Nombre de la Inicia
2. Reseña histórica de la Comunidad
3. Reseña de la Organización
4. Antecedentes (¿de dónde nace la Iniciativa?)
5. Presentación de la Iniciativa (¿Qué?)
6. Objetivos de la Iniciativa (¿Para qué?)
7. Descripción de necesidades o intereses de donde parte la Iniciativa (¿Por
qué?)
8. Desarrollo metodológico de la Iniciativa (¿Cómo?)
9. Descripción de beneficios que aporta la Iniciativa (Impacto)
10. Población que busca beneficiar con el desarrollo de la iniciativa (¿quiénes
y cuántos?)
11. Mecanismos para garantizar la vinculación de diferentes actores para el
fortalecimiento de la iniciativa (Alianzas)
12. Descripción de Innovaciones Socio-ambientales
13. Personas vinculadas en el desarrollo de las actividades propuestas y
responsabilidades (Equipo de trabajo)
14. Medios para garantizar sostenibilidad en el tiempo
15. Presupuesto
Actividad
Recurso
Humano
Materiales
Transporte
Rendición
de
Cuentas
Alquiler
de
equipos
Comunicaciones
Retenciones
Tributarias
de
acuerdo con lo
establecido en el
Capítulo 1 (1.5)
de
este
documento
Concepto
Cantidad
Valor
Unitario
Valor
Total
Aporte
Concurso
Iniciativas
Comunitarias
Aporte
Otras
entidades
Aportes
propios
Estampilla
Pro-Hospital
(1%),
Estampilla
ProDesarrollo
(0.6%),
Estampilla
Pro-Anciano
(0.4%)
y
Estampilla
ProPolitécnico
Jaime Isaza
Cadavid
(0.4%).
16. Cronograma con detalle de actividades, responsables y tiempo
17. Medios a través de los cuales dará a conocer los productos e impactos
logrados con la iniciativa (Divulgación)
18. Descripción de actividades de Rendición de Cuentas
19. Descripción de actividades que den cuenta de la incorporación del concepto
de educación ambiental en su Iniciativa
20. Anexos: Presentación de licencias legales de acuerdo con la naturaleza de
la Iniciativa para que esta sea totalmente legal; fotografías, documentos,
videos, entre otros soportes que considere importantes para ilustrar el
funcionamiento y la viabilidad de la Iniciativa.
Dejo constancia que conozco y acepto todas las condiciones de este concurso y que
los datos consignados en este formato y los soportes anexos son reales.
____________________________________________
Firma Representante Legal
Cédula de Ciudadanía
LÍNEA 4: EMPRENDIMIENTOS PRODUCTIVOS COMUNITARIOS (Desarrollo Socioeconómico)
Selecciones la Modalidad en la que desea participar:
Iniciativas en proceso de creación o fortalecimiento para la producción
agropecuaria: transformación, acopio y comercialización de productos producidos
localmente.
Procesos de emprendimientos en prestaciones de servicios innovadores (turismo,
informática, comunicaciones, transformación de materias, cultura)
Iniciativas de emprendimientos juveniles.
Iniciativas de emprendimiento para personas en situación de discapacidad.
Iniciativas de emprendimiento para población afro descendiente e indígenas.
Promoción y articulación en red de experiencias de Agricultura Familiar.
1. Nombre de la Inicia
2. Reseña histórica de la Comunidad
3. Reseña de la Organización
4. Antecedentes (¿de dónde nace la Iniciativa?)
5. Presentación de la Iniciativa (¿Qué?)
6. Objetivos de la Iniciativa (¿Para qué?)
7. Descripción de necesidades o intereses de donde parte la Iniciativa (¿Por
qué?)
8. Desarrollo metodológico de la Iniciativa (¿Cómo?)
9. Descripción de beneficios que aporta la Iniciativa (Impacto)
10. Población que busca beneficiar con el desarrollo de la iniciativa (¿quiénes y
cuántos?)
11. Mecanismos para garantizar la vinculación de diferentes actores para el
fortalecimiento de la iniciativa (Alianzas)
12. Descripción de Innovaciones Sociales
13. Personas vinculadas en el desarrollo de las actividades propuestas y
responsabilidades (Equipo de trabajo)
14. Medios para garantizar sostenibilidad en el tiempo
15. Presupuesto
Actividad
Recurso
Humano
Materiales
Transporte
Rendición de
Cuentas
Alquiler
de
equipos
Comunicacion
es
Retenciones
Tributarias
de
acuerdo con lo
establecido en el
Capítulo 1 (1.5)
de
este
documento
Concepto
Cantidad
Valor
Unitario
Valor
Total
Aporte
Concurso
Iniciativas
Comunitarias
Aporte
Otras
entidades
Aportes
propios
Estampilla
Pro-Hospital
(1%),
Estampilla
ProDesarrollo
(0.6%),
Estampilla
Pro-Anciano
(0.4%)
y
Estampilla
ProPolitécnico
Jaime Isaza
Cadavid
(0.4%).
16. Cronograma con detalle de actividades, responsables y tiempo
17. Medios a través de los cuales dará a conocer los productos e impactos
logrados con la iniciativa (Divulgación)
18. Descripción de actividades para Rendición de Cuentas
19. Descripción del enfoque educativo de la Iniciativa en relación a la Línea de
Emprendimientos Productivos Comunitarios: Productividad como una
interrelación entre el sector económico y social, y su fin último es mejorar la
calidad de vida de las personas en Antioquia.
20. Anexos: Diagnóstico de Estrategias Internas para el desarrollo de la
Iniciativa: (misión, visión, valores, estructura organizativa y administrativa de
la empresa, estrategias para fomentar una buena comunicación interna y un
sano clima laboral, fuentes de ingreso, recursos claves, estructura de coste,
actividades claves de producción y calidad).
Diagnóstico de Estrategias Externas para el desarrollo de la Iniciativa:
(descripción de clientes, propuesta de valor agregado del producto, canales
de distribución, relaciones de la empresa con proveedores, distribuidores y
clientes, actividades claves de mercadeo).
Presentación de licencias legales de acuerdo con la naturaleza de la Iniciativa
para que esta sea totalmente legal; fotografías, documentos, videos, entre
otros soportes, que considere importantes para ilustrar el funcionamiento y
la viabilidad de la Iniciativa.
Dejo constancia que conozco y acepto todas las condiciones de este concurso y que
los datos consignados en este formato y los soportes anexos son reales.
____________________________________________
Firma Representante Legal
Cédula de Ciudadanía
LÍNEA 5: INFRAESTRUCTURA SOCIAL (Ambientes para el Bienestar)
Seleccione la Modalidad en la que desea participar:
Adecuación de infraestructuras de propiedad pública y comunitaria relacionadas
con procesos de fortalecimiento de actividades sociales y comunitarias.
Adecuación de vías terciarias: fortalecimiento y recuperación de rieles, carreteras,
etc., que optimicen la movilización ágil y segura de las comunidades.
Mejoramiento de caminos de herradura que favorezcan la producción,
comunicación e integración de las comunidades.
Mejoramiento de acueductos comunitarios que faciliten acceso y condiciones de
vida digna a la comunidad.
1. Nombre de la Inicia
2. Reseña histórica de la Comunidad
3. Reseña de la Organización
4. Antecedentes (¿De dónde nace la Iniciativa?)
5. Presentación de la Iniciativa (¿Qué?)
6. Objetivos de la Iniciativa (¿Para qué?)
7. Descripción de necesidades o intereses de donde parte la Iniciativa (¿Por
qué?)
8. Desarrollo metodológico de la Iniciativa (¿Cómo?)
9. Descripción de beneficios que aporta la Iniciativa (Impacto)
10. Población que busca beneficiar con el desarrollo de la iniciativa (¿quiénes
y cuántos?)
11. Mecanismos para garantizar la vinculación de diferentes actores para el
fortalecimiento de la Iniciativa (Alianzas)
12. Descripción de Innovaciones Sociales
13. Personas vinculadas en el desarrollo de las actividades propuestas y
responsabilidades (Equipo de trabajo)
14. Medios para garantizar sostenibilidad en el tiempo
15. Presupuesto
Actividad
Recurso
Humano
Materiales
Transporte
Rendición
de
Cuentas
Alquiler
de
equipos
Comunicaciones
Retenciones
Tributarias
de
acuerdo con lo
establecido en el
Capítulo 1 (1.5)
de
este
documento
Concepto
Cantidad
Valor
Unitario
Valor
Total
Aporte
Concurso
Iniciativas
Comunitarias
Aporte
Otras
entidades
Aportes
propios
Estampilla
ProHospital
(1%),
Estampilla
ProDesarrollo
(0.6%),
Estampilla
ProAnciano
(0.4%) y
Estampilla
ProPolitécnico
Jaime
Isaza
Cadavid
(0.4%).
16. Cronograma con detalle de actividades, responsables y tiempo
17. Medios a través de los cuales dará a conocer los productos e impactos
logrados con la iniciativa (Divulgación)
18. Descripción de actividades para Rendición de Cuentas
19. Presentación de licencias legales de acuerdo con la naturaleza de la
Iniciativa para que esta sea totalmente legal (documento de comodato o
certificado de libertad y tradición, diseños firmados por arquitectos, licencia
o permiso ambiental, entre otros); presentación de avales por parte de la
Administración Municipal; todos los materiales o insumos de construcción
que se adquieran con el estímulo deberán cumplir con las especificaciones
técnicas estipuladas en la normativa de INVÍAS, de acuerdo con la
naturaleza de la construcción.
20. Anexos: Presentación de licencias legales de acuerdo con la naturaleza de
la Iniciativa para que esta sea totalmente legal; fotografías, documentos,
videos, entre otros soportes, que considere importantes para ilustrar el
funcionamiento y la viabilidad de la Iniciativa.
Dejo constancia que conozco y acepto todas las condiciones de este concurso y que
los datos consignados en este formato y los soportes anexos son reales.
____________________________________________
Firma Representante Legal
Cédula de Ciudadanía