CUESTIONARIO DE CONSULTA INICIAL

CUESTIONARIO DE CONSULTA
INICIAL
La información que usted proveerá en este formulario es confidencial y será únicamente utilizada por
nuestra oficina para propósitos de una consulta legal.
Fecha De Hoy:
Para servirle mejor, brevemente describa en que desea ayuda, cual es su pregunta principal?
Marque la categoría que describa su caso:
☐ ¿Aplicando por un familiar?
☐ ¿Renovar su permiso de trabajo?
☐ ¿Familiar aplicando por usted?
☐ ¿Interés en solicitar la
ciudadanía?
☐ ¿Renovar o reemplazar su tarjeta de Residente Permanente Legal?
☐ Ha sido usted victima de un crimen o de violencia domestica.
☐ Otro:
Parte A. Datos Personales de la persona que viene a consulta
Apellido:
Primer Nombre:
Dirección:
Cuidad:
Número de teléfono celular:
¿Trabaja
actualmente?
☐ Sí
☐ No
Segundo Nombre:
Estado:
Número de teléfono de casa:
Nombre de la compañía donde trabaja:
Código postal:
E-mail:
Ingreso mensual del
hogar: $
¿Es usted cabeza de
familia?
☐ Sí
☐ No
Número de seguro social:
Numero A de inmigración
A-
Fecha de nacimiento:
Estado y País de nacimiento:
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Nivel Educativo: ¿Termino Usted?
☐ Primaria
☐ Secundaria
☐ Preparatoria ☐ Universidad
☐ Otro:
¿Lee y habla español? ☐ Sí ☐ No
¿Lee y habla ingles?
☐ Sí ☐ No
☐ AfroAmericano
Raza:
(Marque uno)
☐ Latino
Estado Civil :
(Marque uno)
Soltero/a
☐
Divorciado/a ☐
Casado/a
☐
Viudo/a
☐ Anglosajón
¿Lee y habla otro idioma?
☐ No ☐ Sí, Cual?
☐ Americano Nativo
☐ Otro:
☐ Masculino
Género:
☐
☐ Femenino
Persona a quien contactar en caso de emergencia:
Número de teléfono de celular :
Parentesco/relación:
Número de teléfono casa:
¿Cuál es su estatus migratorio?:
(Marque uno)
☐ Residente Permanente
☐ Sin estatus legal
☐ Ciudadano
☐ Asilado/Refugiado
☐ Otro:
***FAVOR DE CONTESTAR SIGUIENTES PREGUNTAS EN RELACION A LA PERSONA PARA
QUIEN SE BUSCA UN BENEFICIO DE INMIGRACION***
¿Entro con
documentos legales
a los Estados
Unidos?
Fue detenido al
intentar cruzar la
frontera?
☐ Sí
☐ No
☐ Sí
☐ No
2.
☐ Sí
☐ No
☐ Sí
☐ No
3.
☐ Sí
☐ No
☐ Sí
☐ No
4.
☐ Sí
☐ No
☐ Sí
☐ No
5.
☐ Sí
☐ No
☐ Sí
☐ No
6.
☐ Sí
☐ No
☐ Sí
☐ No
Fechas de todas las entradas a los
Estados Unidos:
(Comience con la primera vez que entro al
país hasta el Presente)
Fecha de Entrada
Fecha de Salida
1.
Lugar por donde
entro. (Cual Frontera,
Puerto o Aeropuerto
etc.)
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¿Ha sido alguna vez deportado, arrestado, detenido, condenado, multado, o ha estado en la cárcel por
cualquier motivo u ofensa? ☐ Si
☐ No
Primera vez
Segunda vez
Tercera vez
Cuarta vez
¿Cuando?:
¿Donde?:
¿Motivo?:
Infracción de
transito, delito etc.
¿Resolución?:
(Cárcel, pago multa
etc.)
¿Ha declarado alguna vez ser ciudadano de los Estados Unidos (por escrito o en cualquier forma)?
☐ Sí
☐ No
¿Ha recibido asistencia de inmigración de algún proveedor legal o abogado(a) con respecto a su caso?
☐ Sí
☐ No
¿Cuándo?:
¿De Quién?:
¿Dónde?:
¿Tiene alguna corte o cita
pendiente?
☐ Sí
☐ No
Cita con la corte o inmigración
☐ Sí
☐ Sí
☐ No
☐ No
Fecha para entregar documentos
Otro:
Parte B. Datos de Familia
Nombres de sus padres:
Padre:
Madre:
Fecha de nacimiento
La fecha y lugar de
nacimiento de sus padres:
Lugar de nacimiento
Padre
Madre
¿Dónde viven sus
padres actualmente?
Estatus migratorio:
Padre:
Madre:
Padre: ☐ Residente Permanente ☐ Ciudadano ☐ Sin estatus legal (sin documentos)
☐ Otro:
Madre: ☐ Residente Permanente ☐ Ciudadano ☐ Sin estatus legal (sin documentos)
☐ Otro:
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¿Cuantas veces ha sido usted
casado(a)?
Nombre de su esposo(a) actual:
Fecha de matrimonio:
Lugar de matrimonio:
Lugar y fecha de nacimiento
de su esposo(a) actual:
¿Estatus migratorio de
su esposo(a)?
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
☐ Residente Permanente ☐ Ciudadano ☐ Sin estatus legal (sin documentos)
☐ Otro:
Nombre de ex- esposo(a):
Fecha de matrimonio:
Lugar de matrimonio:
Fecha de divorcio:
Lugar de divorcio:
La fecha de nacimiento de
su Ex- esposo(a):
Nombres de sus hijos
Fecha de nacimiento
Fecha de
nacimiento
Lugar de nacimiento
Lugar de nacimiento
Es Residente o
Lugar donde vive
Ciudadano de
actualmente
los EE.UU.?
1.
☐ Sí
☐ No
2.
☐ Sí
☐ No
3.
☐ Sí
☐ No
4.
☐ Sí
☐ No
5.
☐ Sí
☐ No
6.
☐ Sí
☐ No
Provea Todas las direcciones donde ha vivido por los últimos 5 años
¿Cuándo empezó a
vivir aquí?
Dirección
1.
¿Cuándo dejó esta
dirección?
PRESENTE
2.
3.
4.
5.
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Ultima dirección en el extranjero (Fuera de los Estados Unidos), en la cual vivió por más de un año.
¿Cuándo empezó a
¿Cuándo dejó ésta
Dirección
vivir aquí?
dirección?
Provea información de cada lugar donde ha trabajado en los últimos 5 años:
¿Cuándo
¿Cuándo dejó de
Nombre y Dirección de la compañía:
empezó?
trabajar aquí?
1.
Ocupación?
PRESENTE
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Parte C. Ésta parte es solo para personas que quieren aplicar para la Naturalización (Ciudadanía). Si no
está aplicando para la ciudadanía, vaya a la parte “D” para firmar.
Si su esposo(a) actual es Ciudadano(a) o residente legal, ¿Obtuvo su esposo(a) la ciudadanía o residencia por
medio de un matrimonio anterior?
☐ Sí
☐ No
¿Cuándo obtuvo el estatus? Fecha:
¿Dónde?
Ciudad, Estado:
¿Era el cónyuge anterior de su actual esposa(o) ciudadano o residente legal?
☐ Ciudadano
☐ Residente legal
¿ Debe usted dinero al gobierno por impuestos?
☐ Sí
☐ No
¿ Debe usted dinero por manutención (child support) ?
☐ Sí
☐ No
Parte D.
¿Cómo se enteró de nuestros servicios?
☐ Amigo
☐ Solo pasaba por aquí
☐ Volante
Otro:
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¿Le gustaría tener más información sobre:
¿Violencia Doméstica?
☐
Sí
☐
No
¿Asistencia de comida?
☐
Sí
☐
No
¿Consejería?
☐
Sí
☐
No
¿Otro?
Yo autorizo a los especialistas y/o abogado/a de inmigración de Caridades Católicas de Idaho (CCI) así como
a su personal y consultores a utilizar la información contenida en este cuestionario, para que ellos analicen
mi caso y determinen si aceptarán o no representarme o proveerme algún servicio.
Yo entiendo que la información que he proveído en este cuestionario y en la consulta no establece una
relación de abogado y cliente. CCI no es ni será mi representante legal a menos que exista un contrato legal
por separado de mutuo acuerdo que establezca tal relación y delinee los términos de tal relación.
Yo entiendo que cualquier consejo dado en la consulta es únicamente la opinión preliminar de los
especialistas y/o abogado/a de inmigración de CCI y reconozco que CCI no puede darme ninguna garantía
sobre el resultado de mi caso.
Yo declaro que toda la información que he proveído y contenida en este cuestionario es verdadera y correcta.
X
Firma
Nombre
Fecha
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