Modelo de Atención Integral de Salud

índice
Directorio
Mensa je de la Secretaria de Salud
Mensa je del Subsec retario de Int egración y
Desarrollo del Sector Salud
Int roduc c ión
I. Marco c onc ep t ual
Primera edición, Agosto 2015
ISBN-978-607-460-495-5
D.R. © Secretaría de Salud
Lieja 7, Col. Juárez
06696, México, D.F.
Impreso y hecho en México
Queda prohibida la reproducción total o parcial
de esta obra, por cualquier medio, sin autorización
del editor.
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I.1 . N ormatividad
I.1 .1 . Cons titución Pol ítica de los Es tad os
Unid os Mexicanos
I.1 .2 . L ey G eneral de Salud
I.1 .3 . Pl an N acional de Des arrol lo (PN D)
2013 – 2018
I.1 .4 . Programa Sectorial de Salud
(PROSESA) 2 0 1 3 – 2 0 1 8
I.1 .5 Programas ins titucional es de s alud
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I.2 . Valores y p rincip ios
I.2 .1 . Derechos humanos
I.2 .2 . Equidad
I.2 .3 . G énero
I.2 .4 . Protección f inanciera
I.2 .5 . Jus ticia s ocial
I.2 .6 . Intercultural idad
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I . 3 . E le m e nto s
I . 3 . 1 . D e t e r m ina nt e s so ci al es de l a s a lu d
I . 3 . 2 . C a lida d
I . 3 . 3 . Re ndic ión de c ue n tas y t r a n s par en ci a
I . 3 . 4 . So st e nibilida d fina n ci er a
I . 3 . 5 . Sis t e m a s de I nfor m ación en S a lu d ( S I S )
I . 3 . 6 . Pa rt ic ipac ión c iuda da na
I . 3 . 7 . E va luac ión
I . 4 . D e finic ión de mode lo
I I . O b j e t i vo s
I I . 1 . O b je t ivo ge ne r a l
I I . 2 . O b je t ivo s e s p ec ífic o s
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I I I . M e todolo gí a op e rat i va del modelo
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I V. E st rat egi as
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I V. 1 . Re novac ión de la At en ción Pr i m a r i a de
Sa lud (AP S)
I V. 2 . Re for za m ie nto de lo s S i s t em a s L o ca l es
de Sa lud (SI LO S)
I V. 3 . D e sa r rollo de la s R edes I n t egr a da s de
Se rvic io s de Sa lud (RI SS )
I V. 4 . Pa rt ic ipac ión C iuda da na
V. Ac c ion e s
V. 1 . C a rt e r a de se rvic io s
V. 2 . Vinc ulac ión int e r ins t i t uciona l e
int e r sec tor ia l
V. 3 . Vinc ulac ión de l ge s tor m u n ici pa l con lo s
se rvic io s de s a lud
V. 4 . Ac t ivac ión de la c o op e r ación ci u dada na
V. 5 . Line a m ie nto s de la s juri s diccion es
V. 6 . I nc r e m e nta r la c a pac ida d r es olu t i va
V. 7 . C ons t ruc c ión de la s R I S S
V. 8 . I nt e rc a m bio de se rvic io s p l a n i f icado
V. 9 . I nt egr ac ión de l s is t e ma de i n f or m ación en
sa lud
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V.1 0 . Participación comunitaria e integración
de grup os de p obl ación organiz ada
V.1 1 . Atención médica ambul atoria y
hos p ital aria con enf oque de ries go
VI. Inst rumentos
VI.1 . Acreditación de unidades
VI.2 . Guías de p ráctica cl ínica
VI.3 . Sis tema de abas to
VI.4 . G es tión p or res ultad os
VI.5 . F unciones de l a Juris dicción Sanitaria
VI.6 . Equip os multidis cip l inarios de s alud
VI.7 . T el es alud
VI.8 . R egional iz ación op erativa
interins titucional
VI.9 . Diagnós tico de s alud y p l an de traba jo
VI.1 0 . Programa anual de traba jo (herramienta
f inanciera)
VI.1 1 . Sis tema de atención continua
VI.1 2 . Sis tema de regis tro de l a R ISS
VI.1 3 . Portabil idad y garantía de los s ervicios
de s alud
VI.1 4 . Atención p rehos p ital aria
VI.1 5 . Atención Bas ada en y con l a Comunidad
(AB C)
VI.1 6 . Sup ervis ión op erativa
VI.1 7 . Padrón de af il iad os
VI.1 8 . Comunicación s ocial
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B ibliografía
A breviat uras y Acrónimos
Glosario de t érminos
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Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Directorio
María de las Mercedes Martha Juan López
Mikel An do ni Arri ola Peñalosa
Sec r e tar i a de Salud
C om i s iona d o F eder a l pa r a l a P rotecc ión con tr a Ri es gos
Sa n i ta r ios
Eduardo Go nzález Pi er
Sub sec r e tar io de I nt egr ación y Desarrollo del S ector Salu d
Pa blo Anto ni o Kuri Mo rales
Sub sec r e tar io de P r e vención y Promoción de l a Salu d
Marcela Guillermina Velasco Go nzález
Sub sec r e tar i a de Adm inistr ación y Finanzas
Fernan do Guti érrez Do míngu ez
José Meljem Moctezuma
C om i s iona d o N ac iona l de Ar bi tr a j e M édico
Manu el Hugo Ruiz de Chávez Gu errero
P r es i den te del C on s ejo de l a C om i s ión N ac iona l de Bioética
Ga b ri el O’Sh ea Cu evas
C om i s iona d o N ac iona l de P rotecc ión S oc i a l en Sa lud
Coor di nador G e ne r al de Asu ntos Ju rídicos y Derechos
Humanos
Leo bardo Ruiz Pérez
Guillerm o Migu el Ruiz Pala ci os y Santos
Alberto Jo nguitu d Falcó n
Ti t ul ar de l a Comi sión Coordinador a de Institu tos
Nac ionale s y Hospi tales de Alta Especialidad
Di r ec tor Gen er a l de P l a n eac ión y Des a r rol lo en Sa lud
S ec r eta r io del C on s ejo de Sa lubr i da d Gen er a l
Manu el Mo n dragó n y Kalb
Comi sionado Nac ional contr a l as Adicciones
Ern esto Hécto r Mo nroy Yurri eta
Ti t ul ar de l a Uni dad Coordinador a de Vincu l ación y
Part ic i pac ión Soc i al
Nelly Aguilera Aburto
Ti t ul ar de l a Uni dad de Análisis Económ ico
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Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Mensaje de la
Secretaria de Salud
Los Sistemas de Salud en el mundo enfrentan el enorme desafío de lograr
la cobertura universal, lo que implica desarrollar un conjunto de acciones
que garanticen el derecho a la salud.
En nuestro país, alcanzar este objetivo representa grandes desafíos, la
universalidad de los servicios implica brindar cobertura a todos los mexicanos y homologar los paquetes de intervenciones entre los diferentes segmentos de la población atendida por los diversos prestadores públicos de
servicios a nivel nacional, así como asegurar el acceso efectivo a servicios
de salud garantizando la calidad y la equidad en la atención.
El Sistema Nacional de Salud ha tenido avances significativos que se
han visto reflejados en un incremento importante en la esperanza de vida.
Sin embargo, persisten retos que superar, en particular con la población
que vive en condiciones de vulnerabilidad.
Es por ello, que en el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, el Gobierno de la República, estableció tres prioridades en materia de salud:
1. Acceso efectivo, que tiene como propósito asegurar los servicios de
salud a toda la población, independientemente de su nivel socioeconómico o su condición laboral. Para ello, nos hemos comprometido a trabajar
en el fortalecimiento y la coordinación interinstitucional de las acciones,
programas y esfuerzos de todos los actores que conforman el Sistema Nacional de Salud.
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Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
El acceso efectivo con calidad no se concibe sin un nuevo esquema
de regulación y vigilancia de los establecimientos de atención médica
y de asistencia social. Además de la segmentación del sistema, hoy las
funciones normativas, de calidad, de rectoría, y las de control sanitario están separadas, ubicándose en diversas unidades administrativas, lo
que hace necesario plantear un instrumento que permita regular eficazmente la prestación de servicios y los establecimientos de salud.
2. Calidad en el servicio, que busca modernizar la infraestructura
en el sector, privilegiando a las comunidades más alejadas y desprotegidas para dotarlas de servicios de salud con personal capacitado, suficiente y eficiente, donde el modelo esté basado en la atención integral
de los usuarios. Se continúa fortaleciendo, con un sentido responsable,
la infraestructura física, la calidad de la información de los usuarios, la
mejora y actualización del equipamiento en los tres niveles de atención,
a través de los recursos asignados.
Asimismo, se avanza en el Programa de Formalización Laboral de
los Trabajadores de la Salud en las entidades federativas, esta acción inició en 2014 y culminará en el segundo semestre de 2016.
En este sentido, uno de los retos y compromisos más importantes
que asumimos con toda convicción, es el del uso eficiente y trasparente
de los recursos como condición indispensable para mejorar la salud de la
población en un contexto donde la demanda por servicios es creciente y
el financiamiento público restringido. Esta responsabilidad implica una
planeación interinstitucional, de forma y fondo, que permita la mejor
administración de riesgos.
Una adecuada valoración y gestión de tecnologías para la salud permite alcanzar la eficiencia y efectividad de los recursos, mismos que se
traducen en una mejor prestación de servicios con calidad que los mexicanos merecen.
3. Prevención, con el que se desarrollará un modelo de atención
que permita integrar los esfuerzos de todos los actores para avanzar hacia el acceso efectivo, a partir de la vinculación del trabajo comunitario
con el institucional. Se trabajará en la definición de un conjunto de intervenciones que serán universales y acordes con la situación demográfica y epidemiológica actual, lo cual implica precisar la forma de coordinación y comunicación entre las instituciones de salud que establezcan
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Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
los elementos de conformación de las redes de servicios, fortaleciendo el
tránsito de la población por las diferentes unidades de salud de acuerdo
con sus necesidades.
Tomando en cuenta estas prioridades, en el Programa Sectorial de
Salud, se establecieron objetivos dirigidos a: “Asegurar el acceso efectivo
a servicios de salud con calidad”, “Asegurar la generación y uso efectivo
de los recursos en salud” y “Avanzar en la construcción de un Sistema
Nacional de Salud Universal bajo la rectoría de la Secretaría de Salud”.
Para lograr estos objetivos, es importante contar con información de calidad que favorezca la toma de decisiones en todos los niveles en que opera
el Sistema Nacional de Salud, siendo indispensable la homologación de
los procesos de integración de la información, con un eficiente apego a la
normatividad.
Para generar información oportuna y confiable que mida el impacto
sobre las condiciones de salud de la población, se construirá un Sistema
Nacional de Evaluación en Salud que promueva la reformulación de políticas públicas y así mejorar el desempeño de las instituciones del sector.
Los retos que hoy enfrenta el sector público en materia de recursos
financieros, materiales y humanos para la salud deberán ser abordados
elevando la eficiencia y la calidad del gasto. Se busca tener un Sistema de
Salud, que cuente con mecanismos que permitan mejorar su desempeño
y la calidad de los servicios, a través de esquemas sectoriales de planeación
y evaluación del desempeño, impulsando la innovación y la investigación
científica, a fin de simplificar la normatividad y trámites gubernamentales
y que rinda cuentas de manera clara y oportuna a la ciudadanía.
Esta administración está comprometida con lograr que los mexicanos
reciban una atención integral, homogénea y de calidad, a través de una
mayor y mejor coordinación entre los tres órdenes de gobierno y las distintas instituciones públicas y privadas que conforman el Sistema Nacional
de Salud.
El Modelo de Atención Integral de Salud, bajo las directrices que establece el Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2013-2018 y el Programa
Sectorial de Salud (PROSESA), incorpora los avances y lecciones aprendidas de modelos desarrollados con anterioridad (de 1985 a 2014), a nivel federal y estatal, por las instituciones públicas que integran el Sistema
Nacional de Salud.
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Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Asimismo, se incorporan al presente los resultados obtenidos en talleres y entrevistas a directivos, funcionarios del sistema federal y estatal,
e investigadores expertos en salud.
Se enfoca contribuir a homogenizar los servicios y prácticas del Sector Salud, así como, optimizar la utilización de los recursos y la infraestructura en salud, incentivando los mecanismos y procesos de la participación ciudadana democrática, para avanzar hacia el acceso efectivo y
universal a la protección de la salud.
Dra. María de las Mercedes Martha Juan López
Sec r e tar i a de Salud
Mensaje del Subsecretario
de Integración y Desarrollo
del Sector Salud
Lograr la cobertura universal con acceso efectivo y con calidad a los
servicios de salud para los mexicanos, independientemente de su condición social o laboral, es un objetivo tanto del Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, como del Programa Sectorial de Salud 2013 - 2018.
En los últimos años se ha logrado un gran avance en términos de cobertura y financiamiento. Sin embargo, el dinamismo demográfico y
epidemiológico de la población en México, imponen nuevos retos para
alcanzar un Sistema Nacional de Salud Universal que permita garantizar el acceso efectivo a la atención médica.
En respuesta a este compromiso, se ha elaborado la primera versión del Modelo de Atención Integral de Salud (MAI) con la colaboración de las instituciones del sector salud. A través del diálogo y la
retroalimentación se podrá fortalecer este modelo con el objeto de converger en elevados estándares de calidad y promover las mejores prácticas, así como optimizar los recursos humanos, físicos y financieros.
Los esfuerzos para la creación de un modelo de atención datan desde la década de los ochenta con el Modelo de Atención a la Salud para
Población Abierta (MASPA). En el año 2000 se diseñó el Modelo Integrador de Atención a la Salud (MIDAS) con un enfoque de integrar
funcionalmente al sector. El modelo que se propone retoma las mejores
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Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
prácticas del MASPA y del MIDAS. En este sentido, el MAI se centra
en la atención a la persona, opera en redes integrales de servicios e
incluye un fuerte componente de participación de la población a través
de la integración de redes sociales. Esta propuesta considera además,
el escalonamiento de la cartera de servicios del Sistema de Protección
Social en Salud y la complejidad de la prestación de los servicios de las
zonas urbanas del país.
Por otra parte, es importante reconocer las aportaciones realizadas en talleres y entrevistas por distintos expertos para la realización
de esta primera versión del modelo. Destaco la invaluable participación de la Organización Panamericana de la Salud en México que con
sus experiencias a nivel mundial enriquecieron el MAI. Asimismo,
hago una mención especial por la destacada labor de la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud como líder en la coordinación de los esfuerzos para culminar este documento de arranque.
Confío que con las acciones realizadas por todos los actores involucrados en el diseño, así como las que se efectuarán en la implementación de esta propuesta, lograremos definir en el corto plazo un
modelo de atención más sólido en beneficio de los mexicanos.
Dr. Eduardo González Pier
Sub sec r e tar io de I nt egr ación
y De sar rollo de l Sec tor Salu d
C oor di nac ión
Glo ria de Jesús Molina Gam boa
C ol a bor ac ión
Ana María Tavarez Jim én ez
Sara Uri ega Cu esta
Osvaldo Artaza Barri os
Hilda Santos Pa dró n
Jo rge Carreó n García
Mó ni ca Vargas Jim én ez
Agr a dec i m i en tos
Organiza ci ó n Panam eri cana de la Salu d / Organiza ci ó n
Mun dial de la Salu d
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Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Introducción
México ha hecho avances significativos en materia de cobertura universal, tras las reformas Constitucionales de 1943 (del IMSS y SSA),
de 1959 (ISSSTE), del 1983, la descentralización de servicios de salud que cumple más de 30 años y la reforma a Ley General de Salud
de 2003, que dio origen al Sistema de Protección Social en Salud.
En 2012, después de nueve años de implantación de la reforma,
el país ha alcanzado un hito en la cobertura universal. Para el mes de
abril, 52.6 millones de mexicanos que antes no contaban con seguro
de salud se incorporaron al SPSS y se alcanzó la asignación presupuestaria para la cobertura universal1/.
Asegurar el acceso efectivo de la población a servicios de salud
de calidad homogénea es un objetivo prioritario del Gobierno de la
República que permitirá atender las desigualdades y rezagos en salud
que existen en nuestro país y avanzar en el ejercicio igualitario del
derecho a la protección de la salud de todos los mexicanos, sin ningún
tipo de discriminación.
En el marco de la renovación de la Atención Primaria de Salud
(APS), el Sistema Nacional de Salud, se enfrenta a dos grandes desafíos que obstaculizan el progreso hacia sistemas de salud basados en
APS: la segmentación del sistema de salud y la fragmentación de los
servicios de salud.
Entendemos por segmentación la coexistencia de subsistemas,
que cubren diversos segmentos de la población generalmente según su
capacidad de pago y régimen laboral. Los sistemas segmentados se caracterizan por la existencia de múltiples esquemas de financiamiento y
aseguramiento donde coexisten uno o varios subsistemas públicos (financiamiento del gobierno central o local), y diversos financiadores/
aseguradores privados que compiten al interior del sector salud.
La fragmentación, por otro lado se define como “la coexistencia
de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la red
sanitaria asistencial”. Estos diversos esquemas de financiamiento generan a su vez organizaciones de provisión de servicios de salud fragmentados, sin coordinación, que prestan paralelamente servicios de
salud a los segmentos poblacionales definidos por los financiadores2/.
En la ruta a la creación del Sistema Nacional de Salud Universal
que garantice a todo mexicano la protección a la salud, independientemente de su condición social o laboral, el acceso efectivo y con calidad a los servicios de salud, se requiere del diseño, desarrollo, implementación e institucionalización de un Modelo de Atención Integral
de Salud, enfocado a contribuir a la homogenización de los servicios
y las prácticas del Sector Salud, así como, optimizar los recursos y
la infraestructura en salud, esto significa entender el Modelo como
un factor de fortalecimiento de la Función Rectora del Sistema, que
1/
turado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina”.
Instituto Nacional de Salud Pública (2013, marzo-abril). “Hacia la cobertura universal en salud:
protección social para todos en México.
16
2/
Banco Interamericano de Desarrollo. (1997, enero). Londoño, J. L., Frenk, J. “Pluralismo Estruc-
Págs. 14, 15
17
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
reafirma que el financiamiento, el aseguramiento y la provisión de
servicios son responsabilidades compartidas entre diversos actores;
pero el cumplimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pública, la
Regulación y la Conducción del Sistema, constituyen responsabilidades exclusivas de la Autoridad Sanitaria.
La presente propuesta, bajo las directrices que establece el Plan
Nacional de Desarrollo 2013-2018 y el Programa Sectorial de Salud,
incorpora los avances y lecciones aprendidas de modelos desarrollados con anterioridad (de 1985 a 2014), a nivel federal y estatal, por
las instituciones de seguridad social y por las dedicadas a atender a la
población no asegurada .
Asimismo, se incorporan al presente los resultados obtenidos de
talleres y entrevistas a directivos, funcionarios del sistema federal y
estatal e investigadores expertos en salud.
Es el documento de arranque del modelo de atención integral,
tiene como características, ser dinámico, de implementación gradual,
ajustándose con base en la experiencia que aporte el pilotaje e implementación del mismo. Se ha denominado de “arranque” justamente
porque próximas evaluaciones y las experiencias de terreno, permitirán ir perfeccionándolo como un documento vivo destinado a orientar la práctica desde el aporte y aprendizaje continuo.
Se integra por seis apartados. El primero describe las bases conceptuales (normatividad, valores y principios y la definición del modelo), el segundo; son los objetivos del modelo, el tercero; metodología operativa, el cuarto; las estrategias (Renovación de la Atención
Primaria de Salud, Reforzamiento de los Sistemas Locales de Salud,
Fortalecimiento de las Redes Integradas de Servicios de Salud y Desarrollo y Participación Ciudadana), el quinto; las acciones y el último
apartado; los instrumentos.
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Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
I. Marco conceptual
El diseño, implementación e institucionalización del Modelo de Atención Integral de Salud (MAI) se basa en la Renovación de la APS definida inicialmente en Alma Ata en 1978, la cual se entiende como; la
asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos
científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance
de todos los individuos de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en
todas y en cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de auto
responsabilidad y autodeterminación3/. La APS, reconocida desde entonces como uno de los componentes fundamentales de un sistema de
salud efectivo, se renueva en el año 2007 para consolidar y mantener
los logros alcanzados, y enfrentar los nuevos desafíos y compromisos
en materia de salud y desarrollo del siglo XXI.
“Entre las razones que justifican la renovación de la APS se encuentran: los nuevos desafíos epidemiológicos que la APS debe asumir;
la necesidad de corregir las debilidades e incoherencias presentes en
algunos de los distintos enfoques de la APS; el desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre buenas prácticas que pueden incorporarse para incrementar la efectividad de la APS; el reconocimiento
creciente de la APS como estrategia para fortalecer la capacidad de la
sociedad para reducir las desigualdades en materia de salud; y, por último, el creciente consenso respecto a que la APS es un enfoque sólido
para abordar las causas de la falta de salud y de las desigualdades4/.”
3/
OMS (1978). “Alma Ata 1978. Atención Primaria de Salud”. Pág. 6
4/
OPS/OMS (2007). “La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas”. Pág. 2
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Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Esquema 1. Marco conceptual del MAI
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
I.1.2. Ley General de Salud
Esta Ley en el Artículo 1º. reglamenta el derecho a la protección de la salud que
tiene toda persona en los términos del Artículo 4° de la Constitución Política
de los Estados Unidos Mexicanos, y señala las finalidades de éste derecho en el
Artículo 2º:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
I.1. Normatividad
I.1.1. Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos
La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, define a la protección
de la salud como un derecho a partir del año 1983, como parte de las reformas se
adiciona un párrafo al artículo 4°.
Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las
bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad
general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución5/.
El objetivo de esta reforma era, “dar a todos los mexicanos la garantía de
recibir atención médica acorde a sus necesidades y no acorde a sus recursos”.
5/
DOF (2014). “Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos”. Artículo 4°
20
VII.
El bienestar físico y mental de la persona, para contribuir al ejercicio
pleno de sus capacidades;
La prolongación y mejoramiento de la calidad de la vida humana;
La protección y el acrecentamiento de los valores que coadyuven a la
creación, conservación y disfrute de condiciones de salud que contribuyan al desarrollo social;
La extensión de actitudes solidarias y responsables de la población en
la preservación, conservación, mejoramiento y restauración de la salud;
El disfrute de servicios de salud y de asistencia social (MAI no la incluye)
que satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades de la población;
El conocimiento para el adecuado aprovechamiento y utilización de los
servicios de salud, y
El desarrollo de la enseñanza y la investigación científica y tecnológica
para la salud6/.
I.1.2.1. El Reglamento de la LGS cuyas disposiciones son de orden público e interés social con el objeto de proveer en la esfera administrativa el cumplimiento
de la LGS en materia de prestación de servicios de atención médica, aporta el
sustento normativo del MAI. El artículo 8º señala a las actividades preventivas,
curativas y de rehabilitación incluidas en la atención médica. Y otorga la facultad
a la Secretaría de Salud para la organización y funcionamiento de los servicios de
atención médica, los criterios de distribución de universo de usuarios, de regionalización y de escalonamiento de los servicios, así como de universalización de
cobertura. (Art. 13, 14, 15 y 16)7/.
6/
Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión (2015). “Ley General de Salud”.
7 /
DOF (2014). “Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención
Médica”.
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Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
I.1.3. Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2013 – 2018
El MAI se alinea a la Meta 2 del PND: “…Un México Incluyente para garantizar
el ejercicio efectivo de los derechos sociales de todos los mexicanos, que vaya más
allá del asistencialismo y que conecte el capital humano con las oportunidades
que genera la economía en el marco de una nueva productividad social, que disminuya las brechas de desigualdad y que promueva la más amplia participación
social en las políticas públicas como factor de cohesión y ciudadanía”. Plan de
acción II.2.: integrar una sociedad con equidad, cohesión social e igualdad de
oportunidades.
En materia de salubridad, el objetivo es asegurar el acceso a los servicios
de salud. Para ello, se propone fortalecer la rectoría de la Secretaría de Salud
y promover la integración funcional a lo largo de todas las instituciones que la
integran. Asimismo, se plantea reforzar la regulación de los establecimientos de
atención médica, aplicar estándares de calidad rigurosos, privilegiar el enfoque de
prevención y promoción de una vida saludable, así como renovar la planeación y
gestión de los recursos disponibles. Todo lo anterior, cuidando una atención continua e integral de los trabajadores sin importar su condición laboral.
El MAI da respuesta al Objetivo 2.3. Asegurar el acceso a los servicios de salud en su Estrategia 2.3.1. Garantizar el ejercicio efectivo de los derechos sociales
para toda la población8/.
I.1.4. Programa Sectorial de Salud (PROSESA) 2013 – 2018
En concordancia con el PND, el PROSESA 2013-2018, enuncia sus objetivos
asociados a la Meta Nacional: México Incluyente:
1. Consolidar las acciones de protección, promoción de la salud y prevención de enfermedades;
2. Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad;
3. Reducir los riesgos que afectan la salud de la población en cualquier
actividad de su vida;
4. Cerrar las brechas existentes en salud entre diferentes grupos sociales y
regiones del país;
5. Asegurar la generación y el uso efectivo de los recursos para la salud y
8
/
Poder Ejecutivo Federal (2013). “Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018. Presidencia de la República”. Págs.
6. Avanzar en la construcción del Sistema Nacional de Salud Universal
bajo la rectoría de la Secretaría de Salud.
El MAI responde a todos estos objetivos con énfasis en el Objetivo 2, específicamente en las Estrategias.
2.1. Avanzar en el acceso efectivo a servicios de salud de la población mexicana,
independientemente de su condición social o laboral.
2.1.1. Promover un modelo de atención integral de salud común para todo el
SNS.
2.2. Mejorar la calidad de los servicios de salud del SNS.
2.2.3. Incorporar el enfoque preventivo en los servicios de salud para todos los
niveles de atención.
2.2.6. Fomentar el uso de la NOM y Guías de práctica clínica, manuales y lineamientos para estandarizar la atención en salud.
2.3. Crear las RISS interinstitucionales.
2.3.4. Consolidar las herramientas para la operación de las RISS interinstitucionales9/.
I.1.5. Programas Institucionales de Salud
El Programa Institucional del Instituto Mexicano del Seguro Social 2014-2018
(PIIMSS) está alineado con la Meta Nacional de un México Incluyente, así como
con los Programas Especiales Transversales derivados del mismo. Define los objetivos, estrategias y líneas de acción, y establece los indicadores y metas, con los
que se le dará seguimiento y se medirá el cumplimiento de los objetivos planteados.
El PIIMSS 2014-2018 establece dos objetivos:
Objetivo 1. Contribuir a la universalización del acceso a la salud, el PND
2013-2018 establece como uno de sus objetivos “asegurar el acceso a los servicios de salud”, por lo que el IMSS, como principal proveedor de servicios de
salud en el país, contribuirá activamente para alcanzar el logro de este objetivo.
Para ello, se encaminarán acciones congruentes con el PROSESA para reforzar la
colaboración entre las instituciones de salud con estrategias como la coordinación e intercambio de servicios que agilicen la prestación, establezcan sinergias
y permitan hacer un uso más eficiente de la capacidad instalada. Asimismo, se
9/
21, 53, 54, 117
22
Secretaría de Salud (2014). “Programa Sectorial de Salud 2013-2018”. Págs. 47, 51, 52
23
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
busca evitar duplicidades en la cobertura, a la vez que se avanza hacia una homologación de los servicios, intervenciones y protocolos de atención médica con
un enfoque de contención de costos y trato digno al usuario y su familia. El IMSS
consciente de la importancia de que los servicios médicos que presta deben ser
de calidad, establece como uno de sus objetivos mejorar el modelo de atención
en salud.
Objetivo 4. Mejorar el modelo de atención a la salud.
Alineado con el objetivo 2.3 del PND 2013-2018 y con los objetivos del
PROSESA, el IMSS implementará estrategias y acciones orientadas a modernizar
el modelo de atención médica, para hacer más eficientes los procesos, reforzar la
atención primaria, proteger la seguridad de los pacientes y mejorar la atención
con calidad y eficiencia10/.
De igual forma el Programa Institucional del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado 2014-2018, (PIISSSTE) alineado al
Programa Sectorial de Salud establece el Objetivo 2; “Brindar acceso efectivo y
oportuno a servicios de salud con calidad y calidez” con la visión de un esquema
de universalización de servicios; gasto eficiente y abasto de insumos médicos.
El PIISSSTE se propone participar en la reorganización del sector mediante
la integración funcional de acuerdo a capacidades, cuadro básico para la homologación e intercambio de servicios y esquema de pagos, así como sistemas de
información robustos sobre beneficiarios para hacer válida la portabilidad de coberturas.
El PIISSSTE define esfuerzos en varios sentidos para lograr que los servicios
de salud sean otorgados con calidad y calidez. Por un lado, reforzar la atención
preventiva enfocada en las enfermedades cuya incidencia se incrementó en los
últimos años y, por otra parte, incrementar la supervisión clínica en la medicina
curativa al mismo tiempo que se expanden las capacidades de infraestructura y
productividad de los recursos humanos. Las acciones de promoción, protección y
prevención deben articularse para lograr el mejoramiento de la salud, el bienestar
y satisfacción de los derechohabientes11/.
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
I.2. Valores y principios
I.2.1. Derechos humanos
Los derechos humanos son garantías jurídicas universales que protegen a individuos y grupos contra acciones que interfieran en sus libertades fundamentales y
en la dignidad humana. Los derechos humanos se caracterizan porque:
»»
»»
»»
»»
»»
»»
Están avalados por normas internacionales;
Gozan de protección jurídica;
Se centran en la dignidad del ser humano;
Son de obligado cumplimiento para los Estados y los agentes estatales;
No pueden ignorarse, ni abolirse;
Son interdependientes y están relacionados entre sí, y son universales12/.
En este contexto se establece en la Constitución de la OMS que el goce del grado
máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de
todo ser humano. El derecho a la salud incluye el acceso a una atención sanitaria
oportuna, aceptable, asequible y de calidad satisfactoria.
El derecho a la salud obliga a los Estados a generar condiciones en las cuales
todos puedan vivir lo más saludablemente posible. Esas condiciones comprenden
las disponibilidades garantizadas de servicios de salud, condiciones de trabajo
saludables y seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos. El derecho a la
salud no se limita al derecho a estar sano13/.
I.2.2. Equidad
La equidad busca restablecer la justicia en condiciones de desigualdad y de vulnerabilidad. La equidad se refiere a que: el acceso a la atención de salud, a los
ambientes saludables y el trato en el sistema de salud tienen que ser de acuerdo a
las condiciones y necesidades particulares de cada persona o grupo.
La equidad en salud, implica que, idealmente, todos deben tener una oportunidad
justa para lograr plenamente su potencial en salud y, de modo más pragmático, que
nadie debe estar desfavorecido para lograrlo en la medida que ello pueda evitarse14/.
12 /
OMS (2000, marzo). “Sistema de las Naciones Unidas y derechos humanos: directrices e información para el
10 /
DOF (2014). “Programa Institucional del Instituto Mexicano del Seguro Social (PIIMSS) 2014-2018”.
Sistema de Coordinadores Residentes”.
11 /
DOF (2014). “Programa Institucional del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
13 /
OMS (2013, noviembre). “Derecho a la salud. Nota descriptiva N°323”.
14 /
OPS/OMS (1991, diciembre). Whitehead, M. “Los conceptos y principios de la equidad en la salud”.
Estado 2014-2018”.
24
25
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
La equidad es una piedra angular de los valores sociales: la forma en que una
sociedad trata a sus miembros menos favorecidos refleja el valor que confiere a la
vida humana, ya sea de manera explícita o implícita. Al hacer de la equidad uno
de los valores centrales de un sistema de salud basado en la APS, se busca que las
políticas y los programas de salud sean pro–equitativos. La razón de ser de esta
postura no es solamente el logro de una mayor eficiencia, costo–efectividad o
calidad, sino más bien que, en una sociedad justa, la equidad debiera considerarse
un imperativo moral y una obligación legal y social15/.
I.2.3. Género
El género se refiere a los conceptos sociales de las funciones, comportamientos,
actividades y atributos que cada sociedad considera apropiados para los hombres
y las mujeres. Las diferentes funciones y comportamientos pueden generar desigualdades de género, es decir, diferencias entre los hombres y las mujeres que
favorecen sistemáticamente a uno de los dos grupos16/.
Se reconoce cada vez más que hay disparidades sistemáticas entre la salud
de las mujeres y la de los hombres que no son consecuencia de las características
biológicas de cada sexo, sino del lugar diferente que ocupan las mujeres y los
hombres en la sociedad. Esta ubicación desigual se refleja en patrones distintos, y
a menudo inequitativos, relacionados con los riesgos para la salud, con el acceso
a los recursos y servicios sanitarios y el control sobre los mismos.
El presente Modelo, tiene dentro de sus vertientes, atender por igual a hombres y mujeres, garantizado el acceso y continuidad de la atención independientemente del género.
I.2.4. Protección financiera
La prestación de los servicios de salud está determinada por el financiamiento
de la misma. Como establece la Organización Mundial de la Salud (OMS), un
sistema de salud funciona adecuadamente si al responder tanto a las necesidades
como a las expectativas de la población cumple los siguientes objetivos (WHO
2010): Mejorar la salud de la población; reducir las inequidades en salud; proveer
acceso efectivo con calidad y mejorar la eficiencia en el uso de los recursos17/.
15 /
OPS/OMS (2007). “La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas”. Pág. 10
16 /
OMS. “Género”.
17 /
Secretaría de Salud (2014). “Programa Sectorial de Salud 2013-2018”. Pág. 21
26
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Aumentar la protección financiera disminuye la inequidad en el acceso a los servicios de salud, las barreras para el acceso en el momento de la prestación de
servicios evitando el empobrecimiento y la exposición a gastos catastróficos18/.
En México se ha avanzado en el cumplimiento de estos objetivos con la reforma estructural del 2003, cuyo eje fue extender la protección financiera en
salud a las familias no cubiertas por la seguridad social a través de un seguro universal subsidiado que se denomina el Seguro Popular de Salud (SPS) con los propósitos de proteger financieramente a las familias reduciendo su gasto directo de
bolsillo, proporcionar mayores incentivos para la eficiencia del sistema, promover
una distribución más equitativa de los recursos financieros en salud y ofrecer una
mejor calidad en la atención, entre otros.
La creación del Seguro Popular, materializa la separación de funciones, evitando la dispersión del financiamiento que debe ser ordenado, consistente, coherente y complementario al resto de las funciones del Sistema Nacional de Salud.
La utilización de recursos debe evitar la duplicidad del gasto, y al mismo
tiempo cubrir las necesidades que se establezcan no por programa, sino por unidad de salud, que al integrarlos en una visión conjunta permitirá el cumplimiento
de las metas de los programas de salud que participan en el financiamiento.
I.2.5. Justicia social
Una concepción actual de Justicia Social hace referencia a la Participación. Sugiere que la Justicia implica la promoción del acceso y la equidad para asegurar
la plena participación en la vida social, especialmente para aquellos que han sido
sistemáticamente excluidos sobre la base de su etnia, edad, género, habilidad física o mental, educación, orientación sexual, situación socioeconómica u otras
características del grupo de pertenencia. La Justicia Social se asienta sobre la convicción de que todos los seres humanos tienen derecho a un trato equitativo, a
un apoyo para alcanzar sus derechos humanos y a una distribución justa de los
recursos sociales.
En este sentido, se ha de entender a la Justicia Social, como un proceso en la
medida que se convierte en una herramienta para lograr una justicia distributiva y un reconocimiento político. El hecho de experimentar la negación de estos
derechos conlleva la falta de consideración propia y de respeto hacia uno mismo.
En estas circunstancias se merma la capacidad de relacionarse como un igual
poseyendo los mismos derechos que los demás ciudadanos.
18 /
OPS/OMS (2014, octubre). “Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud”.
27
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Con base en lo anterior, el Modelo de Atención tiene como parte fundamental, lograr que los ciudadanos participen en la procuración de su salud, mediante
el uso de su derecho en justica social.
I.2.6. Interculturalidad
La interculturalidad es el proceso de interrelación entre culturas a través del respeto y reconocimiento de las diferencias y convergencias entre las personas y
grupos. Incluye características de confianza, comunicación efectiva (comprender
al “otro” desde su cultura), diálogo y debate, aprendizaje mutuo, intercambio
de saberes y experiencias. En el campo de la salud, la interculturalidad es el…
“conjunto de acciones y políticas que tienden a conocer e incorporar la cultura
del usuario en el proceso de atención de salud...”, e implica valorar la diversidad
biológica, cultural y social del ser humano y su influencia en todo proceso de salud y enfermedad. El respeto a esta diversidad ha puesto al equipo de salud en el
imperativo de desarrollar estrategias que faciliten la relación médico-paciente, así
como evitar que la identidad étnica y cultural del usuario constituya una barrera
en el acceso y oportunidad a una mejor atención de salud. Siendo así; se puede
entender entonces a la Salud Intercultural o Interculturalidad en Salud”… como
una serie de acciones que implican en primer término tomar conciencia de la
cultura del paciente, para poder asimilarla y luego incorporarla en el proceso de
atención en salud19/.
En la prestación de los servicios de salud, tienen la obligación de introducir el enfoque intercultural transversalmente, desde la creación de las políticas
públicas hasta en la atención directa a la población de las comunidades de todo
tipo, urbanas, rurales, indígenas o afrodescendientes, creando las políticas y la
normatividad necesaria para que las prácticas sean de inclusión, de respeto y de
enriquecimiento, no “hacia” el otro, el beneficiario, sino “con” el otro 20/.
I.3. Elementos
I.3.1. Determinantes sociales de la salud
Se definen como el conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales como: los comportamientos, los estilos de vida saludables, los ingresos,
19 /
Goicochea, E. (2012). “Interculturalidad en Salud”. Pág. 53
20 /
Almaguer, A., Vargas, V., García, H., Ramírez, H., Interculturalidad en salud. Experiencias y aportes para el
fortalecimiento de los servicios de salud, tercera edición 2014, Programa Editorial del Gobierno de la República.
28
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
la posición social, la educación, el trabajo, el desempleo, las condiciones laborales, el acceso a servicios sanitarios y los entornos físicos que determinan el estado
de salud de las personas o poblaciones. La combinación de muchos factores, crean
distintas condiciones de vida que impactan a la salud. Cuando se habla de determinantes sociales hay dos aspectos a destacar, en primer lugar es reconocer que
la salud individual y pública es la consecuencia de múltiples factores, la mayor
parte fuera del sector salud este reconocimiento obliga realizar acciones intersectoriales y solidarias para mejorar las condiciones de salud y en segundo lugar que
hablar de determinantes sociales de la salud es hablar de equidad.
La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la OMS, en
el año 2008 definió a los Determinantes Sociales de la Salud como “las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido
el sistema de salud”. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del
dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, la cual depende a
su vez de las políticas adoptadas; esta distribución desigual se traduce en grandes
diferencias en materia de salud entre países desarrollados y los que están en vías
de desarrollo. A la par, al interior de las naciones puede haber marcadas desigualdades entre estados, regiones y localidades con diferentes ingresos económicos
que limitan el desarrollo humano de las personas y por lo tanto sus determinantes
sociales de la salud21/.
I.3.2. Calidad
La calidad de la atención médica es el resultado de la interacción entre los atributos de la ciencia, la tecnología y su aplicación en la práctica médica, y en donde
convergen dos dimensiones: la interpersonal y la técnica. La primera comprende
la interacción de pacientes y profesionales en el centro de atención médica, con
una participación libre, igualitaria e informada, mientras que la segunda está relacionada con el ejercicio de la profesión en un marco de seguridad.
El aseguramiento del acceso efectivo a servicios de salud con calidad, obliga
a considerar las acciones para fortalecer un marco regulatorio que incida en la
mejora de la calidad de la atención médica considerando seis componentes: 1)
Calidad y seguridad; 2) Innovación y mejora continua; 3) Gestión de riesgos; 4)
Acreditación; 5) Normalización; y 6) Educación en salud, a fin de lograr en primer orden la adopción de mejores prácticas en el contexto de salud y la disminu21 /
OMS (2008). ”Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los
determinantes sociales de la salud”.
29
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
ción de riesgos inherentes a la práctica médica, lo cual contribuirá a la contención
de costos y la sostenibilidad del sistema de salud.
La experiencia adquirida en las distintas instituciones de salud con respecto
a la calidad en su dimensión interpersonal, continúan siendo prioritarios la opinión del usuario como referente de la situación actual de los servicios de salud,
así como el involucramiento de los profesionales de la salud en la atención de las
necesidades de los pacientes.
Por otro lado, la interacción de los distintos sistemas que se conjugan para
otorgar atención médica son factores que contribuyen a lograr mayores beneficios en salud con mínimos riesgos, por lo cual su evaluación a través del proceso
de acreditación permitirá focalizar los recursos para mejorar la infraestructura y
equipo médico indispensables para la operación de los establecimientos de atención médica.
En la planeación se deben tener presentes la investigación científica y los
avances tecnológicos, ya que transforman la práctica clínica y generan interés
para que los servicios de salud, con base en evidencia científica, realicen prestación de servicios con calidad, efectividad y eficiencia. El Modelo de Atención instala la cultura de evaluación de las tecnologías en el sector, mediante el análisis de
las implicancias médicas, sociales, éticas, culturales y económicas del desarrollo,
difusión y uso de ésta para decidir su aplicación.
Asimismo, la vigilancia en la prestación de la atención médica y el fortalecimiento de las competencias profesionales son piedra angular para garantizar la
mejora de la calidad en el SNS y para propiciar una atención segura, tanto para
los pacientes como para los proveedores de servicios.
El acceso efectivo a servicios de salud con calidad implica retos a mediano y largo plazo, donde la gobernanza y la gobernabilidad representan un papel
relevante. Por ello, es fundamental la participación y el liderazgo de los actores
involucrados de las distintas instituciones públicas y privadas que conforman el
Sistema Nacional de Salud22/.
Un elemento esencial del modelo, es otorgar servicios de calidad, asociados
a una forma cíclica de mejoramiento por medio del seguimiento, evaluación y
retroalimentación de los procesos, para lograr que los servicios de atención se
otorguen con trato digno, y sean eficientes y efectivos.
22 /
Secretaría de Salud, DGCES (2013). “Programa de Acción Específico. Estrategia Nacional para la Consolidación
de la Calidad en los Establecimientos y Servicios de Atención Médica 2013-2018”. Pág. 21
30
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
I.3.3. Rendición de cuentas y transparencia
La rendición de cuentas consiste en informar y explicar a los ciudadanos las
acciones realizadas por el gobierno de manera transparente y clara para dar a
conocer sus estructuras y funcionamiento, y por consecuencia, ser sujeto de la
opinión pública.
A través de la rendición de cuentas, los ciudadanos pueden estar informados
de las acciones del gobierno y la manera de realizarlas.
Con la transparencia, se da a conocer si el gobierno está haciendo correctamente lo que difunde y publica a la ciudadanía.
Bajo estas premisas, se dará cause para informar y explicar a los ciudadanos
las acciones realizadas por el gobierno para alcanzar el goce del grado máximo de
salud que se pueda lograr cómo derecho fundamental de todo ser humano, con
apego a las reformas en materia de transparencia presupuestaria, que dan origen
entre otros al presupuesto Basado en Resultados y la evaluación del Desempeño
Institucional23/.
Estos elementos otorgan mayor certeza a la correcta administración y dan
garantía del derecho a la protección de la salud.
I.3.4. Sostenibilidad financiera
La sostenibilidad financiera según la OPS, es un componente sustancial para alcanzar el acceso equitativo a servicios de calidad, propone la combinación de los
mecanismos tradicionales de generación de ingresos (gasto público vía impuestos, contribuciones a la seguridad social de salud) con mecanismos complementarios de subsidios destinados a compensar a los grupos vulnerables de los efectos
de las barreras financieras que reducen su demanda de atención en salud. Las
estrategias de financiamiento del sector deben considerar de modo explícito el
financiamiento de la atención a las personas y de las intervenciones en el campo
de la salud con características de bienes públicos. Para estas últimas se propone el
financiamiento público como el más eficiente y equitativo24/.
En nuestro país para dar cumplimiento a los compromisos asumidos por el
estado mexicano y alcanzar la cobertura universal en materia de salud, existe
una cartera explícita de intervenciones dirigidas a la persona, las intervenciones en el campo de la salud, a la fecha se programan diversas fuentes de financiamiento federales y estatales, requiriendo asegurar y valorar el uso de estos
23 /
http://www.shcp.gob.mx/EGRESOS/sitio_pbr/Paginas/Rrendicion_cuentas.aspx
24 /
SciELO (2000). “Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias”.
31
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
recursos como bienes públicos en el desempeño de las funciones esenciales de
la salud pública.
Con este elemento en el modelo se espera disminuir el gasto de bolsillo, que
es actualmente más del 50 por ciento del gasto total en salud, y se realiza a partir
de pagos directos, conocidos comúnmente como “gastos de bolsillo”. El gasto
de bolsillo es la manera más ineficiente de gastar en salud. En primer lugar, este
gasto implica que la familia tiene que enfrentar individualmente el gasto, sin la
existencia de un esquema solidario entre ricos y pobres o sanos y enfermos. Al no
pagar de manera anticipada, la familia no tiene control del gasto que pueden representar las complicaciones de algún padecimiento. Adicionalmente, el gasto de
bolsillo aparece en momentos en donde no es posible buscar mejores alternativas
de precio en virtud de la condición de salud del paciente; y por último, la persona que requiere atención médica deja de recibir ingresos por su estado de salud,
lo cual puede empeorar la condición financiera de la familia, llegando incluso a
sacrificar su patrimonio. Como consecuencia del alto porcentaje que representa
el gasto de bolsillo dentro del gasto total en salud, se estima que cada año entre
2 y 3 millones de familias enfrentan gastos catastróficos en salud, y 1.2 millones
cruzan la barrera de la pobreza por esta misma causa.
El gasto de bolsillo lo realizan familias con y sin acceso a servicios de salud
de la seguridad social. A pesar de ser derechohabientes, muchas familias pagan de
su bolsillo y de manera adicional por atención médica. Las razones son diversas y
van desde la compra de medicamentos en farmacias privadas debido al desabasto
institucional, hasta el pago por atención en hospitales privados que ofrecen comodidades que por su naturaleza, no existen en los hospitales públicos. Así, los
pagos de bolsillo son en ocasiones por elección y otras veces por necesidad.
I.3.5. Sistemas de Información en Salud (SIS)
Los SIS son un importante elemento de entrada para la identificación de necesidades, grupos vulnerables, políticas y recursos humanos y financieros, para que,
de este modo, se acreciente la capacidad de respuesta a las expectativas de la
población y asegure la equidad de la inversión financiera.
Un SIS debe ofrecer información para las distintas necesidades en la toma de
decisiones, tanto en el ámbito individual, como en la elaboración de estadísticas
que soporten el desarrollo y evaluación de programas y la formulación de políticas de salud.
Dada la fragmentación del Sistema Nacional de Salud en México la atención
32
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
médica se encuentra a cargo de varias instituciones, cada una cuenta con sus propios criterios y procedimientos de recolección de datos en arquitecturas tecnológicas heterogéneas, lo que dificulta la integración de la información. Además los
diferentes Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud, por un
lado, imposibilita la convergencia de la información asociada a la persona, lo cual
es una limitante para lograr el intercambio de servicios; y, por otro lado, dificulta
un ejercicio eficiente de recursos públicos ante la falta de identificación de los
traslapes de coberturas25/.
El MAI necesita de un Sistema de Información en Salud para la recolección,
el procesamiento, el análisis y la transmisión de la información que facilite la organización y el funcionamiento de los servicios salud, así como, para la investigación y la docencia. Cuyo objetivo central no se restrinja a la obtención de datos de
problemas específicos de la salud, sino que debe ser una herramienta sistemática
y organizada con la que sea posible generar información para el mejoramiento
de la gestión y la toma de decisiones en los distintos niveles organizativos de los
sistemas de salud26/.
I.3.6. Participación ciudadana
El concepto de participación comunitaria ha sido concebido por diferentes autores bajo distintas denominaciones: participación ciudadana, participación social,
participación popular.
El término de participación ciudadana significa un acto voluntario de interacción social dirigida a tener parte en alguna actividad pública de modo de intervenir en su curso y beneficiarse de ella. Si analizamos la definición detenidamente, lo primero que hay que rescatar es que la participación representa un acto de
voluntad individual, por lo tanto no se puede imponer como un acto de coerción,
no es posible calificar de participativo a un proceso que no permite a los individuos la decisión de no participar. Sin embargo, la participación trasciende el acto
individual, para que sea efectiva hace falta una acción organizada que adquiera
un sentido de decisión colectiva. Finalmente, su práctica supone un sentimiento
de pertenencia y, al mismo tiempo, de intervención en igualdad de condiciones
con los agentes del gobierno en la toma de decisiones.
La participación ciudadana implica una práctica social que supone una interacción expresa entre el Estado y actores de la sociedad civil, a partir de la cual
25 /
Secretaría de Salud, DGIS (2013). “Programa de Acción Específico. Información en Salud 2013-2018”.
26 /
NOM-040-SSA2-2004. En materia de información en salud.
33
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
estos últimos penetran en el Estado. La intervención que realizan los individuos
en actividades públicas, se sustenta en tanto son portadores de intereses sociales.
La práctica de la participación ciudadana, puede ser analizada, como vía de
enormes potencialidades hacia la democratización y el mejoramiento de la sociedad. Permite por lo tanto, promover que los sujetos sociales mejoren su capacidad
de construir su propio destino, impulsando su autonomía.
En este marco, el municipio por ser la cara del Estado más próxima a los ciudadanos, aparece como lugar privilegiado para la aplicación eficiente de políticas
públicas que contemplan la participación. Esta cercanía permitiría una participación organizada de los actores locales en los procesos de desarrollo comunitario,
posibilitando que ellos mismos diagnostiquen sus problemas, participen en los
niveles de decisión, elaboración y evaluación de las políticas públicas27/.
I.3.7. Evaluación
La base de la evaluación del Modelo se hará tomando como referencia a los indicadores que se consideran en los diferentes procesos que integran la prestación
de los servicios de salud en las diferentes instituciones del sector, así como los
propios derivados de la implementación del modelo.
I.4. Definición de modelo
El Modelo de Atención Integral de Salud es un sistema lógico que organiza el
funcionamiento de las redes de atención de salud, articulando de forma singular
las relaciones entre la población y sus subpoblaciones estratificadas por riesgos,
los focos de las intervenciones del sistema de atención de salud y los diferentes
tipos de intervenciones sanitarias, definido en función de la visión predominante
de salud, de la situación demográfica y epidemiológica y de los determinantes sociales de la salud vigentes en determinado tiempo y en determinada sociedad28/.
Este Modelo centrado en las personas, implica hacer transversales las perspectivas de derechos humanos, interculturalidad, género y determinantes sociales
en el curso de vida29/ en todas las estrategias del Modelo para que los servicios
se brinden sin ningún tipo de discriminación y en igualdad de condiciones y
trato, con base en las preferencias y expectativas de los usuarios y la cultura de
27 /
Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (1986).
28 /
Vilaça, E. (2011). “As redes de atenção à saúde”.
29 /
Para ahondar en los enfoques ver Glosario.
34
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las comunidades. Lo anterior deriva en el respeto a la dignidad de las personas y
el cuidado de su salud de forma continua y resolutiva a lo largo de su vida, y que
responde de forma adecuada a las circunstancias en las que esa población nace,
crece, vive, trabaja, envejece y muere.
El Modelo impulsa la conformación de RISS que deben organizarse y articularse desde el ámbito local, tomando en cuenta las vías, medios de comunicación,
distancia y movilidad natural de la población, las situaciones sociales en la región,
las preferencias culturales, entre otros.
En particular, se busca fortalecer y recuperar el papel que tiene la atención
ambulatoria en la atención a la salud de una población definida, que garantice la
atención continua y coordinada a través de intervenciones tempranas y oportunas en los riesgos potenciales y las enfermedades, evitando que éstas progresen
a etapas que incrementen riesgos y daños en la salud de las personas y que impliquen un uso de mayores recursos del sector, al tiempo de reducir la saturación
que actualmente enfrentan las instituciones públicas, en perjuicio de la capacidad
resolutiva de los prestadores y de la continuidad de la atención en la población.
Por lo que, es fundamental fortalecer las competencias y aumentar la capacidad
resolutiva de los equipos de salud de atención ambulatoria a través del trabajo
multidisciplinario y coordinado, así como con el apoyo e instrumentación de los
avances tecnológicos que jugarán un papel importante, ya que permiten hacer
ambulatorias prácticas diagnósticas y terapéuticas, que evitan el desarraigo familiar y el desplazamiento de las personas en grandes distancias, y las complicaciones asociadas a la hospitalización.
La principal y mayor demanda de atención en las unidades de salud la representa la atención curativa, con el consecuente efecto sobre la calidad de vida y
pérdida de la productividad de las personas enfermas, si la atención ocurre en forma tardía, condición que debe revertirse mediante el desarrollo de acciones versátiles y anticipatorias por los equipos básicos de salud, realizadas en los lugares
de concentración de la población por diversos motivos, principalmente trabajo,
educación o en el hogar. Especial énfasis debe tener la posibilidad de multiplicar
estas actividades por personal voluntario con deseo de participar en el cuidado de
su propia salud y la de su grupo familiar, escolar o laboral.
Esta estrategia puede implementarse en las comunidades rurales y urbanas,
aunque el mayor desafío lo representan las áreas urbanas, por la complejidad de
su organización por segmento socio político, sea como colonia, barrio o delegación en el Distrito Federal, porque la demanda de atención intramuros limite las
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Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
actividades planificadas en la comunidad, también es en estas ciudades en donde
se concentra el mayor volumen poblacional en grupos cautivos durante su jornada laboral o educativa,
Esta condición representa un área de oportunidad para que los equipos básicos de salud intervengan con apoyo de personal voluntario en el sitio en el que las
personas desarrollan sus actividades cotidianas, iniciando con las intervenciones
descritas en las cartillas de la línea de vida, mediante el manejo de riesgo personal
y para desarrollar aptitudes personales para la salud proporcionando la información necesaria para mejorar los conocimientos, habilidades y competencias
necesarias para la vida.
La necesidad de mejorar las condiciones de salud de la población y optimizar
el uso de los recursos de salud, se debe el dimensionar el universo de atención
para cuantificar la conformación en forma gradual de equipos de salud que actúen en estos espacios, planificando su asistencia sistemática con el enfoque de
atención integral y continua.
Bajo este esquema se asegura la continuidad de la atención de los pacientes
y el desarrollo de las funciones esenciales de salud pública, con estándares que
permitan la homogeneidad de la atención y la capacidad resolutiva en todas las
instituciones, en función de las necesidades de la población y su territorio, para
permitir la prestación cruzada de servicios, la sustentabilidad de la operación y la
acreditación de las unidades médicas que forman la Red.
También habrá que organizar otros componentes del Modelo como son: la
cartera de servicios garantizada; equipo de salud; un sistema de información integral; la planeación sectorial; gobernanza, gestión y operación de los servicios; calidad y seguridad de los pacientes; mecanismos de financiamiento; y, evaluación,
que facilitarán la articulación, comunicación y coordinación para la operación del
Modelo (Esquema 1), donde la definición de la cartera de servicios garantizada es
el detonante de la forma para definir los otros componentes.
El Modelo Integral de Salud se propone como un esquema para homogenizar
la prestación de servicios de salud que otorgan las instituciones que conforman el
SNS para permitir el acceso integral y universal a servicios esenciales, de calidad,
a todas las personas y comunidades sin discriminación alguna independientemente de su condición laboral, evitando un riesgo financiero que genere empobrecimiento a la población30/.
Esto se logrará mejorando la organización de los recursos y el desempeño de
los servicios de salud del país con base en la renovación de la estrategia de APS y
la eficiencia en la operación de redes de servicios interinstitucionales.
Fundamentar el Modelo en la atención y participación de personas, familias
y comunidades de todo tipo incorporando el enfoque intercultural como propone
la estrategia de APS31/, permitirá al sistema contar con los mejores aliados para
realizar diagnósticos precisos sobre las necesidades, problemáticas y expectativas
de la provisión de servicios y mejorar los mismos en términos de equidad, accesibilidad, integralidad, pertinencia, calidad, eficiencia y transparencia.
También, buscará la corresponsabilidad de otras dependencias y entidades
públicas, privadas y de la sociedad civil en el desarrollo de políticas saludables y
en la construcción de entornos salutogénicos; así como la participación en el autocuidado de la salud a través de acciones de prevención de riesgos, enfermedades
y daños a la salud, mediante la adopción de estilos de vida saludables que permitan enfrentar con oportunidad y eficiencia las ocurrencia de Enfermedades
Crónicas No Transmisibles, así como las Enfermedades Transmisibles.
No está de más subrayar que el Modelo, es una expresión de múltiples elementos y relaciones que tienen su lugar en la realidad, en la que confluyen todas
las funciones de los sistemas de salud, cuya complejidad solo puede concebirse
desde una perspectiva integradora, por eso, se conceptualiza desde la función
rectora, y la misma, se fortalece con su implantación.
30 /
31 /
OPS/OMS (2012). “Hacia un modelo de atención integral de salud basado en la Atención Primaria de Salud”.
36
OPS/OMS (2007). “La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas”.
37
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
II. Objetivos
II.1. Objetivo general
Contribuir a homogenizar los servicios y prácticas del Sector Salud, así
como, optimizar la utilización de los recursos y la infraestructura en
salud, incentivando los mecanismos y procesos de la participación ciudadana democrática, para avanzar hacia el acceso efectivo y universal a
la protección de la salud.
II.2. Objetivos específicos
II.2.1 Renovar y fortalecer la estrategia de APS en cada una de
las intervenciones que se ofrezca a la población.
II.2.2 Establecer, reorganizar y articular las RISS para la
prestación de servicios, altamente resolutivos, con una
visión de atención integral para la ciudadanía.
II.2.3 Reorganizar, reorientar y fortalecer a la jurisdicción
sanitaria como responsable de la operación de los SILOS.
II.2.4 Promover la participación ciudadana, como agentes de
cambio en la cultura.
38
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
III. Metodología
operativa del Modelo
Retomando la renovación de la estrategia mundial de desarrollo sanitario denominada “Atención Primaria a la Salud” (APS), producto del
acuerdo mundial de las corrientes progresistas que luchaban por mejorar las condiciones sanitarias de la población mundial, y puesta en
marcha por la Organización Mundial de la Salud en la década de los
setentas del siglo pasado, se perfilaron al menos dos posiciones teóricas:
Una de ellas sostiene que la principal razón para modificar los sistemas de salud del mundo es el estado de salud de la población mundial;
dividiendo de manera arbitraria el mundo en sociedades desarrolladas
y en desarrollo, encontramos que éstas últimas presentan una mezcla
de enfermedades ligadas a la pobreza y a la exclusión de grandes grupos
de población, con patologías relacionadas con cambios en los estilos
de vida como las enfermedades crónico-degenerativas, a esto se le ha
llamado “Perfil Epidemiológico Mixto”, “Mosaico Epidemiológico” o
“Polarización Epidemiológica”. El mundo desarrollado habiendo superado los problemas infectocontagiosos ligados a las malas condiciones
de vida, muestra elevada presencia de patologías crónico-degenerativas
y como puente entre ambos conjuntos de la sociedad mundial surgen
pandemias como el VIH/SIDA, las adicciones y los desastres socio-naturales que provocan emergencias sanitarias.
La segunda corriente de pensamiento de la reforma de los sistemas
de salud centra su análisis en los recursos financieros: por un lado, se habla del creciente gasto en salud y por otro de la necesidad de incrementar
la inversión social para atender a la población sin seguridad social.
En la primera corriente, se puede apreciar una orientación
dirigida hacia la necesidad de reorganización de la respuesta social en
39
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
salud, incluyendo a los servicios de salud y en la segunda, se percibe
la necesidad de mejorar la efectividad del gasto en salud con criterios
de fortalecimiento de la equidad y la atención de la exclusión social32/.
En México, aún antes del lanzamiento de la APS, ya se habían formado e implantado mecanismos de reforma del sistema de salud como
los programas de extensión de cobertura y, a la par de la aplicación
de algunos elementos instrumentales de la APS, se inició un proceso
de descentralización de los servicios de salud hacia los estados de la
república que tuvo un primer momento a mediados de los ochentas y
se concluyó en 1996, mediante el cual, se definió que la rectoría del
Sistema Nacional de Salud es a cargo de la Secretaría de Salud y la
prestación de servicios de salud corresponde a los gobiernos locales en
las entidades federativas.
A principio del siglo XXI, en el año 2003, se crea el Sistema de Protección Social en Salud que garantiza, mediante un catálogo, una oferta
de servicios médicos a las familias que no pertenecen a algún sistema de
seguridad nacional o estatal que les cubre los servicios médicos33/. Esta
reforma que se implantó por ley, de manera gradual, incorporará a todas
las familias; después de un poco más de una década de la implantación
del sistema, se advierte la necesidad de fortalecer mecanismos para que
el SPSS se traduzca en una mejoría del estado de salud de la población,
aumentando la expectativa de vida con calidad y de manera particular,
en la satisfacción de la población con el sistema de salud.
Con base en la garantía de financiamiento del SPSS para todas las
familias sin adscripción a alguna institución nacional o estatal de seguridad social, que ofrece una cartera de servicios que incluye 285 intervenciones básicas, 146 del Programa Seguro Médico Siglo XXI, 59
intervenciones del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
(FPGC) y 634 claves de medicamentos, es pertinente establecer “un
proceso escalonado de la oferta de la cartera de servicios” partiendo
desde lo local, dividiendo la atención ambulatoria en dos subniveles,
mediante la distribución de la atención a las familias en la unidad territorio-población denominadas microrregiones sanitarias. Con base
32 /
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
en los centros de salud y en algunas entidades en las unidades médico
rurales (UMR) del programa IMSS-Prospera. Estas unidades básicas de
atención a su vez, atienden a comunidades satélites nucleadas al derredor de ellas34/ (Esquema 2).
Esquema 2. Operatividad del Modelo/ Microregiones
Sanitarias
CR
CR
CR
CR
CENTRO DE SALUD
(Servicios Estatales de Salud)
CR
CR
UNIDAD MÉDICO
RURAL
(IMSS-Prospera)
CR
CR
CR
Nota:
CR: Comunidades Rurales
El escalonamiento de los servicios de salud otorgaría un paquete de
servicios, denominado: un grupo “A” de intervenciones de la cartera de
servicios en las localidades satélites y garantiza un paquete de servicios
grupo “B” en las unidades de salud ubicadas en las sedes micro regionales. Los servicios de salud, deben ir más allá de garantizar servicios
de atención médico terapéutica a personas en los espacios municipales-micro regionales, donde también ofrecen servicios de salud pública
y de protección contra riesgos sanitarios denominados servicios a la comunidad, varios de ellos ligados directamente al catálogo de servicios
del sistema de protección social en salud. Son los espacios municipales-micro regionales los sitios de la confluencia técnica de la atención
médica, la salud pública y la protección contra riesgos sanitarios.
El segundo subnivel, de los sistemas municipales-micro regionales
serán los centros de salud municipales que ofrecerán con mayor capacidad en infraestructura, equipamiento y personal de salud un grupo
“C” de intervenciones del cartera de servicios35/ (Esquema 3).
OPS/OMS (1996). Capote, R., Granados, R. “La Salud Pública en el Siglo XXI. Tendencias y
Escenarios”.
34 /
33 /
Gerencia Social Participativa”.
Instituto Nacional de Salud Pública (2007). Frenk J., González-Pier E., Gómez-Dantés O.,
Estrada, Á. R. (2010). “Los Sistemas Municipales-Microregionales de Salud. Perspectiva de
Lezana M. A., Knaul F. “Reforma Integral para Mejorar el Desempeño del Sistema de Salud en
35 /
México”.
cartera de servicios (CS).
40
Los Centros Municipales de Salud ofrecen a la población sede los grupos “A”+”B” +”C” de la
41
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Esquema 3.
Sistemas Municipales –Microregiones de Salud
A
A
B
A
A
B
A
A+B
A+B
CENTRO DE SALUD
(Servicios Estatales de Salud)
UNIDADES MÉDICAS MÓVILES
A
A
A+B
B
Microregión
Sanitaria
A
C
C
A+B+C
UNIDAD MÉDICO
RURAL
(IMSS-Prospera)
C
C
A
CENTRO DE SALUD
MUNICIPAL
Sistemas Regionales de Salud
En la lógica de escalonamiento de las intervenciones, los sistemas
municipales-micro regionales se articularán en sistemas regionales
ofreciendo un grupo de intervenciones del catálogo de servicios, paquete D, incorporando atención hospitalaria en los hospitales básicos
comunitarios de los Servicios Estatales de Salud y en los Hospitales
Rurales de Zona del Programa IMSS-Prospera (Esquema 4).
Esquema 4. Sistemas Regionales de Salud
PROTECCIÓN CONTRA RIESGOS SANITARIOS
ATENCIÓN MÉDICA
Hospitales
básicos
comunitarios
Servicios
Estatales de Salud
SALUD PÚBLICA
A+B+C+D
Unidad de Gestión /
Jurisdicción
Hospitales
Rurales de Zona
IMSS - Prospera
A+B+C
Sistemas
Municipales
Microregionales
de Salud
A+B+C
Sistemas
Municipales
Microregionales
de Salud
42
En la perspectiva de tomar como eje vertebrador la oferta de servicios médicos del Sistema de Protección Social en Salud, se propone
que los sistemas regionales de salud reciban financiamiento para desarrollar las funciones de atención médica, salud pública y protección
contra riesgos sanitarios. El otro sistema/subsistema en la lógica del
escalonamiento de los servicios médicos del sistema de protección social, hablaríamos de tres subsistemas: primero, el de hospitales generales que atenderían el grupo “E” de intervenciones; segundo, el de los
hospitales de alta especialidad que ofrecería el grupo “F”; y tercero, los
institutos nacionales de salud que cubrirían el grupo “G” de la cartera
de servicios. Estos tres subsistemas tendrían relativa autonomía financiera para recibir recursos económicos mediante el sistema de pago
por eventos. Las estructuras jurisdiccionales y estatales asumirían las
funciones de rectoría y financiamiento (Esquema 5).
Dado que las once Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP)
definidas por la OPS por medio de la Iniciativa “La Salud Pública en las
Américas”, describen el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para alcanzar el objetivo central
de la salud pública, que es el mejorar la salud de las poblaciones, su
instrumentación en favor de toda la población es atribución del estado
mexicano, así la población total asentada en las microrregiones será
sujeta por su importancia en la prevención y promoción de la salud, a
intervenciones de salud pública y protección contra riesgos sanitarios,
homogéneas en todo el territorio nacional.
La atención médica se podría otorgar considerando tres elementos; a. catálogo de servicios disponibles en las unidades; b. libre elección de los usuarios y c. convenios interinstitucionales para intercambio de servicios.
De acuerdo al objetivo de homogenización de los servicios de
atención a la salud, la atención al usuario debe otorgarse con apego a
los principios, valores, elementos y acciones definidas en el MAI.
A+B+C
Sistemas
Municipales
Microregionales
de Salud
43
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Esquema 5.
Órdenes de Gobierno y Prestación de Servicios
La red social es una herramienta de gerencia social participativa
que puede ubicar en el centro de su atención como ejemplo los problemas de salud reproductiva en su expresión individual y colectiva
(Esquema 6).
RISS
D
e
A+B+C
A CR
50% A+B
50%
t
e
r
m
A+B+C+D
E
F
G
Esquema 6. Red Social
i
n
a
n
t
Cooperación
e Conductas saludables
ciudadana
s Entornos saludables
Autocuidado
Participación informada y organizada
d
Capacidad
e
RHH
Materiales
l
Organización
a
Calidad
l

Participación comunitaria e
integración de grupos de
población organizada

Activación de la
cooperación ciudadana
u
d
Hospitalaria
resolutiva
 Atención médica ambulatoria y
hospitalaria con enfoque de riesgo




Cartera de servicios
Construcción de las RISS

Lineamientos de las
jurisdicciones

Integración del SIS
Vinculación interinstitucional e
intersectorial
Modelo de
Atención
Intercambio de servicios
Nota: La CS incluye las intervenciones del Fondo de Gastos Catastróficos
A la par del fortalecimiento de la estructura de los servicios de salud con el escalonamiento de la oferta de la cartera de servicios en
los sistemas municipales-micro regionales y en las diferentes redes
de salud, se propone la creación de una herramienta de gerencia social participativa denominada Red Social Municipal que propone una
estructura para enfrentar los determinantes sociales, económicos, políticos, culturales y ambientales de la pobreza como causa y efecto de
la iniquidad y exclusión en los servicios de salud.
Esta estructura se integra por tres elementos: 1) los servicios de
salud organizados que garanticen el cumplimiento de las intervenciones “A”, “B” y “C” del catálogo de servicios; 2) la población organizada en torno al autocuidado de la salud individual, familiar y
colectiva; y 3) las autoridades municipales en su papel de líderes para
la inclusión de salud en la Agenda Social Municipal. Esta herramienta
gerencial será el tejido social para enfrentar patologías del rezago36/,
las enfermedades crónico-degenerativas, incluyendo las patologías
complejas que por la aplicación intensiva de tecnología y de recursos
financieros, inducen a gastos catastróficos de la población.
36 /
Autoridad
Municipal
Federación
Estado
 Incrementar la capacidad
Red Social
Municipal
Capacidad
RRHH
Materiales
Organización
Calidad
SILOS
Municipio
S
a
Especialidad
Ambulatoria
Población
Organizada
Servicios
Institucionales
de Salud
Organizados
Estrada, Á. R. (2009). “AUDES-MILENIO. Agencia Universitaria para el Desarrollo del Milenio”.
44
45
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
IV. Estrategias
El Modelo se sustenta en cuatro estrategias: Renovación de la Atención Primaria de Salud como base del Modelo de Atención; Reforzamiento de los SILOS¸ Desarrollo y fortalecimiento de las RISS y la
Participación Ciudadana.
IV.1. Renovación de la
Atención Primaria de Salud
(APS)
Un sistema de salud basado en la APS orienta sus estructuras y funciones hacia los valores de la equidad y la solidaridad social; reconoce
el derecho de todo ser humano a gozar del grado máximo de salud que
se pueda lograr sin distinción de origen étnico, religión, sexo, edad,
ideología política, condición económica, cultural o social; es multidimensional; y contribuye a la salud y al desempeño de un sistema de
salud que se desarrolla en forma coordinada y continua mediante la
aplicación eficiente de recursos para ofrecer atención de alta calidad.
En la conferencia de Alma Ata en 1978, la APS fue definida
como: “la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos científicamente fundados y socialmente aceptables,
puesta al alcance de todos los individuos de la comunidad, mediante
su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”.
46
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Es importante diferenciar que la Atención Primaria de Salud no es equivalente al primer nivel de atención. La APS busca fortalecer la calidad de la atención ambulatoria como se denomina en este documento, dado que es la puerta
de entrada al sistema de salud, pero además es a la atención ambulatoria a la que
le corresponde resolver la mayoría de las necesidades de atención en salud de la
población a su cargo, así como, integrar verticalmente los servicios de atención
a la persona (detonante de la atención de la ciudadanía en la red de servicios) y
de salud pública, así como del abordaje de los determinantes sociales de la salud.
La APS promueve modelos basados en la promoción de salud y prevención de
enfermedades, y debe estar presente en todos los entornos en que se desarrolla
la población, y en cualquier proceso que la ciudadanía reciba y participe en la
atención y cuidado de la salud.
La APS se convierte en el eje de integración estratégica de la red de servicios
donde se define el flujo de personas asignadas a las diversas unidades de salud
para responder a sus necesidades en las redes de servicios que les corresponden.
Además la APS integra a los servicios comunitarios para apoyar las tareas de
asistencia y salud pública dirigidas a las personas, familias y comunidades, privilegiando los enfoques de derechos humanos, interculturalidad y género, así como el de
los determinantes sociales de la salud, a fin de incidir de forma efectiva en la salud de
la población y en el entorno, como en los deberes y derechos en salud de las personas.
La participación ciudadana y de los equipos de salud para el cuidado de la
salud se origina en las unidades de atención ambulatoria; en estas unidades habrá comunicación y coordinación con los agentes comunitarios de salud y con
los equipos de especialistas para la atención ambulatoria y la hospitalaria, por lo
que el equipo de salud de atención ambulatoria es el eslabón para implementar
y fortalecer la Atención Primaria de Salud. Esta responsabilidad conlleva que el
equipo debe generar la confianza entre la población para resolver sus necesidades
de salud, y para que asuma su papel participativo en las decisiones y acciones a
realizar en el ámbito personal, familiar y comunitario.
La APS debe estar orientada al conjunto de servicios de salud que sean congruentes con las necesidades locales, así como la definición de los equipos de
salud deben determinarse de acuerdo con los recursos disponibles (como es la
comunicación y atención a distancia a través de Telesalud), las preferencias culturales y la evidencia disponible. Asimismo, para el logro de los objetivos de la
APS no es suficiente la prestación de servicios de salud, es necesario reforzar los
esfuerzos para fortalecer la promoción de la salud y prevención de enfermedades
47
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
a través de consolidar acciones intersectoriales que integren a su vez un enfoque
comunitario.
En este marco el Modelo de Atención Integral de Salud, retoma algunos de
los atributos esenciales propuestos por la OPS/OMS37/:
1. Enfoque centrado en la persona, familia y comunidad. El equipo de salud
considerará las necesidades de las personas, la familia y los riesgos de
salud que se identifican en la comunidad, considerando los enfoques de
derechos humanos, interculturales y de género para determinar con la
población el trabajo conjunto que deben realizar de forma corresponsable para el cuidado de la salud.
2. Prioridad en la promoción de la salud y prevención de enfermedades,
articulada con la situación epidemiológica, demográfica, social y económica de la región, y con un enfoque que desarrolle habilidades en la
población, que favorezca la participación intersectorial y de otros actores
sociales para controlar los determinantes sociales y tener un impacto
positivo en la salud.
3. Reforzar a la Jurisdicción Sanitaria como la unidad técnico – administrativa que coordine a los Sistemas Territoriales basados en la APS, para
vigilar la calidad de la atención y garantizar el acceso a los beneficios en
salud. Ser la responsable de las acciones de coordinación y de gestión
para la participación intersectorial para afrontar los determinantes sociales de la salud de la región.
4. Existencia de una red de establecimientos articulados que presten servicios homogéneos de promoción de la salud, prevención de enfermedades, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados
paliativos y culturalmente competentes, con distinta capacidad resolutiva, con énfasis en la atención ambulatoria, y fundamentadas en la APS.
5. Reorientación de la atención hospitalaria, incluyendo acciones de promoción y prevención en todos los servicios, privilegiando la atención
ambulatoria -incluso la especializada- al tiempo de reforzar el desempeño de las RISS y de los hospitales de alta especialidad para mejorar la
eficiencia de los procesos.
6. Desarrollo de las competencias y habilidades de los recursos humanos y
distribución nacional para adecuarlas a las necesidades de atención de la
37 /
OPS/OMS (2007). “La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas”.
48
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
población y territorio, poniendo especial atención en la profesionalización de grupos multidisciplinarios para la atención ambulatoria.
7. Población y territorio a cargo. Este atributo tiene como objetivo que
cada persona/familia esté asignada a una Red de Servicios que se responsabilizará de su salud, a través del reconocimiento de la población
y las áreas geográficas, para así enfrentar las necesidades de salud de la
población y del entorno medioambiental. Esta información tiene como
ventaja la posibilidad de implementar entre las instituciones de salud de
forma conjunta, además de la forma de coordinación entre las unidades
de salud, acciones de salud pública, promover la acción intersectorial e
intervenir en los determinantes sociales de la salud y, en la vigilancia y
urgencias epidemiológicas.
IV.2. Reforzamiento de los
Sistemas Locales de Salud (SILOS)
Un Sistema de Salud Local se define como la organización institucional estatal y
municipal responsable de la salud de su población, que ejecuta acciones de prevención, curación y rehabilitación en un espacio geográfico definido, donde integra los recursos existentes, privados y públicos, y sobre todo los de la comunidad,
que participa responsablemente en la búsqueda de su salud, y que está a cargo de
una jurisdicción sanitaria.
Con el propósito de rescatar la importante contribución que tienen los Sistemas Locales de Salud en la integración funcional y consolidación del Sistema
Nacional de Salud Universal para asegurar la equidad y el acceso efectivo a servicios de salud de calidad para toda la población, el Modelo de Atención Integral de
Salud plantea entre sus objetivos reorganizar, reorientar y fortalecer a la jurisdicción sanitaria como responsable de la operación de los sistemas locales de salud
y reconocerse como responsable normativa de las RISS, así como su papel en la
integración de la respuesta institucional y comunitaria para atender las necesidades específicas de salud de la población local. Entre otras funciones se deben
considerar las siguientes:
La Jurisdicción Sanitaria, en el área geográfica de su responsabilidad deberá
contar con la normatividad que le otorgue el sustento jurídico y organizativo para
cumplir las funciones de; gestionar, conducir, supervisar y evaluar los servicios
49
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
locales de salud considerados en su espacio territorial, en materia de atención
médica, salud pública y asistencia social, calidad y seguridad del paciente; de la
gestión de servicios en las redes, así como las relativas a la coordinación de la
participación social, del sistema de información en salud y del sistema de vigilancia epidemiológica; participar en la vigilancia sanitaria de los establecimientos
de atención a la salud, en la investigación operativa que se lleve en su ámbito de
competencia, así como en la transparencia y rendición de cuentas de los recursos
públicos que conforman la Red.
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
que los servicios sean suficientes al interior de la misma o sea necesario articular unidades de salud con unidades de otra jurisdicción e
incluso otra entidad federativa, ya que es posible que la red institucional no cuente con todos los servicios necesarios; sin embargo, en
la región existe oferta de servicios de otros proveedores, ya sean públicos y/o privados, en cuyo caso, se establecerán los medios jurídicos
necesarios para formalizar la integración de las RISS requeridas.
Esquema 7. Atención Primaria de Salud y RISS
IV.3. Desarrollo de las Redes
Integradas de Servicios de Salud
(RISS)
Las RISS pueden definirse como “una red de organizaciones que presta, o hace los
arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población
definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”.
El fortalecimiento de las RISS es la estrategia que promueve la articulación
de todos los establecimientos de salud de una región, entidad federativa o del país,
para que la oferta de servicios de salud sea más equitativa e integral y responda a
las necesidades de la población independientemente de su situación laboral, o de
la institución de salud en la que se encuentre afiliado. Se basan en la articulación
de los establecimientos de salud dependientes de las distintas instituciones de
salud asentados en la región calificados con base en su capacidad resolutiva para
ofrecer una cartera de servicios específica y atender los problemas de salud de la
población de su adscripción, desde la atención ambulatoria –incluyendo las unidades móviles- hasta los establecimientos de mayor especialidad.
Los servicios de salud integrales se organizan de manera que la gestión y
prestación de servicios de salud que reciban las personas sea un continuo de servicios de promoción de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, a través
de las diferentes instituciones y sitios de atención del SNS, y de acuerdo a sus
necesidades a lo largo del curso de vida.”
Las jurisdicciones sanitarias, determinarán las RISS que se requieren, ya sea
50
UMM con
Telesalud
Ambulatoria de
Especialidad
Hospitalaria
Básica
Telesalud
Ambulatoria
Básica
Hospitalaria
de
Especialidad
Telesalud
Atención Primaria
de Salud
Enfocado en
la persona,
familia y
comunidad
Nota:
Red de servicios
Red de urgencias
IV.4. Participación ciudadana
En la conferencia de Alma Ata de 1978 se describió la participación
comunitaria como “el proceso en virtud del cual los individuos y la
familia asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar
propios y los de la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a
51
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
su propio desarrollo y el comunitario”. Por su parte, las Naciones Unidas en 1981
la definieron como “la creación de oportunidades accesibles a todos los miembros
de una comunidad y en conjunto a la sociedad para contribuir activamente e influenciar el proceso de desarrollo y compartir equitativamente los frutos de ese
desarrollo”.38/
La participación ciudadana es una necesidad y un derecho democrático, debe
jugar un papel protagónico en el Modelo de Atención y mantener presencia continua en las actividades de promoción de la salud prevención de enfermedades
consiente de la importancia de su contribución. Es relevante que la ciudadanía
esté involucrada en el análisis de sus problemas, en la identificación de las necesidades prioritarias de la comunidad, de los entornos donde realiza sus actividades familiares, laborales, educativas, de recreación, en resumen cotidianas, en
la elaboración de propuestas de solución y que participe en las decisiones que se
tomen en favor de su salud. Asimismo, la participación ciudadana también es la
forma de fomentar la corresponsabilidad del individuo, la familia y la comunidad,
quienes asumirán acciones en favor de su salud y serán los gestores de su propia
atención ante los servicios de salud y de las acciones para su cuidado ante las
instancias que sean coparticipes.
Como todo proceso, los mecanismos de participación ciudadana deberán ser
evaluados con la finalidad de verificar su efectividad e identificar aspectos susceptibles de mejora y, en su caso, para promover instrumentos que permitan el
desarrollo de los servicios de salud con una base comunitaria e intercultural.
La participación ciudadana dentro del Modelo de Atención es un requisito en
primer lugar para avalar que la prestación de los servicios se realice de acuerdo a
las normas y a las necesidades de la población. Por ello, debe haber participación
activa en acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades que
determine la comunidad, Para asegurar su correcto desarrollo, la participación
ciudadana deberá contar al menos con las siguientes características:
•
•
•
•
38 /
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
•
•
•
Debe ser estructurada con base en el diagnóstico de salud, la historia,
equidad y principios de interculturalidad de la propia comunidad.
Debe hacer que los servicios de salud sean responsables de las necesidades y expectativas de las personas usuarias.
Debe fomentar que la participación ciudadana quede establecida como
una cultura.
Es trascendente señalar que en este proceso de participación, el desarrollo comunitario debe verse como el núcleo donde el protagonista es la propia comunidad.
Por ello, las estrategias que se planteen deben dar respuesta a las necesidades
de salud que se detecten por la propia comunidad con el apoyo del equipo de
salud multidisciplinario de las redes de servicios, y deben fomentar el desarrollo
comunitario a fin de que las personas adquieran un sentido de responsabilidad
con respecto a su propio bienestar y el de su grupo, contribuyendo consciente y
constructivamente en el proceso de desarrollo de su salud.
La salud es el resultado de acciones individuales, pero cuando estas acciones
son el compromiso de la comunidad el resultado es mejor que la suma de las partes, particularmente, cuando se asume que la salud se debe hacer dentro y fuera
de los muros de las unidades de salud.
Ser agente de su propio desarrollo.
Debe ser un proceso incluyente donde se favorezca la participación y
expresión de la población sin diferencia por edad, sexo, etnia, religión,
estrato socioeconómico.
Debe ser autogestora.
Debe promover acciones para mejorar la salud y de calidad de vida.
Servicio Andaluz de Salud. “Plan Estratégico para la Participación Ciudadana y Desarrollo Comunitario”.
52
53
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
V. Acciones
V.1. Cartera de servicios
Como una de las funciones de rectoría de la Secretaría de Salud, se
definirá de forma exhaustiva y explícita la Cartera de Servicios Garantizada que incluirá las intervenciones y beneficios integrales y
universales de atención primaria dirigidas a las personas, familias y
comunidades. Éstas serán determinadas con base en temas de salud
con alto impacto epidemiológico en su magnitud y trascendencia, y
será esta Cartera el hilo conductor del resto de los componentes para
la operación del Modelo de Atención.
La Cartera estará definida de acuerdo a prioridades, como es el
panorama epidemiológico de la población mexicana; su costo efectividad; las demandas sociales; la sustentabilidad financiera del Sistema a largo plazo; y, su alto impacto en la salud de la población, y no
será estática, ya que conforme se cuente con el financiamiento seguro
será incrementada. Esto significa preservar los criterios de seguridad,
eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas éticas profesionales
y aceptabilidad social que estipula la Ley General de Salud39/. Asimismo, la Cartera deberá considerar a las personas para su atención
integral según edad, sexo y evento de vida, y deberá incorporar las
acciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades. Las
unidades médicas de primer contacto son prioritarias en la planeación, ya que son la puerta de entrada al Sistema y responsables de pro39 /
Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión (2015). “Ley General de Salud”.
54
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
porcionar el 85% de las intervenciones de la Cartera de Servicios. En ese sentido,
se deberá garantizar que se cuenta con los equipos básicos de salud y complementarios necesarios, así como con la infraestructura, equipamiento e insumos
médicos, para la atención intra y extramuros de la población de responsabilidad
de estas unidades, donde la regionalización operativa es fundamental para la determinación de esta población.
El funcionamiento del Modelo depende fundamentalmente de la disponibilidad oportuna, pertinente e ininterrumpida de los recursos, así como de su
organización para la prestación del servicio. En ese sentido se requiere que el
personal de salud cuente con el perfil y la capacitación requeridos para cubrir las
necesidades de salud de la región, así como que la infraestructura, equipamiento,
medicamentos e insumos médicos sean suficientes, se encuentren en buenas condiciones, y sean accesibles a la población.
La Cartera de Servicios Garantizada40/ con intervenciones y beneficios integrales y universales y con un enfoque de APS considera tres tipos básicos41/:
a. Beneficios de Salud Pública, dirigidos a la población en su conjunto por su
importancia en la prevención y promoción de la salud, son intervenciones
homogéneas en todo el territorio nacional y adecuadas a las características
propias de regiones, estados y municipios, y se instrumentan, con el apoyo
del Consejo de Salubridad General, por la Secretaría de Salud, las instituciones públicas y privadas de salud, y los gobiernos de las entidades federativas, según corresponda a la distribución de competencias que señala
la Ley General de Salud. Entre ellas, se encuentran detección oportuna de
enfermedades, las campañas de vacunación, las emergencias epidemiológicas, los programas de promoción y educación de la salud, las políticas
de planificación familiar, la vigilancia epidemiológica, la información en
salud, identificación de riesgos, salud pública, entre otras.
b. Beneficios básicos de baja complejidad, cubren a cada persona un conjunto de intervenciones, estudios y medicinas, como acciones de educación en salud, atención preventiva, médica, curativa y rehabilitación en
las unidades que integran las RISS. Algunas de estas intervenciones son
la vacunación, atención del embarazo y el parto, la atención de urgencias,
lesiones y fracturas, salud bucal, tamizaje de enfermadades crónicas no
40 /
Secretaría de Salud, CNPSS (2014). “Catálogo Universal de Servicios de Salud 2014”.
41 /
FUNSALUD (2012). “Universalidad de los Servicios de Salud. Propuesta de FUNSALUD”.
55
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
transmisibles (ECNT) como hipertensión, diabetes, algunos tipos de cáncer, enfermedades de transmisión sexual, VIH, salud mental; control de
la obesidad; prevención y control del síndrome metabólico, diabetes e hipertensión arterial, intervenciones quirúrgicas, rehabilitación, entre otras.
Tabla 1. Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES)
Tipo de
Unidad
Acciones de la cartera de servicios
Total
A
12
-
-
12
A+B
12
15
-
27
A+B+C
12
15
98
125
D
-
-
68
68
E
-
-
116
116
FyG
G a s to s ca t a s t ró fi co s
56
c. Intervenciones de alta complejidad, dirigidas a las personas para cubrir
intervenciones, estudios y medicamentos que por su frecuencia y costo
se justifica el pago por evento en unidades de atención especializada.
Ejemplo de estas intervenciones son los trasplantes de órganos, diferentes tratamientos de cáncer como la cirugía especializada, la radioterapia,
la quimioterapia, el tratamiento antirretroviral del SIDA, entre otras.
La Cartera de Servicios Garantizada, además, favorecerá la homologación de criterios de prestación de servicios al tiempo que delimita los alcances de cada una
de las acciones, y establece lo que cada unidad de salud con base en su capacidad
de atención tiene como responsabilidad brindar a la población.
V.2. Vinculación interinstitucional
e intersectorial
En materia de salud el sector de la salud debe trabajar con diferentes sectores y
actores para velar por que las políticas públicas se alineen con el fin de maximizar
su potencial contribución a la salud y al desarrollo humano.
Para ello es necesario que el sector de la salud cuente con un ente rector
fortalecido que ejerza a plenitud sus atribuciones y competencias, que participe
cuando se tomen decisiones acerca de las políticas de desarrollo, este ente es la
Secretaría de Salud Federal.
El principio de intersectorialidad se hace posible con la creación y el mantenimiento de vínculos entre el sector público y el privado, tanto dentro como fuera
de los servicios de salud, incluyendo, entre otros: empleo y trabajo, educación,
vivienda, agricultura, producción y distribución de alimentos, medio ambiente,
agua y saneamiento, protección social y planificación urbana42/.
Sobre la vinculación intersectorial, se debe tomar en cuenta que un sistema
de salud basado en la APS no descansa exclusivamente en una perspectiva individual o clínica.
Por el contrario, emplea la perspectiva de la salud pública al hacer uso de la
información familiar y comunitaria para identificar riesgos y decidir el orden de
prioridad de las intervenciones. Se considera que la familia y la comunidad son
los ejes principales de la planificación y la intervención del sistema.
El énfasis en la promoción y en la prevención permite ir más allá de la orientación clínica para abarcar la educación y el apoyo en materia de salud en el
trabajo, las escuelas y el hogar. La promoción de la salud también requiere criterios normativos y políticas para mejorar las condiciones de trabajo y la seguridad
laboral, reducir los riesgos ambientales y llevar a cabo estrategias de promoción
de la salud en la población que incluyan a otras partes del sistema de salud o a
otros actores sociales.
Para la vinculación interinstitucional, es fundamental fortalecer el trabajo en
conjunto entre los representantes de las diversas instituciones públicas de salud, a
fin de establecer una agenda coordinada y orientada a la integración de los procesos que permitan consolidar una planeación sectorial con base en un diagnóstico
y la determinación de metas a lograr con la participación de las instituciones que
conforman el sector, que brinde como resultado la optimización de los recursos,
y mejora en la salud de la población con un enfoque integral, en principal interés
del beneficio de las personas, familias y comunidades.
Para ello, se deben desarrollar diversos elementos que aborden de forma
integral el análisis de recursos (obra, equipamiento y recursos humanos) desde
diferentes aspectos: micro (las unidades médicas), meso (las Entidades Federativas) y macro (a nivel nacional), incluyendo en ellos el análisis para la posible inclusión de medicinas alternativas, y de esta forma poder determinar los posibles
escenarios que se involucran en la gestión de recursos para la salud.
42 /
56
Renovación de la APS
57
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Esfuerzos de coordinación interinstitucional como elementos de convergencia para lograr la integración funcional del sector se establecen en:
a. La Política Nacional de Medicamentos43/.
b. Atención de Emergencias Obstétricas, la cual forma parte del intercambio de servicios no planificados44/.
c. Intercambio de servicios planificados mediante Acuerdo General de colaboración entre las instituciones del que se deriven convenios específicos entre los Servicios Estatales, Delegaciones y/o unidades médicas45/.
d. Pase Universal para la atención materna (en su fase de proyecto para su
factibilidad) y el último acordado en el año 2015.
e. Ventanilla única, acuerdo que tiene entre otros propósitos, optimizar el uso
de los recursos disponibles y mejorar la coordinación interinstitucional46/.
Las unidades médicas de primer contacto son prioritarias en la planeación, ya
que son la puerta de entrada al Sistema y responsables de proporcionar el 85% de
las intervenciones de la Cartera de Servicios. En ese sentido, se deberá garantizar
que se cuenta con los equipos básicos de salud y complementarios necesarios, así
como con la infraestructura, equipamiento e insumos médicos, para la atención
intra y extramuros de la población de responsabilidad de estas unidades, donde
la regionalización operativa es fundamental para la determinación de esta población.
El funcionamiento del Modelo depende fundamentalmente de la disponibilidad oportuna, pertinente e ininterrumpida de los recursos, así como de su
organización para la prestación del servicio. En ese sentido se requiere que el
personal de salud cuente con el perfil y la capacitación requeridos para cubrir las
necesidades de salud de la región, así como que la infraestructura, equipamiento,
medicamentos e insumos médicos sean suficientes, se encuentren en buenas condiciones, y sean accesibles a la población.
43 /
Secretaría de Salud, DGPLADES (2015). “Política Nacional de Medicamentos”.
44 /
Secretaría de Salud, DGPLADES (2015). “Atención de Emergencias Obstétricas”.
45 /
Secretaría de Salud, DGPLADES (2015). “Intercambio de Servicios Planificado”.
46 /
X Reunión Nacional Ordinaria del Consejo Nacional de Salud, VI Época “Hacia la Universalidad de los
Servicios De Salud”. Acuerdos y compromisos derivados de la X Reunión Nacional Ordinaria del Consejo Nacional
de Salud, 19/X/CONASAVI/2015. Junio 2015.
58
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
V.3. Vinculación del gestor
municipal con los servicios de salud
En México el municipio (ayuntamiento) es un órgano de representación y gobierno local, uno de los fundamentos básicos de su ejercicio es el carácter deliberativo
de su cabildo, en donde sus asuntos son sometidos a un procedimiento de análisis, discusión y formación de consensos para, una vez deliberados y desahogados
todos los puntos de vista de los munícipes, sea votado por ellos mismos y se conviertan en la voluntad del gobierno municipal.
Para Impulsar que en la agenda municipal se ubique como prioritario el tema
de salud, el jefe jurisdiccional responsable del Sistema Local de Salud, debe involucrar a las autoridades, en especial al responsable del área de salud, con la finalidad de lograr su sensibilización sobre las consecuencias que sobre la salud tienen
sus decisiones, en virtud de que como lo establece el artículo 115 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, corresponde a ese orden de
gobierno, la provisión de servicios públicos que actúan como determinantes en el
estado de salud de sus gobernados, e incluya en el Plan Municipal de Desarrollo,
políticas públicas saludables que fundamenten el programa de salud municipal.
V.4. Activación de la cooperación
ciudadana
La cooperación ciudadana se expresa por medio de órganos de participación, en
donde la población organizada para la acción controlará sus condiciones de salud
y ejercerá su derecho a la protección, siendo indispensable asegurar su representatividad en las instancias de gestión y manteniéndolos informados y capacitados.
Los grupos de cooperación ciudadana se integran con el propósito de lograr
un proceso de intervención de la población organizada en la deliberación sobre la
atención a la salud en la toma de decisiones que tienen que ver con la satisfacción
de necesidades, y en el control de los procesos, así como la asunción de responsabilidades y observación de obligaciones derivadas de su facultad decisoria.
Los grupos de cooperación ciudadana deberán constituirse en redes a fin de
potenciar sus acciones, las que habrán de interactuar con las áreas técnicas de los
SESA’s y el municipio.
59
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Será el Coordinador jurisdiccional el responsable de facilitar el flujo de información y recursos dentro de la red de cooperación ciudadana. Además se encargará de vincular a la ciudadanía organizada con los SESA’s, los Regímenes
estatales de protección social en salud, la jurisdicción, el cuerpo directivo de los
hospitales y las Unidades de atención ambulatoria. La ciudadanía organizada
dará seguimiento a la atención recibida en las RISS y colaborarán con la coordinación entre las unidades de atención ambulatoria y la atención hospitalaria, para
consolidar el enlace entre la atención y la población.
El grado de interacción crecerá conforme se incremente la capacidad de la
ciudadanía organizada, aumenten la apertura y la confianza en la conveniencia
de estas interacciones y predomine una relación constructiva que haga madurar
el proceso47/.
El seguimiento rector del proceso de interacción Ciudadanía/Servicios se
efectuará por las jurisdicciones, los servicios estatales y la federación mediante
los siguientes recursos:
•
•
Registro nominal de los grupos de Cooperación Ciudadana según su ámbito de acción (local, jurisdiccional y estatal)
Mecanismos básicos para medir efectividad (incluye procedimientos
para la elaboración de indicadores de medición y seguimiento de acciones y procedimientos para la rendición de cuentas), impulso, apoyo y
asesoría y capacitación y mejora continuas
V.5. Lineamientos de las
jurisdicciones
El fortalecimiento de los SILOS es una estrategia propuesta por la Organización
Panamericana de la Salud, la cual fue incorporada al Programa Nacional de Salud
1990-1994. Su propósito principal es el de impulsar la toma de decisiones en los
sitios donde se generan los problemas y por consiguiente, propician la descentralización de facultades y recursos hacia las instancias periféricas del Sistema
Nacional de Salud.
Dentro del contexto internacional, el fortalecimiento de los SILOS ha sido
definido como una táctica operacional para impulsar el desarrollo de las acciones
47 /
Secretaría de Salud, SPPS (2007). “Programa de Acción Específico 2007-2012. Entornos y comunidades
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
comprendidas en la estrategia de APS, habida cuenta de que este desarrollo no
depende solamente de que se dicten políticas nacionales al respecto, sino de la
capacidad técnico-administrativa de los SILOS para traducir dichas políticas en
programas operativos que respondan a las necesidades específicas de la población
local.
El desarrollo de la capacidad técnico-administrativa de los SILOS ha estado limitado por factores organizacionales, por falta de capacidad gerencial de su
personal, por indefinición de las funciones que debe efectuar y, en general, por
insuficiente apoyo administrativo y financiero desde los niveles estatal y nacional. La herramienta táctica para desarrollar esta capacidad técnica administrativa de los SILOS, son las Jurisdicciones Sanitarias, unidades administrativas que
se encuentran más cercanas a la población y deben conocer la problemática de
salud a la que se enfrentan, se fortalecerá su organización con el objetivo de que
tengan capacidad de asumir la función de operar los Sistemas Locales de Salud48/,
con actividades predominantemente de promoción de la salud y prevención de
enfermedades, gestión de servicios, programación y garantía de suministros, vigilancia epidemiológica, identificación y protección contra riesgos sanitarios, organización de la atención de emergencias y desastres, supervisión y evaluación, así
como para garantizar el buen funcionamiento de las redes a su cargo, en beneficio
de la salud de la población. Para ello, se deberán otorgar atribuciones legales que
sustenten su función rectora ante las instituciones públicas y privadas de salud
de la región territorial de su responsabilidad, así como su articulación con otras
instituciones cuyas acciones y responsabilidades tienen incidencia directa con la
salud de la población y con los SESA’s.
La Jurisdicción deberá promover los servicios comunitarios y la participación ciudadana, concertar acciones con autoridades municipales y con otros sectores para incidir en los determinantes sociales de la salud, promover una mayor
corresponsabilidad de la población y de los actores locales en el cuidado de su
salud y de su entorno; impulsar los servicios de promoción de la salud prevención
de enfermedades de carácter intersectorial para realizar acciones en el hogar, la
comunidad, las escuelas, lugares de trabajo y de recreación49/.
48 /
siempre los de una o varias unidades geopolíticas: delegaciones municipales, municipios o estados.
Instituto Nacional de Salud Pública (1991, noviembre-diciembre). Gutiérrez, G. “Los sistemas locales de salud: Una
transición de la respuesta social organizada”.
49 /
saludables”.
60
Un Sistema Local de Salud (SILOS) consiste en un conjunto interrelacionado de recursos de salud, sectoriales y
extra sectoriales, responsable de la salud de una población en una región geográfica específica, cuyos límites son casi
Secretaría de Salud (1999). “Lineamientos Técnicos para la Jurisdicción Sanitaria”.
61
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Para el desarrollo de sus funciones, la Jurisdicción Sanitaria se apoyará de
un Consejo Local de Salud de coordinación en el que participarán los representantes de las instituciones públicas de salud (IMSS, ISSSTE, Servicios Estatales de
Salud), los municipios y la sociedad civil, así como otras instituciones públicas
cuyas acciones puedan incidir en el cuidado de la salud de la población. Con base
en la situación epidemiológica local, y en la identificación de los determinantes
sociales que afectan la salud de la población, en este organismo colegiado, se establecerán objetivos, estrategias y acciones intersectoriales a realizar, así como las
metas para el corto y mediano plazos, con base en las políticas internacionales,
nacionales, estatales y regionales, y las estrategias interinstitucionales e intersectoriales a realizar en su región para el logro de las mismas.
V.6. Incrementar la capacidad
resolutiva
La OPS ha definido a la salud como un “producto social”, ya que tanto a nivel
individual como comunitario será el resultado de estrategias y acciones de promoción a la salud y preventivas, curativas y/o rehabilitadoras. Esto es lo que
en definitiva desarrolla y mantiene la integridad y capacidad de las personas.
La búsqueda de salud, se transforma entonces, en un proceso dinámico y continuo destinado a construir los mecanismos necesarios para mejorar la “calidad de
vida” de los individuos.
Actualmente los servicios de salud, tanto públicos como privados, transitan
a través de una coyuntura entre pasado y futuro marcada por reformas oficiales,
por retos organizacionales, innovaciones tecnológicas, y por un incremento en
la presión social. Todo ello, de manera explícita en algunos casos e implícita en
otros, parece estar modificando de manera irreversible la prestación de los servicios médicos vigentes.
Para el usuario de los sistemas de salud, adquiere mucha importancia la percepción de la resolución del problema de salud que lo aqueja y por el cual acude
a solicitar atención, y más aún, considera la recuperación de su estado de salud,
de manera tal que le permita gozar de una buena calidad de vida (Brazier, 1992).
La valoración de la satisfacción frente a la atención recibida es un factor considerado determinante en el éxito de un tratamiento y de la adhesión, por parte
del usuario, a la institución que cuida de su salud. Esto tiene implicancias tanto a
62
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
nivel personal como también en el buen funcionamiento del sistema de salud y
su correspondiente imagen ante la opinión pública. La capacidad resolutiva se ha
considerado como un resultado de la atención, desde el momento en que este se
entiende como un cambio en el estado de salud que pueda atribuirse a la atención
precedente en salud (Donabedian, 1984).
Esta modalidad de atención presupone procesos de derivación de pacientes,
en forma fluida de uno a otro nivel de atención según las necesidades, y una capacidad resolutiva que debe entenderse como un atributo de la red y de sus establecimientos componentes, y además debe establecer las debidas relaciones entre
la demanda de prestaciones y la oferta de ellas. La calidad asistencial comprende
todos los niveles de complejidad de la red, por cuanto la resolutividad y la calidad
de la atención a las demandas y necesidades de salud de la población, constituyen
un continuo y una repuesta propia del sistema de salud pública.
La capacidad que tiene una unidad o bien una red de servicios, para atender
personas que solicitan atención, se ha considerado como capacidad resolutiva
vinculada con la accesibilidad a los servicios de salud. Este término incluye un
concepto geográfico, el que tiene relación con la ubicación y el cómo llegar a los
establecimientos.
V.7. Construcción de las RISS
Las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS
en lo que respecta a la prestación de los servicios de salud, contribuyendo a hacer
una realidad varios de sus elementos más esenciales tales como la cobertura y el
acceso universal; el primer contacto; la atención integral, integrada y continua; el
cuidado apropiado; la organización y gestión óptimas; la orientación individual,
familiar y comunitaria: y la acción intersectorial, entre otros.
Para la integración de las RISS, la autoridad sanitaria debe realizar algunas
de las siguientes funciones: a) formulación de políticas; b) evaluación del desempeño del sistema; c) modulación del financiamiento; d) vigilancia y supervisión;
y, e) armonización de la prestación de servicios de salud.
Los establecimientos que otorgarán la cartera de servicios son:
•
•
Paquete “A” de la cartera de servicios. Casa de salud, auxiliar de salud,
promotor comunitario.
Paquete “B” de la cartera de servicios. Centros de salud (rurales y urbanos).
63
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
•
•
•
•
Paquete “C” de la cartera de servicios. Centros de salud con sede en la
cabecera municipal.
Paquete “D” de la cartera de servicios. Hospitales Básicos Comunitarios
y Hospitales Rurales de Zona.
Paquete “E” de la cartera de servicios. Hospitales Generales, Regionales
o Materno Infantiles.
Paquete “F, G” de la cartera de servicios. Hospitales de Alta Especialidad.
Son establecimientos auxiliares de la RISS los hospitales Psiquiátricos, UNEMES,
centros estatales de transfusión, laboratorios estatales de salud pública, entre
otros. Así como los diferentes establecimientos de las instituciones de salud.
Para que las RISS cumplan con sus atributos esenciales50/, se deberá:
a. Integrar las RISS con establecimientos que otorguen paquetes A o B
(Atención Médica Ambulatoria) a una hora de distancia y establecimientos que otorguen los paquetes B al C máximo una hora y del paquete C al D máximo dos horas, por los medios de comunicación y transporte habitual.
b. Identificar la población y territorio a cargo de cada núcleo básico, bajo
el criterio de relación de 2,500 a 3,500 personas por cada núcleo básico,
de tal forma que cada núcleo básico conozca la población y territorio de
responsabilidad y garantizar el flujo de la población a través de los establecimientos de las RISS, actualizar anualmente.
c. Diagnosticar las necesidades de la población en temas de salud y adecuar
en la medida de sus posibilidades la oferta de servicios, centrar la atención en la persona, familia y comunidad.
d. Incluir en la red la cantidad y variedad de establecimientos con capacidad resolutiva que presten servicios de atención médica ambulatoria y
hospitalaria en la atención de salud personal y de salud pública.
e. Asegurar que todos los establecimientos de la RISS cuenten con la infraestructura, equipamiento y capacidades correspondientes a la cartera
de servicios que se otorgará.
f. Promover los equipos multidisciplinarios en atención ambulatoria y
hospitalaria, para mejorar la capacidad resolutiva como modulador de la
entrada al sistema.
50 /
Ministerio de Sanidad y Consumo (2007). “Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España:
2007-2012”.
64
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
g. Incorporar en la integración de las RISS la prestación de servicios especializados preferentemente extrahospitalarios en atención ambulatoria
o domiciliaria, la atención prehospitalaria, traslado de pacientes y atención de urgencias que garantice la continuidad de la atención.
h. Favorecer la comunicación entre el personal de atención ambulatoria y
atención hospitalaria con instrumentos que permitan la continuidad en
la atención para mejorar la accesibilidad.
i. Integrar en la gestión de atención, los estudios de gabinete y laboratorio,
los apoyos administrativos y logísticos.
j. Sistematizar el intercambio de información en salud entre los integrantes de las RISS.
k. Impulsar el desarrollo de sistemas y tecnologías de información y su uso
en los establecimientos de salud (instrumentos: expediente electrónico,
agenda, cita telefónica, TIC’s, resultados de estudios de gabinete, laboratorio, surtimiento de medicamentos).
l. Promover la evaluación por resultados en todas las RISS.
m. A toda la población de responsabilidad de las RISS se les debe informar
de sus derechos y obligaciones.
V.8. Intercambio de servicios
planificado
Los esfuerzos para encontrar mecanismos de unificación entre los integrantes del
sector para contribuir a proporcionar a la población, independientemente de su
condición laboral, atención médica oportuna, eficiente y de calidad, a partir del
óptimo aprovechamiento de la capacidad instalada en cualquiera de las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud, respecto a un paquete específico
de servicios, se explicitan con el objetivo de establecer los criterios operativo-administrativos que permitan el intercambio de servicios de salud entre los distintos
prestadores de la atención médica en el país, con el propósito de avanzar en la
construcción del Sistema Nacional de Salud Universal, en el Manual de Lineamientos para el Intercambio de Servicios en el Sector Salud.
Los criterios en éste Manual se pronuncian respetando la autonomía y la
división de responsabilidades de cada una de las instituciones, para lograr utilizar
de manera más eficiente los recursos de atención a la salud con que cuentan las
instituciones, que repercuta en beneficio de los ciudadanos y que permita hacer
realidad la portabilidad ciudadana del derecho a la salud.
65
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
En el momento en que se extienda a todas las entidades federativas la propuesta firmada el pasado 12 de mayo de 2011, conforme al Acuerdo General de
Colaboración para el Intercambio de Servicios suscrito por autoridades federales
de la Secretaria de Salud, del IMSS, ISSSTE, y la CNPSS, y los titulares de los
Servicios Estatales de Salud y la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, el Sistema Nacional de Salud
Universal permite a todos los usuarios tener acceso a los beneficios que en dicho
instrumento se anuncian en todas las instituciones de salud, al otorgar niveles
de calidad homogéneos, implantar los elementos para el intercambio entre las
instituciones públicas y privadas, permitiendo así un uso racional de la capacidad
instalada y la organización de un sistema único de derivación y contraderivación,
lo suficientemente flexible como para adaptarse a las variaciones originadas por
los cambios demográficos y epidemiológicos de la población mexicana. El diagnóstico es el punto de partida para el intercambio de servicios planificado, pues es
la herramienta que permite identificar los servicios con capacidad excedente y/o
faltante en las unidades médicas de cada entidad, con la finalidad de reorganizar
la oferta y demanda de servicios entre las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud, optimizar la capacidad instalada de sus unidades y contribuir a
garantizar la atención médica a toda la población. Se actualiza de forma dinámica
con la información proporcionada por las unidades médicas de las instituciones
de salud participantes a nivel nacional 51/.
Intercambio de servicios planificados mediante Acuerdo General de Colaboración con cualquier institución de salud que se encuentre interesada en participar del Programa y cumpla con los lineamientos establecidos en el Acuerdo General de Colaboración y entre los Servicios Estatales, Delegaciones y/o unidades
médicas¸ del que se deriven convenios específicos.
Especial importancia reviste el intercambio de servicios de salud de atención ambulatoria con el otorgamiento de las carteras A, B, C y D a la población
residente en la localidad sede de las unidades que ofertan estas intervenciones
indistintamente a su afiliación institucional, propiciando romper barreras de accesibilidad a la población y reduciendo la inversión en tiempo de desplazamiento
a la unidad de afiliación y el gasto de bolsillo que le representa cubrir los gastos
de traslado.
51 /
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
V.9. Integración del sistema de
información en salud
En cualquier forma en que se otorgue un servicio, es importante la información
que se genera en el proceso, para enfrentar y resolver problemas de la integración,
gestión clínica, inteligencia epidemiológica, continuidad y coordinación asistenciales, apoyo a la capacitación, planeación local, acción comunitaria, meso y macrogestión.
El gran valor que otorga la información que es obtenida con calidad es que
ésta sirve para la toma de decisiones. Para tal efecto es necesario que, además, la
información sea analizada contra estándares, parámetros, metas u objetivos.
Las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) han revolucionado la atención, la gestión y prácticamente todas las esferas de actuación médica.
En el SNS, particularmente en la atención ambulatoria básica, el desarrollo de las
tecnologías de la información y comunicación son la columna vertebral para mejorar el acceso, la prestación del servicio y la interacción entre los profesionales
de la salud, de tal forma que la información sobre la atención a una persona pueda compartirse entre diferentes actores de salud a través del expediente clínico
electrónico. De igual forma, las tecnologías utilizadas en Telesalud favorecerán
entre otros, la capacitación y formación de personal y la atención de especialidad
a distancia.
Los sistemas de información y registro permiten obtener y organizar datos
diversos, desde la participación ciudadana, el proceso clínico del paciente y la
evidencia científica disponible, hasta la planeación y organización de los servicios
en RISS, entre otros, pasando por la portabilidad de beneficios y el expediente
clínico electrónico.
La población debe gozar de servicios de salud de alta calidad, seguros, respetuosos de los derechos de los pacientes y atentos a las expectativas de los usuarios;
canales de comunicación permanentes y adecuados que le ofrezcan información
y conocimiento en salud en forma oportuna, cercana, comprensible y adecuada;
seguridad de que su datos personales están resguardados y son confidenciales, y
que tiene derecho al acceso a la información de su salud y los tratamientos que
recibe; a presentar quejas y sugerencias. Para todo ello, se hace necesario contar
con sistemas de información eficientes y confiables, que incorporen información
sobre el funcionamiento en RISS.
Secretaría de Salud (2013). “Manual de Lineamientos para el Intercambio de Servicios en el Sector Salud”.
66
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De igual forma, un sistema de información confiable y seguro contribuirá
a la eficiencia en el uso de los recursos, a evitar la duplicidad de servicios, y a la
estandarización en la calidad de los servicios de salud.
V.10. Participación comunitaria
e integración de grupos de
población organizada
Esta acción corresponde a otra función de la promoción de la salud, para reforzar la acción comunitaria impulsando la participación de la comunidad en el
establecimiento de prioridades, toma de decisiones y elaboración y ejecución de
acciones para alcanzar un mejor nivel de salud, en especial se incorporan los
actores locales, identificados en el diagnóstico de salud donde la cooperación externa es complementaria y se orienta a apoyar y fortalecer capacidades locales
establecidas en el programa local de salud.
Es una de las cinco funciones básicas establecidas en la Carta de Ottawa
necesarias para producir salud, a través de la participación de la población se
proporciona la información y las herramientas para mejorar los conocimientos,
habilidades y competencias necesarias para conservar su salud52/.
La finalidad de integrar grupos de población organizada es crear redes de
apoyo social que participen de manera activa en el cuidado y autocuidado de las
personas con factores de riesgo o enfermedades crónicas, estos grupos deberán
estar asesorados por un profesional de la salud capacitado e integrarse a las diferentes unidades que otorguen los paquetes de la red de servicios y su ámbito de
acción deberá incluir centros de trabajo, escuelas, centros de recreo y esparcimiento y otros:
Participación comunitaria, las personas participan en la sanidad a través de la
elección de su estilo de vida, el uso de servicios sanitarios, sus opiniones sobre asuntos de salud y su trabajo dentro de un grupo social. Esta forma promueve papeles
más activos para que las personas tengan influencia más directa en las decisiones
de salud en su comunidad, familia y persona, con asesoría del personal de salud.
52 /
Secretaría de Salud. “Modelo Operativo de Promoción de la Salud”. Pág. 27
68
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Fases para promover la participación
comunitaria con enfoque de riesgo
Actuación del personal profesional de salud que asesora a la comunidad que decide realizar acciones por su salud.
a. Incrementar el conocimiento de la salud de la población.
b. Apoyar la planificación estratégica de las acciones seleccionadas.
c. Activar la acción intersectorial, ampliar el panorama de las posibles acciones para promover la salud, con determinantes sociales de la salud.
d. Estimular la participación social, incrementar la participación de la mayor cantidad de personas en la comunidad.
e. Promocionar la innovación, ejemplificar experiencias de acciones innovadoras.
f. Definir y difundir una cartera de servicios de salud pública.
Organización.
g. Designar un grupo de personas responsables de la organización.
h. Elaborar un diagnóstico participativo.
i. Definir las líneas de trabajo.
j. Establecer espacios para el desarrollo de trabajo y la logística.
k. Elaborar estrategia de acción y seguimiento.
l. Definir responsabilidades.
m. Encontrar financiamiento.
n. Poner en marcha el plan.
o. Dar seguimiento a la evolución.
V.11. Atención médica ambulatoria
y hospitalaria con enfoque de
riesgo
El enfoque de riesgo es un método que se emplea para medir la necesidad de
atención por parte de grupos de población específicos. Ayuda a determinar prioridades de salud y es también una herramienta para definir las necesidades de
reorganización de los servicios de salud. Intenta mejorar la atención para todos,
69
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
pero prestando mayor atención a aquellos que más la requieran. Es un enfoque no
igualitario: discrimina en favor de quienes tienen mayor necesidad de atención.
El enfoque de riesgo puede ser utilizado tanto dentro como fuera del sistema
de atención a la salud. La información de él derivada puede utilizarse para definir
prácticas de educación para la salud y mejorar la atención a la salud. La participación de la comunidad en el reconocimiento de los factores de riesgo de individuos
y de grupos permite aumentar la conciencia hacia los problemas de la salud y los
programas de acción comunitaria.
El enfoque de riesgo tiene aplicación práctica en el nivel local donde los
sistemas de referencia y las intervenciones médicas para modificar los factores
de riesgo se aplican a todas las necesidades de salud. Se proponen cinco usos del
enfoque de riesgo:
1. Aumento de la cobertura. El valor del enfoque de riesgo estriba en el
apoyo que presta a las decisiones sobre el aumento de la cobertura de
los servicios de salud. Esto resulta de gran importancia para garantizar
el acceso universal a la atención de la salud. Tres de los factores que
influyen en la cobertura, han recibido atención especial ya que pueden
ser modificados por el enfoque de riesgo: la disponibilidad, el acceso y
la aceptabilidad.
2. Mejoramiento de los patrones del sistema de atención continua. Esta
expresión denota un movimiento más racional de los individuos a través
de la RISS, con el propósito de que todas las personas alcancen el nivel y
el tipo de atención que necesitan. El objetivo es que el flujo de pacientes
esté mejor ajustado, asegurando que las personas sean referidas a los
establecimientos con los servicios con la capacidad resolutiva necesaria.
3. Modificación de los factores de riesgo. La intervención de riesgo da mayor valor a tales acciones al otorgar prioridad a los factores de riesgo
tanto a nivel colectivo como individual y al utilizar el riesgo atribuible
en la población, que indica en qué medida se beneficiaría la comunidad
si los factores de riesgo fueran eliminados. Existen múltiples ejemplos de
factores de riesgo que pueden ser modificados directamente, como por
ejemplo: Mediante la promoción de la lactancia materna, la eliminación
del uso de agua contaminada, el reconocimiento y tratamiento precoz
de la desnutrición proteico-calórica, y el tratamiento adecuado y temprano de la deshidratación, así como las recomendaciones tendientes a
evitar los intervalos intergenésicos cortos y el embarazo en los extremos
70
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
de la vida reproductiva. Los trabajadores de la salud pueden también
ser capacitados para intervenir específicamente con relación a factores
de riesgo tales como diabetes, enfermedad hipertensiva, hemorragias o
anemia entre otras.
4. Capacitación del personal de salud. Esta deberá orientarse hacia el desarrollo de las habilidades y destrezas para hacer frente a las demandas
de servicio de salud de la población con riesgo seleccionados. Además
de capacitar al personal para atender los requerimientos básicos de la
población de bajo riesgo.
5. Autocuidado y atención a la familia. Aparte de la sensibilización general sobre lo que es importante y lo que no lo es, en materia de salud, el
uso de la información sobre riesgos a nivel individual y familiar tiene
dos objetivos. El primero y más importante es la habilidad de reconocer
prioridades y condiciones de vida saludables, para que en los términos
habituales de la familia se use un enfoque más racional del cuidado de
los individuos. Esto podría encaminar, por ejemplo, a un mejor entendimiento de los beneficios de la lactancia materna, o de la inmunización
contra el tétanos, así como del riesgo de no hacerlo; a identificar las ventajas de la nutrición durante el embarazo y al reconocimiento temprano
de los factores de riesgo en la gastroenteritis infantil. Todo ello podría
fomentar un mayor énfasis en la atención preventiva y no en la curativa. El segundo es el reconocimiento temprano de los factores de riesgo.
Esto no debe implicar una preocupación ansiosa por la enfermedad El
enfoque de riesgo en la atención de la salud sino más bien que dentro
del grupo familiar se reconozcan las situaciones de alto riesgo, dándoles
la prioridad necesaria para que sea posible prevenirlas o eliminarlas. Un
mayor conocimiento sobre salud en el núcleo familiar ayuda al reconocimiento temprano de riesgos y enfermedades y facilita la referencia
selectiva de pacientes.
71
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
VI. Instrumentos
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
La calidad de los servicios de salud es una tarea que se ha revitalizado internacionalmente en los últimos años. El modelo de atención
aplicará en el otorgamiento de los servicios de salud, la garantía de la
calidad, porque aspiramos a tener dentro del Sistema de Salud, instituciones que funcionen y logren cumplir su misión, que se orienten
hacia la satisfacción de los pacientes y de los prestadores de servicios,
cumpliendo la normatividad vigente y evaluando los procesos y analizando los resultados.
VI.2. Guías de práctica clínica
VI.1. Acreditación de unidades
La Acreditación es un mecanismo de aseguramiento de la calidad,
cuyo propósito es garantizar condiciones fundamentales de capacidad
para llevar a cabo procesos de atención, así como para la calidad y
seguridad de los pacientes.
La acreditación se define como un proceso de evaluación externa,
a través del cual se evalúa un establecimiento de salud fijo o móvil,
para determinar si cumple un conjunto de criterios o estándares de
capacidad, calidad y seguridad, necesarios para proporcionar los servicios definidos en el CAUSES y el FGC. Dicho proceso se aplica a
todo establecimiento de salud, que proporcione atención ambulatoria,
atención hospitalaria o atención de especialidad.
El abordaje del estudio para la mejoría de la calidad de la atención,
para fines explicativos, tiene dos enfoques. El primero, el tradicional,
en donde lo importante era la formulación de estándares y criterios
para lograr la garantía de la calidad clínica, esta etapa fue fundada por
Donabedian en los años setentas. El modelo de la garantía de calidad
tradicional se caracterizó por fortalecer una perspectiva profesional
(médica) en donde el control de la calidad es visto como la “cura”
de las insuficiencias del proceso de atención, también, se caracterizó
por un abordaje de inspección/resultados cuyo énfasis se centró en la
estructura, en la evaluación de la tecnología o en la inspección de los
aspectos financieros para la atención de la salud.
72
Las Guías de Práctica Clínica son un elemento de rectoría en la atención médica, con el objetivo de establecer un referente nacional para
favorecer la toma de decisiones clínicas y gerenciales basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible, para contribuir a mejorar la calidad y seguridad de la atención médica. El MAI
requiere para su mejor funcionamiento que las Guías sean actualizadas
mínimo cada dos años, para conservar la vigencia en el diagnóstico,
pronóstico y tratamiento de las entidades nosológicas.
La conformación del Catálogo Maestro, fue posible gracias a la
participación de las autoridades y de profesionales adscritos a la SS,
IMSS, ISSSTE, SEDEMAR, SEDENA y DIF.
El catálogo se conforman 722 guías agrupadas en 22 áreas temáticas. Según descripción descrita a continuación.;
1. Enfermedades infecciosas y parasitarias
2. Tumores y neoplasias
3. Enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos
4. Enfermedades endócrinas, nutricionales y metabólicas
5. Trastornos mentales y del comportamiento
6. Enfermedades del sistema nervioso
7. Enfermedades del ojo y sus anexos
8. Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides
9. Enfermedades del sistema circulatorio
10. Enfermedades del sistema respiratorio
73
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
11. Enfermedades del sistema digestivo
12. Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo
13. Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo
14. Enfermedades del sistema genitourinario
15. Embarazo, parto y puerperio
16. Afecciones originadas en el periodo perinatal
17. Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas
18. Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte
19. Traumatismos y envenenamientos
20. Causas externas de morbilidad y de mortalidad
21. Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios
de salud y
22. Enfermería53/
A juicio de OPS el Catálogo Maestro en México es importante, tanto por el número
de guías que lo conforman y lo posicionan como uno de los más completos a nivel
mundial, como por su calidad y cobertura sobre los problemas de salud pública que
representan las primeras causas de morbilidad y mortalidad de la población54/.
VI.3. Sistema de abasto
Los medicamentos e insumos médicos conforman un componente básico para
el otorgamiento de servicios de salud, de tal forma que la aplicación de la política favorezca la equidad, uso racional y disponibilidad de medicamentos seguros,
eficaces, de calidad, en la cantidad y con la oportunidad debida para los derechohabientes o usuarios de los servicios públicos de salud al menor costo posible
para la persona y para el país. Las estrategias de: a) Liberación de medicamentos
genéricos y b) la Innovación farmacéutica, han marcado un gran avance en el
tema de medicamentos.
Los medicamentos e insumos médicos definidos y asociados para la Cartera
de Servicios Garantizada que sean incluidos en el Modelo de Atención tendrán
los siguientes principios, elementos regulatorios y directrices de gestión:
53 /
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disponibilidad constante en los establecimientos de salud.
La lista de medicamentos y otros insumos para la salud se publicarán
para que pueda identificarlos y los puedan solicitar los usuarios.
Fortalecimiento de la farmacia y profesionalización del farmacéutico
para aplicar las Guías de Procedimientos de Operación emitidos por la
COFEPRIS en 2014.
Lograr el surtimiento completo de recetas.
Estar incluidos en el Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector
Salud (CBCISS).
Prescripción basada en Guías de Práctica Clínica y/o en evidencia clínico científica.
El cumplimiento de estos principios formará parte de los criterios para
la acreditación de establecimientos para la salud y estándares de certificación de hospitales.
Evaluación y mejora continua de la cadena de suministro.
Evaluación de satisfacción del usuario interno y externo.
Se apoyará en el proceso continuo de retroalimentación que es la cadena de suministro a través de la identificación de áreas de oportunidad y propuesta de acciones de mejora, en las nueve grandes fases demanda, selección o priorización,
planeación, compra, almacenamiento, distribución, prescripción, dispensación /
surtimiento y uso las cuales deben operarse bajo procedimientos sistematizados
con generación de información, indicadores y metas, identificación de responsables de cada eslabón de la cadena. Incluyendo el enfoque de APS de involucrar a
la población en la corresponsabilidad del apego al tratamiento que es el enfoque
centrado en el paciente. A continuación se ilustra la cadena de suministro.
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica (CMGPC): http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/
gpc/catalogoMaestroGPC.html
54 /
OPS/OMS. “Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica en México”.
74
75
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Esquema 8. Modelo de cadena de suministro de
medicamentos en el sector público
Planeación
Selección
Demanda
Compra
Almacenamiento
Población
derechohabiente o
beneficiaria
Uso
Distribución
Dispensación/
surtimiento
Prescripción
Sistematización de la información
Evaluación y monitoreo
El IMSS encabeza la compra consolidada de medicamentos, material
de curación, material de laboratorio, material radiológico y vacunas
en el Sector Salud, promoviendo la incorporación de un mayor número de dependencias y entidades del sector público y la obtención
de beneficios económicos para las instituciones participantes. De esta
manera se garantizará la disponibilidad de medicamentos y otros insumos necesarios para brindar servicios de salud de alta calidad, eficaces y seguros.
VI.4. Gestión por resultados
La calidad de la atención más que un componente del Modelo es su
esencia. En la prestación de servicios de salud, la razón de ser de la
institución que los brinda, debe ser el cumplimiento de procesos que
76
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
garanticen la mejor calidad humana y técnica, que derive en la satisfacción de las
necesidades de sus usuarios (internos o externos).
La orientación debe volverse hacia el paciente e impactar en la percepción
que la sociedad tiene de los servicios médicos, pues la calidad afecta tanto a profesionales y trabajadores de salud que en su ausencia, se desmotivan y afectan por
la sobrecarga de trabajo, lo que contribuye aún más al deterioro de la calidad del
servicio prestado.
Las acciones del Modelo deberán encaminarse al desarrollo de modelos de
evaluación que garanticen la calidad de los servicios, de aplicación obligatoria
para todas las instituciones y al cumplimiento de los estándares que se establezcan en la atención a la población.
Debe ocuparse a la monitorización como apoyo para avanzar hacia la mejoría de la calidad. Esta herramienta debe incluir las etapas que integran el proceso
de atención para los diferentes servicios, así como cada uno de los responsables
en su cumplimiento, desde la unidad de salud, hasta el nivel estatal, y en su caso
federal, así como las metas a alcanzar, con lo que se construirán los indicadores
correspondientes.
El resultado de estos indicadores debe ser utilizado para la toma de decisiones en las correcciones que se aplicarán, y deberán ser del conocimiento de
todos los participantes. Periódicamente se deberán publicar los resultados para
conocimiento de la ciudadanía, lo cual formará parte de la rendición de cuentas.
De forma complementaria se identificará la percepción de los usuarios de los
servicios, para avanzar hacia su satisfacción.
La evaluación es una actividad fundamental para identificar los procesos que
deben ser reorientados, reforzados o que son exitosos. Asimismo, favorece la calidad de los servicios y la capacitación que requiere el personal ya sea en servicio
o formal. La evaluación debe incorporarse en las tareas cotidianas de la operación, en el caso del MAI se deberá considerar una evaluación base de la que se
desprenda la identificación de la operación actual, las actividades a realizar, y los
resultados y metas que obtener con la puesta en marcha.
Deberán definirse indicadores homogéneos como referencia para todas las
entidades federativas, sin embargo, el procedimiento de implementación del Modelo y metas a alcanzar se ajustará de acuerdo a las características y prioridades
locales.
77
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
VI.5. Funciones de la Jurisdicción
Sanitaria
•
•
La Jurisdicción Sanitaria se define como la unidad técnico – administrativa que
coordina a los Sistemas Territoriales basados en la APS, para vigilar la calidad de
la atención y garantizar el acceso a los beneficios en salud. Es la responsable de
las acciones de coordinación y de gestión para la participación intersectorial para
afrontar los determinantes sociales de la salud de la región
Las Jurisdicciones Sanitarias son el principal componente del Sistema Estatal de Salud, cuya función es otorgar servicios de calidad a la población, incrementando constantemente los índices de salud a través de la educación, la capacitación, el fomento y la promoción de la salud; siendo el punto de enlace con
la atención médica ambulatoria, atención médica hospitalaria y de especialidad.
Las funciones de las jurisdicciones sanitarias, según Lineamientos Técnicos
para la Jurisdicción Sanitaria, de 1999, son:
•
•
•
•
•
•
•
Observar las Políticas, Normas Oficiales Mexicanas, Estrategias, Disposiciones y Lineamientos, así como difundir y vigilar su correcta aplicación en el nivel operativo.
Organizar y supervisar en sus áreas de influencia, las acciones en materia de atención médica y salud pública de acuerdo a la normatividad
establecida, en estrecha coordinación con las unidades hospitalarias correspondientes.
Apoyar las acciones de orden jurídico y de Contraloría Interna que el
nivel estatal aplique en el ámbito jurisdiccional.
Vigilar en el ámbito jurisdiccional, el cumplimiento de las políticas que
rigen en la Secretaria de Salud en materia de comunicación social.
Instrumentar los componentes, elementos y actividades establecidos en
los Modelos Nacional y Estatal de Atención a la Salud.
Elaborar y mantener actualizados: Diagnóstico de Salud, Estudio de Regionalización Operativa (ERO), Plan Estatal Maestro de Infraestructura
en Salud para Población Abierta (PEMISPA), Registro Nacional de Infraestructura en Salud (RENIS) y Registro Nacional de Equipamiento.
Conducir, ejercer y controlar el Programa Operativo Anual de la jurisdicción sanitaria.
•
•
•
•
•
•
•
•
VI.6. Equipos multidisciplinarios
de salud
Para favorecer los servicios de APS es necesario fortalecer las capacidades y habilidades de los integrantes del equipo, incluida la competencia cultural, para
establecer relaciones respetuosas, horizontales, y empáticas con todos los tipos de
usuarios que acuden a los servicios de salud. Se debe incluir en los equipos básicos
de salud a los intérpretes en la lengua materna en apego al derecho de que todas
las y los mexicanos tenemos a recibir atención en nuestra lengua.
55 /
78
Contribuir en la elaboración del Diagnóstico Estatal de Salud, del Programa Estatal de Salud, y en su caso en la actualización del Modelo Estatal de Atención a la Salud para Población Abierta.
Coordinar la Participación Social en las acciones de salud, de todos
aquellos elementos que integran el sistema local de salud (instituciones,
tradicionales, populares, organismos no gubernamentales).
Coordinar el Sistema de Vigilancia Epidemiológica en su área de competencia.
Coordinar los recursos institucionales, sectoriales e intersectoriales para
el desarrollo de acciones específicas relacionadas con programas sustantivos de salud y emergencias epidemiológicas.
Supervisar, los servicios que brindan las unidades de primer nivel a fin
de asegurar que se otorguen con calidad y de acuerdo a los estándares
establecidos.
Participar en la vigilancia sanitaria de la operación y funcionamiento
de todo tipo de establecimientos de atención a la salud de acuerdo a las
disposiciones administrativas y normas federales y estatales aplicables
Promover, desarrollar y participar en la investigación operativa que se
lleve a cabo en la jurisdicción, bajo los lineamientos establecidos.
Establecer y dirigir el programa de formación y desarrollo de los recursos
humanos para la salud.
Vigilar la administración óptima de los recursos humanos, materiales
financieros y de servicio generales asignados a la jurisdicción.
Coordinar la operación del Sistema de Información en Salud55/.
Secretaría de Salud (1999). “Lineamientos Técnicos para la Jurisdicción Sanitaria”.
79
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
El equipo de salud es el responsable principal de implementar el cambio
propuesto en el Modelo a nivel local, por lo tanto, debe cumplir con la caracterización de las capacidades del personal -perfil y competencias- que deberá
ajustarse a una labor específica, siendo prioritaria la revalorización del papel del
personal de enfermería, trabajo social y del promotor de la salud en la atención a
la población y evaluarse periódicamente para facilitar su adaptación a los nuevos
escenarios y a las necesidades cambiantes de la población.
Entre el personal de salud que ejecute el Modelo, se deberá tomar en consideración como parte del equipo de trabajo a aquellas personas que trabajan en los
sistemas de información, equipo médico, gerencia y administración de servicios.
El motivo por el cual se debe hacer esto es que aunque estas personas no son las
que tienen contacto directo con la población (como lo hace el médico, enfermera, promotor de la salud, trabajador social, etc.) su labor es indispensable para el
trabajo de los demás actores.
En cuanto a su clasificación, según el nivel y la composición, convencionalmente se ha considerado un equipo básico y un equipo complementario cuyos
integrantes varían en función del propio nivel de servicios y las necesidades de
la población:
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
prioritaria apoyar a los equipos básicos en la atención, reducción o eliminación
de los problemas de salud prevalentes.
Se integrará por personal especialista que esté asociado a la problemática de
salud más frecuente de la región y que sea itinerante en varias unidades de salud,
por lo que para su definición es necesario que el responsable del Sistema Local de
Salud cuente con el diagnóstico local de salud, y con base en ello defina el perfil
del personal que apoyará a los equipos básicos de salud. Entre el personal que se
podría considerar en el equipo complementario están: un intérprete que hable la
lengua indígena local capacitado en salud, las enfermeras (auxiliares, generales,
pediátricas, obstétricas, salud pública, intensivistas, quirúrgicas, materno infantil, atención primaria, geriátricas, especializadas y otras), el gineco-obstetra, el
psicólogo, el médico integralista, el pediatra, gerontólogo, nutriólogo, odontólogo,
trabajadoras sociales y parteras entre otros relacionados con la cartera de servicios.
En el caso de los equipos itinerantes se podrá además hacer uso de las tecnologías de la información (Telesalud) como medio de acercar los servicios del
equipo complementario a la población bajo su responsabilidad.
VI.7. Telesalud
Equipo básico
Equipo conformado por médico, enfermera y promotor. Los integrantes del equipo básico serán responsables de otorgar la atención ambulatoria básica y de las
acciones de salud comunitaria, por ello deben estar en constante comunicación
y coordinación con las personas voluntarias de la comunidad con lo que se facilitará la identificación de riesgos y la programación de acciones conjuntas para el
cuidado de la salud de la población.
Es importante señalar que como parte de estos equipos básicos se encuentran
los equipos itinerantes que atienden a la población que, por sus características, no
cuentan con acceso a servicios de salud en unidades médicas fijas.
Equipo complementario
Un equipo complementario multidisciplinario podrá tener a su cargo la población
de responsabilidad de varias unidades de salud y será coordinado directamente
por la Jurisdicción Sanitaria. El equipo complementario tendrá como función
80
Con el propósito de mejorar la salud de la población y hacer más accesibles y
oportunos los servicios especializados en los establecimientos de atención ambulatoria, es conveniente considerar a la telesalud como una posibilidad de intercambio de información médica por medios electrónicos.
Además de mejorar la atención de los pacientes, su implementación tiene
ventajas adicionales como: con la atención de especialidades; a) aumenta la eficacia y desempeño de los hospitales en un lugar remoto, b) ampliar sus actividades
ambulatorias y c) se coordinación entre establecimientos de salud como parte de
una red asistencial efectiva.
Cuando los puntos de comunicación y han sido salvados con éxito todos los
aspectos técnicos de comunicación, compatibilidad de tecnología, velocidad de
transmisión y se tienen se tiene las terminales a punto, es necesario considerar
otros aspectos como:
1. Para elaborar la oferta es necesario un catálogo del tipo de especialidad
y tiempo de disposición (agenda), coordinar la agenda ¿Quién?, ¿Cuán81
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
do?, Acciones de promoción y prevención, Actualización periódica,
Confidencialidad de la información personal
2. Cartera de servicios, construir las RISS, incluyendo Telesalud (atención
ambulatoria especializada) Definir el sistema de atención continua, que
estudios complementarios de gabinete y laboratorio son necesarios,
atención ambulatoria presencial y atención hospitalaria
3. Necesidades, de la morbilidad poblacional, identificar las necesidades,
programar la atención; informar al paciente e informar al especialista
(expediente clínico previo a la cita), registrar desarrollo de la atención
y retroalimentar al equipo en aspectos de mejora (Sincronización, Necesidades de información, Aceptación del procedimiento, Capacitación
del personal)
4. Aspectos legales a considerar: Atención informada al paciente y acompañante, prescripción médica/medicamentos no incluidos en paquete
del establecimiento receptor, Diagnóstico/Seguridad del paciente/responsabilidades, consentimiento.
VI.8. Regionalización operativa
interinstitucional
El MAI fundamenta su operación en un “un proceso escalonado de la oferta de la
cartera de servicios” partiendo desde lo local, en donde las unidades de salud se
integran en RISS para prestan sus servicios en un concepto integral de atención
que favorece la prevención y promoción de la salud y que asegura el acceso de
toda la población a los servicios de atención necesarios, de acuerdo con los requerimientos específicos de cada padecimiento, también contempla el intercambio
interinstitucional de servicios, con el propósito de romper barreras geográficas y
organizacionales que limitan el acceso a los servicios de salud: En este marco, los
estudios de regionalización operativa (ERO), se incorporan como un instrumento para la conformación de las RISS, generando información cartográfica, georreferenciada, sociodemográfica, epidemiológica y de unidades médicas que forman
parte de la Red de Servicios de Salud en una región determinada, que sirve como
base para la definición de población potencial y objetivo a atender y posibilite la
delimitación operativa de los servicios de salud a nivel municipal y/o local.
Los ERO´s han servido para poner en el contexto geográfico y demográfico la
82
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
infraestructura de los servicios de atención a la salud, así como el acceso y cobertura de la población, aspectos que la DGPLADES ha tomado en cuenta en la planificación y formulación de políticas para el desarrollo de la infraestructura en el
sector. El paso siguiente es que convertir las RISS de redes de infraestructura en
redes de servicios. Este proceso escalonado de atención que ofrecen las unidades
de salud conforme a la capacidad resolutiva para otorgar las intervenciones de los
paquetes A, B, C, D, E, F y G, son el referente para integrar y actualizar los ERO’s.
VI.9. Diagnóstico de salud y plan
de trabajo
Tomando como referente la definición de la Salud Pública como; la ciencia y
el arte de mejorar el nivel de salud de una población, se debe partir del
conocimiento pleno de la situación de salud de dicha población, para con
base en ésta implementar acciones orientadas a la solución de la principal
problemática encontrada.
Se inicia con el estudio de la situación de salud para conocer el nivel de
salud de la población de responsabilidad con desagregación según sede de intervenciones A, B, C, D o E, que permita, no sólo visualizar los daños a la salud más
frecuentes en la población sino aquellos factores que favorecen la presencia
de dichos daños, así como las acciones y los recursos con que contamos
para enfrentarlos. Dicha herramienta es el diagnóstico de salud integral.
Su realización requiere disponer de información veraz, suficiente y oportuna,
que refleje la situación de salud de la comunidad, incluyendo los factores multicausales que la determinan. Por ello es indispensable recurrir a la investigación operativa, que nos ofrece el diagnóstico integral de salud (DIS), en el cual se realiza
la indagación sistemática, evaluando el desarrollo funcional de los servicios con
relación a factores que afectan la salud y proporciona fundamentos congruentes
con la realidad operacional, para crear políticas de planeación e implantación de
innovaciones en programas y estrategias.
El diagnóstico integral de salud debe contener tres aspectos fundamentales:
a) Daños a la salud
b) Factores determinantes
c) Recursos y servicios
83
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Para la prestación de servicios de salud culturalmente competentes incluir en el
diagnóstico, el conocimiento del contexto cultural; la identificación de la singularidad cultural de la población usuaria, su manera de percibir el mundo y la comprensión de la percepción que de causalidad y riesgo posee la población usuaria;
los conocimientos y prácticas de prevención y atención que tiene la familia y la
comunidad sobre la enfermedad específica que se quiera promover en su atención
y prevención y el conocimiento de los marcos filosóficos, científicos y culturales
que sustentan otros modelos y prácticas terapéuticas.
El apartado de daños a la salud está definido por la situación epidemiológica
del área programática a estudiar, es decir, por su morbilidad y su mortalidad. El
contar con la información sobre las principales causas de enfermedad y muerte
en una población permite identificar cuáles son las principales necesidades de
salud de dicha población, en lo que se refiere a aspectos epidemiológicos.
Por otro lado, para poder realmente incidir en la modificación y mejoramiento del perfil epidemiológico de la población, es necesario conocer cuáles son
los principales factores que determinan los principales daños a la salud.
Sin embargo, un aspecto relevante en la realización del diagnóstico, es conocer con qué recursos y servicios cuenta la población, a fin de poder identificar
si la respuesta social organizada responde a las necesidades y daños a la salud encontrados.
Por todo lo anterior, entonces debemos considerar al Diagnóstico Integral en
Salud el punto de partida del proceso de planeación y programación en salud ya
que es el instrumento idóneo para conocer la situación de salud de la población,
establecer prioridades y a partir de éste poder proponer alternativas de solución
a la problemática encontrada.
El MAI se fundamenta en cuatro estrategias, una de ellas relativa a la participación ciudadana, por lo que éste diagnóstico convencional de salud integrado
desde la perspectiva de los prestadores de servicios, debe ampliarse para involucrar
en las decisiones a la comunidad organizada, aplicando el Método de Consenso.
El que está basado sobre la idea de que un consenso, obtenido entre un grupo
de personas que conozcan bien a la comunidad o los problemas en estudio, es
suficiente para que se puedan utilizar los resultados en forma provechosa.
Consiste en reunir personas que pueden ser tanto ciudadanos y/o personas que están en contacto frecuente con un gran número de residentes en la
comunidad, como expertos sobre el tema en estudio. Es un enfoque que permite identificar necesidades de salud de una población a través de sus principales
84
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
representantes, los cuales actúan como portavoz de la misma, este
procedimiento refuerza la estrategia definida en la promoción de la salud como diagnóstico participativo56/.
El Plan de trabajo.
La elaboración del plan de trabajo debe tomar la información resultante
del diagnóstico integral de salud y del diagnóstico participativo e integrar un documento por escrito con los contenidos descritos.
En la secuencia para su integración se definen los problemas de
salud, identificando las prioridades según criterios de frecuencia, gravedad, percepción de la comunidad y vulnerabilidad y se seleccionan
y describen las acciones que se habrán de implementar incluyendo la
modificación de procedimientos y espacios para favorecer la satisfacción
de los usuarios desde su cultura e incluir los servicios de salud culturalmente competentes (Esquema 9).
Esquema 9.
Elementos para integrar un Plan de Trabajo
56 /
Mtro. Rodolfo Méndez Vargas. “El Diagnóstico de Salud en el Marco de la Planeación en Salud”.
Maestría en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud Pública. Escuela de Salud Pública de México. 85
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
El contenido del programa se describe a continuación, su universo de atención es la población de responsabilidad en quienes se aplican las intervenciones
establecidas en los paquetes de atención A y B, cuantificando sus metas conforme
a la población por grupo de edad y sexo.
El contenido del programa de trabajo debe incluir los siguientes apartados:
Introducción
Resume los antecedentes y justificación de las acciones a realizar y explica las
expectativas que se esperan lograr en los determinantes y daños a la salud que
se habrán de atender. Los recursos disponibles y necesarios y su utilización para
obtener los productos cuantificables y delimitados en espacio y tiempo, los responsables de su ejecución y las formas en las que se establecerá el control.
Antecedentes y Justificación
Describe el planteamiento del problema, su comportamiento y los efectos que
habrán de obtenerse en la población afectada y/o en riesgo, se utilizan los criterios de magnitud, trascendencia y posibilidades de atención, considerando la
factibilidad de su ejecución y la aceptación de la sociedad y de los prestadores de
servicios y demás involucrados en su atención. .
Objetivos. General; Intermedio y Específico
General: Indicadores de Salud. ¿Qué? Disminuir en un 50% los casos de
Dengue.
Intermedios. Definen comportamientos relacionados con el objetivo general. Patios Limpios. Acción: Limpiar Patios
Específicos. Predisponen, facilitan o refuerzan el cambio de comportamiento. Adquirir conocimientos. Cambiar Actitudes. Aprender Técnicas.
El 90% de la gente conozca el sitio donde colonizan los mosquitos
Actividades. Descripción y definición de Responsables.
Las actividades corresponden al conjunto de tareas que deben llevarse a
cabo para lograr los objetivos. Describen con precisión cada una de ellas,
estableciendo los responsables de su ejecución.
86
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Programación. Recursos necesarios. Información y
Capacitación.
Corresponde a la definición de tiempo en que se realizarán cada una de las actividades. Los recursos humanos, materiales y tecnológicos que se requieren para
llevarlas a cabo.
Dentro de estas actividades se incluye la información detallada que habrá de
darse a los participantes para que conozcan y opinen sobre los planteamientos
iniciales y puedan rectificarse conforme a la experiencia del personal participante, quienes deben someterse a capacitación para realizar con precisión cada una
de las tareas y actividades.
Registro de la Información.
Comprende el registro en formularios previamente diseñados, de las actividades
que se realizan, los flujos de esta información para su concentración en los niveles
jerárquicos involucrados.
Control. Supervisión y Evaluación.
Supervisión. Describe las actividades de supervisión para verificar que se realicen
las actividades en los términos en que fueron programadas, asesorando en servicio para corregir desviaciones.
Evaluación se establece para medir el logro de las acciones conforme a su programación y efectos esperados.
VI.10. Programa anual de trabajo
(herramienta financiera)
Con el propósito de que los establecimientos de salud reciban recursos (materiales, humanos y/o financieros) es necesario que el Programa Anual de Trabajo
(PAT) de los Servicios Estatales de Salud esté integrado con la información desagregada hasta establecimiento de salud, con aspectos de responsabilidad muy
específicos:
87
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Establecimiento de Salud
de Atención Ambulatoria
Programación operativa anual por objeto del gasto1/,
de las necesidades materiales, recursos humanos,
infraestructura, medicamentos, capacitación. De acuerdo
al flujo de pacientes, morbilidad
Establecimientos de salud
de Atención Hospitalaria
Programación operativa anual por objeto del gasto,
de las necesidades materiales, recursos humanos,
infraestructura, medicamentos, capacitación. De acuerdo
al flujo de pacientes, morbilidad
Jurisdicción Sanitaria
Integración de la programación operativa de los
establecimientos de salud y adición de la programación
operativa y financiera de la jurisdicción
Servicios Estatales de
Salud (SESA’s)
Integración de la programación operativa de las
jurisdicciones y hospitales y adición de la programación
operativa y financiera de las oficinas estatales.
En los SESA’s elaborarán la programación financiera con
las diferentes fuentes de financiamiento: Gasto Federal en
Salud, Gasto Estatal en Salud, Ramo 12 y Ramo 33; Fondo
de Aportaciones a los Servicios de Salud (FASSA),57/
Con estructura programática vigente (conjunto de
categorías y elementos programáticos ordenados en forma
coherente, el cual define las acciones que efectúan los
ejecutores de gasto para alcanzar sus objetivos y metas de
acuerdo con las políticas definidas en el Plan Nacional de
Desarrollo y en los programas y presupuestos, así como
ordena y clasifica las acciones de los ejecutores de gasto
para delimitar la aplicación del gasto y permite conocer
el rendimiento esperado de la utilización de los recursos
públicos;
De tal forma que sea posible identificar los gastos
destinados a la Prestación de Servicios de Salud a la
Comunidad, Prestación de Servicios de Salud a la Persona,
Generación de Recursos para la Salud y Rectoría del
Sistema de Salud
57
57
/
DOF, SHCP (2011, diciembre 27) “ACUERDO por el que se modifica el Clasificador por Objeto de Gasto para la
Administración Pública Federal”.
88
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
El PAT debe ser la integración programática presupuestal de los programas operados por las unidades responsables de la Secretaría de Salud y de los Servicios
Estatales de Salud de acuerdo a los lineamientos de la DGPOP58/.
La información del gasto en salud es herramienta fundamental para la planeación, la toma de decisiones, la transparencia, la investigación y la rendición
de cuentas e insumo indispensable para la evaluación del desempeño del sistema
de salud, permite apreciar la distribución de los recursos financieros hacia servicios y programas; la eficiencia con la que operan las instituciones del sector; los
recursos disponibles para atender las prioridades de atención, así como el grado
de apoyo a grupos vulnerables.
VI.11. Sistema de atención
continua
Una particularidad del Modelo es modificar el enfoque de articulación, organización y comunicación entre las unidades de salud para transitar de niveles de
atención hacia la atención a la población de acuerdo a sus necesidades de salud,
con el objetivo de que sea desde la definición de las RISS, vía el intercambio de
servicios y asegurando la movilización el sistema de referencia y contra referencia, el medio donde se pueda enviar a la red de los pacientes a recibir el servicio
que requiere, sin necesidad de que tenga que pasar por “aduanas sanitarias” para
ser atendido.
Un propósito importante, será la organización y funcionamiento de las redes a través de organismos colegiados de coordinación y articulación interinstitucional para la toma de decisiones compartidas y la gestión operativa a nivel
local (Jurisdicciones Sanitarias); estatal (Consejos Estatales de Salud) y Nacional
(CONASA y Secretaría de Salud).
Con este proceso se busca asegurar que la población reciba de forma integral
y continua la Cartera de Servicios Garantizados, privilegiar la atención continua
del paciente y optimizar los recursos del sistema. Entre otras actividades, se deberá, bajo el liderazgo de la jurisdicción sanitaria, construir con la participación del
personal de salud la conformación específica de la red por cada servicio y nivel de
responsabilidad y resolutividad, y será difundida a todos los involucrados, sobre
todo a la población en apoyo a sus derechos.
58 /
SHCP (2015). “Lineamientos para el proceso de programación y presupuestación para el ejercicio fiscal 2016”.
89
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Por ello, se deberán identificar las unidades de salud que ofrecen los servicios
que conforman la atención básica ambulatoria y especializada, así como la atención hospitalaria básica y especializada, y la atención de urgencias. En esta identificación deberá ser explicita la coordinación con la comunidad, la conformación
de equipos de salud básicos y complementarios, para determinar la atención comunitaria, la atención institucional, así como la oferta de servicios para apoyar a
la población en los cuidados domiciliarios vinculados a la salud.
Bajo la coordinación de la Jurisdicción Sanitaria, la organización de los servicios debe plantearse con base en un análisis de oferta y demanda de servicios
con pertinencia cultural, para cubrir el perfil epidemiológico y demográfico de la
región. Es indispensable determinar las habilidades que deben tener el personal
institucional y la infraestructura necesaria, así como la capacitación a los voluntarios comunitarios que participan en las acciones básicas de la comunidad. Por
ello, a la par de definir las necesidades de salud, se deberá integrar el catálogo de
servicios que se ofrece en cada unidad de salud, considerando el perfil del recurso
humano capacitado formalmente para ello, el equipamiento, infraestructura e
insumos médicos normados, y la aplicación de los procedimientos normativos y
de calidad para otorgar los servicios. Este inventario de servicios permitirá identificar entre otros:
•
•
•
La demanda de servicios no cubierta.
La sobreoferta de servicios.
La oferta de servicios que cumplen con los criterios de calidad y los que
no lo cumplen.
Los resultados serán insumo básico para establecer necesidades de capacitación,
formación de recursos humanos, infraestructura, e incluso la generación de incentivos para garantizar la permanencia o la reubicación hacia otras regiones o
zonas internas de la región de posibles servicios subutilizados.
VI.12. Sistema de registro de la RISS
Se cuentan con múltiples sistemas de registro desde lo manual hasta lo electrónico, para informar las acciones que se realizan en la atención ambulatoria y la
atención prehospitalaria, hospitalaria y especializada en salud. El modelo intenta
retomar todas estas iniciativas y trabajar en un futuro a mediano plazo en la integración de un expediente electrónico que unifique el quehacer en toda la RISS.
90
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Con relación al expediente electrónico se ha avanzado en el desarrollo y se
encuentran en operación en varios establecimientos de salud, por la diversidad
de desarrollos se dificulta la interoperabilidad, es necesario transitar hacia la comunicación entre sistemas de expediente clínico electrónico en todos los establecimientos de salud. Otros beneficios en la aplicación del uso del expediente
clínico electrónico con las características que especifica la Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010 (que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico
Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación,
confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de
los registros electrónicos en salud),
El expediente clínico materializa el derecho de protección de la salud, es un
instrumento básico cuyo objetivo es mejorar la calidad de la atención médica y
con ello mejorar la salud de la persona y la población. Está conformado con un
conjunto de información del paciente que evidencia las intervenciones del personal de salud, también describe el estado de salud del paciente y en su caso se
registra información acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
El expediente clínico está normado en la Norma Oficial Mexicana NOM004-SSA3-2012, Del expediente clínico. En donde se establece con precisión
los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad del prestador de la atención, titularidad del paciente de su información y por lo tanto
la confidencialidad de la misma, es una herramienta de uso obligatorio para el
personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran
el Sistema Nacional de Salud.
La observación de esta norma permitirá cumplir el objetivo de la APS de
incrementar la resolutividad en la Atención Primaria con criterios de calidad,
seguimiento y capacitación.
VI.13. Portabilidad y garantía de
los servicios de salud
El SPSS, garantiza la efectiva prestación de servicios integrales de salud en cualquier lugar del territorio nacional, sin importar su lugar de afiliación, es por ello
que algunos estados de la República habían iniciado un proceso de formalización
91
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
de convenios bilaterales de prestación de servicios para garantizar la atención a la
población beneficiaria del SPSS registrada en otros estados.
Sin embargo y derivado de la experiencia obtenida y la complejidad que implicaba que cada Entidad formalizara convenios con el resto de las 31 entidades
federativas, la Comisión Nacional de Protección Social en Salud propuso la firma
de un Convenio de Colaboración Específico y Coordinación en materia de prestación de Servicios de Salud entre las Entidades Federativas, el cual fue formalizado
el 23 de octubre de 2009.
Así pues, a partir de la firma del Convenio de Colaboración, estableció como
obligación de los SESA´s, eximir a los beneficiarios del SPSS, de cualquier cuota
de recuperación en la entidad federativa que lo atienda y que no sea la de origen,
ya sea en dinero o en especie por la utilización de los servicios contenidos en el
CAUSES vigente.
Asimismo, de común acuerdo, los titulares de los SESA´s asumieron el compromiso de garantizar a los beneficiarios y/o afiliados del SPSS, la efectiva prestación de los servicios médicos en cualquier lugar del territorio nacional.
En este contexto, la portabilidad persigue eliminar barreras geográficas y administrativas que impidan que los afiliados tengan la posibilidad de recibir servicios de salud en cualquier unidad médica que preste servicios al SPSS, sea por
razones de cercanía a su domicilio o que se encuentren de paso en el estado en
donde los soliciten; en suma para el afiliado y sus beneficiarios, la portabilidad
significa que podrán hacer efectivo, en cualquier lugar del país, el derecho y la
garantía de la prestación de servicios de salud, fortaleciendo con ello, el derecho
a la protección de la salud, contenido en nuestra Carga Magna.
VI.14. Atención prehospitalaria
La atención médica prehospitalaria tiene como propósito disminuir los índices de
morbilidad y mortalidad en aquellas personas lesionadas o enfermas, que requieren ser atendidas de urgencia, tratadas con oportunidad y eficacia a fin de limitar
el daño y tener mayores probabilidades de sobrevivir con las menores secuelas
posibles, por lo tanto el desarrollo de esta actividad en las RISS logrará revertir el
creciente número de decesos asociados a enfermedades graves de aparición súbita
o accidentes con lesiones severas mediante el inicio temprano del tratamiento
en el sitio de ocurrencia y durante el traslado de personas lesionadas o enfermas
hacia o entre los establecimientos para la atención médica.
92
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Esta atención médica prehospitalaria se deberá ofrecer con carácter profesional, que garantice y asegure el mejor tratamiento en aquellas personas lesionadas
o enfermas, debiendo ser oportuna, eficaz y eficiente.
La Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA3-2013, establece los elementos regulatorios para que la prestación de servicios en unidades móviles tipo
ambulancia; las características principales del equipamiento e insumos de estas
unidades móviles tipo ambulancia y la formación académica que debe tener el
personal que presta el servicio en éstas.
En cuanto a infraestructura describe las características y operación del
Centro Regulador de Urgencias Médicas (CRUM), como una instancia técnico-médico-administrativa, que opera bajo la responsabilidad de la Secretaría de
Salud Estatal o del Gobierno del Distrito Federal, para establecer la secuencia
de las actividades específicas para la atención médica prehospitalaria, en el sitio
del evento crítico, el traslado y la recepción en el establecimiento designado para
la atención médica, la operación de estas CRUM se ubicarán conforme criterios
de regionalización, isócronas de traslado de la base de ambulancias al sitio de la
urgencia médica59/.
VI.15. Atención Basada en y con la
Comunidad (ABC)
En la declaración de Alma-Ata de 1978 para fortalecer los sistemas de salud basados en Atención Primaria de la Salud, es acompañada de un enfoque de manejo
de la discapacidad, este enfoque es la Rehabilitación Basada en la Comunidad
(RBC), como una estrategia promovida para mejorar el acceso a los servicios de
rehabilitación para las personas con discapacidad, haciendo uso óptimo de los recursos locales, la RBC ha evolucionado a una estrategia multisectorial para atender las necesidades más amplias de las personas con discapacidad, asegurando su
participación e inclusión en la sociedad.
El enfoque de la Atención Basada en y con la Comunidad (ABC) trasciende el
tema de discapacidad y rehabilitación, tiene el objetivo de incrementar las capacidades saludables y sanatorias del individuo, familia y comunidad para promover
conductas sanas, el autocuidado de la salud, identificación de riesgos y atención
de los enfermos en su propio medio. Se asocia con un concepto amplio de la
59 /
NOM-034-SSA3-2013. Regulación de los servicios de salud. Atención médica prehospitalaria
93
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
salud, adicional al expresado por la OMS como el estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades,
también “Estar saludable, es poder enfermarse y levantarse, es un lujo biológico”.
Se han realizado algunas actividades en el sentido de incrementar los entornos y
comunidades saludable, inclusive tiene el programa de acción específico, es necesario
promover el control de pacientes en el hogar con asesoría del personal de salud.
VI.16. Supervisión operativa
La supervisión tiene como finalidad verificar los procesos que se ejecutan conforme al plan de trabajo, debe ser sistemática, planificada y resolutiva, se relaciona
con los procesos de mejora de la calidad de la atención, en el proceso aplica el
termino de supervisión capacitación, en la medida que se capacita al prestador
de servicios para corregir las desviaciones con énfasis en las que por su gravedad
ponen en riesgo la seguridad de los pacientes.
La supervisión operativa se realiza con periodicidad diaria, semanal, mensual, semestral o anual, puede ser indirecta a través de la valoración de los logros
de las metas o directa, en el sitio de la operación.
Las herramientas de supervisión pueden ser listados de cotejo en los que se
registre el resultado observado durante la supervisión, encuestas de opinión a la
población y autoridades o líderes locales.
La supervisión operativa debe dar lugar a informes que describan las áreas de
oportunidad identificadas, las propuestas asumidas entre el personal supervisado
y el supervisor y el tiempo de ejecución de las mismas, programando un seguimiento para verificar el cumplimiento de las acciones de mejora.
La supervisión aplica para todos los procesos que constituyen la prestación
de servicios; la participación comunitaria y la percepción u opinión de los ciudadanos sobre la oferta de servicios, el respeto a sus derechos, y la aplicación de los
principios y valores establecidos en el modelo.
VI.17. Padrón de afiliados
El SNS en México es un sistema fragmentado desde su nacimiento, ya que el acceso a la atención médica se encuentra a cargo de varias instituciones de acuerdo
con la inserción laboral y la capacidad de pago de las personas, lo cual conlleva a
esquemas de financiamiento público diferenciado.
94
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
La seguridad social nace en enero de 1943 con la creación del IMSS; meses
más tarde, en octubre del mismo año, se formalizan los servicios públicos de la
Secretaría de Salud, cuyo nombre tenía implícita una concepción asistencial, para
atender principalmente a los mexicanos de escasos recursos; y en diciembre de
1959, nace el ISSSTE. Finalmente, buscando la cobertura universal del aseguramiento en salud, en mayo de 2003 se crea el SPSS.
Como consecuencia de lo anterior, los sistemas de afiliación en salud de
nuestro país están fragmentados. Cada institución cuenta con sus propios criterios y procedimientos de recolección de datos en arquitecturas tecnológicas heterogéneas y – en ocasiones– obsoletas, lo que dificulta la integración de un padrón
único de afiliación y un consumo de tiempo alto en tareas de acopio y llenado de
formatos que afectan los procesos de revisión y validación y que impactan directamente en la calidad de la información.
A pesar de los esfuerzos realizados por las instituciones que integran el SNS
en materia de afiliados y/o derechohabientes de las diferentes instituciones de
salud, actualmente persisten limitaciones y retos, de los cuales se describen los
principales a continuación:
La ausencia de la identidad única en salud en los diferentes Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud, por un lado, imposibilita la convergencia de la información asociada a la persona, lo cual es una limitante para
lograr el intercambio de servicios; y, por otro lado, dificulta un ejercicio eficiente
de recursos públicos ante la falta de identificación de los traslapes de coberturas.
Desde la puesta en marcha de cada una de las aplicaciones tecnológicas que
conforman los componentes del Sistema Nacional de Información en Salud, se
establecieron en algunos casos procesos particulares para monitorizar la calidad
de la información producida; sin embargo, como sucede con sus plataformas tecnológicas, dichos procesos, al haber sido establecidos en tiempos y condiciones
diferentes, son heterogéneos y se componen de distintos indicadores, calculados
en tiempos no concurrentes y difundidos mediante canales discrepantes; por otro
lado, si bien en la mayoría de los componentes se monitoriza regularmente la
oportunidad y cobertura, en ninguno de ellos se miden los seis atributos de la
calidad descritos en la NOM-035-SSA3-2012, lo cual ha limitado la mejora de la
calidad de la información.
Para lograr el acceso efectivo y cobertura universal en salud, por medio del MAI
es requisito disponer del padrón único de afiliados y beneficiarios en tiempo real.
95
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
VI.18. Comunicación social
El MAI incluye un componente importante de comunicación social, ya que en la
actualidad el uso de las herramientas electrónicas no solo beneficia al personal
de salud, sino también a la población para generar cultura de autocuidado de la
salud.
Existen una gran cantidad de medios para el uso de las TICS, hoy el compromiso es aprovechar la oportunidad de desarrollar contenidos que resulten atractivos e innovadores, así como de fácil obtención, como se aprecia en la expansión
de redes sociales y de usuarios que oscilan entre 5 veces para Google+ 2 para
LinkedIn, y los 500 millones de usuarios de Twitter .
También han aparecido redes sociales importantísimas que hace dos años no
existían como WhatsApp, Line, Instagram y Pinterest.
96
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Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Abreviaturas y Acrónimos
CAUSES
Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud
PEMEX
Petróleos Mexicanos
CENETEC
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
RISS
Redes Integrales de Servicios de Salud
CNPSS
Comisión Nacional de Protección Social en Salud
SESA
Servicios Estatales de Salud
CRUM
Centro Regulador de Urgencias Médicas
SS
Secretaría de Salud
CPEUM
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
SPSS
Sistema de Protección Social en Salud
ECNT
Enfermedades Crónicas No Transmisibles
SUIVE
Sistema Único de Vigilancia Epidemiológica
ET
Enfermedades Transmisibles
UMAE
Unidad Médica de Alta Especialidad
IMSS
Instituto Mexicano del Seguro Social
UG
Unidad de Gestión
IMSS-P
IMSS-Prospera
UNEME
Unidad de Especialidades Médicas
ISSSTE
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
LGS
Ley General de Salud
MAI
Modelo de Atención Integral de Salud
MASPA
Modelo de Atención a la Salud para Población Abierta
MIDAS
Modelo Integrador de Atención a la Salud
OMS
Organización Mundial de la Salud
OPS
Organización Panamericana de la Salud
PND
Plan Nacional de Desarrollo
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Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Glosario De Términos
Accesibilidad: Posibilidad de ser atendidos por los servicios. Hay por lo
menos tres tipos: 1) material (distancia, transporte, horarios),
2) económicas (costos de viaje, de los honorarios) y 3) sociales
o culturales (barreras por pautas culturales, del idioma, etc.)60/.
Acceso efectivo a los servicios de salud: Se refiere a la definición
operativa de la cobertura universal en salud. Esto es, que una
persona que presenta una condición de salud y que identifique
necesidad de atención, pueda acudir sin restricciones financieras, geográficas o de oportunidad a un servicio de salud con
capacidad resolutiva.
Atención ambulatoria: Es todo encuentro personal, como acto de servicio, entre una persona no hospitalizada y un trabajador de
la salud, cuya responsabilidad es la evaluación, el diagnóstico,
el tratamiento o referencia de la persona en dicho encuentro
o contacto. Se incluyen los encuentros realizados en las unidades ambulatorias del hospital, sanatorio, centros, puestos de
salud, domicilio del paciente, consultorio del médico, etc., pero
quedan excluidos los encuentros del médico con los pacientes
hospitalizados. Por lo general se consideran por separado las
consultas realizadas en los servicios de emergencia.
Atención médica ambulatoria: Es el conjunto de servicios que se le
proporciona a la persona con el fin de proteger, promover y
restaurar su salud sin necesidad de hospitalización61/.
Atención médica hospitalaria: Al conjunto de servicios que se le proporciona a la persona que se encuentra internado en un establecimiento de atención médica; que tienen como finalidad la
atención para su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación62/.
Atención médica para pacientes ambulatorios: Al conjunto de servicios
que se proporcionan en unidades fijas a la persona, cualquiera
que sea su denominación, con el fin de proteger, promover y
restaurar su salud63/.
Atención Primaria de Salud: Es la asistencia sanitaria esencial, accesible, a un costo que el país y la comunidad puedan soportar, realizada con métodos prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables. Atención médica general o básica focalizada
en los cuidados preventivos y en los tratamientos de problemas
y enfermedades habituales. Acciones brindadas a los pacientes
ambulatorios en el primer contacto64/.
Autonomía: La capacidad del usuario para intervenir en todas las decisiones relacionadas con su salud. La autonomía, a nivel organizacional, se concreta también a través del principio de subsidiariedad, que garantiza que todas las decisiones se tomen en el
nivel apropiado de agregación y tan cerca de la fuente de necesidades como sea posible. También supone que los pacientes se
traten en el nivel de atención más adecuado.
Calidad de la atención en salud: Atención que el sistema de salud otor-
60 /
62 /
Ibíd.
63 /
NOM-178-SSA1-1998. Establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de
Biblioteca Virtual en Salud. “Glosario de calidad en salud”.
61 /
NOM-233-SSA1-2003. Establece los requisitos arquitectónicos para facilitar el acceso,
tránsito, uso, permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos de atención
establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios.
médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.
64 /
108
Biblioteca Virtual en Salud. “Glosario de calidad en salud”.
109
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
ga y que cumple con seis dimensiones: efectiva (mejora en resultados de
salud individual y comunitaria, basada en sus necesidades), eficiente (con
el mejor uso de los recursos), accesible (oportuna, geográficamente razonable y con los recursos y competencias apropiadas a las necesidades en
salud), aceptable/centrada en el paciente (con base en las preferencias y
expectativas de los usuarios y la cultura de las comunidades), equitativa
(homogénea por género, , etnicidad, localización geográfica o nivel socioeconómico) y segura (con los mínimos riesgos y daño a los usuarios).
Calidad de vida: Es la percepción del individuo sobre su posición en la vida dentro
del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive y con respecto a
sus metas, expectativas, normas y preocupaciones. Es un concepto extenso
y complejo que engloba la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, las creencias personales y la relación
con las características sobresalientes del entorno.
Calidad interpersonal: Atención a la salud que cumple con las expectativas de los
usuarios y las normas oficiales y profesionales, en términos de beneficios
y riesgos para la salud.
Calidad técnica de los servicios: El grado en que los servicios de salud para personas y poblaciones aumentan la probabilidad de resultados deseados en
salud y son consistentes con el conocimiento actual.
Competencia cultural: La habilidad y capacidad para interactuar y negociar con
grupos culturalmente diversos, comunicándose de una forma respetuosa y
eficaz de acuerdo con las múltiples identidades de los participantes o usuarios, fomentado actitudes de respeto, tolerancia, diálogo y enriquecimiento
mutuo, constatando que la verdad es plural y relativa, y que la diversidad
puede ser fuente de riqueza.
Comunicación Educativa: Al proceso y desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicación, sustentado en técnicas de mercadotecnia social,
que permiten la producción y difusión de mensajes de alto impacto, con el
fin de reforzar los conocimientos relativos a la salud y promover conductas
saludables en la población65/.
Condiciones de vida: Las condiciones de vida son el entorno cotidiano de las personas, dónde éstas viven, actúan y trabajan. Estas condiciones de vida son
producto de las circunstancias sociales y económicas, y del entorno físico,
todo lo cual puede ejercer impacto en la salud, estando en gran medida
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
fuera del control inmediato de la persona.
Continuidad de la atención: El grado de coherencia y unión de las experiencias
en la atención que percibe La persona usuaria de los servicios a lo largo del
tiempo. Por tanto, se puede entender como el resultado de la coordinación
asistencial desde la perspectiva del paciente66/. Se traduce en una relación
estable y continua en el tiempo, de las personas y la comunidad con el
equipo de salud.
Corresponsabilidad: Es la participación responsable y comprometida entre el personal de salud, pacientes, familia y comunidad, con el propósito de hacer
consciente que la adopción de hábitos positivos mejoran el nivel de salud
de la población y, en consecuencia, su bienestar.
Determinantes de la salud: Conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de las personas o
poblaciones. La promoción de la salud trata fundamentalmente de abordar
el conjunto de determinantes de la salud como los comportamientos, los
estilos de vida saludables, los ingresos, la posición social, la educación, el
trabajo y las condiciones laborales, el acceso a servicios sanitarios y los
entornos físicos. Combinados todos ellos, crean distintas condiciones de
vida que impactan la salud.
Educación para la Salud: Al proceso de enseñanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio y análisis de la información, desarrollar habilidades
y cambiar actitudes, con el propósito de inducir comportamientos para
cuidar la salud individual y colectiva67/.
Efectividad: Capacidad de producir los resultados esperados o deseados en la salud según la competencia del personal de salud y la asignación correcta y
oportuna de recursos.
Eficiencia: Uso de los recursos adecuados para producir los servicios de salud que
evite el dispendio y los desperdicios.
Equidad en salud: Equidad significa imparcialidad. La equidad en salud significa
que las necesidades de las personas guían la distribución de las oportunidades para el bienestar. La estrategia global de la OMS para lograr la salud
para todos está dirigida fundamentalmente a la consecución de una mayor equidad en salud entre y dentro de las poblaciones y entre los países.
Esto conlleva que todas las personas disfruten de igualdad de oportunida66/
Letelier, M. J. (2008). “Diseño de un cuestionario para medir la continuidad asistencial desde la perspectiva
de los usuarios”.
65
NOM-015-SSA2-1994. Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes.
110
67/
Ibíd.
111
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
Mo d e l o d e At e n c i ó n I n t e g r a l d e Sa lu d
des para desarrollar y mantener su salud, a través de un acceso justo a los
recursos sanitarios. Equidad en salud no es lo mismo que igualdad en el
estado de salud. Las desigualdades en cuanto al estado de salud entre las
personas y las poblaciones son consecuencias inevitables de las diferencias
genéticas, de diferentes condiciones sociales y económicas o de elecciones
de un estilo de vida personal. La falta de equidad tiene lugar como consecuencia de las diferencias de oportunidades derivadas, por ejemplo, del
acceso desigual a los servicios de salud, a una alimentación correcta, a una
vivienda adecuada, etc. En tales casos, las desigualdades en cuanto al estado de salud surgen como consecuencia de la falta de equidad en materia de
oportunidades en la vida.
Equidad: Justicia en la asignación de recursos o tratamientos entre individuos o
grupos. En políticas de salud, equidad usualmente se refiere al acceso universal a una atención a la salud razonable y una justa distribución de la carga financiera de la atención a la salud entre grupos de diferentes ingresos.
Flexibilidad: Posibilidad de adaptar y aplicar el Modelo en las entidades federativas. Este principio permite la adecuación de las estrategias, prioridades,
normas, métodos y sistemas de trabajo, ante las nuevas circunstancias y
necesidades que impongan las condiciones locales y la disponibilidad de
recursos. Esto requiere de un monitoreo o vigilancia activa, de parte del
equipo de salud, las autoridades jurisdiccionales, municipales y estatales,
en virtud de definir los cambios necesarios para dar respuesta a las necesidades locales.
Género: Es el conjunto de atributos sociales que se le asignan a las personas según
haya sido identificado como hombre o como mujer. Dichos atributos son
socialmente construidos, por lo que cada cultura, según la época y el grupo
social, le da un sentido diferente a lo que significa ser hombre y ser mujer.
Guía de práctica clínica: Documentos que incluyen recomendaciones dirigidas a
optimizar la atención de los pacientes, basados en revisión sistemática de
la literatura y evaluación del riesgo-beneficio de las diferentes intervenciones (IOM, 2011).
Inclusión social: Todas las personas, independientemente de su estatus socio-económico o laboral, tienen el mismo derecho a la protección en salud, que
debe basarse en las necesidades de salud.
Igualdad de oportunidades: Implica que todos los miembros de la sociedad acceden a la misma calidad de atención y al mismo conjunto de servicios,
seleccionados a través de un proceso explícito de definición de prioridades.
Integralidad: Este principio de integralidad se enfoca a la solución de los problemas de salud, mediante la organización de un sistema médico eficiente
y la procuración de mejores condiciones de vida de la población. En este
Modelo el centro de atención lo ocupa la persona aparentemente sana y
el enfermo, conjuntamente con su entorno y se proyectaría la atención
del proceso salud-enfermedad desde una perspectiva social, multidisciplinaria e intersectorial. Las personas se considerarían sujetos de derechos,
con necesidades priorizadas de atención personalizada en su dimensión
biológica, psicológica y social, referidas a su contexto laboral, familiar y
comunitario. Este principio también incorpora la intervención en salud,
mediante acciones integrales de promoción de la salud, prevención y control de enfermedades, tratamiento y rehabilitación.
Interculturalidad en Salud: Es un proceso respetuoso de relación horizontal entre
el personal de salud y los usuarios que permite comprender la forma de
percibir la realidad y el mundo del otro, fomentando el diálogo, el reconocimiento y el respeto a sus particularidades culturales.
Intersectorial o colaboración intersectorial: Relación reconocida entre parte o
partes de distintos sectores de la sociedad que se ha establecido para emprender acciones en un tema con el fin de lograr resultados de salud o resultados intermedios de salud, de manera más eficaz, eficiente o sostenible
que aquella que el sector sanitario pueda lograr actuando en solitario.
Justicia financiera: Indica que las personas contribuyen al sistema de salud de
acuerdo con su capacidad financiera y reciben servicios de acuerdo con sus
necesidades. Los servicios son gratuitos en el punto de entrega y el acceso
lo define el prepago. Esto hace posible la solidaridad entre ricos y pobres,
sanos y enfermos, jóvenes y viejos, y población trabajadora y población
dependiente.
Participación ciudadana: En el desarrollo de las RISS la comunidad tiene una
participación más activa y con el Modelo se pretende contribuir al empoderamiento de la comunidad y promover su movilización mediante la
revitalización de las relaciones intersectoriales e interinstitucionales.
Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son
menores que los beneficios potenciales.
Rectoría: Función del sistema de salud que incluye el diseño de políticas; la coor-
112
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dinación intra e intersectorial; la planeación estratégica; el diseño y monitoreo de las reglas para todos los actores del sistema (regulación sanitaria y
de la atención a la salud); la generación y coordinación normativa de la información; la evaluación del desempeño y la representación internacional.
Resolutividad: Es la capacidad de solucionar la proporción de casos que atiende
el equipo de salud de atención ambulatoria, atención hospitalaria y atención de especialidad de acuerdo a sus capacidades y disposición de recursos
materiales.
Servicios de salud culturalmente competentes: Aquellos donde es posible evitar, detectar y eliminar las barreras culturales presentes en el sistema, en
los espacios y las perspectivas de los prestadores, fomentando actitudes de
respeto, tolerancia y diálogo, permitiendo impulsar la participación social,
la comunicación asertiva y el conocimiento de los marcos filosóficos, científicos y culturales que sustentan la cultura, creencias y preferencias de la
población, respecto a las prácticas médicas y curativas de la medicina institucional y de otros modelos de atención a la salud diferentes a la medicina
convencional, presentes en las preferencias de la sociedad.
Sistema de continuidad de la atención: Es el conjunto de actividades administrativas y asistenciales, que definen la referencia del usuario de un establecimiento de salud de menor a otro de mayor capacidad resolutiva y la contrareferencia de este a su establecimiento de origen, a objeto de asegurar
la continuidad de atención y cuidado de su salud.
Universalidad en el acceso: Es la posibilidad garantizada de que todas las personas y comunidades obtendrán de manera regular, los servicios de salud que
respondan a sus necesidades sin barreras geográficas, culturales, étnicas, ni
financieras.
Transparencia: Se refiere a la actitud y práctica de la integridad y la honestidad
en las relaciones interpersonales de los prestadores, como entre estos y la
población que atienden y se expresa mediante el acceso libre a la información, la evaluación, auto evaluación y la rendición de cuentas sobre el uso
y efectos de los recursos, tanto al interior de los centros y unidades asistenciales, organización como a instancias externas, principalmente la comunidad. Todo ello fortalece las funciones de participación, observación y vigilancia de la ciudadanía, con el propósito de comprobar el cumplimiento
correcto de la misión y funciones de la institución como organismo estatal.
Universalidad: Una combinación de la ampliación de la cobertura poblacional,
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el espectro de los servicios ofrecidos con equidad y eficiencia, el financiamiento público y hacer efectivo el derecho a la protección de la salud.
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Modelo de Atención Integral de Salud (MAI)
La edición consta de 1,000 ejemplares y estuvo al cuidado de la
Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud