Síndrome fémoropatelar

17! Jornadas -148-151,2003
Síndrome fémoropatelar
DRA. C. ALEMÁN SÁNCHEZ; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR.; J. A. RUIZ CABALLERO, DR. J. F. JIMÉNEZ
DÍAZ; DRA. Mª E. BRITO OJEDA
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Introducción
El síndrome fémoropatelar es una entidad anatomoclínica caracterizada por
lesiones degenerativas del cartílago rotuliano, más frecuente en los pacientes jóvenes, determinados por un desequilibrio anatómico y funcional de la rótula.
Estas lesiones pueden ser interpretadas como debidas a:
- Patología meniscal
-Tendinitis
· Osteocondritis
-Luxación de rótula
Fibras longitudinales: con un ángulo de 50° que se inserta distalmente en la
cara superior de la rótula. Su función es de extensión.
Fibras oblicuas: con un ángulo de 65", se inserta en el borde medial de la
rótula, su función es la extensión en los últimos 30° ( importante estabilizador rotuliano)
2) Vasto externo:
La sintomatología y la exploración funcional y las Rx. de rutina junto con los
modernos métodos de diagnóstico a nuestro alcance como la TAC, RNM y el estu·
dio artroscópico nos permite hoy obtener un mejor conocimiento anatómico y fun·
cional del aparato extensor.
Fibras longitudinales: 15° (función extensión)
Fibras oblicuas: 36° y 48° para la mujer y el hombre respectivamente forman el retináculo externo.
3) Recto anterior:
·Músculo coordinador del aparato extensor
Anatomía
4) Sistema retinacular externo:
La articulación fémoropatelar esta determinada por la estructura rotuliana y troclear, por la dirección de las fibras musculares longitudinales y oblicuas de los vastos interno y externo, el retináculo lateral, medial, y por los trastornos torsionales,
femoral y tibia l.
Formado por dos capas: la primera son fibras oblicuas superficiales, que
surgen del entrecruzamiento del vasto lateral y tensor de la fascia lata. La
segunda capa, son fibras transversales con refuerzo del ligamento epicóndilo rotuliano, y el ligamento inferior patelotibial.
Rótula
En su cara posterior presenta 3facetas
a) interna: convexa, y puede presentarse plana
b) externa: cóncava, en sus planos vertical y horizontal
e) impar: pequeña, se encuentra medial a la interna
Cuádriceps
El fémur tiene normalmente una anteversión de W entre cuello femoral y los
cóndilos. La tibia una torsión externa de 34° (índice femorotibial 20°) y la torsión
submaleolar de 10°.
Consideraciones funcionales
Normalmente al iniciarse la flexión de la rodilla, la rótula sufre una desviación hacia el
lado externo determinada por la línea de tracción del cuadriceps hacia arriba y afuera.
Las carillas rotulianas se ponen en contacto con los cóndilos femorales siendo la
carilla impar la última en contactar en flexión máxima.
Deseje del aparato extensor
Muslo
El ángulo O es la resultante entre el eje del cuádriceps y del tendón rotuliano,
normalmente es de 15° a 20° dependiendo del sexo. Con baja frecuencia la T.A.T se
encuentra desplazada hacia externo determinando una desviación de la inserción
del tendón rotuliano. Esto adoptaría un aspecto como "bayoneta" en cada flexo
extensión si no hay buena contención interna.
Este ángulo puede ser medido trazando una línea de la EIAS al centro de la rótula y de ahí hasta la T.A.T.
Cuando se asocia a una extra rotación tibia! y una anteversión femoral marcada,
estaríamos ante un estrabismo de rótula.
Vasto
Clasificación de los síndromes rotulianos
Vasto
Externo
Recto
Anterior
Interno
Larson las agrupa en 3 categorías según la localización de la patología causal:
1) Anomalía por alteración de la configuración fémoropatelar.
2) Anomalía de los estabilizadores estáticodinámicos de la función fémoropatelar.
3) Anomalía del aparato extensor por mal alineamiento de la extremidad en
relación con la mecánica articular.
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1) Vasto interno:
Síndrome fémoropatelar
1) trauma
a- agudo
b- repetitivo
2) displasias patelofemorales
a- síndrome de compresión lateral rotuliano
b- subluxación crónica de la rótula
e-luxación recidivante de la rótula
d-luxación crónica de la rótula
3) condromalacia rotuliana idiopática
4) osteocondritis disecante
5) plica sinoviales
Sintomatología
El paciente consulta por dolor espontáneo referido a la rótula o peripatelar sobre
todo en la región anteromedial de la rodilla.
Éste se manifiesta en diferentes grados de flexión de la rodilla dependiendo del
área del cartílago lesionado, sobre todo al subir o bajar escaleras. Es frecuente el
dolor al estar sentado (signo del cinematógrafo) , en cuclillas o en prácticas depor-
- medición del ángulo Q
- excursión longitudinal y transversal de la rótula
- choque rotuliano
- presencia de crepitaciones, pseudobloqueos y/o bayoneta al realizar flexoextensión
- signo de Smille-Bado
- signo de aprehensión
- signo de la presión rotuliana en los diferentes grados de flexoextensión
- signo de la raspa longitudinal en diferentes grados de flexión
- signo de la recolocación para determinar si mejora la sintomatología al
medial izar la rótula
- elongación de isquiotibiales e hiperextensión
4) paciente en decúbito prono:
- elongación de cuádriceps
- flexión de rodilla
- extensión de cadera
5) paciente en situación de dolor
- signo de cuclillas
- saltos
En el signo de la raspa longitudinal se traslada la rótula en flexión de 30° se provoca dolor y se sienten crepitaciones audibles y palpables. Con la rodilla en extensión puede quedar falseado por el pinzamiento de la sinovial. La frecuente existencia del dolor subjetivo y provocable por la palpación en la interlínea articular interna puede simular un síndrome meniscal; una cuidadosa palpación del cóndilo
femoral pondrá de manifiesto lesiones condrales.
Exámen radiográfico
tivas como voleyball, baloncesto, fútbol, hockey, etc.
Este tipo de manifestación de dolor con inestabilidad rotuliana evidencia una
alteración en el ajuste fémoropatelar y hay que diferenciarlas de las inestabilidades
ligamentarias.
Se han podido verificar falsos bloqueos agudos y crepitaciones que debemos
diferenciar de la patología meniscal.
Frente, perfil y monopodálicas: evaluamos los ejes, altura rotuliana (utilizando
índice de lnsaii-Salvati) saliencia, profundidad y altura traqueal.
Exámen clínico
Es fundamental el interrogatorio para orientarnos hacia la patología fémoropatelar, siguiendo un cronograma cuando examinamos al paciente.
1) paciente de pie:
-observación y medición de ejes
-ubicamos la rótula y la T.A.T con los pies paralelos
-determinación de ante y recurvatum
-diagnóstico pies planos o cavas
2) paciente sentado:
-rótula alta
-fuerza del cuádriceps , sobre todo vasto interno
3) paciente acostado:
-movilidad de la cadera, rodilla y tobillo
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Merchand los clasifica en 5 grupos según la clínica:
DRA. C. ALEMÁN SÁNCHEZ; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR.; J. A. RUIZ CABALLERO, DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. M! E. BRITO OJEDA
1) subluxación sin inclinación- disbalance muscular
2) subluxación e inclinación- displasia troclear
3) inclinación sin subluxación -fuerzas anormales externas
La T.A.C es fundamental en aquellos pacientes en los que queremos determinar
trastornos torsionales. Se realizan cortes a nivel del cuello femoral - rodilla -TAT y
tobillo.
Realizando en 30° de flexión de rodilla un corte por el centro troclear y superponiendo otro que pase por la TAT podemos medir el ángulo O y determinar si se
debe trasladar laTATy cuánto. Se considera límite máximo 15 mm.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Lo primero que hay que realizar es suspender todo lo que lesione el cartílago
rotuliano, ejemplo: cargas en flexiones mayores de 30° - bicicleta, prensa, step,
aerobic, etc.
Luego se comienza con un trabajo fisiocinesioterápico que consiste en:
-contracción del vasto interno en extensión y de 0° a30°
-elongación de cuádriceps e isquiotibiales
-electroestimulación del vasto interno
-hielo 30 minutos cada 4 hs.
-magnetoterapia
Progresivamente se agrega trabajo contra resistencia de 0° a 30° y se va aumentando los grados de flexión.
C) Se agrega la transposición de la TAT en los casos que presentan ángulo Oen
la T.A.C mayor de 20 mm y cuando el centrado rotuliano es correcto pero el ángulo
O ha aumentado más de lo calculado, debiendo agregar una alineación distal si a
los 30° de flexión no se alinea el aparato extensor.
La técnica utilizada actualmente se realiza bajo visión artroscópica con lo cual se
observa el centrado rotuliano y la contención del mismo.
Post operatorio
Dependerá de la cirugía realizada.
a) En las liberaciones de retináculo se deja una férula en extensión por 3 semanas. Se comienzan con ejercicios isométricos del vasto interno , en forma activopasiva, movilización a interno de la rótula y aplicación de hielo por 30 minutos
cada 3 horas . Apoyo inmediato con descarga, ejercicios de relajación del cuádriceps por trabajo de los isquiotibiales.
A las 3 semanas la flexión es de 90° haciéndose progresiva hasta el 3 mes.
b) En las liberaciones mas plicatura interna y en las traslaciones de la TAT: el postoperatorio se deja drenaje aspirativo por 24 horas y férula por 3 semanas. A las 72
horas comienza con ejercicios isométricos y trabajo pasivo de 0° a 30°, crioterapia.
Luego de 3 semanas, trabajo activo de flexión.
Resultados
Evaluamos los resultados siguiendo criterios objetivos y subjetivos por respuesta de pacientes.
Criterios objetivos
1) edema periarticular
2) no bayoneta
3) congruencia en Rx. oT.A.C.
4) no crepitación
5) trofismo muscular
6) choque rotuliano
7) movilidad articular
8) hernia externa sinovial
Criterios subjetivos
1) dolor
2) aprehensión
3) subluxación o reluxación
4) inestabilidad
5) pseudobloqueo
6) retorno a la actividad
Discusión
Deportes: natación, trote y en la última etapa carga rotuliana.
Se deben realizar controles semanales y quincenales en los primeros 3 meses. Si
el resultado es negativo, se plantea el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
La indicación esta basada en 3 fundamentos
1) ausencia de trastornos torsionales y/o desejes
2) ausencia de displasias trocleares
3) fracaso del tratamiento conservador de 3 a 6 meses
A) La liberación artroscópica del retináculo externo se realiza en:
-síndrome de compresión lateral rotuliana
-subluxación crónica de la rótula sin báscula
-condroma lacia grado 3 y 4 de Outerbridge
-báscula rotuliana sin subluxación
Conclusiones
B) La liberación artroscópica del retináculo externo mas plicatura del interno se
realiza en:
-luxación recidivante de rótula
-subluxación crónica, con báscula rotuliana
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El síndrome fémoropatelar es de diagnóstico y tratamiento complejo, el conocimiento anatómico y funcional requiere la incorporación de nuevos conceptos lisiopatológicos al momento de indicar el tratamiento.
El tratamiento de los trastornos torsionales, rótula alta, desejes anteriores (varo,
valgo). trócleas con displasias severas y recurvatum necesitan un tratamiento completo, y no podemos pensar en corregir estas alteraciones con técnicas artroscópicas.
Las consultas se han incrementado en los deportistas jóvenes por los trabajos
sobre superficies sintéticas con sobrecarga en hiperflexión (sin período de reposo
femoropatelar). aerobic, step, desarrollan trastornos rotulianos que llevan a la consulta cuando se ha provocado una condromalacia. Los desejes fémoropatelares
son en general consecuencia de esta.
• El examen físico exhaustivo es la base fundamental para obtener un diagnóstico
preciso, incluyendo métodos complementarios como Rx., TAC, RNM.
• El tratamiento artroscópico de los síndromes fémoropatelares son consecuencia e indicación precisa de los trastornos fémoropatelares.
• La rehabilitación sistematizada y el trabajo en un equipo multidisciplinario
dan muy buenos resultados.
• Tratamiento quirúrgico únicamente en aquellos casos con graves trastornos tor-
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Proyecciones axiales de rótula: 30° , 60° y 90°- morfología de la rótula y cóndilofemorales, no son fiables para el diagnóstico y valoración posterior.
Es muy importante la Rx. en posición de Merchand (axial de rótula a los 30° que
es el punto de mayor compresión contra los cóndilofemorales) una rótula considerada normal tiene un ángulo de abertura formado por los tangenciales de sus carillas articulares de 120°.
El perfil traqueal determinado por los cóndilos tiene un ángulo normal de 137°.
El ángulo de congruencia de Merchand se mide trazando una bisectriz del ángulo
del surco intercondíleo, con una segunda línea que es trazada desde el vértice del
ángulo intercondíleo hasta la cresta interarticular de la rótula.
Este se considera negativo si se orienta a la vertiente interna de la tróclea y positiva en la externa siendo normalmente el ángulo de -6 (negativo).
tA.C: permite hacer mediciones en 0°, 10°, 20° y 30°. Shultzer y col. determinaron la imagen normal a 10° de flexión y 3 imágenes patológicas:
sionales, rótula alta, desejes anteriores (varo, valgo), recurvatum, trócleas con
displasias severas. artroscópicas.
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