Guías Clínicas para la Intervención Farmacéutica en
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Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores Oftálmicos y Otorrinolaringológicos 2 Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores Módulo 2 Coordinadora del Curso Martha Milena Silva Castro Doctora en Farmacia y Máster en Atención Farmacéutica. Coordinadora de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia Sumario Introducción..............................................................................................3 Valoración farmacéutica del paciente con trastornos menores oftálmicos .................................................3 Reacciones cutáneas y toxicidad ocular inducidas por fármacos ........................................................................4 Principales trastornos menores oftalmológicos consultados en farmacia comunitaria ............................................6 Valoración farmacéutica del paciente con trastornos menores otorrinolaringológicos ......................................................11 Reacciones inducidas por fármacos ..............................................13 Principales problemas y trastornos menores otorrinolaringológicos consultados en farmacia comunitaria ............14 Bibliografía .............................................................................................18 Test de autoevaluación ......................................................................19 Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS). Número de expediente: 12/18023 4,1 créditos Edita: EDIMSA. Editores Médicos, s.A. © 2012 de los textos: DICAF S.L. © 2012 de las ilustraciones y edición: EDIMSA. Depósito Legal: M(SEP)-48548-2007 Módulo 2 3 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos menores oftálmicos Introducción En este apartado se ofrece una visión general de la intervención del farmacéutico respecto a los trastornos menores oftalmológicos y sus tratamientos. Muchos de estos trastornos son benignos o auto-limitados, pero el farmacéutico comunitario debe ser capaz de distinguir entre las condiciones que conducen a la morbilidad grave, incluyendo la ceguera. Preservar la función visual y la apariencia estética puede ser posible. El clínico debe entender cuándo la derivación al especialista es la actuación más apropiada y el marco temporal ideal para el seguimiento 1. Los aspectos mencionados varían en gran medida por cada una de las condiciones clínicas que se describirán a continuación. Valoración farmacéutica del paciente con trastornos menores oftálmicos Cuando las quejas oculares son inespecíficas, se debe preguntar al paciente por la ubicación y la duración de los síntomas, la presencia y la naturaleza del dolor, secreción o enrojecimiento, y los cambios en la agudeza visual. Para que el farmacéutico pueda hacer una valoración inicial del paciente con enfermedad ocular, debe reconocer las características y la gravedad de los siguientes signos y síntomas oculares 2 para iniciar la intervención farmacéutica. Dolor en los ojos El dolor en los ojos es un síntoma importante y consultado con determinada frecuencia en el ámbito de la Farmacia Comunitaria. Generalmente este tipo de dolor localizado requiere una derivación al médico siempre que no se aprecie una causa local obvia, como un cuerpo extraño, una infección aguda del párpado o una herida. Las sinusitis son en ocasiones causa de dolor ocular referido. La sensación de cuerpo extraño, es decir, la impresión de que hay algo dentro del ojo, se debe a irritaciones o traumatismos del epitelio corneal o conjuntival, tal como es el caso de abrasiones traumáticas, cuerpos extraños, sequedad ocular, úlcera corneal, queratitis, entre las principales causas. El dolor ocular como tal, descrito por los pacientes como un dolor sordo y profundo (en el globo o retroocular) se debe la mayoría de las veces a enfermedades intraoculares o de la órbita (p.ej., uveítis, glaucoma, escleritis, endoftalmitis, pseudotumor orbitario). La sequedad ocular también puede producir dolor. Fotofobia La fotofobia corresponde a una intolerancia anormal a la luz y es frecuente en personas poco pigmentadas. No suele revestir importancia y puede aliviarse usando gafas oscuras. Sin embargo, es un síntoma importante, aunque no diagnóstico, en la queratitis (inflamación de la córnea), la uveítis (inflamación de la úvea, la capa intermedia del ojo entre la retina y la esclerótica), el glaucoma agudo y las abrasiones y erosiones corneales traumáticas. Las hemorragias subconjuntivales pueden producirse a cualquier edad, normalmente después de traumatismos banales, esfuerzos, estornudos o ataques de tos Hemorragias Las hemorragias subconjuntivales son las que suelen consultarse al farmacéutico comunitario. Pueden producirse a cualquier edad, normalmente después de traumatismos banales, esfuerzos, estornudos o ataques de tos; más raramente se presentan de forma espontánea. Son muy alarmantes para el paciente, pero carecen de importancia patológica excepto en las raras ocasiones en que se asocian a discrasias sanguíneas. Se observan grandes extravasaciones de sangre debajo de la conjuntiva, que se reabsorben espontáneamente en el plazo de unas 2 semanas. El tratamiento tópico con corticoides, antibióticos, vasoconstrictores o compresas no acelera la reabsorción; en estos casos, el farmacéutico debe tranquilizar al paciente explicando que la reabsorción de la sangre se hará de manera espontánea. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Oftálmicos y Otorrinolaringológicos Aunque los cuerpos flotantes no suelen asociarse a enfermedades graves, su presencia justifica la derivación al médico. Los cuerpos flotantes de aparición reciente o aquellos que se acompañen de fotopsias deben ser valorados por un oftalmólogo Cuerpos flotantes La visión de cuerpos flotantes, referidos por los pacientes como “puntos negros o moscas flotantes” delante de uno o ambos ojos son un motivo de consulta frecuente en adultos. Los cuerpos flotantes suelen ser más aparentes sobre un fondo blanco homogéneo, y parecen moverse lentamente cuando el ojo está quieto, aunque mantienen su posición relativa en el campo visual con los movimientos oculares. Los cuerpos flotantes son el resultado de la contracción del humor vítreo y de su separación de la superficie de la retina, es decir del, desprendimiento vítreo posterior, que produce agregados macroscópicos opacos de fibras vítreas que se ven flotando. Como el humor vítreo es más denso en su punto de anclaje al nervio óptico, los cuerpos flotantes suelen ser más aparentes en este área. Aunque los cuerpos flotantes carecen por lo general de importancia, en algunos pacientes pueden indicar la existencia de un desgarro retiniano. Su prevalencia es mayor en grandes miopes y en ancianos, tendiendo a atenuarse con el tiempo. Una hemorragia vítrea mínima o la vitritis (inflamación en vítreo) también pueden producir cuerpos flotantes. Los desprendimientos de retina pueden ser precedidos por una lluvia de «chispas» o luces relampagueantes denominadas fotopsias y acompañada de múltiples cuerpos flotantes. Es necesario que se produzca la separación de la retina de la estructura subyacente para que se perciba una cortina de pérdida de visión que se mueve por el campo visual. Aunque los cuerpos flotantes no suelen asociarse a enfermedades graves, su presencia justifica la derivación al médico. Los cuerpos flotantes de aparición reciente o aquellos que se acompañen de fotopsias deben ser valorados por un oftalmólogo. Hay que buscar una explicación para cualquier posible alteración de la visión. Reacciones adversas y toxicidad ocular inducidas por fármacos Los ojos son especialmente sensibles a la acción de los fármacos. Su rica vascularización hace que sean susceptibles de presentar trastornos asociados, ya sea tras su administración tópica, local o sistémica. Estos efectos pueden ser ligeros y transitorios, como el deterioro de la acomodación, alteración de los reflejos de la pupila, disminución transitoria de la agudeza visual o alteración en la visión de los colores; o, por el contrario, puede tratarse de efectos más graves, como son las anomalías de los movimientos oculares, glaucoma, cataratas o retinopatías. Se han descrito complicaciones oculares de casi todos los fármacos existentes 3. De hecho, la mayoría de los efectos adversos son leves y desaparecen cuando se suspende el tratamiento; pero en ocasiones, estos pueden progresar y hacerse irreversibles. Por tanto, se ha de tener presente que las reacciones adversas en la mayoría de los casos no son predecibles y que es necesario, además, considerar una serie de factores que se encuentran asociados con un mayor riesgo de incrementar dichos efectos oculares, como son: tratamientos de larga duración, especialmente en personas de edad avanzada, dosis elevadas de fármacos, alteraciones en el funcionalismo hepático o renal, la politerapia o factores genéticos, pudiendo existir variaciones hereditarias de la calidad o cantidad de las enzimas que afectan al metabolismo de los fármacos 4. Medicamentos de uso sistémico Algunos fármacos usados sistémicamente pueden producir efectos secundarios oculares tales como los antidepresivos y antiparkinsonianos que, por sus efectos anticolinérgicos, pueden desencadenar una crisis de glaucoma de ángulo estrecho, y los corticoides, que pueden producir cataratas y glaucoma crónico simple 5. Algunos fármacos tienen toxicidad retiniana. De ellos, los que más frecuentemente la producen son la cloroquina (maculopatía en ojo de buey) y el tamoxifeno. Además, el etambutol produce neuritis retrobulbar. Los alfabloqueantes pueden provocar complicaciones quirúrgicas y síndrome del iris flácido intraoperatorio. Los corticoides, clorpromacina, mióticos, busulfán, amiodarona son fármacos que pueden inducir cataratas 6. Cataratas • Corticoides • Sales de Oro • Fenotiacinas Maculopatías • Cloroquina • Fenotiacinas (Clorpromacina) • Tamoxifeno Escotoma Un escotoma negativo es una zona ciega en el campo visual. Con frecuencia no es percibido por el paciente a no ser que afecte a la visión central y disminuya significativamente la agudeza visual. Si el paciente se da cuenta de la presencia de escotomas negativos, estos suelen deberse a hemorragias, edema o desprendimiento de retina. Otras causas de escotomas negativos son las disfunciones del nervio óptico (por ejemplo, glaucoma con defecto central del campo visual o neuropatía óptica isquémica). Un escotoma positivo, percibido como un punto luminoso o unas luces centelleantes, representa la respuesta a una estimulación anormal de alguna porción del sistema visual, como sucede en el síndrome migrañoso. Córnea Verticillata • Amiodarona Neuropatías • Alcohol • Etambutol • Cloranfenicol • Ioniacida • Estreptomicina Coloración Iris • Latanoprost Tomado de: Grupo CTO. Oftalmología. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8ª Edición. C.T.O. MEDICINA S.L Madrid: 2011. Módulo 2 Plantas medicinales Algunas plantas medicinales pueden causar efectos adversos oculares 7. Los más frecuentes se citan a continuación 8: Lubricantes oculares y lágrimas artificiales Alcohol polivinílico Blefaritis HAMAMELIS (Hamamelis virginiana) Conjuntivitis CEDRO (Cedrus deodora) EUCALIPTO (Eucaliptus globulus) GINSENG (Panax ginseng) HAMAMELIS (Hamamelis virginiana) Conjuntivitis alérgica EQUINACEA (Echinacea purpurea) MANZANILLA (Matricaria chamomilla) Diplopia ALCACHOFA (Cynara scolymus) BELLADONA (Atropa belladona) CÁSCARA SAGRADA (Rhamnus purshianus) RUIBARDO (Rheum officinale) Glaucoma PALMA ENANA (Sabal serrulata) Hemorragias de retina GINKGO (Ginkgo biloba) Midriasis ESTRAMONIO (Datura stramonium) Visión anormal. GINKGO (Ginkgo biloba) GINSENG (Panax ginseng) 5 Ocasionalmente, visión borrosa de carácter transitorio. En caso de que la irritación persista o se incremente, se aconseja interrumpir el tratamiento. Enturbiamiento transitorio de la visión, esperar hasta que desaparezca esta sensación. Si aparece dolor ocular, cambios en la visión, Carmelosa (carboximetilcelulosa) enrojecimiento o irritación ocular continuada, o si los síntomas empeoran o persisten, se debe suspender el uso del producto y consultar al especialista. Hipromelosa (hidroxipropilmetil celulosa) Sensación de irritación ocular, visión borrosa y adhesividad palpebral. Carbómero Posibilidad de un ligero escozor y quemazón pasajeros en el momento de la instilación. Se puede producir visión borrosa transitoria después de la instilación hasta que el gel se reparte uniformemente por la superficie del ojo. Hialuronato de sodio Se han descrito casos de aumento transitorio de la presión intraocular tras la administración oftálmica de hialuronato de sodio. Hipersensibilidad. Conservantes Otras plantas medicinales que pueden producir efectos adversos oculares son el REGALIZ (Glycyrrhiza glabra) que puede ser causa de trastornos oculares cuando se utiliza en grandes cantidades, y la CANTAXANTINA, que se encuentra en la seta Cantharellus cinnabarinus, la cual puede depositarse en todas las capas de la retina, especialmente en la parte superficial de la mácula. En este último caso, los trastornos de retina son lentamente reversibles y, por lo general, los pacientes no manifiestan síntomas. Lágrimas artificiales y lubricantes oculares Las lágrimas artificiales y los lubricantes oculares son compuestos con propiedades mucoadhesivas, estando formulados muchos de ellos como geles viscosos que tienen el inconveniente de que pueden producir visión borrosa y depósitos en las pestañas. Como recomendación general, en la farmacia comunitaria se aconseja evitar el uso de conservantes, dado que su toxicidad puede representar un problema en las siguientes situaciones: • Cuando el colirio se aplica con una frecuencia superior a 4 veces diarias. • Cuando se usan lentes de contacto. • Cuando la superficie ocular está dañada. • Cuando hay una obstrucción del sistema de drenaje u otras causas de disminución del aclaramiento lagrimal. De hecho, la utilización frecuente de colirios puede sensibilizar frente al conservante. A continuación se mencionan los principales efectos adversos oculares de los lubricantes oculares, las lágrimas artificiales y los conservantes. Timerosal Cloruro de benzalconio Principalmente produce sequedad ocular y reacciones alérgicas. Por ser desestabilizador de la capa lipídica y de las membranas epiteliales corneales, se han observado efectos perjudiciales sobre la capa lacrimal y la superficie corneoconjuntival en pacientes que reciben con regularidad tratamientos prolongados con colirios que utilizan como conservante el cloruro de benzalconio a las concentraciones habituales. También puede producir con determinada frecuencia reacciones alérgicas. Recientemente, las nuevas presentaciones de las lágrimas y los lubricantes en monodosis que no requieren conservantes han supuesto una ventaja, dada la reducción de la toxicidad de estas sustancias sobre el epitelio corneoconjuntival. En resumen, aunque son muchos los medicamentos y productos oftálmicos que pueden causar efectos adversos oculares, afortunadamente, en la mayoría de los casos los efectos adversos revierten una vez interrumpida la medicación; sin embargo, cuando estos no son detectados precozmente, algunas reacciones pueden progresar causando un daño ocular irreversible. Es muy importante recordar la necesidad de comunicar los efectos adversos detectados, enviando la tarjeta amarilla al Servicio de Farmacovigilancia. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Oftálmicos y Otorrinolaringológicos Principales problemas y trastornos oftalmológicos consultados en Farmacia Comunitaria Conjuntivitis La conjuntivitis puede ser infecciosa o alérgica. La infecciosa puede ser causada por una bacteria, un virus o un hongo. En general, la conjuntivitis bacteriana es mucho más frecuente que la vírica o la fúngica, aunque las estimaciones varían enormemente. Como alergia conjuntival se incluyen una serie de procesos y mecanismos fisiopatológicos complejos en los que intervienen reacciones de hipersensibilidad tipo I. Clínicamente se caracteriza por la presencia de picor, escozor, quemazón, secreción acuosa o lagrimeo, enrojecimiento y reacción ocular conjuntival. Generalmente, en pacientes que padecen otros síntomas concomitantes de atopia. La alergia conjuntival se clasifica en 4 tipos o categorías: • Conjuntivitis alérgica (CA) o rinoconjuntivitis alérgica, reacción de hipersensibilidad tipo I. • Queratoconjuntivitis atópica (QCA), reacción tipos I y IV. • Queratoconjuntivitis vernal (QCV), reacción tipos I y IV. • Conjuntivitis papilar gigante (CPG), reacción tipos I y IV. Generalmente son afecciones de buen pronóstico, aunque el mismo depende del tipo de alergia conjuntival y del grado de afectación ocular. La alteración de la visión solamente se presenta cuando existe afección corneal, circunstancia que empeora de forma importante el pronóstico. Esto solo ocurre en las queratoconjuntivitis, tanto atópica como vernal que, afortunadamente, son las menos frecuentes pero más difíciles de tratar. En caso de tener una consulta relacionada con esta enfermedad y, si tras las medidas higienico dietéticas pertinentes persisten las molestias, se debe derivar al oftalmólogo para que realice el diagnóstico pertinente y prescriba el tratamiento de elección. Conjuntivitis alérgica (CA) o rinoconjuntivitis La conjuntivitis alérgica (CA) es muy frecuente en la población general. Normalmente se presenta estacionalmente (conjuntivitis alérgica estacional), aunque en algunos casos puede persistir durante todo el año. Los alergenos causales pueden ser pólenes, restos epiteliales de animales u otros antígenos ambientales, dependiendo de las diferentes regiones. La mayoría de las rinoconjuntivitis alérgicas se presentan en la infancia y muchos niños se desensibilizan en la pubertad, pero un 50% aproximadamente vuelven a sensibilizarse durante su vida adulta, siendo la incidencia máxima, tanto en el hombre como en la mujer, entre los 18 y 35 años. Los síntomas más frecuentes son el prurito ocular, que es el más común, el lagrimeo, la fotofobia y la quemazón. Todos ellos están sometidos a exacerbaciones y remisiones durante la estación, dependiendo del clima y la actividad del paciente, empeorando en días calurosos y secos. En general, la conjuntivitis bacteriana es mucho más frecuente que la vírica o la fúngica, aunque las estimaciones varían enormemente La primera medida a adoptar en estos casos consiste en tratar de evitar el contacto con el alergeno implicado, aunque no siempre es fácilmente identificable, pero se pueden ofrecer consejos para minimizar el contacto con los diferentes tipos de alergenos. • Polinosis: debe evitarse salir al campo en la estación de la polinización y, si se hace, es importante aconsejar el uso de gafas de sol y tener las ventanas cerradas tanto en la casa como en el coche. • Ácaros: debe desinfectarse la habitación del paciente con algún acaricida y tomar las medidas adecuadas para evitar la acumulación de polvo en la casa. • Presencia de un animal doméstico: deberá evitarse el contacto con éste. Los lavados conjuntivales con suero fisiológico para arrastrar con él los alergenos adheridos, o la aplicación de compresas de agua fría o bolsas de hielo, alivian parcialmente la sintomatología. El tratamiento farmacológico de primera elección para la CA es la aplicación de gotas oftálmicas de nedrocromil sódico, ya que tiene más potencia para estabilizar la membrana de los mastocitos que el cromoglicato, y su administración cada 12 horas del primero en vez de cada 6 horas del segundo favorece el cumplimiento del tratamiento. Si se conoce el alergeno y es estacional, el tratamiento debe iniciarse 15 ó 30 días antes de que comience la estación de éste. Ambos fármacos son eficaces para aliviar la sintomatología leve o moderada y sus efectos secundarios son mínimos. El control de los síntomas requiere, al menos, 10-15 días de tratamiento. Otra alternativa más reciente para uso tópico es la Iodoxamina que, además de actuar como estabilizador de la membrana de los mastocitos, actúa también estabilizando la membrana de las células epiteliales, teniendo un efecto más potente, sin perjuicio de efectos secundarios. También se administra cada 12 horas. Es frecuente que estos tratamientos no controlen suficientemente la sintomatología durante toda la estación de máxima polinización, en cuyo caso puede añadirse un antihistamínico tópico oftálmico (emedastina o azelastina) que deberá administrarse cada 6, 8 ó 12 horas. La levocabastina 0,05% es otra posible alternativa que tiene una acción rápida y duradera. Cuando la CA va acompañada de rinitis es aconsejable administrar también un antihistamínico por vía nasal. Módulo 2 Sólo excepcionalmente y en casos graves de CA puede ser necesaria la administración de glucocorticoides tópicos, pero dado que se trata de una dolencia benigna y recurrente, sólo deben aplicarse en casos muy graves, ya que los corticoides se asocian con efectos secundarios graves, como glaucoma, cataratas e infecciones corneales. Algunos corticosteroides con modificaciones moleculares de su estructura son más útiles y menos peligrosos para el tratamiento de los problemas alérgicos oculares. En estos casos, si pensamos que puede ser necesario, derivaremos al paciente al oftalmólogo para que indique la conveniencia o no de añadir corticoides en un caso concreto. Otra alternativa en casos de conjuntivitis muy graves y resistentes a los tratamientos anteriores son los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) entre los que son más empleados están el ketorolaco y trametamol al 0,5% y el flurbiprofeno, tanto por vía oral como en solución tópica al 0,03%. También la inmunoterapia se ha empleado recientemente, con buenos resultados. 7 El tratamiento farmacológico se hará con antihistamínicos, estabilizadores de la membrana de los mastocitos y glucocorticoides sistémicos y tópicos durante periodos cortos y siempre bajo el control del oftalmólogo. También se emplean los AINES tópicos. Los resultados conseguidos con ciclosporina A son contradictorios. Conjuntivitis papilar gigante (CPG) Se asocia con el uso de lentes de contacto, especialmente las de tipo blando, o a portadores de prótesis oculares y suturas corneales y conjuntivales. Se desconoce su etiología. Clínicamente es semejante al de QCV con presencia de papilas gigantes que pueden alcanzar un diámetro de 1 mm en la conjuntiva del párpado superior, con escozor intenso, enrojecimiento, secreción mucosa importante y dolor. Queratoconjuntivitis atópica (QCA) Se trata de una afección mucho menos frecuente que la CA. Durante la infancia es infrecuente pero, cuando se presenta puede conducir a la ceguera. La sintomatología es inespecífica con picor, lagrimeo, enrojecimiento, quemazón, fotofobia y abundante secreción mucosa y siempre es bilateral. Cuando es grave, la fotofobia puede llegar a impedir al paciente abrir los ojos. Los síntomas empeoran en ambiente caluroso. Es una enfermedad crónica que muchas veces persiste hasta los 50 ó 60 años de edad. Puede presentar eccema parpebral, blefaritis, conjuntivitis cicatrizante y ulceración corneal que compromete la visión. Es frecuente que los pacientes que sufren QCA sean poco cumplidores con el tratamiento y por ello es importante incidir en este aspecto. Las complicaciones de la enfermedad son la queratopatía grave, la blefaritis estafilocócica secundaria, las sobreinfecciones herpéticas y bacterianas de la córnea y, más raramente, el desprendimiento de retina. El tratamiento consiste, básicamente, en buscar un efecto antiinflamatorio y el uso de antihistamínicos tópicos es efectivo y por vía sistémica ayudan a controlar algunos síntomas como el escozor y el lagrimeo. A nivel profiláctico, los estabilizadores de la membrana de mastocitos contribuyen a evitar el uso de corticoides, reservando éstos para que en casos graves y exacerbaciones de la enfermedad, administrados durante periodos cortos, ayuden a reducir la inflamación y el edema, evitando sus efectos adversos. También en casos graves se ha utilizado la ciclosporina A por vía tópica y sistémica. En casos muy graves y resistentes al tratamiento puede ser preciso el trasplante de córnea y, en caso de cataratas, se tratan quirúrgicamente. Queratoconjuntivitis vernal (QCV) Es una enfermedad infrecuente de carácter crónico, bilateral y que cursa con trastornos inflamatorios oculares externos y se asocia a factores climáticos; es más frecuente en climas cálidos. También es más frecuente en niños, con una incidencia máxima entre los 11 y 13 años y es muy raro que se presente antes de los 3 años. El signo más típico es la presencia, incluso a simple vista, de papilas gigantes en la conjuntiva palpebral superior, que se presenta en forma bilateral y se acompaña de prurito persistente, irritación, sensación de presencia de un cuerpo extraño y secreción mucosa notable. Si hay afectación de la córnea, es un indicador de gravedad. Es importante cambiar las condiciones ambientales del paciente, intentando mantener un ambiente fresco y húmedo. La aplicación de compresas frías o bolsas de hielo puede aliviar parcialmente los síntomas. La conjuntivitis papilar gigante (CPG) se asocia con el uso de lentes de contacto, especialmente las de tipo blando, o a portadores de prótesis oculares y suturas corneales y conjuntivales A nivel preventivo e higiénico-dietético se destaca: • Disminuir los posibles depósitos que se puedan acumular, limpiando bien las lentes de contacto cada vez que se empleen, utilizando soluciones limpiadoras y lubricantes sin tiomersal. Si se usa suero salino, debe ser sin conservantes. Igualmente, hay que limpiar diariamente las prótesis con jabón de tocador o champú del que se emplea para niños. • Reducir el tiempo de contacto con las lentes o la prótesis. Evidentemente con las prótesis es más dificultoso limitar el tiempo de contacto. Cada paciente debe ser instruido para conseguir el mantenimiento más adecuado de la prótesis. • Buscar las lentes de contacto y prótesis mejores para el paciente. Como hemos dicho, las lentes blandas se asocian con mayor frecuencia a la CPG que las lentes duras y cuanta mayor curvatura tenga la lente, mayor será el traumatismo que puede producir en la conjuntiva del párpado. Asimismo, las lentes de mayor diámetro tienen mayor superficie de contacto y, por tanto, son también peores. Los fármacos empleados son estabilizadores de membrana (cromoglicato o nedocromil) que son eficaces cuando la intensidad del trastorno es moderada, ya que reduce el escozor y la secreción mucosa. La Iodoxamina es otro estabilizador de la membrana de los mastocitos más potente que el cromoglicato. También han demostrado eficacia los AINES, como el ketorolaco. Los corticoides están contraindicados por la incidencia de complicaciones. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Oftálmicos y Otorrinolaringológicos Infecciones oculares Definición y presentación clínica Las infecciones oculares, como la blefaritis y conjuntivitis infecciosa, frecuentemente son causadas por estafilococos, mientras que la queratitis y endoftalmitis pueden ser de origen bacteriano, vírico o micótico. Las infecciones superficiales tales como la conjuntivitis infecciosa y la blefaritis, se tratan efectivamente con agentes tópicos. Otras infecciones más graves, pueden requerir la administración de inyecciones subconjuntivales u otras vías de administración. Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas El principal objetivo de estas medidas será llevar a cabo una correcta higiene ocular para evitar el contagio de las infecciones oculares, tanto a terceros como de un ojo afectado al otro. Para ello disponemos de solu ciones astringentes como el agua destilada de hamamelis, y antisépticas como el ácido bórico, el sulfato de zinc y el borato sódico, para lavar los ojos y realizar baños oculares. Para el baño ocular es importante tener en cuenta las siguientes medidas higiénicas: Tratamiento farmacológico de la infecciones oculares Las precauciones a tomar para la utilización de antibióticos por vía sistémica son también aplicables a la vía tópica, pues su uso indiscriminado puede llevar a la aparición de resistencias y de hipersensibilidad, lo cual es especialmente cierto para la utilización de aminoglucósidos en infecciones triviales. En las siguientes tablas damos una lista no exhaustiva de los preparados de antibióticos por vía tópica y de los preparados antivirales y antifúngicos tópicos. Antimicrobianos oftálmicos Antibiótico Forma farmacéutica/dosis/concentración Bacitracina Pomada 500 unidades/g Cloranfenicol Pomada 1% , solución 0.05, 0.16, 0,5 y 1% Ciprofloxacino Solución 0.3% Eritromicina Pomada 0.5% Gentamicina Pomada y solución 0.3% Norfloxacino Solución 0.3% Sulfacetamida Solución 10, 15 y 30%; pomada 10% Sufisoxazol Solución 4% , pomada 4% Tetraciclina Pomada 1% • Limpiarse bien las manos antes de utilizar el producto. • Limpiar el recipiente para el baño ocular con agua hervida. • Lavarse bien los párpados y las pestañas con la solución que vamos a emplear para efectuar el baño ocular utilizando una gasa estéril. • Inclinarse ligeramente hacia adelante y colocar sobre la orbita el recipiente con la solución, manteniendo abierto el párpado, y realizar movimientos hacia atrás y hacia adelante. Clortetraciclina Pomada 1% Tobramicina Solución 0.3% , pomada 0.3% • La duración del baño debe ser de entre 30 y 60 segundos. Para la limpieza de los párpados pueden utilizarse también soluciones específicas para el lavado palpebral o suero fisiológico, así como toallitas impregnadas con soluciones apropiadas para el cuidado y la protección ocular como las citadas anteriormente. El uso de agua y sal o manzanilla no es muy recomendable, ya que en algunos casos puede provocar la aparición de eccema. Asociaciones Pomada con: Neomicina 0.35%, Polimixina B 10.000 unid/g, Bacitracina 500 uinid/g Pomada con: Polimixina B 10.000 unid/g, Bacitracina 500 unid/g Pomada o solución con: 10.000 unid/g ó ml, Neomicina 0.3% Las principales medidas de prevención para evitar el contagio de infecciones oculares son: • No tacarse ni frotarse el ojo infectado. Lavarse con jabón en caso de contacto. Pomada con: Oxitetraciclina 0.5%, Polimixina B 10.000 unid/g Pomada con: Trimetoprim 0.1% , Polimixina B 10.000 unid/g • Evitar el contacto físico cercano con individuos con conjuntivitis. • Limpiarse las secreciones oculares al menos dos veces al día siguiendo las pautas descritas anteriormente. • Evitar el uso de toallas o pañuelos de tela para la limpieza ocular y, si es así, no compartirlas ni usarlas más de una vez. • No utilizar lentes de contacto ni maquillarse los ojos mientras dure la infección. Una vez remitida ésta, lavar bien las lentes de contacto antes de usarlas de nuevo. Es importante recordar que el uso de las lentes de contacto durante más de 24 horas puede favorecer la aparición de infecciones. • También es importante recordar al paciente que una vez abierto un colirio debe usarse durante un periodo máximo de 4 semanas y que cada envase no debe utilizarse por más de un paciente. Antivirales y antifúngicos oftálmicos Antivirales Idoxuridina Solución 0.1%, Pomada 0.5% Sol. cada h durante el día, cada 2 h de noche, 10-21 días Vidarabina Pomada 3% 5 aplicaciones/día, 14-21 días Trifluorotimidina Solución 1% 9 aplicaciones/día, 14 días Suspensión 5% Cada 1-2 h durante 3-4 días y luego, 8 veces/día, 14-21 días. Antifúngicos Natamicina Módulo 2 Entre los antimicrobianos de amplio espectro se incluye la ciprofloxacina, norfloxacino, framicetina, gentamicina y neomicina, mientras que el tracoma, resultante de infecciones crónicas por clamidias, puede tratarse con azitromicina oral y, alternativamente, puede utilizarse una combinación de una tetraciclina tópica y oral. El ácido fusídico es útil para infecciones por estafilococos. Deben evitarse las especialidades que contienen glucocorticoides combinados con antimicrobianos, ya que en caso de tratarse de una infección provocada por otro agente infeccioso pueden dificultar el diagnóstico. Síndrome del ojo seco Definición y presentación clínica El síndrome de ojo seco es una enfermedad crónica de duración indefinida e intensidad variable. Puede ser producido por varias alteraciones oculares, de diversa patogenia. En el síndrome del ojo seco se produce prurito ocular, sensación de arenilla y/o cuerpo extraño, ardor, quemazón, aspereza, sensibilidad a la luz, visión de halos de colores y ojos llorosos. La gravedad de los síntomas puede variar desde una simple irritación hasta dolor intenso y suelen agravarse en determinados ambientes contaminados por humos y gases irritantes, así como en locales cerrados con aire acondicionado forzado o sequedad ambiental. No obstante, el síntoma más frecuente acostumbra a ser el del prurito ocular. Las causas de ojo seco pueden ser una o varias y provocan disfunción o destrucción de las glándulas productoras de lágrima. Es más frecuente en personas de edad avanzada, siendo, en general, más prevalente entre el sexo femenino (los anticonceptivos, el embarazo y la menopausia pueden influir en la aparición de este síndrome). El ojo seco en las mujeres posmenopáusicas suele acompañarse de otras sequedades de mucosas (ojo, nariz, boca, vagina secos); a este síndrome se le conoce como de Sjögren tipo I. Si este síndrome viene acompañado de enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide o lupus eritematoso es el denominado síndrome de Sjögren tipo II. Otras causas pueden ser de origen ambiental, como un clima seco, ventoso y soleado, la contaminación ambiental, lugares cerrados, la calefacción y el aire acondicionado, entre otros. Algunos fármacos también pueden disminuir la producción de lágrimas. Por ejemplo, los descongestivos, antihistamínicos, ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, anticolinérgicos, diuréticos y antiparkinsonianos son algunos de los fármacos que pueden inducir la sequedad ocular. A nivel patológico, la blefaritis (inflamación del borde de los párpados) puede ser otra causa frecuente de ojo seco. Al inflamarse los bordes palpebrales se produce una secreción grasa anormal o deficitaria que no protege la película lagrimal de la evaporación, por lo que la lágrima acuosa se evapora en mayor cantidad y las sales que contiene disueltas se hacen más concentradas, dañando el epitelio corneal y conjuntival. Las causas de ojo seco pueden ser una o varias y provocan disfunción o destrucción de las glándulas productoras de lágrima. Es más frecuente en personas de edad avanzada, siendo, en general, más prevalente entre el sexo femenino 9 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Oftálmicos y Otorrinolaringológicos Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas Existen una serie de medidas generales que todo paciente con ojo seco deberá seguir para prevenir o mitigar los síntomas que produce. Principio activo Indicaciones Alcohol polivinílico Sequedad ocular: para proteger los tejidos oculares en caso de hiposecreción (ojo seco) y cuando el ojo está sometido a condiciones irritantes que provocan sequedad ocular y molestias • Evitar irritaciones oculares de cualquier tipo (falta de sueño, viento con partículas, humo de tabaco, irritantes químicos volátiles, piscinas cloradas, etc.) a las que el ojo seco tiene menor resistencia. Carbomero Tratamiento de la sequedad e irritación ocular de origen diverso: contaminación, polvo, lentes de contacto, etc. Tratamiento farmacológico Tendrán que prevenirse y tratarse las causas predisponentes de ojo seco y deberá tenerse en cuenta si el paciente está tomando alguna medicación que pueda sustituirse en caso de sospecha de que sea ésa la causa del síndrome. Asimismo deben descartarse causas locales, generales y ambientales y es también importante seguir unas medidas higiénicas además de las precauciones enumeradas anteriormente. Carmelosa • Evitar el viento y corrientes de aire de ventiladores o aire acondicionado. • Evitar ambientes secos (meteorológicos, de cocinas y fuegos). Humedecer las habitaciones. • Parpadear frecuentemente y no mantener los ojos muy abiertos. El tratamiento es paliativo y se basa en el empleo de colirios lubricantes que actúan como sustitutivo de la lágrima o bien en procedimientos de oclusión para prevenir que la lágrima se pierda. El tratamiento más empleado es el reemplazo de las lágrimas mediante lágrimas artificiales administradas tópicamente. Se emplean sustancias lubricantes y humectantes. Tendrán que prevenirse y tratarse las causas predisponentes de ojo seco y deberá tenerse en cuenta si el paciente está tomando alguna medicación que pueda sustituirse en caso de sospecha de que sea esa la causa del síndrome Sequedad ocular: alivio sintomático Eledoisina Déficit de secreción lacrimal: queratoconjuntivitis seca, síndrome de Gourget-Sjögren, xeroftalmia senil, déficit de secreción por irradiación o ablación de las glándulas lacrimales. Otros casos en los que se requiera estimulación de las glándulas lagrimales Polividona Sequedad ocular Vaselina Sequedad ocular de origen diverso Hipromelosa + cloruro sódico Sequedad ocular: tratamiento sintomático Dextrano 70 + hipromelosa Sequedad ocular de origen diverso (lágrima artificial) Polividona + Sequedad ocular e irritación ocular alcohol polivinílico por lentes de contacto Vaselina filante + vaselina líquida + lanolina anhidra Prevención y tratamiento de la irritación ocular derivada de la sequedad ocular Lanolina + vaselina Lubrificación y protección del ojo, especialmente durante la noche cuando no es posible la instilación de lágrimas artificiales Módulo 2 11 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos menores otorrinolaringológicos Valoración farmacéutica del paciente con trastornos menores otorrinolaringológicos Los principales síntomas relacionados con los oídos son la sordera, los acufenos, el vértigo, la otalgia y la otorrea. Cuando un paciente refiere molestias auditivas, se debe obtener una historia farmacoterapéutica que permita valorar la ototoxicidad inducida por fármacos. En el caso de pacientes que refieran molestias en el oido se debe tener en cuenta también preguntar por molestias en la nariz, la nasofaringe y los senos paranasales. Además, se debe preguntar sobre la dentadura, la lengua, las amígdalas, la hipofaringe, la laringe, las glándulas salivales y la articulación temporomandibular, ya que el dolor originado en estas estructuras puede referirse a los oídos. Cuando el trastorno es persistente, el farmacéutico debe derivar para que el facultativo determine la función auditiva y vestibular y así realizar un diagnóstico correcto de los pacientes con alteraciones auditivas. A contínuación se describen los principales signos y síntomas auditivos que refieren los pacientes a los farmacéuticos comunitarios y que permitirán encaminar las intervenciones farmacéuticas. Acufenos Los acúfenos pueden tener características parecidas a un zumbido, tañido, rugido, silbido o susurro, o bien corresponder a sonidos más complicados y que cambian con el tiempo. Pueden ser continuos, intermitentes o pulsátiles (sincrónicos con el latido cardiaco). Suelen asociarse con pérdidas auditivas. Los acufenos son una experiencia subjetiva del paciente, que debe diferenciarse de los sonidos y ruidos que son escuchados por el médico y frecuentemente también por el paciente. Se desconoce cuál es el mecanismo que determina los acufenos. Pueden aparecer como síntoma en casi todos los trastornos auditivos, incluida la obstrucción del conducto auditivo por cerumen o cuerpo extraño; en las infecciones (miringitis, otitis media o externa, laberintitis, petrositis, sífilis o meningitis); en la obstrucción de la trompa de Eustaquio; en la otosclerosis; en las neoplasias del oído medio (tumores de los cuerpos yugulares o timpánicos); en la enfermedad de Menière; en la aracnoiditis; en los tumores del ángulo pontocerebeloso; en la ototoxicidad (por salicilatos, quinina y sus análogos sintéticos, aminoglucósidos, ciertos diuréticos, monóxido de carbono, metales pesados y alcohol); en las enfermedades cardiovasculares (hipertensión, aterosclerosis y aneurismas); en la anemia; en el hipotiroidismo; en la sordera neurosensorial hereditaria o inducida por ruido; en los traumatismos acústicos (lesión por estallido), y en los traumatismos craneales. La capacidad para soportar los acufenos es distinta en cada paciente. El tratamiento debe ir orientado a corregir la causa de base, ya que su mejora reduce el acufeno. La corrección de la pérdida auditiva asociada suele mejorar el acufeno y un audífono suele eliminarlo. Aunque no existe un tratamiento médico ni quirúrgico específico para este síntoma, muchos pacientes consiguen alivio con música de fondo para enmascararlo y pueden dormir con una radio en funcionamiento. Algunos pacientes mejoran con un enmascarador de acufenos, un dispositivo que se lleva como un audífono y que emite sonidos más agradables que los acufenos. La estimulación eléctrica del oído interno, por ejemplo el implante coclear, puede reducir el acufeno en ocasiones, pero sólo es apropiada en caso de sordera profunda. Vértigo El vértigo es una sensación anómala de movimiento rotatorio asociada con la dificultad para mantener el equilibrio, para la marcha y para relacionarse con el medio. La sensación puede ser subjetiva (el paciente siente que se mueve con relación a su entorno) u objetiva (el paciente siente que el entorno se mueve a su alrededor). El vértigo se produce por alteraciones en el oído interno, el VIII par craneal o los núcleos vestibulares y las vías en el tronco del encéfalo y el cerebelo. Otalgia La otalgia se produce por infecciones y neoplasias del oído externo y medio, o como dolor referido de procesos patológicos alejados. Una inflamación, incluso leve, del conducto auditivo produce un dolor grave; la pericondritis del pabellón auricular origina un dolor intenso. La obstrucción de la trompa de Eustaquio causa cambios abruptos en la relación entre la presión en el oído medio y la atmósfera, pudiendo determinar una retracción dolorosa de la membrana timpánica. La infección del oído medio provoca una inflamación dolorosa de la mucosa y dolor por el aumento de la presión en el mismo, con abombamiento de la membrana timpánica. La causa más frecuente de otalgia en los niños es la otitis media aguda, que exige una exploración inmediata por un médico, con instauración de la antibioterapia adecuada para evitar secuelas graves. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Oftálmicos y Otorrinolaringológicos Obstrucciones (cerumen) El cerumen es un conjunto de productos de descamación, secreciones sebáceas y secreciones de las glándulas ceruminosas que se encuentran en el tercio externo del conducto auditivo externo. El cerumen actúa como vehículo para alejar desechos y contaminantes de la membrana timpánica, lubrifica la epidermis y facilita el paso del sonido hacia el oído medio. El cerumen, cuando es excesivo y forma un tapón, puede obstruir el conducto auditivo y producir picor, dolor y sordera de conducción. Existen varios factores que predisponen a la existencia del tapón de cerumen pero en la práctica la impactación se produce, más que por la incapacidad del oído para su limpieza de manera natural o por la existencia de estos factores, por los intentos no exitosos de extraer el cerumen por parte del paciente. Si aumenta la diferencia de presión, pueden producirse equimosis o hematomas subepiteliales en la mucosa del oído medio y en la membrana timpánica. Una presión diferencial muy elevada produce una hemorragia en el oído interno con rotura del tímpano, pudiendo generarse una fístula de perilinfa por la membrana oval o redonda. El diferencial de presión suele producir un dolor intenso con sordera de conducción. La aparición de sordera neurosensorial o vértigo durante un descenso debe hacer sospechar una fístula de perilinfa, mientras que estos síntomas en el ascenso de una inmersión profunda deben sugerir la formación de burbujas en el oído interno. Un paciente con infección respiratoria alta aguda o reacción alérgica no debería volar ni sumergirse; si decide hacerlo, puede utilizar un vasoconstrictor nasal, por ejemplo fenilefrina al 0,25 a 1,0% aplicada tópicamente de 30 a 60 min antes del descenso, dado su valor profiláctico. La irrigación está contraindicada cuando el paciente tiene antecedentes de otorrea o de perforación de la membrana timpánica, ya que la entrada de agua al oído medio a través de una perforación puede exacerbar una otitis media crónica. Dermatitis eccematoide del oído La dermatitis eccematoide es la inflamación de la piel del pabellón auricular o del conducto auditivo externo. El eccema —caracterizado por prurito, eritema, exudación, descamación e incluso fisuración con infección secundaria— suele afectar al pabellón auricular y al conducto auditivo externo, siendo frecuentes las recidivas. Generalmente se aplica solución de acetato de aluminio diluido (solución de Birow) cuantas veces sea necesario. La inflamación y el prurito pueden reducirse con esteroides tópicos. En ocasiones se necesita antibioterapia tópica. Hay que controlar las infecciones del oído medio asociadas con la limpieza y la utilización de los correspondientes antibióticos tópicos y sistémicos. Sordera súbita Es aquella sordera neurosensorial grave que suele afectar a un solo oído y se desarrolla en horas o en menos tiempo. El cerumen, cuando es excesivo y forma un tapón, puede obstruir el conducto auditivo y producir picor, dolor y sordera de conducción Barotitis media (aerotitis media) La barotitis o aerotitis media se refiere a las lesiones del oído medio debido a cambios de la presión ambiental. Cuando hay un aumento súbito en la presión ambiental, como ocurre en los descensos de avión o en las inmersiones profundas, el gas debe desplazarse desde la nasofaringe al oído medio para mantener las mismas presiones a ambos lados de la membrana timpánica. Si la trompa de Eustaquio no funciona de forma adecuada, como sucede en las infecciones respiratorias altas o en las alergias, la presión dentro del oído medio sería inferior a la presión ambiental, con la consiguiente retracción de la membrana timpánica y la formación de un trasudado sanguinolento en el oído medio procedente de los vasos de la lámina propia de la mucosa. El inicio súbito sugiere una etiología vascular (embolia, trombosis o hemorragia), por analogía con los accidentes cerebrovasculares del SNC, las evidencias apoyan una causa viral en la mayoría de los casos. La sordera súbita suele producirse en niños y adultos jóvenes o de edad media sin evidencia de patología vascular. Los hallazgos histopatológicos sugieren que son las infecciones virales del oído las que producen una sordera súbita (sarampión y parotiditis). Los virus responsables de la gripe, la varicela y la mononucleosis, y los adenovirus, entre otros, pueden producir este proceso. La sordera suele ser profunda, pero la audición se normaliza en la mayoría de los casos o se recupera de forma parcial en otros. Si la capacidad auditiva se va a recuperar, suele hacerlo en 10 a 14 días. Inicialmente pueden producirse acufenos y vértigo, aunque este último síntoma suele desaparecer en algunos días. Para tratar esta sordera súbita se han empleado vasodilatadores, anticoagulantes, dextrano de bajo peso molecular, esteroides y vitaminas, ninguna forma de tratamiento tiene utilidad demostrada. Dado que las reacciones inflamatorias producidas por virus se caracterizan por micropetequias y extravasación de sangre, los vasodilatadores y los anticoagulantes pueden no estar indicados. Además, en las reacciones inflamatorias, el flujo sanguíneo coclear ya está suficientemente incrementado. Parece razonable administrar esteroides, por ejemplo 60 mg/día de prednisona v.o. durante un periodo de 2 días, seguidos de 40 mg/día v.o. durante 5 a 7 días y posterior reducción de las dosis. También se recomienda el reposo en cama. Módulo 2 13 Reacciones inducidas por fármacos Fármacos ototóxicos Presentación clínica de la ototoxicidad Se ha descrito en la literatura una larga lista de fármacos12 a los que se atribuye como reacción adversa algún grado de ototoxicidad. La ototoxicidad se puede subdividir según distintos puntos de vista. Según la función comprometida, en toxicidad coclear o auditiva y toxicidad vestibular. Según su evolución en el tiempo se hablará de aguda (reversible) y crónica (irreversible), teniendo como punto de corte 2-3 semanas postinterrupción del tratamiento. En el caso de toxicidad coclear se han descrito dos estadios: Amikacina Dihidroestreptomicina Gentamincia Antibióticos aminoglucósidos • Estadio inicial: el daño se limita a las frecuencias agudas (4.000 a 8.000 Hz) y no afecta a las frecuencias utilizadas en una audición conversacional, aunque el paciente puede referir sensación de ruido y embotamiento auditivo. Los cambios tóxicos son generalmente reversibles en esta fase. Tobramicina Netilmicina Polimixina B Polimixina E (colistina) • Estadio avanzado: si la toxicidad continúa, ya se afecta el ápex coclear, y se afectan entonces las frecuencias más graves y la audición conversacional. En esta fase tardía el déficit suele ser permanente o sólo parcialmente reversible. La toxicidad vestibular suele seguir un curso paralelo a la auditiva y se manifiesta por vértigo, náuseas, mareos y nistagmo, aunque es frecuente que quede encubierta por los mecanismos compensatorios visuales y propioceptivos. Neomicina Furosemida Acido etacrínico Diuréticos Bumetanida Piretanida Torasemida Indometacina Naproxeno Coclear Fenoprofeno Vestibular AINE • Acufenos y/o tinnitus • Cefaleas • Pérdida alta frecuencia • Náuseas, vómitos, pérdida de equilibrio en deambulación (2 semanas) • Pérdida baja frecuencia (conversación) • La sordera puede aparecer varias semanas después de interrumpir el tratamiento Acido mefenámico Piroxicam Quinina Derivados de la quina (antimaláricos) • Pérdida de equilibrio al cerrar los párpados Cloroquina Pirimetamina Cisplatino • Nistagmus Mostaza nitrogenada Bleomicina Carboplatino Dactinomicina La incidencia de pérdida de audición oscila entre 2 y 25%. Este amplio rango puede ser debido en parte a la ausencia de una exploración auditiva sistematizada y a la ausencia de unos criterios uniformes para definir la ototoxicidad. Como la mayoría de los pacientes tratados con aminoglucósidos se pierden durante el seguimiento y los síntomas pueden ser inespecíflcos, se desconoce si la ototoxicidad es permanente o transitoria. Los pacientes con mayor riesgo de ototoxicidad son: Antineoplásicos Droloxifeno Vincristina Misonidazol Ciclofosfamida Ifosfamida Metotrexato • Pacientes niños y ancianos • Pacientes con insuficiencia renal • Pacientes con tratamientos prolongados y/o en altas dosis • Pacientes con daño previo en su oído interno • Pacientes con antecedentes de haber recibido ototóxicos previos • Pacientes cuya profesión requiere un equilibrio fino (bailarinas y pilotos) La toxicidad vestibular suele seguir un curso paralelo a la auditiva y se manifiesta por vértigo, náuseas, mareos y nistagmo Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Oftálmicos y Otorrinolaringológicos Principales problemas y trastornos menores otorrinolaringológicos consultados en farmacia comunitaria Otitis externa Definición y presentación clínica La otitis externa es un proceso inflamatorio del oído externo (conducto auditivo externo, pabellón auricular). El conducto auditivo externo, por sus condiciones de humedad, calor y oscuridad permite que proliferen diversos microorganismos. Puede ser localizada (forúnculo) o difusa (también llamada otitis externa generalizada), afectando todo el conducto auditivo externo. Tiene un predominio estacional en verano y es más frecuente en adultos jóvenes. El contacto del oído con el agua, el aumento del pH al eliminarse la cera con el agua demasiado clorada de la piscina, y los traumatismos por manipulación del conducto auditivo externo, crean un ambiente idóneo para la proliferación bacteriana. La otitis externa generalizada se manifiesta por: • Picor o taponamiento del oído. • Otalgia y sensibilidad en el oído, especialmente al mover la cabeza o al presionar el lóbulo de la oreja. Los aminoglucósidos, los salicilatos, la quinina y sus sustitutos sintéticos y los diuréticos (ácido etacrínico y furosemida) pueden ejercer un efecto ototóxico. Aunque estos fármacos alteran la porción auditiva y vestibular del oído interno, son especialmente tóxicos para el órgano de Corti (cocleotóxicos). Casi todos los fármacos ototóxicos se eliminan por vía renal, de modo que la alteración renal predispone a que los fármacos se acumulen hasta niveles tóxicos. No deben utilizarse fármacos ototóxicos en forma tópica para el oído cuando la membrana timpánica esté perforada 13, ya que pueden absorberse hacia los líquidos del oído interno a través de la membrana timpánica secundaria en la ventana redonda. Interacción entre los aminoglucósidos y los diuréticos Las familias de fármacos que presentan mayor asociación son los antibióticos aminoglucósidos y diuréticos de asa. Es conocido de mucho tiempo el gran riesgo ototóxico al administrar en forma simultánea estos fármacos. El mecanismo de acción de los diuréticos es generar edema en el intersticio celular, lo que provoca un aumento de los espacios intercelulares de la estría vascular, que corresponde a la estructura coclear responsable de la etiogenia de los gradientes iónicos y la formación del potencial endococlear, esto facilita que los aminoglucósidos poco ligados a las proteínas penetren y se propaguen lentamente a la endolinfa. Ambos fármacos ejercen sus efectos ototóxicos de forma diferente, los diuréticos lo hacen a través de la estría vascular, mientras que los aminoglucósidos lo hacen en las estructuras sensoriales. Ototoxicidad por quimioterapia Se trata esencialmente de sustancias que pertenecen a la familia del cisplatino, aunque otros quimioterápicos como la vincristina, también puede ejercer cierta acción ototóxica. Los principales síntomas que presentan los pacientes son acufenos, anacusia y otalgia, destacando que este último síntoma no está presente en clínica de ototoxicidad producida por otros fármacos. En el caso de la hipoacusia, esta se presenta en las frecuencias agudas y es bilateral. Recientemente se ha desarrollado la escala de ototoxicidad de Boston como estrategia para prevenir la ototoxicidad. • Edema y eritema del conducto auditivo externo. • Salida de líquido acuoso, maloliente o amarillento del oído. • Descamación de la piel de alrededor de la abertura del oído. • Pérdida temporal de la audición. La otitis externa es un proceso inflamatorio del oído externo (conducto auditivo externo, pabellón auricular) Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas Para prevenir la otitis externa aguda (u otitis del bañista), existe una serie de medidas higiénico-sanitarias, como: • Evitar la humedad en el oído colocándose tapones antes de bañarse o poniéndose un gorro al ducharse. • Secarse la parte externa de los oídos después de bañarse o ducharse. • Evitar la entrada de agua en el canal auditivo durante tres semanas después de la desaparición de los síntomas con el fin de prevenir la recidiva. • Si se tiene tendencia a padecer otitis del bañista y se produce la entrada de agua en el oído, aplicar gotas antisépticas. • No introducirse bastoncillos higiénicos para eliminar el cerumen de los oídos, ya que éste protege el canal auditivo de la humedad. Los bastoncillos higiénicos también podrían producir pequeñas heridas. • Debe evitarse el rascado. • Deben desinfectarse periódicamente los tapones y los moldes de las prótesis auditivas. Módulo 2 Tratamiento farmacológico El enfoque terapéutico será la limpieza del conducto auditivo externo, tratamiento del dolor, pudiendo ser necesario un tratamiento con antibiótico o antibiótico con antiinflamatorios tópicos, que deberá instaurar el médico. Los antisépticos tópicos para limpiar el conducto auditivo externo se resumen a continuación: Solución de ácido acético medicinal 2% ó 5% en alcohol 70º Alcohol boricado a saturación Agua de Burow Tiene actividad antibacteriana y a concentraciones del 5 % puede ser bactericida. Aplicar 5 gotas/3 h durante 7 días. Especialmente útil en otitis externas causadas por Pseudomona aeruginosa que no responden a los tratamientos convencionales. Las soluciones de ácido acético medicinal son también eficaces en la prevención de la otitis externa. Del ácido bórico al 2 ó 5% en alcohol, se aplican 5 gotas/3 h durante 7 días. Debe usarse con precaución en niños y si existen heridas abiertas en la piel del conducto auditivo externo. Tiene propiedades bacteriostáticas y fungistáticas. Diluida en agua 1:20 ó 1:40. Tiene propiedades astringentes (útiles cuando existe supuración), y descongestivas. Impregnar una gasa y colocarla en el conducto auditivo y mantenerla saturada mediante la instilación de gotas. Criterios de derivación al médico de familia o especialista En caso de necesitarse el tratamiento antibiótico, o de antibióticos con corticoesteroides tópicos, deberá derivarse al médico para que instaure dicho tratamiento. La vía de administración más eficaz en el caso de la otitis externa es la tópica. Los antibióticos tópicos que suelen prescribirse son: • Sulfato de Neomicina 0,5% + Sulfato de Polimixina B 10000 U/ml (5 gotas/ 8h durante 7 días), eficaz contra bacilos Gram negativos. • Ciprofloxacino o Gentamicina, 2-3 gotas/4 veces/día durante 7 días. (máximo 10 días). Si cursa con inflamación o dermatitis atópica, se pueden utilizar combinaciones de antibióticos con corticoesteroides tópicos, como hidrocortisona, beclometasona, dexametasona, o acetónido de fluocinolona. Para el dolor, se deberá utilizar analgésicos por vía oral (paracetamol, ácido acetil salicílico en adultos, ibuprofeno). Deben evitarse los preparados con anestésicos locales. El calor seco aplicado junto al oído, mediante bolsas de agua caliente o una esterilla, alivia el dolor y acelera la curación. 15 En caso de otitis externa localizada se deberá derivar al médico para que paute tratamiento antibiótico por vía oral. No se deben manipular los forúnculos, que deben drenar de forma espontánea. Una manipulación o incisión, conlleva riesgos de pericondritis extensa en el pabellón auricular. Está también indicado el calor seco, que alivia el dolor y acelera la curación. Para el dolor e inflamación, se administran analgésicos y antiinflamatorios por vía oral (paracetamol, ácido acetil salicílico en adultos, ibuprofeno). Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente Desde la oficina de farmacia se puede intervenir y acompañar al paciente, ya sea dando consejos de medidas preventivas, como aconsejando la forma como deben utilizarse las gotas por vía ótica. Las medidas preventivas se han explicado previamente. A continuación se detallan los consejos de administración de fármacos por vía ótica: • Las gotas óticas deben administrarse a temperatura corporal, es decir, a 37ºC; de lo contrario, podrían actuar como un estímulo térmico sobre el laberinto y provocar un episodio agudo de vértigo. • El paciente debe estar sentado o acostado y con la cabeza girada o inclinada al lado contrario. Esta posición se debe mantener durante 3-5 minutos una vez administrado el fármaco. • La medicación debe aplicarse en el meato auditivo (orificio del conducto auditivo) y no dentro del conducto auditivo externo, ya que ello puede provocar lesiones o dolor. Puede facilitarse una mejor introducción del medicamento ampliando el diámetro del meato auditivo, mediante la tracción suave del pabellón auricular hacia atrás y arriba en adultos, atrás en niños y atrás y abajo en lactantes. • No se deben colocar algodones o gasas en el conducto ni en el meato auditivo una vez instilada la medicación, ya que de esta manera, el medicamento se absorbe por capilaridad y se disminuye su efectividad. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Oftálmicos y Otorrinolaringológicos Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas Faringitis aguda Definición y presentación clínica La faringitis se caracteriza por la inflamación de la faringe y de las amígdalas, a veces va acompañada de un exudado amarillento. El dolor de garganta es un síntoma de tejidos faríngeos irritados que cursa con dolor de garganta, dificultad para tragar, sensación de tener un nudo en la garganta y síntomas asociados, como: fiebre, dolor de cabeza, dolor muscular y de las articulaciones. Su etiología puede ser infecciosa, que incluye origen viral o bacteriano, o bien debida a sustancias irritantes, ambiente seco y cargado, frío ambiental, o posible traumatismo. Dentro de las faringitis agudas de origen infeccioso, podemos distinguir la de origen viral o bacteriano. A continuación se detallan las principales diferencias entre ambas, ya que no siempre es fácil distinguirlas sólo con criterios clínicos. Para evitar la faringitis, o bien el agravamiento de la misma, existe una serie de medidas preventivas y paliativas que se describen a continuación: • Evitar ingerir alimentos o bebidas muy calientes o irritantes. • Evitar el tabaco. • Evitar el uso excesivo de gotas nasales y de sprays. • Evitar forzar la voz. • Evitar el aire muy cargado y el aire acondicionado a temperatura demasiado baja. • Utilizar pañuelos desechables. • Si se utilizan corticoides por vía inhalada, deberá enjuagarse la boca con agua después de cada uso. • Mantener una temperatura ambiente sin cambios. Etiología de la faringitis Faringitis viral Faringitis bacteriana Epidemiología Estacional En cualquier época Presentación Gradual Brusca Edad Cualquier edad Edad escolar Fiebre Poco frecuente Fiebre elevada Dolor De poca intensidad Muy intenso Otros síntomas Síntomas catarrales Aftas bucales y faríngeas Exantema no escarlatiforme Exudado amigdalar Ganglios inflamados Náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefaleas, otalgia La faringitis se caracteriza por la inflamación de la faringe y de las amígdalas, a veces va acompañada de un exudado amarillento • Aumentar el consumo de líquidos, evitando los zumos de cítricos muy ácidos que pueden aumentar la irritación faríngea. Tratamiento Farmacológico En términos generales, el tratamiento de la faringitis deberá sintomático, tanto tópico como sistémico. Por vía sistémica se administran analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios como paracetamol, ibuprofeno, ácido acetilsalicílico. Por vía tópica se administran antisépticos, antiinflamatorios, anestésicos locales, demulcentes, antibióticos locales y/o sedantes. Muchas formulaciones contienen combinaciones de antisépticos, anestésicos locales y antibióticos de acción local. Los antibióticos de acción local, junto con los anestésicos locales, ayudan a reducir considerablemente las molestias de las afecciones bucofaríngeas. Los antisépticos son capaces de destruir (germicidas) o inhibir (germistáticos) el crecimiento de microorganismos en las superficies biológicas mediante un mecanismo de toxicidad no selectiva. Por su poder de destruir células eucariotas, su uso en faringitis aguda está limitado al uso tópico en la mucosa oral. Como consecuencia de su mecanismo de acción poco selectivo, la mayoría de los antisépticos se caracterizan por su amplio espectro, tanto a nivel bacteriano, como fúngico y protozoario, incluyendo formas resistentes de vida bacteriana (esporicida). Los más utilizados son: clorhexidina, cloruro de dequalino, hexetidina, povidona yodada, cloruro de cetilpiridinio, formol, timol y fenol. Los antiinflamatorios utilizados en faringitis pueden ser de tipo corticoide, como dexametasona acetato de hidrocortisona, de tipo enzimático como la papaína o lisozima, o bien la bencidamina, que posee un moderado efecto anestésico. Los anestésicos locales reducen la sensación dolorosa al disminuir la sensibilidad de la garganta. Están contraindicados en niños menores de 6 años y deben administrarse con precaución hasta los 12 años. Actualmente los más utilizados son la lidocaína, la benzocaína y la tetracaína. Algunas fórmulas incorporan como descongestionante y expectorante el alcanfor, el mentol, la clorofila y el eucalipto. El interés clínico también es diferente según su origen, ya que dentro de las faringitis de origen bacteriano, la producida por el estreptococo beta hemolítico grupo A (EBHGA) o Streptococcus pyogenes, que es causante de un 15-30% de todas las faringitis agudas, tiene predominio en la edad infantil de 5 a 15 años, periodo de incubación de 12 horas a 4 días y favorecen su transmisión el hacinamiento y el contacto próximo en colegios. Tiene tratamiento antibiótico, que acorta el tiempo de enfermedad y previene la aparición de la fiebre reumática, que es su principal complicación. Los antibióticos de acción local que se utilizan para tratar la faringitis son: bacitracina, tirotricina, neomicina, polimixina. En caso de faringitis debidas a estreptococo betahemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes) se debe derivar al médico, ya que el trata miento son antibióticos de acción sistémica. En este caso en concreto, el tratamiento de elección es la penicilina por vía oral o en inyección intramuscular en niños no alérgicos a la misma, que deberá instaurarse por un médico. Módulo 2 17 Es importante resaltar que tanto la amoxicilina/ác.clavulánico como la ampicilina-sulbactam no son antibióticos de primera elección en la faringitis. En pacientes alérgicos a la penicilina, son de elección los macrólidos y lincosaminas. En cuanto a las formas farmacéuticas para el tratamiento sintomático de la faringitis, se cuenta con formas líquidas como los colutorios, ya que en las afecciones de la garganta (faringoamigdalitis, laringitis), está indicado el gargarismo. Mediante el gargarismo, se permite mantener el líquido en la garganta, con la cabeza echada hacia atrás, agitándolo por la contracción de los músculos del velo del paladar y la acción del aire espirado. En ningún caso deben ingerirse, dado que pueden producir toxicidad. También pueden ser útiles los aerosoles por su facilidad de uso. Están indicados para la administración en pacientes pediátricos, dada la dificultad de los mismos para realizar enjuagues y gargarismos. Las formas sólidas, es decir, los comprimidos y pastillas desleíbles en la boca presentan la ventaja de estimular la secreción salivar debido a la amilasa salival, que tiene propiedades digestivas, antimicrobianas (gracias a la presencia de lisozima) e inmunitarias, debido a la presencia de IgA. Se administran mediante una disolución completa y lenta en la boca ejerciendo una acción local sobre la mucosa faríngea. El primer objetivo del tratamiento es prevenir la fiebre reumática, aunque el tratamiento con antibióticos por vía sistémica se inicie hasta 9 días después del comienzo de los síntomas. Todavía no se ha comunicado un aislamiento de estreptococo betahemolítico del grupo A que muestre resistencia a la penicilina. La inyección de penicilina G benzatina está indicada en caso de vómitos o rechazo del antibiótico oral, si no está asegurado el cumplimiento del tratamiento oral o bien si son niños de países en desarrollo. Penicilina V (fenoximetilpenicilina) El farmacéutico derivará al médico los siguientes casos: • Menores de 2 años. • Paciente con algún síntoma concomitante como fiebre de más de 38 ºC, dolor de oídos, exantema escarlatiniforme, exudado de amígdalas, manchas blancas en garganta, lengua y encías, ronquera de más de tres semanas de duración. • Menores de 12 años: 250 mg cada 12 horas, durante 10 días • Paciente con enfermedad asociada, como enfermedades respiratorias (asma, bronquitis, etc.), enfermedades cardiacas, SIDA, tratamiento inmunosupresor, leucemia, enfermedad renal. • Mayores de 12 años: 500 mg cada 12 horas, durante 10 días • Si toma habitualmente corticoesteroides inhalados. • Menores de 27 kg de peso: 600.000 U, inyección única por vía intramuscular profunda Penicilina G benzatina Criterios de derivación • Mayores de 27 kg de peso: 1.200.000 U, inyección única por vía intramuscular profunda Otros antibióticos indicados en faringitis debidas a estreptococo betahemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes) son: • Amoxicilina 30-40mg/día, dividido en pauta cada 8 horas, durante 10 días. • Amoxicilina/ ác.clavulánico 30-40 mg/día, dividido en pauta cada 8 horas, durante 10 días. • Ampicilina/sulbactam 30-40 mg/día, dividido en pauta cada 8 horas, durante 10 días. También están indicadas las cefalosporinas vía oral, en pauta de 10 días: cefadroxilo, cefaclor, cefuroxima axetil, cefprozilo, cefixima, ceftibuteno y cefpodoxima. • Si lleva más de 3-5 días en tratamiento con algún fármaco de prescripción libre y no ha existido mejora. Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente Desde la oficina de farmacia se puede intervenir, ya sea dando consejos de medidas preventivas y paliativas indicadas anteriormente, como aconsejando la vía de administración del fármaco según la edad del paciente. En niños estará indicado el aerosol, dada la dificultad de realizar gargarismos, y estarán contraindicados en menores de 6 años los anestésicos locales. Se deberá indicar también, caso de que la vía de administración sea una forma líquida, que para que actúe a nivel faríngeo, deberán realizarse gargarismos, ya que los enjuagues solamente actúan a nivel de mucosa bucal. En el caso de instaurarse tratamiento antibiótico sistémico debe vigilarse el cumplimiento terapéutico, y tranquilizar a los padres en el caso que se paute dicho antibiótico a los niños (la infección por estreptococo betahemolítico del grupo A es mucho más frecuente en niños). Si el médico instaura un tratamiento con antibióticos, es importante recordar a los padres que suele tratarse de tratamientos de unos 10 días de duración (excepto la azitromicina), y que deberán seguirse estrictamente las indicaciones y la pauta indicada. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Oftálmicos y Otorrinolaringológicos Bibliografía 1. Grande KJ. Minor Ophthalmic Disorders. En: Chisholm-Burns MA, Wells BG, Schwinghammer TL, Malone PM, Kolesar JM, Rotschafer JC, Dipiro JT eds. Pharmacotherapy. Principles and practice. New York: Mc Graw Hill Medical; 2008. 9. The Manual Merck for Health Care Professionals. Ear, Nose, and Throat Disorders. Merck Sharp & Dohme Corp a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A; 2010-2011. Disponible en: http://www.merckmanuals.com/ professional/ear_nose_and_throat_disorders.html 2. The Manual Merck for Health Care Professionals. Eye Disorders. Merck Sharp & Dohme Corp a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A; 2010-2011 Disponible en: http://www.merckmanuals.com/professional/ eye_disorders.html 10. Forcada Lozano J, Barreda González MJ. Tapón de Cerumen. Guias Clínica Fisterra. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/tapon-cerumen/#14190 3. Garralda A. Toxicidad ocular medicamentosa. Anales Sis San Navarra: 2008: 31 (suppl.3); pp. 147-153. 4. Andrés S, Higueras MI, Mozaz T. Efectos adversos oculares asociados a medicamentos y productos oftalmicos. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza. Zaragoza; Academia de Farmacia de Aragón: 2008. 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Módulo 2 Test de autoevaluación 1. ¿De cuál de las siguientes entidades 4. ¿Cuál es el síntoma más frecuente es un síntoma importante la fotofobia? del síndrome del ojo seco? a. De la queratitis. a. Sensación de arenilla. b. De la ureítis. b. Prurito ocular. c. Del glaucoma agudo. c. Ardor. d. De todas ellas. d. Aspereza. 2. ¿Cuánto tiempo tardan aproximadamente en reabsorberse de forma espontánea las hemorragias subconjuntivales? 5. ¿Cuál de los siguientes es criterio de derivación del paciente con faringitis? a. Menores de 2 años. a. Dos semanas. b. Un mes b. Pacientes con SIDA. c. Dos meses. c. Pacientes que toman habitualmente corticoesteroides inhalados. d. Tres meses. d. Todos ellos. 3. ¿Cuáles de los siguientes fármacos 6. ¿Señala la afirmación errónea de las siguientes tiene toxicidad retiniana? cuestiones? a. Cloroquina. a. El cerumen facilita el paso del sonido hacia el oído medio. b. Amiodarona. c. Tamoxifeno. d. Las opciones a) y c). b. El cerumen excesivo produce sordera de conducción. c. La periconditis del pabellón auricular no produce dolor. d. La causa más frecuente de otalgia en los niños es la otitis media aguda. Las opciones correctas aparecen en la página siguiente en color naranja 19 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Oftálmicos y Otorrinolaringológicos Test de autoevaluación Las opciones correctas aparecen al final de esta página 1. ¿De cuál de las siguientes entidades 4. ¿Cuál es el síntoma más frecuente es un síntoma importante la fotofobia? del síndrome del ojo seco? a. De la queratitis. a. Sensación de arenilla. b. De la ureítis. b. Prurito ocular. c. Del glaucoma agudo. c. Ardor. d. De todas ellas. d. Aspereza. 2. ¿Cuánto tiempo tardan aproximadamente en reabsorberse de forma espontánea las hemorragias subconjuntivales? 5. ¿Cuál de los siguientes es criterio de derivación del paciente con faringitis? a. Menores de 2 años. a. Dos semanas. b. Un mes b. Pacientes con SIDA. c. Dos meses. c. Pacientes que toman habitualmente corticoesteroides inhalados. d. Tres meses. d. Todos ellos. 3. ¿Cuáles de los siguientes fármacos 6. ¿Señala la afirmación errónea de las siguientes tiene toxicidad retiniana? cuestiones? a. Cloroquina. a. El cerumen facilita el paso del sonido hacia el oído medio. b. Amiodarona. c. Tamoxifeno. d. Las opciones a) y c). b. El cerumen excesivo produce sordera de conducción. c. La periconditis del pabellón auricular no produce dolor. d. La causa más frecuente de otalgia en los niños es la otitis media aguda. Próximo módulo Guías Clínicas para Síntomas Menores: Aparato respiratorio
