Maquetación 1 - El Médico Interactivo

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El Médico
PATOLOGÍA
VAGINAL EN
LA MENOPAUSIA
Profesor Tirso Pérez Medina
Jefe del servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Puerta de Hierro
Dra. Camila Vignardi Guerra
Especialista en Obstetricia y Ginecología
y en Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Universitario Puerta de Hierro
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada
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PATOLOGÍA VAGINAL
EN LA MENOPAUSIA
En condiciones fisiológicas, el ecosistema vaginal se
halla en equilibrio gracias a una compleja interacción
entre la flora vaginal y diversos elementos que contribuyen a la inmunidad innata y adaptativa a nivel vaginal, incluyendo células del sistema inmune, péptidos antimicrobianos y citoquinas, tal y como se
muestra en la figura 1.
Profesor Tirso Pérez Medina
Jefe del servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Puerta de Hierro
GENERALIDADES. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
VAGINAL
Dra. Camila Vignardi Guerra
La vagina está formada por una capa mucosa, una
capa muscular y una adventicia denominada fascia. De todas ellas, solo la mucosa va a tener importancia en la defensa frente a organismos patógenos. Esta mucosa está constituida por un epitelio escamoso no queratinizado, estratificado en
cinco capas, que se distinguen según el grado de
diferenciación y maduración: basal, parabasal, intermedia, transicional y superficial (tabla 1). Este
epitelio está sujeto a cambios en función de la actividad hormonal, por lo que es una parte dinámica dentro del ecosistema vaginal, dado que es el
sustrato sobre el que actuarán los lactobacilos
para mantener el equilibrio vaginal.
Especialista en Obstetricia y Ginecología y en
Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Universitario Puerta de Hierro
FISIOLOGÍA DEL ECOSISTEMA
VAGINAL
INTRODUCCIÓN
La vagina es un órgano con una función anatómica (coito,
menstruación, canal de parto) y otra fisiológica, que es
su actividad como barrera microbiológica frente a las agre- Figura 1 • Estructura del ecosistema vaginal.
siones por agentes capaces de
provocar alteraciones.
La flora vaginal regenta la
primera línea de defensa
contra patógenos exógenos
del aparato reproductor femenino. Está constituida por
un ecosistema polimicrobiano dinámico en constante
interacción con el tejido vaginal y todos sus componentes celulares, modulada
por múltiples factores ambientales y dependientes del
huésped.
Patógenos
potenciales
Neisseria
Gonorrhoeae
Flujo vaginal
SLPI
MBL
Elafin
Escherichia Gardnerella Trichomonas
coli
vaginalis
Defensivas
Calprotectina
Lactoferrina
Lisozima
IL1α/β
IL6
IL8
IL10
VIH
IFNs
TNF
Lactobacillus
Células
epiteliales
Células
inmunitarias
Cel. dendríticas
Neurotrófilos Macrófagos
Linfocitos B
Células NK
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PATOLOGIA VAGINAL EN LA MENOPAUSIA
Tabla 1 • Constitución del epitelio vaginal en las diferentes etapas de la menopausia
C. Parabasales
C. Superficiales
Premenopausia
0
40-70%
30-60%
Postmenopausia
65%
30%
5%
Postmenopausia avanzada
100%
0
0
Carece de glándulas secretoras, con excepción de las
glándulas de Skene y de Bartolino, situadas a nivel
del introito. A pesar de ello, la mucosa vaginal está
recubierta por una capa hidrofílica de glicoproteínas
con finalidad protectora, producto del trasudado de
las células epiteliales superficiales, impidiendo así su
queratinización. El flujo vaginal está constituido fundamentalmente por este trasudado, por las secreciones del endometrio y de las glándulas endocervicales, por células epiteliales descamadas y por cierta
cantidad de microorganismos que constituyen la microbiota o ecosistema vaginal.
La función de barrera microbiológica se lleva a
cabo a través de la actuación de los bacilos de Döderlein, especialmente el Lactobacillus acidophilus
(bacilo Gram positivo, anaerobio facultativo), cuya
labor es la de desdoblar el glucógeno depositado
en el citoplasma de las células intermedias y superficiales del epitelio para convertirlo en ácido
láctico, lo que origina un pH ligeramente ácido (44,5), apto para la supervivencia de dichos bacilos y
de la flora saprofita habitual de la vagina, pero que
es inadecuado para otro tipo de gérmenes, ya que
sobre ellos ejerce una acción bactericida dificultando su supervivencia.
No obstante, el pH vaginal es variable dependiendo
de las distintas fases del ciclo y de las condiciones
hormonales de la mujer. La actividad hormonal estroprogestagénica cíclica facilita la formación de
una cantidad adecuada de células superficiales
productoras de glucógeno y su liberación por citolisis permite conseguir la acidez idónea para mantener la capacidad defensiva.
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C. Intermedias
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El pH vaginal es distinto en las distintas etapas de
la vida (tabla 2):
En la infancia, la mucosa vaginal está formada por
células basales y parabasales, por lo que no hay glucógeno ni bacilos de Döderlein capaces de acidificar
el pH por lo que el pH es alcalino (6,5 a 7).
Durante las fases de actividad hormonal (fases media
y premenstrual), que son los momentos de mayor actividad de la mucosa y por lo tanto con gran riqueza
de glucógeno, Lactobacillus acidophilus realiza una
gran producción de ácido láctico. El pH vaginal es de
4-4,5, lo que constituye el mejor momento de depuración vaginal, al crearse un ambiente inadecuado
para la colonización por otros gérmenes.
Durante la menopausia, dada la ausencia de actividad hormonal, el epitelio vaginal deviene atrófico con
la consiguiente disminución de glucógeno y ausencia
de lactobacilos. El pH vuelve a alcalinizarse aumentando la posibilidad de infecciones.
LA MICROBIOTA VAGINAL
La microbiota vaginal es lo que antes se denominaba
flora vaginal. Son los microorganismos residentes en
la vagina de forma natural, sin causar daño, siendo
incluso beneficiosos en varios procesos fisiológicos.
Cohabitan en un delicado equilibrio y se modifican
por la edad, la fase del ciclo, durante la gestación,
con el uso de antibióticos o determinados productos
de higiene íntima.
Está compuesta sobre todo por especies de Lactoba-
Tabla 2 • Propiedades del ecosistema vaginal en distintos estadios de la vida
Período neonatal
Pre-menarquia
Edad fértil
Gestación
Menopausia
Status hormonal
Estrógenos
Estrógenos 
Estrógenos 
Progesterona
Estrógenos 
Células epiteliales
Escamosas
Cuboidales
Escamosas
Escamosas
Cuboidales
3,5 - 4,5
6,8 - 7,2
3,5 - 4,5
3,5 - 4,5
6,8 - 7,2
Lactobacillus
Streptococcus βhemolítico
Lactobacillus
Lactobacillus
Gardnerella
vaginalis
Candida
albicans
Candida
albicans
Bacteroides
Klebsiella
Streptococcus
Staphylococcus
coagulasa
negativo
pH vaginal
Flora vaginal
endógena
Escherichia coli
Klebsiella
Staphylococcus
coagulasa negativo
Corynebacterium
Prevotella
Veillonellaceae
Atinobacteria
cillus, bacilos y cocos grampositivos anaerobios, actinomicetos, estafilococos, estreptococos y enterococos, entre otros, que protegen frente a las infecciones gracias a la síntesis de sustancias con acción
antimicrobiana, a la coagregación con patógenos y al
dificultar la adhesión de patógenos al epitelio. La
composición de la microbiota tiene un influjo hormonal directo, ya que los estrógenos circulantes son los
responsables de la síntesis de glucógeno por las células intermedias, que sirven de sustrato para la microbiota, indispensable para su supervivencia. Como
hemos comentado previamente, el glucógeno es degradado en ácido láctico y peróxido de hidrógeno, que
mantienen el pH ácido y, junto con la acción directa
de la microbiota, se confiere resistencia a las infecciones.
ELEMENTOS DEL ECOSISTEMA VAGINAL
Flora vaginal
Los microorganismos que colonizan la vagina, y que
constituyen la flora vaginal, fueron descritos por primera vez por Albert Döderlein en 1982. Los Lactobacillus son las especies dominantes en la flora vaginal
de las mujeres sanas en edad reproductiva y contri-
Streptococcus
β-hemolítico
Escherichia coli
Corynebacterium
buyen de forma significativa a la inmunidad innata y
adaptativa del tracto genital inferior, desempeñando
un papel fundamental de defensa contra infecciones
(tabla 2).
Género Lactobacillus
Las distintas especies de Lactobacillus representan
globalmente el 50-90% de la flora vaginal en mujeres
sanas durante la edad reproductiva, a concentraciones de 107-108 UFC/g1 (unidades formadoras de colonias por gramo).
Otras especies presentes en la microbiota vaginal
A pesar de la dominancia que ejerce el género
Lactobacillus en la flora vaginal, no son las únicas especies que existen. Diversos estudios han
detectado un desplazamiento de Lactobacillus por
otras especies de bacterias productoras de ácido
láctico que contribuyen también a la acidificación
del medio, como son el género Atopobium, Leptotrichia, Megasphera, Streptococcus, Weisella 2 , e
incluso Escherichia coli. Asimismo, Cándida albicans coexiste con el género Lactobacillus en condiciones fisiológicas.
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PATOLOGIA VAGINAL EN LA MENOPAUSIA
Inmunidad vaginal
Además de la protección que ofrece la flora vaginal
endógena, existe un sistema de mecanismos propios
de la inmunidad innata y adquirida que contribuyen
a esta defensa frente a patógenos potenciales.
das de vaginosis bacteriana y observándose un descenso posterior al tratamiento antibiótico. Los interferones (IFNs) son citoquinas inducidas como respuesta inicial a una infección viral, con el objeto de
activar una respuesta inmunitaria, incluyendo la citotoxicidad natural de las células NK y la maduración de las células dendríticas.
Células del sistema inmunitario
Una amplia variedad de componentes celulares configuran el sistema inmune innato, e incluyen las células epiteliales, fibroblastos del estroma, células fagocitarias (macrófagos, neutrófilos y células dendríticas), mastocitos, eosinófilos, basófilos y células natural killer (NK). Se ha descrito también la presencia
de anticuerpos en el flujo vaginal procedentes de la
circulación sistémica, con acción bactericida, ya sea
por mecanismos dependientes de complemento o vía
opsonización3. Además, se han identificado linfocitos
B productores de anticuerpos, que producen inmunoglobulinas (Ig) del tipo IgG e IgA3. La existencia de
este mecanismo local supone un mecanismo adicional de defensa frente a patógenos sin la necesidad
de generar una respuesta inmune sistémica.
Péptidos antimicrobianos
Los péptidos antimicrobianos endógenos son un
grupo de moléculas producidas por las células epiteliales vaginales, glándulas endocervicales y neutrófilos, que actúan de defensa natural en la superficie mucosa4.
Citoquinas
Las citoquinas son proteínas solubles que sirven de
mediadores de la inflamación, activación, diferenciación y quimiotaxis y están presentes en cantidades
no despreciables en el flujo vaginal. Determinadas
interleuquinas (IL), como son IL1α, IL1β, IL6, IL8 ó
el factor de necrosis tumoral (TNF), sirven como
marcadores de inflamación, detectándose niveles
elevados en el flujo vaginal de mujeres diagnostica-
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Cambios fisiológicos del ecosistema vaginal
asociados al desarrollo hormonal
Los niveles elevados de estrógenos durante la edad
reproductiva son responsables del acúmulo de grandes cantidades de glucógeno en el epitelio vaginal,
para su posterior metabolización a ácido láctico por
parte de las diversas poblaciones bacterianas. Por
ello, cambios en los niveles circulantes de hormonas sexuales, principalmente de estrógenos, interferirán de forma potencial en la flora vaginal colonizante (tabla 2), así como en otros elementos funcionalmente hormono-sensibles.
Características en mujeres prepúberes
De forma fisiológica, el aparato genital femenino
pasa por distintas etapas que se distinguen según la
exposición a estrógenos. Los fetos a nivel intrauterino reciben las hormonas maternas por vía transplacentaria. Así pues, en el período neonatal, la vagina
se colonizará por Lactobacillus probablemente adquiridos en el canal del parto.
Tras el descenso estrogénico que sucede a los 20
días del nacimiento y hasta la menarquia, el epitelio
vaginal se atrofia y deviene fino y columnar, con
desaparición del glucógeno de las capas superficiales. Por ello, la población de Lactobacillus que se
nutre de glucógeno disminuye y, consecuentemente,
el pH vaginal se alcaliniza, dando paso a la aparición de otro tipo de flora vaginal, en la que predominan bacterias por contaminación intestinal o cutánea. La flora habitual durante la premenarquia incluye Streptococcus del grupo β-hemolítico (grupo
viridans), Escherichia coli, Klebsiella, Staphylococcus coagulasa negativos y Corynebacterium spp,
entre otros (tabla 2).
Las niñas prepuberales presentan baja frecuencia
de lactobacilos, Gardnerella vaginalis, Prevotella
vivia, mycoplasmas genitales y levaduras (tabla 2).
En contraste, las mujeres en edad reproductiva sin
infección suelen estar colonizadas por lactobacilos
(92%) y más de la mitad, por Gardnerella. En mujeres postmenopáusicas que no han recibido terapia
hormonal sustitutiva (THS), solo la mitad permanecen colonizadas por lactobacilos, reduciéndose también la presencia de Gardnerella, Prevotella vivia y
mycoplasma. Otros miembros de la microflora vaginal no parecen ser influidos por los estrógenos.
Como se aprecia en la tabla, la presencia de coliformes como Escherichia coli, enterococo, estreptococo viridans y estafilococo es relativamente constante
independientemente del nivel de estrógenos.
de colonias de Lactobacillus, aunque parece ser que
las proporciones de distintas especies productoras
de H2O2 tienden a disminuir ligeramente durante la
menstruación. Por otro lado, no se han observado
cambios significativos con respecto a la flora aerobia durante el ciclo menstrual. Por el contrario, durante la fase menstrual se observa un ligero ascenso de Escherichia coli, Streptococcus del grupo B,
Peptostreptococcus y Gardnerella vaginalis 6 , así
como un ligero descenso de Candida albicans y
Ureidoplasma urealyticum. Además, se detectó un
ascenso significativo de Prevotella y un descenso
significativo de Bacteroides fragilis durante la
menstruación en comparación con la fase periovulatoria y particularmente durante la fase lútea avanzada.
Cambios en la vagina en la mujer
postmenopáusica
Con la menarquia se estimula el trofismo vaginal, y
el epitelio vaginal pasa de ser cuboidal a escamoso.
El acúmulo de glucógeno en su superficie, junto con
el resto de nutrientes procedentes de la descamación epitelial y de las secreciones uterinas y endocervicales, promueve la colonización por Lactobacillus gracias al proceso de fermentación y acidificación del medio, controlando la proliferación excesiva
por Gardnerella vaginalis, Candida albicans y otros
potenciales patógenos. Los lactobacilos producen
ácido láctico a partir de la glucosa, manteniendo un
pH vaginal ácido.
El descenso de estrógenos en la mujer postmenopáusica tiene un efecto importante sobre la vagina. El
epitelio vaginal se adelgaza por pérdida de su trofismo y disminución del glucógeno epitelial. Se modifica
la proporción de células, desapareciendo paulatinamente las células intermedias, con la consiguiente
disminución de glucógeno, lo que conlleva a la desaparición progresiva de la microbiota, con disminución de las colonias de Lactobacillus y recolonización
por bacterias de origen entérico y cutáneo, similares
a la flora habitual en la premenarquia. Debido a ésto,
sobreviene una alcalinización del pH vaginal y una
susceptibilidad aumentada a infecciones bacterianas.
Este aumento del pH hace que sea rara la candidiasis en la mujer con atrofia vaginal.
La flora vaginal es muy dinámica y las oscilaciones
cíclicas de las hormonas sexuales influyen en el
ecosistema vaginal. Diversos estudios han detectado
modificaciones en la composición de la flora vaginal
en distintas fases del ciclo menstrual. En un estudio
realizado por el grupo de Eschenbach5, no se observaron cambios significativos en el recuento global
También se produce una proliferación del tejido conectivo, una fragmentación de la elastina y una hialinización del colágeno, lo que conlleva aplanamiento
de las crestas y disminución de la elasticidad vaginal.
Hay también una disminución de la circulación con
palidez, fragilidad y disminución del trasudado, lo que
se traduce clínicamente en sequedad vaginal.
Cambios durante el ciclo menstrual
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PATOLOGIA VAGINAL EN LA MENOPAUSIA
CUADROS CLINICOS EN LA VAGINA
MENOPÁUSICA
senta un marcado descenso de Lactobacillus debido a la
pérdida del glucógeno en las células epiteliales superficiales, típico de los estados hipoestrogénicos.
CLÍNICA
Vaginitis inespecífica
La vaginitis es un proceso inflamatorio de la vagina que
consiste en un incremento del flujo vaginal que puede
asociarse a prurito, mal olor o dispareunia, entre otros.
Aproximadamente el 90-95% de casos la vaginitis se
debe a una infección por Candida albicans, por Trichomona vaginalis o secundaria a vaginosis bacteriana. En
este caso hablamos de vaginitis específica (VE).
Cuando se habla de vaginitis inespecífica (VI) nos referimos a un concepto controvertido, utilizado para definir
procesos inflamatorios vaginales sin un diagnóstico
etiológico claro, asociadas a sintomatología. La mayoría
de pacientes se quejan de secreciones excesivas, de
color o textura anormales, o secreciones malolientes.
En la VI aparecen en mayor o menor medida síntomas
y signos comunes a todos los tipos de vaginitis. Son
síntomas como el prurito, que puede llegar a ser intenso, o la sensación de quemazón, que incluso
puede llegar a alterar la vida diaria. Signos como el
enrojecimiento de los genitales, tanto externos como
internos, o el aumento de exudado o descarga vaginal,
más o menos apreciable, denotan un estado inflamatorio. Vamos a repasar los distintos tipos de esta VI:
1. Vaginitis atrófica
Dentro de las VI, hay algunos casos cuya explicación,
etiología y diagnóstico es más evidente. Se trata de
casos como la vaginitis atrófica, de aparición frecuente
en la menopausia. Debuta con prurito, sensación de irritación o quemazón vaginal y disuria. Se produce por la
disminución de estímulo estrogénico lo que conlleva una
disminución del trofismo vaginal, con un adelgazamiento
del epitelio vaginal, pérdida de elasticidad y rugosidad,
con frecuentes erosiones vaginales. El flujo vaginal pre-
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El cuadro clínico conlleva síntomas como la sequedad vaginal, la dispareunia por menor lubricación,
disminución de la elasticidad que refuerza el deseo
sexual hipoactivo, prurito, ardor, disuria, aumento de
las infecciones urinarias bajas, urgencia miccional
que puede ser por disminución del umbral de sensibilidad o por disminución de la capacidad o incontinencia de esfuerzo.
Igualmente hay signos objetivos como el acortamiento del canal vaginal, el estrechamiento del introito,
disminución del vello, aplanamiento de las rugosidades vaginales, pérdida de elasticidad, palidez, sequedad de la mucosa, fragilidad (petequias, sangrados),
prolapsos, borramiento de los labios, leucorrea o la
aparición de carúnculas uretrales. En la microscopía
óptica, encontramos leucocitos polimorfonucleares y
células parabasales, lo que permite distinguir este
cuadro de una vaginosis bacteriana.
2. Vaginitis inflamatoria descamativa
También la vaginitis inflamatoria descamativa es un
proceso inflamatorio crónico caracterizado por la
aparición de leucorrea purulenta, sensación de irritación y quemazón intensa, dispareunia y eritema vulvovaginal7. Su aparición es típica durante la perimenopausia. La etiología es desconocida, habiéndose
atribuido su aparición a factores ambientales, hormonales o infecciosos. Los criterios diagnósticos incluyen una sintomatología compatible, un rash equimótico, eritema y/o erosiones focales o lineales en introito y vagina, pH vaginal >4.5 y la presencia de células parabasales e inflamatorias (ratio leucocitos/células epiteliales >1:1) en el análisis microscópico.
3. Vaginosis citolítica
Es esta una entidad derivada de un estado de acidifi-
cación vaginal excesiva secundaria al sobrecrecimiento
de colonias de Lactobacillus y se caracteriza por la
aparición de prurito, dispareunia, disuria, con un empeoramiento típico durante la fase lútea del ciclo
menstrual 8 . El flujo vaginal presenta un pH ácido,
entre 3,5 y 4,5, y una tinción de Gram con sobrecrecimiento de Lactobacillus, escasos leucocitos y signos
indirectos de citolisis, como son la presencia de núcleos descubiertos y de citoplasmas fraccionados.
4. Vaginitis aeróbica
Por último, la vaginitis aeróbica, cuyo diagnóstico se realiza ante la presencia de patógenos como Streptococcus spp., Staphylococcus aureus y coagulasa-negativo,
Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Klebsiella spp.
y Escherichia coli en el flujo vaginal, en mujeres sintomáticas con un déficit marcado de Lactobacillus. Su
prevalencia oscila entre el 5 y 10.5%9. Se acompaña de
síntomas inespecíficos como un flujo acuoso, blanquecino o amarillento, en ocasiones maloliente, junto con
sensación de irritación o quemazón vaginal y disuria.
Vaginitis específica
En el caso de las vaginitis específicas, la sintomatología está más definida.
1. Vaginosis bacteriana
La VB se caracteriza por una secreción blanco-grisácea que se percibe generalmente con olor fétidoaminado (pescado). La Gardnerella produce el succinato necesario para la proliferación de anaerobios,
los cuales producen aminopeptidasas que liberan
aminoácidos que, a su vez, son decarboxilados para
producir diaminas. Las diaminas más frecuentes son
la putresina, la cadaverina, la trimetilamina y las poliamidas. La trimetilamina es la responsable del olor
a pescado10, mientras que las poliamidas son las responsables del exceso de secreción al producir exfoliación de las células epiteliales de la mucosa vaginal. Hasta un 59% de las pacientes no se quejan de
prurito vulvar, molestias vaginales o dispareunia11 y,
en muchos casos, no hay signos inflamatorios vaginales.
2. Vulvovaginitis candidiásica
La secreción de la VVC es de color blanco, de aspecto grumoso, y se asocia a prurito vulvovaginal
intenso y dispareunia. En este caso los genitales sí
tienen un aspecto eritematoso, producido por la inflamación12.
3. Vaginitis por tricomonas
La vaginitis tricomoniásica es característicamente de
color amarillo y de aspecto espumoso13. En este caso
la sintomatología puede ir desde el prurito mas intenso hasta la práctica ausencia de síntomas.
Neoplasia vaginal intraepitelial
La neoplasia vaginal intraepitelial (VaIN) es una entidad muy poco incidente e infraestimada, pues en la
mayoría de pacientes se muestran asintomáticas,
aunque ocasionalmente se acompaña de spotting
poscoital, anormalidades en el flujo vaginal e incluso
prurito.
El VaIN está caracterizado por atipia nuclear de las
células escamosas del epitelio de la mucosa vaginal,
sin invasión estromal, y se clasifica en VaIN1 a 3
según el grado de afectación del epitelio.
Se consideran factores de riesgo la edad avanzada,
bajo status social, tabaquismo, antecedente de condilomas genitales o infección por el VPH, displasia cervical (CIN) concomitante o pasada, estados de inmunosupresión o antecedente de radioterapia pélvica,
aunque respecto a ésto último existe cierta controversia.
Algunos autores han descrito la exposición al dietilestilbestrol (DES) como factor de riesgo para desarrollar VaIN, aunque la exposición al DES se asoEl Médico Actualizaciones
9
PATOLOGIA VAGINAL EN LA MENOPAUSIA
cia a la displasia vaginal intraepitelial de origen
glandular, o adenosis vaginal atípica. Se considera
una entidad separada, que se asocia a la presencia
de epitelio cilíndrico en la vagina asociada o no a
la exposición previa a DES, y podría ser precursor
del adenocarcinoma de células claras. Se han descrito lesiones de VaIN2-3 en el 89% de mujeres
diagnosticadas de CIN2+ (CIN de alto grado), en
comparación con un 53% en lesiones CIN1 (CIN de
bajo grado)14.
Liquen plano erosivo
El liquen plano erosivo constituye la variante del liquen plano vulvar más frecuente y, a diferencia de
las variantes hipertrófica y papuloescamosa, afecta el
epitelio vaginal en un alto porcentaje de casos, de
hasta el 70%.
A nivel vaginal, el liquen plano erosivo se acompaña
de un epitelio fino y friable, que sangra con facilidad al
roce. Tiene un amplio espectro de afectación, cursando con lesiones inflamatorias focales acompañadas de
leucorrea, o con una inflamación masiva de todo el
epitelio vaginal acompañado de un exudado seropurulento o serosanguinolento, con presencia de pseudomembranas15. En casos severos pueden desarrollarse
sinequias que conlleven a la obliteración vaginal. A
menudo, las lesiones vulvares permiten realizar un
diagnóstico inicial, aunque el carácter recurrente del
liquen plano erosivo puede llegar a dificultar su diagnóstico por la existencia de lesiones en remisión.
DIAGNÓSTICO
Aproximadamente en el 90-95% de casos, la vaginitis
se debe a una infección por Candida albicans (VVC),
por Trichomona vaginalis (VT) o secundaria a vaginosis bacteriana (VB). En los demás casos, no se encuentra agente etiológico responsable.
El diagnóstico clínico tan solo aporta signos de
sospecha. Para la confirmación diagnóstica, se uti-
10
Actualizaciones
El Médico
lizan pruebas de laboratorio, lo que orientará el
tratamiento más adecuado para cada etiología de
vulvovaginitis. En primer lugar destaca el papel del
pH vaginal, ya que se trata de una prueba fácilmente aplicable, reproducible, barata y con alto
rendimiento diagnóstico. La aplicación de una simple tira reactiva permitirá determinar el pH vaginal
y aumentar la sospecha clínica. En segundo lugar,
está la prueba de las aminas que consiste en la
aplicación de hidróxido potásico al 10% de una
muestra de fluido vaginal y que resultará positiva
en caso de percibir el olor característico de las
diaminas, secundario al catabolismo de gérmenes
como la Gardnerella vaginalis y anaerobios en general. También es posible utilizar la microscopia
directa, una técnica útil y asequible que puede
orientar la etiología, tanto en examen en fresco con
suero fisiológico o hidróxido potásico como utilizando la tinción de Gram. Por último, el cultivo se
puede utilizar en los casos en los que persista la
duda diagnóstica.
Vaginitis inespecífica
Es importante una evaluación muy cuidadosa de pacientes con esta entidad, tras la que podrían existir
diversas patologías con un amplio espectro de gravedad.
Es necesaria una anamnesis detallada sobre:
• Sintomatología, inicio, evolución o aparición de
síntomas sobreañadidos.
• Estatus estrogénico: THS en la mujer menopáusica;
en la mujer premenopáusica indagar sobre el último
parto, lactancia materna en el momento de la exploración, toma de anticonceptivos hormonales, entre
otros.
• Toma de medicamentos: con especial hincapié en
antibióticos, o en un tratamiento reciente de una
vaginitis de etiología infecciosa, que pudiera requerir de una restauración de la flora vaginal.
• Hábitos sexuales, que incluyan el uso de preserva-
Figura 2 • Vulvitis herpética.
Figura 3 • Chancro sifilítico.
tivos, espermicidas u otros productos.
• Hábitos higiénicos, con atención especial en el uso
de irritantes mecánicos, químicos o alérgenos, incluyendo el material de fabricación de la ropa interior, uso de compresas o toallitas higiénicas, tampones, preservativos con látex, uso de espermicidas, flujo seminal, antifúngicos tópicos, entre
otros, pudiendo ocasionar una reacción de hipersensibilidad crónica.
• Antecedentes médicos, que incluyan enfermedades
infecciosas como el VHS (figura 2), la sífilis (figura
3) o el síndrome de Reiter derivado de una la infección por Chlamydia Trachomatis que asocia úlceras vulvovaginales y oftálmicas, enfermedades
reumáticas como la enfermedad de Behçet que
puede ocasionar úlceras vulvovaginales junto con
lesiones orales, la diabetes mellitus que incrementa el riesgo de candidiasis recurrente, el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis tóxica
epidérmica que pueden dejan secuelas vaginales
por lesión mucosa.
• Antecedentes quirúrgicos, como una cirugía transvaginal reciente, una reparación perineal o laceraciones en el contexto de un parto reciente que podrían
sugerir reacción de cuerpo extraño por el material
de sutura o aparición de tejido de granulación.
Además de la anamnesis, es crucial una exploración vulvar y vaginal exhaustiva, con determinación
del pH vaginal y toma de una muestra para examen
directo y cultivo microbiológico, como se muestra
en las figuras 4 y 5.
En el caso de la vaginitis atrófica, hay que hacer
constar que se encuentra presente en un 40-60% de
mujeres postmenopáusicas. Es una patología progresiva y que tiene un importante impacto sobre la calidad de vida y la salud sexual. Actualmente, con una
esperanza de vida de más de 84 años, la mujer española estará más de 30 años en menopausia. Esto
hace que la atrofia vaginal sea una patología con una
elevada prevalencia. No es infrecuente la aparición de
El Médico Actualizaciones
11
PATOLOGIA VAGINAL EN LA MENOPAUSIA
Figura 4 • Determinación del pH vaginal mediante tira
reactiva.
Según el estudio VIVA (Vaginal Health: Insights, Views
& Attitudes)16:
• El 80% considera que los síntomas secundarios a
atrofia vaginal afecta negativamente a sus vidas.
• El 75% refirió consecuencias negativas en su vida
sexual.
• El 33% acusó consecuencias negativas en su relación de pareja.
• El 26% refirió un efecto negativo sobre su autoestima.
• El 25% refirió que disminuye su calidad de vida.
Figura 5 • Escobillón con medio Stuart-Amies 10%
para estudio microbiológico.
prurito durante la menopausia. Puede acompañarse
de síntomas inespecíficos como un flujo acuoso,
blanquecino o amarillento, en ocasiones maloliente,
junto con sensación de irritación o quemazón vaginal
y disuria. De estas mujeres sintomáticas, solo un
25% buscan atención médica, bien porque no lo reconozca como un problema crónico, bien por vergüenza, por lo que hay que hacer una detección activa en
la consulta ya que casi la mitad de estas pacientes
buscará ayuda en el médico de Atención Primaria.
Como se ha comentado previamente, debido a la pérdida del glucógeno en las células epiteliales superficiales, el flujo vaginal en esta entidad se caracteriza
pues por un descenso de colonias de Lactobacillus y
un consecuente cambio en la flora vaginal, típico de
estados de hipoestrogenismo. Además de leucocitos
polimorfonucleares, pueden observarse células parabasales (células inmaduras del epitelio escamoso),
permitiendo distinguir una vaginosis bacteriana de
una vaginitis atrófica en estas mujeres.
12
Actualizaciones
El Médico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. De ahí la
importancia de una correcta anamnesis y buena exploración. Nos podemos apoyar en una citología con índice
de maduración, un pH vaginal >5 (con una tira reactiva),
aunque no son métodos indispensables. En caso de
duda diagnóstica, se realizará un exudado vaginal.
El diagnóstico diferencial ha de realizarse con infecciones tipo cándidas (poco frecuente en la mujer postmenopáusica), vaginosis o tricomonas, con dermatitis de
contacto (perfumes, desodorantes, jabones, tejidos
sintéticos, compresas, preservativos, lubricantes) y con
dermatosis vulvares (liquen escleroatrófico, liquen
plano, liquen simple crónico, VIN ó cáncer de vulva).
Vaginitis específica
La anamnesis ha de orientarse a la búsqueda de factores de riesgo asociados. Igualmente, la clínica predominante hará orientar el diagnóstico de una forma
adecuada. Así, una vaginitis asociada a flujo maloliente sin prurito orientaría en principio a una vaginosis bacteriana y una vaginitis con prurito intenso y
flujo blanco, y grumoso orienta hacia candidiasis.
En la exploración física ginecológica, es importante
el examen meticuloso de los genitales externos para
descartar lesiones asociadas por contigüidad al periné a al ano. La especuloscopia y el tacto vaginal
ayudarán a completar el diagnóstico de sospecha
inicial y posibilitarán la toma de muestras dirigidas al diagnóstico microscópico y microbiológico.
Figura 6 • Alteraciones de la microbiota vaginal. Células “clave”,
típicas de la vaginosis bacteriana.
B
A
Célula vaginal
1. Vaginosis bacteriana
Núcleo
Lactobacillus
En el caso de la vaginosis bacteriana
(VB), se observa exudado blanco o
blanco-grisáceo en el introito que
cubre las paredes vaginales. Con espéculo sin lubricante (para no alterar el pH) se
toma muestra de secreción vaginal para determinación de pH, que es característicamente mayor de
4.5. Hay que ser cuidadoso en la toma de la muestra, ya que las secreciones cervicales o menstruales pueden alterar también el pH. Las aminas se
detectan cuando se mezclan las secreciones vaginales con hidróxido de potasio al 10%. La presencia de células clave se detecta en el examen en
fresco diluyendo la secreción en 1 ml de suero salino y observando al microscopio. Las células clave
son células escamosas con gran cantidad de bacterias adheridas a la superficie de forma que su
borde se vuelve oscuro. Thomason y cols determinaron que era el criterio más fiable para el diagnóstico de VB (sensibilidad 98%, especificidad
94,3%) 17 . En 1995, Gardner y Dukes describieron
los hallazgos clínicos en 1.181 pacientes con VB y
posteriormente fueron redefinidos por Amsell y
cols en el Simposio Internacional sobre VB de EsTabla 3 • Criterios para el diagnóstico de la vaginosis
bacteriana
Secreción vaginal homogénea, cuyo color y cantidad
pueden variar.
Hedor de aminas (característico a pescado) al añadir
gotas de solución de hidróxido potásico a un porta
con secreción vaginal. También denominado “whiff
test”.
Presencia de células clave (“Clue cells”) en el
microscopio. Se estima que deben ser positivas más
de un 20% de las células.
pH vaginal superior a 4.5
Otras
especies bacterianas
tocolmo18. Se necesitan 3 de los 4 criterios para el
diagnóstico (tabla 3). Nugent y cols formalizaron
una puntuación que clasifica la microbiota vaginal en
normal, intermedia y VB, para lo cual se cuantifican
los Lactobacillus y otros dos morfotipos: cocobacilos
Gram variable/Gram negativos, característicos de
Gardnerella vaginalis/Prevotella spp., respectivamente y a bacilos Gram variable curvos que caracterizan a Mobiluncus spp. (figura 6). Una puntuación de 0 a 3 es considerado normal, de 4 a 6 intermedio y de 7 a 10 VI19. El análisis microscópico
se considera de elección debido a que hasta el 50%
de las mujeres con VB pueden ser asintomáticas.
Si la tinción de Gram no se encuentra disponible,
el método de diagnóstico al que se recurre con
mayor frecuencia es el de los criterios de Amsel.
2. Vulvovaginitis candidiásica
La vulvovaginitis candidiásica (VVC), sin embargo, se
presenta como flujo blanco grumoso, indoloro y espeso, acompañado de prurito vulvar y a veces de dispareunia y con un pH <4.5. Para el diagnóstico microbiológico, el examen microbiológico en fresco permite un
diagnóstico rápido y simple lo que hará que podamos
instaurar un tratamiento rápido dirigido20. En fresco, el
objetivo es la visualización de las formas pseudohifa de
Candida, ya que la interpretación de la presencia de las
formas espora, excepto en C. Glabrata, es habitualmente de flora comensal o saprofita. Cuando se tiñe
con Gram, se visualizan blastosporas pseudomicéticas
gram positivas. Al añadir KOH, aumentamos la sensibilidad, aunque disminuye la especificidad.
El Médico Actualizaciones
13
PATOLOGIA VAGINAL EN LA MENOPAUSIA
Tabla 4 • Diagnóstico diferencial entre la vaginosis bacteriana, la vaginitis tricomoniásica y la vulvovaginitis candidiásica
Criterio
diagnóstico
Normal
Vaginosis
bacteriana
Vaginitis por
Trichomona
Vulvovaginitis por
Candida
pH vaginal
< 4,5
> 4,5
> 4,5
< 4,5
Flujo vaginal
Claro o blanco
flocular
Blanco, grisáceo,
homogéneo
Amarillo, verdoso,
homogéneo, con
frecuencia espumoso
Blanco, en agregados
adherentes
Prueba de aminas
(olor a pescado)
No
Sí
Sí
No
Microbiota vaginal
Lactobacillus spp.
Gardnerella
vaginalis
Micoplasmas
y anaerobios
Trichomonas vaginalis
Candida albicans
y otras levaduras
Examen
microscópico
Células epiteliales,
predominio de
Lactobacillus
Células “clave”.
Escasos
polimorfonucleares,
flora mixta
Trichomonas
vaginalis, leucocitos
Levaduras,
pseudomicelios
leucocitos, células
epiteliales
3. Vaginitis por tricomonas
La vaginitis tricomoniásica (VT) se presenta con prurito y
ardor vulvovaginal, dispareunia y disuria, una mucosa hiperémica y moteada por petequias (cérvix en fresa o leopardo). La leucorrea de la VT es abundante, maloliente y
espumosa con un pH superior a 5. En la observación microscópica en fresco, se aprecian los característicos parásitos flagelados móviles, lo que aporta una alta especificidad, mayor del 98%, pero una baja sensibilidad. La tinción
no mejora la tasa de falsos negativos21. En la tabla 4, se
encuentran los diversos factores clínicos y microscópicos
que diferencian estas tres entidades patológicas. Cuando
el diagnóstico no es definitivo, los síntomas perduran o el
caso es dudoso se ha de recurrir al cultivo.
TRATAMIENTO
TERAPIA EN VAGINITIS INESPECÍFICA
Terapia estrogénica
Con esta terapia, se consigue revertir los fenómenos
ocurridos tras la deprivación natural de los estrógenos
14
Actualizaciones
El Médico
endógenos. Vuelven a aparecer células superficiales e
intermedias, la presencia de glucógeno permite la supervivencia de la microbiota, el pH vaginal se acidifica
y mejora significativamente el trofismo vaginal.
Todos los compuestos presentes en el mercado han demostrado su eficacia en el control de los síntomas y en
modificación de parámetros objetivos. Presentan un excelente perfil de seguridad endometrial, sin haberse evidenciado ningún aumento de casos de adenocarcinoma
endometrial en mujeres que usan de forma crónica la
terapia estrogénica vaginal. Mejoran igualmente la urgencia miccional por la presencia de receptores estrogénicos ERα en el urotelio (excepto el Promestrieno).
No se debe usar en mujeres con sangrado no diagnosticado o mujeres con tumores estrógeno-dependientes. No hay contraindicación en mujeres con antecedentes de cáncer de vulva, vagina ó cérvix. En
casos de cáncer de endometrio y ovario no hay estudios que contraindiquen su uso.
En el caso del cáncer de mama, los hidratantes son
de 1º línea, y no hay acuerdo sobre el uso de terapia
estrogénica local. En caso de mujeres muy sintomáticas, que no mejoran con hidratantes vaginales, se
podría optar por dosis ultrabajas de estrógenos,
siempre hablándolo claramente con la paciente y
consensuándolo con ella. En usuarias de inhibidores
de la aromatasa (IA) está contraindicado, ya que hay
un estudio que muestra reversión del efecto de los IA
con aumento de estradiol sérico.
Se debe reevaluar a la paciente tras 6 semanas de
tratamiento. Si los síntomas no han mejorado, se
deberían descartar otras causas como las mencionadas en el diagnóstico diferencial. Si los síntomas
han mejorado, hay que preguntar sobre efectos
secundarios como irritación o picor. Si están presentes, se debería cambiar a otro preparado. Si
hay mejoría de síntomas sin efectos secundarios,
se puede usar de forma continuada.
Actualmente se dispone de:
• Crema vaginal de promestrieno al 1% (10 mg/g).
• Crema vaginal de estriol al 0,1% (0,5 mg/aplicación).
• Compuestos con dosis ultrabajas de estrógenos.
• Gel vaginal de estriol al 0,05% (0,05 mg/aplicación). Además de su efecto hormonal, esta formulación, gracias a su gel policarbofílico con ingredientes mucoadhesivos, posee unas ventajas galénicas adicionales, confiriéndole un poder altamente hidratante que favorece el alivio de los síntomas
desde los primeros días de su administración.
Aporta la máxima eficacia con la mínima dosis trimestral, de solo 2.200 mcg de estriol trimestral
(equivalente a 27,5 mcg de estradiol trimestral).
Sin efectos estrogénicos en el útero y sin cambios
en los niveles de gonadotropinas, FSH y LH.
• Comprimido vaginal de 10 mcg de estradiol.
Dosis trimestral muy baja, de 440 mcg de estradiol. No produce leucorrea.
• Anillo trimestral vaginal que libera 7,5 mcg/
día de estradiol. Dosis trimestral muy baja, de
675 mcg de estradiol. Puede producir leucorrea y la inserción puede ser dolorosa en
casos de atrofia vaginal severa.
A la hora de elegir el tratamiento, hay que individualizar y administrar el tratamiento que mejore los síntomas a la menor dosis posible, de ahí la importancia de las nuevas líneas de tratamiento con dosis ultrabajas de estrógenos. De hecho, las principales sociedades (SEGO, IMS y NAMS) recomiendan la terapia con estrógenos vaginales locales a bajas dosis.
Terapia hormonal local
Mejoran los síntomas y el trofismo con un nivel de
evidencia IA.
Terapia hormonal sistémica
Mejoran los síntomas y el trofismo en el 60% de las
mujeres con un nivel de evidencia IA.
TERAPIA EN VAGINITIS ESPECÍFICA
Vaginosis bacteriana
Se recomienda el tratamiento únicamente en mujeres
con síntomas, dado que el beneficio probado de la terapia en mujeres no embarazadas es la mejoría de los
signos y síntomas vaginales de infección22. Otro de los
beneficios potenciales del tratamiento, es la reducción
del riesgo de contraer Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, VIH y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). Este hecho se justifica, independientemente de los muchos factores implicados, en que el
peróxido de hidrógeno producido por los Lactobacillus
vaginales ha permitido detectar, in vitro, que inhibe el
crecimiento bacteriano así como del virus del VIH, y que
en su ausencia, como ocurre en el caso de las mujeres
afectas de vaginosis bacteriana, presentan un riesgo
biológico potencial para la adquisición, no solo de VIH
sino de otras ETS23. Las tasas de curación con tratamiento médico están entre el 70-80%, entre los fármacos más empleados están el metronidazol y la clindamicina, con una eficacia comparable en términos de
erradicación de los síntomas, e independientemente de
la pauta de tratamiento y de la vía de administración24.
El Médico Actualizaciones
15
PATOLOGIA VAGINAL EN LA MENOPAUSIA
Tabla 5 • Tratamiento de la vaginosis bacteriana
Fármaco
Dosis
Metronidazol oral
Duración del tratamiento
500 mg/12 horas
7 días
Metronidazol vaginal
5 g/24 horas
5 días
Clindamicina 2%
5 g/24 horas
7 días
Tinidazol oral
2 g/24 horas
2 días
Tinidazol oral
1 g/24 horas
5 días
Clindamicina oral
300 mg/12 horas
7 días
Clindamicina óvulos vaginales
100 mg/24 horas
3 días
Tomada de la Guía de Diagnóstico y Tratamiento de las Vulvovaginitis de la SEGO, septiembre 2012.
La pauta más frecuentemente descrita en las guías de
tratamiento es la administración, vía oral, de 500 mg de
metronidazol25,26. En la última guía de tratamiento de la
SEGO sobre el diagnóstico y el tratamiento de las vulvovaginitis, se recomiendan como fármacos de primera
elección el metronidazol o la clindamicina en gel, y
como segunda opción el tinidazol o la clindamicina en
dos vías de administración diferentes, oral o vaginal. Si
la vía de elección es la tópica, se recomienda utilizar
metronidazol en gel (0,75%). Estas pautas de tratamiento quedan resumidas en la tabla 5.
En caso de intolerancia o alergia al metronidazol o al
tinidazol se administrará clindamicina local en
crema. Aunque también se puede considerar la utilización de metronidazol local en gel, para mujeres
que no lo toleran de forma sistémica22,24.
Deben consensuarse conjuntamente con la paciente las
distintas posibilidades de tratamiento, con el objetivo de
hacerla partícipe de los posibles efectos secundarios,
interacciones medicamentosas y de la posibilidad de
coexistencia de otras infecciones asociadas. Además,
debe advertirse que los tratamientos vaginales pueden
alterar el efecto de los espermicidas de los métodos de
barrera, incluso del material que conforma los preservativos. Durante el tratamiento con nitroimidazoles debe
evitarse el consumo de alcohol, así como prolongar la
abstinencia hasta 48 horas después, por la posibilidad
de presentar una reacción antabús. Esta reacción se
16
Actualizaciones
El Médico
caracteriza por la aparición de síntomas dopaminérgicos como el aumento de la tensión arterial, ansiedad,
sudoración, náuseas y vómitos, o enrojecimiento facial,
a los pocos minutos de la ingesta de alcohol.
Vulvovaginitis candidiásica
La revisión Cochrane del 2007 27 , sobre el tratamiento antifúngico con imidazol y triazol, por vía
oral vs. intra-vaginal de la vulvovaginitis candidiásica no complicada, recoge una tasa de mejoría clínica de más del 80% y una curación microbiológica
similar, del 83%. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el empleo de los distintos antifúngicos, en administración única o con
pauta corta.
Mujeres con síntomas vulvares de candidiasis tipo
prurito, eritema o escozor, deben usar antifúngicos
tópicos (además de oral o vaginal) hasta que mejoren
los síntomas28.
Incluso en aquellas mujeres con una clínica severa
secundaria a la vulvitis se puede combinar esteroides
de baja potencia, como la hidrocortisona, con antifúngicos tópicos29.
Hay una gran variedad de tratamientos tanto vaginales como orales o combinados, descritos en guías
como la de la Clinical Effectiveness Unit (CEU) del
Tabla 6 • Tratamiento de la candidiasis vulvovaginal
Fármaco
Dosis
Duración del tratamiento
5 g / 24 horas
7 días
Clotrimazol comprimido vaginal
100 mg / 12-24 horas
3-7 días
Clotrimazol comprimido vaginal
500 mg
1 día
5 g / 24 horas
14 días
Ketoconazol óvulo vaginal
400 mg / 24 horas
3-5 días
Econazol óvulo vaginal
150 mg / 24 horas
3 días
Fenticonazol óvulo vaginal
200 mg / 24 horas
3 días
Fenticonazol óvulo vaginal
600 mg
1 días
5 g / 24 horas
7 días
500 mg
1 día
100.000 U / 24 horas
14 días
5 g / 24 horas
14 días
Fluconazol oral
150 mg
1 día
Itraconazol oral
200 mg
1-3 días
Ketoconazol oral
400 mg / 24 horas
5 días
Clotrimazol 2% crema
Miconazol 2% crema vaginal
Sertaconazol 2% crema vaginal
Sertaconazol óvulo vaginal
Nistatina comprimido vaginal
Ciclopirox 1%
Tomada de la Guía de Diagnóstico y Tratamiento de las Vulvovaginitis de la SEGO, septiembre 2012.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG), de la SEGO o del Departamento de Salud y
Servicios Humanos americano, de donde se puede
extraer las posibles pautas.
Hay que tener en cuenta que los preservativos y diafragmas de látex, pueden dañarse con las preparaciones vaginales o vulvares de muchos de los fármacos utilizados.
En forma tópica, en caso de síntomas genitales externos, se utilizará Clotrimazol en crema al 1-2%, 2 o
3 veces al día. Nitrato de Econazol al 1%, durante 14
días o Ketoconazol en crema al 2% cada 12-24 horas,
hasta la mejoría de los síntomas (tabla 6).
No hay datos que sugieran la necesidad de diagnóstico ni tratamiento de la pareja sexual. Considerando
además que los varones en pocas ocasiones sufren
balanitis, con eritema y prurito, único criterio para el
tratamiento del varón.
Es frecuente que los agentes tópicos causen efectos
secundarios locales, generalmente ardor o irritación.
Los fármacos orales ocasionalmente pueden provocar nauseas, dolor abdominal y dolor de cabeza. En
raros casos, las formas orales se asocian a elevación
de transaminasas. Además, producen múltiples
interacciones medicamentosas por la inhibición que
produce sobre la enzima citocromo p450, siendo de
especial relevancia la producida sobre fármacos anticomiciales, antiácidos o la rifampicina.
Tratamiento de la enfermedad recurrente
Se define la vulvovaginitis candidiásica recurrente
como la aparición de cuatro o más episodios de infección sintomática durante un año. Es poco frecuente, afecta a menos de un 5% de mujeres, y su etiopatogenia es desconocida. Se recomienda, no sólo tratamiento de supresión, sino de mantenimiento. Estas
pacientes con tratamientos prolongados con fluconazol, refieren periodos libres de enfermedad durante
El Médico Actualizaciones
17
PATOLOGIA VAGINAL EN LA MENOPAUSIA
Tabla 7 • Tratamiento de la tricomoniasis
Fármaco
Dosis
Duración del tratamiento
Metronidazol oral
2g
1 día
Metronidazol oral
500 mg / 12 horas
7 días
2g
1 día
Tinidazol oral
Tomada de la Guía de Diagnóstico y Tratamiento de las Vulvovaginitis de la SEGO, septiembre 2012.
los meses de tratamiento, pero entre el 30-50% recurren al terminar30. Una de las causas de recurrencia
es la infección por Candida glabrata. Su diagnóstico
se hace mediante cultivo y podría ser tratada con
pautas de tratamiento más largas de fármacos noazoles como la nistatina en óvulos a dosis de 200.000
unidades durante 14 días, por la alta posibilidad de
resistencia a los azoles. La segunda línea de tratamiento podría ser con 600 mg de ácido bórico en
cápsulas de gelatina vía vaginal diaria, durante 2 semanas. Con una tasa de erradicación cercana al 70%
dentro publicado en un estudio retrospectivo31.
Las pacientes en situaciones especiales de diabetes
mal controladas requieren tratamientos más prolongados con antimicóticos convencionales, además de
mejorar los controles glucémicos.
Debido a que la Trichomona vaginalis coloniza la
uretra y glándulas paravaginales, el tratamiento
local es menos efectivo, con tasas de curación próximas al 50%, lo que se considera inaceptablemente baja. No obstante, mejoran notablemente los
síntomas y deben ser utilizados en pacientes con
resistencia al tratamiento habitual, lo que es raro.
Durante el tratamiento se debe evitar el consumo
de alcohol, hasta 48 horas después si es con metronidazol, y hasta 72 horas si es con tinidazol, ya
que existe riesgo de que se produzca una reacción
antabus.
En pacientes con alergia confirmada al metronidazol, se recomienda la desensibilización previa33, ya
que los nitroimidazoles son los únicos fármacos
confirmados para la erradicación de este protozoo.
Vaginitis por tricomonas
Los nitroimidazoles son los fármacos utilizados en el
tratamiento de la tricomoniasis, y aunque la dosis
única por vía oral es curativa, los efectos secundarios
son mayores en comparación con el tratamiento intravaginal, además de tener peores tasas de curación. No
obstante, se consigue una tasa de erradicación de la
enfermedad del 90-95% de los casos tratados con metronidazol o tinidazo32. La tricomoniasis debe ser tratada, aun en casos en que sea asintomática, por su facilidad en la transmisión vía sexual (tabla 7).
La monodosis de metronidazol tiene mayores efectos
secundarios, generalmente de tipo gastrointestinal,
que pautas de tratamiento más largas o que su administración local.
18
Actualizaciones
El Médico
Dado que la tricomoniasis es una enfermedad de
transmisión sexual, se recomienda el tratamiento
de la pareja sexual siempre, además de testar
otras ETS. En ambos miembros de la pareja, se
utilizará la misma pauta.
OTROS TRATAMIENTOS
Independientemente del tratamiento específico del
agente causal, existe evidencia científica respecto
a la eficacia del tratamiento sin antibióticos de la
VI. En este sentido, se puede destacar el uso clínico de los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos, antisépticos, hidratantes, probióticos,
etc., para el tratamiento de esta patología, o como
coadyuvantes.
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
tópicos
a combatir los síntomas específicos de la vulvovaginitis y, como coadyuvante en la resolución de estos
cuadros, existen geles a base de bardana, aloe vera y
camomila, que han demostrado que aplicados de
forma externa ayudan a restaurar el estado natural y
a combatir la sintomatología asociada (prurito, eritema, edema, leucorrea).
En cuanto a la utilización de distintos antisépticos, no
hay datos suficientes para recomendar uno de ellos de
forma concreta para el tratamiento de las VI. No obstante, teniendo en cuenta la alta tasa de recidiva de la
enfermedad observada, aun utilizando clindamicina o
metronidazol para cubrir la vaginosis bacteriana, no es
despreciable considerar la posibilidad de utilizarlos. El
tratamiento de la pareja sexual no está relacionado
con los resultados del tratamiento ni con la frecuencia
de las recurrencias. Existe evidencia científica sobre la
eficacia de la bencidamina en el tratamiento de las infecciones locales por Candida albicans. Su mecanismo
de acción se basa en la supresión de la respuesta inflamatoria mediada por citoquinas y la producción de
monoquinas en la mucosa vaginal, por lo que reduce
sus niveles en las secreciones vaginales34. El efecto
antiinflamatorio de la bencidamina ha sido comprobado frente a placebo en un estudio aleatorizado, objetivándose la reducción de la inflamación, el dolor, las
manifestaciones clínicas y los síntomas funcionales de
la vaginitis candidiásica.
Su uso durante el coito disminuye la dispareunia,
con un nivel de evidencia IIB. Los hay con base
acuosa o siliconada, son muy bien tolerados y son
compatibles con los preservativos de látex. Los lubricantes con base oleosa se deben desaconsejar ya
que pueden producir irritación y no son compatibles
con el látex.
Higiene íntima
3. Geles acidificantes
Durante las fases de la vida de la mujer en la que se
aumentan los desequilibrios ambientales locales,
como pueden ser la prepubertad, el embarazo, el
postparto, los postoperatorios o la menopausia, es
adecuada la utilización de productos que ayuden a
prevenir el desarrollo de VI.
Existe una evidencia científica limitada en cuanto a la
efectividad de los geles acidificantes en el tratamiento de la VI, pero pueden ayudar a prevenir las tasas
de recaída. Se pueden utilizar en días alternos antes
de acostarse durante un mes o más si es necesario35,
durante 2-3 noches después de la menstruación o
dos veces semanales.
Aplicados de forma externa en vulva y periné, bien en
los estados carenciales comentados, o bien de forma
diaria preventiva, existen soluciones de lavado, geles
y toallitas que contienen diversos compuestos, como
el extracto de caléndula, la bardana, el aloe vera y la
camomila, que ayudan a combatir el escozor, el prurito y la aparición de descarga vaginal preservando el
estado hidrolipídico del área vulvovaginal, sin comprometer las defensas naturales locales. Para ayudar
1. Hidratantes vaginales
Son el tratamiento de primera elección con un nivel
de evidencia IA. Están hechos de policarbófilo o ácido
hialurónico, que captan el agua (hasta 100 veces su
peso) y la van liberando progresivamente.
2. Lubricantes vaginales
Probióticos
Existe evidencia científica sobre la recomendación de
probióticos como antifúngicos, tanto en el tratamiento como en la prevención de los nuevos episodios de
vulvovaginitis candidiásica recurrente. La reducción
del 39% de la tasa de recurrencias de candidiasis
tras el primer ciclo de tratamiento y del 67% tras el
El Médico Actualizaciones
19
PATOLOGIA VAGINAL EN LA MENOPAUSIA
tercer ciclo, con disminución de la sintomatología y
normalización del pH vaginal36. Los beneficios han
sido estudiados con un seguimiento de hasta 6
meses, en cuanto a la no recurrencia de los síntomas37. Recientemente se ha publicado un metaanálisis sobre el efecto de los probióticos para el tratamiento de las vaginosis bacterianas en mujeres adultas, en el que se recomienda su utilización, aunque el
estudio reconoce el número limitado de publicaciones
en esta materia y recomienda la necesidad de realizar más ensayos clínicos38.
Vitamina C
Se puede aceptar que la utilización de 250 mg de vitamina C en comprimidos recubiertos vía vaginal, es
eficaz como profilaxis de las recidivas a largo plazo y
en la mejora del pH y la microbiota vaginal de mujeres tanto gestantes, como no gestantes39.
,
Modificaciones en el estilo de vida
Una actividad sexual regular, retrasa la aparición de la
atrofia vaginal (nivel de evidencia IIB). También con un
nivel de evidencia bajo (IIIC), se recomienda el ejercicio
físico ya que la vasodilatación que se produce durante
el ejercicio podría mejorar los síntomas. Se debería
aconsejar el abandono del hábito tabáquico (nivel del
evidencia IIB), para mejorar la perfusión periférica.
Otros tratamientos
La homeopatía, la fitoterapia o los fitoestrógenos vaginales, tienen un nivel de evidencia muy bajo.
DIFERENCIAS E INDICACIONES
ENTRE PRODUCTOS PARA EL
SINDROME UROGENITAL
La sequedad vaginal puede ser manejada con el uso
regular de agentes hidratantes vaginales suplementando con lubricantes para su utilización durante la
20
Actualizaciones
El Médico
actividad sexual, lo que mejorará la coitalgia asociada a ella. Se recomiendan como primera línea terapéutica en mujeres con síntomas leves derivados de
la atrofia vaginal.
La principal diferencia entre los hidratantes y los lubricantes vaginales es que los hidratantes son absorbidos
por la mucosa vaginal imitando de alguna manera sus
secreciones fisiológicas. Otra diferencia es que los hidratantes se aplican regularmente y no solo justo antes
de las relaciones sexuales, por lo que sus efectos son
a más largo plazo (de 3 a 4 días). Debido a que estos
agentes hidratantes mantienen la lubricación y la acidez vaginal, son particularmente apropiadas para las
mujeres de mediana edad que se sienten incómodas
con los síntomas de la sequedad vaginal (irritación y
ardor) que no están necesariamente relacionados a la
actividad sexual. Están especialmente indicados en las
mujeres que no son candidatas ideales para la terapia
de estrógenos vaginales o no se sienten cómodas con
el tratamiento (figura 7).
Por otro lado, los lubricantes son eficaces para aliviar el dolor durante la relación sexual, en muchas
mujeres de mediana edad que presentan una leve o
moderada sequedad vaginal, aplicándose directamente en la vagina y la vulva justo antes de las relaciones sexuales. La ventaja de los lubricantes es que
no son absorbidos por la piel, actúan de inmediato y
proporcionan un alivio temporal a las sensaciones
causadas por la sequedad vaginal. Su mejor indicación
es su utilización para facilitar las relaciones sexuales,
reduciendo la fricción asociada durante el coito.
Están especialmente indicados para aquellas mujeres cuyo principal problema es la sequedad vaginal y
la incomodidad o dolor durante el sexo.
1. Hidratantes vaginales
Su objetivo es el alivio de los síntomas especialmente,
la sequedad vaginal. No cabe esperar con su uso un
cambio en las características histológicas del tejido vaginal, salvo la hidratación del colágeno, es decir, no se
Figura 7 • Palacios et al. Guía práctica de asistencia del síndrome
urogenital de la menopausia. Actualización 2015. SEGO
en su interior para luego liberarla lentamente por lo que su efecto se prolonga
en el tiempo40.
Tengo síntomas de sequedad vaginal,
dispareunia y/o síntomas urinarios
¿Cuánto se siente afectada?
Moderado a
severo
Nada o leve
Tratamiento con estrógenos:
• Locales: solo para síntomas
genitourinarios
• Sistémico: si además hay
síntomas vasomotores
No tratamiento o iniciar
con hidratantes o
lubricantes vaginales
Contraindicados o no
quiere terapia con
estrógenos
Los hidratantes deben ser utilizados
una o más veces por semana. Existen
informaciones sobre su eficacia, en
las que son comparados con preparaciones de estrógenos locales, encontrando una mejora en la sequedad vaginal y restauración del pH vaginal similar para ambos. Por el contrario,
los hidratantes no modifican el índice
de maduración como si lo hacen los
estrógenos.
2. Lubricantes
Persistencia de los síntomas
Evaluar tratamiento con
hidratantes SERM
(ospemifeno) y/o láser
No
Sí
Tratamiento de
mantenimiento o
tratamiento de
acuerdo a la evolución
producirá transformación madurativa del epitelio vaginal y, por tanto, su utilización no revierte los cambios
atróficos relacionados con la deprivación estrogénica.
El uso regular de hidratantes vaginales proporciona alivio sintomático por cambios en el contenido de fluido
del epitelio vaginal. En su composición se utilizan compuestos capaces de acumular agua, para después liberarla lentamente, optimizando así el balance líquido.
Esta sustancia, además, facilita la migración de células
durante la inflamación y el proceso de reparación tisular teniendo así un papel en la conservación de la integridad del tejido. Los liposomas también están presentes en algunos preparados. Se trata de microesferas
recubiertas de una capa lipídica que almacenan agua
Además del uso regular del hidratante,
la utilización de un lubricante durante
la relación sexual puede reducir la irritación causada por la fricción del tejido. Son productos solubles en agua, en
base de aceite, glicerina o silicona40.
La vaselina no es una buena opción
especialmente si se utilizan preservativos como prevención de infecciones de
transmisión sexual o del embarazo ya que daña el
látex. En los últimos años se han desarrollado alternativas que no alteran las propiedades físicas del
preservativo y que además respetan la viabilidad y
motilidad de los espermatozoides debido a un pH y
osmolaridad idénticos al semen y moco cervical.
Ante la alta disponibilidad de preparados, las mujeres
deberán probar varios productos hasta encontrar el
que mejor se adapte a sus necesidades
3. Tratamiento hormonal
La terapia local no solo obvia la mayoría de los eventos adversos de la terapia sistémica, sino que es adeEl Médico Actualizaciones
21
PATOLOGIA VAGINAL EN LA MENOPAUSIA
más más eficaz en el tratamiento de la sintomatología vulvovaginal. Existen diferentes opciones de tratamiento hormonal, previamente comentadas en la página 15 que pueden mejorar la satisfacción sexual ya
que mejoran la lubricación e incrementan el flujo
sanguíneo y la sensibilidad vaginal. Cabe destacar la
nueva formulación con dosis ultrabajas de estriol
(0,05 mg/g) que con la dosis más baja de estriol y la
mínima exposición sistémica, mejora significativamente la maduración del epitelio vaginal, el pH y los
signos de la atrofia vaginal aportando además un alivio de los síntomas desde los primeros días, lo cual
influye positivamente mejorando la calidad de vida de
la paciente y los índices de la función sexual.
11. Aroutcheva AA, Simoes JA, et al. Gardnerella vaginalis
isolated from patients with healthy vaginal ecosystems.
Clin Infect Dis 2001, 33:1022-27.
12. Fidel PLJ, Sobel JD. Immunopathogenesis of recurrent
vulvovaginal candidiasis. Clin Microbiol Rev. 1996;9:335-48.
13. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev
2003;(2):CD000218.
14. Schockaert S, Poppe W, Arbyn M, Verguts T, Verguts J.
Incidence of vaginal intraepitelial neoplasia after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia: a retrospective study. AJOG. 2008;199(2):113.e1
15. Cheng H, Oakley A, Rowan D, Lamont D. Diagnostic criteria in 72 women with erosive vulvovaginal lichen planus. Australas J Dermatol. 2015 [Epub ahead of print].
16. Nappi RE, Kokot-Kierepa M. Vaginal Health: Insights,
Views & Attitudes (VIVA) - results from an international
survey. Climacteric. 2012;15:36-44.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
17. Thomason JL, Gelbart SM, Anderson RJ, et al. Statistical evaluation of diagnostic criteria for bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol. 1990;162:155-60.
1. Sobel JD. Vaginitis and vaginal flora: controversies
abound. Curr Opin Infect Dis. 1996;9:42-7.
18. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med. 1983;74:14-22.
2. Zhou X, Bent SJ, Schneider MG, et al. Characterization
of vaginal microbial communities in adult healthy
women using cultivation-independent methods. Microbiology 2004;150:2565-73.
3. Ventolini J. New insides on vaginal immunity and recurrent infections. J Genit Syst Disor 2013;2:1-2.
4. Wira CR, Fahey JV. The innate immune system: gatekeeper to the female reproductive tract. Immunology
2004;111:13-5.
5. Eschenbach DA, Thwin SS, Patton DL, et al. Influence
of the normal menstrual cycle on vaginal tissue, discharge, and microflora. Clin Infect Dis 2000;30:901-7.
6. Santiago GL, Cools P, Verstraelen H, et al. Longitudinal
study of the dynamics of vaginal microflora during two
consecutive menstrual cycles. PLoS One 2011;6:e28180.
7. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W. Prognosis and
treatment of desquamative inflammatory vaginitis. Obstet Gynecol. 2011;117(4):850-5.
8. Cerikcioglu N, Beksac MS. Cytolytic vaginosis: misdiagnosed as candidal vaginitis. Infec Dis Obstet Gynecol.
2004;12(1):13-6.
9. Geng N, Wu W, Fan A, Han C, Wang C, Wang Y, Xue F.
Analysis of the Risk Factors for Aerobic Vaginitis: A
Case-Control Study. Gynecol Obstet Invest. 2015. [Epub
ahead of print].
10. Gutiérrez M, López M. Microbiología y parasitología
médica: Ed. Méndez; 2003:843.
22
Actualizaciones
El Médico
19. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized
method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol.
1991;29:297-301.
20. Vazquez JA, Peng G, Sobel JD, et al. Evolution of antifungal susceptibility among Candida species isolates
recovered from human immu¬nodeficiency virus-infected women receiving fluconazole prophylaxis. Clin Infect Dis 2001;33:1069–75.
21. Lara-Torre E, Pinkerton JS. Accuracy of detection of
Trichomonas vaginalis organisms on a liquid-based papanicolaou smear. Am J Obstet Gynecol 2003;188:354–
6.
22. Workowski KA, Berman S. Department of Health and
Human Services. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines, 2010. p. 56-63.
23. Schwebke JR, Desmond R. A randomized trial of metronidazole in asymptomatic bacterial vaginosis to prevent the acquisition of sexually transmitted diseases.
Am J Obstet Gynecol 2007;196:517-6.
24. CEU Guidance. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Management of Vaginal Discharge in Non-Genitourinary Medicine Settings. Clinical
Effectiveness Unit. February 2012.
25. Marion K. Owen MD, Timothy L Clenney, CDR. Management of Vaginitis. Downloaded from the American Family Physician Web site at www.aafp.org/afp
26. Protocolo de la SEGO. Diagnóstico y tratamiento de las
infecciones vulvovaginales. Septiembre 2012.
27. Nurbhai M, Grimshaw J, Watson M, Bond CM, Millison
JA, Ludbrook A. Oral versus intra-vaginal imidazole and
triazole antifungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev
2007; 4: CD002845.
28. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG). The Management of Vulval Skin Disorders.
2011. http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG58Vulval22022011.pdf
29. Haefner HK. Current evaluation and management of
vulvovaginitis. Clin Obstet Gynecol 1999;42:18495Reichman O, Atkins R, Sobel JD. Boric acid addition
to suppressive antimicrobial therapy for recurrent bacterial vaginosis. Sex Transm Dis 2009; 36:732–4.
30. Ehrström S, Daroczy K, Rylander E, Samuelsson C, Johannesson U, Anzén B, Påhlson C. Lactic acid bacteria
colonization and clinical outcome after probiotic supplementation in conventionally treated bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis. Microbes Infect.
2010;12(10):691-9.
31. Sobel JD, Chaim W, Nagappan V, et al. Treatment of
vaginitis caused by Candida glabrata: use of topical
boric acid and flucytosine. Am J Obstet Gynecol
2003;189:1297-300.
32. Gulmezoglu AM, Azhar M. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011;
5: CD000220.
33. Pearlman MD, Yashar C, Ernst S, Solomon W. An incre-
mental dosing protocol for women with severe vaginal
trichomoniasis and adverse reaction to metronidazole.
Am J Obstet Gynecol 1996;174:934-6.
34. Bremond A. Clinical evaluation of benzydamine for treatment of vaginitis: results of a randomized study with
emphasis on functional symptoms. Int J Tissue React
1987;9:147-9
35. Andersch B, Brandberg A. Bacterial vaginosis and the
effect of intermittent prophylactic treatment with an
acid lactate gel. Gynecol Obstet Invest 1990;30:114-9.
36. Ehrström S, Daroczy K, Rylander E, Samuelsson C, Johannesson U, Anzén B, Påhlson C. Lactic acid bacteria
colonization and clinical outcome after probiotic supplementation in conventionally treated bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis. Microbes Infect.
2010;12(10):691-9.
37. Reichman O, Atkins R, Sobel JD. Boric acid addition to
suppressive antimicrobial therapy for recurrent bacterial vaginosis. Sex Transm Dis 2009;36:732-4.
38. Huang H, Song L, Zhao W. Effects of probiotics for the
treatment of bacterial vaginosis in adult women: a
meta-analysis of randomized clinical trials. Arch Gynecol Obstet. 2014;289:1225-34.
39. Welch C, Baker K. The effectiveness of intravaginal vitamin C versus placebo for the treatment of bacterial
vaginosis: a systematic review protocol. JBI Database
System Rev Implement Rep. 2015;13:96-113.
40. Palacios S, et al. Guía práctica de asistencia del síndrome
urogenital de la menopausia. Actualización 2015. SEGO
El Médico Actualizaciones
23
estriol 5o µg/g
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Blissel 50 microgramos/g gel vaginal. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. 1 g de gel vaginal contiene 50 microgramos de estriol. Excipientes: 1 g de gel vaginal contiene 1,60
mg de parahidroxibenzoato de metilo, sal de sodio y 0,20 mg de parahidroxibenzoato de propilo, sal de sodio. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Gel vaginal. Gel
homogéneo, incoloro, transparente o ligeramente translúcido. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Tratamiento local de la sequedad vaginal en mujeres postmenopáusicas con atrofia vaginal. 4.2 Posología
y forma de administración. Blissel 50 microgramos/g gel vaginal es un medicamento que contiene estrógeno sólo, para administración por vía vaginal. Blissel debe introducirse en la vagina mediante un aplicador con la
dosis marcada, siguiendo cuidadosamente las “Instrucciones de uso” incluidas en el prospecto. Una aplicación (aplicador lleno hasta la marca) libera una dosis de 1 g de gel vaginal, que corresponde a 50 microgramos
de estriol. Debe administrarse la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible tanto en el tratamiento inicial como en el tratamiento de continuación de los síntomas post-menopáusicos (ver también sección 4.4).
Tratamiento inicial: Una aplicación diaria de gel vaginal durante 3 semanas (preferiblemente antes de acostarse). Como tratamiento de mantenimiento se recomienda una aplicación de gel vaginal dos veces por semana
(preferiblemente antes de acostarse). El médico debe valorar la continuación del tratamiento tras 12 semanas. En caso de olvido de una dosis, ésta debe administrarse tan pronto como sea posible, a menos que hayan
transcurrido más de 12 horas. En esta situación, no se debe administrar la dosis olvidada sino continuar con el esquema de dosificación habitual. 4.3 Contraindicaciones. - Cáncer de mama, antecedentes personales o
sospecha del mismo. - Tumores estrógeno dependientes malignos o sospecha de los mismos (p. ej. cáncer de endometrio). - Hemorragia vaginal no diagnosticada. - Hiperplasia de endometrio no tratada. - Tromboembolismo venoso idiopático o antecedentes del mismo (trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar). - Enfermedad tromboembólica arterial activa o reciente (p. ej. angina, infarto de miocardio). - Hepatopatía aguda o
antecedentes de hepatopatía en el caso de que las pruebas de función hepática no hayan vuelto a la normalidad. - Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. - Porfiria. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Para el tratamiento de los síntomas post-menopáusicos, la terapia local con estrógenos sólo debe iniciarse cuando los síntomas afecten negativamente a la calidad de vida de la mujer. Al igual
que con todos los productos a base de estrógenos, debe realizarse, al menos anualmente, una valoración cuidadosa de los riesgos y beneficios. La terapia solamente debe mantenerse mientras los beneficios superen a
los riesgos. Blissel 50 microgramos/g gel vaginal no debe combinarse con preparaciones con estrógenos para tratamiento sistémico, ya que no existen estudios de seguridad ni de valoración del riesgo a las concentraciones de estrógenos que se alcanzan en el tratamiento de combinación. El aplicador intravaginal puede provocar un traumatismo local menor, especialmente en mujeres con atrofia vaginal severa. Advertencias sobre
excipientes. Blissel 50 microgramos/g gel vaginal puede producir reacciones alérgicas (posiblemente retardadas) porque contiene parahidroxibenzoato de metilo, sal de sodio (E 219) y parahidroxibenzoato de propilo, sal
de sodio (E 217). Reconocimiento y controles médicos durante el tratamiento. Antes de iniciar o reinstaurar el tratamiento con estriol, debe realizarse una historia clínica personal y familiar completa. Debe realizarse una
exploración médica general y ginecológica (incluyendo mamas y pelvis), teniendo en cuenta la historia clínica de cada paciente y las contraindicaciones y las advertencias asociadas con el tratamiento. Se recomienda
realizar exámenes médicos periódicos durante el tratamiento, cuya naturaleza y y frecuencia se adaptará a las condiciones de cada mujer. Se debe informar a las pacientes sobre los posibles cambios en sus mamas que
deben ser comunicados a su médico o enfermera. Se recomienda realizar las exploraciones, incluyendo la mamografía, de acuerdo a las guías de práctica clínica aceptadas, adaptándolas a las necesidades clínicas de
cada caso. En caso de infecciones vaginales, éstas deben tratarse antes de comenzar el tratamiento con Blissel 50 microgramos/g gel. Condiciones que requieren vigilancia adicional. Si se presenta cualquiera de estas
situaciones, han ocurrido previamente y/o se han agravado durante el embarazo o durante un tratamiento hormonal previo, debe vigilarse estrechamente a la paciente. Se debe tener en cuenta que estas condiciones
pueden recurrir o agravarse durante el tratamiento con Blissel 50 microgramos/g gel vaginal, en particular: - Leiomiomas (fibromas uterinos) o endometriosis. - Antecedentes, o factores de riesgo de trastornos tromboembólicos (ver sección “Trastorno tromboembólico venoso” a continuación). - Factores de riesgo de tumores estrógeno dependientes, p. ej. cáncer de mama en familiares de primer grado. - Hipertensión arterial - Trastornos
hepáticos (p. ej- adenoma hepático) - Diabetes mellitus con o sin afectación vascular - Colelitiasis - Migraña o cefalea (grave) - Lupus eritematoso sistémico (LES) - Antecedentes de hiperplasia de endometrio (ver sección
“Hiperplasia de endometrio) - Epilepsia - Asma - Otosclerosis. Razones para la suspensión inmediata del tratamiento. La terapia debe suspenderse en caso de aparición de una contraindicación y en las siguientes
situaciones: - Ictericia o deterioro de la función hepática - Aumento significativo en la presión arterial - Aparición por primera vez de cefalea migrañosa - Embarazo. Hiperplasia de endometrio. El riesgo de hiperplasia y
carcinoma de endometrio en el tratamiento oral con estrógenos sólos depende tanto de la duración del tratamiento como de la dosis de estrógenos. No se ha relacionado el tratamiento con estriol por vía vaginal con un
aumento del riesgo de hiperplasia de endometrio o cáncer de útero. Sin embargo, si se requiere un tratamiento continuado, se recomienda realizar revisiones periódicas, con especial atención a cualquier síntoma indicativo
de hiperplasia o enfermedad maligna endometrial. Si aparecen hemorragias o sangrados irregulares en cualquier momento de la terapia, deberá investigarse la etiología, realizando incluso una biopsia endometrial para
excluir enfermedad maligna endometrial. La estimulación con estrógenos sólos puede conducir a transformación premaligna de los focos residuales de endometriosis. Por tanto, se recomienda precaución cuando se
administre este producto a mujeres que se han sometido a una histerectomía por endometriosis, especialmente si se sabe que tienen endometriosis residual. Cáncer de mama, útero y ovario. El tratamiento sistémico con
estrógenos puede aumentar el riesgo de ciertos tipos de cáncer, en particular de útero, ovario y mama. No se espera que Blissel 50 microgramos/g gel vaginal, que contiene una baja dosis de estriol, administrado localmente aumente el riesgo de cáncer. Trastorno tromboembólico venoso, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial coronaria. La terapia hormonal sustitutiva con preparaciones con efecto sistémico se asocia con un
aumento del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), accidente cerebrovascular y enfermedad arterial coronaria. No se espera que Blissel 50 microgramos/g gel vaginal, que contiene una baja dosis de estriol para
tratamiento local, produzca un mayor riesgo de TEV, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial coronaria. Entre los factores de riesgo de TEV se incluyen antecedentes personales o familiares, obesidad severa (índice
de masa corporal IMC > 30 kg/m2) y lupus eritematoso sistémico (LES). No existe consenso acerca del posible papel de las varices en la aparición del TEV. Se recomienda una vigilancia estrecha en estas pacientes. Otras
condiciones. Los estrógenos con efectos sistémicos pueden causar retención de líquidos o aumento de triglicéridos plasmáticos, por lo que se deberá vigilar estrechamente durante las primeras semanas de tratamiento
a las pacientes con enfermedades cardíacas, alteración de la función renal o con hipertrigliceridemia preexistente respectivamente. Blissel 50 microgramos/g gel vaginal contiene una baja dosis de estriol para tratamiento
local, por lo que no se esperan efectos sistémicos. Se deberá vigilar estrechamente a las pacientes con insuficiencia renal grave, ya que cabe esperar que aumenten los niveles de estriol circulante. 4.5 Interacción con
otros medicamentos y otras formas de interacción. No se han realizado estudios de interacción entre Blissel 50 microgramos/g gel vaginal y otros medicamentos. Puesto que este medicamento se administra localmente
a baja dosis, no se esperan interacciones clínicamente relevantes. 4.6 Embarazo y lactancia. Embarazo. Blissel 50 microgramos/g gel vaginal no está indicado durante el embarazo. Si se produce el embarazo durante el
tratamiento con Blissel 50 microgramos/g gel vaginal, el tratamiento se interrumpirá inmediatamente. No existen datos clínicos de la exposición a estriol durante el embarazo. Los resultados de la mayoría de estudios
epidemiológicos realizados hasta la fecha con exposición fetal inadvertida a los estrógenos no mostraron efectos teratógenos o fetotóxicos. Lactancia. Blissel 50 microgramos/g gel vaginal no está indicado durante la
lactancia. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Blissel 50 microgramos/g gel vaginal no tiene influencia sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. 4.8 Reacciones adversas.
Normalmente, se han descrito reacciones adversas con estriol en un 3-10% de las pacientes tratadas. Suelen ser son transitorias y de intensidad leve. Al principio del tratamiento, cuando la membrana mucosa de la vagina
todavía está atrófica, puede producirse irritación local en forma de sensación de calor y/o picor. Las reacciones adversas encontradas en los ensayos clínicos realizados con Blissel 50 microgramos/g gel vaginal se han
clasificado de acuerdo a la frecuencia de aparición: Clasificación por órganos y sistemas: Trastornos del aparato reproductor y de la mama. Frecuentes (≥1/100 a <1/10): Prurito genital. Poco frecuentes (≥1/1.000 a
<1/100): Dolor pélvico, erupción genital. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes (≥1/100 a <1/10): Prurito en el lugar de aplicación. Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): Irritación
en el lugar de aplicación. Infecciones e infestaciones. Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): Candidiasis. Trastornos del sistema nervioso. Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): Dolor de cabeza. Trastornos de la piel y del
tejido subcutáneo. Frecuentes (≥1/100 a <1/10): Prurito. Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): Prurigo. Blissel 50 microgramos/g gel vaginal es un gel vaginal de administración local con una dosis muy baja de estriol y
exposición sistémica autolimitada (demostrado como prácticamente despreciable tras administración repetida), y por ello es altamente improbable que produzca los efectos más graves asociados a la terapia de sustitución
estrogénica por vía oral. No obstante, se han descrito otras reacciones adversas muy raras con dosis superiores en tratamientos sistémicos de estrógenos combinados con progestágenos. Estas son: - Neoplasias
estrógeno-dependientes benignas o malignas, p. ej. cáncer de endometrio y cáncer de mama (ver también sección 4.3 Contraindicaciones y 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo - El tromboembolismo
venoso, p. ej. trombosis venosa profunda en piernas o pelvis y embolismo pulmonar, es más frecuente en las usuarias de terapia hormonal sustitutiva que en las no-usuarias. Para más información, ver sección 4.3
Contraindicaciones y 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo - Infarto de miocardio y accidente cerebrovascular - Enfermedad de la vesícula biliar - Trastornos subcutáneos y de la piel: cloasma, eritema
multiforme, eritema nodoso, purpura vascular - Probable demencia. 4.9 Sobredosis. La toxicidad de estriol es muy baja. La sobredosificación con Blissel 50 microgramos/g gel vaginal tras administración vaginal es muy
improbable. Los síntomas que pueden aparecer si se ingiere accidentalmente una dosis elevada son náuseas, vómitos y sangrado vaginal en mujeres. No se conoce un antídoto específico. Puede administrarse tratamiento
sintomático en caso necesario. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Glicerol (E 422) Parahidroxibenzoato de metilo, sal de sodio (E 219) Parahidroxibenzoato de propilo, sal de sodio (E 217) Policarbofil
Carbopol Hidróxido de sodio (para ajuste de pH) Acido clorhídrico (para ajuste de pH) Agua purificada. 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Periodo de validez. 2 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación.
Conservar por debajo de 25ºC. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. Tubos de aluminio de 10 y 30 g. En el caso de tubos de 10g el tubo se acondiciona en una caja de cartón externa junto con un 1 blister que contiene
10 cánulas desechables con una marca de llenado, un émbolo reutilizable y el prospecto. En el caso de tubos de 30g, el tubo se acondiciona en una caja junto con tres blisters con 10 cánulas cada uno, un émbolo
reutilizable y el prospecto. 6.6 Precauciones especiales de eliminación. Ninguna especial. 6.7 Régimen de prescripción y dispensación. Blissel es un medicamento sujeto a prescripción médica. 7. PVP (IVA): 14,83 €. 8.
TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Italfarmaco, S.A. San Rafael 3. 28108 Alcobendas. Madrid. España Tf. 91 657 23 23. 9. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. 10. FECHA DE LA
PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. 11. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Julio de 2010.
BIBLIOGRAFÍA: 1. Ficha técnica Blissel. 2. North American Menopause Society (2013). Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause.
2013 Sep; 20(9): 888-902; quiz 903-4. 3. Sturdee et al (2010). Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy. Climateric. 2010 Dec; 13 (6): 509-22.
Material aprobado: Diciembre 2015
COMPROMISO
BLISSEL® es un medicamento desarrollado por el departamento de I+D de Italfarmaco en España, fabricado en las instalaciones del Grupo Italfarmaco en
España y comercializado en varios países.
TTratamiento
rataamiento local ddee la sequedad vaginal
vaginal
en mujeres postmenopáusic
postmenopáusicas
cas con a
atrofia
trofia vva
vaginal
ginal1
estriol 5o µg/g
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µg/
En
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trofia
va
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vaginal
1ª
opción
2,3
seguridad
segur
ridad