Enfermería y el paciente reimplantado - Portal Sanitario

portada paciente reimplantado
21/10/09
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Enfermería y el paciente
reimplantado
Enfermería y
el paciente
reimplantado
Hospital Asepeyo Coslada.
AUTORES:
López Martín Mª Beatriz
y Pancorbo Hernández-Rico Mª Jesús.
1
Depósito legal:
Edición:
2
Primera, año 2003
ÍNDICE
Agradecimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Prólogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Marco conceptual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Clasificación de los reimplantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
Actuación de urgencias. PAE en la fase preoperatoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Recepción del paciente en el area quirúrgica.Traslado y
ubicación en la mesa quirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tipos de anestesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Material, equipo e instrumental quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Técnica quirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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PAE en el perioperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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PAE en unidad de hospitalización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Rehabilitación y recuperación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Alta hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
Conclusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Aplicación del PAE. Casos prácticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101
Direcciones de interés en internet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
135
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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AGRADECIMIENTOS
Este libro ha sido realizado con la colaboración de un importante grupo de personas y por ello queremos mostrarle nuestro agradecimiento. Principalmente a Rosario Bautista, directora de
Enfermería de nuestro hospital, quien sin su apoyo y aliento nos hubiera sido muy difícil su elaboración. Al equipo de cirugía de la mano: Dr. Haro Monreal; Dr. Castaño Lloris, Dr. Arilla Castilla y
Dr. Garate Otaola , los cuales han contribuido ,siempre que les hemos necesitado, como asesores,
críticos y aportando parte del material iconográfico que presentamos.
A los asesores científicos en cada uno de los capítulos, que han hecho posible que el contenido
del mismo este validado por profesionales de alta cualificación .
A Miguel Angel y Agustín por su trabajo informático, a Carlos por sus correcciones ortográficas y a
todos los compañeros que han participado aportando datos bibliográficos, aclarando dudas y realizando o participando en las fotografías presentadas.
Así mismo queremos tener una mención especial para nuestras familias a Fernando y Agustín, a
Paula, Yaiza y Aitana, por todas las horas que no hemos podido dedicarles.
A todos y cada uno de ellos : "Muchas Gracias".
Mª Jesús y Beatriz.
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Asesores Científicos:
Arilla Castilla M.A.: Jefe clínico de la Unidad de Microcirugía y C. de la Mano Hospital Asepeyo.
Castaño Lloris J.: Médico Adjunto de la Unidad de Microcirugía y C. de la Mano Hospital
Asepeyo.
Cuesta Villa L.: Médico Adjunto del Departamento de Rehabilitación Hospital Asepeyo.
Garate Otaola E.: Médico Adjunto de la Unidad de Microcirugía y C. de la Mano Hospital
Asepeyo.
Haro Monreal J.L.: Jefe de Servicio de la Unidad de Microcirugía y C. de la Mano Hospital
Asepeyo.
López Fernández-Victorio Mª.A.: Fisioterapeuta Hospital Asepeyo.
Llorens Marín A.Mª: Trabajadora social Hospital Asepeyo.
Martín Olmos P.: Terapeuta ocupacional Hospital Asepeyo.
Martínez Díez V.E.: Terapeuta ocupacional Hospital Asepeyo.
Rouco Gil R.: Jefe de departamento de Anestesiología y Reanimación Hospital Asepeyo.
Dra. Usanos Tamayo P.: Jefe de servicio de Psicología Hospital Asepeyo.
Yuste López Mª J.: Trabajadora social Hospital Asepeyo.
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PRESENTACIÓN
ENFERMERÍA Y EL PACIENTE REIMPLANTADO
Cuando me pidieron hacer la presentación de este libro, dudé sobre el enfoque que debía dar a
esta presentación.
Por una parte podría hablar de cómo llegó a gestarse este manual, cómo Mª Jesús Pancorbo inició unas charlas sobre los cuidados a estos enfermos en las Jornadas sobre la mano que para
médicos, anualmente se celebran en el hospital, después se unió Beatriz López y juntas empezaron a preparar ponencias que se presentaron en distintas jornadas y congresos. El siguiente paso
fue montar un curso de 20 horas que se impartió bajo el auspicio del Colegio de Enfermería de
Madrid, en distintos hospitales de la capital.
La plasmación de estas charlas y curso en este libro fue la consecuencia siguiente y lógica.
Pero como decía al principio esta podía ser una vertiente de la presentación, sin embargo yo quería plasmar también, algo más, ¿qué es la mano? ¿qué significa esta extremidad para el desarrollo de la persona?. Cómo, sin que nos demos cuenta está presente en todas las cosas que hacemos en nuestra vida y de manera primordial.
De manera casual D. José Mor, Gerente del Hospital, me dio a leer un trabajo escrito por el Dr.
Ballester Peris en el año 1988. (El Dr. Ballester fué Gerente de la Mutua Asepeyo, durante muchos
años) y ahí encontré aquello que yo no sabía cómo expresar y que realmente quería significar.
A mi parecer el artículo busca y resalta todas las vertientes de lo que la mano "es" en el plano físico, intelectual e incluso espiritual para el ser humano.
Dada la extensión del trabajo, sólo se insertan grandes apartados del plano general, ya que otra
gran parte del mismo está dirigido a médicos, foro al que iba dirigida la ponencia o artículo.
Espero que su lectura les aclare realmente las preguntas anteriores ¿qué es la mano? ¿qué significa para la persona? y sirva esta presentación, también, como un pequeño recuerdo al Dr.
Ballester Peris, figura que tanto significó en la Entidad.
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LA MANO EN LA EVOLUCIÓN DEL HOMBRE
J. BALLESTER PERIS
Alguien que escribiese otra historia del hombre podría comenzar diciendo que "en el principio fue
la mano", y podría seguir, afirmando que el hombre tiene manos gracias a que un día comenzó por
tener pies. Es lo que dice GALENO cuando escribe: "el hombre tiene pies, para poder tener
manos". Y esta es casi la quinta esencia del ensayo de MADARIAGA titulado "Retrato de un hombre de pie". Cuando el hombre se pone de pie, ocurren dos hechos trascendentales. En primer
lugar, ya va a ser capaz de dirigir sus ojos no solamente a la tierra, sino también hacia aquel lugar
excelso -dice el autor- de donde bajan las iluminaciones que percibe su intuición. El otro hecho
trascendental es el de la liberación de sus manos, quedando configurada una especie que va a
"pensar" y que va a "hacer". Es, nada menos, como si hubiera nacido un nuevo Creador, una criatura con la que Dios, a partir de aquel momento, va a compartir la Creación. Claro está que esta
nueva criatura va también a pagar por ello, pues la postura vertical que está en la base de ambos
hechos: pensar y hacer, es, para este nuevo creador, inestable y fatigante, características que son
casi la expresión física de un nuevo ser, un "Creador" que por serlo, quedará condenado a una perpetua insatisfacción.
El hecho es que sobre la base de este enderezamiento que determina al hombre, va a desarrollarse la cultura humana. Como dice CABO, gracias a la mano que de coger frutos, pasó a cazar
con armas y a sembrar, el hombre cambió de animal defensivo a conquistador.
En relación con todo ello, en la antigüedad clásica se planteó una duda de prelación. Mientras ANAXAGORAS dice que" porque tiene manos, el hombre es el más juicioso de los animales", ARISTOTELES, en una opinión contraria, sostiene que "el hombre tiene manos por ser el animal más
juicioso" y así canta a la mano como a instrumento primario de la inteligencia: "el instrumento de
los instrumentos", dice. Es cierto que la mano, como todos los órganos, ha de adaptarse al medio,
lo que obliga a adaptar a él sus proyectos. El más perfecto de los instrumentos musicales creado
por el hombre, va a valer bien poco sin otras manos que sepan convertir su sonido en emociones
y sentimientos, en exaltación y en lágrimas. Es quizás a esta capacidad creativa que corresponde
a las manos a la que se refería CICERON cuando escribía que el hombre "usando las manos en
las cosas de la naturaleza, ha venido a fabricar otra nueva naturaleza".
En el principio fue la mano. Lo hemos afirmado el comenzar y es quizás desde esta afirmación que
CABO, dice que "fue la mano la que despertó la inteligencia de su letargo ancestral y produjo la
conciencia humana" claro está que hoy el cerebro gobierna las manos, pero no es menos verdad
que sin las manos no puede extender su dominio. Sería de acuerdo con estos conceptos como
habría que considerar las manos del artista, del pintor, del escultor, que es ante todo: un hombre
que fabrica objetos. Hacer una escultura o pintar un cuadro es un trabajo manual. Dice ORTEGA
que la insobornable consistencia de las materias con que las manos del artista tropiezan, actúa
como la insobornable conciencia que a él le falta, y cuando sus dedos se quedan solos, cuando
abandona el lienzo, el buril, el barro o el mármol, es como si se quedase sin cerebro. Por eso -dice
ORTEGA- "es el cuadro el que parece inteligente, no el artista".
Realmente sorprende el candor y la ternura con que algunos autores se han expresado acerca de
las manos. Una de las descripciones más emocionantes se encuentra en las páginas escritas por
un frailecito del que dice AZORIN que como ningún clásico de nuestras letras se ha deleitado más
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hondamente con la hermosura del Universo. Nos referimos a FRAY LUIS DE GRANADA. En la
parte antropológica de su obra "Introducción al símbolo de la Fe" son precisamente las manos la
parte del cuerpo que más poderosamente llama su atención. Las califica de "ministros de la razón
y la sabiduría", y en otro lugar, instrumentos de las más principales partes de nuestra ánima que
son la razón y la voluntad".
También GALENO, con bellísimas palabras escribe que el hombre nace con un cuerpo inerme,
desnudo, con un alma desprovista de habilidades. Para suplir la desnudez del cuerpo: las manos
se convierten en el órgano de la razón, el más adecuado para el más sabio de los animales. Las
manos -dice GALENO- son el instrumento con que el hombre erige a los Dioses altares y estatuas,
construye naves, flautas, liras, cinceles y todos los instrumentos de las artes, deja a la posteridad
sus comentarios sobre las especulaciones de los antiguos, y gracias a las letras y a las manos es
hoy posible conversar con PLATÓN, ARISTÓTELES, HIPÓCRATES y otros antiguos.
Pero no solamente es el lenguaje escrito, sino que en el lenguaje oral han sido también las manos,
de capital importancia. Algunas veces como suplentes de aquel, tal como ocurre con el lenguaje
de los sordomudos, y nos place aquí recordar que fue precisamente un español, JUAN PABLO
BONET, quien en 1620 publicó en Madrid el primer libro de esta especialidad titulado "Reducción
de las letras y arte para enseñar a hablar a los mudos". Pero incluso en el propio lenguaje oral
cobran las manos gran importancia, al conferirle una calidad tan esencial como es la elocuencia.
MONTAIGNE escribía lo siguiente: "Con las manos, interpelamos, prometemos, llamamos, despedimos, amenazamos, rogamos, suplicamos, negamos, rechazamos, preguntamos, admiramos,
enumeramos, confesamos, nos arrepentimos, temblamos, nos avergonzamos, dudamos, instruimos, ordenamos, incitamos, juramos, acusamos, condenamos, absolvemos, injuriamos, menospreciamos, desafiamos, nos enojamos, halagamos, aplaudimos, bendecimos, humillamos, hacemos burla, reconciliamos, ensalzamos, festejamos, nos regocijamos, nos lamentamos, nos entristecemos, desesperamos, nos asombramos".
¿Qué es lo que no decimos con las manos? Bien pueden competir las manos con la lengua. A la
mano se le asignan cuatro funciones: prensil o posesiva, nostica o de exploración y entendimiento del entorno, técnica o mano de "faber", y, elocuente, que es a la que ahora nos estamos refiriendo, que expresa vivencias y sentimientos. El orador, el político, el comediante, en cualquier discurso, asocian la elocuencia de las manos a la de las palabras. Elocuencia, sincera o falaz, franca
o equívoca, hace a las palabras más elocuentes. Un verso del Cantar del Mío Cid dice:
"Lengua sin manos, ¡cómo osas hablar!"
Según GOETHE, los comensales de la Última Cena que pintó LEONARDO, mueven sus manos de
tal forma, que si las miramos con detención podemos saber que es lo que está diciendo en este
momento cada uno de ellos.
MARAÑÓN se extasiaba ante las manos que pintó el GRECO: la de San Antonio que significa persuasión, la de San Ildefonso inspiración, la del Cardenal Niño de Guevara ostentación y vanidad,
así como la del Caballero de la Mano en el pecho había de significar misterio sobre el corazón, la
de San Mauricio como ofrecimiento de su vida a Dios. Y en el Entierro del Conde Orgaz, las manos
bastan para testificar el milagro.
En el principio fue la Mano. Y así otro aspecto completamente distinto pero que se encuentra en el
origen de la ciencia, es el de contar.
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Los dedos de la mano han sido y son el más elemental dispositivo para contar. Lo hacen los niños
pero también ha sido el más antiguo y generalizado de los instrumentos empleados por los pueblos a lo largo de los siglos. Esto ha sido posible gracias a la especial anatomía en segmentos articulados de los dedos. Consideremos como dice TERAH, lo difícil que a un pulpo le sería contar, a
pesar de sus 8 tentáculos a no ser que recurriese a complicados ejercicios gimnásticos. En cambio la mano, gracias al considerable número de huesos y articulaciones, a la disposición disimétrica de sus dedos y su relativa autonomía, el diálogo que mantiene permanentemente con el cerebro, es la más sorprendente concentración natural de recursos para contar y calcular. Las bases
inventadas para designar números elevados con la menor cantidad posible de símbolos, tuvieron
su origen en los dedos. Del número total de ellos en ambas manos nació la base 10, y desde entonces contamos por decenas.
En Arabia, en los tratos comerciales en los mercados se empleaba para contar, el tacto además de
los dedos. Las transacciones entre comprador y vendedor se realizaban tocándose los dedos y
para que los circunstantes no se enterasen del trato, tal manipulación se realizaba con las manos
cubiertas por los faldones.
En relación directa con el contar está el medir. Medir es contar. Y en la medición está el comienzo
de la Ciencia y, claro está, de la Medicina como Ciencia. Y fueron los dedos de un hombre que al
apoyar sus yemas sobre la arteria radial, permitieron contar por primera vez las pulsaciones. El
hombre fue GALILEO, un joven cuya afición eran las Matemáticas pero a quien su padre forzaba
a estudiar Medicina en la Facultad de Pisa. Una mañana el joven GALILEO estaba en la Catedral
y observaba como oscilaba una lámpara colgada del techo. Y se le ocurrió tomarse el pulso para
ver si las oscilaciones coincidían con las pulsaciones, cosa que casualmente tuvo lugar, y seguían
coincidiendo a pesar de que las oscilaciones tuvieran cada vez menor recorrido. El que descubriese así la Ley del Péndulo no tiene ahora interés, lo que sí lo tiene es que a partir de entonces con
el tacto de las yemas se contaron las pulsaciones de los enfermos, cosa que fue aplicada por primera vez en la Clínica por SANCTORIUS. A partir de los dedos había comenzado la carrera de la
medicina científica. Contar las pulsaciones con un reloj vino mucho después. Se contaban con un
péndulo porque en aquella época no se conocía el minutero de los relojes.
En otro aspecto bien distinto, diversas características de las manos han servido para diferenciar
épocas y estilos pictóricos, rasgos caracterológicos, signos patológicos y signos desveladores del
futuro.
Con respecto a las épocas del arte, el románico se caracteriza por sus manos planas, emblemáticas y toscas. Son del Renacimiento las manos largas, cónicas y sensitivas. Recordemos las exactas y tridimensionales de VELÁZQUEZ, las volátiles de EL GRECO, las de GOYA, desconsideradas y crispadas, y las descompuestas de PICASSO.
Como rasgos del carácter se han identificado los dedos gruesos con el amor a los placeres materiales, las lisas con una gran impresionabilidad y riqueza intuitiva, las nudosas con aptitudes para
el cálculo, las puntiagudas con el idealismo, las cuadradas con la predisposición al orden y a la
justicia.
Lo cierto es que la mano goza, como el corazón, del privilegio de superarse a sí misma. Con nombrar el corazón, nombramos a un hombre entero. Así, el puro es limpio de corazón. El mendaz tiene
un corazón doble. El generoso tiene un corazón grande. Quien se da a un amigo le entrega su
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corazón. Y por lo que se refiere a la mano, quien la abre practica la caridad, y en alto grado cuando da a manos llenas o cuando las pondría al fuego por el prójimo. El vengativo sabe sentar la
mano. El cobarde se lava la mano, y el sobornador sabe untar la mano.
Las relaciones de las manos con el amor, por lo menos en la pluma de los poetas, permitirían llenar un amplio volumen. Es la mano de BECQUER,
"inteligente mano que en un collar de perlas
consigue las indóciles palabras reunir"
o bien,
"la esperada mano de nieve que arranque las notas
dormidas del arpa silenciosa y cubierta de polvo"
y pocas veces se ha expresado el amor fugaz como lo hizo en sus versos GERARDO DIEGO:
"Tus manos son dos peces, déjalas en el agua
¡Como se me resbalan!
Tus manos son dos pájaros, déjalos en el aire
¡Cómo se me deshacen!"
Podríamos concluir diciendo que en las manos reside toda nuestra grandeza y toda nuestra miseria. La misma que mata puede dar la vida, llagar y consolar, dar merced y soborno. En ATENAS las
manos del suicida eran separadas del cadáver y enterradas aparte.
Pero el progreso de la técnica y de la ciencia como apunta CABO, pueden hacer temer por el futuro de las manos que algún día dispensadas de todo esfuerzo físico y reemplazadas por un control
a distancia, pueden hacerse inútiles, atrofiarse y desaparecer por falta de uso. En tal caso, las mismas manos habrán creado un mundo en el que ya no hagan falta las manos.
En este momento, el progreso humano habría destruido el progreso del hombre. Es posible que así
se llegase a terminar con el desasosiego y la perpetua insatisfacción -que como decíamos al
comienzo- padece el hombre desde que se puso de pie. Es posible que también hubieran desaparecido el dolor físico y el dolor moral. Pero es también posible que entonces, este hombre absolutamente satisfecho comenzara a tener nuevos deseos, y en aquel momento una mano rudimentaria iría configurándose, y los biólogos de pasado mañana concederán a esta mano un radiante
porvenir, y algún filósofo volverá a decir que es "el instrumento de los instrumentos".
Barcelona, Junio de 1988
Rosario Bautista López
Directora de Enfermería
Hospital Asepeyo Coslada
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PRÓLOGO
Aunque sin el corazón y el cerebro sería imposible la vida, sin las manos no podríamos llevar a
cabo todas esas órdenes y deseos que el cerebro transmite.
Si determinadas vísceras son esenciales para la vida, yo diría que la mano junto con el brazo y
antebrazo que le precede es el miembro más importante de nuestro organismo.
Pues con su función, sensibilidad, e incluso sentimientos, es el medio del que el cerebro se sirve
para relacionarnos, llevar a cabo la mayor parte de nuestros actos, tener sensaciones, e incluso
ver, como le sucede a las personas que no disponen de la vista.
En definitiva, la mano es esencial para nuestra vida, es más, considero que en importancia está
por encima de otros miembros a los que los traumatólogos y ortopedas prestan mucha mayor atención.
En conclusión, la mano debemos saberla cuidar, tratar y mimar.
Desde hace ya casi veinte años el Hospital Asepeyo supo darse cuenta de la importancia que esto
tenía, y más desde el punto de vista laboral, pues al estar estos miembros en continuo uso, como
consecuencia aparecen frecuentes lesiones.
Esto hizo que se crease una Unidad especializada para su cuidado y tratamiento. Desde el principio se supo introducir a sus profesionales el espíritu de la importancia que tienen el conocimiento,
cuidado, y tratamiento de las lesiones de la mano, lo cual se ha convertido en una arraigada tradición en continuo progreso.
Esta monografía es un fiel reflejo de dicha filosofía, siendo el Equipo de Enfermería que la ha realizado, los principales colaboradores de la Unidad de Mano, que con su dedicación, amplios conocimientos, y cuidados al pie del enfermo han ayudado a que los resultados en el tratamiento de la
mano sean de un elevado nivel en este Hospital.
Sirvan estas líneas como agradecimiento y homenaje a su esfuerzo en el quehacer diario y realización de esta densa monografía repleta de datos para información y preparación de la enfermería relacionada con la cirugía, microcirugía, y cuidado de la mano.
Dr. José Luis de Haro Monreal
Jefe de Servicio Unidad Microcirugía y Cirugía Mano
Hospital Asepeyo
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MARCO CONCEPTUAL
VIRGINIA HENDERSON, Necesidades de la Persona
INTRODUCCIÓN
Virginia Henderson nació en 1897 en Kansas City (Missouri) y muere en 1996 a los 98 años de
edad. Desarrolla su labor profesional como profesora del Teachers College de la Universidad de
Columbia, y como supervisora pedagógica en la clínica Strong Memorial Hospital de Rochester,
Nueva York.
Henderson vivió una larga trayectoria profesional como autora e investigadora,. Su definición de
enfermería es conocida internacionalmente y su trabajo sigue ejerciendo una gran influencia en la
práctica, educación e investigación en el campo de la enfermería en todo el mundo.
Su primera definición de enfermería la hace en 1955, incluye principios fisiológicos y psicológicos
en su concepto personal de la enfermería.
Henderson no identificó las teorías exactas que apoyaba Thorndike, sino que sólo indicó que se
referían a las necesidades básicas de los seres humanos. En los 14 componentes de la asistencia
de enfermería que parten de las necesidades físicas, se observa una correlación con la jerarquía
de necesidades confeccionada por Maslow. Sin citarlo como influencia directa, Henderson describe su teoría de la motivación humana en Principles and Practice of Nursing Care, de 1978.
MODELO CONCEPTUAL
El marco conceptual de Virginia Henderson da una visión clara de los cuidados de enfermería. La
aplicación del proceso de cuidados a partir de este modelo resulta esencial para la enfermera que
quiere individualizar los cuidados, sea cual sea la situación que viva el individuo. Para planificar los
cuidados a partir del concepto de cuidados de Virginia Henderson, hay que profundizar en los conceptos claves de este modelo.
La autora define su teoría basándose en cuatro pilares:
Persona/Cliente:
es un ser integral, completo e independiente que posee catorce necesidades fundamentales: respiración, nutrición, eliminación, movimiento y mantenimiento de la postura, descanso y sueño, vestido, mantenimiento de la temperatura corporal, aseo y protección de la piel, evitar el peligro, comunicación, actuar según sus creencias y valores, trabajar, jugar y aprender.
Entorno:
Es el conjunto de condiciones y factores externos que afectan a la vida y al desarrollo de un
organismo
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Salud:
Capacidad de un individuo para llevar a cabo las catorce necesidades básicas sin necesidad de
ser asistidos, por ejemplo respirar normalmente, comer y beber lo suficiente. La salud es una cualidad básica vital para el funcionamiento humano y exige dependencia e interdependencia. Es la
calidad de vida más que la vida en sí, lo que permite a las personas trabajar de la forma más eficaz y alcanzar el más alto nivel de satisfacción. Los individuos conseguirán o conservarán la salud
si tienen la fuerza, voluntad y conocimientos necesarios.
Enfermera/o:
La función especifica de la enfermera/o es ayudar a las personas sanas o enfermas, a llevar a cabo
las actividades que contribuyen a la salud, a su recuperación o a morir en paz, actividades que las
personas podrían realizar sin ayuda si tuvieran la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios.
Realizándola de manera que ayuden a los individuos a ser independientes lo antes posible.
POSTULADOS
En los postulados que sostienen el modelo, descubrimos el punto de vista del individuo que recibe
los cuidados de la enfermera, este puede ser sano o enfermo, ya que forma un todo completo que
presenta catorce necesidades fundamentales y el rol de la enfermera consiste en ayudarle a recuperar su independencia lo antes posible.
Los principales conceptos según el pensamiento de la autora son:
Necesidad fundamental: necesidad vital, todo aquello que es esencial al ser humano para mantenerse vivo o asegurar su bienestar.
Independencia:
Satisfacción de una o varias necesidades del ser humano a través de acciones adecuadas que realiza él mismo o que otros hacen en su lugar.
Dependencia:
No satisfacción de una o varias necesidades del ser humano, por acciones inadecuadas que realiza o por no tener la posibilidad de cumplirlas en virtud de una incapacidad o falta de suplencia.
Problema de dependencia:
Cambio desfavorable de orden bio-psicosocial en la satisfacción de una necesidad fundamental
que se manifiesta por signos observables en el cliente.
Manifestación:
Signos observables en el individuo que permiten identificar la independencia o dependencia en la
satisfacción de sus necesidades.
VALORES
Los valores reflejan las creencias subyacentes a la concepción del modelo de Virginia Henderson
y están precisados en su definición. Si nos referimos al ejercicio de la profesión ya enunciado este
rol fundamental se efectúa en el ejercicio de la profesión enfermera. Además del rol propio de
enfermera, se añade su participación en los cuidados médicos, aspecto dependiente del ejercicio
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de la profesión. Henderson dice que si la enfermera no cumple su rol esencial, otras personas
menos preparadas lo harán en su lugar.
ELEMENTOS MAYORES
Inspirándose en la obra de Virginia Henderson, los elementos mayores han sido identificados de la
siguiente manera:
Objetivo:
Conservar o recuperar la independencia del cliente en la satisfacción de sus catorce necesidades
fundamentales.
Cliente:
Ser humano que forma un todo completo, presentando catorce necesidades fundamentales de
orden bio-psicosocial:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Respiración
Nutrición
Eliminación
Movimiento y mantenimiento de la postura
Descanso y sueño
Vestido
Mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales
Aseo y protección de la piel
Evitar los peligros
Comunicación con sus semejantes
Actuar según sus creencias y sus valores
Ocuparse para realizarse
Recrearse
Aprender
El cliente ha de verse como un todo, teniendo en cuenta las interacciones entre sus distintas necesidades, antes de llegar a planificar los cuidados.
Rol de la enfermera:
El rol de la enfermera es un rol de sustitución. Suplir es hacer por él aquello que él mismo podría
hacer si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos. Las intervenciones de la enfermera se encaminan esencialmente hacia el cumplimiento de sus necesidades fundamentales e independencia
del paciente lo más rápidamente posible.
Fuentes de dificultad:
Henderson identifica tres fuentes de dificultad: falta de fuerza, de voluntad y de conocimientos.
Sin embargo, en la práctica resulta difícil buscar las causas de dependencia debidas a la falta
de voluntad.
La fuente de dificultad es la causa de la dependencia del individuo, y puede ser concebida de cuatro maneras:
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1. Factor de orden físico: Atentado de la integridad física debido a:
- Insuficiencia intrínseca del organismo
- Insuficiencia extrínseca del organismo
- Desequilibrio del organismo
- Sobrecarga del organismo
2. Factor de orden psicológico : Atentado en la integridad del yo.
3. Factor de orden sociológico: Atentado en la integridad social (en relación con el medio y el
entorno)
4. Falta de conocimiento: Insuficiente conocimiento de uno mismo, de los demás y del medio
Intervenciones:
El centro de la intervención y las formas de suplencia están en relación con el objetivo deseado,
es decir, la independencia del cliente en la satisfacción de sus necesidades fundamentales. La
enfermera centra sus intervenciones unas veces en las manifestaciones de dependencias y otras
a nivel de las fuentes de dificultad, según la situación vivida por el sujeto. Las formas de suplencia
son indicadores de intervención frente a las fuentes de dificultad identificadas; es por ello que la
utilización de verbos de acción permite determinar más adecuadamente las intervenciones apropiadas.
Consecuencias deseadas:
Es evidente que siguiendo el modelo de Henderson la enfermera persigue el cumplimiento del
objetivo, es decir, la independencia del individuo en la consecución de sus necesidades.
En resumen el modelo conceptual de Virginia Henderson nos da "el cuerpo de conocimiento" de
los cuidados de enfermería.
COMUNICACIÓN ENFERMERA-CLIENTE
Un proceso de cuidados que se basa en un modelo conceptual no puede efectuarse sin un enfoque de relación de ayuda con el cliente. Resulta esencial para la enfermera, además de la recogida de datos, la planificación de los cuidados y la aplicación de intervenciones, establecer una relación significativa con el cliente.
Debe presentarse adoptando actitudes de respeto, de comprensión empática, de autenticidad y de
consideración positiva. Es cierto que la comunicación eficaz entre enfermera y cliente es exigente
y conlleva grandes y continuados esfuerzos por parte de la enfermera, pero también se sabe que
es indispensable para ayudar al cliente a vivir una situación difícil.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Necesidades fundamentales: independencia
Para cada una de las catorce necesidades se seguirán los siguientes pasos:
Definición de la necesidad
Independencia en la satisfacción de la necesidad:
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· Terminología
· Factores que influyen en la satisfacción de la necesidad
· Puntos de referencia para observar las manifestaciones de independencia
· Intervenciones de la enfermera para mantener la independencia.
Fuentes de dificultad
Virginia Henderson desarrolló su concepto de cuidados basado en las necesidades, pero ya presentaba unos cuidados de enfermería muy amplios, que en la actualidad se pueden considerar
desde la perspectiva bio-psicosocial.
Destaca varios factores a considerar como son la edad del enfermo, su cultura, su emotividad, sus
fuerzas físicas o su grado de inteligencia. Insiste también en que el sujeto vive su problema en su
medio familiar y profesional. Todos estos elementos son importantes.
Cambios en los cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería están en evolución constante. Actualmente vemos al individuo de
forma integral, bajo una visión "holística" que tiene en cuenta no sólo lo que es, sino también las
relaciones y las interacciones entre los aspectos físico, psíquico y social. Tanto las investigaciones
sobre las enfermedades psicosomáticas como la evolución de la sociología han puesto en evidencia la relación que existe entre cuerpo y psiquismo y la importancia del medio en el cual el ser
humano evoluciona. No se atienden solo problemas de salud de forma unidimensional, sino a seres
humanos con toda su complejidad.
Necesidades fundamentales: fuentes de dependencia
Bajo este epígrafe vemos la dependencia, es decir la no satisfacción de las necesidades. Los problemas de dependencia se identifican como: una carencia que el individuo debe satisfacer a través de unas acciones determinadas; si él no puede satisfacer esta necesidad, aparece una dependencia.
Para la satisfacción de la necesidad en cada dependencia debemos seguir los siguientes pasos:
· Problemas de dependencia y causa
· Proceso
· Terminología
· Puntos de referencia para la observación de la dependencia y las fuentes de dificultad
· Interacciones entre el problema y la causa.
· Intervenciones de la enfermera
· Vigilancia y cuidados específicos.
La Observación
La observación se define como la capacidad intelectual de percibir, a través de los sentidos, los
detalles del mundo exterior.
La enfermera que desea conocer las necesidades del paciente, puede recoger la información a tra-
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vés de distintas fuentes como son la historia, la familia e incluso otros miembros del equipo de cuidados. Aunque la principal fuente siempre es el propio paciente.
La recogida de datos puede hacerse mediante una entrevista. A través de la observación de las
acciones y reacciones la enfermera obtiene la información necesaria. Esta observación es esencial para la práctica de los cuidados de enfermería, ya que a través de ella la enfermera conoce la
situación global en la que se encuentra y advierte detalles importantes a resaltar, así como los cambios que aparecen a medida que el estado del paciente evoluciona.
La comunicación
Por muy antiguo que nos remontemos en la historia de la profesión, la enfermera siempre se ha
simbolizado como la persona que ayuda a curar las heridas y cuidar en sus enfermedades a las
personas de su entorno. Con esta característica se puede afirmar que es esencialmente una profesión de ayuda.
La comunicación representa un componente importante en el papel que la enfermera desarrolla
con sus pacientes. En una interacción continua, la comunicación debe ser siempre cálida y eficaz.
La enfermera es la que establece un contacto más constante y directo con el cliente, las 24 horas
del día y todos los días del año. Además su propio trabajo hace que el dialogo sea continuo para
poder ayudarle, se informa sobre su estado, lo que siente, lo que teme, le informa sobre la enfermedad y el tratamiento prescrito, informa a la familia de la evolución de la enfermedad, la eventual
complicación y la vuelta al domicilio.
Esta comunicación constante se puede dividir en:
- La comunicación de cada día o comunicación funcional
- La comunicación terapéutica o la relación de ayuda
- La comunicación pedagógica o educación del paciente.
CONCLUSIÓN
Con estas nociones de la teoría de Virginia Henderson, parece evidente que cada enfermera dispondrá de un marco para poder aplicar una individualización de los cuidados de enfermería, pero
deberá seguir las diferentes etapas que el proceso comprende:
- La recogida de datos
- El análisis y la interpretación de los datos recogidos
- La planificación de las intervenciones
- La ejecución de las intervenciones
- La evaluación del logro de los objetivos y del proceso de cuidados.
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INTRODUCCIÓN
Si buscamos en el diccionario la definición de
reimplante, observamos que significa "volver a
implantar o implantar de nuevo", además es
una intervención quirúrgica que coloca nuevamente la parte u órgano seccionado, desprendido o extirpado en su lugar correspondiente.
Generalmente esa cirugía se suele realizar
con la ayuda del microscopio, es decir,
MICROCIRUGÍA. El primero en utilizar el
microscopio fue Zacarías Jansen en 1590.
Más tarde es utilizado por ORL y oftalmólogos,
siendo estos últimos los impulsores de la técnica.
El primer reimplante del que se tiene noticia
fue el de un brazo en Massachusetts en 1962
pero que por el gran tamaño se reparo a simple vista. Después en 1965 se reimplanta un
pulgar con microcirugía. Nuestro hospital
comienza a funcionar como centro de reimplantes desde 1981, aunque en 1989 se realiza la primera revascularizacion de un pulgar.
Esta cirugía abarca gran cantidad de accidentes que proporcionan un alto porcentaje de
incapacidades laborales (en un estudio de 4
años el 38% de la totalidad de los accidentes
afectan a la mano y dieron lugar al 22% de las
incapacidades).
El reimplantar una extremidad amputada se considera siempre que existe posibilidad de recuperación funcional y los beneficios que se van a obtener son mayores que las posibles complicaciones,
aunque en algunos casos se valora más el factor estético que funcional, por que el paciente prefiere portar una extremidad inútil pero propia a tener que portar una prótesis. En estos casos se
realiza la intervención para favorecer la adaptación psicológica del paciente.
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CLASIFICACIÓN DE LOS
REIMPLANTES
Al hablar de Amputaciones se ha observado que la extremidad superior es la más afectada y por
tanto sobre la cual se realizan mayor número de Reimplantes. Por este motivo y por la importancia funcional de esta extremidad hemos creído conveniente centrarnos únicamente en este tipo.
Recordando que también se tienen referencias de reimplantes de pene, cuero cabelludo, oreja etc.
Los reimplantes se dividen según su tamaño en:
1. MACROREIMPLANTES: amputaciones proximales
a las articulaciones de muñeca.
(Amputación a nivel de Antebrazo)
2. MICROREIMPLANTES: amputaciones dístales a las articulaciones de muñeca.
3. MINIREIMPLANTES: amputaciones dístales a la inserción del flexor superficial en
los dedos largos y al flexor largo en el
pulgar.
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Según el mecanismo de producción la Amputación se divide en:
· Amputación por corte limpio, por ejemplo la producida por una guillotina.
· Amputación por aplastamiento, atropamiento entre rocas.
(Gran destrozo tras una amputación
por aplastamiento)
· Amputación por avulsión, atrapamiento entre rodillos.
· Amputación por desguantamiento o arrancamiento cutáneo, atrapamientos con rodillo de
baja fricción.
· Amputación por trituración, producida
por hélices.
· Amputación por explosión, producida por explosivos.
Con relación a la intensidad de la lesión pueden ser:
· Amputación total o completa, separación total de los extremos.
· Amputación Parcial o incompleta;
cuando existe amputación de más de
un 80% del espesor del miembro, existiendo estructuras que mantienen unidas ambas partes, sin que existan elementos vasculares.
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Puede haber conexión con el hueso,
tendón extensor o flexor; nervio o
pediculo cutáneo carente de vasos.
· Revascularizaciones, las lesiones afectan
al sistema vascular de tal forma que no permite la supervivencia del miembro si no se
repara.
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INDICACIONES
En la cirugía de los reimplantes las indicaciones vienen determinadas según cada caso de forma
independiente y específica. Así de forma esquemática podría decirse.
· En el dedo pulgar: Siempre debe
intentarse el reimplante, dada su gran
importancia funcional, aunque se prevea una rigidez articular.
En el caso de que el reimplante de pulgar no sea posible o su evolución no
sea favorable, se debe cerrar el
muñón de amputación conservando el
mayor número de estructuras posible
que faciliten una reconstrucción
secundaria.
· Un dedo largo: No es absolutamente
necesario el reimplante del mismo ya
que en muchas ocasiones se consigue
una buena pinza del pulgar con el
resto de los dedos. Solo en el caso de
los niños que tienen un gran poder de
recuperación o en situaciones donde
primen el factor estético al funcional
(mujeres, determinados trabajos…)
estaría indicado.
· En las amputaciones digitales múltiples: En primer lugar se reimplantará
el pulgar, incluso si el mismo no está
en buenas condiciones se reimplantará sobre el muñón de éste cualquier
otro dedo. Seguidamente deben reimplantarse todos los posibles que permitan una pinza bi, tri o tetra digital,
siendo el siguiente en prioridad (según
la experiencia de nuestro hospital), el
dedo medio ya que hace una pinza
más amplia y fácil con el pulgar.
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· Amputaciones transmetacarpianas (a nivel del
Metacarpo): se debe reimplantar siempre que sea
posible por su importancia estética y por los buenos
resultados funcionales que se obtienen cuando se
reparan todas las estructuras.
· Amputaciones transmetacarpianas más el dedo pulgar: En este caso se reimplanta en primer lugar el
pulgar.
· Amputaciones a nivel de la muñeca: En este caso
siempre se intenta el reimplante, ya que si no queda
un muñón inútil y además se suelen obtener muy
buenos resultados.
· Amputaciones en el tercio medio y proximal del
antebrazo: Se deben realizar cuando la amputación
es hasta la inserción del pronador redondo por la
importancia estética, aunque las complicaciones sean numerosas, dada la existencia de
gran masa muscular que favorece la fibrosis y por tanto disminuye la recuperación motora,
afectando también la recuperación sensitiva, el largo recorrido de las estructuras dañadas.
En estos casos además se pueden producir alteraciones metabólicas y electroliticas que
puedan comprometer el estado general del paciente siendo necesario en
numerosas ocasiones la reamputación, para preservar la salud del
paciente.
· Amputaciones a nivel del brazo y hombro: Reuniendo las condiciones adecuadas su realización es excepcional.
Se valora en función de la edad del
paciente, tiempo de isquemia transcurrido y mecanismo de producción.
Teniendo siempre presente que a
estos niveles se está comprometiendo
la vida del paciente por las múltiples complicaciones que conlleva.
El caso ideal sería un paciente joven, que ha sufrido amputación por guillotina iniciando la cirugía
desde que se produjo el accidente en menos de 2-3 horas.
En conclusión, en la cirugía de los reimplantes " cada caso requiere una consideración especifica"
teniendo en cuenta que en aquellos en los que existe avulsión nerviosa proximal ( P. ej. lesiones
del plexo braquial) irrecuperable o extensas destrucciones musculares o vasculonerviosas, se
obtiene, en el mejor de los casos, una extremidad inútil, que supone más un lastre que un beneficio para el paciente.
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ACTUACIÓN DE URGENCIAS.
PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA (PAE) EN LA
FASE PREOPERATORIA
En este tipo de lesiones existen unas normas
de actuación de urgencias, normas que se
incluyeron en un cartel informativo, el cual se
reparte por los servicios médicos de las
Empresas y por los centros de asistencia primaria, con el fin de conocer como actuar ante
un accidente de estas características.
Estas normas son las siguientes:
Cartel informativo distribuido a centros y empresas
1. Detener la hemorragia, colocando gasas
estériles o un paño lo más limpio posible.
Posteriormente se coloca un vendaje compresivo y se eleva la extremidad. NUNCA
REALIZAR TORNIQUETE. En caso de que
fuera necesario la realización de un torniquete, éste se cambiaría de sitio periódicamente cada 20-30 minutos. Se podrán
clampar los vasos sanguíneos. En caso de
que se liguen (si se cuenta con material y
personal especializado), se debe hacer en
el extremo más distal posible.
2. Si la amputación es incompleta se puede
colocar una férula de escayola, u otra inmovilización que tengamos a mano para alinear el miembro, teniendo sumo cuidado de
no lesionar vasos sanguíneos ni producir
torsión de los mismos.
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3. Si el segmento amputado está totalmente
separado se debe envolver en gasa o compresas estériles o lo más limpias posibles,
este a su vez se coloca dentro de una bolsa
de plástico estanca y a su vez en un recipiente con hielo, evitando el contacto del
hielo y del agua, que éste produce, con el
segmento amputado. Existen unos maletines preparados para este tipo de contingencias. Mantiene así el segmento amputado a
temperatura baja, aproximadamente 4ºC.
4. Se evacua rápidamente hacia el centro de reimplantes más próximo, insistiendo en la necesidad
de no tomar nada sólido ni líquido durante el traslado, para no interferir en la anestesia por posible cirugía.
5. Es importante mientras tanto, llamar al centro de reimplantes y comunicar la llegada de este
paciente, comentando nivel y mecanismo de amputación, ya que con ello puede conocerse el
pronóstico de la cirugía. Así mismo informaremos sobre la edad, sexo, y cualquier otro dato
importante del paciente.
Es importante avisar al centro
de reimplantes para preparar
todos los recursos materiales
y humanos necesarios
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Generalmente el centro de reimplantes ofrece asistencia las 24 horas del día y suele contar con:
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Médico anestesiólogo.
Médico de guardia.
Equipo médico localizado, experimentado en reimplantes.
Personal de quirófano y UE.
Laboratorio
Radiología
UCI
Quirófano y material preparado para tales cirugías
Banco de sangre o conexión con el mismo
Una vez en el centro de reimplantes hay que tener en cuenta una serie de consideraciones:
a) Valorar las condiciones generales del paciente: Se descartarán enfermedades previas
(diabetes, tumores malignos, infarto de Miocardio reciente, Trastornos psiquiátricos, insuficiencia renal, insuficiencia hepática etc.) en estados avanzados. Nunca debe arriesgarse
la vida del paciente, aunque la amputación haya sido de toda la extremidad.
b) Valorar las estructuras: Del muñón y segmento amputado en función del mecanismo de
producción, decidiendo si se puede llevar a cabo o no el reimplante. Se suelen descartar
los producidos por arrancamiento, aplastamiento, trituración y explosión.
c) Hay que conocer el tiempo de isquemia al que ha sido sometido el segmento amputado,
considerando:
- Isquemia caliente: cuando el segmento amputado se ha mantenido a temperatura
ambiente.
- Isquemia fría: Manteniendo el segmento amputado a Tª aproximada
a 4ºC.
Si ha sido conservado en isquemia fría se prolonga el tiempo de posibilidad de reimplante. Así
mismo influye el tamaño del segmento amputado cuanto mayor sea el volumen del mismo, más
reducido es el tiempo de poder realizar la cirugía.
Si no hay ninguna contraindicación y se decide realizar el reimplante, se efectúa un preoperatorio
completo: analítica de sangre y orina, pruebas cruzadas y petición de unidades de concentrado de
hematíes ( sobre todo en macroreimplantes o amputaciones multiples de dedos), EKG, radiografía
de tórax y del segmento amputado y si se puede informe de Medicina Interna. Previamente se
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habrá avisado a quirófano para que se prepare el personal y todo el material necesario. Generalmente mientras
que al paciente se le realizan las pruebas preoperatorias
y tras efectuar Rx. del segmento amputado, en caso de
amputación completa, este segmento se envía a
Quirófano para comenzar a preparar el mismo y localizar
estructuras, de esa forma se acorta el tiempo hasta
comenzar la cirugía.
PAE EN LA FASE PREOPERATORIA:
Generalmente el paciente es trasladado directamente de urgencias a quirófano, sin pasar por la
unidad de enfermería. En algunas ocasiones se trasladan a ésta donde se realiza la valoración de
Enfermería, utilizando para ello una hoja preestablecida donde se incluyen "las necesidades básicas de V. Henderson". Es importante obtener datos sobre anteriores intervenciones quirúrgicas,
estado nutricional, hidroelectrolítico, función respiratoria, hábitos toxicos…etc. Y demás problemas
que quedarán reflejados en dicha hoja de valoración.
En estas ocasiones y dado el corto periodo de tiempo en la unidad, definiríamos los siguientes
Diagnósticos de Enfermería:
1. TEMOR relacionado con la inseguridad sobre los resultados de la cirugía.
· Objetivos:
Debemos disminuir el temor y hacer que el paciente acuda al quirófano tranquilo.
· Actividades de Enfermería
- Hablaremos con el paciente y su familia e intentaremos animarles sobre los resultados de
la cirugía.
- Daremos toda la información que necesiten acerca de la cirugía y avisaremos al médico si
lo necesita para más información.
- Si intuyéramos que necesita apoyo psicológico, se lo ofreceremos.
- Explicar las rutinas post-operatorias, ya que la compresión puede disminuir la ansiedad.
2. DOLOR relacionado con el accidente.
· Objetivos:
Intentaremos mantener un nivel bajo de dolor hasta que acuda al quirófano.
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· Actividades de Enfermería:
- Le colocaremos en una postura cómoda con almohadas debajo del brazo, etc.
- Previo contacto con el servicio de
anestesia, administraremos analgesia
pautada.
3. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR relacionado con el traumatismo.
· Objetivos:
Mantendremos un nivel óptimo de la circulación hasta que acuda al quirófano.
· Actividades de Enfermería:
- Mantendremos el miembro lesionado elevado, para favorecer el retorno venoso.
4. ALTERACIÓN DEL MANTENIMIENTO DE LA SALUD relacionado con falta de movilidad en
Miembro superior.
· Objetivos:
Mantendremos un nivel de salud lo más óptimo posible, dentro de límites normales hasta acudir a
quirófano.
· Actividades de Enfermería:
- Mantendremos al paciente en una postura correcta y cómoda.
- Administrar analgésicos y/o tranquilizantes según indicación médica.
5. RESPUESTA POST-TRAUMÁTICA relacionada con el accidente.
· Objetivos:
Disminuiremos esta respuesta y haremos que el paciente vaya más tranquilo a quirófano.
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· Actividades de Enfermería:
- Hablar con la familia del paciente para que ellos intenten liberarle de ese sentimiento de
culpa, es un momento en que la familia está más cerca que nosotros del paciente.
- Hablar con el paciente si esta receptivo, para ayudarle a expresar sus sentimientos.
- Ofreceremos apoyo psicológico a la familia.
Dentro de los PROBLEMAS AÑADIDOS o POSIBLES COMPLICACIONES, definiríamos dada su
importancia:
POSIBLE COMPLICACIÓN: Septicemia.
· Etiología:
- Condiciones en las que se ha producido el accidente.
- Condiciones en las que se ha realizado el traslado.
· Actividades:
- Se administrará cobertura Antibiótica de amplio espectro.
- Se administra cobertura Antitetánica.
- Se disminuirá al máximo el tiempo de espera antes de realizar la cirugía.
- Manipular de la forma mas aséptica posible tanto el segmento amputado como el muñón.
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RECEPCIÓN DEL PACIENTE EN
EL AREA QUIRÚRGICA
TRASLADO Y UBICACIÓN EN
LA MESA QUIRÚRGICA
Una vez valorado el paciente en el servicio de urgencias
y tras realizar las pruebas preoperatorias, éste es trasladado al área quirúrgica. A su llegada será recibido por
el personal de Enfermería y trasladado inmediatamente
al Antequirófano, en éste:
1. Se canaliza una vía periférica con suero Clorurado
Simple o Ringer lactato (en la mayoría de los casos
esta vía ha sido canalizada en urgencias). En algunos casos debido al estado hemodinamico del
paciente es necesaria la administración de expansores del plasma tipo "Hemoce" (Poligelina) o "Elo-Hes
6% (Hidroxietilalmidón 6%).
2. Se comprueban las pruebas preoperatorias:
Analítica completa (serie roja que incluya Hcto., Hb.
etc., Serie blanca, tiempos de coagulación, Grupo
sanguíneo, Rh etc.), también es necesario disponer
de sangre cruzada (al menos dos unidades inicialmente), Rx. de Tórax, y Electrocardiograma.
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3. Se comprueba si se le ha administrado profilaxis y vacunación antitetánica y si se ha administrado cobertura antibiótica de amplio espectro . En caso negativo se procederá a su administración.
4. Seguidamente el paciente es trasladado al interior del quirófano donde se colocará en la mesa
quirúrgica.
Para el traslado del paciente a la mesa quirúrgica el personal de Enfermería debe:
1. Decirle al paciente lo que se le va a hacer.
2. Liberar la vía Intravenosa con el fin de evitar que se
enrede con la ropa durante el traspaso.
3. Asegurarse de que el sistema de suero sea lo suficiente largo para el traslado.
4. Liberar la ropa de la cama o camilla que pudiera enredarse.
5. Alinear la camilla o cama con la mesa quirúrgica.
6. Trabar todas las ruedas de la camilla o cama.
7. Ajustar la altura de la camilla/ cama a la altura de la mesa quirúrgica.
8. Se colocará una persona en el lado opuesto para
evitar que el paciente al trasladarse a la mesa se
desplace demasiado y se caiga.
9. Solicitar al paciente que se traslade lentamente a la mesa, siempre que su estado general lo
permita, ayudar al mismo durante este procedimiento.
10. Colocar el suero en un soporte para tal fin y la extremidad donde se encuentra la vía periférica se coloca en un soporte para brazos, con el fin de mantenerlo en la posición adecuada. Para ello el soporte
se protege previamente para evitar lesiones, este
brazo no debe extenderse más de 90º evitando así
alteraciones en el plexo braquial.
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11. La posición quirúrgica elegida será " Posición supina o decúbito dorsal", donde la extremidad a intervenir se colocará sobre un accesorio de la mesa para intervenciones de miembro
superior. Se colocaran almohadillas bajo la cabeza y curvatura lumbar para mantener el alineamiento y evitar la fatiga muscular. En esta posición hay que tener especial cuidado con:
a) La zona Lumbar para evitar la aparición de una ulcera por decúbito por la excesiva presión.
b) Las extremidades inferiores donde se deben
colocar en la posición más anatómica posible
evitando que estén cruzadas, ya que podrían
producir compresiones en los nervios y vasos,
los pies se deben acolchar y almohadillar con el
fin de evitar, que se muevan y la presión sobre
los talones.
c) La cabeza y cuello realizando cambios posturales para evitar decúbitos en el cuero cabelludo. Debe procurarse la alineación con el tronco.
12. Una vez que el paciente está colocado se
Monitoriza con el fin de detectar los cambios que se
produzcan en el estado fisiológico del mismo e iniciar el tratamiento necesario de manera oportuna.
Para ello algunos de los estándares básicos incluyen:
a) Monitorización de la presión sanguínea y del
ritmo cardiaco (se utiliza un mecanismo automático que mide la Presión sistólica, diastólica,
sanguínea media y el ritmo cardiaco).
b) Medición de la oxigenación arterial (Oximetría).
c) Estado respiratorio (Auscultación directa de los movimientos torácicos, Auscultación del
Tórax).
d) Estado circulatorio (Auscultación del corazón
con un estetoscopio, realización de electrocardiograma con monitor osciloscópico continuo).
e) Producción urinaria (mediante sondaje vesical
permanente).
Una vez que el paciente se ha colocado adecuadamente se procede a anestesiarle.
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TIPOS DE ANESTESIA
La cirugía para reimplante es una cirugía de urgencias, por lo que en éstas nos encontramos con
pacientes que han ingerido algún alimento sólido o líquido en un periodo cercano al traumatismo.
Debido a esto y a que a causa del traumatismo se produce un elentecimiento del vaciado gástrico,
a estos pacientes se les considera como "pacientes con estomago lleno".
El tipo de anestesia elegida depende del tipo de reimplante a realizar así si el reimplante es de un
dedo y se prevé que la cirugía no va a ser muy larga, puede seleccionarse la anestesia regional.
Por el contrario si el reimplante es de antebrazo o brazo se elegirá una anestesia general. En algunos casos se puede comenzar con la regional, para pasado un determinado periodo de tiempo si
el paciente comienza a incomodarse realizar una General. En este punto es importante valorar el
estado emocional del paciente, destacando que si él mismo se encuentra ansioso, nervioso, poco
colaborador no esta en condiciones adecuadas para ser sometido a una anestesia regional, por lo
que en pacientes con estas características se les realiza anestesia general desde el principio.
Anestesia regional:
Cuando la anestesia de elección es regional normalmente se realiza un bloqueo nervioso, produciéndose
una perdida temporal de las sensaciones por acción de
los anestésicos locales. Estos evitan de manera temporal la generación y conducción de impulsos nerviosos y
pueden o no afectar las funciones motrices.
Los fármacos más utilizados son:
- Bupivacína con o sin adrenalina, su acción suele ser duradera.
- Lidocaína y Mepivacaína cuya acción es corta.
- En ocasiones se utiliza la mezcla de Mepivacaína + Bupivacaína, mezclando un anestésico de corta latencia con otro de acción larga.
- Ropivacaína es un anestésico muy actual de larga duración y menos tóxico que la
Bupivacaína.
Anestesia General:
Esta consiste en la depresión del sistema nervioso central mediante la administración de agentes
anestésicos por vía IV. o inhalatoria.
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Las fases de la anestesia general incluyen:
- Fase de Inducción: Esta comienza con la administración de los agentes por vía intravenosa o con la inhalación de la combinación de gases anestésicos y oxigeno. La intubación endotraqueal se realiza en esta
fase.
- Fase de Mantenimiento: Durante ésta el anestesiólogo mantiene la homeostasis del paciente utilizando
para ello fármacos analgésicos, hipnóticos (vía inhalatoria) y relajantes musculares.
- Fase de Educción: Comienza cuando el anestesiólogo disminuye los niveles de anestésicos y el paciente empieza a despertar. En esta fase se realiza la
extubación y concluye cuando el paciente está listo
para abandonar el quirófano.
Dentro de la anestesia General se incluye:
Anestesia Inhalatoria:
Consiste en la administración de gases anestésicos directamente a los pulmones mezclado con
oxígeno. Su eliminación es a través de los pulmones administrando oxígeno al 100%.
Entre los gases utilizados se encuentran:
- Óxido Nitroso: de acción rápida pero poco duradera, se mezcla con otros gases.
- Fluotano: Acción rápida en la inducción y educción, es mejor relajante muscular y no afecta al gasto cardiaco.
Anestesia IV:
Su acción es más duradera pero no revierte rápidamente. Se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones y vías biliares. La inducción es más rápida y placentera, pero muy poco duradera.
Anestesia Balanceada:
Combinación de distintos agentes para producir hipnosis, analgesia y relajación muscular.
Los fármacos más utilizados son:
Hipnóticos:
- Pentotal.
- Propofol.
- Etomidato (Sibul).
- Midazolán (Benzodiacepina de corta duración utilizada sobre todo en al fase preanestésica).
Analgésicos :
- Fentanilo (Fentanest).
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Relajantes:
- Succinil colina (Anectine) (es un despolarizante de corta acción)
- Bersilato de Atracurio (Tracrium), Decuronio (Norcuron), Cis-átracuro (Nimbex) (no son
despolarizantes y se utilizan para mantenimiento).
Gases:
- Óxido Nitroso (gas puro).
- Isoforane, Sevorane (Líquidos volátiles).
En ocasiones al paciente se le coloca un catéter en el plexo axilar, con el fin de utilizarlo como vía
de administración de anestésico (anestesia regional), o como vía de administración de analgésicos
en el transoperatorio y postoperatorio.
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MATERIAL, EQUIPO E
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
El equipo necesario en cuanto a aparataje e instrumental para realizar una cirugía de estas características es el siguiente:
Mesa específica para cirugía de extremidad superior:
Es necesario disponer de una mesa operatoria adecuada , a la que se adapte el microscopio quirúrgico y que permita una postura del cirujano cómoda, con apoyo de los antebrazos y manos.
Amplificador de imágenes radiológicas:
Debe comprobarse su funcionamiento antes de comenzar la cirugía. Este es necesario en la fase
de estabilización ósea.
Coagulador Bipolar:
Este se utiliza para coagular pequeños vasos y no dañar el tejido o estructuras adyacentes. Tiene
forma de pinza con las puntas muy finas las cuales actúan como electrodos , y solo fluye la corriente cuando ambos electrodos entran en contacto con el tejido, justo en el lugar que tocan.
Electrobisturí con placa:
No suele utilizarse pero debe estar preparado por si fuera necesaria su utilización en algún momento de la cirugía.
Microscopio:
Este es necesario ya que una parte muy importante es microcirugía. Antes de su utilización se comprueba su funcionamiento y se coloca en la posición y con los aumentos deseados. Consta de dos
visores uno para el cirujano y otro para el ayudante . Los aumentos utilizados dependen de la lente
y de los objetivos utilizados, habitualmente se utilizan 16 aumentos.
Aspirador.
Aparato y manguito para realizar isquemia:
Este se colocará al preparar al paciente para comenzar la cirugía pero no se realizará isquemia
hasta que el cirujano lo crea conveniente.
Microondas o calentador de sueros:
En esta cirugía el suero caliente se utiliza continuamente para evitar la vasoconstricción.
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Aparateje necesario en una intervención de reimplante
Mesa de estremidad superior
Microscopio
Aspirador
Amplificador de imágenes
Central de isquemia
Coagulador bipolar
Electrobisturí
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Calentador microondas
Calentador
de aire
Medicación:
- Lidocaína 2 % s/a.: Se utiliza para dilatar los vasos
anastomosados en caso de producirse vasoconstricción, la utilización es de forma tópica.
- Heparina Sódica: Se mezclan 5.000 u. i. con 250 cc. de suero Ringer Lactato, se emplea
en los vasos como anticoagulante y su utilización es de forma tópica.
- Tulgrasum: Se colocaran en el miembro reimplantado
una vez concluida la cirugía para favorecer la cicatrización ya que al contener aminoácidos posee acción
antiinfecciosa y antiséptica.
- Tissucol-Inmuno: Es un adhesivo de fibrina que se utiliza para ayudar a la sutura nerviosa.
Este presenta 5 viales:
- Tissucol: en forma liofilizada compuesto por distintos
tipos de proteínas y factores de coagulación.
- Solución de Aprotinina: para reconstituir el vial de tissucol.
- Trombina (4 UI) en forma liofilizada.
- Trombina (500UI) en forma liofilizada.
- Solución de cloruro cálcico: Para reconstituir el vial de
trombina.
La solución de trombina varía en concentración según se elija la forma rápida (500 ml) o solidificación lenta (4ml).
Los viales tienen que ser calentados a 37ºC en el aparato para tal fin, una vez calientes se reconstituyen y el vial con el tissucol reconstituído se coloca en el orificio para su correcta disolución, el
tiempo aproximado de preparación son 10-15 minutos.
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Una vez preparado se puede aplicar simultáneamente con el aplicador adecuado o de forma consecutiva para ello se utilizan dos jeringas distintas y normalmente primero se aplica una fina capa
de Tissucol y después la fibrina, aconsejando en este caso la concentración de 500ml.
Actualmente existe una presentación congelada y tratada por vapor donde las jeringas vienen precargadas, la concentración de trombina es de 500 ml. forma rápida y es preciso su descongelado
previo a la aplicación. Para ello se deja descongelar a Tª ambiente durante 20-30 minutos o se
puede calentar a 37ºC donde la descongelación será en pocos segundos. Si se elige está forma
es preciso que la Tª no sobrepase los 37ºC o se producirá la solidificación del producto. Para su
correcta aplicación debe presentar una consistencia viscosa parecida a la miel.
Material general:
- 4 bateas: para antiséptico para desinfectar la zona, para suero caliente, para suero con
heparina y para lidocaína.
- Soporte para mano (mano de plomo): para sujetar dedos que no se estén interviniendo y
colocarlos en la postura que no interfieran en la cirugía.
- Globos estériles: Que se utilizan como base para apoyar estructuras como nervios y vasos
y poder suturarlos. Deben ser de distintos colores para distinguir las estructuras.
- Vasseloops o Loops: de distintos colores para identificar y separar estructuras del campo
quirúrgico ( arterias, venas, tendones, nervios etc).
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Bateas
Soporte de mano
Globos estériles
Loops
Instrumental general para cirugía de la mano:
El cual consta de:
- Cangrejos.
- Mangos de Bisturí del nº 3 y nº 4.
- Tijeras diversas ( Methebaum, Mayo,
Disección romas y con punta).
- Pinzas de disección c/d y s/d.
- Pinzas de Adson c/d y s/d.
- Separadores varios ( Senn Miller, Farabeuf,
Hoffman, automático Adson, de dedo y de
dedo retráctil).
- Mosquitos curvos y rectos.
- Pinzas Kocher curvas y rectas c/d.
- Porta-agujas de distintos tamaños.
- 1 Pinza de Codeville.
- Escoplos de distintos tamaños.
- 1 Escoplo gubia.
- 1 Cincel.
- Varias cucharillas.
- 1 Cizalla.
- Pinzas Gubias de distintos tamaños.
- 1 Espátula.
- 1 Lima.
- 1 Martillo.
Instrumental especifico de microcirugía:
El cual consta de:
- 1 Pinza Adson c/d y s/d.
- 1 Mosquito recto fino.
- 1 Pinza de microcirugía recta con mango
plano.
- 1 Pinza de microcirugía larga angulada 45º.
- 1 Pinza Dilatadora de vasos.
- 1 Aguja con oliva en la punta para irrigación.
- 1 Tijera curva pequeña.
- 1 Tijera recta pequeña.
- 1 Microtijera recta.
- 1 Microtijera curva.
- 1 Microporta.
- 1 Microporta fino.
- 1 Pinza porta-clamps.
- 1 Conjunto de Clamps, sencillos, dobles, para venas y arterias.
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Instrumental especifico de Nervios:
El cual consta de:
- 1 Conjunto completo de pinzas de sujeción de nervios de (0,5-1-1,5-2-2,5-33,5-4-5-6-7).
- 1 Porta-cuchillas.
- 1 Cuchilla.
- 1 Microtijera con una hoja dentada.
- 1 Aproximador de nervios o tendones.
Instrumental especifico de vascular:
El cual consta de:
-
1 Pinza de microcirugía recta.
2 Pinzas de microcirugía curvas.
1 Microtijera.
1 Microporta.
1 Mosquito curvo.
Instrumental para osteosíntesis:
- Motor con adaptadores de agujas de distintos tamaños, sierras y cabeza de jacob para brocas.
- Agujas de Kirschner de distintos tamaños y diámetros.
- Alicates y corta-alambres.
- Cajas de tornillos y placas de titanio o acero de distintos tamaños y diámetros con su material correspondiente.
Motor
50
Agujas, alicates y corta alambres
- Cajas de tornillos y placas reabsorbibles de distintos tamaños y diámetros con su material
correspondiente. La composición es de ácido poly-l-láctico. Tienen una resistencia mecánica entre 12 a 14 semanas; Adsorción completa de 2 a 4 años; las placas no necesitan
calentamiento previo y se pueden moldear con dobla placas y cortarse con tijeras.
- Prótesis interfalángicas o Metacarpo-falángicas de silicona o silicona-metal.
Tornillos y placas de distintos diámetros y materiales
Prótesis
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Suturas: Algunas de las utilizadas son:
- Nylon Monofilamento: No reabsorbible se utiliza en la sutura neurovascular. Comprende
desde 8/0 hasta 12/0 y la punta de la aguja es de espátula-lanceta.
- Monopropilene: No reabsorbible, se utiliza para tendones y en ocasiones para la piel. Es
monofilamento y la punta de la aguja es cilíndrica o triangular (para piel) los calibres varían desde 2/0 hasta 6/0.
- Ac. Poliglicolico impregnado: Es reabsorbible se utiliza para las cápsulas articulares y músculo. La punta de al aguja es triangular. El calibre varía desde 2/0 a 5/0.
- Seda: No reabsorbible, se utiliza para los hilos guía (5/0), para separar piel (2/0) o para
suturarla (3/0-4/0). La punta de la aguja es triangular.
Palangana con agua tibia, Jabón quirúrgico germicida y rasuradora:
- Se utiliza para lavar el segmento amputado y el muñón una vez que la anestesia ha hecho efecto, previa colocación
del manguito de isquemia ( sin inflar y
sin expresión), continuando con el rasurado del mismo. Posteriormente se aplica una solución desinfectante tipo Armil
o similar nunca se utilizará una cuya
coloración pueda dificultar o hacer difícil objetivar la coloración del segmento
reimplantado.
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
Una vez que el paciente ha sido anestesiado y está todo preparado se comienza la cirugía, de una
forma esquemática se diferencian las siguientes fases:
1. Preparación Pre-quirúrgica del segmento amputado y del muñón proximal.
- Se realiza rasurado y lavado de la zona con
suero fisiológico a presión, para eliminar los
cuerpos extraños de ambos extremos, seguidamente se realiza limpieza de la piel con jabón
germicida no colorante.
- Se coloca el manguito neumático sin inflarlo y
sin expresión previa, si fuera necesario se insuflaría a una presión superior a la sistólica del
paciente ( 250-300 mm de Hg.).
- Si la amputación es completa el estudio del segmento amputado se realiza mientras se valora
el estado general del paciente y se prepara para
la anestesia. En algunas ocasiones si es posible
el segmento se envía a quirófano cuando el
paciente todavía está siendo atendido en urgencias, siendo preciso preparar el mismo instrumental general, de microcirugía y medicación
que se va a utilizar durante la cirugía.
- Lo ideal es que trabajen dos equipos a la vez
para no perder tiempo, pero si no es posible primero se prepara el segmento amputado, el cual
se envuelve en una compresa empapada con
suero Ringer y se introduce en una bolsa de
plástico la cual se coloca en un recipiente con
agua y hielo para mantener la hipotermia hasta
que esté preparado el muñón.
2. Desbridamiento, localización y marcaje de estructuras:
- Se realiza desbridamiento del tejido desvitalizado, si es necesario a consecuencia de la
hemorragia se concluye la maniobra realizando isquemia. De esta manera se examinan
las estructuras vasculares con ayuda del microscopio y se resecan los segmentos que presenten alguna alteración en alguna de sus capas.
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- En el caso de Macroreimplante se "ordeña" el
segmento amputado de distal a proximal para
conseguir la expulsión de los grandes coágulos,
seguido de irrigación con suero Ringer heparinizado, sin una excesiva presión para evitar lesionar la íntima de los vasos. En los micro-reimplantes también se lavan los extremos proximales de los vasos del muñón y se comprueba su
correcto sangrado aflojando momentáneamente
la isquemia. El flujo debe ser pursátil y potente.
- Según se van identificando las diferentes
estructuras (Arterias, venas colaterales, venas
dorsales) tanto del segmento amputado como
del muñón, se marcan con unos "hilos guías" de
seda cuyos cabos se fijan con un mosquito, con
el fin de que después sea más fácil su localización, ya que tras la osteosíntesis resulta muy
difícil la misma.
3. Simplificación muscular en Macro-reimplantes:
En estos casos debido al gran volumen de masa muscular existente se suelen retirar aquellos
paquetes musculares que no son precisos y cuya función puede ser sustituida por análogos, con
el fin de evitar las complicaciones postoperatorias que pudieran presentar (necrosis, atrofia, etc).
4. Estabilización Ósea:
Esta debe ser lo más estable posible pero al mismo tiempo debe ser rápida y sencilla para proceder a la revascularización lo antes posible.
- Normalmente en la mano se utilizan agujas de
Kirschner y en los antebrazos son más utilizadas las
placas, aunque hace unos años se utilizaban "clavos
de Rush", los cuales permiten el enclavado inicial del
segmento distal y su posterior unión al proximal
mediante enclavado retrógrado, aunque se comprobó
que con éstos aumentaban el número de pseudoartrosis y los pacientes debían ser reintervenidos para su
sustitución por placas.
- Otro método a utilizar son los fijadores externos para la
osteosíntesis del antebrazo.
- Si la lesión es a nivel articular, se tiende a realizar una
artrodesis o artroplastia con la utilización de prótesis
interfalángicas o metacarpofalángicas, de Silicona o
híbridos (metal-silicona).
- En algunas ocasiones se realiza acortamiento óseo
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para conseguir el afrontamiento de las estructuras vasculo-nerviosas sin tensión, facilitando en
muchos casos la estabilidad del montaje.
5. Tiempo de oxigenación tisular en Macro-reimplantes:
Consiste en la localización de ambos extremos de la arteria humeral (distal en el muñón y proximal en el segmento amputado), y la colocación de un "tubo" ( por ejemplo una porción de sonda
de aspiración del calibre 8), en la luz de ambos extremos de forma que permite la perfusión transitoria del segmento. Esta se mantiene aproximadamente durante 30-45 minutos, mediante la
misma se permite alargar el tiempo de cirugía, eliminar las toxinas que han comenzado a crearse
en el segmento tras la amputación, y que son las causantes de muchas de las complicaciones en
el Postoperatorio y la localización de estructuras venosas al eliminarse por las mismas la sangre
perfundida. Señalaremos la importancia de poseer preparados concentrados de hematíes para
poder compensar estas pérdidas sanguíneas en caso de ser preciso.
6. Reparación tendinosa y/o muscular:
- En las amputaciones a nivel de antebrazo o
brazo el cirujano realiza el afrontamiento muscular lo más exacto posible, ancla los puntos de
sutura (se utiliza Ac. poliglicólico) en los Septum
musculares para que tengan mayor solidez. En
estos casos no se aprietan los nudos en exceso
para evitar la isquemia muscular y la consiguiente fibrosis.
- A nivel de la mano la reparación de los tendones
flexores y extensores se realiza suturando los
extremos. Utilizando para ello polipropilene. En caso de que la sección sea a nivel digital,
una vez pasados los hilos por los extremos del tendón no se anudan hasta haber terminado la reparación vasculonerviosa, ya que el afrontamiento limita el campo operatorio.
7. Reparación vascular:
- Comienza habitualmente por las arterias de la
zona palmar, para ello y con ayuda del microscopio identifican los extremos de las mismas y
extirpan toda la zona dañada hasta llegar a la
zona sana . Seguidamente se irrigan ambos
extremos del vaso con suero Lactato de Ringer
heparinizado hasta conseguir sangrado potente .Posteriormente se "clampa" el vaso y se dila-
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tan las boquillas del mismo con una pinza dilatadora procediendo a la sutura del mismo.
Para ello se realiza con puntos alternos con el hilo más fino que permita afrontar las paredes del vaso sin tensión y con el menor número de puntos posible para evitar el sangrado,
así:
· En antebrazo se utiliza Nylon de 8/0 ó 9/0.
· En la palma y dedos Nylon de 10/0 u 11/0.
· Micro-reimplantes puede utilizarse Nylon 12/0.
- Una vez acabada la sutura se suelta el Clamp
recuperando su coloración el segmento amputado pero no su Tª, por lo que se envuelve en
una compresa con suero caliente para favorecer la vasodilatación periférica. Si existe vasoespasmo se irriga la zona con Lidocaína al 2
% (Posee efecto antiespasmódico).
- Seguidamente se suturan las venas de la zona
dorsal siguiendo la misma técnica.
8. Reparación nerviosa:
- La sutura nerviosa es fundamental en cualquier
reimplante ya que la calidad del resultado funcional depende en gran medida del grado de
recuperación nerviosa.
- Ésta se suele realizar afrontando los extremos
del mismo y suturándolo con el hilo más fino
que sea posible así se suele utilizar Nylon de
10/0 ó 11/0 según el calibre del nervio.
- En algunos casos se utiliza una técnica mixta en
la que se da algún punto de fijación con Nylon y
confiando el afrontamiento del resto a la acción
del adhesivo de fibrina (Tissucol Inmuno) lo que supone un ahorro de tiempo.
Obteniéndose unos resultados equiparables a las técnicas de sutura convencional.
9. Cobertura Cutánea:
- La sutura de piel debe quedar sin tensión para
evitar la compresión de los vasos suturados.
Ésta se suele hacer con Polipropilene de 5/0 o
con Seda de 3/0 ó 4/0.
- Los cirujanos suelen dejar parte de la herida sin
suturar, si no están expuestos elementos vasculo-nerviosos, o recurren a una pequeña plastia local o injerto libre de piel.
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- A consecuencia del edema que se suele producir tras la cirugía en ocasiones se realizan
algunas maniobras para prevenir sus complicaciones:
· Realizar incisiones de descarga en el caso
de los dedos.
· En el antebrazo y brazo se realizan incisiones múltiples que permiten el drenaje linfático y la descompresión de la piel de ambos extremos.
· Para evitar la formación de coágulos se realiza una hemostasia cuidadosa. En ocasiones cuando no hay garantía total se coloca
un drenaje tipo "Penrose" o "Silastic", fijándolo con un punto para que no pueda desplazarse y lesionar algún vaso suturado.
- Para concluir se coloca el apósito sobre la herida, de manera que requiere una técnica determinada para evitar la compresión sobre los
vasos suturados. Se coloca un "Tul graso"
sobre ésta y encima unas gasas húmedas para
que la sangre pueda disolverse fácilmente, a
continuación se venda con venda de algodón y
se envuelve la zona en un paño verde. Este
apósito se renovará cuantas veces sean necesarias para mantener la herida limpia. En ocasiones en los macro-reimplantes, si la estabilización ósea lo requiere, se coloca una férula de
escayola palmar pero sin realizar vendaje circular compresivo que pueda comprimir las
anastomosis vasculares.
- Generalmente desde la reparación muscular y tendinosa hasta la reparación nerviosa se
suele realizar primero en la zona palmar para repetir los mismos pasos en la zona dorsal.
- A su vez estos tiempos pueden verse modificados en su orden de realización en función de
los hábitos del cirujano, colocación del campo quirúrgico, tiempo de isquemia transcurrido
etc., aunque habitualmente el orden a seguir es el expuesto.
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PAE EN EL PERIOPERATORIO
DEL PACIENTE SOMETIDO A
REIMPLANTE
El PAE en el periodo perioperatorio incluye todas las actividades de enfermería que se realizan al
paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente. La estancia del paciente en el bloque quirúrgico puede diferenciarse en tres etapas:
· Periodo preoperatorio inmediato: Que incluye desde que el paciente es recibido en el bloque quirúrgico hasta que es anestesiado.
· Periodo intraoperatorio o transoperatorio: Comienza cuando el paciente es anestesiado y
concluye cuando el paciente es trasladado a la UCI o sala de reanimación.
· Periodo postoperatorio inmediato: Comienza cuando el paciente ingresa en la sala de reanimación o en la UCI hasta que es dado de alta para su ingreso en la Unidad de
Hospitalización.
Durante esta fase perioperatoria las enfermeras deben implementar el plan de cuidados de enfermería en tanto desempeñan su función como miembro activo del equipo quirúrgico, con capacidad
para variar el plan de cuidados en respuesta a una situación de emergencia o a cualquier cambio
en la situación de los pacientes.
- Periodo preoperatorio inmediato:
Comienza con la recepción del paciente. Realizaremos una identificación del mismo y de su historia clínica (nos fijaremos sobre todo en la existencia de alergias, administración de algún tto., o
existencia de alguna enfermedad grave o infecciosa), así como la localización del traumatismo.
Diagnósticos de Enfermería:
A partir de la información obtenida definiremos los Diagnósticos de Enfermería que se pueden aplicar en este periodo:
1. ANSIEDAD en relación con (Amenaza de muerte, amenaza del cumplimiento de las funciones,
cambio en el desempeño del rol…) manifestado por (Angustia, tensión, irritabilidad, inquietud,
agitación etc).
· Objetivos:
El paciente exprese sus sentimientos, manifieste bienestar fisiológico y psicológico.
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· Actividades de Enfermería:
- Permanecer al lado del paciente explicándole
los procedimientos que se le van a realizar.
- Procurar un ambiente relajado y confortable,
preservando su intimidad y evitando esperas
innecesarias.
- Cuidar el tono y contenido de la conversación
antes y durante la administración de la anestesia, ya que la audición es el ultimo sentido que
se pierde.
- Aclarar las dudas que pueda presentar o ponerles en contacto con quien pueda hacerlo.
2. TEMOR en relación con (Anestesia, dolor, perdida de una extremidad, posibles cambios en el
estilo de vida…) manifestado por (accesos de llanto, ojos muy abiertos, terror, pánico, aumento de la Fr. Cardiaca, sudoración etc).
· Objetivo:
El paciente manifiesta haber disminuido su temor.
· Actividades de Enfermería:
- Aclarar las dudas que presente el paciente.
- Informarle de los procedimientos a realizarle.
- Mantenerle siempre acompañado.
3. RIESGO DE TRAUMATISMO en relación con (efectos de la anestesia, Posición quirúrgica, los
equipos eléctricos y gases anestésicos, procedimientos invasivos…)
· Objetivo:
El paciente no presente signos de lesión.
· Actividades de Enfermería:
-
Verificar la ausencia de prótesis dental, audífonos, lentillas, material metálico etc.
Sujetar adecuadamente los tubos, vías endovenosas etc.
Colocar en una posición adecuada y cómoda.
Verificar que todo el material e instrumental necesario se encuentra en las condiciones adecuadas.
4. RIESGO DE INFECCIÓN en relación con (destrucción tisular y aumento de la exposición
ambiental, procedimientos invasivos…).
· Objetivo:
El paciente no presentará signos de infección.
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· Actividades de Enfermería:
-
Comprobar que el paciente está en adecuadas condiciones de higiene corporal.
Cubrir el cabello con un gorro.
Mantener la Tª del quirófano entre 18º y 22º y humedad entre 60% y 70%.
Comprobar que el instrumental y material necesario estén preparados para evitar retrasos,
manteniendo la técnica aséptica tanto para la preparación del instrumental como en el
equipo humano.
- Mantener las puertas cerradas del quirófano, evitar la presencia de personas innecesarias
y el movimiento del personal existente para evitar turbulencias.
5. RIESGO DE HIPOTERMIA en relación con (Tª baja del quirófano, administración de sustancias
parenterales frías, administración de anestésicos, inactividad muscular, alteración de metabolismo…).
· Objetivo:
El paciente mantendrá la temperatura corporal dentro de la normalidad.
· Actividades de Enfermería:
- Controlar la Tª del paciente.
- Controlar la Tª ambiental del quirófano.
- Mantener al paciente tapado a la llegada al quirófano y mientras espera.
Periodo intraoperatorio o transoperatorio:
Este periodo comienza con la inducción anestésica. El objetivo de la asistencia de enfermería en
este periodo es facilitar que la intervención quirúrgica transcurra sin incidencias y proteger al
paciente de las lesiones.
Diagnósticos de Enfermería:
Se incluyen los diagnósticos RIESGO DE LESIÓN,
INFECCIÓN E HIPOTERMIA descritos en la fase preoperatoria inmediata, pero además se define:
1. RIESGO DE ASPIRACIÓN en relación con
(Reducción o perdida de la conciencia, reflejo de tos
o nauseoso deprimido, posible aspiración de contenido gástrico, moco o saliva).
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· Objetivo:
El paciente no experimentará aspiración.
· Actividades de enfermería:
- Verificar si el paciente ha ingerido alimento sólido o líquido entre seis u ocho horas antes
de la cirugía.
- Realizar aspiración en caso necesario, vómitos, regurgitación, hipersecreción de moco o
saliva, para prevenir la obstrucción de las vías respiratorias.
- Una vez concluida la cirugía mantener vigilado al paciente, tras la extubación, y en posición adecuada para evitar una posible aspiración de vómito o mucosidad.
Periodo postoperatorio inmediato:
El periodo postoperatorio inmediato comienza
con el traslado del paciente a la sala de reanimación o a la UCI, dependiendo de la cirugía y
del tiempo del acto quirúrgico, una vez concluida
la intervención quirúrgica. El anestesiólogo y la
Enfermera acompañan al paciente dando a la
Enfermera de la sala toda la información e incidencias ocurridas durante la cirugía. Esta debe
valorar el estado del paciente, recibir el informe
y empezar el registro de las notas de recuperación. Es necesario observar con cuidado al
paciente y brindarle todo el apoyo físico y psicológico necesario hasta que los efectos más
importantes de la anestesia hayan desaparecido y se estabilice su condición general. Debe mantenerse la ventilación pulmonar, la circulación y equilibrio de líquidos y electrolitos, evitar las lesiones
y garantizar la comodidad del paciente.
Éste, debido a las características de la cirugía a la que ha sido sometido, requiere estar situado en
una habitación con unas condiciones determinadas:
-
-
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Tª constante y no muy elevada aproximadamente 20º-22º, se puede colocar un calefactor
en la misma, si es necesario.
Debe tener unas condiciones determinadas de humedad, por lo qué, si es necesario, se
colocará un humidificador en la habitación.
Termómetro, para vigilar la temperatura de la habitación
Manta eléctrica, debidamente colocada y próxima a la zona reimplantada, en el antebrazo
si se reimplanta la mano o dedos y en el brazo u hombro si se reimplanta el antebrazo, y
la protegeremos para no lesionar partes blandas, de esta forma aseguraremos la vasodilatación de la zona operada
Pies de suero
Barras laterales para colocar cómodo al paciente
Foco de luz, se utiliza para observar el aspecto y coloración de la parte intervenida, se hará
con una buena iluminación y siempre con la misma. También será necesario ese foco de
luz para valorar el estado de las
estructuras y de la piel durante las
curas.
- Almohadas, generalmente el miembro reimplantado se coloca elevado,
por encima del nivel del corazón,
para asegurar retorno venoso, a no
se que indiquen que ha existido alguna complicación vascular durante la
cirugía. .
- Carro de curas, completo con todo el
material estéril necesaria para las
curas, así como antisépticos,.
Heparina, azúcar, suero fisiológico,
hojas de bisturí, etc.
Habitación especial
Humidificador
Pié de suero
Carro de
curas
Foco de luz
Manta eléctrica
Material necesario en la habitación del paciente reimplantado
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Valoración:
Con la llegada del paciente a la UCI, éste requiere monitorización y valoraciones continuas, estableciendo controles cada 10 minutos, y registrando todos los datos en
su historia clínica, nos informaremos de:
· Estado de salud basal preoperatorio.
· Tipo de anestesia y duración de la misma.
· Fármacos administrados.
· Localización de las punciones venosas.
Realizaremos valoración del :
· Nivel de conciencia.
· Ventilación y permeabilidad de la vía aérea.
· Monitorización de T.A., F.C., pulsioximetria.
· Constantes vitales: F.R., Tª.
· Valoración de la herida, apósitos, vendajes, drenajes etc.
· Valoración de la piel, mucosas y lechos ungueales.
· Balance hídrico.
· Pérdidas hemáticas.
· Transfusiones sanguíneas y fluidoterapia.
· Diuresis.
· Grado de actividad.
· Actividad motora y sensitiva en la anestesia regional.
Todos estos parámetros se gradúan de acuerdo a una escala preestablecida, lo que ayuda a su
registro ágil, objetivo y exhaustivo de los mismos.
A parte de los datos de la valoración se registrarán todas las ordenes médicas relativas a medicación administrada, fluidoterapias, transfusiones sanguíneas, controles analíticos y cuantas observaciones sean necesarias.
Diagnósticos de Enfermería:
Los Diagnósticos de Enfermería más habituales son :
1. RIESGO DE ASPIRACIÓN en relación con (aumento de secreciones por efecto de la intubación, posible presencia de nauseas y vómitos, bajo nivel de conciencia y depresión respiratoria…).
· Objetivo:
El paciente no experimentará aspiración.
· Actividades de Enfermería:
- Se realizará aspiración de secreciones.
- Se colocará en posición adecuada para evitar obstrucción de vías aéreas o aspiración pulmonar.
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- Estimular la tos.
- Ctes. Horarias.
2. PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ relacionado con deterioro percepción/cognición, manifestado por baja saturación de O2 y cianosis marcada de piel y mucosas.
· Objetivos:
Conseguir respiración espontanea a un ritmo normal y profundidad efectiva con buena coloración
de piel , mucosas y buena saturación de O2.
· Actividades de Enfermería:
-
Ctes horarias, incluidas respiraciones, y observación de movimientos respiratorios.
Vigilancia de piel y mucosas.
Vigilancia de la saturación de oxígeno
Estimulación del paciente para hacer respiraciones profundas.
3. RIESGO DE LESIÓN en relación con (Somnolencia postanestésica, deficiencias sensoriales o
motoras, despertar agitado …).
· Objetivo:
El paciente mantendrá su integridad física o no sufrirá ninguna lesión.
· Actividades de Enfermería:
- Colocar las barandillas en la cama por lo menos hasta que esté completamente despierto.
- Mover con frecuencia al paciente para evitar daños nerviosos debido a la presión muscular y a la tensión articular.
4. RIESGO DE HIPOTERMIA en relación con (Exposición del cuerpo del paciente al ambiente
quirúrgico, efectos de la cirugía, Inhalación de gases anestésicos secos y no calentados, administración de líquidos
fríos).
· Objetivo:
El paciente mantendrá su Tª corporal dentro de los limites normales.
· Actividades de Enfermería:
-
Controlar Tª corporal manteniendo, ésta por encima de 36º.
Administrar líquidos IV. previamente calentados.
Colocar mantas y mantener al paciente bien arropado.
Colocar calefactor de aire caliente en la sala y cercano al
paciente (dada las características de la cirugía normalmente para mantener la habitación caliente ya se
encuentra en la misma).
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- En caso excesivo mantener al paciente tapado con una manta desechable llena de aire
caliente por medio de un calentador (ésta también se utiliza en la sala de cirugía para evitar la hipotermia intraoperatoria).
Nota: Es muy importante evitar la hipotermia en este tipo de cirugía, ya que ésta va acompañada de escalofríos y vasoconstricción que pueden desencadenar el fallo del reimplante.
5. RETENCIÓN URINARIA relacionada con inhibición del arco reflejo por el acto quirúrgico.
· Objetivos:
No se observarán signos de retención urinaria.
· Actividades de Enfermería:
- Se observará si presenta globo vesical y se procedería a realizar sondaje vesical.
- Si tuviese sonda vesical deberíamos verificar la permeabilidad de ésta.
6. DOLOR en relación con (los efectos de la cirugía sobre los tejidos, la inmovilidad o posición
quirúrgica…).
· Objetivo:
El paciente no presentará dolor.
· Actividades de Enfermería:
-
Explicar que el dolor va a ser valorado y se le administrarán fármacos.
Favorecer la relajación y si es necesario modificar la postura.
Valorar las constantes vitales antes de la administración de analgésicos.
Administrar los fármacos indicados por el anestesiólogo.
- Valorar posteriormente la eficacia de la medicación administrada.
- Explicar al paciente los posibles efectos secundarios que pueden producir los narcóticos
(Sequedad de boca, somnolencia, confusión
etc.).
7. DEFICIT DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS en relación
con ( Perdida de sangre en el accidente o durante la
cirugía, perdida de líquidos).
· Objetivo:
El paciente mantendrá los líquidos corporales dentro de
los límites normales.
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· Actividades de Enfermería:
- Realizar balance de las entradas de líquidos IV y diuresis.
- Control de constantes vitales.
8. ANSIEDAD relacionada con la incertidumbre del resultado de la intervención
· Objetivos:
El paciente debe parecer tranquilo y colaborador
· Actividades de Enfermería :
- Se informa al paciente de donde se encuentra y porqué.
- Se informa de su estado y evolución.
Además de estos problemas los pacientes pueden presentar PROBLEMAS AÑADIDOS o problemas médicos, entre ellos:
1. POSIBLE COMPLICACION RESPIRATORIA.
· Etiología:
- Alteraciones de la ventilación pulmonar: Hipoxia, hipercapnia.
- Edema laríngeo y/o laringoespasmo derivado de la intubación, posible reacción alérgica,
gases anestésicos etc.
- Paciente con patología previa pulmonar.
- Paciente con tabaquismo.
· Actividades:
-
Oxigenoterapia.
Elevar la cabecera de la cama, ladear la cabeza.
Mantener las vías aéreas libres.
Realizar gasometría para control de valores pO2 y pCO2.
2. POSILE COMPLICACIÓN CARDIOCIRCULATORIA:
· Etiología:
- Hemorragia.
- Paciente con patología previa cardiaca, hipertensión, respiratoria,
obesidad etc.
- Hipervolemia o sobrecarga circulatoria por el excesivo volumen de líquido intravascular.
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· Actividades:
-
Control de TA., FC., FR.
Valorar pulsos periféricos.
Valorar coloración de la piel, Tª etc.
Control de perdidas hemáticas.
Balance hídrico.
Realización de analíticas.
Oxigenoterapia.
3. POSIBLE COMPLICACIÓN: flebitis.
· Etiología:
- Extravasación del catéter.
- Mal funcionamiento de los catéteres.
· Actividades:
- Vigilancia e identificación de las vías canalizadas.
- Verificación de la permeabilidad de las mismas.
- Heparinización de éstas si procede.
4. POSIBLE COMPLICACIÓN URINARIA:
· Etiología:
- Retención urinaria secundaria a espasmo del esfínter
vesical por efectos de la anestesia, estrés.
- Oliguria secundaria a hipovolemia, insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal.
· Actividades:
-
Observar la presencia de globo vesical.
Valorar la presencia de obstrucción en la sonda vesical.
Control de diuresis.
Controles electrolíticos.
Evitar hipovolemia.
Tratar la causa.
5. RIESGO DE HIPERTERMIA.
· Etiología:
- Problemas infecciosos.
- Aspiración pulmonar.
- Hipertermia maligna (es una enfermedad hereditaria que consiste en una reacción a deter-
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minados anestésicos Succinil colina, halotano, Metoxifluorano. Consiste en un aumento de
Tª incluso por encima de 46º, que si no se pone tratamiento el desenlace suele ser fatal.
Sintomatología: taquicardia, disritmias, presión sanguínea alterada, aumento de la rigidez
muscular con espasmos y aumento de la Tª y transpiración. El tratamiento es con
Drantolene y Oxígeno al 100%, enfriamiento físico y corrección de la acidosis e hipercaliemia).
· Actividades:
-
Control de constantes vitales, sobre todo Tª.
Disminuir la Tª administrando medios físicos.
Administración de fármacos.
Avisar al médico.
6. RIESGO DE TRASTORNOS HEMOSTÁSICOS:
· Etiología:
- Alteración de la coagulación.
- Hemorragia.
· Actividades:
- Valorar las pérdidas hemáticas de la herida u otras zonas.
- Control de analítica.
- Administración de tratamiento prescrito por el medico.
7. POSIBLE COMPLICACIÓN: Shock Séptico.
· Etiología:
- Infección adquirida en el lugar del accidente o quirófano.
- Existencia de infección orgánica previa al accidente.
· Actividades:
- Se vigilará el estado general del paciente.
- Toma de constantes.
- Se observará olor y aspecto del vendaje o drenaje de la herida, zonas de punción, s/v, etc.
Las complicaciones que puede presentar el paciente son numerosas por lo que es necesario realizar valoraciones continuadas del estado del mismo.
Cuando el paciente está estabilizado se procede a su traslado a la unidad de hospitalización.
Criterios al alta:
-
Despertar fácil con estímulos verbales.
69
-
Buena oxigenación tisular.
Buen control de la vía aérea y presencia de reflejo nauseoso y tusígeno.
Hemodinámicamente estable.
No sangrado masivo por la herida.
Buena orientación temporoespacial.
Buena diuresis.
Dolor controlado.
Alta por parte del anestesiólogo.
Una vez que el paciente es trasladado a la unidad de hospitalización se enviara su historia completa, aportando toda la información sobre su permanencia en el bloque quirúrgico, incluyendo las
indicaciones del cirujano y anestesiólogo, así como todos los registros de enfermería para poder
ser valorados por la enfermera responsable de la unidad.
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PAE EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE SOMETIDO A REIMPLANTE
Cuando el paciente llega a la unidad de
hospitalización es trasladado a una habitación acondicionada al igual que en la
que se encontraba en la UCI, con la parte
intervenida elevada sobre almohada, si
no hay contraindicación, con la manta
eléctrica debidamente protegida y colocada y manteniendo la habitación a 20º22ºC.
En el momento de la llegada se examina
la historia del paciente para conocer
todas aquellas incidencias que han sucedido durante su estancia en el bloque quirúrgico y/o UCI, así como la existencia de algún dato de
interés, Información de Enfermería y las prescripciones medicas.
Destacar que durante la estancia del paciente en UCI y en la unidad, el equipo de cirujanos (unidad de mano) visitan diariamente al paciente, observan la evolución del segmento reimplantado
valoran temperatura, coloración, sensibilidad y movilidad del mismo. Revisan los tratamientos y
realizan los cambios de prescripciones según el estado del paciente. Del mismo modo la cura de
la zona es realizada diariamente por éstos, los primeros 5 días, posteriormente se lleva a cabo
cada 48 horas si no hay complicación (sangrado, mal olor, dolor…). Los cirujanos mantienen informado al paciente y la familia en todo momento, comentándoles las incidencias desde la última visita, resultado de Rx., comienzo de rehabilitación….
El cuidado de estos pacientes se realiza trabajando como un grupo multidisciplinario cirujanos,
rehabilitadores, psicólogos, trabajadoras sociales y enfermería, trabajan conjuntamente para conseguir la recuperación de los mismos.
El PAE en unidad de hospitalización sería el siguiente:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
1. DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS r/c el traumatismo.
· Objetivos:
mantener informado al paciente y a su familia.
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· Actividades de Enfermería:
-
Se le informará de todos los procedimientos que se van a realizar.
Valorar previamente los conocimientos del paciente así como su nivel cultural
Se le aclararan las dudas que presente y valoraremos o evaluaremos si las ha comprendido.
Se le pondrá en contacto con quien pueda aclararle las dudas.
2. DOLOR r/c el traumatismo y el largo tiempo quirúrgico.
· Objetivos:
Mantener un nivel bajo de dolor durante su estancia hospitalaria.
· Actividades de Enfermería:
- Se colocará cómodamente al paciente, con el brazo elevado sobre almohadas.
- Se le ayudará a cambiar de postura para lograr comodidad y lograr que el paciente esté
más relajado.
3. ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA relacionada con el traumatismo y
con la cirugía.
· Objetivos:
Se mantendrá un buen aporte de O2 de la parte intervenida, así como un correcto retorno venoso.
· Actividades de Enfermería
- Se mantendrá la habitación a 20º-22ºC, así
como la manta eléctrica debidamente colocada, protegida y próxima a la zona reimplantada.
- Se mantendrá el miembro elevado, sobre
almohadas, para disminuir el edema y favorecer el retorno venoso y se vigilará la temperatura y coloración de un modo subjetivo,
es decir, valorando el relleno subungueal,
haciendo incisiones de descarga o pinchando el pulpejo de los dedos con una aguja fina
para ver si sangra o no y valorar el aspecto
de ese sangrado, con una buena iluminación
y siempre con la misma, de ahí la necesidad
del foco de luz. Existen aparatos específicos
y sofisticados como son los medidores de
CO2 transcutáneos y Doppler Pletismógrafo
para valorar el aporte de O2. También el pulsióximetro, colocado a modo de pinza en un
dedo de la mano operada o en el mismo
dedo intervenido e indica la cantidad de O2
que llega a esa zona.
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- Evitar frío y los cambios bruscos de temperatura.
- No fumar
- Fomentar movilización de la parte afectada
y no afectada.
- Se le instruye en técnicas de relajación para
aliviar el estrés y el dolor.
4. RIESGO DE INFECCION relacionado con el
traumatismo que ha sufrido.
· Objetivos:
Evitar que se infecte la herida durante el periodo de
hospitalización y se observara una óptima cicatrización de los tejidos y se valora el estado de vías y
catéteres.
· Actividades de enfermería:
-
Control de Ctes. Vitales.
Administración de medicación prescrita.
Vigilancia estrecha sobre la alimentación.
Aplicar cuidados de la sonda vesical si la
tuviese.
- Aplicar cuidados de la vía venosa y catéteres
si los tuviese, y se insiste en no lesionar la
zona donde lleve la vía venosa para evitar
infecciones locales y flebitis.
- Cura y cuidado de vías y catéteres cada 48
horas o cada vez que sea necesario, valorando el estado de la zona de punción y de los tejidos de alrededor.
- Realización de cura con las más estrictas normas de asepsia.
La cura se realizará diariamente desde el día de la intervención.
A partir del 5º día, si todo va bien, se suele curar cada 48h. Es un
buen momento para vigilar estado de los bordes y aspecto de
alrededor de la piel. Para las curas se preparará suero salino, en
algunas ocasiones está indicado que esté caliente, el cual se
comprobará la Tª previamente en la parte anterior de nuestra
mano, ya que se va a irrigar una parte insensible. Si es preciso
se riega con ese suero caliente para despegar las gasas sin lesionar las partes blandas, se retira el tulgrasum y se limpia toda la
zona. Posteriormente se vuelve a colocar el tul previamente
desgrasado, si se observa que se está macerando la herida, se
colocan gasas y vendaje. A las 48h. Se retiraran drenajes si
estuviesen.
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Si existiese tejido necrótico se puede realizar un amplio desbridamiento, para dejar tejidos vivos,
limpios y sangrantes. Esta cura se deberá realizar bien con suero hipertónico o con azúcar, ambos
productos aseguran una rápida cicatrización y epitelización de los tejidos.
5. HIPERTEMIA r/c con el traumatismo.
· Objetivos:
Se mantendrá la temperatura corporal dentro de los límites normales (teniendo en cuenta que la
habitación estará a 20º-22ºC y por tanto el paciente puede tener elevada su temperatura corporal)
· Actividades de Enfermería:
- Control de temperatura del miembro reimplantado por
turno.
- Aplicación de medios físicos si la temperatura corporal excediese de 38´5º 39ºC (esos medios físicos no
deben entrar en contacto con el miembro reimplantado, ya que el sólo necesita calor para asegurar vasodilatación).
- Vigilar la temperatura del paciente por cada turno o a
las 3 horas de aplicar medios físicos.
6. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA r/c el amplio traumatismo sufrido.
· Objetivo:
Intentar mantener el aspecto de la piel y que no empeore durante la estancia hospitalaria.
· Actividades de Enfermería:
- Vigilar la zona de punción venosa, y de los catéteres.
- Realizar las curas adecuadamente.
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- Observar la existencia de zonas de presión durante los días que permanezca en reposo
absoluto.
- Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada igualmente deberán estar las sábanas.
- Mantener buena hidratación corporal, insistiéndo en la ingesta adecuada de líquidos
- Vigilar la aparición de flictenas
7. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c las restricciones prescritas para su patología.
· Objetivos:
Mantener movilidad adecuada durante el periodo de encamamiento y hasta iniciar bipedestación.
· Actividades de Enfermería:
- Realización de movimientos activos del brazo sano y MMII, siempre que su estado lo permita. A partir del 3º al 5º día comienza sedestación y bipedestación. Entre el 7º y 10º día
se retira el acondicionamiento ambiental y podrá salir de la habitación con el miembro reimplantado abrigado. Se debe realizar una movilización precoz para mejorar del edema y el
retorno venoso y evitar la formación de la llamada "cola biológica": la transformación de
líquidos ricos en proteínas conduce a la formación de un pegamento rígido. De ello la utilización de catéteres braquiales para la administración de analgésicos que permitan movilizar sin dolor, se bloquean las fibras finas conductoras del dolor y parcialmente bloquean
las fibras mayores o motoras.
- Fomentar la movilización de dedos de la parte reimplantada si tolera, y realizar ejercicios
de fortalecimiento para valorar la movilidad de la parte lesionada.
- Fomentar paseos cortos y frecuentes, debe tener cuidado con los cambios bruscos de temperatura
- Proporcionar cabestrillo para la deambulación.
8. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO r/c el hecho de
no poder manejar ambas manos y manifestado
por la imposibilidad de no poder realizar tareas
de higiene, vestido, comida, etc.
· Objetivos:
Conseguiremos la mayor independencia durante
su hospitalización y mantendrá cubiertas sus necesidades de autocuidado.
· Actividades de Enfermería:
- Educación del paciente y la familia de cómo realizar las tareas de la vida diaria, con la
mano sana.
- Invitación a que las realice por si solo, con ayuda de sus familiares o del personal de
Enfermería.
- Fomentar la independencia y supervisarla
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9. ANSIEDAD r/c con el resultado de la intervención, efectos que se perciben debidos a la lesión,
sobre el estilo de vida y futuro incierto.
· Objetivos:
Mantener al paciente y a su familia lo más tranquilo posible. Conseguir que el paciente logre bienestar físico y psicológico.
· Actividades de Enfermería:
- Aclarar las dudas que presente el paciente y la familia con relación a su futuro.
- Responder a todas sus preguntas y darle la oportunidad de compartir y expresar sus sentimientos
- Se ofrecerá apoyo psicológico si es necesario.
- Ofrecer apoyo cuando expresen riesgo, miedo, etc. Y cómo enfrentarse a dichas respuestas.
- Explicarles con palabras comunes todo lo referente a su cirugía y postquirúrgico y a todos
sus cuidados a realizar, así como los posibles cambios en su estilo de vida.
- Se les pondrá en contacto con la trabajadora social.
10. TEMOR r/c con su futuro socio-laboral.
· Objetivos:
Mantener al paciente y su familia tranquilos y animándoles continuamente.
· Actividades de Enfermería:
- Eliminar estímulos que produzcan dicho temor
- Se le facilitará el contacto con la trabajadora social para que le informe de sus derechos
así como de su futuro laboral y posibilidades laborales.
- Informar al paciente y a su familia que pueden quedar secuelas tales como rigidez, falta de
estética, poca movilidad o movilidad disminuida, así como sensibilidad disminuida.
- Insistir en qué debe reanudar su vida social lo antes posible
11. POSIBLE ALTERACIÓN DE LA ELIMINACIÓN URINARIA.
· Objetivos:
Mantener buen ritmo de diuresis.
· Actividades de Enfermería:
- Se realizará control de ingesta/diuresis.
- Se invitará al paciente a que ingiera abundantes líquidos, dadas las condiciones ambientales.
- Se conocerá su patrón habitual de eliminación
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- Se procederá a pinzar la S.V. (si la presentara), a las 24 horas de la llegada de la UCI
o Quirófano. A las 24 horas de presentar
tono vesical positivo, se retira.
- Tras la retirada de la sonda vesical observar
ritmo y aspecto de la diuresis.
- Si no realizara diuresis espontánea se aplicarán técnicas de estimulación (Credé,
Valsalva), en caso de no ser efectivas se
procede a realizar sondaje vesical intermitente estéril.
12. POTENCIAL / ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN POR DEFECTO r/c aumento de los requisitos de proteínas y vitaminas para la cicatrización y curación de las heridas.
· Objetivos:
Mantener aporte nutricional dentro de los límites normales.
· Actividades de Enfermería:
- Controlar la ingesta de alimentos y proteínas, si su estado general lo permite, no va a
llevar ninguna dieta, puede comer absolutamente de todo. Sólo tendrá dos prohibiciones: no fumar y no tomar café, así como no
frecuentar la zona de fumadores; por el
efecto vasoconstrictor de ambos productos.
- No se deben planificar procedimientos dolorosos durante la comida.
- Se comenzará con tolerancia a líquidos para
progresivamente administrar sólidos hasta
llegar a una dieta normal.
- Se le ofrecerán alimentos apetecibles para
el paciente.
- Se insistirá en la necesidad de un aporte
nutricional adecuado, rico en proteínas y
vitaminas y descansar entre comidas.
13. RIESGO DE TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL.
· Objetivos:
Apoyar al paciente y evitar que aparezca este problema.
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· Actividades de Enfermería:
- Mantener comunicación con el paciente con
el fin de que exprese sus sentimientos y no
se sienta culpable de lo sucedido.
- Se le hará participar de la actividades relacionadas con su autocuidado.
- Favorecer la relación de confianza enfermera/paciente permitiéndole expresar sus sentimientos y ayudándole a reconocerlos
- Se le mantendrá el máximo tiempo posible
ocupado.
- Se le ofrecerá apoyo psicológico.
- Permitir e insistir en asumir la responsabilidad de su autocuidado de forma progresiva y si
procede colocar adaptadores tan pronto como sea posible.
14. ALTERACIÓN DEL PATRÓN DEL SUEÑO r/c entorno desconocido y cambio de actividad.
· Objetivo:
Mantener un adecuado patrón del sueño y que el paciente comente que descansa adecuadamente.
· Actividades de Enfermería:
- Se le acomodará por la noche lo mejor posible, dentro de sus lesiones y se intentará mantener un nivel bajo de dolor.
- Enseñarle a movilizarse en la cama con catéteres, sondas, etc.
- Limitar la ingesta de líquidos a partir de las 19,00h.
- Intentar mantener un ambiente óptimo para descansar: al principio será difícil ya que se
entrará en la habitación casi continuamente, pero entre esas entradas se debe mantener
la habitación oscura, silenciosa y cerrar la puerta para favorecer el descanso.
- Se insistirá en que no duerma por el día y se ofrecerá un aperitivo rico en proteínas antes
de irse a dormir: un vaso de leche.
- Mantener higiene bucal, personal y de la cama.
- Colocar barras laterales para movilizarse sin preocupaciones de golpearse la zona afectada.
- Enseñar técnicas de relajación y distracción.
15. POTENCIAL ESTREÑIMIENTO r/c cambio de
estilo de vida.
· Objetivo:
Mantener su patrón habitual de evacuación mediante el periodo de encamamiento.
· Actividades de Enfermería:
- Fomentar la ingesta de verduras y fruta
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según los gustos del paciente, así como de 2000-2500 ml de agua o líquidos al dia.
- Auscultar abdomen en busca de ruidos hidroaéreos y valorar la eliminación de gases, preguntando al paciente si lo elimina.
- Es importante mantener unas rutinas de evacuación, se le enseñará normas y se le comentará que lo ideal es ir al baño una hora después de haber comido y quedarse sentado
durante una cantidad de tiempo suficiente.
- Cuando el paciente presente peristaltismo positivo se le fuerza la ingesta de abundantes
líquidos, los cuales favorecen la evacuación.
- Se promueve una rápida movilización, estimulando así el peristaltismo con una rápida
movilidad de los miembros inferiores y estimulando a la deambulación cuando sea posible.
16. POTENCIAL DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS.
· Objetivos:
Mantener al paciente ocupado y activo.
· Actividades de Enfermería:
- Se invitará al paciente a que se mantenga activo hasta
que comience a ir a rehabilitación.
- Una vez que comienza la misma debe practicar los
ejercicios en la habitación.
- Se le mantendrá ocupado incitándole a que lea, vea la
T.V., se relacione con otros pacientes, realice actividades con la mano no lesionada, etc.
17. RIESGO DE RESPUESTA POST-TRAUMÁTICA r/c traumatismo sufrido.
· Objetivos:
Asimilará y aceptará el suceso
· Actividades de enfermería:
- Hablar con la persona sobre el suceso que le ha ocurrido y se le ayudará a expresar sus
sentimientos, todo ello en un ambiente íntimo y tranquilo
- Enseñarle técnicas de relajación y/o entretenimiento
- Ayudarle a planificar su actividad cotidiana
- Estimular la comunicación con otras personas y evitar el aislamiento
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"SI EL PACIENTE HA SUFRIDO UNA AMPUTACIÓN" además de los diagnósticos anteriores, se
pueden definir:
1. TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL r/c efecto negativo de la amputación.
· Objetivos:
Hablaremos con el paciente e intentaremos que exprese todos sus sentimientos durante el periodo de hospitalización.
· Actividades de Enfermería:
- Se hablará con el paciente haciéndole expresar todos sus sentimientos, se hará de forma
cariñosa y positiva y se le apoyará en su nueva adaptación, fomentando la relación de confianza enfermera/paciente.
- Se le hará participe de su autocuidado: higiene, vestido e incluso cambio de apósito.
- Se le iniciara en el aprendizaje del vendaje.
- Se le invitará a que realice todo tipo de actividades, ya que estas actividades favorecerán
para que sea más independiente y tenga mayor esperanza.
2. DUELO r/c la falta de un miembro.
· Objetivos:
Hablar con el paciente y dejar expresar sus sentimientos.
· Actividades de Enfermería:
-
Se le ofrece al paciente y a su familia la posibilidad de expresarse libremente.
Se ayudará a la familia a mantener una actitud positiva ya que eso favorece y ayuda a la
aceptación por parte del paciente.
Se ofrecerá apoyo, tanto al paciente como a su familia, según sus respuestas: respuestas
tales como ansiedad, temor, aislamiento, etc.
A parte de los Diagnósticos de Enfermería el paciente presenta PROBLEMAS AÑADIDOS, entre
los que destacamos:
1. POSIBLE COMPLICACIÓN: Dolor
· Etiología:
- Inmovilidad.
- Heridas postquirúrgicas.
- Zonas de pérdidas de sustancia.
· Actividades:
- Se mantendrá al paciente con posturas cómodas y correctas.
80
- Se administrará analgésicos pautados, bien IV o con bombas de
PCA , valorando posteriormente su efecto.
- Si la anestesia ha sido inducida a través de un catéter axilar, este
se puede utilizar para administrar analgesia a través de PC o en
bolo. Además es importante mantener el catéter axilar para aumentar y/o favorecer la vasodilatación, ya que el producto utilizado
suele ser Bupivacaína sin adrenalina, que además de anestésico y
analgésico es vasodilatador.
- Valorar el nivel de dolor en la escala EVA, valorando además
expresión facial y oral del paciente.
- Intentar planificar cuidados en el momento más
alto de la analgesia y
por tanto de menos
dolor.
- Vigilar la aparición de
efectos secundarios de
los analgésicos: sequedad de boca, estreñimiento, náuseas, vómitos, etc.
2. POSIBLE COMPLICACIÓN: Embolia grasa y pulmonar.
· Etiología:
- Efectos del propio accidente.
- Enfermedad previa.
· Actividades :
- Vigilar ctes por turno
- Vigilar aspecto y función respiratoria del paciente.
- Valorar continuamente el estado general.
3. POSIBLE COMPLICACIÓN: Hemorragia.
· Etiología:
- Defecto de hemostasia postquirúgica.
- Posible alteración de los factores de coagulación.
- Efecto secundario al tratamiento con heparina Na(IV).
· Actividades:
- Se mantendrá el miembro reimplantado elevado, para evitar el sangrado en exceso y
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además para favorecer el retorno venoso.
- Se curará al principio diariamente y así se vigilará la existencia o no de hemorragia.
- Se observará constantemente el estado del vendaje y estado general del paciente (ctes,
analítica, etc.).
- Así mismo, identificar en la analítica los valores de tiempos de coagulación, sobre todo a
los pacientes que están en tratamiento con Heparina sódica IV(en la actualidad se tiende
a no prescribir la misma, y a mantener el tratamiento c/HBPM + anticoagulantes).
4. POSIBLE COMPLICACIÓN: Trombosis venosa
· Etiología:
- Efectos secundarios de la intervención quirúrgica.
- Mal funcionamiento de las anastomosis de los
vasos.
· Actividades:
- Se vigilará constantemente el aspecto del
miembro reimplantado, valorando su relleno
subungueal y haciendo alguna incisión de
descarga para ver si sangra o no sangra y
valorar el aspecto de ese sangrado.
- Se valorará la temperatura
local.
- Se administrará anticoagulantes y antiagregantes pautados (Por ejemplo DIPIRIDAMOL IV, para luego pasar a 50 mg o 100 mg
por vía oral y se utiliza como profilaxis de proceso trombólico produciendo
a su vez una acción vasodilatadora, también se puede utilizar aspirina
infantil 1c cada 24h. Además si ha sido sometido a un macrorreimplante o
reimplante con circulación comprometida, está indicado la administración
de "Heparina IV", lo que lleva consigo importantes controles de los tiempos de coagulación y dicha pauta de Heparina es variada en función de los
resultados por medicina interna o por el servicio de anestesiología.
Además si ha estado en UVI es posible que durante 48 horas aproximadamente haya estado en tratamiento con Rheomacrodex también usado
como antiagregante, aunque las últimas tendencias son a no utilizarlo).
- Medir pulsioximetria por turno
- Promover movilización temprana
5. POSIBLE COMPLICACIÓN: Septicemia
· Etiología:
- Proceso infeccioso desencadenado a partir del accidente.
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· Actividades:
- Lo lógico es que al curar diariamente no exista peligro de sepsis, ya que se estará observando continuamente. Si se sospechara lo más mínimo se tomaría cultivo de la herida y se administraría el antibiótico indicado para ese cultivo positivo. De cualquier
forma se lleva a cabo una amplia cobertura antibiótica antes, durante y después de la cirugía. Por ejemplo 5 días con CEFAZOLINA y GENTAMICINA, siempre que el paciente no sea alérgico, si lo fuera la alternativa puede ser ERITROMICINA Y
VANCOMICINA.
- Se vigilará la temperatura corporal por turno, siempre teniendo en cuenta que la habitación
está a 20ºC.
- Valorar olor, aspecto y existencia de secreciones de la zona que estamos curando.
- Se valorará el estado general del paciente y si existiera alguna complicación en cuanto a epitelización de la herida se refiere, el cirujano puede optar por el injerto o por el
colgajo, dependiendo del tipo de cobertura que se necesite y de la estructuras que
estén expuestas.
- Vigilar apósitos y vendajes
6. POSIBLE COMPLICACIÓN: Hipertermia.
· Etiología:
- Proceso infeccioso.
- Temperatura elevada en la habitación.
· Actividades:
- Se vigilará temperatura por turno, teniendo en cuenta la manta eléctrica y la temperatura
ambiental de la habitación.
- Se administrarán medios físicos si fueran necesarios, así como antitérmicos según pauta
médica.
- Se realizarán hemocultivos si están solicitados.
- Se valorará el aspecto de la herida así como olores que se desprendan del vendaje y el
estado general del paciente.
- Si se observa fiebre, valorar la temperatura cada 2 horas.
- Vigilar estado general del paciente.
7. POSIBLE COMPLICACIÓN: extravasación y/o flebitis de la vía venosa.
· Etiología:
- Mal funcionamiento de los catéteres.
- Obstrucción de los catéteres y extravasación.
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· Actividades:
- Se realizará cura de las vías cada 24h.
- Se administrarán los medicamentos bien diluidos para evitar la aparición de flebitis o extravasación.
- Cuando el paciente comienza a caminar se deben vigilar y cuidar las
vías estrechamente, si se quiere dar libertad al paciente lo menos
indicado es canalizar una vía en MI. Llegado el momento de no
necesitar fluidoterapia pero sí
tto IV lo indicado es heparinizar la vía con una pequeña
cantidad de Heparina de una
fórmula magistral de Rovi,
cantidad que se administra de
forma pautada, coincida o no
con administración medicamentosa. Se colocan tapones en la entrada de la llave de tres pasos y se conecta el suero sólo cuando corresponda administrar
medicación.
8. POSIBLE COMPLICACIÓN: extravasación y dolor del catéter axilar.
· Etiología:
- Mal funcionamiento del mismo.
· Actividades:
- Se realizará cura diaria de la entrada del catéter axilar y se mantendrá bien limpia la zona
de alrededor.
- Vigilar sensación de hormigueo en los dedos,
déficit sensitivo y motor en brazo, mano o
dedos.
- Se vigilará el aspecto de la piel de alrededor
del catéter y si no mejorase se retirará el catéter bajo prescripción médica.
9. POSIBLE COMPLICACIÓN VASCULAR.
· Etiología:
- Fracaso de anastomosis vasculares.
· Actividades:
- Se mantendrá al paciente colocado correctamente con la manta eléctrica y manteniendo la
habitación a 20ºC.
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- Se valorará el color y la temperatura del dedo o miembro reimplantado:
· Si apareciese un dedo pálido que al hacer una incisión de descarga el dedo no sangra: FALLO ARTERIAL.
· Si apareciese un dedo cianótico y que al hacer una
incisión de descarga el dedo sangra pero una sangre más oscura de lo normal: FALLO VENOSO.
- Abrir vendaje
- Avisar al cirujano para que decida como proceder (retirar o no puntos de sutura o reintervenir),
10. POSIBLE COMPLICACIÓN: Edema y hematoma de la zona intervenida.
· Etiología:
- Presión sobre las anastomosis de los vasos.
· Actividades:
- Mantener el miembro operado sobre almohadas,
evitando presión sobre una zona determinada,
evitando así la aparición de edema.
- Se realizarán incisiones de descarga para drenaje de líquidos edematosos .
- Se vigilará el cambio de color de la piel o aparición de sangre oscura por la sutura.
11. POSIBLE COMPLICACIÓN: fracaso renal.
· Etiología:
- Paso de grandes cantidades de sustancias de desecho al torrente sanguíneo.
- Acidosis.
· Actividades:
- Vigilancia de ctes vitales, diuresis y aspecto general del paciente.
- Realizar balance de ingesta/diuresis
- Control de analítica y gasometría.
12. POSIBLE COMPLICACIÓN: Necrosis cutánea.
· Etiología:
- Pérdida cutánea.
- Déficit vascular.
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· Actividades:
- Vigilar aspecto de la piel.
- Vigilar aspecto de segmento
reimplantado.
- Control de Ctes. vitales.
En algunas ocasiones estaría indicado realizar Colgajo Abdominal, realizando las siguientes Actividades:
- Observar el vendaje.
Dedo con colgajo Abdominal, tras sufrir necrosis
- Control de Ctes. vitales.
- Aplicar actividades de autocuidado (ya que el paciente
se encuentra limitado para realizar las actividades de la vida diaria).
13. POSIBLE COMPLICACIÓN: Amputación.
· Etiología:
- Necrosis de las estructuras.
- Infección.
· Actividades:
- Se ofrecerá apoyo psicológico al paciente y su familia.
- Se le explicará la necesidad de realizar la nueva cirugía.
- Se le aclarará las dudas que presente.
En algunos pacientes tras sufrir amputación de la zona reimplantada se les ofrece la posibilidad de
realizar transposición (reimplante del 2º dedo del pie al 1º dedo de la mano) o pulgarización (reimplante de un dedo de la mano no útil funcionalmente, 5º dedo, al lugar del pulgar, para conseguir
una pinza efectiva). Sobre todo en pacientes que debido a su profesión, estado emocional, edad,
etc., influye mucho el haber perdido el 1º dedo.
En ambos casos los cuidados de enfermería en el perioperatorio y en unidad de hospitalización
serán los mismos que los descritos en el reimplante del segmento amputado.
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Transposición y pulgarización
2º dedo del pié en el lugar del pulgar
En estos ejemplos se observa la escasa diferencia con el pulgar verdadero
Pulgar del pié junto con sus estructuras
En estaos ejemplos, trás transposición, las manos
son funcionalmente útiles
Mano con amputación del 1er dedo tras realizar pulgarización del 2º dedo
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REHABILITACIÓN Y RECUPERACIÓN DEL PACIENTE SOMETIDO A REIMPLANTE
Antes de entrar en el campo de la Rehabilitación,
definiremos unos conceptos importantes para una
mejor comprensión:
- DÉFICIT: (siempre centrados en que se trata
de pacientes con reimplantes de miembro
superior), es la pérdida o anormalidad de
una estructura o función, fisiológica, psicológica o anatómica. Es una alteración de la
condición normal de la persona, en este
caso, se produce como consecuencia:
Amputación/Reimplante.
- DISCAPACIDAD: es la restricción o ausencia de la capacidad para realizar una actividad,
en la forma normal del ser humano. En este caso: coger un vaso, escribir, peinarse, etc.
La discapacidad hace referencia a la función y no siempre implica incapacidad para el
trabajo.
- MINUSVALÍA: es la traducción social de estas afecciones. Suelen darse situaciones de
desventaja para el individuo y ocurre cuando existe algo que impide el desempeño de un
rol que es normal para la personas, en función de su edad, sexo y nivel socio-cultural. En
este caso, por ejemplo, le puede perjudicar socialmente ya que no puede comer con los
demás por la dificultad para coger los cubiertos.
Rehabilitación, también como hemos descrito en
toda la parte de enfermería, es un equipo multidisciplinar, donde de forma conjunta trabajan:
-
Médico Rehabilitador.
Cirujano.
Enfermera de Rehabilitación
Fisioterapeuta
Terapeuta Ocupacional
Psicólogo
Trabajadora Social
89
El paciente es recibido en Rehabilitación, generalmente a partir de la 4º semana después de la cirugía
(aunque depende del tipo de lesión), con un informe
del cirujano, comentando la lesión que ha tenido y
cómo se encuentra en la actualidad. Generalmente
el paciente ya acude con heridas cicatrizadas o prácticamente cicatrizadas. Es recibido por el médico
Rehabilitador, quien pauta los ejercicios e indica el
tratamiento para el paciente. Es la Enfermera de
Rehabilitación junto con Fisioterapeuta y
Terapeuta Ocupacional quien llevan a cabo la ejecución de dicho tratamiento.
Cuando este paciente es recibido se plantea, todo el equipo, los siguientes objetivos:
1.
2.
3.
4.
Disminuir el edema y la inflamación
Aumentar la sensibilidad
Disminuir el dolor
Aumentar la movilidad de la mano lesionada
y del todo el miembro superior (el hecho de
tener la mano lesionada, puede implicar rigidez o pérdida de función o de movilidad del
codo o del hombro)
5. Aumentar la fuerza muscular
6. Favorecer la coordinación y estimular la función de Recuperación/adaptación.
Las técnicas utilizadas por el Fisioterapeuta son muy variadas. La Rehabilitación debe ser precoz
y dependerá de las lesiones asociadas.
1. Si el paciente tiene el miembro superior lesionado
inmovilizado:
-
Realizará ejercicios activos de las articulaciones libres (se puede realizar desde los
primeros momentos, sin esperar a la 4º
semana).
2. Después de la inmovilización, o cuando decida el
cirujano enviarlo a Rehabilitación, se realizará:
- Limpieza de la piel
- Termoterapia: fangos, baños calientes, parafina, etc. (el calor vasodilata y aumenta la
corriente circulatoria)
- Crioterapia (frío local) si existiese edema.
- Alternar baños y movilización activa bajo el agua. ( el agua disminuye el dolor y rigidez y
facilita la movilización)
90
- Electroterapia: corrientes y ultrasonidos ( se
utiliza para favorecer la formación del callo
óseo, además disminuye el dolor y las contracturas).
- Presoterapia antiedema.
- Movilización y Flexo-Extensión, insistiendo
en la separación de las comisuras (para prevenir rigideces).
- Ejercicios de coordinación.
- Movimientos para fortalecer la pinza digital,
también se pueden utilizar férulas para favorecer esta posición.
3. En las heridas / cicatrices:
- Masaje cicatricial
- Aparatos de posición elásticos para los
dedos o férulas de posición para la muñeca.
- Ejercicios activos (ejercicios realizados por el
propio paciente, sin ayuda exterior).
- Ejercicios activos de toda la musculatura.
- Baños en agua caliente y sal.
- Reeducacion muscular.
4. Después de un periodo subagudo:
- Electroterapia.
- Fangoterapia e infrarrojos (Termoterapia).
- Baños calientes y movilizaciones bajo el agua.
5. Se tratarán las complicaciones que surjan.
El Terapeuta Ocupacional intenta restaurar o aumentar la
fuerza muscular y la habilidad motora, así mismo, tiene la
misión de reeducar y entrenar en las actividades de la vida
diaria. La Terapia Ocupacional es una parte de la
Rehabilitación que utiliza actividades para ayudar , a los
pacientes con discapacidad, a recuperar sus capacidades.
De ello deducimos que el objetivo general es mejorar la
calidad de vida, mediante: promoción de la salud y bienestar, prevención del deterioro físico y psíquico, recuperar y
mantener las funciones motoras y ayudar en la adaptación
del entorno y adaptación a las tareas. Todo ello fomenta y
aumenta la independencia del individuo, se va integrando
en el mundo exterior, consiguiendo así el paso a la reinserción social y laboral del paciente.
En las salas de Terapia Ocupacional además de reeducar en las actividades de la vida diaria
para fomentar su independencia y procurarles adaptadores para facilitar algunas tareas como:
91
comer, peinarse, etc.; se realizan trabajos,
algunos de ellos parecidos a los que practicaba el paciente antes del accidente; con
telares, pintura, cestería, barro, alfombras,
aprender a escribir con la mano no dominante (siempre que la mano lesionada sea la
dominante), lijar una superficie (así realizará
flexo-extensión del codo y extensión de la
muñeca) juegos de entretenimiento: ajedrez, damas,( cogiendo y soltando las fichas
a distintas alturas para favorecer la extensión y flexión de los dedos y muñeca) etc. Es importante fomentar el trabajo en grupo, ya que
estimula las relaciones interpersonales, su memoria y concentración, consiguiéndose así un
tratamiento integral. Para la reeducación sensitiva realiza ejercicios con arena, arcilla, arroz,
lentejas, pelotas de pinchos y otros tejidos, todo ello trabajando desde el más suave al más
tosco, y así estimular la sensibilidad táctil.
El terapeuta ocupacional cuenta con un gran
número de actividades a lo que se añade la creatividad de este y cómo utilice los medios que
tiene a su alcance.
El programa termina cuando se consiga la
amplitud de movimiento, fuerza muscular, sensibilidad y coordinación de dedos suficiente,
dependiendo de su lesión, para que el paciente pueda manejarse en su vida diaria social y
laboral.
El tiempo de estancia en cada sala de Rehabilitación dependerá de la colaboración (tanto del
paciente como de su familia) y tolerancia del paciente, de la fatiga muscular y de su nivel intelectual; se valoran y supervisan los progresos para mantener elevada su autoestima y haciendo así que la evolución del tratamiento sea lo más
positiva posible y conseguir el objetivo planteado inicialmente.
El Psicólogo, parte integrante del equipo multidisciplinar, nos indica que para conseguir una buena
adaptación, por parte del paciente y hacia la parte
reimplantada, es importante la actitud del equipo
sanitario que se hace cargo del paciente. Lo ideal es
comenzar antes de la cirugía y así disminuir el grado
de Ansiedad, pero al tratarse de una urgencia, es
difícil. Cuando ya se avisa al Psicólogo, es después
de la cirugía y además ha transcurrido un tiempo
importante. Realiza técnicas de relajación y terapia
de apoyo para canalizar su energía hacia una actitud colaboradora, por parte del paciente, participa-
92
ción en su nueva situación y posterior Rehabilitación; dichas técnicas producen disminución del
exceso de tensión emocional acumulada, reporta beneficios en los patrones de sueño y en la
aceptación de su nuevo esquema corporal, incrementando así el bienestar general del paciente. Valorarán previamente la necesidad que tiene el sujeto de recibir ciertos datos y así elaborar una metodología. Para conseguir este objetivo hay que prevenir dos características que pueden dar resultados opuestos:
- Sobreabundancia de información.
- Excesivo tecnicismo.
No todos los pacientes tienen la misma capacidad para asimilar los datos que les damos,
depende de su nivel intelectual, y por ello hay que hacerlo de forma clara y esquematizada, de
los mas fácil a lo mas complejo en diferentes sesiones y progresivas. Las sesiones de información se esquematizan:
1. Presentación al paciente del equipo profesional, indicando las funciones de cada uno
de ellos.
2. Clara explicación de su patología.
3. Comunicación de seguimiento de tratamientos y posibles cirugías.
4. Programación del tratamiento Rehabilitador.
5. Ofrecerle las posibilidades que tiene con el
tratamiento psico-social previsto.
Es importante cómo reaccionen los demás ante su nueva imagen, ya que ello será decisivo para
la formalización de su autoestima y aceptación de su imagen.
Es importante promocionar el bienestar total del
paciente, tanto mental como físico y conseguir
así la Rehabilitación Integral del Paciente, se le
debe estimular:
- Para que se acepte e identifique con su
nueva imagen
- Para que se integre en el ámbito familiar,
social y laboral y si las condiciones de trabajo y su situación final lo permiten, reinserción laboral adecuada a sus posibilidades.
Otro eslabón de este equipo multidisciplinar es la Asistente Social o Trabajadora Social. Ella es
la encargada de informar al paciente y proporcionar todos los datos suficientes acerca de su
situación laboral y económica. En reimplantes de miembro superior no se suele dar una gran
cantidad de reincorporaciones laborales, es difícil la vuelta al trabajo. Si es cierto, que en reimplantes de pulgar existe un alto porcentaje de reincorporaciones y en los demás reimplantes,
dependiendo del nivel de amputación, tipo de amputación y causa que lo ha producido, el
paciente puede incorporarse a otro trabajo que no es el suyo habitual o puede ya no trabajar
definitivamente. A titulo informativo comentamos los baremos de incapacidad actuales:
93
1. LESIÓN PERMANENTE NO INVALIDANTE (LPNI)
-
Es la lesión causada por accidente laboral o enfermedad profesional
De carácter definitivo
No constituye invalidez permanente
Altera o disminuye la integridad física del trabajador
Está catalogada en el baremo y establecido a tal efecto.
La prestación económica:
- Se concede una sola vez.
- Dicha cuantía está fijada por baremo
- Es compatible con el trabajo en la misma empresa.
2. INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL (IPP)
Dicha incapacidad ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33% en su rendimiento normal para su trabajo habitual, y no le impide realizar las tareas fundamentales del trabajo. La prestación económica:
- Indemnización a tanto alzado.
- La cuantía es de 24 mensualidades de la base reguladora.
- El lesionado puede incorporarse al trabajo.
3. INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL (IPT)
Inhabilita al trabajador para la realización de todas o de las fundamentales tareas de su profesión
habitual. Puede realizar otras distintas. La prestación económica:
- Pensión mensual
- Cuantía del 55% de la base reguladora para menores de 55 años.
4. INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL CUALIFICADA (IPTC)
Es de igual definición que la IPT, pero por razones de edad, falta de preparación, circunstancias
socio-laborales, se presume la dificultad para obtener otro trabajo distinto al habitual. La prestación
económica:
- Pensión mensual
- Cuantía del 57% de la base reguladora
5. INCAPACIDAD PERMANENTE ABSOLUTA (IPA)
Inhabilita por completo al trabajador para toda profesión u oficio. La prestación económica:
-
94
Pensión mensual
Cuantía del 100% de la base reguladora.
6. GRAN INVALIDEZ
Situación del trabajador afecto de incapacidad permanente absoluta, que a consecuencia de pérdidas anatómicas o funcionales necesita la asistencia de otra persona para las Actividades de la
vida diaria. La prestación económica:
- Pensión mensual
- Cuantía del 100% de la base reguladora más un incremento del 50% para remunerar a la
persona o entidad que atiende al gran invalido.
El servicio médico ha de abstenerse, en la historia clínica o en cualquier informe que le pueda ser
requerido, de emitir juicios de valoración que, en un futuro, pueden condicionar el trámite del posible expediente. El médico ha de señalar objetivamente las lesiones o secuelas que el trabajador o
trabajadora pueda presentar en el momento de confeccionar el informe o cumplimentar la historia
clínica, obviando incluso cualquier valoración de futuro. A tal efecto, existe en nuestra Mutua un
Comité de Valoraciones, que cuenta con la participación activa de tres médicos, que en base a las
secuelas descritas y al profesioagrama del trabajador, valoran el grado del cual puede ser merecedor.
Asimismo, en el trato con el paciente, ha de evitar hablarle del posible grado de incapacidad que
pudiera presentar o insinuarle si su estado es merecedor de algún tipo de valoración.
95
96
ALTA HOSPITALARIA
Al alta hospitalaria al paciente se le entrega el
alta de Enfermería donde se le incluyen todas
las indicaciones, prescripciones y cuidados que
debe tener en su domicilio, de forma estandarizada se definen los siguientes Diagnósticos de
Enfermería:
1. RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
El paciente sale del hospital sin heridas, pero
presenta disminución de la sensibilidad en el
extremo reimplantado con lo cual es suceptible
de poder lesionarse fácilmente, se le indica precaución de no golpearse el mismo y evitar los
cambios bruscos de temperatura. Se le explica
tanto a él como a su familia como colocarse las
ortésis (en caso de necesitarlas) insistiendo en
la necesidad de proteger la zona intervenida.
2. RIESGO DE ALTERACIÓN
NUTRICIÓN POR DEFECTO
DE
LA
Se insiste en la necesidad de que ingiera dieta rica en proteínas y vitaminas, así como la necesidad de no fumar ni frecuentar las zonas de fumadores, no tomar café ni otros excitantes.
3. RIESGO DE DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS
Fundamentalmente con relación al tratamiento prescrito. En la mayoría de los casos sólo es preciso la toma de algún analgésico, acompañado de un protector gástrico. En alguna ocasión son
necesarios los antiagregantes plaquetarios y si ha presentado anemia post-traumatismo precisarán la toma de hierro por vía oral. En cualquier caso se le explica detalladamente las dosis a tomar,
horario, vías de administración y posibles efectos secundarios.
También se les instruye sobre las posibles complicaciones que puedan aparecer, indicándole los
signos y síntomas que son causa de alarma (drenaje purulento a través de las incisiones, sangrado, fiebre…) y ante los cuales deben acudir al hospital o ponerse en contacto telefónico con el
mismo indicándole en qué teléfono deben hacerlo.
Todo ello se resume en un diagnóstico de enfermería:
" POTENCIAL ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD, relacionado con conocimiento insuficiente del cuidado de la zona operatoria, restricciones (dieta y actividad) medicamentos, signos y síntomas de las complicaciones y cuidados del seguimiento".
97
98
CONCLUSIÓN
Como conclusión , señalamos que lo primero a valorar para evitar este tipo de traumas es la
PREVENCIÓN en el puesto de trabajo. Las empresas deben concienciarse de ofrecer una buena
formación a los trabajadores que manipulan máquinas peligrosas y en la medida de lo posible sustituir la maquinaria manual por maquinaria eléctrica que no requieren la cercanía del trabajador. Si
esto no fuera posible lo ideal sería que la empresa ofreciera y obligara a la utilización de medidas
de seguridad para el trabajador: guantes, gafas, etc.
Si sucede el accidente y como en el caso que nos ocupa se hubiese producido la amputación de
un miembro, la cirugía realizada, es decir, EL REIMPLANTE de una extremidad superior es una
cirugía complicada que implica larga estancia hospitalaria, grandes costes económicos y largo
tiempo de baja laboral, que además la mayoría de las veces no se acompaña de una reinserción
laboral.
De cualquier forma se tiende a utilizar técnicas más perfeccionadas paran obtener éxito en la cirugía, cada vez más éxitos aunque sin dejar de reconocer los fracasos. Lógicamente el hecho de que
se tenga más experiencia laboral y profesional en los puestos de trabajo, lo cual disminuye el nº
de accidentes que conlleven un reimplante de extremidad superior, junto con la difusión y cumplimiento correcto de las normas de asistencia de urgencia que permite que tanto el extremo amputado como el muñón, lleguen en buenas condiciones al centro de reimplantes para realizar la cirugía, así como el perfeccionamiento quirúrgico tras poseer largos años de experiencia unido a la
cooperación del paciente en el programa de Rh, permite todo ello avanzar hacia el futuro con éxito,
progresar en el trabajo y compensar esfuerzos. Aunque sin llegar a ser osados como San Cosme
y San Damián, que reimplantaron a un hombre de raza blanca un miembro Inferior de un hombre
sano de raza negra.
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En cuanto a enfermería se refiere y tras un reciente estudio realizado, se ha observado que al ser
mayor el número de enfermeras cualificadas que atienden a estos pacientes, las estancias de los
mismos se pueden reducir hasta un 5% y que los índices de complicación pueden disminuir en un
9%. Debido todo ello a una mejora en la preparación, una mayor dedicación a los cuidados y al
aumento del número de enfermeras cualificadas. Por eso los cuidados de enfermería ofrecidos
también son más elevados y de mayor calidad. Esos cuidados deben ser estandarizados para facilitar la aplicación de los mismos, valorando siempre de forma individual los antecedentes y hábitos
culturales de cada paciente y adaptando el plan estandarizado al propio paciente. A esto hay que
unir que la calidad de los cuidados también está influida por la formación del personal que los aplica y los medios de los que dispone.
Con todo esto las enfermeras también estamos contribuyendo, en un elevado porcentaje, al éxito
de este tipo de cirugía.
100
APLICACIÓN DEL PROCESO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
(PAE)
1º CASO PRÁCTICO
Paciente F. G. G. de 48 años de edad de profesión conductor de camiones pesados. El 20 de
octubre de 1995 sufrió amputación completa del
tercio medio/distal del antebrazo Izdo. al caerle
la trampilla del camión que conducía.
Fue trasladado al hospital Virgen Blanca de
León, donde fue atendido de Urgencias, realizaron limpieza, colocaron gasas y compresas estériles y vendaje compresivo del extremo de
muñón, canalizaron vía periférica en la extremidad superior decha., administraron vacuna
Antitetánica, realizaron sondaje vesical conectando a bolsa. Mientras, contactaron con el hospital ASEPEYO en Coslada (Madrid), de donde
el paciente era mutualista, avisando del traslado
del mismo para la posibilidad de reimplante del
antebrazo Izquierdo. El extremo amputado fue
envuelto en un paño estéril e introducido en una
bolsa estanca (con el fin de que no entrara en
contacto directo con agua o hielo) y ésta introducida en una nevera con hielo para mantenerlo a
una temperatura de 4 ºC durante el traslado.
Estas condiciones son las óptimas para que el
extremo amputado llegue al centro en buen estado de conservación, para poder realizar la cirugía dentro de las 12 horas desde que se produjo
el accidente.
El paciente fue trasladado en Ambulancia, ingresando en ASEPEYO a las 21:30 horas. Una vez
en el Servicio de Urgencias fue identificado por
el personal de Enfermería y se le realizó una primera valoración donde se comprobó que estaba
hemodinámicamente estable, consciente, orien-
101
tado, dolorido y nervioso. Localizaron sonda vesical y vía venosa periférica. Éste venía acompañado de su esposa.
Posteriormente fue valorado por el Médico de este servicio para conocer el estado general del
mismo y descartar la existencia de alguna patología que pudiera agravar el estado del paciente al
ser sometido a una cirugía tan traumática y de tan larga duración.
Así en la Anamnesis se incluyó:
1.
2.
3.
4.
Antecedentes Médicos. Sin interés, fumador de 25-30 cigarrillos/día.
Antecedentes Quirúrgicos: Intervenido de fístula anal.
No presentaba alergias conocidas, ni patologías digestivas.
No tomaba medicación.
Seguidamente se realizó una valoración de las
estructuras tanto del muñón como del extremo
amputado, comprobando que este último se
encontraba en malas condiciones, que la amputación había sido por un mecanismo de arrancamiento y que existía gran contaminación del
mismo. Se comprobó que la conservación había
sido correcta. Tras esta valoración se decidió el
Reimplante de la extremidad.
El personal de enfermería avisó al servicio de
Quirófano para que prepararan todo lo necesario
para esta intervención, mientras al paciente se le
realizaban las pruebas preoperatorias básicas
que incluyen EKG, placa de Tórax. Analítica de
sangre y realización de pruebas cruzadas, solicitando concentrado de hematíes y plasma.
También se realizaron Rx. del segmento amputado.
Durante el tiempo que el paciente estuvo en el servicio de Urgencias se pudieron identificar los
siguientes Diagnósticos de Enfermería y Problemas Añadidos:
1. TEMOR relacionado con los resultados de la cirugía.
Se intentó reducir el mismo y que el paciente fuera lo más tranquilo posible a quirófano,
para ello se le explicó tanto a él como a su esposa en que consistía la intervención y cual
iba a ser la rutina postoperatoria para disminuir la ansiedad.
Como Problemas Añadidos:
Dolor relacionado con el traumatismo. Para disminuir el mismo se le colocó el brazo sobre
una almohada y se le administró una ampolla de Meperidina (dolantina) IV. Por prescripción del anestesiólogo.
102
Septicemia, debido al alto grado de contaminación y el tiempo transcurrido desde que se
produjo el accidente, para lo cual se le administraron por vía IV. 2 gr. de Cefazolina + 80
mg. de Gentamicina diluidos en 100 cc. de suero fisiológico. En estos casos se intenta que
el tiempo de espera para realizar la cirugía sea el mínimo imprescindible y que la manipulación de la extremidad amputada así como del segmento amputado sea siempre con
medidas asépticas.
Mientras el paciente era atendido en el servicio de
Urgencias y una vez decidida la intervención el extremo amputado fue enviado al Bloque Quirúrgico para
comenzar a prepararlo al mismo tiempo que se preparaba todo lo necesario para la cirugía y así comenzar lo antes posible. Para ello se aplicaron las técnicas descritas en el apartado preparación del segmento amputado y del muñón proximal, dentro del capítulo de técnica quirúrgica.
Una vez en Quirófano el paciente fue recibido por el
personal de Enfermería de este servicio y trasladado al antequirófano donde se comprobó la anamnesis del paciente , así como las pruebas preoperatorias, la petición de concentrado de hematíes
y plasma y que se le había administrado la cobertura antibiótica y profilaxis antitetánica.
Se procedió a colocar al paciente en la mesa quirúrgica y a monitorizarle, tal y como se explica en
el apartado traslado y ubicación en la mesa quirúrgica dentro del capítulo, recepción del paciente
en el área quirúrgica.
Posteriormente se procede a anestesiarle, se le realizó anestesia general balanceada + plexo axilar ( 20 cc. de bupivacaína 0,5 s/a + 20 cc. de lidocaína 1%) . Se le dejó colocado un cateter axilar para control del dolor postoperatorio.
La cirugía comenzó a las 23.30 horas del día 20 de Octubre y terminó a las 8:40 del 21 de octubre.
Durante la cirugía se siguieron las siguientes fases:
1. Preparación del muñón proximal:
- Donde se realizó limpieza del muñón para eliminar la suciedad y los cuerpos extraños
para ello se utilizó jabón germicida no colorante y suero fisiológico.
- Se le colocó manguito neumático sin insuflar y sin expresión.
2. Estabilización Osea:
- Se realizó osteosintesís del radio con
clavo Rush de 20 cm. y en el cubito con
aguja de Kisnher de diámetro 3, además
en el foco de fractura de éste se realizó
cerclaje con alambre .
103
3. Reparación tendinosa y muscular.
4. Reparación vascular.
5. Reparación nerviosa.
6. Cobertura cutánea:
- Se realizaron incisiones de descarga
para permitir el drenaje linfático y la
descompresión de la piel de ambos
extremos.
- Se colocó drenaje tipo penrose.
- Se concluyó colocando tul graso
sobre la herida, se colocaron gasas
humedecidas con suero fisiológico
para que se disolviera la sangre fácilmente, se colocó venda de algodón
sintético y una férula de escayola sin
realizar vendaje circular compresivo
que comprimiera la anastomosis vasculares. Para finalizar todo se envolvió en un paño
verde.
Durante la estancia del paciente en el bloque quirúrgico se pudo definir los siguientes Diagnósticos
de Enfermería y complicaciones potenciales:
Diagnósticos de Enfermería:
1. ANSIEDAD relacionado con cambios en el rol, amenaza de muerte, incertidumbre en la recuperación.
El objetivo era disminuir la ansiedad y para ello:
- Se intentó no dejar solo al paciente.
- Se le aclararon las dudas que presentaba.
- Se le procuró un ambiente relajado y confortable preservando su intimidad y evitando esperas innecesarias.
2. RIESGO DE TRAUMATISMO en relación con (efectos de la anestesia, Posición quirúrgica, los
equipos eléctricos y gases anestésicos, procedimientos invasivos…)
Objetivo:
El paciente no presentaría signos de lesión, para ello:
- Se verificó la ausencia de prótesis dental, audífonos, lentillas, material metálico etc.
- Se sujetaron adecuadamente los tubos, vías endovenosas etc.
- Se colocó en una posición adecuada y cómoda, vigilando durante la cirugía que permaneciera en la misma.
104
- Se verificó que todo el material e instrumental necesario se encontraba en las condiciones
adecuadas.
3. RIESGO DE INFECCIÓN en relación con (destrucción tisular y aumento de la exposición
ambiental, procedimientos invasivos…).
Objetivo:
El paciente no presentaría signos de infección, para ello:
-
Se comprobó que el paciente estaba en adecuadas condiciones de higiene corporal.
Se le cubrió el cabello con un gorro.
Se mantuvo la Tª del quirófano entre 18º y 22º y humedad entre 60% y 70%.
Se comprobó que el instrumental y material necesario estaban preparados para evitar
retrasos, manteniendo la técnica aséptica.
- Se mantuvieron las puertas cerradas del quirófano, evitando la presencia de personas innecesarias, con el fin de evitar turbulencias.
4. RIESGO DE HIPOTERMIA en relación con (Tª baja del quirófano, administración de sustancias
parenterales frías, administración de anestésicos, inactividad muscular, alteración de metabolismo, utilización de suero para lavado intraoperatorio…).
Objetivo:
El paciente mantendría la temperatura corporal dentro de la normalidad, para ello:
- Se controlo la Tª del paciente.
- Se controlo la Tª ambiental del quirófano.
- Se mantuvo al paciente tapado a la llegada al quirófano y mientras esperaba en el antequirófano.
- En el intraoperatorio:
- Se le colocó una manta de aire caliente para mantener la temperatura corporal dentro de
los limites normales.
- Se le administraron los líquidos a perfundir calentados previamente.
5. RIESGO DE ASPIRACIÓN en relación con (reducción o pérdida de la conciencia, reflejo de tos
o nauseoso deprimido, posible aspiración de contenido gástrico, moco o saliva).
Objetivo:
El paciente no experimentaría aspiración, para ello:
- Se verificó si el paciente había ingerido alimentos sólidos o líquidos entre seis u ocho horas
antes de la cirugía, comprobando que había ingresado en ayunas.
- Una vez concluida la cirugía se mantuvo vigilado al mismo, tras la extubación, y se colocó
en posición adecuada para evitar una posible aspiración de vómito o mucosidad.
105
Tras la cirugía el paciente fue trasladado a UCI,
donde permaneció 3 días y medio. Una vez allí el
anestesiólogo y la enfermera que acompañaban a
éste comunicaron a la Enfermera de la sala toda la
información e incidencias ocurridas durante la cirugía.
Ésta valoró el estado del mismo, recibió el informe y
empezó el registro de las notas de recuperación.
Este debido a las características de la cirugía a la que
había sido sometido requería estar situado en una
habitación con unas condiciones determinadas, descritas en el apartado periodo postoperatorio inmediato dentro del capitulo PAE en el perioperatorio del paciente sometido a reimplante.
Valoración:
Con la llegada del paciente a UCI, se monitorizó y se registraron todos los datos en la historia clínica:
· Estado de salud basal preoperatorio, paciente era sano sin nada que destacar.
· Tipo de anestesia y duración de la misma (anestesia general balanceada + plexo axilar, que
duró 8,30 horas).
· Fármacos administrados (Midazolan, Atropina, Fentanilo, Isofluorane).
· Localización de las punciones venosas (2 vías venosas periféricas y una arterial en el M.
S. Decho).
Se registró la valoración del :
· Nivel de conciencia (paciente despierto, respondía ordenes y estaba orientado).
· Ventilación y permeabilidad de la vía aérea (sin problemas).
· Monitorización de T.A., F.C., pulsioximetria (parámetros dentro de la normalidad con ligera
tendencia a taquicardia).
· Constantes vitales: F.R., Tª.
· Valoración de la herida, apósitos, vendajes, drenajes etc (buena coloración de dedos,
insensibles).
· Valoración de la piel, mucosas y lechos ungueales Buena coloración de piel y mucosas).
· Transfusiones sanguíneas y fluidoterapia (se administraron 5000 cc. de cristaloides, 2 unidades de concentrado de hematíes y 1 unidad de plasma).
· Diuresis media 125 cc./ hora .
· Pérdidas hemáticas (no valorables).
· Balance hídrico (bien hidratado: 6.250 - 1050 = + 5200, sin contar sangrado y perdidas
insensibles) .
· Grado de actividad normal.
· Grado de dolor: sin dolor.
A parte de los datos de la valoración se registraron todas las órdenes médicas relativas a medicación administrada, fluidoterapias, transfusiones sanguíneas, controles analíticos :
- Administrar O2 al 28 % (que se retiró a las 4 horas).
106
- Permanecería en dieta absoluta, la tarde de ese mismo día probó tolerancia a líquidos sin
problemas, pasando a dieta Blanda II al día siguiente hasta el día de salida de UCI (que lo
hizo con dieta BIII).
- Se indicó analítica de sangre que incluía Coulter, bioquímica y gasometría (a partir de los
resultados hubo que transfundir una unidad de concentrado de hematíes).
- Se pautó tratamiento que incluía:
·
·
·
·
·
·
·
·
Cefazolina IV 1 gr. c/ 8 horas.
Gentamicina IV. 80 mg. c/ 8 horas.
Ranitidina 50 IV c/ 12 horas.
Dipiridamol (Persantin)100 mg. IV c/ 8 horas.
Loracepan (orfidal) 1 comp. a las 23 horas.
Metamizol (Nolotil) 1 amp. IV c/6 horas.
Por catéter axilar: Bupivacaína 0, 375 s/a 12 cc c/6 horas.
Fluidoterapia: 2500 cc. alternando R-L y glucosalino; glucosado 5 % 500cc. + 25.000 ui
de Heparina Na en bomba 20ml/hora con el fin de evitar trombosis venosas.
Durante la estancia del paciente en UCI hubo distintas complicaciones sobre todo el día 22 de
Octubre, entre ellas, sangrado abundante de la herida, oliguria, dolor no controlado, aumento de
Hilio pulmonar, flebitis… a partir de las cuales se definió el siguiente plan de cuidados:
Diagnósticos de Enfermería:
1. RIESGO DE ASPIRACIÓN en relación con (aumento de secreciones por efecto de la intubación, posible presencia de nauseas y vómitos, bajo nivel de conciencia y depresión respiratoria…).
· Objetivo:
El paciente no experimentaría aspiración.
· Actividades de Enfermería:
- Se realizó aspiración de secreciones.
- Se colocó en posición adecuada para evitar obstrucción de vías aéreas o aspiración pulmonar.
- Se estimuló la tos.
- Se realizó control de Ctes. vitales.
2. RIESGO DE PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ relacionado con presencia de aumento de
hilio pulmonar (deterioro percepción/cognición, manifestado por baja saturación de O2 y cianosis marcada de piel y mucosas).
· Objetivos:
Conseguiría respiración espontánea a un ritmo normal y profundidad efectiva con buena coloración
de piel y mucosas.
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· Actividades de Enfermería:
- Se realizó control de constantes, incluidas respiraciones, y observación de movimientos
respiratorios.
- Se vigiló la piel y mucosas.
- Se le estimuló para hacer respiraciones profundas.
3. ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA relacionada con inmovilidad en cama, herida
quirúrgica y zonas de punción venosa.
· Objetivo:
El paciente no presentaría alteración en la piel.
· Actividades:
- Se realizó higiene del paciente y cambio de
cama cada 24 horas y cada vez que fue preciso.
- Realizó movilizaciones en la cama.
- Se realizaron curas de las zonas de punción
venosa y catéter axilar cada 24 horas.
- Se realizaron curas de la zona quirúrgica por el
cirujano todos los días, incluso el día 22 en
varias ocasiones por sangrado de la misma. El
día 24 habían aparecido unas flictenas en la
piel de la extremidad reimplantada debido al
edema, que hubo que curar con gasas con
grasa.
- Se vigiló colocación de la manta eléctrica.
4. RIESGO DE HIPOTERMIA en relación con (Exposición del cuerpo del paciente al ambiente
quirúrgico, efectos de la cirugía, Inhalación de gases anestésicos secos y no calentados, administración de líquidos fríos).
· Objetivo:
El paciente mantendría la temperatura corporal dentro de los limites normales.
· Actividades de Enfermería:
- Se controló la Tª corporal.
- Se administraron líquidos IV. previamente calentados.
- Se colocó calefactor de aire caliente en la sala y cercano al paciente.
5. DÉFICIT DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS en relación con (Pérdida de sangre en el accidente o
durante la cirugía, perdida de líquidos).
108
· Objetivo:
El paciente tenía que mantener los líquidos corporales dentro de los límites normales.
· Actividades de Enfermería:
- Se realizó balance de las entradas de líquidos IV y diuresis, todos los controles fueron positivos.
- Se controlaron las Ctes. Vitales.
6. ANSIEDAD relacionada con la incertidumbre del resultado de la intervención
· Objetivos:
El paciente debía parecer tranquilo y colaborador.
· Actividades de Enfermería :
- Se informó al paciente de dónde se encontraba y porqué.
- Se le informó de su estado y evolución.
- Se le respondió a las dudas que preguntó.
Las complicaciones potenciales que se definieron:
1. POSIBLE COMPLICACIÓN RESPIRATORIA.
· Etiología:
- Paciente con tabaquismo.
- Hilio pulmonar aumentado.
· Actividades:
-
Se administró oxigenoterapia al 31 % (22-X).
Se elevó cabecera de la cama.
Se realizaron gasometrías para control de valores pO2 y pCO2.
Se realizaron placas de tórax de control para observar los contornos pulmonares.
2. POSIBLE COMPLICACIÓN CARDIOCIRCULATORIA:
· Etiología:
- Hemorragia.
- Taquicardia.
· Actividades:
- Se controlaron TA., FC., FR.
- Se valoraron los pulsos periféricos.
109
-
Se valoraron la coloración de la piel, Tª etc.
Se realizó control de las pérdidas hemáticas.
Se realizó balance hídrico (siempre fueron positivos).
Se realizaron analíticas.
Se administró oxigenoterapia.
Se administraron 4 unidades de sangre y 1 de plasma.
3. POSIBLE COMPLICACIÓN: flebitis.
· Etiología:
- Extravasación de los dos catéteres periféricos venosos y del arterial.
· Actividades:
-
Se vigilaron las vías canalizadas.
Se verificó la permeabilidad de las mismas.
Se sustituyeron por vía central en yugular interna izda.
Se administró medicación tópica en las zonas de flebitis.
4. POSIBLE COMPLICACIÓN URINARIA:
· Etiología:
- Oliguria por hipovolemia.
· Actividades:
-
Se observó la inexistencia de globo vesical.
Se comprobó que no existía obstrucción en la sonda vesical.
Se realizó control de la diuresis.
Se realizó control de electrolitos.
Se forzaron líquidos, administrando a parte de los pautados 1000cc de R-L rápido.
Se observó que el sangrado de la herida estaba controlado.
5. POSIBLE COMPLICACIÓN: HIPERTERMIA.
· Etiología:
- Traumatismo.
- Hematomas.
· Actividades:
- Se realizó control de Ctes. vitales, sobre todo Tª.
- Se administraron antitérmicos y medios físicos no sobrepasando los 38,5ºC durante los 2
primeros días, posteriormente el paciente permaneció afebril durante su estancia en UCI..
110
6. POSIBLE COMPLICACIÓN: TRASTORNOS HEMOSTÁSICOS:
· Etiología:
- Abundante sangrado por herida el (22-X) y administración de heparina Na IV. el primer día
de estancia en UCI.
· Actividades:
- Se valoraron las pérdidas hemáticas de la herida u otras zonas.
- Se realizaron control de analítica.
- Se administró el tratamiento prescrito por el médico.
- El paciente presentó factores de coagulación controlados, el día 22 se sustituyó la heparina Na por Heparina Ca subcutánea, mantuvo el tratamiento con dipiridamol (persantin).
7. POSIBLE COMPLICACIÓN: DOLOR
· Etiología:
- Efectos de la cirugía sobre los tejidos, la inmovilidad o posición quirúrgica.
· Actividades:
- Se favoreció la relajación y se modificó la postura.
- Se valoró las Ctes. vitales antes de la administración de analgésicos, durante y después.
- Se administró los fármacos indicados por el anestesiólogo (Por catéter axilar: Bupivacaina
0, 375 s/a 12 cc c/6 horas).
- Se valoró posteriormente la eficacia de la medicación administrada.
- Se explicó al paciente los posibles efectos secundarios que pueden producir los narcóticos
(Sequedad de boca, somnolencia, confusión etc).
Cuando el paciente estuvo estabilizado se procedió a su traslado a la Unidad de hospitalización.
El paciente fue trasladado a planta el día 24 a
mediodía, estaba estable, afebril, con una diuresis normal, S.V. pinzada, dolor controlado, Dieta
Blanda III, aportando toda la información desde
su ingreso por urgencias y las prescripciones
médicas hasta su salida de UCI.
Éste paciente llega a la unidad de enfermería el
24 de Octubre de 1995. Llega con la información
oral y escrita de la enfermera de UVI y con la
información escrita en la historia clínica, por
parte del traumatólogo y del anestesiólogo. La enfermera proporciona información general del
paciente, así como de drenajes, sondas, nivel de dolor y tratamientos. Queda ingresado en una
habitación acondicionada, es decir, con una temperatura aproximada de 20º, mantenida si es necesario con un calefactor, un humidificador para evitar que se reseque el ambiente, una manta eléc-
111
trica, adecuadamente protegida y colocada para asegurar la vasodilatación de la parte reimplantada, un foco de luz para valorar siempre con la misma luz las heridas y la coloración del miembro
reimplantado, se preparó un carro de curas para realizar las curas en la habitación y se dejó colocado el brazo sobre una almohada para favorecer el retorno venoso.
Durante su estancia se identificaron los siguientes diagnósticos de enfermería, así como los problemas añadidos con sus actividades correspondientes.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
1. DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS relacionado con el traumatismo
El objetivo:
Es mantener informado al paciente y a la familia.
· Actividades:
-
Se valoraron los conocimientos que tiene acerca de la cirugía.
Se contestaron todas las preguntas que hizo.
Se le informó de todos lo procedimientos que se le iban a realizar.
Se fomentó la colaboración del paciente en sus cuidados.
2. ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA relacionado con el traumatismo y
cirugía.
El objetivo:
Es mantener un correcto retorno venoso y buen
aporte de O2.
· Actividades:
- Se mantuvo la habitación a 20º.
- Se colocó la manta eléctrica debidamente
protegida sobre el brazo reimplantado y la
zona intervenida sobre la almohada.
112
- Se vigiló la temperatura del miembro reimplantado utilizando un termómetro de piel.
- Con ayuda del foco de luz se vigiló la coloración, observando el relleno subungueal , se pinchó el pulpejo de los dedos y se valoró el aspecto del sangrado así como la fuerza de dicho
sangrado. Se colocó un pulsioxímetro para ver si la oxigenación del miembro era correcta.
3. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA relacionado con el traumatismo y
vías invasivas.
El objetivo:
Es mantener el estado de la piel durante su estancia hospitalaria.
· Actividades:
- El paciente se levantó al baño por primera vez el 29-10-95, es decir, mantuvo
reposo en cama durante una semana
aproximadamente desde la cirugía,
durante ese periodo se le aséo, extremando los cuidados de la piel y se vigilaron y cuidaron las zonas de presión para
evitar UPP.
- Se recibió al paciente con catéter axilar y
vías venosas, las cuales se curaron
cada 24 horas. El catéter axilar se extravasó y se retiró el 25-10-95 y las vías
centrales se retiraron el 5-11-95.
- Se vigiló la zona de alrededor del reimplante durante las curas, así como se valoró el
aspecto del hematoma, que se observó en la primera cura, piel de alrededor de la zona
reimplantada donde va colocada, aunque protegida, la manta eléctrica y de la piel donde
se encontraron flictenas.
4. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA relacionado con las restricciones para su patología.
El objetivo:
Era mantener su movilidad durante el periodo de encamamiento hasta iniciar sedestación y bipedestación.
· Actividades:
- Durante el reposo se insistió en la movilización activa de los miembros inferiores (MMII)
que estaban sanos, así como el miembro superior derecho (MID), proporcionándole dispositivos de ayuda como triángulos y barras laterales.
- El acondicionamiento de la habitación se comienza a retirar alrededor del 5-11-95, lo que
supone que el paciente permanece levantado más tiempo y pudo salir de la habitación con la
zona intervenida en cabestrillo y abrigada para evitar los cambios bruscos de temperatura.
- Durante el corto tiempo que tuvo el catéter axilar se aprovechó para una movilización temprana de los dedos de la zona intervenida, aprovechando la analgesia y favoreciendo la
movilización sin dolor.
113
5. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO relacionado con el traumatismo.
El objetivo:
Era conseguir la mayor independencia durante su hospitalización.
· Actividades:
- Se prestó ayuda al paciente durante el periodo que duró el encamamiento aunque también
se intento que con la mano sana comenzara a hacer cosas por sí mismo. Cuando comenzó a levantarse se le enseñó cómo asearse en el servicio, haciendo partícipe de ello a su
familia. Al alta quedaba resuelto.
6. RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA ELIMINACIÓN URINARIA
El objetivo:
Era mantener un buen ritmo diurético
· Actividades:
- El paciente llegó a la unidad con s/v que se pinzó ese mismo día y se obtuvo tono vesical
positivo. Se retira la sonda el 25-10 con buen ritmo diurético.
7. ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN POR DEFECTO relacionado con aumento de los requisitos
de proteínas y vitaminas para la cicatrización y curación de las heridas.
El objetivo:
Era mantener un buen aporte nutricional.
· Actividades:
- El paciente precisó transfusiones de sangre durante su estancia en UCI, pero no por carencias nutricionales sino por el gran traumatismo sufrido.
- No llevó ninguna dieta especial, sólo NO FUMAR Y NO TOMAR CAFÉ, por el efecto vasoconstrictor de ambos productos, y llevó una dieta rica en proteínas y vitaminas.
- Se evitó planificar procedimientos dolorosos durante las comidas, como la cura.
No se observaron alteraciones del sueño, ni alteraciones de la imagen corporal, ni estreñimiento ni
respuesta post-traumática.
Con relación a los Problemas Añadidos, destacamos:
1.POSIBLE COMPLICACIÓN, dolor.
- Se procuró que el paciente estuviera cómodo, colocándole el brazo elevado.
- Se administró la analgesia pautada, que en este caso, a través del catéter axilar, sólo duró
114
4 días. Posteriormente el paciente se
mantuvo con la analgesia oral pautada y
no refirió dolor.
- Se valoró el nivel de dolor con la escala
EVA y el efecto de analgésicos.
- Se le enseñaron técnicas de relajación y
distracción.
- No se observaron efectos secundarios
con la mediación.
2. POSIBLE COMPLICACIÓN: hipertermia.
- Se controló la temperatura corporal, manteniendo ésta
dentro de los límites normales.
- Al tomar la temperatura al paciente se observó que
durante 5 días, apareció subfebril, con una temperatura
entre 37,2 y 37,4 que parecía más indicativo del
ambiente de la habitación. Después de esos 5 días la
temperatura no ascendió de los 37º y por tanto quedo
solucionado dicho problema, continuo con su medicación habitual y no precisó otro tratamiento. El estado
general del paciente fue aceptable.
3. POSIBLE COMPLICACIÓN : septicemia
- Se valoró el estado general del paciente así como las
constantes vitales, las cuales fueron estables.
- Se realizaron curas según pauta.
- En la unidad, la primera cura se realiza el 25-10-95, ésta fué llevada a cabo por el cirujano, pautando las posteriores cada 48 horas.
- El día 27 se observó una importante disminución del edema y una buena perfusión tisular
distal. Pero el 5-11-95 se observaron zonas con perdida de sustancia y zonas necróticas
que precisaron de curas más exhaustivas.
- En algunas curas fue necesario toma de cultivo para después valorar el tipo de tratamiento a pautar.
- En la primera cura se identificaron hematomas, que se fueron reabsorbiendo y flictenas que
se curaron.
4. POSIBLE COMPLICACIÓN, trombosis venosa.
- Por ser un macrorreimplante el paciente estuvo en tratamiento con Heparina Na. IV desde
el 21-10 hasta el 22-10, después de realizar los consiguientes controles de coagulación se
decidió el paso a Heparina de bajo peso molecular (HBPM) unido a Dipiridamol y con este
tratamiento se mantuvo hasta 15-11-95, posteriormente no se observaron signos de trombosis venosa ni otra complicación circulatoria.
- Se continuo vigilando el relleno subungueal, así como temperatura, coloración y pulsioximetria.
115
5. POSIBLE COMPLICACIÓN, extravasación y dolor del catéter axilar.
Se realizó cura diaria del catéter hasta que el día 25-10 se observó que estaba extravasado y no
se podía introducir la medicación, por lo que se procedió a su retirada.
6. POSIBLE COMPLICACIÓN edema y hematoma de la zona intervenida
Los primeros días y en las primeras curas se
observó gran hematoma y gran edema que fue
disminuyendo progresivamente hasta su total
reabsorción en el caso del hematoma y disminuyó notablemente aunque no en su totalidad en el
caso del edema.
7. POSIBLE COMPLICACIÓN necrosis.
La necrosis fue local en la zona de la herida, y
como ya hemos visto precisó injertos cutáneos lo
que resolvió la situación sin problemas.
No se observaron complicaciones sistémicas, ni infecciosas, ni vasculares.
El paciente fue reintervenido posteriormente de cobertura cutánea de las zonas donde existía pérdida de sustancia el 10-11-95, más tarde se le realizó Tenolisis el 11-3-96, Osteosinteis con una
placa de DCP, utilizando injerto de cresta ilíaca el 20-9-96 y por último Artrodesis trapecio.metacarpiana el 14-4-97. Todas las cirugías e ingresos transcurrieron sin problemas y con corto tiempo
de estancia hospitalaria.
Cuando el paciente llegó a rehabilitación, con heridas cicatrizadas y sin puntos de sutura, lo hizo
con una férula palmar pero con dedos libres. Se inició flexo-extensión de los dedos y codo.
Comenzó con activos de hombro, sin hacer posiciones forzadas y activos de flexo-extensión del
codo. Con el "Brace" hizo férula dinámica para aumentar la flexo-extensión del codo y dedos
aumentando notablemente la función del codo pero no la de los dedos, por lo que le quedó una
pinza rudimentaria y un puño escaso. En la última fase de rehabilitación , estando ingresado, hizo
movimientos pasivos pero suaves y sin forzar flexo-extensión de dedos. Finalmente es dado de alta
para continuar con rehabilitación ambulante el 17-4-97 y ya en consultas externas el día 2-9-97 el
traumatólogo comentó que se observaba pinza rudimentaria, puño incompleto, limitación de fuerza, movilidad y sensibilidad del 70% y atrofia importante de la musculatura interosea.
116
Al alta del hospital se le hizo entrega de un protocolo de alta de enfermería donde se le dieron las
recomendaciones oportunas , en cuanto a su lesión, se le explicó cómo tomar la medicación y a
qué teléfono llamar en caso de necesidad.
117
2º CASO PRÁCTICO
Paciente C. S. A. de 39 años casado sin hijos
de profesión carpintero, con domicilio en
Villacañas (Toledo). El 20 de Septiembre de
1995 sufrió amputación transmetacarpiana de
la extremidad superior Izda., tras ser atrapada
la mano izda. por una sierra.
Fue trasladado en ambulancia hasta el hospital ASEPEYO en Coslada Madrid, donde llegó
a las 21:00h al servicio de Urgencias, allí fue
recibido por el personal de Enfermería el cual realizó una primera valoración observando que el
paciente había sufrido amputación total de la región metacarpiana de la mano izda. , presentaba
vendaje compresivo del muñón el cual venía muy manchado de sangre, el segmento amputado
había sido trasladado con la condiciones de Isquemia fría. El paciente era portador de una vía periférica de calibre 16 en el miembro superior derecho. conectada a un suero de mantenimiento.
A continuación el paciente fue valorado por el médico del servicio el cual realizó la amnanesis
observando:
1.
2.
3.
4.
Antecedentes médicos: Había sufrido meningitis en la infancia.
Antecedentes Quirúrgicos: no había sido intervenido anteriormente.
No presentaba alergias, ni patologías digestivas.
No tomaba medicamentos. Era bebedor habitual moderado.
Tras examinar la zona decidió que se intentara el reimplante del extremo amputado, ya que el
estado de las estructuras era bueno y que había pasado muy poco tiempo desde que se produjo
el accidente (2 horas).
118
El personal de enfermería avisó al servicio de
quirófano para que fueran preparando todo lo
necesario para realizar la intervención. Al
mismo tiempo se le realizaron las pruebas preoperatorias extracción de analítica de sangre
para preoperatorio ( serie roja, serie blanca,
tiempos de coagulación, bioquímica), se le
pidieron pruebas cruzadas solicitando 4 unidades de concentrado de hematíes y 4 unidades
de plasma; Rx de tórax; Rx. del segmento
amputado y de las estructuras del muñón y
EKG. Se le administró Toxoide y
Gammaglobulina Antitetánica por vía IM.
Durante la estancia del paciente en el servicio de Urgencias se identificaron los siguientes
Diagnósticos de Enfermería y Problemas Añadidos:
1. TEMOR r/c inseguridad de los resultados de la cirugía.
Para lo cual se intentó que el paciente disminuyera el miedo que presentaba contestando a las
dudas que presentaba y explicándole la necesidad de la intervención quirúrgica. A su vez se le
explicó que se le iba a realizar en cada momento y para qué se le realizaba.
2. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR r/c el traumatismo. Para lo cual se intento que el
paciente no sufriera pérdidas importantes de sangre, manteniendo la mano izda. elevada y con un
vendaje compresivo.
Como Problema Añadido definimos:
POSIBLE COMPLICACIÓN : Septicemia.
A causa de que el atrapamiento había sido con una sierra de cortar madera, para lo cual se manipuló el muñón y el segmento amputado con medidas asépticas, se le administró cobertura
Antitetánica y se le trasladó rápidamente al quirófano para acortar el tiempo de espera para realizar la cirugía.
Tras realizar las Rx. del segmento amputado y mientras se realizaba el resto de las pruebas preoperatorias, éste fue enviado al quirófano para proceder a la limpieza antiséptica del mismo, así
como la identificación de estructuras colocando para ello los hilos guías. A continuación se envolvió en una compresa estéril y se introdujo en una
bolsa y ésta en un recipiente con hielo para que
se mantuviera la isquemia fría.
Cuando el paciente llegó a quirófano fue identificado y se comprobaron las pruebas preoperatorias para observar que no existía impedimento
para realizar la cirugía. Se comprobó que se le
había administrado la cobertura antitetánica pero
no la antibiótica, con lo cual se le administró 2 gr.
de Cefazolina + 80 mg. de Gentamicina por vía IV.
119
A continuación se le trasladó a la mesa quirúrgica donde se le colocó adecuadamente para evitar
complicaciones neurológicas o cutáneas ya que la duración de la misma iba a ser larga. Se hizo
hincapié en la protección de la zona lumbar, extremidades inferiores, cabeza y cuello. La extremidad izda. se colocó en una mesa especial para cirugía de mano, que permite que el microscopio
quirúrgico se adapte con facilidad, permitiendo que el cirujano adopte una postura cómoda durante la misma apoyando brazos y manos. Tras colocarle adecuadamente se procedió a la
Monitorización del mismo (Presión sanguínea, Oximetría, estado respiratorio, estado circulatorio y
producción de orina).
Seguidamente se procedió a anestesiarle se le realizó un plexo braquial axilar con colocación de
catéter axilar para analgesia, utilizando Bupivacaina 0,375 %. Posteriormente dada la larga duración prevista se realizó anestesia general. Tras lo cual se decidió realizar sondaje vesical y se le
canalizó otra vía periférica del calibre 16, en el miembro superior decho. y vía central en yugular
interna decha.
La cirugía comenzó a las 22:45 h. del 20 de septiembre y terminó a las 8:45 h. del día 21.
La cirugía transcurrió de la forma siguiente:
1. Preparación del muñón proximal:
-
Se realizó lavado de la zona y se
identificaron estructuras nervios,
venas y arterias (al igual que se
había realizado anteriormente
con el segmento amputado).
-
Se le colocó manguito de isquemia sin insuflar al comienzo de la
intervención siendo necesaria su
insuflación a las 00:00h, para
mantenerla durante 2 horas y
descansando otras 2 h. siendo
necesaria nueva insuflación 2 veces más, con lo cual se mantuvo una isquemia total de 6
horas.
2. Estabilización ósea:
Se realizó osteosíntesís carpo metacarpiana con 2 agujas de Kisnher por cada radio (10 en total).
Obteniendo la estabilización completa del segmento.
3. Reparación tendinosa:
Se realizó la sutura de los flexores superficiales y profundos, Flexor palmar mayor (Flexor carpi
radiali "FCR") y Flexor cubital anterior (Flexor Carpi Ubanis "FCV"), de la cara volar (palmar) y el
Extensor común de los dedos (Extensor dígito común "EDC"), Extensor cubital posterior (Extensor
Carpi Ubanis "ECU") y Extensor 1º y 2º radial (Extensor carpi radial "ECR") de la zona dorsal.
120
4. Reparación vascular:
Se suturó la Arteria cubital (con buena perfusión distal) en la cara palmar y 6 venas dorsales en la
dorsal,
5. Reparación nerviosa:
Se suturaron los nervios mediano y cubital en la cara palmar.
6. Cobertura cutánea:
Se realiza cierre con grapas y se procedió a la
colocación de gasas impregnadas de grasa
sobre las heridas, colocación de gasas con
suero fisiológico sobre éstas, gasas secas y vendaje con gasa de algodón para sujetar los apósitos sin comprimir.
Durante la estancia del paciente en el Bloque
Quirúrgico se definieron lo siguientes
Diagnósticos de Enfermería:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1. ANSIEDAD relacionado con cambios en el rol, amenaza de muerte, incertidumbre en la recuperación.
El objetivo es disminuir la ansiedad y para ello:
- Se intenta no dejar solo al paciente.
- Aclarar las dudas que pueda presentar.
- Procurar un ambiente relajado y confortable preservando su intimidad y evitando esperas
innecesarias.
- Cuidando el tono y contenido de las conversaciones antes y durante la administración de
la anestesia.
2. RIESGO DE TRAUMATISMO en relación con (efectos de la anestesia, Posición quirúrgica, los
equipos eléctricos y gases anestésicos, procedimientos invasivos…).
Objetivo:
El paciente no presente signos de lesión, para ello:
-
Se verifica la ausencia de prótesis dental, audífonos, lentillas, material metálico etc.
Se sujeta adecuadamente los tubos, vías endovenosas etc.
Se coloca en una posición adecuada y cómoda, que se vigilará durante la cirugía.
Se verifica que todo el material e instrumental necesario se encuentra en las condiciones
adecuadas.
121
3. RIESGO DE INFECCIÓN en relación con (destrucción tisular y aumento de la exposición
ambiental, procedimientos invasivos…).
Objetivo:
El paciente no presentará signos de infección, para ello:
- Se comprueba que el paciente está en adecuadas condiciones de higiene corporal.
- Se cubre el cabello con un gorro.
- Se mantiene la Tª del quirófano entre 18º y 22º y humedad entre 60% y 70%.
- Se comprueba que el instrumental y material necesario estén preparados para evitar retrasos, manteniendo la técnica aséptica tanto para la preparación del instrumental como en el
equipo humano.
- Se mantienen las puertas cerradas del quirófano, evitar la presencia de personas innecesarias y el movimiento del personal existente para evitar turbulencias.
4. RIESGO DE HIPOTERMIA en relación con (Tª baja del quirófano, administración de sustancias
parenterales frías, administración de anestésicos, inactividad muscular, alteración de metabolismo…).
Objetivo:
El paciente mantendrá la temperatura corporal dentro de la normalidad, para ello:
- Controlar la Tª del paciente.
- Controlar la Tª ambiental del quirófano.
- Mantener al paciente tapado a la llegada al quirófano y mientras espera.
En el intraoperatorio:
- Se coloca una manta de aire caliente de manera que se mantiene la temperatura corporal
dentro de los límites normales.
- Se administran los líquidos a perfundir calentados previamente.
5. RIESGO DE ASPIRACIÓN en relación con (Reducción o pérdida de la conciencia, reflejo de
tos o nauseoso deprimido, posible aspiración de contenido gástrico, moco o saliva).
Objetivo:
El paciente no experimentará aspiración, para ello:
- Se verifica si éste ha ingerido alimento sólido o liquido entre seis u ocho horas antes de la
cirugía, en este caso el paciente había ingerido alimentos a las 18:00 horas.
- Se realiza aspiración en caso necesario, vómitos, regurgitación, hipersecreción de moco o
saliva, para prevenir la obstrucción de las vías respiratorias.
- Una vez concluida la cirugía se mantiene vigilado al paciente, tras la extubación, y en posición adecuada para evitar una posible aspiración de vómito o mucosidad.
La cirugía concluyó a las 8: 45 horas del día 21, durante la cirugía el sangrado fue importante, se
le administraron 4 unidades de Concentrado de hematíes, 2 de plasma fresco congelado, 1000 cc.
de coloides y 5000 cc. de cristaloides, con un diuresis de 2360 cc..
122
El paciente fue trasladado a la UCI, extubado con ventilación espontánea eficaz, tranquilo, normotérmico e
indoloro.
Fue acompañado por el anestesiólogo y personal de
Enfermería de Quirófano. En UCI fue recibido por el personal de Enfermería comprobando que el paciente estaba estable hemodinámicamente, era portador de una vía
central en yugular interna decha. y una periférica en el
miembro superior decho., presentaba sondaje vesical
permanente, vendaje en la mano Izda. el cual aparecía
sin sangrado aparente, portaba manta eléctrica sobre el brazo Izdo. y catéter axilar en la axila Izda..
El paciente es trasladado a una habitación acondicionada con una temperatura de aproximadamente 20º y con todo el material preciso para los
postoperados reimplantados (Humidificador,
foco de luz, carro de curas, barandillas, almohadas, manta eléctrica, termómetro, pies de
suero). Fue monitorizado, se le coloca
Ventimask al 31 % y se le coloca una Bomba de
perfusión contínua con Heparina Na a un ritmo
de 21 ml/h. Otras prescripciones fueron mantener en dieta absoluta hasta esa noche que
probó tolerancia siendo positiva y tuvo que mantener reposo en cama con cabecera elevada 30º, realización de Rx. de Tórax de control y analítica de sangre con control de hemostasia.
Como pauta de medicación y fluidoterapia:
· Ranitidina 1 amp. IV cada 12 h.
· Gentamicina 80 mg. IV. cada 8 h.
· Cefazolina 1gr. IV cada 6 h.
· Bomba con Heparina Na. 25.000 u. i., en 500 cc. de Dextrosa en 24 h.
· Bupivacaina 0,25 % s/adrenalina 20ml cada 6-8 horas, por catéter axilar.
· Fluidoterapia: 3000 cc. en 24 horas alternando Ringer lactato y Dextrosa al 5%.
Durante la estancia del paciente en la UCI (27 horas), en general estuvo hemodinámicamente
estable y afebril, presentando ligera hematuria en varias ocasiones, sangrado por herida y no siendo efectiva la pauta de analgesia con lo cual se le definió el siguiente plan de cuidados:
Diagnósticos de Enfermería:
1. RIESGO DE ASPIRACIÓN en relación con (aumento de secreciones por efecto de la intubación,
posible presencia de náuseas y vómitos, bajo nivel de conciencia y depresión respiratoria…).
123
· Objetivo:
El paciente no experimentará aspiración.
· Actividades de Enfermería:
- Se realizará aspiración de secreciones.
- Se colocará en posición adecuada para evitar obstrucción de vías aéreas o aspiración pulmonar.
- Estimular la tos.
- Ctes. Horarias.
2. RIESGO DE PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ.
· Objetivos:
conseguir respiración espontánea a un ritmo normal y profundidad efectiva con buena coloración
de piel y mucosas.
· Actividades de Enfermería:
- Ctes horaria, incluidas respiraciones, y observación de movimientos respiratorios.
- Vigilancia de piel y mucosas.
- Estimulación del paciente para hacer respiraciones profundas.
3. ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA relacionada con inmovilidad en cama, herida
quirúrgica y zonas de punción venosa.
· Objetivo:
El paciente no presentará alteración en la piel.
· Actividades:
-
Realizar higiene del paciente y cambio de cama cada 24 horas y cada vez que sea preciso.
Realizar movilizaciones en la cama.
Realización de cura de las zonas de punción venosa y catéter axilar cada 24 horas.
Realización de curas de la zona quirúrgica por el cirujano a diario.
Vigilar la zona de colocación de la manta eléctrica para evitar lesionar de la piel.
4. RIESGO DE HIPOTERMIA en relación con (Exposición del cuerpo del paciente al ambiente
quirúrgico, efectos de la cirugía, Inhalación de gases anestésicos secos y no calentados, administración de líquidos fríos).
· Objetivo:
El paciente mantendrá su temperatura corporal dentro de los límites normales.
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· Actividades de Enfermería:
-
Controlar la temperatura corporal manteniendo está por encima de 36º.
Administrar líquidos IV. Previamente calentados.
Colocar mantas y mantener al paciente bien arropado.
Colocar calefactor de aire caliente en la sala y cercano al paciente (dada las características de la cirugía normalmente para mantener la habitación caliente ya se encuentra en la
misma).
- En caso de hipotermia excesiva mantener al paciente tapado con una manta desechable
llena de aire caliente por medio de un calentador (ésta, también se utiliza en al sala de
cirugía para evitar la hipotermia intraoperatoria).
Nota: es muy importante evitar la hipotermia en este tipo de cirugía ya que ésta va acompañada
de escalofríos y vasoconstricción que pueden desencadenar el fallo del reimplante.
5. DÉFICIT DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS en relación con (Pérdida de sangre en el accidente o
durante la cirugía, pérdida de líquidos).
· Objetivo:
El paciente mantendrá los líquidos corporales dentro de los límites normales.
· Actividades de Enfermería:
- Realizar balance de las entradas de líquidos IV y diuresis, todos los controles fueron positivos.
- Control de constantes vitales.
Como Problemas añadidos se definieron:
1. POSIBLE COMPLICACION CARDIOCIRCULATORIA:
· Etiología:
-
Hemorragia.
Paciente con patología previa cardiaca, hipertensión, respiratoria, obesidad etc.
Hipervolemia o sobrecarga circulatoria por el excesivo volumen de líquidos intravascular.
En nuestro caso se observó un ligero descenso de los valores del hemograma y sangrado
abundante por las heridas.
· Actividades:
-
Control de TA., FC., FR.
Valoró los pulsos periféricos.
Valoró la coloración de la piel, Tª etc.
Controló las pérdidas hemáticas.
Balance hídrico (siempre fueron positivos).
Realización de analíticas.
125
- Oxigenoterapia.
- Se administró 1 unidad de sangre.
2. POSIBLE COMPLICACIÓN: flebitis.
· Etiología:
- Extravasación de catéteres
- Mal funcionamiento de los mismos.
· Actividades:
- Vigilancia e identificación de las
vías canalizadas.
- Verificación de la permeabilidad
de las mismas.
- En nuestro caso se retiró el catéter periférico de la mano decha. por mal funcionamiento
del mismo.
3. POSIBLE COMPLICACIÓN: HIPERTERMIA.
· Etiología:
- Problemas infecciosos.
- Aspiración pulmonar.
- Hipertermia maligna ( es una enfermedad hereditaria que consiste en una reacción a determinados anestésicos Succinil colina, halotano, Metoxifluorano. Consiste en un aumento de
Tª incluso por encima de 46º, que si no se pone tratamiento el desenlace suele ser fatal.
Sintomatología: taquicardia, disritmias, presión sanguínea alterada, aumento de la rigidez
muscular con espasmos y aumento de al Tª y transpiración. El tratamiento es con
Drantolene y Oxígeno al 100%, enfriamiento físico y corrección de la acidosis e hipercaliemia).
- En nuestra caso pudo ser por el traumatismo, hematomas.
· Actividades:
-
Control de Ctes. Vitales, sobre todo Tª.
Disminuir la Tª administrando medios físicos.
Administración de fármacos.
El paciente permaneció afebril durante su estancia en UCI..
4. POSIBLE COMPLICACION: TRASTORNOS HEMOSTÁSICOS:
· Etiología:
- Alteración de la coagulación.
- Hemorragia.
- En nuestro caso por presentar hematuria y sangrado a través de las heridas.
126
· Actividades:
-
Valorar las pérdidas hemáticas de la herida u otras zonas.
Control de analítica.
Administración de Tto. prescrito por el medico.
El paciente presentó factores de coagulación controlados, el día 21 por la tarde se le disminuyó la dosis de Heparina Na. a 16 ml. hora. Se sustituyó la Heparina Na por Heparina
Ca subcutánea, dipiridamol (persantin) y Adiro el día 22.
5. POSIBLE COMPLICACION: DOLOR
· Etiología:
- Efectos de la cirugía sobre los tejidos, la inmovilidad o posición quirúrgica.
· Actividades:
- Explicar que el dolor va a ser valorado y se le administrarán fármacos.
- Favorecer la relajación y si es necesario modificar la postura.
- Valorar las constantes vitales antes de la administración de analgésicos, durante y después.
- Administrar los fármacos indicados por el anestesiólogo (Por catéter axilar: Bupivacaína 0,
25 s/a 20 cc c/6-8 horas).
- Valorar posteriormente la eficacia de la medicación administrada.
- Explicar al paciente los posibles efectos secundarios que pueden producir los narcóticos
(Sequedad de boca, somnolencia, confusión etc).
- En nuestro caso el paciente estuvo muy dolorido no siendo totalmente efectiva la analgesia con lo cual fue necesario adelantarle las dosis de Bupivacaína y se le controló en varias
ocasiones con técnicas de relajación. Presentó molestias en la uretra con lo que fue necesario la retirada de la sonda vesical.
Las complicaciones que puede presentar el paciente son numerosas por lo que es necesario realizar valoraciones continuadas del estado del mismo.
Cuando el paciente está estabilizado se procede a su traslado a la unidad de hospitalización.
En nuestro caso, se trasladó a la unidad de hospitalización el día 22 estabilizado, afebril, con catéter central en yugular interna derecha, habitación ambientada, dieta normal y con diuresis espontánea de 200 cc..
En la unidad el paciente fue recibido procedente de la UVI el 22-09-95 a las 12,30h. Queda ingresado en una habitación acondicionada, es decir, manteniendo una temperatura de 20-22ºC, con un
calefactor y humidificador, manta eléctrica próxima al miembro reimplantado, un foco de luz para
realizar las curas y observación del miembro reimplantado con la misma iluminación y un carro de
curas para realizar las primeras curas en dicho lugar.
A su llegada se valoró el estado del paciente así como de la zona intervenida. Se consultaron los
tratamientos, fluidoterapia e incidencias de su estancia en la UVI.
127
El paciente llega a la unidad muy nervioso y dolorido refiriendo pinchazos en los dedos, con fluidoterapia por vía central (yugular derecha), catéter axilar para analgesia y habiendo realizado diuresis espontánea después de la retirada de la sonda vesical en la UVI.
Durante su estancia el cirujano pasa visita diariamente realizando la cura cada 24 horas y a partir del 6º día cada 48 horas, revisa el tratamiento y habla con el paciente informándole de la evolución.
En la unidad de enfermería identificamos los siguientes diagnósticos de enfermería así como problemas añadidos.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
1. DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS relacionado con el traumatismo y tratamiento.
· El objetivo:
- Es mantener informado al paciente y a su familia.
· Actividades de Enfermería:
- Se Valora primero los conocimientos que tiene acerca de la cirugía y del postoperatorio, se
contestaron sus preguntas, se le mantuvo informado de lo que se le iba a hacer en cada
momento y se fomentó la colaboración del paciente en sus cuidados.
2. ALTERACIÓN DE LA PERFUSION TISULAR PERIFÉRICA relacionado con el traumatismo y
cirugía
· El objetivo:
- Es mantener un correcto retorno venoso y buen aporte de O2.
· Actividades de Enfermería:
-
En este caso la habitación estuvo a 25ºC aproximadamente.
Se mantuvo la manta eléctrica bien protegida próxima a la zona reimplantada.
Se vigiló temperatura y coloración del segmento, con la ayuda del foco de luz.
Se valoró el relleno subungueal.
Se colocó pulsioximetro para ver si la saturación del O2 era correcta.
3. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA relacionado con el traumatismo y
vías invasivas
· Objetivo:
- Es mantener íntegra y libre de erosiones la piel, durante su estancia hospitalaria.
128
· Actividades de Enfermería:
- El paciente se levantó por primera vez
el 23-9-95, es decir, mantuvo reposo
en cama durante 4 días aproximadamente, durante ese periodo de reposo
se le aseo en cama cuidando la piel y
vigilando las zonas de presión por
posible UPP.
- Al recibir al paciente con vía central y
catéter axilar, se le cura las inserciones cada 24 horas. El paciente que
continua muy nervioso (era bebedor
severo), se retiró el catéter exilar el 249-95. La vía central se retira el 27-9-95
quedando con una vía periférica heparinizada, la cual se retira el 29-9-95 coincidiendo con
la supresión del antibiótico así como con la retirada del acondicionamiento ambiental.
- Se vigilará la piel de alrededor de la zona reimplantada durante las curas y se valora el
aspecto general observándose la disminución del edema que se detectó el día 24-9 durante la cura.
4. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA relacionado con las restricciones de su patología.
· El objetivo:
- Era mantener su movilidad durante el periodo de reposo hasta iniciar sedestación y bipedestación.
· Actividades de Enfermería:
- Mientras que duro el reposo se insistió en la necesidad de movilizar MMII, así como del
miembro superior no lesionado, incluso de la zona reimplantada si el dolor se lo permitía,
se le proporciono triángulo y barandillas para su mayor seguridad.
- A partir de retirar el acondicionamiento, es decir, a partir del 29-9-95, el paciente además
de levantarse por la habitación puede salir de ella mantenido bien abrigado la zona reimplantada y en cabestrillo.
- Mientras que tuvo el catéter axilar, es decir, durante 4 días, se le administro Bupivacaína
sin adrenalina para aumentar la vasodilatación y aprovechar dicho momento para la movilización de la parte operada, no con mucho éxito ya que el paciente tenia un intenso dolor.
5. DEFICIT DE AUTOCUIDADO relacionado con el traumatismo.
· El objetivo:
- Es conseguir la mayor independencia durante su hospitalización y posterior alta.
· Actividades de Enfermería:
- Se le prestó ayuda durante el tiempo de reposo en cama, aunque se insistió que con su
mano sana fuera haciendo cosas por si solo. Cuando comenzó a levantarse e ir al servicio,
129
se le enseñó a asearse, peinarse, etc, se hizo participe de ello a su familia.
- Al alta este diagnostico quedó resuelto y el paciente utilizaba ambos miembros superiores
aunque el izquierdo con ciertas limitaciones.
6. RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA ELIMINACIÓN URINARIA
· El objetivo:
- Es mantener un buen ritmo diurético.
· Actividades de Enfermería:
- En la UCI el paciente había realizado diuresis espontánea, siguió con buen ritmo diurético
y con diuresis espontáneas sin ningún problema.
7. ALTERACIÓN DE LA NUTRICION POR DEFECTO relacionado con la necesidad de aumentar
la ingesta de proteínas y vitaminas para acelerar el proceso de curación y cicatrización.
· El objetivo
-Es mantener un buen aporte nutricional.
· Actividades de Enfermería:
- El paciente recibió transfusiones sanguíneas por el gran traumatismo sufrido y no por carencias nutricionales.
- Comenzó con tolerancia a líquidos y
cuando ésta fue positiva fue progresando la dieta hasta llegar a su dieta
normal.
- No precisó tratamiento con hierro y no
llevó ninguna dieta especial, solo NO
FUMAR (ni frecuentar zonas de fumadores) Y NO TOMAR CAFÉ (ni demás
excitantes), por el efecto vasoconstrictor de ambos productos.
- No se realizaron las curas ni demás procedimientos dolorosos durante las comidas.
- Al alta se le aconsejó llevar dieta rica en vitaminas y proteínas.
8. ANSIEDAD relacionado con su adicción a hábitos tóxicos (tabaco-fumaba 1 paquete diario y
bebedor importante)
· El objetivo
Es mantener al paciente lo mas tranquilo posible.
· Actividades de Enfermería:
- Se tranquilizó verbalmente al paciente, se le aclararón sus dudas y se le puso en contacto
con el médico cuando lo precisó.
130
- Fue necesario la administración de analgesia adicional así como de inductores del sueño.
- Esa ansiedad llevó al paciente en alguna ocasión, a acudir a urgencias por dolor e impotencia a nivel del codo, tras Rx de control y observar que no existía ningún problema, se
volvió a su domicilio con analgésicos y ansiolíticos.
9. ALTERACIÓN DEL PATRÓN DEL SUEÑO relacionado con ambiente desconocido y adicción a
hábitos tóxicos.
· El objetivo
- Es mantener un adecuado patrón del sueño y que nos comente que ha descansado adecuadamente.
· Actividades de Enfermería:
-
Se le proporcionó un ambiente óptimo para conciliar el sueño.
Se le ofrecieron aperitivos ricos en proteínas antes de dormir.
Se le insistió en las técnicas de relajación que favorecieran el sueño.
Fue necesario la administración de inductores del sueño.
Como problemas añadidos se definieron:
1. POSIBLE COMPLICACIÓN, DOLOR:
- El paciente estuvo con catéter axilar durante 5 días
(incluyendo el día de la cirugía), durante los cuales se
aprovechó para administrar analgesia sin adrenalina lo
que favorecía la vasodilatación.
- La analgesia no era efectiva con lo cual se procedió a la
retirada del catéter, fue necesaria la administración de
analgesia IV por vía central.
- Cuando comenzó a referir disminución del dolor se pasó
a analgesia oral, la cual fue necesaria administrar al alta
hospitalaria.
- Se valoró el nivel de analgesia por la escala EVA, no se
observaron efectos secundarios a la medicación.
2. POSIBLE COMPLIOCACION: HIPERTERMIA
-
Se debe mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, teniendo en
cuenta que existe una temperatura adicional en la habitación y que en este caso estaba un
tanto elevada (entre 25º y 28º).
Durante 4 días mantuvo 38ºC/39ºC de temperatura corporal, el estado del paciente era
aceptable y en las curas no se observaba ningún signo relacionado con infección.
La hipertermia cedió ( en este momento todavía estaba con tratamiento antibiótico) y no
precisó tratamiento adicional.
3. POSILE COMPLICACION: SEPTICEMIA:
- Se valoran las constantes y estado general del paciente, todo ello estaba estable.
- Se realizaron curas en un principio cada 24 horas y a partir del sexto día cada 48 horas.
Durante las curas se observó una pérdida de sustancia que fue susceptible de cirugía
131
(había sido dado de alta el 3/10/1995 y reingreso para dicha cirugía 29/10/1995). Para las
curas se utilizó suero fisiológico caliente, con ello se irrigaron las gasas que se despegaron fácilmente, se limpió la zona y se colocó tulgraso y vendaje. En alguna cura y después
de identificar la perdida de sustancia, fue necesario desbridar y utilizar para curar suero
hipertónico y azúcar para potenciar el crecimiento del tejido de granulación. Durante las
curas se observó olor, aspecto de la zona, existencia o no de secreciones.
- El edema observado durante la cura del 24/9 fue disminuyendo, manteniendo una perfusión distal adecuada y el hematoma se reabsorbió sin problemas.
- Cuando el paciente ingresó para la segunda cirugía, fue necesario un cuidado especial de
los dedos ya que los traía quemados por un ventilador.
4. POSIBLE COMPLICACION: TROMBOSIS VENOSA
- Por tratarse de un gran reimplante estuvo en tratamiento, en la UVI, con Heparina Na IV a
través de Perfusion Continua). Cuando llegó a la unidad de enfermería ya lo hace con
pauta de Dipiridamol 100 mg., con dicho tratamiento estuvo hasta el alta hospitalaria.
- Se observó relleno subungueal, temperatura, coloración y pulsioxometría a pesar de no
observarse ninguna complicación vascular.
5. POSIBLE COMPLICACION: EXTRAVASACIÓN DEL CATÉTER AXILAR
- El catéter se curó cada 24 horas, según protocolo del hospital, pero el día 24-09-95, el
paciente en un movimiento brusco se lo retiró involuntariamente, por lo que fue necesario
la canalización de vía central para administración de antibióticos y analgésicos.
6. POSIBLE COMPLICACION: FLEBITIS Y EXTRAVASACIÓN DE LA VÍA VENOSA:
- La vía central se curó cada 24 horas, según protocolo del hospital, pero en dos días se
observó enrojecimiento alrededor de la zona de punción y una mala perfusión a través de
ella, lo cual llevó a canalizar una vía periférica (Aboccath nº 18) y que quedó heparinizada
según protocolo (heparinización con fórmula magistral cada 12 horas, coincidiendo o no
con administración medicamentosa y curando dicha vía cada 24 horas).
7. POSIBLE COMPLICACIÓN: NECROSIS
- La necrosis observada fue local a nivel de la herida del reimplante fue preciso reingreso del
paciente para realizarle injertos
libres de piel, con lo que se resolvió
dícha complicación.
No se identificaron complicaciones sistémicas, ni infecciosas ni vasculares.
El paciente fue reintervenido posteriormente para realizarle injertos libres de piel el 2910-1995, y retirada de agujas del pulgar el
28-11-95; después para realizarle artrodesis del pulgar en abducción y oposición el
132
18-07-97 y en consultas externas se retiran la osteosintesis (Kirshner) el 12-08-97. Todas las cirugías e ingresos transcurrieron sin problemas, con corta estancia hospitalaria, pero el paciente
siguió experimentando ansiedad y nerviosismo en todos sus ingresos y en algunas de las citas en
consultas externas. Siempre que fue dado de alta necesitó de analgesia pautada así como de
inductores del sueño. Durante las visitas en consultas fue necesaria la cura mas profunda de escaras y solicitud de Rx. de control para valorar la evolución de las fracturas.
De forma ambulante, el paciente acude por primera vez a rehabilitación el 28-Noviembre de 1995,
con guante de presoterapia. En enero de 1996 se insiste en la movilidad de los dedos, observándose enrojecimiento en todos ellos, en este momento se prescribe reposo de mano y
comienza el tratamiento con Calcio. En AVD (Actividades de la Vida Diaria) pautan ejercicios para
mejorar sus posibilidades funcionales, iniciando reeducacion de sensibilidad y estimulación de la
movilidad del carpo, estimulación muscular del carpo-dedos y masoterapia de despegue. Durante
el proceso es necesaria la administración de Calcitonina, la cual se mantiene, prácticamente,
durante todo el año 1996. En ese año la movilidad es escasa, el puño es imperfecto y la pinza también. En algunos periodos se observó mano afuncional y tumefacta, aunque indolora. Ésta aparece grosera, con poca movilidad, sobre todo entre el 1º y 2º dedo y con una flexo-extensión no valida para realizar la pinza digital. Se realizó
una segunda interconsulta a rehabilitación,
el 29-08-1996, después de un permiso necesario por su situación psicológica, en esta
etapa en rehabilitación se intenta conseguir
mayor flexión después de recuperar la distrofia existente, pero a su llegada se observa
todavía que no realiza ni puño ni pinza.
Continua en tratamiento con Calcitonina. En
octubre de 1996 se propone alta con secuelas, ya que ademá,s en una ocasión, el
paciente no comparece a la cita de consultas
externas.
Al ser reintervenido en julio de 1997 de artrodesis trapeciometacarpiana, se realiza una tercera
interconsulta al servicio de rehabilitación en septiembre de 1997, a su llegada continua con una
mano afuncional, sin puño ni pinza conseguidos. Se pautan ejercicios para conseguir el puño y la
pinza sin movilizar la artrodesis y pautan baños de remolino. Es dado de alta en noviembre de 1997
observándose mejoría notable de la pinza y el puño.
Durante este tiempo se realizaron distintos controles por el cirujano, quien valoró el aspecto de la
mano, tanto en función, como en sensibilidad y movilidad; fue necesaria la utilización de férula en
abducción para aumentar el contacto pulpejo-pulpejo entre el 1º y 2º dedo y así aumentar la pinza.
Al alta del hospital se le hizo entrega de un protocolo de cuidados de enfermería, indicándole medicación (vía y dosis diaria), cuidados generales (no autolesionarse, evitar los cambios bruscos de
temperatura, no fumar, ni frecuentar las zonas de fumadores, ni tomar café). Se le facilitó un teléfono de contacto por si le surgía cualquier complicación .
133
"La Enfermería es un arte en continua evolución
en el que permanecer inmóvil es retroceder"
Florence Nightingale.
134
DIRECCIONES DE INTERÉS EN
INTERNET
PÁGINA 1:
Tema incluido en el Manual de Cirugía
Plástica donde describen como actúan
con los pacientes que son sometidos a
reimplante de miembro superior en el
Hospital General Yagüe de Burgos.
http://www.secpre.org/documentos%20manual%2066.html
PÁGINA 2:
Página que nos da información sobre el
nuevo operativo que han creado la ONT
y el INSALUD para la realización de
reimplantes de miembro superior .
http://www.ocenf.org/prensa/
1999/01ene99/1997/p9novi97/autonom.HTM#insa
PÁGINA 3:
Guías de práctica clínica basada en la
evidencia sobre lesiones traumáticas de
la mano, donde entre otros temas se
trata ampliamente sobre los reimplantes.
http://www.ascofame.org.co/guiasmbe/lesion~1.pdf
135
136
BIBLIOGRAFÍA
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Notas de Enfermería , 8, 6-7-8.
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según OM 16 de Enero de 1991. BOE Nº 16 del 18 de Enero de 1991)
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138
21/10/09
11:30
Página 2
Urgencias 24 h
900 151 000
Servicio de Atenci—n
al Usuario
902 151 002
10/2009
portada paciente reimplantado
www.asepeyo.es